DESCUBRIENDO EL MARAVILLOSO MUNDO DEL MOCO

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA

Autora: Ana Beln Ferreiro Gonzlez

Descubriendo el maravilloso mundo del moco

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA

CONTENIDO

Prlogo2 Los virus, grandes enemigos de nuestros nios..3 Fisiopatologa de la bronquiolitis5 Caso clnico.7 Conclusin.14 Bibliografa....17

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1. PRLOGO
El presente texto est inspirado en las estancias clnicas que realic en Fisiobronquial en Madrid y pretende incitar a la reflexin sobre la actualidad de la Fisioterapia Respiratoria en edad peditrica. Se trata de un centro altamente especializado en el campo, donde slo se tratan patologas respiratorias diariamente y donde todos sus protocolos de valoracin y tratamiento estn certificados y patentados. Durante dieciocho das he tenido el privilegio de ver trabajar a Vanesa Gonzlez y a todo su equipo, y he sido testigo de los

resultados obtenidos con la Fisioterapia Respiratoria Especializada actual, basada en los principios fisiolgicos de mecnica ventilatoria y la fisiopatologa de las enfermedades respiratorias peditricas actuales. Gracias a Vanesa he aprendido que no puede existir una buena fisioterapia si antes no se conocen aspectos como la fisiopatologa respiratoria del nio y los mecanismos desencadenantes de la obstruccin y la hiperinsuflacin pulmonar. Es la fisiopatologa la que nos permite argumentar la necesidad de Fisioterapia Respiratoria y en base a ella podemos escoger los procedimientos ms adecuados para el tratamiento de las patologas. Mi total agradecimiento para Raquel, Carmen, Inma, Laura y Vanesa por permitirme ser una ms dentro de la familia de Fisiobronquial, y por ensearme y por transmitirme su ilusin por el trabajo bien hecho.

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2. LOS VIRUS, GRANDES ENEMIGOS DE NUESTROS NIOS La incidencia de las enfermedades respiratorias infantiles est en aumento. Su frecuencia ha aumentado en los ltimos 20-30 aos sobre todo en pases desarrollados. Numerosos estudios avalan la famosa hiptesis de la higiene segn la cual existe un trastorno de la maduracin del sistema inmunolgico de los nios de los pases industrializados, consecuencia de la insuficiente exposicin a agentes infecciosos derivados de los cuidados avanzados de la sanidad en estos pases. El factor desencadenante ms frecuente es la infeccin respiratoria. Los grmenes responsables estn en evolucin ya que existe un predominio actual de las infecciones virales sobre las bacterianas en lactantes y nios, siendo la bronquiolitis un ejemplo de ellas. La bronquiolitis es una enfermedad infecciosa de la va respiratoria inferior que afecta fundamentalmente a nios menores de 2 aos. Puede estar causada por distintos tipos de virus pero el ms frecuente es el VRS (virus respiratorio sincitial) , causante del 90% de los casos. La infeccin puede aparecer en cualquier poca del ao pero el perodo epidmico es de octubre a abril. La enfermedad suele comenzar como un catarro de vas altas, cursando con obstruccin nasal, algo de tos durante dos o tres das, y en ocasiones fiebre .Posteriormente puede ocurrir que el nio se estabilice y no empeore, o bien que comience a toser ms, a aumentar su frecuencia respiratoria (taquipnea), a respirar con dificultad, retraccin de partes blandas y a tener respiracin ruidosa con crepitantes y sibilancias en la auscultacin. Todo esto ocurre porque
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sus bronquios estn obstruidos por la inflamacin y por el moco que produce la propia enfermedad. Existe un claro predominio del varn respecto a las nias. Adems, la gravedad de la infeccin es mayor en los nios, pues proporcionalmente las nias tienen mayores vas areas. Tras el primer episodio de bronquiolitis un porcentaje de los nios presentarn recidivas en los aos siguientes a la infeccin (sibilante recurrente). En los ltimos aos se est estudiando la relacin existente entre la bronquiolitis aguda producida por virus y el desarrollo subsiguiente de hiperreactividad y asma. Se considera que los nios menores de dos aos que han sufrido tres o ms episodios obstructivos son asmticos.

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3. FISIOPATOLOGA DE LA BRONQUIOLITIS La lesin anatmica ms precoz aparece a las veinticuatro horas de la infeccin y consiste en: - Necrosis del epitelio bronquiolar con desaparicin de los cilios. - Aparece infiltrado peribronquiolar de linfocitos, clulas

plasmticas y macrfagos. - Hay edema adventicial y submucoso e hipersecrecin de moco, pero no se afectan ni el tejido elstico ni el muscular. - Todo ello origina obstruccin de pequeos bronquiolos con colapso o enfisema distal. Los detritus celulares y los tapones de moco resultantes producen obstruccin total o parcial de la va area, dando lugar a zonas de atelectasia y reas de hiperinsuflacin. La recuperacin de las lesiones bronquiolares se produce lentamente. A partir del cuarto da comienza la regeneracin de la mucosa, y a partir de los 21 das comienza la regeneracin ciliar, aunque esta recuperacin del rbol respiratorio no es completa en todos los pacientes. Con frecuencia persiste la lesin del epitelio lo que produce la exposicin de los receptores nerviosos a la irritacin por cualquier estmulo irritante de la va area. Al ser estimulados estos receptores generan broncoespasmo. Adems, tambin se produce hipertrofia de las glndulas mucosas con lo que se llega a una fase crnica de hiperproduccin de moco. Puede ocurrir incluso que estas glndulas se multipliquen rpidamente llegando a reemplazar a las clulas ciliares, con lo que se afectaran adems los mecanismos de defensa intrnsecos del nio. Si no se consigue disminuir la inflamacin de la va area estas lesiones se perpetan en el tiempo. Mientras no disminuya la inflamacin del bronquio
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estos nios generarn moco ms o menos cada 21 das debido a su hiperreactividad, y mientras persista esta hipersecrecin de moco ste ser fuente constante de inflamacin e infeccin. Si este crculo vicioso se mantiene en el tiempo se producir inevitablemente la remodelacin de la va area del lactante. La complicacin ms frecuente de la bronquiolitis es la atelectasia, entendiendo como tal el colapso pulmonar que por diferentes motivos se produce en unos pulmones previamente expandidos. Este colapso puede ser segmentario, lobar o masivo , de uno o de ambos pulmones, lo que determina la imposibilidad de realizar el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar. La atelectasia no es una enfermedad propiamente dicha, si no la manifestacin de una patologa pulmonar subyacente. En el nio existe una mayor tendencia al desarrollo de la atelectasia debido a que sus vas areas son ms pequeas y por tanto ms predispuestas al colapso. Adems, el nio pequeo no dispone de ventilacin colateral lo que le confiere mayor debilidad respecto al adulto. La forma ms frecuente de atelectasia en la infancia se denomina sndrome del lbulo medio derecho, que no es otra cosa que la afectacin selectiva y primaria de dicho lbulo. El lbulo medio tiene mayor susceptibilidad para el colapso debido a sus caractersticas anatmicas: - Su bronquio tiene un dimetro muy pequeo y una longitud grande antes de su divisin. - Est rodeado de una red de ganglios linfticos que pueden comprimirlo durante procesos inflamatorios de los mismos.

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4. CASO CLINICO A continuacin se expone el caso de un nio de 25 meses que sufri varios cuadros de broncoespasmo que finalmente se complicaron con la aparicin de atelectasia por lo que requiri ingreso en planta peditrica durante 5 das. HISTORIA CLINICA Varn nacido a trmino (40 semanas de gestacin) en junio de 2009. Parto normal va vaginal. Peso 3960 gramos. Lactancia materna exclusiva durante 6 meses y en combinacin con otros alimentos hasta los 15 meses. Madre no fumadora. No hermanos. No antecedentes alrgicos. Dermatitis atpica asociada. No otitis, no roncador, no alteraciones del habla ni ningn sntoma que haga sospechar de hipertrofia adenoamigdalar. Desarrollo pondoestatural normal. Primer episodio de bronquiolitis en noviembre de 2009, 15 das despus de entrada en guardera. Desde entonces, sibilante recurrente en contexto de infeccin respiratoria con perodos de intercrisis de tres semanas (ASMA MODERADO PERSISTENTE). Los episodios cursan con fatiga, sibilancias espiratorias y tos seca persistente,

principalmente nocturna, que pasa a productiva en 48 horas. Las crisis evolucionan favorablemente con salbutamol inhalado a demanda (en dispositivo de cartucho presurizado con cmara de expansin peditrica y mascarilla facial) y estilsona pautada por su pediatra. Se descarta la existencia de reflujo gastroesofgico (RGE) que pudiese estar contribuyendo a agravar el cuadro. Muchos de los nios con problemas respiratorios presentan RGE, y ms del 40% de los nios con RGE tienen problemas respiratorios. Los mecanismos

fisiopatolgicos que establecen una relacin entre el RGE y los

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sntomas respiratorios no estn totalmente clarificados, pero debe contemplarse la posibilidad de un RGE patolgico ante todo asma que no siga una evolucin favorable. El 30 de enero de 2010 sufre nuevo episodio de dificultad

respiratoria acompaado de fiebre (mxima de 38 ), que requiere ingreso en planta peditrica durante 5 das. En la exploracin se observa frecuencia cardaca de 170 lpm, frecuencia respiratoria de 52 rpm, saturacin transcutnea de oxgeno 93%, tiraje subcostal y bamboleo abdominal. En la radiografa se observa infiltrado de caractersticas alveolares en el lbulo medio derecho (LMD) con signos de prdida de volumen en relacin con atelectasia. Durante su estancia en planta es tratado con broncodilatador en cmara espaciadora y antibioticoterapia intravenosa por sospecha de sobreinfeccin a pesar de que en la analtica no aparecen claros signos de infeccin bacteriana. La evolucin clnica es buena sin presentar

fiebre ni precisar oxgeno durante el ingreso. Al alta pautan tratamiento mdico con amoxicilina oral durante 5 das ms y salbutamol inhalado a demanda; adems, aaden tratamiento de fondo con corticoterapia inhalada (budesonida 2-0-2). Tras este nuevo episodio los padres del pequeo deciden llevarlo a clnica respiratoria especializada. En funcin del diagnstico y teniendo en cuenta el historial clnico del nio, las radiografas y la auscultacin (marcada por la hipoventilacin en el lado derecho), el equipo de fisioterapeutas se plantea los siguientes objetivos: A corto plazo: - Expansin regional de los espacios areos perifricos de LMD (reclutamiento alveolar).

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- Mejorar la permeabilizacin de las vas areas y/ o eliminacin de tapones mucosos. A largo plazo: estabilizar su cuadro de asma infantil. - Evitar nuevos ingresos hospitalarios. - Alargar tiempos intercrisis, CON LO CUAL MEJORAR EL ESTADIO DE ASMA BRONQUIAL. - Reducir la gravedad de la crisis y la medicacin de rescate (estilsona, etc). - Mejorar su calidad de vida y por consiguiente la de sus padres (recuperar el apetito, reducir alteraciones del sueo, evitar el absentismo escolar) TRATAMIENTO En las primeras sesiones de tratamiento se llevan a cabo procedimientos con el objetivo de reexpandir las zonas colapsadas y aumentar la distensibilidad de la regin afectada. Para ello se realizan maniobras de insuflacin- exuflacin pulmonar mecnica a travs del Cough assist conectado a una mascarilla oronasal con el nio en decbito supino en unos 30-45 grados de pendiente para evitar episodios de reflujo gastroesofgico y disminuir el riesgo de vmito (las sesiones deben realizarse alejadas por lo menos tres horas de la alimentacin). Se usan presiones de +/ - 35 cm H 2O. Se realizan

entre 3-5 respiraciones y se repiten ciclos de 5 veces. Tambin se realizan insuflaciones manuales a travs de un amb con mascarilla sincronizando la insuflacin de aire con la inspiracin del nio, de forma que cizallamos el moco en fase inspiratoria, y aumentos el flujo espiratorio para la movilizacin de moco. El uso de estas ayudas instrumentales garantiza la entrada de aire en los espacios areos

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perifricos, de forma que se consigue un aumento de la compliance pulmonar y una migracin de las secreciones hacia los bronquios. Una vez conseguida la entrada de aire a los alveolos, constatada por la auscultacin pulmonar (el aumento de la ventilacin en el lbulo medio derecho da paso a la aparicin de crujidos y sibilancias espiratorias) las tcnicas comienzan a ser de aceleracin de flujo con la finalidad de permeabilizar la va area y/ o eliminar tapones mucosos. En este estadio se realiza la Espiracin Lenta Prolongada (ELPr) colocando al nio en decbito supino con plano inclinado. El fisioterapeuta ejerce una presin manual conjunta abdominal y torcica;

Figura 1. esta presin se realiza de forma lenta, se inicia al final del tiempo espiratorio espontneo y contina hasta el volumen residual (ver figura 1). La ELPr pertenece al grupo de las tcnicas que usan los flujos espiratorios lentos. Estas tcnicas modifican el flujo espiratorio sin provocar compresin dinmica de la va area por lo que evitan la tendencia al colapso y al atrapamiento del aire en la periferia pulmonar. Gracias a la ELPr conseguimos movilizar los mocos desde los bronquiolos ms distales hasta las vas proximales. Una vez que las secreciones han alcanzado la trquea superior, la tcnica de eleccin es la tos provocada (TP), que se desencadena al

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final de la inspiracin por una presin breve del pulgar sobre el conducto traqueal (ver figura 2). Las maniobras de ELPr y TP son complementarias y mejoran de forma significativa la permeabilidad de las vas respiratorias en los nios.

Figura 2. Adems de la ELPr y de la TP los fisioterapeutas del centro Fisiobronquial realizan con xito procedimientos de

EVACUACIN de las secreciones por va bucal. Durante la sesin de fisioterapia respiratoria los mocos salen de forma que el estu dio de las propiedades reolgicas del moco est garantizado, y se puede informar a otros profesionales (neumlogo, pediatra) de las caractersticas de estas secreciones (ver figura 3). En el caso que nos ocupa durante las primeras sesiones se recogieron secreciones viscosas, mucopurulentas, verdosas- amarillentas y con fuerte olor. A medida que avanzaba el tratamiento las secreciones se hicieron ms blanquecinas y sin olor. En algunas sesiones se recogieron secreciones en clara de huevo, tpicas en los bronquiolticos.

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Figura 3. Al mes del alta hospitalaria es visto por el servicio de pediatra del hospital y se le realiza radiografa de control, de forma que se puede constatar que la atelectasia est resuelta. Teniendo en cuenta la placa, la auscultacin y que no ha tenido durante estos 30 das ninguna recada deciden bajarle la dosis de budesonida inhalada (1-0-1). Todos los casos de bronquiolitis, neumonas y atelectasias que se repiten en la edad infantil desarrollan una hiperrespuesta bronquial y ocasionan un asma infantil que evoluciona hasta edades ms adultas. En este caso el problema restrictivo agudo ya est resuelto y la labor del fisioterapeuta ahora es atender el problema obstructivo crnico, es decir, el asma. El asma ya es conocida como la epidemia del siglo XXI. La prevalencia del asma convierte a esta enfermedad en la patologa crnica ms frecuente de la infancia y la adolescencia. Esta prevalencia parece ir en aumento, aunque gracias al mejor manejo de la enfermedad se ha evitado una elevacin paralela de la mortalidad. Sin embargo, el gasto sanitario y el desgaste social que ocasiona (el asma es la primera causa de ingreso hospitalario en nios y la primera causa de absentismo escolar por enfermedad crnica) continan siendo preocupantes. Por todo esto, la mejora de la atencin y cuidados de los

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nios que tienen asma debera plantearse como prioridad social y sanitaria. Adems del tratamiento mdico que se establece para intentar estabilizar el asma del nio (en este caso la budesonida de fondo), toda seal que sugiera la presencia de secreciones en cualquier nivel del rbol traqueobronquial es una indicacin de la fisioterapia, ya que si no se eliminan esas secreciones adheridas a la pared alveolar y bronquial, pueden interferir en la accin del frmaco que no puede actuar contra una barrera de moco. La funcin principal del fisioterapeuta entonces es clara: sacar el moco de la va area. Si los bronquios estn limpios el frmaco podr actuar y a medida que la inflamacin de la mucosa vaya disminuyendo sta producir menos cantidad de moco. La fisioterapia debe ir favoreciendo la ventilacin y de esta forma se podr ir retirando poco a poco la medicacin inhalada prescrita. El programa de fisioterapia respiratoria se desarroll durante 6 meses en los cuales el nio acudi dos veces por semana a la clnica durante las tres primeras semanas y luego cada 21 das para realizar limpieza bronquial. Durante este tiempo no ha tenido ninguna recada y tan slo ha precisado antibioticoterapia con amoxicilina por cuadro de amigdalitis y ha usado el broncodilatador un par de veces por tos. Mantuvo el tratamiento pautado con corticoterapia de fondo inhalada hasta mediados de junio, y quince das ms con slo 1 puff nocturno. Desde el 1 de julio est sin medicacin hasta nueva orden mdica, y de momento est asintomtico. La auscultacin refleja una ventilacin excelente y no hay signos de hiperreactividad bronquial.

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5. CONCLUSIN La suma de infecciones del tracto respiratorio sufridas en la infancia constituye un factor de predisposicin al problema respiratorio en el adolescente y en el adulto como es el caso del asma. Eliminar el material infeccioso y los mediadores inflamatorios puede reducir la actividad proteoltica y oxidativa dentro de las vas areas y contribuir a prevenir los daos tisulares. No es lgico pensar que cunto ms rpido se resuelva la afeccin menores sern los daos irreversibles?. Se recurre (si es que llega a hacerse) a la terapia fsica para la desobstruccin bronquial demasiado tarde, en particular en lo que respecta al nio, y deberamos defender una fisioterapia respiratoria de primera intencin en los cuadros de infeccin respiratoria.

El caso de este nio no es excepcional. La patologa respiratoria en pediatra origina una gran demanda asistencial en atencin primaria, en los servicios de urgencias, y un elevado nmero de ingresos hospitalarios. En Espaa, estas patologas suponen un problema de Salud Pblica con gran repercusin asistencial y econmica tanto a corto como a largo plazo. Sin embargo, an no se prescribe fisioterapia respiratoria debido a que los facultativos no conocen los beneficios que los nuevos procedimientos pueden aportar, ya que son pocos los Fisioterapeutas Especializados con experiencia en pediatra. Ya en el ao 1994, en la Conferencia de Consenso celebrada en Lyon, se estableci que la fisioterapia conocida como tradicional (Conventional Physical Therapy), en la que se incluye el drenaje postural, el clapping y la espiracin forzada, no es bien tolerada por los nios y no slo no resulta beneficiosa si no que tiene efectos

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adversos ( broncoespasmo, aumento del nmero de sibilancias, desaturacin y taquicardia) ya demostrados en la literatura. La desobstruccin aplicando la tcnica de espiracin lenta prolongada de Postiaux es reconocida como eficaz y por eso es la recomendada por todos los expertos que asistieron a la Conferencia. La asociacin de ELPr y tos provocada es un protocolo seguro que reduce los sntomas de la obstruccin bronquial, no presenta riesgos y constituye la alternativa a los mtodos tradicionales que an en da, y por

desgracia, estn en la mente de muchsimos profesionales. Es justo decir qu la Fisioterapia Respiratoria no funciona cuando lo que ocurre es que no se estn aplicando los procedimientos adecuados?. Durante mis estancias clnicas he visto que en la prctica clnica diaria se obtienen resultados muy positivos con la Fisioterapia

Respiratoria Especializada a pesar de que no se haya demostrado su eficacia en la literatura. Tendremos que esforzarnos por validar las tcnicas y motivar a los futuros investigadores quienes, solamente apoyados en la evidencia cientfica, podrn llevar a la fisioterapia respiratoria a un nivel de excelencia a la par con las ciencias mdicas. La GEMA dice que en el tratamiento del asma infantil el objetivo principal es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, adems de prevenir las exacerbaciones y la obstruccin crnica al flujo areo y reducir su mortalidad. Para lograr ese objetivo propone una serie de herramientas: tratamiento farmacolgico, control ambiental y educacin. Personalmente pienso que herramientas debera incluirse la Fisioterapia entre estas

Respiratoria pero,

estamos realmente haciendo todo lo posible para que esto sea as?. Es cierto que no existe evidencia sobre lo que respecta a la fisioterapia pero, A caso tiene evidencia cientfica la eficacia de los frmacos utilizados?. Por qu entonces los frmacos si y la fisioterapia no?.
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Creo que tenemos mucho por recorrer y que la formacin que se nos oferta en este campo an es escasa, siendo sta uno de los pilares fundamentales para poder darle a la fisioterapia respiratoria el lugar que se merece. La demanda social acumulada es grande pero seremos capaces de dar respuesta de forma eficaz y eficiente?.

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6. BIBLIOGRAFA 1. Postiaux G. Fisioterapia respiratoria en el nio. Editorial McgrawHill. Interamericana 2001 2. Anales de Pediatra. Sndrome de obstruccin bronquial en la infancia. Volumen 56; suplemento 7; 2002 3. Revista Neumologa Peditrica. Volumen 1, nmero 2; 2006; p 4294 4. Vanesa G. Bellido. Sndrome del lbulo medio y fisioterapia respiratoria: a propsito de un caso clnico. Revista Fisioterapia y calidad de vida. Volumen 11, nmero 1; 2008; p 35-42 5. Vanesa G. Bellido. Neumonas de repeticin y fisioterapia respiratoria: a propsito de un caso clnico. Revista Fisioterapia. Volumen 31; 2009; p 32-35. 6. Vanesa G. Bellido. De la bronquiolitis al asma pasando por la fisioterapia respiratoria. Web Fisiobronquial. 7. Vanesa G. Bellido. Atelectasia infantil y fisioterapia respiratoria. Revista SECUR; volumen 3; nmero 2; 2008 8. Preguntas clave en Neumologa infantil para Atencin Primaria. Entre la evidencia y la experiencia. Egrafi, S.A. Madrid 2007 9. Pilar Raga Poveda. Revisin sobre los artculos ms recientes publicados sobre el efecto de la fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis. Revista Fisioterapia y calidad de vida; 2009; 12(2) 10. Area de asma de SEPAR. GEMA 2009. Gua Espaola para el manejo del asma; 2009 11. Daniel Ciudad Antognini. Evolucin clnica de la fisioterapia respiratoria en el tratamiento de la enfermedad bronquial obstructiva en el nio. Tesis doctoral. Universidad de Granada; 2009

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