Quemaduras

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ADRIANA LUCIA CUBILLOS INGRID LORENA RIVERA ROCIO RODRIGUEZ CANAVAL SERGIO ESTEBAN MORALES

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Introduccin
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos biolgicos. Determina el tipo de lesin la cantidad de energa involucrada, el tiempo de accin y las caractersticas morfolgicas de la zona afectada.

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Dependiendo de la profundidad y extensin, se

producirn secuelas con alteraciones transitorias permanentes. Las quemaduras se producen habitualmente en forma accidental.

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Anatoma de la piel

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Funciones de la piel
Epidermis:
- Proteccion desecacion - Proteccion contra bacterias - Proteccion contra toxinas - Balance fluidos a traves de la perdida de liquidos - Neurosensorial - Social-interactivo

Dermis:
- Proteccion contra el trauma debido a propiedades elasticas.
- Termoregulacion y balance liquidos a traves regulacion del flujo sanguineo en la piel. - Contiene factores de crecimiento para replicacion epidermica y reparacion dermal

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Tipos de Celulas
Epidermis Keratinocytes Epithelial cells Langerhan's cells Dermis Fibroblasts Macrophages Endothelial cells Platelets

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Epidemiologa
En Colombia cada ao sufren quemaduras 50.000 personas de estas el 10% requiere hospitalizacin y un 1% muere.

En otras palabras en Colombia hay 37 hospitalizaciones y 2,6 fallecidos por quemaduras cada 100.000 habitantes.

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En EEUU hay 27 hospitalizaciones y 2,3 fallecidos por quemaduras cada 100.000 habitantes.
En 2/3 de los casos ocurren en la casa (ms de la mitad en la cocina) y en 1/3 de los casos en el trabajo. En los meses de invierno aumenta el nmero de accidentes.

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Demografa
Ocurren ms frecuentemente entre personas de estrato socioeconmico bajo dado esto por el hacinamiento. Tambin hay mayor incidencia entre los: alcohlicos, toxicmanos y tabaquismo importante.

Quemaduras Las quemaduras tienen distribuciones por edad y sexo:

- El grupo mayor de quemados son nios
menores de 6 aos (especialmente hombres). - En la adolescencia representa la cuarta causa de muerte por accidentes.

- Las quemaduras ocupacionales son ms frecuentes en hombre entre los 25-35 aos.

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Agentes etiolgicos
Fuego (55%) Lquidos calientes (25%) (ms del 70% de los casos en nios)
Agentes qumicos (12%): cidos, lcalis, derivados del
petrleo

Electricidad (5%)

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Fisiopatologa
La quemadura es una lesin inflamatoria con muerte celular.
La superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberndose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados mximos coagulacin intravascular.

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La fuga de protenas produce un desequilibrio coloidoosmtico, favoreciendo la contraccin vascular y el consecuente edema en el resto de los territorios.
Si no hay una reposicin de volumen adecuada se vera un estado de shock por falta de microcirculacin. Se suma la hemoconcentracin entorpeciendo la circulacin capilar, agravando el dficit circulatorio.

Quemaduras La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. Si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad metablica celular traducindose en falla orgnica funcional mltiple.

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Clasificacin
1er. Grado A 2do. grado superficial 2do. grado profundo AB 3er. Grado B
La distincin de los tipos de quemaduras es importante por su semiologa local, evolucin y secuelas.

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Primer grado (A):

- Quemadura superficial producida por bajas intensidades de calor durante tiempo prolongado (sol) intensidades mayores por tiempo fugaz (H2O). - Son dolorosas. Producen eritema y edema discreto.
- Curan por epidermizacin y dejan secuela esttica mnima.

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Segundo grado superficial:

- Ms profunda que la anterior destruyendo parcialmente la membrana basal pero manteniendo el plexo drmico superficial (lquidos calientes). - Se produce aumento de la permeabilidad y edema que separa los estratos crneo y granuloso formando flictenas. Hay irritacin y las terminaciones nerviosas libres producen intenso dolor. - Cura a los 7 das por reepitelizacin.

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Segundo grado profunda (AB):

- Hay destruccin de los fanereos y de la membrana basal con trombosis del plexo subcapilar. Pueden haber flictenas. Se produce una escara parcial. (fuego exposicin corta)
- Cura a los 20 das con epidermizacin desde los bordes dejando cicatriz retrctil.

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Tercer grado (B):

- Hay necrosis de todas las capas de la piel con escara completa (fuego exposicin prolongada). - Prcticamente no duelen.
- Requiere de injerto y dejan secuelas estticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicacin, en ocasiones requieren amputaciones.

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Extensin
La extensin de la quemadura es tambin un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. Regla de los 9

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Adulto
(%)

Nio
(%)

Cabeza/Cuello Brazo
Tronco anterior

9 9
18

18 9
18

Tronco posterior Pierna

18 18

18 14

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Factores a considerar
Edad del paciente:
- En las edades extremas las quemaduras tienen un carcter mas grave; as por ejemplo en un paciente mayor de 70 aos una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crtica e incluso mortal.

Enfermedades asociadas:
- Diabetes, cncer, renales, cirrosis etc...

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Enfermedades intercurrentes:
- Cardiopulmonares, infecciosas, lcera de estrs.

Localizacin de las quemaduras:

- Cara, pliegues, comisuras, perin, genitales, injuria respiratoria.

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Indice de gravedad
Relacionando la edad del paciente con la extensin y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluacin pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida
I.G.= (% Q Ax1) + (% Q ABx2) + (% Q Bx3) + Edad (Mnimo 20 aos)

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Indice de gravedad:
- 0 - 40: prcticamente sin riesgo de morir. - 41- 70: mortalidad < 10% - 71- 100: mortalidad 30-40% - 101- 150: mortalidad 60-70% - > 150: mortalidad mayor 90%

Cuando hospitalizar un paciente quemado? Quemaduras

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Reanimacin:
- En el quemado grave debe mantenerse una va area permeable, con intubacin si hay sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia trauma cervical o torcico asociado. - Vas venosas para aporte de volumen importante y arteriales para controles hemodinmicos seriados.

- La analgesia y sedacin debe realizarse slo por va intravenosa segn necesidad.

Quemaduras Es obligatorio para todo paciente con ms de 20% de superficie corporal quemada. El aporte de lquido es el siguiente: -

% Quemadura tipo
% Quemadura tipo % Quemadura tipo

Ax2
AB x 3 Bx4

=
= =

ml
ml ml

Suma igual volumen parcial en ml/kg./24 hr (mximo 150 ml por kilo de peso)

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El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en las 16 hrs. siguientes.

El volumen del segundo da es en general el 50% del calculado para el primer da con un mnimo de 50 ml por kilo de peso.

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Efectos sistemicos "Open" Burn Wound Respuesta inflamatoria El Dolor induce "stress response" Perdida de calor induce "stress response" Aumento infeccion local lleva a sepsis
- Hipermetabolismo - Hipercatabolismo

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Infeccin:
- La infeccin es la causa ms frecuente de muerte en los pacientes quemados.

- Las lesiones trmicas causan inmunosupresin grave.

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Escarectoma
Se aplica a la extirpacin de tejido quemado. Se le llama precoz cuando se realiza dentro de la primera semana de evolucin tan pronto como se ha conseguido estabilizar al paciente.

En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado realizar escarectoma y fasciotomia con el fin de evitar la isquemia distal.

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Cobertura cutnea
En las quemaduras que requieren de injerto se debe realizar escarectoma precoz y curaciones adecuadas. Deben tener un tejido granulatorio limpio y regular.

La cobertura puede ser inicialmente transitoria y su uso depende de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva.

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Propiedades ideales cobertura cutanea

Adherencia firme a la herida Barrera bacteriana Barrera para evaporacin y perdida de liquidos Barrera perdida de calor Disminuya el dolor Duradera, flexible, no toxica

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Transitoria: actan evitando la perdida de lquidos,

protenas y permitiendo la evaporacin, estas pueden ser:
- Artificiales: colgeno, fibrina, piel artificial. - Biolgicas: homo-injerto (piel de cadver) o htero-injerto (cerdo).

Definitiva: se consigue con autoinjertos o cultivo

de epidermis

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Cobertura cutanea Biologica transitoria
Allograft (cadaver skin) ha sido considerado el gold standard para piel temporal pero la eventual falta de epidermis elimina su funcion de barrera.Pero su mayor problema radica en su disponibilidad. Xenografts (tejido de otras especies) es mas accesible que allograft. Sin embargo, xenografts no puede re-vascularizes por lo que el tejido no se integra a la herida y se descompone.

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Rana Iguana Conejo Perro Cerdo Xenograft Tissue Use in Burns 1500 AC to present 1692 to present 1906 to present 1966 report 1965 to present Xenograft = Non human tissue

Xenografts: Ventajas: Disponibilidad comparado con allograft Superficie interna Bioactive (collagen) Desventajas: No puede obtener blood supply from wound y no se adhiere Potencial transmisin de enfermedades

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Factores locales que impiden la curacion
Tissue hypoxia -low blood flow -eschar on exudate Tissue desiccation -occurs with open wound -impedes epithelial migration -risk of wound conversion Wound exudate -released proteases -injures new tissue -uses wound oxygen Wound infection -due to impaired local defense -exposure to microbes in the environment -increases inflammation induced injury Wound trauma -environmental insult -use of toxic chemicals -traumatic dressing changes

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Sustitutos sinteticos piel disponibles

SOLID SILICONE POLYMERS uniquely permeable to water vapor impermeable to bacteria and toxins control evaporative water loss flexible, durable, non-antigenic

POLYURETHANE, POLYVINYL impermeable to bacteria, toxins minimally permeable to water vapor which can lead to fluid collections some flexibility difficult to add pores without weakening structure NYLON can make into a fine weave markedly increasing surface area for contact can control adherence by type of weave can bond collagen durable, non-allergenic

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Bilayer temporary skin substitutes

BIOBRANE bilaminar skin substitute outer epidermal analog constructed of a thin silicone film with barrier functions comparable to skin small pores present in silicone to allow for exudate removal, permeability to topical antibiotics inner dermal analog composed of a three dimensional irregular nylon filament weave upon which is bonded type I collagen peptides surface binding of inner membrane potentiated by collagen-fibrin bonds as well as fibrin deposition between nylon weave subsequently fibronectin, produced by migrated fibroblasts, enhances binding to the fibrin entrapped in mesh new epithelial cells growing along mesh measures adherence thin water layer at surface maintained for epidermal cell migration removed after re-epithelialization (or prior to skin graft on excised wound) silicone and nylon weave provides flexibility long shelf life: maintained at room temperature * Bertek Pharmaceuticals Inc.

TRANSCYTE bilayer skin substitute outer epidermal analog is a thin nonporous silicone film with barrier functions inner dermal analog is layered human fibroblast products mainly collagen type I, fibronectin and glycosaminoglycan subsequent cryo-preservation destroys fibroblasts but preserves activity of fibroblast derived products. thin water layer at surface maintained for epidermal cell migration removed after re-epithelialization (or prior to skin graft or excised wound silicone provides flexibility must be kept frozen until use (Smith and Nephew Wound Management)

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Prevencin
Campaas de educacin para evitar su produccin, tienen un rol prioritario.