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AIDS PATOGNESE DO VRUS

H diversos tipos de imunodeficincias relacionadas com problemas em linfcitos B (agamaglobulinemia relacionada com o sexo, sndrome de hiper-IgM, hipogamaglobulinemia varivel comum, deficincia relativa de IgA), linfcitos T (entre os quais est includo a AIDS, sndrome de DiGeorge, candidase crnica mucocutnea), relacionados com problemas T e B combinados, relacionado com problemas na atividade fagocitria, relacionada com problemas de fatores do complemento... A AIDS uma imunodeficincia adquirida, decorrente de uma infeco por um retrovrus e que causa problemas, principalmente ao nvel de clulas T auxiliares, clulas que expressam CD4. O grande problema decorrente destas alteraes de clulas do sistema imune, e que leva um elevado grau de morbi-mortalidade destes pacientes, est relacionado aos processos infecciosos que acometem os pacientes com imunodeficincia de algum tipo e na dependncia do tipo, o indivduo torna-se susceptvel alguns tipos de agentes infecciosos: Quando a imunodeficincia que predomina decorrente de problemas nvel de clulas fagocitrias, a principal complicao decorrente disso a bacteriana, sendo que agentes fngicos como o Pneumocistis carini ou virais raramente acometem estes pacientes. Quando o problema da imunodeficincia acomete principalmente clulas B, as infeces bacterianas so comuns, infeces pelo P. carini tambm, e virais tambm, embora menos comumente que infeces bacterianas e micticas, ocorrendo raramente. Quando a imunodeficincia decorre de problemas com fatores do complemento, infeces bacterianas so comuns mas infees fngicas raramente acontecem e infeces virais so usuais. O caso da AIDS, na qual os problemas so em alteraes dos linfcitos T, CD4 principalmente (auxiliar), susceptvel a qualquer agente infeccioso, bacteriano, fngico ou viral. Assim os indivduos com AIDS podem ter qualquer tipo de infeces e muitas vezes infeces combinadas. Ag. Infeccioso Bactria Ag. Oportunistas Candidase oral Micoses digestivas P. carini Ag. Virais Cls. Fagocitrias C R R R R Cls. B C R R U U Complemento C R R R U Cls. T C C C C C

* Legendas: R raro; C comum; e U usual.

A AIDS, atualmente, est se tornando uma doena de 3. mundo, de pases pobres. Comeou na frica e disseminou-se para os EUA, e da para o resto do mundo. S que nos pases desenvolvidos, as medidas preventivas tem feito conter o nmero de contaminados, embora haja ainda muitas pessoas infectadas. Enquanto a tendncia do nmero de infectados em pases latino-americanos e principalmente na frica, onde um problema srio e onde a maioria dos casos est localizado em pases muito pobres do centro da frica e sudeste asitico, est aumentado muito. Esta situao explicada pela desinformao do povo e ms condies de sade levando a problemas nas transfuses sangneas. Local no mundo AIDS Total frica (centro-sul) Sudeste asitico Amrica Latina
* Dados de 1995.

Total de pessoas infectadas 20,1 milhes 12,9 milhes 4,7 milhes 1,47 milhes

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Com relao ao Brasil, at 1995, havia 62.314 casos notificados de AIDS, nos ltimos levantamentos este nmero j chega a mais de 90.000 casos. Mostrando uma taxa de 45,9 pacientes / 100.000 habitantes. Na Bahia em 95, 1.181 casos com taxa de 10,5 pacientes / 100.000 habitantes. Em Salvador a taxa de 45,9 pacientes / 100.000 habitantes. So Paulo tem 32,4% do total de casos acumulados. Regio do Brasil Sudeste Sul Nordeste
Dados de 1995.

Posio entre nmeros de doentes 1. 2. 3.

No Brasil este ainda um problema ascendente, embora esteja se modificando o padro de transmisso da AIDS no Brasil, pois embora a transmisso por contato sexual seja elevada, ela est crescendo menos do que a transmisso atravs do uso de drogas endovenosas. Ento o grande grupo de crescimento de AIDS no Brasil assim como em outros pases o de usurios de drogas endovenosas. Outro grupo que est crescendo muito no Brasil a transmisso heterossexual, que leva um aumento do nmero de mulheres infectadas e conseqente aumento do nmero de fetos com HIV. As ltimas estatsticas mostram um acometimento crescente de pacientes do sexo feminino, notadamente contaminados atravs do contato heterossexual, de um paciente usurio de drogas. A populao masculina de infectados tem mostrado um leve decrscimo com elevao do nmero de mulheres e crianas passveis de infeco atravs da via transplacentria. Todos os retrovrus possuem uma estrutura bsica: constitudo por um envelope, que tem uma membrana lipdica, e no meio dela tem glicoprotenas. Existem duas glicoprotenas que so muito importantes, so a GP 120 e 41 que so expressadas no envelope viral e so fundamentais para a interao com a molcula CD4 expressada principalmente por linfcitos T auxiliares. Ento atravs desta molcula CD4 que o vrus na maioria das vezes vai penetrar (na maioria porque esta no a nica maneira do vrus entrar na clula, mas a mais importante), atravs da interao da molcula GP com as CD4 exposta principalmente em linfcitos T auxiliares mas tambm nas clulas macrofgicas. Outro componente da estrutura do HIV o seu ncleo, onde tem um genoma RNA, dupla-hlice, tem a enzima transcriptase reversa e tambm, fazendo parte do ncleo, tem protenas estruturais entre as quais a p24 que muito importante pois d a identidade ao HIV, sendo muito importante tambm na identificao por tcnicas de biologia molecular no processo infeccioso. Existem vrios retrovrus, os mais importantes so o HIV 1 e o HIV 2 (mais prevalente na frica) que causam AIDS e so chamados de lentivrus pois tem uma ao bastante lenta, no causando doena imediatamente. Outros retrovrus so os oncogenivrus, sendo o principal o HTLV-1 que est relacionado com processos linfomatosos e tambm com uma sndrome neurolgica que a paralisia espstica tropical. O HTLV-2 desconhecido no que diz respeito a sua capacidade de provocar doena no homem. Oncogenes Vrus HTLV-1 HTLV-2
* Todos estes so retrovrus.

Lentivrus HIV-1 HIV-2

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A estrutura bsica do HIV constituda pelo ncleo (Gag) e o capsdeo onde tem o RNA viral e a transcriptase reversa (T.R.). Ncleo + transcriptase reversa + envelope viral. Os genes TAT (trans-activator of transcription) e Ver (regulation of virion expression) so regulatrios e ficam em torno dos componentes anteriormente descritos exercendo influncia regulatria na capacidade do vrus infectar e proliferar na clula na qual ele penetrou. Resumindo: as quatro estruturas mais importantes so ncleo, T.R., envelope viral e genes regulatrios. Como que se d a infeco pelo HIV? Como ele penetra na clula? A maneira mais importante a seguinte: o vrus, atravs de sua GP120 interage com a molcula de CD4, e aps esta interao ele penetra na clula. Quando penetra na clula, seu envelope se fusiona com a membrana plasmtica da clula de modo que a nica parte do vrus que entra na clula o genoma viral. A transcriptase reversa vai transformar o genoma RNA em um pr-vrus DNA e este vai incorporar-se ao genoma da clula infectada. A partir da este genoma viral incorporado vai comandar a clula a produzir novos componentes virais, que sero sintetizados e exteriorizados. Quando o vrus entra, ele perde o envelope e quando ele sai ele ganha este envelope, e parte dos componentes do envelope viral parte da membrana plasmtica da clula de onde ele se originou. Consequentemente o envelope glicoproteico viral carrega junto com ele segmentos de antgenos de histocompatibilidade da clula onde se originou. Isso muito importante pois quando o organismo tenta destruir o HIV, se ele expressa parte do MHC classe II da clula de onde ele se originou, os linfcitos T citotxicos e anticorpos que vo agredir o HIV, podem tambm agredir clulas normais do corpo. Por isso muitos aidticos tem tambm doenas auto-imunes como artrites, tireoidites... A isto chamamos de infeco produtiva, pois as clulas esto sendo comandadas pelo genoma viral para produzir novos HIV, chega um ponto em que a clula entra em exausto e vai romper-se, sendo isto chamado de efeito citoptico. Nem sempre aps a incorporao do genoma viral a clula vai produzir HIV, ela pode estar infectada e permanecer em estgio de latncia infecciosa. Esta clula no entanto pode ser despertada do seu estgio de latncia para a produo de HIV. Quando se trata um indivduo infectado pelo HIV pode-se interferir nestas etapas. O primeiro medicamento com efeito importante foi a Zidobudina (AZT) que age ao nvel da transcriptase reversa, impedindo que o genoma RNA do vrus se transforme no pr-vrus DNA. Porm com esta droga comeou a se observar muita resistncia do HIV, porque na medida em que os vrus so sintetizados na clula subtipos resistentes podem se originados, j sendo identificados, hoje, 10 subtipos de HIV-1. Ento se comeou a estudar outra maneira de como se poderia interferir na sntese do HIV que so os chamados de inibidores de proteases (coquetis). Na medida em que o prvrus DNA incorporado ao genoma comea a comand-la para a sntese de protenas virais, estas protenas virais so produzidas de uma maneira alongada, e elas precisam ser quebradas para que o HIV possa ser formado de maneira uniforme. Para quebrar esta seqncia de protenas que esto sendo formadas para dar origem ao vrus completo, proteases agem na medida em que o RNAm vai sendo produzido, e justamente nesta etapa de transcrio do vrus (produo viral) que os inibidores de proteases agem. Hoje ns temos remdios para AIDS que agem antes da incorporao (na transcriptase reversa), atuando aps a incorporao do pr-vrus na etapa de sntese da molcula do HIV (inibidores de proteases). Estas proteases so produzidas pelas clulas, induzidas pelo HIV sendo incorporadas ao genoma da clula. Os efeitos dos inibidores de proteases aparentemente so grandes na fase aguda da infeco pelo HIV. O indivduo que j tem AIDS, ou seja, j est cronicamente infectado, este tratamento ainda possvel de questionamento. Uma outra maneira do HIV penetrar na clula acontece assim: quando o indivduo infectado pelo HIV, o organismo imediatamente produz anticorpos e estes anticorpos cobrem o HIV com seu segmento Fab e deixa o segmento Fc do lado de fora, ento qualquer clula que tenha receptor para Fc pede ser passvel de infeco independente dele expressar ou no CD4. H

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uma interao do Fc com o receptor na clula e o HIV pode entrar desta maneira. Porm a principal maneira atravs da interao da molcula GP120 e 41 e a CD4 da clula. As protenas regulatrias existentes no HIV representam segmentos gnicos que ficam em torno do corpo principal da molcula do HIV e que podem exercer influncia na infeco TAT uma protena nuclear expressada em clulas infectadas e ela essencial na replicao do HIV porque ela potencializa o incio da transcrio do vrus, sendo assim importante na ps-incorporao do pr-vrus DNA ao genoma da clula, pois interage com o promotor do HIV. REV uma protena nuclear expressada em clulas infectadas. Ela se liga ao RNA viral antes da constituio da dupla-hlice do RNA, permitindo o transporte desta dupla-hlice no citoplasma da clula infectada. Ela importantssima na etapa um pouco mais posterior quando o RNA viral est sendo produzido. Durante a produo do HIV existem protenas do prprio vrus que so importantssimas na sntese mesmo, seja no incio da transcrio ou mais posteriormente, e nesta etapa, da formao da molcula de HIV, que atuam as proteases, sem elas no se consegue quebrar nos compartimentos corretos a fita da protena que formada e consequentemente no se faz vrus bem formados. Pode-se formar vrus sem capacidade de infeco. No SNC os macrfagos so os grandes reservatrios de HIV. 1. ETAPA: GENOMA RNA SE TRANSFORMA EM GENOMA DNA 2. ETAPA: GENOMA DNA INDUZ A PRODUO DE NOVOS COMPONENTES VIRAIS

Com os inibidores proteases, os segmentos proteicos do vrus so sintetizados de maneira no uniforme, irregular, originando molculas virais sem capacidade infectante.

EVOLUO TPICA DA INFECO PELO HIV

Como o curso da infeco pelo HIV? No momento da infeco pelo HIV existe um pico virmico, h um aumento da viremia plasmtica. Isso acontece geralmente nas 3 a 6 primeiras semanas aps a infeco. Ao se infectar, o vrus se reproduz rapidamente e se tem um pico virmico. Na medida em que aumenta

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a viremia o organismo responde tanto atravs de uma hipergamaglobulinemia policlonal, como atravs de linfcitos T citotxicos abruptamente. O organismo totalmente preparado para destruir o HIV mas no consegue. Ento o pico virmico decresce de modo que na 12. semana aps a infeco a viremia extremamente baixa. Apesar do organismo destruir a grande maioria das partculas virais, nunca aps a infeco, o indivduo vai deixar de ter viremia, mesmo baixa, ela sempre persistir. Neste perodo onde a viremia cai tem-se o que se chama de latncia clnica da infeco (indivduo infectado, sem nenhuma sintomatologia), mas aps a infeco jamais haver latncia da infeco. O fator prognstico mais importante, em que o mdico se baseia para prever, se aquele indivduo infectado, vai ter AIDS mais cedo ou mais tarde, a carga viral. A carga viral alta sinnimo de evoluo rpida da doena e carga viral mais baixa sinnimo de evoluo mais lenta da doena. Assim, estes coquetis base de proteases, que diminuem efetivamente a carga viral no perodo de fase aguda da infeco, so muito importantes, porque possibilitam que a carga viral seja baixa e consequentemente o paciente tenha chance de ter uma sobrevida muito maior do que aquele que apresentou carga viral alta no incio da doena. Desta maneira a interferncia teraputica fundamental nas fases iniciais da infeco. Ento o principal parmetro em que o mdico se baseia hoje em dia para avaliar o prognstico de um paciente a sua carga viral. Alguns trabalhos tem mostrado que antes da carga viral, outro parmetro como por exemplo a resposta do organismo por imunidade humoral ou celular, tambm influencia neste processo. Outros trabalhos mais recentes mostram que o indivduo que na fase aguda apresentar nveis elevados de clulas T citotxicas tem um prognstico melhor porque esta clula destri o vrus. Apesar disso na prtica, o principal parmetro pelo qual o mdico se baseia a carga viral. Observou-se que os indivduos infectados pelo HIV h mais de 15 anos no desenvolvem doenas enquanto que outros 4 a 5 anos depois desenvolvem a sndrome. Na medida em que a infeco progride h uma paulatina e lenta queda no nmero das clulas CD4, e em mdia 10 a 11 anos aps a infeco o indivduo atinge nveis baixssimos de clulas CD4. O perodo crtico abaixo de 500 clulas CD4 por mm3, no qual o indivduo se torna passvel de infeces oportunistas, que so infeces graves que acometem geralmente indivduos imunodeficientes, determinados por agentes que normalmente no acometem indivduos imunocompetentes. Assim se o indivduo tem histoplasmose disseminada ou tuberculose tem que se investigar uma possvel estado de imunodeficincia, e entre eles AIDS. Com o passar do tempo essa viremia baixa, que traduz o efeito citoptico viral, leva um decrscimo paulatino de clulas CD4. O interessante que com o decrscimo de clulas CD 4 com 8 a 9 anos de infeco, ocorre novamente um novo pico virmico. Ento tem-se dois picos virmicos, um no incio antes da resposta imune orgnica e no fim da infeco quando o nmero de clulas CD4 decai. Na fase aguda cerca de 75% dos indivduos que se infectam pelo HIV, tem uma sndrome chamada de sndrome infecciosa aguda, muito semelhante mononucleose infecciosa. O indivduo apresenta febre, moleza, enfartamento ganglionar (sndrome mononucleose like). O vrus se dissemina nos rgos linfides e d uma linfadenopatia, com febre, moleza, mal estar, caroos no pescoo e permanece por 3 a 4 semanas linfadenopatia persistente.

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ESPECTRO CLNICO DA INFECO PELO HIV

Infeco 1 Viremia plasmtica (acentuada disseminao viral)

3 a 6 semanas

Sndrome aguda

1 semana a 3 meses

Resposta imune ao HIV

viremia

1 a 2 semanas

Seqestro do HIV em rgos linfides

Latncia Clnica

Nos temos a infeco primria que leva de 3 a 6 semanas para o indivduo ter a sndrome aguda, durante esta sndrome o organismo responde com uma resposta forte celular e humoral, capaz de diminuir violentamente a viremia embora no elimin-la (perodo de latncia clnica) Ento onde que continua a haver produo viral? Como o vrus consegue escapar, uma parte pequena deles, mas mesmo assim consegue manter a viremia durante toda a infeco? justamente ao nvel dos rgos linfides. No perodo agudo da fase aguda da infeco, vrus cobertos por anticorpos junto com complemento so seqestrados ao nvel de rgos linfides, principalmente nos arcabouos de clulas dendrticas (clulas apresentadoras de antgeno). Assim estes rgos linfides vo constituir, a partir daquela fase, o local chave na produo viral no perodo de latncia clnica da infeco.

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PATOGNESES DA INFECO PELO HIV

Penetrao do vrus Linfonodos regionais

Disseminao do HIV para outros rgos linfides

Replicao viral macia Ativao de Linf.

Viremia Liberao de citocinas Infeco produtiva de LT CD4 circulantes

Apresentao de antgenos do HIV por CFD

Aprisionamento do HIV no arcabouo de CFD* Hiperplasia folicular

Estimulao de cls. CD4 especficas para o HIV

Infeco produtiva por cls. CD4 ativadas Involuo de centros germinativos Liberao de citocinas Depleo linfide Morte celular

Inibio da viremia

Resposta imune especfica ao HIV

Linfocinas inibitrias

Viremia acentuada

* CFD quer dizer clula folicular dendrtica.

Como isso acontece? Quando o vrus penetra ocorre a sndrome infecciosa aguda, o vrus, as partculas virais vo ficar cobertas de anticorpos e fator do complemento e esse complexo vrus-complementoanticorpo vai ser seqestrado pelas clulas foliculares dendrticas (faz parte dos folculos linfides sendo clulas apresentadoras de antgenos) e aquele microambiente, no ntimo contato do HIV com a clula folicular dendrtica, possibilitar que as clulas dendrticas apresentem as clulas do HIV para as clulas CD4, que esto presentes ativando-as, e estas clulas ativadas, frente aos antgenos apresentados, vo produzir citocinas que quando liberadas vo estimular as clulas CD4 que esto infectadas pelo HIV. Recapitulando: O HIV semeado em linfonodos e uma vez semeados, eles vo infectar clulas CD4 a presentes. Mas os antgenos virais tambm vo ser apresentados por clulas dendrticas e muitas clulas linfocitrias que estavam infectadas pelo HIV naquele estado de latncia (sem produzir HIV) necessitam de um estmulo para que o pr-vrus DNA seja despertado. E quando voc pega uma clula CD 4 +, com genoma do HIV incorporado no seu DNA e joga citocinas, elas vo ouvir como estmulo para a produo viral. Ento naquele microambiente tem-se: clulas passveis de infeco, clulas que apresentam antgenos para as clulas do sistema imune e produo de citocinas que estimulam clulas latentemente infectadas.

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Ento a produo viral se mantm continuamente, embora em nveis muito baixos, mas detectveis no sangue perifrico. Assim o local chave para a produo viral no estado de latncia clnica da infeco o tecido linfide. As clulas CD4 no caem muito no perodo de latncia porque a carga viral baixa neste perodo, sendo a destruio lenta e contnua. Ento neste microambiente que se d a manuteno da resposta imune infeco mas tambm se d a estimulao de clulas latentemente infectadas para a produo viral. A resposta imune tem um efeito dbio, sendo ao mesmo tempo benfico e prejudicial. O aprisionamento das partculas do HIV a nvel de centros germinativos importante para a manuteno da carga viral baixa, mas tambm importante para manuteno da carga viral permanentemente, O interessante que a importncia desse arcabouo de clulas dendrticas to grande que aquele 2. pico virmico se d justamente quando comea a haver degenerao do arcabouo de clulas dendrticas. Resumindo: O arcabouo de clulas dendrticas aprisiona o complexo HIV-anticorpo-complemento, e o efeito benfico a baixa da viremia, mas tambm este aprisionamento favorece a apresentao de antgenos, produo de citocinas e estimulao de clulas latentemente infectadas (efeito malfico).

IMUNOPATOGNESE DA INFECO PELO HIV

Ativao imune no apropriada Estabelecimento da infeco Localizao do HIV em rgos linfides Ativao imune apropriada Etapa crtica para o incio da resposta imune Eventos normais associados resposta imune Contribui para viremia

Favorecimento da replicao viral Vrus aprisionado representam fonte de infeco Induz expanso viral e supresso da resposta imune Pode induzir anergia

Atividade imune inicial

Ligao ao complemento e ao anticorpo

Citocinas

Efeito anti-viral: resposta imune Pode estimular proteo de natureza imunolgica

Persistncia de antgenos virais (GP120)

Acentuadamente aumentada na infeco pelo HIV

Apoptose

Mecanismo normal de eliminao de cls. T ativadas

Depleo de CFD

Linfcitos T citotxicos HIV especficos

Fundamental para eliminao de cls. Infectadas pelo HIV

EFEITO DELETRIO

EFEITO PROTETOR

EVOLUO DA DOENA

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Pgina 9 de 10 DOENA LATENTE

Na imunopatognese da infeco pelo HIV tem-se efeitos deletrios e efeitos protetores - A localizao do HIV em rgos linfides bom pois uma etapa crtica para a resposta imune. Se voc aprisiona o HIV naquele ambiente linfide, o organismo vai produzir anticorpos e clulas T citotxicas que vo destruir o HIV, mas por outro lado, esta localizao favorece o estabelecimento de infeces porque citocinas produzem estimulao viral, estimulao de clulas infectadas e produo viral. - A ativao imune inicial importante porque leva destruio viral, estimulao de clulas citotxicas mas tambm levam produo de citocinas que estimulam clulas latentemente infectadas. Alm das citocinas existem outras substncias (co-fatores) que favorecem a produo dos vrus, como infeces herpticas por exemplo. - A ligao do vrus com o complemento e anticorpos bom porque aprisiona a partcula viral a nvel do arcabouo de clulas dendrticas e ruim porque o vrus aprisionado vai entrar em contato com citocinas que vo estimular as clulas T infectadas pelo HIV. As citocinas tem efeito anti-viral pois estimulam clulas citotxicas e induz a expresso viral atuando como co-fator. - Antgenos virais sendo persistentemente apresentados por clulas dendrticas bom porque estimula uma resposta imune contra o vrus e ruim porque produz anergia atravs de mecanismo de tolerncia. - A apoptose boa na medida em que constitui um mecanismo normal de eliminao de clulas infectadas pelo HIV mas ruim porque depleta o nmero de clulas CD 4 e favorece a imunodeficincia. - Os linfcitos T citotxicos HIV especficos so fundamentais para a lise de clulas infectadas pelo HIV (a clula CD8 citotxica muito importante na fase inicial da infeco. Mas o linfcitos T citotxicos depletam o arcabouo de clulas foliculares dendrticas e se estas CFD so depletadas vai ser liberada uma maior quantidade de partculas virais no sangue perifrico. Ento em resumo, na infeco pelo HIV, o vrus se localiza em rgos linfides, tem uma ativao do sistema imune muito efetiva humoral e celular; neste incio ocorre disseminao viral, eliminao parcial por conta desta resposta ao HIV, entretanto o HIV que persiste mesmo frente a esta resposta localizando-se em rgos linfides mantm a replicao embora em nveis baixos. Ocorre uma ativao clnica no apropriada do sistema imune e este ciclo vicioso se perpetua. Com o decorrer da infeco ocorre destruio progressiva do tecido linfide e evoluo para o quadro de AIDS.

INFECO PELO HIV

Localizao do vrus em rgos linfides

Ativao do sistema imune

Disseminao viral Eliminao parcial do HIV pela resposta imune

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Persistncia da replicao viral em rgos linfides

ATIVAO CRNICA

O grande divisor de guas entre a fase de latncia clnica e o incio da sintomatologia e consequentemente da instalao da sndrome se d quando o nmero de clulas CD 4 / mm3 no sangue perifrico comea a ficar abaixo de 500 (nvel crtico). Ento quando o indivduo atinge este nvel, ele torna-se susceptvel a processos infecciosos, que uma vez presentes no HIV +, vai definir o quadro de AIDS. Ento se considera um indivduo como aidtico quando ele infectado pelo HIV e quando ele tem determinadas infeces, de acordo com o Centro de Controle de Doenas de Atlanta, que so consideradas condies que definem o indivduo como portador da sndrome, condies estas que podem ser infecciosas e neoplsicas. Quando o estado de imunodeficincia vai piorando, h uma preferncia por infeces oportunistas. Como exemplo temos a Micobacteriose atpica que acomete indivduos em estados de extrema imunodeficincia. Assim nos pases mais desenvolvidos, onde h um tratamento melhor, os indivduos morrer desta micobacteriose pois a a doena j levou a quase que total exausto de clulas CD4, enquanto que no Brasil, ainda se morre com um nvel de 400 clulas, sofrendo de tuberculose ou pneumonia bacteriana.

GRFICO DO CENTRO DE CONTROLE DE DOENAS DE ATLANTA