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FACULDADE DE MEDICINA UFBA DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLGICA E MEDICINA LEGAL MDULO IMUNOPATOLGICO II. 2010.2 PATOLOGIA DA INFECO PELO HIV (ASPECTOS RELEVANTES) Prof. Luciano Espinheira Fonsca Jnior ESTRUTURA DO HIV: O HIV contm: - Glicoprotenas gp120 e gp41, essenciais para o processo de infeco viral - Protena p24, presente no capsdio viral - Protenas do nucleocapsdio (p7 e p9) - Duas cpias de RNA - Enzimas (protease, integrase e transcriptase reversa) OBS: A protena p24 o antgeno viral mais facilmente detectado e contra a qual so produzidos anticorpos detectados em exames diagnstico de rotina. O RNA do HIV-1 contm trs genes: gag, pol e env. Alm destes trs genes o HIV contm genes acessrios (tat, ver, nif, nef, vpr e vpu) que participam da sntese, da organizao e da patognese do HIV. Isolados virais exibem uma considervel variabilidade de certas partes do genoma do vrus. IMP: Devido ao fato de a maioria dos anticorpos produzidos durante a infeco pelo HIV atuar contra protenas do envelope viral, no se conseguiu, at o momento, o desenvolvimento de vacina eficaz.

PATOGNESE DA INFECO PELO HIV : Embora o HIV possa infectar vrios rgos, os principais alvos so o sistema imune e o sistema nervoso central. Linfcitos TCD4+, macrfagos e clulas dendrticas so alvo da infeco pelo HIV. A infeco estabelece-se nos rgos linfides e permanece latente por um longo perodo de tempo. IMP: A ativao crnica do sistema linfide pela infeco viral induz apoptose de linfcitos T CD4+ o que contribui para o agravamento do estado de imunodeficincia. IMP: Perda de clulas precursoras dos LTCD4+ tambm ocorre devido infeco de pr-linfcitos ou de clulas acessrias dos timo, que so essenciais para a maturao de LTCD4+. IMP: Embora a caracterstica principal da infeco pelo HIV seja a reduo de LTCD4+, observam-se tambm, nestes pacientes, defeitos fucionais qualitativos dos LTCD4+, mesmo em indivduos assintomticos ocorre decrscimo na resposta TH1 tem sido observada tambm uma perda seletiva de LTCD4+, de memria, no curso da doena. Defeitos funcionais em macrfagos, no infectados, nestes pacientes, tambm tm sido relatados. IMP: Embora a terapia anti-retroviral seja extremamente potente, estima-se que 0,05% de linfcitos TCD4+ no ativados, permaneam infectados, em estado de latncia, em rgos linfides, incluindo-se LTCD+ de memria (estas clulas tornam-se reservatrios da infeco viral). INFECO DE OUTRAS CLULAS PELO HIV: Macrfagos e clulas dendrticas representam importante reservatrio da infeco pelo HIV em determinados tecidos, tais como pulmes e crebro, 10 a 50% dos macrfagos esto infectados. A protena viral vpr induz a infeco produtiva em macrfagos no ativados. Por outro lado, os macrfagos so muito mais resistentes ao efeito citoptico da infeco pelo HIV do que LTCD4+. IMP: Embora as clulas dendrticas expressem molculas CD4, as partculas virais so encontradas, frequentemente, na superfcie destas clulas, que apresentam receptores

para a poro fc das imunoglobulinas o que facilita o aprisionamento de partculas virais no arcabouo de clulas dendrticas. IMP: Pacientes com AIDS apresentam tambm anormalidades na imunidade mediada por anticorpos ocorre uma ativao policlonal de linfcitos B, com hipergamaglobulinemia e formao de complexos imunes circulantes. Apesar da produo de anticorpos, pacientes com AIDS so incapazes de responder a antgenos recm-apresentados. TRANSMISSO DO PROCESSO INFECCIOSO: - A transmisso resulta na infeco de um pequeno nmero de linfcitos T CD4+, macrfagos e clulas dendrticas localizadas na lmina prpria . - IMP: A replicao inicial ocorre em rgos linfides regionais e modesta. Com a migrao de linfcitos T CD4+ infectados, para a corrente circulatria, ocorre uma amplificao secundria no trato gastro-intestinal, no bao e na medula ssea isto resulta em uma infeco macia de clulas suscetveis e conseqente pico virmico (10.5 a 10.8 cpias por ml. de plasma) associados a sintomas clnicos que podem manifestar-se durante a infeco primria pelo HIV-1. - O ciclo vital do HIV complexo e depende da clula-alvo e do estado de ativao da mesma. - gp 120 - gp 41 (protena trans-membrana) - A interao entre a gp120 e a molcula CD4 + receptores de citocinas quimiotticas induz alteraes conformacionais e conseqente liberao do ncleo (core) viral no citoplasma da clula. - A clivagem de poliproteinas GAG-POL, a partir da ao de proteases virais produz virions maduros, com capacidade infectante. - Independentemente da via de infeco, a maioria das novas variantes virais utiliza o receptor para citocina quimiottica CCR5. Vrus que utilizam receptores CXCR4 geralmente aparecem nos estgios finais da infeco e tm sido associados a um aumento na patogenicidade e progresso da doena.

- Linfcitos T CD4+, em repouso, raramente tornam-se infectados. Alguns LT CD4+ que se tornam infectados podem REVERTER ao estgio de repouso e tornam-se reservatrios do HIV. - Os linfcitos T CD4+ ativados expressam uma maior quantidade de receptores para citocinas quimiotticas. - IMP: A viremia comea a decair mesmo antes de os anticorpos neutralizantes comearem a ser detectados. - IMP: As clulas produtoras de vrus tm uma vida mdia de 1,2 dias. Macrfagos e linfcitos T CD4+, em estado de latncia, que apresentam infeco produtiva, tm vida mdia de 14 dias. - IMP: A VIDA MDIA DE LINFCITOS T CD4+, DE MEMRIA, INFECTADOS PELO HIV DE 43 MESES. - IMP: SUBTIPOS DO HIV-1 QUE INDUZEM SINCCIO DETERMINAM UMA PROGRESSO MAIS RPIDA PARA O ESTADO DE IMUNODEFICINCIA. - IMP: O DNA viral complementar formado a partir da ao da transcriptase reversa, O pro-virus DNA integra-se ao DNA da clula a partir da ao de uma integrase viral. - IMP: Clulas dendrticas tornam-se no s infectadas como apresentam molculas de adeso na superfcie, as quais tm afinidade por linfcitos T CD4+ infectados; isto facilita o transporte de partculas virais aos rgos linfides. - Evidncias tm demonstrado que o declnio nos nveis plasmticos do HIV ocorre antes da deteco de anticorpos neutralizantes. - IMP: Viremia detectada em humanos uma a duas semanas aps a infeco. - Os linfcitos T CD4+ localizados em rgos linfides so os que mais contribuem para a manuteno da carga viral. - Dez bilhes de virions so produzidos por dia (os virions tm vida mdia de 1,5 dia). - IMP: O nmero de partculas virais no plasma o melhor indicativo para a progresso para a AIDS, em indivduos assintomticos. A progresso para a AIDS (mdia de 10 anos) mais rpida em pacientes infectados pelo HIV-1. - Cerca de 1% dos pacientes caucasianos apresenta deleo de CCR5 e conseqente resistncia infeco pelo HIV. - IMP: Alguns pacientes que mantm carga viral baixa e, conseqente progresso lenta da doena; estes pacientes exibem in vitro uma forte resposta linfo-proliferativa de LT CD4+ o que possibilita uma forte expanso clonal de LT citotxicos (CD8+).

- IMP: A VIREMIA PLASMTICA MANTIDA A PARTIR DA PRODUO VIRAL OBSERVADA, PRINCIPALMENTE, EM RGOS LINFIDES DO QUE EM LINFCITOS CIRCULANTES. - IMP: Infeco concomitante de dois ou mais sub-tipos do HIV produz novos vrus recombinantes. Super-infeco tambm favorece o aparecimento de novos vrus recombinantes. Infeco prvia no protege a infeco por um outro sub-tipo. - IMP: A progresso da doena mais rpida em pacientes infectados por mais de um sub-tipo do HIV. - IMP: Sub-tipos virais que utilizam co-receptores CXCR4 geralmente aparecem em estgios finais do processo infeccioso e esto relacionados com curso desfavorvel da doena. - FATORES RELACIONADOS RESISTNCIA INFECO PELO HIV: 1) Clulas que apresentam verses anmalas do CCR5 2) Resposta citotxica potente. 3) Neutralizao de fatores de restrio intrnsecos (presentes em clulas do hospedeiro), por fatores virais. O curso da infeco pelo HIV, no interior da clula do hospedeiro, pode ser limitado por fatores de restrio do prprio hospedeiro, que inibem a replicao viral. Estes fatores so neutralizados pela protena regulatria viral VIF. IMP: A PERSISTNCIA DA INFECO PELO HIV RESULTA DE MUTAES DO VIRUS, QUE SO RESISTENTES S RESPOSTAS IMUNES HUMORAL E CELULAR. ESTAS MUTAES VIRAIS OCORREM NO DECORRER DO PROCESSO INFECIOSO E ESTAS FORMAS RESISTENTES SO ALBERGADAS EM RESERVATRIOS REPRESENTADOS, POR EXEMPLO, POR LINFCITOS T DE MEMRIA E MACRFAGOS.

2.4 Patognese 2.4.1 Entrada do vrus na clula A entrada do VIH na clula do hospedeiro requer a presena de um receptor na superfcie da mesma. Deste modo, o receptor principal existente superfcie das clulas para a entrada, quer do VIH-1, quer do VIH-2, o receptor CD4 (cluster designation 4). Trata-se de uma protena transmembranar que expressa, por exemplo, na superfcie dos linfcitos T-auxiliadores, moncitos, macrfagos, clulas dendrticas e microgliais11,41. No entanto, a presena de molculas CD4 no so suficientes para se estabelecer a infeco, havendo necessidade de outros componentes celulares. Estes componentes adicionais, chamados de co-receptores, foram identificados como protenas G que caracteristicamente possuem sete domnios transmembranares. Actualmente, vinte e trs destas protenas mostraram actuar como co-receptores do VIH-1, VIH-2 e VIS in vitro: CCR1, CCR2b, CCR3, CCR4, CCR5, CCR8, CCR9, CXCR2, CXCR4, CXCR5, CX3CR1, GPR1, GPR15, STRL33, APJ, ChemR23, RDC1, BLTR e US2842. Os principais co-receptores necessrios para a entrada in vivo do VIH-1 nas clulas, e que desempenham um papel muito importante na patognese, so o CCR5 e o CXCR43. Os vrus que utilizam o co-receptor CCR5 so denominados de vrus R5, sendo tambm classificados de M-trpicos, uma vez que infectam preferencialmente macrfagos. Outra terminologia usada para estes vrus a de no indutores de sinccios (clulas gigantes multinucleadas), sendo normalmente isolados na fase assintomtica da infeco e apresentando uma taxa de replicao baixa/lenta3,11,19,39. Este co-receptor tem um papel extremamente relevante na transmisso do VIH, uma vez que indivduos homozigticos para uma deleco de 32 pb no gene CCR5 (32ccr5), so resistentes infeco pelo VIH-13,11,39,42,43. De acordo com estudos epidemiolgicos, cerca de 10 a 20% da populao Caucasiana possui esta mutao. Desta percentagem, apenas 1% corresponde aos indivduos homozigticos, sendo estes em particular descendentes de populaes do Norte da Europa. A restante percentagem corresponde aos indivduos heterozigticos. Estudos conduzidos em frica e no Japo, sugerem que esta mutao

no existe ou extremamente rara nestas populaes39,43. A deleco em causa conduz produo de um CCR5 defectivo que no transportado para a superfcie das clulas. Deste modo, o co-receptor no expresso, o que faz com que no haja infeco destas clulas pelas estirpes vricas que utilizam o co-receptor CCR511. Apesar desta mutao ser extremamente protectora contra a infeco de VIH-1 - estirpes R5, ela no o para estirpes que utilizam outros co-receptores para a entrada, como por exemplo, o CXCR43,39,42. Os vrus que usam o co-receptor CXCR4 so denominados de vrus X4 e de T-trpicos pois infectam preferencialmente linhas celulares contnuas T (linfcitos). Estes vrus classificam-se de indutores de sinccios, so isolados numa fase mais avanada da doena e tm uma taxa de replicao rpida/alta3,11,19,39. Os vrus que usam ambos os co-receptores so designados de vrus R5X419. A entrada do VIH-1 na clula inibida na presena de quimiocinas especficas para os diferentes co-receptores. As quimiocinas so uma super-famlia de protenas que funcionam como molculas reguladoras na maturao, trfico, recrutamento e recirculao dos leuccitos, assim como no desenvolvimento dos tecidos linfticos. Estas protenas so secretadas por vrias clulas do sistema imunitrio e tm como ligandos naturais os co-receptores, intervindo na patognese do VIH43. Deste modo, o co-receptor CCR5 liga-se a RANTES (Regulated on Activation, Normal T Expressed and Secreted), MIP-1 (Macrophage Inflammatory Protein 1) e MIP-1 (Macrophage Inflammatory Protein 1), membros da famlia das quimiocinas, resultando na inibio de vrus R5; enquanto o co-receptor CXCR4 liga-se a SDF-1 (Stromal Cell Derived Factor 1), membro da famlia das quimiocinas, no permitindo a entrada de vrus X443. A inibio da entrada do vrus pelas quimiocinas pode ocorrer atravs de um efeito estrico, bloqueando a entrada do vrus pela ligao directa do ligando ao seu receptor, ou atravs da internalizao do receptor aps a ligao quimiocina43. A descoberta dos efeitos inibitrios dos ligandos do CCR5, levou a que se considerasse a sua utilizao como agentes teraputicos na limitao da entrada do VIH na clula. No

entanto, isso poderia resultar no recrutamento de clulas susceptveis ao VIH, atravs da quimiotaxia, poderia aumentar a produo de vrus X4 ou at a infecciosidade dos vrus R5, pelo que no se mostrou uma estratgia vivel43. Os vrus que so mais transmitidos so quase sempre estirpes R5 que predominam durante o estado inicial da infeco. Estima-se que, aproximadamente 40% dos indivduos infectados com VIH apresentem uma transio para R4 que est, assim, associado a uma rpida progresso da infeco, ou seja, s estirpes mais patognicas3,11. De acordo com este modelo, o tropismo do VIH para estes co-receptores est relacionado com a capacidade de replicao dos vrus nas diferentes linhas celulares. Deste modo, os vrus M-trpicos, que requerem o co-receptor CCR5 para entrarem na clula, no infectam clulas T transformadas uma vez que estas no expressam este coreceptor, mas sim o CXCR43. No entanto, ao contrrio do que se observa com o VIH-1, frequente a identificao de estirpes de VIH-2 com a capacidade de usarem outros co-receptores (CCR1, CCR2 ou CCR3, por exemplo) de uma forma to ou mais eficiente com que utilizam o CCR5 ou o CXCR444. Para alm de utilizar um espectro muito mais alargado de co-receptores, o VIH-2 tambm tem a capacidade de entrar na clula na ausncia do receptor CD43,45. Estas caractersticas fenotpicas do VIH-2 esto relacionadas com a estrutura conformacional das glicoprotenas do invlucro que , deste modo, mais flexvel do que a do VIH-13,44. A glicoprotena SU constituda por cinco regies hipervariveis, V1 a V5, separadas por cinco regies mais conservadas, C1 a C5. Esta glicoprotena composta por dois domnios, um interno e outro externo, e uma folha-, qual pertencem as regies V1, V2 e C4, que liga os domnios interno e externo. O domnio externo e a folha- participam na ligao da glicoprotena SU ao receptor CD4 e aos co-receptores CCR5 e/ou CXCR4, e o domnio interno essencial para a associao das glicoprotenas SU e TM19.

A glicoprotena TM tem uma regio extracelular, uma regio transmembranar e uma regio intracitoplasmtica. Na regio extracelular existe uma fraco hidrofbica Nterminal rica em glicinas, o pptido de fuso e, duas hlices-alfa, HR1 e HR2. Tanto o pptido de fuso como as hlices HR1 e HR2 so fundamentais para a fuso do vrus com a membrana citoplasmtica da clula alvo19. A regio V3, que fica mais prxima da membrana celular aps a interaco entre a glicoprotena SU e o receptor CD4, fundamental no s na ligao com o co-receptor como na determinao do tropismo vrico para os co-receptores19. Evidncias sugerem que a regio V3 do VIH-2 est menos exposta que a do VIH-1, apoiando a hiptese de que a conformao das glicoprotenas deste vrus suficientemente mais relaxada que no VIH-1 permitindo a interaco com diferentes co-receptores3. Deste modo, o estudo do gene env do VIH-2 extremamente importante para aprofundar o conhecimento sobre as interaces iniciais que ocorrem entre o VIH-2 e a clula alvo. A capacidade de utilizar vrios co-receptores e de entrar nas clulas independentemente da molcula CD4 deveria constituir uma vantagem para o VIH-2 tornando-o, assim, mais patognico por poder infectar outras clulas em diferentes compartimentos. No entanto, no isso que acontece. As possveis explicaes para este paradoxo so vrias: o facto de interagir com diferentes co-receptores pode levar infeco de clulas no activadas/no permissivas, nas quais o vrus no consegue completar o ciclo replicativo; pode no existir uma concentrao suficiente de um determinado coreceptor para se dar a entrada do vrus na clula; nas estirpes que no utilizam o receptor CD4 a taxa de replicao mais baixa, para alm de que so mais sensveis aco dos anticorpos neutralizantes3. Deste modo, a conformao mais flexvel das glicoprotenas do VIH-2 contribui para o melhor controlo imunolgico observado durante a infeco e pode explicar porque que os indivduos infectados com este vrus apresentam uma menor carga vrica e um atraso na progresso da doena3.

Apesar da utilizao promscua dos co-receptores pela maioria das estirpes VIH-2, os co-receptores principais para a sua replicao nas clulas mononucleadas do sangue perifrico (CMSP) so os co-receptores CCR5 e/ou CXCR43,11. de realar que a utilizao do co-receptor CCR5 parece ser crucial para o VIH infectar as clulas e produzir uma infeco crnica/persistente no hospedeiro3. No entanto, identificaram-se recentemente estirpes que so incapazes de infectar qualquer linha celular co-expressando a molcula CD4 e os vrios receptores das quimiocinas42, embora o fizessem em CMSP. Alm disso, foi possvel demonstrar que estas estirpes so resistentes inibio pelos ligandos naturais e anticorpos monoclonais dirigidos para o CCR5 e o CXCR4, sugerindo que so capazes de utilizar outras molculas co-receptoras para entrarem nas CMSP que no os referidos CCR5 e CXCR4. Estes dados sugerem que a infeco natural pelo VIH-2 na espcie humana pode ocorrer atravs de estirpes que no usam como co-receptores as molculas CCR5 e CXCR444. Perante estas evidncias, levanta-se a possibilidade de uma populao de vrus que no utiliza os co-receptores CCR5 e CXCR4, adquirir a capacidade de utilizar o co-receptor CCR5, tornando-se, assim, mais virulenta3. Deste modo, importante determinar o papel destas estirpes que no utilizam os coreceptores CCR5 e CXCR4, a evoluo dos seus co-receptores a partir da populao inicial e quais os determinantes moleculares destes fentipos. As respostas a estas questes so fundamentais para a compreenso da patognese do VIH-2 e, consequentemente, para o estudo de uma vacina contra o VIH3.

2.4.2 Ciclo replicativo Para que o VIH entre finalmente nas clulas necessrio que ocorra a fuso entre o invlucro e a membrana plasmtica19.

A interaco da glicoprotena SU com o CD4 e o co-receptor promove a aproximao das glicoprotenas do invlucro membrana citoplasmtica celular, bem como alteraes conformacionais na glicoprotena TM. Estas alteraes resultam na exposio e insero do pptido de fuso na membrana citoplasmtica. Gera-se uma conformao retrctil da gp41 que promove o contacto entre a membrana citoplasmtica e o invlucro vrico, com a formao do poro de fuso e a entrada da cpside vrica na clula (Figura 9)19.

Figura 9: Modelo de ligao e entrada do vrus. (adaptado de Sierra S, et al. Clin Virol 200546)

Estudos de cintica de fuso tm ajudado a esclarecer algumas diferenas observadas entre o VIH-1 e o VIH-2 sobre o seu mecanismo de entrada nas clulas. De facto, embora a gp120 do VIH-1 tenha maior afinidade para o receptor CD4 do que a gp125 do VIH-2, a velocidade de fuso do VIH-2 maior do que o VIH-119. Esta diferena parece residir na eficincia das alteraes conformacionais que ocorrem na glicoprotena SU aps interaco com o receptor CD4 e que resultam na formao do stio de ligao ao co-receptor na SU. No VIH-2 este processo mais rpido do que no VIH-1, muito possivelmente porque a conformao constitutiva da gp125 mais aberta, e por isso mais acessvel do que a da gp120, como referido anteriormente19.

Figura 10: Ciclo replicativo do VIH-1. (adaptado de www.nature.com 47)

Depois da fuso das membranas vricas e celulares o core vrico libertado no citoplasma da clula. Aps a descapsidao do vrus, que envolve factores celulares e as protenas MA, Nef e Vif, o ARN retrotranscrito pela enzima transcriptase reversa numa dupla cadeia de ADN46. A elevada taxa de erro da enzima ADN-polimerase ARN-dependente e a alta taxa de replicao do VIH (109 partculas vricas/dia) contribuem para a rpida mutao do vrus, originando uma elevada populao heterognea (variabilidade) e, para a resistncia farmacolgica41. O complexo de pr-integrao migra para a membrana nuclear atravs da protenaVpr e entra no ncleo pelo poro nuclear. Ocorre, ento, a integrao do ADN pr-viral no ADN celular pela enzima integrase46. Estudos demonstraram que a carga vrica semelhante nos doentes infectados pelo VIH-1 e pelo VIH-2. No entanto, a carga vrica plasmtica significativamente maior nos doentes com VIH-1, sugerindo que a taxa de replicao do vrus mais baixa no VIH-2. Para alm disso, existe uma diferena entre os dois vrus no que diz respeito ao stio de integrao do ADN pr-viral, o que contribuiu para a diferente patognese observada entre o VIH-1 e o VIH-247. A activao das clulas infectadas, atravs de antignios, citoquinas ou outros factores, estimula a produo do factor nuclear NF-kB, envolvido na transcrio mas, tambm, na activao do promotor do LTR levando produo das protenas Tat, Rev e Nef. Deste modo, o ADN pr-viral integrado transcrito pela ARN polimerase II em ARNm, ocorrendo a translao dos ARNm em protenas vricas,46. A Tat passa a controlar a transcrio dos genes seguintes activando a transcrio atravs da sua ligao ao elemento TAR do LTR e a outros factores de transcrio41,46. Na fase inicial do ciclo replicativo, apenas so produzidas as protenas reguladoras Tat, Nef e Rev. A Rev inicia a sntese de protenas estruturais ao inibir o splicing dos ARNm e exportando-os para fora do ncleo (polissomas)41,46. As protenas vricas e o ARN genmico so, ento, transportados para a membrana celular onde se renem. D-se a coalescncia das protenas do VIH por baixo da bicamada lipdica da clula infectada formando-se, de seguida, a nucleocpside. Os viries imaturos so, ento, libertados atravs da membrana plasmtica adquirindo as

caractersticas da bicamada lipdica. Aps a libertao inicia-se o processo de maturao em que a protease vrica quebra os polipptidos precursores em protenas funcionais, necessrias para produzir um vrus infeccioso41.

2.4.3 Infeco primria As clulas inicialmente infectadas pelo vrus podem variar de acordo com a via de transmisso. O vrus que entra directamente na corrente sangunea eliminado da circulao para o fgado ou para outros rgos linfticos39. Nestes locais, o VIH vai-se replicar atingindo-se o pico da virmia entre duas a quatro semanas aps o contgio (Figura 11), disseminando o vrus por todo o corpo9,39. No se sabe ao certo qual a primeira clula do sangue ou tecido linftico a ser infectada, no entanto, estudos em modelos animais apontam para a linhagem das clulas dendrticas. Dependendo do seu estado de maturao, estas clulas podem ser directamente infectadas com o vrus e transferi-lo para clulas T CD4+, ou transportar o vrus para as clulas T CD4+ sem ficarem infectadas39. Embora o VIH-1 tenha a capacidade de entrar nas clulas dendrticas imaturas, uma vez que estas expressam o receptor CD4 e os co-receptores CCR5 e CXCR4, a replicao vrica s acontece quando as clulas dendrticas entram em contacto com as clulas T no tecido linftico48. Um estudo de Duvall M. et al. demonstrou que as clulas dendrticas so menos susceptveis infeco pelo VIH-2 do que pelo VIH-1. possvel que o VIH-2 no utilize estas clulas como mediadoras da infeco das clulas T CD4+, ou ento, que a infeco das clulas dendrticas pelo VIH-2 ocorra a nveis indetectveis in vitro. De qualquer modo, estes dados so mais um contributo para a compreenso da diferente patogenicidade observada nos dois vrus48. Estudos em macacos sobre a exposio da mucosa ao VIS, sugerem que a primeira clula a ficar infectada no local de exposio ao vrus a clula de Langerhans, uma clula da linhagem dendrtica e, que esta transfere o vrus para as clulas T CD4+ nos

ndulos linfticos. Uma vez que o VIH se replica preferencialmente em clulas T activadas, o complexo clula dendrtica-clula T apresenta o vrus a uma pool de clulas-alvo altamente susceptveis permitindo, assim, que a infeco se estabelea nas clulas T dos tecidos linfticos49. Pensa-se que este mecanismo ocorre nos humanos quando o VIH entra "localmente" atravs da vagina, recto ou uretra durante a relao sexual ou, atravs do tracto gastrointestinal (GI) superior por ingesto de smen infectado, fluido vaginal ou leite de amamentao39. O tracto gastrointestinal (GI) extremamente afectado pelo vrus na fase inicial da infeco. A superfcie da mucosa do tracto GI serve de barreira estrutural e imunolgica contra os microorganismos exteriores, sendo aqui que se concentram a maioria dos linfcitos (GALT - Gut Associated Lymphoid Tissue). Durante a fase aguda da infeco, a maioria das clulas T CD4+ do tracto GI so perdidas, como resultado da interveno directa do vrus. Esta perda mantm-se durante todo o curso da infeco representando, assim, um violento "ataque" ao sistema imunitrio. Contudo, a contagem das clulas T CD4+ do sangue perifrico no apresenta um declnio to acentuado (Figura 11)49,50. A enteropatia, que pode ocorrer desde a fase aguda at fase mais avanada da infeco, envolve sintomas como diarreia, aumento da inflamao GI, aumento da permeabilidade intestinal e m absoro49.

Figura 11: Curso da infeco VIH. (adaptado de www.new-science-press.com51)

Na fase aguda, que ocorre em aproximadamente 50% dos indivduos com infeco primria, os elevados nveis de virmia duram vrias semanas. Como resultado da replicao vrica e da resposta imunitria que se inicia, surgem sintomas no especficos e comuns a muitas infeces vricas, como febre, dor de garganta, mau estar, ndulos linfticos aumentados, etc39. Este quadro , tambm, denominado de Sndrome Viral Agudo (SVA)9. Todos os infectados parecem desenvolver algum grau de virmia

durante a infeco primria, o que contribui para a disseminao do vrus, mesmo que permaneam assintomticos39. Sintomas: Febre, dor de garganta, fadiga, perda de peso, mialgia 40 a 80% dos pacientes pode apresentar um rash maculopapular Diarreia, nuseas, vmitos Linfoadenopatia, suores nocturnos Meningite assptica (febre, dor de cabea, fotofobia e pescoo rgido)

Outros: Elevada carga vrica (mais de 50 000 cpias/mL no adulto ou 500 000 cpias /ml

na criana) Diminuio contnua dos linfcitos CD4+

Tabela 1: Apresentao clnica da infeco primria por VIH nos adultos (adaptado de Dipiro J et al., Pharmacotherapy, a pathophysiologic approach, McGraw-Hill 2008 41)

Como se pode observar na Figura 11, durante a infeco primria a carga vrica extremamente elevada no sangue perifrico (at 108 cpias de RNA VIH-1/ml de plasma) e o nmero de clulas T CD4+ diminui significativamente46.

2.4.4 Resposta imunitria Aps a infeco primria, os indivduos infectados com VIH apresentam uma forte resposta imunitria, que caracterizada por elementos da imunidade humoral e da imunidade celular39.

Imunidade Humoral Anticorpos ligantes Anticorpos neutralizantes

Tpico especfico Grupo especfico Anticorpos que participam na citotoxicidade dependente de anticorpos (ADCC -

antibody-dependent celular cytotoxicity) Protectores Patognicos Anticorpos enhancing

Imunidade celular Linfcitos T auxiliadores CD4+ Linfcitos T citotxicos CD8+ restritos MHC-Classe I

Inibio mediada por clulas T CD8+ ADCC Clulas Natural Killer

Tabela 2: Elementos da resposta imunitria ao VIH. (adaptado de Fauci A et al. Harrison's: Principles of internal medicine 39)

Em relao resposta imunitria humoral, os anticorpos para o VIH aparecem, normalmente, entre 6 a 12 semanas aps a infeco primria39. Embora os anticorpos neutralizantes tenham a capacidade de exercer presso selectiva, os eptopos alvo sofrem mutaes que alteram os vrios stios de glicosilao do invlucro, o que faz com que o vrus se torne "resistente" neutralizao52. Deste modo, a resposta dos anticorpos neutralizantes no suficientemente forte para impedir a replicao contnua do vrus39, tendo um papel de menor importncia no controlo da infeco46. No entanto, o VIH-2 apresenta uma menor capacidade de escape aos anticorpos neutralizantes relativamente ao VIH-1 devido, como j referido, conformao do invlucro. Se estes anticorpos tm um papel na progresso lenta da infeco e na baixa carga vrica, so questes ainda por esclarecer mas que se revestem de grande importncia para o desenvolvimento de uma vacina22.

O rpido aparecimento dos linfcitos T citotxicos (CD8+) est associado diminuio temporria dos nveis plasmticos de VIH. Estas clulas auxiliam o controlo da replicao vrica de vrias formas: exercem actividade citoltica, atravs da libertao de perforina, lisando as clulas-alvo; induzem a apoptose levando morte da clula; libertam factores solveis com actividade anti-vrica (interfero-gama, MIP-1, MIP1, RANTES); libertam o ainda no esclarecido CAF (Cell Antiviral Factor), um factor anti- vrico que inibe a activao da transcrio, etc.46,52 Esta forte resposta citotxica , tambm, caracterstica da infeco pelo VIH-211. Apesar da resposta celular, a supresso da replicao vrica no alcanada e o nvel de clulas T CD4+ vai diminuindo progressivamente. Nesta fase, a maioria dos seropositivos so assintomticos, denominando-se de latncia clnica46. No entanto, possvel encontrar um quadro clnico designado por linfoadenopatia generalizada persistente (LPG). Esta sndrome atinge cerca de 50 a 70% dos infectados e no tem implicaes prognsticas, no configurando o seu aparecimento uma progresso da infeco.

2.4.5 Infeco crnica Uma vez estabelecida a infeco, apesar das respostas imunitrias accionadas aps a infeco primria, o vrus nunca completamente eliminado do organismo. Desenvolve-se, assim, uma infeco crnica que persiste durante aproximadamente 10 anos antes do paciente se tornar clinicamente doente39.

Linfcitos CD4+ (A) Assintomtico, Infeco Aguda ou LGP (B)

Sintomtico, situaes no A no C (C) Situaes indicadoras de SIDA

> 500/L A1 B1 C1 200-499/L A2 B2 C2 < 200/L A3 B3 C3

Tabela 3: Classificao do CDC das fases clnicas da infeco (adaptado de CDC54, Melio Silvestre A. et al., 200355, www.hivinsite.com 53)

Nos indivduos sem teraputica ou naqueles em que esta no consegue controlar a replicao vrica, o nmero de clulas T CD4+ desce abaixo de um nvel crtico (<200/L) e o paciente torna-se altamente susceptvel a infeces oportunistas. Por esta

razo, a definio de SIDA do CDC foi alterada de modo a incluir todos os indivduos infectados que tenham um nmero de clulas T CD4 abaixo deste valor39. Em alguns doentes a evoluo extremamente rpida, atingindo valores de linfcitos T CD4+ inferiores a 200/mm3 aos dois anos aps a infeco. Outros doentes so no progressores (Long-Term Nonprogressors ou Elite Controlers), definidos como infectados pelo VIH h mais de oito anos, com valores de linfcitos T CD4+ superiores a 500/mm3 e sem teraputica anti-retrovrica9. A maioria dos indivduos infectados com VIH-2 permanece assintomtica durante anos, comportando-se como no progressores. Os factores que determinam este atraso na progresso da infeco permanecem desconhecidos. No entanto, um estudo revelou que os pacientes com infeces crnicas por VIH-2 apresentam uma timopoiese mais eficiente permitindo, assim, a manuteno das clulas T CD4+. de realar, portanto, o papel do timo na patognese do VIH e a sua importncia como alvo da teraputica imunitria54. A infeco pelo VIH-2 est tambm associada a muitas das infeces oportunistas encontradas na infeco pelo VIH-1, como: tuberculose, candidase esofgica, toxoplasmose cerebral, erupes por herpes zster, retinite por citomegalovrus, salmonelose sistmica e diarreia secundria por Isospora belli ou Cryptosporidium. A maior diferena poder estar no facto de o Sarcoma de Kaposi se fazer sentir com menor frequncia nos indivduos infectados pelo VIH-211. Apesar das infeces oportunistas e tumores na infeco pelo VIH-2 serem semelhantes aos da infeco pelo VIH-1, os doentes com SIDA provocada pelo VIH-2 vivem geralmente mais tempo do que os doentes com SIDA provocada pelo VIH-111.

2.5 Diagnstico

A deteco precoce da infeco VIH extremamente importante para o diagnstico clnico, para a preveno da transmisso e para a segurana dos produtos derivados do sangue55. Actualmente existe um arsenal de testes laboratoriais para diagnosticar a infeco. Dentro dos vrios tipos de testes existem aqueles que detectam o anticorpo, os que identificam o antignio, os que detectam os cidos nucleicos vricos e os que do uma estimativa do nmero de linfcitos T. Podem ainda ser classificados em testes de rastreio, concebidos para detectar todos os indivduos infectados e, em testes de confirmao, utilizados para confirmar os resultados positivos dos testes de rastreio52. Para o diagnstico laboratorial do VIH, a presena de anticorpos especficos indica que ocorreu infeco, sendo a sua pesquisa a forma mais normal e rotineira de fazer o diagnstico. A altura exacta a partir da qual estes anticorpos so produzidos depende de vrios factores, incluindo caractersticas do hospedeiro e do prprio vrus52. Os anticorpos apenas so detectveis aps a seroconverso, que ocorre na convalescena do SVA9. No entanto, estes podem estar presentes no incio da infeco mas no atingirem o limite de deteco de alguns testes52. Com os testes de primeira-gerao, desenvolvidos em 1985, os anticorpos s eram detectados 31 dias aps a infeco. Os testes de terceira-gerao vieram encurtar este perodo para 22 dias ao combinarem a deteco da imunoglobulina M (IgM), anticorpos que aparecem na fase mais precoce da resposta do sistema imunitrio infeco, e da imunoglobulina G (IgG), que so os que permanecem na infeco crnica. Mais recentemente, os testes de quarta-gerao englobam a deteco simultnea do anticorpo e do antignio permitindo um perodo janela de 3-5 dias aps a infeco. Estes testes permitem detectar o antignio p24, ou seja, conseguem demonstrar a presena da protena da cpside no sangue durante o SVA57. Os testes de rastreio baseiam-se em ensaios imunoenzimticos, sendo o ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) o mais utilizado. O sinal detectado no final da reaco imunoenzimtica directamente proporcional quantidade de anticorpos presentes na amostra. Estes testes apresentam como caractersticas principais um sensibilidade de 100% (no admissvel ocorrerem falsos negativos) e uma

especificidade abaixo dos 100%. Este ltimo facto faz com que possam ocorrer reaces falsamente positivas, pelo que qualquer resultado positivo no teste de rastreio impe a sua confirmao por testes com uma especificidade maior52. O Western-blot (WB) o teste de confirmao mais aceite e considerado o gold standard para a validao dos resultados. Baseia-se numa tcnica electrofortica que desnatura os componentes vricos, confere carga negativa aos antignios, separando-os com base no seu peso molecular. A separao dos antignios permite a identificao dos anticorpos especficos para cada um dos antignios vricos52. O diagnstico das infeces por VIH-2 pode no ser fcil: os testes de rastreio concebidos para o VIH-1 podem no detectar a infeco por VIH-2; a maioria das reaces cruzadas representam anticorpos induzidos pelo core (p26) e/ou antignios Pol (p68, p34), uma vez que so altamente conservados nos dois vrus; o WB pode dar resultados indeterminados, etc.52. Deste modo, os testes de quarta-gerao utilizam antignios recombinantes VIH-1 e VIH-2, sendo largamente utilizados hoje em dia55. Para a confirmao da infeco por VIH-2, a OMS requer a reactividade de pelo menos dois antignios do invlucro do VIH-2 (gp140, gp105 ou gp36), enquanto outras organizaes exigem a reactividade da p26 (Gag) e da p34 ou da gp105 (Env)53. de realar a importncia de um ensaio que, para alm de detectar os anticorpos para o VIH eficientemente, tenha em conta a variao gentica abrangendo, assim, todos os subtipos de cada vrus55.

2.6 Co-infeco As co-infeces pelo vrus da hepatite B (VHB), vrus da hepatite C (VHC) e tuberculose so frequentes em Portugal e esto associadas a importante morbilidade e mortalidade nestes indivduos. A presena de co-infeces condiciona a seleco dos frmacos do esquema teraputico e est associada a um maior risco de efeitos adversos medicamentosos5,56.

Calcula-se que na Europa cerca de 25-40% dos infectados pelo VIH estejam coinfectados com VHC e cerca de 8% com VHB. Os modos de transmisso do VHC, do VHB e do VIH so semelhantes, o que explica a elevada frequncia da chamada coinfeco. O VHC est fortemente associado toxicodependncia intravenosa, j que 80% dos consumidores de drogas esto infectados pelo VHC. O VHB, por outro lado, transmite-se no mundo ocidental predominantemente por via sexual57. Em Portugal estima-se que possam morrer por doena heptica 150 a 200 portugueses infectados pelo VIH, sendo uma das principais causas de morte nestes indivduos. O VIH acelera a progresso da doena heptica no co-infectado para cirrose heptica e carcinoma hepatocelular. Deste modo, os profissionais de sade diferenciados em hepatologia devem ser chamados a colaborar nos planos estratgicos de sade para a infeco VIH e para a avaliao precoce da doena heptica no doente infectado57. A tuberculose a principal infeco oportunista associada aos casos de SIDA constituindo, nos infectados por VIH-2, mais de 38% das patologias identificadas15. A deficiente adeso ao tratamento anti-bacilar, principalmente por parte dos toxicodependentes infectados pelo VIH, contribui para a elevada morbilidade e mortalidade registadas, assim como, para o agravamento da multirresistncia da tuberculose e para a sua disseminao na comunidade58. Ainda no mbito da co-infeco possvel abordar a dupla infeco, isto , a infeco associada ao VIH-1 e ao VIH-2. Em Portugal, registaram-se 189 casos de SIDA por dupla infeco15. Durante algum tempo pensou-se que o VIH-2 poderia conferir proteco contra a infeco por VIH-1. No entanto, alguns estudos sugerem que o VIH2 pode aumentar o risco de sobre-infeco com VIH-1. Embora este facto ainda no esteja totalmente esclarecido, certo que o VIH-2 no confere proteco absoluta contra o VIH-1 e por isso no pode ser considerado uma "vacina natural"22. provvel que alguns indivduos infectados com VIH-2 possam desenvolver reaces imunitrias cruzadas que afectem a susceptibilidade infeco por VIH-1 ou a progresso da doena. Do mesmo modo, pode existir o risco aumentado de infeo pelo

VIH-1 em alguns doentes infectados por VIH-2 devido imunidade dependente de anticorpos22. Em suma, a caracterizao das respostas imunitrias envolvidas e a comparao dos factores vricos associados dupla e mono-infeco, so essenciais para a compreenso da patognese do VIH22.

2.7 Tratamento Actualmente, a erradicao do VIH no possvel com os frmacos disponveis. O objectivo do tratamento , pois, o de prolongar e melhorar a qualidade de vida, tentando alcanar e manter a supresso da replicao vrica durante o mximo de tempo possvel, para minimizar o risco de desenvolvimento de resistncias e preservar/reconstituir o sistema imunitrio56. Os frmacos anti-retrovricos disponveis para combater a infeco VIH esto divididos em vrias classes: inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (INTR), inibidores nucleotdeos da transcriptase reversa (INtTR), inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa (INNTR), inibidores da protease (IP), inibidores da entrada do vrus e inibidores da integrase5. Os INTR so anlogos dos nucleosdeos que no interior da clula se convertem nos derivados trifosfatados que vo actuar como substrato inibidor da transcriptase reversa do VIH, bloqueando a sntese vrica do ADN e impedindo a replicao do VIH. Deste grupo fazem parte o abacavir (anlogo nucleosdico da guanosina), a didanosina (anlogo nucleosdico da adenosina), a emtricitabina (anlogo nucleosdico da citidina), a estavudina (anlogo nucleosdico da timidina), a lamivudina (anlogo nucleosdico da citidina) e a zidovudina (anlogo nucleosdico da timidina)5. Quanto aos INtTR, o tenofovir disoproxil fumarato rapidamente absorvido, sendo hidrolisado, no plasma e nas clulas a tenofovir; no necessita da fosforilao intracelular inicial, rapidamente convertido no derivado difosforilado activo que um

inibidor potente da transcriptase reversa do vrus. Esta classe composta pelo frmaco tenofovir (anlogo nucleotdeo da adenosina)5. Os INNTR so inibidores competitivos da transcriptase reversa do VIH, de estrutura no nucleosdica, no necessitando da fosforilao inicial. Atravs da ligao directa transcriptase reversa, bloqueiam as actividades ARN-dependentes e ADN-dependentes da ADN polimerase, provocando uma ruptura do local cataltico da enzima. O efavirenz, a nevirapina e a etravirina, so frmacos desta classe5. Os IP inibem reversivelmente a actividade da protease do VIH por ligao ao seu stio activo. Deste modo, impedem a clivagem das poliprotenas, resultando na formao de partculas vricas imaturas, no infecciosas. Os frmacos desta classe englobam o atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir e tipranavir5. A classe dos inibidores da entrada divide-se em dois grupos: os inibidores de fuso e os antagonistas dos co-receptores CCR55. Os inibidores de fuso inibem a fuso vrica e entrada nas clulas por ligao HR1 da subunidade gp41 do invlucro vrico, impedindo as alteraes conformacionais necessrias fuso das membranas vrica e celular. O enfuvirtida o frmaco caracterstico deste grupo5,19. Os antagonistas dos co-receptores CCR5 ligam-se ao co-receptor CCR5 da membrana da clula T CD4+, alterando a sua conformao, impedindo a ligao da gp120 do vrus ao co-receptor. Exemplos de frmacos so o maraviroc e o vicriviroc5. Os inibidores da integrase actuam bloqueando a actividade da integrase, prevenindo a integrao do ADN vrico no ADN celular. Os frmacos desta classe so o elvitegravir e o raltegravir5. Ao longo dos anos tem sido utilizada na infeco pelo VIH-2, teraputica antiretrovrica essencialmente testada para a infeco VIH-1, fruto de dificuldades de mltipla ordem e expressa na carncia de investigao especfica para o VIH-258.

Cedo foi demonstrada a no resposta do VIH-2 aos INNTR, sendo necessrias concentraes muito superiores s habituais, contra-indicadas pela toxicidade associada, para a obteno de resposta inibitria. Acresce que o VIH-2 resistente aos inibidores da fuso, no se recomendando a utilizao de enfuvirtida58. Os estudos iniciais dos IP sugeriam que o VIH-2 fosse susceptvel a estes agentes. No entanto, o atraso no desenvolvimento de tcnicas de quantificao da carga vrica do VIH-2 e na deteco das mutaes genotpicas indutoras de resistncia, contriburam para que apenas recentemente se comece a perceber qual o seu grau de eficcia58. Estudos indicam que o sucesso teraputico dos doentes infectados pelo VIH-2 pode ser influenciado pela escolha dos IP. Frmacos como o saquinavir, lopinavir e darunavir so apontados como as melhores opes para a teraputica de primeira linha da infeco VIH-259. No est recomendada a utilizao de amprenavir/fosamprenavir58. De um modo geral, tanto os INTR como os IP, comportam-se face ao VIH-2 como frmacos de barreira gentica mais baixa que em relao ao VIH-1. A aquisio de resistncia aos diversos anti-retrovricos encontra-se assim facilitada, apontando para a necessidade de um controlo reforado da adeso, tanto que as opes teraputicas so globalmente limitadas58. Actualmente, o pedido de teste genotpico de resistncia no contexto da infeco pelo VIH-2 apenas se recomenda para as situaes de falncia teraputica antiretrovrica58. Sendo a deteco e anlise das mutaes induzidas pela teraputica um procedimento recente na infeco pelo VIH-2, apenas em 2007 foi apresentada uma proposta de algoritmo de interpretao para os testes de resistncia58. de extrema importncia a caracterizao da resistncia teraputica do VIH-2, dado que a interpretao das mutaes genotpicas baseadas em algoritmos do VIH-1 pode ser inapropriada e conduzir a decises pouco acertadas22.

Estudos sugerem, portanto, que as guidelines utilizadas para o tratamento dos doentes infectados pelo VIH-1 no devem ser extrapoladas directamente para os doentes com VIH-259. urgente uma investigao em larga escala para avaliar o impacto clnico da teraputica anti-retrovrica na infeco por VIH-222.

3. AS BOAS PRTICAS DA FARMCIA HOSPITALAR NO MBITO DA INFECO VIH/SIDA

3.1 A infeco VIH/SIDA no contexto da Farmcia Hospitalar A infeco VIH/SIDA actualmente uma infeco de curso crnico, cujo prognstico tem melhorado significativamente com a medicao anti-retrovrica especfica e com o tratamento e profilaxia das infeces oportunistas, requerendo cuidados continuados60. Passados quase trinta anos desde o incio da epidemia, os recursos investidos nas reas de investigao, diagnstico, teraputica e preveno atingiram nveis nicos. No entanto, muitas vezes estes so ainda insuficientes para proporcionarem ao indviduo infectado a qualidade de vida desejada60. Nos ltimos anos tem-se verificado uma necessidade crescente, no de substituir o servio prestado num hospital convencional, mas sim de o prolongar at comunidade, aproveitando e expandindo os cuidados de sade primrios. O seu funcionamento num nvel assistencial mais eficiente permite um redimensionamento hospitalar, com reduo do uso teraputico da cama e adequao dos recursos s necessidades dos doentes60. Em 1996, com a introduo da teraputica anti-retrovrica de alta eficcia (HAART) assistiu-se passagem de cuidados de sade centrados no internamento para cuidados de sade centrados no ambulatrio5.

A interveno farmacutica, no que diz respeito infeco VIH/SIDA, tem sido uma das reas primordiais dos Servios Farmacuticos Hospitalares, dada a grande repercusso da infeco, no s pelo nmero infectados, mas, tambm, pela complexidade que o tratamento requer5. So vrios os desafios que vm sendo colocados ao farmacutico hospitalar: o contacto directo com o indivduo infectado representa uma oportunidade para a prestao de cuidados farmacuticos com o objectivo de contribuir para a melhoria do seu tratamento, garantindo a adeso e eficcia da teraputica; a integrao do farmacutico na equipa assistencial fundamental face necessidade de interveno multidisciplinar, sendo, portanto, recomendvel a colaborao farmacutica para a optimizao da teraputica com vista a minimizar as interaces medicamentosas e efeitos colaterais (alteraes metablicas que levam alterao da configurao fsica - lipodistrofias, por exemplo); e o grande custo associado teraputica anti-retrovrica, que requer o controlo e seguimento para se alcanar a efectividade e a eficincia dos tratamentos5. A complexidade dos esquemas de tratamento sublinham a necessidade inequvoca de formao contnua e actualizao de todos os profissionais envolvidos nesta rea, com vista obteno do mximo benefcio teraputico5. O farmacutico hospitalar desempenha um papel preponderante na monitorizao da qualidade e segurana na dispensa e, utilizao dos anti-retrovricos, quer aconselhando os doentes sobre a sua correcta utilizao quer atravs de uma gesto do medicamento racional e eficiente5. A determinao dos custos financeiros associados ao tratamento da infeco VIH/SIDA um instrumento importante na deciso sobre a aplicao dos recursos adequados, quer a curto quer a longo prazo, sendo o farmacutico hospitalar responsvel pela monitorizao contnua dos custos associados teraputica anti-retrovrica5. Deste modo, a Coordenao Nacional para a Infeco VIH/SIDA editou recentemente o Manual de Boas Prticas de Farmcia Hospitalar no mbito da Infeco VIH/SIDA, com o objectivo de homogeneizar e normalizar procedimentos que, para alm de garantirem a qualidade do servio assistencial prestado, devem tambm permitir a

uniformizao de protocolos de actuao e a padronizao de processos. Este manual, de consulta til e fcil, pretende ser um instrumento de apoio aos farmacuticos na sua actividade diria, procurando responder mais facilmente s questes colocadas pelo doente e pelos profissionais de sade, com os quais colabora e, simultaneamente levar ao empenho das instituies no estabelecimento de condies para a prestao do atendimento personalizado ao doente infectado por VIH5. Este documento constitui, tambm, a base para a implementao de um sistema de Garantia de Qualidade nesta rea, garantindo a reduo da variabilidade na prestao dos servios e estabelecendo indicadores de resultado para a actividade5. O papel do farmacutico hospitalar no se esgota na dispensa da medicao antiretrovrica, assumindo especial importncia em reas que so fundamentais para a evoluo positiva da pandemia. Assim sendo, e tendo como referncia o manual mencionado, destacar-se- o contributo do farmacutico hospitalar no aconselhamento ao doente, nos ensaios clnicos e na farmaco-economia.

3.2 Aconselhamento ao doente O primeiro contacto com o sistema de sade (e com o reconhecimento da infeco) , muitas vezes, condicionante de todo o processo: da aceitao da nova condio de infectado por VIH, da efectiva preveno da transmisso secundria (por exemplo, ao parceiro sexual) e da adeso s consultas e ao tratamento, por parte do doente e dos seus familiares60. A cedncia dos medicamentos anti-retrovricos, em regime ambulatrio, a doentes com a infeco VIH/SIDA gratuita e da exclusiva responsabilidade dos Servios Farmacuticos hospitalares5. O farmacutico tem, portanto, a oportunidade de intervir junto do doente aquando da dispensa da medicao. Deste modo, a todo aquele que inicie tratamento, assim como quando so efectuadas alteraes ou modificaes no mesmo, deve ser fornecida informao detalhada. Deve

ser igualmente assegurado que o doente compreende o tratamento prescrito e a importncia do seu cumprimento rigoroso5. A informao de cada medicamento deve focar, no mnimo, os seguintes aspectos: identificao, dosagem, posologia, conselhos para a correcta administrao, efeitos adversos, contra-indicaes a ter em considerao, pela sua importncia ou frequncia, e eventuais restries alimentares ou de outra natureza. Por isso, deve ser disponibilizada ao doente informao oral e escrita sobre os medicamentos que toma e o regime posolgico institudo. importante, tambm, proporcionar informao acerca das estratgias a utilizar para evitar que o doente se esquea de tomar os medicamentos5. O farmacutico deve considerar outros aspectos aquando da dispensa, incluindo a automedicao e o uso de medicinas alternativas, ou substncias ilcitas, para detectar possveis problemas relacionados com a medicao5. A efectividade da teraputica anti-retrovrica , muitas vezes, limitada pela baixa adeso da qual resultam fracas respostas virolgica, imunolgica e clnica, mas tambm estirpes resistentes que podem comprometer a utilizao de futuros tratamentos. Simultaneamente, a baixa adeso teraputica pode conduzir a uma interpretao incorrecta da efectividade dos medicamentos com a consequente alterao, inapropriada, do regime teraputico5. A toma inadequada de medicamentos anti-retrovricos leva a nveis subteraputicos dos frmacos, proporcionando uma presso farmacolgica selectiva que favorece o aparecimento de resistncias. Este aspecto reveste-se de grande importncia uma vez que o desenvolvimento de estirpes resistentes condiciona no s a falncia teraputica, como favorece a transmisso de estirpes resistentes e o desenvolvimento de resistncias cruzadas entre frmacos da mesma classe, o que limita a sua utilizao em futuros regimes teraputicos5. A adeso teraputica pode ser avaliada por diversos mtodos, nomeadamente atravs da determinao das concentraes plasmticas dos frmacos. No entanto, existem mltiplos factores que podem afectar as concentraes plasmticas dos anti-retrovricos num dado doente. Desta forma, a interpretao das concentraes plasmticas deve ser

efectuada numa base individualizada, tendo em conta factores farmacocinticos (parmetros utilizados), virolgicos (carga vrica, padres de resistncia), imunolgicos e clnicos. Deve ser tido ainda em ateno a chamada sndrome da bata branca, isto , um doente pode ser aderente teraputica nos dias imediatamente anteriores colheita de sangue mas no tomar a medicao nos restantes dias. Isto pode levar a um resultado analtico dentro dos valores normais estando o indivduo em inadequada supresso vrica. As causas de uma insuficiente adeso so multifactoriais e diferem de doente para doente. Embora os factores sociodemogrficos no paream estar relacionados com a adeso, os factores relacionados com o tratamento, o regime teraputico e outras infeces oportunistas demonstram forte associao5. A identificao precoce de falhas na adeso teraputica fundamental, no s para prevenir alteraes desnecessrias ao regime teraputico, mas tambm para possibilitar a aplicao de estratgias para combater o problema, que podem passar pelo desenvolvimento da relao profissional de sade/doente, por uma interveno educacional do doente, por proporcionar apoio social, pelo aumento do nmero de consultas e/ou do tempo de consulta, etc.5. Os farmacuticos podem melhorar as falhas da farmacoterapia, procurando, identificando, prevenindo e resolvendo os resultados negativos associados medicao (RNM), atravs do aumento da eficcia da teraputica farmacolgica ou da preveno dos efeitos adversos, reduzindo assim a mortalidade e a morbilidade associadas aos medicamentos. Estes objectivos podem ser alcanados atravs do Seguimento Farmacoteraputico (SF) dos doentes, que tem como misso conseguir o maior benefcio (efectividade e segurana) da teraputica5. A implementao desta prtica assistencial nos doentes infectados por VIH justifica-se, por um lado, devido elevada incidncia de RNM neste grupo de doentes e sua repercusso na qualidade de vida dos mesmos e, por outro, devido ao facto de existir evidncia cientfica de que as actuaes/intervenes farmacuticas representam uma mais-valia, que se traduz quer na diminuio dos tratamentos hospitalares, quer na diminuio do custo associado ao tratamento farmacoteraputico5.

A Sociedade Espanhola de Farmcia Hospitalar (SEFH) criou em 1999 o Grupo VIH, com o objectivo de partilhar experincias, adquirir novos conhecimentos e colaborar em temas de formao e investigao na rea do VIH. Este grupo de trabalho elaborou um questionrio, dirigido a farmacuticos hospitalares, com o objectivo de conhecer a situao real dos cuidados farmacuticos nos hospitais espanhis. Concluram que, embora o balano seja positivo, existem reas a melhorar: os cuidados farmacuticos devem realizar-se no mbito de uma consulta para assegurar a confidencialidade e a privacidade do doente; a dispensa deve ser sempre acompanhada de informao; controlar de forma sistemtica a adeso e os RNM; combinar vrios mtodos para a valorizao da adeso; implementar programas para melhorar a adeso; melhorar a comunicao com o mdico prescritor atravs, por exemplo, do envio de informao sobre a adeso do doente; elaborar a histria farmacoteraputica do doente e informatiz-la; assegurar a qualidade atravs da utilizao de procedimentos normalizados, indicadores de qualidade e planos de melhoria contnua61. Outros investigadores espanhis avaliaram a satisfao de doentes externos relativamente unidade de cuidados farmacuticos do Hospital General de Castllon. Concluram que os doentes esto satisfeitos com a sua actividade e identificaram reas a melhorar, nomeadamente as condies fsicas da unidade (mobilirio, espao e tempo de espera)62. Este tipo de estudos essencial para alcanar uma interveno farmacutica de qualidade e identificar pontos que precisam de ser melhorados. Outra rea importante do aconselhamento ao doente o suporte nutricional. A perda de peso uma das manifestaes clnicas mais precoces da doena e desempenha um papel importante na morbilidade e mortalidade, diminuindo a tolerncia ao tratamento e aumentando o tempo e a reincidncia de hospitalizao. A consequncia da desnutrio reflecte-se na diminuio da qualidade e da esperana de vida do doente5. A desnutrio no doente infectado pode ser evitada ou atenuada com interveno nutricional agressiva, precoce e aconselhamento diettico, onde o acompanhamento de primordial importncia. A interveno diettica/nutricional passa por valorizar e intervir

sobre os efeitos secundrios dos medicamentos mediante aconselhamento que permita diminuir as alteraes metablicas e, consequentemente, melhorar a tolerncia aos frmacos e tratamentos. Outro dos objectivos manter e/ou melhorar o estado nutricional evitando a perda de peso e da massa magra, prevenindo-se, assim, os efeitos negativos da malnutrio e melhorando a qualidade de vida do doente5. Com a utilizao precoce de frmacos estimulantes do apetite consegue-se melhorar o estado nutricional do doente evitando-se, assim, quadros severos e irreversveis de desnutrio. So exemplos o acetato de megestrol, a ciproheptadina e a oxandrolona5. Quando no se conseguem fornecer as necessidades nutricionais atravs da via oral, deve ser usada a nutrio artificial quer por via entrica quer por via parentrica5. Resumindo, a interveno nutricional deve iniciar-se de forma precoce, desde o momento do diagnstico, uma vez que os dfices e carncias nutricionais podem aparecer em qualquer momento da infeco. Esta interveno deve ser distinta e individualizada para cada doente, dependendo principalmente da sua situao clnica e imunolgica, tendo influncia directa a teraputica instituda, os hbitos alimentares, a situao scio-econmica e a situao psicolgica5.

3.3 Ensaios clnicos A epidemia da infeco VIH/SIDA levou a que as entidades reguladoras adoptassem medidas mais cleres na aprovao de novos frmacos para doenas potencialmente fatais. Esta aprovao baseia-se, normalmente, na utilizao de marcadores substitutivos em vez de marcadores clnicos de morbilidade e mortalidade, sendo os nveis plasmticos de ARN-VIH e os valores de CD4+ os mais utilizados5. Os ensaios clnicos de Fase I com um novo frmaco anti-retrovrico so estudos a curto prazo (1-2 semanas), em monoterapia, com indivduos saudveis ou infectados, tendo como objectivo a avaliao dos efeitos anti-vricos e dos dados farmacocinticos, assim como uma avaliao preliminar da sua segurana5.

Os ensaios clnicos de Fase II so ensaios a longo prazo, aleatorizados e controlados, que avaliam duas ou trs doses do novo frmaco anti-retrovrico em associao com outros anti-vricos e que incluem geralmente uma centena de doentes. O principal objectivo a obteno da evidncia inicial da eficcia e da segurana, assim como a definio da sua dose ptima5. Os ensaios clnicos de Fase III permitem a obteno de dados definitivos sobre os parmetros de avaliao clnica que suportam a aprovao da introduo no mercado de um novo medicamento. So ensaios multicntricos, com um nmero elevado de doentes, aleatorizados, de preferncia duplamente cegos, com controlo activo e que utilizam comparaes de associaes de anti-retrovricos durante 24 a 48 semanas de tratamento. A definio da populao elegvel essencial na determinao dos marcadores de eficcia, podendo ser admitidos doentes sem teraputica prvia ou com teraputica em curso5. Os ensaios clnicos de Fase IV so ensaios de ps-comercializao para avaliao da efectividade e segurana, que garantem a validao dos resultados obtidos anteriormente e so especialmente importantes quando utilizados para medicamentos com um processo de AIM (Autorizao de Introduo no Mercado) mais acelerado5. Os elementos intervenientes num ensaio clnico so o promotor, as entidades reguladoras, o centro de investigao e seu Conselho de Administrao, o monitor do projecto, a equipa de investigao, o enfermeiro, o farmacutico e o participante no ensaio5. O farmacutico pode participar no desenvolvimento do protocolo de ensaio clnico, na sua avaliao como membro da Comisso de tica e na implementao do prprio ensaio. Nesta ltima fase, o farmacutico participa como elemento da equipa de investigao, como investigador principal, como coordenador local do estudo ou como responsvel pelo circuito do medicamento e dos dispositivos mdicos, devendo executar actividades dirias desde a gesto de stocks, armazenamento e conservao, preparao de formulaes farmacuticas, aleatorizao, cedncia de medicamentos e a sua correcta

identificao, devoluo de medicamentos e dispositivos de ensaio clnico. Todas estas actividades devem ser acompanhadas de registos actualizados5. A actividade do farmacutico dever ser sempre pautada por uma atitude pr-activa, com contributos tcnico-cientficos na implementao do ensaio clnico, e com a notificao de incidentes ou anomalias verificadas. A manuteno da ocultao do brao de tratamento para os restantes membros da equipa de investigao tambm pode ser uma das responsabilidades do farmacutico5. As Boas Prticas Clnicas, no mbito dos Ensaios Clnicos, correspondem a um conjunto de normas orientadoras que servem de base ao desenho do estudo, implementao, monitorizao e auditorias do ensaio clnico, assim como anlise dos resultados obtidos. Requerem um controlo rigoroso de toda a medicao, de modo a assegurar que apenas seja cedida aos participantes do ensaio e a determinar se estes administram correctamente a teraputica segundo o protocolo de ensaio. O farmacutico deve, assim, ter formao em Boas Prticas Clnicas e conhecimento quer do protocolo do ensaio clnico e sua evoluo, quer da brochura de investigao5. Os Servios Farmacuticos devero disponibilizar todos os meios necessrios execuo do ensaio clnico, assim como garantir o seu bom funcionamento. Os aspectos organizacionais so essenciais para a execuo dos ensaios, nomeadamente as instalaes, o equipamento, os recursos humanos e os procedimentos de trabalho5. Relativamente s instalaes deve existir um espao fsico prprio, com condies adequadas de ventilao e iluminao, com controlo de temperatura e humidade, de acesso restrito, com reas especficas de trabalho e com o equipamento necessrio5. Quanto aos recursos humanos, para cada ensaio clnico, o investigador principal tem de delegar as actividades relacionadas com o circuito do medicamento e dos dispositivos num ou mais farmacuticos, a tempo inteiro ou parcial, dependendo do nmero de ensaios clnicos existentes5.

Em Portugal, a grande maioria dos ensaios clnicos so promovidos pela Indstria Farmacutica. Trata-se, maioritariamente, de ensaios internacionais e multicntricos que cada vez mais vm incluindo doentes portugueses nos seus protocolos. Como foi descrito, a metodologia de trabalho dos ensaios clnicos implica muita disponibilidade de tempo de todos os participantes, e o farmacutico hospitalar ocupa um lugar de destaque na coordenao de todo o processo. 3.4 Farmacoeconomia O reconhecido elevado custo do tratamento anti-retrovrico constitui uma preocupao constante para a sociedade em geral, e para os organismos financiadores dos cuidados de sade, em particular58. importante a determinao dos custos financeiros associados ao tratamento dos indivduos com infeco por VIH, de modo a que se possa tomar decises acerca de como podero ser aplicados recursos apropriados, quer a curto quer a longo prazo, no tratamento e controlo desta infeco5. A alterao do padro epidemiolgico da infeco por VIH, a introduo da teraputica HAART, assim como as mais recentes elaboraes de protocolos teraputicos, preconizam uma monitorizao contnua dos custos associados de forma a optimizar os recursos atribudos a esta patologia5. O tratamento global da infeco por VIH/SIDA requer solues de sustentabilidade derivadas de investimentos, quer a partir do sector pblico quer do sector privado. Em geral, a necessidade de novos frmacos anti-retrovricos mantm-se elevada, devido progressiva evoluo do padro de resistncia virolgica. Desta forma, o investimento e o desenvolvimento em investigao continuam a ser necessrios5. As Comisses de Farmcia e Teraputica (CFT) tm um papel fundamental na elaborao de polticas de utilizao de medicamentos, de formulrios hospitalares e na promoo do uso de frmacos com melhor relao custo-eficcia/efectividade. As CFT devero ainda promover a avaliao contnua da utilizao dos medicamentos, elaborar

estratgias educativas (protocolos clnicos, recomendaes farmacoteraputicas de actuao prtica), elaborar boletins de informao teraputica onde conste informao acerca da relao custo-efectividade de opes teraputicas disponveis no hospital e transmitir informao acerca da eficincia dos diferentes medicamentos existentes no hospital5. O farmacutico, como elemento que integra a CFT, dever cumprir e fazer cumprir as directrizes emanadas pela CFT, tendo uma participao activa na escolha das teraputicas hospitalares, na elaborao de estudos de utilizao de medicamentos, estudos observacionais, ensaios clnicos, etc., incorporando a componente econmica5. Os medicamentos com melhor relao custo-efectividade ajudam a controlar, e inclusiv a diminuir, os gastos globais com sade atravs da diminuio da assistncia especializada (dias de internamento, exames e provas complementares, deslocao ao hospital, etc.), e da diminuio da assistncia primria socio-sanitria (cuidados assistenciais domicilirios)5.

CONCLUSES A infeco pelo VIH-2 apresenta-se como um puzzle complexo em que as peas essenciais para a sua resoluo permaneem por descobrir. As suas caractersticas nicas, algumas divergentes do VIH-1, fazem deste vrus um excelente modelo de estudo para a compreenso dos mecanismos inerentes patognese do VIH e para o desenho da to aguardada vacina. O VIH-2 abre as portas da investigao a vrias reas que requerem uma maior reflexo, nomeadamente a interaco do vrus com a clula-alvo, a capacidade de infectar clulas na ausncia do receptor CD4, a utilizao de diferentes co-receptores, a existncia de estirpes incapazes de usarem os co-receptores CCR5 e CXCR4, o papel dos anticorpos neutralizantes na imunidade contra o vrus, a dupla infeco e a teraputica dirigida para o VIH-2.

Apesar dos desafios colocados, possvel que o vrus que infecta cerca de um milho de pessoas na frica Ocidental d as respostas necessrias para travar a infeco. O futuro pode passar pela elaborao de vacinas profilticas e teraputicas em relao ao VIH-2 que serviro, assim, de modelo para a produo de uma vacina contra o VIH-1. O farmacutico hospitalar assume um papel relevante no combate infeco VIH/SIDA. A sua interveno destaca-se ao nvel do aconselhamento ao doente, promovendo a adeso teraputica, a nvel regulamentar, no mbito dos ensaios clnicos, e na gesto racional dos recursos disponveis, aplicando os seus conhecimentos de farmacoeconomia. As Boas Prticas de Farmcia Hospitalar no mbito da infeco VIH/SIDA, para alm de um instrumento para a Acreditao/Certificao dos servios farmacuticos, so fundamentais para assegurar que os objectivos traados e os compromissos assumidos se traduzam em resultados. Seguindo o exemplo de Espanha, seria importante que se desenvolvessem estudos para avaliar a prestao dos servios farmacuticos aos doentes infectados nos hospitais portugueses. Apenas com base na evidncia cientfica possvel aperfeioar e melhorar continuamente o trabalho efectuado na farmcia hospitalar.