CASO CLINICO ANAMNESIS

1.-DATOS DE FILIACIN: Nombre y Apellido: Victor Hugo Mendoza Peaherrera Edad: 25 aos Lugar de Nacimiento: Quito Fecha de Nacimiento: 30 de Julio de 1988 Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Profesin/ Ocupacin: Comerciante Direccin: Ferroviaria Baja. Jorge Stepheson y Medardo Alfaro Telfono: 2-657531 Residencia Ocasional: Machala Religin: catlico Lateralidad: Derecha Cdula de Identidad: 1707763247 Referencia: Esposa

Motivo de Consulta Dolor en fosa ilaca derecha. Enfermedad Actual Paciente relata que hace aproximadamente 12 horas comenz con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse claramente dolorosa, de tipo clico con un intensidad de 7/10 que dur 1 hora para luego localizarse en fosa ilaca derecha hacindose de tipo punzante, y se mantena permanente y notorio. No se acompa de nauseas, vmitos ni diarrea. Presenta adems fiebre de 38C, con malestar general, hiporexia, paciente indica haber tomado acetaminofn para el dolor el cual cesa pero aparece con mayor intensidad aproximadamente 8 horas despus, Hace cinco das atrs el paciente relata haber tenido episodios similares en Fosa Iliaca Derecha pero menos intensos que cedan con reposo. ANTECEDENTES: NO PATOLGICA HABITOS Su alimentacin es 3 veces al da con horarios de cada 5 horas, mantiene una dieta con predominio de carbohidratos (papas, arroz, fideos). Consume aj de manera moderada. Bebe agua aproximadamente 2 litros diarios, Bebe alcohol desde los 15 aos, tipo ron y cerveza por lo menos dos veces al mes, y fuma aproximadamente 1 cajetilla de cigarrillos desde los 17 aos. Duerme de 5-8 horas diarias. Miccional 4 veces en el da de aproximadamente 500ml cada una. La orina es de color amarillo, de olor y color caractersticos de la misma. Defeca 1 vez al da, sus heces son de color caf claro, de consistencia blanda. PATOLGICOS: En la infancia: Parotiditis y varicela HISTORIA FAMILIAR: Su padre es diabtico HISTORIA SOCIAL: Paciente vive con su esposa y sus padres, tiene 1 hijo, y argumenta que no hay problemas entre su esposa y los padres de l. Vive en casa de sus padres, la infraestructura es de bloque y cemento, con todos los servicios bsicos, cuenta con 4 dormitorios, sala, comedor, cocina y 3 baos. No tiene mascotas. Sus ingresos econmicos mensuales es de alrededor de $800, los cuales provee l ya que su esposa no trabaja.

Examen Fsico Temperatura:38C Talla: 175 cm Peso: 77 Kg. Frecuencia respiratoria: 18/minuto. TA: 130/85mmhg. FC: 90/minuto. EXAMEN FSICO: Nutricin: normal. Hidratacin: buena. Piel y faneras. Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. TCS y ganglios. No se palpan adenomegalias, ni edemas. Cabeza Normocfalo. Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclertica normal. Conjuntiva y mucosas hmedas. Cuello No se palpan ganglios. Glndula tiroides normal. No se auscultan soplos. Trax Simtrico. No se observan deformidades seas. Respiratorio Vibraciones vocales positivas. Percusin: sonoridad pulmonar. Excursin de bases normal(4 cm). Auscultacin: murmullo vesicular y respiracin brnquica normales. No se auscultan ruidos respiratorios agregados. Cardio vascular

Pulsos: palpables, simtricos todos. Auscultacin: R1, R2, normofonticosen 4 focos. Abdomen Simtrico sin deformidades ni cicatrices. Presenta reaccin de defensa, dolor y signo de irritacin peritoneal. Gnito urinario Puo percusin dudosamente positivo del lado derecho. Puntos renoureterales positivos del lado derecho. Neurolgico Paciente orientado en tiempo y espacio. Examen de Laboratorio Anlisis de Sangre Hemograma Glbulos rojos.. 4.750.000/mm3 Hematocrito..37,0% Hemoglobina...14,0% Glbulos blancos...11.800/mm3 Frmula Leucocitaria: Relativa Neutrfilos..76% Linfocitos35% Eosinfilos.02% Monocitos...00% Basfilos.00% Metamielocitos..00% Linfocitos Reactivo:...00%
Anlisis de Orina Aspecto..Turbio ColorAmarillo Densidad.1.000 Reaccin..cida; pH: 5 Nitritos(-) Albmina...(-) Glucosa.(-) C. Cetnicos.(-) Urobilina(-)

Urobilingeno..(-) Bilirrubina.(-)

Diagnstico presuntivo Apendicitis aguda Diagnostico diferencial Colecistitis aguda Pancreatitis aguda COLECISTITIS AGUDA Es una inflamacin repentina de la vescula biliar que causa dolor abdominal intenso. Causas En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de clculos biliares en la vescula biliar. Una enfermedad grave y, en raras ocasiones, tumores de la vescula biliar tambin la pueden causar. Sntomas El sntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen. El dolor puede: Ser agudo, de tipo clico o sordo Aparecer y desaparecer Irradiarse a la espalda o por debajo del omplato derecho Ocurrir en cuestin de minutos despus de una comida Otros sntomas que pueden ocurrir abarcan: Llenura abdominal Heces de color arcilla Fiebre Nuseas y vmitos Coloracin amarillenta de la piel y la esclertica de los ojos (ictericia) PANCREATITIS AGUDA Es una hinchazn e inflamacin sbita del pncreas. El sntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal que se siente el cuadrante superior derecho o medio del abdomen. El dolor: Puede empeorar en cuestin de minutos despus de comer o beber al principio, especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa Se vuelve constante o ms intenso y dura varios das Puede empeorar al acostarse boca arriba Puede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omplato izquierdo

Las personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen fiebre, nuseas, vmitos y sudoracin. Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad abarcan: Heces color arcilla Leve coloracin amarillenta de la piel y la esclertica de los ojos (ictericia) Erupcin o lcera (lesin) cutnea Distensin abdominal DIAGNOSTICO DEFINITIVO Apendicitis aguda Es una inflamacin del apndice, un pequeo saco que se encuentra adherido al comienzo del intestino grueso. Causas La apendicitis es una de las causas ms comunes de ciruga abdominal de emergencia y generalmente ocurre cuando el apndice resulta bloqueado por heces, un cuerpo extrao o, en raras ocasiones, por un tumor. Sntomas Los sntomas de la apendicitis varan y puede ser difcil diagnosticarla en nios pequeos, ancianos y mujeres en edad frtil. Clsicamente, el primer sntoma es el dolor alrededor del ombligo (ver: dolor abdominal). Este dolor inicialmente puede ser vago, pero cada vez se vuelve ms agudo y grave. Es posible que se presente inapetencia, nuseas, vmitos y fiebre baja. A medida que se incrementa la inflamacin en el apndice, el dolor tiende a desplazarse a la parte inferior derecha del abdomen y se concentra directamente sobre el apndice en un lugar llamado el punto de McBurney. Si se presenta ruptura del apndice, el dolor puede disminuir brevemente y usted puede sentirse mejor; sin embargo, una vez que se infecta e inflama el revestimiento de la cavidad abdominal (una afeccin llamadaperitonitis), el dolor empeora y usted se torna ms enfermo. El dolor abdominal puede empeorar al caminar o toser y es posible que usted prefiera quedarse quieto debido a que los movimientos sbitos le causan dolor. Los sntomas tardos abarcan: Escalofros, Estreimiento, Diarrea, Fiebre, Inapetencia, Nuseas, Temblores, Vmitos Pruebas y exmenes Si usted tiene apendicitis, el dolor incrementa cuando el mdico libera sbitamente la presin despus de presionar con suavidad el rea inferior derecha del vientre. Si tiene peritonitis, tocar el rea del vientre puede causar un espasmo muscular. Una exploracin rectal puede revelar sensibilidad en el lado derecho del recto.

Los mdicos generalmente pueden diagnosticar la apendicitis por la descripcin que usted da de los sntomas, el examen fsico y las pruebas de laboratorio solas. En algunos casos, se pueden necesitar exmenes adicionales, como: Tomografa computarizada del abdomen Ecografa abdominal Laparoscopia diagnstica Tratamiento Si usted tiene un caso no complicado, un cirujano generalmente extirpar el apndice poco tiempo despus de que el mdico considere que usted podra tener la afeccin. Para obtener informacin sobre este tipo de ciruga, ver el artculo sobre apendicectoma. Debido a que los exmenes utilizados para diagnosticar la apendicitis no son perfectos, algunas veces, la operacin revelar que el apndice est normal. En este caso, el cirujano lo extirpar y explorar el resto del abdomen para buscar otras causas del dolor. Si una tomografa computarizada muestra que usted tiene un absceso a raz de la ruptura del apndice, le pueden tratar la infeccin y hacerle extirpar el apndice despus de que la infeccin y la inflamacin hayan desaparecido.