Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet AUTOR: LIC.

MARIELA VERNICA GILES

TTULO: ASPECTOS TICOS Y LEGALES DE LA IMPLEMENTACIN DE LA PSICOTERAPIA A TRAVS DE INTERNET

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet Resumen En el presente trabajo se sealan algunos de los temas de inters que han surgido acerca de relacin de la psicologa con la red de Internet. Se desarrollan las cuestiones ticas y legales del uso de Internet como vehculo para la psicoterapia. Se presenta el eHealth, un cdigo de tica que han desarrollado algunas instituciones de Telesalud de los EE.UU, incluida la salud mental, en el cual se han asentado ciertas reglas voluntarias que instan a quienes trabajan en este campo a mantener ciertos estndares de tica. Se describen y analizan las principales reglas de este cdigo, donde se destacan cuestiones tales como: la necesidad de reglamentaciones y leyes que regulen el ejercicio de esta prctica, la privacidad y confidencialidad de los datos del paciente, la informacin que debe estar disponible con respecto al costo, duracin y modalidad de las sesiones, el cuidado del acceso a este servicio de menores, las acciones que deben realizarse para proteger al paciente en situaciones de crisis, la advertencia de problemas tcnicos que puedan surgir, as como tambin la mencin de aquellos problemas o trastornos que se consideran inapropiados para realizar psicoterapia a travs de Internet. Palabras clave: Psicoterapia- Internet- Cdigos de tica- Aspectos Legales.

Introduccin Hasta hace seis aos y medio atrs haba solo cincuenta sitios web alrededor del mundo, hoy, hay mas de seis millones. La ms avanzada tecnologa computarizada, ms una cantidad de sitios web relacionados con la salud, e-mail y grupos de chat se estn convirtiendo en un importante y necesario tem en la vida de consumidores, pacientes y profesionales de la salud. Los rpidos y de amplio alcance avances tecnolgicos estn revolucionando las formas en que la gente se relaciona, comunica y vive sus vidas diarias. Las tecnologas que eran difcilmente usadas unos pocos aos atrs como la Internet, e-mail y videoconferencia, se estn haciendo mtodos familiares para las comunicaciones

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet modernas. Las telecomunicaciones continuarn desarrollndose rpidamente y su impacto en la psicologa ser significante. Los cambios en la forma en que se intercambia la informacin tambin cambiarn la forma en que se relacionen los profesionales de la salud mental con sus pacientes. Pierce (2000) refiere, que como dijo un autor desconocido, el crecimiento implica cambios y el cambio implica riesgos y nos plantea interesantes preguntas: estaremos dispuestos a correr el riesgo que implica el uso de la tecnologa va computadora para los asuntos relacionados con la salud?, cmo afectar la comunicacin con computadoras la habilidad de las personas para expresar sus sentimientos positivos o negativos acerca de los problemas de la salud?. No cabe duda que son muchos los interrogantes que nos genera la relacin de la psicologa con la red de Internet. Nunca antes la informacin acerca de las enfermedades mentales ha estado tan abundantemente disponible y nunca las incertidumbres ticas han sido tan amplias con respecto a las aplicaciones de la psicologa en el campo de la web.

Desarrollo del tema I. Consideraciones sobre las aplicaciones clnicas de la psicologa en Internet Son muchas las aplicaciones clnicas de la psicologa que han ido abarcando el mbito de la red de Internet. Dentro de los servicios clnicos ofrecidos por los psiclogos en Internet se incluyen la evaluacin, la psicoterapia, las intervenciones psicoeducacionales, la atencin en crisis, la planificacin de tratamientos y el manejo de casos, entre otros (Jerome, y cols.; 2000). Hasta ahora, los profesionales de la salud estbamos familiarizados con el trmino Telesalud, pero ha surgido un nuevo trmino, el eSalud (eHealth), el cual se prefiere para referirse a los servicios de cuidado de la salud disponibles a travs de Internet, que van desde los productos informacionales, educacionales y comerciales a los servicios directos

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet ofrecidos por profesionales y no profesionales. El eSalud incluye una amplia variedad de actividades clnicas que han sido caracterizadas tradicionalmente como Telesalud, pero anexando la red de Internet como medio para las comunicaciones (Maheu, 2000). Otros trminos se han ido definiendo a partir del surgimiento de la red de Internet como un nuevo campo de aplicacin clnica de la psicologa. Segn el National Board for Certified Counselors, (1998) la prctica del web-counseling, como se denomina en EE.UU. al asesoramiento psicolgico a travs de Internet, ha definido como: la prctica de asesoramiento profesional y entrega de informacin que ocurre cuando cliente(s) y asesor se encuentran en lugares separados o remotos y utilizan medios electrnicos para comunicarse a travs de Internet. En Argentina en el sitio http://www.eutimia.com, la psicoterapia online se define como un sistema de atencin psicoteraputica online que se realiza a travs de Internet, ya sea por comunicacin escrita (Chat mediante ICQ), verbal (Netmeeting) o ambas, en tiempo real (fecha de acceso: abril de 2000). Son muchos los sitios web que ofrecen asesoramiento en salud mental o psicoterapia que se estn desarrollando en Internet. Algunos sitios web son bien respetadas y establecidas organizaciones que ofrecen servicios gratis y confidenciales; otros son ms bien menos conocidos, pequeos y con demanda de altos aranceles. La Asociacin Nacional de Salud Mental de EE.UU. por ejemplo, ofrece tests para detectar la depresin clnica online de manera gratuita, annima y confidencial, en tanto que otros sitios no tan conocidos ofrecen asesoramiento psicolgico a travs de e-mail por aranceles de hasta 70 dlares por cincuenta minutos a pagar con tarjeta de crdito (Charatan, 2000a). Varias ventajas se le asignan a la psicoterapia online, con respecto a la psicoterapia convencional. Algunos profesionales afirman que esta nueva modalidad brinda una mayor comodidad, dado que la persona se puede conectar desde donde lo desee, su hogar, oficina, etc., no teniendo que recurrir a un consultorio particular perdiendo tiempo en viajes y movilidad; privacidad, dado que la misma supera a la relacin cara a cara con el terapeuta, permitiendo a muchos pacientes una mayor libertad de expresin de sus sentimientos,

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet problemas o conflictos; y flexibilidad, por la amplia disponibilidad de horarios para la psicoterapia online (Mariani, 2000). Sin embargo, el campo de la psicoterapia online no est exento de cuestiones controversiales. Con respecto a las crticas a este campo, Burke (2000) nos presenta algunas de las posiciones de los expertos. En primer lugar, las crticas apuntan a advertir que la psicoterapia online sera peligrosa, en tanto charlatanes o personas inescrupulosas podran hacer de sta simplemente un negocio y as perjudicar a los usuarios. Algunos crticos son cautelosos acerca de cmo este campo est abarcando la red de Internet como medio clnico, dado que no habra formacin o investigacin en psicoterapia a travs de Internet que sea suficiente, ni siquiera una definicin clara de lo que realmente esto sea. Otros expertos afirman que aunque la industria se est moviendo ms rpido de lo que debera y el desarrollo de la tecnologa ira ms avanzado que la infraestructura y las guas que se tienen, no hay duda de que ste va a ser uno de los principales formatos de la salud mental. Por otro lado, se afirma que este medio podra beneficiar a la poblacin potencial de pacientes que no lo haran de forma convencional, dado que estudios recientes estiman que uno de cada cinco adultos y nios tienen un trastorno mental o emocional diagnosticable y que menos de un tercio realiza algn tratamiento. El estigma adherido a la enfermedad mental es una de las razones ms poderosas para que la gente no busque tratamiento y segn los expertos la red de Internet podra ayudar a la gente a sentirse menos vulnerable al estigma asociado a ver a un terapeuta. Vedantam, (2000) afirma que si bien los pacientes pueden realmente estar ms dispuestos a abrirse con respecto a sus problemas mientras escriben en la privacidad de sus casas, los profesionales estn solo entrenados para hacer diagnsticos basados en apuntes visuales y hablados, en el contexto de las relaciones cara a cara, por lo que el riesgo real sera que las personas fueran sub-diagnosticadas por un terapeuta que trabaja con materia prima online, por ejemplo para determinar la profundidad de la depresin o el potencial suicida de una persona. Es decir, que la limitacin de la psicoterapia va e-mail sera la limitada franja de tonos emocionales disponibles. Otro de los problemas mencionados por este autor se refiere a que existen sitios que ofrecen psicoterapia o asesoramiento

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet psicolgico que no tienen medidas de verificacin de la edad, lo cual podra ser peligroso en tanto nos podra estar haciendo preguntas sobre sexo un chico de 14 aos que fingiera ser una persona de 25 aos y que le brindramos informacin inapropiada para alguien de esa edad. Cada vez ms psiclogos utilizan la Telesalud para proveer sus servicios. Los psiclogos por supuesto utilizan el telfono para sesiones a larga distancia y consultas con sus colegas, pero proveer psicoterapia a travs de audio y video o an tener pacientes va email contina siendo raro. La tecnologa actual no es capaz de soportar discusiones cara a cara con alta calidad de imagen, lo que es esencial para proveer una buena psicoterapia. Pero tal vez lo ms importante es que los psiclogos son aprehensivos acerca de adoptar una modalidad de terapia que ha sido tan poco estudiada. Desafortunadamente, an se carecen de datos empricos que afirmen la eficacia y factibilidad de las capacidades de la Telesalud para aplicaciones clnicas. No obstante, tecnologa de alta calidad va a estar disponible de dos a cinco aos ms y habr que estar preparados para ese da (Rabasca, 2000). Hasta la fecha la mayora de las investigaciones en Telesalud se han focalizado en la satisfaccin del paciente o del terapeuta con la tecnologa, ms que con la efectividad de la tecnologa en los servicios que se brindan. Esas investigaciones usualmente tienen pequeas muestras, raramente incluyen seleccin al azar de muestras clnicas y la informacin acerca del costo-efectividad de los servicios de Telesalud que brindan, tambin es limitada. An as, son varios los estudios que han investigado distintas cuestiones referentes a la Telesalud. May y cols. (1999) realizaron un estudio acerca del uso de la videoconferencia como vnculo, para tratar a individuos con trastornos relacionados con depresin y ansiedad. Estos autores encontraron que los pacientes seran altamente crticos de los servicios de telemedicina, no solo simplemente por las cuestiones tcnicas de la calidad de los vnculos de video, sino tambin porque los vnculos remotos incrementaran la dificultad de que la cara del paciente pueda expresar la profundidad de sus problemas emocionales y existenciales. Callahan y cols. (1998) evaluaron el nivel de satisfaccin de los pacientes con la telemedicina como vehculo para ofrecer consultas de salud mental a

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet pacientes en atencin primaria. En los resultados no encontraron diferencias significativas en la satisfaccin con la telemedicina en comparacin con la modalidad tradicional. Mair y Whitten (2000) en su revisin sistemtica de la literatura acerca de la satisfaccin del paciente con la telemedicina, reportaron que la mayora de los estudios mostraban buenos niveles de satisfaccin en los pacientes. Sin embargo, destacaron que an existe falta de datos que examinen las percepciones de los pacientes o los efectos de este modo de servicio de cuidado de la salud en la interaccin entre proveedores y clientes.

II. Aspectos legales y ticos de la psicoterapia en Internet: antecedentes La legislacin con respecto a la prctica de la psicoterapia a travs de Internet, es una cuestin importante a tener en cuenta, ya que muchas de las personas que ofrecen asesoramiento o psicoterapia a travs de Internet desconocen si existen regulaciones con respecto a esa prctica. Hasta el presente, no existen regulaciones de tipo legal en nuestro pas y son pocos los estados en EE.UU. que han comenzado a pronunciarse en este aspecto. Ante la ausencia de legislacin gubernamental, muchos cdigos o estndares de tica para la prctica de la psicoterapia online han surgido, sin embargo algunos especialistas afirman que para que cualquier cdigo pueda hacer de la psicoterapia online una opcin tica de tratamiento, los profesionales debern preguntarse a s mismos si no estaran perjudicando a los pacientes no tratndolos cara a cara, como por ejemplo en los casos de personas que manifiestan que desean suicidarse. Estos estndares o cdigos de tica, podran no ser suficientes y el hecho de mezclar el asesoramiento profesional con la red de Internet es una situacin potencialmente peligrosa que el gobierno no podr ignorar (Burke, op.cit.). En 1995 el National Board for Certified Counselors (NBCC) -Consejo Nacional para Consejeros Certificados- cre un grupo de trabajo para examinar la prctica del webcounseling y para asesorar acerca de la posible existencia de cualquier asunto regulatorio que la NBCC debiera tener en cuenta. As, este grupo de trabajo, comenz a desarrollar una gua para la prctica del web-counseling que pudiera dar al novato consejero o terapeuta

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet online una visin de algunos de los peligros potenciales profesionales, ticos y legales que pudieran existir. Estas guas fueron incluidas dentro de los estndares de tica para la prctica del web-counseling, esperando que esos estndares voluntarios, formalmente adoptados el 9 de septiembre de 1997, dieran a los consejeros o terapeutas y otros profesionales de la salud la direccin necesaria para minimizar los riesgos y el peligro tanto para los terapeutas como para los pacientes (Bloom, 1997). La American Psychological Association (APA) con respecto a este tema, estableci una declaracin (APA, Ethics Comit, 1997) en tono cauteloso, conviniendo que en ausencia de estndares especficos para la telesalud, los psiclogos deberan tomar pasos razonables para asegurarse la competencia en la provisin de servicios y la proteccin de cualquier dao a pacientes, clientes, estudiantes, investigadores participantes y otros. Esta declaracin afirma que solo pueden dar cuenta de la relevancia de, y hacer cumplir, el Cdigo de Conducta y Principios ticos de los Psiclogos y que si bien el mismo no es especfico con referencia a la terapia va telefnica o teleconferencia o ningn otro servicio provedo electrnicamente, tampoco tiene reglas que prohban tales servicios. Un grupo de servicios lderes de salud en Internet, se unieron para producir juntos una lista de principios ticos diseados para asegurar una informacin confiable acerca de la salud y sus servicios a por lo menos 11.5 millones de consumidores. As, crearon los componentes de los principios del Hi-Ethics que incluyen la identificacin de anuncios y declaracin de sponsors, informacin a los consumidores y control acerca de cmo sus datos personales van a ser usados y verificacin de que el asesoramiento acerca de la salud en Internet sea seguro y actualizado, esperando que las compaas que adhieran a estos principios lo identifiquen en sus pginas con el logo de Hi-Ethics. Aunque estos principios an no pueden ser obligados a cumplirse por ley, si se podran tomar acciones contra aquellas compaas que declaren que siguen esos principios y no los cumplan (Charatan, 2000 b). La Coalicin para el Cuidado de la Salud en Internet en octubre de 1999, lanz su Iniciativa de tica de e-Salud formando un foro para el desarrollo de una serie de

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet principios ticos universales para los sitios web relacionados con la salud. Esta organizacin, sin fines de lucro, no partidaria, se dedica desde 1997 a la identificacin y promocin de recursos de calidad en el cuidado de la salud en Internet y su meta principal es educar a los consumidores y profesionales del cuidado de la salud acerca de los asuntos relacionados con la calidad de los recursos e informacin acerca de la salud disponibles en Internet. Esta coalicin, present en mayo de 2000 su primera propuesta llamada International eHealth Code of Ethics la cual fue creada con el aporte de todas las instituciones claves de salud en Internet, incluidos los consumidores y pacientes, profesionales del cuidado de la salud, expertos en tica, entidades mdicas punto com, acadmicos, agencias del gobierno y representantes internacionales. (Internet Healthcare Coalition, 2000a). Tambin la Sociedad Internacional de Salud Mental Online, (International Society for Mental Health Online, 2000) ha elaborado una gua de sugerencias a seguir para la provisin de servicios de salud mental a travs de Internet muy similar a los cdigos anteriormente mencionados, evidenciando los potenciales riesgos y beneficios de la psicoterapia online. III. El cdigo de tica eHealth: sus principios En su declaracin de principios la Internet Healthcare Coalition (Internet Healthcare Coalition, 2000b) refiere que el objetivo del Cdigo de tica de eSalud (eHealth) es asegurar que la gente de todo el mundo pueda comprender, con confianza y con completo entendimiento de los riesgos conocidos, el potencial de Internet para el manejo la salud. Esta institucin afirma que la red de Internet est cambiando la forma de dar y recibir informacin sobre la salud y su cuidado, y que por lo tanto, los usuarios de Internet con propsitos relacionados con la salud (pacientes, profesionales de la salud, administradores, investigadores, aquellos que crean o venden productos o servicios para la salud y otros grupos de inters), deben unirse para crear un ambiente seguro y reforzar el valor de Internet para satisfacer las necesidades de atencin de la salud. Los usuarios de los sitios de salud en Internet comparten la responsabilidad de ayudar a garantizar el valor e integridad

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet de la informacin sobre salud en Internet; ejerciendo el juicio al usar los sitios, sus productos y servicios online, y proporcionando retroalimentacin sobre la informacin ofrecida en los mismos. Los principios bsicos del mencionado Cdigo de tica de eSalud (eHealth Code of Ethics), los cuales las organizaciones e individuos que proporcionan informacin sobre la salud, productos o servicios online debern seguir, se dividen en ocho: 1. Candor: este principio se refiere al deber de hacer pblica cualquier informacin a los consumidores que fuera necesaria para la correcta comprensin del uso de los servicios del sitio, la compra o uso de productos, as como tambin para poder juzgar si los sitios que visitan y servicios que usan son crebles y fidedignos. Por lo tanto, los sitios deben indicar claramente quienes tienen un inters financiero significativo en el sitio; cul es el propsito del sitio o servicio (educativo, comercial, atencin mdico personalizado, asesoramiento); as como tambin hacer pblica cualquier relacin (financiera, profesional, personal, u otra) que pudiera influir sobre la percepcin de la informacin, los productos, o servicios ofrecidos por el sitio (patrocinadores comerciales o socios, sponsors). 2. Honestidad: aqu se insta a presentar la verdad sin engaos, lo cual se refiere al hecho de que los sitios deben ser francos con relacin al contenido usado para promover la venta de productos y/o servicios de salud, es decir, sobre cualquier afirmacin con respecto a la eficacia, efectos, impactos, o beneficios de productos o servicios ofrecidos. Los usuarios debern poder distinguir claramente el contenido elaborado para promover o vender un producto o servicio y tambin cul es la organizacin de donde proviene el contenido educativo o cientfico. El NBCC (National Board for Certified Counselors, op.cit.) tambin insta a que el usuario sea informado a travs de la pgina web de aquellos problemas que se consideran inapropiados para la psicoterapia a travs de Internet, declarando que an no existen investigaciones concluyentes hasta la fecha y que algunos de los problemas no apropiados para este tipo de psicoterapia seran por ejemplo: el abuso sexual como tema primario, las

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet relaciones violentas, los trastornos de la alimentacin y otros trastornos psiquitricos que puedan incluir distorsiones de la realidad. 3. Calidad: se pretende que los sitios proporcionen informacin acerca de la salud que sea exacta, fcil de entender y actualizada. Para esto, los sitios debern evaluar la informacin provista en forma rigurosa y justa, incluyendo la informacin usada para describir productos o servicios; proporcionar informacin que sea consistente con la mejor evidencia disponible (indicando claramente si la informacin est basada en estudios cientficos, en un consenso general de especialistas, o en la experiencia o en la opinin de un profesional); y asegurar que cuando se ofrece atencin mdica personalizada o asesoramiento sea a travs profesionales calificados. La informacin y los servicios que se ofrecen deben ser fciles de entender y usar, los sitios deben presentar la informacin y describir los productos o servicios en un idioma claro, fcil de leer, y apropiado para los usuarios a los cuales se dirige e incluso de manera tal que se acomode a usuarios con necesidades especiales, por ejemplo, con estilos de letra grandes o a travs de canales de audio para usuarios con deficiencias visuales. Los usuarios tienen el derecho a esperar que la informacin que reciben se encuentre actualizada, para lo cual los sitios deben indicar claramente la fecha en la que el sitio public la informacin que proporciona (y la versin de la informacin que los usuarios estn viendo y s se ha revisado desde su publicacin inicial) y si el sitio ha hecho los cambios sustantivos en la informacin y cundo fueron realizados. Es decir, que se debe proporcionar toda informacin que los usuarios puedan necesitar para hacer sus propios juicios, los sitios deben describir claramente y con precisin el proceso por el cual se elabora el contenido para el sitio, indicando las fuentes que ha usado y las referencias o enlaces (links) a esas fuentes; as como tambin la forma en que el sitio evala su contenido y los criterios utilizados para seleccionarlos. 4. Consentimiento Informado: este principio menciona el hecho de que los sitios no deben recolectar, usar, o compartir los datos personales sin el consentimiento explcito del usuario. Se insta a respetar sus derechos a determinar si sus datos personales pueden ser

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet recolectados, archivados, usados y compartidos. Los usuarios tienen el derecho a ser informados sobre cmo van a ser usados sus datos personales y a elegir si otorgan o no autorizacin para que los mismos sean usados o compartidos con otras organizaciones o individuos, en ese caso, se deber informar qu datos se comparten y con qu propsitos sern usados. Los usuarios, tambin tienen el derecho a escoger, consentir y controlar cundo y cmo comprometerse activamente en una relacin comercial. Cuando el sitio web de salud es tambin un sitio de comercio electrnico, tiene la obligacin de aclarar en que momento el usuario se est por comprometer en una transaccin comercial y obtener el consentimiento especfico para su participacin en esa transaccin. Adems, se deben presentar claramente al pblico cules son los riesgos potenciales a la privacidad de la informacin de los usuarios en Internet (por ejemplo, que otra organizacin o individuos pueden recolectar los datos personales, sin el conocimiento del sitio). Para asegurar que los usuarios entienden y toman decisiones informadas sobre proporcionar o no sus datos personales, los sitios deben indicar claramente y con precisin qu datos estn siendo recogidos cuando los usuarios visitan el sitio (nombre y direccin de correo electrnico, o datos especficos sobre la salud); quin est recolectando esos datos (el sitio mismo o terceros); y cmo sern usados los datos por el sitio (si los datos ayudarn a proveer un mejor servicio a los usuarios; o sern usados como parte de un estudio cientfico). 5. Privacidad: este principio se refiere la necesidad de respetar la obligacin de proteger la privacidad de los usuarios. Los usuarios tienen el derecho a esperar que los datos personales que ellos proporcionan se archiven y guarden en forma confidencial. Los datos personales en salud son especialmente sensibles, y las consecuencias del uso impropio de estos datos pueden ser graves. Para proteger a los usuarios, los sitios que recolectan los datos personales debern tomar las debidas precauciones para prevenir el acceso y el uso no autorizado de datos personales (por ejemplo, codificar encripted los datos, proteger los archivos con contraseas, usar software de seguridad).

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet Varios sitios web han comenzado a implementar tecnologa de avanzada para proteger la privacidad de sus usuarios. Por ejemplo, Here2listen.com (www.here2listen.com) un sitio web lder de terapia online, y Bowne Internet Solutions, una empresa consultora que desarrolla sitios web, anunciaron un acuerdo de $1,4 millones para presentar una nueva generacin de recursos para la psicoterapia online. Here2listen.com eligi a Bowne Internet Solutions por su xito registrado para trabajar con sitios web con complejos requerimientos de seguridad, confidencialidad y confiabilidad. (Bowne Internet Solutions, Inc.; 2000). 6. Profesionalismo en la atencin de salud en lnea (online): este principio se refiere a las obligaciones ticas fundamentales para con los pacientes y/o clientes que deben respetar los profesionales de las ciencias de la salud. Dentro de estas obligaciones se incluyen: cumplir con los mismos cdigos ticos que gobiernan las profesiones en las consultas cara a cara; no causar dao; dar prioridad a los intereses de los pacientes y/o clientes; proteger la confidencialidad; revelar claramente cualquier patrocinio, incentivos financieros, u otra informacin que pueda influenciar y/o afectar la percepcin del paciente, del rol del profesional o de los servicios ofrecidos; revelar claramente, si es el caso, qu monto se cobrar por la consulta en lnea y cmo sern hechos los pagos por los servicios obtenidos; obedecer las leyes y regulaciones de la(s) jurisdiccin(es) pertinentes, incluyendo las leyes aplicables a la licencia profesional y a las prescripciones de medicamentos. Es obligacin informar y educar a los pacientes y/o clientes sobre las limitaciones de la atencin de la salud en lnea, ya que si bien la red de Internet puede ser una herramienta muy til para ayudar a los pacientes a encontrar una respuesta a sus necesidades de cuidado de la salud, los usuarios deben entender que los servicios en lnea (online) tienen sus limitaciones. Los sitios web de salud deben describir los trminos y condiciones de cada interaccin en lnea, especificando si se proporciona un consejo general sobre una enfermedad o un tratamiento para la misma. Se considera de importancia tratar de hacer esfuerzos de buena fe para entender al paciente y a sus circunstancias

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet particulares, ayudndolo a reconocer los recursos locales de atencin que se encuentran disponibles. Adems, los profesionales, debern describir claramente y con precisin los lmites del diagnstico, de las recomendaciones y del tratamiento en lnea, enfatizando que dado que el profesional no puede examinar al paciente, es importante y necesario que los pacientes describan sus necesidades de la forma ms clara y detallada posible, dejando en claro cuando la consulta en lnea puede o no, tomar el lugar de una consulta en persona con un profesional de la salud. Con respecto a los profesionales, si bien deben considerar cuidadosamente las autorevelaciones presentadas al paciente y proveerle un nivel racional de revelacin, es decir asegurarse de que mnimamente el paciente acceda a los mismos datos que tendra en una sesin cara a cara (por ejemplo, edad, sexo, raza, etc.), stos deben claramente identificarse a s mismos e indicar dnde realizan sus prcticas y cules son sus credenciales profesionales. Son tambin obligaciones ticas segn el NBCC (National Board for Certified Counselors, op.cit.) por ejemplo, el solicitar el consentimiento de padres o guardianes para el trato con menores, verificando la identidad de la persona que presta el consentimiento; asegurarse de que el paciente online disponga de nmeros locales de intervencin en crisis, o de un terapeuta local que pudiera atenderlo en ese caso; especificar los procedimientos para contactarse cuando el psicoterapeuta no est en lnea, dando instrucciones al paciente acerca de llamar si surgen problemas; y por ltimo, explicar a los pacientes como superar potenciales malentendidos en la comunicacin surgidos de la falta de contacto visual o auditivo. 7. Asociacin responsable: este principio se refiere a la necesidad de garantizar que la organizacin y los sitios afiliados son fidedignos. Los usuarios necesitan estar seguros de que las organizaciones e individuos que operan en Internet se asocian con individuos u organizaciones fidedignos. Igualmente se deber explicar si el sitio tiene o no propsitos lucrativos. Se deben hacer esfuerzos razonables para asegurar que los

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet patrocinadores, socios u otros afiliados cumplen la ley aplicable y sostienen las mismas normas ticas. 8. Responsabilidad: se insta aqu a ofrecer a los usuarios de forma permanente la oportunidad de dar retroalimentacin al sitio. Los sitios de eSalud (eHealth) debern indicar claramente a los usuarios cmo pueden contactar al propietario o gerente en caso de problemas, mantener herramientas fciles de usar para que los visitantes puedan opinar sobre el sitio y la calidad de su informacin (productos y/o servicios) y revisar constantemente los reclamos y/o quejas de los usuarios dando respuesta en forma rpida y apropiada. Se debe instar a los usuarios para que notifiquen al gerente o al representante de atencin al cliente, cuando consideren que un socio o afiliado comercial (incluyendo a los sitios que se proporcionan como enlaces) pueda estar violando la ley o los principios ticos.

Conclusiones A esta altura no cabe duda de que el impacto de las tecnologas ha sido de gran importancia para la psicologa. Mientras que la disponibilidad de nuevas tecnologas expande la forma en que las comunicaciones acontecen y en que los tratamientos pueden ser provistos, los psiclogos incorporarn estas innovaciones en su prctica e investigacin. Las oportunidades de psicoterapia online y web-counseling estn siendo cada vez ms comunes. La disponibilidad y el bajo costo de los sistemas basados en computadoras para la provisin de servicios de salud mental permitir la expansin del uso de la telesalud directamente en aplicaciones clnicas, emergiendo como una opcin importante y financialmente viable para los psiclogos. Sin embargo por el momento, este tipo de servicios es todava algo controversial a causa de los riesgos y asuntos ticos descriptos que an no han sido resueltos. Muchos de esos asuntos cruciales estn siendo considerados por los especialistas, incluidos la privacidad del paciente, confidencialidad de la historia clnica, el reembolso de

Aspectos ticos y legales de la implementacin de la psicoterapia a travs de Internet honorarios, la evaluacin de calidad, la necesidad de establecer guas y estndares comunes, la licencia para ejercer, y los tradicionales asuntos concernientes a la mala praxis. Los principios ticos de la provisin de servicios de eSalud an no han sido sistemticamente consignados por las instituciones gubernamentales, sin embargo este tema habr de ser tratado en un futuro no muy lejano. Psiclogos, investigadores, consumidores, organizaciones del cuidado de la salud, compaas y legislaturas tendrn que tener voz en determinar cmo estos asuntos se resolvern. Todas las soluciones requerirn flexibilidad para acomodarse a los continuos avances de la ciencia y la tecnologa, as como tambin nuevos desarrollos, innovaciones, legislaciones y polticas traern con ellos complejos dilemas ticos. Los psiclogos debern mantenerse vigilantes y continuamente explorando los asuntos ticos emergentes relacionados con el desarrollo tecnolgico y de la telesalud, debern acomodarse rpidamente a los cambios tecnolgicos, asegurndose de que la psicologa contine siendo relevante en la provisin de servicios clnicos, educacin, etc., revisando su rol en ese contexto. Se espera que en el futuro los psiclogos y los pacientes sean capaces de interactuar a travs de Internet en un ambiente seguro tan pronto se realicen las adaptaciones ticas y legales pertinentes. En conclusin, la eSalud est cambiando la realidad del cuidado de la salud para pacientes y profesionales y es por el bien de la psicologa que debemos ser partcipes activos en este escaln formativo. La psicologa tiene la posibilidad de prosperar en esta nueva arena pero solo si psiclogos visionarios ponen manos a la obra y asisten al desarrollo de la eSalud. Realmente, si los psiclogos no llenan esos roles, otros lo harn. Con visin y liderazgo, nosotros como psiclogos podemos asegurar el futuro de nuestra profesin adoptando y tomando pasos activos para promover el crecimiento de la psicologa.

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