FIM FORMATO DE INFORME MDICO

Indicaciones: 1. Este formato deber ser llenado y firmado por el Mdico Tratante con letra de molde. 2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar informacin completa y detallada. 3. Por el hecho de proporcionar este formato, la institucin no queda obligada a admitir la validez de la reclamacin ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la pliza. 4 . Este documento no ser vlido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. CONTRATANTE Apellido Paterno Edad F Sexo M No. PLIZA Apellido Materno No. de Pliza

FECHA LUGAR

Da

Mes

Ao

Nombre (s) del Asegurado Afectado (Paciente) Certificado

TIPO DE EVENTO
Accidente Enfermedad Embarazo

HISTORIA CLNICA
(Favor de especificar fecha de inicio de patologas y/o de realizacin de ciruga as como tiempo de evolucin) APP- Antecedentes Personales Patolgicos Favor de especificar fecha de inicio tiempo con el padecimiento Cardiacos Hipertensivos Diabetes Mellitus VIH / SIDA Cncer Hepticos Convulsivos Otros: Cirugas: AQ - Antecedentes Quirrgicos AP - Atencin Perinatales (si es necesario) Consume o ha consumido algn tipo de Drogas? (especificar tipo y cantidad) Prdida no intencional de peso? (describir) Otros: APNP- Antecedentes Personales No Patolgicos Fuma? (especificar cantidad) Consume bebidas alcohlicas? (especificar tipo y cantidad)

PA-PADECIMIENTO ACTUAL Fecha de primeros sntomas del padecimiento Da Da Mes Mes Ao Ao Favor de especficar evolucin y estado actual del padecimiento:

Fecha de 1era consulta por este padecimiento

Fecha de diagnstico de este padecimiento

Da

Mes

Ao

DIAGNSTICO (S) 1) 2) 3) TIPO DE PADECIMIENTO Congnito Cunto tiempo? Tiene relacin con otro padecimiento? El padecimiento ocasion incapacidad? Desde Si Si No No Hasta Cul? Parcial Total Agudo Adquirido Crnico

Continuar recibiendo tratamiento en el futuro? Favor de especificar

Si

No

EF -Exploracin Fsica y Resultados de estudios relevantes realizados (favor de anexar interpretaciones que confirmen diagnstico) Diagnstico (s) Talla Peso

TRATAMIENTO
Favor de indicar: Programacin de tratamiento Descripcin de tratamiento ya realizado

Tratamiento Quirrgico (favor de especificar procedimiento realizado y tiempo quirrgico) Tratamiento Mdico (favor de describir tratamiento, dosificacin y fecha de inicio) Descripcin

Hubo complicaciones?

Si

No

Favor de describir complicaciones:

Nombre del Hospital

Ciudad

Fecha de Ingreso

Da

Mes

Ao

Tipo de estancia Urgencia Hospitalizacin Corta Estancia/Ambulatoria

Fecha de Egreso

Da

Mes

Ao

DATOS GENERALES DEL MDICO TRATANTE

Apellido Paterno RFC Cdula Profesional E-mail Apellido Materno Nombre (s) Especialidad No. de Proveedor

Cdula de la Especialidad / Certificacin

Telfono (s) para contactos, favor de incluir LADA

En caso de programar un tratamiento favor de indicar nombre(s) y especialidad del (os) Mdico(s) que participa(n) y su presupuesto de Honorarios: Anestesilogo Primer Ayudante Segundo Ayudante Otro(s) Mdico(s) Como Mdico tratante me comprometo a hacer del conocimiento a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., todos los informes que se refieran a la salud del paciente en caso de requerirlos. Notas: Se le informa que la inexacta o falsa declaracin proporcionada en este formato, releva de toda Responsabilidad a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. El llenado de este formato no obliga a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., a asumir la obligacin de realizar pagos de gastos improcedentes. Pertenece a la RED de Mdicos de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.? Si No En caso de no pertenecer a la RED, acepta el tabulador de la Aseguradora para el pago de sus honorarios? Si No

Nombre y Firma del Mdico Tratante

La documentacin contractual que integra este producto esta registrada ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros bajo el registro nmero CGEN-S0038-0255-2011 de fecha 20/10/2011.