Irc.1023 - MEPC.1-Circ.392 - Directives Pour L'Ã©valuation Formelle de La SÃ©curitÃ© (Fsa) Ã Utiliser Dans Le Cadre Du Processus D'Ã©... (SecrÃ©tariat)

ORGANISATION MARITIME INTERNATIONALE 4 ALBERT EMBANKMENT LONDRES SE1 7SR Tlphone: 020-7735 7611 Tlfax: 020-7587 3210 Tlex:
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F
OMI MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 5 avril 2002
Rf. T1/3.02 T5/1.01
DIRECTIVES POUR L'VALUATION FORMELLE DE LA SCURIT (FSA) UTILISER DANS LE CADRE DU PROCESSUS D'LABORATION DE RGLES DE L'OMI 1 Le Comit de la scurit maritime, sa soixante-quatorzime session (30 mai-8 juin 2001), et le Comit de la protection du milieu marin, sa quarante-septime session (4-8 mars 2002), ont approuv les Directives pour l'valuation formelle de la scurit (FSA) utiliser dans le cadre du processus d'laboration de rgles de l'OMI telles qu'elles figurent l'annexe. 2 La FSA est un processus rationnel et systmatique visant valuer les risques lis la scurit maritime et la protection du milieu marin, et valuer les cots et les avantages des options de l'OMI visant rduire ces risques. L'utilisation de la FSA est compatible au processus de prise de dcisions de l'OMI et devrait lui fournir un appui. Elle assure une base la prise de dcisions conformment aux rsolutions A.500(XII) "Objectifs de l'Organisation dans les annes 1980", A.777(18) "Mthodes de travail et organisation des travaux au sein des Comits et de leurs organes subsidiaires" et A.900(21) "Objectifs de l'Organisation dans les annes 2000". 3 L'application de la FSA peut tre particulirement pertinente pour les propositions de mesures rglementaires qui ont des incidences d'une grande porte en termes de cots pour le secteur des transports maritimes ou des charges administratives ou lgislatives qui peuvent en rsulter. Cet objectif est atteint en fournissant une justification claire des mesures rglementaires proposes et en permettant de comparer les diffrentes options de telles mesures prendre. Cette dmarche correspond au principe de base de la FSA en ce sens qu'elle peut tre utilise comme outil pour faciliter un processus transparent de prise de dcisions. En outre, elle offre un moyen d'tre proactif, et d'examiner les dangers potentiels avant que des accidents graves ne se produisent. 4 Les Gouvernements Membres et les organisations non gouvernementales sont invits appliquer la FSA, lorsqu'ils le jugeront appropri, conformment aux Directives jointes en annexe et soumettre les rsultats de cette application l'Organisation conformment au modle normalis de notification figurant l'appendice 8 des Directives 5 La prsente circulaire remplace la circulaire MSC/Circ.829-MEPC/Circ.335 intitule "Directives intrimaires pour l'application de l'valuation formelle de la scurit (FSA) au processus d'laboration de rgles de l'OMI. ***
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MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE DIRECTIVES POUR L'VALUATION FORMELLE DE LA SCURIT (FSA) UTILISER DANS LE CADRE DU PROCESSUS D'LABORATION DE RGLES DE L'OMI Table des matires 1 INTRODUCTION 1.1 1.2 1.3 2 3 Objet de la FSA Porte des directives Application
TERMINOLOGIE FONDAMENTALE MTHODOLOGIE 3.1 3.2 3.3 3.4 Processus Information et donnes Incorporation de l'lment humain valuation des incidences de la rglementation
DFINITION DU PROBLME 4.1 4.2 4.3 Prparation de l'tude Modle gnrique Rsultats
FSA - TAPE 1 : IDENTIFICATION DES DANGERS 5.1 5.2 5.3 Porte Mthodes Rsultats
FSA - TAPE 2 : ANALYSE DES RISQUES 6.1 6.2 6.3 Porte Mthodes Rsultats
FSA - TAPE 3 : OPTIONS DE MATRISE DES RISQUES 7.1 7.2 7.3 Porte Mthodes Rsultats
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 2 8 FSA - TAPE 4 : VALUATION COTS-AVANTAGES 8.1 8.2 8.3 9 Porte Mthodes Rsultats
FSA - TAPE 5 : RECOMMANDATIONS EN VUE DE LA PRISE DE DCISIONS 9.1 9.2 9.3 Porte Mthodes Rsultats
10
PRSENTATION DES RSULTATS DE LA FSA
Liste des figures Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4 Figure 5 Figure 6 Liste des appendices Appendice 1 Appendice 2 Appendice 3 Appendice 4 Appendice 5 Appendice 6 Appendice 7 Appendice 8 Guide concernant l'analyse de la fiabilit humaine (HRA) Exemples de dangers Techniques d'identification des dangers et d'analyse des risques Classement initial par ordre d'importance des scnarios d'accident Mesures et tolrabilit des risques Attributs des mesures de matrise des risques Exemple de calcul d'indices pour dterminer le cot-efficacit Modle normalis de comptes rendus d'une application de la FSA Organigramme de la mthodologie de la FSA Exemple de matrice de pertes Composantes du systme intgr Incorporation de l'analyse de la fiabilit humaine (HRA) au processus de la FSA Matrice de risques Exemple d'arbre de contribution aux risques
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 3 DIRECTIVES POUR L'VALUATION FORMELLE DE LA SCURIT (FSA) UTILISER DANS LE CADRE DU PROCESSUS D'LABORATION DE RGLES DE L'OMI 1 1.1 INTRODUCTION Objet de la FSA
1.1.1 L'valuation formelle de la scurit (FSA) est une mthodologie structure et systmatique; elle vise amliorer la scurit maritime, y compris protger la sant et la vie humaine et prserver les biens et le milieu marin, en s'appuyant sur l'valuation des risques et l'analyse cots-avantages. 1.1.2 La FSA est un outil qui peut aider valuer de nouvelles rgles visant la scurit des navires et la protection du milieu marin ou effectuer une comparaison entre les rgles existantes et les rgles telles qu'elles pourraient tre amliores, afin de raliser un quilibre entre les diverses questions techniques et oprationnelles - y compris l'lment humain - et entre la scurit des navires ou la protection du milieu marin et les cots. 1.1.3 La FSA cadre avec les procdures actuelles de l'OMI en matire de prise de dcision et permet de prendre des dcisions conformment aux rsolutions A.500(XII) "Objectifs de l'Organisation dans les annes 80", A.777(18) "Mthodes de travail et organisation des travaux au sein des Comits et de leurs organes subsidiaires" et A.900(21) "Objectifs de l'Organisation dans les annes 2000". 1.1.4 Grce la FSA, les dcideurs de l'OMI seront mme d'valuer les effets des modifications qu'on envisage d'apporter aux rgles, en termes d'avantages escompts (par exemple diminution des dcs ou rduction de la pollution) et de cots devant tre encourus par le secteur maritime dans son ensemble et par chacune des parties touches par la dcision. La FSA permettra de modifier les rgles de faon quitable pour les diverses parties, ce qui aidera parvenir un consensus. 1.2 Porte des directives
Les prsentes directives ont pour objet de dcrire la mthodologie de la FSA en tant qu'outil utilis dans le cadre du processus d'laboration de rgles de l'OMI. Pour que la FSA soit applique uniformment par diffrentes parties, il est vital que le processus d'application soit clairement document et officiellement consign d'une manire uniforme et systmatique. Ainsi, il sera transparent et pourra tre compris par toutes les parties, quelle que soit leur exprience des techniques d'valuation des risques et des cots/avantages et autres techniques connexes. 1.3 Application
1.3.1 La mthodologie de la FSA peut tre applique par : .1 un Gouvernement Membre ou une organisation bnficiant du statut consultatif auprs de l'OMI, lorsqu'elle envisage de proposer des amendements aux instruments
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 4 de l'OMI ayant trait la scurit maritime, la prvention de la pollution et la lutte contre la pollution, pour analyser les incidences de ces propositions; ou .2 un comit, ou un organe subsidiaire dsign, pour fournir un point de vue quilibr sur un cadre de rgles, afin d'identifier des priorits et domaines de proccupation et d'analyser les avantages et incidences de modifications proposes.
1.3.2 La FSA n'est pas cense tre d'application universelle, mais elle serait particulirement pertinente s'il s'agit de propositions qui risquent d'avoir des incidences importantes en termes de cots (cot social ou cot pour le secteur maritime) ou de compliquer la tche du lgislateur et de l'Administration. La FSA peut galement tre utile dans les cas o il est ncessaire de rduire les risques mais o les dcisions prendre quant ce qu'il faut faire ne sont pas claires, quelle que soit la porte du projet. Dans des cas comme ceux-l, la FSA aidera se faire une ide exacte des avantages des propositions, permettant ainsi aux Gouvernements Membres d'en mieux mesurer la porte et de prendre leurs dcisions en consquence. 2 2.1 TERMINOLOGIE FONDAMENTALE Les dfinitions ci-aprs ont t adoptes dans le contexte des prsentes Directives : : vnement fortuit entranant des pertes humaines, des lsions corporelles, la perte ou l'endommagement du navire, la perte ou l'endommagement d'autres biens, ou des dommages l'environnement. Dsignation des accidents consigns dans les tableaux statistiques en fonction de leur nature, par exemple, incendie, abordage, chouement, etc. Suite d'vnements partant de l'vnement initial et aboutissant l'un des stades finals. Rsultat d'un accident. Nombre d'vnements par unit de temps (par exemple par an). Ensemble de fonctions communes tous les navires ou domaines l'tude. Situation qui peut mettre en danger la vie humaine, la sant, les biens ou l'environnement. Le premier d'une squence d'vnements aboutissant une situation dangereuse ou un accident. Combinaison de la frquence et de la gravit des consquences.
Accident
Catgorie d'accident :
Scnario d'accident Consquence Frquence Modle gnrique Danger vnement initial Risque
: : : : : : :
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 5 Arbre de contribution aux risques (RCT) : Mesure de matrise des risques (RCM) Option de matrise des risques (RCO)
Combinaison de tous les arbres de dfaillances et d'vnements qui constituent le modle de risques. Moyen de matriser un lment de risque donn. Combinaison de mesures de matrise des risques. Critres utiliss pour valuer l'acceptabilit/la tolrabilit des risques.
: :
Critres d'valuation des risques : 3 3.1 MTHODOLOGIE Processus
3.1.1 tapes 3.1.1.1 La FSA devrait comprendre les tapes suivantes : .1 .2 .3 .4 .5 identification des dangers; analyse des risques; options de matrise des risques; valuation cots-avantages; et recommandations en vue de la prise de dcision.
3.1.1.2 La figure 1 montre l'organigramme de la mthodologie de la FSA. Dans un premier temps, les dcideurs identifient le problme valuer, ainsi que les restrictions qui le dlimitent. Tous ces lments sont ensuite soumis au groupe qui appliquera la FSA et en communiquera les rsultats aux dcideurs, qui s'en serviront pour se prononcer. Si les dcideurs veulent que des travaux supplmentaires soient mens, ils peuvent redfinir le problme ou les conditions ou restrictions, et prsenter ces nouveaux lments au groupe et peuvent rpter le processus si ncessaire. Dans le cadre de la mthodologie FSA, il y a interactions entre la phase 5 et les autres phases, jusqu' ce que l'on parvienne formuler des recommandations en vue de la prise de dcision. Le Groupe charg d'appliquer la FSA devrait rassembler des personnes dont les qualifications et l'exprience correspondent bien aux diverses influences en jeu et la nature de l'"vnement" trait.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 6 3.1.2 Approche de slection 3.1.2.1 La mthodologie devrait tre applique de faon plus ou moins approfondie suivant la nature et l'importance du problme. Toutefois, avant de l'appliquer de faon dtaille, il est recommand de l'appliquer grossirement au type de navire ou la catgorie de dangers pertinent, de faon inclure tous les aspects du problme l'examen. Si les donnes recueillies ou l'avis des experts laissent subsister des incertitudes, il convient d'en valuer la porte. 3.1.2.2 La caractrisation des dangers et des risques devrait tre la fois qualitative et quantitative, et la fois descriptive et mathmatique, en rapport avec les donnes disponibles, et devrait tre suffisamment vaste pour inclure une large gamme d'options permettant de rduire les risques. 3.1.2.3 On peut utiliser une approche hirarchique de slection. Cela garantirait que l'on ne procde pas une analyse trop pousse car on utiliserait des instruments relativement simples pour raliser les analyses initiales et l'on pourrait ensuite utiliser les rsultats de ces analyses initiales soit pour tayer la prise de dcisions (si le degr d'aide la dcision est adquat) soit pour dfinir la porte ou le cadre des analyses plus dtailles (s'il ne l'est pas). Les analyses initiales seraient donc essentiellement de nature qualitative, le degr de dtail et de quantification devenant de plus en plus important au cours des analyses ultrieures selon les besoins. 3.1.2.4 Un examen des donnes historiques peut galement tre utile en tant que prparation d'une tude dtaille. cet effet, une matrice de pertes peut tre utile. On en trouvera un exemple la figure 2. 3.2 Information et donnes
3.2.1 Il est essentiel de disposer des donnes appropries pour chaque tape du processus de la FSA. Lorsqu'aucune donne n'est disponible, on peut avoir recours des avis spcialiss, des modles concrets, des simulations et des modles analytiques afin d'obtenir des rsultats valables. Il faudrait examiner les donnes qui sont dj disponibles l'OMI (par exemple les statistiques sur les accidents et les dfectuosits), et les possibilits d'amliorer ces donnes avant l'application de la FSA (par exemple spcifier une meilleure technique d'enregistrement des donnes pertinentes et des causes initiales, ainsi que des facteurs dterminants et des facteurs latents ayant contribu un accident). 3.2.2 Les donnes concernant les comptes rendus d'vnements, les quasi-abordages et les dfaillances oprationnelles peuvent tre galement trs importantes si l'on veut laborer une lgislation plus quilibre, proactive et d'un bon rapport cot-efficacit. Il faudrait aussi faire une estimation de la valeur des donnes qui peuvent tre obtenues, en dfinir les limites, faire la part des incertitudes et valuer la fiabilit des donnes disponibles. 3.3 Incorporation de l'lment humain
3.3.1 L'lment humain est l'un des principaux facteurs qui contribuent provoquer ou prvenir les accidents. C'est pourquoi il est essentiel de traiter systmatiquement, dans le cadre de la FSA, les questions lies l'lment humain dans l'ensemble du systme intgr reprsent la figure 2, en les I:\CIRC\MSC\1023-MEPC.392.doc
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 7 associant directement l'vnement ou ses causes ou ses influences. Il faudrait utiliser des techniques qui permettent d'incorporer les facteurs humains. 3.3.2 L'lment humain peut tre incorpor au processus FSA l'aide de l'analyse de la fiabilit humaine (HRA). On trouvera l'appendice 1 un guide concernant l'utilisation de la HRA dans le cadre de la FSA ainsi qu'un diagramme la figure 4. Afin de faciliter les rfrences, le systme de numrotation de l'appendice 1 est compatible avec le reste des Directives. 3.4 valuation des incidences de la rglementation
Il est important d'identifier le rseau d'incidences liant le rgime rglementaire l'occurrence de l'vnement. La construction de diagrammes d'incidences peut aider (voir l'appendice 3). 4 4.1 DFINITION DU PROBLME Dfinition du problme
L'objet de la dfinition du problme est de dfinir soigneusement le problme l'tude par rapport aux rgles existantes ou qui doivent tre labores. Le problme devrait tre dfini en fonction de l'exprience acquise en matire d'exploitation et des prescriptions existantes et compte tenu de tous les aspects pertinents. S'agissant de navires, les paramtres ci-aprs (numrs dans le dsordre) pourront tre jugs pertinents : .1 .2 .3 .4 .5 .6 catgorie du navire (par exemple, type, longueur ou jauge brute, nouveau ou existant, type de cargaison); systmes ou fonctions du navire (par exemple, disposition, compartimentage, type de propulsion); exploitation du navire (par exemple, oprations au port et/ou en cours de navigation); influences extrieures au navire (par ex. systme de trafic maritime, prvisions mtorologiques, notification, organisation du trafic); catgorie d'accidents (par exemple, abordage, explosion, incendie); et risques associs des consquences telles que blessures et/ou dcs de passagers et de membres de l'quipage, incidence sur l'environnement, dommages subis par le navire ou par les installations portuaires, rpercussions commerciales.
4.2
Modle gnrique
4.2.1 Gnralement, le problme l'tude devrait tre caractris par un certain nombre de fonctions. Par exemple, si le problme est li un type de navire, ces fonctions comprennent le transport de la charge, les communications, l'intervention d'urgence, la manoeuvrabilit, etc. Si le problme est li un type de danger, par exemple l'incendie, les fonctions incluent la protection contre l'incendie, la dtection, l'alarme, la localisation, l'vacuation, l'enraiement de l'incendie, etc. I:\CIRC\MSC\1023-MEPC.392.doc
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 8
4.2.2 Pour appliquer la mthodologie de la FSA, il faudrait donc tablir un modle gnrique qui dfinisse les fonctions, les caractristiques et les attributs communs tous les navires ou domaines pertinents pour le problme en question. 4.2.3 Le modle gnrique ne devrait pas tre considr comme un navire particulier pris isolment mais plutt comme un ensemble de systmes - organisation, gestion, exploitation, lment humain, lectronique et matriel - qui remplissent les fonctions dfinies. Les fonctions et systmes devraient tre rpertoris suffisamment en dtail. Il faudrait s'intresser aux aspects de l'interaction des fonctions avec les systmes et la mesure dans laquelle ils varient. 4.2.4 Il est souhaitable d'avoir une vision globale comme celle illustre par la figure 3, o le systme technique et mcanique du navire, qui est rgi par les lois de la physique, se trouve au centre d'un systme intgr. Le systme technique et mcanique est intgralement li aux passagers et l'quipage, qui relvent du comportement des individus. Les passagers et l'quipage sont en interaction avec l'infrastructure d'organisation et d'encadrement et le personnel participant l'exploitation, l'entretien et la gestion des navires et de la flotte. Ces systmes sont lis au milieu extrieur, qui subit les pressions et les influences exerces par toutes les parties intresses du secteur maritime et par le public. Chacun de ces systmes est soumis l'influence dynamique des autres. 4.3 Rsultats
Les rsultats de la dfinition du problme sont les suivants : .1 .2 5 5.1 dfinition du problme et tablissement de limites; et laboration d'un modle gnrique.
FSA - TAPE 1 - IDENTIFICATION DES DANGERS Porte
5.1.1 L'tape 1 vise identifier les dangers spcifiquement lis au problme l'tude et les classer par ordre d'importance. Pour cela, on utilise des techniques normalises permettant d'identifier les dangers qui peuvent contribuer aux accidents; on trie ensuite ces dangers en faisant appel aux donnes disponibles et au jugement. Cet exercice devrait s'effectuer dans le contexte des fonctions et systmes propres au navire ou au problme l'tude qui ont t dfinis au paragraphe 4.2, en examinant le modle gnrique.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 9 5.2 5.2.1 Mthodes Identification des dangers ventuels
5.2.1.1 L'approche utilise pour identifier les dangers comprend des techniques aussi bien cratives qu'analytiques, le but tant d'identifier tous les dangers pertinents. L'lment cratif consiste garantir un processus proactif et non limit uniquement aux dangers dont on a eu l'exprience par le pass. Ce processus consiste gnralement procder en groupe des examens structurs destins identifier les causes et les effets des accidents et des dangers pertinents. Le groupe charg de ces examens devrait comprendre des experts dans les divers domaines appropris, tels que la conception, l'exploitation et la gestion du navire, ainsi que des spcialistes pouvant aider identifier les dangers et incorporer l'lment humain. Un examen structur en groupe peut durer plusieurs jours. Quant l'lment analytique, il consiste garantir que l'exprience passe est dment prise en considration, et il fait en gnral appel aux donnes historiques disponibles (par exemple, rgles et codes applicables, statistiques sur les catgories d'accidents et listes des dangers pour le personnel, substances dangereuses, sources d'inflammation, etc.). L'appendice 2 donne des exemples des dangers lis aux oprations bord. 5.2.1.2 On devrait ensuite analyser sommairement les causes possibles et les consquences de chaque catgorie d'accidents, l'aide de techniques tablies (des exemples sont dcrits l'appendice 3), qui seront choisies en fonction du problme en question. 5.2.2 Classement par ordre d'importance des dangers identifis Les dangers identifis et leurs scnarios connexes qui sont pertinents pour le problme l'tude devraient tre classs par ordre d'importance et il faudrait faire abstraction des scnarios jugs peu significatifs. La frquence et les consquences des rsultats du scnario doivent tre values. Pour procder ce classement, on se fonde sur les donnes disponibles sur les scnarios d'accidents ainsi que sur le jugement. Une matrice de risques gnrique est reprsente la figure 5. Les catgories de frquence et de consquences utilises dans la matrice de risques doivent tre clairement dfinies. La combinaison d'une catgorie de frquence et de consquences reprsente un niveau de risque. On trouvera l'appendice 4 un exemple de manire de dfinir les catgories de frquence et de consquences, ainsi que des possibilits de dterminer les niveaux de risque aux fins du classement. 5.3 Rsultats
Les rsultats de l'tape 1 sont les suivants : .1 .2 une liste des dangers et de leurs scnarios connexes, classs par ordre d'importance en fonction des niveaux de risque; et une description des causes et des effets.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 10 6 6.1 FSA - TAPE 2 - ANALYSE DES RISQUES Porte
6.1.1 L'objet de l'analyse des risques de l'tape 2 est une enqute dtaille sur les causes et consquences des scnarios plus importants identifis l'tape 1. On peut, cette fin, utiliser des techniques appropries pour modliser les risques. On peut ainsi focaliser l'attention sur les domaines hauts risques et identifier et valuer les facteurs qui influencent le niveau de risque. 6.1.2 Les diffrents types de risque (risques pour l'individu, pour l'environnement ou pour les biens) devraient tre examins en fonction du problme l'tude, de mme que les units dans lesquelles ils sont exprims, comme il est dcrit l'appendice 5. 6.2 Mthodes
6.2.1 La construction et la quantification des arbres de dfaillances et d'vnements sont des techniques types d'valuation des risques que l'on peut utiliser pour laborer un modle de risque (voir l'appendice 3). On trouvera la figure 6 un exemple de modle de risque conceptuel, l'arbre de contribution aux risques (RCT). Bien que l'exemple utilise les techniques des arbres de dfaillances et d'vnements, d'autres mthodes tablies peuvent tre utilises, le cas chant. 6.2.2 La quantification utilise des donnes d'accidents et de dfaillance et d'autres sources d'informations appropries au niveau de l'analyse. Lorsqu'il n'y a pas de donnes disponibles, le calcul, la simulation ou l'utilisation de techniques reconnues pour le jugement d'experts peuvent tre utiliss. 6.3 Rsultats
Les rsultats de l'tape 2 comprennent l'identification des domaines hauts risques qu'il faut aborder. 7 7.1 FSA - TAPE 3 - OPTIONS DE MATRISE DES RISQUES (RCO) Porte
7.1.1 L'tape 3 vise proposer des RCO efficaces et pratiques; elle comprend les quatre stades principaux ci-aprs : .1 .2 .3 .4 focalisation sur les domaines risques o la matrise est ncessaire; identification des mesures possibles de matrise des risques (RCM); valuation de l'efficacit des RCM pour rduire les risques en rvaluant l'tape 2; et regroupement des RCM pour tablir des options pratiques de rglementation.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 11 7.1.2 L'tape 3 vise tablir des options de matrise des risques, tant pour les risques existants que pour les risques dcoulant d'innovations techniques ou de nouvelles mthodes d'exploitation et de gestion. On devrait tenir compte tant des risques passs que des risques nouvellement identifis (aux tapes 1 et 2), de faon obtenir une vaste gamme de mesures de matrise des risques. Il faudrait utiliser des techniques conues pour prendre en considration la fois les risques spcifiques et les causes dterminantes. 7.2 7.2.1 Mthodes Dtermination des domaines o la matrise des risques est ncessaire
Le but de la focalisation des risques est de filtrer les rsultats de l'tape 2 afin que les efforts se concentrent sur les domaines o la matrise des risques est particulirement ncessaire. Les principaux aspects examiner dans le cadre de cette valuation sont les suivants : .1 les niveaux de risque, compte tenu de la frquence de la survenance et de la gravit des consquences. Les accidents qui prsentent un niveau de risque inacceptable sont alors la principale priorit; la probabilit, en tablissant quels sont les domaines du modle de risque qui prsentent la plus forte probabilit de survenance. Ces domaines devraient tre valus quelle que soit la gravit des consquences; la gravit, en identifiant les domaines du modle de risque qui contribuent des consquences trs graves. Ces domaines devraient tre valus quelle que soit leur probabilit; la fiabilit, en identifiant les domaines pour lesquels le modle de risque indique une grande incertitude aussi bien en ce qui concerne le risque, la gravit ou la probabilit. Il faudrait aborder ces domaines d'incertitude.
.2
.3
.4
7.2.2
Identification des RCM possibles
7.2.2.1 On utilise normalement des techniques d'examen structures pour trouver de nouvelles RCM, lorsque celles qui existent sont insuffisantes. Ces techniques peuvent aider laborer des mesures appropries et elles incluent les attributs de la matrise des risques et l'enchanement des causes et des effets. Les attributs de la matrise des risques permettent de savoir comment une mesure peut matriser un risque et l'enchanement des causes et des effets permet de savoir quel niveau, entre "l'vnement initial et l'accident mortel,"on peut introduire la mesure de matrise du risque. 7.2.2.2 Les RCM (et par consquent les RCO) ont une srie d'attributs. Ceux-ci peuvent tre classs en catgories, telles que celles qui sont indiques titre d'exemple l'appendice 6.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 12 7.2.2.3 Si l'on classe les attributs, c'est avant tout pour faciliter un processus de rflexion structur, qui permette de comprendre en quoi consiste une RCM, comment elle est applique et comment elle fonctionnerait. Les attributs peuvent aussi donner des indications sur les diffrents types de matrise des risques qui pourraient tre appliqus. Un grand nombre de risques rsultent d'enchanements complexes d'vnements et de causes diverses. Pour de tels risques, il sera plus facile d'identifier les RCM si l'on tablit les liens de cause effet, lesquels peuvent tre exprims comme suit : facteurs dterminants dfaillance circonstance accident consquences. 7.2.2.4 Les RCM devraient en gnral chercher atteindre un ou plusieurs des objectifs ci-aprs : .1 .2 .3 .4 rduire la frquence des dfaillances grce l'amlioration de la conception, des procdures, de l'organisation, de la formation, etc.; attnuer les effets des dfaillances afin d'viter les accidents; limiter les circonstances o des dfaillances peuvent se produire; et attnuer les consquences des accidents.
7.2.2.5 Les RCM devraient tre values pour dfinir leur efficacit au niveau de la rduction des risques, l'aide de la mthodologie de l'tape 2, et il faudrait tudier tout effet secondaire possible de leur introduction. 7.2.3 Composition des RCO
7.2.3.1 Cette tape vise regrouper les RCM en un nombre limit d'options rglementaires pratiques mrement rflchies. Pour cela, plusieurs dmarches sont possibles. On peut envisager les deux approches ci-aprs, qui agissent respectivement sur la probabilit et l'aggravation de l'accident : .1 l'"approche gnrale", qui consiste matriser le risque en contrlant la probabilit de dclenchement de l'accident et qui peut contribuer de manire efficace prvenir plusieurs squences d'accident diffrentes; et l'"approche rpartie", qui consiste contrler l'aggravation de l'accident et qui peut galement permettre d'agir sur les stades ultrieurs de la progression d'autres accidents, qui n'ont peut-tre aucun rapport avec l'accident en question.
.2
7.2.3.2 Lors de l'laboration des RCO, il faudrait identifier les parties intresses, qui peuvent tre affectes par les combinaisons de mesures proposes. 7.3 Rsultats l'issue de l'tape 3, on obtient : .1 une gamme de RCO dont on examine, en reprenant point par point l'tape 2, si elles permettent de rduire efficacement les risques; et
.2 8 8.1
une liste des entits touches par les RCO que l'on a identifies.
FSA - TAPE 4 : VALUATION COTS-AVANTAGES Porte
8.1.1 L'tape 4 a pour objet d'identifier et de comparer les avantages et les cots lis la mise en oeuvre de chaque RCO identifie et dfinie au cours de l'tape 3. L'valuation cots-avantages peut comprendre les tapes ci-aprs : .1 examen des risques valus l'tape 2, compte tenu la fois de leur frquence et de leurs consquences, afin de dfinir le cas de rfrence en termes de niveaux de risques de la situation considre; classement des RCO dfinies l'tape 3, de faon bien faire comprendre les cots et les avantages dcoulant de l'adoption d'une RCO donne; estimation des cots et avantages de toutes les RCO; estimation puis comparaison du cot - efficacit de chaque option, c'est--dire du cot unitaire de rduction du risque, calcul en divisant le cot net par la rduction des risques obtenue pour chaque option; et classement des RCO en fonction de leurs cots et de leurs avantages, pour aider formuler les recommandations en vue de la prise de dcisions lors de l'tape 5 (par exemple, pour liminer celles qui ne sont pas rentables ou pas applicables dans la pratique).
.2 .3 .4
.5
8.1.2 Les cots devraient tre tablis sur la base du cycle de vie et peuvent englober cots initiaux, cots d'exploitation, de formation, d'inspection, d'homologation, de dmantlement, etc. Les avantages peuvent inclure, outre l'allongement de la dure de vie moyenne des navires, une rduction des pertes humaines, des lsions corporelles, des accidents, des dommages l'environnement, des frais de nettoyage, des indemnits dues au titre de la responsabilit civile, etc. 8.2 Mthodes
8.2.1 Dfinition des entits intresses 8.2.1.1 Les cots et les avantages mentionns ci-dessus peuvent tre valus l'aide de diverses mthodes et techniques. Il faudrait toutefois les valuer du point de vue de la situation globale puis des entits intresses qui sont le plus concernes par le problme en question. 8.2.1.2 En gnral, on entend par entit concerne la personne, l'organisme, la compagnie, l'tat ctier, l'tat du pavillon, etc., qui est affect, directement ou non, par un accident ou par le rapport cot-efficacit de la nouvelle rglementation propose. On peut grouper dans une mme classe des I:\CIRC\MSC\1023-MEPC.392.doc
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 14 entits intresses diffrentes qui ont les mmes intrts pour ce qui est d'appliquer la mthodologie de la FSA et de formuler des recommandations en vue de la prise de dcisions. 8.2.2 Calcul des indices pour le rapport cots-efficacit Il existe plusieurs indices qui expriment le rapport cots-efficacit eu gard la sauvegarde de la vie humaine, tels que le "cot brut de la prvention d'une mort" (CAF brut) et le "cot net de la prvention d'une mort" (CAF net), qui sont dcrits l'appendice 7. D'autres indices bass sur les dommages et les incidences pour les biens et l'environnement peuvent tre utiliss pour l'analyse des cots/avantages concernant de telles questions. Le rapport cot/efficacit des RCO peut tre calcul sur la base de tels indices. 8.3 Rsultats Les rsultats de l'tape 4 sont les suivants : .1 .2 .3 9 9.1 dfinition des cots et des avantages de chaque RCO identifie l'tape 3, d'un point de vue global; dfinition des cots et des avantages pour les entits intresses [les plus] concernes par le problme en question; et rapport cot-efficacit exprim en cot unitaire net de rduction des risques.
FSA - TAPE 5 : RECOMMANDATIONS EN VUE DE LA PRISE DE DCISIONS Porte
9.1.1 Le but de l'tape 5 est d'tablir les recommandations prsenter aux dcideurs comptents d'une manire vritable et identifiable. Les recommandations devraient se fonder sur la comparaison et le classement par ordre d'importance de tous les dangers et de leurs causes dterminantes; la comparaison et le classement par ordre d'importance des options de matrise des risques en fonction des cots et avantages de ces options; et l'identification des options de matrise des risques qui permettent de maintenir les risques un niveau aussi bas que cela est raisonnablement possible. 9.1.2 Ce dont il convient de tenir compte lors de ces comparaisons, c'est le fait que, dans l'idal, toutes les entits qui sont notablement affectes dans le domaine critique devraient l'tre de manire quitable par l'adoption de la nouvelle rglementation que l'on se propose d'appliquer. Toutefois, compte tenu des difficults prsentes par ce type d'valuation, l'approche devrait, au moins aux premiers stades, tre aussi simple et pratique que possible. 9.2 9.2.1 Mthodes Examen dtaill des rsultats
Les recommandations devraient tre prsentes sous une forme qui soit comprhensible pour toutes les parties, quelle que soit leur exprience dans l'application de l'valuation des risques et des I:\CIRC\MSC\1023-MEPC.392.doc
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 15 cots/avantages et des techniques connexes. Ceux qui prsentent les rsultats d'une telle tude devraient veiller ce que les documents pertinents soient disponibles rapidement et puissent tre consults sans restriction. Ils devraient aussi offrir la possibilit de formuler des observations et devraient prvoir un mcanisme qui permette de tenir compte de ces observations. 9.2.2 Critres d'valuation des risques Il existe plusieurs types de normes pour tablir des critres d'acceptation des risques, non encore universellement reconnues. S'il est souhaitable pour l'Organisation, et les Gouvernements Membres qui proposent de nouvelles rgles ou des modifications aux rgles existantes, de dterminer des critres d'valuation des risques aprs un examen tendu et approfondi, ceux utiliss dans le cadre d'une tude FSA devraient tre explicites. 9.3 Rsultats Les rsultats de l'tape 5 comprennent : .1 une comparaison objective des diffrentes options possibles en fonction de leur aptitude rduire les risques et de leur rentabilit, dans les domaines o il faudrait revoir la lgislation ou les rgles ou en laborer de nouvelles; et des informations en retour sur les rsultats obtenus au cours des tapes prcdentes.
.2 10
PRSENTATION DES RSULTATS DE LA FSA
10.1 Pour que la FSA soit comprise et utilise de manire uniforme dans le cadre du processus d'laboration de rgles de l'OMI, le compte rendu de toute tude fonde sur la mthodologie de la FSA, devrait : .1 .2 .3 .4 .5 10.2 prsenter clairement les recommandations finales classes par ordre d'importance et justifies d'une manire qui soit vrifiable et puisse tre retrace; dresser la liste des principaux dangers, risques, cots et avantages identifis lors de l'valuation; expliquer la base des hypothses importantes, les limites, les modles de donnes et les infrences utilises ou retenues pour l'valuation ou les recommandations; dcrire les sources, l'tendue et l'importance des principales incertitudes associes l'valuation ou aux recommandations; et dcrire la composition et les comptences du groupe qui a appliqu la mthodologie de la FSA.
Le modle normalis du rapport FSA figure l'appendice 8.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 16 FIGURE 1 ORGANIGRAMME DE LA MTHODOLOGIE DE LA FSA
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 17 FIGURE 2 EXEMPLE DE MATRICE DE PERTES
Type d'accident
Perte de navire par accident ( par anne et par navire) Cot de Dommages Risque pour Risque de Cot l'accident cologiques et la vie lsions total frais de humaine corporelles et nettoyage de mauvaise sant ./tonne x Mort x DALY x nombre de X millions Y tonnes
Collision Abordage Naufrage Incendie/explosion Dommage la coque Dommage aux machines Perte de guerre chouement Autres accidents de navire Autres dversements d'hydrocarbures Accidents la personne TOTAL DALY : annes de vie ajournes pour invalidit (Rapport mondial sur la sant (The World Health Report) pour l'an 2000; www.who.int)
FIGURE 3
COMPOSANTES DU SYSTME INTGR
FIGURE 4 INCORPORATION DE L'ANALYSE DE LA FIABILIT HUMAINE DANS LE PROCESSUS FSA
PROCESSUS FSA
TCHES REQUISES POUR L'INCORPORATION DE L'ANALYSE DE LA FIABILIT HUMAINE Dangers d'origine humaine (Appendice 1 5.2) Analyse globale des tches (Appendice 1 5.2) Description prliminaire des rsultats (Appendice 1 5.3) Analyse dtaille des tches critiques (Appendice 1 6.2) Analyse de l'erreur humaine (Appendice 1 6.3) Quantification des erreurs humaines (Appendice 1 6.4)
tape 1 Identification des dangers
tape 2 Analyse des risques
tape 3 Options de matrise des risques
Options de matrise des risques concernant l'lment humain (Appendice 1 7.2)
tape 4 Analyse des cots-avantages
tape 5 Recommandations en vue de la prise de dcision
FIGURE 5 MATRICE DE RISQUES
FRQUENCE Frquent Raisonnablement probable Rare Extrmement rare FAIBLE RISQUE Mineure Insignifiante Grave Catastrophique CONSQUENCE RISQUE LEV
F IG U R E 6 E X E M P L E D E C O N T R IB U T IO N A U X R IS Q U E S *
C o u rb e FN (vo ir l'a p p en d ice 5 )
A r b r es d ' v n e m e n ts p o u r les c o n s q u e n c e s .
A b ord a g e ou c o n ta c t D a n g ers extern es In c en d ie ou ex p lo sio n
E n v a h issem en t
c h o u em en t
..
C a t g o r ies d 'a c c id e n ts
F1
F2
F3
F4
OU CAUSE A ET CAUSE B OU
S o u s-c a t g o r ie s d 'a c c id e n ts P a r ex : : F1 - In c en d ie d a n s la c h a m b re d es m a c h in es F2 - In c en d ie d a n s l'esp a c e ca rg a ison F3 - In c en d ie d a n s les loc a u x d 'h a b ita tio n F4 - In c en d ie su r la p a sserelle
E1
E2
C A U SE C
CAUSE D
A rb re s d e d fa illa n c e s p o u r id e n tifie r le s c a u se s d ir ec te s et le s v n e m en ts in itia u x
* tel q u e dfin i d an s le con tex te d es p rsen tes d irectiv es
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 22 APPENDICE 1 GUIDE CONCERNANT L'ANALYSE DE LA FIABILIT HUMAINE (HRA) 1 1.1 INTRODUCTION Objet de l'analyse de la fiabilit humaine (HRA)
1.1.1 Dans les industries qui font systmatiquement, au stade de la conception ou de l'exploitation, une valuation quantitative des risques (QRA) visant dterminer la frquence des dfaillances des systmes, on a constat qu'il faut valuer la contribution de l'lment humain ces dfaillances si l'on veut avoir des rsultats valables. L'analyse de la fiabilit humaine (HRA) est la mthode consacre pour incorporer l'lment humain dans l'valuation quantitative des risques et l'valuation formelle de la scurit. 1.1.2 l'origine, l'analyse de la fiabilit humaine a t mise au point pour l'industrie nuclaire. Elle est transfrable d'autres branches d'activit, condition que ses techniques soient adaptes en consquence. Si par exemple, dans l'industrie nuclaire, o les systmes intgrs de protection automatique sont omniprsents, il est lgitime de ne prendre en considration l'lment humain qu'aprs avoir examin le fonctionnement de l'ensemble du systme, en revanche bord d'un navire, les facteurs humains peuvent plus facilement perturber le fonctionnement des systmes. C'est pourquoi une analyse globale des tches est envisager ds le dbut d'une FSA. 1.1.3 L'HRA est un processus qui se dcompose en une srie d'activits et fait appel ventuellement diverses techniques, en fonction de l'objectif gnral de l'analyse. L'HRA aura un caractre qualitatif ou quantitatif, selon le niveau o se situe la FSA. S'il faut une analyse quantitative complte, on calculera les probabilits d'erreur humaine (HEP) qui s'inscriront dans des modles systmiques quantitatifs, tels que les arbres de dfaillances et les arbres d'vnements. Mais bien souvent, une analyse qualitative suffira. Le processus HRA comprend habituellement les tapes suivantes : .1 .2 .3 .4 .5 identification des tches cls; analyse des tches cls; identification des erreurs humaines; analyse des erreurs humaines; valuation quantitative de la fiabilit humaine.
1.1.4 Quand il faut une FSA entirement quantifie, l'HRA servira formuler un ensemble de HEP qui seront incorpores dans l'valuation probabiliste des risques. Mais il convient de ne pas exagrer l'importance de cet aspect de l'HRA. Les spcialistes s'accordent dire que ce sont les tapes du dbut, caractre qualitatif - analyse des tches et identification des erreurs humaines - qui sont les plus fcondes. Cela vaut la peine de privilgier ces tapes, car un exercice HRA (de mme qu'une tude FSA) ne donne de bons rsultats que si les domaines critiques ont t choisis avec discernement.
I:\CIRC\MSC\1023-MEPC.392.DOC
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 23 1.1.5 Il faut savoir aussi qu'il n'y a pas actuellement beaucoup de donnes disponibles pour la dernire tape de l'HRA, c'est--dire l'valuation quantitative de la fiabilit humaine. Bien qu'il existe plusieurs bases de donnes sur l'erreur humaine, leur contenu n'a qu'un intrt secondaire pour l'industrie maritime. Quand une FSA a besoin de s'appuyer sur les estimations chiffres d'une HRA, la meilleure solution est parfois de demander l'avis d'experts pour en tirer les donnes dont on a besoin. Mais l'opinion de ces experts doit tre solidement taye, comme prescrit l'appendice 8 des Directives concernant la FSA. 1.2 Champ d'application du guide HRA
1.2.1 La figure 4 des Directives concernant la FSA montre comment ce projet de guide s'articule avec la procdure FSA. 1.2.2 Le prsent guide fournit des prcisions du mme ordre que celles des Directives FSA, c'est--dire qu'il indique ce qui doit tre fait et ce qui doit tre pris en considration. Certaines des techniques HRA sont dcrites de faon plus circonstancie dans les appendices du prsent guide. 1.2.3 Vu l'ampleur du sujet, il est impossible d'entrer ici dans les dtails : il existe un grand nombre de techniques HRA et l'analyse des tches elle-mme englobe des dizaines de techniques diffrentes. Le tableau 1 donne une bibliographie slective qui permet d'approfondir. 1.2.4 Tout comme la FSA, la HRA peut porter sur la conception, la construction, l'entretien ou l'exploitation du navire. 1.3 Application
1.3.1 Ce guide devrait tre utilis chaque fois qu'une FSA porte sur un systme dont le fonctionnement est conditionn par l'action ou l'intervention de l'homme. 2 TERMINOLOGIE DE BASE Circonstances gnratrices Erreur humaine : d'erreur : Facteurs pouvant avoir un effet ngatif sur la performance de l'homme. cart individuel ou collectif par rapport une pratique acceptable ou souhaitable et qui peut avoir des consquences inacceptables ou fcheuses. Possibilit de rattraper une erreur commise par soi-mme ou autrui, avant qu'elle n'ait des consquences fcheuses. Consquences fcheuses.
Rattrapage de l'erreur humaine :
Consquence d'une erreur humaine :
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 24 Probabilit d'erreur humaine (HEP) : Elle se dfinit comme suit : erreurs humaines commises HEP = possibilits d erreur humaine Probabilit qu'un individu 1) effectue correctement un travail requis par le systme, dans les dlais requis (si le temps est une contrainte), et 2) n'accomplisse aucune action incidente qui puisse dtriorer le systme. La non-fiabilit humaine se dfinit comme le contraire. Facteurs pouvant avoir un effet positif ou ngatif sur la performance humaine. Ensemble des techniques utilises pour comparer les exigences d'un systme avec les capacits de l'oprateur, gnralement en vue d'amliorer la performance, par exemple en rduisant le nombre d'erreurs.
Fiabilit humaine :
Facteurs dterminant la performance :
Analyse des tches :
MTHODOLOGIE La HRA peut s'intgrer dans l'ensemble du processus FSA, de la faon suivante : .1 .2 Identification des tches essentielles, en parallle avec l'tape 1. valuation des risques, comprenant une analyse dtaille des tches, une analyse des erreurs humaines et une estimation chiffre de la fiabilit humaine, en parallle avec l'tape 2; Options de matrise des risques, en parallle avec l'tape 3;
.3 4
DFINITION DES PROBLMES
Parmi les autres questions relatives l'lment humain qui peuvent tre prises en compte dans la dfinition des problmes figurent : .1 .2 .3 .4 les facteurs personnels, par exemple le stress, la fatigue; les facteurs relatifs l'organisation et l'encadrement, par exemple le niveau des effectifs; les caractristiques des tches, par exemple leur complexit; et les conditions de travail bord, par exemple l'interface homme-machine.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 25 5 5.1 HRA - TAPE 1 - IDENTIFICATION DES DANGERS Porte
5.1.1 cette tape, il s'agit d'identifier les principales interactions potentielles de l'homme avec le systme qui, si elles ne se font pas correctement, peuvent provoquer une dfaillance du systme. C'est un travail qui ratisse trs large et dont l'objectif est de cerner les domaines critiques (par exemple une tche, considre dans sa globalit, ou des sous-tches de grande envergure) demandant tre approfondis. Les techniques qui sont appliques beaucoup plus rigoureusement l'tape 2 sont dj utilises ici. 5.1.2 L'identification des dangers d'origine humaine consiste chercher systmatiquement les modalits selon lesquelles l'erreur humaine peut contribuer des accidents, pendant des oprations de routine ou des situations critiques. Les techniques types de la FSA, telles qu'elles sont indiques au paragraphe 5.2.2 ci-dessous, par exemple l'tude des dangers et de l'exploitabilit (HAZOP) et l'analyse des types de dfaillance et de leurs effets (FMEA) sont utilisables et utilises cette fin. De plus il est fortement recommand de faire une analyse globale fonctionnelle des tches. La prsente section examine les techniques mises au point uniquement pour les dangers d'origine humaine. 5.2 Mthodes d'identification des dangers
5.2.1 L'analyse des dangers d'origine humaine ncessite que l'on construise d'abord un modle du systme afin d'identifier les tches effectues par l'quipage dans les conditions normales d'exploitation et dans les situations critiques. Pour ce faire, on a recours l'analyse globale des tches (dcrites au tableau 2), qui dfinit les principales tches en fonction des objectifs oprationnels. L'analyse des tches peut utiliser toutes sortes de moyens pour collecter des donnes interviews, observation, incident critique - et beaucoup d'entre eux permettent d'identifier directement les tches cls. On peut aussi utiliser de nombreuses autres sources d'information, notamment des donnes relatives la conception, l'exprience acquise, les procdures d'exploitation dans des conditions normales et en cas de situation critique, etc. 5.2.2 ce stade, il n'est pas ncessaire de faire un travail trs fouill. Le but est d'identifier les principales interactions entre l'homme et le systme qui demanderont ultrieurement une tude plus approfondie. Ainsi, ds que l'on aura fait la liste des tches, des sous-tches et de leurs objectifs respectifs, il s'agira d'identifier tout ce qui peut ventuellement concourir une erreur humaine, dans l'accomplissement de chaque tche, et de dfinir le danger potentiel que cela reprsente. Pour ce faire, on peut utiliser diverses techniques, notamment les tudes HAZOP sur l'erreur humaine, les listes de contrle de scurit, etc. Le tableau 3 du prsent guide donne des exemples de dangers d'origine humaine, en dfinissant un certain nombre de facteurs susceptibles de contribuer une performance infrieure la norme. 5.2.3 Pour chaque tche et sous-tche identifie, il convient de classer par ordre de gravit les dangers et scnarios correspondants, suivant la mthode expose la section 5.2.2 des Directives FSA.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 26 5.3 Rsultats
Le rsultat de l'tape 1 est la dfinition d'un ensemble d'activits (tches et sous-tches), assorti d'une liste des dangers correspondants, classs par ordre de gravit. Cette liste devant tre mise en parallle avec les autres listes dresses grce au processus de la FSA, elle devrait donc suivre le mme modle. Seuls les dangers en tte de liste, relatifs aux tches critiques, feront l'objet d'une valuation des risques, tandis que les tches moins critiques ne seront pas tudies plus avant. 6 6.1 HRA - TAPE 2 - VALUATION DES RISQUES Porte
6.1.1 L'tape 2 consiste identifier les domaines o l'lment humain reprsente un grand risque pour la scurit du systme et valuer les facteurs qui dterminent le degr de risque. 6.2 Analyse dtaille des tches
6.2.1 ce stade, les tches cls font l'objet d'une analyse dtaille. Quand la tche considre est davantage une affaire de rflexion que d'action, une analyse cognitive semble prfrable. Le tableau 2 donne un aperu de l'analyse largie qui a t mise au point pour les tches de prise de dcision. 6.2.2 L'analyse des tches doit tre pousse jusqu' ce que l'on ait identifi toutes les sous-tches critiques. Plus l'opration considre est critique, plus l'analyse sera dtaille. En rgle gnrale, elle doit tre assez prcise pour apporter autant de lumire que, paralllement, la FSA. 6.3 Analyse de l'erreur humaine
6.3.1 Cette analyse doit produire une liste d'erreurs humaines possibles, susceptibles d'avoir une consquence fcheuse que l'on veut viter. Pour faciliter cet exercice, la figure 1 indique quelques exemples d'erreurs humaines classiques. 6.3.2 Quand toutes les erreurs potentielles ont t identifies, elles sont habituellement classes selon les critres indiqus ci-aprs. Cette classification permet d'identifier un sous-ensemble critique d'erreurs humaines dont il faut s'occuper : .1 .2 .3 cause prsume de l'erreur; possibilit de rattrapage de l'erreur, soit par celui qui l'a commise soit par un tiers (on doit aussi se demander si une seule erreur peut avoir des consquences fcheuses); consquences potentielles de l'erreur.
6.3.3 Souvent, une analyse qualitative devrait suffire. Avec un tableau des rattrapages/consquences comme celui de la figure 2 on peut faire une valuation qualitative simple. Au besoin, on concevra un tableau plus dtaill, en nuanant davantage les consquences probables et les possibilits de rattrapage.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 27 6.4 valuation quantitative des erreurs humaines
6.4.1 Ce travail est ncessaire chaque fois que des probabilits d'erreur humaine (HEP) doivent tayer une FSA quantitative. L'valuation quantitative des erreurs humaines peut se faire suivant diverses mthodes. 6.4.2 Quand il est difficile d'obtenir des donnes fiables sur l'erreur humaine pour l'industrie maritime, il faut parfois dduire des probabilits d'erreur en se fondant sur l'avis d'experts. Les mthodes utilises pour recueillir ces avis se rpartissent en quatre catgories : .1 .2 .3 .4 comparaisons des tches deux par deux; classement et notation; estimation numrique directe; estimation numrique indirecte.
Il est trs important de donner aux experts une description exhaustive de la tche. Une mauvaise dfinition entrane invariablement de mauvaises estimations. 6.4.3 Le jugement de probabilit dans l'absolu est une bonne mthode d'estimation directe. Elle a diverses variantes, soit que l'on sollicite un seul expert, soit que l'on constitue un agrgat mathmatique partir des estimations individuelles fournies par des grands groupes d'experts (voir le tableau 4). D'autres techniques reposent aussi sur le jugement de plusieurs experts : le brainstorming, la prise de dcision par consensus, la mthode Delphi et la technique nominale de groupe. 6.4.4 Comme solution de substitution aux avis d'experts, on peut utiliser les donnes chronologiques (quand elles sont disponibles) ou les probabilits d'erreur gnrique. Les deux principales mthodes de HRA qui s'appuient sur des bases de donnes concernant les probabilits d'erreur humaine (essentiellement pour l'industrie nuclaire) sont la technique de prdiction du taux d'erreur humaine (THERP) et la technique d'valuation et de rduction des erreurs humaines (HEART) (voir le tableau 4). 6.4.5 Technique de prdiction du taux d'erreur humaine (THERP). THERP a t mise au point par Swain et Guttmann (1983), des Sandia National Laboratories, pour la Commission de contrle nuclaire des tats-Unis, et c'est la technique quantitative la plus rpandue pour la prvision des erreurs humaines. THERP est une technique concernant la fiabilit humaine mais aussi une base de donnes sur l'erreur humaine. Elle modlise les erreurs humaines en utilisant des arbres de probabilit et des modles d'interdpendance, sans ngliger les facteurs dterminant la performance (PSF) qui exercent une influence sur l'action. Cette mthode est tributaire de sa base de donnes sur les probabilits d'erreur humaine. Elle est particulirement apprcie quand il s'agit de quantifier des erreurs commises dans le cadre d'activits extrmement codifies. 6.4.6 Technique d'valuation et de rduction des erreurs humaines (HEART). HEART est une technique, mise au point par Williams (1985), qui prend en compte des facteurs particuliers relatifs l'ergonomie, aux tches et l'environnement, ayant un effet ngatif sur la performance. L'effet que
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 28 chaque facteur exerce indpendamment sur la performance est quantifi, et la probabilit d'erreur humaine est calcule en fonction du produit des facteurs identifis pour telle ou telle tche. 6.4.7 HEART donne des informations prcises sur les options palliatives de matrise des risques, permettant de prvenir ou corriger l'erreur humaine. L'accent est mis sur cinq causes et facteurs contribuant l'erreur humaine : une mauvaise connaissance des systmes; des dlais trop courts pour ragir; une rtroaction mdiocre ou ambigu provenant du systme; le jugement de l'oprateur; et la prsence d'esprit, dtermine par la charge de travail, l'tat de sant ou l'environnement. 6.4.8 Quand on applique les techniques de quantification des erreurs humaines, il faut savoir que : .1 Pour la plupart des applications, il suffit d'obtenir un ordre de grandeur de l'erreur humaine. On peut se contenter d'une estimation "approximative" de la gravit de l'erreur. Les incertitudes introduites dans la modlisation et le chiffrage peuvent fausser la probabilit d'erreur humaine qui est dduite. Il est donc souhaitable de faire, pour terminer, une analyse de sensibilit qui mesure l'effet des incertitudes sur les risques estims. La quantification des erreurs humaines sera plus fructueuse pour une analyse comparative que pour un calcul exact. Elle peut servir tayer l'valuation des diverses options de matrise des risques. L'analyse quantitative doit tre d'une prcision analogue celle du modle FSA. La HRA ne doit pas tre plus prcise que les composantes techniques de la FSA. On visera un certain niveau de prcision, en fonction de la contribution de l'activit considre au risque, au systme ou l'opration qui font l'objet de l'analyse. L'outil de quantification slectionn doit rpondre aux besoins de l'analyse. Il y a un large ventail de techniques de quantification des erreurs humaines. On choisira une technique qui soit cohrente, applicable, fiable, utile, tirant le meilleur parti des ressources pour la HRA et ayant fait ses preuves.
.2
.3
.4
6.5
Rsultats
6.5.1 Les rsultats de cette tape comprennent : .1 .2 .3 une analyse des tches cls; une identification des erreurs humaines correspondant ces tches; une valuation des probabilits d'erreur humaine (facultatif).
6.5.2 Ces rsultats doivent tre ensuite mis en rapport avec les domaines haut risque, dfinis l'tape 2.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 29 7 7.1 HRA - TAPE 3 : OPTIONS DE MATRISE DES RISQUES Porte
7.1.1 L'tape 3 a pour objet de voir comment l'lment humain s'inscrit dans l'valuation des options des matrises des risques, que ceux-ci soient d'origine technique ou humaine, ou tiennent au cadre de travail, au personnel ou la gestion. 7.2 Application
7.2.1 La matrise des risques inhrents l'interaction de l'homme avec un systme peut se concevoir de la mme manire que d'autres mesures de matrise de risques. Des dispositions peuvent tre prises afin de : .1 .2 .3 .4 rduire la frquence des dfaillances; attnuer les effets des dfaillances; agir sur les circonstances dans lesquelles se produisent les dfaillances; attnuer les consquences des accidents.
7.2.2 L'HRA, si elle est bien faite, peut rvler que certaines innovations technologiques sont susceptibles de crer des problmes, ce qui passerait peut-tre inaperu dans une valuation FSA se limitant aux facteurs techniques. Un exemple typique est celui des longues priodes de semi-oisivet dues une automatisation trs pousse. Ce phnomne peut rendre incapable de ragir correctement en cas de besoin, ou mme encourager des comportements imprudents, censs "pimenter" la routine. 7.2.3 Quand il s'agit de matriser des risques inhrents l'activit de l'homme, il faut savoir que des mesures devront sans doute tre prises plusieurs niveaux. La raison en est que l'intervention de l'homme englobe une large gamme d'activits, des plus humbles aux plus complexes. Deuximement, on se rappellera aussi qu'il faut privilgier une conception des systmes s'inspirant de principes ergonomiques et tenant compte des facteurs humains, si l'on veut amliorer la scurit oprationnelle et les performances. 7.2.4 Sur le modle de la figure 3 des Directives concernant la FSA, on peut rpartir en quatre catgories les interactions humaines, comme suit : 1) sous-systme technique/d'ingnierie, 2) environnement, 3) sous-systme du personnel et 4) infrastructure d'organisation/d'encadrement. La figure 3 regroupe les questions qui peuvent se poser dans chacun de ces domaines. 7.2.5 Aprs que les mesures de matrise des risques ont t formules, il importe de rexaminer l'intervention de l'homme dans le systme afin de dterminer si des risques nouveaux n'ont pas t introduits. Par exemple si l'on a dcid d'automatiser une tche, celle-ci devra faire l'objet d'une nouvelle valuation, eu gard ses modalits nouvelles.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 30 7.3 Rsultats
Cette tape produit une srie d'options de matrise des risques, rparties dans quatre domaines, comme l'indique la figure 3, ce qui facilite l'intgration des risques d'origine humaine dans l'tape 3. 8 HRA - TAPE 4 : ANALYSE COTS-AVANTAGES Il n'est pas ncessaire de donner des orientations particulires en la matire pour une HRA. 9 HRA - TAPE 5 : RECOMMANDATIONS EN VUE DE LA PRISE DE DCISION
Les rsultats de l'tude HRA, s'ils sont bien exploits, devraient aider formuler un ensemble de dcisions et recommandations pondres, refltant l'ensemble de l'tude FSA. FIGURE 1 ERREURS HUMAINES CLASSIQUES
Erreurs matrielles Action omise Action exagre/insuffisante Action dans la mauvaise direction Action intempestive Action sur le mauvais objet
Erreurs intellectuelles Mauvaise connaissance du systme/de la situation Manque d'attention Mauvaise mmorisation des procdures Ruptures dans la communication Erreur d'apprciation/mauvais calcul
FIGURE 2 MATRICE RATTRAPAGE/CONSQUENCES
grandes Consquences faibles
examiner ventuellement Ngligeable bonnes
EXAMINER ABSOLUMENT examiner ventuellement mdiocres
Possibilits de rattrapage
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 31 FIGURE 3 EXEMPLES D'OPTIONS DE MATRISE DES RISQUES Sous-systme technique/d'ingnierie conception ergonomique du matriel et des postes de travail bonne disposition de la passerelle et des locaux des machines conception ergonomique des interfaces homme-machine/homme-ordinateur formulation prcise des besoins d'information de l'quipage dans l'accomplissement de ses tches clart de l'tiquetage et des conseils d'exploitation concernant les systmes du navire et le matriel de contrle/de communication
Environnement stabilit du navire, effet du tangage/roulis sur les conditions de travail de l'quipage conditions mtorologiques - notamment effet du brouillard, en particulier sur la veille ou les tches effectues l'extrieur emplacement du navire - en haute mer, aux abords d'un port, etc. clairage suffisant pour l'exploitation et les travaux d'entretien, de jour comme de nuit bruit ambiant : niveau sonore et effets sur les communications effets de la temprature et de l'humidit sur l'accomplissement des tches effets des vibrations sur l'accomplissement des tches
Sous-systme du personnel mise en place d'une formation approprie pour les membres de l'quipage effectifs et personnel d'appoint problmes linguistiques et culturels valuation de la charge de travail (une charge trop lourde ou trop lgre peut tre source de problmes) questions de motivation et d'autorit
Infrastructure d'organisation/d'encadrement mise au point de stratgies d'organisation concernant le recrutement, la slection, la formation, les effectifs et le personnel d'appoint, l'valuation des comptences, etc. laboration de mthodes d'exploitation et de consignes d'urgence (y compris en ce qui concerne les services de remorquage et d'assistance) utilisation de systmes de gestion de la scurit mise la disposition de services de prvision/routage mtorologiques
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 32 TABLEAU 1 BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations (1991) Human Factors Study Group Second Report: Human reliability assessment - a critical overview. Annett, J. and Stanton, N.A. (1998) Special issue on task analysis. Ergonomics, 41(11). Ball, P.W. (1991) The guide to reducing human error in process operations. Human Factors in Reliability Group, SRDA R3, HMSO. Gertman, D.I. et Blackman, H.S. (1994) Human Reliability and Safety Analysis Data Handbook. Wiley & Sons: New York. Hollnagel, E. (1998) Cognitive Reliability and Error Analysis Method. Elsevier Applied Science: London. Human Factors in Reliability Group (1995) Improving Compliance with Safety Procedures Reducing Industrial Violations. HSE Books: London. Humphreys, P. (ed.) (1995) Human Reliability Assessors Guide: A report by the Human Factors in Reliability Group: Cheshire. Johnson, L. et Johnson, N.E. (1987) A Knowledge Elicitation Method for Expert Systems Design. Systems Research and Info. Science, Vol.2, 153-166. Kirwan, B. (1992) Human error identification in human reliability assessment. Part I: Overview of approaches. Applied Ergonomics, 23(5), 299-318. Kirwan, B. (1997) A validation of three Human Reliability Quantification techniques THERP, HEART and JHEDI: Part III - Results and validation exercise. Applied Ergonomics, 28(1), 27-39. Kirwan, B. (1994) A Guide to Practical Human Reliability Assessment. Taylor & Francis: London. Kirwan, B. et Ainsworth, L.K. (1992) A Guide to Task Analysis. London: Taylor & Francis. Kirwan, B., Kennedy, R., Taylor-Adams, S. et Lambert, B. (1997) A validation of three Human Reliability Quantification techniquesTHERP, HEART and JHEDI: Part II Practical aspects of the usage of the techniques. Applied Ergonomics, 28(1), 17-25. Lees, F. (1996) Human factors and human element. Loss Prevention in the Process Industries: Hazard Identification, Assessment and Control. Vol. 3. Butterworth Heinemann. Pidgeon, N., Turner, B. et Blockley, D. (1991) The use of Grounded Theory for conceptual analysis in knowledge elicitation. International Journal of Man-Machine Studies, Vol.35, 151-173. Rasmussen , J., Pedersen, O.M., Carino, A., Griffon, M., Mancini, C., et Gagnolet, P. (1981) Classification system for reporting events involving human malfunctions. Report Riso-M-2240, DK-4000. Roskilde, Riso National Laboratories, Danemark. Swain, A.D. (1989) Comparative Evaluation of Methods for Human Reliability Analysis. Gesellschaft fr reaktorsicherheit (GRS) mbH. Swain, A.D. et Guttmann, H.E. (1983) Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications: Final Report. NUREG/CR - 1278. U.S. Nuclear Regulatory Commission. Williams, J.C. (1986) HEART - A proposed method for assessing and reducing human error. Proceedings, 9th Advances in Reliability Technology Symposium, University of Bradford. NCRS, UKAEA. Culcheth, Cheshire.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 33 TABLEAU 2 : RCAPITULATIF DES MTHODES D'ANALYSE DES TCHES 1 Analyse globale des tches
1.1 Elle permet l'analyste d'avoir une ide gnrale mais superficielle des principales fonctions intervenant dans l'accomplissement d'une tche prcise. 1.2 L'analyse globale des tches consiste : .1 .2 1.3 2 2.1 dcrire toutes les oprations l'intrieur du systme, en termes de tches ncessaires la ralisation d'un objectif oprationnel prcis; et examiner les objectifs de l'exploitation en temps normal, des consignes d'urgence, de l'entretien et des mesures correctives.
L'analyse est prsente soit sous forme de tableau, soit sous forme de niveaux hirarchiss. Analyse dtaille des tches Une analyse dtaille des tches vise dfinir : .1 .2 .3 .4 .5 .6 la tche (ou le travail) effectue, considre dans sa totalit; les sous-tches; tous ceux qui apportent leur contribution l'accomplissement de la tche et leurs interactions; comment le travail est fait, c'est--dire les modalits de travail, dans des conditions normales et en cas de situation critique; toutes les commandes, dispositifs de visualisation, outils, etc. qui sont utiliss; les facteurs qui influencent la performance.
2.2 Il existe une foule de techniques d'analyse des tches - Kirwan et Ainsworth (1992) en recensent plus d'une vingtaine. Ils notent que la plus utilise, l'analyse hirarchique des tches (HTA), peut servir de cadre la mise en oeuvre d'autres techniques : .1 .2 .3 .4 .5 techniques de collecte des donnes, par exemple mthode des observations instantanes, vnements critiques, questionnaires; techniques de description des tches, par exemple mthode des diagrammes ou des rseaux, analyse tabulaire; mthodes de simulation des tches, par exemple modlisation informatique et simulation numrique; mthodes d'valuation du comportement au travail, par exemple, arbres des risques de la gestion et du contrle; mthodes d'valuation des exigences des tches, par exemple, liste de contrle ergonomique.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 34 3 Analyse largie des tches (XTA)
3.1 L'analyse traditionnelle des tches, conue pour l'tude des tches manuelles, est moins fconde lorsqu'il s'agit d'analyser des tches intellectuelles, par exemple des dcisions concernant la navigation. On peut faire une analyse largie des tches ou une autre analyse de type cognitif (voir Annett et Stanton, 1998), si on s'intresse moins aux actions effectues qu' la motivation des dcisions prises. 3.2 La XTA permet de reconstituer les fondements logiques du processus de prise de dcision qui est l'origine de la tche considre. Johnson et Johnson (1987) dcrivent les activits faisant appel des techniques XTA, savoir : .1 L'interrogatoire : l'enquteur pose des questions sur les circonstances permettant ou empchant l'accomplissement de certaines actions, et la manire dont l'volution des circonstances se rpercute sur les choix d'action. L'enquteur prend en compte les intentions du sujet afin qu'aucun aspect pertinent de la situation ne soit laiss de ct. Cela donne l'analyste une ide exacte de ce que le sujet fait, pourquoi il le fait, et en quoi l'volution des circonstances modifierait le rsultat. L'analyse qualitative des donnes : l'entretien est enregistr, transcrit puis analys. Les mthodes d'analyse de donnes qualitatives sont bien connues en sciences sociales et, plus rcemment, ont fait leur apparition en ingnierie de la scurit. La technique (dite thorie base empirique) est expose en dtail par Pidgeon et al. (1991). La reprsentation des rsultats de l'analyse : le mode de reprsentation utilis dans l'analyse galement largie des tches est appel rseau de grammaire systmique, qui est une forme de rseau d'association - voir Johnson et Johnson (1987). La validation - par exemple, observation, hypothse, etc.
.2
.3
.4
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 35 TABLEAU 3 EXEMPLES DE DANGERS D'ORIGINE HUMAINE 1 bord d'un navire, l'erreur humaine se produit quand un membre de l'quipage n'est pas en mesure d'effectuer correctement une tche. C'est parfois d un manque de comptence, mais plus frquemment, la cause en est un contexte dfavorable. On donne ci-aprs une liste non exhaustive de facteurs individuels et de conditions dfavorables qui compromettent une performance optimale. Tous les dangers d'origine humaine doivent faire l'objet d'un examen approfondi. Au stade de la conception, en rgle gnrale, on s'intresse principalement aux caractristiques des tches et aux conditions de travail bord qui pourraient constituer des dangers d'origine humaine. 2 Facteurs individuels .1 .2 .3 .4 .5 3 capacits rduites, par exemple mauvaise vue ou mauvaise oue; manque de motivation - si, par exemple, rien n'est fait pour encourager la conscience professionnelle; manque de comptence, par exemple connaissances nautiques insuffisantes, mauvaise connaissance du navire, mauvaise connaissance de la langue utilise bord; fatigue, cause par exemple par le manque de sommeil ou de repos, des heures de repas irrgulires; stress.
Facteurs relatifs l'organisation et l'encadrement .1 .2 mauvaise gestion bord, par exemple mauvaise supervision du travail, manque de coordination, manque d'autorit mauvaise gestion imputable au propritaire du navire, en ce qui concerne par exemple les pratiques et procdures courantes, les ressources consacres la maintenance et la scurit de l'exploitation, le contrle de l'organisation du navire problmes d'effectifs, par exemple quipage insuffisant ou sans formation mauvaises pratiques concernant par exemple la navigation, la chambre des machines, la manutention de la cargaison, la maintenance, la prparation aux situations critiques.
.3 .4
Caractristiques des tches .1 .2 Complexit de la tche et charge de travail (excessive ou, au contraire, insuffisante et donc source d'ennui) manque d'habitude
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 36 .3 .4 5 finalit mal dfinie attention disperse entre plusieurs tches
Conditions de travail bord .1 .2 .3 .4 stress physique - par exemple bruit, vibrations, mouvement de la mer, climat, temprature, substances toxiques, environnement trs prouvant, veille nocturne conditions ergonomiques - mauvais outils, clairage insuffisant, informations insuffisantes ou ambigus, interface homme-machines mal conue atmosphre de travail - manque de communication et de coopration environnement - par exemple visibilit rduite, forte densit du trafic, voie d'accs troite.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 37 TABLEAU 4 RCAPITULATIF DES TECHNIQUES D'ANALYSE DE L'ERREUR HUMAINE Les deux principales mthodes quantitatives (HEART et THERP) de l'analyse de l'erreur humaine sont prsentes ci-aprs. CORE-DATA fournit des donnes sur les probabilits gnriques. Les donnes de toutes ces sources provenant d'industries autres que le secteur maritime, elles sont utiliser avec prcaution. On peut aussi envisager de recourir aux avis d'experts, et, pour ce faire, utiliser par exemple les jugements de probabilits dans l'absolu. 1 Jugement de probabilits dans l'absolu (APJ)
1.1 L'APJ englobe un certain nombre de techniques qui s'appuient sur le jugement d'experts concernant les probabilits d'erreur humaine (HEP) - pour plus de dtails voir Kirwan (1994) et Lees (1996). Ces techniques sont utilises quand, en l'absence de toutes donnes pertinentes sur la situation considre, une estimation chiffre directe est la seule manire d'attribuer des valeurs aux probabilits d'erreur humaine. 1.2 Il y a tout un ventail de techniques utilisables. L'analyste a donc une certaine libert de choix. La plupart de ces techniques permettent d'viter les effets ngatifs au sein d'un groupe, par exemple les prjugs collectifs. Les plus utilises sont la mthode Delphi, la technique nominale de groupe et les comparaisons par paires. Elles ncessitent peu prs le mme nombre et le mme genre d'experts que les techniques d'identification des dangers telles que HAZOP. 1.3 Les comparaisons par paires sont un exemple intressant de ces techniques utilisant les jugements d'experts. On demande un expert de porter un jugement sur des tches, considres deux par deux. Les rponses de chaque expert sont analyses et on en dduit une probabilit relative d'erreur humaine pour ces tches. Cette technique est utilise quand on a au moins deux tches dont la probabilit d'erreur humaine est connue. CORE-DATA et les donnes provenant d'autres branches d'activit peuvent fournir des indications utiles. 1.4 Ces techniques sont moins en vogue depuis quelques annes, sans doute parce qu'elles obligent runir des groupes d'experts du domaine considr. Cependant, elles peuvent donner de trs bons rsultats dans l'industrie maritime. 2 Technique de prvision du taux d'erreur humaine (THERP)
2.1 THERP est l'une des techniques les rpandues pour l'analyse de la fiabilit humaine. Au premier abord, la masse des informations prises en compte est impressionnante. C'est en effet une mthodologie trs complte qui englobe l'analyse des tches, l'identification des erreurs humaines, leur modlisation et leur valuation quantitative. Ce dernier aspect est le plus connu : on obtient une srie de tableaux de donnes probabilistes sur l'erreur humaine et des donnes numriques sur les effets de divers facteurs dterminant la performance. Les donnes sont en gnral assez prcises et, de ce fait, difficiles transfrer dans un contexte maritime. 2.2 THERP comporte un modle d'interdpendance qui illustre les relations entre les erreurs. Le modle peut servir par exemple valuer la relation entre une erreur commise par le timonier et le
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 38 fait que l'officier la passerelle la remarque. On constate effectivement en pratique qu'il y a des relations d'interdpendance entre les individus et entre les tches. THERP est un modle de l'erreur humaine unique en son genre mais n'a pas encore t valid dans son ensemble. 2.3 Une analyse THERP complte fait appel de nombreuses ressources, car son application correcte demande beaucoup d'informations prcises. Mais de ce fait, l'analyste a ncessairement une connaissance dtaille du systme et du potentiel d'erreur humaine. THERP modlise l'lment humain comme un sous-systme quelconque du processus de modlisation FSA. La dmarche est la suivante : .1 .2 .3 .4 identifier tous les systmes mis en oeuvre qui sont influencs par les interventions de l'homme; recenser et analyser, dans le cadre d'une analyse dtaille des tches, toutes les interventions de l'homme ayant un effet sur le fonctionnement du systme; dterminer les probabilits d'erreur humaine, en se fondant sur leur frquence observe, la pratique et les avis d'experts; dterminer les effets des erreurs humaines en intgrant le facteur "erreur humaine" dans la procdure de modlisation HRA.
2.4 THERP prend en compte une srie de facteurs dterminant la performance (PSF) qui ont une influence sur les erreurs humaines au niveau individuel. Il s'agit notamment de l'exprience personnelle, du stress engendr par la situation, du cadre de travail, de la motivation personnelle et de l'interface homme-machine. Ces facteurs servent faire une estimation de la valeur nominale des erreurs humaines et de leur ordre de grandeur . 2.5 THERP prsente plusieurs avantages. Tout d'abord c'est un bon outil pour comparer des risques relatifs. On peut ainsi mesurer le rle de l'erreur humaine dans une FSA et valuer les options de matrise des risques, pas ncessairement en termes de probabilit ou de frquence, mais en termes de gravit du risque. THERP peut aussi complter la mthode classique des arbres d'vnements/arbres de dfaillances qui est parfois privilgie par les spcialistes de la FSA. THERP est une technique transparente qui offre une approche systmatique et suffisamment dtaille de l'valuation du rle des erreurs humaines dans un systme technique. La base de donnes THERP peut tre exploite par une analyse systmatique et, au besoin, on peut y introduire de nouvelles donnes sur l'erreur humaine. 3 Technique d'valuation des erreurs humaines (HEART)
3.1 HEART a surtout la rputation d'tre une mthode relativement simple de calcul des probabilits d'erreur humaine (HEP). Elle se fonde sur une base de donnes constitue par la description de neuf tches gnriques auxquelles est associe une probabilit d'erreur humaine. L'analyste met en correspondance la description de la tche gnrique avec la tche considre, puis modifie la probabilit gnrique d'erreur humaine, selon qu'il existe des circonstances gnratrices d'erreur (EPC) identifie auparavant, et en fonction du poids de ces circonstances. Celles-ci augmentent la frquence de l'erreur ou la probabilit de l'erreur; elles ont un rle similaire celui des
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 39 PSF dans la thorie THERP. La liste des EPC est prtablie, mais il appartient l'analyste d'apprcier la force de leur influence sur la tche considre. 3.2 Bien que ses donnes gnriques soient tires essentiellement du secteur nuclaire, HEART semble bien convenir d'autres secteurs d'activit. On pourrait l'adapter au secteur maritime en introduisant dans la technique des EPC telles que les conditions mtorologiques. Toutefois elle devra tre applique avec discernement pour ne pas produire des estimations trop prudentes de la probabilit d'erreur humaine. 4 CORE-DATA
4.1 CORE-DATA est une base de donnes sur les probabilits d'erreur humaine. L'Universit de Birmingham au Royaume-Uni offre un accs cette base de donnes. Elle a t constitue sous le patronage de UK Health and Safety Executive, avec un appui financier de l'industrie nuclaire, des Chemins de fer, des industries chimiques, de l'aviation et des industries offshore; en janvier 1999, elle comprenait plus de 300 dossiers. 4.2 Chaque dossier est un ensemble structur d'informations, par exemple : dfinition sommaire de la tche, secteur d'activit, pays d'origine, mthodes de collecte des donnes, qualit des donnes, description de l'opration, facteurs dterminant la performance, taille de l'chantillon et probabilits d'erreur humaine. 4.3 Comme toujours quand il s'agit de donnes provenant d'autres secteurs d'activit, l'application au secteur maritime doit se faire avec prudence. Certaines des donnes des industries offshore seront sans doute les plus utiles.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 40 APPENDICE 2 EXEMPLES DE DANGERS 1 DANGERS BORD AUXQUELS EST EXPOS LE PERSONNEL .1 .2 .3 .4 .5 2 inhalation d'amiante brlures dues des liquides caustiques et des acides, dcharge lectrique et lectrocution chute par-dessus bord utilisation de l'chelle de pilote/l'appareil de hissage du pilote
SUBSTANCES POTENTIELLEMENT DANGEREUSES BORD DU NAVIRE Zones d'habitation : .1 lments d'ameublement combustibles .2 produits de nettoyage dans les magasins .3 huile/graisse dans le matriel de cuisine Zones de pont : .4 cargaison .5 peintures, huiles, graisses, etc., dans les magasins de pont Locaux de machines : .6 cbles, .7 combustible et huile diesel pour les moteurs, chaudires et incinrateurs, .8 combustible, huile de graissage et huile hydraulique dans les cales, les gattes, etc.) .9 produits rfrigrants, .10 circuits de fluide de rchauffage thermique
SOURCES D'INFLAMMATION POTENTIELLES Emplacements indtermins : .1 arc lectrique .2 friction .3 surface chaude .4 tincelle incendiaire .5 flamme nue .6 ondes radiolectriques Zones d'habitation (y compris passerelle) : .7 matriel de navigation lectronique .8 blanchisserie - fers repasser, machines laver, sche-linge, etc. Zones de pont : .9 clairage sur le pont, .10 gaz d'chappement de la chemine,
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 41 .11 production d'tincelles due aux travaux chaud,
Locaux de machines : .12 compresseurs d'air .13 collecteur d'chappement du moteur de la gnratrice 4 DANGERS EXTRIEURS AU NAVIRE .1 .2 .3 .4 temptes foudre objets submergs non signals sur les cartes autres navires
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 42 APPENDICE 3 TECHNIQUES D'IDENTIFICATION DES DANGERS ET D'ANALYSE DES RISQUES 1 Analyse de l'arbre de dfaillances
1.1 Un arbre de dfaillances est un diagramme logique qui montre le lien causal entre des vnements qui, seuls ou combins, provoquent un vnement plus grave. Il est utilis dans l'analyse arborescente des dfaillances pour dterminer la probabilit d'un vnement important, qui peut tre un type d'accident ou un rsultat dangereux non voulu. L'analyse arborescente des dfaillances peut prendre en considration les dfaillances ayant des causes communes qui surviennent dans les systmes ayant des lments redondants ou de rserve. Les arbres de dfaillances peuvent inclure des vnements ou des causes de dfaillance lis aux facteurs humains. 1.2 Pour construire un arbre de dfaillances, on procde de haut en bas, en examinant systmatiquement les causes ou les vnements se situant au-dessous du sommet. Si deux ou plusieurs vnements du bas doivent survenir pour provoquer l'vnement du niveau au-dessus, on l'indique par un lien logique 'et'. Si un seul des vnements du bas suffit, on l'indique par un lien logique 'ou'. Les liens logiques montrent les probabilits qu'il faut ajouter ou multiplier (en prsumant leur indpendance) pour obtenir les valeurs correspondant l'vnement du sommet. 2 Analyse de l'arbre d'vnements
2.1 Un arbre d'vnements est un diagramme logique qui sert analyser les effets d'un accident, d'une dfaillance ou d'un vnement non voulu. Ce diagramme montre la probabilit ou la frquence de l'accident, associe aux mesures de sauvegarde qui doivent tre prises aprs l'vnement pour limiter ou empcher sa progression. 2.2 Les probabilits de succs ou d'chec de ces mesures sont analyses. Les branches de succs et d'chec aboutissent diverses consquences d'une gravit ou de grandeur d'une envergure plus ou moins grande. On obtient la probabilit de chaque consquence en multipliant la probabilit de l'accident par les probabilits d'chec ou de succs de chaque branche. 3 Analyse des types de dfaillance et de leurs effets (FMEA)
La FMEA est une technique qui consiste dfinir le systme analyser en termes de fonctions ou de matriel. Chaque lment du systme est identifi au niveau d'analyse requis, par exemple au niveau d'un lment remplaable. On analyse les effets de la dfaillance de l'lment ce niveau et aux niveaux suprieurs afin de dterminer la gravit avec laquelle ils affectent le systme dans son ensemble. On tient compte de toutes les compensations ou attnuations prvues dans le systme et on formule des recommandations sur les mesures propres diminuer la gravit. L'analyse indique les types de dfaillances uniques qui peuvent provoquer une dfaillance du systme. 4 tude des dangers et de l'exploitabilit (HAZOP)
4.1 Ces tudes servent analyser les dangers dans un systme aux diverses phases successives de sa mise au point, depuis la conception jusqu' l'exploitation. Le but est d'liminer les dangers potentiels ou de les rduire au minimum.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 43 4.2 Des quipes d'analystes et de spcialistes de la scurit du systme tudi, tels que concepteurs, constructeurs et exploitants, sont constitues de manire formelle. La composition de l'quipe peut changer au cours des phases successives, en fonction des comptences requises. Lorsqu'ils analysent les conceptions, les membres de l'quipe passent systmatiquement en revue les carts par rapport aux fonctions prvues, en examinant leurs causes et leurs effets. Ils consignent leurs conclusions et leurs recommandations en indiquant les mesures prendre pour y donner suite. 5 Technique d'analyse "Qu'adviendrait-il si"
5.1 La technique d'analyse "Qu'adviendrait-il si" est une technique d'identification des risques dont l'utilisation se prte une runion d'identification des risques. Les participants types une telle runion pourraient tre : un chef facilitant la discussion, une personne consignant la discussion et un groupe de personnes exprimentes soigneusement choisies couvrant les sujets l'tude. Gnralement, un groupe de 7 10 personnes est requis. 5.2 Le groupe commence par discuter en dtail du systme, de la fonction ou de l'opration l'tude. Des schmas, des descriptions techniques, etc., sont utiliss et il peut tre ncessaire que les experts s'expliquent mutuellement comment les dtails du systme, de la fonction ou de l'opration fonctionnent et peuvent subir des dfaillances. 5.3 La phase suivante de la runion consiste en une prospection d'ides par laquelle le chef guide le groupe en posant des questions commenant par "Qu'adviendrait-il si ?". Les questions portent sur des sujets tels que les erreurs d'opration, les erreurs de mesure, les dfauts de fonctionnement du matriel, l'entretien, une panne de rseau, une perte de confinement, une opration d'urgence et les influences extrieures. Lorsque les ides sont puises, l'exprience acquise lors d'un accident antrieur peut tre utilise pour vrifier que tous les aspects sont couverts. 5.4 Les risques sont examins dans l'ordre et structurs selon un ordre logique, notamment pour permettre d'tablir des corrlations entre les risques. 5.5 Le rapport d'identification des risques est gnralement tabli et approuv lors de la runion et la mission est accomplie et consigne lorsque la runion est ajourne. 5.6 La technique exige que les participants soient expriments et aient des connaissances approfondies dans leur domaine d'exprience. La dure typique d'une runion est de trois jours. Si la tche exige de longues sances, elle devrait tre subdivise. 5.7 La mthode SWIFT (Structured What If Technique) est un exemple de technique d'analyse "Qu'adviendrait-il si ?"(http://www.dnv.nl/Syscert/training&consultancy.htm). 6 Arbre de contribution aux risques (RCT)
6.1 Le RCT peut tre utilis pour illustrer sous forme de schma la rpartition des risques entre les diffrentes catgories et sous-catgories d'accidents, comme le montre la figure 6 des Directives FSA. Pour structurer l'arbre, on commence par les catgories d'accidents, lesquelles peuvent tre divises en sous-catgories, dans la mesure o les donnes disponibles le permettent et o la logique l'exige. Les arbres de dfaillances et d'vnements tablis au cours de l'tape 1 peuvent
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 44 tre complts pour dmontrer comment les causes directes se combinent pour provoquer des accidents ( l'aide d'arbres de dfaillances), et aussi comment les accidents peuvent voluer et aboutir des pertes plus ou moins importantes ( l'aide d'arbres d'vnements). L'exemple donn ici fait appel aux techniques d'arborescence des dfaillances et des vnements mais d'autres mthodes reconnues pourraient ventuellement tre utilises. 6.2 La quantification du RCT se fonde essentiellement sur trois tapes, sur la base des statistiques d'accidents disponibles : .1 .2 .3 les catgories et sous-catgories d'accidents sont quantifies en termes de frquence des accidents; la gravit des rsultats de l'accident est quantifie en termes d'ampleur et de consquence; et le risque des catgories et sous-catgories d'accident peut tre exprim sous forme de courbes F-N (voir l'appendice 5) ou de pertes potentielles en vies humaines (PLL) partir de la frquence des accidents et de la gravit des rsultats des accidents. Ainsi, la rpartition des risques sur l'ensemble des sous-catgories d'accident est dtermine en termes de risque de manire illustrer la part de contribution au risque de chacune des catgories.
Diagramme des influences
L'approche du diagramme des influences est utilise pour modliser le rseau des influences sur un vnement. Ces influences relient les dfaillances au niveau oprationnel leur cause directe ainsi qu'aux influences organisationnelles et rglementaires sous-jacentes. L'approche du diagramme des influences est drive de l'analyse des dcisions et, tant donn qu'elle se fonde sur les jugements d'experts, elle est particulirement utile dans les situations pour lesquelles les donnes empiriques sont peu nombreuses ou inexistantes. L'approche permet donc d'identifier toutes les influences (et donc les informations sous-jacentes de causalit) qui aident expliquer pourquoi un profil de risque marin peut faire apparatre un degr de risque lev en ce qui concerne un aspect (voire un type de navire) et un degr de risque faible en ce qui concerne un autre aspect. tant donn que le diagramme des influences reconnat que les aspects humain, organisationnel et rglementaire peuvent, par exemple, influer sur le profil de risque, il permet d'illustrer de faon hirarchique une comprhension holistique du domaine posant problme.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 45 APPENDICE 4 CLASSEMENT INITIAL PAR ORDRE D'IMPORTANCE DES SCNARIOS D'ACCIDENT 1 la fin de l'tape 1, les dangers doivent tre classs par ordre de priorit et les scnarios classs par ordre d'importance. Les scnarios sont gnralement la chane d'vnements depuis l'vnement initial en passant par les tapes intermdiaires de l'volution du scnario. 2 Pour faciliter le classement par ordre dimportance et la validation de ce classement, on recommande gnralement de dfinir des indices de consquence et de probabilit sur une chelle strictement logarithmique. Un indice de risque peut donc tre tabli en ajoutant les indices probabilit/frquence et consquence. Si lon dcide dutiliser une chelle logarithmique, lindice de risque aux fins de classement pour un vnement qualifi de "rare" (FI=3) et dune gravit "significative" (SI =2) serait RI = 5. Risque = Log (Risque) = Probabilit x Consquence log (Probabilit) + log (Consquence)
3 Le tableau ci-dessous donne un exemple dindice de gravit sur une chelle logarithmique, aux fins de lexamen dune question relative la scurit maritime. Lexamen de questions lies lenvironnement ou aux navires passagers peut exiger dautres catgories ou des catgories diffrentes. Indice de gravit (S1) SI 1 2 3 4 GRAVIT Mineure Significative Grave EFFETS SUR LA SCURIT DES PERSONNES Lsions corporelles simples ou lgres Lsions corporelles multiples ou graves EFFETS SUR LE NAVIRE Dommage localis au matriel Dommage peu important au navire Dommage grave Perte totale S (quivalent -morts) 0,01 0,1 1 10
Un mort ou des lsions corporelles multiples graves Catastrophique Plusieurs morts
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 46 4 Le tableau ci-aprs donne un exemple d'indice de probabilit/frquence sur une chelle logarithmique. Indice de frquence (FI) DFINITION
FI 7 5
FRQUENCE Frquent Raisonnablement probable Rare
Extrmement rare
F (par anne de vie du navire) Susceptible de se produire une fois par mois 10 bord d'un navire Susceptible de se produire une fois par an dans 0,1 une flotte de dix navires, c'est--dire un certain nombre de fois au cours de la dure de vie du navire Susceptible de se produire une fois par an dans 10-3 une flotte de 1000 navires, c'est--dire susceptible de se produire au cours de la dure de vie totale de plusieurs navires similaires Susceptible de se produire une fois au cours de la 10-5 dure de vie totale (20 ans) d'une flotte de 5000 navires
Le tableau ci-aprs donne un exemple de matrice de risques dcoulant des tableaux ci-dessus. Indice de risque (RI) GRAVIT (SI) 1 2 3 Mineure Significative Grave 8 9 10 7 8 9 6 7 8 5 4 3 2 6 5 4 3 7 6 5 4
FI
FRQUENCE
7 6 5 4 3 2 1
Frquent Raisonnablement probable Rare Extrmement rare
4 Catastrophique 11 10 9 8 7 6 5
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 47 APPENDICE 5 MESURES ET TOLRABILIT DES RISQUES 1 Il existe deux mesures fondamentales du risque, le risque individuel et le risque collectif. Il faut que le risque soit acceptable la fois pour l'individu et pour la socit. Le risque individuel est celui que court un individu pris isolment, tandis que le risque collectif est celui que prsente un accident grave pour la socit. Dans la conscience collective, un accident unique qui produit la mort de 1 000 personnes est pire que 1 000 accidents qui produisent la mort d'une seule personne. Par consquent, le niveau de risque qui est acceptable pour la socit est en gnral infrieur au niveau de risque qui est acceptable pour l'individu. 2 Le risque pour l'individu est valu habituellement au moyen d'une matrice d'un type ou d'un autre risque, o le risque est valu en fonction de la frquence de survenance (allant de trs rare frquent) et de la gravit des consquences (allant de mineures catastrophiques). Le risque collectif est habituellement valu l'aide d'une technique comme une courbe FN, qui reprsente la relation entre le niveau acceptable de frquence d'un accident (F) et le nombre de dcs (N) causs par l'accident. 3 Lorsqu'on procde l'valuation de chaque risque, il faut aussi dcider quelle est la mthode d'valuation utiliser. En gnral, il vaut mieux valuer les accidents qui provoquent un ou deux dcs sur la base du risque individuel et ceux qui entranent la perte de l'quipage ou des passagers sur la base du risque collectif. 4 Quelle que soit la mthode utilise, les incertitudes lies l'valuation quantitative du risque doivent tre considres au regard de la rduction possible du risque. Il faut tenir compte de l'incertitude du procd afin de ne pas porter de jugement prmatur sur les avantages d'une option donne de matrise du risque. 5 Actuellement, la meilleure faon de procder consiste considrer qu'il y a trois niveaux de risque : inacceptable, aussi faible que cela est raisonnablement possible (ALARP) et ngligeable. 6 Un risque "inacceptable" est un risque que seules des circonstances exceptionnelles sauraient justifier; un risque est "ngligeable" lorsqu'il est devenu si faible qu'aucune autre prcaution ne s'impose et un risque "ALARP" se situe entre ces deux niveaux. 7 Le risque encouru en voyageant bord d'un transbordeur devrait par consquent tre "ALARP". Le passager ne retire aucun avantage exceptionnel justifiant un risque "inacceptable" et ce voyage en mer ne peut videmment jamais tre sr au point que le risque soit "ngligeable" et qu'aucune autre prcaution ne doive tre prise. 8 La mesure dans laquelle l'exposition au risque est involontaire (par opposition volontaire) est un autre lment dont il y a peut-tre lieu de tenir compte pour dterminer l'acceptabilit du risque. Par exemple, on peut considrer que pour les gens qui habitent prs d'un port et qui ne sont pas conscients des risques que les oprations maritimes prsentent pour eux, les risques sont plus faibles que les risques qu'encourent les membres d'quipage, qui choisissent de continuer travailler dans un secteur donn des transports maritimes.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 48 APPENDICE 6 ATTRIBUTS DES MESURES DE MATRISE DES RISQUES 1 Attributs de la catgorie A
1.1 Mesure prventive : une mesure de matrise du risque qui rduit la probabilit de l'vnement. 1.2 Mesure attnuante : une mesure de matrise du risque qui rduit la gravit des consquences de l'vnement, et des vnements suivants, s'il s'en produit. 2 Attributs de la catgorie B
2.1 Mesure technique : mesure qui agit sur les caractristiques de scurit (intgres ou ajoutes) au stade de la conception. Ces caractristiques sont essentielles pour la scurit quand leur absence entranerait un niveau de risque inacceptable. 2.2 Mesure inhrente : mesure consistant faire des choix au tout premier stade de la conception, pour limiter le niveau de risque potentiel. 2.3 Mesure pratique : signifie que c'est aux exploitants de matriser les risques en observant des procdures dfinies. 3 Attributs de la catgorie C
3.1 Mesure diversifie : la matrise du risque est diversifie quand elle est rpartie de diffrentes faons dans tout le systme, tandis qu'elle est concentre quand elle est applique de la mme faon tous les aspects du systme. 3.2 Mesure redondante : signifie qu'en cas de dfaillance d'une mesure, la matrise du risque n'est pas affecte, tandis que mesure unique signifie qu'une dfaillance peut compromettre toute la matrise du risque. 3.3 Mesure passive signifie qu'aucune intervention n'est ncessaire pour l'excution de la mesure de matrise du risque, tandis qu'une mesure est active quand le risque est matris l'aide du matriel de scurit ou des exploitants. 3.4 Mesure indpendante : mesure de matrise du risque qui n'a aucun effet sur d'autres lments. 3.5 Mesure dpendante : mesure de matrise du risque qui peut avoir un effet sur un autre lment de l'arbre de contribution aux risques. 3.6 Mesure faisant intervenir l'lment humain : dans ce cas, une intervention humaine est ncessaire pour matriser le risque mais ce n'est pas l'absence d'intervention en soi qui provoquera un
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 49 accident ou contribuera un enchanement d'accidents; dans le cas d'une mesure o l'lment humain est dcisif, l'intervention humaine est vitale pour matriser le risque, soit parce que l'absence d'intervention humaine sera la cause directe d'un accident ou qu'elle contribuera un enchanement d'accidents. 3.7 Quand la mesure a un attribut "lment humain dcisif", l'intervention humaine (ou tche critique) devrait tre clairement dfinie dans la mesure de contrle du risque. 3.8 Mesure vrifiable ou non vrifiable : ces attributs indiquent si la mesure de contrle du risque peut tre vrifie ou non. 3.9 Mesure quantitative ou qualitative : ces attributs indiquent si la mesure de matrise du risque est fonde sur une valuation quantitative ou qualitative du risque. 3.10 Mesure tablie ou nouvelle : une mesure de matrise du risque qui est "tablie" complte les techniques ou oprations existantes dans le secteur maritime, alors qu'une mesure qui est "nouvelle" constitue une innovation. Il existe des degrs dans la nouveaut : par exemple, il peut s'agir d'une mesure qui est nouvelle dans l'industrie maritime mais tablie dans d'autres secteurs ou d'une mesure qui est nouvelle la fois dans l'industrie maritime et dans d'autres secteurs. 3.11 Mesure labore ou non labore : une mesure est "labore" quand la technique sur laquelle repose la matrise du risque est au point tant du point de vue de son efficacit technique que de son cot de base. Une mesure est non labore quand la technique n'est pas encore au point mais l'on peut raisonnablement esprer qu'elle le sera ou que son cot de base diminuera sur une priode de temps donne. On considre cet attribut dans le souci d'essayer d'anticiper sur les progrs techniques et d'laborer des mesures et des options ouvertes sur l'avenir.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 50 APPENDICE 7 EXEMPLE DE CALCUL D'INDICES POUR DTERMINER LE COT-EFFICACIT Les estimation donnes se rapportent au cot brut de la prvention d'une mort (CAF brut) et au cot net de la prvention d'une mort (CAF net). On les dfinit par les formules suivantes : CAF brut = et CAF net = dans lesquelles : C B R est le cot par navire de l'option de matrise des risques. est l'avantage conomique par navire dcoulant de l'application de l'option de matrise des risques (cela peut inclure galement la prvention d'une pollution). est la rduction du risque par navire, en terme de nombre de morts vites, dcoulant de l'option de matrise des risques. C - B R C R
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 51 APPENDICE 8 MODLE NORMALIS DE COMPTES RENDUS D'UNE APPLICATION DE L'VALUATION FORMELLE DE LA SCURITE L'OMI 1 Ce modle normalis a pour objet de faciliter la compilation des rsultats des applications effectues titre d'essai, conformment aux "Directives pour l'application de l'valuation formelle de la scurit (FSA) au processus d'laboration de rgles de l'OMI", et la prsentation cohrente de ces rsultats l'OMI. 2 Les parties intresses qui ont procd une application de la FSA devraient communiquer les rsultats les plus significatifs de manire claire et concise, pouvant tre comprise par d'autres parties qui ne disposent pas de la mme exprience dans l'application des techniques d'valuation du risque. 3 Le compte rendu d'une application de la FSA devrait prsenter un rsum analytique et comporter les sections suivantes : dfinition du problme, informations de base, mthode de travail, description des rsultats obtenus chaque tape et recommandations finales dcoulant de l'tude de la FSA. 4 Selon la nature du problme l'tude, le compte rendu sera plus ou moins dtaill. Toutefois, pour faciliter la comprhension et l'utilisation des rsultats de l'application de la FSA, le compte rendu ne devrait pas dpasser 20 pages, hormis les figures et les appendices. 5 Ceux qui prsentent les rsultats de l'application de la FSA devraient veiller ce que les autres parties intresses puissent consulter rapidement et sans restrictions les documents pertinents ainsi que les sources de renseignements ou les donnes auxquelles il est fait rfrence dans le compte rendu susmentionn, comme il est prvu au paragraphe 9.2.1 des Directives concernant la FSA. 6 Le modle normalis de comptes rendus d'une application de la FSA est prsent ci-aprs. Les points tudier dans chaque section figurent en caractres italiques et les rfrences aux paragraphes pertinents des Directives concernant la FSA figurent entre parenthses.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 52 MODLE NORMALIS DE COMPTES RENDUS 1. 2. 2.1 2.2 2.3 3. 3.1 3.2 3.3 INTITUL DE L'APPLICATION EXPRIMENTALE RSUM (1/2 page au maximum)
Rsum analytique : porte de l'application et renvoi au paragraphe dfinissant le problme valu et ses limites. Mesures prendre : type de mesure requise (par exemple, pour information ou rvision) et rsum des recommandations finales numres la section 7. Documents de rfrence : rfrence de toute pice justificative. DFINITION DU PROBLME (1 page au maximum)
Dfinition du problme valuer en liaison avec la proposition tudie par les dcideurs. Rfrence la rgle ou aux rgles affectes par la proposition, devant tre revues ou labores (dans une annexe). Dfinition du modle gnrique (par exemple, fonctions, caractristiques et attributs pertinents pour le problme l'tude ou commun tous les navires de ce type affects par la proposition). (se reporter aux paragraphes 4.1 et 4.2 des Directives FSA)
4. 4.1 4.2 4.3
INFORMATIONS DE BASE (3 pages au maximum) Enseignements tirs des mesures rcemment introduites pour traiter des problmes analogues. Statistiques sur les accidents concernant le problme l'tude (par exemple, types de navires ou catgorie d'accidents). Toute autre source de donnes et limites pertinentes. (se reporter au paragraphe 3.2 des Directives FSA)
5. 5.1 5.2
MTHODE DE TRAVAIL (3 pages au maximum) Composition et niveau de comptence du groupe qui a effectu l'application exprimentale (indiquer les noms et les titres des personnes en annexe). Description de la manire dont l'valuation a t mene (nombre de runions, organisation de groupes de travail, etc.).
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 53 5.3 Dates du dbut et de la fin de l'valuation. (se reporter au paragraphe 3.1.1.2 des Directives FSA) 6 DESCRIPTION DES RSULTATS OBTENUS CHAQUE TAPE (10 pages au maximum) Pour chaque tape, dcrire : .1 .2 .3 la mthode et les techniques utilises pour effectuer l'valuation; les hypothses ou les limites, le cas chant, et la base sur laquelle elles se fondent; et les rsultats de chaque tape de la mthodologie de la FSA, et notamment :
TAPE 1 - IDENTIFICATION DES DANGERS : (se reporter au. paragraphe 5.3 des Directives FSA) liste des dangers, classs par ordre d'importance scnarios significatifs identifis pour ce qui concerne les accidents.
TAPE 2 - VALUATION DES RISQUES : (se reporter au paragraphe 6.3 des Directives FSA) types de risques (par exemple, affectant l'individu, la socit, l'environnement, l'activit commerciale) prsentation de la rpartition des risques suivant le problme l'tude risques significatifs identifis principales influences affectant les risques sources d'accident et statistiques de fiabilit.
TAPE 3 - OPTIONS DE MATRISE DES RISQUES : (se reporter au paragraphe 7.3 des Directives FSA) risques couverts par la rglementation en vigueur options identifies pour la matrise des risques valuation des options de matrise des risques pour dterminer si elles permettent de rduire efficacement les risques.
MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 54 TAPE 4 - ANALYSE COTS-AVANTAGES : (se reporter au paragraphe 8.3 des Directives FSA) types de cots et d'avantages identifis pour chaque option de matrise des risques valuation cots-avantages pour les entits qui sont concernes par chaque option identification du rapport cot-efficacit exprim en cot unitaire de rduction des risques.
TAPE 5 - RECOMMANDATIONS EN VUE DE LA PRISE DE DECISION (se reporter au paragraphe 9.3 des Directives FSA) 7 comparaison objective des diffrentes options possibles discussion sur la manire dont les recommandations pourraient tre appliques par les dcideurs.
RECOMMANDATIONS FINALES EN VUE DE LA PRISE DE DCISION (2,5 pages au maximum)
Liste des recommandations finales, classes par ordre d'importance et justifies d'une manire qui permette la vrification. (se reporter au paragraphe 9.3 des Directives FSA) ANNEXES (le cas chant) .1 .2 .3 .4 .5 .6 noms et titres des experts qui ont particip l'application exprimentale liste des rfrences sources des donnes statistiques d'accidents matriel de soutien technique autres informations ____________

Irc.1023 - MEPC.1-Circ.392 - Directives Pour L'Ã©valuation Formelle de La SÃ©curitÃ© (Fsa) Ã Utiliser Dans Le Cadre Du Processus D'Ã©... (SecrÃ©tariat)

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ORGANISATION MARITIME INTERNATIONALE 4 ALBERT EMBANKMENT LONDRES SE1 7SR Tlphone: 020-7735 7611 Tlfax: 020-7587 3210 Tlex:

Rf. T1/3.02 T5/1.01

PRSENTATION DES RSULTATS DE LA FSA

Critres d'valuation des risques : 3 3.1 MTHODOLOGIE Processus

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 8

FSA - TAPE 1 - IDENTIFICATION DES DANGERS Porte

Identification des RCM possibles

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 13

FSA - TAPE 4 : VALUATION COTS-AVANTAGES Porte

FSA - TAPE 5 : RECOMMANDATIONS EN VUE DE LA PRISE DE DCISIONS Porte

PRSENTATION DES RSULTATS DE LA FSA

Le modle normalis du rapport FSA figure l'appendice 8.

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 16 FIGURE 1 ORGANIGRAMME DE LA MTHODOLOGIE DE LA FSA

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 17 FIGURE 2 EXEMPLE DE MATRICE DE PERTES

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 18

COMPOSANTES DU SYSTME INTGR

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 19

FIGURE 4 INCORPORATION DE L'ANALYSE DE LA FIABILIT HUMAINE DANS LE PROCESSUS FSA

tape 1 Identification des dangers

tape 2 Analyse des risques

tape 3 Options de matrise des risques

Options de matrise des risques concernant l'lment humain (Appendice 1 7.2)

tape 4 Analyse des cots-avantages

tape 5 Recommandations en vue de la prise de dcision

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 20

FIGURE 5 MATRICE DE RISQUES

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 21

C o u rb e FN (vo ir l'a p p en d ice 5 )

A b ord a g e ou c o n ta c t D a n g ers extern es In c en d ie ou ex p lo sio n

A rb re s d e d fa illa n c e s p o u r id e n tifie r le s c a u se s d ir ec te s et le s v n e m en ts in itia u x

* tel q u e dfin i d an s le con tex te d es p rsen tes d irectiv es

Rattrapage de l'erreur humaine :

Consquence d'une erreur humaine :

Facteurs dterminant la performance :

Analyse des tches :

DFINITION DES PROBLMES

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 26 5.3 Rsultats

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 30 7.3 Rsultats

FIGURE 2 MATRICE RATTRAPAGE/CONSQUENCES

grandes Consquences faibles

examiner ventuellement Ngligeable bonnes

EXAMINER ABSOLUMENT examiner ventuellement mdiocres

MSC/Circ.1023 MEPC/Circ.392 ANNEXE Page 34 3 Analyse largie des tches (XTA)

Diagramme des influences

Un mort ou des lsions corporelles multiples graves Catastrophique Plusieurs morts

FRQUENCE Frquent Raisonnablement probable Rare

Frquent Raisonnablement probable Rare Extrmement rare

4. 4.1 4.2 4.3

RECOMMANDATIONS FINALES EN VUE DE LA PRISE DE DCISION (2,5 pages au maximum)

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