DEDICATORIA:

A Dios. Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, Adems de su infinita bondad y amor. A nuestros padres por ser el pilar fundamental En toda mi educacin, Tanto acadmica, como de la vida, Por su incondicional apoyo perfectamente Mantenido a travs del tiempo

NDICE
1. Introduccin 2. Concepto de hombro doloroso 3. El dolor 4. Etiologa Mecnicas Biomecnicas Degenerativas Reactivos Traumticas 14 Pag. 4 6 8 11

5. Como debemos realizar la evaluacin del hombro 6. Pruebas Prueba del rascado de apley superior e inferior Prueba de jobe Signo del brazo cado Prueba de yegarson Maniobra del arco doloroso Prueba de patte Signo de dawbarn

7. Exmenes complementarios 8. Plan de tratamiento 9. Caso clnico 10. comendaciones 11. nclusiones

19 23 24 Re 29 Co 30 2

12. bliografa

Bi 31

INTRODUCCIN
El Sndrome de hombro doloroso corresponde a la tercera causa de consulta por patologa msculo esqueltica a nivel de atencin primaria. Distintos estudios han reportado una prevalencia estimada entre 7 a 36%, dependiendo del mtodo diagnstico empleado (1, 2). La causa ms frecuente de hombro doloroso (aproximadamente 65%) es la patologa del manguito rotador (3), el cual est formado por los tendones de los msculos Subescapular, Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor: Sus manifestaciones clnicas son: Forma aguda: Dolor en cara ntero externa del hombro, pudiendo afectar regin escapular y pectoral. El dolor puede irradiar a codo y mano, exacerbndose durante le noche. Tanto la abduccin como la rotacin externa del hombro estn limitadas, generalmente impidiendo el que el paciente se tome la cara o la regin dorsal de la espalda. Forma crnica: Dolor de instalacin progresiva a lo largo de semanas o meses, con distribucin similar a la forma aguda, pero de menor intensidad. En los primeros das o semanas los movimientos ms afectados correspondern a los tendones ms inflamados, siendo el compromiso global en la medida que el cuadro se cronifica. Generalmente es la abduccin el movimiento ms afectado, especialmente en las formas crnicas. El hombro es una articulacin con mucha movilidad y susceptible a presentar lesiones en la prctica deportiva debido a su anatoma y a que sus componentes estticos y dinmicos se llevan al lmite funcional y estructural. Durante el juego, el hombro del deportista se somete a menudo a fuerzas y tensiones extremas, en especial durante deportes que implican actividades deportivas repetitivas de lanzamiento o por encima de la cabeza. La frecuencia de las lesiones depende de la edad del deportista y del nivel de competicin. Los deportistas pueden sufrir lesiones musculares, ligamentarias, capsulares y neurovasculares. El atleta lanzador presenta cierto grado de hiperlaxitud de la cpsula anterior y una contractura de la cpsula posterior, las cuales son requeridas para efectuar este tipo de movimiento con el brazo por arriba de la cabeza. Las estructuras que podemos encontrar involucradas en estas lesiones son: la clavcula, la articulacin acromioclavicular, el acromion, el manguito rotador y la articulacin glenohumeral con sus estabilizadores dinmicos y estticos. 4

Para realizar todas estas funciones normales, el complejo del hombro requiere la coordinacin del movimiento de cinco articulaciones, de las cuales tres son anatmicas: Glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular, y dos son fisiolgicas: subacromial y escapulotorcica. El compromiso del movimiento en la articulacin del hombro puede ser debido a dolor, rigidez o debilidad y es una causa de incapacidad importante en actividades de la vida diaria y el trabajo. La inestabilidad glenohumeral es frecuente, y afecta aproximadamente al 2% de la poblacin general. Sin embargo, la inestabilidad posterior ocurre slo entre el 2 y el 5% de las inestabilidades del hombro. (4.) Se cree que en aproximadamente la mitad de las inestabilidades posteriores su causa subyacente es de tipo traumtico. De acuerdo con los informes disponibles, se estima que el dolor en el hombro por cualquier causa tiene una prevalencia entre 16-26%, situndose como el tercer motivo de consulta por alteracin en el sistema msculo esqueltico; sin embargo, algunas series estiman que 40% de las personas lo presentarn en algn momento de su vida. Adems, algunos estudios sugieren que la cronicidad y la recurrencia son comunes.

CONCEPTO:

El hombro es una articulacin compleja y presenta una patologa muy frecuente y variada. El dolor de hombro es el sntoma o manifestacin ms frecuente de los pacientes que acuden a los especialistas y motivo de consulta frecuente en los mdicos de familia, incluso muchos pacientes acuden a la medicina paralela. Es un cuadro clnico caracterizado por dolor y limitacin de la movilidad del hombro. Su comienzo es insidioso y lento. El dolor surge tras algunos movimientos concretos, o por la noche.

EL HOMBRO
El hombro es la articulacin de mayor movilidad del esqueleto, lo que en la historia de la evolucin se ha traducido en un amplio rango de accin para las manos. Sin embargo, esta movilidad se logra perdiendo estabilidad. El hombro est formado por tres huesos: escpula, clavcula y hmero; por tres articulaciones sinoviales: glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y dos mecanismos de deslizamiento: escapulotorcico, subcoracoacromial. Los huesos estn recubiertos por abundantes msculos que se pueden dividir en dos grupos:

Plano superficial: el deltoides ( el principal motor elevador del hombro ) Plano profundo: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor (cuyos tendones constituyen el manguito de los rotadores).

Entre ambos planos musculares existe un espacio virtual de deslizamiento, en el que se encuentra la bolsa serosa subacromiodeltoidea. Por la corredera bicipital del hmero corre el tendn de la porcin larga del bceps, que est cubierta de vaina sinovial, se introduce en la articulacin y se inserta en la escpula. La estructura anatmica compleja del hombro y la gran cantidad de msculos la configuran como la articulacin de mayor movimiento en el hombre y permite que la mano alcance sus objetivos. El hombro es la articulacin que se luxa con ms frecuencia y especialmente en personas jvenes y deportistas. En ocasiones se produce como secuela una inestabilidad residual y mltiples episodios de luxacin que puede solucionarse con tratamiento quirrgico para devolver la estabilidad normal a la articulacin.

EL DOLOR
La afectacin de cualquier estructura del hombro desencadena dolores que se irradian al brazo.

El dolor en las afecciones de los ligamentos de la articulacin acromio-clavicular es percibido en el propio hombro. En la tendinopata del supraespinoso el dolor es externo y referido generalmente a nivel de la V deltoidea. En las calcificaciones el dolor puede extenderse ms all de la regin de insercin del deltoides, hacia el antebrazo y la mano, y en sentido proximal hacia la escpula y la base del cuello. En una afectacin de la porcin larga del bceps, el dolor recae en la cara anterior del hombro y en la regin cervical a modo de pseudoneuralgia.

EXPLORACIN FSICA
A) Inspeccin visual: Buscando inflamacin, atrofia muscular, actitud antilgica o viciosa y trastornos trficos. B) Palpacin: buscando puntos gatillo y contracturas musculares. C) Balance Articular: Las cuatro articulaciones implicadas son la articulacin gleno-humeral, la articulacin acromio-clavicular, la articulacin escpula-torcica y la articulacin esterno-clavicular. La movilidad pasiva es normal en patologa musculo tendinosa y est limitada en procesos capsulares y/o sinoviales.

Flexin: 0-180 (A partir de 90 interviene la escapulotorcica) Extensin: 0-90 (a partir de 45 interviene la escapulotorcica) ABD: 0-180 (a partir de 90 interviene la acromioclavicular y escapulo torcica) RE: 0-50 (interviene la escapulohumeral). RI: 0-90 (interviene la escapulohumeral y escapulotorcica).

D) Balance muscular. Recordar que el manguito de los rotadores lo comprenden el msculo subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor. -Flexin: Participan fascculo anterior del Deltoides, Pectoral mayor, Serrato mayor, Subescapular y Pectoral menor. -Extensin: Participan Fascculo posterior del Deltoides, Infraespinoso, Redondo menor, Trapecio, Supraespinoso, Redondo mayor y Romboides. -RI: Actan Dorsal ancho, Infraespinoso, Redondo Mayor, Pectoral mayor y Subescapular. -RE: Actan Infraespinoso y Redondo menor. -ABD:

0-90: Articulacin escapulohumeral. Msculos Deltoides y Supraespinoso. El supraespinoso no es indispensable para la ABD, ni siquiera para el inicio de la misma. Ante una ruptura masiva del supraespinoso el deltoides por s mismo puede realizar la ABD (no siempre es imprescindible la ciruga). 60-120: Articulacin escapulohumeral Msculos Trapecio y Serrrato mayor. y escapulotorcica.

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No olvidar que las fijaciones del omplato son debidas a esta pareja antagonista. De manera que el trapecio es responsable de las fijaciones en ADD y el serrato mayor de las fijaciones en ABD. Tanto el dorsal ancho como el pectoral mayor pueden limitar el movimiento de ABD.

120-180: Articulacin escapulohumeral, escapulotorcica e inclinacin del tronco hacia el lado opuesto. Msculos Trapecio y Serrato mayor. -ADD: Siempre con ligera flexin. 20-40. Msculos Dorsal ancho, Pectoral mayor, Redondo mayor.

El manguito rotador es un grupo de tendones aplanados que rodean la articulacin del hombro. Estos tendones se originan de cuatro msculos que se insertan en la escpula, que son el supraespinoso, infraespinoso, el redondo y subescapular. La funcin de estos msculos es, como su nombre lo indica, rotar el brazo sobre el hombro. Sin embargo, muchas veces al hablar del manguito rotador nos referimos especficamente al tendn del msculo supraespinoso, que es el que ms frecuentemente se ve involucrado en problemas dolorosos. Se llama manguito porque cubre la cabeza del hmero como un mango. Es rotador porque sus msculos son rotadores del hmero.

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POR QU SE PRODUCE EL DOLOR? El hombro es la articulacin con ms movilidad de todas las existentes en el organismo y por ello, la ms propensa a presentar problemas. La funcin ms importante del hombro es llevar la mano a la posicin en la que sta debe trabajar. El hombro no est formado por una nica articulacin, sino por varias, junto con un nmero importante de msculos y tendones. Todas estas estructuras se pueden lesionar y producir dolor.

CAUSAS (ETIOLOGA)
Son poco conocidas, en general dependen de una combinacin de factores como el desgaste o degeneracin de los tendones, que son ms frecuentes con la edad y con la realizacin de esfuerzos laborales o deportivos de forma repetitiva. MECANICAS: Por ejemplo el roce con el acromion Bigliani tipo III Tendinitis del manguito rotador Lo ms frecuente es la afectacin del supraespinoso, que puede aparecer aislada, ya que este tendn es el que ms se roza contra el acromion. Si a esta circunstancia anatmica se suma el sobreuso laboral o deportivo, el proceso de desgaste se acenta produciendo fenmenos degenerativos en el mismo que pueden progresar a desgarros e incluso rotura completa por fatiga. Suele ocurrir en el adulto de edad media en adelante que ha efectuado durante aos gestos repetidos con el hombro pero tambin puede ocurrir en jvenes tras un esfuerzo excesivo. Los sntomas que aparecen son dolor progresivo en hombro con arco de movilidad dolorosa, esto es, solo duele en el punto de elevacin del brazo en que el tendn se roza con el acromion, dejando de doler por encima y debajo de ese punto. Con frecuencia la afectacin degenerativa que puede comenzar en este tendn se extiende al resto de los que forman el manguito, haciendo

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que el dolor se generalice a todos o casi todos los movimientos del hombro.

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 BIOMECANICAS: Movimiento ngulo de 90 abduccin (SD. De friccin sub acromial) El sd. Subacromial es una patologa muy frecuente en la consulta de fisioterapia de atencin primaria. Se trata de una disminucin del espacio delimitado por el ligamento coracoacromial y la articulacin acromioclavicular por arriba y la cabeza humeral por debajo. En condiciones normales este espacio monitorizado con una Rx es de 1-1,5 cm Este espacio disminuye con los movimientos de rotacin interna del hmero. DEGENERATIVAS: Calidad del tejido (afinamiento del tendn del supra espinoso) Rotura del manguito rotador La ms frecuente por consecuencia del proceso de desgaste crnico del tendn del manguito, y puede ocurrir que el primer sntoma sea la rotura tendinosa. Como en las tendinitis, puede afectar solo al supraespinoso o a todo el manguito y la rotura puede ser total o parcial. Se puede producir al levantar un peso o tras una cada, sin necesidad de que sean muy violentas. En personas jvenes, sin problemas previos, requiere un esfuerzo o traumatismo mucho ms importante. La consecuencia inmediata en las roturas completas es la incapacidad absoluta para la elevacin del brazo por el paciente, queda como paralizado. Se acompaa de dolor agudo importante inicialmente, pasando a remitir despus en el curso de unas semanas. A pesar de la aparatosidad del cuadro, pocas veces requiere reparacin quirrgica, salvo en personas jvenes con tendones en buen estado. Con el tiempo se va recuperando la funcin llegando a adquirir en general una movilidad que permite la realizacin de muchas tareas con el brazo, siendo compensados los movimientos deficitarios con otros msculos. REACTIVOS: Por calcio tendinitis clcica Calcificaciones del hombro

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Es la localizacin ms frecuente, se deposita el calcio principalmente en el tendn supraespinoso. Edad ms frecuente de aparicin entre los 3050 aos. Las causas son:

Microtraumas, pequeos desgarros Inflamacin local Trastornos degenerativos

Se caracteriza por cuadro agudo de dolor constante intenso, sobre todo a la movilizacin e incapacidad para mover el brazo. Tpico de este cuadro es que el dolor en el movimiento es ms doloroso entre los 3090 de separacin del brazo, decimos Arco doloroso positivo entre los 30-90. Esto es debido a que mientras dura este arco de abduccin la zona afectada del tendn del supraespinoso est en ntimo contacto con la superficie inferior del acromion. Se ve en las radiografas del hombro una calcificacin en la zona de insercin del tendn del supraespinoso en el troquter. TRAUMATICAS: Por sobreesfuerzo (repetitivo) Bursitis subacromial Consiste en una inflamacin con produccin de lquido sinovial en la bolsa subacromial que se interpone entre el manguito y el acromion. La causa est en la irritacin mecnica continua contra el acromion en la elevacin repetida del brazo, a veces tras una cada. Dado que el origen es el mismo, suele suceder de forma conjunta con las tendinitis anteriores. SINTOMAS: El sntoma principal es el dolor aparece con los movimientos del hombro, en la cara superior y externa de la articulacin. Generalmente, limita poco la movilidad, aunque en ocasiones impide realizar ciertos movimientos. Este dolor suele ser ms intenso por la noche, sobre todo al dormir sobre el brazo y mejora despus de moverlo suavemente. En otros casos, el dolor es muy intenso y agudo, pudiendo sentirse el dolor en la zona cervical, antebrazo y mano. 15

Otro sntoma importante es la limitacin de la amplitud articular del hombro.

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COMO DEBEMOS REALIZAR LA EVALUACIN DEL HOMBRO SE DEBE REALIZAR: PRIMERO: comprobando si el movimiento activo es doloroso. SEGUNDO: se analiza el movimiento pasivo POR ULTIMO se explora la movilidad contra resistencia ( test o pruebas)

PRUEBAS: PRUEBA DEL RASCADO DE APLEY SUPERIOR E INFERIOR Posicin del paciente: en bipedestacin alineada y estable, con el hombro en flexin y rotacin externa con el codo flexionado Posicin del terapista: posterior al paciente. Procedimiento: con el brazo el paciente trata de tocarse el borde superior de la escapula contralateral. Valoracin: la incapacidad, indicara debilidad del manguito rotador (supra espinoso) (artrosis fibrosis)

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PRUEBA DE ADD CRUZADA PRUEBA DE JOBE POSICIN DEL PACIENTE: decbito sedente o de pie, alineado y estable. POSICIN DEL SEGMENTO A EVALUAR: hombro abducido, en 90 y en flexin horizontal 30 con rotacin interna (pulgar hacia abajo) POSICIN DEL TERAPISTA: posterior al paciente, se coge a nivel de la articulacin de codo.

PROCEDIMIENTO: el terapeuta efecta una presin hacia abajo. VALORACIN: si produce dolor ms o menos intenso, el paciente no es capaz de realzar una abduccin del brazo de 90 y mantenerlo el signo del brazo cado sera positivo. Se explora especialmente la porcin superior del manguito de los rotadores (msculos supra espinoso)

SIGNO DEL BRAZO CAIDO

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POSICION DEL PACIENTE: decbito sedente POSICION DEL SEGMENTO A EVALUAR: hombro aducido, con el codo extendido, manos en posicin neutra. POSICION DEL TERAPISTA: posterior al paciente. PROCEDIMEINTO: se efecta una abduccin pasiva del brazo y luego se suelta. VALORACION: se efectuara la cada del mismo si el paciente es incapaz de sostener la abduccin. Lo que indica una lesin en el manguito rotador.

PRUEBA DE YEGARSON POSICIN DEL PACIENTE: decbito sedente. POSICIN DEL TERAPEUTA: postero lateral al paciente. POSICIN DEL SEGMENTO A EVALUAR: brazo pegado al cuerpo y el codo en flexin de 90 y en pronacin. PROCEDIMIENTO: el terapista coge la mano y opone resistencia a la supinacin. VALORACIN: Afectacin del tendn largo del bceps.

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MANIOBRA DEL ARCO DOLOROSO POSICIN DEL PACIENTE: bpedo alineado y estable. POSICIN DEL SEGMENTO A EVALUAR: aduccin y extensin de brazo, con codo extendido. PROCEDIMIENTO: se realiza una abduccin activa y pasiva del brazo. VALORACIN: si aparece dolor en entre los 70 y 120 lesin del supraespinoso.

PRUEBA DE PATTE POSICIN DEL PACIENTE: decbito sedente. POSICIN DEL TERAPISTA: postero lateral. POSICIN DEL SEGMENTO A EVALUAR: brazo en aduccin y codo a 90 de flexin. PROCEDIMIENTO: se le indica al paciente que haga rotacin externa contra resistencia del explorador. VALORACIN: el dolor de hombro indica patologa del msculo infraespinoso

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SIGNO DE DAWBARN POSICIN DEL PACIENTE: decbito sedente, alineado y estable. POSICIN DEL SEGMENTO A EVALUAR: hombro abducido, codo extendido mano y dedos relajados. POSICIN DEL TERAPISTA: postero lateral al paciente, se coge el hombro en forma de copa, palpando la Bursa subacromial por la cara anterior y con la otra mano la articulacin de mueca. PROCEDIMIENTO: se palpa y presionando el espacio de la Bursa sub-acromial por la cara anterior, realizamos una abduccin pasiva del brazo a 90. VALORACIN: si inflamacin de la deltoides sobre el dolor, lo que indica hay dolor podemos suponer que existe una Bursa (bursitis) con la abduccin el musculo margen de la bolsa sub-acromial, se alivia el una bursitis sub-acromial.

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Para estudiar el sndrome de hombro doloroso, utilizamos varios exmenes imagenolgicos entre los que se cuentan: 1. 2. 3. 4. 5. Radiografa simple Tomografa axial computada (TAC) Ultrasonido (US) Resonancia magntica (RM) Artro-RM

1.- La radiografa simple Cumple un rol fundamental en la evaluacin inicial de prcticamente todos los casos de sndrome de hombro doloroso. No hay acuerdo en la literatura en cuanto a las proyecciones radiolgicas ideales, la eleccin se hace dependiendo del diagnstico clnico. Estas son: AP y AP verdadera, AP rotacin interna, AP rotacin externa, axial, outlet, transtorcica y articulacin acromioclavicular (Figuras 1 a, b, c, d). La radiografa AP se toma sin ngulo y en ella aparecen sobre proyectados el reborde glenoideo posterior y la cabeza humeral; da una buena informacin sobre la articulacin escpulo-humeral pero no es posible cuantificar el espacio articular. Para ello puede usarse la AP verdadera, que se toma con aproximadamente 15 de angulacin, obteniendo una desproyeccin completa del espacio escpulo-humeral y por lo tanto una mejor evaluacin de la patologa articular. Figura 1. (a) Rx. AP hombro; (b) Rx rotacin externa (d) Rx. AP rotacin verdadera; (c) Rx. AP

interna.

Ap

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Las radiografas en rotacin interna y externa permiten evaluar la posicin de posibles calcificaciones en el manguito rotador. La proyeccin axial (Figura 2a) tambin nos da informacin sobre la articulacin escpulo-humeral y permite evaluar la posicin de la cabeza con respecto al glenoides en caso de luxaciones. La transtorcica se utiliza tambin en luxacin para evaluar la posicin de la cabeza anterior o posterior con respecto al glenoides. La proyeccin de outlet (Figura 2b) sirve para desproyectar el espacio subacromial y caracterizar el tipo de acromion, que se discutir ms adelante. Por ltimo, tenemos la proyeccin de la articulacin acromioclavicular que permite desproyectar el espacio acromio-clavicular y estudiar las superficies de sus componentes (1). Figura 2 (a) Rx. axial hombro, (b) Rx de hombro outlet

2.- La TAC Tiene poco uso para el estudio del hombro doloroso, es til en la evaluacin de fracturas o patologa traumtica ya que el hombro es una zona anatmicamente compleja donde la radiografa simple no siempre permite clarificar la totalidad de las estructuras. La TAC debe ser idealmente helicoidal porque posibilita realizar reconstrucciones 2D y 3D (Figura 3 a, b, c, d

Figura 3. (a) corte axial TAC helicoidal: fractura apfisis coracoides;

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(b,c) Fragmento de fractura, reconstruccin 2D; (d) reconstruccin 3D.

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Tambin la TAC se ha utilizado con la inyeccin de contraste (airecontraste yodado); la artro-TAC fue muy popular hasta antes de la introduccin de la artro-RM por su alta sensibilidad y especificidad para estudiar las alteraciones del rodete glenoideo. En 1987, se comenzaron a describir gran cantidad de variantes anatmicas normales del rodete glenoideo y ligamentos glenohumerales en RM demostrndose que stas no eran diagnosticadas con artroTAC, por lo cual el mtodo de eleccin es actualmente la artroRM (2). 3.- El US (Figura 4 a, b, c, d) Es muy til en la evaluacin de los tejidos blandos y es un excelente mtodo para estudiar los tendones del manguito rotador. No est indicado en el estudio de la inestabilidad del hombro porque no permite la visualizacin de estructuras intraarticulares. El US presenta grandes ventajas, como son: bajo costo, el ser un mtodo inocuo, dinmico, comparativo y permitir el diagnstico de lesiones pequeas. La principal desventaja se refiere al operador, ya que este examen es muy dependiente de la experiencia y entrenamiento del examinador. El campo visual del ultrasonido que a veces es pequeo e insuficiente es tambin una limitante (5).

Figura 4. US (a) Tendn bceps, corte transversal en la corredera bicipital, (b) corte longitudinal del tendn subescapular, (c) corte longitudinal del tendn supraespinoso, (d) labrum glenoideo posterior.

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4.- La RM (Figura 5 a, b, c, d) Permite evaluar todas las estructuras simultneamente, tanto intraarticulares como seas. Esta tcnica tiene un alto contraste tisular, es un examen inocuo y su capacidad multiplanar permite estudiar la articulacin en distintos planos. Las desventajas de la RM son la claustrofobia y el costo. La claustrofobia ha dejado de ser un problema en el ltimo tiempo con la aparicin de equipos abiertos.

5.-La artro-RM (Figura 5d) Consiste en la inyeccin de contraste paramagntico en el interior de la articulacin con lo cual se logra una distensin de la cpsula articular y una mejor definicin de las estructuras intraarticulares. La puncin de la articulacin se puede hacer bajo visin fluoroscpica o ecogrfica. La artro-RM est indicada para la evaluacin de hombros operados y para el estudio de la inestabilidad (3).

Figura 5. RM: (a) corte axial GE T2, (b) corte coronal SE T1, (c) corte saginal SE DP, (d) corte saginal artro-RM SE T1.

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PLAN DE TRATAMIENTO:
Es importante que las personas que tienen dolor de hombro observen si hay evidencia de deformidad, perdida de masa muscular, enrojecimiento, hinchazn u otra anormalidad y lo compare con el otro delante del espejo. Decir hombro doloroso no es dar un diagnstico. Es importante realizar el diagnstico exacto de la causa del dolor porque son mltiples las enfermedades que comienzan por este sntoma por ejemplo el infarto cardiaco. La mayora de pacientes que acuden a consulta por un problema del hombro lo hacen porque tienen dolor. Menos frecuentemente aquejan rigidez, debilidad o deformidad. El dolor en el rea del hombro puede ser problema local de la articulacin o estar relacionado con un problema originado en otro lugar. El dolor transmitido de otro lugar puede deberse a lesiones de las vrtebras cervicales (hernia discal, artrosis, etc.), lesiones cardiacas, colecistitis o enfermedades que afectan al mediastino o al diafragma. El dolor transmitido es menos probable que est acompaado de hinchazn local o limitacin de movimientos. Una historia cuidadosa y un examen fsico completo hacen posible que el mdico pueda distinguir entre dolor local o producido lejos del hombro. Las afecciones locales del hombro presentan sntomas que estn estrechamente relacionados con el movimiento del hombro y brazo. Muchos problemas del hombro se agravan de modo caracterstico al practicar ciertos movimientos, tales como peinar el cabello, ponerse la chaqueta, llevar la mano al bolsillo posterior o dificultad para encontrar una postura confortable para el brazo durante la noche.

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CASO CLNICO:
Paciente varn de 32 aos, trabajador de construccin civil, con sndrome de friccin sub-acromial y ruptura total del supraespinoso con bigliani tipo 3 y harriman tipo II. META: Mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente con su reinsercin laboral y/o deportiva

OBJETIVOS GENERALES: Mejorar el sistema musculo-esqueltico Mejorar el sistema neuromuscular

OBJETIVOS ESPECFICOS: Disminuir el edema de la zona lesionada. Disminuir el dolor de la articulacin de Hombro. Aumentar el rango articular de la articulacin. Aumentar la elasticidad del manguito rotador. Aumentar y/o mantener la fuerza muscular de los msculos del hombro.

PROCEDIMIENTO: 1) Manejo Traumatolgico: Morfologa Acromial: Clasificacin BIGLIANI:

Tipo 1: plano Tipo 2: curvo Tipo 3: ganchoso

HARRIMAN: Cicatrizacin: Movilizacin: Tipo I: 1 cm: 2 semanas / cabestrillo en la semana Tipo II: 2-5 cm: 3 a 4 semanas / arns con abduccin 45 en la semana

3ra 6ta 28

Tipo III: + 5cm: 5 a 6 semanas / arns con abduccin 90 en semana

la

12va

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2) Sntomas post-operatorios inmediatos (P.O.I) -Cicatriz -Inflamacin -Dolor -Edema -Espasmo musc. -Disminucin de la fuerza muscular -Disminucin del rango articular -Impotencia funcional

Primarios Sec.

PRIMERA FASE: P.O.I (0 4 semanas) -OBJETIVOS: Acelerar el proceso de cicatrizacin Disminuir la inflamacin Disminuir el dolor Disminuir el edema Mantener su fuerza muscular R.A = 0% Fuerza Muscular = 25%

-TERAPIA SUPERFICIAL: PRICE / 3 veces x da por 7 min. Criomasaje circular por un tiempo de 10 min

TEORA DE LA COMPUERTA: En 1965 Melzack y Wall propusieron la teora de la Compuerta o Puerta de Entrada para explicar los fenmenos relacionados con el dolor. La teora de la compuerta del dolor es una explicacin de cmo la mente desempea un papel esencial en la opinin del dolor. Sugirieron que hay un "sistema que bloquea" a nivel del sistema nervioso central que hace que se abra o se cierre las vas del dolor. Las puertas se pueden abrir, dejando proceder el dolor a travs de las fibras aferentes y eferentes desde y hacia el cerebro, viceversa, las puertas se pueden cerrar para bloquear estos caminos del dolor, este mecanismo puede ser influenciado por impulsos nerviosos eferentes. Los impulsos eferentes son afectados por una enorme variedad de factores psicolgicos conocidos para influenciar el cerebro. La teora de la compuerta explica porqu se disminuye el dolor cuando el cerebro est experimentando una sensacin de distraccin. En estas circunstancias, la percepcin del dolor se disminuye porque la 30

interpretacin del dolor es modulada por la experiencia agradable de distraccin. -TERAPIA PROFUNDA: Lser AR.-GA Potencia 100mw 3j por 10 min. Tipo barrido Ultrasonido pulsado: En la zona 0.8 1Mhz Ultrasonido Continuo: En la zona perifrica 1.2 todo por 15 min Corriente rusa: T.C = 5 /10 Bps = 50 R = 5 seg. Tiempo = 5 a 7 min

-TERAPIA MANUAL: Drenaje linftico Masaje descontracturante: en cervical y en escpula

-KINESIOTERAPIA: Ejerc. Ejerc. Ejerc. Ejerc. Articulaciones libres En Cervical Isomtricos Respiratorios

SEGUNDA FASE: Recuperacin (5 8 semanas) -OBJETIVOS: Aumento progresivo de la movilidad Aumento progresivo de la fuerza muscular R.A = 20-50% Fuerza Muscular = 25-50% -TERAPIA SUPERFICIAL: Compresas hmedas calientes por 15 min. -TERAPIA PROFUNDA: Magneto 50 Hz (20 50 gauss) Para el dolor: corriente analgsica corriente interferencial 5000 Hz por un tiempo de 10 min.

-TERAPIA MANUAL: Liberacin escapular 31

Masaje descontracturante Kaltemborg 1 (traccin mnima) Masaje descontracturante: en cervical y en escpula

-KINESIOTERAPIA: Ejerc. Ejerc. Ejerc. Ejerc. Ejerc. Pendulares CODMAN Pasivos (para aumentar rango articular) Activos asistidos Isomtricos Respiratorios

TERCERA FASE: Funcionalidad (9 12 semanas) -OBJETIVOS: Ganar mayor Rango Articular Ganar fuerza muscular R.A = 75-100% Fuerza Muscular = 50-75% -TERAPIA SUPERFICIAL: Piscina teraputica a 38 por un tiempo de 20 min. (Efecto sedantes, relajante y analgsicas) utilizando el mtodo Halliwick, Bad Regaz (utilizacin de flotadores) y el TF: realizar ejercicios de relajacin. -TERAPIA PROFUNDA: Terapia Combinada: Corriente interferencial 5000 Hz Ultrasonido pulsado 1Mhz + 0.8 wats/cm2 + ERA 5 cm Todo por un tiempo de 15 min.

-TERAPIA MANUAL: Streshing Masaje descontracturante

-KINESIOTERAPIA: Kaltemborg 2 (traccin mxima) Ejerc. Respiratorios Ejerc. Activos resistidos Ejerc. Pendulares CODMAN (poco) 32

Ejerc. Ejerc. Ejerc. Ejerc.

Rueda giratoria En la escalerilla digital Resistidos Con bandas de thera-band color: amarillos verde rojo.

El calor que se produce en el interior de un tendn post-ejercicio puede llegar a los 45C. Hay autores que consideran ese aumento de temperatura causa de degeneracin tendinosa ya que los fibroblastos (matriz celular del tendn) empiezan a daarse a partir de los 42C. Es fundamental la aplicacin de fro despus del ejercicio durante 5 a 8 minutos. CUARTA FASE: Potenciacin (4 6 meses) -OBJETIVOS: Obtener una capacidad funcional ptima R.A = 100% Fuerza Muscular = 100% -TERAPIA SUPERFICIAL: Piscina teraputica por un tiempo de 20 min. 35-36 c No debe haber ni dolor ni inflamacin FM: 80-100% R.A: 100%

-TERAPIA PROFUNDA: Corriente rusa Compresa fra en la zona

-TERAPIA MANUAL: Masaje estimulante Pre-deportiva

-KINESIOTERAPIA: Ejerc. Resistidos Ejerc. Pliomtricos Ejerc. Con bandas de thera-band color: azul negro - plateado.

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RECOMENDACIONES:

Mantener una actividad fsica que movilice el hombro adecuada a la edad. Cambiar de postura en el descanso nocturno, evitando dormir siempre de lado. No realizar esfuerzos repetitivos o mantenidos con resistencia. Evitar movimientos bruscos o giros forzados. Ayudarse de los dos miembros superiores para levantar pesos y preferiblemente de medios mecnicos. Potenciar la masa muscular del hombro con diez minutos diarios de ejercicios Si aparece dolor en el hombro es importante acudir al mdico para conocer la causa e instaurar un tratamiento precoz. Las infiltraciones son buenas si estn bien indicadas y realizadas, no tenga reparos en dejarlas poner por el especialista. Busque siempre la solucin ms sencilla para los problemas del hombro, pero la artroscopia quirrgica puede ser esa solucin.

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CONCLUSIONES:
El hombro doloroso es una condicin muy comn, que en la mayora de pacientes es el resultante de una lesin periarticular que compromete el manguito de los rotadores, el tendn del bceps y la bursa subacromiosubdeltoidea. El compromiso del tendn del bceps se ha reportado en el 85% de pacientes que tienen un desgarro del manguito doloroso. Adems, el incremento del fluido en la bursa subacromiosubdeltoidea acompaa los desgarros totales del manguito. El diagnstico clnico de las condiciones periarticulares del hombro dependen de un nmero de maniobras fsicas diseadas para incrementar el pinzamiento del arco acromial sobre el manguito o para determinar la localizacin de las lesiones de tendones evaluando la movilidad en contra de la resistencia. Por lo tanto, el dolor inducido no es diagnstico de una u otra condicin. El entendimiento de las condiciones que pueden causar el hombro doloroso ha experimentado un avance significativo en los ltimos aos, as como tambin los mtodos disponibles para el diagnstico y tratamiento. Antes de proponerse cualquier estrategia teraputica es muy importante hacer el diagnstico correcto, para lo cual se debe contar con un mtodo altamente confiable y disponible en la mayora de escenarios. La ecografa en manos experimentadas puede ser el mtodo de eleccin, sobre todo en lugares donde la resonancia magntica no es ampliamente accesible.

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BIBLIOGRAFA:
1. Green S., Buchbinder R. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database of systematic reviews. Issue N 2, 2003. 2. J.Dinnes, E. Loveman, L. Mcintyre: The effectiveness of diagnostic test for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a sistematic review. Helth Techology Assessment 2003; Vol. 7: N29. 3. Edelson JG. Patterns of degenerative change in the glenohumeral point. J Bone Surg. Br. 1995; 77 B: 288-292. 4. Diederichsen L., Winther A., Poulsen P., Krogsgaard M., Nrregaard J. The influence of experimentally induced pain on shoulder muscle activity. Exp Brain Res. 2009; 194: 329-337. 5. Arriaga J. y cols. Sndrome de hombro doloroso por lesin del manguito de los rotadores: manejo con toxina botulnica. Rev Mex Neuroci. 2008; 9(4): 261-267. 6. SOCIEDAD ESPAOLA DE CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA. Manual de ciruga ortopdica y traumatologa 2da edicin. Editorial medica panamericana. 7. SILBERMAN VARAONA Ortopedia y traumatologa. 3ra edicin. Editorial medica panamericana. 8. RODRIGUEZ MARTN, Panamericana. electroterapia en fisioterapia. ED.

9. MASSON. Electroterapia aplicada en kinesioterapia y reeducacin en reumatologa y medicina deportiva. 10. CRISTINA ARAMBURU DE VEGA, Electroterapia, termoterapia e hidroterapia. Editorial Sntesis. 11. http://www.cun.es/areasalud/enfermedades/traumatologicas/dolor-hombro Dr. Santiago Amillo Garayoa Departamento de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Clnica Universidad de Navarra. 12. http://www.feb.es/Documentos/Archivo/pdf/medicina/articulo s/Tendinopatias.pdf

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