Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Fisiologia

Aula Terico-Prtica

FISIOLOGIA RENAL
Texto de Apoio

Dr. Tiago Henriques Coelho Prof. Doutor Adelino Leite Moreira

NDICE !"

Funes renais ........................................................................................................................... 3 Anatomofisiologia renal ............................................................................................................ 4 Princpios de formao de urina ................................................................................................ 6 Mecanismos de transporte ......................................................................................................... 7 Ultrafiltrao glomerular ........................................................................................................... 9 Reabsoro de sdio e gua .....................................................................................................14 Regulao da osmolalidade dos fluidos corporais ...................................................................17 Regulao do volume extracelular e da excreo de NaCl.......................................................22 Regulao do equilbrio cido-base .........................................................................................26 Desequilbrios cido-base ........................................................................................................30 Regulao do equilbrio do potssio ........................................................................................33 Funo dos ureteres e da bexiga ..............................................................................................36 Doenas renais .........................................................................................................................38

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FUNES RENAIS !"

Uma funo renal adequada vital porque os rins contribuem para a manuteno do meio interno e so local da sntese e degradao de molculas essenciais para o organismo.

1. Funes homeostticas 1.1 Regulao do volume plasmtico e do equilbrio hidroltico (importante determinante da presso sangunea); 1.2 Regulao da osmolalidade sangunea; 1.3 Manuteno do equilbrio electroltico (Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, SO42-, PO42-); 1.4 Regulao do equilbrio cido-base (regula o pH sanguneo); 1.5 Excreo de metabolitos (ex: ureia, cido rico, creatinina).

2. Funes bioqumicas 2.1 Produo de hormonas: - Eritropoietina (estimula a produo de eritrcitos pela medula ssea); - Renina (enzima que catalisa a produo de Angiotensina); - Calcitriol (forma biologicamente activa da vitamina D); 2.2 - Produo de substncias bioactivas (ex. prostaglandinas, adenosina, endotelina, NO, bradicinina, factor de crescimento epidrmico, factor de crescimento tipo insulina); 2.3 - Sntese de glicose (gluconeognese), angiotensinognio e amnia; 2.4 - Metabolismo de algumas substncias (ex. insulina).

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ANATOMOFISIOLOGIA RENAL !"

Os rins so rgos pares localizados retroperitonealmente, ligados funcionalmente ao organismo pelo hilo, local por onde passam os vasos sanguneos e linfticos, os nervos e o ureter (que conduz a urina do rim para a bexiga). Em corte coronal podemos distinguir duas regies principais: o crtex (regio externa) e a medula (regio interna). A medula divide-se em regies cnicas (pirmides renais) que terminam na papila (extremidade do cone) que se projecta para a pelve renal. Os rins recebem, em condies normais, 21% do dbito cardaco, as artrias renais ramificam-se em artrias interlobares, artrias arqueadas, artrias interlobulares, as quais do origem s arterolas aferentes. As arterolas aferentes ramificam-se em capilares que constituem o glomrulo renal; o sangue continua pelas arterolas eferentes que do origem aos capilares peritubulares, os quais drenam para veias de calibre crescente. Como os glomrulos s existem no crtex, os vasos que irrigam a medula originam-se das arterolas eferentes justaglomerulares e designam-se por vasa recta (descendentes e ascendentes). Os linfticos tambm se distribuem apenas ao crtex. A inervao do rim consiste quase exclusivamente de fibras simpticas eferentes que inervam os vasos e os tbulos renais.

A Figura 1 - A: Anatomia renal; B: Estrutura e tipos de nefrnios.

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O nefrnio a unidade funcional do rim. Cada nefrnio constitudo por um glomrulo e por um tbulo associado, diferenciado em vrias pores:
Cpsula de Bowman - parte mais proximal do tbulo; faz o contacto com os capilares do glomrulo; tem duas lminas de clulas epiteliais: lmina visceral (podcitos) e a lmina parietal (entre as duas fica o espao urinrio que se continua com o lmen do tbulo proximal); Tbulo proximal - que consiste de uma parte contornada e uma recta; Ansa de Henle - com os seus ramos descendente e ascendente (este com um segmento fino e outro grosso); a parte terminal do segmento grosso do ramo ascendente contacta com o plo vascular glomerular e formam a mcula densa; Tbulo contornado distal; Ducto colector (resulta da juno de dez tbulos contornados distais).

Existem dois tipos principais de nefrnios: Nefrnios corticais - aqueles cujo glomrulo se situa no crtex externo e as ansas de Henle so pequenas (apenas uma pequena parte se situa na medula); Nefrnios justaglomerulares - so cerca de 30 a 40% e os seus glomrulos localizam-se no crtex perto da medula; tm ansas de Henle longas que penetram na medula.

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PRINCPIOS DE FORMAO DA URINA !"

Ultrafiltrao glomerular A maioria das substncias do plasma (excepto protenas e elementos celulares) so filtradas livremente para o espao de Bowman. A energia necessria para este processo fornecida pelo trabalho cardaco. A filtrao ento, um movimento relativamente no selectivo. A taxa de filtrao de uma substncia pode ser obtida pela seguinte frmula:
Filtrao = Taxa filtrao glomerular x Concentrao plasmtica Figura 2 glomerular, tubulares. Processos de filtrao reabsoro e secreo

Reabsoro tubular Define-se como o movimento de gua e solutos do lmen tubular para o sangue

(independentemente do mecanismo). Pode-se ser transcelular (atravs das clulas a substncia absorvida tem de atravessar a membrana apical e a membrana basolateral) ou paracelular (atravs dos espaos juncionais entre as clulas). um processo altamente selectivo e fundamental para algumas substncias como o Na+, Cl-, HCO3-, PO42-, Ca2+, Mg2+, glicose, a.a., gua, entre outras.

Secreo Pode ser definida como a movimentao de solutos do sangue para o lmen tubular ou,

de substncias produzidas nas clulas tubulares, do interior destas para o lmen tubular. um processo importante para algumas substncias entre as quais o H+, K+, NH4+.

Excreo A excreo de uma determinada substncia depende destes 3 processos que se relacionam

matematicamente pela seguinte equao: Taxa excreo urinria = Taxa filtrao Taxa reabsoro + Taxa secreo
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MECANISMOS DE TRANSPORTE !"

Os mecanismos envolvidos na reabsoro e excreo renais so os mecanismos gerais de transporte de solutos atravs de membranas celulares e incluem os seguintes: 1. Difuso simples (ureia, CO2, K+, Ca2+)
o resultado do movimento aleatrio de partculas dissolvidas que, na presena de uma diferena de concentrao qumica ou de um potencial elctrico, pode resultar num movimento orientado. , por definio, passiva do ponto de vista energtico. A difuso de ies no epitlio tubular usa a via paracelular.

2. Difuso facilitada (glicose e ureia)

A substncia a ser transportada liga-se protena transportadora; requer um gradiente electroqumico ( passiva); pode saturar e ser inibida por substncias que competem para o mesmo transportador.

3. Transporte activo primrio (Na+, K+, H+, Ca2+)

A energia para o transporte activo realizado contra gradiente electroqumico, obtida directamente da hidrlise do ATP; pode ser saturado e depende do fornecimento contnuo de energia.
+ + + Os transportadores primrios activos que se conhecem incluem a ATPase Na /K , ATPase H , + + 2+ ATPase K /H e ATPase Ca .

4. Transporte activo secundrio (Cl-, K+, glicose, H+, HCO3-, a.a,)

um processo mediado por um transportador no qual o movimento activo de uma substncia (ex: glicose) est associado ao transporte passivo de um io cujo gradiente foi gerado activamente; a substncia transportada activamente no est directamente ligada ao ATP (ou a outra fonte de energia). Relativamente direco do transporte das substncias pode ser : #" Co-transporte ou simporte - as duas substncias movimentam-se na mesma direco;
+ + ex.: Na /glicose, Na / a.a.

#" Antiporte - as duas substncias movem-se em direces opostas;

+ + ex.: Na /H ,

Relativamente carga das substncias transportadas, pode ser:

+ + + #" Electricamente neutro (ex. cotransportador Na /Cl-, cotransportador Na /K /Cl-, + + trocador Na /H ); no afectado pelas diferenas de potencial.

#" Electrognico (ex. cotransporte Na+, 3HCO3-, cotransporte Na+/ glicose) pode ser afectada por gradientes elctricos.

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5. Pinocitose (protenas)
uma forma de transporte activo existente em algumas partes do tbulo do nefrnio (principalmente, no tbulo proximal) para reabsoro de grandes molculas, como as protenas, com subsequente degradao nos lisossomas.

6. Osmose
o movimento da gua segundo o gradiente de actividade da gua, isto , o fluxo osmtico da gua ocorre dos locais de baixa concentrao de partculas (alta concentrao de gua) para os locais de alta concentrao de partculas (baixa concentrao de gua). determinado pela rea da membrana, pela permeabilidade gua e pela diferena da concentrao da partcula impermevel. Em parte, a permeabilidade gua determinada pelas aquaporinas, protenas transmembranares desenhadas especificamente para a passagem da gua. Este movimento osmtico de gua atravs dos canais pode arrastar substncias dissolvidas de um modo indiscriminado (Solvent drag).

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ULTRAFILTRAO GLOMERULAR !"

O filtrado glomerular tem uma composio idntica ao plasma excepto no contedo de protenas que, virtualmente no existem no filtrado (0,03%) e nos elementos celulares, tambm ausentes neste. O plasma tem de transpor uma srie de membranas: -endotlio fenestrado dos capilares; -membrana basal (matriz contendo colagneo e
glicoprotenas); o primeiro local de restrio s protenas plasmticas;
Figura 3 Barreira de filtrao.

- lmina interna da cpsula de Bowman - constituda pelos podcitos com os

diafragmas de filtrao entre os pedicelos.

A filtrao de solutos determinada pelo seu tamanho e carga elctrica: 1) medida que o peso molecular dos solutos aumenta, diminui a sua filtrao (molculas com peso molecular superior a 70Kd no so filtradas); 2) molculas carregadas negativamente so filtradas com maior dificuldade do que molculas carregadas positivamente de igual tamanho; este facto deve-se presena de cargas negativas fixas na barreira de filtrao como os proteoglicanos heparinizados na membrana basal ou as sialoglicoprotenas nos pedicelos. A presena de protenas na urina proteinria pode ser por perda de selectividade pela carga (aumento da excreo da albumina sem alterao de excreo das globulinas) ou pelo tamanho (aumento da excreo da albumina e de globulinas).

Determinantes da Taxa de Filtrao Glomerular (GFR) A GFR determinada por: 1) equilbrio das foras hidrosttica e osmtica ao nvel da membrana capilar; 2) coeficiente de filtrao (Kf) que o produto da rea de superfcie com a permeabilidade dos capilares. Pode ser expressa atravs de uma equao:

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GFR = Kf x Presso filtrao e cerca de 125 mL/min (ou 180L/dia) num adulto normal (muito maior do que na maioria dos capilares). Note-se que apenas 20% do plasma filtrado de cada passagem do sangue pelos rins. A presso de filtrao a soma das foras hidrostticas e osmticas que actuam ao nvel dos capilares glomerulares e incluem:
1) Presso hidrosttica glomerular (PG) normalmente 60 mmHg e promove a filtrao; 2) Presso hidrosttica na cpsula de Bowman (PB) - normalmente 18 mmHg e opese filtrao; 3) Presso colide osmtica glomerular ( G ) a mdia de 33 mmHg e ope-se filtrao;

4) Presso colide osmtica capsular ( B ) aproximadamente 0, pelo que tem

pouco efeito em condies normais.

Presso filtrao = PG PB - G = 10mmHg

Daqui podemos concluir que:

a) Diminuio do Kf diminui a GFR ex: na Hipertenso e na Diabetes mellitus, a GFR reduzida pela maior espessura da membrana glomerular ou por perda de superfcie de filtrao (por leso dos capilares); b) Aumento da presso na cpsula de Bowman diminui a GFR. ex: obstruo do ureter por um clculo;

c) Aumento da presso colide osmtica glomerular diminui a GFR - a G influenciada

pela presso colide osmtica arterial; deste modo, o aumento desta conduz a um aumento de G ; d) Aumento de presso hidrosttica glomerular aumenta a GFR; a PG determinada por: 1) presso arterial o seu aumento tende aumentar a PG; contudo, normalmente controlado pelo mecanismo de autorregulao; 2) resistncia arteriolar eferente o seu aumento conduz elevao da PG e tende a aumentar a GFR durante o intervalo em que o fluxo renal no comprometido.

Regulao da filtrao glomerular A presso hidrosttica glomerular e a presso onctica glomerular so os determinantes da

GFR mais susceptveis de controlo fisiolgico, nomeadamente por intermdio do sistema

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nervoso simptico(SNS), hormonas e autacides (substncias vasoactivas libertadas pelo rim) e outros mecanismos de feedback intarrenal.
1) A activao do sistema nervoso simptico diminui a GFR uma activao forte do SNS leva constrio das arterolas renais, diminuindo o fluxo sanguneo renal e a GFR. ex: isquemia cerebral ou hemorragia grave;

2) As hormonas e autacides controlam a GFR e o fluxo sanguneo renal (RBF):

Hormona /Autacide Noradrenalina e Adrenalina Endotelina Angiotensina II NO derivado do endotlio (EDNO) Prostaglandinas (PGE2 e PGI2) Local de libertao medula suprarrenal clulas endoteliais Aco Constrio das Arterolas aferentes e eferentes Constrio das arterolas renais Constrio das arterolas aferente e eferente (mais pronunciada nesta). Diminuio da resistncia vascular renal Efeito sobre GFR RBF = (previne)

clulas endoteliais vasculares

podem atenuar os efeitos vasoconstritores do SNS ou da Angiotensina II (principalmente ao nvel das A. aferentes) a inibio da sua sntese (ex: aspirina) pode causar diminuio marcada da GFR e do RBF (mais frequente em pacientes cujo volume extracelular est diminuido) Tabela 1 Hormonas e autacides que controlam a GFR e o fluxo sanguneo renal.

3) Autorregulao A autorregulao permite uma constncia relativa da GFR e do RBF dentro de um intervalo de presses: 75-160 mmHg, prevenindo que alteraes sistmicas da presso sangunea se repercutam sobre a GFR. a) Feedback Tubuloglomerular o componente fundamental da autorregulao renal e depende do complexo justaglomerular; este formado por clulas da mcula densa (na poro inicial do tbulo distal) e clulas justaglomerulares (localizadas na parede das arterolas aferente e eferente). Quando a presso sangunea diminui, a concentrao de NaCl ao nvel da mcula densa diminui, o que conduz a dois efeitos:

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A Figura 4. A Complexo justaglomerular; B Mecanismo de autorregulao.

1. Diminuio da resistncia das arterolas aferentes aumento da PG e da GFR em direco a valores normais; 2. Aumento da libertao de Renina pelas clulas justaglomerulares aumento da formao de Angiotensina II constrio da arterola eferente elevao da PG e da GFR em direco a valores normais.

b) Mecanismo miognico Refere-se capacidade intrnseca dos vasos sanguneos se contrarem quando a presso sangunea aumenta, pelo que previne o estiramento excessivo dos vasos e o aumento excessivo da GFR e do RBF.

4) Outros factores que influenciam a GFR e o RBF Dieta rica em protenas aumento da GFR e do RBF (por estimulao do crescimento dos rins e por reduo de resistncia vascular renal) Hiperglicemia (a glicose cotransportada, tal como os aa, com o sdio no tbulo proximal); Glucocorticides diminuem a resistncia vascular renal (aumentam GFB e RBF); Idade diminui GFR e RBF por reduo do nmero de nefrnios funcionantes (diminuem 10% por dcada a partir dos 40 anos).

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Determinao da GFR Usando o conceito de Clearance, a GFR determinada pela medio da excreo urinria

de uma substncia marcadora X cuja quantidade filtrada igual quantidade excretada. Assim, Clearance x [X]plasma = Fluxo urinrio x [X]urina Uma vez que o clearance de uma substncia que nem reabsorvida nem segregada igual GFR, ento: GFR = [X]u x fluxo urinrio / [X]p

A substncia marcadora ideal da taxa de filtrao seria uma substncia no absorvida nem segregada pelos tbulos renais e no metabolizada nem produzida pelos rins. As substncias que cumprem estes requisitos so: Inulina - uma polifrutose exgena; tem que ser ministrada por via endovenosa para ser utilizada como marcador de filtrao (uso clnico limitado); teoricamente a substncia ideal porque nem reabsorvida nem excretada. Creatinina - uma substncia endgena formada por desidratao irreversvel da creatina ou fosfocreatina; a mais usada na prtica clnica apesar de ser ligeiramente excretada por secreo. Por definio, o CLEARANCE renal de uma substncia o volume de plasma que completamente depurado dessa substncia pelos rins por unidade de tempo. um conceito um pouco abstracto porque no existe um volume isolado de plasma que seja completamente depurado de uma substncia. Substncia Inulina Glicose Ureia H+ PAH Creatinina Taxas clearance (mL/min) 125 = GFR 0 62.5 150 625 = RPF 140

Tabela 2 Taxas de clearance de algumas substncias.

Deste modo, podemos afirmar que clearances inferiores aos da inulina indicam reabsoro e clearances superiores secreo. Para quantificar o fluxo plasmtico renal (RPF) pode-se utilizar o clearance de uma substncia (X) que seja excretada totalmente na primeira passagem pelo rim (por filtrao e secreo).
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Clx = RPF = Fluxo urinrio x [X]u / [X]p

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O cido p-aminohiprico (PAH) aproxima-se muito destes requisitos (90% do PAH que entra no rim excretado ), pelo que permite uma estimativa razovel do RPF. A fraco de filtrao o ratio entre a GFR e o RPF: Fraco filtrao = GFR/RPF = 125/650 = 0,19 Para o clculo do fluxo sanguneo (RBF) necessrio considerar o hematcrito (Ht): RBF = RPF / ( 1-Ht) A reabsoro e a secreo tubulares podem ser calculadas a partir dos clearances renais: ReabsoroX = (GFR x [X]p) - ([X]u x Fluxo urinrio)

SecreoX = ([X]u x Fluxo urinrio) (GFR x [X]p)

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REABSORO DE SDIO E GUA !"

A quantidade de Na+ extracelular cerca de 1700 mEq para um adulto de 60Kg e apenas de 100 mEq no espao intracelular devido baixa permeabilidade de sdio da maioria das membranas e extruso activa de sdio pela bomba Na+ / K+ que ubiquitria. Reabsoro de NaCl e de gua ao longo do sistema tubular

A Figura 5. A Reabsoro de sdio; B Reabsoro de gua.

a) Tbulo proximal 65% do Na+ e gua filtrados so reabsorvidos ao longo do tbulo proximal; A concentrao de Na+ no fluido tubular permanece constante at ao final do tbulo proximal; A osmolalidade do fludo tubular proximal diminui ligeiramente relativamente ao plasma; A concentrao de Cl- aumenta e a de HCO3- diminui ao longo de tbulo proximal. A reabsoro de gua ocorre no ramo descendente da ansa; o ramo ascendente impermevel gua; De modo contrrio, a reabsoro de Na+ no ocorre no ramo descendente mas 20 a 25% da reabsoro de Na+ ocorre no ramo ascendente. Por isso, o fluido tubular na parte final da ansa sempre hipotnico. c) Tbulo distal e ducto colector Aproximadamente 10% de Na+ e 20% de gua so reabsorvidos ao longo deste segmento; no entanto, nesta parte do nefrnio que ocorre a regulao da reabsoro de Na+ e de gua.

b) Ansa de Henle -

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Mecanismos de reabsoro de sdio

Figura 6 Mecanismos de reabsoro da sdio.

I Transporte transcelular A Basolateral A ATPase Na+/K+ est estritamente localizada na membrana basolateral das clulas epiteliais renais pelo que, a direco do transporte de Na+ ser do lmen para o sangue medida que este atravessa a membrana luminal. A bomba de Na+/K+ a responsvel pela extruso de Na+ em todos os segmentos do nefrnio que o absorvem, apesar de terem diferentes nveis de actividade. Nos epitlios que absorvem Cl- existem tambm canais de Cl- para a extruso do Cl- em cotransporte com o K+. B Apical Os transportadores apicais que promovem o uptake de Na+ e/ou de Cl- variam com o segmento tubular (Tabela 3). Muitas vezes o uptake de Na+ que possibilita o movimento de outros solutos, como glicose, aa, H+.
Segmento Tubulo proximal Transportador apical Funo CoT Na+ /glicose Uptake de Na+ e glicose CoT Na+ / Pi Uptake de Na+ e Pi + CoT Na / aa Uptake de Na+ e aa + CoT Na / lactato Uptake de Na+ e lactato + + AnP Na / H Uptake de Na+ e extruso de H+ AnP Cl / base Uptake de Cl+ + CoT Na , 2Cl, K Uptake de Na+ , de Cl- e de K+ Ramo ascendente fino + + AnP Na / H Uptake de Na+ e extruso de H+ + Extruso de K+ Canais de K + Uptake de Na+ e de ClCoT Na / Cl Tbulo contornado distal + Canal de Na Uptake de Na+ Ducto colector Tabela 3 Tipos de protenas transportadoras por segmento tubular.

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II Transporte paracelular No tbulo proximal (parte distal) e ramo ascendente da ansa de Henle ocorre transporte paracelular de Na+ devido a uma pequena diferena positiva de potencial transtubular. No ducto colector, os ies Cl- podem seguir a via paracelular devido ao potencial transepitelial ser negativo no lmen.

Reabsoro tubular de gua A reabsoro de gua ao longo do tbulo determinada, por um lado, pela diferena de

presso osmtica e, por outro, pela permeabilidade gua . Deste modo, o tbulo proximal e o ramo descendente da ansa tm elevada permeabilidade gua mas uma diferena de presso osmtica pequena, enquanto que o ramo ascendente da ansa e o tbulo contornado distal tm elevados gradientes osmticos mas uma permeabilidade gua muito diminuta. No ducto colector, a permeabilidade gua regulada pela hormona antidiurtica (ADH). A alta permeabilidade gua correlaciona-se com a presena das aquaporinas (canais de gua) presentes em ambas as membranas (apical e basolateral). A reabsoro transtubular de gua seguida pelo transporte de fluido do interstcio para o sangue capilar, transporte este conduzido por foras de Starling. Note-se que, ao contrrio do que acontece na maioria dos capilares do corpo, no rim os capilares especializados na filtrao e na reabsoro esto anatomicamente separados: capilares glomerulares filtram e os capilares peritubulares absorvem. A presso onctica dos capilares peritubulares tambm regula uma fraco de fluido absorvido ao longo do epitlio.

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REGULAO DA OSMOLALIDADE DOS FLUIDOS CORPORAIS !"

O volume total dos fluidos corporais (ex: 36L num indivduo com 60Kg) mantm-se constante ao longo do dia atravs do ajuste dos ganhos com as perdas de gua. A gua obtida pelos alimentos, pelo metabolismo e pela sua ingesto directa e perdida atravs da urina, das fezes, da transpirao e por processos insensveis como na perspirao e expirao que fazem parte das perdas e ganhos obrigatrios. No entanto, as quantidades de gua perdidas na urina e ganhas pela sua ingesto directa so reguladas de modo a igualar o total de perdas com o total de ganhos.

Osmorregulao Uma vez que a ingesto directa de gua no afecta a taxa de excreo de solutos urinrios,

a osmolalidade urinria varia inversamente ao fluxo urinrio e afecta de igual modo os volumes intra e extracelulares. Quando a ingesto de gua normal, o fluxo urinrio de 1-2 mL/min. e a osmolalidade urinria de 500-700 mOsm/Kg. Quando a ingesto de gua elevada, a osmolalidade plasmtica diminui e os rins excretam um grande volume de urina hiposmolar relativamente ao plasma (mnimo ~30 mOsm / Kg). Quando a ingesto de gua baixa, ocorre o contrrio: a osmolalidade dos fluidos corporais aumenta e os rins excretam um pequeno volume de urina hiperosmolar relativamente ao plasma (mximo ~1200 mOsm / Kg). Esta capacidade de concentrar a urina, propriedade encontrada apenas nos mamferos e em algumas aves, foi uma importante adaptao vida terrestre uma vez que permite reduzir o grau de dependncia da gua. Deste modo, a ansa de feedback homeosttico negativo para estabilizar a osmolalidade dos fluidos corporais tem como efectores o controlo de ingesto de gua pela sede e a resposta renal excretora de gua. Relacionando a osmolalidade urinria com o volume de urina podemos definir 3 estados:
Osmolalidade urinria Hipertnica Antidiurese Diurese de gua Hipotnica Diurese osmtica Isotnica Volume urinrio Baixo Elevado Elevado (com excreo solutos aumentada)

Tabela 4 Distino entre diurese de gua, diurese osmtica e antidiurese.

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Hormona antidiurtica (ADH) ou Vasopressina A ADH um peptdeo de 8 aa sintetizada por neurnios dos ncleos supra-ptico e

paraventricular do hipotlamo. armazenada nos terminais axonais ao nvel da hipfise posterior. libertada para a circulao sistmica a partir deste local. O seu duplo nome deve-se aos seus dois principais efeitos: a) efeito antidiurtico - ocorre via receptores V2 e com concentraes plasmticas relativamente baixas; b) efeito vasoconstritor - mediado por receptores V1 e ocorre com concentraes plasmticas superiores. A sua libertao controlada por osmorreceptores (presentes no hipotlamo) e por barorreceptores perifricos. Um aumento da osmolalidade plasmtica acima dos 280 mOsm/Kg provoca um aumento nos nveis plasmticos da ADH. A sede estimulada a osmolalidades superiores como segunda linha de defesa contra a hiperosmolalidade. Efeitos da ADH: 1) Reduo do fluxo urinrio e aumento da osmolalidade da urina (faz a ligao fisiolgica entre as osmolalidades plasmtica e urinria) 2) Aumento da permeabilidade gua do epitlio do ducto colector (10 a 20 vezes) Ao nvel do ducto colector, a ADH liga-se ao receptor V2 presente na membrana basolateral, o qual conduz formao de AMPc que activa a protena cnase A; esta leva produo de aquaporinas tipo 2 (por intermdio da fosforilao de protenas ainda desconhecidas) que so inseridas na membrana apical aumentando assim a permeabilidade gua das clulas epiteliais do ducto colector.

Figura 7 Mecanismo de actuao celular da ADH.

A SEDE o componente principal dos mecanismos de osmorregulao na resposta ao aumento da osmolalidade plasmtica. A sede - o impulso para beber - resulta na reteno de gua at que a resposta de ingerir gua ir adicionar nova quantidade de gua ao corpo s esta adio de gua poder corrigir correctamente o aumento de osmolalidade plasmtica (que estimula tambm a libertao de ADH).
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Quanto diminuio da osmolalidade plasmtica os efeitos renais da ADH so suficientes para repor a osmolalidade normal.

Formao de urina concentrada A capacidade do rim em concentrar a urina baseia-se no princpio fsico de multiplicao

em contracorrente o qual tem por base anatmica a disposio em contracorrente dos ramos ascendente e descendente da ansa e a sua associao com os ductos colectores. A multiplicao em contracorrente o mecanismo pelo qual o contedo de dois tubos adjacentes se desloca em direces opostas originando concentrao de solutos progressivamente maiores. O gradiente de concentrao entre os dois ramos da ansa estabelecido com gasto de energia e tem por base 3 propriedades: 1) Transporte activo de sdio e cotransporte de potssio, cloreto e outros ies ao longo das ramos ascendentes (poro grossa); 2) Baixa permeabilidade gua dos ramos ascendentes; 3) Alta permeabilidade gua dos ramos descendentes.

Figura 8 Mecanismo em contracorrente no rim.

A nvel renal, o sistema de contracorrente assume algumas particularidades: a) A multiplicao em contracorrentes ocorre apenas na medula externa. A concentrao intersticial da NaCl aumenta em direco interface medula externa / medula interna
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(resultado do transporte de NaCl e da reduzida permeabilidade gua na poro grossa do ramo ascendente) o aumento de presso osmtica intersticial provoca concentrao do fluido tubular do ramo descendente pela sada de gua para o interstcio; b) Na presena de ADH, o aumento da presso osmtica intersticial causa tambm reabsoro de gua nos ductos colectores ao nvel da medula externa; c) As pores cortical e medular externa dos ductos colectores so impermeveis ureia pelo que a sua concentrao aumenta proporcionalmente reabsoro de gua; d) Deste modo, criado um gradiente de reabsoro de ureia na poro medular interna dos ductos colectores, altamente permevel ureia. A ADH aumenta tambm a permeabilidade ureia nesta regio do ducto colector; e) A ureia recirculante acumula-se na medula interna conduzindo sada de gua dos ramos descendentes e, consequentemente, concentrao de fluido tubular; alguma ureia entra para a ansa de Henle; f) O NaCl pode difundir pelo interstcio na poro medular interna dos ramos ascendentes contribuindo tambm para a reabsoro de gua nos ductos colectores.

Ureia

Figura 9 Reabsoro da ureia ao longo do sistema tubular.

Ao longo do tbulo proximal 30 a 40% da ureia filtrada reabsorvida por difuso simples (em direco a um gradiente criado pela reabsoro de gua). Na ansa de Henle, principalmente no ramo descendente , a ureia adicionada ao fluido tubular (proveniente da poro medular interna dos ductos colectores). Os ramos ascendentes (poro grossa), tbulo contornado distal e o ducto colector at medula externa so impermeveis ureia.

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A poro medular interna altamente permevel ureia e permite a reabsoro de ureia por intermdio do transportador UT1, recentemente clonado. Cerca de metade da ureia filtrada excretada normalmente na urina.

Troca em contracorrente O fluxo sanguneo medular relativamente baixo quando comparado com o cortical. Os

capilares medulares (vasa recta) originam-se das arterolas eferentes dos nefrnios justamedulares e dispem-se em contracorrente: descem para a medula e ascendem em direco ao crtex. Ao longo dos capilares descendentes o sangue fica progressivamente mais concentrado, uma vez que os vasa recta so altamente permeveis gua e solutos. Nos ascendentes, o sangue torna-se progressivamente menos concentrado ( medida que os solutos voltam para o interstcio e a gua entra para os capilares. O resultado final a manuteno da alta osmolalidade e tonicidade da medula renal.
Nota: As clulas da medula renal suportam a hipertonicidade desta porque adaptaram-se tonicidade do meio externo atravs do aumento da concentrao intracelular dos designados osmlitos orgnicos compatveis (como o sorbitol, a glicerofosforilcolina e o inositol).

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REGULAO DO VOLUME EXTRACELULAR E DA EXCREO DE NaCl !"

Os rins, pela capacidade que tm de regular o volume do fluido extracelular (ECV) pela variao da excreo de Na+ , desempenham um papel fundamental na manuteno de um volume apropriado do sistema vascular, pr-requisito para a perfuso adequada dos tecidos. Em condies isotnicas, o volume do ECV determinado pela massa de solutos extracelulares: como os sais de Na+ so o soluto extracelular mais abundante, o ECV aumenta quando o contedo corporal de Na+ aumenta e diminui quando este diminui.

Figura 10 - Mecanismos de regulao do volume extracelular.

A regulao do ECV pode ser descrita como um mecanismo reflexo no qual o sdio corporal total e o ECV so monitorizados por sensores apropriados. A excreo de Na+ pode ser alterada pela modificaes na reabsoro de Na+ ou na GFR (taxa filtrao glomerular) e relaciona-se com estas pela seguinte equao: Excreo Na+ = (GFR x [Na+]p) Reabsoro Na+

Sensores de volume e variveis dependentes do volume O volume plasmtico determina a magnitude de algumas variveis hemodinmicas. 1. Modificaes no volume plasmtico causam alteraes directas na tenso da parede de certas estruturas vasculares veias intratorcicas, aurculas e ventrculos que possuem terminais nervosos sensveis ao estiramento. Atravs do nervo vago, os impulsos so processados nos centros cardiovasculares no tronco cerebral.

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2. Alteraes no retorno venoso, enchimento cardaco e dbito cardaco provocam modificaes na presso arterial que so detectadas pelos barorreceptores arteriais no arco artico e seio carotdeo. Os impulsos atingem os centro cardiovasculares atravs dos nervos vago e glossofarngeo; 3. Alteraes no volume plasmtico so detectadas pelo complexo justaglomerular (sensvel concentrao de NaCl no fluido tubular e presso na arterola aferente) que actua localmente, modificando a secreo de Renina.

Efectores do controlo do volume extracelular

1. Actividade simptica renal e nveis de catecolaminas circulantes A expanso do ECV reduz a actividade simptica renal, o que conduz ao aumento da excreo de Na+ (a GFR e o RBF so pouco afectados).A depleo do ECV aumenta a actividade simptica renal, estimulando a reabsoro de Na+ por efeito tubular directo e por vasoconstrio e diminuio do RBF e da GFR (efeito indirecto).

2. Sistema Renina Angiotensina Aldosterona A Renina uma enzima sintetizada e libertada pelas clulas granulares (clulas musculares lisas modificadas localizadas na mdia das arterolas aferentes renais) que integram o complexo justaglomerular. A Renina degrada o Angiotensinognio (protena circulante produzida no fgado e rins) em Angiotensina I (decapeptdeo) que, por sua vez, convertida em Angiotensina II (octapeptdeo activo) pela enzima de converso da angiotensina (ACE). O nvel plasmtico da Angiotensina II determinado pelo nvel de Renina plasmtica. A secreo de Renina estimulada por 3 mecanismos principais: a) Aumento da actividade simptica (atravs de receptores presentes nas clulas granulares); b) Reduo da presso arteriolar aferente (mecanismo ainda desconhecido); c) Diminuio da concentrao de NaCl na mcula densa: o oposto tambm se verifica, isto , a secreo de Renina tambm inibida por um aumento do NaCl na mcula densa. A concentrao de NaCl neste local dependente do sdio corporal total e influenciada pela GFR e pela reabsoro tubular proximal, as duas variveis que so modificadas pelo ECV.

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A Angiotensina II estimula directamente a reabsoro de Na+ em vrios segmentos tubulares, particularmente no tbulo proximal, onde activa o trocador Na+ / H+. Em concentraes mais elevadas, diminui a GFR por vasoconstrio da arterola aferente e pela diminuio de Kf. A produo de angiotensina II plasmtica auto-limitada porque a sua formao inibe a secreo de Renina. A Aldosterona uma hormona esteride sintetizada na zona glomerulosa do crtex da glndula suprarrenal. A sua produo estimulada por: 1. Angiotensina II 2. Diminuio da concentrao plasmtica de Na+; 3. Aumento de concentrao plasmtica de K+; 4. ACTH; 5. Diminuio dos nveis plasmticos do peptdeo natriurtico auricular. O factor principal no controlo de secreo de Aldosterona a Angiotensina II plasmtica. A aldosterona estimula a reabsoro de Na+ renal actuando sobre as clulas principais do ducto colector: atravessa a membrana desta clula e liga-se a um receptor citoslico; o complexo aldosterona receptor ento translocado para o ncleo onde activa a transcrio do RNAm; as protenas translocadas AIP (Aldoterone Induced Proteins) incluem canais de Na+, bomba Na+ / K+ e enzimas mitocondriais que aumentam a disponibilidade de ATP para a bomba.

3 Peptdeo Natriurtico Auricular (ANP) uma hormona peptdica (28 aa) que sintetizada pelos micitos auriculares e libertada em resposta distenso auricular. O ANP inibe directamente a reabsoro de Na+ (via GMPc ). Em concentraes mais elevadas aumenta a GFR (por vasodilatao das arterolas aferentes e aumenta Kf).

4 Hormona Antidiurtica Como referido anteriormente, a libertao de ADH est tambm dependente de barorreceptores: diminuies marcadas no volume sanguneo aumentam muito a ADH plasmtica que vai actuar como vasoconstritora. Sob o ponto de vista da osmorregulao esta libertao de ADH inadequada (uma vez que a osmolalidade plasmtica normal). Deste modo, numa depleo de volume grave, a homeostasia osmtica sacrificada pela conservao de um volume mximo.
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Os Sistemas Homeostticos para o controlo da osmolalidade plasmtica e do volume extracelular so distintos. As principais diferenas entre elas esto sumariadas na tabela 5.
Sistema O que sentido Sensores Efectores O que afectado Osmorregulao Osmolalidade plasmtica Osmorreceptores plasmticos ADH, Sede Osmolalidade urinria, ingesto de gua Regulao do volume Volume circulante efectivo Receptores do seio carotdeo, grandes veias, aurculas e intrarrenais Renina/Angiotensina, Aldosterona, Nervos simpticos, ANP, ADH Excreo urinria de Na+

Tabela 5 Distino entre osmorregulao e regulao do ECV.

Uma perturbao da osmorregulao manifesta-se pela incapacidade de excretar quantidades apropriadas de gua para manter a isotonicidade plasmtica. Os sintomas tpicos so a hiponatrmia ou hipernatrmia (concentrao de Na+ plasmtico baixa ou elevada, respectivamente).

Figura 11 Comparao das alteraes na regulao do volume e na osmorregulao.

Uma perturbao da regulao do volume manifesta-se pela incapacidade de excretar quantidades apropriadas de Na+ para manter um ECV normal. Os sintomas tpicos so o edema (acumulao de fluido intersticial) ou a depleo de volume. Embora conceptualmente distintas, as perturbaes do volume e da osmorregulao apresentam-se muitas vezes associadas.

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REGULAO DO EQUILBRIO CIDO-BASE !"

Equilbrio do io hidrognio A concentrao do io hidrognio livre no ECV extremamente baixa ( 40 nEq/L) e as variaes normais so de apenas 3 a 5 nEq/L. O principal motivo da regulao apertada dos nveis de H+ deve-se ao facto destes ies afectarem a estrutura terciria de macromolculas como protenas, cidos nucleicos e lpidos, e consequentemente, as propriedades funcionais destas molculas. As concentraes de H+ so usualmente expressas em valores de pH que dado pelo logaritmo negativo da concentrao de H+ (pH = log 1 / [ H+ ] = - log [ H+ ] ). O pH uma medida inversa da concentrao de ies H+. O pH arterial normal de 7.4, enquanto que o pH venoso e do fluido intersticial de 7.35. Os cidos so produzidos continuamente pela actividade metablica. O cido carbnico o mais abundante ( derivado do CO2). A produo de outros cidos reduzida e resulta fundamentalmente do metabolismo de a.a.. A soma da produo de cidos excede os processos de consumo de H+. O organismo tem trs mecanismos principais de controlo do pH dos fluidos corporais: 1. Sistemas tampo qumicos Actuam imediatamente, combinando-se com os cidos ou com as bases para prevenirem alteraes excessivas na concentrao de ies hidrognio. 2. Sistema respiratrio Regula a remoo de CO2 e H2CO3 a partir do ECV; este mecanismo actua em segundos/ minutos; utilizado como segunda linha de defesa. 3. Sistema renal Excretam urina alcalina ou cida, ajustando a concentrao de H+ em direco ao normal durante a alcalose ou acidose. Este mecanismo actua lentamente (horas a dias) mas de modo potente A primeira linha de defesa contra alteraes da concentrao de ies H+

tamponamento qumico. Os mecanismos tampo so uma propriedade dos cidos ou bases fracas. Um tampo pode ser definido como uma substncia que se liga de modo reversvel ao H+. A reaco de tamponamento pode ser expressa do seguinte modo: Tampo + H+ HTampo

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Deste modo, o H+ livre combina-se com um tampo para formar um cido fraco: quando a concentrao de H+ aumenta, a reaco desviada para a direita e quando diminui, a reaco desloca-se para a esquerda. Os tampes biolgicos esto presentes nos compartimentos intra e extracelulares. Os principais tampes extracelulares so: 1. Bicarbonato / dixido de carbono (HCO3- / CO2) 2. Fosfato inorgnico (HPO42- / HPO4-) 3. Protenas plasmticas No sangue, a hemoglobina o principal tampo intracelular (os fosfatos orgnicos e as protenas celulares tm uma contribuio pequena).Os ies H+ so tambm tamponados, numa pequena poro, no tecido sseo por troca com o Na+ e o K+ e por dissoluo de CaCO3 em HCO3-. Todos estes sistemas tampo esto expostos ao mesmo pH, pelo que, uma alterao no pH ir afectar o ratio cido-base de todos estes tampes em soluo - Princpio Isohdrico. A produo de CO2 e, consequentemente, de cido carbnico parece desempenhar um desafio homeostasia do H+ devido s enormes quantidades de CO2 produzidas. Deste modo, o CO2 produzido nos tecidos tamponado transitoriamente pela hemoglobina (Hb) dos eritrcitos (a Hb reduzida um receptor de H+ melhor que a Hb oxigenada efeito de Haldane ). Este tampo transportado para os pulmes. Aps reposio do CO2 original pela oxigenao da Hb, o cido voltil pode ser eliminado enquanto que os ies H+ so reincorporados na gua. Por outro lado, a taxa de remoo de CO2 directamente dependente da taxa de ventilao e esta regulada pelo pH e pelo PCO2 (quimiorreceptores respiratrios centrais). Esta regulao to eficiente que permite que, em condies de produo mxima de CO2 (ex:. exerccio fsico violento), o CO2 seja removido taxa que produzido, sem alterao do equilbrio cido-base. Os cidos no carbnicos so tamponados extracelularmente pelo sistema HCO3- / CO2 e intracelularmente pela hemoglobina e protenas celulares.

Regulao renal de contedo corporal de bicarbonato Os ies H+ produzidos diariamente so tamponados e, portanto consomem HCO3-. Os rins

tm de excretar estes ies H+ para reporem o pool de HCO3- . Todos os segmentos tubulares contribuem para a reabsoro de HCO3-, mas cerca de 85% deste reabsorvido no tbulo proximal (principalmente, na primeira metade).
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No existe nenhum mecanismo de transporte conhecido para o HCO3-, pelo que, para ser absorvido tem de ser convertido em CO2 e H2O . Deste modo, a reabsoro tubular de HCO3est dependente da secreo de H+. Os ies H+ so produzidos intracelularmente a partir do cido carbnico que deriva da hidratao do CO2 por aco da andrase carbnica intracelular. Os ies H+ so, ento, transportados para o lmen tubular por troca com o Na+ (tbulo proximal) ou com o K+ (ducto colector) ou directamente por um ATPase H+ (ducto colector) onde se combinam com o HCO3- para formarem cido carbnico que degradado em CO2 e H2O pela andrase carbnica membranar do tbulo proximal. O CO2 e a H2O so absorvidos passivamente. Os ies HCO3- gerados intracelularmente so transportados para o sangue em associao com o Na+ (tbulo proximal) ou com o Cl- (clulas intercalares do ducto colector). As clulas intercalares so o inverso das , isto , segregam HCO3- para o lmen tubular mas a importncia deste processo no Homem provavelmente limitado.

Figura 12 Mecanismos celulares de reabsoro de HCO3-.

Em condies normais, apenas o tampo HPO42- / H2PO4- filtrado em quantidade suficientes para actuar como um receptor intratubular de ies H+. Quando os ies H+ segregados so usados para titular o HPO42- filtrado, uma quantidade equivalente de HCO3- adicionado aos fluidos corporais formao de novo bicarbonato. A quantidade de ies H+ urinrios ligados a tampes no carbnicos designada por cido titulado. Por definio, apenas h excreo de cido titulado quando o pH urinrio inferior a 7.4. Uma segunda forma de produo de novo bicarbonato a excreo urinria de io amnio (NH4+), mecanismo independente da secreo tubular de H+. Na degradao da glutamina em glutamato e deste em - cetoglutarato, so libertados 2 ies NH4+. A converso subsequente

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do - cetoglutarato em glicose ou em CO2 + H2O consome ies H+ e permite a produo de 2 ies HCO3- que so adicionados aos fluidos corporais. Se o NH4+ gerado for absorvido pelo epitlio tubular renal ou segregado para o sangue, usado para formar ureia, uma reaco que consome HCO3- . Deste modo, a sntese da ureia um processo acidificante que consome os ies HCO3- produzidos. Todas as clulas epiteliais renais tm a capacidade de produzirem io amnio, mas o tbulo proximal o que contribui para a maior parte da sua produo. O NH4+ segregado preferencialmente atravs do trocador Na+ / H+ ( o NH4+ substitui o H+). A difuso de amnia (NH3) no quantitativamente importante. Ao nvel do ramo ascendente da ansa, o NH4+ absorvido o que permite que, por um lado, continue a ser segregado no ramo descendente e, por outro, funcione como fonte de secreo transepitelial de NH4+ no ducto colector. O resultado final que a quantidade de NH4+ excretado sensivelmente igual presente no fim do tbulo proximal. Regulao da secreo de H+ e reabsoro de HCO3Alteraes na PCO2 arterial associam-se a alteraes paralelas na reabsoro de HCO3- ou na secreo de ies H+, A diminuio da PCO2 arterial inibe a secreo H+ (e a reabsoro HCO3-) e o aumento da PCO2 arterial estimula este processo. A reabsoro HCO3- afectada pela concentrao plasmtica de HCO3- : o HCO3- filtrado quase totalmente absorvido at um certo nvel plasmtico de HCO3- acima do qual aumenta a excreo de HCO3- , enquanto que a excreo de H+ est inibida. A Aldosterona tambm estimula a secreo de H+ pelos ductos colectores. A excreo de NH4+ e a sua taxa de produo so reguladas e sofrem alteraes adaptativas em certos desequilbrios cido-base (ex: maior produo de NH4+ em estados de acidose crnica).

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DESEQUILBRIOS CIDO-BASE !"

Figura 13 Desequilbrios cido-base primrios e mecanismos de compensao.

Desequilbrios cido-base respiratrios Quando existe um defeito primrio na capacidade dos pulmes removerem CO2, ou

quando a sua remoo est exagerada, h um ganho, ou uma perda de ies hidrognio. A perturbao do equilbrio cido-base designada respiratria. Deste modo, a alterao primria dos desequilbrios respiratrios na presso de dixido de carbono (PCO2). Na Acidose respiratria, a diminuio do pH resulta da reduo do ratio HCO3- / PCO2 (<20). Na Alcalose respiratria, em que h remoo excessiva de CO2, o ratio aumenta (>20) e o pH eleva-se.

Desequilbrios cido-base metablicos Tm como causa o excesso de cidos ou de bases que consomem ou produzem tampes

aninicos adicionais. Causas de excesso de produo de cidos: a) Produo de cidos aumentada (ex: cetoacidose ou acidose lctica); b) Perda de HCO3- (ex: diarreia); c) Excreo urinria de H+ inadequada (ex: Insuficincia renal crnica) Causas de excesso de produo de bases: a) Produo de bases aumentada (ex: dieta vegetariana); b) Perda de ies H+ (ex: vmito); c) Excreo urinria de HCO3- inadequada (ex: Hiperaldosteronismo). A alterao primria neste tipo de desequilbrios a modificao da concentrao de HCO3- .Quando a concentrao de HCO3- diminui, o ratio HCO3- / PCO2 diminui (<20) e o pH

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diminui tambm, originando uma Acidose Metablica. Na Alcalose Metablica h aumento da concentrao de HCO3- e do pH.

Mecanismos de compensao dos desequilbrios cido-base respiratrios Quando as alteraes na PCO2 arterial persistem, so desencadeados, secundariamernte,

alteraes na excreo renal de ies H+. Na Acidose Respiratria, a reabsoro renal de HCO3- aumenta e, consequentemente, a concentrao plasmtica de HCO3- tambm aumenta. Na Alcalose Respiratria, h inibio da secreo renal de H+ e da reabsoro de HCO3-, o que conduz reduo da concentrao plasmtica de HCO3- . Aps 2 / 4 dias, quando um novo equilbrio atingido, os grandes desvios iniciais do pH plasmtico foram substancial mas no totalmente compensados.

Mecanismos de compensao dos desequilbrios cido-base metablicos

1. Compensao respiratria Os mecanismos de compensao dos desequilbrios metablicos ocorrem alguns minutos aps o alterao primria. Deste modo, na Acidose Metablica, o aumento da taxa de ventilao promove a excreo de CO2, o que permite a normalizao quase total do pH e do ratio HCO3- / PCO2. Na Alcalose Metablica, a taxa de ventilao diminui, pelo que o aumento da PCO2 normaliza parcialmente o pH plasmtico.

2. Correco renal 2.1 Acidose Metablica Neste caso, a resposta renal lgica a reabsoro completa de HCO3-. A secreo renal de H+ estimulada pelos nveis plasmticos elevados de Aldosterona que, deste modo, auxilia a reabsoro de todo o bicarbonato bem como a titulao de tampes que no o bicarbonato. Este mecanismo de secreo de aldosterona em resposta acidose , em parte, dependente da secreo de renina. Assim, a angiotensina II, pelo seu efeito sobre o trocador Na+ / H+, contribui directamente para o aumento da secreo de H+. O aumento da produo e excreo de amnio tambm contribui para o aumento da excreo de cidos. Este mecanismo, ao contrrio da formao de cidos titulados, tem grande capacidade de reserva. Assim, primeiramente, h um aumento da excreo de amnio e, algum tempo depois, da sntese de NH4+.

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2.2 Alcalose Metablica Teoricamente, o aumento da excreo da concentrao plasmtica seria facilmente corrigida pela excreo urinria do excesso de HCO3-. No entanto, na prtica clnica, este desequilbrio acompanhado, muitas vezes, de complicaes que tendem a perpetu-lo porque impedem a excreo eficiente de HCO3-. Este problema pode ser exemplificado com a perda de cidos atravs do vmito. Nesta situao, para alm da perda de ies H+, h tambm perda de outros ies como o Na+ e o Cl- e depleo do ECV. Inicialmente, h aumento da excreo HCO3-. No entanto, devido s alteraes concomitantes, h diminuio da GFR e aumento da reabsoro de HCO3- o que impede a sua excreo apropriada. Deste modo, enquanto o volume no for corrigido, a alcalose metablica ir persistir. Este distrbio cido-base sempre acompanhado por depleo de K+. Processos que conduzam depleo de potssio, como o Hiperaldosteronismo, o uso excessivo de diurticos e a ingesto reduzida de K+, podem originar uma alcalose metablica.

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REGULAO DO EQUILBRIO DE POTSSIO !" A maior parte do potssio (K+) armazenado no interior das clulas e apenas 1 a 2% do K+ total existe no espao extracelular. A principal via de excreo do K+ a renal com uma contribuio intestinal reduzida (secreo de K+ pelo clon). A concentrao extracelular de K+ necessita de ser regulada com preciso porque um determinante crtico do potencial de membrana das clulas excitveis: quando a concentrao plasmtica de K+ diminui, h hiperpolarizao e quando a sua concentrao aumenta h despolarizao das membranas. Estas alteraes do potencial de repouso alteram a excitabilidade e a conduo de impulsos nos nervos e clulas musculares. As consequncias mais graves verificam-se a nvel cardaco: arritmias, fibrilao auricular e ventricular. Regulao da concentrao de K+ por alterao na sua distribuio compartimental A insulina e a adrenalina tm uma capacidade de promoverem o uptake de K+ por estimulao da actividade de bomba Na+/ K+. Deste modo, aps uma refeio contendo K+, a insulina libertada e promove o uptake celular de K+, atenuando o aumento do K+ plasmtico. Similarmente, durante o exerccio fsico violento, o aumento do K+ plasmtico contrariado pela adrenalina libertada pela suprarrenal. Trs outros mecanismos no homeostticos alteram as concentraes plasmticas de K+: 1) Desequilbrios cido-base: Acidose o aumento do H+ plasmtico provoca a entrada destes ies nas clulas, em parte por troca com o K+, causando Hipercalimia. Alcalose ocorre o oposto, isto , Hipocalimia 2) Hiperosmolalidade muitas vezes associada com a hiperglicemia diabtica, conduz perda de K+ das clulas e, potencialmente, hipercalimia. 3) Lise de grande nmero de clulas h libertao do contedo celular, incluindo o K+ (Hipercalimia).

Regulao renal do potssio Cerca de 50% do potssio filtrado e reabsorvido ao longo do tbulo proximal e, no final

da ansa de Henle, apenas 10% do potssio filtrado permanece no lmen tubular. Esta reabsoro de K+ relativamente invarivel. Contrariamente, ao longo dos ductos colectores, a excreo de K+ reflecte as variaes de ingesto de K+.

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No tbulo proximal, a reabsoro de K+ ocorre por solvent drag e por difuso paracelular (devido positividade luminal do potencial). Na ansa de Henle, a reabsoro de K+ ocorre tambm por difuso paracelular. No ducto colector, dependendo da quantidade de K+ ingerido, pode haver reabsoro ou secreo de K+. A reabsoro de K+ realiza-se pelas clulas intercalares atravs de ATPase K+/H+ presente na membrana apical das clulas. A secreo de K+ pelas clulas principais determinada pela actividade de ATPase Na+/K+, pelo gradiente electroqumico e pela permeabilidade da membrana apical ao K+.

Figura 15 Excreo renal de potssio.

A Aldosterona, para alm de reduzir a excreo de Na+, estimula a excreo renal de K+. A sua libertao estimulada pelo aumento da concentrao plasmtica de K+. Os mecanismos celulares pelos quais a aldosterona actua so: a) aumento do gradiente electroqumico (pelo aumento da permeabilidade apical ao sdio) b) estimulao da ATPase Na+/K+ c) aumento da permeabilidade da membrana apical ao potssio. Um aumento do K+ plasmtico, aps uma refeio contendo K+, aumenta a excreo urinria deste io por estimulao directa da secreo de K+ no ducto colector. A secreo de K+ relaciona-se tambm com a taxa de fluxo tubular distal (a nvel do ducto colector). Deste modo, uma taxa de fluxo elevada estimula a secreo de K+ porque : a) O aumento do uptake de Na+ atravs da membrana apical estimula a ATPase Na+/K+, o que conduz ao aumento da concentrao de K+ intracelular; b) O aumento do uptake de Na+ conduz tambm diminuio da diferena de potencial ao nvel da membrana apical, o que aumenta o gradiente elctrico e o K+ movimenta-se para o lmen;

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c) A baixa concentrao de K+ no lmen aumenta o gradiente qumico, favorecendo a secreo de K+ A Hormona antidiurtica estimula tambm a secreo de K+ nos ductos colectores: aumentando a permeabilidade da membrana apical ao Na+, aumenta a secreo de K+ por despolarizao da membrana apical e por estimulao da ATPase Na+/K+. Uma vez que o movimento de K+ no ducto colector controlado por vrios factores, pode haver adio ou supresso de efeitos. Exemplificando: 1. Efeito aditivo Taxas de fluxo distal elevadas, ingesto diettica elevada de K+ e aumento dos nveis plasmticos de aldosterona, aumentam a secreo de K+. 2. Efeito supressivo Na depleo do volume extracelular h aumento dos nveis de aldosterona (via angiotensina II) o que deveria estimular a secreo de K+; no entanto, a reabsoro de gua e solutos nos segmentos proximais ao ducto colector elevada pelo que o fluxo distal ser baixo. Deste modo, o efeito inibitrio da reduzida taxa de fluxo sobre a secreo de K+ tende a anular o efeito da aldosterona. Os desequilbrios cido-base primrios modificam a excreo renal de K+ e, portanto, influenciam sobre o equilbrio do potssio corporal. Na alcalose metablica h estimulao da excreo de K+ pelas clulas principais do ducto colector. Este um efeito directo do aumento do pH, uma vez que a aldosterona, a taxa de fluxo tubular distal e a concentrao plasmtica de K+ no sofrem alteraes significativas. Para alm disso, a permeabilidade dos canais de K+ apicais altamente dependente do pH: so encerrados pela acidose e abertos pela alcalose. Deste modo, a secreo de K+ est aumentando quando o pH intracelular est elevado (como nos estados de alcalose).

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FUNO DOS URETERES E DA BEXIGA !"

A urina que sai dos cones papilares no sofre modificaes significativas ao longo da sua passagem pelos ureteres, bexiga e uretra. A explicao provvel para este facto ser a permeabilidade extremamente baixa gua e solutos do epitlio de transio que reveste os ureteres e a bexiga. A urina contida na pelve renal conduzida para a bexiga atravs de movimento peristlticos das clulas musculares lisas dos ureteres. As ondas peristlticas so geradas em clulas pacemakers na rea da pelve renal com uma frequncia media de 5 por min. O peristaltismo dos ureteres estimulado pelo sistema parassimptico e inibido pelo sistema simptico. A poro terminal dos ureteres atravessa a parede da bexiga de forma oblqua o que confere a propriedade de esfncter funcional: oclu os orifcios uretrais que s abrem aquando da chegada da onda peristltica. A bexiga funciona como um rgo de armazenamento e tem uma capacidade funcional mxima de cerca de 500 mL (adultos). Em condies normais forma-se, aproximadamente, 60 mL de urina por hora, pelo que podem ser suportados perodos de 8h sem mico. Inicialmente, a bexiga acumula volume sem alteraes marcadas da presso. No entanto, quando atingido um volume de 400-500 mL, h um aumento abrupto de presso que vai despertar o reflexo da mico. As clulas musculares lisas da bexiga constituem, na sua totalidade, ao msculo detrusor e comportam-se como um sinccio funcional (as vrias clulas esto unidas por junes de hiato). O esvaziamento vesical prevenido por dois esfncteres: Esfncter interno constitudo por clulas musculares lisas com orientao circunferencial ao nvel do colo da bexiga; no controlado voluntariamente e o seu tono normal previne a sada de urina para a uretra. Esfncter externo formado por um anel de clulas musculares estriadas ao nvel do diafragma plvico; controlado voluntariamente. A actividade do msculo detrusor est sob o controlo de trs grupos de neurnios: 1) Neurnios parassimpticos detrusores tm origem nos segmentos sagrados (S2-S4); inervam o corpo da bexiga via nervo plvico; o aumento da sua actividade causa contraco vesical. Nota: O nervo plvico contm tambm fibras aferentes parassimpticas (algumas tm origem nos terminais nervosos activados pelo estiramento).
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2) Neurnios simpticos com origem nos segmentos torcicos baixos e lombares altos (T12-L2) so transportados pelo nervo hipogastro e inervam o corpo (inibio do msculo detrusor via receptores ) e o esfncter interno (activao via receptores ). 3) Neurnios motores somticos - com origem nos segmentos sagrados, so transportados pelo nervo pudendo, inervam o esfncter externo causando a sua contraco. A sua actividade est dependente do controlo do centro de mico (no tronco cerebral) o qual recebe influncias corticais superiores. Todas estes grupos de neurnios participam de modo altamente interdependente no funcionamento vesical. Deste modo, na fase de enchimento: 1) O msculo detrusor est relaxado devido inibio dos neurnios motores detrusores e activao dos neurnios simpticos (receptores ); 2) Os esfncteres interno e externo esto contrados devido activao dos neurnios simpticos (esfncter interno) e dos motoneurnios somticos (esfncter externo). A mico um reflexo autonmico controlado voluntariamente; caracteriza-se pela contraco do msculo detrusor (por estimulao dos neurnios parassimpticos) sincronizada com o relaxamento completo dos dois esfncteres (por inibio dos neurnios simpticos e somticos), o que permite o esvaziamento vesical completo. O controlo voluntrio da mico um comportamento adquirido. Na criana (antes do controlo esfincteriano) o esvaziamento vesical reflecte apenas o componente reflexo da mico desencadeado por estmulos sensitivos a partir dos receptores de estiramento. O esvaziamento voluntrio est tambm perdido nos pacientes com leso da espinal medula. Neste caso, o que acontece a falta de sincronizao entre a activao reflexa do msculo detrusor e o relaxamento esfincteriano.

A Figura 16 A Fase de enchimento; B - Reflexo da mico.

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DOENAS RENAIS !"

A maioria das doenas renais podem ser devidas em duas categorias principais: Insuficincia Renal Aguda o rim deixa de funcionar de modo abrupto mas pode eventualmente recuperar a sua funo; Insuficincia Renal Crnica h uma perda progressiva e irreversvel de nefrnios funcionantes.

Insuficincia Renal Aguda Pode ser subdividida em trs categorias principais, em conformidade com a sua origem:

1) Insuficincia Aguda Pr-renal causada pela diminuio da irrigao sangunea renal e pode ser consequncia da reduo do debito cardaco e da presso sangunea (ex: Insuficincia cardaca) ou do volume sanguneo (ex: Hemorragia grave). Quando o fluxo sanguneo diminui mais de 20% do normal, as clulas renais entram em hipxia. 2) Insuficincia Aguda Intrarrenal Resulta de anomalias no prprio rim, incluindo aquelas que afectam os vasos, os glomrulos (ex: Glomerulonefrite aguda) ou os tbulos (ex: necrose tubular aguda). 3) Insuficincia Aguda Ps-renal causada pela obstruo do sistema urinrio desde os clices at sada da bexiga (ex: clculos renais).

Insuficincia Renal Crnica

As manifestaes clnicas mais srias da insuficincia renal crnica s ocorrem quando o nmero de nefrnios funcionantes inferior a 70% do normal. As principais alteraes que esto na origem desta situao so: Leso vascular ex: aterosclerose, hiperplasia fibromuscular e nefrosclerose: Leso glomerular ex: glomerulonefrite crnica; Leso do interstcio renal ex: nefrite intersticial. A insuficincia renal crnica acarreta um conjunto de consequncias. A perda de nefrnios funcionantes implica que os nefrnios sobreviventes excretem mais gua e solutos; no entanto, como no conseguem compensar totalmente a perda de nefrnios, h: Reteno de gua e desenvolvimento de edema; Aumento da ureia extracelular (Uremia) e de outras fontes de azoto (Azotmia);
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 Acidose (a produo normal de cidos excede a produo normal de bases, o que conduz acumulao de cidos na situao de insuficincia renal completa); Anemia (quantidades insuficientes de eritropoietina)

Osteomalcia (diminuio da quantidade de vitamina D activa).

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BIBLIOGRAFIA !"
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