GRUPO DE TRABAJO PARA EL SEGUIMIENTO DE LA GESTIN DE LOS MEDICAMENTOS

PROTOCOLO FARMACOTERAPUTICO
UTILIZACIN DE LA FLUIDOTERAPIA

1. INTRODUCCIN

El objetivo principal de la fluidoterapia es la recuperacin y el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado. Su utilizacin constituye un arsenal teraputico de vital importancia, sobre todo en pacientes crticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribucin de lquidos corporales y la fisiopatologa de los desequilibrios hidroelectrolticos y cido-base. El conocimiento de estos fundamentos permitir adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solucin intravenosa y el ritmo de administracin adecuados para cada circunstancia. El equilibrio del volumen y la composicin de los lquidos corporales que constituyen el medio interno se mantienen por la homeostasis, que W.B. Cannon (1932) defini como el conjunto de mecanismos reguladores de la estabilidad del medio interno. Si falla la regulacin el equilibrio se altera. La homeostasis del agua est afectada por la sed y la funcin renal en la dilucin y concentracin de la orina. Esta regulacin est controlada por los osmorreceptores situados en el hipotlamo. Por ejemplo, un incremento en la osmolalidad intracelular debido a deshidratacin por falta de ingesta de agua, produce sed y activacin de la liberacin de hormona antidiurtica. As la sed estimula la ingesta de agua y la hormona antidiurtica acta en la reabsorcin de agua en el tubo distal. Todo esto proceso produce una disminucin de la diuresis. La ingesta de agua y la reduccin de la diuresis equilibran el balance hdrico y vuelve la osmolalidad a niveles normales. Una disminucin de la osmolalidad intracelular produce el efecto contrario. Este equilibrio puede romperse por: Factores extrarrenales (vmitos, diarrea). Disfunciones endocrinas (inhibicin de la hormona antidiurtica, etc). Enfermedad renal intrnseca.

Pero adems la fluidoterapia, en el caso de los pacientes quirrgicos se utiliza tambin como de mantenimiento, que consiste en la administracin de agua, electrolitos y glcidos por va intravenosa para cubrir las necesidades basales del paciente y las posibles prdidas corporales. Conviene resaltar que las pautas de referencia sobre fluidoterapia de mantenimiento son necesariamente generales y presuponen que no existe un dficit de agua o electrolitos. Por consiguiente, estas pautas precisan ser individualizadas caso por caso si el paciente tiene algn fracaso orgnico o graves alteraciones metablicas.

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2. VOLUMEN Y DISTRIBUCIN NORMAL DE LOS LQUIDOS

El porcentaje de agua corporal puede variar entre un 45-80% del peso variando en funcin de la edad, sexo y composicin corporal:

Composicin corporal

Pediatra 80% 70% 65%

Hombres 65% 60% 55%

Mujeres 55% 50% 45%

Delgado/a Normal Obeso/a

Para calcular el porcentaje de agua corporal total (ACT) hay diferentes frmulas, pero la ms utilizada es la siguiente: ACT= masa magra corporal1 x 0,732
1

Masa magra corporal= Peso (Kg) grasa corporal total2

Grasa corporal total= Pliegue cutneo del trceps (PCT). Hay varios pliegues medibles, pero en la prctica se suele elegir la medida del espesor del PCT sobre otros pliegues (subescapular, bicipital, abdominal), por su accesibillidad y por su buena correlacin con la masa grasa. Se recomienda efectuar tres mediciones consecutivas y registrar la medida aritmtica de las tres (mm). En el caso de no poder realizar dichas medidas tambin se puede calcular a travs de la siguiente ecuacin teniendo en cuenta la concentracin de sodio ideal y real obtenido en las analticas: H2O ideal x Na+ ideal = H2O real x Na+ real H2O real (L) = 0,6 L/Kg x peso (Kg) x 140 mmol/L Na+ real (mmol/L)

El ACT se distribuye en dos compartimentos principales: Agua intracelular (AIC) que corresponde a 2 tercios del ACT. Agua extracelular (AEC) que corresponde al tercio restante. sta se distribuye entre los compartimentos intersticial (3/4), plasmtico (intravascular) (1/4) y transcelular. El compartimento transcelular incluye los lquidos cerebroespinal, sinovial, pleural, pericardio, del tracto gastrointestinal, sistema genitourinario y ojos (humor acuoso). Pero el volumen total es pequeo, aproximadamente de 1% del peso. Si suponemos un hombre de 75 Kg, de constitucin normal, su contenido en agua total ser el 60% de su peso, es decir, unos 45 L, por lo que la distribucin en los diferentes compartimentos aproximadamente ser:

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Agua transcelular 1% 1L

AIC 40% 30 L

Plasma 4% 3L

Lquido intersticial 15% 11 L

AEC 20% 15L

El agua y los solutos disueltos fluyen entre los compartimentos corporales por difusin, conveccin o por mecanismos de transporte especficos. Las fuerzas que gobiernan estos intercambios son, principalmente, las presiones hidrosttica y osmtica y para, algunos solutos que atraviesan las membranas celulares, las bombas transportadoras. Adems el organismo intercambia a diario con el medio exterior una cantidad de agua y solutos. La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a diferencias en la concentracin de los solutos a ambos lados de sta, constituye la presin osmtica. La presin osmtica depende de la osmolalidad, es decir, del nmero de partculas disueltas (osmoles) por unidad de volumen de disolvente (Kg de agua) con independencia de su carga elctrica, peso o frmula qumica. La osmolalidad entre estos dos espacios se mantiene siempre en equilibrio. La diferencia de osmolalidad existe cuando la diferencia es superior a 15 mOsm/kg y nos indica la presencia de soluciones (osmoles) no identificadas como sera el caso de una intoxicacin por metanol o etilenglicol. El valor normal del fluido corporal es de 290 10 mOsm/Kg. En ausencia de un osmmetro, una regla prctica para calcular la osmolalidad plasmtica es: mOsm /Kg= Na+ plasmtico (mmol/l) x 2 + glucosa (mg/dl) + urea(mg/dl) o BUN (mg/dl) 18 6 2,8 Hay otro trmino, la osmolaridad que expresa el nmero de partculas disueltas por unidad de volumen total de la solucin (osmoles/L). Por lo tanto, no es lo mismo, realmente los osmoles estn disueltos slo en el agua y no en todo el volumen de la solucin, sta tiene un cierto volumen ocupado por los solutos. Cuando se mide en el plasma siempre hay que utilizar la osmolalidad ya que s hay diferencia entre los dos valores, mientras que en las soluciones sencillas, como el suero fisiolgico, glucosa 5%, solucin Ringer, etc. se puede utilizar tanto mOsm/kg como mOsm/L. El equilibrio entre los compartimentos extracelulares (vascular e intersticial) est afectado por la cantidad de albmina, que es la responsable principal de la presin onctica al ser la protena srica ms abundante. La presin onctica tiene que ser de 25 mmHg para que se observe circulacin entre los espacios vascular e intersticial.

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3. COMPOSICIN INICA DE LOS LQUIDOS INTRACELULAR, INTERSTICIAL Y PLASMA

COMPOSICIN ELECTROLTICA

PLASMA (mmol/L)

FLUIDO INTERSTICIAL (mmol/L)

FLUIDO INTRACELULAR (mmol/L)

Na+ K+ Ca+2 Mg+2 ClCO3HPO4-2 SO4-2 cidos orgnicos Protena

142 4 2,5 1 102 26 1 0,5 6 16

144 4 1,25 0,5 114 30 1 0,5 5 0

10 160 1,5 13 2 8 57 10 0 55

4. NECESIDADES Y PRDIDAS DIARIAS DE AGUA

Las necesidades de agua del organismo varan con la edad, actividad fsica, la temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metablica. Se requiere aproximadamente 1 ml agua por cada kcal consumida. La tasa metablica est relacionada a su vez con la superficie corporal. Hay diversas frmulas para calcular los requerimientos hdricos estndar: Frmula Holliday-Segar, necesidades hdricas en el paciente encamado (1957): 2 -10 Kg: 100 ml/Kg 10-20 Kg: 100 ml + 50ml/Kg por cada Kg >10 >20 Kg: 1500 ml + 20 ml/Kg por cada Kg >20 (< 50 aos) + 15 ml/Kg por cada Kg >20 (> 50 aos)

Recomendacin Nacional Research Council (1998): 1-1,5 mL/Kcal de gasto energtico para adultos en condiciones estndar.

Recomendaciones ASPEN (2002): Adultos: 30-40 ml/kg/da

Mtodo de la superficie corporal (SC):

-1.700 ml/m2/da en pacientes no deshidratados. SC (m2)= peso (kg) x talla (cm) 3600

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Pero estas seran las necesidades hdricas en condiciones no patolgicas, por lo que hay que estudiar la historia clnica para medir el balance de lquidos del enfermo. El balance de lquidos es la diferencia entre las entradas y las salidas: Entradas: sueros, medicacin, dieta, agua por oxigenacin, etc. Salidas: diuresis, heces, prdidas insensibles por sudor y respiracin, vmitos o SNG, fstulas, diarrea, etc.

Las prdidas insensibles no se miden, se utilizan valores promedios (peso (Kg)/2 x 24h). Por cada grado de temperatura superior a 37 C ms de cuatro horas multiplicaremos por 100 ml. El agua producida en la oxigenacin de los principios inmediatos es la siguiente: - 1 gramo hidratos de carbono: 0,60 ml - 1 gramo de protenas: 0,41 ml - 1 gramo de lpidos: 1,07 ml Por lo que las necesidades bsicas podrn aumentar o disminuir segn el balance hdrico del paciente sea negativo o positivo.

5. MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA

El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluacin de la situacin hemodinmica del enfermo valorando especialmente la aparicin de sobreaporte de agua o electrolitos. En la prctica, la monitorizacin puede efectuarse con tres elementos de juicio: signos clnicos, datos de laboratorio y datos de monitorizacin invasiva. SIGNOS CLNICOS Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado clnico: Diuresis Frecuencia cardaca Presin arterial Frecuencia respiratoria Temperatura Nivel del estado de alerta

Son signos de hipervolemia: Ingurgitacin yugular Crepitantes basales Aparicin de tercer ruido cardaco Edemas

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Son signos de hipovolemia: Sequedad de piel y mucosas Pliegue cutneo positivo Ausencia/debilidad de los pulsos distales. Taquicardia. Hipotensin ortosttica

DATOS DE LABORATORIO - Concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro. - Gasometra arterial. - Relacin N ureico/creatinina (< 15 equivalen a hidratacin suficiente, mientras que ndices > 20 indican un bajo volumen intravascular). - Osmolalidad plasmtica. Los datos de ms valor son los iones sricos y la osmolalidad.

MONITORIZACIN INVASIVA: PARMETROS HEMODINMICOS Los ms utilizados son:

Presin venosa central (PVC) Presin capilar pulmonar de enclavamiento (PCP) Saturacin de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm. Gasto cardaco Aporte de oxgeno Consumo de oxgeno, etc.

En la prctica clnica, el parmetro ms fcil de obtener es la PVC. Este parmetro nos informa sobre la precarga ventricular derecha. Su valor oscila entre 3-7 mm Hg. Para la medicin basta con la canalizacin tipo drum y un sistema de medicin PVC. En general, nos podemos guiar por las siguientes recomendaciones:

Variacin de PVC (Medir cada 10 min) < 3 mm Hg 3-5 mmHg > 5 mmHg

Actitud Continuar perfusin Interrumpir perfusin (reevaluar a los 10 min) Detener perfusin

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6. TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN

En funcin de su distribucin corporal las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en soluciones cristaloides y soluciones coloidales.
1. SOLUCIONES CRISTALOIDES

Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten el equilibrio hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar energa. Pueden ser hipo, iso o hipertnica respecto del plasma. Su capacidad de expandir el plasma est relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio, y este sodio es el que provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e intravascular. La perfusin de grandes volmenes puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar.
A. CRISTALOIDES HIPOTNICOS 1. HIPOSALINO 0,45%

Aporta la mitad del contenido de cloruro sdico que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. Indicado en deshidratacin con hipernatremia (hipertnica).
B. CRISTALOIDES ISOSMTICOS

Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular. Se distinguen varios tipos:

1. SOLUCIN FISIOLGICA 0,9%

Se distribuye de forma uniforme por todo el espacio extracelular, aunque gran parte del mismo abandona el espacio intravascular rpidamente (ej: despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo e 20-30% del mismo permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas). Indicada para reponer lquidos y electrolitos, especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (ej. estados hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica la proporcin cloro:sodio es 1:1 mientras que en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3-4 veces el volumen de prdidas calculado para normalizar parmetros hemodinmicos. Estas soluciones no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica y la posibilidad de inducir edema. Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de cloruro sdico, el excedente de cloro del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas.

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2.

SOLUCIN RINGER (no incluida en la Gua Farmacoteraputica del hospital)

Solucin electroltica balanceada en la que parte del sodio de la solucin isotnica es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin principal radica en la reposicin de prdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular.
3. SOLUCIN RINGER LACTATO

Similar a la solucin anterior, contiene adems lactato que tiene efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori. Por lo que una de sus indicaciones es la acidosis metablica moderada. Esta solucin contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. Por lo que, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Los preparados disponibles contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato. El Dlactato tiene una velocidad de aclaramiento un 30% ms lenta que la forma levgira. En condiciones fisiolgicas existe en plasma una concentracin de Dlactato inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/L pueden dar lugar a encefalopata. La presencia de hepatopatas o bien una disminucin de la perfusin heptica disminuira el aclaramiento de lactato y por tanto aumentara el riesgo de dao cerebral, por lo que se debe usar con precaucin en estos casos. Tener en cuenta que no se puede poner en la misma va con bicarbonato sdico ya que se formara una sal insoluble.
4. SOLUCIN GLUCOSADA 5%

La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo. Por lo que se considera un a solucin hipotnica. Sus dos indicaciones principales son: La rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de ingestin de lquidos). - Y como agente aportador de energa. Entre las contraindicaciones destacan: - Aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada. - Y en enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa.

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5. GLUCOSALINO ISOTNICO (1/3)

Estas soluciones son eficaces en deshidratacin isotnica, postoperatorio inmediato, siempre que no se precise un aporte importante de cloruro sdico ni de otros electrolitos. Osmolaridad 302 mOsm/L y 51 mEq/L de sodio y cloro. 3,6% glucosa y 0,3% salino.
6. GLUCOSALINO 1/5

Es una solucin rehidratante para ser utilizada en aquellos enfermos a los que es necesario administrarles cloruro sdico, estando contraindicado hacerlo en proporcin elevada, y sobre todo en nios, puesto que en ellos existe una insuficiencia renal fisiolgica. Por lo tanto, est indicado: En pediatra en deshidratacin consecutiva a trastornos digestivos, renales, de transpiracin respiratorios, falta de aporte de agua. En adultos para la rehidratacin en pacientes cardipatas o con determinados tipos de insuficiencia renal. Y en deshidratacin hipertnica. Osmolaridad de 320 Mosm/L, 30,8 mEq/L de sodio y cloro. 4,7% glucosa y 0,18% salino.
C. CRISTALOIDES HIPERTNICOS 1. SOLUCIN SALINA HIPERTNICA

La solucin salina 2% con una osmoloraridad de 648 Mosm/L utilizada en hiponatremia severa (Na <125 mEq/L) con alteraciones neurolgicas graves con la que se consigue adems de corregir el dficit de sodio recuperar el lquido que antes haba trasvasado al lquido extracelular al convertir el lquido extracelular en hipertnico. La solucin salina 7,5% con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L (no incluida en la gua farmacoteraputica del hospital). Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen los 160 meq/L y que la osmolaridad srica sea menor a 350 mOsm/L. Esta solucin no est comercializada en Espaa. Segn una revisin de la Cochrane 2004 indica que el nmero de pacientes de cada estudio es escaso e insuficiente para determinar una mejora de la supervivencia estadstica. Pero que s existe una mejora evidente y esperanzadora en el uso de los sueros salinos hipertnicos en los pacientes con shock hipovolmico. Segn una revisin bibliogrfica del 2006 sobre el empleo de suero salino hipertnico los pacientes que ms se benefician de este tratamiento son los pacientes con shock hipovolmico asociado a traumatismo craneoenceflico.

2. SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% , 50% y 70%

Al igual que la solucin de glucosa 5%, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforman en agua. Adems y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como proveedor indirecto de potasio a la clula.

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Las indicaciones ms importantes de estas soluciones son: El tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar. Como aporte energtico cuando imposibilidad de tomar alimentacin por va oral. Hiperpotasemia (10% y 20%). Glucosa 50% se utiliza en hipoglucemia (50 ml en 5 min). Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes.
D. SOLUCIONES ALCALINIZANTES

Estn indicadas en caso de acidosis metablica. Las soluciones disponibles son las de bicarbonato sdico (las ms utilizadas) y la de lactato de sodio (comentada anteriormente). Las dos presentaciones de bicarbonato sdico disponibles son: Bicarbonato sdico 1M = 8,4% (1 ml = 1 mEq), solucin hipertnica (2.000 mOsm/L). Es de eleccin para la correccin de la acidosis metablica severa (pH <7,10). Tambin indicado en hiperpotasemia severa (K> 7,5 mEq/L). - Bicarbonato sdico 1/6M = 1,4% (6 ml = 1 mEq), solucin con una osmolaridad similar a la del plasma. Es la ms empleada en la acidosis metablica. Dosificacin: Dficit CO3H = 0,5 x peso en Kg x (CO3H deseado - CO3H actual), en acidosis no extremas (6-10 mEq/L HCO3). Si grado menor de acidosis, sustituir el valor de 0,5 de la ecuacin por 0,2, 0,3 0,4. En casos de acidosis extremas (5 mEq/L) sustituir el valor de 0,5 por 0,8. Reponer la mitad del dficit en 3-4 horas, el resto a pasar en 24h. Una vez que el pH alcanza 7,2 no se debe administrar bicarbonato. -

E. SOLUCIONES ACIDIFICANTES CLORURO AMNICO 1/6M

Es una solucin isotnica de utilidad en la alcalosis hipoclormica. La accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en urea por el hgado, con generacin de protones. La correccin de la alcalosis debe realizarse lentamente (infusin de 150 mL/h mximo) para evitar contracciones musculares, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Contraindicado en la insuficiencia renal y heptica.

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Dosificacin: ml cloruro amnico 1/6 = 0,3 x peso en Kg x exceso de bicarbonato (mmol/L)

2. SOLUCIONES COLOIDALES

Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor. Por eso estn indicadas cuando con el uso de soluciones cristaloides no se consigue una expansin plasmtica adecuada. Segn la evidencia cientfica disponible no est claro que los coloides sean superiores y debido a su precio ms elevado actualmente se utilizan como segunda eleccin (coloides sintticos) o tercera eleccin (coloide natural) en hipovolemia.
2.1. COLOIDES NATURALES 2.1.1 ALBMINA HUMANA (ver protocolo de utilizacin de la albmina humana) 2.2. COLOIDES SINTTICOS 2.2.1 DEXTRANOS

Son polisacridos de origen bacteriano. Actualmente el nico disponible es: Dextrano 40 (10%) + cloruro sdico 0,9% (Rheomacrodex Salino) Presenta un peso molecular medio de 40.000 daltons. Posee una persistencia vascular de 9 horas de vida media. Principalmente se elimina por va renal. Tambin posee actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Efectos secundarios: reacciones anafilcticas, IRA (precipitacin en tbulos renales), interfiere en la determinacin del grupo sanguneo, falsa elevacin de los niveles sricos de glucosa y ditesis hemorrgica. Dosificacin: Dosis usual: 500-1000 ml/da, por va intravenosa gota a gota a 40-60 gotas/min.

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2.2.2 HIDROXIETILALMIDON (HEA)

Es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina mediante introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. El propsito de esta modificacin es retardar la degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas plasmticas. Con respecto el resto de coloides, son los menos alergenizantes.

Hay distintos HEAs comercializados: de primera generacin, segunda generacin y tercera generacin. Se diferencian en la extensin y duracin de la expansin plasmtica as como sus efectos en las propiedades reolgicas de la sangre, la coagulacin, etc. El peso molecular es una de sus principales diferencias. El HEA comercializado de tercera generacin es el Voluven (HEA 130/0,4), el cual es el que se encuentra en la gua farmacoteraputica del hospital. Presenta ventajas frente a los otros ya que se acumula menos en plasma y tejidos por su menor duracin de accin (46h), al tener un peso molecular menor y tener menos grupos hidroxilo. Presenta tambin menos efectos en la coagulacin y es seguro en disfuncin renal. Dosificacin: Dosis usual 500-1000 ml. Dosis mxima 1500 ml/da (20 ml/Kg/da). Saber que la hidrlisis de la amilopectina produce liberacin de glucosa incrementando los niveles de glucosa.
2.2.3 DERIVADOS DE LA GELATINA

Son soluciones de polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno. Las dos gelatinas disponibles actualmente son las fluidas modificadas (Gelafundina y Geloplasma). En el gua del hospital se encuentra.. El efecto txico ms significativo es su capacidad de producir reacciones anafilcticas (superior a los dextranos). Con el fin de detectar estas reacciones, los primeros 20 ml deben infundirse lentamente.

10. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA A. FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO

El tratamiento con fluidoterapia de mantenimiento, teniendo en cuenta el estado nutricional y la duracin del ayuno previsto, est indicado en los siguientes pacientes: En pacientes normonutridos, con bajo grado de agresin y un periodo de ayuno de hasta 7 das. En pacientes con desnutricin leve-moderada con un ayuno previsible de 3-4 das.

Para el resto de los casos se recomienda pautar una nutricin parenteral total (perifrica o central dependiendo de la situacin de los pacientes).

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La eleccin del volumen y el tipo de soluciones a utilizar se hace con el fin de cubrir las necesidades mnimas diarias de fluidos y electrolitos en una persona sana: Volumen: Glucosa: Electrolitos: 2.000-3.000 ml (30-35 ml/Kg) 100-150 g/da Na+ 80-120 mEq/da Cl- 80-120 mEq/da K+ 40-80 mEq/da

B. ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS

Las indicaciones ms importantes son las siguientes: SHOCK HIPOVOLMICO Se caracteriza por la disminucin del volumen circulante, con una perfusin inadecuada de todos los tejidos.

Se puede diferenciar entre: Hipovolemia absoluta: hemorragias, deshidratacin, quemaduras, aparicin de un espacio. Hipovolemia relativa, consecuencia del aumento de la capacidad del sistema vascular: shock anafilctico, shock sptico, lesiones neurolgicas.

Si la hipovolemia no se trata y sucede un agravamiento puede conducir a un shock hipovolmico, con los consiguientes trastornos en el recambio gaseoso, nutritivo y metablico de las clulas, llevando a la hipoxemia tisular y a la acidosis metablica con grave afectacin celular que puede hacerse irreversible dependiendo de la duracin del shock establecido. Estn indicados los cristaloides y/o coloides. DEPLECCIN DE FLUDO EXTRACELULAR Corresponde a una deplecin hidrosalina debida principalmente a prdidas por: Va digestiva: vmitos, diarreas, fstulas, aspiraciones, Por formacin de un tercer espacio: ascitis, leo, edemas, Por va renal: glomerulonefritis, diabetes inspida, poliuria osmtica,

Est indicada la fluidoterapia con lquidos isotnicos que contengan sodio, como el suero fisiolgico 0,9% o la solucin de Ringer Lactato.

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DEPLECCIN ACUOSA Situacin que cursa con deshidratacin hipertnica y por lo tanto existe deplecin del agua intracelular. Sus causas principales incluyen la reduccin de ingesta acuosa (estados comatosos, disfagias,) y/o prdidas aumentadas de agua (sudoracin excesiva, hiperapneas en pacientes con ventilacin mecnica, diuresis osmtica, diabetes inspida,). En este tipo de afectacin estn indicadas las soluciones cristaloides y de forma simultnea la administracin de soluciones glucosadas isotnicas.

DEPLECCIN SALINA Estas patologas cursan con disminucin del sodio total orgnico, especialmente el del compartimento extracelular. En consecuencia, hay reduccin del volumen de este compartimento y, por tanto, el paciente puede presentar un cuadro de hipovolemia. Si hiponatremia leve-moderada (Na < 135 mEq/L): la correccin con suero fisiolgico normalizar la natremia. Los requerimientos totales de sodio se calculan por la frmula: mEq Na = (0,6 x peso en Kg) x (140 natremia actual) Una tercera parte del dficit se administrar durante las primeras 12 horas a una velocidad menor a 0,5 mEq/L/h. Y la cantidad restante durante las siguientes 24-36 horas. Si hiponatremia severa (Na < 125 mEq/L) con alteraciones neurolgicas graves. Deber administrarse suero fisiolgico 2% para elevar la concentracin de sodio plasmtico en torno a los 120-125 mEq/L. Adems de corregir el dficit de sodio y de volumen, convierte el lquido extracelular en hipertnico para intentar recuperar el lquido que antes haba trasvasado al lquido intracelular. HIPERNATREMIA Hipernatremia significa un aumento de la relacin del sodio respecto al agua en el espacio extracelular (concentracin srica de sodio > 145 mEq/L). Siempre se asocia a un aumento de la osmolaridad plasmtica. El tratamiento se basa fundamentalmente en solucionar la causa que lo produce. Las causas pueden ser varias: Prdida excesiva de agua con bajo contenido en sodio siempre inferior al del espacio extracelular. Aporte de soluciones salinas ms concentradas que los fluidos extracelulares. Alteraciones de los sistemas reguladores del agua y sodio.

Aunque generalmente es por un dficit de agua y en la mayora de los casos el contenido corporal de sodio es normal. En este caso lo primero que hay que hacer es realizar una estimacin aproximada del volumen de agua a reponer:

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Dficit de agua = 0,6 x peso en Kg x (1- (140 / Na actual) El ritmo de perfusin ser lento para evitar edema cerebral, mitad del dficit en las primeras 12-24 horas y el resto en las siguientes 24-36 horas. En general, se administran inicialmente soluciones salinas isotnicas hasta que los signos de hipovolemia se hayan controlado. Y a continuacin, para corregir la osmolalidad plasmtica, con una perfusin hipotnica (suero fisiolgico 0,45% o suero glucosado 5%) hasta corregir la hipernatremia.

HIPOPOTASEMIA

Definida por una concentracin inferior a 3,6 mEq/L. Tratamiento: - Hipopotasemia leve o moderada, asintomtica y va digestiva normal: sales de potasio por va oral y alimentos ricos en potasio (pltanos, naranjas, tomates). Hipopotasemia severa, sintomtica o con indisponibilidad de la va digestiva: reposicin intravenosa de potasio: Si hipopotasemia > 2,5 mEq/L sin manisfestaciones en ECG: reposicin de potasio inferior a 200 mEq/da. Concentracin de potasio a prefundir no superior a 60 mEq/L. Velocidad de perfusin inferior a 10 mEq/hora.

Si hipopotasemia < 2 mEq/L con anormalidad del ECG o presencia de sintomatologa hipopotasmica (afectacin muscular, cardaca y renal principalmente): Monitorizacin ECG continuada. Cateterizacin central. ClK en suero fisiolgico o suero glucosado 5%. Concentracin de K en suero de 80 mEq/L. Perfusin a razn de 30 mEq/h. Evaluacin del potsico srico tras la perfusin de los primeros 100 mEq de K y cada 6 horas. Una vez desaparecidas las manifestaciones clnicas, las anormalidades en el ECG y el K srico > 2,5 mEq/L seguir con la pauta anterior de reposicin.

Otra forma sera administrar cloruro potsico teniendo en cuenta que 100 mEq de potasio aumenta 1 mEq la concentracin srica de potasio (velocidad de perfusin 10 mEq/h). Realizar controles seriados hasta la correccin.

HIPERPOTASEMIA

Concentracin srica de potasio superior a 5,2 mEq/L. Tratamiento: - Sin repercusin clnica ni el ECG: corregir la causa base. - Con repersucin clnica o en el ECG (manifestaciones musculares y cardacas):

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Monitorizacin cardaca continuada. Cateterizacin central. Control estricto de la PVC. Si existe clnica cardiovascular o alteraciones graves del ECG: administracin de gluconato clcico 10%, 10-30 ml intravenoso directo en 5 minutos. Si no hubiese respuesta, ms calcio no es efectivo. Reduccin de la concentracin del potasio srico. Hay varios mtodos: - Clnica estable y sin alteraciones graves del ECG: Administracin de suero glucosado 10%, de 200-500 ml/30 min. Provoca liberacin de insulina que introduce el potasio srico en las clulas. Se puede aadir insulina rpida (10 UI subcutnea o 5-10 UI ev a pasar en 5-10 min). El efecto en la reduccin de potasio se obtiene en 30-60 min y dura varias horas. Se continuar, tras la primera carga de suero glucosado 10% con el mismo suero, con perfusin de 500-1000 ml en 2-4 h. Es necesario controlar la PVC al inicio y cada 30-60 min. Administracin de bicarbonato sdico: introduce el potasio dentro de la clula. Hay dos posibilidades: 50 mEq de NaHCO3 ev en 5 min, o bien aadir 50 mEq de NaHCO3 en el SG 10% de la pauta anterior, en la perfusin de inicio. Se pueden aadir 50 mEq de NaHCO3 por cada 500 ml de SG 10%, de perfusiones posteriores. Clnica grave o alteraciones graves del ECG: 300 ml de SG 20% + 30 UI de insulina rpida en perfusin continua en 30 min, ms perfusin en paralelo de 500 ml de suero fisiolgico con 50 mEq de NaHCO3 en 60 min.

Al mismo tiempo realizar lo siguiente para la reducir la masa corporal de potasio: Resinas de intercambio catinico (Resincalcio). Es muy astringente y requiere la asociacin de un laxante (sorbitol): va oral (20-50 g disueltos en 20-100ml de solucin de sorbitol, administrados cada 48h); va rectal (enema a dosis de 50 g en 200 ml de agua y 50 g de sorbitol cada 1 a 8 horas segn necesidad. Hemodilisis: Cuando fracasan los mtodos anteriores. Cuando la hiperpotasemia se asocia a patologas que requieren de dilisis.

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11. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

La utilizacin de fluidos IV no est exenta de complicaciones. Segn su origen se distinguen dos tipos: Complicaciones derivadas de la tcnica Flebitis (irritativa, sptica) Extravasacin Embolismo gaseoso Puncin arterial accidental, hematomas Neumotrax Hemotrax, etc

Complicaciones derivadas del volumen perfundido Insuficiencia cardaca Edema agudo de pulmn Edema cerebral

Estas complicaciones pueden evitarse mediante el recambio adecuado de catteres, la aplicacin de tcnica depurada y la correcta seleccin del fluido, monitorizando al paciente y adecuando los lquidos al contexto clnico del enfermo.

12. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clnico. Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente. Pautar lquidos en funcin del dficit calculado. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica). Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situacin clnica. Balance diario de lquidos, ajustando segn aporte y prdidas. Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Evitar soluciones de glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral. Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva presin arterial, diuresis/hora, frecuencia cardaca, PVC, monograma, osmolaridad, etc.

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14. RITMO DE PERFUSIN DE FLUIDOS IV Equivalencias que son necesarias conocer: 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas 1 gota = 3 microgotas = 0,05 ml 1 microgota/minuto = 1 ml/hora 1 ml/hora = gotas/minutox3

Clculo de la velocidad de perfusin Existen dos frmulas: N de gotas en 1 ml x volumen total a administrar (ml) Tiempo (minutos)

Gotas/minuto = N de frascos de 500 ml a administrar x 7 (si perfusin de 24h) Para el clculo de la perfusin en microgotas/minuto no se precisa frmula puesto que en este tipo de perfusiones se utiliza el sistema de bomba que trae incorporado teclado donde se prescribe la pauta decidida. Por tanto, tan slo se precisa conocer los protocolos especficos para cada frmaco.

15. COMPOSICIN DE SOLUCIONES DISPONIBLES EN EL HOSPITAL

Mosm/L

Na+
(mEq/L)

K*
(mEq/L)

Ca2+
(mEq/L)

Mg2+
(mEq/L)

Cl(mEq/L)

Lactato
(mEq/L)

Glucosa
(g/L)

Cloruro sdico 0,45% Cloruro sdico 0,9% Cloruro sdico 2% Ringer lactato Glucosalino 1/5 Glucosalino 1/3 (isotnico) Glucosa 5% Glucosa 10%

154 307 648 277 320 302 277 555

77 154 342 131 31 51 -

5,4 -

3,6 -

77 154 342 112 31 51 -

28 -

47 36 50 100

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BIBLIOGRAFA Gmez Luque A, Garca Burgos A, Jaime Montalbn LF. Fluidoterapia intravenosa en urgencias y emergencias. Martn Miranda J, Arias Garrido JJ, Sanpedro Cejas JM. Fluidoterapia. Libro: Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. 2006 htpp//tratado.uninet.edu/indice.html Cardona. D. Principios de Fluidoterapia. El farmacutico hospitales 2000; 111:8-13. Sal Sol E. Alteraciones del equilibrio electroltico. El farmacutico hospitales 2000; 111: 14-28. Lepine I. Fluidoterapia y accesos vasculares en urgencias 2003. Servicio de Urgencias. Hospital del Mar. Campo Angora M, Garca Rodrguez P, Martnez Daz C et al. Utilizacin de fluidoterapia de mantenimiento en ciruga. Farmacia Hospitalaria 2004; 28(2): 8489. Soteras I, Fcil JM, Capella E et al. Revisin bibliogrfica sobre el empleo de suero salino hipertnico. Emergencias 2006; 18: 72-78. Sainz Menndez B. Alteraciones del equilibrio acido bsico. Rev Cubana Cir. [online]. ene.-mar. 2006, vol.45, no.1 [citado 15 Abril 2008], p.0-0.

La revisin es de Abril de 2008.

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