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Quelques nouveautés dans le traitement de la dyslexie

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Quelques nouveautés dans le traitement de la dyslexie

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Date de mise en ligne : mardi 31 juillet 2007

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Quelques nouveautés dans le traitement de la dyslexie

Tout d'abord, un bref état des lieux. Depuis le début des recherches modernes sur la dyslexie, soit, disons, autour du début des années 80, des milliers d'enfants ont été inclus dans des protocoles basés sur des hypothèses quant aux raisons pour lesquelles le cerveau du dyslexique n'apprend pas à lire. Parmi ces enfants, l'énorme majorité était de langue anglaise, et parmi ces études, l'énorme majorité était basée sur la théorie phonologique de la dyslexie, c'est-à-dire l'idée qu'en entraînant spécifiquement l'aptitude de l'enfant à manipuler volontairement les sons du langage, on pouvait lui permettre de rétablir un processus fondamental qui lui faisait défaut et l'empêchait d'apprendre à lire. De fait, les résultats ont été plus que probants puisque, pratiquement sans aucune exception, ces études ont démontré une amélioration spectaculaire des aptitudes en lecture des enfants inclus, dans des proportions variables selon les cas, mais toujours dans le sens d'un bénéfice significatif par rapport à un groupe similaire n'ayant pas reçu les mêmes entraînements. En fait, si l'on regarde de plus près les méthodologies rapportées dans ces articles, on s'aperçoit que les techniques utilisées sont rarement voire jamais exclusivement phonologiques, dans la mesure où en parallèle de l'entraînement phonologique, les enfants recevaient en général un enseignement formel de la conversion grapho-phonémique, c'est-à-dire qu'outre l'exercice de la manipulation mentale des sons, ils étaient également soumis à une dose variable de stimulation visuelle concernant la forme visuelle des lettres et des mots, et surtout peut-être de l'association entre sons et lettres, entre mots entendus et mots écrits. Du reste, plusieurs études ont même démontré que l'entraînement phonologique seul est moins efficace que s'il est accompagné d'exercices de conversion grapho-phonémique, ce que les anglo-saxons rassemblent volontiers sous le terme parapluie de « phonics ». C'est ainsi que certains auteurs ont tenté, avec plus ou moins de bonheur, d'identifier, d'isoler l'effet d'un entraînement purement audio-visuel, sans manipulation volontaire des

phonèmes. Il n'est pas choquant, en effet, d'imaginer que les régions du cerveau qui servent à intégrer les informations provenant des deux systèmes sensoriels, auditif et visuel, soient déficientes chez le dyslexique et qu'en entraînant spécifiquement leurs interconnexions, on puisse rétablir, ou du moins améliorer, leur fonctionnement. Une équipe finlandaise, a d'abord entraîné des enfants dyslexiques à l'aide d'un jeu audio-visuel de type game-boy, où l'enfant apprenait à associer le plus rapidement possible des sons, selon leur hauteur et leur intensité, à des patterns visuels, apparaissant sur l'écran du jeu. Les résultats ont montré une amélioration significative de la lecture, alors même qu'ils n'étaient soumis à aucun exercice spécifiquement linguistique. D'autres auteurs ont travaillé sur des hypothèses plus proprement visuelles, ou visuo-attentionnelles, dans le but de traiter spécifiquement la composante visuo-attentionnelle de la lecture. Une équipe italienne a ainsi démontré, sur un groupe restreint de dyslexiques, il est vrai, une amélioration significative en lecture en appliquant une méthode de stimulation visuelle avec du matériel verbal et non verbal, destinée à améliorer spécifiquement les capacités attentionnelles. Une équipe anglaise a, quant à elle, étudié diverses possibilités de traitement visuel, basées en particulier sur la fameuse hypothèse magnocellulaire, postulant que le système visuel du dyslexique ne pourrait traiter un certain type d'information visuelle. Par exemple, l'utilisation de lentilles ou de transparents colorés durant la lecture, ou encore, de façon plus anecdotique, l'occlusion d'un oeil, ont été signalées comme pouvant améliorer la lecture de dyslexiques. Toutefois, ces résultats sont restés isolés et n'ont pas été répliqués, ce qui leur enlève donc beaucoup de leur pertinence. Enfin, un débat pour le moins animé a alimenté ces derniers mois les colonnes de la revue anglaise « Dyslexia », suite à un article de Rod Nicolson, de Sheffield, qui a présenté les résultats - très critiqués - d'une étude basée sur un traitement de type « vestibulo-cérebelleux », de nom de code DDAT ( pour « dyslexia, dyspraxia and attention deficit treatment »), destiné à renforcer l'équilibre et la coordination. Comme pour une étude française, dont le contenu est développé plus bas, la principale critique (hormis divers points méthodologiques) concerne la question de la comorbidité : dans toute étude de ce type, il est essentiel de définir les dyslexiques avec et sans troubles comorbides, en particulier moteur (dyspraxie, dysgraphie), ce que les auteurs de ce travail n'avaient absolument pas

réalisé

période ou les enfants du groupe expérimental recevaient le DDAT ; l'auteur, dans sa réponse à cette critique, s'en

sort par une pirouette élégante, sinon convaincante, expliquant que donner au groupe témoin une tâche non active pendant des heures aurait eu un tel effet d'ennui et de lassitude que cela aurait diminué leur performance et augmenté artificiellement l'écart avec le groupe expérimental !!

Un autre point de faiblesse est le fait que les enfants du groupe contrôle n'avaient pas d'activité durant la

Tel est donc le contexte des études internationales. Qu'en est-il à présent de la recherche sur des dyslexiques de langue française. Comme nous l'avons dit, la question n'est pas anodine puisqu'il est aujourd'hui clair qu'un

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dyslexique francophone n'a probablement pas la même organisation cérébrale de la lecture qu'un anglophone, en particulier en raison de la plus forte transparence de la langue dans le sens écrit-oral : (en anglais, beaucoup plus qu'en français, un grand nombre de formes orales ne peuvent pas être prédites en les lisant par simple application des règles de conversion grapho-phonémique, comme le graphème OUGH pouvant se prononcer de multiples façons différentes, selon le mot auquel il appartient. En français, au contraire, des graphèmes complexes comme EAU ou AIL ne peuvent se prononcer que d'une seule façon, quel que soit le mot dans lequel ils apparaissent). L'une des premières études systématiques chez des dyslexiques francophones a été celle que nous avions réalisée entre 1997 et 2000 en collaboration avec l'équipe de linguistes et de phonéticiens du Laboratoire « Parole et Langage » de l'Université de Provence, à Aix. Cette équipe avait mis au point une procédure de modification automatisée de la parole humaine, destinée à en ralentir et en accentuer les parties les plus rapides, donc les plus difficiles à traiter par le système auditif, selon la théorie défendue par la neuroscientifique américaine Paula Tallal (dite théorie du déficit du traitement temporel). Nous avions pour notre part, avec plusieurs étudiantes de l'Ecole d'Orthophonie de la Faculté de Médecine, monté un protocole d'entraînement basé sur l'écoute de triplets de mots parmi lesquels l'enfant dyslexique, qui les recevait successivement à l'aide d'écouteurs, devait détecter les similarités phonétiques ou syllabiques. Voici (exemple 1), par exemple, 4 séries de mots enregistrées sous forme ralentie (durée 166% par rapport à l'original). L'enfant entend ces séries successivement et doit pointer sur un panneau portant les chiffres 1, 2, 3 lesquels se terminent par la même rime. A un degré de difficulté supplémentaire, il s'agit de détecter la similarité des phonèmes initiaux (exemple 2) ou des phonèmes centraux (exemple 3). On voit donc que la procédure est relativement simple (et du reste assez facilement apprise par les enfants, qui doivent, rappelons le, effectuer ces exercices tous les jours !) mais la difficulté peut être modulée en fonction de l'âge des enfants et de leur degré d'expertise dans ces manipulations phonologiques, le but étant, au bout de plusieurs semaines, d'exercer la capacité de l'enfant à la fois à concentrer son attention sur les segments à analyser, et à manipuler mentalement le contenu sonore des mots pour mieux prendre conscience de leur composition segmentale. Lors d'une étude pilote, nous avons pu montrer que les enfants réalisant 5 semaines de tels exercices en écoutant de la parole modifiée s'amélioraient significativement plus que des enfants réalisant les mêmes exercices, mais avec de la parole prononcée normalement, sans modification acoustique. Pour autant , le résultat fut considéré comme modeste car l'avantage du groupe entraîné avec de la parole modifiée se limitait aux exercices phonologiques et ne transparaissait pas sur les aptitudes en lecture. Mais le résultat le plus spectaculaire de cette étude fut de montrer qu'au-delà de la présence ou non de cette modification, tous les enfants bénéficiaient de manière considérable de ces exercices intensifs, avec cette fois-ci une amélioration très significative de toutes les variables étudiées (lecture de mots, de non-mots, orthographe et même capacités attentionnelles). Ce premier résultat nous a donc encouragés à généraliser cette pratique des exercices de conscience phonologique sous un mode répétitif, intensif et quotidien, une pratique à l'évidence très éloignée de ce qui se faisait jusqu'alors en matière de rééducation de la dyslexie. Ainsi, renonçant à modifier la parole, nous avons dès lors opté pour un entraînement avec de la parole non modifiée, mais toujours intensif, quotidien sur deux fois 3 semaines avec une pause de 2 semaines entre les deux sessions. Mais alors que la première étude reposait sur un entraînement en tête à tête entre l'enfant et le thérapeute, cette fois, nous avons laissé les parents, après une instruction adéquate, réaliser eux-mêmes l'entraînement à domicile, sous le contrôle bi-hebdomadaire de leur orthophoniste. Les résultats, sur une série de plus de 60 enfants, ont pleinement confirmé l'impact de cet entraînement sur la lecture, validant par là-même la pratique de la remédiation phonologique chez des dyslexiques francophones. Le recul le plus long que nous ayons pu obtenir, soit 7 mois après la fin du traitement, nous a montré la persistance du bénéfice en terme d'âge de lecture. Nous avons également pu démontrer que l'effet sur les performances tant en phonologie qu'en lecture était amplifié si, à cet entraînement purement auditif, on associait un entraînement articulatoire, incitant les enfants dyslexiques à réaliser, voire même de manière exagérée, les mouvements oro-faciaux accompagnant la réalisation des différents phonèmes, une constatation qui nous a semblé pouvoir porter crédit à une hypothèse actuellement en vogue sur l'origine de la dyslexie, l'hypothèse cérébelleuse (pour plus de précision, voir l'article récent de nos collègues toulousains, Yves Chaix et ses collaborateurs). Une autre équipe française s'est ensuite engagée sur une approche similaire, bien que différente, théoriquement parlant : Annie Magnan et ses collaborateurs, à Lyon, ont utilisé un programme informatisé dénommé « Play-on » dont le principe repose, de manière quelque peu similaire à l'étude finlandaise dont il a été question plus haut, à inciter l'enfant, à l'aide d'un jeu vidéo sur ordinateur, à réaliser le plus vite et le plus exactement possible, l'association entre un phonème entendu (par exemple le contraste /ba /- /pa/) et la couleur d'une balle qu'il faut diriger vers un panier de Basket de même couleur.

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Quelques nouveautés dans le traitement de la dyslexie On voit donc qu'ici l'entraînement concerne plus la

On voit donc qu'ici l'entraînement concerne plus la discrimination que la segmentation, et surtout qu'il fait appel à l'association d'un son de la parole avec une couleur et l'appui rapide sur une touche du clavier, réalisant typiquement un entraînement « intermodal « (auditivo-visuo-moteur). En tout état de cause, les auteurs ont démontré l'avantage de cet entraînement sur une prise en charge scolaire habituelle des dyslexiques, de par une amélioration significative de la lecture au test TIME-2, plus précisément dans la capacité des enfants à reconnaître le mot soit écrit correctement, soit dont la prononciation est identique. En outre, les mêmes auteurs ont montré un peu plus tard que ce type d'intervention améliorait également la conscience phonologique, laissant penser que c'est par le biais de cette dernière que la lecture avait pu être améliorée. Avec Barbara Joly-Pottuz et Andreia Santos, deux doctorantes en neuropsychologie, nous avons alors testé l'utilité d'associer l'entraînement auditif à présent classique (toujours en parole non modifiée) et l'entraînement intermodal à l'aide du logiciel Play-on. Avec l'autorisation de ses concepteurs (B. Danon-Boileau et D. Barbier), nous avons élaboré un design expérimental permettant d'évaluer l'utilité d'associer les deux outils, par comparaison à une situation de référence où les sujets recevaient, en lieu et place de Play-on, des exercices censés exercer de manière non spécifique les aptitudes visuelles et visuo-attentionnelles. Nos prédictions étaient que si les enfants recevant l'entraînement intermodal s'améliorent significativement plus que ceux recevant une stimulation visuelle non spécifique, alors cela témoignerait d'un effet additif de l'entraînement intermodal, justifiant de son ajout systématique lors des entraînements phonologiques classiques ; dans le cas contraire, cela signifierait que l'effet précédemment observé par l'équipe lyonnaise n'est ni plus ni moins qu'assimilable à un entraînement phonologique classique. Enfin, dernière hypothèse, si, de manière très surprenante, nous obtenions de meilleures performances dans le groupe « visuel », présumé groupe témoin, cela pourrait inciter à entraîner plus spécifiquement et plus systématiquement les composantes visuelles en plus de celles phonologiques. Et c'est précisément cet improbable cas de figure qui s'est présenté à nous : les enfants recevant à la fois de la phonologie et des exercices visuels non spécifiques se sont améliorés significativement plus que ceux recevant de la phonologie et de l'intermodal, avec deux conséquences d'importance : l'une théorique, l'avantage lié à la pratique d'un support visuel lors d'exercices phonologiques serait à mettre sur le compte d'une stimulation concomitante des systèmes visuels et visuo-attentionnels ; l'autre plus pratique, incitant à proposer plus systématiquement des exercices visuo-spatiaux, stimulant l'attention visuelle et spatiale, chez les dyslexiques, même s'ils ne semblent pas déficitaires dans ces domaines. Enfin, l'enregistrement des potentiels évoqués auditifs avant et après entraînement a montré des modifications d'activité électrique traduisant l'effet de l'entraînement sur le fonctionnement même des systèmes neuronaux sous-jacents.

Tout récemment, viennent de paraître les résultats de deux études réalisées en milieu hospitalier, l'une à Dijon, l'autre à Paris. L'étude dijonnaise, pilotée par Fabrice Robichon, a été initiée par un ophtalmologiste, le Dr Quercia, lui-même inspiré par une méthode proposée il y a plusieurs années par un praticien portugais, reposant sur une théorie dite « posturale », selon laquelle un déficit purement lié au système proprioceptif (les informations sensorielles inconscientes provenant des muscles et des articulations) pourrait interférer avec l'apprentissage de la lecture. Outre le fait que les preuves d'un tel déficit dans la dyslexie n'ont jamais été apportées formellement, la communauté scientifique a été surprise - et pour certains d'entre nous scandalisés - de voir une méthode commercialisée au cours de l'année écoulée à grand renfort de publicité avant même que les résultats de l'étude ne soient connus. Le principal investigateur de cette étude, F. Robichon lui-même, a du reste émis d'importantes réserves sur l'utilisation qui pourrait être faite de ces résultats. Toutefois, cette étude a le mérite d'exister, et a été récemment publiée dans une revue certes plutôt « confidentielle » mais dont la lecture permet de se faire une idée plus objective du problème. Il s'agit donc d'une comparaison de deux groupes de dyslexiques (en tout 29 enfants), vus à deux reprises à M0 et six mois plus tard (M6), l'un ne recevant aucun traitement pendant ces 6 mois, l'autre recevant un traitement dit de « reprogrammation posturale » (sic) associé au port de semelles orthopédiques spéciales et au port permanent de verres prismatiques déviant le regard de quelques dioptries. La conclusion est que le groupe entraîné s'améliore nettement sur un ensemble de mesures dites posturales, relativement opaques pour un lecteur même bien informé, et surtout progresse significativement en lecture par rapport au groupe non entraîné.

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Que l'on puisse rétablir une posture plus droite chez un enfant qui a adopté au cours des années des attitudes vicieuses, que l'on puisse lui redonner plus d'équilibre et finalement un certain bien être grâce à ce type d'intervention, cela peut se concevoir, mais que l'on puisse améliorer les mécanismes cognitifs de la lecture sans aucune intervention cognitive, voire même, comme on peut le lire sur certains sites Internet, « guérir » la dyslexie, cela paraît bien improbable et donc forcément suspect. De fait, l'étude est entachée de nombreux problèmes méthodologiques. Le premier est qu'on n'a que très peu d'information sur les participants hormis leur âge et leur âge

de lecture à l'Alouette ; en particulier, on ne sait rien sur la présence de comorbidité telles dyspraxie, dysgraphie,

trouble attentionnel

sur la coordination motrice. En outre, à l'examen approfondi des résultats, on voit que l'amélioration du groupe traité

est toute relative, puisque le gain en âge de lecture est de moins d'un mois en moyenne et que 6 des 16 enfants traités se sont aggravés entre M0 et M6. La différence statistique, qui est indéniable, provient en fait du fait que les sujets du groupe témoin se sont eux aggravés de manière impressionnante (plus de 6 mois d'aggravation de l'écart entre âge de lecture et âge chronologique entre M0 et M6). Dès lors la conclusion ne devrait pas être que le traitement a amélioré le groupe traité, mais que l'absence de traitement a aggravé le groupe non traité ! Quant à la raison pour laquelle le groupe traité ne s'est pas (ou moins) aggravé pendant ces six mois, c'est probablement en raison de la différence de temps de rééducation passé avec chacun des deux groupes, puisque le groupe traité - à la différence du groupe témoin - a reçu un traitement dit de reprogrammation posturale, fait d'exercices quotidiens qui semblent ni plus ni moins des exercices de psychomotricité et de relaxation. Or, on sait que ce type d'exercice peut améliorer les dyslexiques ayant des troubles de la coordination motrice, même minimes. Il est donc plus que probable que ce n'est ni le port de verres prismatiques, ni de semelles orthopédiques qui ont pu être « efficaces », mais très certainement ce qui constitue la différence la plus nette en temps de prise en charge, la fameuse « reprogrammation posturale ». En fait, on ne peut objectivement rien conclure de cette étude, sauf que de ne pas traiter un dyslexique pendant six mois aggrave ses performances en lecture, ce qui semble couler de source (mais

restait à démontrer

faudrait égaliser le temps passé en rééducation en donnant au groupe contrôle une activité d'une autre nature. En outre, si l'on veut prouver l'utilité du port continu de prismes oculaires, il faudrait que le groupe contrôle (ou mieux le même groupe en alternance) puisse bénéficier d'un traitement orthoptique traditionnel (dont on sait qu'il est souvent efficace sur les troubles de la motilité oculaire qu'ont souvent ces enfants). Il est fort probable qu'une telle étude ne montrerait plus aucune différence entre les groupes.

ce qui serait pourtant la moindre des choses dès lors qu'on leur propose un traitement portant

ce

qui est fait à présent !). Si l'on voulait vraiment prouver l'efficacité d'une telle méthode, il

L'étude la plus récente, dont seuls des résultats préliminaires ont été publiés, est le fait d'une équipe de linguistes (M.T. Lenormand) associée à l'équipe de neuropédiatrie de l'Hôpital Robert Debré, à Paris. Cette étude s'est donné pour objectif de comparer trois groupes de dyslexiques recevant chacun un traitement différent : l'un inspiré de la méthode de Tallal (confrontation quotidienne avec des sons de parole artificiellement ralentie) ; la seconde un traitement orthophonique standard (3 séances par semaine dont le contenu est laissé à la discrétion de l'orthophoniste), et la troisième a « ressuscité » une méthode qui a eu un certain succès en son temps en France, la Sémiophonie d'Isi Beller. La conclusion des auteurs est que les trois méthodes améliorent de façon équivalente l'ensemble des enfants traités, ce qui est a priori une conclusion fiable, d'autant que les trois populations ont été soigneusement sélectionnées et les enfants inclus de manière aléatoire dans chacun des trois groupes. En outre, la comparaison a été particulièrement méticuleuse dans la mesure où un score dit « calibré » a été calculé pour chaque performance mesurée en tenant compte du changement éventuel de normes entre le début et la fin de l'étude pour chaque enfant (un enfant a pu débuter l'étude au CE1 et la terminer au CE2, ce qui, selon les tests peut se traduire par un écart à la norme différent).

au CE1 et la terminer au CE2, ce qui, selon les tests peut se traduire par

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Il apparaît ainsi que la séméiophonie utilisée à raison de 30 semaines au rythme de 3 sessions par semaine est tout aussi efficace qu'une rééducation standard, réalisée par une orthophoniste selon ses pratiques thérapeutiques habituelles. En revanche, la comparaison avec la méthode utilisant de la parole ralentie est plus délicate, car les sessions étaient données ici sur un rythme intensif, 5 jours par semaine, 6 à 7 fois 20 minute chaque jour, pendant 4 semaines consécutives. Que les enfants se soient améliorés de manière non significativement différente des deux autres groupes ne permet donc pas de déduire une stricte similarité d'effet (il aurait fallu donner la sémiophonie par exemple au même rythme et pendant la même durée que la parole modifiée). Pour autant, ce résultat est intéressant car il confirme de façon éclatante, que 4 semaines d'entraînement intensif sont aussi efficaces que 30 semaines de prise en charge orthophonique conventionnelle, une conclusion à laquelle nous sommes également parvenus après plusieurs années d'expérience de traitements intensifs. Pour le reste, il plane sur cette étude une incertitude liée à l'intervention possible de multiples facteurs durant la longue période d'observation des 2 groupes entraînés de façon non intensive, ce qui dorénavant devrait inciter à ne proposer de telles expérimentation que sur un mode intensif et sur une durée brève, de 4 à 6 semaines.

De ces quelques données, on voit donc bien que les choses avancent de façon constructive dans le domaine de la prise en charge des enfants dyslexiques. Bien entendu, nous sommes loin d'avoir cerné l'ensemble des mécanismes sous-jacents, de sorte qu'il serait illusoire de penser proposer une thérapeutique idéale dans l'état actuel des

connaissances. En outre, il apparaît de plus en plus clair que si cette thérapeutique existe, il ne s'agira probablement pas d'une thérapeutique unique, mais probablement d'une palette de procédés différents dont l'association ne pourra être décidée qu'après une analyse précise de chaque cas : discrimination auditive, conscience phonologique, entraînement articulatoire, stimulation visuelle, entraînement intermodal, entraînement des fonctions attentionnelles,

mémoire de travail, etc

visuo-motrice, ils devront être analysés par confrontation avec les techniques qu'utilisent classiquement les psychomotriciens, ergothérapeutes, et aussi les orthoptistes (une profession, rappelons-le, dont les actes figurent au registre des actes conventionnels pris en charge par l'Assurance Maladie). Le principal piège tendu aux usagers, mais aussi aux professionnels, et dans lequel ni les uns ni les autres ne doivent tomber, est celui d'utiliser une méthode par le seul fait qu'elle est proposée et qu'elle est nouvelle, sans garantie sur sa légitimité scientifique. Alors qu'il y a à peine quelques années, dans l'ignorance où nous étions des mécanismes et le dénuement thérapeutique de l'époque, on pouvait se laisser tenter par les sirènes de l'empirisme aveugle, aujourd'hui ce n'est plus le cas, et l'on peut - on doit - exiger des méthodes qu'on utilise une validation minimale par une ou plusieurs publications dans des revues scientifiques de qualité, seule garantie de fiabilité. Il est clair que nous n'en sommes qu'au début, et que de nombreuses études scientifiques répondant à des critères spécifiques, qui commencent à être bien connus, devraient voir le jour dans les mois et années à venir. Nous ne manquerons pas de nous en faire l'écho, au fur et à mesure qu'elles seront rendues disponibles.

Quant au traitement des systèmes moteurs, et en particulier de la coordination