Update on Perioperative Brain Protection

Tatang Bisri Professor of Anesthesiology Consultant Neuroanesthesia Department of Anesthesiology & ICU Medical Faculty University of Padjadjaran Hasan Sadikin Hospital Bandung
Abstract Brain protection is a continuous activity to avoid or decrease brain damage cause by ischemia. Ischemia has come to encompass any diminution of blood flow sufficient to cause symptom. Cerebral ischemia or hypoxia may occur as consequence of shock, vascular stenosis or occlusion, vasospasm, neurotrauma, and cardiac arrest. The ischemic/hypoxic insult evokes a cascade of pathophysiological processes which will result in neuronal death. The first level of the ischemic cascade is the accumulation of lactic acid due to anaerobic glycolysis. This lead to increase membrane permeability and consecutive edema formation. Since the anaerobic metabolism is inadequate to maintain cellular energy state, the ATP-stores depletes and failure of energy dependent membrane ion pump occurs. At the second stage of ischemic cascade terminal membrane depolarization along with excessive release of excitatory neurotrasmitter (i.e glutamate and aspartate), activation of NMDA (N-methyl-D-aspartate), AMPA (-amino-3-hydroxy-5-methyl-4isoxazolpropionat), and voltage dependent Ca++ and Na+ channels. The consecutive Ca++ and Na+ influx lead to catabolic intracellular processes. Ca ++ activates lipidperoxidases, proteases, and phospholipase which in turn increase the intracellular concentration of free fatty acid (FFA) and free radical. Additionally, activation of caspases (ICE-like proteins), translocases, and endonucleases initiative progressive structural change of biological membranes and the nucleosomal DNA. Together, these event lead to membrane degeneration of vascular and cellular structures and consecutive necrotic or apoptosis (programmed cel death). The strategies to protect the brain from ischemic/hypoxic insult are based on understanding these pathophysiological processes. Maintenance of normal to high CPP, normoxia, and surgical decompression are by far the most important and effective neuroprotective intervention. Concept of pharmacological brain protection include intervention to increase CBF in the ischemic territory, reduction of cerebral metabolism and ICP, inhibition of lactic acid accumulation and excitatory neurotransmitter activity, prevention Ca++ influx, inhibition of lipidperoxidation, and free radical scavenging. Main way for brain protection are increase oxygen delivery, decrease brain metabolism. Methods of cerebral protection are basic methods ( control airway, adequate oxygenation, prevention of hypercarbia, control of blood pressure, control of intracranial pressure, maintenance of CPP, control of epileptic convulsion), pharmacological protection, induced hypothermia. During anesthesia, anesthetic agent and other drugs which have protection effect must be given (anesthetic inhalation sevoflurane, pentothal,

magnesium), avoid N2O, halothane, enflurane, ketamine, tirilazad, nimodipine. Isoflurane is only transiently protective against a severe focal ischemic insult (ie, protection is evident at 2 day postischemic but completely dissipated at 2 wk post ischemic. Second, they provide evidence that the decay of isoflurane neuroprotection is likely mediated by apoptosis. In contrast to the transient neuroprotection seen with isoflurane, sevoflurane provides sustained anti-necrotic and anti-apoptotic effect for as long as 28 days after injury. Avoid moderate hypothermia (33oC), keep patient in mild hypothermia (35oC) intraoperative and low normothermia (36oC) in post operative period. Keywords: cerebral ischemia, brain protection, necrotic and apoptotic. Abstrak Proteksi otak adalah serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mencegah atau mengurangi kerusakan sel-sel otak yang diakibatkan oleh keadaan iskemi. Iskemia adalah gangguan hemodinamik yang akan menyebabkan penurunan aliran darah otak sampai suatu tingkat yang akan menyebabkan kerusakan otak yang ireversibel. Iskemi serebral dan atau hipoksia dapat terjadi sebagai konsekuensi dari syok, stenosis atau oklusi pembuluh darah, vasospasme, neurotrauma, dan henti jantung. Insult iskemik/hipoksik membangkitkan suatu kaskade dari proses patofisiologis yang akan mengakibatkan kematian sel. Level pertama dari kaskade iskemik adalah akumulasi asam laktat disebabkan karena glikolisis anaerob. Hal ini akan membawa kearah peningkatan permeabilitas membran dan kemudian pembentukan edema. Disebabkan karena metabolisme anaerob tidak adekuat dalam mempertahankan energi seluler, cadangan ATP kosong, dan terjadi kegagalan pompa membran ion. Pada stadium dua kaskade iskemik, depolarisasi membran bersama-sama dengan pelepasan excitatory neurotransmitter yang banyak (misalnya glutamat, aspartat), aktivasi NMDA (N-methyl-D-aspartate), AMPA (-amino-3-hydroxy-5-methyl-4isoxazolpropionat), terowongan Ca++ dan Na+. Selanjutnya influks Ca++ dan Na+ akan menyebabkan proses katabolik dalam sel. Ca ++ akan mengaktivasi lipidperoksidase, protease, dan phospholipase yang mana pada gilirannya meningkatkan konsentrasi free fatty acid (FFA) intraseluler dan radikal bebas. Juga aktivasi dari caspase (ICE-like proteins), translokase, dan endonuclease memulai perubahan struktural yang progresif dari membran biologis dan DNA nucleosomal (fragmentasi DNA, penghambatan perbaikan DNA). Bersamaan, kejadian ini membawa kearah degenerasi membran sel dan pembuluh darah dan selanjutnya nekrosis atau apoptosis. Strategi untuk proteksi otak dari insult iskemik/hipoksik adalah berdasarkan pengertian proses patofisiologi tadi. Mempertahankan tekanan perfusi otak yang normal dan tinggi, normoxia, dan dekompresi bedah adalah intervensi neuroproteksi yang paling penting dan efektif. Konsep dari proteksi otak secara farmakologis termasuk intervensi untuk meningkatkan aliran darah otak pada daerah yang iskemik, penurunan metabolisme otak dan tekanan intrakranial, menghambat akumulasi asam laktat dan aktivitas neurotransmitter excitatory, mencegah Ca++ influks, menghambat peroksidase lipid, dan pembersihan radikal bebas.

Secara prinsip proteksi otak dilakukan dengan meningkatkan pasokan oksigen, menurunkan metabolisme otak, dan menghentikan proses yang dimulai akibat adanya iskemia. Oleh karena itu, proteksi otak dapat dilakukan secara mendasar (jalan nafas bebas dan lancar, oksigenasi adekuat, cegah hiperkarbia, pengendalian tekanan intrakranial, tekanan darah, tekanan perfusi otak, kejang), obat-obatan, hipotermi, dan kombinasi hipotermi dengan barbiturat. Proteksi otak harus dilakukan pada seluruh periode perioperatif. Selama anestesi harus diberikan obat anestesi yang mempunyai efek proteksi otak (pentotal, sevofluran, magnesium, lidokain), hindari pemakaian N2O, halotan, ethran, ketamin, tirilazad, dan nimodipin. Pertimbangkan pemberian obat yang mempunyai efek proteksi otak seperti barbiturat/pentotal, loading magnesium prabedah, infus lidokain selama dan pascabedah. Hindari hipotermi moderat (33 oC), pertahankan pasien dalam hipotermi ringan (34-35oC) selama operasi dan low normothermia (36oC) pada periode pascabedah. Katakunci: proteksi otak, iskemi otak, nekrotik dan apoptosis.