FICHA DE ANAMNESIS

I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIN

Nombre del nio(a)______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________

Edad: ____________________

Direccin: __________________________________

Telfono. _________________

Nivel de escolaridad:___________________________

Establecimiento__________________

Nombre Profesor de aula: ________________________________________________________

Nombre de la madre: _____________________________________

Edad: ______________

Nivel de escolaridad de la madre: _________________________________________________

Ocupacin de la madre: _________________________________________________________
Nombre del padre: ______________________________________ Edad: _________________
Nivel del escolaridad del padre: _____________________________________________________
Ocupacin del padre: ______________________________________________________________
Estado Civil de los padres: ______________________________________________________
Nombre y Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b) ___________________________________________
c) ___________________________________________
Datos aportados por: __________________________________________________________
II.- DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO
1.- Cuntos embarazos ha tenido?__________________________________________
2.-

Ha

tenido

prdidas?

Cuntas?

Seale

motivos.

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.- Fue embarazo deseado? ________________________________________________________
4.- Qu edad tena usted al momento de concebir a su hijo?_____________________________
5.- Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilizacin) ______________________________
6.- Present sntomas de aborto? Durante que mes? ___________________________________
7.- Consumi Ud. Algn medicamento o droga durante el embarazo?
Frecuentemente

Espordicamente

No Consumi

Alcohol
Marihuana
Otras drogas
Medicamentos
Tranquilizantes
Cigarrillo
** Si consumi medicamentos especificar cual:_______________________________
8.- Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique
_________________________________________________________________________________

9.- El nio(a) fue de trmino o prematuro? _____________________________________

10.- Fue parto normal o cesrea? ______________________________________________
11.- Cunto pes y midi al nacer? _______ cm. __________kg.
12.- cul fue puntaje apgar? __________________________________________________
III.- ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO
1.- Ha tenido el nio(a) enfermedades significativas?___________________________________
________________________________________________________________________________
2.- Ha sido operado alguna vez? De qu? Cundo?_____________________________________
________________________________________________________________________________
3.- Ha sufrido accidentes? De que tipo? ______________________________________________
________________________________________________________________________________
4.- Ha consultado algunos de stos especialistas? Motivo (solicitar informe)
Neurlogo
Psiquiatra
Psiclogo
Psicopedagogo/Educadora
Diferencial
Fonoaudilogo
Otros (especificar)
5.-

Antecedentes

mrbidos

familiares.

Especifique

(padres,

hermanos,

familiares

cercanos)_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IV.-ESTRUCTURA FAMILIAR
1.- Con quien vive el nio? _________________________________________________________
2.- Describa relacin existente entre su hijo(a) y hermanos(as)___________________________
_________________________________________________________________________________
3.- Quin pasa mayor tiempo con l?_________________________________________________
4.-

Logra

su

hijo

cumplir

con

ciertas

normas

tareas

de

la

casa?

Describa_______________________________________________________________________
VI.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
1.- Tuvo lactancia materna? Duracin________________________________________________
2.- A edad comenz a? Gatear_____________

Caminar_______________________________

3.- A edad controlo esfnteres diurno y nocturno? ______________________________________

4.- Se baa slo o lo baan? _________________ Se viste slo?__________________________
5.- Cmo slo? __________ Tiene dificultad para alimentarse?___________________________
6.- Cmo duerme? Necesita de algo o de alguien? _____________________________________
_________________________________________________________________________________

7.- Presenta su hijo(a) pataletas o rabietas ante cualquier cambio impredecible? Como
reacciona la familia._______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8.- Presenta su hijo(a) algn medio o fobia especial hacia algo o alguien?__________________
_________________________________________________________________________________
9.- Fue o va al jardn infantil? Le cost ir? ___________________________________________
10.- Quin lo lleva y recoge de la escuela? ____________________________________________
11.-

Ha

tenido

cambios

colegio

ha

permanecido

siempre

en

el

mismo?

________________________________________________________________________________
12. Ha repetido de curso?
_________________________________________________________________________________
13. Cmo se lleva con su profesora o profesor de aula?
_________________________________________________________________________________
VII.- RELACIONES INPERPERSONALES
1.- En el primer ao de vida del nio:
a) reaccionaba ante la voz y rostro de la madre o cuidador______________________________
b) Mostraba algn tipo de reaccin frente a los extraos________________________________
_________________________________________________________________________________
c) Establece contacto visual ________________________________________________________
d) Rechaza el contacto fsico________________________________________________________
2.- Actualmente el nio
a) Se relaciona adecuadamente con otros nios_________________________________________
b) Se muestra indiferente frente a las emociones de los dems___________________________
c) Juega con otros nios____________________________________________________________
e) Reacciona inadecuadamente frente a los sonidos____________________________________
f) Tiene nocin del peligro_______________________________________________________
IX.- LENGUAJE Y COMUNICACIN
1.- Posee el nio lenguaje: palabras, frases?___________________________________________
2.- A edad comenz a hablar? _____________________________________________________
3.- Presenta su hijo(a) algn tipo de habilidad especial que le llame a Ud. la atencin?
_________________________________________________________________________
4.- Le agrada a su hijo la msica u otra actividad artstica?______________________________
5.- Su hijo(a) se comunica o expresa su cario? De que forma, con quienes y con que
frecuencia. _______________________________________________________________________
6.- Describa en cuatro palabras a su hijo:
a)

b)
c)
d)
7.- Hay algo importante que considere que debo saber sobre su hijo(a)?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Firma apoderado