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Acercamiento a la hematuria

INTRODUCCIN La sangre en la orina es frecuentemente un signo de patologa subyacente; la deteccin temprana y la investigacin puntual son importantes para el diagnstico y la posible cura. Definicin Los Individuos saludables pueden excretar hasta 2 millones de RBCs en la orina diariamente [1]. Esto corresponde a uno de los tres RBCs por campo de alta potencia usando tcnicas estndar UA [2]. No hay acuerdo sobre el nmero de RBs necesarios para definir hematuria anormal. La definicin recomendada de hematuria microscpica por la Asociacin Urolgica Americana es3 RBCs por campo de alta potencia en evaluacin microscpica de sedimento urinario de dos de cada tres muestras AU recolectadas apropiadamente [3].

Epidemiologa La hematuria es un descubrimiento muy comn. La predominancia detectada por dipstick es 216% y la predominancia por microscopia fue encontrada ser 1-5% [4] La incidencia de hematuria microscpica se incrementa con la edad, de < 1% en pacientes <40 a 2-18% despus de eso [5]. La hematuria sintomtica microscpica es mucho ms comn en hombres ms viejos (>50) [6].

PANTALLA Ninguna organizacin de importanciaactualmente recomienda la pantalla para hematuria microscpica en pacientes asintomticos [8]. Sin embargo, la pantalla se ha convertido en parte de los chequeos de salud rutinarios en muchas oficinas- La hematuria microscpica puede indicar o no enfermedad subyacente seria, y el porcentaje de investigacin despus de su deteccin es dictada por asesora clnica y factores de riesgo para enfermedades renales o urolgicas.

DETECCION DE HEMATURIA La hematuria puede ser extremadamente visible o microscpica. En hematuria extrema, la orina aparece roja, color cola o caf. En hematuria microscpica, la orina aparece normal y el diagnstico es hecho mediante dipstick de orina y examen microscpico del sedimento. El nmero de RBCs presente en la orina no est correlacionado con la gravedad de la patologa subyacente [7].

Una muestra de orina recin vaciada debera ser obtenida y examinada dentro de 30 minutos para evitar la desintegracin de RBCs. Una muestra limpia obtenida en torrente debe recolectarse, evitando la cateterizacin directa (para evitar el trauma) o la menstruacin. La mejor muestra es la primer orina que se vaca en la maana (la ms acida y concentrada).

Dipstick El examen de dipstick de la orina es probablemente el test ms comnmente usado para detectar hematuria. Es fcil de realizar, ampliamente disponible, econmico y bastante confiable. Estudios han reportado 91-100% de sensibilidad y 65-99% de especificidad cuando el microscopio se usa como referencia [8]. Dipstick detecta como focos como 5x 10 6 clulas/L de orina [9]. La deteccin de sangre se basa en la actividad pseudoperoxidasa de hemoglobina para catalizar una reaccin entre el perxido de hidrgeno y un cromgeno, tal como tetrametilbenzidina. El color verde indica la presencia de hemoglobina, con el grado de cambio de color correlacionando con la cantidad de hemoglobina. Un patrn manchado indica RBCs intactos, un patrn uniforme indica hemoglobina libre [10]. Resultados positivos-falsospueden ser debido a la mioglobina, contaminantes (por ejemplo hipoclorito del contenedor, sangre menstrual, trauma o peroxidasa bacterial), o dehidracin.Dipstick positivo con RBCs negativos en microscopia puede indicar mioglobinuria o hemoglobinuria (de hemolisis intravascular o lisis de RBCs en hipotnico u orina altamente alcalina [2,10] Resultados negativos- falsos pueden ser debido a la ingestin de grandes cantidades de cido ascrbico u otros agentes reductores, presencia de PH bajo o presencia de formaldehido [11]. Hematuria con proteinuria con frecuencia indica enfermedad glomerular o nefritis intersticial.

Examen microscpico de sedimento Un examen microscpico de sedimento es obligatorio para excluir pseudohematuria (Cuadro 6-1) y para ayudar a distinguir sangrado de tracto urinario inferior; este examen puede revelar otros elementos tiles en guiar el trabajo de diagnstico. Los rasgos morfolgicos deRBCs se observan mejor en microscopio de fase de contraste- RBCs dismorficas (membrana celular irregular) y residuos de RBCs se ven en enfermedades de origen glomerular. Un estudio define hematuria glomerular como tener 80% de RBCs disomrficas y hematuria no glomerular como tener 80% de RBCs isomorficas [12]. Debe ser notado que RBCs isomorficas (uniforme en patrn) pueden ocurrir en enfermedades glomerulares en pacientes con hematuria extrema, insuficiencia renal o diuresis forzada [10]. Tambin han sido usados acantocitos como marcadores para sangrado glomerular porque ellos no se ven en enfermedad no glomerular o en sujetos saludables [13]. Las clulas fantasmas pueden ser vistas en orina muy diluida en la cual los RBCs yacen dejando membranas delgadas sin hemoglobina [14].Losresiduos de RBCs estn presentes en solo

aproximadamente 25% de los pacientes con sangrado glomerular [12]. El descubrimiento de coagulos microscpicos de RBCs sugiere el tracto urinario inferior como una fuente de sangrado.

CAUSAS DE HEMATURIA Las muchas causas de hematuria son presentadas en el cuadro 6-2

PRESENTACION Evaluacin Edad, sexo y raza son claves importantes para la etiologa de la hematuria. La importancia de la hematuria es diferente en pacientes varones y hembras y en personas de diferentes grupos de edad. Hombres >40 aos deberan ser evaluados para neoplasmas del tracto urinario, especialmente cuando ellos tengan historial de abuso analgsico, uso fuerte de tabaco, irradiacin plvica, uso ciclofosfamido, citosomiasis crnica UTI o exposicin a aminos, bencenos o tintes de anilina.

Historia Como en todos los casos, la historia debera incluir un repaso detallado de todos los sistemas orgnicos. El cronometraje de la hematuria puede sugerir alguna percepcin al interior de la causa: La hematuria en la llegada de la micturicin puede sugerir etiologa uretral o prosttica, mientras que la hematuria terminal (orina clara con hematuria en el fin flag del proceso de micturicin) puede indicar un lugar ms distal, tal como la vejiga. La hematuria durante toda la micturicin puede ser debida al sangrado de cualquier lugar por el tracto urinario.Cogulos de sangre en la orina usualmente indican un fuente de vejiga. Ciertos sntomas asociados pueden ayudar a elucidar el origen de le hematuria. Por ejemplo, el dolor puede asociarse con UTI, clculos, necrosis papilar o sndrome de dolor loin. Hematuria fuerte sin dolor es un fuerte indicador de cncer de vejiga. Puede ser fuerte o microscpica, es usualmente benigna y usualmente se resuelve en 24-72 horas {15]. Los pacientes en anticoagulacin de largo plazo no estn en riesgo elevado de desarrollar hematuria; as la hematuria en este entorno puede tener una lesin subyacente desenmascarada y garantiza un trabajo detallado para identificar la etiologa [16]. Especial nfasis debera ponerse en lo siguiente:

.Edema, HTN

.Dolor abdominal, especialmente dolor en el flanco .Reciente infeccin respiratoria de la trquea o dolor de garganta . Sntomas reumticos (por ejemplo artralgias, artritis) . Sarpullido en la piel, prpura .Disuria, piuria, dolor, y urgencia sugiriendo UTI .STDs, HIV, hepatitis .Trauma reciente o ejercicios agotadores .Procedimientos quirrgicos recientes o cateterizacin uretral .Hemorragia ditesis .Medicaciones (pasado y presente; por prescripcin y en mostrador) (Cuadro 6-3) .Cncer pasado o presente .Uso de tabaco .Exposicin ocupacional a compuestos, tal como bencidina .Viajes al extranjero (especialmente al Medio Oriente o frica) .Historia familiar de hematuria o enfermedad del rin .Ingestin de ciertos grupos de alimentos para excluir la posibilidad de pseudohematuria (Cuadro 6-1)

Examen fsico El examen fsico debera incluir valoracin de BP y signos de dehidracino sobrecarga de volumen. Etiologa infecciosa debe sugerirse por fiebre y dolor supra pbico. Sarpullido palpable en reas dependientes del cuerpo puede indicar una vasculitis. El examen cardiovascular puede revelar fibrilacin atrial (posible embolia de arteria renal) o bruit (posible fistula arteriovenosa). El examen abdominal puede obtener dolor y puede revelar una masa, vejiga distendida o riones policisticos. El examen detallado del sistema genitourinario est diseado para buscar causa local de hematuria y para excluir hemorragia vaginal o rectal.

Trabajo de Laboratorio El trabajo de laboratorio comienza con la prueba dipstick de orina y examen microscpico del sedimento (Fig.6-1). Si est presente piuria o bacteriuria, debera obtenerse cultivo de orina para descartar una etiologa infecciosa. CBC y panel de Qumica bsico, incluyendo creatinina de cerumen y debera obtenerse BUN. Si se sospecha de coagulopata, deberan checarse PTT,PT y tiempo de hemorragia. Electroforesis de hemoglobina, 24 horas de recoleccin de orina para cidorico y clcico, electroforesis protenica de orina y cerumen , ANA,ANCA, anticuerpos antiGBM, titers antistreptolisin-O, niveles complementarios, crioglobulinas, serologa para hepatitis B virus C, la prueba de anticuerpos HIV pueden ser pruebas apropiadas determinadas por examen fsico e histrico. En pacientes con factores de riesgo para carcinoma celular transicional del tracto urinario, se recomienda citologa de orina. La sensibilidad para detectar clulas de tumor es aproximadamente 50% [17].

Modalidades de imagen Una radiografa sencilla del abdomen puede mejorar piedras opacas de radio. La urografa IVes con frecuencia considerada el mejor estudio inicial para obtener evaluacin anatmica y funcional del tracto urinario. Defectos de llenado debido a tumor, piedra y cogulos de sangre son fcilmente identificados. Sin embargo, el estudio no puede distinguir masas csticas de slidas y tiene sensibilidad limitada en la deteccin de masas pequeas. En pacientes con enfermedades renales preexistentes o ciertos otros factores de predisposicin, la nefropata de contraste es una alternativa. U/S es un mtodo excelente de imagen para detectar enfermedad parenchimal renal activa, cistis masas renales slidas. (Esos>3cm), y clculos renales. La valoracin del tamao renal puede ayudar a determinar la cronicidad de las enfermedades renales. U/S puede excluir obstruccin y calcificacin del tracto urinario superior. La sonografa dplex es til al evaluar la vasculatura renal. U/S es muy sensible para detectar tumores de vejiga >0.5 cm en tamao [18]- CT es ms sensible que U/S o urografa IV para detectar masas de tracto urinario, piedras urinarias e infecciones peri renales. Tambin puede ser til en determinar si una masa es probable de ser benigna o maligna. MRI no tiene todava un papel de corriente principal en la evaluacin inicial de hematuria [4]. Es tan sensible como CT en la deteccin de masas pero mucho ms cara y es usada principalmente en las etapas de malignidades del tracto urinarias. La cistoscopia es el estndar de oro para la deteccin del cncer de vejiga. Usando la instrumentacin rgida o flexible, este mtodo permite la inspeccin de la uretra, la vejiga urinaria y los orificios ureterales. El alcancergido permite tambin maniobras teraputicas, tales como biopsia o evacuacin de coagulo sanguneo, y es usualmente realizado bajo anestesia. La sensibilidad de la cistoscopia en la deteccin de malignidades uroteliales es aproximadamente 87% [6] ElBlopsy Renal es un procedimiento

relativamente seguro y juega un papel en la investigacin de hematuria si se sospecha de enfermedad glomerular. (Vercaptulo 4, Biopsia Renal).

SEGUIMIENTO La evaluacin para hematuria puede ser negativa. Se indica apropiado seguimiento en estos pacientes ya que algunos de ellos desarrollan enfermedad urolgica de importancia eventualmente porque la aparicin de hematuria puede preceder el diagnostico de cncer de vejiga por muchos aos. Estos pacientes deberan ser seguidos de cerca en intervalos regulares [3], con repeticin de pruebas (por ejemplo., Urografa IV, cistoscopia y citologa urinaria) segn se indic. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR