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Eczemas Dermatitis atpica Dishidrosis Eczema numular Dermatitis de estasis o venosa Eczema craquel o asteatsico Dermatitis de contacto Dermatitis

alrgica de contacto Dermatitis irritativa de contacto Concepto. Se define as a un grupo de dermatosis de etiologa y clnica variables que comparten como sustrato anatomopatolgico la vescula espongitica intraepidrmica y probablemente tienen algunas vias patognicas comunes. Son uno de los motivos de consulta ms frecuentes, ya que representan un 30% del total de las mismas. Los eccemas traducen una respuesta inflamatoria de la piel a mltiples estmulos endgenos o exgenos. Entre los eczemas predominantemente endgenos podemos destacar la dermatitis atpica, la dishidrosis, el eczema numular y la dermatitis de estasis o venosa. Entre los eczemas exgenos cabe destacar el eczema craquel o asteatsico y las dermatitis de contacto alrgica e irritativa. Clnica. Clnicamente podemos definir 3 fases consecutivas (Tabla VII). La fase aguda, que se caracteriza por intenso eritema, edema, vesiculacin y exudacin; la fase subaguda, que aparece pocos das despus y se caracteriza por la formacin de escamocostras amarillentas al desecarse las vesculas; y la fase crnica, que se inicia al cabo de unas 2 semanas, en la que el eritema es ms apagado y aparece descamacin, xerosis cutnea y liquenificacin (engrosamiento de la piel con aumento de la cuadrcula cutnea y excoriaciones por rascado). La dermatitis alrgica de contacto con frecuencia pasa por las 3 fases mientras que la dermatitis atpica y el eccema "craquel" suelen ser subagudos o crnicos, y la dermatitis irritativa de contacto y la neurodermitis suelen presentarse nicamente de forma crnica. Diagnstico diferencial. Los eczemas, en general, deben diferenciarse de otras dermatosis comunes que cursan con eritema y descamacin, como son las tias y la psoriasis. Se diferencian de las tias en que stas suelen presentarse como una o pocas lesiones de distribucin asimtrica, con un borde bien definido de avance, mientras que las lesiones de eczema suelen tener el borde ms impreciso y ser mltiples y simtricas. En la psoriasis las placas son ms gruesas y la descamacin blanco-nacarada es mucho ms abundante, tiene unas localizaciones caractersticas (ver psoriasis) y, por lo general, el prurito es escaso.

Tratamiento. El manejo general de todos los eczemas es similar. En la fase aguda, exudativa, se aplicarn fomentos 3 o 4 veces al da y posteriormente un corticoide tpico en crema. Ante un eczema seco se indicarn hidratantes y corticoides en pomada o ungento. Los casos con afectacin extensa es preferible derivarlos, lo mismo que si sospechamos una dermatitis alrgica de contacto, ya que para su confirmacin se deben realizar tests epicutneos. Si se trata de una dermatitis profesional, tras realizar las pruebas de alergia de contacto, recomendaremos cambiar de trabajo y facilitaremos la baja laboral y, si no se soluciona, tramitaremos la incapacidad. El tratamiento de las diferentes categoras de eczema es similar (Tabla VIII) y consiste en aplicar fomentos secantes varias veces al da en la fase aguda seguido de la aplicacin de corticoides en crema a medida que la lesin se va secando y en pomada o ungento en las lesiones crnicas. Clasificacin. ......... 2.1. Dermatitis atpica Se trata de una dermatosis crnica y recidivante, que se inicia por lo general durante la lactancia con placas de eczema subagudo en la cara, se mantiene durante la edad infantil con placas eczematosas crnicas sobre los pliegues e incluso puede persistir en la edad adulta. El sntoma capital es el prurito y con frecuencia se asocia a aumento de IgE e historia familiar de atopia (dermatitisrinoconjuntivitis-asma). No existe caracterstica clnica o de laboratorio patognomnica por lo que el diagnstico se basa en una combinacin de datos. Se trata de una dermatosis frecuente ya que afecta en nuestro medio al 2-3% de los nios y un 0.7% de los adultos. Parece que su incidencia est aumentando en relacin con el incremento de aeroalergenos y polucin y el mayor uso de jabones y detergentes. El 60% de los casos aparece en el primer ao de vida y 30% entre 1 y 5 aos. Por otra parte, el 33% de los nios con historia personal o familiar de asma o rinoconjuntivitis desarrollarn eccema, mientras que el 50% de los pacientes con dermatitis atpica desarrollarn asma o rinoconjuntivitis. 2.1.1. Etiopatogenia (Este apartado es demasiado largo y deberia resumirse en 15 lneas) En su etiopatogenia interviene por una parte una alteracin de la inmunidad celular. En las biopsias cutneas de pacientes con dermatitis atpica se ha comprobado que predominan los linfocitos T helper subtipo Th2, productores de IL-4, 5, 6 y 10. Estas son las interleucinas caractersticas de las reacciones frente a parsitos y alrgicas y, al mismo

tiempo, inductoras de la sntesis de IgE e inhibidoras de la reaccin inflamatoria, al reducir la sntesis de IFN- . La IL-5 es la responsable de la hipereosinofilia detectada en estos pacientes. Todo ello conduce a una reduccin de la inmunidad celular, que predispone a infecciones vricas (herpes, molluscum contagiosum, verrugas) y por dermatofitos, reduce la posibilidad de dermatitis alrgicas de contacto y con frecuencia da lugar a anergia cutnea. Por otra parte el 6080% de los pacientes presentan aumento de IgE (especialmente si tienen eczema severo o asma asociado), con frecuencia desarrollan habones al practicrseles intradermorreacciones a antgenos ambientales comunes y alimentos. El RAST suele ser positivo a aeroalergenos (plenes, esporas y caros) y alimentos (leche, huevos, pescado), aunque no existe una buena correlacin entre el contacto con dichos alergenos y la clnica. Otro dato que apoya el papel de la IgE es la presencia de los 3 tipos de receptores de la misma (de baja afinidad, la proteina fijadora y el de alta afinidad) sobre los mastocitos y las clulas de Langerhans. La IgE especfica sintetizada en la piel se fija a la membrana de los mastocitos lo que da lugar a la liberacin de histamina y otros mediadores preformados (leucotrienos, IL-3, 4 y 5, cininas, neuropptidos y factor activador de plaquetas), que son los responsables finales de la formacin de las lesiones eccematosas. En la dermatitis atpica la histamina local y la plasmtica estn elevadas. La histamina y el resto de mediadores citados pueden ser asimismo responsables del prurito, el cual conduce al rascado que a su vez activa a los queratinocitos, que expresarn HLA-DR, ICAM-1 y liberarn IL1 que a su vez activar al linfocito T. El rascado produce liquenificacin de las lesiones. Finalmente el estafiloco aureus tambin juega un papel en la patogenia de la dermatitis atpica, probablemente como desencadenante de algunos de los brotes, ya que el 90% de estos pacientes tienen la piel colonizada por el mismo durante las reagudizaciones de la enfermedad, se ha detectado aumento de IgE especficas anti Estafilococo Aureus y se ha apreciado mejora clnica de las lesiones con tratamiento antibitico especfico. 2.1.2. Clnica El sntoma capital de la dermatitis atpica es el prurito. Probablemente sea debido a una piel fcilmente irritable, hipersensible, con una reduccin del umbral al mismo. Es intermitente a lo largo del da, se acenta por lo general al acostarse e incluso despierta a los pacientes por la noche. El prurito obliga a rascarse y el rascado es el responsable de varias de las lesiones que se ven en la dermatitis atpica, como las ppulas de prurigo y la liquenificacin. Las primeras son ppulas semiesfricas y tienen una

pequea vescula o costra central. Son similares a las picaduras pero su distribucin es ms simtrica. La segunda produce placas de color rojo oscuro, mal delimitadas, engrosadas, con las lineas de la piel muy marcadas. Su superficie es brillante y descamativa, con excoriaciones y se localizan en los pliegues antecubital y poplteo (Fig 33) y los lados del cuello, aunque tambin pueden verse en la cara, el dorso de las manos y los pies. Son muy resistentes al tratamiento y suelen curar con hiperpigmentacin residual. Sin embargo, la lesin ms caracterstica de la dermatitis atpica es el eccema subagudo, que consiste en una placa eritematosa superficial, mal definida, con discreta descamacin y escamocostras amarillentas (Fig 34). En su interior puede haber zonas exudativas y microvesculas. A diferencia de las placas liquenificadas, suele curar dejando hipopigmentacin residual. Por otra parte, los pacientes suelen tener la piel seca, (sobretodo en invierno, por la calefaccin), que en ocasiones es una verdadera ictiosis vulgar, y lesiones de queratosis folicular, de tacto rasposo, sobre la superficie de extensin de brazos y piernas (Fig 35). Tambin es tpico el doble pliegue infraocular o signo de Deni-Morgan (Fig 36), las palmas hiperlineares, como las de la ictiosis vulgar, y un eczema seco, en la punta de los dedos de los pies, cuya piel es brillante y lisa, con prdida de los dermatoglifos y con fisuras, que puede afectar tambin a las manos (dermatitis palmo-plantar juvenil) (Fig 37). Las lesiones caractersticas de la dermatitis atpica se resumen en la tabla IX. Existen casos muy intensos, con placas exudativas y costrosas que cubren gran parte del tegumento, con prurito incoercible que interfiere con las actividades del paciente. Pueden llegar a desarrollar una eritrodermia el 1% de los casos. Los pacientes con dermatitis atpica empeoran por el uso de jabones, detergentes y disolventes, en invierno, cuando sudan en exceso y, en ocasiones, tras el contacto con plenes, caros, pelo animal y escamas. La mayora de enfermos mejoran con el calor y el sol del verano y estando en la playa. 2.1.2.1. Fase del lactante (primer ao) Clnica. Al principio las lesiones aparecen en la cara, donde afectan la frente y las mejillas, respectando el tringulo peribucal (palidez perioral) (Fig 38), y el cuero cabelludo, aunque tambin podemos ver lesiones en las superficies de extensin de las extremidades, los grandes pliegues y el tronco. Las lesiones suelen ser de eccema subagudo, y suele haber excoriaciones por rascado, exudacin y costras (Fig 39). El prurito puede ser intenso, en cuyo caso el nio se vuelve irritable y duerme mal por la noche. Suele haber xerosis cutnea generalizada. La complicacin ms importante en esta fase es la sobreinfeccin bacteriana.

Diagnstico diferencial. Se debe diferenciar de la dermatitis seborreica del lactante, de inicio ms precoz, con costra lctea ms prominente y lesiones en la cara, donde afectan el surco nasogeniano, el tronco y los grandes pliegues. En la dermatitis seborreica el prurito no suele ser tan intenso, no hay historia familiar de atopia y la IgE suele ser normal. 2.1.2.2. Fase infantil (2-12 aos) Clnica. Algunos nios se blanquean antes y no desarrollan esta fase. A partir de los 2 aos, las lesiones van remitiendo de la cara, se focalizan en pliegues, especialmente antecubital (Fig 40) y poplteo (Fig 41), y predomina la liquenificacin. Tambien se afecta el rea perilabial (eczema por chupeteo) (Fig 42) y puede haber eccema seco de pies y manos. Si el prurito es intenso el nio se rasca de forma casi continuada, se vuelve nervioso y duerme mal, convirtindose en un nio hiperactivo. En ocasiones las lesiones predominan en la superficie de extensin de las extremidades y son circulares, superficiales y mal definidas, como un eczema subagudo, o bien ms gruesas, escamocostrosas y exudativas, tipo eczema numular. Diagnstico diferencial. Este tipo de lesiones circulares plantea el diagnstico diferencial con las tias. La diferencia estriba en que las tias suelen ser una o pocas lesiones, el borde es vesiculopustuloso y bien delimitado, se distribuyen de forma asimtrica, el prurito no es tan intenso y con frecuencia existe el antecedente epidemiolgico del contacto con animales 1 mes antes del inicio de los sntomas, mientras que los eczemas suelen ser mltiples y simtricos, el borde es ms impreciso y existe el antecedente de atopia. De todos modos los nios atpicos pueden adquirir una dermatofitosis, en ocasiones no tan inflamatoria como la de un nio sano por lo que esta posibilidad debe tenerse en cuenta cuando una lesin eczematosa no evoluciona como era previsto. Siempre que haya duda debemos realizar un KOH y/o un cultivo en Saboureaud. 2.1.2.3. Fase de la adolescencia y fase adulta Clnica. En algunos casos la dermatitis atpica puede persistir ms all de la adolescencia e incluso iniciarse despus de los 20 aos. Durante estas fases las lesiones se localizan en la cara, el cuello, los pliegues, especialmente antecubital y poplteo, y los prpados. Predominan la liquenificacin y las lesiones de prrigo. Con la edad, a medida que va desapareciendo el eczema, queda una piel irritable, con tendencia a desarrollar neurodermitis (Fig 43), eccema seco de manos y brotes de dishidrosis. Ahora bien, hemos de recordar que el inicio de un eczema crnico en la fase adulta nos debe hacer descartar una micosis fungoide, linfoma cutneo de clulas T de bajo grado, lo que en ocasiones slo se consigue mediante biopsia cutnea.

2.1.3. Complicaciones y enfermedades asociadas Debido a las alteraciones de la inmunidad celular y de la quimiotaxis son frecuentes las sobreinfecciones cutneas, en especial por estafilococo aureus, por dermatofitos, por virus y la sarna, que adems son ms intensas y de ms difcil tratamiento. Cuando se produce sobreinfeccin por estafilococo aparecen fisuras, exudacin y costras amarillentas y est indicado el tratamiento con antibiticos sistmicos. Las infecciones por herpes simple pueden dar lugar a una infeccin diseminada que se conoce como eccema herpeticum o erupcin variceliforme de Kaposi. Se manifiesta como cientos de erosiones de 2-3 mm que se cubren de una costra hemorrgica y afectan predominantemente la cara (Fig 44), donde las lesiones son ms confluentes, para extenderse posteriormente al resto del tegumento, con lesiones ms dispersas. Puede asociarse a fiebre elevada y comprometer la vida del enfermo por lo que se requiere tratamiento antivrico oral o parenteral (aciclovir, valaciclovir o famciclovir). Debido a este riesgo, se aconseja que los pacientes con dermatitis atpica no entren en contacto con una persona con herpes simple activo. Tambin son ms frecuentes y extensas las verrugas y los molluscum contagiosum. Alrededor de estos ltimos suelen aparecer lesiones de eczema. Los pacientes con dermatitis atpica no es raro que padezcan asma y rinoconjuntivitis que suelen seguir un curso inverso al de la dermatitis. Tambin se asocia a ictiosis vulgar y queratosis pilar y muchos de los sndromes de inmunodeficiencia como el sndrome de Wiscott-Aldrich, la ataxia-telangiectasia, la hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X, el dficit selectivo de IgA, la enfermedad granulomatosa crnica, y el sndrome hiperIgE (enfermedad de Job) tienen como manifestacin cutnea una dermatitis indistinguible de la dermatitis atpica. Este prrafo me parece que sobra. 2.1.4. Tratamiento Como en todas las enfermedades crnicas, en la primera visita hemos de explicar con detalle el curso de la enfermedad, con sus exacerbaciones y remisiones, y su tendencia a la autorresolucin en meses o aos. Como medidas generales se recomienda en primer lugar un ambiente hmedo y fresco, evitando la calefaccin elevada y dejando un humidificador ambiental o bien un cazo con agua sobre el radiador que produzcan vapor. Es preferible el uso de ropa de algodn y evitar la lana y las fibras sintticas que desencadenan prurito. Uno de los objetivos es mantener la piel bien hidratada y para ello se aconseja el uso de jabones suaves (lociones limpiadoras sin

jabn o lociones de avena) y la aplicacin de un crema hidratante despus del bao, que debe ser corto y con el agua no muy caliente. El tratamiento propiamente dicho se basa en la aplicacin de corticoides tpicos suaves (acetato de hidrocortisona al 1%, -ver tabla de clasificacin de los corticoides tpicos en la unidad didctica nmero 1 "Bases para el tratamiento" -), de 1 a 3 veces al da durante 1 2 semanas, hasta que se consigue la mejora de los sntomas, y posteriormente se reducen de forma progresiva. Entre los brotes se aplican cremas hidratantes con un elevado contenido en grasas. En nios mayorcitos puede ser necesario aplicar cursos cortos de corticoides de potencia media. El principal efecto secundario de los mismos es la provocacin de estras, en especial en los pliegues axilar e inguinal, por lo que debe restringirse su aplicacin en los mismos. Algunos pacientes necesitan aplicarse las pomadas casi a diario para poder desarrollar sus actividades. En estos casos est indicado ensayar el tratamiento con cremas que contengan derivados del alquitrn (brea de hulla, ictiol o tar-doak), ms incmodos pero que en algunos casos permiten ahorrar corticoides tpicos. Los efectos secundarios de los corticoides tpicos se enumeran en la tabla de la unidad didctica nmero 1 "Bases para el tratamiento". Con el fin de romper el crculo prurito-rascado est indicada la utilizacin de antihistamnicos-sedantes (hidroxicina, difenhidramina) (Tabla .. de la unidad dictica nmero 1 "Bases para el tratamiento"), aunque deben utilizarse con precaucin en los lactantes. Si las lesiones son exudativas debemos aplicar durante 2-3 das compresas hmedas con fomentos secantes (suero, agua de Burow, permanganato potsico) cada 4-8 horas hasta conseguir que las lesiones se sequen y luego aplicar las cremas de corticoides. Si las lesiones presentan fisuras y abundantes costras amarillentas probablemente estarn sobreinfectadas por Staphilococcus Aureus, en cuyo caso, tras tomar cultivo, debemos recomendar un antibitico especfico como cloxacilina, amoxicilina y clavulnico, cefadroxilo o cefuroxima axetilo a las dosis habituales, durante 7 das. Tambin debemos tratar precozmente las infecciones de otras localizaciones que pueden desencadenar o agravar un brote de eczema. Actualmente sigue siendo controvertido el papel de los alergenos ambientales y alimentarios en el desarrollo de la dermatitis atpica. Hasta que no est claro este concepto nosotros no recomendamos los cambios dietticos ni ambientales. En algunos casos los nios utilizan su dermatitis atpica para conseguir la atencin de los padres y se rascan cuando estn enfadados, cosa que tambin debe advertirse. Un resumen del tratamiento de la dermatitis atpica se enumera en la tabla X. 2.1.5. Consejos para el paciente. ......

2.2. Eczema dishidrtico o dishidrosis Concepto. Epidemiologa. Patogenia. Clnica. Se denomina as a una dermatitis eczematosa idioptica, que se caracteriza clnicamente por vesculas pequeas, de 0.5-2 mm, no inflamatorias, en las puntas y entre los dedos de las manos (Fig 45) en la cara plantar de los dedos y las plantas de los pies (Fig 46). Las lesiones de la dishidrosis son en ocasiones muy pruriginosas, aparecen en brotes especialmente en primavera y verano y remiten en pocos das formando collaretes descamativos. En la forma ms intensa de la enfermedad pueden formarse autnticas ampollas sobre una placa eritematosa (Fig 47) y tambin existe una forma crnica caracterizada por placas eritematosas, exudativas, especialmente en las plantas de los pies, con una mezcla de vesculas y pstulas en su interior, intensamente pruriginosas, resistentes al tratamiento, que desarrollan hiperqueratosis y fisuras (Fig 48). Diagnstico. Diagnstico diferencial. Se diferencia de la tia vesiculosa, tanto de palmas como de plantas, porque en sta la lesin es circular, ms localizada y presenta un borde activo, aunque en caso de duda debemos realizar un KOH y un cultivo en medio de Sabouraud; de la dermatitis alrgica de contacto, porque muestra por lo general eritema y tiene una relacin temporal directa con el alergeno, mejorando claramente cuando se evita (en las manos el alergeno suele estar en el trabajo y en los pies suele ser alguno de los componentes del calzado). Cuando en el interior hay pstulas es muy dificil diferenciar de las otras pustulosis palmo-plantares como la pustulosis de Barber. Las dermatitis exudativas de las manos y su diferenciacin se describen en la tabla XI. Tratamiento. En primer lugar debemos explicar la naturaleza de la enfermedad y su caracter recurrente. Si es el primer brote, en ocasiones se necesita practicar un KOH para descartar pie de atleta o tia vesiculosa de las manos. Respecto al tratamiento propiamente dicho, es el mismo que el del resto de eczemas aplicando fomentos en la fase vesiculosa y posteriormente corticoides tpicos de potencia moderadaalta, dado que la capa crnea en esta localizacin es muy gruesa. Los pacientes con lesiones intensas deben ser remitidos al dermatlogo. 2.3. Eczema numular

Concepto. Epidemioploga. Etiopatogenia. Clnica. Se denomina as a una forma clnica de eczema de curso crnico, que se manifiesta en forma de placas eritematosas circulares (numulares) gruesas, de bordes no muy bien definidos, cubiertas de escamocostras exudativas, en cuyo interior se aprecian algunas vesiculopstulas agrupadas en racimo y fisuras epidrmicas (Fig 49). Las lesiones predominan en manos y miembros inferiores, suelen ser mltiples y simtricas (Fig 50) y son extremadamente pruriginosas. Diagnstico. Diagnstico diferencial. El eczema numular debe diferenciarse de otras dermatosis que se caracterizan por placas circulares entre las que destacaremos las dermatofitosis o tias, en las cuales es borde es ms preciso y formado por vesiculopstulas, las lesiones son nicas o escasas, son asimtricas y el prurito no es tan intenso, aunque en caso de duda debemos realizar un KOH y cultivo en Sabouraud; la psoriasis en placas si est liquenificada por el rascado, que presentar lesiones en las localizaciones tpicas, como el cuero cabelludo, los grandes pliegues y las uas; el imptigo que suele localizarse a nivel periorificial (sobretodo alrededor de la nariz y la boca), y cuyas lesiones son predominantemente costras amarillentas, "melicricas", que cubren erosiones superficiales y su curso es ms agudo; y otras formas de eczema sobreinfectado, que son muy dificiles de diferenciar. Tratamiento. Como en el resto de eczemas consiste en fomentos con compresas hmedas cada 6-8 horas seguido de la aplicacin de cremas de corticoides de potencia media-elevada, ya que se trata de lesiones gruesas, liquenificadas y crnicas (tabla VIII). En caso de intenso prurito, podemos aadir un antihistamnico-sedante por la noche. Si sospechamos sobreinfeccin podemos aplicar una crema que combine corticoides y antibiticos tpicos o bien aadir un antibitico antiestafiloccico oral si las lesiones son muy extensas. 2.4. Dermatitis de estasis o venosa Concepto. Epidemiologa. Etiopatogenia. Clnica. Se denomina as a una forma de eczema subagudo tpico de personas de edad avanzada, que aparece en las piernas, especialmente en su tercio distal. Se caracteriza por placas eritematosas, de color rojo intenso, con descamacin, escamocostras amarillentas, fisuras epidrmicas y exudacin (Fig 51) en pacientes con historia de edema e insuficiencia venosa crnica. Suele haber prurito y excoriaciones. Si se cronifica pueden formarse placas de hiperqueratosis sobre el eczema (Fig 52). Es muy frecuente en pacientes con lceras venosas politratadas, en los que el eczema se

inicia alrededor de la lcera. En casos muy intensos puede llegar a generalizarse, con afectacin de los brazos y el tronco y ms raramente la cara (autoeczematizacin o eczema autoltico), probablemente por un mecanismo inmune no muy bien definido. Con frecuencia las lesiones son recidivantes. Su etiologa es multifactorial y probablemente intervienen antgenos bacterianos o la sensibilizacin a alguno de los frmacos que el paciente se aplica para el tratamiento de las lceras, que se aaden a la hipertensin e insuficiencia venosa. Diagnstico. El diagnstico es clnico. Diagnstico diferencial. Se debe diferenciar de otras causas de eczema de los miembros inferiores como el eczema asteatsico o craquel, con menor componente inflamatorio, menos exudativo y de localizacin ms proximal; de la neurodermitis, por lo general unilateral, formada por placas ms gruesas y liquenificadas, sin el antecedente de insuficiencia venosa; de la psoriasis, con placas secas y ms hiperqueratsicas; y de otras placas eritematosas de las piernas, como la erisipela, de bordes edematosas bien definidos y asociada a fiebre y escalofros; la celulitis, similar a la anterior pero de bordes ms imprecisos y la tromboflebitis, en la que aparece edema brusco y dolor de la extremidad en un paciente por lo general inmovilizado, aunque en estos casos no hay exudacin, ni descamacin ni prurito. Tratamiento. En primer lugar debe suprimirse toda la medicacin tpica previa, que puede ser alergnica. Como en el resto de eczemas (tabla VIII), en la fase aguda se aplican compresas hmedas durante 15-20 minutos cada 4-6 horas y se indica reposo con la pierna elevada. A los pocos das, cuando las lesiones se empiezan a secar, se reduce la aplicacin de fomentos a 2 aplicaciones al da y posteriormente se aplican cremas de corticoides de potencia media, con lo que el cuadro cede en 3 o 4 semanas. Con el fin de evitar las recidivas, hemos de reducir el edema e intentar mejorar la hipertensin venosa, con el uso de vendajes compresivos, adems de las medidias posturales. Si existen signos de sobreinfeccin (abundante exudado y costras amarillentas o signos de celulitis con fiebre) recomendaremos la administracin de un antibitico oral antiestafiloccico, tras tomar un cultivo del exudado. Si se sospecha dermatitis de contacto debemos remitir al paciente al dermatlogo para practicar epicutneas. 2.5. Eczema craquel o asteattico Concepto. Ambos trminos describen una misma entidad.... Epidemiologa. Se da especialmente en pacientes de edad avanzada con piel seca, es ms frecuente en invierno, por la calefaccin y el ambiente seco, y es intensamente pruriginoso. Etiopatogenia. Clnica. Se localiza en primer lugar sobre la regin pretibial y se manifiesta en forma de fisuras epidrmicas que se van

interconectando lo que proporciona a la piel el aspecto de un terreno extremadamente seco (craquel) (Fig 53). Las fisuras son de color eritematoso y en su interior se aprecian escamocostras amarillentas (Fig 54). Ms adelante el eczema progresa para afectar la cara externa de los brazos y las piernas y finalmente la parte inferior de la espalda. Tratamiento. El tratamiento consiste en cuidar la piel usando jabones no abrasivos y aplicando crema hidratante de elevado contenido en grasas 3-4 veces al da. Podemos acelerar la curacin del proceso si aadimos durante unos das un corticoide de potencia media. 2.6. Dermatitis de contacto La dermatitis de contacto es una de las enfermedades laborales de mayor incidencia y coste social y econmico y es causa de frecuentes bajas laborales. Se clasifica segn su etiopatogenia y su clnica en dermatitis de contacto irritativa y alrgica. 2.6.1. Dermatitis de contacto alrgica Concepto. Epidemiologa. Etiologa. Patogenia. Es rara antes de los 5 aos y suele presentarse como un eczema agudo o subagudo. Es un ejemplo clnico de respuesta inmune celular tipo IV o retardada y es muy til para la investigacin de la misma. El alergeno es una sustancia qumica simple de bajo peso molecular o hapteno que se une a una proteina epidrmica para formar un antgeno completo, el cual a su vez es captado por una glucoproteina del HLA-DR de la clula de Langerhans denominada carrier. Para iniciar la sensibilizacin, el hapteno debe permanecer en la piel 18-24 horas, durante las cuales la clula de Langerhans lo engulle y procesa y luego lo sita nuevamente sobre su HLA-DR. A continuacin lo transporta a la zona paracortical del ganglio linftico de drenaje donde realiza la presentacin antignica a una clula T indiferenciada. sta modifica su receptor de superficie para adaptarse a la conformacin espacial de dicho antgeno, con lo que queda sensibilizada y se convierte en clula T memoria. Este proceso de sensibilizacin se completa entre 14 y 21 das y se mantiene de por vida. Una vez sensibilizado, el linfocito T, subtipo Th1, circula por los vasos cutneos. Si el paciente se expone nuevamente al antgeno se produce, a los 2 o 3 das, en la zona de contacto, una reaccin de hipersensibilidad que se caracteriza por eritema, edema y vesiculacin, asociada a intenso prurito. El antgeno, unido al receptor especfico de membrana de la clula de Langerhans, al encontrarse

con un LTh1 sensibilizado, hace que ste se active, se divida y libere linfocinas como la IL2 y otras linfocinas proinflamatorias que inician la respuesta inflamatoria y dan lugar al eczema. Clnica. La dermatitis alrgica de contacto suele presentarse como un eczema agudo, con intenso eritema, edema, vesiculacin y exudacin (Fig 55) o subagudo, de menor intensidad, con escamocostras (Fig 56), aunque alguna vez podemos verla como un eczema crnico, en el que predominan la liquenificacin, con escamas y costras hemorrgicas por sangrado (Fig 57). Las lesiones suelen ser intensamente pruriginosas. Debe sospecharse siempre que veamos un eczema que afecte zonas expuestas, como el dorso de las manos o la cara, y no afecte las reas caractersticas de la dermatitis seborreica o de la atpica. Tambin si adopta una morfologa que marque la zona de contacto con un posible alergeno. Por lo general se trata de lesiones bien delimitadas, en ocasiones asimtricas, cuyo borde puede ser geomtrico o lineal (Fig 58). Con una observacin detallada y un cuestionario dirigido podemos descubrir su causa. Lo ms importante para el diagnstico es la relacin del inicio de la erupcin con la exposicin al alergeno, que en ocasiones se ha producido unos das antes, lo que puede confundir al paciente, y la mejora de la misma tras suspender el contacto. El diagnstico diferencial de las dermatitis de la cara y de las dermatitis exudativas de las manos se describe en las tablas VI y XI respectivamente. Siempre hemos de preguntar por cosmticos, frmacos tpicos y prendas de vestir, adems del contacto con alergenos en el trabajo. Cualquier sustancia puede producir una alergia de contacto aunque algunas con mucha mayor frecuencia que otras. La causa se comprueba finalmente mediante los tests epicutneos apropiados, de los que existe una bateria estandar, adems de una batera especfica con los alergenos propios de la profesin del paciente. Alergenos ms habituales Los alergenos detectados ms frecuentemente en nuestro medio son el niquel, el cromo, el cobalto, la parefenilendiamina, algunos frmacos tpicos, las gomas, determinados componentes del calzado y los cosmticos. El niquel es un potente alergeno, se aade a casi todos los metales para proporcionarles ms ductilidad y se encuentra en joyas, bisutera, utensilios de cocina, armas, etc. Ms de un 10% de las mujeres estn sensibilizadas al mismo. La alergia al niquel se manifiesta en forma de eczema en el lbulo de las orejas Fig 59) (por los pendientes de bisutera), la cara anterior de las muecas (por el cierre del reloj) o la zona periumbilical (Fig 60)(por el botn de los tejanos). Para saber si un metal contiene niquel podemos echarle una gota de dimetilglioxina al 1% y en caso afirmativo se volver de color rojo. La alergia al cromo es la dermatitis alrgica de contacto profesional ms frecuente en nuestro medio, se ve especialmente en trabajadores de la construccin, ya que las sales de cromo estn

presentes en el cemento y es una de las principales causas de incapacidad laboral en el varn. Suele presentarse como eczema subagudo o crnico en dorso de manos y antebrazos (Fig 61). El cobalto suele ser un contaminante del niquel y el cromo y por ello la alergia al cobalto se ve con frecuencia asociada a las dos anteriores. La parafenilendiamina es un componente del color negro del tinte del pelo y otros objetos de color oscuro. Produce eczema profesional principalmente en las peluqueras (Fig 62). Cualquier frmaco tpico puede causar dermatitis alrgica de contacto, no slo por el principio activo sino tambin por el conservante o el vehculo. Este tipo de alergia es frecuente en pacientes con lceras varicosas, con herpes simple de repeticin (Fig 63) y con prurito anal crnico, ya que utilizan con frecuencia diversas pomadas que contienen frmacos sensibilizantes. En Espaa los ms frecuentes son la neomicina, la prometacina, el perxido de benzoilo y los AINEs. La dermatitis alrgica de contacto por gomas suele estar causada por aceleradores y antioxidantes usados en la industria del ltex. Se ve en pacientes que trabajan en fbricas de neumticos y en los que usan guantes de goma (especialmente los de color negro) (Fig 64). En los ltimos aos se han descrito varios casos de alergia muy intensa al ltex, que ha llegado a producir shock anafilctico e incluso muerte de algunas pacientes al ser sometidas a un examen gineclogico o durante una intervencin quirrgica por los guantes del mdico. Una dermatitis de los pies puede estar causada por una infeccin (por hongos o por bacterias), por una psoriasis o por diferentes tipos de eczema como la dishidrosis, la neurodermitis o la dermatitis alrgica de contacto por calzado. sta con frecuencia se manifiesta como un eczema no muy intenso del dorso del primer dedo del pie. Casi siempre es por el tinte o las gomas. Los alergenos ms frecuentes de las dermatitis alrgicas de contacto por cosmticos (Fig 65) son los perfumes, con cientos de esencias, el Kathon, conservante de algunas cremas y champs, y el tinte de las uas. Se debe pensar en alergia a cosmticos en el diagnstico diferencial de una dermatitis facial. Diagnstico. Conducta a seguir

Cuando sospechemos una dermatitis alrgica de contacto es fundamental realizar un interrogatorio detallado. Se ha de preguntar que productos toca el paciente en el trabajo y si mejora los fines de semana, qu productos toca en casa, si tiene hobbies, si se aplica pomadas o cosmticos. Si encontramos relacin entre el eccema y un posible alergeno, lo primero es suprimir el contacto con el mismo, y si dicho contacto se produce en el trabajo, facilitar la baja laboral. El tratamiento propiamente dicho es el mismo que el del resto de eccemas. Tal como se resume en la tabla VIII, en la fase aguda, exudativa, aplicar fomentos cada 2-4 horas hasta que empieza a secarse; pasados 2 o 3 das se aplican fomentos cada 8 horas seguido de una crema de corticoides de potencia media; si el eczema es muy crnico aplicaremos corticoides en pomada desde el inicio. El paciente debe ser remitido al dermatlogo para practicar las pruebas epicutneas (Fig 66). Si se trata de un alergeno presente en el lugar del trabajo, algunos pacientes una vez son conscientes del mismo, consiguen evitarlo mediante modificaciones en sus hbitos y el uso de guantes o cremas barrera aunque una gran mayora de los mismos no pueden seguir ocupando el puesto de trabajo y pasan a situacin de incapacidad laboral. Dado que las dermatitis de contacto son motivo de mltiples bajas laborales es importante aplicar la legislacin estricta respecto a medidas de proteccin en las industrias que trabajan con productos alergnicos con el fin de evitar la sensibilizacin de los operarios. 2.6.2. Dermatitis de contacto irritativa Concepto. Epidemiologa. Etiopatogenia. Clnica. Se caracteriza por placas eritematosas y descamativas, con fisuras ms o menos profundas, que suelen iniciarse en los pulpejos de los dedos (Fig 67) y posteriormente se extinden a las palmas de las manos (Fig 68). Se produce por el contacto repetido con el agua y cidos y lcalis suaves como jabones, detergentes, salfumn, cido actico (leja) y solventes. Tambin determinados alimentos cidos como la cebolla, el ajo, el vinagre, las naranjas, etc, y el fro colaboran en el mantenimiento del eczema. La forma clsica se conoce como "dermatitis del ama de casa". Diagnstico. Diagnstico diferencial. En el diagnstico diferencial de una dermatosis seca de las manos debe tenerse presente la psoriasis, las tias y la dermatitis alrgica de contacto en fase crnica. La primera por lo general se caracteriza por placas ms hiperqueratsicas y bien delimitadas y con frecuencia se asocia a dao ungueal (pitting y leuconiquia) y lesiones en otras localizaciones (codos, rodillas, cuero cabelludo, regin sacra y pliegue intergluteo); la segunda por lo general es unilateral, suele haber descamacin pero no fisuras y si nos fijamos con atencin suele ser evidente un borde bien delimitado, aunque en caso de sospechar tia el diagnstico se comprobar

siempre mediante KOH y cultivo en Sabouraud. La fase crnica de la dermatitis alrgica de contacto suele afectar predominantemente el dorso de las manos suele presentar fisuras ligeramente exudativas y prurito moderado-intenso. En la tabla XII se describen las diferencias de las dermatitis secas de las manos. Tratamiento. Para el tratamiento lo ms importante es evitar la causa, o sea el contacto con los irritantes, usar jabones suaves para el lavado de las manos y aplicar hidratantes con un elevado contenido en grasas (lo mejor es la vaselina aunque tiene una baja aceptabilidad) a discrecin. En las fases iniciales, cuando el eritema es ms intenso, podemos ayudarnos con una crema de corticoides de potencia media que se retiran a los 20-30 das. Una forma especial de dermatitis irritativa de contacto es la dermatitis del paal, que, a diferencia de la candidiasis, no suele afectar el fondo de los pliegues, no tiene collarete descamativo perifrico y no presenta pstulas satlites. Consejos para el paciente.