UNIVERSIDAD ARTURO PRAT

Nivel de Frecuencia e Inhibicin del Dolor

Con el uso de Electroterapia (TENS)
Carolina Quintana Hermosilla Diego Olivares Zuleta 30/10/2012

Aplicacin de Electroterapia como manejo del Dolor. Revisin Bibliogrfica en buscadores sobre los niveles de aplicacin en frecuencia de TENS para la inhibicin del dolor.

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RESUMEN El propsito de esta investigacin fue conocer a que niveles de Frecuencia puede ser Inhibido el dolor con el uso de Electroterapia (Tens). El propsito de este informe, fue corroborar la relevancia de la aplicacin de ultrasonido en el proceso de reparacin tisular. Se realiz la bsqueda de artculos en la base de datos suscrita de la Universidad Arturo Prat, utilizando los siguientes buscadores: Science Direct, Springer Link, PubMed, Elsevier; con los trminos Tens, frecuencia de Estimulacin e Inhibicin del dolor. Se recopil la informacin ms relevante de acuerdo al tema investigado, de acuerdo a la eficacia que tuvo el uso TENS en el tratamiento del dolor. Segn los resultados encontrados, en base a esto, se confirm que el TENS tiene resultados favorables en su aplicacin teraputica en el proceso de Inhibicin del dolor. No obstante, hubo ciertos factores que se pasaron por alto al momento de llegar a una conclusin tales como patologas espeficias y el uso de TENS en el parto.

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Indice

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MARCO TERICO 1.- Introduccin: Adems de los efectos antilgicos del galvanismo, en electroterapia disponemos de una amplia gama de corrientes diseadas para atacar al dolor en su causa, origen, o en su trayectoria, bien cuando son excitadas las distintas terminaciones nerviosas o cuando es conducido por vas sensitivas hacia el sistema nervioso central. El tens ha sido usado satisfactoriamente para manejar el dolor en una gran variedad de condiciones clnicas. Las primeras pruebas clnicas renovaron el inters en la terapia del dolor crnico usando estimulacin elctrica de acuerdo con la teora de la compuerta del dolor propuesta por Melzack y Wall (1965). El tens (estimulacin elctrica transcutnea de los nervios) es una forma de electroterapia de baja frecuencia que permite controlar el dolor por medio de estimulacin selectiva de fibras. El tens es considerado por la FDA como un equipo clase II, esto implica que su empleo y prescripcin correspondan a un mdico licenciado. 2.- Teoras que avalan el uso del tens: Teora de gate control o control de puerta de entrada de Melzack y Wall. Teora de la liberacin de opioides endgenos. Teora referente a efectos vasculares. Teora de la acupuntura. A partir de las teoras antes mencionadas se infiere que el efecto analgsico de las corrientes de tens se debe a: Bloqueo de los impulsos nerviosos nociceptivos (efecto cancela) que conducen las fibras C y A-delta, a una velocidad ms lenta que la de las conductoras de los estmulos elctricos (0.5-20 mseg frente a 40-90 mseg). Incremento de la actividad de circuitos nerviosos inhibidores del dolor, metamricos y supraespinales. Liberacin de endorfinas. Efectos vasomotores locales, con hiperemia y drenaje de sustancias algigenas resultantes del catabolismo tisular.

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3.- Caractersticas fsicas del tens: El tens es una tcnica analgsica caracterizada por: Entregar pulsos elctricos cuadrados. Unidireccionales con una corriente monofsica o bifsica. Con frecuencias que oscilan entre 2 y 200 Hz. Intensidad hasta 100 mA. Tiempo de estmulo entre 0.01 y 0.4 mseg. El tens posee tres parmetros que pueden ser controlados independientemente: Amplitud: proporciona la intensidad del estmulo al paciente, se mide en mA y su rango no sobrepasa los 100 mA. Longitud de onda: este parmetro proporciona la duracin de cada pulso. Se mide en milisegundos y van de 20 a 200 mseg. Frecuencia: es el nmero de pulsos por segundo, se mide en Hz, su control oscila entre 2-100 Hz o 2-200 Hz. 4.- Modalidades de estimulacin: Los pulsos elctricos producidos por las unidades TENS pueden tener una forma cuadrada, rectangular, espiculada, bipolares simtricos o asimtricos, con fases balanceadas, para que el componente de corriente continua no aparezca, obteniendo una mayor tolerancia en la piel y evitar los efectos electroqumicos.

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Tipos de Tens - Corriente tens con frecuencia de impulsos fija. - Tens de frecuencia variable. - Tens de amplitud variable. - Tens en trenes de impulso. - Tens de baja frecuencia para electroacupuntura. - Tens de alta frecuencia. - Tens de baja frecuencia y amplitud grande. - Tens modulado. - Tens bifsico pulsante y asimtrico. - Tens bifsico pulsante y simtrico. 1. Convencional, de baja intensidad y alta frecuencia (60-100 Hz) 2. De alta intensidad y baja frecuencia (menos 10 Hz). Las modalidades de estimulacin se agrupan en diferentes grupos: -Estimulacin sub umbral o por debajo del nivel sensible: en este caso la estimulacin no es suficiente para activar las fibras nerviosas perifricas y alcanzar el umbral sensible. -Estimulacin en el nivel sensible. (Estimulacin Convencional): es la estimulacin por sobre el nivel sensorial y por debajo del nivel motor. La amplitud es determinada segn la percepcin del paciente que debe ser una parestesia agradable entre los electrodos (cosquilleo, hormigueo). En este nivel de estimulacin son reclutadas las fibras nerviosas A, produciendo analgesia por el mecanismo del gate control. La respuesta al tens convencional es rpida, pero no se prolonga mucho tiempo despus de la aplicacin; adems su inconveniente es la acomodacin, por lo que debe aumentarse peridicamente la amplitud, para mantener una adecuada percepcin del estmulo.

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-Estimulacin en el nivel motor: aqu se favorece la liberacin de endorfinas y se tiende a aumentar el bloqueo de las fibras A-delta. Este nivel presenta tres modalidades: a) Electroacupuntura no invasiva: se caracteriza por ser de elevada intensidad y baja frecuencia, lo que produce contracciones musculares visibles, intensas y rtmicas, y por ser ms resistente a la acomodacin. En esta estimulacin se reclutan fibras C y A-delta junto a las motoras, con lo que se estimulan los receptores propioceptivos, tactiles, por lo que se produce un bloqueo perifrico de la transmisin del impulso doloroso o una activacin de mecanismos inhibidores centrales que concluyen en una liberacin de endorfinas y encefalinas, que provocan la inhibicin de las columnas dorsales. Este mtodo se denomina tambin analgesia por hiperestimulacin. Se utiliza para el tratamiento del dolor profundo crnico y para el agudo que no responde a estimulacin convencional. b) Estimulacin Breve-Intensa: se caracteriza por una elevada intensidad y frecuencia, donde se adapta la frecuencia hasta que se vean contracciones musculares junto con una sensacin de parestesia elctrica. Con un ajuste ms alto se logra contraccin tetnica y con uno ms bajo, fasciculaciones musculares arrtmicas. Con esta modalidad se logra un efecto analgsico ms prolongado y es apropiado para iniciar movilizacin de una articulacin dolorosa (siempre que no se enmascare una patologa) o estiramiento musculotendinoso intenso. c) Estimulacin en rfagas: se caracteriza por la utilizacin de rfagas de pulsos (2-5 rfagas/seg), en donde cada rfaga posee una elevada frecuencia interna (40-100 Hz). Esta estimulacin permite hacer ms cmoda la aplicacin de amplitudes elevadas (+=tetanizacin - =parestesia pulsante). -Estimulacin por encima del nivel motor o doloroso : es la nica modalidad en donde se utilizan pulsos monofsicos y una elevada densidad de corriente, para producir una estimulacin cutnea intensa en forma de sensacin de pinchazos, quemadura e incluso dolor, sin produccin de contracciones musculares. Se puede utilizar el electrodo tipo bolgrafo. -Estimulacin modulada: esta modalidad se ha creado para evitar la acomodacin, en esta forma de estimulacin se produce una variacin automtica de diferentes parmetros de la seal elctrica. La modulacin puede ser de la frecuencia y / o de la duracin de pulso, tanto en estimulacin a nivel sensible como motor. Tambin puede modularse la intensidad, aunque las variaciones de sta son las menos utilizadas, ya que pueden resultar molestas.

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5.- Caractersticas y diferencias entre el tens y el electro estimulador muscular (EMS):

TENS Destinado a analgesia. Suelen tener 2 salidas. Intensidad hasta 50 mA. Modo de trabajo en burst (FF), frecuencia fija y (M) modulaciones (algunos ofrecen una opcin de trenes). Frecuencia regulable entre 1 a 150 o 200 Hz.

EMS Destinado a trabajo muscular Suelen tener 2 salidas. Intensidad hasta 80 o 100 mA. Modos de trabajo en trenes (algunos ofrecen la posibilidad de frecuencia fija [FF]) Frecuencia regulable entre 10 a 100 Hz (algunos ofrecen frecuencia por debajo de los 10 Hz) El tiempo de sesin tiende a ser El tiempo de sesin tiende a ser ms corto relativamente largo (15, 20, 30 min). que en el tens (10, 15, 20 min). En modulaciones pueden modularse la No tiene modulaciones (algunos ms anchura de pulso (AP), modulaciones en evolucionados si ofrecen esta opcin.) amplitud (AM), y modulaciones de frecuencia (MF) En las modulaciones de frecuencia, debiramos tener la opcin de ajustar sus lmites con frecuencia menor y frecuencia mayor. Algunos ofrecen posibilidad de trenes. Los trenes son regulables entre 1 y 30 segundos. Las pausas entre trenes son regulables desde 1 a 60 segundos. La rampa de subida del tren debe regularse para que se establezca ms o menos bruscamente. Unos ajustan el tiempo de subida y otros un porcentaje del tiempo ocupado por el tren.

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Los burst son pequeas rfagas, 2 por segundo, que pueden utilizarse para vibracin muscular. Algunos permiten regular la frecuencia de burst entre 1 y 10 Hz. Suelen alimentarse con una pila de 9 volts.

Es muy importante que los Ems posean frecuencia fija muy baja (entre 1 y 10 Hz) para aplicar vibraciones musculares.

Suelen alimentarse con una o dos pilas de 9 volts. Algunos ofrecen la opcin de que los trenes surjan simultneamente por ambas salidas o que se alternen para trabajar los antagonistas cuando los agonistas se relajan. Trabajan en voltaje constante (VC). Trabajan en voltaje constante (VC). Las formas de pulso pretenden ser Las formas de pulso pretenden ser monofsicas, cuadrangulares con algn monofsicas cuadrangulares, con algn pico negativo precendente de las pico negativo procedente de las deformaciones propias de los deformaciones propias de los transformadores de salida. transformadores de salida. Algunos poseen ondas cuadrangulares bifsicas distales. En general, los Ems cuidan ms las ondas de salida. Los electrodos suelen ser pequeos e Es importante que el tamao de iguales. electrodos sea variado para combinarlos y adaptarlos a los diferentes msculos y mtodos de estimulacin. Los electrodos se sitan sobre puntos Los electrodos se posicionan tratando de dolorosos o en la forma ms adecuada provocar la mayor y mejor contraccin para analgesia. En caso de trenes, muscular. En caso de frecuencia fija (FF), el buscando la mejor respuesta muscular. objetivo ser la analgesia como en el tens. Los tens suelen ser ms baratos. Los Ems se venden comparativamente ms caros. Con el tens no se debe superar las Con el Ems se supera el umbral motor para respuestas motoras, salvo cuando se tonificar y potenciar musculatura, excepto genere alternancia en el trabajo muscular. cuando se aplique frecuencia fija, que solamente debe alcanzar el estmulo sensitivo. En frecuencia fija podemos superar la respuesta motora con vibraciones musculares cuando la frecuencia oscile entre 1 y 6 Hz. El tens se destina al estmulo de fibras El Ems se destina al estmulo de fibras nerviosas sensitivas. nerviosas motoras. Tiempo de pulso regulable entre 0.05 a 0.3 Tiempo de pulso regulable entre 0.1 a 0.75 mseg (pasando por toda la gama). mseg (2 o 3 opciones.)

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6.- Precauciones y contraindicaciones: Ante pacientes con especial miedo o reacciones de histerismo a las corrientes elctricas, aplicar la tcnica con las debidas precauciones de progresin o, incluso, descartar la tcnica. Aplicar la tcnica correctamente para que cumpla los objetivos propuestos. Si el tratamiento se practica sin control o sin conocimiento de causa, los resultados sern imprevistos debido a esta mala prctica. No usar electrodos metlicos. Considerar la posibilidad de reacciones alrgicas en la piel y proximidades al electrodo, esto se puede evitar con una adecuada higiene del aparato. No aplicar los electrodos en zonas alteradas de la piel, ni atrapar entre el electrodo y la piel metales de joyera o semejantes. Si la aplicacin se practica en proximidades del sistema nervioso central o ganglios neurovegetativos, la intensidad ser baja y pendiente de respuestas neurovegetativas en el paciente. En mujeres embarazadas, hacer aplicaciones muy lejanas de las proximidades del feto, pues el incipiente sistema nervioso del feto, sus msculos y corazn pueden sufrir reacciones y respuestas descontroladas con efectos no deseados. No aplicar en procesos neoplsicos, tanto si los electrodos se colocan sobre el tumor como si el campo elctrico lo invade. Mucha precaucin con los procesos tromboflebticos, pues unas veces por efectos de contraccin muscular cercana al foco y otras por provocar motricidad vascular refleja, se puede inducir la liberacin de microtrombos con consecuencias imprevisibles. Evitar que el paciente toque otros aparatos elctricos con derivacin a tierra, sobretodo si el estimulador aplicado tambin se encuentra conectado a la red elctrica. En los pequeos aparatos de bateras, no tiene tanta importancia esta precaucin.

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Metodologa
Para esta revisin bibliogrfica se utiliz la Base de Datos proporcionada por el Servicio de referencias de la Universidad Arturo Prat, basndose en los siguientes buscadores: Elsevier PubMed Sciende Direct Se consideraron los estudios realizados entre el ao 2005 y 2010. El tema de estas revisiones deban estar relacionados con la aplicacin de uso de Tens y su frecuencia de utilizacin en la inhibicin del dolor. Destacndose palabras claves como: TENS, frecuencia de estimulacin, inhibicin del dolor. Se descartaron todos aquellos estudios que contaban con una patologa en especifico como se encontr en el uso de TENS en el parto.

Resultados
Segn la metodologa de bsqueda, se hallaron CUATRO artculos relacionados con la aplicacin de TENS en la inhibicin del dolor, de los cuales se descart dos de ellos luego de su lectura, debido a que trataban sobre el uso de tens en el parto, adems de que no tenan relacin alguna con el tema de este informe.

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Revisin Bibliogrfica

Objetivo Determinar cul de las mltiples posibilidades de programacin y aplicacin del TENS est ms respaldada por la evidencia, de forma que pueda servir de gua en la prctica clnica. Estrategia de bsqueda Identificacin de estudios a travs de diferentes bases de datos. Seleccin de estudios y datos Se incluyeron aquellos estudios sobre las variables de programacin y aplicacin del TENS, publicados en revistas o congresos cientficos. Sntesis de resultados Se localizaron 94 referencias. En general existe consenso respecto a la importancia de la correcta eleccin de los parmetros de programacin del TENS y de la colocacin de electrodos.

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Conclusiones La aplicacin recomendada de TENS derivada de la literatura hasta el momento sera: forma de impulso bifsica compensada simtrica, duracin del impulso mayor a 250 s, alta frecuencia modulada, electrodos grandes situados directamente o sobre los dermatomas correspondientes al dolor, intensidad mxima, sin producir dolor.

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ABSTRACTO Frecuencia modulada por la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) proporciona corrientes que fluctan entre los lmites preestablecidos durante un perodo de tiempo fijo. Este estudio compar los efectos de la constante frecuencia ENET y modulacin de frecuencia TENS sobre el dolor de la presin contundente en voluntarios humanos sanos. Treinta y seis participantes recibieron TENS de frecuencia constante (80 pps), frecuencia modulada TENS (20 a 100 pps) y placebo (sin corriente) TENS con una intensidad fuerte no dolorosa en un estudio aleatorio cruzado manera. Umbral de dolor fue tomada del antebrazo usando algometra de presin. No hubo diferencias estadsticas entre frecuencia constante decenas y decenas de frecuencia modulada despus de 20 minutos (OR = 1,54, IC, 0,29, 8,23, P = 1,0).Ambos constante frecuencia decenas y decenas de frecuencia modulada eran superiores a TENS de placebo (OR = 59,5, P <0,001 y OR = 38,5, P <.001, respectivamente). Moduladas en frecuencia TENS no influye hipoalgesia en ningn grado mayor que TENS de frecuencia constante cuando las corrientes generan una fuerte parestesia no dolorosa en el sitio del dolor. El hallazgo de que la frecuencia modulada decenas y decenas de frecuencia constante eran superiores a TENS de placebo es una prueba ms que una intensidad fuerte pero no dolorosa TENS es un requisito previo para hipoalgesia.

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PERSPECTIVA Este estudio proporciona evidencia de que la TENS, entregados a una intensidad fuerte no dolorosa, aumenta el umbral de dolor a la presin en los participantes sanos algometra por encima de la observada con placebo (sin corriente) TENS. Moduladas en frecuencia TENS no aumenta hipoalgesia en ningn grado apreciable a la que se observa con frecuencia constante TENS. PALABRAS CLAVE

La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS); modulada en frecuencia; dolor experimental; presin algometra; hipoalgesia; umbral de dolor La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) es una tcnica de estimulacin perifrica se usa para aliviar el dolor agudo y crnico, tcnicas de TENS se clasifican como TENS convencional (de alta frecuencia y baja intensidad de corriente) o de tipo acupuntura (TENS de baja frecuencia y alta -intensidad corrientes). 7 En la prctica clnica, la TENS convencional, utilizando un proceso continuo (constante) de patrn de emisin de impulsos, se usa ms comnmente, aunque ajustes ptimos para TENS convencional no se conocen estudios en animales utilizando modelos de hiperalgesia han demostrado que medidas conductuales de la nocicepcin variar de acuerdo a la frecuencia del pulso y que los diferentes sistemas neuroqumicos involucrados. Se ha sugerido hace muchos aos que la modulacin puede aumentar la eficacia de la TENS convencional, a pesar de que ha habido muy poco trabajo experimental llevado a cabo sobre el tema. Algunos TENS y dispositivos TENS-como incluir ajustes de frecuencia modulada y la frecuencia alterna en su diseo. 24 corrientes moduladas son variaciones sistemticas en un parmetro en particular. 41moduladas en frecuencia TENS implica la fluctuacin de la frecuencia de pulso (frecuencia) entre los lmites preestablecidos durante un perodo fijo de tiempo (por ejemplo, de 50 pulsos por segundo [PPS] a 100 pps pps y vuelta a 50 en pasos de 1 pps durante un perodo de 10 segundos). Alternas de frecuencia TENS cambia la frecuencia del pulso entre 2 valores prefijados (por ejemplo, 2 pps durante 6 segundos, seguido por 110 pps durante 6 segundos). Se ha sugerido que la modulacin de frecuencia y la frecuencia alterna de TENS simultneamente puede activar tanto de alta y baja frecuencia mecanismos y / o reducir la habituacin sistema nervioso montonas a estmulos elctricos.

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No hemos podido encontrar estudios que han investigado TENS entregado usando modulacin de frecuencia corrientes. Los estudios sobre la terapia actual interferencial han encontrado que la frecuencia modulada corrientes interferenciales no son superiores a la constante frecuencia corrientes interferenciales o decenas de frecuencia constante. Sin embargo, la terapia interferencial difiere de TENS ya que ofrece de 2 corrientes kilohertz fuera de fase que producen una onda de amplitud modulada interferencia. Esta es la amplitud de la onda modulada que es modulada en frecuencia (denominados patrones de oscilacin). Un estudio reciente utilizando un modelo de articulacin de rodilla de la hiperalgesia inflamatoria en ratas encontr que TENS alterna de frecuencia entre 4 pps durante 1 da y 100 pps durante 1 da retras el inicio de la ENET relacionada con tolerancia a los opioides en comparacin con 4 pps o 100 pps administrados de forma independiente. 17 alternas de frecuencia TENS ha sido utilizado como una intervencin en algunos ensayos clnicos con resultados variados en contra de la atencin estndar o los controles tratados con placebo. El propsito de este estudio controlado con placebo fue comparar los efectos de la constante frecuencia ENET y modulacin de frecuencia TENS sobre el dolor de la presin contundente en voluntarios humanos sanos. Blunt-algometra presin se utiliza comnmente para los ensayos de analgsicos, ya que tiene una buena fiabilidad inter e intra-calificadores en laboratorio y en entornos clnicos. 19 Se compar TENS de frecuencia constante entregados en 80 pps con frecuencia modulada TENS, que disminuyeron de 100 pps a 20 pps y luego aument de 20 pps a 100 pps en un periodo de 8 segundos. TENS activa fue entregado a un nivel fuerte pero no dolorosa en el sitio de dolor experimental, que se considera que se cumplen los criterios de la tcnica de procedimiento adecuado.

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MTODOS El diseo de estudio cruzado se utiliz en el que todos los participantes recibieron de frecuencia constante TENS, TENS moduladas en frecuencia, y el placebo (sin corriente) TENS en un orden aleatorio.

Figura 1. Flujo de los participantes a travs del estudio.

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LA APROBACIN TICA La tica de la Investigacin Subcomit de Leeds Metropolitan University aprobado todos los aspectos del estudio. Escrito se obtuvo el consentimiento de todos los participantes al entrar en el estudio. A los pacientes se les record que podan retirar su consentimiento en cualquier momento y sin dar una razn. LOS PARTICIPANTES, RECLUTAMIENTO Y SELECCIN Saludables, libres de dolor, voluntarios humanos no pagados fueron reclutados mediante anuncios colocados en toda la universidad. Voluntarios expresando inters fueron invitados a asistir a una sesin de familiarizacin antes del estudio en el que se den instrucciones verbales y una hoja informativa y se auto-seleccionados por conveniencia. Los voluntarios se les pidi que auto-excluirse si fueran menores de 18 aos de edad, tena decenas utilizados anteriormente, haba alguna condicin mdica preexistente, estaban embarazadas o menstruando, tena un miedo de la estimulacin elctrica, o estaban contraindicados para TENS de acuerdo con una lista proporcionada por el investigador principal (CCC). En un intento de reducir la esperanza, los voluntarios fueron informados de que "la mejor manera de administrar TENS no se ha establecido todava .....", "Algunos dispositivos TENS generar sensaciones" hormigueo ", mientras que otros no lo hacen, como la terapia microcorriente y electroanalgesia espinal transcutnea ..... ", y" Algunas de las intervenciones TENS se dar en un "fuerte pero cmodo" (no dolorosa) la intensidad y algunas se dar con una intensidad que no se puede sentir .... ". Voluntarios adecuados fueron invitados a asistir a una sesin experimental nico por lo menos 48 horas despus de la sesin de familiarizacin. Durante la sesin experimental, los voluntarios fueron reevaluados por elegibilidad por el investigador principal (CCC). Los voluntarios fueron evaluados por contraindicaciones para la TENS de acuerdo con las normas profesionales vigentes, [8] , [20] y [23] y el miembro superior se puso a prueba para la sensibilidad mediante sencillas pruebas contundentes y afilados caliente al fro. PROCEDIMIENTO Todos los participantes recibieron constante frecuencia, TENS TENS modulada en frecuencia y TENS de placebo en el mismo experimento. La secuencia de presentacin de estas intervenciones fue aleatorio.Cada experimento dur 110 minutos, durante los cuales los umbrales de dolor a la presin se tomaron en la secuencia siguiente: pre-TENS 1 (lnea de base), la intervencin de la ENET 1 a 10 y 20 minutos, pre-lavado TENS 2 (primera), intervencin TENS 2 a 10 y 20 minutos, pre-TENS 3 (segundo lavado), la intervencin TENS 3 a 10 y 20 minutos ( Fig. 2 ).

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Figura 2. curso de tiempo experimental. Blunt umbrales de dolor a la presin se tomaron para cada una de las intervenciones, la frecuencia modulada en la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), TENS de frecuencia constante y placebo (sin corriente) TENS. Los umbrales se tomaron antes de TENS fue encendido (lnea de base) y durante la intervencin TENS en 10 y 20 minutos. El orden de entrega de las intervenciones fue aleatorio. Opciones Figura Cada ciclo experimental dur 10 minutos, con 2 mediciones de umbral de dolor tomada en el ltimo minuto de cada ciclo ( Fig. 3 ). El promedio se utiliz para el anlisis estadstico. TENS fue apagado despus de grabar umbral de dolor embotado presin en el punto de tiempo de 20-minutos. Un perodo de lavado de 20 minutos, con TENS apagado, se consider adecuado como estudios similares utilizando dolor experimental presin contundente encontrado que los efectos de TENS no dur ms de 20 minutos. [11] y [12] Pre-TENS lavado grabaciones fueron tomadas 1 minuto antes de TENS se encendi por la intervencin TENS segundo.

Figura 3. Un ciclo experimental. Dos medidas contundentes de presin umbral de dolor fueron tomadas usando algometra durante el ltimo minuto de cada ciclo de 10 minutos.

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LA ASIGNACIN AL AZAR Y EL CEGAMIENTO El mismo nmero de hombres y mujeres que se inscribieron en el estudio porque las mujeres tienen menores umbrales de dolor de presin que los hombres. 10 La secuencia de la intervencin fue de bloques aleatorizado con 6 posibles secuencias asignadas a 6 participantes a la vez. La aleatorizacin fue puesto en prctica mediante sobres cerrados numerados secuencialmente preparados por nuestro estadista universidad. Ocultamiento de la asignacin se logr mediante una persona independiente del estudio que se abri el sobre antes del inicio del experimento y secuenciado el dispositivo TENS apropiado. Dispositivos de TENS ha sido precalibrado todava eran idnticos en todos los aspectos de la apariencia. El investigador principal del experimento ejecutado y medidos los umbrales de dolor por presin. Los participantes recibieron instrucciones de no hablar de cualquier aspecto de la ENET con el investigador principal. La persona independiente, que fue entrenado en el uso de TENS, estaba disponible en la habitacin contigua a responder a los problemas y / o preguntas relacionadas con TENS. Esto ayud a ciegas el investigador principal, que quedara ciego al grupo de TENS durante todo el experimento y el anlisis estadstico. PRESIN ALGOMETRA Umbrales de dolor a la presin se midieron utilizando una metodologa similar a los estudios anteriores. [1] ,[11] , [13] y [52] Antes de cada prueba, el participante se sent con su brazo derecho sobre una mesa lateral con el antebrazo en pronacin y abduccin del hombro aproximadamente 30 y flexin de codo de 90 .Algometra se administr utilizando un comandante algmetro (J TECH Medical, Salt Lake City, UT) usando una sonda de presin plana circular (1 cm 2 ) y la fuerza se muestra en incrementos de 0,1. La sonda se aplic a el punto medio entre los electrodos TENS, y el investigador principal presiona la sonda a una velocidad de aproximadamente 6 Ns -1 (media real = 6,5 Ns -1 , Fig. 4 ). Se les pidi a concentrarse en las sensaciones del antebrazo hasta que la presin se hizo definitivamente doloroso, en cuyo punto se debe indicar "Dolor" El investigador inmediatamente retir la sonda de la piel y la fuerza mxima se muestra en la algmetro toma como umbral de dolor. 50 Las instrucciones verbales Se leyeron (de una tarjeta blanca) por el investigador principal 30 segundos antes de medir el umbral del dolor.

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Figura 4. Ubicacin de la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) en relacin con electrodos algometra presin contundente. TENS INTERVENCIN Las intervenciones fueron entregados usando un dispositivo con pilas TENS digital con una pantalla digital (TENS Perfil de Body Health Care Reloj Ltd, Londres, Reino Unido). Dos cuadrados autoadherentes electrodos (5 x 5 cm) TENS de difusin, con el electrodo proximal se coloca sobre el epicndilo lateral del codo y el electrodo distal 3 cm distal al borde anterior del electrodo proximal a lo largo de la lnea entre el epicndilo lateral y el punto medio de la mueca pliegues ( Fig. 4 ). Corrientes TENS podra no llega al participante utilizando un pequeo circuito elctrico alojado en una caja de plstico. TENS intervenciones fueron: TENS placebo cual no corrientes alcanzaron el participante. La configuracin de los TENS eran el modo constante, 80 pps, 200 ms.

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Constante de frecuencia TENS con el modo constante, 80 pps, 200 ms, una sensacin fuerte TENS no dolorosa. Frecuencia modulada-TENS utilizando "modo de modulacin tasa" por el cual la frecuencia se redujo de 100 a 20 pps pps y luego aument de 20 a 100 pps pps durante un perodo de 8 segundos, 200 ms, una sensacin fuerte TENS no dolorosa. Para decenas de frecuencia constante, 80 pps fue elegido porque los estudios en humanos y animales saludables haba recomendado esta frecuencia ptima. [25] y [42] Para TENS modulada en frecuencia, el tipo de modulacin fue preestablecido en el diseo del dispositivo. Los participantes fueron instruidos para ajustar la amplitud de pulso (intensidad) del botn pero ningn otro botn. La persona independiente del estudio devuelto inmediatamente antes de cada intervencin para transmitir estas instrucciones verbalmente sobre la intensidad de la ENET requeridos. Para constante frecuencia TENS, los participantes fueron instruidos para ajustar la intensidad de mantener una fuerte sensacin TENS no dolorosa a lo largo de la intervencin. Para moduladas en frecuencia TENS, los participantes fueron instruidos para ajustar la intensidad de manera que se senta fuerte pero no dolorosa a travs de la gama de frecuencias y que las frecuencias ms bajas puede sentir menos intensas que las frecuencias ms altas (como se inform anteriormente por Palmer et al 36 ). Para TENS de placebo, los participantes recibieron instrucciones de no realizar el ajuste de gama media. El "poder de la luz" y el panel de la pantalla del dispositivo TENS fueron ocultadas con cinta negro para facilitar el cegamiento de los participantes y el investigador principal. ANLISIS ESTADSTICO El resultado primario fue la diferencia entre la TENS de frecuencia constante y TENS de frecuencia modulada para el umbral de dolor respecto al valor basal en el punto de intervencin de 20 minutos de tiempo. Una diferencia significativa de 10.0N experimentalmente se estableci despus de considerar los datos de estudios anteriores utilizando algometra presin para evaluar la TENS. [1] , [11] , [12] , [14] y [52] Una prueba de 2 colas exacta de Fisher se utiliz para probar si los odds ratios fueron significativamente diferentes de 1. Los datos de 36 participantes se requiere cuando se fij en 0,05 y a 0,2 (es decir, la potencia de 0,8). Los datos primarios fueron gestionados por restar valores para el ciclo de intervencin de cada participante de sus respectivos pre-TENS lnea de base. La diferencia entre TENS de frecuencia constante, TENS moduladas en frecuencia, y decenas de placebo con respecto a la lnea base respectiva se calcul restando 10 - y 20-minutos puntos de tiempo de cada intervencin. Pruebas de Wilcoxon se utilizaron para probar las diferencias de grupo.

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RESULTADOS CARACTERSTICAS DEL GRUPO DE ESTUDIO Treinta y seis voluntarios fueron invitados a participar en la sesin de familiarizacin, todos tenan derecho a participar en las sesiones experimentales, y todos completaron las sesiones experimentales (media SD; edad, 27,0 3,0 aos, 18 mujeres y hombres 18, Fig. 1 ). PRESIN UMBRAL DEL DOLOR Umbrales del dolor basal fueron similares a los estudios anteriores ( Tabla 1 ). No hubo diferencias estadsticamente significativas en el umbral del dolor entre la pre-intervencin lneas de base, independientemente de la ENET grupo (primera lnea base de referencia = 47.98N, segundo = 47.48N, y la lnea base tercera = 49.30N). Esto sugiri que el umbral de dolor volvi al nivel inicial despus de las intervenciones TENS primera y segunda (es decir, no hay efectos de arrastre). Tabla 1. Resumen de datos de Umbral Blunt Dolor de presin (N) Antes y durante la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) (n = 36) INTERVENCIO
NES

PRE -TENS Q1, MEDIANA Q3,

TENS EN 10 MIN Q1, MEDI ANA , Q3

TENS EN 20 MIN Q1, MEDI ANA , Q3

TENS de 40,22, 50,45, 43,43, 48,44, 56,21 placebo 55,86 TENS continuas TENS modulado 42,34, 51,38, 53,49, 64,39 69,58 57,64 38,95, 46,15, 59,27, 64,61, 72,91 55,47

42,19, 45,30, 53,72

70,52, 76,77, 86,11

60,09, 68,43, 81,44

Abreviaturas: Q1, primer cuartil, Q3, quartile.NOTE tercero. El orden de recepcin de TENS constante, modulada, y el placebo fue de bloques al azar.

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Trayectorias de datos de umbral de dolor se trazan para cada individuo ( Fig. 5 ). Constante de frecuencia y TENS modulada en frecuencia intervenciones TENS produjo grandes elevaciones estadsticamente significativas en el umbral del dolor respecto al valor basal a las 10 - ( P <.001) y 20 minutos ( P <0,001) puntos de tiempo en comparacin con el placebo ( Tabla 2 ) . Una diferencia estadsticamente significativa en el dolor umbral relativo a la lnea de base fue detectada en el punto de tiempo de 10-minutos a favor de frecuencia modulada TENS en comparacin con TENS de frecuencia constante ( P = 0,034), aunque no hubo diferencias estadsticamente significativas se detectaron en el 20 minuto punto de tiempo ( Tabla 2 ).

Figura 5. trayectorias de los participantes individuales para los umbrales de dolor a la presin agrupados de acuerdo a cada uno de los tres estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) las intervenciones que recibieron (n = 36). Tabla 2. datos de resumen para el cambio en el umbral del dolor Blunt presin (N) respecto al valor basal durante la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) (n = 36) INTERVENCIONES CAMBIO DEL VALOR INICIAL CAMBIO DEL VALOR INICIAL EN 10 MINUTOS Q1,MEDIANA , Q3 EN 20 MINUTOS Q1,MEDIANA , Q3 -5,25, 1,07, 6,56 7,39, 12,07, 17,08 9,35, 17,83, 25,45 -8,87, -2,67, 8,85 18,40, 27,37, 34,76 17,30, 25,22, 32,86

TENS de placebo TENS continuas TENS modulado

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INTERVENCIONES

CAMBIO DEL VALOR INICIAL CAMBIO DEL VALOR INICIAL EN 10 MINUTOS Q1,MEDIANA , Q3 EN 20 MINUTOS Q1,MEDIANA , Q3 24.17, 28.00, 28.38 ( P <0,001)

TENS: TENS 2,71, 6,86, 23,74 ( P <0,001) placebo continuas TENS modulado: 8,66, 16,62, 21,48 ( P <0,001) TENS de placebo TENS: TENS -13,73, -5,65, 4,53 ( P = 0,034) modulado continuas

12,22, 22,70, 37,06 ( P <0,001)

-7,83, 2,66, 10,97 ( P = .375)

Abreviaturas: Q1, primer cuartil, Q3, quartile.NOTE tercero. Los valores positivos indican una elevacin del umbral del dolor con respecto al valor basal en los primeros 3 filas. Los ltimos 3 filas indican las diferencias medias entre los grupos de intervencin respecto al valor basal calcula restando los datos de cada uno de los individuos para la segunda intervencin de la primera. Los valores positivos en los ltimos 3 filas indican el umbral del dolor se elev en mayor medida por el grupo de primera intervencin. P valores representan las pruebas de Wilcoxon. En el punto de tiempo de 20-minutos, la proporcin de participantes que superen un aumento del umbral del dolor con respecto a la lnea base de al menos 10.0N fue 8/36 para la TENS de placebo, 34/36 para TENS de frecuencia constante, y 33 36 / parafrecuencia TENS modulada. La comparacin entre la TENS de frecuencia constante y TENS modulada en frecuencia produjo un odds-ratio de 1,54 en favor de la TENS de frecuencia constante (95% CI, 0,29, 8,23, P = 1,0, prueba exacta de Fisher) con un nmero necesario a tratar de 36 (95% CI, 9,5; infinita). La comparacin entre la TENS de frecuencia constante y TENS de placebo produjo un odds-ratio de 59,5 a favor de TENS frecuencia constante (95% IC, 12,6; 270,0, P <0,001, prueba exacta de Fisher) con un nmero necesario a tratar de 1,38 (IC del 95 % CI, 1,25; 1,85). La comparacin entre la frecuencia modulada TENS y TENS de placebo produjo un odds-ratio de 38,5 a favor de TENS modulada en frecuencia (95% CI, 9,7, 149,3, P <0,001, prueba exacta de Fisher) con un nmero necesario a tratar de 1,44 (95% CI, 1,25; 2,0).

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DISCUSIN Este estudio encontr una elevacin estadsticamente significativa en el umbral de dolor a la presin contundente en ambos frecuencia modulada decenas y decenas de frecuencia constante en comparacin con placebo (sin corriente) TENS. Sin embargo, el estudio no pudo detectar una diferencia estadsticamente significativa en el umbral entre la frecuencia modulada TENS y TENS de frecuencia constante en el punto de aplicacin de 20-minutos de tiempo. Curiosamente, una diferencia significativa en el dolor umbral relativo a la lnea base se detect despus de 10 minutos a favor de frecuencia modulada TENS que desaparecieron despus de 20 minutos de TENS. No estamos seguros de la razn de esta diferencia a los 10 minutos.Puede ser que la frecuencia fluctuante se ha procesado como un estmulo nuevo en la fase temprana de la intervencin que resulta en una intensificacin de la respuesta del sistema nervioso, y que esta desapareci como el sistema nervioso habituaron al estmulo fluctuante. Este hallazgo debe ser confirmado en estudios adicionales. Estudios de investigacin de frecuencia modulada TENS son pocos. Hasta donde sabemos, ningn otro estudio ha hecho comparaciones directas entre frecuencia modulada decenas y decenas de frecuencia constante. Ekstrom et al 18 investigaron el efecto de la estimulacin del nervio perifrico usando frecuencias de modulacin en 85 10 85 pps o 20 pps por 2 -, 6 -, o 15-segundos perodos de tiempo. Todas las frecuencias moduladas produjo reducciones en la respuesta de flexin C-fibra-evoc reflejo. Sin embargo, estudios controlados en sujetos sanos expuestos al dolor inducido experimentalmente no detectaron diferencias en hipoalgesia entre diferentes ajustes de frecuencia modulada en la terapia interferencial y se compara con frecuencia constante terapia interferencial [27] , [29] y [36] Por otra parte, estos estudios no detectan diferencias entre TENS y terapia interferencial, aunque ambas modalidades son generalmente superiores al placebo. [2] , [15] , [28] , [30] y [37] Es posible que los cambios sutiles en las caractersticas elctricas de salida hacer no influir hipoalgesia cuando las corrientes de generar una fuerte parestesia no dolorosa en el sitio del dolor. Alternativamente, los ensayos de analgsicos utilizados en estos estudios no son lo suficientemente sensibles como para detectar diferencias entre las intervenciones activas.Claramente, se necesita ms investigacin. Hay algunas pruebas de que alterna (conmutacin) de frecuencias entre lmites de frecuencia superior e inferior predefinidos afecta a la respuesta del sistema nervioso. Hamza et al. 22 informaron que la ENET alternando entre 2 y pps pps 100 en un perodo de 3 segundos produjo una mayor preservacin de la morfina postoperatoria efectos que ya sea 2 o 100 pps pps frecuencias solos. Ellos usaron 100 mujeres sometidas a importantes procedimientos ginecolgicos en 4 grupos que recibieron de libre acceso a la analgesia controlada por el paciente (PCA) la entrega de 2 a 3 mg bolos intravenosos de morfina con un intervalo de bloqueo de 10 minutos. Un ensayo que utiliz la estimulacin nerviosa elctrica percutnea entrega a travs de 10 de acero inoxidable (2 mm) sondas

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de aguja insertados en la regin lumbar de 68 pacientes con dolor lumbar crnico encontr que las frecuencias alternas entre 15 pps pps y 30 en ciclos de 6 segundos fueron superiores al constante frecuencias a 100 pps pps o 4 para el alivio del dolor, la actividad fsica y la calidad del sueo. 21 Desantana et al 17 informaron que la ENET alternando entre 4 pps durante 1 da y 100 pps por 1 da que se demore la tolerancia opioide para la aplicacin repetida de TENS en ratas cuando se compara con 4 pps 100 pps o administrarse de forma independiente. Recientemente, un nuevo TENS-como el dispositivo ha aparecido con frecuencia modulada de forma secuencial (1 a 39 Hz) y la anchura (10 a 40 ms). Esta frecuencia de modulacin rtmica sistema elctrico se ha demostrado para generar cambios en la amplitud del reflejo H por encima de la observada con frecuencias constantes. 4 Los efectos diferenciales putativos de frecuencias constantes, modular, y alterna se han atribuido a los diferentes mecanismos en la mdula espinal. Wang et al 53 informaron que la electroacupuntura que alternaba entre 2 y pps pps 100, con una duracin de 3 segundos, genera una mayor respuesta antinociceptivos en ratas de 2 pps pps y 100 se aplican simultneamente a las patas traseras derecha e izquierda, respectivamente. Ellos demostraron que esto era debido a la interaccin sinrgica de endomorfina-2 y dinorfina en mdula espinal de rata. La investigacin de Sluka et al [42] y [48] demuestra que la TENS de alta frecuencia y baja activa diferentes mecanismos neurofarmacolgicos en el sistema nervioso central. TENS de baja frecuencia pero de alto no acta a travs de receptores 5-HT2, 5-HT3, [38] y [47] y los opioides -receptores, 45 mientras que la TENS de baja frecuencia alta, pero no acta a travs de GABA 34 y los receptores opioides. [31] , [44] y [45] Se ha sugerido que los estmulos elctricos que fluctan entre el rango de frecuencia alta y baja puede activar ambos mecanismos, conduce a una accin sinrgica.Desafortunadamente, el lmite inferior de frecuencia disponible en el dispositivo TENS modulada en frecuencia utilizado en el presente estudio fue de 20 pps. Por lo tanto, es posible que una de las razones por la ausencia de diferencias entre frecuencia modulada decenas y decenas de frecuencia constante de nuestro estudio fue que no se activ TENS de baja frecuencia mecanismos. Sin embargo, una revisin sistemtica de estudios en seres humanos sanos expuestos al dolor inducida experimentalmente no encontraron efectos consistentes frecuencia de pulso cuando la intensidad de TENS se mantuvo a un nivel no dolorosa fuerte. 9 Esto plantea la posibilidad de que los efectos diferenciales de frecuencia observada en estudios fisiolgicos en las ratas no se se traducen en efectos significativos en los seres humanos. De los 13 estudios incluidos en la revisin sistemtica, slo el 3 detect una diferencia estadsticamente significativa en el resultado del dolor entre las frecuencias de pulso. Un estudio encontr 100 pps superiores a 10 pps 16 , uno que 4 pps era superior a 110 pps 51 ;. 5 y uno que pps pps y 80 fueron superiores a 2 pps 6 Sin embargo, haba muchas deficiencias en la investigacin del dolor experimental. A menudo, la TENS se aplican a intensidades suficientes, sitios inapropiados, o combinaciones de comparacin de parmetros, lo que hace imposible atribuir los resultados para los parmetros

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individuales de TENS. Muchos estudios incluyeron un nmero excesivo de grupos de comparacin con tamaos de muestra pequeos por grupo, lo que lleva a errores de tipo 2. Estas deficiencias tambin confundir a los ensayos clnicos. 5 El presente estudio se sobrepuso a esas deficiencias mediante la entrega de TENS activa para generar una sensacin fuerte pero no dolorosa que impregna el lugar del dolor experimental. Los resultados de dolor fueron tomadas mientras TENS fue encendido. Estos criterios son requisitos previos para la tcnica de procedimiento adecuado para la TENS convencional y se ha demostrado para mejorar la probabilidad de un resultado exitoso TENS en ensayos clnicos. 5 El hallazgo de que moduladas en frecuencia decenas y decenas de frecuencia constante, fueron superiores a TENS de placebo proporciona evidencia adicional de que una TENS intensidad fuerte pero no dolorosa es un requisito previo para hipoalgesia. No es posible cegar a los participantes cuando reciben ambos TENS activa y un control de placebo no-corriente, as que no podemos descartar la posibilidad de que la esperanza de jugar un papel en el informe de dolor. Tratamos de reducir la esperanza mediante el uso de TENS vrgenes a los participantes y cuidadosamente redactado declaraciones en la hoja de informacin del participante (ver Mtodos). La evidencia reciente que TENS entregados a intensidades apenas perceptibles es menos eficaz que no dolorosos fuertes intensidades 1 puede conducir a la utilizacin de la TENS apenas perceptibles como controles o el uso de dispositivos de TENS que proporcionan un estmulo para un corto perodo de tiempo despus del cual la amplitud de la corriente pone a cero. Ya sea que estos controles deben ser categorizados como placebo es una cuestin de semntica. Tal vez sera ms til para detener el uso de trminos generales como "placebo" y "farsa" y describir los grupos de control con mayor precisin, por ejemplo, no hay control de la corriente TENS o apenas perceptibles, y as sucesivamente. Esto no puede resolver el problema de cegamiento de los participantes debido a que un requisito previo de la ENET activa es TENS sensaciones fuertes y un pre-requisito de placebo (sin corriente) DECENAS hay sensacin TENS-relacionado. Sin embargo, la informacin ms explcita de las intervenciones de los grupos mejorar la capacidad de los revisores sistemticos para examinar con ms cuidado deficiencia metodolgica en los ensayos TENS.

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CONCLUSIN Con los aos, mucho tiempo, esfuerzo y costo financiero han entrado en los intentos de establecer los valores ptimos para TENS con dolor inducido experimentalmente en los participantes sanos. La investigacin se ha centrado en los efectos de las combinaciones de intensidades de TENS, frecuencias, y los sitios de colocacin de los electrodos, a pesar de que los resultados del estudio son a menudo confusas y contradictorias porque los investigadores no logran aislar los efectos debidos a un parmetro TENS nico.Llegamos a la conclusin de este estudio que no hubo diferencias estadsticamente significativas en el umbral de dolor a la presin entre la frecuencia moduladas en decenas y decenas de frecuencia constante despus de una intervencin 20-minutos. Moduladas en frecuencia TENS pareci aumentar el umbral del dolor a un mayor grado que lo hizo de frecuencia constante TENS despus de 10 minutos, aunque la razn de esto es incierto. Ambos frecuencia modulada TENS y frecuencia constante dolor TENS umbral elevado en comparacin con placebo (sin corriente) TENS, lo que proporciona una prueba ms de que una intensidad fuerte pero no dolorosa TENS es un requisito previo para hipoalgesia

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ABSTRACTO Este estudio evalu los efectos de variar la frecuencia, la intensidad y el sitio de estimulacin, la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) en un modelo experimental de dolor. En un diseo doble ciego, 240 voluntarios fueron asignados al azar a uno de los seis grupos experimentales, un TENS TENS simulada o control ( N = 30 por grupo, gnero equilibrada). Dos frecuencias TENS (110 Hz o 4) y dos intensidades (fuerte pero cmodo o ms tolerable) en una duracin de impulso fijo (200 ms) se aplicaron a tres sitios en relacin con el lugar de medicin (por segmentos, extrasegmentally o una combinacin de stos), durante 30 min. Umbrales de dolor por presin (PPT) se midi utilizando un algmetro de presin, en la primera msculo interseo dorsal, cada 10 minutos, durante la estimulacin, y durante otros 30 min. La alta frecuencia y alta intensidad segmental, y los grupos combinados de estimulacin, mostr un rpido comienzo y significativos efectos hipoalgsico. Este efecto se mantuvo durante 20 min despus de la estimulacin en el grupo de alta frecuencia segmentaria. Todos los grupos de otras decenas de intervencin mostraron respuestas hipoalgsico similares al grupo sham TENS, y ninguno de estos grupos alcanzaron un nivel hipoalgsico clnicamente significativo. Conclusiones: El papel de la frecuencia de TENS, la intensidad y el sitio son fundamentales para el logro de ptimos efectos hipoalgsico, durante y despus de la estimulacin. Las aplicaciones clnicas de estas combinaciones de parmetros requieren ms investigaciones.

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PALABRAS CLAVE

TENS; La electroestimulacin; Parmetros; Dolor mecnico; Humano saludable

1. INTRODUCCIN La estimulacin sensorial en la forma de estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) es una herramienta clnica establecida para el tratamiento del dolor ( [Walsh, 1997] y [Johnson et al., 1992b] ). A pesar de 35 aos de uso y una base de una amplia investigacin, el debate en torno a la eficacia de diferentes combinaciones de parmetros persiste. Las revisiones sistemticas reportar la falta de evidencia en apoyo de la ENET analgesia ( [Brosseau et al., 2002] , [Carroll et al., 1997] , [Carroll et al., 2001] , [Milne et al., 2001] , [ Gadsby y Flowerdew, 2000] , [Osiri et al., 2000] y [McQuay y Moore, 1998] ), sin embargo, las revisiones sistemticas, por su propia naturaleza, tienden a centrarse en las caractersticas metodolgicas de los estudios tal vez a expensas de la evaluacin de las tcnicas de estimulacin clnicamente relevantes . Un meta-anlisis de Brosseau et al. (2002) , admite que los resultados carecan de datos sobre cmo el sitio de aplicacin, la duracin del tratamiento, la frecuencia o la intensidad de la estimulacin afecta a la eficacia de TENS. Este estudio tambin muestra la heterogeneidad de la patologa del paciente, que a menudo se pasa por alto pero que pueda afectar los resultados ( Brosseau et al., 2002 ).Investigaciones experimentales sobre los efectos fisiolgicos de la estimulacin elctrica sugieren que las respuestas seguir un curso predecible, dependiente de estas combinaciones de parmetros ( [Huang et al., 2002] , [Loaiza et al., 2002] y [Sandkhler, 2000] ). Adems, los estudios experimentales de las respuestas analgsicas en los modelos elctricos del dolor en humanos sugieren diferentes efectos se observan con combinaciones de parmetros diferentes ( [Chakour et al., 2000a] , [Cramp et al., 2000] , [Sluka et al., 2000], [Walsh et al., 1995a] , [Walsh et al., 2000] , [McDowell et al., 1999] , [Johnson et al., 1989] y [Johnson et al., 1991] ). Chesterton et al . (2002) , en un estudio anterior, hemos mostrado que la baja frecuencia, de alta intensidad, la estimulacin extrasegmental produce un efecto de aparicin grande y rpida hipoalgsico, que se mantuvo durante 30 min despus de la estimulacin. Mientras alta frecuencia, "fuerte pero cmodo" intensidad de la estimulacin producida segmentaria niveles comparables hipoalgsico durante la estimulacin, este efecto no se mantuvo despus de la estimulacin. Una combinacin de lugares de estimulacin usando estos parmetros de frecuencia y la intensidad producido tambin comparables (pero no mayor) efectos hipoalgsico pero en ambos casos sin efectos post-estimulacin se observaron. As zona

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de estimulacin parece influir en las respuestas mximas hipoalgsico y, ms importante, hipoalgesia despus de la estimulacin. El objetivo de la presente investigacin fue extender los resultados anteriores mediante el examen de las combinaciones de parmetros de "TENS intensa" y de baja frecuencia / TENS de baja intensidad en los sitios de estimulacin diferentes. Mannheimer Lampe y (1988) describen las "intensas" como TENS de alta frecuencia (100 - 150 Hz), larga duracin de pulso (150-250 ms) utilizando la ms alta intensidad de estimulacin tolerable, produciendo contracciones tetnicas musculares. Aunque el uso clnico de estos parmetros no est ampliamente documentada, se sugiere que ellos producen analgesia suficiente para permitir procedimientos de ciruga menor, tales como retirada de la sutura ( Walsh, 1997 ). De baja frecuencia / TENS de baja intensidad se define en este estudio como 4 Hz a una "fuerte pero cmodo" intensidad. Estas caractersticas de estimulacin se aplica en segmentos, extrasegmentally o una combinacin de stos para el lugar de medicin, como se ha descrito en el estudio anterior. El estudio actual por lo tanto, el objetivo de determinar los efectos de una amplia gama de combinaciones de parmetros (frecuencia, intensidad y zona de estimulacin) en un modelo experimental de umbral de dolor por presin (PPT) en voluntarios humanos sanos, como un precursor de los estudios clnicos. 2. MTODO La aprobacin tica se obtuvo de la investigacin departamental comit de tica en la Universidad de Keele.Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con tratamiento simulado experimento, usando mediciones repetidas PPT, tomadas durante 60 minutos, se llev a cabo. El mtodo, incluyendo el equipo, la preparacin sujeto y mediciones PPT ha sido previamente descrito en Chesterton et al. (2002) . Las nicas diferencias en este protocolo se refieren a las combinaciones de parmetros de los grupos experimentales activos. Un esquema del protocolo es el siguiente. Los sujetos fueron sentados en una cmoda posicin vertical y dolor a la presin se indujo mediante un algmetro presin 1 con una sonda metlica plana circular vestido con varias capas de pelusa y medir 1,1 cm de dimetro. El algmetro se monta verticalmente en un soporte de hierro construido especialmente calibrado 2 y la fuerza se aplica perpendicular a la piel, a una velocidad controlada y constante de 5 N por segundo. Los sujetos fueron instruidos en la aplicacin de la algmetro, una demostracin y luego se sometieron a mediciones prcticas PPT utilizando su mano no dominante. Se les pidi a decir 'stop' inmediatamente cuando una sensacin de dolor, distinta de presin o incomodidad, se hizo sentir. En este punto el experimentador inmediatamente se retract de la algmetro. El punto de medicin PPT fue marcado en el punto medio del vientre muscular del msculo primer interseo dorsal. Dos medidas fueron tomadas a intervalos de 10 minutos durante un periodo de 60 min, dando un total de 14 medidas. La medicin PPT

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primero fue utilizado como una base de referencia y se tom antes de encender la unidad TENS. 2,1. SUJETOS En total, los datos de 240 sujetos fueron utilizados (120 hombres, 120 mujeres). Para la asignacin al azar a los seis grupos ENET activa, 180 sujetos voluntarios (90 mujeres, 90 hombres) fueron reclutados de la poblacin estudiantil universitaria y personal. Control y simulada de datos ( N = 60) se utilizaron en el experimento anterior de esta serie ( Chesterton et al., 2002 ), donde TENS-ingenuas sujetos fueron extrados de una muestra de poblacin similar y de la misma manera. El tamao de la muestra se calcul de modo que el anlisis estadstico estara apoyado por 80% de potencia en = 0,05 para la comparacin por pares de grupos activos en el grupo de TENS simulado ( Cohen, 1992 ). La edad media de la muestra total fue de 24 aos (rango 18-57 aos). Los sujetos fueron seleccionados por contraindicaciones relevantes: trastornos neuromusculares o cardiaca, neuropata perifrica, antecedentes de trauma o ciruga de la mano dominante o de la pierna, la medicacin actual y el dolor, la historia de la epilepsia, la diabetes, el embarazo. Cuatro sujetos fueron excluidos ( N = 1 epilepsia, N = 2 medicacin actual, N = 1 alteracin de la sensibilidad) y los reemplazos fueron reclutados. Los sujetos consentido en participar despus de una sesin de informacin experimental completo. La asignacin al azar de los sujetos se logr utilizando generado por ordenador listas de nmeros aleatorios y se control el gnero para lograr el mismo nmero en cada grupo experimental. Una forma de anlisis de varianza (ANOVA) no mostr diferencias significativas en PPT, entre los grupos al inicio del estudio ( P = 0,142) para controlar por edad, este factor fue usado como una covariable en el anlisis principal. 2,2. TENS PROCEDIMIENTO La estimulacin elctrica se genera a travs de un canal de calibrado dual, la unidad de TENS porttil. 3 Una forma de onda bifsica asimtrica fue entregado a travs de 5 cm 2 electrodos autoadhesivos de goma de carbono. 4 Tabla 1 proporciona un resumen de las combinaciones de parmetros de estimulacin para todos los ocho grupos. El cegamiento se logr mediante el uso de dos experimentadores, donde experimentador 1 era el nico responsable de todos los aspectos de las aplicaciones de TENS y 2 experimentador era responsable de las mediciones de PPT. Sujetos y 2 experimentador estaban cegados a la asignacin de grupo. Experimentador 2 entr en la habitacin slo para tomar mediciones durante el cual se cambi la unidad TENS apagado. Tabla 1. Resumen de los parmetros de los ocho grupos experimentales

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Grupo

Frecuenci a (Hz)

Duraci Zona de n del estimulaci impulso n activa (ms) 200 Nervio radial slo

Estimulacin identificador del sitio

Intensidad

4 Hz 4 segmentaria

Segmentario

Fuerte pero confortabl e Fuerte pero confortabl e Fuerte pero confortabl e

4 Hz 4 extrasegment al

200

Nervio peroneo (GB34) slo

Extrasegment al

4 Hz 4 combinado

200

Nervio radial (Lu 7 LI6) + y el nervio peroneo (GB34) Nervio radial slo Nervio peroneo (GB34) slo Nervio radial (Lu 7 LI6) + y el nervio

Combinacin

110 Hz 110 segmentaria 110 Hz 110 extrasegment al 110 Hz 110 combinacin

200

Segmentario

Para la tolerancia Para la tolerancia

200

Extrasegment al

200

Combinacin

Para la tolerancia

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Grupo

Frecuenci a (Hz)

Duraci Zona de n del estimulaci impulso n activa (ms) peroneo (GB34)

Estimulacin identificador del sitio

Intensidad

Controle

Tanto inactivo Tanto inactivo

Ninguno

N/A

Falso

Ninguno

N/A

Opciones de tabla Sensibilidad de la piel intacta se estableci en cada sitio de la estimulacin con 'aguda / roma "una prueba estndar de la discriminacin. Cada sitio se prepar despus con alcohol. Estos sitios fueron definidos de acuerdo con la inervacin del msculo primer interseo dorsal. Por lo tanto, la estimulacin segmentaria se aplic sobre la distribucin del nervio radial superficial en el antebrazo, que se corresponde con los puntos de acupuntura Intestino grande 6 (LI 6) y de pulmn 7 (LU 7). Extrasegmental estimulacin se aplic anterior y justo por debajo de la cabeza del peron de la vejiga acupuntura Gall punto 34 (GB34) y la estimulacin combinacin se aplic en estos dos sitios al mismo tiempo. Un solo canal (dos electrodos) se conect entonces a cada sitio, 1 cm de distancia con el ctodo proximal. Todos los sujetos, independientemente de su grupo, colocacin de los electrodos en ambos lugares de estimulacin para mantener el cegamiento. Antes de estimulacin, los sujetos en los grupos experimentales que utilizan 4 Hz e intensidad "fuerte pero cmodo" dijeron que se sentiran fuerte 'pinchazo o tocando sensaciones bajo algunos o todos los electrodos y puede experimentar contracciones de los msculos alrededor de su pulgar, los dedos, las piernas y dedos de los pies. La intensidad se aument hasta que el informe verbal del sujeto que la sensacin era "firme pero cmodo. Los sujetos en 110 Hz 'para la tolerancia "grupos de intensidad se les dijo que iban a experimentar una sensacin de zumbido agudo o cosquilleo debajo de algunos o todos los electrodos. Tambin se les dijo que iban a experimentar contracciones musculares y podra ver el movimiento de sus dedos, los pulgares y los dedos de los

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pies. Se les pidi que permiten la intensidad de estimulacin a ser aumentada hasta un nivel que se describe como el mximo tolerable, sin experimentar dolor. Los sujetos en el grupo de tratamiento simulado batera muerta TENS, se les dijo que algunas formas de TENS eran imperceptibles y, por lo tanto, pueden o no sentir ninguna sensacin de estimulacin. Puesto que los sujetos fueron TENS-naive se asumi no se esperaba sensacin. Se les pidi tambin a intervalos regulares si el experimentador podra aumentar la intensidad con la rueda en la mquina TENS. Esto reforz la sugerencia de tratamiento activo. Los sujetos en el grupo de control se les dijo que, para mantener el cegamiento del investigador, los electrodos se haba fijado, pero la mquina no se enciende y no TENS tendra lugar. Cada periodo de estimulacin 10-min se mide desde el momento en que la intensidad de los TENS haba alcanzado el nivel apropiado para el grupo experimental. La intensidad fue monitoreada durante todo el perodo y se present si es necesario para mantener el nivel especificado de informe verbal de los sujetos.Estimulacin dur un total de 30 min, con un perodo de seguimiento adicional de 30 min dando un periodo total experimental de 60 min. 2,3. ANLISIS DE LOS DATOS La menor de las dos lecturas de PPT en cada punto de medicin se utiliz para el anlisis, y los datos se estandarizaron para mostrar una variacin con respecto al registro basal PPT. Estas puntuaciones de diferencia PPT ' diff 'se calcularon utilizando la ecuacin siguiente: PPT diff = PPTtime (i) -PPT lnea de base .Hipoalgsico efectos, por lo tanto representa una puntuacin positiva, con una puntuacin negativa indica hiperalgesia. Estas puntuaciones datos de intervalo se analizaron mediante un anlisis de dos vas de la covarianza (ANCOVA) con medidas repetidas en la variable dependiente de la edad PPT utilizando como covariable. ANOVA de una va con comparaciones post hoc mltiples (ajustes de Bonferroni) se aplicaron para identificar las diferencias entre los grupos experimentales. La significacin estadstica se fij en 0,05 ( = 0,05, = 0,20). Todos los datos fueron analizados mediante el paquete estadstico para ciencias sociales (SPSS, versin 10) para Windows. 3. RESULTADOS La media de las puntuaciones de diferencia de PPT ( error estndar de la media) para todos los grupos experimentales en cada punto de tiempo se muestran en la Tabla 2 . Estos valores medios PPT ilustrar diferencias importantes para los grupos 110 Hz segmentales y 110 Hz de estimulacin combinada en comparacin con todos los otros grupos experimentales, hasta el punto de tiempo de 50 min. Tabla 2. media de las puntuaciones PPT diferencia (error estndar de la media) para cada grupo en cada punto de tiempo ( N = 30 por grupo)

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Grupo

Estmulo

Despus de la estimulacin

10 min 4 Hz segmentaria 2.55 (1.71)

20 min 3.19 (1.87) 4.87 (1.89) 5.72 (1.87) 15.5 (1.89) 3.69 (1.87) 12.7 (1.88) -0.047 (1.37) 4.02 (1.84)

30 min 4.87 (2.11) 4.32 (2.12) 6.35 (2.11) 16.7 (2.13) 2.71 (2.11) 16.8 (2.11) -0.32 (1.49) 1.38 (1.76)

40 min 0.69 (2.17) 4.53 (2.19) 4.31 (2.18) 12.5 (2.20) 2.49 (2.18) 8.54 (2.18) 0.13 (1.68) 2.00 (1.52)

50 min 1.04 (1.96) 4.41 (2.05) 3.83 (1.99) 12.7 (2.01) 1.52 (1.99) 5.31 (1.99) -0.64 (1.41) 2.83 (1.64)

60 min 2.14 (2.02) 4.89 (2.03) 4.58 (2.02) 9.83 (2.04) -0.22 (2.02) 7.82 (2.02) 2.02 (1.61) 3.27 (1.68)

4 Hz 4.23 extrasegmental (1.72) 4 Hz combinacin 2.68 (1.71)

110 segmentaria

Hz 12.13 (1.73)

110 Hz 2.48 extrasegmental (1.72) 110 combinacin Controle Hz 10.2 (1.71) -0.40 (1.04) 3.72 (1.28)

Sham TENS

Todos los resultados se expresan en Newtons. Opciones de tabla

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El ANCOVA de medidas repetidas revel diferencias significativas para el efecto principal de grupo ( P<0,0005 ser consistente con la manera en que presentas P valores, a veces se utiliza P = 0,12 y otros P = 0,12), y para el efecto de la interaccin entre el grupo y el tiempo ( P <0,0005). No se observ diferencia significativa de tiempo o para la covariable de edad. ANOVA de un factor identificado que se encontraron diferencias significativas entre los grupos experimentales en cada punto de tiempo con valores de P <0,0005 para P = 0,01. Comparaciones post hoc identific varios grupos que muestran diferencias significativas con el control o grupo sham TENS. Estos se resumen en la Tabla 3 y muestran que ambos grupos demostraron efectos hipoalgsico, 110 Hz segmentaria y 110 Hz se combinan, tanto las diferencias estadsticamente significativas con el logro de los grupos control y sham TENS. Diferencias significativas con el de alta frecuencia / alta intensidad / segmentaria y grupos de combinacin tambin se observaron en cada punto temporal durante el perodo de estimulacin ( P <0,005 y P = 0,031) para la frecuencia baja / baja estimulacin grupos intensidad y la frecuencia alta / alta intensidad / grupo extrasegmental. Despus de la estimulacin de estas diferencias entre continu la alta frecuencia / grupo de alta intensidad / segmentaria de alta frecuencia y los grupos de frecuencias extrasegmental y bajo segmentales ( P = 0,002 para P = 0,017). Tabla 3. Resumen de las pruebas post hoc para la comparacin estadstica entre TENS activa, el control y la falsa grupos en cada punto de tiempo Fase Tiempo (min) Grupo Comparacin grupo La Error diferencia estndar de medias entre los grupos 2,42 P Valor

Estmulo

10

Hz -12,2 Controle 110 segmentaria 110 Hz -10,49 combinado Falso 110 Hz -8,08 segmentaria

<0,0005

2,42

0,001

2,42

0,028

Estmulo

20

Hz -15,2 Controle 110 segmentaria

2,68

<0,0005

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Fase

Tiempo (min)

Grupo

Comparacin grupo

La Error diferencia estndar de medias entre los grupos 2,68

P Valor

110 Hz -12,9 combinado Falso 110 Hz -10,7 segmentaria 110 Hz -8,42 combinado Estmulo 30 Hz -16,4 Controle 110 segmentaria 110 Hz -16,9 combinado Falso 110 Hz -14,7 segmentaria 110 Hz -15,2 combinado Monitoreo 40 Hz -12,1 Controle 110 segmentaria Falso 110 Hz -10,2 segmentaria

<0,0005

2,68

0,003

2,68

0,054

3,01

<0,0005

3,01

<0,0005

3,01

<0,0005

3,01

<0,0005

3,08

0,003

3,08

0,031

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Fase

Tiempo (min)

Grupo

Comparacin grupo

La Error diferencia estndar de medias entre los grupos 2,82

P Valor

Monitoreo 50

Hz -13,0 Controle 110 segmentaria Falso 110 Hz -9,52 segmentaria

<0,0005

2,82

0,025

Monitoreo 60

se Controle No observaron diferencias significativas Falso

Todos los valores se expresan en Newtons. Opciones de tabla La figura. Un resumen de las puntuaciones medias PPT diferencia en el tiempo para todos los grupos experimentales. Todos los valores por encima del eje horizontal representan un aumento de la PPT y por lo tanto un efecto hipoalgsico. Un efecto hipoalgsico rpida y creciente se observ tanto para el 110 Hz segmentaria y 110 grupos combinados Hz, alcanzando un mximo valor medio de PPT 16,7 y 16,8 N, respectivamente. Este efecto luego disminuy en el perodo posterior a la estimulacin para ambos grupos.Sin embargo, el efecto hipoalgsico en el grupo de 110 Hz segmentaria se mantuvo por encima de un nivel sugerido clnicamente relevante (definido como 10 newtons; . Chesterton et al, 2003 ). El perfil de efectos hipoalgsico para todos los otros grupos de intervencin es similar a la del grupo de tratamiento simulado TENS.

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La figura. 1. Las puntuaciones medias ( PPT diferencia de las barras de error estndar) para cada grupo experimental (* indica diferencia significativa con el grupo control, P <0,05, + indica diferencia significativa con la TENS simulada Plnea <0,05 y horizontal de 10 N indica el nivel de importancia clnica de cambio). Opciones Figura 4. DISCUSIN Los resultados del presente estudio muestran que la frecuencia alta, la estimulacin de alta intensidad en los sitios, tanto segmentarias y combinados producen el mayor cambio en la media PPT con los perfiles similares inicio rpido de respuesta durante el periodo de estimulacin. Los importantes niveles mximos hipoalgsico (a 16,7 y 16,8 N) se sugiere que son, por encima de los niveles clnicamente importantes de 10 N ( Chesterton et al., 2003 ). Los grupos se diferencian despus de la estimulacin, donde el grupo de combinacin mostr una rpida disminucin de PPT, que cay por debajo de los niveles clnicamente relevantes dentro de la primera 10 min. El mecanismo exacto de esto no se conoce, sin embargo, podra ser que la estimulacin combinada produce efectos tanto facilitadoras e inhibidoras ( Millan, 2002 ), el saldo neto de las cuales es hipoalgesia durante la estimulacin, que no es, mantenido despus de la estimulacin. Sin embargo, el grupo de alta frecuencia, intensidad alta segmentaria mantenido un efecto significativo y clnicamente importante para 20 min. Todos los de baja frecuencia, de baja intensidad, los grupos de estimulacin y la alta frecuencia, alta intensidad, grupo extrasegmental PPT mostraron perfiles de respuesta similar a la de la TENS simulada y no logr diferencias significativas con el grupo control ni cambios clnicamente relevantes. Este hallazgo puede poner de relieve la importancia de la intensidad como un parmetro de estimulacin. A pesar de ser de valor clnico potencial, los estudios de "decenas intenso" segn lo descrito porMannheimer Lampe y (1988) han observado slo por unos pocos autores que emplean modelos de dolor experimental en seres humanos. Sin embargo, es evidente a

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partir de muchos otros estudios pertinentes, bien circunscrito, que una relacin simbitica entre los parmetros (en particular de frecuencia e intensidad) tal que los efectos neurofisiolgicos es probable que dependen de las combinaciones en comparacin con cualquier parmetro individual ( [Walsh et al ., 1995a] , [Walsh et al., 1995b] , [Walsh et al., 1998] , [Craig et al., 1996] , [Johnson et al., 1989] , [Johnson et al., 1991] , [Golding et al., 1986] , [Jette, 1986] , [Ashton et al., 1984] y [Andersson y Holmgren, 1975] ). 4,1. EL EFECTO DE LA INTENSIDAD DE ESTIMULACIN Con respecto a los efectos particulares de alta intensidad, la estimulacin de alta frecuencia observada en este estudio, varios autores han reportado resultados pertinentes. En un modelo animal, Sjolund (1985)encontraron que la estimulacin a alta frecuencia (80 Hz) y alta intensidad (10 umbral sensorial) de los nervios plantares y sural, produjo una supresin mxima de la respuesta de fibra C flexin evocado en una rata. Las frecuencias superiores a 100 Hz se requiere una mayor intensidad para inducir una disminucin de la respuesta. Chakour et al. (2000b) corroboran Sjolund (1985) e informar de alta frecuencia (80 Hz), la estimulacin mxima intensidad como ms efectivos en elevar el umbral del dolor media de lser de 2, 5, o 2000 Hz, ya sea en la intensidad mxima o submxima. En efecto Chakour et al. (2000a) sugieren que los sujetos que no responden a la estimulacin de intensidad submxima muestran aumentos significativos en el umbral del dolor ms tarde cuando estimulado con una intensidad mxima, y por lo tanto la intensidad de la estimulacin de alta suele producir mayores efectos hipoalgsico independientemente de las selecciones de otros parmetros. Mientras que estos resultados se basaron en un estudio con bajo poder estadstico (slo N = 10 por grupo) y se utiliza slo 5 min de estimulacin TENS, el principal hallazgo es consistente con el presente estudio. Quizs de mayor inters, debido a su metodologa comparable, es el trabajo de Johnson et al. (1992a) . En 'TENS intenso "este estudio (80 Hz, a la intensidad de la tolerancia) fue probado contra otras combinaciones de parmetros (Burst convencional, y TENS tipo acupuntura) cada 10 minutos durante un plazo de tiempo de 60 minutos en un modelo experimental de dolor presor fro. Una de las principales conclusiones fue que "decenas intenso" produjo un efecto hipoalgsico rpido y poderoso que era ms fuerte que todos los otros grupos durante el perodo de estimulacin. Estos resultados reflejan los hallazgos en el estudio actual, sin embargo Johnson y colegas, adems, mostr una cada rpida de este efecto hipoalgsico durante los primeros 10 minutos despus de la estimulacin, que difiere de la actual estudio.Aqu una cada en efecto hipoalgsico se observa en el grupo de sitio combinada despus de la estimulacin, pero no en el grupo segmentaria, que ve un alto nivel sostenido de hipoalgesia. Esto refleja los resultados de nuestro estudio anterior ( Chesterton et al., 2002 ), donde slo de alta intensidad, frecuencia de estimulacin extrasegmental producidos bajo un efecto prolongado hipoalgsico con la estimulacin sitio combinan utilizando la misma frecuencia y combinaciones de intensidad que muestra una rpida cada de hipoalgsico apagado

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despus de la estimulacin . La explicacin fisiolgica (s) para las diferencias observadas entre la estimulacin y segmentaria combinacin estn claras, pero que podra atribuirse a cambios en el delicado equilibrio de los efectos inhibidores y facilitatory provocados por los parmetros de estimulacin extrasegmental sin embargo, parece que los altos niveles de intensidad puede ser clave en la produccin de hipoalgesia prolongado. 4,2. EL EFECTO DE LA ZONA DE ESTIMULACIN Con respecto al efecto de la variacin lugar de estimulacin en aplicaciones de TENS 'intensa', pocos estudios anteriores estn disponibles para la comparacin. Andersson y Holmgren (1975) estimul la mejilla, la mano y una combinacin de stos, mientras que la medicin de umbral de dolor en los dientes elctrico .De acuerdo con este estudio, tambin se encontr que la estimulacin segmentaria y combinadas produjeron aumentos similares en el umbral del dolor, mientras que la estimulacin extrasegmental producido ningn cambio. Aunque este estudio no era ciego ni controlado y los resultados se basaron en slo seis sujetos, los resultados son directamente comparables a los observados en el estudio actual. A mayor ( N = 14), pero an no controlado estudio de Janko y Trontelj (1980) indujo dolor con estmulos elctricos en la falange distal del dedo medio. Cuando TENS se aplic a frecuencia variable y duracin de pulso de 0.1-3 ms, el dolor fue ms eficaz disminuy con la estimulacin nociva para el mismo dedo. El efecto se redujo con estmulos nocivos sobre dos dedos vecinos y an ms debilitado con estmulo nocivo aplica a la mano contralateral. Esto es consistente con los resultados observados tanto para los segmentos y extrasegmental resultados de alta frecuencia de estimulacin observados en el estudio actual y, por lo tanto, parece que la estimulacin segmentos tiene que ser combinada con altas frecuencias para lograr efectos hipoalgsico. 4,3. MECANISMOS FISIOLGICOS DE ALTA FRECUENCIA, LA ESTIMULACIN DE ALTA INTENSIDAD Los mecanismos fisiolgicos que subyacen a los efectos de la alta frecuencia, la estimulacin de alta intensidad han sido investigadas por varios autores y pueden explicar los efectos observados especialmente cuando diferentes sitios de estimulacin se utilizan. En un modelo animal de primates,Chung et al. (1984) lleg a la conclusin de que la frecuencia alta (0,5 a 20 Hz), la estimulacin perifrica de alta intensidad aplicada produce en segmentos de gran alcance en el tracto espinotalmico (STT) inhibicin celular. Un mecanismo alternativo electroanalgesic de bloqueo perifrico de ambos A-alfa y fibras A-delta fue propuesto por Campbell y Taub (1973) . Los autores investigaron el efecto de percutnea-elctrica de estimulacin (100 Hz, 50 V y 0,5 ms de duracin de pulso en el potencial de accin compuesto (CAP) registrado desde el nervio mediano humana). Los resultados mostraron que la estimulacin, se aplica a un solo dedo

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disminucin de la amplitud de la PAC y el aumento de la latencia de la onda A-alfa. Los sujetos tambin inform una reduccin en el dolor. Ms recientemente en ensayos clnicos doble ciego controlados, [Walsh et al., 1995a] y [Walsh et al., 1998] concluy que TENS mediada analgesia podra ser una consecuencia de efecto perifrico. Se registr la conduccin PPT y el nervio en el derecho nervio radial superficial de los seres humanos sanos, en respuesta a decenas de parmetros de estimulacin diferentes (combinaciones de 4 o 110 Hz; 200 o 50 ms; en intensidad fuerte pero cmodo). La estimulacin a 110 Hz y 200 ms, aplicados directamente sobre el curso del nervio produjo un aumento significativo de la latencia de la conduccin nerviosa perifrica, que dur por lo menos 30 min despus de la estimulacin. Por otra parte, los autores informaron una alta correlacin ( R = 0,9) entre el aumento de la latencia pico PPT y negativos para este parmetro TENS. Este cuerpo de evidencia, adems de los resultados del presente estudio sugieren que las combinaciones de parmetros que producen un efecto local intensa estimulacin son importantes en la consecucin de mximos efectos hipoalgsico con alta frecuencia, de alta intensidad, la estimulacin segmentaria repetidamente identificado como que muestra mayores efectos. 4,4. ESTIMULACIN DE BAJA FRECUENCIA Y BAJA INTENSIDAD Una serie de estudios experimentales bien circunscritas investigan baja frecuencia, la estimulacin de baja intensidad, donde se define de baja intensidad, como "fuerte pero cmodo" han sido reportados. De particular inters es un estudio realizado por Andersson y Holmgren (1975) donde la estimulacin en combinacin segmentaria, extrasegmental o una de sitios no mostr ningn efecto sobre el umbral de dolor.Los resultados en relacin a la estimulacin segmentaria se repiten en varios estudios utilizando PPT dolor, el fro presor y espinales protocolos experimentales reflejas, por [Walsh et al., 1995a] , [Walsh et al., 1995b] ,[Walsh et al., 1998 ] , [Walsh et al., 2000] y [Foster et al., 1996] . Mientras que todas estas investigaciones tienen un bajo poder estadstico ( N 12 en cada grupo), los resultados son consistentes con los observados en el presente estudio. Curiosamente Chakour et al. (2000a) sugieren que la baja frecuencia (2 Hz) submximos TENS debe ser utilizado como tratamiento simulado fsica todava no activos como una mejora sobre muertos metodologas batera placebo. Los resultados de este estudio apoyan este punto de vista, ya que los perfiles de respuesta hipoalgsico para estos grupos (por lo menos en este modelo experimental de dolor) son muy similares a la de la condicin de la batera "muerta" simulada. En conclusin, los resultados del presente estudio muestran alta frecuencia, TENS de alta intensidad aplicada por segmentos puede ser una forma eficaz de proporcionar analgesia electroestimulacin estimulacin post-efecto. Los resultados tambin demuestran que la baja frecuencia, TENS de baja intensidad es poco probable que sea eficaz, independientemente de la zona de estimulacin. Estos resultados confirman y aadir a

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nuestros resultados anteriores que la seleccin cuidadosa de la frecuencia, la intensidad y el sitio que se requiere para lograr ptimos efectos hipoalgsico. Esto tiene implicaciones importantes para la interpretacin de pruebas de la revisin sistemtica donde a menudo el impacto de la seleccin de parmetros pasados por alto. Por lo tanto antes de TENS finales a ser una modalidad clnica ineficaz, sera prudente para completar an ms sistemticas investigaciones clnicas de manipulacin de parmetros, basndose en estudios que sugieren combinaciones eficaces en modelos experimentales tanto humanos como animales de dolor.

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Discusion

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Conclusin

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Bibliografa