Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones.

Protocolos

J. M.a Maroto y C. Prados

CAPTULO

SNTESIS CONCEPTUAL
Los Programas de Rehabilitacin Cardaca (PRC), aconsejados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en la dcada de 1960, tenan como objetivo fundamental conseguir que el enfermo cardipata se reincorporara de la forma ms completa posible a la sociedad. En estos sistemas teraputicos multifactoriales estn implicados distintos profesionales tales como: cardilogos, psiclogos, psiquiatras, mdicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, etc. La coordinacin del grupo debe ser efectuada por un cardilogo basada en la patologa, el alto riesgo de muchos de los pacientes tratados y la necesidad del seguimiento futuro del cardipata. Pese a los efectos positivos en la calidad de vida de los pacientes, el descenso de su morbimortalidad y la indudable rentabilidad coste-beneficio, el desarrollo de este tipo de programas es claramente insuficiente. Las causas de este fenmeno son diversas, ya que dependen de los factores socioeconmicos del pas; el porcentaje de pacientes tratados es superior en el mundo occidental y, en gran medida, de los profesionales mdicos. La rehabilitacin cardaca consiste en entrenamiento fsico y en pautas de actuacin psicolgica. En los pacientes con cardiopata isqumica (CI), la etiologa ms frecuente en los pases desarrollados, se complementa con el control de los factores de riesgo de aterosclerosis. Los PRC se individualizan en funcin del paciente y, en muchos casos, estn supeditados a las caractersticas especiales de la cardiopata a rehabilitar (insuficiencia cardaca, existencia de marcapasos o desfibriladores, trasplantados de corazn, ancianos, etc.).

INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en los pases industrializados, se acompaan de una elevada incidencia de alteraciones fsicas, psquicas y de unos enormes gastos econmicos. Las ECV fueron la causa directa de ms de 4 millones de muertes en Europa en el ao 2000; 1,9 millones en la Unin Europea (UE), cifra que representa el 43% de todas las muertes de cualquier edad en los varones y el 55% en las mujeres.1 Las ECV han sido tambin la causa principal de los ingresos hospitalarios, con una tasa media de 2.557 cada

100.000 habitantes en 2002. De estos, 695/100.000 han sido causados por cardiopata isqumica (CI) y 375/100.000 por accidente vascular cerebral, pero ms de la mitad se han debido a otras formas de enfermedad cardaca crnica. El coste total estimado de las ECV en los pases de la UE fue 168.757 millones de euros en el ao 2003.2 En los Estados Unidos, en 2009, ha habido 652.091 fallecimientos por cardiopatas, 785.000 personas han sufrido un primer ataque coronario, 470.000 han repetido un nuevo episodio y se calculan en 195.000 los infartos silenciosos. El nmero de afectados por estas enfermedades se sita alrededor de 80 millones, de los cuales 16,8 millones son de etio-

Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

loga coronaria. La afectacin psicolgica es sumamente elevada y los gastos ascienden a 503.200 millones de dlares, 324.100 por costes directos (hospitalizaciones, pruebas diagnsticas y teraputicas, medicacin, etc.) y 179.100 por indirectos (disminucin en la productividad).3 Los PRC, sistemas teraputicos de actuacin multifactorial, buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes y lograr la reincorporacin ms completa posible de stos a la sociedad. En los enfermos coronarios, los PRC intentan, adems, conseguir beneficios con respecto a la morbilidad y retrasar la mortalidad.

EVOLUCIN HISTRICA
El entrenamiento fsico es una pauta fundamental, aunque no nica, de los PRC y el principal responsable del lento desarrollo de este tipo de tratamiento en los pacientes cardipatas. Ha existido, durante muchos aos, una indudable reticencia por parte de los profesionales a la hora de aconsejarlo a sus enfermos, por miedo a los posibles efectos secundarios. La actuacin en el mbito psicolgico est perfectamente admitida, y el control de los factores de riesgo, absolutamente necesaria, en los cardipatas isqumicos. Podramos reconocer diferentes etapas en la utilizacin del ejercicio fsico como terapia de las cardiopatas. Es muy probable que fuera Asclepades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.), mdico griego que viva en Roma, el primero en desarrollar un programa de actividad fsica en las enfermedades vasculares.4 Sus teoras se enfrentaban con la idea hipocrtica, imperante en la poca, de que cualquier patologa deba ser tratada con reposo y drogas. Describi diversas pautas dietticas, de gimnasia y ejercicios de equitacin, adems de marchas y carreras para ser utilizadas en diferentes enfermedades. El doctor Cristbal Mndez public en Jan, en el ao 1553, un libro sobre los efectos positivos y la necesidad de realizar ejercicio fsico para la salud.5 Siglos ms tarde, Heberden, cuatro aos despus de describir de forma magistral el cuadro clnico de angina de pecho, publica la historia de uno de sus enfermos con episodios tpicos de isquemia miocrdica de esfuerzo. El paciente fue remitido a su domicilio sin tratamiento, ya que no se conoca. En una revisin efectuada a los seis meses estaba asintomtico, pese a haber continuado con su trabajo de leador en la campia inglesa.6 William Stokes, de Dubln, en el ao 1854, utiliz por primera vez la deambulacin precoz e ide programas de ejercicios fsicos para los pacientes que haban sufrido un episodio de infarto agudo de miocardio (IAM).7 La publicacin, en el ao 1863, del libro de John Hilton Rest and Pain acaba con la idea de la utilizacin de la actividad fsica como tratamiento de la cardiopata isqumica. La obra, muy difundida en todo el mundo, aconsejaba el reposo prolongado en cama para todo tipo de enfermedades.8 La descripcin clnica del infarto agudo de miocardio, hecha por Eric J. B., en el ao 1919, potencia el uso del seden-

tarismo con el fin de evitar posibles complicaciones como aneurismas ventriculares, roturas cardacas, reinfartos, arritmias malignas y muerte sbita.9 Los estudios anatomopatolgicos de Mallory G. K. et al.10 demostrando que son necesarias al menos seis semanas para que el tejido necrosado se transforme en cicatriz firme, parecan confirmar la necesidad de reposo, durante perodos prolongados de tiempo en la convalecencia del infarto agudo. Los trabajos de Jetter y White11 tuvieron asimismo gran importancia, cuando encontraron una mayor incidencia de rotura cardaca en pacientes con IAM ingresados en manicomios, en comparacin con la que apareca en sujetos psquicamente normales tratados en hospitales generales y que cumplan perfectamente las normas de reposo recomendadas. A partir de estos estudios, durante la primera mitad del siglo pasado, los pacientes con necrosis aguda miocrdica permanecan en cama durante 6 u 8 semanas, en silln durante 6 meses y no se les permita subir pequeos tramos de escalera en, al menos, 1 ao. La vuelta a una actividad fsica y laboral normal era excepcional. La etapa definitiva de las relaciones del ejercicio fsico con la cardiopata isqumica se inicia en la dcada de 1940, con los trabajos desarrollados por Levine y Lown en Boston.12 Estos autores preconizaban el tratamiento en silla para la trombosis coronaria. La movilizacin al silln se iniciaba el primer da del episodio agudo, durante perodos de 1 a 2 horas. Aunque no se compararon con un grupo de control, los 81 pacientes inicialmente tratados por este mtodo no presentaron ms complicaciones que las habituales con el tratamiento convencional. Consideraban que la posicin sentada aumentaba el volumen perifrico, disminua el retorno venoso y, como consecuencia, el trabajo cardaco. Tambin teorizaban sobre la posibilidad de que se produjeran fenmenos tromboemblicos menores y complicaciones respiratorias y describan una indudable mejora en la sensacin subjetiva de bienestar, con ms temprana reanudacin de las actividades diarias habituales. Tambin de carcter clnico fueron los trabajos de Morris et al.13 quienes comprobaron una menor incidencia de enfermedad coronaria entre los cobradores, en comparacin con los conductores de los autobuses de Londres, los autores lo atribuyeron al diferente grado de actividad fsica. Sin embargo, ni ste ni otro estudio posterior efectuado en empleados de correos tenan en cuenta otros factores de riesgo.14 Dock,15 en el ao 1944, hace hincapi en el excesivo riesgo del reposo prolongado en cama, ya que aumentaba las posibilidades de tromboembolismo, desmineralizacin sea, prdida de fuerza muscular, trastornos gastrointestinales y urolgicos, as como inestabilidad vasomotora. Sin embargo, son definitivos en este nuevo cambio de pensamiento los trabajos experimentales de distintos autores escandinavos, continuados posteriormente en todo el mundo, que demostraban el efecto nocivo del reposo prolongado en cama, y los cambios agudos y crnicos producidos por el ejercicio fsico en sujetos sanos sedentarios, en atletas y en pacientes coronarios.

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Como consecuencia de todo ello, en la dcada de 1960, diversos boletines y publicaciones de la OMS16,17 aconsejaban el desarrollo de programas multidisciplinares, que incluan la prctica de ejercicio de forma habitual, en el tratamiento de pacientes cardipatas. La evidencia de los efectos beneficiosos aumenta de forma constante, y son numerosos los estudios cientficos realizados sobre los diferentes aspectos relacionados con el tema. Las sociedades cientficas europeas y las norteamericanas han editado guas de prevencin cardiovascular, e insisten en la necesidad de su aplicacin en la prctica clnica habitual. La Sociedad Europea de Cardiologa, conjuntamente con otras sociedades cientficas, public en el ao 2007 la nueva Gua de Prevencin de las Enfermedades Cardiovasculares.18 Se consideran prioritarias las actuaciones preventivas sobre los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las indicaciones se amplan a: 1) individuos asintomticos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (portadores de varios factores de riesgo que alcanzan o superan el 5% de riesgo de muerte cardiovascular a los 10 aos, diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria, presencia de un nico factor de riesgo, especialmente si se asocia con dao en algn rgano), y 2) familiares cercanos de las personas con enfermedad aterosclerosa prematura o de aquellos con particular alto riesgo.18 En la actualidad, los Programas de Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardaca son considerados seguros y efectivos (indicacin Clase I) por las sociedades norteamericanas de cardiologa, American College of Cardiology y American Heart Association.19-21

DESARROLLO DE LAS UNIDADES DE REHABILITACIN

Los evidentes beneficios producidos por la rehabilitacin cardaca no se traducen en un lgico desarrollo de los programas, de manera que su implantacin en el mundo es variable e insuficiente. Es mayor en los pases ricos aunque no es la regla general. En Cuba se rehabilitan el 100% de las indicaciones, y en muchos de ellos es variable segn las regiones; por ejemplo, es mayor en el norte que en el sur de Italia.22 Existen diversas causas, ajenas al paciente, que inciden de forma directa en la puesta en marcha de las Unidades de Rehabilitacin Cardaca (RC), destacando los factores psicosociales y econmicos del pas y las caractersticas de la sanidad, pblica o privada.

vados. La atencin de la sanidad pblica se estructura en reas Sanitarias. Cada rea comprende un hospital de especialidades de referencia y varios centros de salud de Atencin Primaria y tienen a su cargo a alrededor de 400.000 habitantes. La utilizacin racional de los centros de la sanidad pblica y de los polideportivos municipales existentes en nuestro pas permitira, tras realizar una buena planificacin, incluir a la prctica totalidad de los enfermos cardipatas en los Programas de Rehabilitacin Cardaca. Los pacientes valorados por el Servicio de Cardiologa en el hospital de referencia mediante diversos estudios (clnica, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, etc.) seran clasificados en funcin del riesgo, y realizaran la Fase II de los PRC en las unidades del hospital o en los centros de salud. En la Fase III, los pacientes de bajo riesgo podran efectuar el ejercicio programado en polideportivos, vigilado y controlado por mdicos deportivos y licenciados en Educacin Fsica, el control de factores de riesgo en los centros de salud bajo la supervisin de las enfermeras y los mdicos de familia y el seguimiento cardiolgico por el Servicio de Cardiologa del hospital de referencia. El resto de los pacientes deberan acudir a centros de rehabilitacin controlados por especialistas en cardiologa. Esta posibilidad real de tratamiento ha resultado utpica, de forma que el nmero de pacientes incluidos en los programas no supera el 3% de las indicaciones. Las Unidades de RC empezaron en Espaa en la dcada de1970, y el Grupo de Trabajo de Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa se form en 1994. Las razones para este deficiente desarrollo de la RC en Espaa son variadas y pueden explicarse en distintos mbitos.

Sanidad pblica
Ha existido poco inters por parte de los gerentes y directores de los hospitales, que suelen preferir actuaciones polticamente ms rentables de cara a la poblacin. En Madrid, en el ao 1994 existan 2 hospitales con Programas de Rehabilitacin Cardaca y 6 con trasplante cardaco. Las Jefaturas de Servicio de Cardiologa consideran que hay que potenciar las tcnicas diagnsticas y teraputicas, y creen que la Prevencin Secundaria debe hacerse en las policlnicas o en los centros de salud. Los cardilogos y, sobre todo, los residentes estn ms interesados en estas tcnicas, y dan la sensacin de que el trato directo y diario con el enfermo no es suficientemente interesante. Los responsables (directores mdicos y gerentes) del hospital y de los centros de salud no suelen facilitar el trabajo y, en muchas ocasiones, la relacin existente entre los mdicos de familia y los cardilogos no son excelentes.

Rehabilitacin cardaca. El problema espaol

La sanidad pblica en Espaa acoge al 100% de la poblacin. El 10-20% lo suelen complementar con seguros pri-

Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

Tericamente, la sanidad pblica parece interesada en el desarrollo de los PRC. El Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo del ao 1995, en las medidas de intervencin de las enfermedades cardiovasculares, aconseja facilitar la rehabilitacin de los pacientes afectados por procesos cardiovasculares, para conseguir una integracin completa en su vida social, y facilitar formacin a los profesionales en el manejo de estos pacientes. El Plan de Salud de Castilla-La Mancha 1995-2000 de la Consejera de Sanidad de dicha comunidad, publicado en 1995, contemplaba en las estrategias de intervencin facilitar la rehabilitacin de los pacientes afectados por procesos cardiovasculares, para conseguir su integracin en la vida social. Entre los objetivos operativos durante el ao 1995, (...) implantacin de Unidades de Rehabilitacin Cardaca en los hospitales de agudos y centros de salud de la regin y en el ao 1996, al menos un hospital de agudos de cada rea de salud dispondr de una Unidad de Rehabilitacin Cardaca. El Ministerio de Sanidad y Consumo, en el ao 2003, publica el Plan Integral de Cardiopata Isqumica 20042007. El Captulo 7 se titula Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardaca. El desarrollo del Plan precisa de la cooperacin de las administraciones sanitarias y las sociedades cientficas y aconseja que cada Comunidad Autnoma deber analizar el Plan sobre sus servicios sanitarios y valorar las mejoras que deben adoptarse para alcanzar los objetivos propuestos. La realidad es que en el ao 2009 no se han cumplido ninguno de los objetivos sealados en el apartado de las Unidades de Rehabilitacin Cardaca.

tiva. Estos parmetros tienen menos inters en la medicina pblica, ya que el hospital de referencia se encuentra en la zona de habitabilidad. Las deficiencias apuntadas parecan resolverse tras la publicacin en el BOE n. 148, de 21 de junio de 2000, por parte de la Direccin General del Insalud, del ContratoMarco de gestin de servicios pblicos para la realizacin de procedimientos teraputicos de Rehabilitacin, otorgado en virtud de concurso abierto, de referencia C.M.R. Carrasco 2000. El Contrato-Marco facilitaba el concierto de actuaciones de rehabilitacin entre la Seguridad Social (medicina pblica) y entidades mdicas privadas. Inclua entre otras a la rehabilitacin cardaca. Ni antes ni despus de las transferencias de la sanidad a las distintas comunidades los enfermos cardipatas han sido remitidos a los centros concertados, generalmente por la actitud negativa de las gerencias de los distintos hospitales, en contra de las solicitudes efectuadas por los Servicios de Cardiologa que no cuentan con este tipo de actuaciones.

Unidades de Rehabilitacin Cardaca en el mundo

El porcentaje de pacientes con indicaciones de ser rehabilitados, incluidos en los PRC en los distintos pases, es muy variable. En Canad, un pas de 11 millones de habitantes, los PRC se inician en la dcada de 1960, y existen 236 Unidades multidisciplinarias, que incluyen a un 25-30% de la poblacin.23 En los Estados Unidos reciben tratamiento alrededor del 20%, variable entre el 7 y 54% segn los diferentes estados, segn los datos del Medicare.24 En Mxico, la cobertura de tratamiento de estos pacientes en muy baja (0,58%) como consecuencia de que existen pocas Unidades de RC y los mdicos no suelen remitir a los enfermos a los programas.25 En Australia (7.686.850 km2 y 21 millones de habitantes) los PRC se implantan en la dcada de 1960 y existen 265 Unidades de RC que incluyen al 30-35% de las indicaciones en el ao 2008.26 La encuesta efectuada por la Sociedad Europea de Cardiologa,27 en el ao 2007, en los 40 pases miembros slo fue contestada por 19 (47,5%). El porcentaje de pacientes
Tabla 1-1. Porcentaje de pacientes incluidos en rehabilitacin cardaca (Fase II) en 2006, en pases de la Sociedad Europea de Cardiologa, segn el estudio ECRIS (European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey) Espaa Francia Italia Austria Luxemburgo Reino Unido Islandia < 3% 10-30% 25-30% 30% 40-50% 40-50% > 50% Rumana Blgica Pases Bajos Suiza Suecia Alemania Lituania 10% 15-20% 30% 30% 40-50% > 50% 90%

Sanidad privada
Los espaoles no estn acostumbrados a gastar en sanidad. Es frecuente que les parezca elevado el coste de un tratamiento rehabilitador de 2 meses de duracin, y consuman el doble por un fin de semana en una estacin de esqu. Las sociedades mdicas privadas no suelen incluir este tipo de actuaciones, por considerarlas un lujo y porque el enfermo no lo exige. Las pocas que estn de acuerdo en proporcionarlas pretenden abonar precios irrisorios. Por otro lado, estas sociedades empiezan a contratar profesionales no cualificados, desde el punto de vista cardiolgico, a bajo coste, como si se tratara de la readaptacin de una artrosis de columna o de rodilla. No parece necesario subrayar que los programas de entrenamiento fsico en estos pacientes, sobre todo en los de alto riesgo, pueden ser sumamente peligrosos (aparicin de arritmias premonitorias, insuficiencia cardaca o angina, existencia de marcapasos o desfibriladores, etc.). El manejo cardiolgico de estos enfermos requiere una preparacin especializada. La falta de indicacin por parte del cardilogo responsable del enfermo, largas distancias al centro de referencia, y el trfico de las grandes ciudades inciden de forma nega-

Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

en Programas de Rehabilitacin Cardaca es sumamente variable de unas naciones a otras (Tabla 1-1).

El porcentaje de pacientes incluidos en los PRC es claramente insuficiente. Las razones de este dficit dependen de diversos factores: medicina pblica o privada, Administracin Sanitaria del pas, largas distancias entre la Unidad y el domicilio, el sexo (mayor en hombres), la edad (menor en ancianos), etc. Sin embargo, la principal causa es el poco inters del mdico, cardilogo o de familia, a la hora de aconsejar este tipo de tratamiento.

As, lo son de forma temporal: la angina inestable, las patologas descompensadas (diabetes, insuficiencia cardaca, hipertensin arterial grave), los procesos infecciosos en fase aguda (pericarditis, tromboflebitis, bronconeumopatas, etc.) y las arritmias supra o ventriculares importantes. Los pacientes deben ser incluidos en el programa de ejercicios, una vez controlados estos procesos.

PROGRAMAS DE REHABILITACIN CARDACA. PAUTAS DE ACTUACIN

La actuacin teraputica de la Unidad de Rehabilitacin Cardaca del Hospital Ramn y Cajal de Madrid en los pacientes ingresados en el hospital, debido a que presentan un infarto agudo de miocardio, est dividida en las siguientes 3 fases (Fig. 1-1).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
El entrenamiento fsico sigue siendo el principal factor definitorio de las indicaciones y contraindicaciones. Los pacientes con cardiopata isqumica han sido los principales beneficiarios de los PRC, y dentro de este grupo, los supervivientes de un infarto de miocardio. Sin embargo, las indicaciones para realizar la rehabilitacin son mucho ms amplias y en la actualidad se incluye a enfermos con cualquier clase de cardiopata, e incluso a sujetos sanos con factores de riesgo, sobre todo si inician programas de entrenamiento fsico en la edad adulta (Tabla 1-2). El perfecto conocimiento, tras 4 dcadas de experiencia, de los beneficios y peligros del ejercicio en personas sanas y cardipatas, ha permitido ampliar las indicaciones de la rehabilitacin cardaca a enfermos con insuficiencia cardaca y a otras patologas de alto riesgo (lesiones coronarias graves no quirrgicas con mala funcin ventricular) por el efecto positivo sobre su calidad de vida. Con dicha experiencia, las contraindicaciones absolutas para realizar los PRC se han reducido considerablemente y, probablemente, slo el aneurisma disecante de aorta, la miocardiopata hipertrfica obstructiva grave y la hipertensin pulmonar moderada-severa forman parte de stas.

Fase I
Comprende el perodo de estancia hospitalaria. Durante los primeros das, los enfermos permanecen en la Unidad Coronaria y en cuidados intermedios. En los que han cursado con complicaciones completan su estancia hasta la estabilizacin, en la planta de hospitalizacin cardiolgica. La actuacin en el mbito fsico se efecta en una doble faceta. La primera es fundamental, se trata de la movilizacin precoz (segundo da), que contrarresta los efectos nocivos del decbito prolongado. Se complementa con la realizacin de ejercicios pasivos (2 primeros das) y activos de las distintas articulaciones, en todos los sentidos del espacio, as como con el aprendizaje de la respiracin diafragmtica. El aspecto psicolgico del enfermo es de suma importancia en esta fase, ya que existe un alto porcentaje de cuadros depresivos y de miedo al futuro. Estos aspectos pueden incidir de forma muy negativa en la evolucin del proceso coronario agudo. Se controlan mediante el frecuente contacto y con explicaciones al respecto, efectuadas por la enfermera y el cardilogo de la Unidad, y dirigidos al paciente y a su entorno familiar. La entrevista individualizada con el psiclogo es necesaria en algunos casos.

Tabla 1-2. Indicaciones para efectuar rehabilitacin cardaca En cardiopatas Isqumicas: Infarto agudo de miocardio, tras ciruga coronaria, tras angioplastia, angina de esfuerzo estable Trasplante cardaco Valvulopatas operadas Congnitos operados Insuficiencia cardaca Marcapasos o desfibriladores implantados En sujetos sanos Con factores de riesgo En edad media de la vida que inician actividades deportivas Astenia neurocirculatoria

Fase II
Los cardipatas, cuando inician esta fase del PRC, se les informa sobre el hecho indispensable de que las pautas de comportamiento, que van a aprender, las deben seguir durante el resto de su vida.

Entrenamiento fsico no supervisado

Los enfermos que no sean capaces de acudir a una Unidad de Rehabilitacin Cardaca, por las razones apuntadas

Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

Da FASE I 1

Ejercicios

Actividad funcional Silln (2. da) Asearse (3.-4. da) Paseos por la planta (4.-5. da) Ergometra limitada por los sntomas

Psicoterapia En el mbito familiar y del paciente

Ubicacin UCIC

Otros

Respiratorios 10

Cuestionarios psicolgicos: ansiedad, depresin, conducta A Relajacin (martes-jueves) Terapia de grupo (jueves) Consulta individual URC

Entrevista trabajador social Charlas-coloquios para enfermos y familiares (martes)

15

Tabla de fisioterapia (20 minutos)

Programa de marchas progresivo en distancia

FASE II

Aerbico (40 minutos)

75

Ergometra limitada por los sntomas

Cuestionarios psicolgicos: ansiedad, depresin, conducta A Relajacin 2-3 veces/da Domicilio Gimnasio

Entrevista trabajador social (vuelta al trabajo)

Resto de la vida FASE III

6 das/semana

Figura 1-1. Esquema del Programa de Rehabilitacin Cardaca, del Hospital Ramn y Cajal, para enfermos que han sufrido un infarto agudo de miocardio. UCIC: Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios; URC: Unidad de Rehabilitacin Cardaca.

previamente, pueden efectuar una tabla de ejercicios de estiramientos y, un programa de marchas domiciliario, progresivo en duracin e intensidad. La mayor parte de los efectos positivos del ejercicio, publicados en la literatura mdica, se ha descrito con el entrenamiento dinmico aerbico. En funcin de la capacidad fsica inicial, el mdico aconsejar la progresin ms lenta o rpida del entrenamiento. La meta que se debe conseguir es: marchas de 1 hora de duracin con una frecuencia semanal de al menos 6 das. La realizacin de una prueba de esfuerzo, por parte del cardilogo responsable, informar sobre: 1) la intensidad a la que el paciente debera efectuar el ejercicio (frecuencia cardaca de entrenamiento = 75-80% de la mxima alcanzada o de la que inicia la positividad clnica o elctrica); 2) los riesgos de aparicin de arritmias; 3) las respuestas tensionales inadecuadas al ejercicio, y 4) la capacidad fsica inicial. El cardilogo y el mdico de familia deben conocer la historia y la evolucin clnica del paciente. El perfecto control del entrenamiento y de los factores de riesgo de aterosclerosis puede facilitarse con la intervencin de una enfermera.

Entrenamiento fsico supervisado

La Fase II, o de aprendizaje, tras el infarto de miocardio puede efectuarse de forma ambulatoria, en la cual el paciente acude diariamente a la Unidad de Rehabilitacin Cardaca desde su domicilio, o estando ingresado en el centro rehabilitador.

Programas en rgimen ambulatorio

En nuestro hospital tiene una duracin aproximada de 2 a 3 meses y comienza en la segunda o tercera semana del episodio agudo. El enfermo realiza entrenamiento fsico, sesiones de actuacin psicolgica e informacin para el control de factores de riesgo.

Entrenamiento fsico
El entrenamiento fsico, parte fundamental, aunque no exclusivo de los PRC, incrementa la capacidad fsica, reduce la isquemia miocrdica, ayuda a controlar la angina de esfuerzo, mejora la funcin endotelial por aumento local

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Tabla 1-3. Efectos del entrenamiento fsico sobre la calidad de vida 1. Aumento de la capacidad fsica por modificaciones en: a) mbito central: incremento o menor deterioro de la funcin ventricular b) mbito perifrico: Mejora en la funcin del endotelio arterial Aumento de la capilaridad muscular Incremento en: El tamao y nmero de mitocondrias La capacidad oxidativa de O2 Las crestas mitocondriales La diferencia arteriovenosa 2. Elevacin del umbral de angina por descenso de la frecuencia cardaca y la presin arterial sistlica (en reposo y en esfuerzo submximo) 3. mbito respiratorio: descenso de disnea, capacidad vital aumentada, mejora en la cintica diafragmtica 4. mbito psicolgico: descenso en estrs, depresin y ansiedad
O2: Oxgeno.

Tabla 1-4. Efectos del entrenamiento fsico sobre el pronstico Indirectos Aumento del HDLcolesterol Descenso de triglicridos, LDLcolesterol y homocistena Mejor control de la HTA leve-moderada Menor porcentaje de fumadores Mejor control de la diabetes Disminucin del porcentaje de obesidad Descenso del patrn de conducta tipo A

Directos mbito trombognico: descenso del fibringeno y agregabilidad plaquetaria, con aumento de la actividad fibrinoltica mbito miocrdico: aumento de capilaridad, mayor dimetro de coronarias extramurales, aumento de la circulacin colateral, mejora en aporte/demanda de O2, menor sensibilidad de receptores beta Mejora en la funcin ventricular Mejora en la funcin endotelial Menores niveles de catecolaminas (reposo y ejercicio de rendimiento medio) Disminucin de la actividad del sistema renina-angiotensina Disminucin de resistencias perifricas Mejor respuesta neurovegetativa al estrs Aumento en la variabilidad del RR Elevacin del umbral de fibrilacin ventricular
HDL: high density lipoprotein; HTA: hipertensin arterial; LDL: low density lipo. protein; O2: oxgeno; RR:

de xido ntrico (ON) secundario al efecto cizallamiento, tiene accin antiinflamatoria, incrementa la variabilidad del RR, etc. Estos y otros muchos efectos inciden de forma muy positiva en la calidad de vida (Tabla 1-3) y en el pronstico de los pacientes con cardiopata aterosclerosa (Tabla 1-4). Tres das a la semana alternos los enfermos acuden al gimnasio para realizar ejercicios fsicos controlados, consistentes en: 1) tabla de fisioterapia (estiramientos, movimientos de las distintas articulaciones, abdominales y ejercicios del tren superior en que se incluyen algunos con pesas de 1 y 2 kg) durante 15-20 minutos, y 2) entrenamiento sobre bicicleta ergomtrica o tapiz rodante, de duracin e intensidad progresivamente creciente hasta llegar a 45-50 minutos, a las pocas semanas. Una prueba de esfuerzo, mxima o limitada por sntomas, es obligatoria a la hora de planificar el entrenamiento aerbico sobre cicloergmetro o banda sin fin. No suspendemos la medicacin del alta, porque: 1) no interfiere, de forma significativa, en los datos de isquemia precoz; 2) obligara a realizar 2 pruebas, ya que el entrenamiento se har con medicacin, y 3) al 95% de nuestros pacientes se les ha efectuado coronariografa y en su caso revascularizacin percutnea primaria o ciruga de pontaje aortocoronario. El entrenamiento se efecta a una intensidad del 7585% de la frecuencia cardaca o de la carga alcanzada (medida en mets o watts) en la prueba de esfuerzo, por debajo de isquemia si existiera, y sin sobrepasar el umbral anaerbico si se realiza con consumo de oxgeno y/o de una puntuacin 12-14 de la escala de Borg.28 Durante las 2 primeras semanas, los pacientes se monitorizan electrocardiogrficamente mediante telemetra. Se mantiene durante ms tiempo, o se reinician los controles, en casos muy especficos (presencia de arritmias, desfibri-

lador automtico implantable, marcapasos, clnica de dolor precordial, etc.). El entrenamiento dinmico se complementa con un programa domiciliario de marchas o bicicleta, diario, con intensidad y distancias crecientes, con duracin media final de 60 minutos por sesin (Tabla 1-5). Tras 10 minutos de calentamiento se aconseja mantener la frecuencia cardaca de entrenamiento, y una puntuacin de 12-14 en la escala subjetiva de ejercicio de Borg.28 En las actividades diarias y en las laborales se suele efectuar ejercicio isomtrico y esttico en proporciones variables (ejercicio isodinmico). Aunque la tabla de fisioterapia descrita, realizada con pesas de 1-2 kg ayuda a la reanudacin de las mismas, en muchos pacientes puede ser necesario un programa de ejercicios isomtricos, con el fin de aumentar la fuerza muscular. Los ejercicios de resistencia de alta intensidad pueden dar lugar a elevaciones bruscas y desmesuradas de la presin arterial, con pocos cambios en la frecuencia cardaca. Fue la razn por la que se desaconsejaron en el entrenamiento de pacientes con cardiopata aterosclerosa, ante la posibilidad de producir isquemia por aumento del doble producto; insuficiencia cardaca por incremento en la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, y arritmias como consecuencia de lo citado anteriormente y por hiperactividad simptica. Se aada la dificultad en el control de la intensidad del ejercicio, ya que los cambios cronotrpicos no estaban directamente relacionados con los aumentos de carga.

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Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

Tabla 1-5. Programa de marchas o sobre bicicleta en el entorno domiciliario Marchas Semana n. Distancia diaria (km) Bicicleta Semana n. Distancia diaria (km) 1 2 3 4 5 6 7 8 y siguientes 3 4 5 6 8 10 15 20 1 2 3 4 5 6 y siguientes 1 2 3 4 5 6

Frecuencia cardaca durante el ejercicio 1.er mes: .................. 2. mes: .................. Recomendaciones Evitar realizar el programa en las 3 horas que siguen a una comida principal Descansar 30 minutos despus de cada ejercicio En el programa de marchas, los primeros 15 das se caminar por una superficie llana Si durante el ejercicio padeciera dolor: Parar Si persiste o es muy intenso, masticar un comprimido de nitroglicerina Si desaparece, continuar ms lentamente
km: kilmetro; n.: nmero.

del 30-50% de una contraccin mxima. La intensidad del entrenamiento se modifica en funcin de la respuesta. Los efectos positivos del entrenamiento isomtrico, en relacin al dinmico, son: 1) similares en el control de las cifras de glucemia, sensibilidad a la insulina, a nivel lipdico, en el mantenimiento de la densidad mineral sea y en el descenso de las cifras de presin arterial diastlica; 2) superiores en el aumento de la fuerza muscular y en el metabolismo basal, y 3) inferiores en el incremento en la capacidad fsica, en el efecto vagotnico (frecuencia cardaca basal y de ejercicio submximo), en el control de la presin arterial sistlica y en el descenso del porcentaje de grasa corporal.29 El entrenamiento realizado en los porcentajes descritos (30-50%) de un esfuerzo mximo ha demostrado disminuir a la mitad el producto para una misma carga de trabajo, y se consigue una importante economa en el consumo miocrdico de oxgeno, con disminucin de isquemia y mejora en la clnica de angina.30

Actuacin psicolgica
La incidencia de trastornos emocionales tras un IAM es muy frecuente. La actuacin efectuada, lo ms temprana posible, mejorar la calidad de vida del paciente, muy deteriorada tras sufrir un episodio agudo de insuficiencia coronaria y caracterizada por fenmenos progresivos de miedo a la muerte, ansiedad, depresin y sensacin subjetiva de no tener futuro. En algunas ocasiones aparecen reacciones psicolgicas de negacin que, cuando son exageradas, pueden ser peligrosas. Los fenmenos depresivos, el estrs, la ausencia de apoyo social y el patrn de conducta tipo A, sobre todo algunas facetas de este trastorno como la hostilidad, han sido considerados factores de riesgo de la cardiopata isqumica31 y, en ocasiones, desencadenantes de muerte sbita por elevacin del tono simptico que favorecera la aparicin de arritmias ventriculares letales en un miocardio isqumico.32 Los Programas de Rehabilitacin Cardaca con actuaciones en el mbito psicolgico han demostrado tener una menor incidencia de estos trastornos (depresin, ansiedad y altos niveles de hostilidad), con aumento en la calidad de vida y disminucin de isquemia por mejora en la disfuncin endotelial.33 Estudios actuales han confirmado los efectos positivos sobre estas anomalas psicolgicas con los PRC. Los resultados son mejores cuando el entrenamiento fsico se realiza a alto rendimiento y se acompaa de sesiones de manejo del estrs.34 El metaanlisis efectuado por Dusseldorp E,35 en el ao 1999, incluye 37 estudios, y conclua que la actuacin psicoeducacional dentro de los PRC daba lugar a un descenso del 34% en la mortalidad y del 29% en reinfartos con un significativo efecto positivo (p < 0,025) sobre la presin arterial, el sobrepeso, el control del tabaquismo, la prctica de ejercicio y los hbitos sanos de alimentacin.

Estudios posteriores han demostrado que la respuesta presora se relaciona con el porcentaje de la mxima contraccin voluntaria efectuada, y es menos influyente la masa muscular involucrada en la contraccin. Intensidades inferiores al 40-50% de una contraccin mxima de un grupo muscular, no provocan elevaciones desproporcionadas del doble producto elctrico y son similares al obtenido con ejercicios dinmicos. El entrenamiento de resistencia en nuestra unidad lo realizan, de modo preferente, los pacientes cuya profesin laboral requiere esfuerzos fsicos significativos y cumplen determinados criterios (Tabla 1-6). Se entrena en mquinas de musculacin, tras un estudio cuidadoso previo de la potencia de cada grupo msculo-esqueltico, con controles y vigilancia muy estrictos, los ejercicios empiezan a las 3-4 semanas una vez iniciado el entrenamiento dinmico. Las sesiones (20 minutos, 2-3 das a la semana) consisten en 2-3 series de 6-8 repeticiones, de cada grupo con una intensidad

Tabla 1-6. Criterios que deben cumplir los pacientes para realizar entrenamientos de resistencia Capacidad funcional superior a 6-7 MET Descenso del ST menor de 2 mm en el ECG basal Respuesta tensional normal con el esfuerzo Presin arterial en reposo inferior a 155/100 Ausencia de arritmias no controladas Ausencia de enfermedades metablicas no controladas

ECG: electrocardiograma; met: unidad metablica.

Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

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La actuacin psicolgica en nuestra unidad se inicia con una entrevista individualizada efectuada por un psiclogo que incluye administrar cuestionarios que analizan la ansiedad, depresin y patrn de conducta tipo A. Consideramos que estos protocolos y la entrevista individual permiten localizar, sin lugar a dudas, a los enfermos con patologa en estos mbitos. En nuestra experiencia, los cuestionarios de calidad de vida no aportan mayor informacin prctica y slo los utilizamos en determinados estudios de investigacin que van a publicarse. Los enfermos acuden a sesiones de relajacin 2 das a la semana alternos y a terapia de grupo 1 vez a la semana, esta ltima bajo la supervisin de un psiquiatra. Reciben tratamiento psicolgico o psiquitrico individualizado los pacientes que lo precisan. Un da al mes, el psiquiatra se rene con las parejas de los enfermos con el fin fundamental de ayudar a descubrir y controlar, en ellas, los frecuentes trastornos psicolgicos que presentan. Destacan la ansiedad, el miedo a las posibles complicaciones futuras, y la frecuente inseguridad de poder manejar aspectos socioeconmicos de la familia que, previamente, llevaba el enfermo. Es poco frecuente que acudan las parejas masculinas de las enfermas a estas reuniones.

tan, explican y discuten otros temas relacionados con la enfermedad (mtodos diagnsticos y teraputicos, aspectos psicosociales, razones que justifican la realizacin de los programas de rehabilitacin, reincorporacin laboral, disfuncin sexual, etc.). La asistente social, mediante entrevista individualizada, analiza el entorno social, familiar y laboral del paciente e intenta resolver los problemas que en estos mbitos puedan ir surgiendo. Existen 3 subunidades para el tratamiento individual, si se precisa, de la dislipemia (cardilogo y enfermera), tabaquismo (cardilogo, enfermera y psiclogo) y disfuncin sexual (cardilogo, psiquiatra, andrlogo y enfermera).

Programas intensivos
Tienen como objetivo el lograr la reincorporacin rpida de los pacientes a sus actividades sociolaborales habituales y, son una opcin para los que viven en zonas alejadas de las Unidades de Rehabilitacin Cardaca. El enfermo permanece ingresado durante 3 semanas en un centro sanitario, que cuenta con profesionales (mdicos, enfermeras, auxiliares de clnica) de presencia fsica. El programa de tratamiento multidisciplinario se imparte, en sesiones de maana y tarde, todos los das laborables. El paciente puede salir del centro los fines de semana y a diario, al finalizar las actuaciones. Nuestra Unidad de Rehabilitacin Cardaca (Ecoplar) est formada por: 1 cardilogo, 2 enfermeras, 2 fisioterapeutas, 2 psiclogos, 2 terapeutas ocupacionales, 2 animadores socioculturales y una secretaria de administracin. A la llegada del enfermo, el cardilogo responsable revisa la historia clnica, realiza una exploracin fsica y efecta, junto con la enfermera, una prueba de esfuerzo en banda sin fin, mxima o limitada por sntomas. Tras una entrevista, inmediatamente posterior, el psiclogo analiza la posible existencia de patologas y decide, en caso necesario, el tratamiento individualizado de cada paciente. De forma habitual, el enfermo efecta 3 sesiones semanales de relajacin y terapia de grupo. De acuerdo con los datos clnicos y de la ergometra, se planifica el entrenamiento fsico (tipo de ejercicio, duracin de las sesiones, frecuencia cardaca de entrenamiento, etc.). Las sesiones, 6 a la semana, en jornadas de maana y tarde estn dirigidas por un fisioterapeuta y las ms intensas (vespertinas) controladas por un cardilogo. Con la terapia ocupacional pretendemos preparar a los pacientes para las actividades de la vida diaria. Comprende prcticas de reeducacin funcional y manualidades, estas ltimas de mucho inters en enfermos con sensacin subjetiva de estrs. La urgencia en el tiempo, caracterstica del patrn de conducta tipo A, tan frecuente en los cardipatas, suele tener buena respuesta a la realizacin de manualidades. Realizan 3 sesiones semanales que comprenden actividades manuales, carpintera, trabajos en el huerto, etc.

Control de factores de riesgo

Algunos metaanlisis han llegado a sugerir que el descenso en la mortalidad no es inferior cuando se comparan programas de entrenamiento aislado que se complementan con otro tipo de actuaciones. Si no se tienen en cuenta las dificultades existentes en la seleccin de los artculos en estos estudios, nadie podra pensar que las actuaciones dirigidas a obtener un buen control de los factores de riesgo no son fundamentales en Prevencin Secundaria, como est expuesto en las guas de las sociedades europeas y norteamericanas.18-20,36 Una actuacin intensiva para el control de la dislipemia, el sndrome metablico, el sobrepeso, la diabetes, la hipertensin arterial y la adiccin al tabaco, durante los meses de asistencia al programa puede favorecer los resultados, y debe formar parte de los PRC.37 En nuestra unidad la actuacin para el control de factores de riesgo consiste en: 1) historia inicial de enfermera con el estudio pormenorizado de hbitos de vida, alimenticios y consejos para su control ; 2) coloquio semanal sobre el tema con los enfermos, acompaados de sus familiares ms cercanos; 3) realizacin de anlisis clnicos a la entrada y salida del programa, que pueden aconsejar cambios en la medicacin en caso necesario; 4) medicin de la presin arterial al inicio de las sesiones de entrenamiento; 5) consultas especializadas de dislipemia y estudio del entorno familiar, en las de etiologa gentica, y 6) inclusin en el programa de tabaquismo en caso de que el paciente siga fumando o para mantener el abandono. La informacin del paciente, y sus familiares ms cercanos, se completa con coloquios semanales en las se comen-

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Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

El departamento de animacin sociocultural efecta (3 sesiones semanales) actividades ldicas, educativas y sociales (musicoterapia, talleres de actualidad e informtica) con el fin de crear un espacio para la distensin y el aprendizaje. La secretaria de administracin, adems de las labores habituales de su puesto de trabajo, ejerce una labor fundamental en nuestra unidad, ya que planifica la llegada, coordina y sirve de enlace entre los pacientes y los diferentes profesionales, y es el referente para aclarar cualquier duda del enfermo. El tratamiento se complementa con charlas educativas sobre la enfermedad, control de los factores de riesgo, actividades de tiempo libre, etc. Cuando finaliza el programa se repite la prueba de esfuerzo, mxima o limitada por sntomas. Los resultados iniciales publicados por nuestro grupo ha encontrado efectos muy positivos en los mbitos fsico y psquico, una reincorporacin temprana al trabajo (13,13 das de media) en un porcentaje del 76,19%.38
Los PRC intensivos tienen la ventaja de favorecer la vuelta al trabajo del paciente de forma temprana, aumenta los efectos beneficiosos a otros niveles. El incremento de costes, como consecuencia de la estancia en la Unidad de Rehabilitacin, queda perfectamente compensado por el menor tiempo de baja laboral.

La segunda parte del informe incluye consejos sobre: 1) la posibilidad y condiciones de vuelta al trabajo; 2) necesidad de efectuar el entrenamiento fsico con una frecuencia semanal de 5-6 das, en sesiones de 1 hora de duracin y especificar la frecuencia cardaca de entrenamiento, calculada en base a los datos de la prueba de esfuerzo del alta, y 3) ejercicios de relajacin, que deben ser efectuados 3 veces al da y en situaciones de estrs psicolgico. Los consejos sociolaborales y deportivos se basan en los datos aportados, y discutidos, por los distintos profesionales de la unidad, en las reuniones una vez por semana. Hay tablas que especifican, en mets, los gastos energticos de las actividades deportivas y laborales (Tabla 1-7). Es de inters el indicar que una jornada de trabajo de 8 horas, debe de ser efectuada a niveles del 40-50% de la capacidad fsica mxima del enfermo. En el futuro, el paciente rehabilitado debe continuar las revisiones peridicas con su cardilogo, quien vigilar la evolucin de la enfermedad y, de acuerdo con el mdico de familia controlar los factores de riesgo. El contacto y el trabajo coordinado de la rehabilitacin hospitalaria con centros polideportivos, que cuenten con la infraestructura necesaria (mdicos, enfermeras, carro de parada o mesa de reanimacin) son fundamentales para evitar el abandono de los programas, a medio y largo plazo.

Fase II en centros de salud

La Prevencin Primaria y Secundaria de la cardiopata isqumica es pauta obligada de la medicina primaria. El mdico de familia debe controlar los factores de riesgo coronarios y puede dirigir programas de entrenamiento, y aprovecha que en los centros de salud existe personal cualificado (enfermeras, fisioterapeutas y psiclogos) y salas de rehabilitacin preparadas. Los pacientes que cumplan los criterios de bajo riesgo (curso hospitalario sin complicaciones, ausencia de signos de isquemia miocrdica, capacidad funcional > 7 mets, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo superior al 50% y ausencia de arritmias ventriculares graves) deberan ser rehabilitados en estas unidades, con lo que el porcentaje de pacientes tratados, en nuestro pas, podra ser muy elevado.

PROGRAMAS DE REHABILITACIN EN RELACIN A LA CARDIOPATA Y A OTRAS PATOLOGAS ASOCIADAS

El protocolo descrito, para enfermos con infarto de miocardio, debe modificarse en funcin de las caractersticas individuales del paciente. Adems del perfecto conocimiento de la cardiopata a tratar (etiologa, grado funcional, etc.), es necesario tener en cuenta la posibilidad de que existan otras patologas a la hora de considerar el entrenamiento fsico. Los enfermos parapljicos debern realizar ejercicio, con el tren superior, de levantamiento de pesas o en mquinas de musculacin. Los afectados por patologa osteomuscular invalidante mejorarn si el entrenamiento se efecta en piscinas climatizadas ya que favorecen la movilizacin. En los que padecen problemas prostticos significativos sera aconsejable evitar el cicloergmetro. Los broncpatas crnicos deberan iniciar las sesiones con fisioterapia respiratoria, y ser aconsejable la monitorizacin de la saturacin de O2 durante el entrenamiento. Son aconsejables los controles de glucemia durante los ejercicios en los diabticos, etc.

Fase III
Cuando finaliza la fase de aprendizaje (II) el enfermo recibe un informe, con copias para su cardilogo y mdico de familia. En la primera parte del mismo se especifica: 1) diagnsticos; 2) posibles incidencias acaecidas durante el programa; 3) datos de las ergometras efectuadas al inicio y fin de la actuacin; 4) resultados de los protocolos psicolgicos y de posibles anomalas existentes en este mbito, y 5) datos analticos de entrada y salida y las posibles modificaciones en el tratamiento mdico.

Rehabilitacin cardaca en pacientes posquirrgicos

El paciente sometido a ciruga cardaca (revascularizacin coronaria o valvular), presenta caractersticas que deben

Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

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Tabla 1-7. Gastos energticos, medidos en mets de distintas actividades laborales y deportivas en sujetos de 70 kg Mets 1-2 Actividad laboral Oficina, trabajos manuales ligeros, conducir un automvil, mdico, profesor, delineante, impresor, peluquero, barrer suelos, planchar Portero de inmuebles, cerrajero, electricista, panadero, empapelador, cirujano, conducir automviles, gras e instrumentos agrcolas, guisar, lavar platos, quitar el polvo, sacudir alfombras, tender la ropa Conducir un camin, picapedrero, soldador, albail (levantar paredes), mecnico (automviles), instalacin elctrica, empujar carretillas (35 kg), limpiar cristales, abrillantar suelos Pintar con brocha, albailera, carpintera y tapicera, peletera, barnizar, fregar suelos Transportar objetos (30 kg), cavar en el jardn, mover tierra suelta con una pala, trabajo industrial Transportar objetos (35 kg), partir lea, trabajar con pala de 4,5 kg Transportar 40 kg, cavar zanjas, serrar madera dura, colocar vas frreas, trabajos en zonas de gran calor o elevado nivel de vapor de agua Trabajo de minas y fundicin, transportar objetos de 45 kg Trabajar con pala de ms de 7,5 kg durante perodos de 10 minutos Actividades de tiempo libre Coser y hacer punto, permanecer de pie, marchas a 1,5 km/h, conducir una moto por terreno llano Marchas a 3 km/h (terreno llano), montar a caballo al paso, billar, bolos, petanca, golf, pesca con sedal, tocar instrumentos musicales Marchas a 4 km/h, bicicleta a 10 km/h, tiro con arco, tenis de mesa, montar a caballo (trote), pescar con mosca y botas de agua Marchas a 5 km/h, bicicleta a 13 km/h, bailar, tenis (dobles), recoger hojas Marcha (7 km/h), bicicleta (16 km/h), patinaje sobre ruedas o hielo, esqu nutico, caza, levantamiento de pesas (5 kg, 10 veces por minuto) Carreras (8 km/h), tenis individual, bdminton, canoa (7 km/h) Montaismo, esqu de fondo, motocross, rbitro (baloncesto, ftbol) Correr (9 km/h), ciclismo (23 km/h), natacin (35 m/min), levantamiento de pesas (8 kg, 10 veces/minuto) Esgrima y rugby (10 mets), baloncesto, ftbol, judo, lucha y pelota vasca (12 mets), levantamiento de pesas (ms de 13 kg, 10 veces por minuto)

2,5-3

3,5-4

4,5-5 5,5-6

6,5-7 7,5-8

8,5-9 >9

1 met (consumo de oxgeno en reposo) = 3,5 cc de O2/kg/min. cc: centmetros cbicos; h: hora; kg: kilogramo; km: kilmetro; min: minuto; 02: oxgeno.

ser consideradas. Es frecuente la presencia de anemia discreta y de hiperactividad simptica, en las primeras semanas, dando lugar a disnea y taquicardia desproporcionadas con el esfuerzo realizado. La esternotoma suele consolidar en 1 o 2 meses, por lo que algunos ejercicios del tren superior pueden producir importante dolor. En nuestra unidad, despus del alta hospitalaria se les aconseja diversos ejercicios respiratorios y un programa de marchas progresivo en distancia e intensidad. Transcurridas 4-6 semanas se les realiza una prueba de esfuerzo y se les incluye en el PRC hospitalario similar al descrito en pacientes con IAM. En algunos casos poco frecuentes, ser necesario tratar con fisioterapia respiratoria la posible existencia de paresia o parlisis diafragmtica por afectacin del nervio frnico. La fibrilacin auricular crnica, frecuente en los pacientes con valvulopatas, y la hiperactividad simptica posquirrgica suelen tener buena respuesta al tratamiento con bajas dosis de betabloqueantes. Su utilizacin es preferible al de los derivados digitlicos ya que estos ltimos no controlan la frecuencia cardaca durante el ejercicio.

Rehabilitacin cardaca tras revascularizacin percutnea

Algunos cardilogos consideran conveniente esperar varias semanas antes de efectuar una prueba de esfuerzo y entrenamiento fsico, en los pacientes que han sido sometidos a revascularizacin percutnea. Se basan en publicaciones que relacionan la realizacin de una ergometra con la oclusin aguda del vaso dilatado. Se teoriz que el esfuerzo fsico pudiera aumentar la actividad sistmica protrombtica y sumarse a la trombogeneidad intrnseca del stent. Es preciso resaltar que en las 4 publicaciones iniciales (un caso en cada una) de oclusin del dispositivo coincidiendo con una prueba de esfuerzo, existan factores a considerar, como la desigual aplicacin del tratamiento antiagregante o bien su ausencia, en que el perodo de tiempo transcurrido entre la implantacin del stent y la realizacin de la prueba vari entre 2 das y 3 meses, y entre la ergometra y la oclusin de 15 minutos a 2 horas.22 Goto et al.,39 en Japn, analizaron los resultados en 13 Institutos de Rehabilitacin Cardaca. Se efectu revascularizacin percutnea al 31,9% (4.360) de 13.685 pacientes,

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Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

con IAM. En 7 institutos se efectu una prueba de esfuerzo de rendimiento medio a los 7 das y, en los otros 6 una mxima o limitada por sntomas a los 14. En 132 (3,0%) enfermos se produjo trombosis subaguda del stent dentro del primer mes de la implantacin y slo en 1 caso se relacion con la ergometra (mxima), y ocurri en un paciente que no estaba recibiendo tratamiento antiagregante. Belardinelli et al.40 analizaron 118 pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutnea ACTP, con o sin implante de stent en una o dos coronarias. Tras una divisin aleatoria, 59 de ellos realizaron un programa de entrenamiento fsico y el resto sirvi de grupo control. A los 6 meses, en el grupo entrenado, se observ: 1) mejora en la capacidad fsica (p < 0,001) y la calidad de vida (p < 0,001); 2) un dimetro de estenosis menor (-29,7% p < 0,045), y 3) un significativo menor nmero de eventos (p < 0,008) y de reingresos (p < 0,001). Por otro lado, el porcentaje de reestenosis tuvo relacin directa con la anatoma de las lesiones coronarias, mayor en los pacientes que recibieron ms de un stent en la misma coronaria. En nuestra unidad el protocolo utilizado es el descrito para los pacientes con IAM. La ergometra inicial, mxima o limitada por los sntomas, se realiza alrededor de la segunda semana de la revascularizacin. No tenemos evidencia clnica de oclusin del stent en los pacientes, alrededor de 225 cada ao, revascularizados percutneamente.

en la capacidad funcional y reduccin en la sintomatologa cardiorrespiratoria. Las sociedades norteamericanas de cardiologa consideran que estos pacientes tienen indicacin Clase I para ser incluidos en estos programas.

Rehabilitacin cardaca en ancianos

El desarrollo de los PRC en pacientes ancianos es deficiente, como consecuencia de la falta de indicacin por parte de los mdicos responsables y, en muchos casos, por dificultades en los desplazamientos desde sus domicilios a las Unidades de Rehabilitacin. Estos pacientes suelen caracterizarse por la baja capacidad funcional y por importantes trastornos psicolgicos. Como consecuencia, la habitual individualizacin del tratamiento es fundamental en ellos.

Rehabilitacin cardaca en portadores de marcapasos y desfibriladores

Los pacientes con este tipo de dispositivos estn formados, en un alto porcentaje de casos, por ancianos con mala funcin ventricular y con alto deterioro en la capacidad funcional y en la calidad de vida. Sin embargo, cada vez son ms los portadores de un desfibrilador automtico implantable (DAI) con una capacidad fsica normal (sndrome de Brugada, de QT largo, displasia arritmognica del ventrculo derecho) aunque, a veces, este tipo de enfermos no es remitido a los PRC. El entrenamiento fsico marca diferencias en el tratamiento de estos pacientes. En los que presentan una funcin ventricular normal, los protocolos podran no ser diferentes a los ya descritos. Los que tienen una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo reducida, ocasionalmente tan bajas como del 10-15%, las sesiones deben ser de baja intensidad, lentamente progresivas, ms prolongadas en el tiempo y realizadas con extrema precaucin y gran vigilancia. Los pacientes portadores de marcapasos pueden realizar PRC supervisados, y es imprescindible conocer el tipo, las caractersticas y sus indicaciones, para realizar una correcta prescripcin del ejercicio, y elegir los protocolos de la prueba de esfuerzo ms adecuados.42 Es necesario conocer la frecuencia de sobreestimulacin y de descarga en los DAI a la hora de decidir el momento de finalizar las pruebas de esfuerzo y aconsejar la frecuencia cardaca del entrenamiento. En estos enfermos y, sobre todo, en los supervivientes de una muerte sbita la afectacin psicolgica puede ser muy importante. Ser necesario un tratamiento especfico e individualizado por parte de los psiclogos y psiquiatras de la unidad, con el fin de mejorar la calidad de vida y el pronstico, ya que existe evidencia de la relacin entre afectacin psicolgica, arritmias ventriculares y descargas del DAI.43

Rehabilitacin en insuficiencia cardaca

El entrenamiento fsico en pacientes con insuficiencia cardaca estuvo desaconsejado, por miedo a las posibles complicaciones, hasta la dcada de 1980. El desarrollo de los PRC y estudios de investigacin modificaron este criterio. En la actualidad, est perfectamente demostrado que da lugar a importantes beneficios con riesgos mnimos. Las caractersticas del entrenamiento estn perfectamente establecidas, y son de destacar la necesidad de actuaciones psicolgicas tempranas por los frecuentes deterioros que se presentan en dicho mbito. En el metaanlisis de Smart N y Marwick TH41 se analizaron 81 estudios y 2.587 pacientes con insuficiencia cardaca estable. Encontraron una disminucin en la mortalidad del 29% (p = 0,06), en el grupo rehabilitado, con incremento

La insuficiencia cardaca fue considerada contraindicada para realizar los PRC, sobre todo en lo que haca referencia al entrenamiento fsico, hasta la dcada de 1980. En la actualidad, son indicacin Clase I segn las guas de las sociedades norteamericanas y europeas de cardiologa. El seguimiento clnico de estos pacientes, muchos de ellos portadores de marcapasos o desfibriladores, hace imprescindible que el responsable mximo de la unidad, un cardilogo, deba permanecer durante los entrenamientos.

Captulo 1. Rehabilitacin cardaca. Historia. Indicaciones. Protocolos

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Es muy aconsejable que los cardilogos responsables de las Unidades de Rehabilitacin Cardaca estn en perfecta relacin con los de las Unidades de Arritmias, responsables de la implantacin y seguimiento de estos dispositivos.

Rehabilitacin en pacientes con trasplante cardaco

La rehabilitacin cardaca ofrece importantes efectos positivos en los pacientes trasplantados de corazn, facilitando la vuelta a una actividad sociolaboral normal. El entrenamiento fsico debe iniciarse en las semanas o meses previos a la intervencin con el fin de evitar el gran deterioro que, a nivel muscular, produce el obligado sedentarismo y los ingresos repetidos por insuficiencia cardaca. El tratamiento psicolgico en estas semanas facilita que el paciente asuma el proceso. En el posoperatorio, el entrenamiento y las actuaciones estarn mediatizadas por distintas cuestiones. La aparicin de sntomas de rechazo alterar el programa, ya que obliga a ingresos y a la toma de medicacin que incidir de forma negativa en el aspecto osteomuscular o de vasculopata. En el corazn denervado, los sntomas de isquemia no se manifestarn como angina sino como disnea de esfuerzo.

La aparicin de esta ltima, en un paciente que estaba asintomtico durante las sesiones de entrenamiento, har pensar en el rechazo o en coronariopata temprana. La frecuencia cardaca basal suele ser ms alta de lo habitual, 90-110 lpm en reposo, como consecuencia de la falta de actividad vagal. El aumento fisiolgico de la frecuencia cardaca con el ejercicio sigue diferentes patrones ya que est mediado por la cantidad de catecolaminas circulantes. Existe una demora de varios minutos en incrementarse tras el inicio del ejercicio, y puede seguir aumentando al finalizarlo. La planificacin del entrenamiento aconsejar perodos de calentamiento y enfriamiento ms largos y a la utilizacin del umbral anaerbico o de la escala de Borg a la hora de calcular la intensidad del entrenamiento, que debe incluir ejercicios de resistencia. La hipertensin arterial es frecuente, la sistlica suele elevarse de forma desproporcionada durante el entrenamiento. En muchas ocasiones es necesaria la medicacin para su control. Al igual que ocurre en pacientes con insuficiencia cardaca crnica, existen cambios significativos en la musculatura perifrica que incluye a los msculos intercostales. Los cambios histolgicos se manifiestan por la transformacin de las fibras tipo I en II, con el consiguiente descenso en la capacidad oxidativa.

RESUMEN
Los Programas de Rehabilitacin Cardaca han demostrado mejorar la calidad de vida y el pronstico de la enfermedad. El porcentaje de pacientes incluidos en rehabilitacin, en los pases occidentales, es de alrededor del 20-30%, a pesar de estar indicados como Clase I en las guas de las sociedades de cardiologa. La actuacin conjunta de los mdicos de familia, los cardilogos responsables del enfermo y la Unidad de Rehabilitacin Cardaca, una vez admitidas las recomendaciones de las guas, facilitara aumentar el nmero de pacientes tratados. Las unidades, al desarrollar actuaciones multifactoriales, estn constituidas por distintos profesionales coordinados por un cardilogo. La figura de este ltimo est perfectamente justificada, dada la patologa de que se trata y el que las cardiopatas sean procesos crnicos que precisarn de un seguimiento de por vida.

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Seccin I. Introduccin a la rehabilitacin cardaca

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