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UNIVERSITE PARIS 7 DENIS DIDEROT

UFR Gographie, Histoire et Sciences Sociales

DOCTORAT Epistmologie, histoire des sciences et des techniques

tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004

Christelle RIGAL

Contribution lhistoire de la recherche mdicale : autour des travaux de Jean Bernard et de ses collaborateurs sur la leucmie aigu, 1940-1970

Thse dirige par Anne-Marie MOULIN Soutenue le 19 dcembre 2003

JURY Laurent DEGOS, Universit Paris 7 - Hpital Saint-Louis (prsident) Jean-Paul GAUDILLIERE, CERMES (rapporteur) Anne-Marie MOULIN, CNRS - CEDEJ Jean-Franois PICARD, CNRS Christiane SINDING, CERMES Patrick TRIADOU, Universit Paris 5 - Hpital Necker (rapporteur)

Remerciements

Je tiens dabord remercier tous les enseignants du DEA dpistmologie et dhistoire des sciences et des techniques de lUniversit Paris 7 qui ont stimul mon intrt pour cette discipline en men faisant dcouvrir ltendue et la diversit. Mon attrait pour lhistoire de lhmatologie trouve son origine dans ma formation initiale et dans la suggestion de Denise Ogilvie, alors conservatrice des Archives de lInstitut Pasteur, de me pencher sur les travaux scientifiques de Marcel Bessis. Les archives de ce dernier avaient t conserves par Georgette Delpech, qui men a expliqu lorganisation et le contenu, et taient entreposes au Centre dcologie cellulaire (Centre hospitalier de la PitiSalptrire, Paris) dont Jacques-Louis Binet ma ouvert les portes. Claude Debru ma fait part de ses connaissances dans le domaine. Anne-Marie Moulin a inspir et dirig mon mmoire. La prparation de ma thse a t grandement facilite par lobtention dun poste de charge de recherches documentaires. A ce titre, ma reconnaissance va la Sous-direction des bibliothques et de la documentation de la Direction de lenseignement suprieur, Jean Fourni qui ma permis denseigner lhistoire des sciences et la biologie lUFR de biologie de lUniversit Paris 7, ainsi qu Arlette Pailley-Katz, directrice de la bibliothque de lUniversit Paris 7, qui ma tout dabord donn la possibilit de travailler la Bibliothque de lInstitut universitaire dhmatologie et qui a ensuite accept mon transfert aux Archives nationales pour le traitement des archives de cet institut. Laccs ces documents, qui sont la base de mon travail de recherche, a t possible grce au soutien de Denise Ogilvie et la bienveillance des directeurs successifs de linstitut, Jean Bernard, Michel Boiron et Laurent Degos, de Jolle Claud, la directrice du Bureau de la coordination documentaire, et de Christine Ptillat, la directrice du Centre des archives contemporaines des Archives nationales. Ma formation en histoire de la recherche mdicale doit beaucoup aux sminaires organiss au Centre Koyr par Ilana Lwy, Jean-Paul Gaudillire et Christiane Sinding, ainsi qu mes discussions avec Jean-Franois Picard et Patrick Triadou. Mont fait bnficier de leur connaissance de lhmatologie et de son histoire : Jean Bernard, Jacques-Louis Binet, Jacques Caen, Anne Combrison, Laurent Degos, Guillaume Dighiero, Andr Eyquem, Georges Flandrin, Georges Math, Yves Najean, Jean-Didier Rain, Maxime Seligmann, Joseph Tanzer et Robert Zittoun. Une aide prcieuse ma t apporte par les bibliothcaires et archivistes de lUniversit Paris 7, des Archives nationales, de la Bibliothque interuniversitaire de mdecine, de lAcadmie de mdecine, de lInstitut Pasteur, des Archives de lAssistance publique des hpitaux de Paris, de la Bibliothque dhistoire de la mdecine de lInstitut des Cordeliers et de la Mdiathque dhistoire des sciences de La Villette. Mes remerciements sadressent galement aux nombreuses personnes que jai eu le plaisir de ctoyer lUFR de biologie de lUniversit Paris 7, lInstitut universitaire

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3 dhmatologie, aux Archives nationales, ainsi quau sein de mon laboratoire, lquipe REHSEIS (UMR 7596), avec une pense particulire pour ses directeurs succesifs, Michel Paty et Karine Chemla. Je remercie tout spcialement ma directrice de thse, Anne-Marie Moulin, qui a su faire preuve de patience et mencourager dans les priodes de doute. Ma reconnaissance sadresse enfin ma famille, mes amis, ma belle-famille et surtout mon compagnon pour leur soutien affectif, matriel et technique.

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Table des matires

REMERCIEMENTS .............................................................................................................................. 2 TABLE DES MATIERES ...................................................................................................................... 4 INTRODUCTION................................................................................................................................... 8 PROLOGUE. LA DESCRIPTION DE LA LEUCEMIE ET SA DEFINITION ACTUELLE...... 19 NAISSANCE DUNE MALADIE........................................................................................................ 19 LA LEUCEMIE AVANT 1840 ........................................................................................................... 19 UN NOUVEAU CADRE CONCEPTUEL ..................................................................................................... 21 LA LEUCEMIE COMME ENTITE AUTONOME .......................................................................................... 24 LA LEUCEMIE ET LA NAISSANCE DE LHEMATOLOGIE.......................................................................... 24 TERMINOLOGIE ET THEORIE ................................................................................................................ 25 LA LEUCEMIE AIGU AUJOURD'HUI ......................................................................................... 28 CHAPITRE 1. JEAN BERNARD ET LA LEUCEMIE : DE SA THESE A LA CREATION DE L'IRLMS (1936-1960)......................................................................................................................................... 30 SA THESE SUR UNE LEUCEMIE EXPERIMENTALE CHIMIO-INDUITE............................. 31 EN ATTENDANT L'UNITE DE LIEU .............................................................................................. 33 RECHERCHES SUR LA PATHOLOGIE DES LEUCEMIES AIGUS ....................................... 34 ETUDES CYTOLOGIQUES ...................................................................................................................... 35 ETUDES BIOCHIMIQUES ....................................................................................................................... 38 ETUDES ISOTOPIQUES .......................................................................................................................... 38 La circulation des leucocytes dans l'organisme ............................................................................ 38 L'anmie des leucmies ................................................................................................................. 39 Le fonctionnement de la glande thyrode....................................................................................... 41 ETUDES IMMUNOLOGIQUES ................................................................................................................. 41 ETUDES DE FORMES CLINIQUES PARTICULIERES .................................................................................. 44 Leucoses des trs jeunes enfants ................................................................................................... 44 Leucose dysarchique ..................................................................................................................... 44 RECHERCHES SUR L'ETIOLOGIE DES LEUCEMIES .............................................................. 45 LEUCEMIES BENZENIQUES ................................................................................................................... 45 LEUCEMIES NON TOXIQUES ................................................................................................................. 46 ESSAIS DE TRAITEMENT ................................................................................................................ 47 LA COLCHICINE ................................................................................................................................... 47 L'EXSANGUINO-TRANSFUSION ............................................................................................................ 48 Du lit d'hpital au laboratoire....................................................................................................... 48 Les efforts d'identification de la substance active ......................................................................... 55 Epilogue ........................................................................................................................................ 58 LES ANTAGONISTES DE L'ACIDE FOLIQUE ............................................................................................ 60 Origine des antifoliques et de leur utilisation dans la leucmie aigu.......................................... 61 L'introduction des antifoliques en France..................................................................................... 63 Vers la mise en place de protocoles chimiothrapeutiques ........................................................... 65 TRAITEMENTS ENDOCRINES ................................................................................................................ 69

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Origine de la cortisone.................................................................................................................. 70 Donnes exprimentales................................................................................................................ 71 Donnes thrapeutiques ................................................................................................................ 71 Recherches sur la conduite du traitement ..................................................................................... 74 Recherches sur le mcanisme d'action de ces hormones............................................................... 75
Hypothses tires des essais thrapeutiques.............................................................................................. 75 Etude de la glutathionmie........................................................................................................................ 75 Etude des principaux mtabolites et lectrolytes....................................................................................... 76 Etude des strodes urinaires..................................................................................................................... 77 Traitements rgulateurs et traitements destructeurs .................................................................................. 78

L'ASSOCIATION ANTIFOLIQUES-CORTISONE ........................................................................................ 79 LA 6-MERCAPTOPURINE ...................................................................................................................... 82 LE COLLOQUE INTERNATIONAL DE CHIMIOTHERAPIE DES CANCERS ET LEUCEMIES ............................ 86 LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE ......................................................................................................... 92 De la radioprotection la greffe de moelle osseuse ..................................................................... 93 Essais de traitement des leucmies animales ................................................................................ 96 Essais de traitement de la leucmie humaine ................................................................................ 99
Les tentatives amricaines ........................................................................................................................ 99 L'accident de Vinca................................................................................................................................. 105 Les premiers essais en France ................................................................................................................. 107

Etude exprimentale de la maladie secondaire ........................................................................... 111

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LA CREATION D'UN CENTRE DE RECHERCHES ................................................................... 116 CHAPITRE 2. RECHERCHES MENEES A L'IRLMS (1960-1970) ............................................ 119 TRAVAUX DU DEPARTEMENT D'HEMATOLOGIE EXPERIMENTALE............................ 119 PREAMBULE : VIRUS, CANCER ET LEUCEMIE (1900-1960)................................................................. 119 Une tiologie virale n'est envisageable que chez les oiseaux (1900-1950) ................................. 119 L'hypothse virale gagne les mammifres (1950-1960) .............................................................. 123 La mise en vidence de virus leucmognes murins par inoculation au nouveau-n.................. 123 Les nouveaux outils d'tude des virus.......................................................................................... 124 L'influence de la lysognie .......................................................................................................... 129 L'ETUDE DES LEUCEMIES VIRALES DES MAMMIFERES ....................................................................... 131 La mise au point d'un systme de culture in vitro de virus leucmogne murin.......................... 132
Le choix du virus de Rauscher ................................................................................................................ 132 Des cultures in vitro russies................................................................................................................... 134 ...Mais un virus indtectable ................................................................................................................... 136 Le choix d'un virus dtectable : le virus du sarcome de Moloney........................................................... 138

Etude des proprits des virus leucmognes murins ................................................................. 140


Purification des virions ........................................................................................................................... 141 Microscopie lectronique et morphologie virale..................................................................................... 142 Etude de l'ARN des virus leucmignes ................................................................................................. 142

Etude du cycle reproductif viral .................................................................................................. 144


Les modles de 1964............................................................................................................................... 144 Les hybrides ARN-ADN......................................................................................................................... 145 La conscration du provirus.................................................................................................................... 148 La cintique de la production virale et de la transformation cellulaire.................................................... 150

Prparation d'un vaccin contre le virus de Rauscher.................................................................. 151 LA RECHERCHE D'UN VIRUS LEUCEMOGENE HUMAIN ........................................................................ 152 La dtection d'lments viraux ex vivo par microscopie lectronique ........................................ 152 L'inoculation d'extraits leucmiques humains l'animal ............................................................ 154 La culture de cellules leucmiques humaines.............................................................................. 155
Essais d'induction par la phytohmagglutinine ....................................................................................... 157 Essais de dmasquage par un virus murin............................................................................................... 158 Essais de dtection par coculture avec des cellules animales.................................................................. 159

TRAVAUX DES LABORATOIRES D'IMMUNOLOGIE ............................................................. 160 PRESENTATION DES EQUIPES ............................................................................................................. 160 L'ETUDE DES LEUCEMIES EXPERIMENTALES ...................................................................................... 160 Les antignes des virions du groupe leucmies-sarcomes........................................................... 161
Les antignes de l'enveloppe................................................................................................................... 161

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Les antignes de la nuclocapside........................................................................................................... 161 Les antignes des virions dans l'tude du cycle viral .............................................................................. 162

Les antignes de la membrane des cellules leucmiques............................................................. 163


Le systme FMRGi ................................................................................................................................. 163 Les antignes L et E' du virus latent de la souche L................................................................................ 165

L'immunit anti-leucmique ........................................................................................................ 166 L'action de l'infection virale sur le systme immunitaire ............................................................ 168 L'ETUDE DES LEUCEMIES HUMAINES ................................................................................................. 168 Les antignes des globules blancs des leucmiques .................................................................... 168
Les antignes d'histocompatibilit .......................................................................................................... 168 Jean Dausset et le systme HLA (1945-1962) ................................................................................... 168 HLA et leucmie aigu ...................................................................................................................... 173 Localisation des antignes sur la membrane plasmique..................................................................... 175 Des antignes spcifiques des tumeurs et leucmies humaines ? ............................................................ 175

L'tat immunologique des patients atteints de leucmie aigu .................................................... 177 L'tude de l'immunit anti-leucmique ........................................................................................ 178
Recherche d'anticorps anti-leucoblastiques circulants ............................................................................ 179 Recherche de ractions immunologiques de type cellulaire.................................................................... 180 Stimulation de l'antignicit des cellules leucmiques humaines............................................................ 181 Intradermo-ractions avec des extraits de blastes ayant stimul des lymphocytes .................................. 182

Recherches immunologiques vise tiologique......................................................................... 182

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Les virus des maladies infantiles et la leucmie...................................................................................... 182 Le virus d'Epstein-Barr et la leucmie .................................................................................................... 183

TRAVAUX DES UNITES DE RECHERCHE CLINIQUE............................................................ 185 RECHERCHES THERAPEUTIQUES ........................................................................................................ 185 Bilan des premires chimiothrapies (1961-1964)...................................................................... 186
Caractrisation de la rmission complte................................................................................................ 186 Mcanisme de la rechute......................................................................................................................... 187 Evaluation des traitements ...................................................................................................................... 188 Leucmies aigus lymphoblastiques.................................................................................................. 188 Leucmies aigus myloblastiques .................................................................................................... 188 Complications neuro-mninges........................................................................................................ 188 Les leucoses au long cours................................................................................................................. 190

Nouveaux agents chimiothrapeutiques (1963-1968) ................................................................. 191


La vincristine .......................................................................................................................................... 191 Le mthylgag .......................................................................................................................................... 195 La cytosine arabinoside........................................................................................................................... 195 La rubidomycine ..................................................................................................................................... 196 Lasparaginase ........................................................................................................................................ 200

Associations thrapeutiques incluant les nouveaux agents ......................................................... 201


Dans les leucmies aigus lymphoblastiques.......................................................................................... 201 Thories thrapeutiques .......................................................................................................................... 203 Dans les leucmies aigus granuleuses ................................................................................................... 205 Survie et vie des leucmiques aigus en 1970 .......................................................................................... 207

Recherches sur les traitements symptmatiques.......................................................................... 209


Greffe de moelle osseuse ........................................................................................................................ 210 Transfusions de globules blancs.............................................................................................................. 211

Suivi psychologique des patients et du personnel soignant ......................................................... 212 CLASSIFICATION ET PHYSIOPATHOLOGIE DES LEUCEMIES ................................................................. 216 Cytologie, cytochimie et cytopathologie des cellules leucmiques.............................................. 216
Cytochimie des leucmies aigus............................................................................................................ 217 Cytochimie des leucmies cellules monocytodes................................................................................ 219 Cytologie et cytochimie des leucmies traites par la rubidomycine ...................................................... 220

Caractrisation de formes particulires de leucmie .................................................................. 220


Les leucmies promylocytes............................................................................................................... 220 Les leucmies du nouveau-n ................................................................................................................. 221

Caractrisation de priodes de l'volution leucmique............................................................... 222


Stades initiaux......................................................................................................................................... 222 La mort des leucmiques......................................................................................................................... 222

RECHERCHES ETIOLOGIQUES ET EPIDEMIOLOGIQUES ........................................................................ 222 Cytogntique.............................................................................................................................. 223 Epidmiologie.............................................................................................................................. 227


Radiations ............................................................................................................................................... 227

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Benzne................................................................................................................................................... 227 Chromosomes ......................................................................................................................................... 229 Contagion................................................................................................................................................ 229 Gographie.............................................................................................................................................. 231

CHAPITRE 3. JEAN BERNARD ET SES COLLABORATEURS : TEMOINS ET ACTEURS DES TRANSFORMATIONS DE LA RECHERCHE MEDICALE FRANAISE .................................... 233 POUR UNE MEDECINE SCIENTIFIQUE ..................................................................................... 233 LA MOLECULARISATION DES TRAVAUX ............................................................................... 238 LES OUTILS DE LA MOLECULARISATION ............................................................................................ 238 LIMBRICATION DES RECHERCHES BIOLOGIQUES ET MEDICALES ....................................................... 239 LA NAISSANCE DE LA BIOETHIQUE .................................................................................................... 244 LA STANDARDISATION DES PRATIQUES ................................................................................ 247 LE MATERIEL BIOLOGIQUE ................................................................................................................ 247 LEMPLOI DES STATISTIQUES ............................................................................................................ 252 LES ESSAIS CLINIQUES CONTROLES ................................................................................................... 254 LE DEVELOPPEMENT DES LIENS AVEC LINDUSTRIE ....................................................... 257

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LE RENFORCEMENT DE LA COOPERATION.......................................................................... 259 LAUGMENTATION DES FINANCEMENTS, DANS UN NOUVEAU CADRE INSTITUTIONNEL.......................................................................................................................................... 262 LASSOCIATION CLAUDE BERNARD ................................................................................................. 264 LE COMITE CANCER ET LEUCEMIE DE LA DGRST ...................................................................... 265 LA REFORME HOSPITALO-UNIVERSITAIRE ......................................................................................... 270 LINSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE ............................................. 272 LES FINANCEMENTS DU CRLMS ET DE LIRLMS............................................................................. 281 CONCLUSION ................................................................................................................................... 284 BIBLIOGRAPHIE.............................................................................................................................. 290 ANNEXES ........................................................................................................................................... 320

Introduction

Lhistoire des sciences et celle de la mdecine ont connu, au cours du 20ime sicle, dimportantes transformations. Lhistoire de la mdecine fut longtemps le domaine rserv des mdecins : alors que lhistoire ne devint une discipline de lenseignement secondaire quen 1818, une chaire dhistoire de la mdecine fut cre la Facult de mdecine de Paris ds 17951. Elle fut supprime en 1822 mais rapparut en 1870. Lopinion des mdecins tait partage lgard de lutilit de cette discipline. Certains lui trouvaient une valeur heuristique, dautres y voyaient un simple passe-temps2. Quoi quil en ft, elle se trouva souvent rduite, comme lhistoire des sciences, une succession de dcouvertes et de prcurseurs jalonnant la marche sans fin du progrs mdical et inscrivant ses auteurs dans une glorieuse tradition3. La science est encore souvent dcrite comme une activit de rvlation de la Nature, essentiellement intellectuelle, ralise par des universitaires oeuvrant dans le seul but de faire progresser les connaissances, sans contrle tatique, sans lien avec le commerce et lindustrie mais dont les dcouvertes sont utilises par dautres domaines de la socit et contribuent, par leurs applications techniques, lamlioration des conditions de vie. La science continue aussi tre prsente comme productrice de connaissances qui nont pas tre remises en question parce quelles sont bases sur lobservation et lexprience ; il suffit pour sen convaincre de porter attention largumentation publicitaire. Pourtant, de nombreux intellectuels personnes, qui selon Jean-Paul Sartre, se mlent de ce qui ne les regardent pas ont mis en doute ces conceptions de la science qui trouvent leur origine au 17ime sicle dans les crits de Francis Bacon. Dans les annes 1930, Karl Popper (1902-1994) dcrivit la progression de la connaissance scientifique comme non linaire, comme une succession dessais et derreurs, de conjectures et de rfutations, dans laquelle on ne peut jamais dire dune thorie quelle est vraie mais quelle est la meilleure disponible un moment donn4. Le mdecin et bactriologiste polonais Ludwik Fleck (1896-1961) crivit une histoire de la raction de Wassermann pour la syphilis dans laquelle il attira lattention sur lexistence de cultures ou manires de faire et de penser locales, spcifiques dun groupe, ainsi que sur les aspects sociaux de la biologie et de la mdecine. Il concevait la cration scientifique et la cration artistique comme des ensembles de contraintes et de libert, la principale diffrence entre les
Wohnlich-Despaigne I., Les historiens franais de la mdecine au XIXe sicle et leur bibliographie, Vrin, Paris, 1987. 2 Lellouch A., La chaire franaise dhistoire de la mdecine : cent ans dhistoire (1795-1898), Hist. Sci. Md., 25 (4) : 251, 1991. 3 Poirier J., Salan F., Mdecin ou malade ? La mdecine en France au XIXe et XXe sicles, Masson, Paris, 2001. 4 Popper K., Logik der Forschung, Springer Verlag, Vienna, 1935, trad. anglaise, The logic of scientific discovery, Hutchinson, London, 1959.
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9 deux rsidant dans le plus grand nombre de contraintes matrielles et intellectuelles du domaine scientifique1. Gaston Bachelard (1884-1962) critiqua galement la vision positiviste de la science, la progression cumulative, jalonne dinstruments et productrice dune histoire anachronique. Il privilgia les ruptures, montrant qu chaque moment de lHistoire, on en sait moins par certains aspects et plus par dautres que dans le cadre des thories antrieures2. Durant cette priode, certains historiens de la mdecine, comme Henry Sigerist (1891-1957), concevaient leur discipline comme une partie de la mdecine ; dautres, comme Charles Singer (1876-1960) ou George Sarton (1884-1956), le fondateur de la revue Isis, la percevaient comme une branche de lhistoire des sciences. Selon Henry Sigerist, la science tait un aspect important de lhistoire mdicale mais au mme titre que lconomie, la religion, la sociologie et la politique3. Dans les annes 1960, lhistoire des aspects sociaux de la mdecine lemporta sur ltude des concepts et des techniques mdicales4. Le philosophe et mdecin Georges Canguilhem (1904-1995) accorda beaucoup dimportance au contexte historique et aux pratiques, dont il montra quelles pouvaient renouveler les concepts. Cet pistmologue se pencha sur la distinction entre le normal et le pathologique, laquelle parat souvent vidente pour le profane. Or, la norme est une notion ambigu, la fois constat - valeur moyenne - et jugement de valeur, qui sinscrit dans les institutions. Michel Foucault (1926-1984) chercha lui aussi savoir do la norme tient sa lgitimit en sappuyant sur lHistoire. Georges Canguilhem critiqua la conception quantitative de la maladie de Claude Bernard, pour qui la maladie tait un tat physiologique diminu ou exagr, alors quauparavant les maladies existaient par elles-mmes et entraient dans le corps ( conception ontologique du mal ). La conception quantitative ouvre des perspectives thrapeutiques mais fait disparatre le vcu du malade, sa propre dfinition de la maladie, laquelle est pourtant lorigine de toute dmarche mdicale. Le pathologique nest jamais totalement mesurable parce quen partie subjectif ; cest en premier lieu le malade qui dit quil est malade. De plus, des constantes physiologiques loignes de la norme statistique ne sont pas systmatiquement perues comme des maladies ; elles peuvent apparatre comme des aptitudes ou des adaptations exceptionnelles. Les priodes de changement sont propices la caractrisation des normes sociales, qui sont lexpression dexigences collectives. Le fonctionnement de tout groupe social est rgi par un systme cohrent et coordonn de normes ; la modification de lune dentre-elles provoque une remise en cause des autres. Michel Foucault appela archologie du savoir la mise jour des rgles silencieuses qui gouvernent une poque5. La neutralit de lobservation scientifique fut branle par Norwood Hanson, qui montra que lobservation et la description de phnomnes naturels dpendaient de la formation, de lenvironnement culturel, des expriences personnelles, des thories admises et des hypothses de lobservateur6. Thomas Kuhn (1922-1996) mit en vidence lexistence de rgles implicites qui dterminent, pour un groupe de chercheurs et un moment donn, ce qui est digne dtude et la faon de mener cette tude. Il nomma paradigme lensemble des
Fleck L., Entstehung und Entwicklung einer wissenschaftlichen Tatsache: Einfuehrung in die Lehre vom Denkstil und Denkkollektiv about the genesis of a scientific fact, Benno Schwabe Co., Basel, 1935, trad. anglaise Genesis and Development of a Scientific Fact, University of Chicago Press, Chicago, 1979. 2 Bachelard G., La formation de lesprit scientifique : contribution la psychanalyse de la connaissance objective, Vrin, Paris, 1934. 3 Webster C., The historiography of medicine , in Corsi P., Weindling P., eds., Information sources in the history of science and medicine, Butterworth & co, 1983, p. 29-43. 4 Warner J., Science in medicine, Osiris, 2nd series, 1 : 37-58, 1985. 5 Canguilhem G., Le normal et le pathologique, PUF, Paris, 1966. Foucault M., Naissance de la clinique, PUF, Paris, 1963. 6 Hanson N., Patterns of discovery : an inquiry into the conceptual foundations of science, Cambridge University Press, Cambridge, 1958.
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10 hypothses, des lois et des techniques quutilise une communaut scientifique donne. Il assimila les changements de paradigmes des rvolutions ou des conversions religieuses, les paradigmes successifs correspondant des visions du monde si diffrentes quil nest pas logiquement possible daffirmer la supriorit de lun dentre eux1. Cependant, lhistoire des sciences et de la mdecine, dsormais loigne de lhagiographie, resta principalement conceptuelle jusque dans les annes 1970 o elle devint sociale en ce sens quelle associa lhistoire des thories, celle des aspects matriels, techniques, idologiques, culturels, professionnels, conomiques et politiques de lactivit scientifique2. A partir de cette priode, le savoir scientifique fut beaucoup plus largement tudi comme une cration humaine, faite avec le matriel et les ressources disponibles, plutt que la simple rvlation dun ordre naturel prexistant et indpendant des actions humaines. Cette approche fut dfendue par de jeunes sociologues, anthropologues, philosophes et historiens, pour la plupart britanniques3. Les analyses de controverses , dans le cadre du programme fort de la sociologie de la connaissance, visrent dterminer linfluence des circonstances sociales sur lvolution des connaissances, expliquer lmergence des ides scientifiques nouvelles sans parti pris pour les chercheurs, les thories et les pratiques qui ont rsist lpreuve du temps, considrant quune thorie ne peut tre juge bonne ou mauvaise qu la lumire des rsultats ultrieurs4. Les thories et les pratiques furent rapportes leur contexte social, conomique et politique ; les influences rciproques furent analyses en terme dintrt, au sens large et sans connotation pjorative. Une approche plus sociologique, initie par Harry Collins, chercha rendre compte de la science telle quelle se fait partir dinterviews et de lobservation des pratiques au sein du laboratoire. La construction quotidienne des faits scientifiques fut tudie avec un intrt particulier pour les gestes et les savoirs tacites. Cette microsociologie des sciences raffirma le caractre local, contextuel et htrogne des pratiques scientifiques avant leur stabilisation, leur universalisation5. Le laboratoire de recherche fut prsent comme un systme dinscription littraire dont le but est de convaincre quun nonc est un fait. Certaines de ces tudes ethnographiques ne sintressrent mme pas aux connaissances produites6. La science perdit ainsi son caractre purement intellectuel, la frontire entre sciences fondamentales et appliques sestompa. Science, dcouverte, preuve, argument, exprience, fait, spcialiste, laboratoire, instrument, image, reproductibilit, loi, etc. sanalysent dsormais dans leur situation historique. De nombreux travaux ont depuis confirm et enrichi ces rsultats. Ils ont permis de dfinir, dune part, des processus gnraux du fonctionnement de la science et de la mdecine, dautre part, de grandes tendances de leur volution, propres une priode. Les conclusions et hypothses relatives la production des connaissances scientifiques et mdicales sont actuellement les suivantes. Les sites dlaboration de la connaissance ne se limitent pas aux laboratoires universitaires mais comprennent aussi lindustrie, lhpital, lagriculture, etc. La production scientifique a dabord un caractre local ; largumentation est propre chaque quipe, les rsultats ne sont jamais parfaitement comparables ni reproductibles par dautres. Les communauts de chercheurs sont donc caractrises par un
Kuhn T., The structure of scientific revolutions, University of Chicago Press, Chicago, 1962. Warner J., Science in medicine, Osiris, 2nd series, 1 : 37-58, 1985. 3 Golinsky J., Making natural knowledge, Constructivism and the history of science, Cambridge University Press, Cambridge, 1998. 4 Barnes B., Scientific knowledge and social theory, Routledge and Kegan Paul, Henley-on-Thames, 1974. Bloor D., Knowledge and social imagery, Routledge and Kegan Paul, Henley-on-Thames, 1976. 5 Collins H., Pinch T., Frames of Meaning: The social construction of extraordinary science, Routledge and Kegan Paul, Henley-on-Thames, 1982. 6 Latour B., Woolgar S., Laboratory life: the social construction of scientific facts, Sage, Los Angeles and London, 1979.
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11 style de recherche , englobant les phnomnes dignes dtude, les faons dobserver, de manipuler, dvaluer, de transmettre, dont loriginalit se situe dans la combinaison singulire de caractristiques partages avec divers autres groupes, avec lesquels ils forment des rseaux . Ces caractristiques dpendent de divers facteurs : les instruments, la discipline, le lieu, les mthodes de collecte des donnes, la formation et lhistoire personnelle des acteurs, les cots, etc. Les instruments ne sont pas de simples outils ; ils participent la construction des notions scientifiques bties sur les objets de leur analyse, comme les macromolcules. Le passage du local au gnral se fait par des processus de diffusion des rsultats, des procdures, du matriel ; le transfert de savoir-faire ncessite souvent le dplacement des personnes. Des modifications, des rarrangements se produisent en cours de dplacement gographique ou disciplinaire, en fonction des lieux et des dates de passage. Le droulement logique du savoir mdical, qui comprend successivement la classification de la maladie, lidentification de la lsion, celle de la ou des causes, la comprhension des mcanismes par lesquels la cause conduit la lsion et, en dernier lieu, le traitement, ne correspond que trs rarement lordre suivi par les processus historiques. Les maladies sont perues comme des groupes arbitraires, des conventions ou types idaux facilitant la prise en charge de malades tous diffrents et permettant la transmission du savoir. La dfinition de la maladie nest jamais dfinitive, mme lorsque sa cause est connue et quun traitement efficace est disponible. La dfinition de nouvelles entits mdicales ne dpend pas uniquement des apports scientifiques et techniques ; les rponses aux traitements, autrement dit lindividualit biologique interviennent aussi. De plus, un moment donn, coexistent toujours plusieurs niveaux de dfinition dune mme maladie. Les points de vue du mdecin, du patient, du biologiste sont difficilement comparables ; ils ont chacun une cohrence propre. Les diverses dfinitions dune pathologie influent sur son vcu. Par ailleurs, les problmes mdicaux ne sont pas indpendants de toute influence socitale. Les changements dans les reprsentations dune maladie et les politiques de lutte contre celle-ci sont lis. Il existe des points de rencontre entre les diffrentes reprsentations de la maladie, des objets frontires crant un espace dchanges. Il peut sagir dun test, dun concept, dun instrument, etc. Ces lments sont autant de continuits contrastant avec les discontinuits fondamentales (objectifs, formation, institutions) qui sparent la mdecine de la biologie, la connaissance du soin. Voir la mdecine comme une science biologique applique est un prsuppos idologique, de mme que la percevoir comme un art. Quant linnovation thrapeutique, la dfinition de lamlioration ou de la gurison est dlicate, surtout pour les maladies chroniques. La validation dune thrapeutique nouvelle peut sappuyer sur lexprimentation animale, sur des arguments thoriques ou sur des arguments cliniques statistiques, la ligne directrice tant dans tous les cas le soulagement des patients. Un traitement efficace est rarement inoffensif. Une contribution est rtrospectivement perue comme empirique ou conceptuelle en fonction du contexte intellectuel dans lequel elle est intgre plus tard. La gnralisation de limplantation de nouveaux traitements dpend de facteurs conomiques, des comptences techniques et des traditions locales. Les innovations mdicales ne simposent pas delles-mmes, passant au travers des incomptences supposes de certains mdecins et institutions ; il y a toujours concurrence avec les mthodes thrapeutiques prexistantes. Les innovations mdicales changent lorganisation de la mdecine en sous-disciplines ; ce faisant, elles rencontrent des rsistances, chaque spcialiste cherchant, au moins dans un premier temps, prserver lautonomie de son domaine. Le transfert dun appareil ou dune technique du laboratoire vers lhpital modifie les savoirs, les pratiques et parfois les spcialits mdicales ainsi que les activits voire les conceptions du laboratoire dorigine. Par exemple, lintroduction en mdecine de lappareil rayons X ncessita des adaptations la fois des industriels et des

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12 mdecins, modifia le diagnostic de certaines pathologies et donna naissance une nouvelle spcialit mdicale, la radiologie1. Les recherches sur la mdecine du 20ime sicle ont mis laccent sur lanalyse des caractristiques propres cette priode2, que sont la biologisation3 et la technologisation de la mdecine4, une gnralisation des travaux lchelle molculaire5, une standardisation et un contrle plus pouss des pratiques6, le dveloppement des changes nationaux et internationaux, la multiplication des institutions de recherche, limplication accrue de ltat dans la lutte contre la maladie, laugmentation des financements privs et publics7, ainsi que des liens plus troits entre les biologistes, les mdecins, les industriels et lEtat8. Dautres spcificits, peut-tre un peu moins gnrales, ont t dgages. La logique combinatoire du clinicien, qui associe des critres varis, a eu du mal saccommoder avec la
Sinding C., Le clinicien et le chercheur : des grandes maladies de carence la mdecine molculaire, 18801980, PUF, Paris, 1991. Pickstone J., ed., Medical innovations in historical perspective, Macmillan, London, 1992. Lwy I., ed., Medicine and Change : Historical and Sociological Studies of Medical Innovation, John Libbey-Editions INSERM, London, Paris, 1993. Lwy I., Between Bench and Bedside : Science, healing, and Interleukine-2 in a Cancer Ward, Harvard University Press, Harvard, 1996. Aronowitz R., The meaning of illness, Cambridge University Press, Cambridge, 1997. 2 Certaines publications abordent plusieurs de ces aspects : Debru C., Gayon J., Picard J.-F., eds., Les sciences biologiques et mdicales en France, 1920-1950, CNRS Editions, Paris, 1994. Lawrence C., Clinical Research in Krige J., Pestre D., Science in the twentieth century, Harwood Academic Publishers, 1997, p. 439459. Gaudillire J.-P., Inventer la biomdecine : la France, lAmrique et la production des savoirs du vivant (1945-1965), La Dcouverte, Paris, 2002. Voir galement les rfrences de la note prcdente. 3 Moulin A.M., Le dernier langage de la mdecine. Histoire de limmunologie de Pasteur au Sida, PUF, Paris, 1991. Gaudillire J.P., Biologists at work. Experimental practices in the twentieth century life sciences , in Krige J., Pestre D., eds., Science in the twentieth century, Harwood Academic Publishers, 1997, p. 683-700. Keating P., Cambrosio A., Biomedical platforms : (Re)aligning the normal and the pathological in late twentieth century medicine, MIT Press, Cambridge, 2003. 4 Reiser S., Medicine and the reign of technology, Cambridge University Press, Cambridge, 1978. Blume S., Insight and industry : on the dynamics of technological change in medicine, MIT Press, Cambridge, 1991. Howell J., Technology in the hospital. Transforming patient care in the early twentieth century, Johns Hopkins University Press, Baltimore, London, 1995. Wailoo K., Drawing blood : technology and disease identity in twentieth-century America, The Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1997. 5 Olby R., The molecular revolution in biology , in Olby R., Cantor G., Christie J., Hodge J., eds, Companion to the history of modern science, Routledge, London/New York, 1990, p. 503-520. Kay L., The molecular vision of life : Caltech, the Rockefeller Foundation, and the rise of the new biology, Oxford University Press, Oxford, 1993. Rheinberger H.J., Beyond nature and culture: a note on medicine in the age of molecular biology, Science in context, 8: 249-263, 1995. Chadarevian S. de, Kamminga H., eds, Molecularizing biology and medicine. New practices and alliances, 1910s-1970s, Harwood Academic Publishers, Amsterdam, 1998, p. 1-16. 6 Wright S., Molecular politics : developping american and british regulatory policy for genetic engineering, 1972-1982, University of Chicago Press, Chicago, 1994. Marks H., The Progress of Experiment, Science and Therapeutic Reform in the United States 1900-1990, Cambridge University Press, Cambridge, 1997. Keating P., Cambrosio A., From screening to clinical research : the cure of leukemia and the early development of the cooperative oncology groups 1955-1966, Bull. Hist. Med., 76 : 299-334, 2002. 7 Strickland S., Politics, sience and the dread disease, Harvard University Press, Cambridge, 1972. Picard J.F., La rpublique des savants. Le CNRS et la recherche franaise, Flammarion, Paris, 1990. Picard J.F., Pousse scientifique ou demande de mdecins ? La recherche mdicale en France de l'Institut national d'hygine l'INSERM, Sciences Sociales et Sant, 10 (4) : 47-106, 1992. Picard J.F., De la mdecine exprimentale (1865) l'INSERM (1964) , in Debru C., Gayon J., Picard J.-F., eds, Les sciences biologiques et mdicales en France, 1920-1950, CNRS Editions, Paris, 1994. 8 Galambos L., Sturchio J., The transformation of the pharmaceutical industry in the 20th century , in Krige J., Pestre D., eds., Science in the twentieth century, Harwood Academic Publishers, 1997, p. 227-252. Lwy I., Cancer : the century of the transformed cell in Krige J., Pestre D., eds., Science in the twentieth century, Harwood Academic Publishers, 1997, p. 461-477. Angela Creager, Producing molecular therapeutics from human blood: Edwin Cohn's wartime enterprise , Chadarevian S. de, Kamminga H., eds, Molecularizing biology and medicine. New practices and alliances, 1910s-1970s, Harwood Academic Publishers, Amsterdam, 1998, 107-138.
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13 logique simplificatrice des sciences fondamentales privilgiant la recherche dune cause unique et dun traitement spcifique. Le statut du patient, la fois tre malade et entit biologique, sest modifi. Sa constitution biologique est devenue plus importante que son histoire personnelle. En mme temps, il a acquis un certain nombre de droits, une autonomie plus grande. Lexprience du sujet a chang galement, en relation avec une objectivation de la maladie travers la science. Les controverses mdicales sont devenues accessibles au public. Celles-ci diminuent la confiance des patients et lautorit des mdecins. Do une recherche de consensus mettant en exergue les problmes dvaluation. La dimension normative de la biologie et de la mdecine a augment par la centralisation des donnes lie la coopration nationale et internationale et galement au dveloppement de linformatique mdicale, tendant linstitution dune police mdicale des populations et des individus. Les thrapeutiques empiriques, ne pouvant tre amliores par une recherche fondamentale, ont perdu de leur intrt au profit de celles qui le peuvent et pour lesquelles il est permis desprer des dveloppements industriels. Les aspects conomiques et lgaux des innovations ont pris de limportance. Les patients et les professionnels de sant non mdecins (infirmires, travailleurs sociaux, techniciens) ont un rle plus important dans limplantation et la diffusion des nouvelles pratiques. Les politiques de recherche, lieux de mise en question et de confrontation entre science et socit, ont un impact indniable sur le devenir conomique, politique et social des communauts contemporaines. Les savants, intellectuels producteurs de savoir au statut social proche de celui des philosophes, sont devenus des entrepreneurs du savoir ayant des liens avec lindustrie, passant une partie de leur temps rassembler les moyens de son travail (financement, machines, matriaux). Biologistes et mdecins ont recours une utilisation rhtorique des liens entre le laboratoire et la clinique dans un but de lgitimation professionnelle. Ce souci se traduit parfois voire souvent par un cart, dans le discours, entre lorigine officielle et le fondement rel des innovations mdicales1. Rcemment, plusieurs auteurs souhaitrent rapprocher encore davantage lhistoire des sciences, des techniques et de la mdecine (HSTM), de lhistoire sociale, conomique, culturelle et politique, en tudiant larticulation entre les sciences, les techniques et la mdecine en termes de synchronicit et dinterdpendance plutt que de franchissement de frontires. Cette approche historique globale des STM, formant un tout en relation avec les autres activits humaines, est notamment dfendue par John Pickstone. Elle montre que les modes de production des connaissances, dont il dfinit 5 grands types2, sont lis des faons de fabriquer les objets matriels, de bricoler et de contraindre la Nature. Ce courant historique vise comprendre comment le savoir est transform en produits pharmaceutiques, militaires, etc. Les expriences de Pasteur, par exemple, ne montraient pas que la gnration spontane
Sinding C., Le clinicien et le chercheur : des grandes maladies de carence la mdecine molculaire, 18801980, PUF, Paris, 1991. Pickstone J. (ed.), Medical innovations in historical perspective, Macmillan, London, 1992. Lwy I. ed., Medicine and Change : Historical and Sociological Studies of Medical Innovation, John Libbey-Editions INSERM, London, Paris, 1993. Lwy I., Between Bench and Bedside : Science, healing, and Interleukine-2 in a Cancer Ward, Harvard University Press, Harvard, 1996. 2 John Pickstone distingue 5 modes de production de connaissances : 1) lhermneutique, lecture du monde spontane, contemplative. 2) lhistoire naturelle, description et classement des objets naturels. 3) lanalyse, recherche dun ordre par la dissection, la sparation des objets en leurs composants, comme celle du sel en NaCl. 4) lexprimentalisme, rarrangement des lments issus de lanalyse pour reproduire les phnomnes naturels et en produire de nouveaux. 5) la technoscience, tat dinterdpendance entre la science et la technologie, caractris par lutilisation des produits de laboratoire comme matires premires pour lindustrie et lArme et par ltroite association des intrts gouvernementaux, universitaires et industriels. Ces modes de production de connaissances apparaissent lun aprs lautre au cours du temps mais ne se succdent pas ; ils se mlangent et se hirarchisent selon les poques et les domaines de recherche. Ils sont mettre en relation avec trois types de faons de produire des objets : les travaux manuels, la production rationalise, qui reconstruction le travail manuel en machines, et linvention exprimentale.
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14 nexistait pas mais que la fermentation pouvait tre contrle, ce qui intressait les chimistes, les brasseurs, les hyginistes et les mdecins. Ce projet vise aussi comparer la signification des objets technologiques pour leurs concepteurs et leurs utilisateurs, relier les langages sotrique, technique et commun. Dans cette perspective, la maladie est plutt un objet de science pour le biologiste et le mdecin, une punition divine ou une consquence du style de vie pour le patient, un risque pour ltat et les assurances. Il est noter que les conceptions communes du naturel se faonnent souvent par opposition la science officielle. Pour rsumer, cette histoire des STM cherche briser les frontires entre disciplines et entre la science et la vie quotidienne, raisonner en termes de processus co-volutifs1. En tudiant les travaux de Jean Bernard et de ses collaborateurs sur la leucmie aigu jai tent une approche globale, alliant une tude microhistorique et une tude macrohistorique, susceptible de complter les donnes existantes. N en 1907 Paris, Jean Bernard grandit dans un environnement cultiv o se ctoyaient scientifiques et hommes de lettres. Il choisit la mdecine, tout en frquentant la librairie dAdrienne Monnier o se retrouvaient alors James Joyce, Valry Larbaud, Paul Valry et Jules Romain. La carrire mdicale de Jean Bernard combine des activits de soin, de recherche, dadministration de la recherche, denseignement et de vulgarisation scientifique. Chef de service en pdiatrie en 1954, il obtint la chaire de cancrologie mdicale et sociale en 1956 et la chaire de clinique des maladies du sang en 1962. Il consacra la majeure partie de son temps lhmatologie et, en particulier, la leucmie aigu de lenfant. Il cra vers 1960 et dirigea pendant 20 ans lInstitut de recherches sur les leucmies et les maladies du sang, lHpital Saint-Louis, Paris. Cet institut fut parmi les premiers mondiaux obtenir des gurisons de la leucmie aigu de lenfant. Les autres recherches qui y furent menes contriburent la comprhension de nombreux phnomnes biologiques, normaux et pathologiques, notamment dans le domaine de la leucmie et du cancer. Jean Dausset y obtint en 1980 le prix Nobel de physiologie et de mdecine, pour ses travaux sur le systme majeur dhistocompatibilit humain. Paralllement, Jean Bernard sigea dans de nombreux conseils scientifiques et dadministration dinstituts et dorganismes centraux de recherche (Association Claude Bernard, Centre national de la recherche scientifique, Institut national de la sant et de la recherche mdicale, Institut Pasteur, etc.). Il fit galement partie de comits consultatifs et de groupes de travail ministriels (Comit consultatif de la recherche scientifique et technique, Dlgation gnrale la recherche scientifique et technique, Haut conseil mdical de la sant publique, Comit consultatif des universits, Haut comit mdical de la Scurit sociale, etc.). Il exera aussi des fonctions administratives lUniversit Paris 7, lHpital Saint-Louis et lAssistance publique des hpitaux de Paris. A ces fonctions, sajoutaient de nombreuses missions scientifiques et denseignement ltranger. Par ailleurs, ses interventions dans la presse crite, la radio ou la tlvision, tantt dans un but de vulgarisation, tantt dans celui de rcolter des fonds pour la recherche, le firent connatre du grand public2. Membre de nombreuses socits savantes franaises et trangres, Jean Bernard entra lAcadmie des sciences en 1972, lAcadmie de mdecine en 1973 et lAcadmie franaise en 19753.
Pickstone J., Ways of knowing : a new history of science, technology and medicine, Manchester University Press, Manchester, 2000. 2 Pour un aperu de ses interventions dans la presse de vulgarisation scientifique, la presse gnraliste, les missions radiodiffuses et tlvises, voir Fonds IUH, article 181. 3 Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. Figures de lanne, Jean Bernard, Encyclopaedia Universalis, Paris, 1977. Archives de lAPHP, cote 773 Foss 2. Archives nationales, Fonds IUH, articles 2, 44 et 181.
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15 La notorit de Jean Bernard dbuta la fin des annes 1950 et culmina dans les annes 1970 et 1980. En voici quelques tmoignages, emprunts au monde mdical, au milieu littraire et lhistoire de la mdecine. La prsentation que fit Charles Gernez-Rieux de Jean Bernard, aux Assises Nationales de Mdecine Lille en 1967, donne une ide du prestige de ce dernier. Avant de qualifier Jean Bernard de chef d'cole, de savant de rputation mondiale, de prestigieux confrencier et de grand patron, il dclara : Je ne vous ferai pas l'offense, mes chers Confrres, de vous prsenter le Professeur Jean Bernard. Vous savez que, grce lui, l'Hpital Saint-Louis a reconquis cette renomme internationale que lui avaient donne les grands Dermatologues qui l'ont illustr. Vous savez que, grce au remarquable Centre de Recherches Hmatologiques qu'il dirige, et o s'allient si heureusement le Laboratoire et la Clinique, Saint-Louis est redevenu le Creuset o se fondent les plus hardies spculations de la Science et les ralits impratives de la Clinique, d'o sont sorties tant de dcouvertes. 1. Lhmatologiste amricain Maxwell Wintrobe, dans son histoire de lhmatologie publie en 1985, fit de Jean Bernard un hmatologiste de premier plan , chef de lhmatologie franaise 2. En 1974, Mirko Grmek crivit pour la Revue de synthse, un compte rendu fort logieux du livre de Jean Bernard intitul Grandeur et tentations de la mdecine3 : Un autre grand patron de la mdecine franaise, le Pr. Jean Bernard, vient de publier ses rflexions sur la situation de la mdecine moderne () Cet expos est un modle de bonne vulgarisation scientifique. La matrise parfaite du sujet et une pense rigoureuse et claire impriment ce rcit une allure de simplicit attrayante, fascinante, convaincante. Quand cette prsentation didactique de quelques grandes victoires de la mdecine moderne a compltement capt la bienveillance du lecteur, le Pr. Bernard rappelle, dans la seconde partie de son livre, quelques consquences sociales, conomiques et morales du progrs. On voit combien la difficult ctoie le succs : chaque ralisation nouvelle pose des problmes, exige des adaptations. Sans parti pris, avec une honntet intellectuelle remarquable, lauteur cherche dgager le bon du mauvais, lutile du nfaste, le prenne du caduc. () Le Pr. Bernard voque les tentations administrative, politique, psychologique, sociologique, humaniste, et scientifique. Autant de piges dont lauteur dmonte habilement le mcanisme. Ses conclusions devraient tre lues et mdites par tous les mdecins, par tous les sociologues, et, non pas en dernier lieu, par tous les politiciens et administrateurs de notre socit. Le Pr. Bernard trace une voie de salut. Ses critiques et ses suggestions mritent toute lattention aussi bien par la comptence et la forte personnalit de lauteur que par lextrme gravit du sujet. Lavenir biologique de lhomme est aujourdhui en jeu. 4. Quelques annes plus tard, lorsque Bernard Pivot, pour la revue Lire, demanda Charles Ronsac, le directeur de la collection Vcu des Editions Robert Laffont, de nommer trois intellectuels vivants, de langue franaise, dont les crits lui semblaient exercer le plus dinfluence sur lvolution des ides, des lettres, des arts, des sciences, etc., il cita Simone de Beauvoir, Raymond Aron et Jean Bernard5. Joignant une intelligence rare, une rare sensibilit , selon une formule emprunte son ami Jean Hamburger6, et ayant un discours sur lindividu un moment o la mdecine,
Bernard J., Les nouveaux traitements des leucmies et des hmopathies malignes, Assises de Mdecine, 25 (3) : 279-283, 1967. 2 Wintrobe M., Hematology, the blossoming of a science, Lea & Febiger, Philadelphia, 1985, p. 519-521. 3 Bernard J., Grandeur et tentations de la mdecine, Editions Buchet-Chastel, Paris, 1973. 4 Grmek M., Les mythologies et les ralits de la mdecine moderne, Revue de synthse, 3ime srie, 75-76 : 283293, 1974. 5 Bernard J., Mdecin dans le sicle, Editions Robert Laffont, Paris, 1994, p.7. 6 Hamburger J., Courte note qui na rien dhmatologique sur Jean Bernard, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 18 (2) : 425-427, 1977.
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16 de plus en plus quantitative, dpersonnalisait le patient1, Jean Bernard fascina au point de devenir un personnage presque mythique. Si, comme tout grand patron, il a pu susciter des critiques radicales, elles ne se sont pas exprimes publiquement. Son combat contre la leucmie, Jean Bernard ne la pas men seul mais, dans un premier temps, avec laide de mdecins de son service et de diffrentes quipes parisiennes, puis avec les membres de son institut de recherches. Si dans lintitul de ma thse, je parle de Jean Bernard et de ses collaborateurs et non de lquipe de Jean Bernard ou de lcole de Jean Bernard , cest, dune part, pour distinguer deux priodes de sa carrire, avant et aprs la constitution de sa propre cole , dautre part, parce quil ma sembl que les directeurs des dpartements de lInstitut de recherches sur les leucmies et les maladies du sang jouissaient dune grande autonomie scientifique. Lexpression cole de recherche dsigne habituellement des institutions troitement localises, dpendant gnralement de patrons entours de plusieurs gnrations dlves, bnficiant d'une certaine autonomie financire, disposant de moyens de diffusion de ses thories et rsultats, et entrant en concurrence avec des units semblables pour toutes ces ressources. Cette notion est gnralement associe celle de style de recherche , l cole de recherche tant perue comme le niveau lmentaire de structuration des communauts scientifiques et de production des connaissances scientifiques, et tant caractrise par un contexte intellectuel, matriel, technique et institutionnel2. Lorsque Jean Bernard commena ses tudes de mdecine, lhmatologie parisienne comprenait deux coles rivales, celle de Paul Chevallier (1884-1960) et celle dArnault Tzanck (1886-1954), deux mdecins des hpitaux dermatologues. Malgr leur profonde amiti, les deux hommes saffrontaient frquemment sur le plan scientifique3. Paul Chevallier, obtint en 1948, la premire chaire de clinique des maladies du sang, lHpital Broussais. Il eut notamment pour lves Jean Bernard, Georges Marchal, Georges Bilsky-Pasquier et Georges Math4. Il fut le rdacteur en chef de Le sang, la revue de la Socit franaise dhmatologie, cre en 1927. Quant Arnault Tzanck, il fit construire en 1937 lHpital Saint-Antoine, le Centre national de transfusion sanguine et de recherches hmatologiques (CNTS), lequel dmnagea en 1949, rue Alexandre Cabanel5. Robert Andr, Bernard Dreyfus, Marcel Bessis, Jean-Pierre Soulier et Jean Dausset furent ses lves. Le laboratoire de recherches du CNTS publiait la Revue dhmatologie. Avant quil ne fonde son institut de recherches, Jean Bernard faisait donc partie de l cole Chevallier . Toutefois, la seconde guerre mondiale attnua vraisemblablement la rivalit entre les deux groupes, lesquels furent dfinitivement rconcilis par diverses collaborations et par la fusion, ralise par Jean Bernard et Marcel Bessis, des deux premires revues franaises dhmatologie, fusion qui donna naissance, en 1961, la Nouvelle revue franaise dhmatologie6. Avant 1960, on peut galement rattacher Jean Bernard une autre cole , celle de Robert Debr (1882-1978), professeur de bactriologie puis pdiatre, que Jean Bernard

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Fonds IUH, article 27, Correspondance avec Rogeon J. Gayon J., De l'usage de la notion de style en histoire des sciences in Gayon J., Gens J.C., Poirier J. (dir.), La rhtorique : enjeux de ses rsurgences, Editions OUSIA, 1998, p. 162-181. 3 Entretien avec J. Bernard, 25.09.1998. 4 Bertrand-Fontaine T., Paul Chevallier (1884-1960), Bull. Mm. Soc. Md. Hp. Paris, 4ime srie, 76 : 13261330, 1960. 5 Soulier J.P., Arnault Tzanck (1886-1954), Sem. Hp. Paris, 3027-3028, 1954. Charles G., Arnault Tzanck (1886-1954), Presse Md., 62 (28) : 595-596, 1954. 6 Binet J.L., Delpech G., Les revues dhmatologie, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 23 : 71-74, 1981.
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17 connaissait depuis lenfance et avec qui il travailla, lHpital Hrold puis lHpital des Enfants-Malades1. Vers 1960, Jean Bernard devint son tour un grand patron dont le service hospitalier et le centre de recherches accueillirent de trs nombreux mdecins et biologistes, franais et trangers. Ces personnes forment-elles une cole Jean Bernard ? Incontestablement, par le nombre de ses lves et par leur essaimage dans lespace de la recherche et des hpitaux publics franais. Avant la rforme hospitalo-universitaire initie par Robert Debr, lagrgation de spcialit et le mdicat des hpitaux taient deux concours spars. Le concours des hpitaux tait aux mains de quelques super-patrons et lavis de Jean Bernard y avait peu de poids. Lorsque lagrgation devint, partir de 1966, lunique concours, Jean Bernard fut matre de son Royaume , lhmatologie. Il eut beaucoup plus de facilits assurer lavenir de ses lves2. Sur les 70 mdecins ou biologistes des hpitaux nomms en hmatologie entre 1946 et 1980, 19 (27%) avaient, ma connaissance, travaill avec Jean Bernard. De plus, quelques uns furent nomms plus tard, comme Yves Najean ou Marie-Thrse Daniel3. Dautres furent nomms en cancrologie. Dautres encore, dirigrent des units de recherche lINSERM ou au CNRS. Enfin, parmi les premiers directeurs de dpartements de lInstitut de recherches sur les leucmies et les maladies du sang, Philippe Kourilsky installa Marseille, en 1976, le Centre dImmunologie INSERM-CNRS ; Michel Boiron succda Jean Bernard en 1980 ; Jean Dausset cra le Centre dtude du polymorphisme humain en 1982 ; Jean-Paul Lvy dirigea lAgence nationale de recherches sur le Sida, partir de 1988, et cra deux ans plus tard lInstitut Cochin de gntique molculaire ; et Jacques Caen fonda en 1989, lHpital Lariboisire, lInstitut des vaisseaux et du sang. Le terme dcole convient galement lquipe de Jean Bernard dans la mesure o celle-ci constituant une unit temporelle et spatiale de production de connaissances, elle a gnr un style de recherche dont les composantes apparaissent par comparaison avec les thories et les pratiques dautres hmatologistes franais ou trangers. De telles orientations existent toujours, mme lorsquelles ne sont pas formules explicitement ni imposes par le patron comme cela tait de rgle avant la seconde guerre mondiale. Je prcise ce point parce que, dans la correspondance de Jean Bernard avec ses collaborateurs, je nai pas vu le tabou du patron 4. En outre, chaque dpartement ma paru autonome scientifiquement. Jean Bernard avait pour habitude de prendre avis auprs de ses collaborateurs, lorsquune collaboration extrieure tait propose, lorsquon lui demandait des informations sur une dcouverte rcente ou sur un chercheur, etc. Par exemple, quand, en 1977, Robert Gallo, chercheur au National Cancer Institute amricain, proposa Jean Bernard de discuter ses rsultats, ce dernier sadressa Jorge Pris : J'ai entendu plusieurs reprises discuter ses travaux, je sais qu'il est l'objet de controverses. J'aimerais avoir de vous des informations rcentes de faon rpondre dans le sens que vous m'indiquerez. . La rponse de Jorge Pris ayant t la suivante : R. Gallo est un bon chercheur et un ami de notre maison. Nous entretenons avec lui d'excellentes relations personnelles et scientifiques. Il est vrai que ses travaux sont controverss. Cependant, il a l'norme mrite de s'accrocher au problme humain, et je pense qu'il ne faut pas ngliger la possibilit qu'un jour il trouve quelque chose de trs important. Les exemples de Gross et de Temin obligent tre prudents... Je crois que
Huguet F., Debr Anselme Robert in Les professeurs de la facult de mdecine de Paris (1794-1939), INRP-CNRS Editions, 1991. 2 Entretien de J.P. Lvy avec J.F. Picard, dcembre 2001. 3 Archives de lAPHP, Logiciel Miramiom. 4 En 1948, Jean Dausset, qui racontait Marcel Bessis son sjour chez Alexander Wiener, lUniversit de New York, crivit : j'ai vu leur systme d'enseignement qui est sensiblement meilleur que le ntre, et rellement dmocratique. Il n'y a pas le Tabou du patron! ( Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 23.10.1948).
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18 le mieux serait de l'inviter visiter l'Institut et peut-tre faire un sminaire. , Jean Bernard invita Robert Gallo leur rendre visite1. De plus, Jean-Paul Lvy raconte avoir eu carte blanche ct recherche2. Il me reste prciser quelques termes particuliers de lintitul de ma thse. Le prologue permet de se familiariser avec la leucmie aigu, qui a t choisie pour sa place centrale dans les activits de Jean Bernard. Mon rcit commence vers 1940, en fait un peu plus tt, au moment o Jean Bernard commence sa thse et se termine vers 1970. Il aurait pu se poursuivre un peu plus peu avant, jusquen 1980, date laquelle Jean Bernard quitta la direction de son institut et prit sa retraite. Toutefois, jai prfr arrter mon enqute autour de 1970, par souci de cohrence et de prcision, cette priode savrant cumuler des changements importants dans les diffrents domaines de recherches tudis. Je laisse ainsi la virologie et la biologie molculaire la dcouverte des oncognes et juste avant ltude de la diffrenciation cellulaire, limmunologie un tournant plus physiologique que structural, et la thrapeutique la fin de la seconde priode dintroduction dagents chimiothrapeutiques et laube du dveloppement de l'immunothrapie. En outre, l'institut connut dans les annes 1970, une rorganisation de ses laboratoires et une extension de ses domaines de recherche la cancrologie non hmatologique. Par ailleurs, je me prsente comme historienne de la recherche mdicale et non de la mdecine, dune part, pour souligner quau 20ime sicle, alors que la plupart des biologistes furent des chercheurs, la plupart des mdecins furent des praticiens, dautre part, parce que je naborde que trs peu le vcu des patients et les mesures de sant publique. Les rsultats de mon tude sont exposs de la faon suivante. Le premier chapitre, qui fait suite une prsentation de la maladie, porte sur les recherches de Jean Bernard sur la leucmie, de sa thse la cration de l'Institut de recherches sur la leucmie et les maladies du sang de l'Hpital Saint-Louis Paris. Le second chapitre fait tat des travaux raliss dans cet institut, dont l'organisation se reflte dans le dcoupage en sous-chapitres : tudes de virologie et de biologie molculaire, immunologie et immunothrapie, recherches cliniques, principalement cytologiques et chimiothrapeutiques. Le troisime et dernier chapitre reprend de manire thmatique les lments des chapitres prcdents, y recherche les caractristiques attribues par dautres auteurs lvolution de la recherche mdicale dans la priode considre, et prcise le rle de Jean Bernard et de ses collaborateurs dans ces transformations.

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Fonds IUH, article 32, correspondance avec Gallo R., 01.06.1977, 08.06.1977, 24.06.1977. Entretien de J.P. Lvy avec J.F. Picard, dcembre 2001.

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Prologue. La description de la leucmie et sa dfinition actuelle

Naissance dune maladie


La leucmie fit son entre dans le langage mdical franais en 1856 : La dcouverte d'une maladie nouvelle est toujours un vnement dans le monde mdical, aussi les esprits sont-ils assez vivement proccups dans ce moment d'une communication qui a t faite dernirement l'Acadmie de mdecine par M. Blache, et des discussions qui l'ont suivie, soit dans la presse, soit devant les socits mdicales. Il ne s'agit de rien moins que d'une affection que nous ne connaissions point en France, mais qui depuis plusieurs annes avait t signale en Allemagne et en Angleterre par MM. Virchow, Vogel et Bennett. A une maladie nouvelle, il faut bien un nom nouveau, et celle-ci a t appele leukmie, leucmie ou leucocythmie 1. Les premires descriptions de cas prsentant les patients comme atteints d'une maladie nouvelle se produisirent simultanment et indpendamment en France, en Allemagne et en Grande Bretagne vers 1850. Les mdecins qui les ralisrent, l'cossais David Craigie, le franais Alfred Donn (1801-1878) et, de manire plus explicite, l'cossais John Bennett (1822-1875) et l'allemand Rudolf Virchow (1821-1902), dfinissaient la leucmie par l'association d'un excs de globules blancs et d'une hypertrophie de la rate et du foie ou de ganglions lymphatiques2. La leucmie tant aujourd'hui classe parmi les cancers, et les premires descriptions de cancer datant de l'antiquit, il semble fortement probable que la maladie ait longuement prexist sa caractrisation. Par ailleurs, les signes qui furent utiliss pour la dfinir taient observables un sicle plus tt. Son autonomisation nosologique rsulta de la rencontre du microscope, de la thorie cellulaire et de lintrt pour le sang de certains cliniciens. La leucmie avant 1840 Les hypertrophies de la rate, du foie et des ganglions lymphatiques taient dcelables depuis longtemps, si ce n'est la palpation, du moins l'autopsie. Notre attention s'est donc porte sur l'excs de globules blancs, sur la possibilit de sa dtection, directe ou indirecte, tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004

Anonyme, Article 5171 : leucmie, leucocythmie, J. Md. Chir. Prat., 27 : 145-147, 1856. Piller G., Leukemia - A brief historical review from ancient times to 1950, Brit. J. Haemat., 112 : 2828-292, 2001. Wintrobe M., Hematology, the blossoming of a science, Lea and Febiger, Philadelphia, 1985, p. 15-16.
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20 avant le milieu du 19ime sicle, par des pratiques telles que la saigne, l'autopsie et l'examen au microscope. La saigne, pratique depuis l'Antiquit afin d'vacuer l'excs de sang dans le cadre de la thorie des humeurs, tait devenue un vritable outil de comparaison entre le sang du malade et le sang normal. On regardait le sang recueilli dans une cuvette, on le sentait, on le gotait. Contrairement ce que suggre l'tymologie, le sang des leucmiques n'est pas blanc, les globules blancs tant incolores. Il peut cependant prsenter une lgre diffrence de couleur, il est alors davantage teint de gris, de marron ou de violet que le sang normal, mais cette nuance n'est pas suffisamment marque ni suffisamment constante pour qu'on y ait prt attention. On savait dj en revanche que, dans les conditions physiologiques, le sang veineux est plus sombre que le sang artriel. Ceci avait conduit l'abb Spallanzani, au 18ime sicle, affirmer que les teintes blanchtres, luisantes, jauntres, etc., qui avaient t attribues au sang, n'taient qu'illusions d'optique1. Signale dans le dictionnaire de mdecine de Nysten en 1858, la couleur lie de vin du sang leucmique n'apparat plus par la suite comme un lment caractristique2. Dans les annes 1870, on disait simplement du sang leucmique qu'il tait de couleur rouge, plus ou moins altre3. Lors de la saigne, les mdecins s'intressaient non seulement la couleur du sang mais galement sa coagulation. On savait de longue date que du sang normal abandonn dans un rcipient donne une partie rouge et opaque, le caillot qui en se rtractant libre une partie jauntre et limpide, le srum. C'est au dbut du 18ime sicle, que Ruysch aurait empch le sang de coaguler en le fouettant et aurait ainsi isol les filaments impliqus dans la coagulation ou fibrine , car ces fibres s'attachent l'ustensile utilis pour battre le sang4. Dans les annes 1840, il tait communment admis que le caillot tait constitu de fibrine et de globules sanguins , autrement dit de fibrine et de globules rouges5. Ds la fin du 17ime sicle, un troisime type de constituant du sang coagul fut observ : la couenne . Elle tait considre par Thomas Sydenham (1624-1689) et Hermann Boerhaave (1668-1738) comme une sorte d'artfact qui ne se formait que lorsqu'on extrayait le sang d'un certaine faon et qu'on le recueillait dans certains vases. Dans un Mmoire sur les maladies du sang, crit pendant la Rvolution par Nicolas Deyeux et Parmentier, et paru dans le Journal de la Socit des pharmaciens de Paris, la couenne fut dcrite comme une membrane plus ou moins molle et lastique, de couleur blanche, jaune, grise, verte, ou rose, prsente lors d'inflammations du poumon avec fivre6. Dans les annes 1810, elle tait prsente comme un lment caractristique des maladies inflammatoires et des tats pr-inflammatoires et tait attribue un excs de fibrine : malgr les anomalies que prsente la couenne du sang, les praticiens les plus distingus de tous les temps, ont cru trouver dans cette production membraneuse, quelques rapports qui semblent rattacher ses caractres ceux de certaines maladies. La couenne blanche ou d'un blanc jauntre, paisse, dure, compacte, rtracte en forme de cupule, se trouve presque constamment dans les maladies inflammatoires aigus, et mme quelquefois chroniques, mais plus particulirement
Adelon, ed., sang in Dictionnaire des sciences mdicales, C.L.F. Panckoucke Editeur, Paris, 1820. Nysten P.-H., leucocythmie in Dictionnaire de mdecine, chirurgie et pharmacie, J.B. Baillire et fils, Paris, 1858. 3 Dechambre A., ed., leucocythmie in Dictionnaire encyclopdique des sciences mdicales, G. Masson, Asselin et Cie, Paris, 1876. 4 Larousse P., coagulation in Grand dictionnaire universel du XIXe sicle, Lacour s.a., Paris, 1991, rimpression de l'dition 1866-1876. Jolly J., Le sang dans la vie de l'organisme, Flammarion, Paris, 1946, p. 119-120. 5 coagulation in Dictionnaire de mdecine ou rpertoire gnral des sciences mdicales, Librairie de la Facult de mdecine de Paris, 1844. 6 Adelon, ed., couenne (inflammatoire) in Dictionnaire des sciences mdicales, C.L.F. Panckoucke Editeur, Paris, 1813.
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21 dans les infections de la plvre et du poumon, d'o lui est venu le nom de pleurtique (...) on l'observe assez frquemment, comme nous l'avons dj indiqu dans beaucoup d'autres maladies, o il n'est pas possible de souponner des phlegmasies : on la voit mme quelquefois dans l'tat de sant (...) Il est probable alors que la couenne dpende d'un tat commun des parties constituantes du sang qui dispose prochainement ce fluide aux inflammations 1. Par ailleurs, dans un texte de 1830, J. Denis distingua quatre types de sang, de l'anmie la plthore, en fonctions des proportions relatives de globules (rouges) et de fibrine. Le sang anmique y tait qualifi de peu fonc et de couenneux. L'excs de globules blancs dans le sang fut donc dcel indirectement, par l'excs de couenne, ds le dbut du 18ime sicle. Il tait reli des pathologies connues telles que l'anmie et surtout l'inflammation. A l'autopsie, la coagulation est observable dans les vaisseaux douze vingt-quatre heures aprs la mort. L aussi des diffrences d'aspect furent observes. La prsence de caillots blanc jauntre dans les vaisseaux des cadavres tait perue comme une consquence de l'inflammation. On trouve ceci notamment dans les travaux d'Alexis Legroux, la fin des annes 18202. Concernant l'observation des globules blancs du sang au microscope, ceux-ci ont probablement t vus, par Antonj van Leeuwenhoek (1632-1723) et Marcello Malpighi (1628-1694), ds le milieu du 17ime sicle. Ce dernier lavait les caillots pour rcuprer les globules et vit mme des fibres3. Ils ont t dcrits vers 1750 par le franais Joseph Lieutaud, au moment o son compatriote J.B. de Senac dcrivait les globules blancs du pus, puis par le britannique William Hewson (1739-1774) au cours de ses travaux sur le systme lymphatique4. Techniquement, la leucmie aurait donc pu tre dcrite environ un sicle plus tt. Les obstacles sa caractrisation taient essentiellement d'ordre conceptuel. Avant 1845, les modifications lies la surabondance de leucocytes dans le sang taient systmatiquement rattaches au cadre des maladies infectieuses. Un nouveau cadre conceptuel En 1841, David Craigie intrigu par la maladie d'un patient prsentant une hypertrophie de la rate, demanda au pathologiste de l'Hpital Royal d'Edinbourg d'examiner son sang. John Reid y trouva de la matire purulente . Ils en conclurent probablement qu'il s'agissait d'une inflammation un peu particulire5. Le syndrome associant maladie mortelle, hypertrophie d'organes (rate, foie, ganglions) et excs de globules blancs dans le sang fut prsent comme une maladie nouvelle indpendante de l'inflammation par Alfred Donn, John Bennett et Rudolph Virchow en 1844 et 1845.

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Guersent, couenne (inflammatoire) in Adelon, ed., Dictionnaire des sciences mdicales, C.L.F. Panckoucke Editeur, Paris, 1813, p. 185. 2 coagulation in Dictionnaire de mdecine ou rpertoire gnral des sciences mdicales, Librairie de la Facult de mdecine de Paris, 1844. 3 Wintrobe M., Blood, pure and eloquent, Mc Graw-Hill, 1980, p. 2-13 et 601. 4 Piller G., Leukemia - A brief historical review from ancient times to 1950, Brit. J. Haemat., 112 : 2828-292, 2001. 5 Jaccoud, ed., leucocythmie in Nouveau dictionnaire de mdecine et chirurgie pratiques, J.B. Baillire et fils, Paris, 1875. Piller G., Leukemia - A brief historical review from ancient times to 1950, Brit. J. Hemat., 112 : 282-292, 2001.

22 En 1844, Alfred Donn crivit avoir souvent observ des cas dans lesquels les globules blancs paraissent en excs dans le sang chez des individus chez lesquels on ne pouvait pas souponner la prsence du pus et qui taient affects de lsions profondes, affaiblis, dtriors par un travail morbide prolong, qui jette le trouble dans toute l'conomie, mais surtout dans la nutrition et l'assimilation 1. L'anne suivante, le Journal mdical et chirurgical d'Edimbourg publia deux articles rendant compte de l'observation de deux patients dcds dans un tableau clinique associant une hypertrophie de la rate la prsence de pus dans le sang. Il s'agissait du patient vu par David Craigie en 1841 et d'un patient admis dans le mme hpital en 1844. John Bennett pratiqua l'autopsie de ce dernier et examina son sang au microscope. Malgr l'emploi du mot pus pour le sang, il insista sur l'absence d'inflammation et l'absence de pus dans les tissus. Surtout, il supposa l'existence d'un lien entre l'tat du foie et de la rate et celui du sang2. La mme anne, Rudolf Virchow dcrivit une patiente dcde avec une hypertrophie de la rate et un excs de globules blancs dans le sang3. Pour que la leucmie soit dcrite, il fallait donc que des mdecins des hpitaux s'intressent au sang, qu'ils connaissent l'tat du sang dans divers tats physiologiques et pathologiques, de manire dissocier l'excs de globules de l'inflammation et l'associer d'autres signes. De l'Antiquit au dix-huitime sicle, le sang occupa une place fondamentale en mdecine, dans la cadre de la thorie des humeurs. Son importance se trouva rduite par le dveloppement de l'anatomo-clinique, laquelle proposa une vision trs diffrente des maladies, vision base non sur les liquides de l'organisme mais sur les organes et les tissus. En France, cette approche atteignit son apoge avec la publication en 1800 par Xavier Bichat de Considrations sur la vie et la mort - Trait des membranes, ouvrage dans lequel il disait l'organisme form d'une vingtaine de tissus lmentaires et proposait de classer les maladies en fonction du tissu ls. L'anatomo-clinique offrait de repenser les maladies partir du recueil de donnes cliniques et d'autopsies. Une partie importante de la valeur de ces travaux tait lie la dextrit des mdecins manier le scalpel. De ce fait, le sang, liquide indissquable, tait nglig par la majeure partie de l'lite mdicale4. Toutefois, l'tude des liquides de l'organisme n'tait pas juge rtrograde par tous ; certains y voyaient un outil de diagnostic complmentaire de l'tude des tissus. Dans son article sur la couenne, rdig en 1813 pour le Dictionnaire de mdecine, Guersent crivit : Le peu qu'on a obtenu prouve qu'il ne faut pas ngliger de l'observer, et qu'elle pourra, tout aussi bien que les autres parties du sang, les urines et les diffrentes humeurs, donner un jour quelques signes l'appui de ceux que les solides vivans fournissent la smeotique. 5. Les personnes intresses par les liquides et les cellules taient des mdecins et des naturalistes empreints de rductionnisme physico-chimique, sinon mthodologique du moins constitutif. Ils nourrissaient l'espoir d'expliquer le vivant par les techniques issues de la physique et de la chimie, d'o leur recours au microscope et aux dosages de molcules dans les humeurs. Ces physiologistes accordaient une faible valeur heuristique aux cadavres ; ils
Donn A., Cours de microscopie complmentaire des tudes mdicales, J.B. Baillire, Paris, 1844, p. 135-136. Craigie D., Case of disease and enlargement of the spleen in which death took place from the presence of purulent matter in the blood, Edinburgh Medical and Surgical Journal, 64 : 400-413, 1845. Bennett J., Case of hypertrophy of the spleen and liver in which death took place from suppuration of the blood, Edinburgh Medical and Surgical Journal, 64 : 413-423, 1845. 3 Virchow R., Weisses blut, Froriep's Notizen, 36 : 151-156, 1845 cit Piller G., Leukemia - A brief historical review from ancient times to 1950, Brit. J. Hemat., 112 : 282-292, 2001. 4 Foucault M., Naissance de la clinique, PUF, Paris, 1963. 5 Guersent, couenne (inflammatoire) , in Adelon, ed., Dictionnaire des sciences mdicales, C.L.F. Panckoucke Editeur, Paris, 1813, p. 187.
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23 avaient aussi tendance percevoir les maladies davantage comme des variations quantitatives que des lments extrieurs au corps sain. L'apothose de ce courant de pense fut l'nonc de la thorie cellulaire. Lorsque des cellules furent observes pour la premire fois au microscope au milieu du dix-septime sicle, elles furent preues comme des units morphologiques mais pas comme le constituant lmentaire de l'organisme. Dans la seconde moiti du dix-huitime sicle, c'est la fibre qui fut propose comme unit structurale et fonctionnelle des tres vivants. Selon cette conception, chaque tissu tait form d'un type de fibre, dfini en fonction de ses proprits, par exemple l'irritabilit. Mais l'origine de ces diffrents types de fibres tait inexplique. Vers 1830, des anatomistes vgtaux et animaux, aids des premiers microscopes achromatiques qui corrigrent les aberrations sphriques et les halos, recherchrent le plus petit lment vivant de l'organisme, le microorganisme lmentaire des Philosophes de la Nature allemands, bref une structure lmentaire capable d'expliquer l'organisation et la mise en place de toutes les structures complexes. L'embryologie faisait des utricules, saccules ou globules des premiers microscopistes de bons candidats. En 1838 et 1839, Matthias Schleiden (1804-1881) et Theodor Schwann (1810-1882) publirent les rsultats de leurs nombreuses observations : ils firent tat de l'omniprsence des cellules dans les tissus. Deux autres lves du physiologiste allemand Johannes Mller (1801-1858), Robert Remak (1815-1865) et Rudolph Virchow (1821-1902), affirmrent entre 1852 et 1858 que toute cellule provient d'une autre cellule par division. Le concept de cellule, dans son acception finale, offrait une nouvelle vision thorique de l'organisme, sain ou malade. Il en faisait une association de cellules en interaction structurale et fonctionnelle. Biologie et mdecine avaient leur disposition un nouveau programme de recherche consistant expliquer la formation des structures d'ordre suprieur et les fonctions vitales ainsi que leurs anomalies par des processus physico-chimiques cellulaires1. Outre sa valeur symbolique, le sang, par sa composante liquide, par ses lments figurs et par sa position centrale au contact de toutes les cellules de l'organisme, ne pouvait pas ne pas trouver grce auprs de mdecins sensibles la physiologie. Parmi eux, Gabriel Andral (1797-1876) mit en relation, au dbut des annes 1840, la couenne et les globules blancs. Ne voyant pas ces globules dans le sang dfibrin par le battage, il en conclut que la fibrine tait le constituant des globules incolores dans le sang frais et qu'elle formait la couenne et la trame du caillot dans le sang coagul2. Johannes Mller, qui s'intressait aussi la question, montra que la fibrine ne provenait pas des globules en dlayant du sang de grenouille dans un peu d'eau sucre et en le filtrant sur papier : l'observation du contenu du filtre au microscope rvla des globules intacts et le filtrat coagula en une gele incolore3. L'exprience de Johannes Mller et ses propres observations amenrent Alfred Donn affirmer que la couenne se forme au dpens de la fibrine dissoute et que cette couche renferme les globules que nous dcrivons sous le nom de globules blancs du sang 4.

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Canguilhem G., La thorie cellulaire in La connaissance de la vie, Vrin, Paris, 1965. Duchesneau F., Gense de la thorie cellulaire, Paris, Vrin, 1987. 2 coagulation in Dictionnaire de mdecine ou rpertoire gnral des sciences mdicales, Librairie de la Facult de mdecine de Paris, 1844. 3 Jolly J., Le sang dans la vie de l'organisme, Flammarion, Paris, 1946, p.121. 4 Donn A., Cours de microscopie complmentaire des tudes mdicales, J.B. Baillire, Paris, 1844, p. 41 et 47.

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La leucmie comme entit autonome En 1855 et 1856, une srie de dbats furent organiss la Socit mdicale des Hpitaux de Paris sur la place nosologique de la leucmie. Ceux qui en faisaient une entit autonome taient minoritaires1. L'autonomisation de la leucmie dut faire face deux principaux obstacles : la prdominence de l'anatomo-clinique et l'acceptation du microscope comme source valable de connaissance. Ainsi, pour beaucoup de mdecins, les seuls globules blancs d'intrt mdical taient les globules du pus, rsidents des tissus infects. L'excs de leucocytes dans le sang des malades dits leucmiques ne refltait selon eux qu'une infection de grande ampleur. Concernant l'usage du microscope, Alfred Donn crivit en 1844 : non seulement les mdecins sont rests longtemps trangers aux observations microscopiques, mais ils les repoussaient comme ne donnant lieu qu' des visions chimriques ; le mot illusion microscopique, par lequel ils accueillaient tout ce qu'on leur disait de cette science, tait peu prs le seul qu'ils connussent de son vocabulaire. (...) La microscopie a t retarde de dix ans par ce mot de ses applications aux tudes mdicales, tandis qu'elle s'tendait et rendait tant de services aux autres branches des sciences naturelles 2. Il faut se rappeler qu'au dix-septime et dix-huitime sicles, l'optique de l'illusionniste occupait dans la socit une place au moins aussi importante que l'optique instrumentale. L'image, qui par nature comprend une part de rel et une part d'illusion, ne fut gnralement accepte comme moyen de connaissance qu'au vingtime sicle3. Au dix-neuvime sicle, la validation des donnes fournies par le microscope rsidait dans l'explication physique de son fonctionnement, lequel faisait appel aux mmes principes que ceux de la vision. Or peu de mdecins connaissaient la physique ou y voyaient un intrt pour l'tude du vivant. C'est ainsi, qu'en 1900, Georges Hayem (1841-1935) crivit propos de la leucmie : Le diagnostic dans des cas de ce genre ne prsente rellement aucune difficult, et, cependant, l'examen du sang est si communment ddaign que les mdecins ne le font pas toujours. Il n'y a pas longtemps, j'tais appel voir une malade atteinte de leucmie trs avance, avec splnomgalie norme. L'examen du sang n'avait pas t pratiqu, mais un chirurgien des hpitaux, appel en consultation, avait ouvert le ventre pour voir quelle tait la nature de la tumeur occupant la rgion de la rate. 4. L'examen tait effectivement trs simple et sans danger pour le patient, puisqu'il se faisait partir d'une goutte de sang recueillie par piqre au bout du doigt et dpose entre lame et lamelle5. La leucmie et la naissance de lhmatologie Si lautonomisation de la leucmie eut peu de consquences pour les patients, elle participa en revanche la constitution dune nouvelle spcialit mdicale : lhmatologie.

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Piller G., Leukemia - A brief historical review from ancient times to 1950, Brit. J. Haemat., 112 : 282-292, 2001. 2 Donn A., Cours de microscopie complmentaire des tudes mdicales, J.B. Baillire,Paris, 1844, p. 3. 3 Simon G., Image in Lecourt D., ed., Dictionnaire d'histoire et philosophie des sciences, PUF, Paris, 1999. Moulin A.-M., Instrument in Lecourt D., ed., Dictionnaire d'histoire et philosophie des sciences, PUF, Paris, 1999. 4 Hayem G., Leons sur les maladies du sang, Masson, Paris, 1900, p. 485. 5 Donn A., Cours de microscopie complmentaire des tudes mdicales, J.B. Baillire, Paris, 1844. Jaccoud, ed., leucocythmie in Nouveau dictionnaire de mdecine et chirurgie pratiques, J.B. Baillire et fils, 1875.

25 Cette entit pathologique tant une maladie constamment et assez rapidement mortelle, sa caractrisation eut peu de consquences sur la prise en charge des patients. Le malade, arrivant l'hpital dans un tat grave, ne recevait que quelques soins palliatifs, qu'on lui diagnostique une septicmie, un cancer ou une leucmie. Dans tous les cas, il entrait dans la catgorie des incurables. A ceci prs que, dans le cas o une tumeur tait prsente, un chirurgien pouvait tenter de l'extraire. La rpartition des pouvoirs entre les mdecins tait remise en cause par ce point. En effet, sans la leucmie, l'ablation constituait la seule thrapeutique potentiellement active chez ces patients. La dcision thrapeutique appartenait exclusivement aux chirurgiens. Une fois la leucmie reconnue, l'examen clinique du patient devait conduire un examen de sang ; la dcision thrapeutique passait dans les mains d'un hmatologiste, qui pouvait ventuellement confier son patient un chirurgien s'il jugeait qu'une ablation d'organe pouvait temporairement soulager le malade. Cet enjeu apparat dans la citation de Georges Hayem et permet de comprendre que la constitution de l'hmatologie comme spcialit mdicale se soit tale sur un sicle. La place centrale du sang dans l'organisme obligea cette discipline rivaliser avec presque toutes les spcialits prexistantes. En France, l'institutionnalisation de l'hmatologie commena vers 1920 avec la gnralisation de la pratique des examens de sang dans les laboratoires des hpitaux et s'acheva en 1948 par la cration de la Chaire de clinique des maladies du sang1. Entre temps, Prosper-Emile Weil (1873-1963), Nol Fiessinger (1881-1946), Jacques Roskam (1890-1977) et Paul Chevallier (1884-1960) avaient cr la Socit franaise d'hmatologie, qui tait prside par Georges Hayem (1841-1933) et publiait ses travaux dans la revue Le sang. Signalons que les instruments et les techniques occuprent une place importante dans la coconstruction de l'identit des maladies du sang et de l'identit professionnelle des hmatologistes2. Terminologie et thorie Les maladies sont nommes en fonction de leurs symptmes, de leur localisation, de leur mcanisme ou de leur cause. En gnral, le critre le plus restrictif est choisi pour former un mot d'tymologie grecque ou latine. Le terme allemand leukmie , du grec leukos qui signifie blanc lumineux, blanc clatant et aima qui veut dire sang , fut introduit dans le vocabulaire mdical par l'allemand Rudolf Virchow en 1847. Son premier article sur le sujet tait intitul sang blanc . Le mot fut d'abord traduit en franais par leukmie , puis rapidement francis en leucmie ou leucohmie 3. Ce terme avait un inconvnient ; il risquait de faire confondre la nouvelle maladie avec un tat trs diffrent. Premirement, le sang des leucmiques n'tait pas blanc mais rouge. Deuximement, divers auteurs avaient observ, la saigne, du sang rellement blanc, appel

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Service d'histoire de la mdecine de la Bibliothque interuniversitaire de mdecine, Fiche biographique de Paul Chevallier. 2 Wailoo K., Drawing blood : technology and disease identity in twentieth-century America, The Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1997. 3 Rey A., ed., Dictionnaire historique de la langue franaise, Le Robert, Paris, 1992, p. 1120-1121. Virchow R., Zur pathologischen Physiologie des Blutes, Archiv fr pathologische Anatomie und Physiologie und fr kllinische Medizin, 1 : 563-572, 1847 cit par Debru C., Les leucmies et l'inclassable in Philosophie de l'inconnu : le vivant et la recherche, PUF, Paris, 1998, p. 197.

26 sang blanc , sang laiteux , sang chyleux ou sang srum lactescent , lequel tait mis en relation avec un excs de matires grasses dans le srum1. Pour Rudolf Vichow, le mot leucmie tait pertinent parce qu'il refltait sa thorie physiopathologique. En effet, il expliquait la leucmie par un excs de prcurseurs des globules rouges : les globules blancs2. La leucmie tait selon lui une maladie du sang luimme, de ses cellules, et non la consquence d'une maladie d'organe. Il souhaitait donc que le terme choisi pour dsigner cette maladie rende compte de cette modification interne au sang savoir son blanchissement relatif. Cette conception tait galement celle d'Alfred Donn : En me rappelant que j'avais frquemment observ un tat analogue dans le sang d'individus chez lesquels on ne pouvait pas souponner la prsence du pus, je suis plus port croire aujourd'hui que l'excs des globules blancs tient plutt au dfaut de transformation de ces globules en globules rouges, une sorte d'arrt dans l'volution du sang, qu' la prsence de globules d'une nature trangre, comme ceux du pus 3. En 1851, John Bennett proposa de remplacer leukaemia par leucocythemia , qui signifait excs de globules blancs dans le sang 4. Ce terme drivait du mot leucocyte , apparu dans les dictionnaires mdicaux en 1855. Il s'crivait en franais avec ou sans la lettre h 5. John Bennett prfrait leucocytmie car ce terme ne prjugeait pas de l'origine de cette surabondance de cellules blanches. Il tait en effet impossible de savoir si les cellules en surnombre provenaient du sang ou du pus. En 1844, Alfred Donn avait montr qu'il n'tait pas possible de distinguer au microscope les deux types de globules : je n'hsite pas dire que dans l'tat actuel de la microscopie, il ne nous est pas donn de constater l'existence du pus dans le sang d'une manire certaine, au moyen des globules de ce produit pathologique ; en d'autres termes, les globules du pus ne peuvent tre distingus avec certitude des globules de forme et de structure analogues qui existent naturellement dans le sang, c'est--dire des globules blancs ; les globules du pus, quoique trs diffrents, suivant moi, par leur origine et par leur vritable nature, des globules blancs du sang, ont une forme et une structure tellement semblables ceux-ci, qu'on ne peut affirmer, en les voyant, laquelle des deux espces ils appartiennent. 6. Ce terme avait lui aussi un dsavantage ; il autorisait le regroupement de la nouvelle maladie avec des variations bnignes et transitoires du taux de leucocytes. Le mme reproche pouvait tre adress leucmie . C'est pour cela que Rudolf Virchow proposa en 1855 d'utiliser le mot leucocytose pour dsigner les augmentations passagres du nombre de globules blancs du sang, qu'elles soient physiologiques ou pathologiques, et distinguer ainsi clairement cet tat de l'altration morbide et permanente du nombre de leucocytes

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Nysten P.-H., leucocythmie in Dictionnaire de mdecine, chirurgie et pharmacie, J.B. Baillire et fils, Paris, 1858. Dechambre A., ed. , leukmie in Dictionnaire encyclopdique des sciences mdicales, G. Masson, Asselin et Cie, Paris, 1876. 2 Debru C., Les leucmies et l'inclassable in Philosophie de l'inconnu : le vivant et la recherche, PUF, Paris, 1998, p. 198. 3 Donn A., Cours de microscopie complmentaire des tudes mdicales, J.B. Baillire, Paris, 1844, p. 135-136. 4 Bennett J., On leucocythemia, or blood containing an unusual number of blood corpuscules, Monthly J. Med. Sci., 12 : 18, 1851 cit par Debru C., Les leucmies et l'inclassable in Philosophie de l'inconnu : le vivant et la recherche, PUF, Paris, 1998, p. 198. 5 Dictionnaire de la langue du 19ime et du 20ime sicle, Trsor de la langue franaise, Gallimard-CNRS, Paris, 1960, p. 1120-1122. Rey A., ed., Dictionnaire historique de la langue franaise, Le Robert, Paris, 1992, p. 1120-1121. Nysten P.-H., leucocythmie in Dictionnaire de mdecine, chirurgie et pharmacie, J.B. Baillire et fils, Paris, 1858. 6 Donn A., Cours de microscopie complmentaire des tudes mdicales, J.B. Baillire, Paris, 1844, p. 132.

27 caractristique de la leucmie1. Il fut rapidement accept et est toujours utilis avec la mme signification2 Dans cette opposition entre globules du pus et globules du sang, poignait l'une des deux principales questions portant sur la nature et l'origine des cellules leucmiques, la question de savoir si les leucocytes en excs taient des cellules normales, simplement en surnombre, ou des cellules anormales, c'est dire, selon les auteurs, soit habituellement absentes du sang mais prsentes dans d'autres organes, soit jamais observables dans l'organisme sain. Cette interrogation fut galement centrale dans l'tude du cancer. L'autre grande question fut de savoir si celle-ci tait une maladie du sang ou une maladie d'organes solides, autrement dit si les lsions du foie, de la rate ou des ganglions taient responsables de l'augmentation des globules blancs ou conscutives celle-ci. Tant que l'on ne savait pas si la leucmie tait une maladie d'organe ou du sang, s'il s'agissait de cellules du pus ou du sang, il n'y avait aucune raison objective de prfrer l'un des termes l'autre. Seule la prudence pouvait faire pencher la balance en faveur de leucocytmie . Dans les annes 1870, les travaux d'Ernst Neumann (1823-1918) firent de la leucmie une maladie de la moelle osseuse et dissocirent la formation des globules rouges de celle de leurs homologues blancs3 L'ide d'une anomalie de dveloppement chre Rudolf Virchow fut conserve mais le dclenchement du mcanisme pathologique ne se situait pas dans le sang. Logiquement, le terme de John Bennett aurait d alors l'emporter. Pendant la seconde moiti du dix-neuvime sicle, les traductions des deux mots furent utilises comme synonymes par les mdecins franais. L'emploi de leucocythmie tait plus frquent. Ce mot avait notamment la faveur des rdacteurs de dictionnaires, probablement parce que John Bennett tait venu prsenter ses travaux devant la Socit franaise de biologie ds 18514, peut-tre aussi un peu par germanophobie au moment du conflit franco-prussien de 1870. Ce fut pourtant leucocytmie qui disparut la fin du dix-neuvime sicle. Le succs de leucmie nous semble li une meilleure euphonie et un plus grand nombre de travaux de la part de l'cole allemande. En effet, alors qu'entre 1844 et 1886, les auteurs publiant dans des revues allemandes taient 1,4 fois plus nombreux que les auteurs publiant dans des revues britanniques, ce rapport passa 2,1 entre 1887 et 1903 (voir annexe 1). Comme cette comparaison ne tenait pas compte de l'ensemble des publications sur la leucmie au niveau mondial, nous avons rparti les auteurs en deux groupes, dnomms zone d'influence allemande et zone d'influence britannique, regroupant respectivement les mdecins les plus susceptibles d'employer le mot leucmie et ceux les plus susceptibles d'utiliser leucocytmie . C'est dire que le premier groupe rassemble les auteurs germanophones et les auteurs publiant dans des revues d'Amrique du Nord, beaucoup de mdecins amricains tant alors forms en Allemagne et que le second groupe comprend les mdecins franais et ceux du Commonwealth. Alors que les auteurs de la zone d'influence allemande taient aussi nombreux que ceux de la zone d'influence britannique durant la premire priode ; ils taient 1,8 fois plus nombreux durant la seconde. Ce rsultat s'accorde avec le prcdent. D'une manire gnrale, les travaux de Rudolph Virchow eurent bien plus d'influence en mdecine et biologie que ceux de John Bennett.

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Dechambre A., ed., leucocytose in Dictionnaire encyclopdique des sciences mdicales, G. Masson, Asselin et Cie, Paris, 1876. 2 Delamare J., ed., Dictionnaire des termes de mdecine, Maloine, Paris, 2002. 3 Debru C., Les leucmies et l'inclassable in Philosophie de l'inconnu : le vivant et la recherche, PUF, Paris, 1998, p. 204-205. 4 Bennett J., De la leucocythmie ou du sang globules blancs, C. R. Soc. Biol., 3 : 46-51, 1852.

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La leucmie aigu aujourd'hui


La leucmie se dfinit aujourdhui par un excs de cellules dans la moelle osseuse, rsultant de la prolifration d'un prcurseur des cellules sanguines. Nous ne nous intresserons qu'aux leucmies aigus, qui sont des prolifrations clonales mdullaires d'apparition et d'volution rapides . Ladjectif clonal indique que les cellules en excs sont considres comme provenant dune seule cellule par division. Les leucmies forment avec les autres prolifrations clonales touchant les organes hmatopotiques (moelle, foie, rate, ganglions, thymus) un ensemble dentits pathologiques considres comme malignes qui constituent les objets d'intrt d'une sous-discipline de l'hmatologie : l'onco-hmatologie. Les deux autres sous-disciplines de l'hmatologie sont centres, dune part sur les anmies, dautre part sur l'hmostase. Anmies et troubles de la coagulation sont gnralement moins graves que les hmopathies malignes. Une partie de ces maladies sont soignes par le pdiatre, le gyncologue ou le mdecin traitant ; elles ncessitent rarement une hospitalisation, contrairement aux cancers du sang . De ce fait, les services d'hmatologie accueillent surtout des patients atteints de leucmies et lymphomes, ces derniers affectant les ganglions lymphatiques. La leucmie aigu touche 3.5 personnes sur 100 000 par an dans les pays occidentaux ; elle reprsente 10 % des cancers et constitue la premire cause de dcs par cancer chez les moins de 35 ans. Elle est mortelle sans chimiothrapie. Le diagnostic est fortement souponn partir de l'examen clinique. Pleur, tachycardie, hmorragies et infections svres rvlent un dficit en cellules sanguines fonctionnelles ou insuffisance mdullaire ; un gonflement de la rate, des ganglions, du foie, des gencives ou encore des douleurs osseuses suggrent le dveloppement d'une ou plusieurs tumeurs. La concomitance d'une insuffisance mdullaire et d'un syndrome tumoral oriente le diagnostic vers la leucmie aigu. L'hypothse est renforce par l'observation de troubles neurologiques. Deux examens complmentaires de l'examen clinique sont alors pratiqus : un hmogramme et un mylogramme. La ralisation d'un hmogramme ncessite une simple prise de sang et peut tre effectue dans n'importe quel laboratoire d'analyses mdicales ; il s'agit de compter le nombre de globules rouges et de globules blancs par unit de volume et de calculer le pourcentage de chaque type de globule blanc. Un excs de globules blancs et/ou la prsence de leucocytes immatures renforcent l'hypothse diagnostique. Gnralement, l'hmogramme n'est plus ralis partir de frottis sanguins mais par un automate, lequel ne dtecte pas les cellules immatures ou blastes mais ceci a peu de consquences puisque l'appareil indique alors un excs de leucocytes. Le mylogramme, par contre, est ralis dans un service d'hmatologie. Il consiste en une biopsie de moelle osseuse, pratique par un mdecin sous anesthsie locale. Le prlvement permet la prparation d'un frottis mdullaire qui, examin par un cytologiste hmatologiste, permet le calcul du pourcentage de chaque type cellulaire prsent dans la moelle. Lorsque la moelle contient plus de 30 % de blastes, le diagnostic de leucmie aigu est affirm. L'tiologie des leucmies aigus est considre comme essentiellement idiopathique. Quelques facteurs favorisants sont actuellement admis : les radiations ionisantes, les chimiothrapies, le benzne, d'autres disfonctionnements de la moelle osseuse, une anmie hmolytique et la trisomie 21. La classification des leucmies aigus est fonde sur la classification des leucocytes normaux (voir annexe 2). Elle combine aujourdhui des donnes cytologiques et immunologiques. Elle repose sur laspect morphologique des cellules qui prolifrent et sur les marqueurs de surface qu'elles expriment et qui sont identifis l'aide d'anticorps

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29 monoclonaux. Le type de leucmie est li la place du trouble dans larbre gnalogique des cellules sanguines et immunitaires. Les traitements actuels luttent contre la prolifration des leucoblastes, prcurseurs des leucocytes, mais aussi et de faon encore plus urgente, contre les consquences de l'envahissement de la moelle par ces cellules. Car la moelle ainsi envahie ne produit quasiment plus de cellules sanguines fonctionnelles. Il faut donc dpister anmie, infections, hmorragie, insuffisance rnale lie la destruction accrue de cellules, et les traiter par des transfusions et l'administration d'antibiotiques, dantiviraux, etc. On previent le dveloppement de nouvelles infections en hospitalisant le patient en chambre strile. L'limination des cellules cancreuses se fait d'abord par polychimiothrapie. Celle-ci comprend deux phases : l' induction et la post-induction . L'induction a pour objectif l'obtention d'une rmission complte , c'est dire le retour un sang et une moelle d'apparence normale. Elle ncessite environ un mois d'hospitalisation. Le choix du traitement, qui combine l'administration de plusieurs molcules diffrentes, dpend du type de leucmie et de l'ge du patient. La post-induction, qui dure de six mois trois ans, vise consolider la rmission et viter la rechute. Elle comprend des chimiothrapies lourdes , semblables celles de l'induction, des chimiothrapies lgres pouvant tre effectues domicile, ainsi que des greffes de moelle osseuse. Le recours la greffe est rserv aux leucmies de mauvais pronostic et au traitement des rechutes. Il s'agit soit d'une allogreffe, lorsque les cellules proviennent d'un donneur apparent ou non avec le malade, soit d'une autogreffe partir de cellules du patient. La classification en mauvais ou bon pronostic dpend de l'ge, du type de leucmie, des anomalies chromosomiques et molculaires associes, et des traitements prcdents. Actuellement, l'induction permet d'obtenir une rmission complte dans 80% des cas et un tiers des patients sont encore en vie 5 ans aprs leur prise en charge mdicale. Les meilleurs rsultats concernent les leucmies aigus lymphoblastiques de l'enfant1.

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Choquet S., MedExpress Hmatologie, Editions ESTEM, Paris, 1999.

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Chapitre 1. Jean Bernard et la leucmie : de sa thse la cration de l'IRLMS (1936-1960)

Jean Bernard est n Paris en 1907. Aprs avoir frquent le lyce Louis-le-Grand, il se laissa tenter par des tudes de mdecine. Au cours de celles-ci, il frquenta successivement les services de l'anatomo-pathologiste Fernand Widal l'Hpital Cochin, du chirurgien Antonin Gosset et du neurologue Jean-Athanase Sicard l'Hpital Necker1. Nomm interne provisoire en 1928, c'est dire devant reprparer le concours, il choisit un service proche de son domicile, le service du professeur Paul Chevallier, l'Hpital Beaujon, rue du Faubourg Saint-Honor2. Dermatologiste de formation, Paul Chevallier s'tait intress aux maladies du sang au contact de Justin Jolly et de Prosper-Emile Weil3. Passionn et passionnant pour les uns, excessif et arrogant pour les autres, ce personnage hors du commun plut Jean Bernard, qui le rejoignit comme interne l'Hpital Cochin trois en plus tard, puis comme assistant l'Hpital Broussais en 1943. A l'Hpital Cochin, Paul Chevallier disposait d'une cabanelaboratoire, faite de planches et de toiles, o il levait rongeurs et oiseaux4. La premire publication de Jean Bernard, parue en 1929, portait sur le traitement des anmies par le foie de veau. De 1923 1926, George Minot (1885-1950) et William Murphy (n en 1892) Boston, avaient soumis 45 patients atteints danmie pernicieuse un rgime riche en foie et ltat de ces patients condamns stait considrablement amlior5. De 1929 1933, Jean Bernard publia surtout avec Paul Chevallier, principalement sur les adnopathies inguinales. Paralllement, il travailla partir de 1930 sur un srum antidiphtrique avec Gaston Ramon et Robert Debr6. Ce dernier travaillait alors l'Hpital Beaujon, comme Paul Chevallier7. Quant Gaston Ramon, vtrinaire de formation, il tait chercheur l'Institut Pasteur o Jean Bernard avait suivi le grand cours de microbiologie8. Ses autres patrons d'internat furent successivement le mdecin lgiste Maurice Duvoir, l'infectiologue Andr Lemierre, le dermatologue Charles Flandin avec qui il travailla sur les intoxications, Lon Bernard, et les pdiatres Robert Debr et Pierre Lereboullet9.

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Bernard J., Mdecin dans le sicle, Robert Laffont, Paris, 1994, p. 31-41. Entretien avec Jean Bernard, 25.09.1998. 3 Anonyme, Paul Chevallier (1884-1960), Soc. Md. Hp. Paris, 16.12.1960, p. 1326-1330, 1960. 4 Bernard J., Mdecin dans le sicle, Robert Laffont, Paris, 1994, p. 82. 5 Wintrobe M., Hematology, the blossoming of a science, Lea and Febiger, Philadelphie, 1985, p. 69. 6 Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. 7 Archives de l'APHP, logiciel Miramion. 8 Bernard J., Mdecin dans le sicle, Robert Laffont, Paris, 1994, p. 71. 9 Bernard J., Polyglobulies et leucmie provoques par des injections intramdullaires de goudron, Thse de mdecine, G. Doin, Paris, 1936. Archives de l'APHP, logiciel Miramion. Huguet F., Les professeurs de la facult de mdecine de Paris (1794-1939), INRP - Editions du CNRS, Paris, 1991.
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Sa thse sur une leucmie exprimentale chimio-induite


Jean Bernard publia en 1936 sa thse de mdecine sur l'effet de l'injection intramdullaire de goudron chez le rat. Inspires et diriges par James Reilly, ces recherches furent menes l'Hpital Claude Bernard, dans le laboratoire de la chaire de Clinique des maladies infectieuses d'Andr Lemierre1. Les expriences entreprises par Jean Bernard avaient pour objectif de confirmer l'inscription de la leucmie dans le groupe des processus noplasiques. L'action cancrigne du goudron tait souponne de longue date parce que ses utilisateurs souffraient frquemment de cancers. Elle avait t confirme, en 1915, par les japonais Yamigawa et Ichigawa, lesquels avaient obtenu des cancers de la peau chez des lapins en leur badigeonnant les oreilles avec du goudron. Au cours des annes 1920, de nombreux cancrologistes dcrivirent d'autres tumeurs dclenches par l'application de goudron sur les muqueuses ou faisant suite l'injection intrapritonale de cette substance. Si des leucmies pouvaient tre provoque par le goudron, cela rapprocherait cette maladie du cancer. Les caractristiques cliniques et cytologiques de la leucmie n'ayant pas permis de clore le dbat sur son ventuelle nature noplasique, on attachait dans les annes 1930 beaucoup d'importance aux arguments tiologiques et en particulier exprimentaux. Au dbut du sicle, une tiologie virale avait t dmontre pour une leucmie et un cancer aviaires (voir chapitre 2). Les chercheurs danois qui avaient russi transmettre une leucmie des poules par des extraits acellulaires, avaient aussi obtenu quelques sarcomes. L'intrication de leucmies et de sarcomes chez des animaux soumis un seul agent causal constituait un argument fort en faveur de la nature cancreuse de la leucmie. Mais les extraits pouvaient aussi contenir deux virus, l'un cancrigne, l'autre leucmogne. D'o l'intrt de savoir si un cancrigne chimique provoquait galement les deux types d'affections. Les chercheurs danois avaient ainsi inject du goudron dans la moelle osseuse de poulets. Ces injections avaient t l'origine d'rythroblastoses et de leucoses ; le goudron provoquait donc des leucmies chez la poule. Une exprience similaire avait t mene ailleurs avec succs chez la souris l'aide de constituants du goudron tels que le benzol ou l'indol. Des leucmies chimioinduites pouvaient donc, comme les cancers, tre obtenues chez les Mammifres. Jean Bernard eut pour mission de reproduire cette exprience. Il utilisa du goudron, beaucoup plus facile obtenir que ses extraits cancrignes, et des rats blancs de laboratoire, plus gros que des souris et donc plus faciles manipuler. D'autant plus que les rats furent traits jeunes, d'une part, parce qu'ils se montrrent alors plus sensibles au poison, d'autre part, parce que leur squelette tait plus facile percer. Jean Bernard dut d'ailleurs fabriquer luimme des aiguilles suffisamment rigides pour traverser le fmur des rats. La ponction de moelle osseuse avait rcemment t introduite dans les hpitaux mais pas dans les laboratoires. Sur les 354 rats traits, 84% dvelopprent une augmentation notable des globules sanguins. Cependant, cette augmentation affectait toutes les cellules sanguines et touchait prfrentiellement les globules rouges. Chez 9 rats seulement, ltat du sang et de la moelle correspondit aux critres habituels de la leucmie. De plus, le tableau clinique tait moins marqu chez le rat que chez l'homme. Les rats leucmiques navaient pas de fivre et ni leur rate ni leurs ganglions ntaient gonfls. Jean Bernard fit aussi quelques essais avec d'autres Mammifres. Il obtint des syndromes comparables chez le rat sauvage et la souris, ainsi que des troubles d'interprtation plus difficile chez le cobaye, le poulet et un singe. En revanche, rien de particulier ne fut constat chez le chat, le chien ou le lapin. Malgr la diversit des rsultats obtenus, ces
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Bernard J., Mdecin dans le sicle, Robert Laffont, Paris, 1994, p. 86.

32 expriences constiturent un argument supplmentaire en faveur de la nature noplasique des leucmies. Cherchant savoir si cette leucmie chimio-induite faisait intervenir un agent infectieux, Jean Bernard essaya galement de transmettre de rat rat la leucmie provoque par le goudron. Ce dernier stait montr leucmogne chez des poules connues pour leur leucmie transmissible par un extrait acellulaire. La prsence de goudron provoquait donc peut-tre lapparition ou lactivation dun principe cancrigne. Les rsultats de ces tentatives furent ngatifs : Nous avons diffrentes reprises tent de transmettre de rat rat la mylopathie provoque par le goudron : que l'on injectt le sang, des mulsions de moelle ou de rate, les tentatives conduisirent autant d'checs. Ces insuccs semblent s'inscrire assez formellement contre l'hypothse de la nature infectieuse de la maladie des rats ; tout au moins ils permettent d'exclure l'intervention d'un germe banal 1. Initialement, Jean Bernard pensait, comme son matre Paul Chevallier, que la leucmie tait une maladie infectieuse et non un cancer. Sa thse le conduisit sparer la nature des leucmies de leur tiologie, laquelle pouvait faire intervenir diffrents agents. Il crivit : conception noplasique et conception toxi-infectieuse des leucmies ne sont pas inconciliables. (...) Il semble lgitime de concevoir les leucmies comme un sarcome spcial du tissu conjonctif sanguin reconnaissant habituellement une origine infectieuse, parfois une cause toxique. 2. Sur le plan pratique, deux applications de ce travail furent envisages. La premire concernait la mise au point d'un modle animal de la maladie humaine : on peut esprer, en modifiant les conditions exprimentales, approcher plus encore des caractres des leucmies humaines et un jour peut-tre reproduire chez le rat avec le goudron une maladie en tout identique la polyglobulie ou la leucmie de l'homme 3. La seconde consquence pratique tait inattendue vis vis des objectifs de la thse ; elle avait trait la recherche d'un traitement de l'aplasie mdullaire, une insuffisance de la production de cellules sanguines par la moelle osseuse. On savait qu' doses minimes le benzol provoquait chez l'animal des hyperplasies et qu' doses importantes il dclenchait des aplasies. L'utiliser chez l'homme pour remdier l'aplasie, signifiait donc risquer d'aggraver cette maladie. Or, avec le goudron, Jean Bernard n'observa que des hyperplasies. Il n'appliqua cependant pas ce nouveau traitement pendant sa thse car il ne rencontra pas, au cours de celle-ci, de cas dsespr 4. Un tel cas se prsenta peu de temps aprs, mais l'injection de goudron n'en modifia pas l'volution5. Cette technique s'tant rvle sans danger, la fois pour le rat et pour l'homme, elle servit ensuite, non seulement porter au contact de la moelle des substances actives, mais aussi administrer des produits varis dans des cas o les veines taient difficilement accessibles, essentiellement chez les jeunes enfants et les brls.

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Bernard J., Polyglobulies et leucmie provoques par des injections intramdullaires de goudron, Thse de mdecine, G. Doin, Paris, 1936, p. 163. 2 Bernard J., Polyglobulies et leucmie provoques par des injections intramdullaires de goudron, Thse de mdecine, G. Doin, Paris, 1936, p. 162. 3 Bernard J., Polyglobulies et leucmie provoques par des injections intramdullaires de goudron, Thse de mdecine, G. Doin, Paris, 1936, p. 159. 4 Bernard J., Polyglobulies et leucmie provoques par des injections intramdullaires de goudron, Thse de mdecine, G. Doin, Paris, 1936. 5 Bernard J., Codvelle, Guichene, Aleucmie hmorragique. Essai de traitement par les injections intramdullaires de goudron, Le sang, 10 : 777, 1936.

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En attendant l'unit de lieu


De 1935 au dbut de la guerre, Jean Bernard publia surtout sur les maladies des enfants, avec les pdiatres de l'Hpital Hrold, Robert Debr, Maurice Lamy et Julien Marie, puis avec leurs confrres de l'Hpital Saint-Vincent de Paul, Pierre Lereboullet et Marcel Lelong1. Pendant la guerre, Jean Bernard fit partie de plusieurs ambulances chirurgicales, dont celle de son ami Jean Gosset, avec qui il utilisa les sulfamides pour traiter les plaies des soldats. Rsistant, arrt par la Gestapo, il passa une grande partie de l'anne 1943 la prison de Fresnes, avant de rejoindre Paul Chevallier l'Hpital Broussais. Puis il servit comme mdecin dans l'arme de l'Atlantique2. En 1946, Jean Bernard russit le concours de Mdecin des Hpitaux et fut charg de consultation dans le service de Julien Marie, successeur de Robert Debr l'Hpital Hrold, place Rhin et Danube. Les activits de ce service de pdiatrie avaient considrablement chang pendant la guerre ; l'introduction de la pnicilline et des sulfamides permettait de soigner nombre d'enfants atteints de maladies infectieuses, lesquels taient auparavant condamns par une infection intestinale, une mningite, etc... La situation des petits leucmiques contrastait dsormais fortement avec celle des autres enfants malades. Jean Bernard dcida alors de consacrer ses travaux cette maladie3. En plus de sa consultation l'Hpital Hrold, Jean Bernard exera la fonction de chef de clinique dans le service de Robert Debr, l'Hpital des Enfants-Malades, jusqu' ce qu'il soit nomm chef de service en 19544. Paralllement, Marcel Bessis (1917-1994) lui obtint un petit laboratoire, une laborantine mi-temps, un garon pour les lapins et les souris, et du matriel, au Centre national de transfusion sanguine et de recherches hmatologiques, cr en 1937 par Arnault Tzanck l'Hpital Saint-Antoine5. Les deux hommes se connaissaient depuis peu. Recrut en 1939 par Arnault Tzanck, Marcel Bessis s'tait engag dans le corps de l'arme franaise africaine6. A son retour des Campagnes d'Italie et de France, il obtint son diplme de mdecine et demanda conseil Jean Bernard pour son orientation en hmatologie. Leurs discussions les conduisirent envisager un travail commun sur les leucmies animales7. Ils eurent de grandes difficults se procurer des animaux d'expriences qu'ils jugeassent adquats. Ils hsitrent entre les leucoses gnotypiques des souris et les leucoses toxiques des rats. Pour les tudes tiologiques, Jean Bernard suggra de faire venir de l'tranger une vraie leucmie de la souris ; les syndromes des souris de Maurice Gurin, chercheur l'Institut du cancer Villejuif, lui semblant ambigus8. Ce dernier venait d'obtenir, par l'injection d'extraits filtrs de foie de souris prsentant une rticulo-endothliose, le dveloppement, chez les souris inocules, de plusieurs maladies apparentes : granulomatose pseudo-leucmique, sarcome sous-cutan et rticulo-endothliose9. Ces termes
Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. Bernard J., Mdecin dans le sicle, Robert Laffont, Paris, 1994, p. 105-117. 3 Bernard J., Mdecin dans le sicle, Robert Laffont, Paris, 1994, p. 126-129. 4 Archives de l'APHP, cote 773 Foss 2, Personnels mdecins. Archives de l'APHP, logiciel Miramion. 5 Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 01.10.1946. Soulier J.P., Arnault Tzanck (1884-1954), Sem. Hp. Paris, 26-30 aot 1954, p. 3027-3028. 6 Fonds Bessis, Titres et travaux de Marcel Bessis, 1976. 7 Entretien avec Jean Bernard, 19.02.1999. 8 Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 04.10.46. 9 Gurin M., Recherches exprimentales sur les leucmies et les tumeurs du systme rticulo-endothlial, Rev. Hmat., 2 (1) : 13-36, 1947.
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34 mritent quelques explications. Vers 1910, fut dcrit un nouveau type de globule blanc, le monocyte, distinct des lymphocytes et des granulocytes. Le monocyte possdait deux caractristiques communes avec les histiocytes, cellules de la paroi des vaisseaux sanguins et des organes hmatopotiques : la fonction phagocytaire et la fixation d'un colorant. Ceci conduisit Ludwig Ashoff (1866-1942), en 1924, rassembler ces cellules, histiocytes et monocytes, sous l'expression de systme rticulo-endothlial . La rticulo-endothliose fut dcrite comme une augmentation dans le sang ou la moelle de cellules monocytaires. Mais selon les auteurs, il s'agissait soit d'une leucmie, soit d'une raction du systme d'Aschoff une infection aigu, d'o l'embarras de Jean Bernard1. Ce dernier contacta le danois Julius Engelbreth-Holm, qui avait russi la transmission par des extraits acellulaires de la leucmie murine Ak2 et Marcel Bessis crivit au docteur K. Randall, du Guy's Hospital de Londres3. Son collgue Peter Gorer, avait obtenu une leucmie transmissible en inoculant des extraits d'un sarcome de souris albinos des souris noires de la ligne C57, ligne faible taux de leucmie spontane4. En 1947, K. Randall envoya 6 femelles et 3 males sains C57, de manire crer Paris un levage. Il fut convenu que lorsque la ligne serait tablie, il enverrait des souris inocules de leucoses et des dtails exprimentaux 5. Malheureusement, l'anne suivante Julius Engelbreth-Holm souponna fortement tous les extraits dits acellulaires, utiliss dans les expriences de transmission de la leucmie murine, d'tre contamins par des cellules vivantes6. Quant aux rats permettant d'tudier les leucmies provoques indpendamment des leucmies familiales, ils ne parvinrent pas s'en procurer7. En 1947, la Transfusion sanguine projeta de construire lHpital Saint-Antoine, une annexe ddie aux recherches. Marcel Bessis y avait prvu trois petits laboratoires s'occupant des leucmies : un pour Jean Bernard, un pour les cultures de tissus leucmiques, et un pour l'tude de l'immunit dans les leucmies8.

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Recherches sur la pathologie des leucmies aigus


Dans les annes 1940, la leucmie aigu tait souponne partir des signes cliniques : principalement, lhypertrophie d'organes hmatopotiques (ganglions, rate, foie), des hmorragies, la pleur et des infections. Mais c'tait l'examen du sang qui fondait le diagnostic. Il y avait leucmie aigu lorsque le sang contenait un nombre anormalement lev de globules blancs et, parmi eux, un nombre anormalement lev de formes immatures. La leucmie tait donc caractrise au niveau histologique et cytologique, par des anomalies quantitatives. Le type de leucmie dpendait de la classification des globules blancs normaux, laquelle reposait sur leur aspect au microscope (forme et taille du noyau, couleur et densit des granulations) aprs coloration et fixation.

Debru C., Philosophie de l'inconnu : le vivant et la recherche, PUF, Paris, 1998, p. 232-239. Engelbreth-Holm J., Frederiksen O., Transmission de la leucose des souris des animaux neufs au moyen d'une substance exempte de cellules, C. R. Soc. Biol., 129 : 101-104, 1938. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 03.12.1946. 4 Engelbreth-Holm J., Is it possible to transmit or accelerate the development of mouse leukemia by tissue extracts ?, Blood, 3 : 862-866, 1948. 5 Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., lettre de Randall K.J. Bernard J., 14.01.1947. 6 Engelbreth-Holm J., Is it possible to transmit or accelerate the development of mouse leukemia by tissue extracts ?, Blood, 3 : 862-866, 1948. 7 Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 07.02.1947. 8 Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 05.05.1947.
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35 Etudes cytologiques Le diagnostic n'tait pas encore systmatiquement bas sur l'analyse de frottis mdullaires. La ponction sternale avait t mise au point vers 1930 et s'tait rapidement rpandue dans les hpitaux1. Cependant, la biopsie de moelle osseuse ou de rate tait rserve aux cas ne prsentant pas de modifications sanguines2. Les frottis mdullaires n'taient pas faciles interprter parce que les prlvements contenaient un mlange de sang et de moelle. En 1942, Jean Bernard utilisa la mthode dEduardo Storti. Ce dernier sparait la moelle du sang aprs ponction en dposant l'chantillon sur un verre de montre et en aspirant le sang avec un buvard, puis il rcuprait de petits fragments mdullaires. Jean Bernard obtint des mylogrammes comparables ceux de son collgue italien. Il publia une note dans Le sang sous le nom de son pouse pendant son emprisonnement Fresnes3. La pratique plus frquente des ponctions mdullaires montra que la maladie tait dpouvue de manifestations sanguines plus souvent et pendant des priodes plus longues qu'on ne le pensait prcdemment. Dans une confrence donne en dcembre 1947 l'Hpital des Enfants malades, Jean Bernard dclara : La leucmie aigu, depuis que nous savons mieux la reconnatre, assez souvent n'est pas leucmique (ce qui a conduit prfrer le terme plus comprhensif de leucose celui de leucmie) et parfois n'est pas mme aigu, tendant son volution sur plusieurs mois. 4. En douze ans, il avait personnellement tudi 150 cas, ce qui faisait de la leucmie aigu une affection relativement frquente. Concernant le diagnostic, il tira de son exprience les conclusions suivantes. Dans 30% des cas, le diagnostic avait t facile ; les symptmes formant le syndrome hmopathie aigu suffisant identifier la maladie. Dans 40% des cas, elle stait manifeste par des signes isols et avait t confirme par l'examen du sang et de la moelle. Pour les 30% restants, la maladie avait commenc par des troubles peu vocateurs tels qu'une fatigue modre ou une rhinopharyngite. L'examen du sang de ces 150 patients avait montr l'association, la plupart du temps, d'une leucocytose (augmentation du nombre de globules blancs daspect mr) et d'une leucoblastose (augmentation du nombre de globules blancs daspect immature), accompagnes d'une anmie. Les leucoblastes, globules blancs de grande taille, au noyau volumineux et quasiment dpourvus de granulations, reprsentaient gnralement plus de 50% des globules blancs, les autres taient des leucocytes apparemment normaux. L'absence d'intermdiaires entre ces cellules jeunes et ces cellules adultes tait appele hiatus leucmique . Les leucoblastes, lobservation, taient gnralement anormaux : tantt leur cytoplasme tait rduit, tantt il contenait des vacuoles ou des inclusions inhabituelles mais surtout leur noyau tait fissur ou possdait des prolongements ou de volumineux nucloles. Ceci tait en accord avec les travaux de Paul Chevallier, de Marcel Bessis et de Jacques Mallarm. Par comparaison avec les leucoblastes normaux, l'tat du noyau et du cytoplasme de leurs homologues leucmiques donnaient l'impression d'un asynchronisme de dveloppement nucloplasmique . Comme ses collgues, Jean Bernard essaya de distinguer les leucoblastes. Il ne parvint diffrencier avec certitude que les hmocytoblastes , sans aucune granulation, et les myloblastes , contenant quelques granules fixant le colorant bleu. La catgorie lymphoblastes , propose par P. Cazal de la Facult de mdecine de Montpellier, et la catgorie leucoblastes monocytodes ne lui semblaient pas devoir tre retenues, car il
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Wintrobe M., Hematology, the blossoming of a science, Lea and Febiger, Philadelphia, 1985, p. 58. Jolly J., Le sang dans la vie de l'organisme, Flammarion, Paris, 1946, p. 223. 3 Bernard-Pichon A., A propos du mylogramme, Le sang, 15 : 360, 1942-1943. 4 Bernard J., Le diagnostic et le traitement des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 24 (23) : 730-736, 1948, p730.

36 craignait qu'on ne prenne certaines altrations pour des lments de leucocytes matures. Le petit nombre de critres cytologiques ou cytochimiques disponibles n'avait pas permis aux hmatologistes de dterminer avec certitude les liens de parent unissant les cellules sanguines (voir annexe 3.). La principale conclusion de ce bilan fut que le diagnostic de la leucmie aigu devait reposer sur l'examen de la moelle, lequel rvlait dans la grande majorit des cas une leucoblastose comprise entre 90 et 95%. Les exceptions taient de trois types : les dbuts leucoblastose plus faible ou point de dpart extramdullaire, les leucmies aigus cellules adultes dont il n'avait observ que deux cas, et les dbuts identiques des insuffisances mdullaires rcemment dcrits par Georges Marchal (n en 1892). Il tait de ce fait difficile de prendre une dcision thrapeutique vis--vis de ces dernires car un traitement visant stimuler l'hmatopose risquait d'aggraver une ventuelle leucmie. Jean Bernard attira aussi l'attention sur le fait qu'un mylogramme normal pouvait correspondre une moelle normale mais aussi une rmission ou un prlvement dans une zone non encore envahie par les cellules leucmiques1. Ces remarques prirent une importance considrable avec la multiplication des essais de traitement, partir de 1948. Avant que l'on ne sache provoquer des rmissions, il tait rare d'obtenir un mylogramme normal partir d'une moelle pathologique. Par contre, pour savoir si les rmissions provoques permettaient le retour une moelle normale, il fallait tre sr qu'un mylogramme normal corresponde une moelle normale. En 1951, Georges Math et Jean Bernard entreprirent l'tude de ponctions osseuses ralises simultanment dans diffrents os chez 20 leucmiques en rmission et 15 leucmiques non encore traits. Georges Math (n en 1922) avait fait ses tudes de mdecine Paris aprs avoir frquent le Lyce Banville de Moulins dans l'Allier2. Il avait t l'interne de Paul Chevallier quand Jean Bernard tait son assistant3. Titulaire d'un certificat de biochimie, il avait ensuite travaill pendant son internat sur le mtabolisme de l'eau avec Jean Hamburger, l'Hpital Broussais ; paralllement, il avait offici mi-temps dans le service du physiologiste Lon Binet (1891-1971). En 1951, il obtint une quatrime anne d'internat, qu'il passa chez Robert Debr et o il retrouva Jean Bernard4. Les ponctions osseuses multiples ralises par Georges Math et Jean Bernard montrrent dans la plupart des cas un envahissement leucmique comparable dune zone lautre. Mais, dans deux cas, ils observrent d'importantes diffrences entre les divers secteurs mdullaires d'un mme individu et nommrent ce phnomne discordance des moelles leucmiques . Un seul mylogramme normal ne permettait donc ni d'liminer le diagnostic de leucmie, ni d'affirmer la rmission complte clinique, sanguine et mdullaire5. Toutefois, l'tude ultrieure des organes de deux patients morts accidentellement en rmission thrapeutique complte, ne rvla aucune lsion leucmique dans la moelle, la rate, les ganglions ou le foie. Un mylogramme normal semblait donc correspondre la disparition de l'organisme de la majeure partie des cellules leucmiques. L'tude systmatique des mylogrammes et des hmogrammes fut galement mise profit pour analyser les relations entre les cellules de la ligne rouge et les cellules de la ligne
Bernard J., Le diagnostic et le traitement des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 24 (23) : 730-736, 1948. Who's who in France. 3 Entretien avec Georges Flandrin, 1999. 4 Math G., autobiographie non publie, 24.02.2001. Fonds IUH, article 16, Georges Math : titres et travaux, 1978. 5 Bernard J., Math G., La discordance des moelles au cours des leucoses aigus, Bull. Mm. Soc. Md. Hp. Paris, (29-30) : 1285, 1951.
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37 blanche, en cours d'volution, de rmission et de rechute. Jean Bernard compara la quantit d'rythroblastes mdullaires et le nombre de globules rouges circulants. Il constata l'absence de relation entre ces quantits pendant la phase volutive et nomma ce phnomne discordance rythrocytaire . Il chercha aussi relier le degr de leucoblastose mdullaire et le taux sanguin d'hmaties. L encore, il y avait discordance . En effet, alors que la priode volutive initiale tait toujours accompagne voire prcde d'une anmie, celle-ci tait rare pendant les rechutes1. Ltude des autres lignes cellulaires sanguines pouvait donc aider caractriser des priodes de lvolution de la maladie. Le dveloppement des essais thrapeutiques eut pour autre consquence de rendre ncessaire la classification des leucoblastes. Auparavant, cette classification tait juge trop peu prcise pour tre digne d'intrt, d'autant plus qu'il n'y avait pas de lien vident entre les formes cliniques et les types cellulaires. Or l'efficacit des premiers mdicaments de la leucmie aigu semblait dpendre de la forme cytologique de la maladie. Le regroupement des patients en fonction des cellules impliques devenait donc ncessaire l'valuation des traitements. Par ailleurs, la comparaison des rsultats des essais raliss dans diffrents services d'hmatologie impliquait l'emploi d'une unique mthode d'examen et de dtermination des leucoblastes. En 1953, Jean Bernard crivait au sujet des relations entre cytologie et thrapeutique : L'ingale sensibilit des leucmies aigus aux tentatives thrapeutiques est pour une part fonction de la cytologie. Il est souvent difficile d'identifier la nature myloblastique, lymphoblastique ou monocytaire d'une leucmie aigu. A ce classement histogntique on doit prfrer un classement purement morphologique 2. Il distinguait les leucmies leucoblastes moyens sans grains pour lesquelles on obtenait trs frquemment des rmissions, les leucmies grands leucoblastes sans grains donnant des rmissions frquentes, les leucmies petits leucoblastes rmissions assez frquentes, les leucmies grands leucoblastes avec grains et les leucmies leucoblastes monocytodes pour lesquelles les rmissions faisaient exception, ainsi que les leucmies monocytes et les leucmies cellules rticulaires insensibles au traitements disponibles3. Cette classification provisoire tait destine faciliter rapidement la prise en charge mdicale des patients leucmiques. A partir de 1954, les techniciens du service d'hmatologie de l'Hpital Hrold furent chargs de classer chaque cellule leucosique de frottis dans l'une des six varits suivantes : hmocytoblaste, lymphoblaste, promylocyte, monoblaste et cellule leucosique monocytode. Ils utilisrent la mthode d'Artur Pappenheim base sur les colorations de May, Grnwald et Giemsa, couramment utilise. Cinq ans plus tard, le sang et la moelle de 100 patients, 80 enfants et 20 adultes arrivs sans traitement et d'volution termine, avaient t examins. Georges Math, Jean Bernard et J. Meaume en analysrent les rsultats. De 1952 1954, Georges Math avait travaill avec Joseph Burchenal et David Karnofsky, au SloanKettering Institute de New York, grce une bourse du National Institute of Health amricain. A son retour, il avait rejoint Jean Bernard l'Hpital Hrold4. Cette tude montra la coexistence quasi-systmatique, chez un mme malade, des six types de cellules. En regroupant les cas en fonction du leucoblaste majoritaire, cinq formes de leucmies aigus furent mises en vidence, l'hmocytoblaste n'tant jamais dominant. Ces cinq formes se prsentrent avec la mme frquence chez l'adulte ; par contre, les enfants souffraient
Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. Bernard J., Comment traiter les leucmies, Flammarion, Paris, 1953, p.83. 3 Bernard J., Comment traiter les leucmies, Flammarion, Paris, 1953. 4 Math G., autobiographie non publie, 24.02.2001. Fonds IUH, article 16, Georges Math : titres et travaux, 1978.
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38 gnralement de leucmie aigu lymphoblastique. Pour trois varits cytologiques, une correspondance put tre tablie avec une forme clinique : la varit lymphoblastique tait plus frquemment que les autres associe des hypertrophies ganglionnaires, la varit monoblastique une atteinte des gencives et la varit promylocytaire des hmorragies. Seule la forme lymphoblastique se montrait sensible aux traitements. L'analyse de ce groupe de patients permit en outre de dgager un facteur de pronostic : plus la leucocytose initiale tait importante, plus l'volution de la maladie tait rapide1. Etudes biochimiques Tant que la cause d'une maladie n'est pas connue et n'oriente pas les recherches sur le mcanisme pathologique, toute nouvelle technique ou concept susceptible de rvler des anomalies est digne d'intrt. Ce qui n'empche pas les recherches menes au laboratoire d'tre orientes par les essais de traitement, comme le montrera le sous-chapitre consacr ces derniers. Sous la direction de Lon Binet et avec Georges Math et G. Wellers, Jean Bernard tudia la glutathionmie2 de 53 cas de leucmies aigus, pendant et aprs leur traitement. Dans tous les cas de leucmies aigus non traites, ils constatrent une forte augmentation du rapport entre le nombre d'rythrocytes et la concentration en glutathion total, comme cela avait t montr dans d'autres cancers. Ils cherchrent sans succs une relation entre l'lvation de ce rapport et le taux de leucocytes du sang ou de leucoblastes de la moelle. Dans tous les cas galement, ils constatrent une forte augmentation du rapport entre la quantit de glutathion oxyd et celle de glutathion total (0,40 contre 0,135), qui s'observait aussi dans certains cas d'insuffisance surrnale et hypophysaire3. Etudes isotopiques La circulation des leucocytes dans l'organisme Divers phnomnes physiologiques furent explors l'aide de marqueurs radioactifs. Les premiers travaux de Jean Bernard dans ce domaine furent raliss avec le mdecincolonnel Julliard, responsable du service de Sant militaire, et ses collaborateurs. Ils transfusrent des hommes leucmiques et des volontaires sains avec des leucocytes marqus in vitro au phosphore radioactif, de manire comparer la circulation des leucocytes dans l'organisme sain et malade. Des quantits quivalentes de lisotope radioactif furent injectes en solution d'autres leucmiques, afin de s'assurer que le phosphore 32 des globules blancs marqus in vitro restait bien fix ces cellules. L'exprimentation fut mene en parallle chez le lapin, chez qui ils montrrent que les leucocytes s'arrtaient dans le poumon ds les premires minutes et que les plaquettes faisaient de mme dans la rate. Des recherches sur la circulation des leucocytes avaient t ralises par d'autres quipes mais avec des cellules ne provenant pas du receveur. Du fait des
Math G., Bernard J., Meaume J., Les varits cytologiques des leucoses aigus, Rev. Hmatol., 14 (1) : 41-61, 1959. 2 Le glutathion est considr aujourd'hui comme un tripeptide rle antioxydant, prsent en concentrations leves dans presque toutes les cellules. 3 Bernard J., Binet L., Wellers G., Math G., La glutathionmie au cours des leucoses aigus, Presse mdicale, 60 : 961-964, 1952.
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39 incompatibilits tissulaires entre individus, il tait difficile d'en infrer sans rserves la physiologie normale1. Quelques annes plus tard, des expriences comparables furent menes chez l'animal par Georges Math, Jean Bernard et Jacques Lissac, du Centre de ranimation respiratoire de l'Hpital Claude Bernard. Ils marqurent les leucocytes l'aide d'un marqueur fluorescent : la quinacrine. Les doses utilises taient juges non toxiques pour les leucocytes parce qu'elles ne modifiaient ni le chimiotactisme ni la phagocytose. Le marquage persistait au moins 48 heures, in vitro ou in vivo, et rsistait au lavage des cellules. Le marquage de tous les globules pouvait en outre tre vrifi au microscope fluorescence. Les lapins auto-transfuss avec leurs leucocytes marqus in vitro taient sacrifis des dlais variables, entre dix minutes et 48 heures aprs l'injection. Un prlvement sanguin effectu juste aprs la transfusion et suivi de numration permettait de calculer le pourcentage de leucocytes fluorescents prsents dans le sang au dbut de l'exprience. Des biopsies taient ensuite ralises sur tous les viscres pour y dterminer le nombre de leucocytes marqus. Au cas o les globules auraient t altrs in vitro, la mme exprience tait reproduite en injectant directement la quinacrine dans la moelle tibiale. Ces expriences montrrent que 80% des leucocytes marqus, polynuclaires et lymphocytes, quittaient le sang priphrique dans les quinze premires minutes. Ils se retrouvaient ensuite au niveau des poumons puis de la rate et un peu dans d'autres organes. D'autres auteurs avaient fait du poumon un important rservoir leucocytaire ; leurs travaux indiquaient que le sjour des globules blancs dans les poumons tait temporaire2. L'anmie des leucmies Jean Bernard et Georges Math s'intressrent l'anmie des leucmies aigus. Etaitelle due une production insuffisante de globules rouges, leur destruction prcoce ou un autre dysfonctionnement ? Ces recherches furent menes en collaboration avec Georges Schapira3, ancien interne de Robert Debr, et Jacques Kruh, du Service de biochimie de l'Hpital des Enfants-Malades. Ce dernier venait d'entreprendre l'tude de la synthse de l'hmoglobine l'aide du fer radioactif. Participrent galement ces travaux, Maurice Tubiana, chef du Laboratoire des isotopes de l'Hpital Necker, Claude Paoletti et Michel Boiron, de l'Institut Gustave Roussy, l'hmatologiste Bernard Dreyfus, Jean Dausset, du Centre national de la transfusion sanguine, ainsi que J. Leprat. L'anmie des leucoses aigus fut le sujet de la thse de mdecine de Michel Boiron, qui devint par la suite lun des plus proches collaborateurs de Jean Bernard4. Ce dernier avait dj travaill avec Georges Schapira. En 1947, il lui avait demand de comparer chimiquement les lymphocytes et les lymphoblastes normaux, puis les lymphoblastes normaux et leucmiques. Marcel Bessis lui avait fourni du sang et des dtails sur sa mthode de sparation des lymphocytes. L'objectif tait la mise au point d'une mthode qualitative ou quantitative de dtection des cellules leucmiques qui soit applicable aux leucoses de la souris5.
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Bernard J., Julliard J., Maupin B., Loverdo A., Calvez P., Leconte M., Premiers essais de tranfusion l'homme de leucocytes et de plaquettes marqus au radio-phosphore, Presse Md., 60 : 518-520, 1952. 2 Lissac J., Bernard J., Math G., Etude du sjour vasculaire des polynuclaires par une mthode utilisant un indicateur fluorescent, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 1 : 631-642, 1956. 3 Sur Georges Schapira et son laboratoire voir Gaudillire J.-P., Inventer la biomdecine, Editions La Dcouverte, 2002, p. 321-341. 4 Fonds IUH, article 44, Directeurs, Michel Boiron. 5 Fonds Bessis, Correspondance avec Bernard J., 07.02.1947.

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Concernant l'anmie des leucmies, ils commencrent par tudier la cintique de synthse des globules rouges. La mthode consistait en l'injection intraveineuse de fer radioactif, suivi de son dosage dans le plasma et les cellules de la moelle et du sang, diffrents temps aprs l'administration du produit. Du fait de la longueur et de la complexit des techniques, trois patients seulement, prsentant une anmie importante et une leucoblastose typique, purent participer l'exprience avant de recevoir un traitement. Par rapport aux sujets sains, ils constatrent un renouvellement normal du fer plasmatique, une vitesse d'utilisation du fer par les centres rythroformateurs normale ou acclre, et une diminution modre de la dose de fer incorpore dans les hmaties. L'rythropose des leucmiques tait donc normale voire acclre. L'aplasie mdullaire ne semblait donc pas responsable de l'anmie. L'hypothse d'une destruction acclre des rythrocytes chez les patients leucmiques fut alors teste. La dure de vie des hmaties des leucmiques fut tudie dans leur propre organisme l'aide de glycine marque au carbone 14, le fer 59 se dsintgrant trop rapidement par rapport la dure de vie normale d'un rythrocyte. Les deux cas de leucmie aigu tudis montrrent une diminution de la dure de vie des hmaties. Cette anomalie ne fut retrouve ni chez les deux cas de leucmie chronique examins, ni dans un cas de leucmie aigu tudi en rmission. La survie d'hmaties normales transfuses des leucmiques fut galement dtermine, avec Jean Dausset, par la mthode d'agglutination diffrentielle d'Ashby. Leur destruction se montra toujours acclre. Jean Dausset avait prpar l'externat des hpitaux en compagnie de Marcel Bessis. Mobilis Rennes au dbut de la seconde guerre mondiale, il regagna Paris sous l'Occupation o il fut interne l'Hpital Saint-Louis, puis se joignit l'ambulance mdico-chirurgicale de la Comtesse du Luart, stationne au Maroc. En 1942, celle-ci s'engagea aux cts des forces armes anglo-amricaines dans la campagne de Tunisie. Jean Dausset fut ensuite affect au Maroc jusqu' la fin des combats puis au Centre national de transfusion sanguine (CNTS) l'Hpital Saint-Antoine Paris. Dans le cadre du plan Marshall, il bnficia d'une bourse d'tudes aux Etats-Unis en 1948. A son retour en France, il continua travailler l'Hpital Saint-Antoine1, comme mdecin-transfuseur et chercheur2. Afin de prciser le mcanisme de destruction des rythrocytes chez les leucmiques, ils testrent la rsistance des globules aux solutions hypotoniques, la chaleur, l'agitation, aux solutions acides. Celle-ci se montra normale, les facteurs de destruction semblaient donc tre extrieurs aux hmaties des leucmiques. L'observation de la rate chez plusieurs leucmiques anmiques fit souponner son intervention dans la destruction prcoce des globules rouges parce que la zone appele pulpe rouge , connue pour son rle dans l'limination normale des rythrocytes, avait un aspect inhabituel. Cependant, les signes classiques de l'hmolyse savoir rticulocytose, sphrocytose, lvation du fer srique et lvation de la bilirubine indirecte taient absents. Ils se lancrent enfin dans l'analyse de l'hmoglobine et de sa synthse, selon la mthode mise au point par l'quipe de Jean Roche, le titulaire de la chaire de biochimie gnrale et compare du Collge de France. Le pigment lui mme tait normal. Une rduction marque de la fraction a1 fut observe. Cette modification semblait caractristique des leucmies aigus et chroniques. Deux hmoglobines furent spares par fractionnement sur albumine aprs marquage au radio-fer. Le rapport de l'activit spcifique des fractions, normalement suprieur un y tait trs infrieur chez les leucmiques mme en rmission. La
Le CNTS ayant dmnag rue Alexandre Cabanel en 1949, dans les locaux de l'ancien centre militaire de production de pnicilline, le centre de l'Hpital Saint-Antoine devint un centre rgional de transfusion sanguine. 2 Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 21-60.
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41 synthse du pigment se rapprochait donc de celle des rticulocytes en l'absence d'effecteurs hmatopotiques. Il existait donc une anomalie de l'hmoglobinognse chez les leucmiques anmiques mais elle pouvait aussi bien tre la consquence que la cause de la destruction accrue de leurs globules rouges1. Le fonctionnement de la glande thyrode Toujours avec Maurice Tubiana et J. Leprat, Jean Bernard tudia la fixation thyrodienne de l'iode 131 chez onze patients leucmiques aigus, 6 24 heures aprs l'injection d'une dose traante de 30 40 microcuries. Les rsultats furent les suivants : huit cas normaux dont quatre la limite suprieure et trois cas de fixation excessive d'iode. Certains leucmiques prsentaient donc un hyperfonctionnement modr de la glande thyrode mais celui-ci ne semblait pas spcifique de cette maladie2. Etudes immunologiques tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 Avec Pierre Grabar et Maxime Seligmann (n en 1927), de l'Institut Pasteur, Jean Bernard utilisa les mthodes immunochimiques, pour tudier la constitution antignique des leucocytes et rechercher des anticorps anti-leucocytaires. Ce travail fut lobjet de la thse de Maxime Seligmann, Contribution l'tude immunologique des leucmies, quil soutint en 19553. Afin de savoir si les leucocytes leucmiques contenaient des antignes diffrents des leucocytes normaux, ils firent appel la mthode mise au point en 1948 par le sudois rjan Outcherlony. Celle-ci permet de dterminer le nombre d'antignes prsents dans un mlange. Les ractifs, antignes et anticorps sont dposs dans des puits creuss dans la glose dans une bote de Petrie. Ils migrent par diffusion dans la glose et forment des lignes de prcipits qui matrialisent leur lieu de rencontre. Autour du puits contenant le mlange d'antignes, il y a autant d'arcs de prcipitation que d'antignes diffrents reconnus par les anticorps utiliss4. Ils prparrent les antignes leucocytaires partir de suspensions trs riches en globules blancs lyss par les ultrasons. Ils obtinrent des srums contenant des anticorps dirigs contre ces antignes en immunisant des lapins avec les suspensions de globules blancs lyss, selon la mthode de Freund, c'est--dire par linjection sous-cutane avec des adjuvants, mthode juge plus efficace que l'injection intraveineuse d'antignes seuls. La confrontation entre les leucocytes normaux et les srums de lapin correspondants permit la mise en vidence de trois quatre systmes antigniques. Par contre, la mise en contact de lysats de leucoblastes et de lymphocytes leucmiques avec du srum de lapin antileucocytes normaux ou leucmiques ne donna que deux traits de prcipits. Les globules

Bernard J., Tubiana M., Kruh J., Math G., Leprat J., La physio-pathologie de l'anmie des leucoses aigus, Bull. Mm. Soc. Md. Hp. Paris, 68 : 973-980, 1952. Bernard J., Schapira G., Tubiana M., Dreyfus B., Kruh J., Boiron M., Recherches sur l'anmie des leucoses aigus. Mtabolisme du fer dans la leucose aigu tudi l'aide du fer 59, Rev. Hmat., 9 : 3-27, 1954. Bernard J ., Boiron M., Paoletti C., Tubiana M., Schapira G., Dausset J., L'anmie des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 31 : 1123-1135, 1955. 2 Leprat J., Bernard J., Dsordres sanguins et troubles endocriniens, revue critique des acquisitions physiologiques, cliniques et thrapeutiques rcentes, Le sang, 27 (8) : 779-818, 1956. 3 Fonds IUH, article 41, Suisse, W.H. Hitzig : curriculum vitae de M. Seligmann, 1977. 4 Moulin A.-M., Le dernier langage de la mdecine. Histoire de l'immunologie de Pasteur au SIDA, PUF, Paris, 1991, p. 329.

42 blancs des leucmiques semblaient donc contenir une partie seulement des antignes leucocytaires normaux et pas d'antignes propres. Toutefois, cette conclusion fut mise en doute par d'autres tests aux rsultats inattendus. Deux lysats de globules blancs provenant de patients atteints de leucmie lymphode chronique ragirent avec du srum d'ne anti-protines du srum humain normal. Il ne s'agissait pas d'une contamination par le srum des malades puisqu'il n'y avait pas de raction avec le milieu de suspension des leucocytes avant leur lyse. Ils avaient donc affaire des constituants prsents l'intrieur des globules blancs. Le problme fut encore compliqu par le fait que le srum de ces deux patients ne ragissait pas avec le srum de lapin dirig contre les lysats de leurs propres leucocytes, dans lesquels avaient t trouves des protines du srum normal. Ces mauvais rsultats furent attribus des difficults techniques : rponses diffrentes d'un lapin l'autre, contamination des suspensions par les plaquettes, htrognit des types cellulaires dans les prparations de leucoblastes, prsence de leucocytes normaux. Ils espraient prciser ces faits en amliorant les techniques de prparation des leucocytes, en sparant noyaux et cytoplasmes, en fractionnant chimiquement les lysats et par de nombreux puisements croiss1. Paralllement, ils cherchrent dans le srum et les tissus des leucmiques des substances anti-leucocytaires. Pour ce faire, ils employrent la mthode du disque dcrite en 1946 par le pasteurien Jacques Oudin2. Elle consistait dposer dans un tube de deux trois millimtres de diamtre le srum puis le lysat, rendus limpides par centrifugation grande vitesse. Une raction positive produisait l'interface un prcipit visible l'il nu. En prsence de lysats de leucocytes normaux, les 100 srums de sujets normaux d'ge et de groupe sanguin divers tests donnrent une raction ngative. Avec les 45 srums de patients leucmiques aigus en volution, galement tests avec des lysats de leucocytes normaux, ils obtinrent 37 ractions ngatives, 3 faiblement positives et 5 fortement positives. Ils appelrent leuco-prcipitines les anticorps prcipitants anti-leucocytaires trouvs dans quelques srums leucmiques. Il ne pouvait s'agir d'iso-anticorps naturels, refltant des diffrences gntiques au sein de l'espce humaine, puisque les lysats taient prpars partir d'un mlange de leucocytes de 15 donneurs, ni d'iso-anticorps immuns puisque parmi les donneurs de srums normaux, certains avaient t plusieurs fois transfuss. De plus, aucune leuco-prcipitine ne fut trouve chez les leucmiques en rmission et ceux dont le srum contenait des leuco-prcipitines n'avaient jamais reu de transfusion. Ils les rattachrent au groupe des auto-anticorps. Ces leuco-prcipitines firent l'objet d'tudes physico-chimiques. Elles restaient ractives aprs conservation, conglation et chauffage. Ce dernier point indiquait que la raction ne ncessitait pas la prsence du complment. L'lectrophorse des srums trs positifs montra une lvation nette des gamma ou bta-globulines. Les leuco-prcipitines semblaient donc tre des anticorps. Afin de savoir si les leuco-prcipitines s'attaquaient tous les antignes leucocytaires, ils firent ragir les srums leuco-prcipitants avec des lysats leucocytaires normaux et liminrent les prcipits forms. Puis, les lysats ainsi dbarrasss des antignes reconnus par les srums pathologiques furent mis en contact avec du srum anti-leucocytaire de lapin. La
Bernard J., Grabar P., Seligmann M., Recherches immuno-chimiques sur la constitution antignique des leucocytes normaux et leucmiques, C. R. Acad. Sci., 239 : 920-922, 1954. Bernard J., Grabar P., Seligmann M., Etudes sur la constitution antignique des leucocytes normaux et leucmiques par la mthode de prcipitation spcifique en milieu glifi, Le sang, 26 : 52-70, 1955. Bernard J., Grabar P., Seligmann M., Mthodes de prparation d'extraits leucocytaires et de srums anti-leucocytaires susceptibles d'tre utiliss pour des tudes immuno-chimiques, Ann. Inst. Pasteur, 88 : 548-563, 1955. 2 Moulin A.-M., Le dernier langage de la mdecine. Histoire de l'immunologie de Pasteur au SIDA, PUF, Paris, 1991, p. 328-329.
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43 raction tant positive, ils en conclurent que les leuco-prcipitines n'avaient pour cible qu'une partie des antignes leucocytaires normaux. Pouvait-on prciser leur cible ? Les srums leuco-prcipitants furent aussi mis en contact avec des lysats de cellules leucmiques . Ils ragirent fortement avec les leucocytes de leucmies mylodes chroniques mais pas avec les leucocytes de leucmies lymphodes chroniques ni avec les leucoblastes de leucmies aigus. Les leuco-prcipitines semblaient donc diriges contre un constituant propre aux granulocytes. Ils laborrent l'hypothse suivante : les leuco-prcipitines, qui pourraient tre des produits des leucoblastes, ne s'attaqueraient qu'aux prcurseurs des granulocytes ce qui expliquerait la fois l'absence d'lments granuleux jeunes dans la moelle des patients et l'absence de neutropnie sanguine1. Enfin, les leucocytes des lysats ayant t lavs, ils supposrent que les leucoprcipitines reconnaissaient un constituant endocellulaire. Dans ce cas, leur mode d'action tait peut-tre diffrent de celui des anticorps anti-leucocytaires dcels par d'autres mthodes et dont on pensait qu'ils se combinaient un antigne de surface. Ils changrent alors des srums avec Jean Dausset, qui recherchait des anticorps anti-leucocytaires par la mthode d'agglutination (voir chapitre 2). La recherche de leuco-agglutinines et de leuco-prcipitines dans un mme srum pathologique ne donna pas de rsultats concordants ; ces substances semblaient bien avoir des spcificits diffrentes2. Par ailleurs, des anticorps anti-leucocytaires non circulants furent recherchs l'aide d'intradermo-ractions des lysats leucocytaires normaux et leucmiques. La raction fut juge positive lorsquelle tait retarde d'environ 24 heures, quelle tait forte au point de former une papule ou un nodule, et quelle tait durable. Linjection de leucocytes normaux neut pas deffet notable chez les tmoins ni chez la majeure partie des leucmiques en rmission. En revanche, elle fut souvent positive chez les leucmiques en priode volutive. La mme exprience fut ralise avec des leucoblastes. La raction tissulaire aux lysats fut ngative chez la plupart des leucmiques en pousse et positive chez 6 sur 13 leucmiques en rmission. Ces rsultats suggraient lexistence, pendant la phase volutive, dune immunit dirige contre les globules blancs adultes expliquant la prolifration des cellules immatures et, pendant la rmission, dune raction tissulaire anti-leucoblastique responsable de lamlioration de ltat du patient. Toutefois, ces rsultats ne concernaient pas tous les malades. De plus, il n'y avait pas de paralllisme entre l'intensit de la raction et la qualit de la rmission, la thrapeutique ou le type cytologique des leucoblastes3.

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Bernard J., Grabar P., Seligmann M., Prsence d'anticorps prcipitants antileucocytaires (leucoprcipitines) dans le srum de sujets atteints de leucoses aigus, Presse Md., 62 : 1700-1702, 1954. Bernard J., Seligmann M., Quelques donnes apportes par l'lectrophorse du srum en hmatologie avec tude particulire de 34 leucmies, Gazette Md. France, 61 : 543-549, 1954. Bernard J., Grabar P., Seligmann M., Mise en vidence d'anticorps prcipitants antileucocytaires (leucoprcipitines) dans le srum de sujets atteints de leucoses aigus, C. R. Acad. Sci., 22 nov 1954. 2 Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. 3 Bernard J., Grabar P., Seligmann M., Badillet M., Intra-dermo ractions des extraits de leucocytes normaux et leucmiques chez des sujets atteints de leucmie aigu, Bull. Mm. Soc. Md. Hp. Paris, 70 : 1169-1180, 1954.

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Etudes de formes cliniques particulires Leucoses des trs jeunes enfants En 1955, Jean Bernard, Georges Math et les pdiatres J.C. Delorme et O. Barnouda, firent le bilan de dix observations personnelles de leucoses aigus du nouveau-n et du nourrisson de moins de six mois. Ces leucmies s'taient toutes montres d'une trs grande gravit. Les hmorragies, la splnomgalie, la fivre, l'hyper-leucocytose, la leucoblastose sanguines taient toujours importantes. Un autre point commun ces cas tait la brivet de l'volution de la maladie, laquelle les plaa dans la catgorie des leucoses stade pr-clinique court . L'tude des survivants japonais de la bombe atomique venait de montrer que la priode de latence prcdant la rvlation d'une leucmie pouvait tre trs longue, s'talant sur plusieurs annes. Le caractre fulgurant de ces leucmies fut attribu une plus grande sensibilit des tissus jeunes au processus leucmique. Les tissus hmatopotiques des trs jeunes animaux taient alors tenus pour tre beaucoup plus labiles que ceux des adultes. Quant la raret des leucoses cet ge, ces auteurs l'expliqurent par un temps d'incubation moyen de la maladie suprieur six mois et/ou un risque leucmigne moindre pour cette tranche de la population1. Leucose dysarchique Ce syndrome fut rapport par Paul Chevallier et ses lves Georges Bilski-Pasquier, S. Lebovici et Jean Bernard en 1944. Il combinait un aspect clinique de leucose adnomgalique aigu avec un sang et une moelle caractristiques des leucoses mylodes chroniques communes. L'examen histo-pathologique des ganglions et de la rate montrait l'envahissement de ces organes par diverses cellules de la ligne blanche Contrairement au cas des leucmies habituelles, mono-archiques , la prolifration, dans les leucoses dysarchiques , ne concernait pas majoritairement un type cellulaire mais plusieurs, comme dans les rythroleucoses animales2. En 1960, ces auteurs avaient rencontr quelque nouveaux cas similaires. Chez certains patients, non seulement la prolifration portait sur des cellules diffrentes mais l'aspect des tumeurs diffrait d'un organe l'autre. Ceci leur fit prsenter ce syndrome comme rsultant de l'association de deux processus noplasiques distincts3.

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Bernard J., Math G., Delorme J.C., Barnouda O., Les leucmies des trs jeunes enfants, Arch. Fran. Pdiatr., 12 : 470, 1955. 2 Chevallier P., Bernard J., Lebovici S., Bilski-Pasquier G., Leucose dysarchique aigu, Le sang, 16 : 373, 19441945. 3 Chevallier P., Bernard J., Lebovici S., Bilski-Pasquier G., Leucose aigu dysarchique (leucmie adnopathique aigu avec mylocytose medullo-sanguine sevre et apparence maligne lympho-osino-hystiocytaire des ganglions et de la rate, Le sang, 31 : 659-662, 1960.

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Recherches sur l'tiologie des leucmies


Leucmies benzniques Entre les leucmies animales exprimentalement provoques et les leucmies humaines communes, les leucmies benzniques tablissent une sorte de transition. 1. Jean Bernard s'intressa ce type de leucmies dans l'espoir de disposer d'une leucmie humaine de cause connue, la connaissance de l'tiologie pouvant faciliter la comprhension du mcanisme physiopathologique. Les ouvriers du benzol semblaient souffrir de maladies du sang plus frquemment que le reste de la population active. Ces hmopathies benzniques taient soit des aplasies soit des hyperplasies, tantt bnignes tantt malignes. En 1951 et 1952, Jean Bernard tudia cinq cas de leucmie benznique affectant des utilisateurs de benzol. Il s'agissait principalement de leucmies leucoblastiques aigus ou subaigus. Certaines se distinguaient cliniquement des leucmies communes par une leucoblastose mdullaire moins intense, des territoires mdullaires normaux et des lsions leucoblastiques extra-mdullaires moins tendues2. Pendant plusieurs annes, Jean Bernard suivit mdicalement plus d'un millier d'ouvriers du benzol, en tant qu'expert pour la Scurit sociale. Il connaissait son fondateur, Pierre Laroque. Ce dernier avait appartenu au dbut de sa carrire au cabinet d'Adolphe Landry, dont Jean Bernard avait pous la nice3. Pour la Scurit sociale, il importait de savoir si la leucmie devait tre considre comme une maladie professionnelle et, si oui, dans quelles conditions. Il s'agissait galement d'en amliorer la prophylaxie. Pour tablir une relation de cause effet entre le benzne et la leucmie, l'exprimentation animale ne fut d'aucun secours. Les expriences anciennes de G. Lignac avaient port sur un petit nombre d'animaux et n'avaient pas pu tre reproduites4. Tous les efforts faits depuis pour provoquer chez l'animal une leucose benznique s'taient solds par des checs. Pour Jean Bernard, cela ne signifiait pas que le benzne n'tait pas leucmogne : il est trs difficile de raliser chez l'animal des conditions qui se rapprochent de la si lente et si particulire intoxication professionnelle humaine. Peut-tre aussi faut-il tenir compte de la sensibilit particulire de certaines espces un poison donn que tous les chercheurs qui se sont occups de leucose exprimentale ont observe. Ces difficults exprimentales donnent plus de prix encore l'tude des leucoses benzniques humaines. 5. Sur ce sujet, la littrature offrit son tour peu de donnes exploitables. L'essentiel des informations furent fournies par une tude clinique. Jean Bernard, Braer et Basset dosrent le benzne sanguin et pratiqurent des examens de sang chez les ouvriers et les ouvrires d'une usine de pneumatiques de la rgion parisienne. La grande frquence de leucocytose leucoblastique et la prsence de benzne dans le sang des ouvriers constituaient, selon eux, un argument fort en faveur d'un rle de ce produit dans le dclenchement de ces leucmies. Toutefois, chez les ouvriers fortement et galement exposs, la benznmie variait d'un individu l'autre. De ce fait, certains hmatologistes doutaient de l'action leucmogne du benzne. Pour Jean Bernard, l'ingalit des rponses individuelles avait une autre
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Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956, p. 61. Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. 3 Laroque P., Au service de l'homme et du droit, Souvenirs et Rflexions, Association pour l'tude de l'histoire de la Scurit sociale, Paris, 1993, p. 338. 4 Lignac G., Die Benzol-leukmie bei Menschen und weissen Musen, Krankheitsforschung, 9 : 403-454, 1931. 5 Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956, p. 65.

46 explication ; elle tait base sur une ingale capacit fixer ou liminer le benzne. Ceci tait suggr par des tudes compares du taux de benzne dans la moelle, le plasma, ainsi que les rythrocytes et les leucocytes circulants. Ces dosages montrrent par ailleurs que le benzne tait plus abondant au niveau des cellules que dans le plasma. Pour cette raison, Jean Bernard pensait que le benzne tait un poison direct de la cellule, sans pouvoir cependant carter l'hypothse d'une action indirecte favorisant le dveloppement d'un virus ou provoquant un trouble mtabolique. Concernant la prvention du benznisme, cette tude montra que les examens de sang rendaient mal compte du degr d'intoxication de l'utilisateur. Soixante pourcent des ouvriers exposs prsentaient de manire plus ou moins continue des troubles sanguins dont il n'tait pas possible de savoir s'ils conduiraient ou non des hmopathies graves. L'exclusion des ateliers ne pouvait donc pas se baser de manire fiable sur la numration et la formule sanguine. Ce travail rvla en outre que des contacts brefs et intermittents pouvaient tre dangereux. Jean Bernard conseilla d'associer voire de substituer le dosage du benzne sanguin l'examen cytologique1. A la suite de ces recherches, les leucmies des ouvriers du benzol furent reconnues par la lgislation franaise comme maladies professionnelles, et ce jusqu' trois ans aprs l'arrt du travail, la benznmie tmoignant de l'intoxication longtemps aprs l'loignement de la substance incrimine2. Jean Bernard continua jusqu'en 1981 expertiser, pour la Scurit sociale, des dossiers de malades ayant utilis des hydrocarbures benzniques dans le cadre de leur activit professionnelle3. Leucmies non toxiques En 1956, diffrentes observations d'ordre tiologique relatives aux leucmies humaines avaient fourni des arguments en faveur de l'intervention de facteurs gntiques et d'altrations chromosomiques, ainsi que des arguments contradictoires concernant le rle d'agents contagieux. Dans ses Titres et travaux, Jean Bernard fit ainsi rfrence un cas, dcrit par Robert Debr et S. Buhot, de leucmie aigu quasi-simultane chez une fillette de deux ans et son pre, avec des cellules sanguines et mdullaires de mmes caractristiques cytologiques et cytochimiques : cellules indiffrencies et altres, mme cytoplasme granuleux, mme incisures dans le noyau irrgulier, raction des peroxydases ngative et nucloles assez nombreux. La ressemblance des cellules faisait souponner l'existence d'une prdisposition familiale constitutionnelle, comme chez les souris spontanment leucmiques. Mais la simultanit du dclenchement suggrait une contagion, d'autant plus que l'enfant avait t soigne neuf mois chez et par ses parents4. Cependant, on savait que l'administration volontaire ou non de cellules leucmiques des hommes sains ne provoquait pas de leucmie. Dans les annes 1940, Jean Bernard et Paul Chevallier avaient inject quelques centimtres cube de moelle leucmique dans les os de sujets atteints de cancers avancs et de patients aleuciques sans que cela n'entrant de modifications sanguines ou mdullaires5. La leucmie ne semblait donc pas transmissible, moins que la proportion d'humains aptes contracter cette maladie soit faible ou, comme Ludwik Gross l'avait montr chez l'animal (voir Chapitre 2), que seuls les nouveaux-ns soient sensibles l'inoculation.
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Bernard J., Les leucmies benzniques, Entretiens de Bichat, 231-234, 1951. Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. 3 Fonds IUH, article 124, Dossiers d'expertises mdicales, 1959-1981. 4 Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. 5 Bernard J. Les injections intra-mdullaires chez l'homme, Le sang, 17 : 61-65, 1946.

47 On savait aussi que des malformations congnitales avaient t dcouvertes, frquentes et diverses, chez certaines leucoses du tout jeune enfant, ce qui avait conduit certains auteurs concevoir la leucose congnitale comme une embryopathie. Dans l'espoir d'clairer l'tiologie des leucmies humaines, alors juge fort obscure, Jean Bernard et ses collaborateurs retracrent, pour leurs dix cas de leucoses des trs jeunes enfants, les vnements survenus entre la naissance de l'enfant et l'apparition de la maladie. Ils y recherchrent en vain des informations faisant penser une contamination nonatale1.

Essais de traitement
Au 19ime sicle, les traitements utiliss taient purement palliatifs, ils combinaient des fortifiants et des analgsiques. Au dbut du sicle suivant, le dveloppement de la radiothrapie introduisit l'irradiation des organes hypertrophis ou du corps entier, laquelle stabilisait parfois momentanment les formes chroniques. L'arsenic se montra aussi capable de soulager temporairement certains leucmiques. Aprs la description des groupes sanguins par Karl Landsteiner en 1901, les transfusions de sang furent progressivement utilises pour lutter contre l'anmie et les hmorragies dans les leucmies aigus. Dans les annes 1930, l'irradiation externe fut complte par l'administration de composs radioactifs, tels le msothorium ou le phosphore 32. Quelques amliorations temporaires continurent tre signales mais elles restrent trs rares2. Les considrations sur la leucmie de deux hmatologistes polonais, apparaissant dans un article sur les progrs de leur discipline crit en 1936, montrent quel point les moyens de lutte contre cette maladie taient limits : Etant donn qu'en gnral, pas une des mthodes thrapeutiques actuelles ne prolonge la vie des leucmiques, le seul fait que, grce la radiothrapie, le malade n'est pas un invalide, mais qu'au contraire, son nergie vitale est quelquefois rtablie pour de longues annes, a dj une valeur notable. 3. Telle tait la situation lorsque Jean Bernard commena exercer et tenter d'amliorer l'tat des patients leucmiques. La colchicine Entre 1939 et 1944, Jean Bernard traita sept leucoses aigus par des injections intramdullaires de colchicine. La colchicine, extraite des semences du colchique en 1884, tait connue depuis l'Antiquit comme mdicament de la goutte4. Vers 1935, Pierre Dustin, de l'Universit libre de Bruxelles, avait dcouvert que cette substance exerait une action inhibitrice sur les mitoses vgtales, d'o son utilisation contre la prolifration des cellules cancreuses5. Jean Bernard recourut l'injection intramdullaire de colchicine raison de 1 3 mg en 6 12 injections espaces de 2 jours en moyenne. L'opration tait ralise l'aide d'un trocart mis au point par Jacques Mallarm. Dans cinq cas, ce traitement n'eut aucun effet. Dans les deux autres, une rmission fut observe, une d'un mois, l'autre de plusieurs : Il
Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. Wintrobe M., Hematology, the blossoming of a science, Lea and Febiger, Philadelphia, 1985. Index catalogue, Index medicus. 3 Itelson J., Kocen M., Les progrs de l'hmatologie dans les dix dernires annes, Le Sang, 10 : 602-616, 1936. 4 Chast F., Histoire contemporaine des mdicaments, Editions La Dcouverte, Paris, 1995, p. 290. 5 Fonds IUH, article 18, correspondance avec Occelli R., texte de Jean Bernard sur les mdicaments de la leucmie, 1978.
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48 s'agissait d'une jeune fille de 20 ans suivie avec M. Jean Paraf. La leucose, qui se prsentait sous une forme aigu, prit un cours subaigu. Sans que le retour la sant ait jamais t complet, la malade put se lever, vaquer quelques occupations avant qu'une rechute l'emportt. Il est bien difficile de discerner si cette rmission fut spontane ou si on peut en attribuer le mrite la thrapeutique. 1. Dans six des sept cas traits, la moelle fut nettement modifie une dizaine de jours aprs les premires injections : la leucoblastose diminua et quelques mylocytes firent leur apparition. La formule rouge montra aussi une lgre volution dans le sens d'un comblement du hiatus leucmique. Enfin, des modifications sanguines ne se manifestrent que dans deux cas. Malgr l'chec thrapeutique, les effets de cette substance sur l'tat gnral et les cellules mdullaires furent jugs prometteurs. Ils permettaient d'envisager des rsultats plus heureux, soit en modifiant la posologie soit avec d'autres produits. Mais la colchicine prsentait un inconvnient important : son administration buccale ou intraveineuse ne provoquait pas de modifications semblables celles obtenues par la voie mdullaire2. La disproportion entre la difficult de ralisation et la faiblesse des rsultats freina probablement la multiplication des essais. Une telle exprience n'a ma connaissance tait reproduite qu'une fois en France, en 1945, par des mdecins lyonnais. Elle porta sur deux cas de leucmie aigu et ne se traduisit que par une lgre baisse de la leucocytose et de la leucoblastose sanguines3. L'exsanguino-transfusion Du lit d'hpital au laboratoire A l'automne 1947, Marcel Bessis et Jean Bernard traitrent pour la premire fois un enfant atteint de leucmie aigu par exsanguino-transfusion. Le rsultat fut spectaculaire : Michel, six ans, est admis l'Hpital Hrold Paris en octobre 1947. La fivre, les douleurs osseuses, l'extrme fatigue, les hmorragies, les gros ganglions sont les principaux symptmes. Le sang et la moelle osseuse contiennent de nombreuses cellules leucmiques. (...) Le sang de l'enfant est retir et remplac par le sang de plusieurs donneurs sains. Le grand change de sang est bien tolr. Il est efficace. Quelques jours plus tard, l'enfant est transform. Il est rose, vif, alerte. Tous les troubles sont corrigs. Les cellules leucmiques diminuent puis disparaissent. Le sang et la moelle osseuse redeviennent normaux. 4. L'exsanguino-transfusion associe transfusion et saigne, de manire ce que la masse sanguine reste peu prs constante. C'est ainsi qu'avaient t pratiques les premires transfusions au 17ime sicle5. La transfusion sanguine, interdite la fin du 17ime sicle, reprit dans les annes 1920 aprs la dcouverte des groupes sanguins. Elle excdait alors rarement un demi-litre de sang et n'tait pas accompagne de saigne. L'exsanguino-transfusion n'tait pratique que dans

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Bernard J. Les injections intra-mdullaires chez l'homme, Le sang, 17 : 61-65, 1946, p. 63. Bernard J., Leucmie aigu. Essai de traitement par des injections intramdullaires de colchicine. Modifications mdullaires et sanguines, Le sang, 13 : 434, 1939. Bernard J., Les injections intra-mdullaires chez l'homme, Le sang, 17 : 61-65, 1946. 3 Guichard A., Brette R., Philippe L., Essai de traitement de deux cas de leucmie aigu par la colchicine intramdullaire, Le sang, 17 (4) : 247-249, 1946. 4 Bernard J., L'enfant, le sang et l'espoir, Editions Buchet/Chastel, Paris, 1984, p. 23-24. 5 Jeanneney G., Ringenbach G., Trait de la transfusion sanguine, Masson, 1940 cit par Bessis M., L'exsanguino-transfusion en dehors de la maladie hmolytique du nouveau-n in Les acquisitions mdicales rcentes, Editions mdicales Flammarion, Paris, 1948.
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49 quelques cas d'intoxication et se limitait une saigne et un apport d'au maximum un litre de sang. Dans les annes 1940, la mthode fut reprise et modifie, simultanment aux EtatsUnis et en France, pour traiter les nourrissons souffrant de la maladie hmolytique du nouveau-n, maladie au cours de laquelle des anticorps maternels provoquent la destruction des globules rouges de l'enfant. Il s'agissait dsormais de remplacer 85 95% du sang du malade par celui de donneurs, de raliser une vritable substitution sanguine . Aux EtatsUnis, il s'agissait des travaux des quipes d'Alexander Wiener (1907-1976) l'Universit de New York, de Ralph Wallerstein (n en 1922) au Memorial Hospital de Boston et de Louis Diamond (1902-1999) au Children's hospital de Boston1. En France, la technique fut mise au point, chez le chien puis l'enfant, par Arnault Tzanck, Marcel Bessis et Michel Burstein, au Centre national de la transfusion sanguine2. Cette priode fut caractrise par diverses amliorations techniques visant limiter la coagulation du sang en cours de transfusion. Alexander Wiener introduisit l'utilisation d'hparine et Louis Diamond celle de cathters issus de l'industrie des matires plastiques. Le mtacrylate de mthyle et le polythylne possdaient en effet la proprit intressante de doubler le temps de coagulation du sang. Les tubes souples que ces matriaux permettaient de fabriquer facilitrent en outre grandement les injections et les prlvements. Auparavant, le sang tait inject par une veine du bras pendant qu'une saigne tait pratique par la veine du sinus longitudinal suprieur, juste au-dessous des os du crne. Or les veines sont difficilement accessibles chez les nouveaux-ns. Louis Diamond introduisait un cathter dans la veine ombilicale et, l'aide d'une seringue, pratiquait ce niveau plusieurs sries d'aspirations suivies d'injections (voir annexe 4). Ces cathters, galement trs pratiques pour les expriences sur les animaux, taient convoits en Europe. Marcel Bessis trouva un fabricant potentiel mais celui-ci ne parvenait pas fabriquer des cathters de la longueur et du diamtre de ceux utiliss par Louis Diamond. C'est finalement ce dernier qui en fournit au Centre national de la transfusion sanguine3. Marcel Bessis avait fait sa connaissance par l'intermdiaire de Jean-Pierre Soulier (n en 1915), un ami du Centre national de la transfusion sanguine qui venait de passer un an Boston dans le laboratoire du spcialiste de l'anmie pernicieuse Georges Minot (18551950). En 1947, Louis Diamond avait aid Marcel Bessis prparer une visite des laboratoires de la cte Est, en contactant les spcialistes du cancer, Cornelius Rhoads, directeur du Memorial hospital de New York, et Schields Warren, pathologiste en Chef du Deaconess Hospital4. Pour en revenir aux difficults d'approvisionnement en cathters, signalons qu'Andr Eyquem, un mdecin immunologiste de l'Institut Pasteur qui mit au point un test de dpistage de la maladie hmolytique du nouveau-n, s'en procura par l'intermdiaire de son oncle, lequel travaillait en Grande Bretagne dans une firme productrice de fibres lectriques5. En 1947, le traitement par exsanguino-transfusion avait fait ses preuves dans le cas de la maladie hmolytique du nouveau-n ; il permettait de sauver plusieurs milliers de nourrissons chaque anne. Il commenait galement tre utilis avec succs dans les anuries, des intoxications par dfaut de fonctionnement du rein. Son application la leucmie aigu dcoula d'observations cliniques et d'hypothses sur le mode d'action du remplacement du
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Bessis M., L'exsanguino-transfusion en dehors de la maladie hmolytique du nouveau-n in Les acquisitions mdicales rcentes, Editions mdicales Flammarion, Paris, 1948. 2 Tzanck A., Bessis M., Burstein M., Recherches sur le remplacement de sang circulant par du sang frais, du sang conserv et du plasma, C. R. Acad. Sci., 22 : 822-824, 1946. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Diamond L., 18.07.1947. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Diamond L., 23.06.1947. 5 Entretien avec Andr Eyquem, 19.03.1999.

50 sang. Diffrents mdecins parisiens avaient rcemment dcrit des rmissions transitoires cliniques, sanguines et mdullaires chez des patients leucmiques. Les unes taient attribues aux transfusions de sang destines limiter les hmorragies, d'autres la survenue d'infections, d'autres encore taient qualifies de spontanes. Ces observations avaient conduit admettre la possibilit de phases d'arrt voire de recul dans l'volution de la maladie. L'observation de rmissions conscutives des transfusions de sang, en particulier lorsque de grandes quantits de sang taient administres, poussa Marcel Bessis envisager le traitement de patients leucmiques par la technique d'exsanguino-transfusion. Il obtint l'aval du directeur du Centre national de la transfusion sanguine, Arnault Tzanck, qui avait lui-mme eu, plusieurs reprises depuis 1927, l'occasion de pratiquer chez des leucmiques des transfusions massives de sang, c'est dire de 0,5 1 litre contre 0,25 habituellement. Jean Bernard, qui travaillait alors dans le service de pdiatrie de Julien Marie l'Hpital Hrold, fournit le premier patient1. La technique fut adapte du nourrisson l'enfant avec l'aide de S. Buhot2. Le sang fut prlev sur des donneurs rguliers du Centre national de la transfusion sanguine de mme groupe sanguin que le receveur. Le 31 octobre 1947, Marcel Bessis et Jean Bernard prsentrent le cas du petit Michel la Socit mdicale des hpitaux de Paris : Nous avons l'honneur de relater les premiers rsultats du traitement de la leucmie aigu par une nouvelle mthode : l'exsanguinotransfusion. Chez un enfant de six ans, une leucmie aigu, dont les signes cliniques, sanguins et mdullaires sont typiques, est parvenue au stade ultime de son volution, lorsque le traitement est entrepris. Les exsanguino-transfusion transforment la situation ; la sant de l'enfant est actuellement excellente, son sang et sa moelle son normaux 3. Ils ne pensaient pas avoir guri ce jeune garon : Si nous souhaitons beaucoup avoir guri cet enfant, nous n'oserions bien entendu l'affirmer, mais nous estimons que ces premiers rsultats permettent un espoir raisonnable. 4. L'enfant avait reu trois exsanguino-transfusions, une premire incomplte cause d'un choc transfusionnel bnin, suivie de deux remplacements de son sang 95 %. Jean Bernard et Marcel Bessis attirrent l'attention sur la rapidit et l'ampleur de l'amlioration, laquelle, la fois immdiate et retarde, avait abouti une totale disparition apparente de la maladie aprs la troisime opration. Ils avancrent deux hypothses pour expliquer ce rsultat, d'une part l'limination de substances nocives, d'autre part l'apport de substances anti-leucosiques dficientes chez le malade et normalement actives contre les leucoblastes ou contre l'hypothtique agent de la leucose. La deuxime explication avait leur prfrence pour deux raisons. Tout d'abord, s'il paraissait logique que l'limination d'un compos puisse stabiliser les lsions, leur rparation tait dans cette perspective difficile comprendre. Ensuite, l'intervention de principes anti-leucosiques leur permettait d'interprter l'ingale efficacit des exsanguino-transfusions. Ceci moyennant une hypothse supplmentaire : le sang des sujets normaux pourrait ne pas contenir la mme quantit de ces substances d'un individu l'autre. Ils pensaient que la transfusion de plusieurs litres de sang augmentait, par le nombre de donneurs, les chances de fournir un sang riche en lments anti-

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Bessis M., Bernard J., Remarquables rsultats du traitement par l'exsanguino-transfusion d'un cas de leucmie aigu, Bull. Mm. Soc. Hp. Paris, 63 : 871-877, 1947. 2 Buhot S., Technique de l'exsanguino-transfusion, Rev. Hmat., 3 : 92-188, 1948. 3 Bessis M., Bernard J., Remarquables rsultats du traitement par l'exsanguino-transfusion d'un cas de leucmie aigu, Bull. Mm. Soc. Hp. Paris, 63 : 871-877, 1947, p. 871. 4 Bessis M., Bernard J., Remarquables rsultats du traitement par l'exsanguino-transfusion d'un cas de leucmie aigu, Bull. Mm. Soc. Hp. Paris, 63 : 871-877, 1947, p. 875.

51 leucosiques. Cette hypothse s'accordait en outre avec le remarquable effet bnfique qu'avaient eu chez certains leucmiques des transfusions massives de sang1. L'accueil de cette prsentation fut plutt froid. Prosper-Emile Weil, l'un des fondateurs de la Socit franaise d'hmatologie dclara, aprs avoir observ les lames apportes par ses confrres, que certes ces cellules ressemblaient beaucoup des cellules leucmiques mais que, puisqu'il y avait une rmission, le diagnostic tait srement erron2. La prsentation suivante, faite le 4 novembre l'Acadmie nationale de mdecine, fut accueillie par des applaudissements et par les commentaires logieux du cardiologue et ami d'Arnault Tzanck, Charles Laubry : L'approbation flatteuse que vous venez de manifester l'gard de la communication prsente par MM. Bessis et Jean Bernard pourrait me dispenser de la commenter. Mais je ne puis rsister au dsir d'en souligner l'importance et, par la mme occasion, le mrite de celui que j'ai conduit cette tribune, M. Bessis. Pour la premire fois, dans cette redoutable maladie qu'est la leucmie aigu, rebelle jusqu'ici toute thrapeutique, on nous apporte la preuve manifeste d'un traitement actif et on met un terme notre impuissance. (...) Je n'ignore pas que d'autres, avant lui, avaient eu recours la transfusion sanguine au cours des leucmies en gnral. Mais ils cherchaient lutter simplement contre l'anmie ; ils avaient obtenu des rsultats intressants, peut-tre suggestifs, mais transitoires et incomplets. (...) Au bout d'un mois, le rsultat vous le connaissez : une formule sanguine absolument normale et un enfant rtabli. On ne saurait prjuger de l'avenir, mais le prsent suffit pour se dclarer satisfait. 3. Dix jours plus tard, les rsultats du traitement de deux patients supplmentaires, une jeune fille de seize ans et une femme de vingt-six ans, furent prsents la Socit franaise d'hmatologie. Ces essais montraient que les exsanguino-transfusions, bien tolres, permettaient de provoquer une rmission complte , clinique, sanguine et mdullaire : Les conditions dans lesquelles ces rmissions ont t observes, leur frquence (qui s'oppose l'extrme raret des rmissions spontanes compltes dont l'existence est mme douteuse) permettent d'exclure formellement l'hypothse d'une concidence. 4. A ce sujet, leur confrre Bernard Dreyfus venait de terminer une tude rtrospective sur les rmissions des leucoses aigus. Il y distinguait les dtentes et les rmissions et montrait que, contrairement aux dtentes qui taient frquentes, les rmissions avec disparition de tous les dsordres cliniques, hmatologiques et mdullaires taient trs rares. Il n'en avait trouv que 22 cas dans la littrature dont 15 chez des patients ayant t transfuss. Parmi ces 15 derniers cas, deux rmissions taient porteuses d'espoir : une de deux ans et une en cours de 20 mois5. Cette sance fut aussi pour eux l'occasion de prciser leurs hypothses relatives au mcanisme d'action de leur traitement. Ils accordrent davantage de place la soustraction du sang leucmique, qui agissait certainement par l'limination des leucoblastes et peut-tre aussi par celle de principes blastognes . Mais la principale action restait selon eux lie l'apport de substances utiles. Il pouvait s'agir d'une hormone ou d'une vitamine, comme dans la maladie de Biermer ou anmie pernicieuse. Des travaux rcents tendaient prouver l'origine carentielle de cette maladie, laquelle voluait spontanment vers un cancer de l'estomac. Une autre hypothse, inspire des hmolyses dues aux incompatibilits rythrocytaires, supposait
Bessis M., Bernard J., Remarquables rsultats du traitement par l'exsanguino-transfusion d'un cas de leucmie aigu, Bull. Mm. Soc. Hp. Paris, 63 : 871-877, 1947. Bessis M., Bernard J., A propos du traitement la leucmie aigu par exsanguino-transfusion, Bull. Acad. Md., 131 : 615-619, 1947. 2 Entretien avec Jean Bernard, 19.02.1999. 3 Bessis M., Bernard J., A propos du traitement la leucmie aigu par exsanguino-transfusion, Bull. Acad. Md., 131 : 615-619, 1947, p.618-619. 4 Bernard J., Bessis M., Rflexions sur le traitement des leucoses aigus par l'exsanguino-transfusion, Le sang, 19 (1) : 45-50, 1948, p. 46. 5 Dreyfus B., Les rmisions des leucoses aigus, Le sang, 19 (1) : 35-39, 1948.
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52 l'existence dans le sang des donneurs d'anticorps anti-leucoblastiques . La prsence d'anticorps dirigs contre un ventuel virus de la leucose aigu humaine fut galement voque. A la mi-novembre le petit Michel allait toujours bien mais d'autres patients avaient rechut, au moins un des leurs et une patiente traite de la mme faon par leur confrre Roger Cattan. En l'tat, l'exsanguino-transfusion ne paraissait pas pouvoir gurir les leucmiques. Cependant ses auteurs n'taient pas prts l'abandonner. Ils espraient la perfectionner et, surtout, ils y voyaient un intrt autre que thrapeutique : nous disposons, avec l'exsanguino-transfusion, d'une mthode exprimentale d'tude des leucoses humaines. Il semble possible dsormais de modifier l'volution des leucoses, d'analyser ces modifications, d'analyser par des essais diffrentiels le rle que jouent l'origine de ces modifications les diffrents lments intervenants dans l'exsanguino-transfusion. Il n'est pas interdit d'esprer que cette mthode va permettre de faire progresser la connaissance de l'tiologie, de la physiopathologie des leucoses aigus, et peut-tre aussi d'autres maladies malignes. 1. Jean Bernard et Marcel Bessis venaient de commencer des recherches in vitro et en projetaient in vivo. Afin de mettre en vidence des substances anti-leucosiques, ils avaient mis en contact des leucoblastes et du sang de sujets sains. Mais le dveloppement des blastes n'avait pas paru perturb. Par ailleurs, ils entreprirent, premirement, de slectionner les bons donneurs et si possible d'laborer un test permettant d'en reprer de nouveaux ; deuximement, de prciser si la partie active du sang tait une fraction du plasma ou un type de cellules2. En janvier 1948, le petit Michel rechuta et fut rendu sa famille. L'espoir de gurir s'teignit avec lui, mais resta la volont de comprendre3. Au mois de mars, l'exprience de 15 cas personnels permit Jean Bernard et Marcel Bessis de conclure l'innocuit de l'exsanguino-transfusion y compris chez l'adulte. Ils avaient recouru 50 fois cette mthode sans observer d'accident. Ils en furent d'ailleurs surpris car ils s'attendaient ce que les patients fabriquassent de nombreux anticorps contre les antignes des sous-groupes sanguins et les protines plasmatiques des nombreux donneurs. Cette bonne tolrance des leucmiques pour ce traitement fut souligne parce qu'il tait alors gnralement admis que les leucmiques aigus supportaient mal les transfusions abondantes4. Par exemple, en 1946, Jacques Mallarm crivit le malade, comme souvent ceux atteints de leucmie aigu, ne tolrait pas le sang frais propos d'un patient qu'il avait soign en 1944 lorsqu'il dirigeait le centre de transfusion sanguine de l'Hpital Laennec5. L'anne suivante, dans un article faisant le bilan de dix annes d'observation de leucmies aigus, soit environ 200 cas, il prcisa sa position : Les transfusions massives doivent tre refuse 6. Selon Jean Bernard, l'injection de grandes quantits de sang tait tenue pour prilleuse par la plupart des hmatologistes l'exception d'Arnault Tzanck, des italiens Adolfo Ferrata (1880-1946) et Edoardo Storti (n en 1909), et de l'amricain Maxwell Wintrobe7.

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Bernard J., Bessis M., Rflexions sur le traitement des leucoses aigus par l'exsanguino-transfusion, Le sang, 19 (1) : 45-50, 1948, p. 49-50. 2 Bernard J., Bessis M., Rflexions sur le traitement des leucoses aigus par l'exsanguino-transfusion, Le sang, 19 (1) : 45-50, 1948. 3 Bessis M., Bernard J., A propos du traitement de la leucose aigu par l'exsanguino-transfusion, Bull. Mm. Soc. Hp. Paris, 64 : 14-15, 1948. 4 Tzanck A., Bessis M., Bernard J., Le traitement des leucmies aigus de l'enfance par l'exsanguino-transfusion, Arch. Fran. Pdiat., 5 : 269-273, 1948. 5 Bnard R., Mallarm J., Un cas d'rythroleucmie aigu remarquablement amlior par le sang de conserve, Le sang, 17 (3) : 186-191, 1946. 6 Mallarm J., Etude d'ensemble sur les leucoses humaines dites aigus, Rev. Hmat., 2 : 60-103, 1947. 7 Bernard J., Le diagnostic et le traitement des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 24 (23) : 730-736, 1948.

53 Concernant l'volution des leucmies traites par exsanguino-transfusion, l'tude de nouveaux cas montrait que leur effet tait variable, exceptionnellement nul, responsable de rmissions parfois incompltes, parfois compltes. Les rechutes semblaient systmatiques et surtout taient de moins en moins sensibles ce traitement. Paralllement, l'intrt physiopathologique de la mthode se confirmait. L'exsanguinotransfusion avait en effet permis des dcouvertes cliniques et pronostiques. Tout d'abord, ce traitement donnait des manifestations jusque l inconnues le loisir d'apparatre. Par exemple, un des enfants traits succomba avec une tumeur osseuse du fmur gauche. Ensuite, l'augmentation progressive du nombre des globules rouges, distance de l'intervention, et son maintien un niveau lev malgr l'aggravation d'autres dsordres, traduisaient leurs yeux une action rythropotique, en plus de l'action anti-leucoblastique. Enfin, ils avaient constat que l'volution vers la rmission s'accompagnait gnralement d'une lvation du taux de neutrophiles et que la persistance d'un taux trs bas tait de fcheux pronostic1. Six mois aprs la premire prsentation de leurs travaux, pour lesquels la communaut des hmatologistes franais tmoignait essentiellement de l'indiffrence, Jean Bernard et Marcel Bessis firent l'objet d'une attaque vhmente de la part de Jacques Mallarm, Ren Fauvert et P. Petit, sous la forme d'un article paru dans La presse mdicale le 24 avril 1948. Ces derniers reprochaient leurs confrres de laisser esprer une gurison de la plus effroyable des maladies . Le dlai tait trop court pour en juger, disaient-ils, puisqu'il existait de rares rmissions spontanes plus ou moins totales et pouvant durer un peu plus d'un an. Par ailleurs, ils considraient comme impossible d'attribuer une amlioration de l'tat du patient une quelconque thrapeutique, du fait de l'absence de relation entre l'tat clinique, celui du sang, celui de la moelle et l'volution de la maladie. Un argument leur tait fourni par la radiothrapie qui, chez les leucmiques aigus, liminait les cellules souches du sang mais ne retardait pas la mort. A dfaut de dmonstration, ils souponnaient les transfusions simples, et dans une moindre mesure la pnicilline, de pouvoir induire des rmissions. Mais ils insistrent sur le caractre symptomatique de ces traitements2. Jacques Mallarm pensait que la leucmie, comme les autres cancers, ne pourrait tre gurie qu'en agissant un stade prcoce : Actuellement, la leucose aigu ne prsente pas de thrapeutique curative. Et s'il advient que des thrapeutiques puissent l'tre un jour, ce sera son stade prmonitoire, rversible, que la leucose devra tre traite pour gurir. 3. Finalement, l'exsanguino-transfusion ne prsentait leurs yeux aucun avantage et deux inconvnients par rapport aux transfusions simples : un risque de choc et, comme l'avait dj fait remarqu Georges Marchal, des difficults techniques4. Effectivement, divers facteurs rendaient difficilement envisageable la gnralisation de cette technique de soin : elle ncessitait une dizaine de litres de sang pour un enfant, plusieurs dizaines de litres pour un adulte, ce qui posait indniablement des problmes d'approvisionnement. De plus, en raison du nombre de donneurs, de la difficult de la saigne, et de la ncessaire surveillance du malade, elle ne pouvait tre pratique qu'en milieu hospitalier et par un transfuseur entran. Le 15 mai, Marcel Bessis rpondit qu'il n'avait jamais affirm avoir guri des leucmies. Il prit soin de distinguer les dtentes , simples amliorations souvent dtermines par les transfusions, des rmissions vraies avec disparition de tous les signes de la maladie. Il reprocha ses confrres de ne pas avoir fait cette distinction et d'avoir ainsi laiss entendre que les rmissions compltes taient frquentes. Car c'tait justement la
Tzanck A., Bessis M., Bernard J., Le traitement des leucmies aigus de l'enfance par l'exsanguino-transfusion, Arch. Fran. Pdiat., 5 : 269-273, 1948. 2 Fauvert R., Mallarm J., Petit P., La gurison de la leucmie dite aigu, La presse mdicale, 28 : 302, 1948. 3 Mallarm J., Etude d'ensemble sur les leucoses humaines dites aigus, Rev. Hmat., 2 : 60-103, 1947, p. 101. 4 Fauvert R., Mallarm J., Petit P., La gurison de la leucmie dite aigu, La presse mdicale, 28 : 302, 1948.
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54 frquence des rmissions totales faisant suite aux exsanguino-transfusions qui, pour Marcel Bessis, tablissait le lien de causalit. Il en avait obtenu trois sur une vingtaine de cas, alors que la littrature faisait tat d'au mieux 25 rmissions compltes sur plusieurs milliers de patients. Pour Marcel Bessis, la supriorit de l'exsanguino-transfusion sur la transfusion tait lie la quantit de sang apporte. Par ces deux critres, frquence et quantit, et en demandant MM. Fauvert, Mallarm et Petit sur quels chiffres statistiques ils se fondaient, il afficha sa volont de situer le dbat entre experts au niveau quantitatif. Enfin, il refusa de considrer la pnicilline comme susceptible de provoquer des rmissions vraies, d'une part, parce que le patient cit en exemple par ses dtracteurs avait aussi reu dix litres de sang1, d'autre part, parce que Jean Bernard qui l'avait prescrite dose trs leve (trois cent mille un million d'units par jour) n'avait observ qu'une action positive sur les lsions buccales et parfois sur la fivre2. Au del du dsaccord, qui portait principalement sur la tolrance aux transfusions des leucmiques aigus, cette confrontation traduisait un malentendu. Jacques Mallarm rejetait l'exsanguino-transfusion en tant que traitement curatif, alors que Jean Bernard et Marcel Bessis n'y voyaient plus qu'une voie de recherche. Dans ce contexte, il tait logique que Jacques Mallarm qui fut parmi les premiers signaler des amliorations conscutives des transfusions rptes3, ait t agac par les publications de Jean Bernard et Marcel Bessis. D'autant plus, qu'il avait avec ces derniers d'autres diffrends scientifiques relatifs aux leucmies aigus. Contrairement Jean Bernard, il pensait que la leucopnie tait aussi frquente que l'hyperleucocytose. Contrairement Marcel Bessis, il ne croyait pas que les cellules leucmiques soient toujours des cellules souches, ni que leur malignit soit toujours lie leur immaturit4. Cet pisode encouragea probablement Marcel Bessis et Jean Bernard tendre leur exprience. En mai, celle-ci portait sur 30 cas et cent cinquante exsanguino-transfusions, presque toutes ralises par S. Buhot. Le bilan tait le suivant : Dans plus de la moiti des cas, on a assist, dans les jours qui suivent, l'attnuation ou la disparition des signes cliniques de la maladie (douleurs, fivre, adnopathies, splnomgalie, hmoragies) ; ces rmissions cliniques se sont accompagnes presque toujours d'une normalisation de la leucocytose sanguine et, dans les trois quart des cas, d'un retour la normale de la formule mdullaire. 5. Les raisons de la bonne tolrance aux exsanguino-transfusions sont probablement rechercher dans leur mthode. Ils utilisaient du sang frais, transfus de bras bras au dbut, puis prlev en bouteilles sur une solution anti-coagulante de citrate de soude et parfois d'hparine. L'lment dterminant tait probablement l'administration de calcium pour compenser la fixation de celui-ci par le citrate de soude. Les donneurs taient presque toujours de mme groupe ABO et Rh que le patient. Dans quelques cas, ils utilisrent cependant du sang O dont les agglutinines furent neutralises par des substances de Witebsky. Lorsqu'on transfuse une petite quantit de sang, ceci n'est pas ncessaire parce que la transfusion apporte peu d'anticorps du donneur ; la menace est donc faible pour les cellules du receveur. Dans le cas d'un apport massif de sang, il tait indispensable d'inactiver les anticorps anti-A et anti-B
Bessis M., Sur les exsanguino-transfusions dans les leucmies aigus, La presse mdicale, 29 : 360, 1948. Bernard J., Le diagnostic et le traitement des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 24 (23) : 730-736, 1948. 3 Lemaire A., Mallarm J., Donnes actuelles sur la leucose aigu, Paris Md., 2, 1939. Bnard R., Mallarm J., Un cas d'rythroleucmie aigu remarquablement amlior par le sang de conserve, Le sang, 17 (3) : 186-191, 1946. 4 Mallarm J., Etude d'ensemble sur les leucoses humaines dites aigus, Rev. Hmat., 2 : 60-103, 1947. Bernard J., Le diagnostic et le traitement des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 24 (23) : 730-736, 1948. 5 Bessis M., L'exsanguino-transfusion en dehors de la maladie hmolytique du nouveau-n in Les acquisitions mdicales rcentes, Editions mdicales Flammarion, Paris, 1948.
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55 du donneur. Cela tait possible parce qu'Ernest Witebsky (1901-1969), de l'Universit de New York Buffalo, avait mis au point une mthode d'extraction des antignes de groupe sanguin1. Ces substances leur furent donnes par le Docteur Witebsky et les Laboratoires Sharp et Dhme2. Les efforts d'identification de la substance active Le meilleur moyen de parvenir rapidement l'identification du principe actif tait de commencer par tester l'effet des diffrentes fractions de plasma disponibles sur la leucmie ou les cellules leucmiques. En dcembre 1947, les chercheurs du Centre national de la transfusion sanguine contactrent les Laboratoires Roussel et leur proposrent de s'associer pour fractionner du plasma humain, c'est dire en extraire l'albumine, les ferments de coagulation, le fibrinogne, les hmagglutinines, et d'ventuelles substances anti-leucosiques. Ils souhaitaient en outre extraire les substances de Witebsky de la salive de cheval, du liquide amniotique humain et de l'urine. Le fractionnement du plasma n'tait pas ralisable une chelle suffisante au Centre national de la transfusion sanguine ; par contre, ils pouvaient fournir le sang, tester les fractions par lectrophorse et tester leur action biologique. Les Laboratoires Roussel ne semblaient pas opposs cette ide mais ils n'taient pas outills pour le fractionnement du plasma et ils ne pensaient pas pouvoir l'tre avant un an3. Ne parvenant pas se procurer des fractions de plasma en France, Marcel Bessis chercha de l'aide aux Etats-Unis. Ds la mi-novembre 1947, il avait crit Louis Diamond pour lui raconter le cas du petit Michel : En 3 semaines, nous avons vu tous les signes cliniques (y compris la splnomgalie et les adnopathies) disparatre, les formules sanguines et mdullaires redevenir entirement normales. Nous arrivons cette conclusion, qui nous parat indiscutable, qu'il existe dans le sang des sujets normaux (ou de certains sujets normaux) des substances anti-leucmiques (ceci tant pris dans un sens trs large). . Louis Diamond avait rpondu qu'il venait lui-mme de tester l'exsanguino-transfusion dans des cas de leucmie aigu. Au dbut, les rmissions obtenues taient moins brillantes qu'en France mais en dcembre il obtint une amlioration inhabituelle4. Pendant la guerre, Louis Diamond avait particip, dans l'quipe d'Edwin Cohn (1892-1953) l'isolement des protines du plasma humain5. Ce dernier dirigeait dsormais un programme fdral de fractionnement du surplus de plasma humain dshydrat de la Marine, rendu la vie civile par la Croix Rouge amricaine. Ce programme comprenait galement la distribution des fractions aux hpitaux amricains6. Marcel Bessis pensait pouvoir obtenir des fractions plasmatiques grce Louis Diamond mais ce dernier tait plutt pessimiste ce sujet : Je doute que le Dr Cohn et ses collaborateurs soient intresss, ou mme soient en mesure de fractionner du sang pour nos expriences d'exsanguino-transfusion en ce moment. Le groupe tout entier est extrmement occup par une srie d'tudes sur les nombreuses fractions de plasma obtenues de la Croix Rouge pendant la guerre, et leurs tagres sont remplies de produits d'une telle priorit
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Wintrobe M., Hematology, the blossoming of a science, Lea and Febiger, Philadelphia, 1985, p. 336. Bessis M., L'exsanguino-transfusion en dehors de la maladie hmolytique du nouveau-n in Les acquisitions mdicales rcentes, Editions mdicales Flammarion, Paris, 1948. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Laboratoires pharmaceutiques , Laboratoires Roussel, 10.12.1947, 26.01.1948 4 Fonds Bessis, correspondance avec Diamond L., 15.11.1947, 28.11.1947, 19.12.1947. 5 Wintrobe M., Hematology, the blossoming of a science, Lea and Febiger, Philadelphia, 1985, p. 335. 6 Massachusetts Department of Public Health, Blood and blood derivates program, New England J. Med., 234 (11) : 389-390, 1946.

56 qu'aucun des projets que nous pourrions leur soumettre ne pourrait tre ralis avant au moins un an. Cependant j'espre finir par les intresser et peut-tre dcouvrir la fraction qui amliore l'tat des patients atteints de leucmie. 1. Pour obtenir ces fractions, il allait falloir convaincre d'autres mdecins de l'existence de substances anti-leucosiques. Pour cela, Marcel Bessis disposait d'un seul moyen, persuader les amricains de l'efficacit de l'exsanguino-transfusion. Il mit en uvre une double stratgie consistant communiquer ses rsultats et inciter ses collgues utiliser sa technique. En janvier 1948, il envoya au fondateur de la revue Blood, William Dameshek (19001969) du Tuft's Hospital Boston, un tir--part sur l'exsanguino-transfusion dans la leucmie aigu et essaya de l'intresser la question du mcanisme d'action. William Dameshek se montra enthousiaste mais se contenta de proposer Marcel Bessis l'criture d'un article2. En aot 1948, Marcel Bessis prsenta ses rsultats, portant sur 38 cas, au congrs de la Socit internationale d'hmatologie tenu Buffalo, soit 30 rmissions cliniques, 15 rmissions du sang priphrique et six rmissions compltes3. C'est cette priode que Jean Dausset arriva aux Etats-Unis, avec pour principal objectif d'identifier la partie du sang active contre la leucmie aigu4. Jean Dausset rsida d'abord chez Nathan Rosenthal (1890-1955), au Mount Sina Hospital de New York. Son service recevait de nombreux leucmiques ; on y diagnostiquait environ une leucmie par jour. En septembre et octobre 1948, cinq exsanguino-transfusions y furent pratiques avec des rsultats modestes : des rmissions cliniques furent obtenues, dont une de un mois, mais pas de rmission hmatologique5. Afin de l'encourager continuer, Marcel Bessis lui crivit qu'il obtenait des rmissions cliniques dans plus de 60% des cas, allant jusqu' quatre mois, et des rmissions hmatologiques dans 15% des cas aprs quatre ou cinq oprations conscutives6. Mais ceci ne fut pas suivi d'effet. Jean Dausset sjourna ensuite au Childrens Hospital de Boston o travaillaient Sidney Farber et Louis Diamond, lesquels voyaient environ trois nouvelles leucmies par semaine7. A son arrive, il tait dj trop tard, les bostoniens taient plus que sceptiques : A Boston, le ton est au pessimisme et au dcouragement. L'heure de l'exsanguino-transfusion a sonn. Ils ont eu rcemment de grosses pertes 8. L'unique tentative de William Dameshek s'tant aussi solde par un dcs, il ne renouvela pas l'exprience9. Jean Dausset pratiqua une exsanguinotransfusion dans un autre hpital de Boston, laquelle donna une rmission hmatologique, mais personne ne s'en mut10. A Philadelphie enfin, F. Miller qui Jean Dausset avait rendu visite abandonna aussi la mthode11. Globalement, les rsultats d'exsanguino-transfusion taient moins brillants outreatlantique. Toutefois, l'indiffrence des mdecins amricains - exception faite de Louis Diamond qui proposa Marcel Bessis d'laborer un programme de recherche commun12 avait d'autres explications. Premirement, leur rticence s'enracinait dans le mme malentendu qu'avec Jacques Mallarm. La plupart n'attribuaient l'exsanguino-transfusion qu'un intrt
Fonds Bessis, correspondance avec Diamond L., 19.12.1947. Fonds Bessis, correspondance avec Dameshek W., 02.01.48, 28.01.1948. 3 Bessis M., The use of replacement transfusion in diseases other than hemolytic disease of the newborn, Blood, 4 (4) : 324-337, 1949. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 03.12.1948. 5 Fonds Bessis, correspondance Dausset J., 26.09.1948, 08.10.1948, 23.10.1948. 6 Fonds Bessis, correspondance avec Rosenthal N., 29.10.1948. 7 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 12.11.1948. 8 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., sans date mais class en novembre 1948. 9 Fonds Bessis, correspondance avec Dameshek W., 26.09.1948. 10 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 12.11.1948. 11 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., sans date mais class en novembre 1948. 12 Fonds Bessis, correspondance avec Diamond L., 22.03.1948.
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57 anti-hmorragique. Or pour limiter les hmorragies, ils pouvaient tout fait se contenter de transfusions plus simples. Nathan Rosenthal, par exemple, avait pris l'habitude de pratiquer en ambulatoire des transfusions de un deux litres suivies de saigne, qu'il appelait exsanguinotransfusions1. De plus, le sang frais tait difficile obtenir en quantit importante dans leurs hpitaux, par manque de donneurs, et ils devaient le payer 25 dollars la bouteille2. La deuxime raison eut probablement encore plus de poids : ils avaient mieux que l'exsanguino-transfusion. Un autre moyen de provoquer des rmissions dans les leucmies aigus venait d'tre test. Il s'agissait de molcules synthtiques, les antifoliques (voir le souschapitre suivant). A efficacit gale pour induire des rmissions, les antifoliques taient vous d'entre supplanter l'exsanguino-transfusion. On connaissait le principe actif. Le fait que la molcule soit synthtise rendait les diffrents essais comparables ; les problmes de standardisation lis l'utilisation de substances purifies ne se posaient pas. Et les questions d'approvisionnement se limitaient la taille de l'unit de production. Enfin, leur administration par voie veineuse ou orale paraissait plus simple, bref cette mthode tait plus riche de promesses. Marcel Bessis, Jean Bernard et Jean Dausset devaient continuer seuls ou presque la recherche des substances anti-leucoblastiques. Plusieurs pistes furent explores. Connaissant les essais mens avec un antagoniste de l'acide folique par Lo Meyer New York, Marcel Bessis lui fit parvenir ses rsultats d'exsanguino-transfusion. Son action tait peut-tre due des anti-foliques naturels. Il suggra de crer un groupe de travail sur la question mais cette proposition ne semble pas avoir eu d'cho3. Vers juin 1948, un article de R. Barnard relatait le traitement heureux d'une leucmie aigu par des fractions de globuline, effet que l'auteur attribuait la cholinestrase4. D'aprs Louis Diamond, ces fractions avaient t achetes aux Laboratoires Cutter. Ils en vendaient toujours mais ils n'avaient pas toutes les fractions et les prix taient excessifs5. Dbut dcembre 1948, lors d'une confrence sur les hmorragies des leucmies runissant Boston une trentaine de mdecins, un hmatologiste de Cambridge suggra la prsence en excs d'une substance proche de l'hparine dans le sang des leucmiques6. Mais Paris, Jean-Pierre Soulier, qui avait tudi un grand nombre de sangs leucmiques, pensait que c'tait rare7. Louis Diamond proposa cette poque Jean Dausset de traiter quelques leucmiques par des transfusions de sang fractionn ; il disait avoir trouv un moyen d'isoler les globules blancs sans les traumatiser. Marcel Bessis avait essay de le faire mais n'y tait pas parvenu8. En mars 1949, Jean Dausset entreprit Boston des cultures de moelles leucmiques dans du plasma normal ou provenant du malade, auquel il prvoyait d'ajouter diffrentes fractions sanguines. Il s'inspira de la mthode utilise dans le laboratoire de parasitologie voisin pour cultiver le sang de singes paludens. Il lui suffisait de remplacer le milieu artificiel par du plasma. Il pensait ramener au Centre national de la transfusion sanguine les flacons et les fractions, et remplacer la pice chauffe par une bote hermtiquement ferme9. Il rentra Paris en dcembre.
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Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 23.10.1948. Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 03.12.1948. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Meyer L., 24.03.1948 4 Barnard R., Massive plasma transfusion and the pathodynamics of acute leukemia, Med. Rec., 160 (10) : 610612, 1947. 5 Fonds Bessis, correspondance avec Diamond L., 14.06.1948, 23.06.1948. 6 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 03.12.1948. 7 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 21.12.1948. 8 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 03.12.1948. 9 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 12.03.1949.

58 Epilogue En 1950, Marcel Bessis et Jean Dausset publirent un dernier article sur l'exsanguinotransfusion et son action sur la leucmie aigu. Cette tude rassemblait les observations de 60 cas traits par le Centre national de la transfusion sanguine, certains centres de province, ainsi que par les hmatologistes A. Piney, de Londres, et L. Revol, de Lyon. Une vingtaine de ces patients provenaient du service de Jean Bernard. Le bilan tait le suivant (voir Annexe 5). Lors d'une premire exsanguino-transfusion, l'tat gnral tait amlior dans 90% des cas, les organes hypertrophis diminuaient de volume dans 63% des cas et la leucoblastose chutait dans 79% cas. Cependant ces amliorations ne duraient pas longtemps ; au bout d'une vingtaine de jours, ces chiffres tombaient respectivement 55%, 31% et 31%. Toujours aprs ce dlai, l'tat clinique ne semblait normal que dans 8% des cas et la leucoblastose n'avait disparu que chez 4% des patients. Quant la moelle osseuse, elle prsenta une image normale dans huit cas seulement. Le cas du petit Michel tait rare. De ce fait, le retour un aspect normal de la moelle devint un critre d'efficacit trop restrictif : on doit interprter comme d la thrapeutique, n'importe quel signe, mme minime mais authentique, indiquant la diminution du processus leucmique, s'il suit immdiatement et frquemment cette thrapeutique, autrement dit, il n'est pas ncessaire, pour se convaincre de l'action antileucmique du sang normal, d'attendre la normalisation de la moelle ou mme du sang. 1. Cette synthse montrait galement que les patients rpondaient moins bien une seconde exsanguino-transfusion et quasiment pas une troisime, que la dure moyenne de vie des patients ainsi traits tait de 4,8 mois, que le sang normal tait leucopniant, qu'il n'y avait pas de paralllisme vident entre la quantit de sang reue et la dure de vie, et qu'il ne semblait pas y avoir de bons donneurs. Concernant la dure de vie, il tait difficile d'affirmer que l'exsanguino-transfusion la prolongeait parce que les spcialistes n'taient pas d'accord sur la dure de vie moyenne des leucmiques non traits (voir annexe 6). L'action leucopniante du sang tait prouve, selon les auteurs, par le calcul thorique des concentrations globulaires rsultant d'une simple substitution. Pour les rythrocytes, les valeurs mesures correspondaient aux valeurs calcules, mais ce n'tait pas le cas pour les leucocytes. La chute de la leucocytose tait toujours plus grande que prvue et augmentait les jours suivant l'opration. Par quel mcanisme cette action leucopnisante pouvait-elle s'exercer ? Une exprience de circulation croise entre un volontaire sain et une fillette leucmique, ralise par Ralph Wallerstein, ainsi que les travaux sur la transfusion de globules blancs effectus par George Minot (1885-1950) et Raphal Isaacs (1891-1965), l'Hpital Collis P. Huntington, et par Bernard Dreyfus, avaient montr la disparition quasiimmdiate des leucocytes injects. L'effet anti-leucmique ne semblait donc pas li aux cellules mais au plasma. Marcel Bessis et Jean Dausset suspectaient l'existence d'anticorps anti-leucocytes. Ils se demandrent si la substance active dtruisait ou faisait mrir les cellules leucmiques. Un auteur avait vu mrir des cellules leucmiques cultives dans du sang normal, un autre avait obtenu une rmission en transfusant du plasma, un troisime avait isol de l'urine des leucmiques des substances leucopotiques, mais eux-mmes avaient observ un dcalage d'environ trois semaines entre la disparition dans le sang priphrique des cellules leucmiques et l'apparition de cellules adultes. Ce phnomne s'accordait mieux avec l'hypothse d'une destruction des cellules leucmiques laissant place une reprise de la

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Bessis M., Dausset J., Etude critique des rmissions au cours des leucmies aigus traites par exsanguinotransfusion, Rev. Hmat., 5 : 188-225, 1950, p. 190.

59 leucopose. Les rechutes auraient alors t dues la persistance de cellules malades ou d' lments virusiens . Ils mirent aussi des hypothses pour expliquer la perte d'efficacit des exsanguinotransfusions successives. Peut-tre la carence des patients en substance anti-leucmique augmentait-elle au cours de l'volution de la maladie. Dans le cas o la leucmie serait due un virus, Bernard Dreyfus avait suggr la mise en place d'une chimiorsistance. Enfin, le sang ne fournissait peut-tre qu'un stimulus agissant sur un organe dont la capacit librer ou produire la substance anti-leucmique diminuerait au cours du processus pathologique. Enfin, Marcel Bessis et Jean Dausset comparrent les rmissions provoques par leur technique celles rsultant de l'administration d'antagonistes de l'acide folique. Ils crivirent que le taux de rmissions compltes tait le mme et que les taux d'amlioration clinique et hmatologique semblaient lgrement suprieurs avec leur mthode, bien qu'il ait t trs difficile de comparer les rsultats publis par les diffrentes quipes (voir le sous-chapitre suivant). Ils attirrent l'attention sur la forte toxicit des antifoliques, responsable de dcs prcoces. Par ailleurs, la rare capacit des antifoliques provoquer une seconde rmission, la suppression de l'effet des antifoliques chez le rat surrnalectomis, et la possibilit d'induire une rmission avec un traitement par la cortisone ou l'hormone adrno-corticotrope, les amenrent envisager une action de l'exsanguino-transfusion et des antifoliques sur l'hypophyse ou la glande surrnale1. A l'poque, William Dameshek jugeait galement possible que les rmissions provoques par les exsanguino-transfusions soient dues l'ACTH ou la cortisone2. L'incapacit de l'exsanguino-transfusion ouvrir une voie de recherche provoqua sa rpudiation. Elle revint en grce au milieu des annes 1970, au gr des dcouvertes immunologiques et de l'essoufflement de la voie chimiothrapeutique. En 1974, Marcel Bessis crivit Robert Kassel, qui travaillait au Sloan-Kettering Institute de New York sur le complment et le cancer, pour le remercier d'avoir cit ses travaux sur l'exsanguinotransfusion dans une interview et lui dire qu'il avait abandonn provisoirement cette voie de recherche parce que les cliniciens croyaient fermement au progrs de la chimiothrapie mais qu'il souhaitait prsent reprendre ces recherches. Robert Kassel rpondit qu'il avait t impressionn par l'explication immunologique propose dans les articles de 1948 et dont, pensait-il, les fondements taient en train d'apparatre3. Robert Kassel et Marcel Bessis entreprirent de raliser des expriences comparables chez l'animal et si possible chez l'homme. Deux types de difficults se prsentrent : trouver un financement et trouver des malades. Non seulement, Robert Kassel ne russissait pas dbloquer des fonds, mais il avait beaucoup de mal convaincre les cliniciens de l'institut de tenter des transfusions de plasma chez l'homme. Son collgue Barney avait accept d'injecter du plasma frais hparinis un patient chimiorsistant4 mais il ne semblait pas dcid renouveler l'exprience. Ceci fit crire Robert Kassel : Je suis confront au mme problme qui vous conduisit l'abandon de l'exsanguino-transfusion en 1949, les protocoles de chimiothrapie occupent une telle place que personne ne semble enthousiaste l'ide de tester une mthode biologique, non toxique 5. Contrairement ce que l'on pourrait imaginer ce stade, les positions thoriques de Robert Kassel et Marcel Bessis divergeaient. Ce dernier rejetait l'intervention d'une immunit, du moins spcifique : Il y a une action spcifique de l'environnement normal sur les cellules
Bessis M., Dausset J., Etude critique des rmissions au cours des leucmies aigus traites par exsanguinotransfusion, Rev. Hmat., 5 : 188-225, 1950. 2 Fonds Bessis, correspondance avec Dameshek W., 14.03.1950. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Kassel R., 06.05.1974, 22.05.1974, 05.09.1974, 11.03.1974. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Kassel R., sans date entre avril et aot 1976. 5 Fonds Bessis, correspondance avec Kassel R., 16.08.1976.
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60 leucmiques, ou, si l'on veut, une sorte de immunosurveillance bien que, mon avis, ceci n'ait aucun rapport avec l'immunit. 1. Le cancrologue franais Lucien Isral tait du mme avis : Il est vident pour moi qu' ct des facteurs bloquants spcifiques de l'immunit antitumorale existent des facteurs plasmatiques non spcifiques, qui jouent un trs grand rle en annihilant les rponses lymphocytaires et macrophagiques. Je me suis en effet demand si les rsultats de vos exsanguino-transfusions n'avaient pas t dus la suppression de ces facteurs plutt qu' l'introduction d'un agent antileucmique. 2. Par contre, Robert Kassel pensait que l'exsanguino-transfusion avait apport la preuve de la destruction immunologique des cellules leucmiques chez l'homme, tout comme il considrait que les chercheurs du Sloan-Kettering Institute l'avaient dmontr chez les souris leucmie spontane AKR et C58, ainsi que chez le chat. Il attendait beaucoup des traitements bass sur l'immunologie : Je suis toujours convaincu que vos observations originales sont jusqu' prsent la preuve la plus convaincante du fait que l'immunothrapie est le moyen le plus prometteur d'aboutir la gurison dfinitive et non destructive du cancer. 3. Ces diffrences de point de vue eurent toutefois peu d'influence sur leur projet commun. Robert Kassel obtint finalement un contrat et Marcel Bessis quelques rsultats en 1977. Mais le problme restait de convaincre les cliniciens4. La mme anne, Joseph Burchenal, lui aussi du Sloan-Kettering Institute, demanda Jean Bernard des tirs--part sur l'exsanguino-transfusion pour son collgue Phillip Livingston, lequel s'intressait galement au traitement des leucmies par le plasma5. Ils ralisrent quelques essais cliniques, avec les docteurs H. Teitelbaum et H. Oettgen. Mais, alors que les animaux leucmiques semblaient manquer d'un facteur du complment, cela ne paraissait pas vrai pour l'homme, le traitement de quelques patients avec du plasma et des fractions plasmatiques n'ayant pas eu d'effet apprciable sur leur leucmie6. En 1983, Jean Bernard et Marcel Bessis soumirent les rsultats des exsanguinotransfusions un rexamen lors d'une runion internationale sur la prolifration des cellules normales et leucmiques. Eugene Cronkite (n en 1914), du Brookhaven National Laboratory, pensa une raction modre du greffon contre l'hte (voir le sous-chapitre sur la greffe de moelle osseuse). Preisler, de l'Hpital Mont Sina de New York, se montra intress parce qu'il supervisait une tude visant montrer que l'extraction des cellules leucmiques par leucophorse rendait les patients plus sensibles aux agents chimiothrapeutiques. Pour Broxmeyer et Theodore Fliedner (n en 1929), de l'Universit d'Ulm, il s'agissait plutt de facteurs de rgulation. Le groupe auquel appartenait ce dernier avait mis en vidence un effet inhibiteur des granulocytes mrs sur la croissance des cellules souches7. Le phnomne, peut-tre trop complexe, chappe toujours l'analyse. Les antagonistes de l'acide folique Les historiens et les cancrologues font gnralement dbuter la chimiothrapie des leucmies aigus en juin 1948, lorsque Sidney Farber (1903-1973) et ses collaborateurs du Childrens Hospital de Boston, annoncrent des rmissions temporaires chez des enfants traits avec de l'aminoptrine, un antagoniste de l'acide folique. Sans rejeter cette
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Fonds Bessis, correspondance avec Gross L., 20.05.1974. Fonds Bessis, correspondance avec Isral L., 20.02.1976. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Kassel R., 16.08.1976, 14.04.1977. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Kassel R., 22.11.1977, 27.12.1977. 5 Fonds IUH, article 31, Etats-Unis, correspondance avec Burchenal J., 17.06.1977. 6 Fonds Bessis, correspondance avec Burchenal J., 28.07.1977, 22.04.1981. 7 Bessis M., Bernard J., Remissions after exchange transfusions in acute leukemia, Blood Cells, 9 : 75-82, 1983.

61 simplification rtrospective, nous souhaitons attirer l'attention du lecteur sur des lments contextuels qui sont ainsi passs sous silence. Tout d'abord, si l'on considre le terme chimiothrapie dans son acception actuelle, laquelle dsigne les substances utilises pour dtruire les cellules cancreuses, les antifoliques furent certes les premires se montrer efficaces, mais d'autres avaient t essayes auparavant : les moutardes azotes et l'urthane. De plus, l'efficacit des anti-foliques resta quelque temps incertaine. Par ailleurs, les antifoliques ne furent pas immdiatement perus comme des agents destructeurs mais plutt comme des agents rgulateurs. La classification des traitements en destructeurs , pour les molcules de synthse, et rgulateurs , pour l'exsanguino-transfusion et l'hormonothrapie, apparut dans les crits de Jean Bernard en 1953. Cette opposition entre chimiothrapie et biothrapie fut particulirement marque dans les priodes de dception vis--vis des traitements chimiothrapeutiques. Enfin, dans l'immdiat aprs-guerre, le terme chimiothrapie se rapportait tout type de traitement molculaire, que les produits actifs aient t extraits d'organismes vivants, comme la pnicilline, ou synthtiss, et sans restriction de maladie. Origine des antifoliques et de leur utilisation dans la leucmie aigu tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 Le terme acide folique , du latin folium qui signifie feuille, fut introduit en 1941 par des chercheurs de l'Universit du Wisconsin qui avaient extrait des feuilles d'pinard, une substance ncessaire la croissance des bactries Lactobacillus casei et Streptococcus foecalis. De nombreux autres facteurs ayant des proprits proches, et rassembls par la suite dans la famille des vitamines B, furent prpars partir du foie, de la levure de bire et du lait, entre 1941 et 1945. Trois au moins furent obtenus sous forme cristallise. En 1944, des mdecins de l'Universit de l'Arkansas montrrent que ces substances taient capables de corriger une anmie exprimentale du singe. L'anne suivante, ce rsulat fut confirm chez le rat et le poulet1. Les animaux carencs prsentaient, outre une anmie macrocytaire, une leucopnie et une thrombopnie relatives, l'image des anmies humaines correspondantes. Or le traitement de ces modles animaux par des extraits de foie et des facteurs L. casei faisait disparatre leucopnie et thrombopnie. L'acide folique semblait donc pouvoir aussi corriger ces troubles sanguins. En 1945, il fut utilis chez l'homme pour amliorer des leucopnies succdant la radiothrapie2. La mme anne, des chercheurs des Laboratoires Lederle de New-York, en collaboration avec la Division Chimique Calco, deux filiales de la firme American Cyanamid Compagny, produisirent un acide folique synthtique et le nommrent acide ptroylglutamique (voir annexe 7)3. Des essais cliniques chez des patients anmiques furent immdiatement entrepris par les quipes de Tom Spies (1902-1960), de l'Hpital Hillman et de l'Universit de Cincinnati (Birmingham, Alabama), de W. Darby de l'Universit Vanderbilt et de Carl Vernon (1908-1972) de l'Universit de Washington. L'action bnfique de l'acide folique sur les anmies macrocytaires humaines fut juge indiscutable : le chiffre des rythrocytes et des leucocytes augmentait de faon marque et l'tat gnral tait nettement amlior4.
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Soulier J.-P., Nouveauts hmatologiques amricaines, Le sang, 17 (5), 1946, p. 338-344. Editorial, Folic acid therapy, J. Am. Med. Ass., 130 (8) : 456-457, 1946. 2 Soulier J.-P., Nouveauts hmatologiques amricaines, Le sang, 17 (5), 1946, p. 338-344. 3 Angier R. et coll., The structure and synthesis of the liver L. casei factor, Science, 103 : 667-669, 1946. 4 Soulier J.-P., Nouveauts hmatologiques amricaines, Le sang, 17 (5), 1946, p. 338-344. Editorial, Folic acid therapy, J. Am. Med. Ass., 130 (8) : 456-457, 1946.

62 Les essais furent tendus d'autres anmies dont des anmies associes des leucmies, en particulier chez Tom Spies et ses collaborateurs dont les travaux taient financs par les Laboratoires Lederle et le Fonds Edward Mason Williams. En fvrier 1946, Tom Spies crivait, aprs avoir trait trois patients leucmiques, que l'administration d'acide folique n'entranait aucune amlioration dans les leucmies : Il convient de souligner qu'aucun des patients souffrant d'anmie aplastique, d'anmie par carence en fer ou d'anmie associe une leucmie n'a prsent d'amlioration. Nous avons montr que l'acide folique corrige certaines leucopnies nutritionnelles mais ne corrige pas les leucopnies de nombre de maladies infectieuses ou d'tats idiopathiques. 1. Cependant, quelques mois plus tard, les ditorialistes du Journal of American Medical Association insistrent sur le rle de l'acide folique dans la leucopose en gnral : Ces tudes mettent l'accent sur le rle fondamental de l'acide folique dans l'hmatopose et la leucopose et appellent de nouvelles recherches sur le mode d'action de cette substance dans la formation du sang. . Les tudes en question taient celles de l'quipe de Kenneth Endicott sur des rats carencs en acide folique et prsentant plus frquemment des leucopnies et granulocytopnies que des anmies2. La mme anne, C. Leuchtenberger et ses collaborateurs du Dpartement de pathologie de l'Hpital Mont Sina New York obtinrent la rgression de tumeurs mammaires spontanes, dans un tiers des cas et chez trois souches diffrentes de souris, avec un analogue de l'acide folique, l'acide pteroyltriglutamique. Ce compos fut synthtis par les laboratoires Lederle et administr, en 1947, des patients souffrant de cancers incurables, au nombre desquels 11 enfants leucmiques traits par Sidney Farber, au Childrens Hospital de Boston. L'observation d'un phnomne d'acclration du processus leucmique amena les mdecins envisager d'une part l'utilisation du produit en prtraitement de la radiothrapie ou des moutardes azotes, d'autre part la synthse de nouveaux drivs dans l'espoir d'obtenir des substances antagonistes, ralentissant l'volution cancreuse3. En 1947 et 1948, une trentaine d'analogues de synthse de l'acide folique se montrrent avoir une action antagoniste de ce dernier chez les bactries, le poulet, les rongeurs, le chien et le porc normaux. Ils furent ensuite tests sur le sarcome de Rous, puis sur la leucmie aviaire et diverses noplasies humaines greffes dans la chambre antrieure de l'il de poulet. La majeure partie de ces travaux furent raliss par trois groupes : l'quipe d'Yves Subbarow des Laboratoires Lederle, celle de Gustav Martin des Laboratoires de recherche de la Compagnie nationale du mdicament Philadelphie, et des chercheurs de l'Universit du Michigan Ann Arbor. Durant cette priode, les chercheurs des Laboratoires Lederle montrrent que quatre antagonistes de l'acide folique prvenaient efficacement le dveloppement du sarcome de Rous. Le traitement dbutait le jour de l'inoculation de l'agent responsable de ce cancer. Ces essais montrrent galement la forte toxicit de ces produits. Le plus efficace, l'aminoptrine, tua tous les poulets de moins de trois jours. Cependant, il tait possible de dfinir pour chaque substance la voie d'administration et la posologie optimales par rapport l'efficacit et la toxicit. Ainsi ils purent obtenir chez le poulet adulte trait par l'aminoptrine l'absence de dcs et l'apparition de tumeurs chez seulement 40 60% des animaux, contre 100% chez les

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Spies T., Effect of folic acid on persons with macrocytic anemia in relapse, J. Am. Med. Ass., 130 (8) : 474477, 1946, p. 476. 2 Editorials, The bone marrow in experimental folic acid deficiency, JAMA, 130 (17) : 1224-1225, 1946. 3 Farber S., Some observations on the effect of folic acid antagonists on acute leukemia and other forms of incurable cancers, Blood, 4 (2) : 160-167, 1949.

63 animaux tmoins. Dans le cas de cancers dj installs, l'exprimentation animale laissait esprer un arrt de la croissance tumorale mais pas l'radication du processus cancreux1. Le premier essai d'un antifolique chez l'homme eut lieu le 28 mars 1947 Boston. Sidney Farber et ses collaborateurs traitrent une fillette atteinte de leucmie aigu mylode avec de l'acide ptroyl-aspartique. L'volution clinique ne fut pas modifie mais l'autopsie rvla une hypoplasie mdullaire contrastant avec les rsultats de la biopsie pratique 15 jours plus tt, avant le dbut du traitement. Sidney Farber, qui avait ralis environ 200 autopsies d'enfants leucmiques, n'avait jamais eu l'occasion d'observer ce type de phnomne. Cette observation les conduisit utiliser l'acide ptroyl-aspartique chez 14 jeunes leucmiques aigus et l'acide mthyl-ptroque chez sept autres patients atteints de cancers incurables. Puis, de novembre 1947 mi-avril 1948, 16 autres patients du Childrens Hospital de Boston reurent un nouvel antagoniste apparemment plus puissant, l'acide 4-aminopteroyl-glutamique, commercialis par la firme Lederle sous le nom d'aminoptrine2. L'introduction des antifoliques en France Jean Bernard et Marcel Bessis avaient dj utilis de l'acide folique. En 1947, Marcel Bessis avait obtenu des Laboratoires Lederle des chantillons gratuits pour des expriences de laboratoire ainsi que des essais cliniques, en change de l'envoi de ses rsultats3. Jean Bernard en avait prescrit comme antihmorragique gnral, mais il n'y avait trouv aucun avantage par rapport la transfusion4. L'aminoptrine fut semble-t-il le premier anti-folique franchir l'ocan atlantique. En mars 1948, Lo Meyer (n en 1906), de l'Universit de New York, fit parvenir de l'aminoptrine Marcel Bessis pour un patient qu'il suivait en collaboration avec Roger Cattan. Lo Meyer envoya galement des indications trs prcises sur la faon d'utiliser ce produit. En contre partie, il demanda recevoir quotidiennement les frottis sanguins des patients ainsi traits5. En septembre, Marcel Bessis s'adressa au directeur mdical des Laboratoires Lederle, Stanton Hardy, lequel lui rpondit que l'aminoptrine n'tait pas encore disponible6. En attendant, Marcel Bessis accomplit les dmarches ncessaires auprs de la Food and Drug Administration et de l'ambassade de France New York. Deux mois plus tard, les laboratoires Lederle disaient n'tre toujours pas en mesure de fournir de l'aminoptrine, toutefois ils envoyrent les consignes d'utilisation et les conclusions tires des premiers essais cliniques. Dans les derniers jours de l'anne 1948, Marcel Bessis disposait finalement de 100 mg d'aminoptrine, la moiti envoye par Jean Dausset, l'autre par les Laboratoires Lederle. De son ct, Jean Bernard en avait reu peu prs autant7. Huit mois plus tard, lorsque Marcel Bessis demanda aux Laboratoires Lederle, l'envoi de 100 mg d'aminoptrine supplmentaire ou d'amino-an-fol, le responsable des exportations, Monsieur Linton, le chargea de la distribution avise du produit dans l'hexagone : Au cours des dernires semaines, nous avons reu de France plusieurs reprises des demandes de
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Messerschmitt J., Les antagonistes de l'acide pteroylglutamique (acide folique), Rev. Hmat., 4 (2) : 194-245, 1949. 2 Farber S., Diamond L., Mercer R., Sylvester R., Wolff J., Temporary remissions in acute leukemia in children produced by folic acid antagonist, 4-Aminopteroyl-glutamic acid (aminopterin), New England J. Med., 238 (23): 787-793, 1948. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Laboratoires pharmaceutiques , Laboratoires Lederle, 12.11.1946, 05.02.1947. 4 Bernard J., Le diagnostic et le traitement des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 24 (23) : 730-736, 1948. 5 Fonds Bessis, correspondance avec Meyer L., 10.03.1948, 24.03.1948. 6 Fonds IUH, correspondance avec Laboratoires pharmaceutiques , Lederle, 10.09.1948. 7 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 21.12.1948.

64 renseignements au sujet de l'aminoptrine, et nous avons pris la libert de mentionner votre nom, en tant que personne exprimente dans l'utilisation de ce mdicament et qui en dispose. J'espre que ces renvois ne vous auront pas embarrass. Vous comprenez bien sr que seuls des mdecins confirms doivent utiliser l'aminoptrine, du fait de sa toxicit et de la ncessit d'une constante vigilance. 1. Paralllement, Marcel Bessis recevait toujours des antifoliques par Lo Meyer, en change de ses rsultats2. Le rle de principal distributeur de l'aminoptrine pour la France mettait Marcel Bessis dans une situation dlicate. Certes il fournissait depuis longtemps des antifoliques d'autres mdecins mais il en utilisait aussi pour des tudes chez l'animal visant comprendre son action et amliorer son utilisation. Ces substances faisant de plus en plus figure de mdicament miracle, et face la pnurie organise par Lederle, les cliniciens acceptaient de plus en plus mal que, par ses recherches, Marcel Bessis prive leurs patients de traitement. Afin d'viter que les choses ne s'enveniment, il encouragea ses confrres s'adresser directement Stanton Hardy mais les Laboratoires Lederle ne semblaient pas disposs se passer de leur intermdiaire, pas plus qu' vendre leur molcule. Cette situation dura au moins jusqu'en 19513. Fournir le mdicament titre gracieux tait un bon moyen d'obtenir en retour un rsum des cas traits et de contrler ainsi son utilisation. Les Laboratoires Lederle avaient intrt tendre l'utilisation de leur produit pour en prciser les effets. Mais celui-ci tant trs toxique, il leur fallait des spcialistes. Dans la brochure envoye Marcel Bessis, le caractre temporaire des rmissions et la dangerosit du produit - celui-ci ayant provoqu plusieurs dcs par aplasie - taient souligns tant au sens figur qu'au sens propre4. Jean Dausset tenait Marcel Bessis rgulirement inform des rsultats et opinions des mdecins amricains. Pendant environ un an, Jean Bernard et Marcel Bessis employrent les antifoliques avec parcimonie. Ils hsitaient s'en servir cause des risques pour les patients et parce qu'ils n'taient pas convaincus de leur efficacit, autrement dit, ils n'taient pas certains que les bnfices potentiels l'emportassent sur les dsagrments. Leurs doutes taient aliments par la diversit des rsultats obtenus aux Etats-Unis ; en octobre 1948, les mdecins de New-York obtenaient des rponses au traitement nettement moins bonnes que ceux de Boston5. Par ailleurs, les travaux qui avaient conduit l'utilisation des antifoliques chez l'homme furent remis en question. Le danois Julius Engelbreth-Holm ne parvint pas reproduire l'inhibition de la croissance du sarcome de Rous. De plus, plusieurs cliniciens obtinrent avec l'acide folique une amlioration, et non une aggravation, de l'tat de certains leucmiques. Jean Bernard ne nota, lui-mme, rien de particulier dans l'volution des trois patients qu'il traita forte dose (100 mg/j) pendant un deux mois6. C'est probablement pour cette raison que Marcel Bessis entreprit d'tudier l'action des antifoliques sur la leucmie des poules. Enfin, ils n'osaient pas donner d'aminoptrine sans faire d'exsanguino-transfusions ou de transfusions rptes, du fait du risque d'aplasie mortelle7. Jean Bernard avait essay contre les hmorragies les extraits de foie, de rate, la vitamine B, l'acide folique et les

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Fonds Bessis, correspondance avec Laboratoires pharmaceutiques , Lederle, 03.08.1949, 17.08.1949. Fonds Bessis, correspondance avec Meyer L., 05.10.1949, 12.11.1949. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Meyer L., 12.11.1949 ; Lamy M., 02.02.1950, 19.07.1950 ; Lederle 23.03.1951. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Laboratoires pharmaceutiques , Lederle, 23.11.1948. 5 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 08.10.1948. 6 Bernard J., Les essais de traitement des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 26 (65) : 3322-3335, 1950. 7 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 21.12.1948.
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65 hormones, mais ces traitements taient, selon lui, moins efficaces que la transfusion1. Or lassociation des transfusions et des antifoliques compliquait lvaluation de ces molcules2. En France comme aux Etats-Unis, les premiers essais cliniques suscitrent tour tour enthousiasme et dception. Jean Bernard obtint pour la premire fois une nette amlioration de la moelle osseuse et du sang en dcembre 19483. Marcel Bessis navait alors utilis quune seule fois l'aminoptrine. Le taux de leucoblastes avait chut de manire considrable et la splnomgalie avait disparu mais cela n'avait pas empch le patient de succomber4. Il crivit Jean Dausset : Je me mfie tellement de l'aminoptrine que je t'avoue ne l'avoir employe qu'une fois, bien que je sois maintenant la tte de plus de 100 mg de cette drogue. 5. Six mois plus tard, Jean Bernard qualifiait l'aminoptrine de dcevante et excitante la fois 6. Marcel Bessis, qui avait trait quatre patients, avait obtenu une trs belle rmission de leucmie lymphode, une moins belle et deux checs7. La capacit des antifoliques provoquer des rmissions dans un nombre non ngligeable de cas fut admise par l'ensemble des spcialistes vers 1950. Jean Dausset assista un congrs organis par l'Arme et la Croix rouge au cours duquel une journe fut consacre l'aminoptrine. Tous les hpitaux disaient obtenir peu prs les mmes rsultats que Sidney Farber, soit 25% de rmissions compltes et 25% de rmissions partielles8. A l'automne, les expriences de Marcel Bessis sur la leucmie des poules montrrent que la drogue tait capable de prvenir l'apparition de la maladie dans un trs grand pourcentage de cas9. Enfin, Jean Bernard, qui avait trait 31 leucmiques aigus, avait obtenu des rsultats trs encourageants : huit rmissions compltes et treize rmissions partielles. Comparant l'exsanguino-transfusion et les antifoliques, il crivit qu'il s'agissait de deux traitements action anti-leucoblastique, provoquant non pas le mrissement mais la destruction massive des leucoblastes circulants, laquelle laissait ensuite place une reprise de la leucopose normale dans les centres nettoys 10. Vers la mise en place de protocoles chimiothrapeutiques Les tableaux de l'annexe 8 rendent compte des premiers essais de traitement des leucmies aigus humaines par les antifoliques. Assez rapidement, on sut que ces substances ne gurissaient pas la leucmie, qu'elles provoquaient parfois des rmissions et qu'elles avaient des effets toxiques. Cependant on pouvait esprer, d'une part, prolonger ces rmissions et en augmenter la frquence en modifiant les modalits thrapeutiques, d'autre part, synthtiser des composs plus efficaces et moins toxiques. Pour que ces espoirs gagnent l'ensemble de la communaut mdicale puis l'opinion publique, il fallait tre sr de l'efficacit des antifoliques. Or, dfinir l'efficacit d'un mdicament qui ne gurit pas n'est pas chose facile. L'augmentation de la dure de vie est dans ce cas perue comme le meilleur critre. Mais, dans le cas qui nous occupe, la dure moyenne de vie sans traitement n'tait pas connue avec prcision (voir annexe 6) et les premiers rsultats ne montraient pas de modification notable (voir annexe 8). Le seul critre
Bernard J., Le diagnostic et le traitement des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 24 (23) : 730-736, 1948. Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 21.12.1948. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 30.11.1948, 11.01.1949. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Rosenthal N., 31.12.1948. 5 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 25.01.1949. 6 Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 07.06.1949. 7 Fonds Bessis, correspondance avec Laboratoires pharmaceutiques , Lederle, 03.08.1949. 8 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 11.12.1949. 9 Fonds Bessis, correspondance avec Meyer L., 26.09.1950, correspondance avec Laboratoires pharmaceutiques , Laboratoires Lederle, 03.11.1950. 10 Bernard J., Les nouveaux traitements des leucoses aigus, Paris Mdical, 41 anne (20-26), 1951.
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66 disponible restait, comme pour l'exsanguino-transfusion, la capacit provoquer des rmissions. Les antifoliques furent confronts aux mmes rticences que celles que rencontrait l'exsanguino-transfusion. L'ditorial qui accompagnait la premire publication des travaux de Sidney Farber et de ses collaborateurs, rappelait les rmissions qu'avait obtenues dans les annes 1930 H. Jackson et qui n'avaient pas t suivies de gurison1. Il attirait en outre l'attention sur l'existence de rmissions spontanes faisant suite des infections et la survenue de telles manifestations dans deux des cinq cas prsents par Sidney Farber. Enfin, il mettait en garde contre les fausses gurisons pouvant rsulter d'erreurs de diagnostic : le diagnostic formel de la leucmie aigu n'est pas toujours facile. Des mdecins de rputation internationale s'y sont dj tromps. 2. Les partisans des antifoliques durent adopter la mme attitude que ceux de l'exsanguino-transfusion. Ils montrrent que les rmissions spontanes taient peu frquentes : sur les 300 patients de Louis Diamond, 10% seulement en avaient connu. Ils prsentrent ces substances non comme un traitement mais comme une voie de recherche prometteuse. Pour Sidney Farber, les antifoliques avaient un effet plus profond, plus subtil que la simple dficience en acide folique ; ils interfraient avec des systmes biochimiques3. Pour William Dameshek, il s'agissait peut-tre de facteurs de croissance de la ligne blanche4. Une fois la capacit des antifoliques provoquer des rmissions admise, les plus gros problmes taient de lutter contre la toxicit qui risquait de prcipiter le dcs des malades et d'uniformiser les rsultats. La toxicit se manifestait cliniquement par une stomatite, des ulcrations de la bouche, une diarrhe et des hmorragies. Elle avait aussi une expression cellulaire ; on observait des polynuclaires hypersegments dans le sang et des mgaloblastes dans la moelle. La vie des patients tait surtout menace par les saignements. L'extrait de foie, la vitamine B et l'acide folique faisant mal fonction d'antidote, il fut dcid d'interrompre le traitement ds les premiers signes toxiques, et ce jusqu' ce que les paramtres sanguins se stabilisent, c'est dire pendant quatre sept jours5. Concernant la reproduction des rsultats, l'annexe 8 montre que ceux-ci n'taient initialement ni semblables ni comparables. Produire des rsultats comparables tait pourtant ncessaire pour progresser c'est dire pour dtecter une augmentation de frquence et ventuellement de dure des rmissions. Il devint impratif de dfinir des normes d'utilisation, de s'accorder sur les personnes sensibles, la molcule utiliser, les doses et la dure du traitement. Mais voyons d'abord o rsidaient les divergences. Parmi les trois premires molcules disponibles, Sidney Farber et William Dameshek jugeaient l'a-mthoptrine et l'amino-an-fol moins toxiques que l'aminoptrine mais aussi moins intressantes parce que moins efficaces. Sidney Farber avait la mme opinion de l'aninoptrine mais pas William Dameshek, qui la trouvait moins toxique et presque aussi

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Robert Sylvester raconte que la presse gnraliste parla de leucmie gurie Boston lorsqu'ils prsentrent leur travaux en avril 1948 voir Wolff J., Sylvester R., Mercer R., Ravindranath Y., Chronicle : Dawn of chemotherapy, Med. Ped. Oncol., 33 : 405-410, 1999. 2 Editorial, Acute leukemia : present and future, New Engl. J. Med., 238 (23) : 814-815, 1948. 3 Farber S., Some observations on the effect of folic acid antagonists on acute leukemia and other forms of incurable cancers, Blood, 4 (2) : 160-167, 1949. 4 Dameshek W., The use of folic acid antagonists in the treatment of acute and subacute leukemia, Blood, 4 (2) : 168-171, 1949. 5 Farber S., Some observations on the effect of folic acid antagonists on acute leukemia and other forms of incurable cancers, Blood, 4 (2) : 160-167, 1949. Dameshek W., The use of folic acid antagonists in the treatment of acute and subacute leukemia, Blood, 4 (2) : 168-171, 1949.

67 efficace1. Par ailleurs, les mdecins de Philadelphie pensaient que l'a-mthoptrine agissait davantage sur les blastes que l'aminoptrine2. Quelques annes plus tard, Louis Diamond crivit Marcel Bessis que l'a-mthoptrine tait le compos le plus efficace et le moins toxique par voie orale3. Cette molcule devint par la suite l'antifolique de rfrence et fut commercialise sous le nom de mthotrexate. Les doses utilises variaient aussi d'une quipe l'autre. William Dameshek utilisait de fortes doses d'antifoliques, ce qui lui valut de vives critiques, notamment de la part de Maxwell Wintrobe4. Au cours de ses premiers essais, 8 sur 35 de ses patients taient dcds durant les cinq premiers jours de traitement5. Lo Meyer, comme la plupart des utilisateurs, commenait par une dose faible et l'augmentait progressivement6. Comparativement, la voie d'administration fut peu discute ; la voie orale se montra aux yeux de tous aussi efficace que la voie intramusculaire. Concernant la dure du traitement, les rechutes amenrent Sidney Farber prconiser de continuer le mdicament pendant les rmissions mais en diminuant les doses7. Pour William Dameshek, le traitement initial devait durer jusqu' l'obtention d'un taux de leucocytes de 6000 par millimtre cube et un traitement d'entretien devait tre entrepris ds que ce taux aurait commenc augmenter8. D'autres dsaccords portrent sur la sensibilit au traitement en fonction de l'ge des patients. F. Miller de Philadelphie, Sidney Farber et les Laboratoires Lederle disaient que les antifoliques n'agissaient que chez l'enfant, alors que, pour John Dacie (n en 1912) du King's College Hospital de Londres, Jean Dausset, les collaborateurs de Sidney Farber et William Dameshek, leur effet tait le mme chez l'enfant que chez l'adulte9. Dans l'analyse des rsultats, Sidney Farber ainsi qu'une partie de ses compatriotes ne tenaient pas compte du type cellulaire des leucmies aigus. Jugeant leur diagnostic cytologique trs difficile et donc peu fiable ; il proposa dutiliser la rponse des patients aux antifoliques pour amliorer la classification cytologique des leucmies et la remplacer par une classification cyto-biochimique10. Ceci tait choquant pour les mdecins franais ; Jean Dausset parlait de l'ignorance amricaine des lois de la cytologie 11. Par contre, William Dameshek s'intressa la sensibilit au traitement en fonction du type cytologique et cytochimique. Il en dduisit l'existence d'une spcificit d'action des antifoliques sur les

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Farber S., Some observations on the effect of folic acid antagonists on acute leukemia and other forms of incurable cancers, Blood, 4 (2) : 160-167, 1949. Dameshek W., The use of folic acid antagonists in the treatment of acute and subacute leukemia, Blood, 4 (2) : 168-171, 1949. 2 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., sans date mais class en novembre 1948. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Diamond L., 27.10.1952. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 03.12.1948, 11.12.1949. 5 Dameshek W., The use of folic acid antagonists in the treatment of acute and subacute leukemia, Blood, 4 (2) : 168-171, 1949. 6 Fonds Bessis, correspondance avec Meyer L., 05.10.1949. 7 Farber S., Some observations on the effect of folic acid antagonists on acute leukemia and other forms of incurable cancers, Blood, 4 (2) : 160-167, 1949. 8 Dameshek W., Chemotherapy of leukemia and leukosarcoma, Grune and Stratton, New York, 1949. 9 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., sans date mais class en novembre 1948, 03.12.1948. Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 30.11.1948. Dameshek W., Chemotherapy of leukemia and leukosarcoma, Grune and Stratton, New York, 1949. 10 Farber S., Some observations on the effect of folic acid antagonists on acute leukemia and other forms of incurable cancers, Blood, 4 (2) : 160-167, 1949. 11 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 20.11.1948, 03.12.1948.

68 formes lymphodes et mylodes. Pour les formes monocytes, il jugeait prfrable d'utiliser la moutarde azote SK-1361. En admettant qu'un accord soit trouv quant la faon de conduire le traitement, les protagonistes auraient aussi dfinir des critres communs d'valuation des rsultats. La question de la dfinition du concept de rmission tait fort pineuse car la disparition de tous les signes de la maladie tait trs rare. A la fin de l'anne 1949, tous les spcialistes considraient que la moelle ne redevenait jamais compltement normale2. La comparaison des rsultats obtenus par diffrentes quipes portait donc sur des amliorations. L'amlioration des signes cliniques tait difficilement quantifiable ; il n'tait pas possible par exemple de mesurer prcisment la taille de la rate ou du foie. Par contre, le comptage des cellules sanguines et mdullaires tait relativement facile. Toutefois, ces taux variaient considrablement d'un leucmique l'autre en l'absence de traitement. Fallait-il alors prendre pour rfrence les valeurs moyennes de la population saine ? Dans ce cas, le problme serait de savoir s'il faudrait se rfrer au taux de leucocytes, de leucoblastes, ou aussi de plaquettes et d'rythrocytes ; il faudrait savoir au bout de combien de temps considrer le retour la normale comme une rmission. Ajoutons que Sidney Farber et William Dameshek ne prenaient pas en compte dans l'valuation de leurs rsultats, les patients dcds respectivement au cours des trois et des quatre premires semaines aprs le dbut du traitement, considrant que les antifoliques n'avaient pas eu le temps d'agir3. La dure de vie constituait un bien meilleur critre d'valuation, d'une part pour les raisons qui viennent d'tre nonces, d'autre part du fait de son intrt nettement suprieur pour les patients. De plus, les utilisateurs d'antifoliques avaient de bonnes raisons de penser que ces substances prolongeaient la vie puisqu'ils avaient vu des enfants admis dans leur service dans un tat critique retourner l'cole. Ce critre avait ainsi la faveur de Sidney Farber et de William Dameshek4. Cependant, l'enregistrement des dures de vie prend davantage de temps que celui des rmissions. Ceci pose un problme thique lorsqu'il s'agit de comparer une nouvelle molcule avec une molcule dj juge efficace. De plus, certains patients risquent d'tre perdus de vue. A la ncessit de l'observation sur de longues priodes de temps, la nature de la maladie ajouta celle de l'tude d'un grand nombre de cas. Le recours aux statistiques tait le seul moyen envisageable de contrebalancer la grande diversit des leucmies et l'individualit des schmas thrapeutiques. En effet, il n'y avait pas deux leucmies identiques, ni du point de vue de l'infiltration de la moelle et des organes, ni du point de vue de l'volution, un patient pouvant bnficier de cinq rmissions, un autre prissant en quinze jours. En outre, il tait impossible de dfinir un schma thrapeutique prcis, du type de celui qui tait disponible pour le traitement du diabte par l'insuline, car le dosage et la frquence d'administration devaient tre guids par un examen clinique et sanguin quotidien5.

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Dameshek W., The use of folic acid antagonists in the treatment of acute and subacute leukemia, Blood, 4 (2) : 168-171, 1949. Dameshek W., Chemotherapy of leukemia and leukosarcoma, Grune et Stratton, New York, 1949. 2 Fonds Bessis, correspondance avec Dausset J., 11.12.1949. 3 Farber S., Some observations on the effect of folic acid antagonists on acute leukemia and other forms of incurable cancers, Blood, 4 (2) : 160-167, 1949. Dameshek W., The use of folic acid antagonists in the treatment of acute and subacute leukemia, Blood, 4 (2) : 168-171, 1949. 4 Farber S., Some observations on the effect of folic acid antagonists on acute leukemia and other forms of incurable cancers, Blood, 4 (2) : 160-167, 1949. Dameshek W., Chemotherapy of leukemia and leukosarcoma, Grune et Stratton, New York, 1949. 5 Farber S., Some observations on the effect of folic acid antagonists on acute leukemia and other forms of incurable cancers, Blood, 4 (2) : 160-167, 1949. Dameshek W., The use of folic acid antagonists in the treatment of acute and subacute leukemia, Blood, 4 (2) : 168-171, 1949.

69 Ces diverses considrations aboutirent la cration, au sein du National Cancer Institute amricain, du groupe coopratif ALGB (Acute Leukemia Group B), lequel mit en place en 1954 un premier essai randomis. La premire runion du groupe, organise par Sidney Farber, se tint Boston l'anne suivante1. La mise en place de ce groupe et la participation de l'quipe de Jean Bernard sont traites dans le chapitre 3. Ce qui suit se contente de prsenter les fondements de l'immense espoir que suscita la chimiothrapie des leucmies. Dans la lutte anticancreuse en gnral, la chimiothrapie pouvait esprer dpasser la radiothrapie grce sa spcificit d'action. Elle avait en outre l'avantage de ne ncessiter aucun instrument particulier. En chimiothrapie anticancreuse, la leucmie disposait d'atouts qui faisaient dfaut aux autres formes de cancer. Premirement, il n'y avait pas de problme thique utiliser ses substances puisque la radiothrapie et aucun autre traitement n'taient efficaces. Deuximement, la leucmie aigu pouvait facilement fournir des cellules noplasiques primitives pour les tudes exprimentales et cliniques. Ces arguments furent exposs par William Dameshek dans une monographie publie en 1949 : le contrle dfinitif des prolifrations leucocytaires rside dans la chimiothrapie parce que des produits chimiques spcifiques tuent des cellules spcifiques . Les moutardes azotes agissent prfrentiellement sur le systme rticuloendothlial, l'urthane sur les cellules de la moelle et les antagonistes de l'acide folique sur le tissu lymphode, disait-il (voir annexe 9). Le ton du discours, le choix des termes relevaient de la propagande : Bien que les rayons X restent la rfrence, la chimiothrapie offre davantage pour l'avenir , un poison bien contrl devient un mdicament utile , les antagonistes de l'acide folique, premires substances produire rgulirement (le terme anglais consistently peut aussi tre traduit par immanquablement ) des rmissions , ou encore le contrle dfinitif de la leucmie et du lymphome viendra des efforts intgrs du chimiste, de l'enzymologiste, du morphologiste et du clinicien 2. Traitements endocrines L'hypothse d'une rgulation neuro-endocrinienne de la leucopose tait ancienne. Elle avait conduit rechercher des lsions et des dsordres de fonctionnement des glandes endocrines dans la leucmie, mais sans grand succs. Des lsions de l'hypophyse, des corps thyrodes, des surrnales, des ovaires et des testicules avaient t signales mais semblaient toutes peu frquentes3. Jean Bernard et Daniel Christol (n en 1920) recherchrent dans le pass de leurs patients leucmiques des signes de maladies endocriniennes, mais ils nen trouvrent que dans quatre cas4. De plus, dautres auteurs avaient montr que les troubles hormonaux taient galement rares au cours de la leucmie. Paralllement, quelques cliniciens avaient trait des leucmiques par l'opothrapie c'est--dire avec des extraits glandulaires, par des hormones de synthse ou par l'ablation d'une glande endocrine. En 1952, Jean Bernard et Marcel Bessis classrent ces essais thrapeutiques en trois groupes : les tentatives vaines, les essais d'action trs inconstante et les essais d'action plus frquente. Le premier groupe comprenait les extraits thyrodiens, thymiques et ant-hypohysaires. Jean Bernard y avait lui-mme eu recours, depuis 1937, dans une dizaine de cas de leucmie aigu de l'enfant, sans jamais observer d'effet apprciable.
Lowy I., Between Bench and Bedside, Harvard University Press, 1996. Keating P., Cambrosio A., Biomedical Platforms, Config., 8 : 337-387, 2000. 2 Dameshek W., Chemotherapy of leukemia and leukosarcoma, Grune and Stratton, New York, 1949. 3 Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 22 : 205-233, 1952. 4 Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956.
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70 Concernant lhypohyse, il avait utilis, dune part, des extraits du lobe antrieur, contenant surtout l'hormone gonadotrope, dautre part, de la paraoxypropiophnone, un compos de synthse galement nomm H365, aux proprits de frnateur hypohysaire . Les quelques rsultats obtenus avec les hormones sexuelles, la thymectomie et la dsoxycorticostrone avaient t variables. Chez l'animal, l'ablation des gonades et l'injection d'hormones sexuelles furent tudies, entre 1944 et 1950, par James Murphy, au Rockefeller Institute, par Lloyd Law au National Cancer Institute, par Jacob Furth (1896-1979) au Oak Ridge National Laboratory, ainsi que par Henry Kaplan (1918-1984) l'Universit Stanford. Ces pratiques eurent des effets tantt favorables tantt dfavorables sur l'volution des leucmies du rat et de la souris. Chez l'homme, Andr Lemaire observa l'amlioration d'une leucmie aigu aprs l'administration de stilboestrol et, en 1948, Ludwig Heilmeyer (18991969) de l'Universit de Fribourg provoqua une rmission complte par de trs fortes doses de progynon. Deux amliorations furent galement notes l'Hpital Saint-Antoine avec de la testostrone. En revanche, Jean Bernard avait trait de nombreux cas de leucmies aigus avec des oestrognes ou de la testostrone sans que cela n'influt sur l'tat de ses patients. Enfin, un argument indirect tendaient exclure l'intervention des hormones sexuelles : les pics de frquence de la leucmie ne concidaient ni avec la pubert ni avec la mnopause. tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 Par ailleurs, Jacob Furth montra en 1946 que l'ablation du thymus diminuait la frquence des leucmies dans certaines souches murines. Quatre ans plus tard, G. Dean et ses collaborateurs, en Afrique du Sud, thymectomisrent quatre enfants et enregistrrent une amlioration clinique et sanguine. Cependant, ces enfants ayant reu peu de temps aprs de l'hormone adrno-corticotrope (ACTH), ce rsultat fut difficile interprter. Enfin, l'Argentin F. Jimenez de Asua nota des modifications sanguines chez des patients traits par la dsoxycorticostrone associe de la vitamine C. Mais lquipe dAlbert Gordon (n en 1910), New York, n'obtint que des checs avec la mme mthode. Dans le domaine de l'hormonothrapie, seules la cortisone et l'ACTH se montrrent plus efficaces1. Origine de la cortisone Dans les annes 1930, Taddeus Reichstein (n en 1897), de la Facult de pharmacie de Ble, isola une vingtaine d'hormones partir de glandes surrnales animales. La firme Ciba, installe proximit de son laboratoire, commercialisa rapidement la dsoxycorticostrone, appele alors Doca . Simultanment, la Fondation Mayo Rochester, Edward Kendall (1886-1972) et ses collaborateurs isolrent du cortex de la glande surrnale, des hormones strodes apparentes, au nombre desquelles figuraient le compos A (11dhydrocorticostrone) et le compos E , appel cortisone en 1949. Philip Hench (1896-1965), de la Clinique Mayo, utilisa avec succs la cortisone dans le rhumatisme articulaire aigu. Cette russite fut couronne en 1950 par l'attribution du prix Nobel de mdecine ces trois hommes. Elle amena de nombreux laboratoires pharmaceutiques s'engager dans la production de strodes. Entre-temps, des chercheurs des Laboratoires Merck, Rahway (New Jersey), avaient russi en 1948 produire de la cortisone par un long processus de synthse chimique. Quatre ans plus tard, Robert Woodward (1917-1979), un chimiste de l'Universit Harvard, synthtisa de la cortisone selon un nouveau procd beaucoup plus simple. Paralllement, l'hmisynthse, c'est--dire la transformation chimique de prcurseurs de la cortisone extraits
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Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 22 : 205-233, 1952.

71 de glandes animales, permit la production en grande quantit d'hydrocortisone. Certaines hmisynthses, comme celle de l'hydroxycortisone, firent intervenir des microorganismes. A partir de 1954, arrivrent sur le march des drivs halogns de la cortisone, plus actifs. Suivirent des produits de fermentation, la prednisone et la prednisolone, ainsi que leurs drivs mthyls ou hydroxyls. Deux composs, surtout connus pour leur activit antiinflammatoire puissante, connurent un dveloppement commercial considrable : la dexamthasone et la btamthasone1. L'importance prise dans la pharmacope par les corticostrodes se mesure notamment par la densit des annonces publicitaires. En 1959, par exemple, la Revue franaise d'tudes cliniques et biologiques ne comptait pas moins de trois publicits - sur une dizaine au total pour des produits de corticothrapie : une des Laboratoires Upjohn, une des Laboratoires Roussel et une de la firme Specia2. Celle des Laboratoires Roussel, qui se prsentaient comme le laboratoire franais des strodes , comprenait un historique des corticostrodes commercialiss par cette entreprise, de la cortisone la dexamthasone (voir annexe 10). Donnes exprimentales tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 En 1944, Thomas Dougherty (1915-1974) et Abraham White, l'Universit Yale, tudiaient l'effet de l'ACTH et des hormones corticodes sur les cellules sanguines et le tissu lymphode. Ils mirent en vidence l'action lymphopniante de l'hormone corticotrope. Celle-ci provoquait une aplasie des organes lymphodes, une chute du taux de lymphocytes circulants et une augmentation du taux sanguin d'anticorps. Ce rsultat amena d'autres quipes tudier l'effet de ces hormones sur les leucmies animales. James Murphy et E. Sturm montrrent que l'ablation de la surrnale provoquait une augmentation de frquence d'une leucmie greffe du rat et que l'injection d'extraits surrnaliens ou la greffe d'une glande surrnale supplmentaire prvenaient le dveloppement de la maladie. En 1947, Lloyd Law obtint des rsultats semblables avec des souris spontanment leucmiques C58 et des rats RIL. Trois ans plus tard, Joseph Burchenal et ses collaborateurs, au Sloan-Kettering Institute, New York, traitrent des souris leucmie greffes Ak avec de l'ACTH et de la cortisone et notrent une baisse du taux de globules blancs dans le sang et les organes3. Donnes thrapeutiques De 1943 1949, les premires tentatives de traitement de la leucmie humaine par ces hormones chourent. La tendance s'inversa en 1950, lorsque les quipes de William Dameshek, de Sidney Farber, Boston, et de Joseph Burchenal, New York, annoncrent avoir obtenu des rmissions cliniques, sanguines et mdullaires chez l'enfant. De nombreux essais furent alors entrepris dans divers pays4. En janvier 1950, Nathan Rosenthal crivit Marcel Bessis pour l'informer des rsultats obtenus dans ce domaine : Vous tes certainement au courant du travail en cours concernant la cortisone et l'ACTH. Elles ne sont distribues qu' un petit nombre d'hpitaux. Le Memorial Hospital (associ au Sloan-Kettering Institute) les utilise dans des cas de
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Chast F., Histoire contemporaine des mdicaments, Editions La Dcouverte, Paris, 1995, p. 67-73, 146. Pages publicitaires, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 294, 318, 536, 1959. 3 Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 22 : 205-233, 1952. 4 Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 22 : 205-233, 1952.

72 leucmie avec quelques rsultats remarquablement bons. Le docteur Baehr, au Mont Sina Hospital, n'est autoris les employer que dans le lupus rythmateux, un cas dans lequel ces substances font aussi des miracles. 1. En mars, Marcel Bessis, qui disait suivre avec un immense intrt les expriences faites avec l'ACTH et la cortisone, regrettait de n'tre inform par aucune publication directe2. Il demanda Nathan Rosenthal et William Dameshek leur opinion personnelle sur l'effet de ces substances sur la leucmie aigu3. William Dameshek rpondit qu'il tait quelque peu enthousiasm par ses rsultats dans la leucmie lymphode et en particulier chez l'enfant. Par contre, il ne voyait pas d'effet positif et constatait mme des aggravations dans la leucmie mylode4. En septembre, Jean Bernard venait de commencer utiliser le compos E de Kendall et l'ACTH. Ses premiers rsultats semblaient confirmer les observations amricaines savoir que les leucmies lymphodes taient sensibles mais pas les leucmies mylodes5. L'origine de ces produits nous est inconnue. Peut-tre venaient-ils du Centre national de la transfusion sanguine, son directeur Arnault Tzanck ayant charg Bernard Halpern, qui devait se rendre New York, de se procurer de l'ACTH et de la cortisone auprs de Nathan Rosenthal6. Peut-tre avait-il dj accs la cortisone donne par les Laboratoires Merck l'Institut national d'hygine et qu'il employa en 19517. Au printemps 1951, Jean Bernard avait trait plusieurs patients leucmiques avec de la cortisone ou de l'ACTH sur de longues priodes. Il obtenait des rsultats comparables ceux publis en 1950 par Tom Spies et ceux prsents la mme anne lors de la troisime runion annuelle du Club du sang8, par les quipes de Sidney Farber, Joseph Burchenal, William Dameshek, Maxwell Wintrobe, John Stickney et George Thorn. Ces hmatologistes avaient chacun trait une deux dizaines de patients et obtenu 25 30% de rmissions. Ce relativement bon pourcentage de rmissions tait contrebalanc par les consquences du traitement hormonal. Certes, il tait caractris par une innocuit immdiate, mais galement par la survenue de dsordres tardifs. Parmi ces derniers, certains taient graves mais rares ; c'tait le cas des oedmes crbraux et pulmonaires. D'autres tels que l'obsit et le gonflement du cou des patients, lequel leur donnait un aspect porcin , ne menaaient pas les processus vitaux mais affectaient profondement leur moral. Ces effets secondaires n'taient que lgrement attnus par le suivi d'un rgime dchlorur strict9. Ceci tait surtout gnant pour les adultes, la physionomie des enfants tant paradoxalement un peu amliore : Rien n'est plus frappant que les changements survenus dans l'aspect des services d'enfants leucmiques. Au lieu des visages blmes, amaigris de jadis, on ne voit que figures poupines, traits peine dessins, noys dans la graisse ou l'dme. 10. L'anne suivante, environ 250 patients avaient t traits de par le monde. Les deux principaux centres exprimentateurs, en nombre de patients, taient le Sloan-Kettering Institute et l'Hpital Hrold (voir annexe 11). Comme pour les traitements prcdents, les mthodes et les rsultats taient difficilement comparables et variables d'une quipe l'autre, tout en s'accordant sur certains aspects.
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Fonds Bessis, correspondance avec Rosenthal N., 19.01.1950. Fonds Bessis, correspondance avec Rosenthal N., 07.03.1950. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Rosenthal N., 13.03.1950. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Dameshek W., 14.03.1950. 5 Bernard J., Les essais de traitement des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 26 (65) : 3322-3335, 1950. 6 Fonds Bessis, correspondance avec Halpern B., 13.03.1950. 7 Bernard J., Math G., Etude des leucoses aigus de l'enfance traites par l'association antifoliques-cortisone, Le sang, 23 : 12-27, 1952. 8 Le Blood Club fond par William Dameshek. 9 Bernard J., Les nouveaux traitements des leucoses aigus, Paris Mdical, 41 : 285-287, 1951. 10 Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 22 : 205-233, 1952.

73 Les points communs taient l'absence de diffrence entre l'ACTH et la cortisone, la voie d'administration, les principales complications, l'utilit du rgime dchlorur, la plus grande sensibilit des enfants et une frquence de rmissions comparable celle obtenue avec les antifoliques. Les doses de cortisone utilises taient comprises entre 100 et 300 mg/jour pour les adultes, entre 50 et 100 mg/jour pour les enfants ; les doses d'ACTH entre 50 et 150 mg/jour pour les adultes, 25 et 75 mg/jour pour les enfants. Ces quantits dpendaient la fois du clinicien et de la rponse du patient. Aprs avoir essay diffrents dosages, Jean Bernard donnait alors la prfrence aux doses modres. La dure du traitement tait gnralement arbitrairement fixe. Jean Bernard employait les mmes doses jusqu' l'obtention d'une rmission. Mais celle-ci survenant entre le cinquime et le trente-cinquime jour de traitement, il poursuivait toujours ce dernier au moins jusqu'au vingtime jour. Lorsque la rmission tait obtenue trs rapidement, il avait des scrupules arrter , il prfrait continuer bien qu'il ft malais de justifier scientifiquement cette pratique . Quand la rmission tait incomplte, il poursuivait le traitement. Mais en gnral, aprs un mois, l'chec total ou partiel tait dfinitif. Concernant les signes d'excs hormonal, Maxwell Wintrobe voyait un lien entre le degr d'infiltration tgumentaire et l'obtention d'une rmission. Mais Jean Bernard n'tait pas de cet avis. D'autres effets secondaires avaient t signals, en particulier des infections. Pour Jean Bernard, elles ne prsentaient pas un grand danger condition de les dpister et de les traiter prcocment. Par contre, la survenue d'une toux coqueluchode, annonciatrice d'un dme pulmonaire, devait conduire interrompre le traitement, de mme que l'apparition de dsordres psychiques, d'agitation et d'excitation, ces manifestations rvlant un dme crbral. William Dameshek avait en outre observ dans quelques cas des troubles de la rgulation glucidique et Jean Bernard un cas d'azotmie grave avec anurie. Les rsultats, quant eux, indiquaient dans tous les cas que la cortisone et l'ACTH taient capables de provoquer des rmissions avec une frquence apprciable (voir annexe 10). Par rapport aux antifoliques, les rmissions semblaient moins souvent compltes et moins durables, mais un peu plus frquentes. La capacit des hormones induire une nouvelle rmission aprs une rechute tait identique celle des antifoliques pour Jean Bernard, suprieure pour William Dameshek et infrieure pour Joseph Burchenal. Il tait difficile de pousser la comparaison des rsultats plus avant, essentiellement pour deux raisons. Premirement, la dfinition de la notion de rmission tait encore trs variable : indulgente pour les uns, rigoureuse pour les autres. Sous le nom d'amlioration ou d'improvement sont souvent attribus aux hormones des changements volutifs de faible ampleur qui sont peut-tre spontans. . Ceci donnait peu de valeur aux statistiques globales, comme celle de la deuxime confrence de l'ACTH. Deuximement, les rsultats taient d'abord rassembls en fonction de l'ge des patients mais ensuite selon des critres diffrents d'une quipe l'autre. Jean Bernard distinguait trois catgories de rmissions : clinique et sanguine, mdullaire incomplte et mdullaire complte. William Dameshek et Maxwell Wintrobe organisaient leurs rsultats en fonction du type cytologique de la leucmie aigu. De ce point de vue, tous trouvaient les leucmies aigus lymphodes plus sensibles la thrapeutique mais l'effet de cette dernire sur les autres types de leucmie aigu tait diversement apprci. Certains n'observaient aucun effet, d'autres une rmission, d'autres encore une aggravation1.

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Recherches sur la conduite du traitement Jean Bernard et Marcel Bessis s'interrogrent sur l'utilit d'un traitement d'entretien : Une fois survenue la rmission, faut-il traiter le leucmique comme un diabtique ou myxoedmateux, constamment soumis la thrapeutique hormonale, ou faut-il - ainsi qu'on s'accorde le faire chez les hodgkiniens soumis la radiothrapie par exemple - viter les cures d'entretien de crainte qu'elles affaiblissent l'action d'un nouveau traitement d'attaque en cas de rechute ? . Pour essayer de rpondre cette question, ils comparrent trois sries d'enfants parvenus la priode de rmission. Dans la premire srie, le traitement d'attaque fut poursuivi aux mmes doses sans interruption. Dans la seconde, le traitement d'attaque fut remplac par un traitement d'entretien doses faibles (12,5 mg/j de cortisone). Dans la troisime, le traitement hormonal fut suspendu pendant la rmission. Dans ces trois situations, le nombre et la qualit des rmissions semblrent quivalents. Par ailleurs, alors que la cortisone tait prescrite quotidiennement, ils essayrent un traitement discontinu consistant en l'administration d'une forte dose (400 500 mg chez l'enfant, 600 1000 mg chez l'adulte) tous les cinq sept jours1. Des rmissions compltes ayant t obtenues, l'essai fut tendu 15 enfants et 18 adultes. Les premiers reurent 500 mg de cortisone, les seconds 1 gramme, deux fois par semaine pendant quatre six semaines. Malgr une hypertension avec insuffisance cardiaque, le traitement fut globalement bien tolr. Par rapport au traitement continu, ils trouvrent cette mthode un peu moins efficace chez l'enfant et un peu plus chez l'adulte2. Enfin, partir de 1952, Jean Bernard et Georges Bilski-Pasquier (n en 1916) de l'Hpital Broussais, traitrent cinq leucmies aigus de l'adulte et un cancer utrin, non amliors par les doses habituelles avec de trs fortes doses de cortisone. Ces patients reurent en tout 5 30 grammes de cortisone en un dix jours. Des rmissions compltes furent obtenues chez quatre leucmiques et le cinquime eut une rmission incomplte. En plus de ces rsultats tonnants, le traitement fut bien support. L'efficacit et l'innocuit des doses massives furent confirmes par Joseph Hill Dallas. Mais le nombre d'essais tant encore trs rduit, ils conseillrent de rserver ce traitement aux leucmiques chez lesquels on n'esprait plus d'amlioration et de l'accompagner d'une troite surveillance clinique, hmatologique et biochimique3. L'exprience fut poursuivie par des injections de 3 grammes de cortisone chez des malades un stade trs avanc, rsistant toute autre thrapeutique et en situation dsespre. Chez l'un d'eux, la premire injection provoqua une rmission complte d'un mois, la deuxime une rmission complte de dix jours seulement et la troisime fut suivie du dcs du patient. Les rsultats furent considrs comme mdiocres. Ils permettaient cependant d'esprer obtenir une rmission chez tous les leucmiques aigus au cas o l'on trouverait un moyen d'attnuer les effets nfastes de la cortisone : Il n'est pas question de gnraliser cette mthode massive, encore l'tude. Il est pourtant important de noter que la mdiocrit des rsultats des traitements hormonaux des leucoses tient peut-tre pour une part l'insuffisance des doses actuellement permises. 4.

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Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 23 (3) : 205-233, 1952. Bernard J., Deltour G., Les nouveaux traitements des leucoses, Sem. Hp. Paris, 29 (67) : 3430-3431, 1953. 3 Deltour G., Weinmann S., Bilsky-Pasquier G., Bernard J., Les effets des doses massives de cortisone. Etude du mtabolisme et des proprits biologiques de la cortisone chez les leucosiques traits par les doses massives de cortisone, Sem. Hp. Paris, 31 (20) : 1141-1149, 1955. 4 Bernard J., Deltour G., Les nouveaux traitements des leucoses, Sem. Hp. Paris, 29 (67) : 3430-3431, 1953.
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75 Recherches sur le mcanisme d'action de ces hormones Hypothses tires des essais thrapeutiques Par comparaison avec l'effet de la cortisone sur les leucocytes des sujets sains, on pensait que la cortisone agissait sur la cellule leucmique elle-mme et non sur les troubles cellulaires ou cliniques secondaires l'atteinte par la leucmie d'une ligne cellulaire. On admettait gnralement que l'action anti-leucmique de la cortisone tait purement lymphocytolytique et ventuellement osinolytique. Mais la grande raret de son efficacit dans les leucmies lymphodes chroniques et ses effets variables sur les leucmies mylodes amenrent Jean Bernard et Marcel Bessis rejeter cette hypothse. Par ailleurs, le fait que seuls certains enfants rpondissent positivement au traitement leur faisait penser une action indirecte de la cortisone, laquelle rtablirait momentanment la scrtion d'une autre substance de nature inconnue. Les hypothses sur le mode d'action des traitements de la leucmie devaient aussi tenir compte de leur perte progressive d'efficacit au fur et mesure des rechutes, phnomne pour lequel le terme de rsistance tait dsormais employ. Jean Bernard et Marcel Bessis envisagrent deux possibilits. La premire faisait appel la rsistance d'un virus. La rsistance des microorganismes aux antibiotiques tait bien connue. Cependant, on ne disposait pas chez la poule de souches virales rsistantes aux traitements antileucmiques. La seconde impliquait une rsistance d'origine cellulaire. Elle tait en accord, selon eux, avec les expriences des quipes de Joseph Burchenal et de Lloyd Law qui avaient obtenu des souches de souris leucmie rsistante aux antifoliques et transmissible par greffe de cellules1. Prcisons que les leucmies murines n'taient pas alors considres comme pouvant tre d'origine virale. Ces hypothses n'taient pas immdiatement testables. Le mcanisme d'action de la cortisone fut explor par des mthodes biochimiques2. Sachant que la cortisone modifiait chez les sujets sains le mtabolisme gnral, Jean Bernard et ses collaborateurs recherchrent chez les sujets leucmiques la concidence des rmissions induites par la cortisone avec des modifications quantitatives en mtabolites. Ils tudirent galement la dgradation de cette molcule par l'analyse des strodes urinaires. Etude de la glutathionmie Sous la direction de Lon Binet, alors doyen de la Facult de mdecine, et avec son collaborateur G. Weller, Jean Bernard et Georges Math tudirent la glutathionmie de 53 cas de leucmies aigus, pendant et aprs leur traitement. Les travaux de F. Hammet, dans les annes 1930, avaient amen ce chercheur considrer le glutathion comme une hormone mitogntique stimulant la multiplication cellulaire. Peu de temps aprs, Lon Binet et G. Weller avaient observ, d'une part, une exagration du taux sanguin de glutathion oxyd chez des patients addisoniens, souffrant d'une insufisance surrnale, d'autre part, une lvation du rapport Glutathion total/Nombre d'hmaties chez des patients cancreux.
Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 23 (3) : 205-233, 1952. L'tude cytologique de l'effet de cette hormone sur les cellules du sarcome de Rous, des leucmies murines, aviaires et humaines figurait parmi les projets de recherches de Marcel Bessis pour l'anne 1952 au sein du laboratoire d'Antoine Lacassagne au Collge de France (Fonds Bessis, correspondance avec Lacassagne A., 1952). Mais les rsultats de cette tude ne furent pas publis.
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76 Chez les leucmiques aigus non traits, ils constatrent en gnral pendant la premire priode volutive une augmentation du rapport Glutathion total/Nombre d'rythrocytes parfois considrable. Ce rapport tait normal chez les patients trs anmiques mais il s'levait lorsqu'une transfusion ramenait la normale leur taux de globules rouges1. Dans un premier temps, il leur sembla que l'lvation de ce rapport tait d'autant plus importante que les taux de leucocytes et de leucoblastes du sang ou de leucoblastes de la moelle taient levs2. Mais cette relation ne fut pas confirme lorsqu'ils augmentrent leur chantillon de patients. Toujours dans les cas de leucmies aigus non traites, ils trouvrent aussi trs souvent un rapport Glutathion oxyd/Glutathion total trs lev (0,400 contre 0,135). Cependant l'lvation de ce rapport semblait lie l'anmie puisqu'il tait normal quand le taux d'hmaties tait lui-mme normal. Enfin, le rapport Glutathion total/Nombre d'rythrocytes se montra ingalement influenc par les thrapeutiques. D'une manire gnrale, il tait moins frquemment lev pendant les priodes de rmission et de rechute. Et ce phnomne tait plus marqu chez les patients traits par l'ACTH ou la cortisone que ceux traits par l'aminoptrine3. Etude des principaux mtabolites et lectrolytes tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 Les principaux mtabolites et lectrolytes choisis comme paramtres furent tudis par G. Deltour et S. Weinmann, du Laboratoire de biochimie de l'Hpital Broussais, chez les patients traits par des doses massives de cortisone par Jean Bernard et Georges BilskiPasquier. Ils dosrent quotidiennement la kalimie et la natrmie avant, pendant et aprs l'administration de cortisone. Il dosrent galement le potassium et le sodium dans les urines. On savait de la cortisone qu'elle tait responsable chez les sujets sains d'une rtention d'eau et de sodium et qu'elle provoquait une diminution de la concentration du potassium extracellulaire et sanguin ainsi qu'une forte augmentation de son excrtion urinaire. Selon Edward Kendall et ses collaborateurs, cette limination accrue de potassium tait lie une acclration du catabolisme protique provoque par la cortisone. Les dosages furent effectus par spectrophotomtrie de flamme. La natrmie se montra remarquablement stable. Ces donnes biochimiques s'accordaient avec les donnes cliniques. Ils n'observrent en effet aucun dme ni aucune prise de poids chez les six patients tudis. La diminution de l'excrtion urinaire du sodium fut mise en relation avec l'instauration d'un rgime dsod, destin limiter la rtention deau dans les liquides extracellulaires. Cette faible influence des doses massives de cortisone chez les sujets leucmiques leur fit penser que la cortisone exerait ce dosage une action inhibitrice du fonctionnement corticosurrnalien, ceci par analogie avec l'influence modeste des doses modres de cortisone chez les patients corticosurrnale non fonctionnelle et aux animaux surrnalectomiss. Cependant, la cessation brusque du traitement massif n'tait jamais suivie de signes d'insuffisance cortico-surrnalienne. La kalimie, qui se situait le plus souvent la limite infrieure des valeurs normales chez les patients non traits, augmenta lgrement lors des premires injections de fortes
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Binet L., Weller G., Math G., Bernard J., La glutathionmie au cours des leucoses aigus, Presse md., 60 : 961-964, 1952. 2 Bernard J., Math G., Etude des leucoses aigus de l'enfance traites par l'association antifoliques-cortisone, Le sang, 23 (1) : 12-27, 1952. 3 Binet L., Weller G., Math G., Bernard J., La glutathionmie au cours des leucoses aigus, Presse md., 60 : 961-964, 1952.

77 doses de cortisone puis regagna sa valeur initiale. En revanche, l'excrtion urinaire du potassium augmenta brusquement au cours du traitement. Cette lvation tant parallle la disparition des tumeurs ganglionnaires et splnique, Jean Bernard et ses confrres l'attriburent un intense catabolisme protidique au niveau des tissus en rgression, conformment l'explication d'Edward Kendall. Ils tudirent le mtabolisme des glucides en mesurant la glycmie par la technique de Baudouin et Lewin, les taux sanguins de corps ctoniques et d'acide pyruvique par la technique de Frieden, la rserve alcaline par la technique de Van Slyke, ainsi qu'en recherchant dans les urines la prsence d'oses rducteurs par la liqueur de Fehling et d'actone ou d'acide actylactique par la raction de Legall. L'intervention du cortex surrnalien dans le mtabolisme des glucides tait bien tablie mais l'administration de doses modres de cortisone des malades ne prsentant pas de troubles de ce tissu avait des effets variables, allant de perturbations discrtes un effet diabtogne marqu. Chez cinq des six patients traits par des doses massives, ils constatrent une augmentation de la glycmie ds le lendemain de l'administration de la cortisone, le maintien une valeur constante durant tout le traitement et le retour un chiffre normal, en un trois jours aprs l'arrt de cette thrapeutique. La pyruvicmie augmenta de manire extrmement nette dans tous les cas. Les autres paramtres ne furent pas modifis de faon notable. Leur conclusion fut que la cortisone dose massive provoquait une augmentation rapide et fugace des mtabolites de la srie glucidique. Ils furent heureusement surpris de l'absence d'accumulation des corps ctoniques, lesquels sont toxiques pour les neurones ; ils avaient en effet craint d'observer les manifestations cliniques de leur excs chez les patients ainsi traits. En ce qui concerne les protines sriques, ils suivirent les variations des proportions des divers types de protines dans deux cas au moyen de l'lectrophorse. La plupart des auteurs admettaient que la cortisonothrapie augmentait le taux des albumines et abaissait celui des gamma-globulines. Mais des chercheurs de l'Universit de New York trouvaient une augmentation des gamma-globulines et une diminution des alpha-globulines. Jean Bernard et ses collaborateurs observrent, aprs une huitaine de jours, une baisse des gamma-globulines et une lvation des albumines mais peu significatives. Ils s'tonnrent d'ailleurs de la faible amplitude de ces variations. Ils s'intressrent enfin l'action de la cortisone sur la concentration sanguine en cholestrol. Les dosages furent raliss chez deux patients suivant la technique de Sperry et Schonheimer. Les rsultats obtenus par d'autres auteurs taient trs variables : absence de perturbation, augmentation ou diminution. Ils constatrent dans les deux cas une augmentation transitoire du taux de cholestrol mais chez l'un des deux patients celle-ci ne survint que lors d'un second traitement instaur l'occasion d'une rechute. Si cette tude biochimique confirma la grande tolrance des leucmiques aux doses massives de cortisones, elle ne permit pas d'expliquer l'obtention de rmissions chez ces patients insensibles aux doses habituelles. Etude des strodes urinaires G. Deltour, S. Weinmann, Georges Bilsky-Pasquier et Jean Bernard tudirent le catabolisme de la cortisone chez cinq patients leucmiques en suivant la rpartition des diffrentes catgories de strodes dans leurs urines pendant et aprs le traitement. Dautres auteurs avaient montr que la dgradation de la cortisone donnait chez les sujets normaux des strodes formaldhydognes 21 atomes de carbone puis quatre types de

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78 ctostrodes 19 atomes de carbone. Les biochimistes de lHpital Broussais dosrent quotidiennement les strodes formaldhydognes par une technique drive de celle de Daughaday, les ctostrodes par la technique de Cahen et Salter, ainsi que les G.B.S 13 , les phnolstrodes et les composs du complexe prgnandiol de Venning selon des techniques mises au point par Max-Fernand Jayle. Les rsultats furent reprsents sous la forme de courbes d'excrtion journalire des ctostrodes (C.S.), des G.B.S. et des strodes formaldhydognes (S.F.), les deux autres groupes de strodes n'ayant pas montr de variations significatives. Les diagrammes obtenus diffraient fortement d'un individu l'autre ; le pourcentage de strodes en C19 rcuprs par rapport la quantit de cortisone administre variait de 3 30%. La recherche de strodes dans les fces montra que l'absorption intestinale de la cortisone tait quasi-totale et n'tait donc pas responsable de ces variations. Cette extrme variabilit d'excrtion, n'empchait pas de constater un maximum d'limination des strodes en C21 dans les premires 24 heures et un maximum d'limination des strodes en C19 48 heures aprs le dbut du traitement. Ceci signifiait, selon eux, la trs rapide transformation des strodes en C21 en strodes en C19 et montrait la rapidit du catabolisme de la cortisone dans l'organisme leucosique . G. Deltour et ses collaborateurs venaient d'observer un phnomne de cet ordre en suivant l'limination urinaire de ces deux groupes de strodes chez un sujet sain ayant reu de l'ACTH. Par rapport aux valeurs donnes par R. Dorfman chez l'homme normal, l'excrtion des strodes en C21 tait faible et celle des strodes en C19 trs eleve chez quatre des cinq leucmiques tudis. Ainsi, la cortisone tait, disaient-ils, trs rapidement engage dans des ractions biochimiques intenses et acclres au sein des tissus de l'organisme leucosique . Dans un second temps, ils regrouprent les urines des six jours suivant l'administration de cortisone et en extrayrent les ctostrodes suivant la technique de Karl Dobriner, de l'Institut Rockefeller. Ils sparrent ensuite les diffrents types de strodes en C19 par chromatographie et identifirent les diffrentes fractions par spectrographie infra-rouge. Jean Guy, de la Facult de pharmacie de Paris, mit leur disposition son spectrographe infra-rouge et les aida interprter les rsultats. Ils retrouvrent les quatre catabolites de la cortisone identifis chez le sujet sain. Les voies du mtabolisme de la cortisone dans l'organisme leucmique ne semblaient donc pas essentiellement diffrentes de celles admises chez l'homme normal. Le catabolite prdominant n'tait cependant pas le mme. Toutefois cette diffrence n'tait peut-tre pas reprsentative tant donn le petit nombre de leucmiques tudis et les fortes variations de l'excrtion strodique selon les individus et les doses1. Traitements rgulateurs et traitements destructeurs A partir de 1953, Jean Bernard distingua trois catgories de traitements antileucmiques : les traitements tiologiques, encore inconnus, les traitements destructeurs et les traitements rgulateurs. Les traitements destructeurs, alors les plus efficaces, correspondaient aux radiations et aux agents chimiques. Ils agissaient, disait-il, en lsant les leucocytes forms en excs par les centres hmatopotiques. Il les opposait aux traitements rgulateurs, l'exsanguino-transfusion et les traitements hormonaux, moins performants mais plus prometteurs : Leur intrt vient des perspectives qu'ils ouvrent, des espoirs, qu'ils permettent de concevoir, d'un traitement physiopathologique des leucmies. On peut remarquer, ce sujet, qu'il n'est pas ncessaire de connatre l'tiologie d'une hmopathie pour la traiter
Deltour G., Weinmann S., Bilsky-Pasquier G., Bernard J., Les effets des doses massives de cortisone. Etude du mtabolisme et des proprits biologiques de la cortisone chez les leucosiques traits par les doses massives de cortisone, Sem. Hp. Paris, 31 (20) : 1141-1149, 1955.
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79 efficacement. Les extraits hpatiques, la vitamine B12 exercent chez le biermrien l'action favorable que l'on sait. L'anmie de Biermer a cess d'tre pernicieuse et nous ignorons sa cause. 1. Si l'action cytolytique des radiations et des agents chimiques et l'action hmatopotique de l'exsanguino-transfusion semblaient admises, il n'en tait pas de mme de l'action rgulatrice des hormones adrno-corticodes. Rappelons qu' la suite des travaux de Thomas Dougherty et d'Abraham White, la plupart des spcialistes attribuaient ces hormones une action leucolytique portant prfrentiellement sur les lymphocytes2. Ce mcanisme d'action fut notamment rappel par Jacob Furth, du Oak Ridge National Laboratory (Oak Ridge, Tennessee), lors d'un symposium sur la recherche sur les leucmies organis en novembre 1953 par la Fondation Ciba3. Cependant, Jean Bernard avait des raisons de penser que l'effet anti-leucmique de la cortisone et de l'ACTH s'exerait diffremment. Quand Georges Math et Albert Netter avaient reproduit en 1949 les expriences de Thomas Dougherty et d'Abraham White, ils avaient compt les cellules en histolyse et recherch des signes d'altrations cellulaires mais ils n'taient pas parvenus les relier avec les changements survenus, sous l'influence des extraits glandulaires, dans les proportions relatives des diffrents types cytologiques de leucocytes4. De plus, les rsultats cliniques obtenus dans les leucmies lymphodes chroniques et les leucmies mylodes avaient conduit Jean Bernard et Marcel Bessis rejeter l'hypothse d'une action lympholytique de la cortisone5. Le classement de la cortisone dans les traitements rgulateurs fut probablement renforc par le travail que prsenta Harold Tivey, de l'Universit de l'Oregon Portland, lors d'une confrence laquelle Jean Bernard participa en 1954. Harold Tivey, qui avait tudi les leucmies non traites, attribuait la survenue de rmissions spontanes une production endogne de cortisone. Ceci pour deux raisons. Premirement, la dure moyenne des rmissions spontanes (6,6 semaines) tait statistiquement comparable celle des rmissions obtenues avec la cortisone et l'ACTH (5,2 semaines). Deuximement, ces rmissions spontanes taient frquemment accompagnes de signes cliniques de stress surrnal 6. L'association antifoliques-cortisone Paralllement l'utilisation de cortisone seule, Jean Bernard, Georges Math, Julien Marie et leurs collaborateurs entreprirent, partir de mars 1950, de traiter les leucoses aigus de l'enfance par une mthode associant les antifoliques, les hormones et les transfusions abondantes7. Leurs motivations taient les suivantes : Les essais ont t inspirs par l'espoir de pallier ou d'alterner les insuffisances des traitements actuels, leur inconstance, leur ventuelle nocivit, leur habituelle inefficacit en cas de rechute 8. L'ide de combiner diffrents traitements tait dj prsente. En 1948, Jean Bernard proposait d'associer transfusion et radiothrapie ou chimiothrapie : Les exsanguinoBernard J., Comment traiter les leucmies, Flammarion, Paris, 1953, p. 24. Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 23 (3) : 205-233, 1952. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Ciba Foundation , 1953. 4 Netter A., Math G., Etude de la lymphopnie et des modifications parallles des centres hmatopotiques produites par la cortine chez le rat, Le sang, 20 (7) : 442-450, 1949. 5 Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 23 (3) : 205-233, 1952. 6 Tivey H., The natural history of untreated leukemia, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 322-358, 1954. 7 Bernard J., Math G., Etude des leucoses aigus de l'enfance traites par l'association antifoliques-cortisone, Le sang, 23 : 12-27, 1952. 8 Bernard J., Les nouveaux traitements des leucoses aigus, Paris Mdical, 41 : 285-287, 1951.
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80 transfusions, les transfusions abondantes permettront l'application de certaines thrapeutiques, parfois dangereuses lorsqu'elles sont employes seules, telles la radiothrapie, les sels d'urthane. Nous nous proccupons de fixer les indications de ces associations. 1. Plusieurs quipes avaient aussi employ simultanment des antifoliques diffrents2. Enfin, en 1949, Sidney Farber tudiait les effets de l'association des antifoliques avec les hormones sexuelles ou avec les radiations3. Le traitement associ des mdecins de l'Hpital Hrold comprenait une priode d'attaque et une priode d'entretien. Au cours de la premire phase, les patients recevaient quotidiennement 1 mg d'aminoptrine (ou 5 mg d'a-mthoptrine) ainsi que 25 100 mg de cortisone (ou 25 50 mg d'ACTH). La dure de cette priode dpendait des rsultats obtenus. Les antifoliques taient donns ce rythme jusqu' l'apparition de manifestations toxiques ou, si possible, de la rmission mdullaire. La cortisone tait continue pendant la priode de l'ventuelle crise aminoptrinique et donne la mme dose jusqu' la rmission. En priode volutive, les patients recevaient en outre une quatre transfusions par semaine. La priode d'entretien commenait sans interruption au moment de la rmission. Elle tait caractrise par l'administration de doses plus faibles : 2 3 mg d'aminoptrine par semaine et 12,5 mg de cortisone par jour4. Par la suite, les doses d'antifoliques du traitement d'attaque furent lgrement diminue (0,5 1 mg/j d'aminoptrine) et les doses d'hormones augmentes (100 150 mg/j de cortisone). La priode d'attaque durait en gnral 12 15 jours puis le traitement hormonal tait poursuivi 15 45 jours supplmentaires. Des essais furent galement conduits chez l'adulte. En 1953, Jean Bernard recommandait d'utiliser des doses environ deux fois suprieures celles prescrites aux enfants, sur des dures quivalentes. Il dconseillait la poursuite du traitement, d'une part parce que la prolongation du traitement d'attaque pendant plusieurs mois n'avait pas toujours t facile et n'avait pas donn de rsultats intressants, d'autre part, parce que sa poursuite doses faibles n'avait pas empch les rechutes ni prolong les rmissions5. En ce qui concerne les rsultats, ils constatrent tout d'abord une bonne tolrance au traitement. La note prliminaire publie au dbut de l'anne 1951, qui portait sur sept cas traits depuis plus de six mois, ne faisait tat que d'un risque hmorragique et signalait l'absence d'dme viscral et de grande dformation du visage6. Au mois d'octobre, Jean Bernard et Georges Math prsentrent Rome, au troisime congrs de la Socit europenne d'hmatologie, une tude portant sur 14 malades. L'association antifoliqueshormones faisait baisser considrablement la frquence et la gravit des accidents thrapeutiques. En particulier, les hmorragies dramatiques de la crise aminoptrinique taient vites, ce qui facilitait grandement la conduite du traitement. Sur 30 sries d'attaques, ils avaient enregistr 22 hmorragies graves lors de traitements par l'aminoptrine et aucune avec la combinaison aminoptrine-cortisone ; de mme, ils avaient not respectivement six et trois hmorragies modres, trois et un rythme, six et trois stomatites, ainsi que trois et une

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Bernard J., Le diagnostic et le traitement des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 24 (23) : 730-736, 1948. Messerschmitt J., Les antagonistes de l'acide pteroylglutamique (acide folique), Rev. Hmat., 4 (2) : 194-245, 1949. 3 Farber S., Some observations on the effect of folic acid antagonists on acute leukemia and other forms of incurable cancers, Blood, 4 (2) : 160-167, 1949. 4 Bernard J., Les nouveaux traitements des leucoses aigus, Paris Mdical, 41 : 285-287, 1951. Bernard J., Math G., Etude des leucoses aigus de l'enfance traites par l'association antifoliques-cortisone, Le sang, 23 : 12-27, 1952. 5 Bernard J., Comment traiter les leucmies, Flammarion, Paris, 1953. 6 Bernard J., Marie J., Salet J., Cruciani, Essai de traitement des leucoses aigus de l'enfant par l'association aminoptrine-cortisone, Bull. et Mm. de la Soc. Md. des Hp. de Paris, 16 (15) : 621, 1951.
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81 alopcie1. Chez l'animal, Maxwell Wintrobe et ses collaborateurs avaient montr que l'ACTH augmentait les effets toxiques de l'aminoptrine ; pour Jean Bernard, elle en augmentait surtout l'efficacit2. Les deux substances semblaient en effet mieux tolres quand elles taient donnes ensemble que sparment. Certes les hormones taient prescrites doses plus faibles que lorsqu'elles taient administres seules mais pas les antifoliques. Ils en dduisirent un effet protecteur de la cortisone contre l'intoxication par les antifoliques . L'association constituait donc un progrs puisqu'elle fournissait un traitement de mme efficacit et de moindre toxicit3. Ds les premiers essais, le taux de rmission se montra en outre suprieur ceux obtenus prcdemment4. Ce rsultat fut rapidement confirm. Sur les quatorze premiers enfants ainsi traits, neuf eurent une rmission complte et deux une rmission partielle. Chez les trois autres, l'volution fut peu modifie5. En 1953, il tait question de 40 50% de rmissions compltes, le reste correspondant des rmissions incompltes. L'chec total tait rare chez l'enfant. Par contre chez l'adulte, les rmissions compltes taient exceptionnelles et l'chec complet frquent. De ce fait, Jean Bernard conseillait de traiter les leucmiques adultes par des transfusions, lesquelles ne compensaient pas toujours l'anmie mais amlioraient l'tat gnral, et ventuellement de donner aux personnes sensibles de la cortisone par priodes de 20 30 jours, celle-ci ayant parfois un effet contre la fivre, la fatigue et le manque d'apptit6. Chaque rmission durait de un cinq mois, deux trois en moyenne. La dure moyenne de la maladie non traite n'tant pas connue avec prcision, il tait dlicat de parler de prolongation de la dure de vie. La comparaison avec les autres traitements existants n'tait gure plus facile. A dfaut d'une autre possibilit, ils comparrent chez les leucmiques traits par l'association antifolique-hormone la dure de vie des patients sensibles ce traitement avec celle des patients insensibles. Elle tait de neuf dix-sept mois chez les premiers et de un trois mois chez les seconds7. La diffrence tait nette - si l'on jugeait suffisant le nombre de patients engags dans l'tude - mais on ne pouvait l'attribuer l'action du traitement ; elle pouvait s'expliquer autrement, notamment par une volution spontane plus rapide des leucmies rsistantes. La vitesse d'obtention d'une premire rmission semblait galement augmente. La plupart des patients prsentaient un mylogramme normal au quinzime jour8. Ce dlai tait toutefois trop long pour les leucmies suraigus. Dans ce cas, il tait prfrable de pratiquer quotidiennement une injection intraveineuse d'ACTH accompagne d'une transfusion ou d'une exsanguino-transfusion9. Comme avec les traitements monomolculaires, tous les patients rechutrent. Mais parmi les neuf enfants ayant eu une premire rmission complte, six en eurent une seconde, trois une troisime et deux une quatrime, alors que prcdemment il tait difficile d'en provoquer une deuxime et quasiment impossible d'en obtenir une troisime10. En cas de rechute et si le mme traitement associ s'avrait inefficace, ils augmentaient les doses et la
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Bernard J., Math G., Etude des leucoses aigus de l'enfance traites par l'association antifoliques-cortisone, Le sang, 23 : 12-27, 1952. 2 Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 23 (3) : 205-233, 1952. 3 Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. 4 Bernard J., Les nouveaux traitements des leucoses aigus, Paris Mdical, 41 : 285-287, 1951. 5 Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 23 (3) : 205-233, 1952. 6 Bernard J., Comment traiter les leucmies, Flammarion, Paris, 1953. 7 Bernard J., Math G., Etude des leucoses aigus de l'enfance traites par l'association antifoliques-cortisone, Le sang, 23 : 12-27, 1952. 8 Bernard J., Titres et travaux scientifiques, Masson, Paris, 1956. 9 Bernard J., Comment traiter les leucmies, Flammarion, Paris, 1953. 10 Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 23 (3) : 205-233, 1952.

82 dure du traitement, mais malheureusement au del du trente-cinquime jour, il y avait si peu de chances d'amlioration qu'ils jugeaient prfrable de s'en tenir un traitement palliatif1. Chez une seconde srie de patients, Jean Bernard tudia les effets de l'administration non simultane mais successive des deux types de substances. Par exemple, un traitement de 25 jours par la cortisone tait suivi d'un traitement de 15 jours par l'aminoptrine. Les quipes de Joseph Burchenal, Maxwell Wintrobe et William Dameshek avaient parfois obtenu une rmission en traitant des patients rsistants un produit par une seconde substance2. Les deux mthodes parurent aussi efficaces l'une que l'autre. Avec le traitement successif, la seconde molcule ne fut finalement utilise qu'en cas de rmission incomplte ou lors de la rechute, de manire retarder au maximum le dveloppement d'une rsistance son gard. Le traitement par les hormones et les antifoliques tait encore amlior par des traitements adjuvants et symptmatiques. Ayant constat que l'association mdicamenteuse n'avait un effet net que lorsque le nombre de globules rouges tait suprieur ou gal trois millions par cm3, Jean Bernard considrait les transfusions comme un complment thrapeutique indispensable. Il prconisait des transfusions isogroupes de sang frais de 150 200 ml tous les jours ou tous les deux jours chez l'enfant, de 300 500 ml chez l'adulte environ trois fois par semaine, jusqu' ce que le taux d'rythrocytes soit normal. La surveillance comprenait un examen hmatologique complet tous les deux jours et une ponction sternale tous les dix quinze jours. Dans les formes fbriles, il semblait de plus utile de prescrire des antibiotiques fortes doses (pnicilline, chloramphnicol ou terramycine), sans attendre le diagnostic d'infection. Quant aux traitements symptmatiques, furent retenus l'arsenic, les antibiotiques et la thrombine pour les manifestations buccales, les transfusions pour l'anmie et les hmorragies, ainsi que la radiothrapie faible dose pour les douleurs osseuses et les opiacs et les barbituriques pour les douleurs rcalcitrantes3. Jean Bernard expliquait les relativement bons rsultats de l'association par l'intervention de mcanismes d'action diffrents. Cette hypothse tait en accord avec des rsultats exprimentaux frachement obtenus par Joseph Burchenal et dont Marcel Bessis lui avait fait part4. Le traitement par la cortisone de souris leucmiques Ak4 et Ak4 R, une souche rsistante aux antifoliques, provoquait dans les deux cas une chute du taux sanguin de leucoblastes. Un autre argument en faveur de cette hypothse provenait des travaux de Jean Bernard et de ses collaborateurs sur l'hyperglutathionmie des leucmies : la cortisone l'abaissait alors que l'aminoptrine ne la modifiait pas5. La 6-mercaptopurine En 1942, les laboratoires de recherche pharmaceutique Wellcome, Tuckahoe dans l'tat de New York, commencrent un programme de synthse et d'tude d'analogues des bases puriques et pyrimidiques, dans le but d'tudier le mtabolisme des acides nucliques et avec l'espoir de produire des agents chimiothrapeutiques. Cet espoir tait fond, d'une part sur les besoins varis des microorganismes en bases azotes, dmontrs la fin des annes 1930 et suggrant l'existence d'une spcificit fonctionnelle de chaque base, d'autre part sur le lien entre l'acide folique et le mtabolisme des bases mis en vidence au dbut des annes

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Bernard J., Comment traiter les leucmies, Flammarion, Paris, 1953. Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 23 (3) : 205-233, 1952. 3 Bernard J., Comment traiter les leucmies, Flammarion, Paris, 1953. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 11.11.1951. 5 Bernard J., Bessis M., Leucmies et glandes endocrines, Le sang, 23 (3) : 205-233, 1952.

83 1940. George Hitchings (n en 1905) et Gertrud Elion (ne en 1918)1, choisirent de tester leurs produits de synthse sur Lactobacillus casei car l'acide folique, la thymine et la purine avaient des effets diffrents sur la croissance de cette bactrie. Un seul test permettait donc de savoir simultanment si le nouveau compos avait un effet agoniste ou antagoniste de ces trois molcules. Modifiant les bases atome par atome, ils ralisrent une tude systmatique des relations entre la structure chimique des analogues des bases et leur activit biologique. Ils identifirent ainsi des groupes fonctionnels, au niveau desquels le remplacement d'un atome d'oxygne par un atome d'azote ou de soufre produisait souvent des antimtabolites. En 1945, ils synthtisrent des antagonistes comptitifs de l'uracile et de la thymine, le thiouracile et la thiothymine, puis de nombreux analogues dont la thioguanine et la 6-mercaptopurine (voir annexe 12) en 19512. Ces molcules taient testes chez l'animal en collaboration avec la Division de chimiothrapie exprimentale du Sloan-Kettering Institute, division dirige par Joseph Burchenal3. Au cours des premires tudes exprimentales, la thioguanine se montra trs toxique et la 6-mercaptopurine inefficace contre les tumeurs murines4. Lors de nouveaux essais, cette dernire inhiba la croissance du sarcome murin S1805. De plus, Lloyd Law et ses collaborateurs, au National Cancer Institute, montrrent qu'elle empchait la prise de la leucmie greffe L1210. Les premires tudes cliniques furent menes par Joseph Burchenal et ses collaborateurs dans le service de chimiothrapie du Memorial Hospital for Cancer and Allied Diseases, troitement li au Sloan-Kettering Institute6. Les premiers rsultats cliniques de l'quipe de Joseph Burchenal parurent dans la presse mdicale en avril 1953. Ils avaient trait par la 6-mercaptopurine seule 39 enfants et 12 adultes atteints de leucmie aigu. A la suite de quoi, ils avaient obtenu chez l'enfant 38% de bonnes rmissions cliniques et hmatologiques et 26% de rmissions partielles , et chez l'adulte, 26% de rmissions partielles . Par bonne rmission clinique et hmatologique , ils entendaient un tat clinique et un sang normaux ainsi qu'une moelle osseuse contenant moins de 30% de cellules souches et de lymphocytes. Leur exprience des traitements prcdents leur permettait d'ajouter que cette molcule provoquait des rmissions avec une frquence comparable celle obtenue avec les antifoliques, c'est--dire lgrement suprieure celle atteinte avec les exsanguino-transfusions et les hormones, mais rarement compltes et plus courtes. Par contre, la 6-mercaptopurine tait faiblement toxique. Enfin, il semblait ne pas exister de rsistance croise entre cette dernire, la cortisone et les antifoliques ; il y avait donc de fortes chance pour que l'utilisation successive ou simultane des trois types de molcules prolonget un peu la dure de vie des leucmiques7. Avant la publication de ces rsultats, Joseph Burchenal avait fait part de ses travaux diffrents hmatologistes et la firme Burroughs-Wellcome avait distribu sa molcule quelques centres de traitement expriments, afin qu'ils entreprissent eux-mmes des essais cliniques8.
Ils reurent en 1988 le prix Nobel de mdecine et de physiologie pour leurs travaux sur les mdicaments agissant sur les acides nucliques. 2 Hitchings G., Elion G., The chemistry and biochemistry of purine analogs, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 195-199, 1954. 3 Chast F., Histoire contemporaine des mdicaments, Editions La Dcouverte, 1995. 4 Hitchings G., Elion G., The chemistry and biochemistry of purine analogs, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 195-199, 1954. 5 Clarke D., Philips F., Sternberg S., Stock C., Elion G., 6-mercaptopurine : an inhibitor of mouse sarcoma 180, Proc. Am. Assoc. Cancer Res. , 1 : 9, 1952. 6 Hitchings G., Elion G., The chemistry and biochemistry of purine analogs, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 195-199, 1954. 7 Burchenal J., Karnofsky D., Murphy C., Ellison R., Rhoads C., Effects of 6-mercaptopurin in man, Proc. Am. Assoc. Cancer Res., 1 : 7-8, 1953. 8 Minor R. Ed., 6-mercaptopurine, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 183-508, 1954.
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84 Jean Bernard commena utiliser la 6-mercaptopurine en fvrier 1953. Auparavant, il avait test, avec E. Velez et Daniel Christol, le thiouracile chez des leucmiques aigus rsistants aux autres thrapeutiques, mais sans succs. En novembre 1953, le traitement de trente patients par la 6-mercaptopurine donnait des rsultats en accord avec ceux de Joseph Burchenal1. Les 30 avril et 1er mai 1954, la Section de biologie de l'Acadmie des sciences de New York organisa une confrence consacre la 6-mercaptopurine. Y furent prsents des travaux sur l'effet de la molcule sur des bactries, des embryons animaux, des cellules tumorales humaines et animales cultives in vitro, des tumeurs et des leucmies exprimentales, ainsi que des tudes de toxicit, des tudes pharmacologiques et des essais cliniques raliss par 22 quipes, dont trois trangres : une franaise, une argentine et une anglaise2. Les rsultats les plus importants, parmi les recherches menes au laboratoire, taient au nombre de cinq. Premirement, une action prferentielle de la 6-mercaptopurine sur les tissus cancreux en division rapide et relativement indiffrencis fut mise en vidence3. Deuximement, l'action inhibitrice de la molcule sur la croissance in vivo du sarcome S180 et sur la leucmie L1210 fut confirme. La 6-mercaptopurine se rvla galement active sur d'autres tumeurs et d'autres leucmies lymphodes murines. Troisimement, des souches de cellules leucmiques murines rsistantes furent obtenues et se montrrent sensibles l'amthoptrine4. Quatrimement, les tudes de toxicit montrrent, d'une part, que la 6mercaptopurine affectait, outre la moelle osseuse, l'pithlium intestinal, la fonction hpatique et, chez le rat Wistar, le poumon, mais seulement fortes doses5, d'autre part, que les cellules tumorales taient plus ou moins endommages et ne ragissaient pas selon une loi du tout ou rien6. Cinquimement, l'tude du devenir de la 6-mercaptopurine chez la souris, par marquage au soufre 35, indiqua qu'elle tait en partie incorpore dans les acides nucliques des tissus trois heures aprs son injection dans la circulation sanguine et qu'une partie de la radioactivit se retrouvait rapidement dans les urines, essentiellement sous forme d'acide thiourique et de poduits non identifis7. Chez l'homme, le dosage de la radioactivit dans les urines mit galement en vidence une utilisation rapide de la 6-mercaptopurine, ainsi qu'une limination sous forme de sulfate bien plus importante que chez la souris8. En ce qui concerne les essais cliniques, Joseph Burchenal prsenta les rsultats du traitement de presque 200 patients. Huit quipes, dont celle de Jean Bernard, parlrent d'essais portant sur une trentaine une soixantaine de leucmies aigus, et 13 autres intervenants rendirent compte d'une exprience concernant au maximum une vingtaine de cas (voir annexe 13.). La conduite du traitement ne prsentait pas de grandes variations d'un groupe l'autre,
Bernard J., Deltour G., Les nouveaux traitements des leucmies, Sem. Hp. Paris, 29 (67) : 3430-3431, 1953. Minor R. Ed., 6-mercaptopurine, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 183-508, 1954. 3 Bieber S., Bieber R., Hitchings G., Activities of 6-mercaptopurine and related compounds on embryonic and regenerating tissues of Rana pipiens, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 207-211, 1954. Biesele J., Effects of 6mercaptopurine on experimental tumors in tissue culture, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 228-234, 1954. 4 Clarke D., Philips F., Sternberg S., Stock C., Effects of 6-mercaptopurine and analogs on experimental tumors, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 235-243, 1954. Law L., Taormina V., Boyle P., Response of acute lymphocytic leukemias to the purine antagonist 6-mercaptopurine, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 244-250, 1954. Skipper H., Effects of 6-mercaptopurine on experimental tumors, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 267-272, 1954. 5 Philips F., Sternberg S., Hamilton L., Clarke D., The toxic effects of 6-mercaptopurine and related compounds, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 283-296, 1954. 6 Goldin A., Venditti J., Humphreys S., Dennis D., Mantel N., Greenhouse S., Studies on the toxicity and antileukemic action of 6-mercaptopurine in mice, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 251-266, 1954. 7 Elion G., Bieber S., Hitchings G., The fate of 6-mercaptopurine in mice, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 297-303, 1954. 8 Hamilton L., Elion G., The fate of 6-mercaptopurine in man, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 304-314, 1954.
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85 contrairement aux rsultats et surtout leur analyse dont la grande variabilit rendait une fois de plus les rsultats difficilement comparables. Tous avaient utilis la posologie propose par Joseph Burchenal, savoir l'administration quotidienne par voie orale de 2,5 mg de 6-mercaptopurine par kg jusqu' la rmission. Dans les cas o la rmission tardait apparatre, certains augmentaient les doses jusqu' les doubler ; lorsque le taux de globules blancs tait trs bas, d'autres diminuaient les doses. L'originalit de ce nouveau traitement, dcrite par toutes les quipes, rsidait dans son action tardive et dans sa faible toxicit. Les rmissions taient obtenues au bout de 30 40 jours en moyenne, contre 10 15 pour les antifoliques et 4 35 pour la cortisone. De ce fait, Jean Bernard attendait au moins neuf semaines avant d'abandonner le traitement. De plus, n'taient pris en compte dans l'tude des rsultats que les patients ayant eu une rmission aprs 20 30 jours de soins. Quant la toxicit, taient surtout signals des leucopnies, ainsi que quelques troubles digestifs et dermatologiques, pas toujours directement imputables la 6-mercaptopurine. Jean Bernard disait avoir rencontr moins de problmes que les autres participants et attribuait ceci au fait qu'il avait prtrait les patients anmiques par des transfusions jusqu' ce que leur taux de globules rouges atteignt quatre millions par mm3. Par ailleurs, W. Newton signala que l'administration accidentelle d'une dose correspondant 12,5 mg/kg n'avait pas eu de consquences fcheuses. La comparaison des rsultats tait dlicate essentiellement pour trois raisons : parce que peu d'auteurs indiqurent si la molcule avait t donne seule ou non, parce que les diffrents cas taient regroups dans des catgories diffrentes et parce que tous n'utilisaient pas les mmes critres d'efficacit (voir annexes 14, 15 et 16). Quatre quipes donnrent leurs rsultats du traitement de leucmies aigus uniquement par la 6-mercaptopurine. L'exprience de Joseph Burchenal portant sur un nombre de patients au moins quatre fois suprieur celui des autres mdecins, la comparaison des rsultats permet au mieux de conclure que Jean Bernard obtint, comme son ami Joe , environ 50% de bonnes rmissions chez l'enfant (voir annexe 14). Lorsque l'on compare les taux de rmissions obtenus par les six quipes ayant dtaill leurs rsultats du traitement de la 6-mercaptopurine seule ou associe d'autres traitements, les valeurs s'accordent un peu mieux. Presque tous obtinrent chez l'enfant un pourcentage de bonnes rmissions d'environ 40% et un pourcentage de rmissions partielles d'environ 30%. Les rsultats globaux et ceux portant sur les adultes sont moins comparables, Nathan Rosenthal tant le seul avoir trait plus d'une dizaine d'adultes (voir annexe 15). On peut nanmoins ajouter que tous les intervenants, l'exception de F. Bethell et de Quin DeMarsh, trouvaient la 6-mercaptopurine plus efficace chez l'enfant que chez l'adulte. Quant la dure des rmissions, elle tait au minimum de deux trois semaines, selon les quipes, et au maximum, de quatre huit mois1. La comparaison de la 6-mercaptopurine avec les autres traitements de la leucmie aigu ne fut aborde de manire quantitative que par quatre quipes et fit appel, selon les auteurs, des critres diffrents. Le critre le plus frquemment utilis fut le taux de rmissions. Celui-ci tait variable, d'une quipe l'autre, en particulier concernant les hormones. En s'en tenant la comparaison des rsultats au sein d'une mme quipe, thoriquement plus fiable, les rsultats taient galement diffrents. Ainsi, pour les quipes de Mila Pierce et de Paul Gaffney, la 6-mercaptopurine tait moins efficace que la cortisone et les antifoliques, par contre l'inverse tait vrai pour Jean Bernard et ses collaborateurs (voir annexe 16). Ceci les conduisit d'ailleurs considrer ce traitement comme suprieur aux prcdents et le recommander comme traitement initial des leucmies aigus communes,
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Minor R. Ed., 6-mercaptopurine, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 183-508, 1954.

86 tout en conseillant de lui prfrer l'association antifolique-cortisone dans les formes d'volution rapide et de l'associer la cortisone dans les formes ambigus1. Quant l'quipe de Joseph Burchenal, elle utilisa comme critre de comparaison le pourcentage de survies suprieures ou gales un an (voir annexe 16). Signalons qu' la demande de Cornelius Rhoads, Harold Tivey, de l'Universit de l'Oregon Portland, ralisa pour la confrence une tude rtrospective des leucmies non traites, pour lesquelles il valua la dure de vie moyenne des patients trois mois, entre l'apparition des premiers symptmes et la mort2. De plus, les mdecins du Memorial Hospital ne comparrent pas les rsultats de la 6mercaptopurine seule ceux des autres traitements, mais les rsultats de la trithrapie antifolique+cortisone+6-mercaptopurine ceux des traitements prcdents. Ceci montrait que la combinaison des trois types de molcules augmentait nettement la dure de vie des patients traits (voir annexe 16). Lors d'un symposium sur la recherche sur les leucmies organis par la Fondation Ciba en novembre 1953, Joseph Burchenal avait dj prsent le temps de survie comme le critre le plus pertinent pour l'valuation des agents thrapeutiques. Il avait galement parl de l'intrt de combiner les traitements agissant par des mcanismes diffrents de faon pallier l'apparition de phnomnes de rsistance. Il avait t suivi sur ce point par Lloyd Law, pour qui la rsistance tait une adaptation convertissant les antimtabolites en mtabolites3. Presque tous les intervenants de la confrence sur la 6-mercaptopurine indiqurent que cette dernire pouvait induire des rmissions chez des patients rsistants aux autres thrapeutiques. La 6-mercaptopurine, la cortisone et les antifoliques semblaient donc agir par des mcanismes diffrents. Seul Sidney Farber doutait de l'intrt des polychimiothrapies. Prcisons que pour les partisans de l'association des diffrentes substances anti-leucmiques, il restait dterminer s'il tait prfrable de les utiliser simultanment ou successivement. Pour Felipe Jimns de Asua, il valait mieux les employer l'une aprs l'autre et cesser tout traitement ds l'obtention d'une rmission parce que le traitement des infections par les antibiotiques avait montr que les traitements continus, en particulier faible dose, favorisaient le dveloppement d'une rsistance4. On peut se demander pourquoi les anti-mtabolites n'taient pas tests de manire plus approfondie sur les souris leucmiques. A priori, les modles exprimentaux auraient pu donner des indications sur la valeur relative des diffrents traitements disponibles et de leurs associations. La rponse est simple : aucun traitement ne provoquait chez les rongeurs de rmissions aussi importantes que celles observes chez l'homme ; on ne connaissait pas non plus chez l'animal de rmissions spontanes. Ce problme fut notamment abord par M. Israls, du Dpartement d'hmatologie de l'Universit de Manchester, lors du symposium sur la recherche sur les leucmies de 19535. Le colloque international de chimiothrapie des cancers et leucmies En mai 1957, Jean Bernard et Georges Math organisrent Paris, sous l'gide du Centre national de la recherche scientifique, un colloque international sur la chimiothrapie des cancers et des leucmies. Ce colloque, qui rassembla 42 personnes, comportait trois parties. La premire traitait des effets et des indications de mdicaments dj connus. La
Bernard J., Seligmann M., A study of 61 leukemias treated with 6-mercaptopurine, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 385-402, 1954. 2 Tivey H., The natural history of untreated leukemia, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 322-358, 1954. 3 Fonds Bessis, Correspondance avec Ciba Foundation , 1953. 4 Minor R. Ed., 6-mercaptopurine, Ann. N.Y. Acad. Sci., 60 : 183-508, 1954. 5 Fonds Bessis, Correspondance avec Ciba Foundation , 1953.
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87 seconde tait consacre aux nouvelles donnes fournies par l'exprimentation animale. La troisime portait sur l'avenir de la chimiothrapie1. Cet tat des lieux de la chimiothrapie anti-cancreuse, une dizaine d'anne aprs ses dbuts, permet avant tout de prendre conscience de la place centrale des maladies du sang dans ce domaine. Cette suprmatie rsultait de l'omniprsence et de la circulation de ce tissu dans l'organisme. En effet, ces caractristiques du sang avaient deux consquences. La premire tait la grande visibilit des modifications sanguines. L'volution de l'tat du sang tait facile suivre par prise de sang et facile quantifier par numration. Pour les tumeurs solides, les variations de taille taient difficiles mesurer, part au niveau de la peau. Les tumeurs internes pouvaient tre observes par radiographie, mais pas trop souvent cause de la leucmie des radiologistes . Il tait galement plus facile de raliser une ponction de moelle, les os servant de repres, qu'une ponction dans un autre tissu. C'est galement parce que le sang est facilement accessible que les premiers agents anti-cancreux, tous dcouverts de manire fortuite, furent des substances leucopniantes. La deuxime consquence du caractre diffus et dynamique du sang tait l'absence de traitement des hmopathies malignes. Les seuls cancers considrs comme curables taient les tumeurs localises et peu tendues, lesquelles taient traites par la chirurgie et la radiothrapie. La maladie de Hodgkin et les leucmies chroniques pouvaient tre amliores par la radiothrapie mais, pour les leucmies aigus, aucun traitement n'avait jamais montr la moindre efficacit. Les leucmiques aigus taient donc des cancreux vierges de tout traitement sur lesquels il tait moralement acceptable de tester de nouvelles thrapeutiques anticancreuses sans attendre que la maladie soit trs avance. Revenons aux thmes abords lors du colloque. Celui-ci commena par des rflexions sur l'valuation des rsultats cliniques. Pierre Denoix, de l'Institut Gustave Roussy, dplora l'incomparabilit des rsultats et insista sur la ncessit de dfinir un langage commun de description et des rgles universelles de classification des cas2. Jean Bernard et Georges Math recensrent les critres surveiller chez les patients atteints d'hmopathies malignes. Il s'agissait esentiellement de tests anatomiques macro- et microscopiques. Parmi les tests biologiques, seule la vitesse de sdimentation leur semblait digne d'intrt. Son augmentation accompagnait la rmission dans la maladie de Hodgkin, mais pas de manire significative dans les leucmies et le mylome. D'autres paramtres biologiques taient l'tude : leurs rsultats semblaient confirmer la valeur de l'hyperfibrinmie souligne par P. Cazal, de la Clinique Saint-Eloi Montpellier, et ils avaient not, avec Gabriel Richet, des variations du taux de tripeptidase aux stades avancs mais sans pouvoir tablir de corrlation certaine. Quels que soient les tests anatomiques et biologiques, ceux-ci devaient permettre de classer les effets des mdicaments en quatre catgories : rmission apparemment complte, rmission satisfaisante mais incomplte, simple amlioration et chec. G. Marinone, de la Clinique mdicale universitaire de Pavie, objecta qu'il prfrait parler de rmissions satisfaisantes et non satisfaisantes, plutt que de rmissions compltes et incompltes, tant donn l'impossibilit de connatre en totalit l'tat des organes hmatopotiques. Jean Bernard rpondit que l'autopsie de deux leucmiques lui avait montr qu'il existait des rmissions totales et que la classification de son confrre tait trop peu prcise. Joseph Burchenal tait du mme avis ; il ajouta qu'il tait pour lui essentiel que tous les chimiothrapeutes utilisent les mmes termes, sous-entendu les mmes dfinitions.
Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958. 2 Denoix P., Critique des mthodes d'valuation des rsultats obtenus par les produits chimiothrapeutiques en cancrologie clinique in Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 13-16.
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88 L'valuation d'un produit devait, selon Jean Bernard et Georges Math, se baser non seulement sur la frquence et la qualit des rmissions mais galement sur des donnes chronologiques telles que la dure de survie des patients ( partir des premiers symptmes, partir de la date de diagnostic et de l'institution de la chimiothrapie), la dure des rmissions, le nombre de rmissions successives et la dure de la vie active et utile correspondant par exemple une activit professionnelle de cinq six heures par jour. Bien que la dure de survie soit pour Pierre Denoix, comme pour Joseph Burchenal, le critre le plus prcis, personne dans la discussion ne proposa de se passer des autres. A la fin de leur intervention, Jean Bernard et Georges Math prconisrent de comparer toute nouvelle chimiothrapie la meilleure disponible et de sparer, dans l'analyse des rsultats, les malades neufs, les malades traits encore sensibles et les malades traits rsistants1. Dans la pratique, comparer un nouveau produit avec le meilleur traitement disponible n'tait pas simple puisque ce dernier tait une polychimiothrapie. Le seul moyen tait de commencer par le produit tester puis d'utiliser les autres dans leur combinaison habituelle. Or ce procd n'tait pas forcment le meilleur d'aprs les donnes exprimentales. Par exemple, des tudes menes chez le rat avaient montr que l'association cortisone-anti-cancreux tait plus efficace lorsque la cortisone tait administre en premier. Cependant, chez l'homme, Jean Bernard donnait d'abord l'agent tester de manire apprcier ses effets propres2. La partie du colloque rserve aux rsultats des essais cliniques dans les leucmies aigus comprenait la prsentation des travaux des quipes de Joseph Burchenal, Jean Bernard et G. Marinone. Les deux premiers comparrent diffrentes combinaisons thrapeutiques utilises chez l'enfant. Chaque groupe avait conserv son mode de prsentation habituel des rsultats : pourcentage de survie pour Joseph Burchenal, taux et dure des rmissions pour Jean Bernard (voir annexes 17 et 18). Toutefois, ce dernier avait ajout sa statistique principale, les rsultats de trois modalits diffrentes de traitement exprims en pourcentage de rechute six mois (voir annexe 19), ce qui rapproche du pourcentage de survie, sans cependant lui correspondre tout fait. Signalons que G. Marinone utilisa les mmes critres que Jean Bernard, savoir le taux et la dure des rmissions. Concernant les rsultats, on constate dans les deux cas que les meilleurs taient ceux obtenus lorsque la 6-mercaptopurine et les hormones strodes taient associes. Les travaux de l'quipe de Jean Bernard montraient de plus que cette double association tait prfrable la triple association incluant en outre un antifolique ; cependant la comparaison portait sur peu de cas3. Joseph Burchenal parla aussi du traitement des rechutes localisation mninge. Cette nouvelle forme de la maladie tait attribue au faible passage des agents chimiothrapeutiques dans le liquide intrarachidien. Ces cas furent d'abord traits par irradiation de la tte aux rayons X. Puis les chercheurs du Sloan-Kettering Institute essayrent chez le chien l'injection intrarachidienne de mthotrexate. L'essai men ensuite sur cinq enfants aboutit deux

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Bernard J., Math G., Critique des mthodes d'valuation des rsultats obtenus par la chimiothrapie des hmopathies malignes in Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 17-22. 2 Boiron M., Paoletti C., Math G., Bernard J., Protection apporte par les hormones cortico-surrnales contre l'action cytotoxique des rayons X et des agents caryolytiques sur la moelle osseuse in Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 287-300. 3 Murphy M., Tan C., Burchenal J., Rsultats du traitement des leucoses aigus de l'enfant in Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 97-100. Bernard J., Math G., Quelles sont les meilleures associations et combinaisons thrapeutiques dans les leucoses aigus ? in Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 101-106.

89 amliorations cliniques trs nettes et fut bien tolr1. Quant G. Marinone, il rendit compte du traitement de 128 leucmiques aigus adultes. D'aprs son exprience, le traitement le plus efficace associait transfusions, cortisone et 6-mercaptopurine2. La sance consacre au traitement des leucmies aigus se termina par une discussion sur les corticodes. Jean Bernard demanda si d'autres quipes trouvaient aussi la prednisone plus apte provoquer des rmissions compltes que la cortisone. Pour Joseph Burchenal, il ne s'agissait pas d'une diffrence qualitative mais quantitative ; la prednisone provoquant une rtention sale moindre que la cortisone, on pouvait la prescrire plus fortes doses. Jean Bernard souhaita ensuite discuter la posologie des hormones surrnales, laquelle n'tait pas codifie, contrairement celle des antifoliques et des antipurines. J. Debray, de l'Hpital Saint-Antoine, ne pensait pas que cela ft possible. Il avait essay, dans des affections hpatiques et vasculaires, de dterminer des doses valables pour tous les malades mais n'y tait pas parvenu ; les rsultats avaient t ingaux voire paradoxaux. Joseph Burchenal voulut savoir si les fortes doses de cortisone pouvaient tre efficaces chez des patients rsistants aux faibles doses. Jean Bernard rpondit qu'il avait vu une rmission chez un patient rsistant aux doses moyennes. Par ailleurs, P. Croizat, de l'Institut bactriologique de Lyon, proposa de donner de l'ACTH aux malades longtemps traits par les hormones corticosurrnales, de manire protger les glandes surrnales. Joseph Burchenal ne savait pas si cela en valait la peine. Enfin, Bernard Dreyfus demanda si la cortisone pouvait aggraver certaines formes de leucmies. Joseph Burchenal avait connu cette situation avec une leucmie monocytes et L. Revol avec des leucmies myloblastiques de l'adulte. Par contre, Jean Bernard et Joseph Burchenal n'avaient vu que des amliorations dans les leucmies myloblastiques3. Dans la seconde partie du congrs, Joseph Burchenal prsenta les nouvelles mthodes exprimentales du Sloan-Kettering Institute pour l'valuation des proprits anticancreuses des substances chimiques. Ils avaient choisi d'effectuer une premire slection avec le sarcome murin S180 et une deuxime srie de tests sur 20 tumeurs du rat et de la souris, 8 leucmies vierges et leurs variantes rsistantes, ainsi que des cellules tumorales animales et humaines cultives in vitro pour les premires et sur embryon de poulet ou chez le rat irradi et trait la cortisone pour les secondes. Il prsenta galement la mthode de criblage ou screening , plus simple et donc moins coteuse, retenue par le Comit de screening du Cancer Chemotherapy National Service Center amricain. Celui-ci prconisait de tester successivement les nouvelles molcules sur trois cancers exprimentaux : le carcinome 755 greff sur les souris C57Bl, le sarcome 180, greffable sur toutes les lignes murines, et la leucmie 1210 de Law. Cet ordre refltait leur sensibilit dcroissante aux agents chimiothrapeutiques4. A l'Institut chimiothrapeutique de Milan, A. de Barbieri n'utilisait que deux types de tests : l'tude in vivo sur le sarcome de Walker et le naevo-carcinome ascitique d'Ehrlich, permettant un screening trs rapide, et l'tude in vitro. Jean Bernard demanda si des produits actifs sur la leucmie humaine risquaient de ne pas tre correctement apprcis par ces tests. Ce quoi Joseph Burchenal rpondit qu'il existait d'ordinaire une
Whiteside J., Burchenal J., Administration intra-rachidienne de mthotrexate en cas d'infiltration leucmique des mninges in Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 123-127. 2 Marinone G., Les limites actuelles de la thrapeutique cytodestructrice sont-elles le prlude de nouvelles directives dans le traitement des leucoses aigus in Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, 1958, p. 107-122. 3 Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 128-129. 4 Burchenal J., Mthode utilise pour l'tude des nouveaux agents antitumoraux in Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 147148.
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90 bonne corrlation entre l'efficacit d'un produit sur ces tumeurs et leur action sur la leucmie aigu des enfants1. Toujours au sujet des mthodes exprimentales d'tude des nouveaux produits, Jorgen Bichel (n en 1909), de l'Universit d'Arhus au Danemark, parla de la culture des tissus. Certaines leucmies de la souris taient cultivables in vitro avec des fibroblastes. Il pensait que le principal intrt de la mthode rsidait dans la possibilit de dterminer la concentration toxique pour les cellules cancreuses et la concentration toxique pour les cellules normales2. L'exprimentation animale avait aussi fourni de nouvelles donnes relatives la rsistance aux agents chimiothrapeutiques. Les travaux de Lloyd Law indiquaient que la rsistance aux antifoliques rsultait d'une mutation et qu'il existait d'autres formes de rsistance instables et rversibles3. Dans la troisime partie du congrs, relative l'avenir de la chimiothrapie, il fut question des nouvelles directions de recherche, des dangers potentiels et des intrts autres que thrapeutiques de ce type de traitements. Tous les mdecins souhaitaient tester les nouveaux agents chimiothrapeutiques in vitro sur des cellules humaines avant de les utiliser. En 1957, ceci n'tait pas possible. Dans certains cas, des cellules de sarcome ou de carcinome avaient pu tre cultives indfiniment, comme la souche Hela provenant d'un cancer du col de l'utrus, et l'quipe d'Edwin Osgood (1899-1969) dans l'Orgon venait d'obtenir des cultures continues de cellules leucmiques humaines, mais ceci tait exceptionnel. En gnral, ces cellules se diffrenciaient, se transformaient en fibroblastes ou mouraient. Une autre voie possible tait celle de l'htrotransplantation, c'est dire de la greffe de cellules tumorales humaines l'animal. Helen Toolan, au Sloan-Kettering Institute, avait russi greffer quelques cancers pithliaux et sarcomes mais pas de cancers des organes hmatopotiques. Georges Math, Joseph Burchenal et Jean Bernard avaient fait plus de 100 essais d'htrogreffes d'hmopathies malignes humaines chez le hamster ou le rat, dont les dfenses immunitaires avaient t abaisses par l'irradiation X, la cortisone ou le zymosan ; mais les quelques prises ne duraient que trs peu de temps. Dans un avenir un peu plus lointain, puisqu'aucun laboratoire n'tait l'poque en mesure de cultiver systmatiquement des tumeurs humaines frachement prleves chez un malade quelconque, certains mdecins, comme Joseph Burchenal, espraient pouvoir individualiser les traitements en testant au pralable in vitro l'effet des diffrents anticancreux disponibles sur les cellules du patient, par analogie avec la ralisation d'antibiogrammes dans le traitement des maladies infectieuses. D'autres, comme R. Robineaux, de l'Hpital Saint-Antoine doutaient de l'intrt de cette mthode ; ce dernier n'tait pas sr qu'il existt une relation entre la sensibilit des cellules in vitro et in vivo4. La question de la possibilit de pratiquer une chimiothrapie antivirale, au cas o l'tiologie virale du cancer serait avre, fut galement aborde. M. Welsch, de Lige, dit qu'il n'tait pas encore possible de dtruire ou d'inactiver un virus, une fois l'infection dclenche. Il fallait pour l'instant se contenter de la srothrapie et de la vaccinothrapie prventives. P.
Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 161. 2 Bichel J., La culture des tissus comme mthode d'tude de l'activit anti-cancreuse de produits in Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 149-152. 3 Law L., Rsistance des noplasmes aux agents chimiques , in Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 301-320. 4 Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p.321-322.
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91 Atanasiu, de l'Institut Pasteur, ajouta que ceci tait confirm par ses expriences sur la leucmie des poules1. Les participants confrontrent en outre leurs dfinitions de l'agent thrapeutique idal. Pour A. de Barbieri et Eliane le Breton, de l'Institut Gustave Roussy, il devait tre synthtis la lumire de la connaissance des mcanismes biochimiques, ce qui leur semblait fort lointain. Pour David Galton, de l'Institut de recherches Chester Beatty Londres, il pouvait suffire de trouver une molcule capable de combler une dficience et pouvant tre donne vie. Tous ceux qui prirent la parole pensaient, comme le dirent Marcel Bessis et G. Marinone, qu'une gurison dfinitive ne pourrait pas tre obtenue par la destruction des cellules cancreuses2. Il semble donc que l'espoir de William Dameshek d'isoler une subtance dtruisant spcifiquement les cellules leucmiques ait t peu partag. Remarquons que cet espoir impliquait, pour envisager une gurison, que tous les globules blancs d'un organisme leucmique ne soient pas anormaux. Or cette hypothse tait alors invrifiable. Toutefois, Jean Bernard et Georges Math venaient de publier un article sur les principes gnraux du traitement du cancer et des leucmies dans lequel la spcificit des anti-cancreux, le chaque cancer, son mdicament , taient prsents comme la principale voie de progrs de la chimiothrapie : cette spcificit - pour imparfaite qu'elle soit - est une des notions les plus fcondes, les plus charges d'espoir qu'aient dgages les recherches rcentes. 3. Quelle qu'ait t leur position par rapport aux recherches futures, tous admettaient implicitement l'intrt immdiat de la chimiothrapie destructive pour prolonger la vie des patients. A ce sujet, les avis divergeaient sur la ncessit de dtruire toutes les cellules cancreuses ou la majeure partie seulement. Cette question fut aborde dans la discussion sur le traitement de la Maladie de Hodgkin. Henri Tagnon (n en 1911), de l'Institut Jules Bordet Bruxelles, Pierre Denoix et Georges Math pensaient qu'il fallait essayer d'radiquer toutes les cellules tumorales. Jean Bernard, P. Croizat et J. Courtial, le directeur de la Fondation Curie, n'en taient pas srs puisqu'il tait possible d'obtenir des rmissions compltes et longues sans que toutes les lsions ait t dtruites4. Les dangers gntiques des produits chimiothrapeutiques furent galement discuts lors de ce congrs. Des mutations avaient t observes chez l'animal trait par les moutardes azotes. La 6-mercaptopurine pouvait tuer des ftus de souris des doses non toxiques pour la mre ou provoquer des malformations congnitales considrables. Il y avait vraisemblablement un risque pour la descendance des leucmiques. Chez l'homme, l'observation de cellules souches des spermatozodes de malades traits avait montr des lsions trs importantes. Pierre Dustin, de la Facult de mdecine et de pharmacie de Bruxelles, tint les propos les plus alarmistes. Tous les anti-cancreux connus risquant d'tre mutagnes, il considrait que leur utilisation grande chelle constituait un risque pour l'humanit5. Enfin, il fut question des applications de la chimiothrapie la recherche. Alexander Haddow, de l'Institut de recherches Chester Beatty Londres, pensait que les progrs de la chimiothrapie permettaient une meilleure connaissance du cancer en fournissant des
Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 327-334. 2 Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 113, p. 323. 3 Bernard J., Math G., Principes gnraux de la chimiothrapie des cancers et des leucmies, Sem. Hp. Paris, 33 (37) : 2357-2358, 1957. 4 Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 143. 5 Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 335.
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92 informations sur les diffrences biochimiques entre les cellules normales et les cellules cancreuses. Par ailleurs, la chimiothrapie pouvait peut-tre tre utilise, en remplacement de l'irradiation X, pour prparer des greffes de moelle osseuse homologue. L'effet inhibiteur des substances radiomimtiques sur les anticorps, signal par divers exprimentateurs, avait conduit Georges Math utiliser la tri-thylne-mlamine et la moutarde azote la place de l'irradiation X. Mais ces produits n'avaient pas permis la ralisation d'une greffe1. La greffe de moelle osseuse Au dbut de l'anne 1959, Jean Bernard, Georges Math et leurs collaborateurs traitrent trois enfants leucmiques aigus par l'irradiation et la greffe de moelle osseuse2. La greffe de tissus et d'organes avait dj une longue histoire. A la fin du dixneuvime sicle et au dbut du vingtime, la greffe de tumeurs et la greffe d'organes avaient t abondamment pratiques chez l'animal, dans le but, respectivement, de disposer de matriel biologique pour l'tude exprimentale du cancer et de mettre au point des techniques chirurgicales de remplacement des organes vitaux dfaillants. Ces essais, bien que trs disparates, avaient montr que la greffe de cellules, normales ou cancreuses, ne se heurtait pas un obstacle pratique mais un obstacle biologique. Elle n'tait possible que lorsque le donneur tait le receveur (greffe autologue) ou son jumeau (greffe isologue). Quand le donneur tait un autre individu de la mme espce (greffe homologue ou allognique) ou un individu d'une autre espce (greffe htrologue), le greffon tait quasi-systmatiquement rejet. Au cours des annes 1930 et 1940, les essais de greffe de peau chez l'homme et les tudes exprimentales firent du rejet de greffe un phnomne la fois immunitaire et gntique. Du point de vue immunologique, se ctoyaient des thories faisant intervenir respectivement des anticorps et des cellules telles que les lymphocytes. Du point de vue gntique, George Snell dveloppa des lignes de souris congniques, ne diffrant les unes de autres que par le rejet de greffes de peau. Il prouva ainsi l'existence de gnes et d'antignes d'histocompatibilit3. Pour les collaborateurs de Jean Bernard, Jean-Louis Amiel et Tran Ba Loc, ces travaux avaient rendu scientifique la notion d'histocompatibilit : La notion d'histocompatibilit ne doit plus tre cette notion vague et improductive de l'unicit et de la spcificit de tout tre vivant, cette ide gnrale, comme toute ide gnrale, peut tre tenue pour fausse . Il s'agit d'un mcanisme biologique complexe mais qui se prte l'analyse et que l'on peut donc esprer conmprendre et contrler4. Les essais de traitement de la leucmie par irradiation et greffe de moelle osseuse, raliss dans les annes 1950 chez l'animal puis l'homme, rsultrent principalement des travaux sur les radiations ionisantes.

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Bernard J., Math G., eds., Colloque international : La chimiothrapie des cancers et des leucmies, Editions CNRS, Paris, 1958, p. 337-338. 2 Math G., Transfusion et greffe de cellules hmatopotiques normales, Le sang, 30 : 747-761, 1959. Math G., Bernard J., Schwarzenberg L., Larrieu M.J., Lalanne C., Dutreix A., Denoix P., Schwazmann V., Coara B., Essai de traitement de sujets atteints de leucmie aigu en rmission par irradiation suivie de transfusion de moelle osseuse homologue, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 (7) : 675-704, 1959. 3 Moulin A.M., Le dernier langage de la mdecine. Histoire de l'immunologie de Pasteur au Sida, PUF, Paris, 1991, p. 179-226. Lwy I., Experimental Systems and Clinical Practices : Tumor Immunology and Cancer Immunotherapy, 1895-1980, J. Hist. Biol., 27 (3) : 403-435, 1994. 4 Amiel J.L, Tran Ba Loc, La notion d'histocompatibilit, Le sang, 30 : 705-712, 1959.

93 De la radioprotection la greffe de moelle osseuse Les rayons X, dcouverts en 1895 par Roentgen, et le radium, dcouvert en 1898 par Marie Curie, se montrrent rapidement capables de provoquer des destructions de cellules, des cancers et des mutations. Ds 1905, on sut grce aux travaux de Jean Bergoni et de Louis Tribondeau sur le rat que les cellules les plus sensibles l'irradiation X taient les cellules en multiplication active, autrement dit les cellules souches et les cellules cancreuses1. La dangerosit pour les tres vivants des radiations ionisantes ainsi que l'utilisation croissante des radio-lments comme outils de recherche, de diagnostic et de soin furent l'origine de la mise en place progressive de trois disciplines complmentaires : la radiobiologie, qui tudie le mode d'action des radiations sur la matire vivante, la radiopathologie, qui tudie les maladies provoques par l'irradiation, et la radioprotection, qui s'intresse aux moyens de prvention et de rparation des effets nfastes des radiations ionisantes2. Pendant la seconde guerre mondiale, des chercheurs de l'Universit de Chicago furent impliqus dans le projet Manhattan, dont rsulta la premire bombe atomique. Leon Jacobson (1911-1992) y fut charg d'tudier les effets biologiques des radiations ionisantes et des radioisotopes. En 1943, il observa que le strontium 89 pouvait dtruire compltement la moelle osseuse des souris mais que l'rythropose pouvait se poursuivre dans la rate de ces animaux. Une fois la guerre termine, il entreprit l'tude de cette fonction hmatopotique substitutive de la rate. En 1948, avec Eric Simmons et Matthew Block, il irradia dose lthale des souris adultes, dont la rate avait t externalise et protge par une bote en plomb, puis spare de l'organisme quinze minutes plus tard. Les animaux survcurent ; leur moelle et leurs ganglions lymphatiques reprirent une activit hmatopotique normale. Ils gurirent galement des souris irradies en leur injectant des extraits de foie foetal et d'embryons. Il tait donc possible de soigner une souris totalement irradie dose lthale par l'administration de tissu hmatopotique autologue frais3. En 1951, Egon Lorenz (1892-1954) et ses collaborateurs, au National Cancer Institute (Bethesda, Maryland), tendirent ces rsultats la greffe de moelle osseuse de cobaye des souris lthalement irradies4. Des dizaines de laboratoires se lancrent alors dans la greffe de moelle osseuse ; huit ans plus tard, plus de 300 publications avaient paru sur ce sujet5. Ces travaux soulevrent de nombreuses questions thoriques et pratiques. Les plus importantes, pour les protagonistes, portaient sur le mcanisme de la restauration de la moelle osseuse. Leon Jacobson avait initialement expliqu la restauration des tissus hmatopotiques par un facteur humoral d'origine splnique ; il n'imaginait pas alors que des cellules trangres pussent survivre dans un autre organisme6. Ce sont les
Pinell P., Naissance d'un flau. Histoire de la lutte contre le cancer en France (1890-1940), Editions Mtaili, Paris, 1992, p. 64-65. 2 articles radiobiologie et radioprotection , Encyclopdie Universalis, 1995. 3 Wintrobe M., Hematology, the blossoming of a science, Lea & Febiger, Philadelphia, 1985, p. 318-320. Johnson F., Marrow transplantation in the treatment of acute childhood leukemia, Am. J. Pediatr. Hemat. Oncol., 3 (4) : 389-395, 1981. Lichtman M. Ed., Hematology : landmarks papers of the twentieth century, Academic Press, 2000, p. 715-717. 4 Lorenz E., Uphoff D., Reid T., Shelton E., Modification of irradiation injury in mice and guinea pigs by bone marrow injections, J. Nat. Cancer Inst., 12 : 197, 1951. N'ayant pas eu accs aux documents suivants, nous ne savons pas si les quipes de Shields Warren et de J. Talbot avaient pratiqu des greffes de moelles homologues : Rekers P., Transplantation of bone marrow into dogs that have received total body single dose radiation, Univ. Rochester Atomic En. Project U. R., 11, 1948. Talbot J., Gerstner H., Bone marrow implants in the treatment of radiation sickness, U.S.F. School Aviation Med. Project, 21 : 47, 1951. 5 Math G., Bibliography of normal hematopoietic (myeloid and lymphoid) cell transplantation, Transplantation Bull., 6 : 450, 1959. 6 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958.
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94 travaux des quipes de Shields Warren, Charles Congdon, Leonard Cole, Richmond Prehn, Dirk Van Bekkum et John Loutit qui mirent en vidence, vers 1955, l'intervention des cellules du donneur dans le processus de restauration des organes hmatopotiques et de rtablissement de la fonction immunitaire. Ces quipes travaillaient respectivement au New England Deaconess Hospital (Boston, Massachusetts), au Oak Ridge National Laboratory (Oak Ridge, Tennessee), au Naval Radiologic Laboratory (San Francisco, Californie), Seattle (Etat de Washington), l'Institut de radiobiologie de Rijswijk (Pays Bas) et la Radiobiological Research Unit de Harwell (Berks, Royaume-Uni)1. L'irradiation rendait donc possible la greffe de tissus entre individus normalement incompatibles. On commena parler de greffe de moelle osseuse et de radio-chimres 2. La preuve de la greffe fut apporte par l'utilisation de mthodes srologiques, cytochimiques et cytogntiques : les chercheurs de Harwell disposaient d'une souche de souris prsentant une translocation du chromosome 6, F. Tausche et ses collaborateurs utilisrent des srums anti-hmaties de souris et de rat, les chercheurs de Rijswijk et de San Francisco exploitrent la diffrence d'activit phosphatase alcaline des granulocytes de rat et de souris3. Le caractre cellulaire de la restauration mdullaire fut rapidement admis par tous les spcialistes. Tout au plus, certains se demandrent si des facteurs cellulaires et humoraux ne coexistaient pas. Ce fut le cas de Leon Jacobson ou de J. Weston, de la firme pharmaceutique Parke Davis, qui s'intressait la rgnration de la moelle osseuse lse par le busulfan, un produit de synthse utilis dans le traitement des leucmies mylodes chroniques, et qui pensait que les deux mcanismes intervenaient parce le nombre de cellules observables dans la moelle quatorze jours aprs l'injection de cellules hmatopotiques ne semblait pas dpendre de la quantit administre. Une fois admise l'implication de cellules vivantes intactes, se posa la question de savoir si la rgnration des organes hmatopotiques rsultait d'une repopulation par des cellules de l'hte ou d'une colonisation par les cellules du donneur. Pour Charles Congdon, en 1957, la greffe tait prouve pour les granulocytes, les globules rouges, les plaquettes et les thymocytes mais n'tait pas clairement dmontre pour les lymphocytes4. L'anne suivante, Jean-Franois Duplan, de l'Institut du Radium, ne semblait pas douter de la colonisation des tissus hmatopotiques par les cellules du donneur : Au cours des trois dernires annes, de multiples preuves ont t fournies que les cellules hmopotiques, injectes des animaux irradis en totalit avec une dose ltale de rayons X, se greffent chez le receveur et repeuplent les organes sanguino-formateurs. 5. Toutefois, la multiplication des expriences montra que la persistence des cellules du donneur dans l'organisme receveur et leur prsence dans les organes hmatopotiques n'taient pas systmatiques. Contrairement la transplantation d'organes, la prise ou le rejet de la greffe de cellules taient difficiles dterminer. Il en rsulta une confusion terminologique laquelle certains proposrent de remdier en donnant au mot greffe un sens trs prcis : il convient de respecter la terminologie suivante : on utilisera le terme de transfusion de moelle pour dsigner l'injection veineuse de celle-ci sans prjuger de son rsultat. On dira que la greffe de cette moelle (tissu dont la fonction
Barnes D., Loutit J., Treatment of murine leukaemia with X-rays homologous bone marrow II, Brit. J. Haemat., 3 : 241-252, 1957. Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 2 Ce terme aurait t introduit par l'quipe de John Loutit en 1956 selon Ferrebee J., Thomas E., Radiation injury and marrow replacement : factors affecting survival of the host and the homograft, Ann. Intern. Med., 49 (5) : 987-1003, 1958. 3 Math G., Bernard J., Les acquisitions rcentes dans le domaine des htrogreffes de cellules hmatopotiques normales et de cellules tumorales, Rev. Hmatol., 12 (4) : 529-564, 1957. 4 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 5 Duplan J.F., Diminution de la leucmognse spontane chez les souris AkR irradies en totalit et greffes avec des cellules hmopotiques homologues, C. R. Acad. Sci., 247 : 662-664, 1958.
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95 essentielle rside dans la production de cellules) a pris lorsque l'on pourra dmontrer la survie, la maturation et la division des cellules administres. Rappelons enfin que le terme de transplantation est rserv aux greffes d'organes avec tablissement de connexions vasculaires. Il est souhaitable que cesse l'utilisation de ces divers termes en dehors de leur sens exact. 1. La deuxime question juge cruciale tait de savoir si l'immunit restaure tait celle de l'hte ou celle du donneur. Par immunit, on entendait alors la capacit produire des anticorps et rejeter des greffes homo- ou htrologues ; cette immunit tait temporairement rduite par l'irradiation totale. Pour Charles Congdon, c'tait la rponse immune de l'hte qui se rtablissait, aprs avoir t affecte par l'irradiation et avoir ainsi permis la greffe de cellules trangres. Mais John Loutit et ses collaborateurs, ainsi que John Trentin, de l'Universit Baylor Houston (Texas), pensaient que le systme immunitaire du donneur tait transplant par l'intermdiaire de ses cellules. La rponse cette question tait en fait troitement lie l'interprtation d'un nouveau syndrme dcrit par diffrentes quipes dans certains cas d'homogreffes et d'htrogreffes2. Les animaux qui en taient victimes mouraient, aprs avoir guri de l'irradiation lthale, d'une sorte de dprissement principalement caractris par une forte perte de poids et une atrophie des tissus lymphodes. Pour l'quipe de John Loutit, ce syndrome traduisait la destruction des cellules de l'hte par les cellules greffes3. C'tait aussi l'opinion de Leon Jacobson. L'explication de Charles Congdon tait diffrente : Le mcanisme immunitaire de l'hte peut tt ou tard, aprs s'tre rtabli, reconnatre les cellules de la moelle trangre et commencer ragir contre elles, menant la mort secondaire ; c'est ce que nous avons appel la raction retarde la moelle osseuse trangre. . Il pensait que le delai entre le rtablissement de l'immunit et l'apparition des symptmes tait d la localisation nuclaire des antignes d'histocompatibilit. D'autres enfin, comme L. Tocantins, de la Facult de mdecine Jefferson Philadelphie (Pennsylvanie), considraient que, chez un animal donn, l'un ou l'autre des deux mcanismes pouvaient l'emporter. En 1957, ce syndrme avait t dcrit chez les rongeurs et chez le singe. Il fut rapidement appel maladie secondaire ou maladie homologue , avant de devenir la raction ou maladie du greffon contre l'hte. Joseph Ferrebee, du Bassett Hospital (Cooperstown, Etat de New York), pensait que le problme trouverait rapidement une solution, soit par la dcouverte d'un agent chimique inhibant spcifiquement les cellules responsables de l'immunit tardive, soit parce que les travaux des quipes du zoologiste britannique Peter Medawar (n en 1915), de Charles Congdon et d'Eugene Cronkite (n en 1914), au Brookhaven National Laboratory (Upton, Etat de New York), auraient clair d'un jour nouveau ce problme immunologique. En attendant, le taux de maladie secondaire tait diminu, selon Joseph Ferrebee et Charles Congdon, par l'administration de cellules de foie ftal au lieu de cellules d'adultes et, pour Charles Congdon et R. Overman, par l'observation d'un dlai de un trois jours entre l'irradiation et la transfusion de cellules hmatopotiques4. Du point de vue des pratiques, les interrogations portaient, d'une part, sur la dose d'irradiation, d'autre part, sur la voie d'administration, la quantit et le type histologique des cellules injectes. Concernant l'irradiation, trois types d'units taient employes dans les publications : le roentgen (r), unit d'exposition, le rad , unit de dose absorbe et le
Math G., Jammet H., Pendic B., Schwarzenberg L., Duplan J.F., Maupin B., Latarjet R., Larrieu M.J., Kalic D., Djukic Z., Vigne J., Transfusion et greffe de moelle osseuse homologue chez des humains irradis haute dose accidentellement, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 226-238, 1959. 2 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 3 Barnes D., Loutit J., Treatment of murine leukaemia with X-rays homologous bone marrow II, Brit. J. Haemat., 3 : 241-252, 1957. 4 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958.
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96 rem , unit d'quivalent de dose. L' irradiation lthale correspondait la DL100/30 , dfinie comme la dose d'irradiation tuant 100% des individus d'une population donne en moins de 30 jours. Dans le cadre du traitement des animaux sains irradis, il importait de dterminer la dose en dessous de laquelle tous les animaux survivaient sans greffe et la dose au dessus de laquelle la greffe de tissus hmatopotiques n'tait plus efficace, l'atteinte des autres tissus, en particulier du tube digestif, tant irrmdiable. Pour le traitement des animaux leucmiques, nous verrons qu'il s'agissait de dterminer la dose optimale pour l'limination des cellules leucmiques et la prise de la greffe. Quant aux modalits d'administration des cellules, on admettait en 1957 la supriorit de la voie veineuse et la ncessit d'injecter 1 10 millions de cellules vivantes pour obtenir 100% de survie au trentime jour et compenser ainsi l'irradiation lthale. Ceci pour la souris ; pour le singe, la quantit ncessaire tait estime un milliard de cellules. Enfin, les essais comparatifs utilisant comme source de cellules les ganglions lymphatiques, le thymus, la rate ou la moelle osseuse, indiquaient que cette dernire tait plus efficace1. Essais de traitement des leucmies animales tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 Le premier essai de traitement d'une leucmie animale par irradiation et greffe de moelle osseuse gntiquement incompatible fut publi en 1953. Leon Jacobson, Charles Congdon, Joanne Hollcroft et Egon Lorenz irradirent dose lthale des souris porteuses de leucmies greffes et de lymphosarcomes puis leur injectrent des cellules de moelle osseuse de cobaye. Ils n'obtinrent des gurisons que pour les lymphosarcomes2. Trois ans plus tard, John Loutit et ses collaborateurs traitrent des souris de la souche CBA porteuses de la leucmie greffe 151/1 ou 151/2 par une irradiation de 1500 r suivie de la greffe de cellules hmatopotiques murines des lignes A, C57Bl, 101 et C3H3. Certains animaux survcurent plus de huit mois alors que ces souris leucmiques succombaient habituellement au bout de deux trois semaines4. L'objectif des chercheurs de Harwell tait la gurison de la leucmie alors que, pour d'autres quipes qui ralisrent des expriences similaires, dont probablement celles de Chicago, la greffe de moelle tait teste comme un moyen parmi d'autres de protger l'hte lors d'une radiothrapie anticancreuse5. D. Barnes et John Loutit proposrent deux modles explicatifs de l'action antileucmique de ce traitement. Le premier modle supposait que les cellules leucmiques taient plus sensibles l'irradiation que les lymphocytes et les cellules mdullaires de souris normales. Dans ce cas, l'irradiation lthale pouvait suffire liminer la leucmie, et les greffes isologues devaient tre plus efficaces que les greffes incompatibles. Le second modle tait bas sur une observation ralise en 1937 par Jacob Furth et M. Kahn selon laquelle une seule cellule leucmique pouvait tre l'origine d'un lymphome. Ce rsultat les invitait penser que l'irradiation dose lthale ne faisait probablement que retarder la rechute. La moelle isologue ne devait pas alors
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Barnes D., Loutit J., Treatment of murine leukemia with X-rays and homologous bone marrow II, Brit. J. Haematol., 3 : 241-246, 1957. Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 2 Hollcroft J., Lorenz E., Congdon C., Jacobson L., Factors influencing the irradiation treatment of experimental lymphoid tumors, Rev. Mex. Radiol., 7 : 115, 1953 cit par Barnes D., Loutit J., Treatment of murine leukemia with X-rays and homologous bone marrow II, Brit. J. Haematol., 3 : 241-246, 1957. 3 Barnes D., Corp M., Loutit J., Neal F., Treatment of murine leukemia with X-rays and homologous bone marrow, Brit. Med. J., 2 : 626, 1956. 4 Barnes D., Loutit J., Treatment of murine leukemia with X-rays, Proc. Am. Assoc. Cancer Res., 2 (3) : 186-187, 1957. 5 Voir, par exemple, Ambrus J., Ambrus C., Feltz E., Wenner C., Transplanted neoplasias, Proc. Am. Assoc. Cancer Res., 2 (3) : 184, 1957.

97 permettre de prolonger la vie des souris leucmiques. Par contre, la moelle homologue pouvait produire une raction immunitaire capable de dtruire les cellules leucmiques de l'hte, raction qui devait tre encore plus forte si les cellules transplantes provenaient de donneurs pr-immuniss contre les tissus leucmiques. Ils ralisrent trois sries d'expriences visant tester ces deux modles. Pour l'irradiation, ils utilisrent une bote en aluminium pouvant acceuillir cinq souris, pose sur une plateforme place sur un tube rayons X. Un dosimtre permettait de connatre la dose d'exposition. Le voltage et l'intensit du courant alimentant le tube rayons X taient rgls de manire produire une irradiation de 950 r. Prcdemment, cette dose tait 100% lthale pour leurs souris CBA. Mais avant cette nouvelle srie d'expriences, ils avaient reslectionn leur ligne, de manire liminer des ectoparasites, et quelques souris tmoins survcurent. De ce fait, ils estimrent avoir irradis les animaux la DL98. Les souris CBA reurent un million de cellules de ganglion leucmique et furent irradies sept jours plus tard. Elles reurent ensuite des cellules de moelle osseuse, de rate ou de ganglion de souris adultes CBA, C57, A, T6 ou C3H. Chaque exprience porta sur 30 50 souris rparties en groupes de 5 subissant exactement le mme traitement. Ils notrent le temps de survie de chaque animal et cherchrent dterminer la cause de sa mort. Lorsque l'tude anatomique et cytologique ne permettait pas de diagnostiquer avec certitude une leucmie, ils ralisaient des coupes histologiques. Mais les moelles hyperplasiques taient difficiles interprter : fallait-il attribuer l'immaturit des cellules la rgnration de la moelle ou la leucmie ? Ils dcidrent de rserver le diagnostic de leucmie aux cas d' invasion manifeste par des leucoblastes, bien visible au niveau des fibres musculaires du sternum, de la gaine prinphrique ou de la capsule ganglionnaire. Dans les cas o la leucmie ntait pas vidente, cest dire lorsque les souris taient mortes soit en bon tat apparent soit de dprissement, ils injectrent des extraits de rate de ces animaux des souris CBA saines, afin d'y rechercher ultrieurement des signes de leucmie. La greffe isologue se montra insuffisante pour radiquer la maladie ; les animaux moururent au bout d'environ un mois avec, pour la plupart, des signes vidents de leucmie. Les souris restaures par de la moelle homologue survcurent plus longtemps mais dprirent sans aucun signe de leucmie. Ceci suggrait la destruction des cellules leucmiques rsiduelles par l'homogreffon et semblait donc valider le second modle1. L'anne suivante, une quipe de chercheurs danois, Jean-Franois Duplan, ainsi que Jean Bernard et Georges Math publirent leurs rsultats dans ce domaine2. Jean Bernard et Georges Math entreprirent de traiter des souris leucmiques par irradiation et greffe de moelle osseuse homologue car, pensaient-ils, l'irradiation lsait les cellules leucmiques et conditionnait le receveur pour la greffe, c'est dire qu'elle en permettait la prise, et parce que la greffe rparait les effets de l'irradiation et avait un effet antileucmique lorsqu'elle tait incompatible3. Ils traitrent d'abord des souris Ak atteintes de leucmie spontane trs avance. Le diagnostic de l'affection fut port par le palper d'adnopathies ou de splnomgalie ou par la
Barnes D., Loutit J., Treatment of murine leukemia with X-rays and homologous bone marrow II, Br. J. Haematol., 3 : 241-246, 1957. 2 Simonsen M., Engelbreth-Holm J., Jensen E., Poulsen H., Treatment of mouse leukemia with heavy Xirradiation followed by spleen transplantation, 7ime Congrs international du cancer, Londres, 1958. Duplan J.F., Diminution de la leucmognse spontane chez les souris AKR irradies en totalit et greffes avec des cellules hmatopotiques homologues, C.R. Acad. Sci., 247 : 662-664, 1958. Math G., Bernard J., Essai de traitement par l'irradiation X suivie de greffe de cellules mylodes homologues de souris AK atteintes de leucmie spontane trs avance, Bull. Cancer, 45 : 289-300, 1958. 3 Math G., Bernard J., Essai de traitement de la leucmie exprimentale par greffe de cellules hmatopotiques normales, Le sang, 30 : 789-801, 1959.
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98 constatation de la prsence d'un gros thymus sur le clich radiographique du thorax. Une fois le diagnostic port, les animaux subirent une irradiation X diffrentes doses. Dans les 24 heures suivant l'irradiation, ils reurent dix millions de cellules mylodes provenant soit de la moelle de souris C3H ou C57Bl6, soit de cellules hpatiques embryonnaires de ces lignes1. Dans le cas de la transfusion de cellules C57Bl6, la preuve de la greffe fut fournie par l'tude lectrophortique de l'hmoglobine, ralise en collaboration avec le Laboratoire de biochimie de l'Hpital Necker. L'hmoglobine de la ligne C57Bl6 migrait diffremment de celle des autres lignes2. Toutes les souris irradies et homogreffes moururent rapidement de maladie secondaire ; au del du trentime jour, le pourcentage de survie tait faible, que les souris aient reu des cellules adultes ou embryonnaires. Celles qui chapprent la maladie homologue moururent presque toutes de leucmie3. Ils utilisrent ensuite des souris porteuses de la leucmie L1210, initialement induite par le mthylcholantrne sur une souris DBA2 et propage par greffe sur des souris DBA2 ou des hybrides DBA2xC57Bl6. Des hybrides furent soumis une irradiation totale de 850 r quatre heures aprs l'injection de cellules leucmiques DBA2. Deux heures aprs l'irradiation, les animaux reurent dix millions de cellules hmatopotiques hybrides ou C57Bl6, lymphodes ou mylodes, adultes ou embryonnaires4. La greffe de cellules mdullaires homologues se montra plus efficace que celle de cellules isologues. L'hypothse d'une action antileucmique des cellules greffes fut ainsi confirme. D'autre part, l'action antileucmique de la greffe se montra plus efficace lorsqu'un petit nombre de cellules homologues tait inject. Cependant, tous les animaux qui n'taient pas morts de leucmie furent tus par le syndrome secondaire. De plus, alors que les expriences de John Loutit, de Delta Uphoff au National Cancer Institute (Bethesda, Maryland) et de Jean-Franois Duplan indiquaient que la greffe de cellules mylodes embryonnaires homologues vitait l'apparition d'un syndrome secondaire, le travail de Jean Bernard et Georges Math montrait, comme celui de John Trentin l'Universit Baylor (Houston, Texas), que cela n'tait pas vrai pour toutes les combinaisons d'histocompatibilit. Ils montrrent galement, comme les chercheurs hollandais, que les cellules lymphodes homologues avaient un effet antileucmique plus marqu que les cellules mdullaires et que la maladie secondaire tait dans ce cas plus aigu. Enfin, la greffe de cellules C57Bl6 n'eut, chez les hybrides non irradis, aucun effet sur les cellules leucmiques DBA2, d'o l'ide que l'effet anti-leucmique de la greffe homologue ncessitait pour s'exercer que les cellules leucmiques soit lses ou peu nombreuses, du fait de l'irradiation. Une troisime srie d'expriences porta sur des souris Ak leucmie spontane peu avance. Le diagnostic de la leucmie tant alors impossible, les souris furent systmatiquement traites l'ge de six mois. A cet ge, les tmoins sacrifis montraient un pourcentage lev de leucmies peu ou modrment dveloppes. Les souris furent irradies 750 r soit 90% de la dose lthale. Cette exprience commence en 1957 montrait, deux ans plus tard, un pourcentage lv d'animaux non leucmiques mais la plupart taient morts de la maladie homologue entre 20 et 120 jours aprs le traitement, que celui-ci ait t effectu avec

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Math G., Bernard J., Essai de traitement par l'irradiation X suivie de l'administration de cellules mdullaires homologues de souris Ak atteintes de leucmie spontane trs avance, Bull. Cancer, 45 (3) : 289-300, 1958. 2 Rosa J., Shapira G., Dreyfus J.C., De Grouchy J., Math G., Bernard J., Different heterogeneitis of mouse haemoglobin according to strains, Nature, 182 : 947, 1958. 3 Math G., Bernard J., Essai de traitement de la leucmie exprimentale par greffe de cellules hmatopotiques normales, Le sang, 30 : 789-801, 1959. 4 Math G., Bernard J., Essai de traitement de la leucmie greffe L1210 par l'irradiation X suivie de transfusion de cellules hmatopotiques normales (isologues ou homologues, lymphodes ou mylodes, adultes ou embryonnaires), Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 (5) : 442-446, 1959.

99 des cellules adultes ou embryonnaires1. Ces rsultats taient la fois dcevants et encourageants, dcevants parce que le traitement rduisait la dure de vie des animaux mais encourageants parce qu'il tait possible d'liminer la leucmie. Le principal problme rsoudre tait dsormais celui de la prvention ou du traitement de la maladie secondaire. Les expriences de Jean Bernard et de Georges Math diffraient de celles de l'quipe de John Loutit principalement par la dose d'irradiation et le type de leucmie exprimentale. Entre les travaux des deux groupes, l'quipe de Joseph Burchenal avait tudi la dose d'irradiation ncessaire la strilisation in vivo de diffrentes leucmies murines. Les souris leucmiques avaient t irradies diffrentes doses, sacrifies 2 24 heures aprs et leurs cellules leucmiques avaient t injectes des animaux sains de la mme ligne. Cette tude avait montr que les cellules leucmiques ne pouvaient tre dtruites avec certitude que pour des doses allant de 2500 plus de 3000 r, doses pour lesquelles aucun type de greffe de moelle ne pouvait permettre la survie des animaux sains ou malades2. Puisqu'il tait confirm que l'irradiation seule n'avait pas un effet anti-leucmique suffisant pour liminer dfinitivement la maladie, il n'tait pas ncessaire d'irradier les animaux le plus fortement possible. C'est probablement pour cette raison que Jean Bernard et Georges Math utilisrent la DL90 et non une DL100. D'autant plus, que dans la perspective d'une application clinique, il n'tait pas envisageable de pratiquer sur le patient une irradiation trs forte qui risquait de s'avrer irrparable. Leur souci de la transposition l'homme apparaissait galement dans le choix des modles murins. Les rsultats obtenus avec L1210 ou d'autres leucmies greffes ne leur semblaient pas suffisants parce que les leucmies humaines taient spontanes ou induites, et parce que les travaux de chimiothrapie avaient montr, disaient-ils, de grandes diffrences de comportement entre les leucmies greffes et les leucmies spontanes ou induites3. Essais de traitement de la leucmie humaine Les tentatives amricaines En 1957 et 1958, une dizaine de groupes traitrent des patients leucmiques par irradiation totale et greffe de moelle autologue, isologue ou, le plus souvent, homologue. Paralllement, ce type de traitement fut aussi utilis chez l'homme dans d'autres situations pathologiques, telles que certaines anmies4, des tumeurs solides mtastases5, des irradiations accidentelles6 et au moins une greffe de rein1.

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Math G., Bernard J., Essai de traitement de la leucmie exprimentale par greffe de cellules hmatopotiques normales, Le sang, 30 : 789-801, 1959. 2 Burchenal J., Hemphill S., Holmberg E., Wiegand L., Sterilizing effects in vivo of large single doses of X-ray on a spectrum of mouse leukemias, Proc. Am. Assoc. Cancer Res., 2 (4) : 284-285, 1958. 3 Math G., Bernard J., Essai de traitement de la leucmie exprimentale par greffe de cellules hmatopotiques normales, Le sang, 30 : 789-801, 1959. 4 Travaux du groupe de William Dameshek rapports par le docteur McFarland, Bone marrow transplantation conference, Blood, 13 (3) : 288-301, 1958. Humble J., Newton K., Technique of human bone marrow transplants, Lancet, 1 : 142, 1958. 5 Long Beach Veterans Administration Hospital (Los Angeles, Californie) voir Kurnig N., Montano A., Gerdes J., Feder B., Preliminary observations on the treatment of post-irradiation hematopoietic depression by the infusion of stored autogenous bone marrow, Ann. Int. Med., 49 : 973, 1958. 6 Math G., Jammet H., Pendic B., Schwarzenberg L., Duplan J.F., Maupin B., Latarjet R., Larrieu M.J., Kalic D., Djukic Z., Vigne J., Transfusion et greffe de moelle osseuse homologue chez des humains irradis haute dose accidentellement, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 226-238, 1959.

100 Sous la direction du docteur Tocantins, au Jefferson Hospital de Philadelphie (Pennsylvanie), 16 leucmiques aigus avaient eu accs au traitement en mars 1958, dont au moins une dizaine au cours de l'anne prcdente. Ils n'observrent ni raction immdiate ni retarde. Le cas d'une fillette, chez qui le traitement avait provoqu une remarquable amlioration clinique en 24 heures et une rmission au bout de deux semaines, fut fortement mdiatis. Mais la rmission fut de courte dure. Tous les cas furent considrs comme des checs, l'exception de celui d'une leucmique de 16 ans qui eut une rmission complte, mdullaire et clinique, de six mois. On lui avait inject de la moelle osseuse de sa jumelle homozygote aprs irradiation et elle fut traite aux corticostrodes avant et aprs la greffe2. E. Donnall Thomas (n en 1920) et Joseph Ferrebee, au Mary Imogene Bassett Hospital de Cooperstown (Etat de New York), traitrent au moins six patients dont trois leucmiques. La technique d'agglutination d'Ashby montra que les globules rouges du donneur, lesquels diffraient de ceux de l'hte par des antignes mineurs, constiturent jusqu' 50% des rythrocytes circulant d'un des patients et que ceux-ci furent prsents dans son sang pendant trois semaines. L'chec de la greffe fut attribu une insuffisance des doses d'iradiation utilises. Ils augmentrent progressivement les doses, de 200 jusqu' 600 r, et un an plus tard, ils firent tat de l'absence d'effet pathogne apparent de ce traitement et de la survenue, dans certains cas, de rmissions de degr et de dure significatives , et dans d'autres cas, de bnfices temporaires3. A Oak Ridge, Gould Andrews et ses collgues traitrent en 1957 au moins deux enfants atteints de leucmie aigu. Le premier reut de la moelle de ses parents et de deux autres donneurs. Il connut une amlioration de cinq semaines, avec un sang non leucmique et une moelle cellularit normale, puis son tat s'aggrava4. Un deuxime enfant leucmique, en rechute aprs un traitement par la cortisone, fut soumis la mme thrapeutique. La baisse du taux sanguin de leucocytes, conscutive l'irradiation et accompagne d'un excs d'acide urique dans le sang, fut trs mal supporte par le patient. Il reut, 48 heures plus tard, de nombreuses transfusions et de la moelle de sa mre qui avait le mme groupe sanguin que lui, lexception dun antigne mineur. Le sang de l'enfant contint pendant plusieurs mois des cellules du donneur5. En dcembre 1957, l'quipe de Carl Moore, au Barnes Hospital6 de St Louis (Missouri), traita une femme de 34 ans souffrant de leucmie aigu. Elle reut, outre de la prednisone, une irradiation totale de 400 r et, le lendemain, de la moelle osseuse d'une donneuse dont le groupe sanguin ne diffrait que par un antigne faible. La patiente connut

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Travaux de J.P. Merrill Boston voqus dans Ferrebee J., Thomas E., Radiation injury and marrow replacement : factors affecting survival of the host and the homograft, Ann. Intern. Med., 49 (5) : 987-1003, 1958. 2 Bone marrow transplantation conference, Blood, 13 (3) : 288-301, 1958. Reinhard E., Brittingham T., Holtz S., Harrington W., Moore C., Chaplin, Loeb V., Lessner H., Total body Radiation in Acute Monocytic Leukemia, Am. J. Med., 25 : 430-441, 1958. Atkinson J., Mahonet F., Schwartz I., Hesch J., Therapy of acute leukemia by whole-body irradiation and bone marrow transplantation from an identical twin, Blood, 14 : 228, 1959. 3 Thomas E., Lochte H., Lu W., Ferrebee J., Intravenous infusion of bone marrow in patients receiving radiation and chemotherapy, New Engl. J. Med., 257 : 401, 1957. Ferrebee J., Thomas E., Radiation injury and marrow replacement : factors affecting survival of the host and the homograft, Ann. Int. Med., 49 (5) : 987-1003, 1958. Thomas D., Lochte H., Cannon J., Sahler O., Ferrebee J., The treatment of acute leukemia by supra-lethal wholebody irradiation and isologous marrow transplantation, J. Clin. Investig., oct. 1959. Thomas D., Lochte H., Ferrebee J., Irradiation of the entire body and marrow transplantation : some observations and comments, Blood, 14 : 1, 1959. 4 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 5 Bone marrow transplantation conference, Blood, 13 (3) : 288-301, 1958. 6 Cet hpital fusionna en 1996 avec le Jewish Hospital pour former le Barnes Jewish Hospital.

101 une amlioration de son tat gnral pendant 9 jours puis une dgradation rapide. Elle dcda le vingtime jour d'infection et d'hmorragies1. En 1958, Joseph McGovern et ses collaborateurs de la Facult de mdecine de Harvard et du Massachusetts General Hospital traitrent, quant eux, trois enfants atteints de leucmie aigu par une irradiation totale de 570 600 r suivie d'une greffe de moelle autologue prleve en priode de rmission et congele. Dans deux cas, les tissus hmatopotiques ne furent pas restaurs ; une greffe homologue fut alors tente avec des cellules paternelles pour l'un, des cellules de cadavre pour l'autre, mais sans succs. Le troisime enfant connut partir du trente-cinquime jour aprs l'irradiation une rmission clinique et hmatologique qui dura au moins deux mois2. Enfin, une quipe canadienne irradia 683 r un leucmique avant de lui administrer de la moelle homologue mais il dcda cinq jours plus tard3. Ds 1957, plusieurs runions furent organises au sujet de ces premiers essais, en clinique humaine, d'irradiation suivie de greffe de moelle osseuse. Les discussions portrent principalement sur l'approvisionnement en cellules, les techniques d'irradiation et, bien videmment, la valeur des rsultats. Plusieurs sources de moelle osseuse avaient t envisages. L'quipe de Cooperstown, en collaboration avec le Peter Brent Brigham Hospital, le Massachusetts General Hospital, la Childrens Cancer Research Foundation, et la maternit ( Lying In ) de Boston, ainsi que les groupes d'Oak Ridge et de Philadelphie, s'taient particulirement intresss la moelle extraite de cadavres, adultes et ftaux. Les os des cadavres taient prlevs en conditions striles et fractionns de manire en extraire la moelle4. L'quipe de William Dameshek Boston, et le docteur Bierman, de Santa Barbara, avaient utilis de la moelle de donneurs prleve par aspiration dans les os l'aide d'une aiguille5. L'quipe de Philadelphie, quant elle, avait eu recours des ctes prleves sur des patients moelle hyperplasique ou des cadavres ; le service de chirurgie thoracique pouvait leur procurer 10 15 ctes par semaine. Tocantins jugeait cette mthode prfrable parce que la plupart des expriences ralises chez l'animal avaient t faites avec de la moelle extraite d'os pralablement isols. Il craignait quavec l'aspiration de moelle, qui recueillait aussi un peu de sang, les effets ne fussent pas les mmes6, De plus, il pensait que les cellules stromales de la moelle osseuse pouvaient tre d'importants prcurseurs7. Ces diffrentes procdures de collecte de la moelle ne fournissaient pas les mmes quantits de cellules. Le nombre de cellules nucles injecter chez l'homme tait, selon les auteurs, compris entre 2 et 40 milliards. Cette valuation s'appuyait sur les essais mens chez les rongeurs et le singe et reposait, semble-t-il, sur l'existence d'une proportionnalit entre le nombre de cellules ncessaires et la masse corporelle. Un cadavre d'adulte fournissait 40 50 milliards de cellules, une biopsie ou une cte un quatre milliards et un ftus un milliard
Reinhard E., Brittingham T., Holtz S., Harrington W., Moore C., Chaplin, Loeb V., Lessner H., Total body Radiation in Acute Monocytic Leukemia, Am. J. Med., 25 : 430-441, 1958. 2 McGovern J., Russel P., Atkins L., Webster E., Treatment of terminal leukemic relapse by total-body irradiation and intravenous infusion of stored autologous bone marrow obtained during remission, New England J. Med., 260 : 675, 1959. 3 Meighan S., Bean H., Attempted homotransplantation of bone marrow in patient with leukemia, Canad. M. A. J., 78 : 859-862, 1958 cit par McGovern J., Russel P., Atkins L., Webster E., Treatment of terminal leukemic relapse by total-body irradiation and intravenous infusion of stored autologous bone marrow obtained during remission, New England J. Med., 260 : 675, 1959. 4 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 5 Bone marrow transplantation conference, Blood, 13 (3) : 288-301, 1958. 6 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 7 Reinhard E., Brittingham T., Holtz S., Harrington W., Moore C., Chaplin, Loeb V., Lessner H., Total body Radiation in Acute Monocytic Leukemia, Am. J. Med., 25 : 430-441, 1958.
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102 environ. Concernant les donneurs, l'aspiration semblait plus facile car, comme le disait Donnall Thomas, il est difficile d'obtenir plus d'une cte sans que le patient ne se plaigne . Les cadavres donnaient de plus grandes quantits de cellules, mais les conditions de strilit taient contraignantes et le dcs devait remonter moins de deux heures pour que les cellules fussent viables. Les interventions ne pouvant donc pas tre planifies, ces cellules devaient tre conserves au moins 24 heures, le temps de prparer le receveur. Le docteur Billen, disait Charles Congdon du Oak Ridge National Laboratory (Tennessee), avait trait des souris irradies la DL100 avec de la moelle osseuse cultive et avait montr que cela fonctionnait condition que la culture ait dur moins de 24 heures. Joseph Ferrebee avait obtenu les mmes rsultats mais il venait de lire que Howard Bierman Boston avait observ la transformation maligne de cultures de moelle osseuse humaine normale ; il jugait donc prfrable de ne pas tenter l'exprience chez l'homme1. Plusieurs quipes avaient montr que la moelle pouvait tre prserve dans du glycrol -80C condition que le refroidissement ait t lent entre +5 et -15C2. Mais les avis taient partags quant l'efficacit de la moelle conserve3. Plusieurs tests de viabilit des cellules in vitro avaient t tudis. D'aprs Donnall Thomas, la consommation d'oxygne et la production d'acide s'taient montres peu utiles. James Tullis, Boston, avait tudi la motilit et la phagocytose des leucocytes mais ces proprits appartenaient aux cellules adultes et non aux cellules souches. La mesure de la synthse d'ADN tait juge plus pertinente : elle tait correcte pendant les six premires heures suivant le dcs du donneur ainsi quaprs la conglation. C'tait un bon test, selon Eugene Cronkite du Brookhaven National Laboratory (Upton, Etat de New York), d'autant plus que la synthse rcente de thymidine tritie par son collgue, Hughes, permettait une tude par autoradiographie plus simple que les techniques chimiques. Il pensait aussi que l'utilisation de formate, de glycine ou de monoacides marqus au carbone 14 devait apporter des informations utiles. Mais avec les quantits ncessaires pour l'autoradiographie, l'irradation des cellules risquait de perturber leur fonctionnement ; il faudrait attendre des activits plus faibles ou en rester aux dosages chimiques. Pour Donnall Thomas, il n'existait pas encore vraiment de moyen de savoir si les cellules taient bien vivantes mais cela ne remettait en pas en cause l'utilit de la Banque de moelle qui tait en train de se constituer Boston4. A St Louis, par contre, les mdecins doutaient de l'intrt d'une telle banque mais pour une autre raison : le problme de la compatibilit. Toutes les quipes recherchaient en effet que le sang des donneurs ne diffre de celui du receveur que par un minimum d'antignes mineurs et il tait jug prfrable, pour limiter au maximum les risques de rejet, de faire appel un unique volontaire5. Concernant l'irradiation, le dbat portait sur la dose optimale et sur l'appareillage. Lors des premiers essais, les doses administres varirent entre 40 et 1200 r, se situant gnralement entre 200 et 600 r. Les rechutes aussi bien que les travaux exprimentaux du groupe de Joseph Burchenal sur la strilisation de la leucmie par les rayons X suggraient que ces doses taient insuffisantes et qu'il fallait s'approcher au plus prs de la dose dirradiation maximale. Celle-ci pouvait tre augmente par l'utilisation d'agents radioprotecteurs prventifs tels que l'AET mais cela n'avait pas grand intrt, tant donn que
Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. Bone marrow transplantation conference, Blood, 13 (3) : 288-301, 1958. 3 Reinhard E., Brittingham T., Holtz S., Harrington W., Moore C., Chaplin, Loeb V., Lessner H., Total body Radiation in Acute Monocytic Leukemia, Am. J. Med., 25 : 430-441, 1958. 4 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 5 Reinhard E., Brittingham T., Holtz S., Harrington W., Moore C., Chaplin, Loeb V., Lessner H., Total body Radiation in Acute Monocytic Leukemia, Am. J. Med., 25 : 430-441, 1958.
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103 ces agents protgeaient autant si ce n'est plus les cellules leucmiques que les cellules supposes saines. Le fait que la dose reue ne soit pas alors connue avec prcision ne simplifiait pas la situation1. Un autre problme tenait au fait que les installations disponibles, prvues pour de la radiothrapie localise (gnralement une machine rayons X de 250 kV), n'taient pas adaptes pour une irradiation totale homogne. Une leucmique de 16 ans, traite par l'quipe de Cooperstown, fut irradie par sections en quatre fois. Cette technique limitait fortement les doses administres puisque les zones frontalires taient irradies deux fois. Une autre patiente, Philadelphie, fut emballe dans du riz et mise en rotation de manire tre uniformment irradie2. A Oak Ridge, Gould Andrews traita un enfant atteint de leucmie lymphode aigu par une irradiation au cobalt de 200 r pendant 6 heures. Seul un enfant pouvait entrer dans le champ du rayon mais l'irradiation ne fut pas homogne : il reut 190 r la poitrine et 1300 r au milieu du dos3. L'quipe de St Louis utilisa un btatron. Contrairement aux machines rayons X traditionnelles, qui avaient un maximum d'effet prs de la surface et dont les rayons taient davantage absorbs par les os que la graisse ou le muscle et se dispersaient dans tous les sens, le btatron avait un effet maximum 4 cm de la surface et mettait un rayonnement X unidirectionnel de haute nergie (9 GeV) dont l'absorption par les diffrents tissus tait homogne4. A la fin de l'anne 1958, les mdecins de Cooperstown projetaient d'installer un quipement permettant une irradiation lente et homogne du corps humain entier. L'administration de faibles doses pendant longtemps, qui talait dans le temps la destruction des cellules sanguines, tait mieux supporte par les patients. Cette installation comprenait deux units de production de photons de haute nergie partir de cobalt 60 places de part et d'autre d'un lit, le tout entour d'pais murs de bton5. Lors des premires runions consacres la greffe de moelle osseuse, la pertinence de son application l'homme fut galement discute. Les pathologies concernes taient, pour tous les spcialistes, les irradiations accidentelles, les anmies par aplasie, les leucmies et ventuellement des tumeurs pour lesquelles l'autogreffe pourrait complter le traitement local. En mai 1957, Eugene Cronkite et Leon Jacobson appelrent poursuivre les tudes chez l'animal avant de continuer traiter l'homme. Tant que les conditions optimales de traitement ne seraient pas connues avec prcision et tant que les aspects fondamentaux du problme immunitaire ne seraient pas compris, ils jugeaient prmatur de faire courir au patients un double risque, celui de dcs par aplasie en cas de non restauration de la moelle et celui de la maladie secondaire en cas de prise de la greffe6. Bien que personne ne s'attendit des miracles, puisque le rsum de la confrence prside par Shields Warren et William Dameshek en octobre 1957 qualifiait de douteux le succs de la mthode dans les leucmies, certains jugeaient le passage l'homme ncessaire au perfectionnement de ce type de traitement7. Telle tait la position de Joseph Ferrebee et de
Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. Bone marrow transplantation conference, Blood, 13 (3) : 288-301, 1958. Ferrebee J., Thomas E., Radiation injury and marrow replacement : factors affecting survival of the host and the homograft, Ann. Int. Med., 49 (5) : 987-1003, 1958. Math G., Bernard J., Schwarzenberg L., Larrieu M.J., Lalanne C., Dutreix A., Denoix P., Schwaezmann V., Coara B., Essai de traitement de sujets atteints de leucmie aigu en rmission par irradiation suivie de transfusion de moelle osseuse homologue, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 675-704, 1959. 2 Bone marrow transplantation conference, Blood, 13 (3) : 288-301, 1958. 3 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 4 Reinhard E., Brittingham T., Holtz S., Harrington W., Moore C., Chaplin, Loeb V., Lessner H., Total body Radiation in Acute Monocytic Leukemia, Am. J. Med., 25 : 430-441, 1958. 5 Ferrebee J., Thomas E., Radiation injury and marrow replacement : factors affecting survival of the host and the homograft, Ann. Int. Med., 49 (5) : 987-1003, 1958. 6 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 7 Bone marrow transplantation conference, Blood, 13 (3) : 288-301, 1958.
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104 Donnall Thomas, du Bassett Hospital (Cooperstown, Etat de New York), pour qui les espoirs l'emportaient sur les dangers et la poursuite de l'exprimentation animale ne faisait que repousser la prise de risques. Non seulement, pensaient-ils, ces pratiques pourraient bnficier aux insuffisants mdullaires prsents et futurs : prsent ils meurent, et les risques paraissent justifiables , mais elles pourraient, l'ge atomique , tre utiles n'importe quel tre humain : en les aidant, nous nous outillerons contre la catastrophe atomique de demain . Par ailleurs, ces deux mdecins pensaient que davantage de donnes exprimentales ne les aideraient pas forcment : la variabilit des espces est bien connue en biologie des radiations. . La notion de spcificit des espces et mme des individus avait probablement plus de poids qu'aujourd'hui, en particulier chez les mdecins qui s'taient longtemps attachs la personne, au terrain alors que les biologistes s'intressaient davantage l'unicit du vivant, depuis l'acceptation de la thorie cellulaire et de la thorie de l'volution. De fait, dans les leucmies animales, les aspects cliniques, cytologiques et tiologiques taient fortement variables d'une espce l'autre. De plus, selon Joseph Ferrebee et Donnall Thomas, la raction secondaire la greffe tait alors moins frquente chez le singe que chez les rongeurs et ne stait pas manifeste chez lhomme. Donnall Thomas disait qu'un traitement devait tre adapt chaque individu et chaque maladie. C'est galement parce qu'ils espraient que cela se passe mieux chez l'homme que chez l'animal que des chirurgiens pratiqurent, la mme poque, les premires greffes de rein humain. On retrouve cette ide dans les propos de Joseph Ferrebee : Je suis certain que si l'on commence irradier des patients atteints de leucmie ou d'autres tats pathologiques, on observera des choses tranges et merveilleuses, et je crois que nous devons procder avec prudence mais qu'il faut agir. 1. A la fin de l'anne 1958, Donnall Thomas fit valoir un autre argument : un ensemble croissant de preuves suggrent que ces transfusions bnficient aux receveurs qui, dans la plupart des cas, ont t des individus traits pour des dyscrasies sanguines. Il est ainsi devenu vident que ce domaine de traitement, principalement celui du remplacement de la moelle, peut tre explor dans des circonstances avantageuses pour l'individu tudi. Cette proccupation fondamentale de l'intrt et du bien-tre du patient est importante pour la mdecine amricaine, et sa prsence et sa garantie sont ici fort opportunes . Il se rfrait au cas d'une leucmique aigu de 16 ans qui, disait-il, se dclara satisfaite de son tat pendant trois mois et retourna l'cole. Toutefois, les amliorations taient sinon rares du moins de courte dure2. A Paris, le passage l'homme rsulta d'une exprience pratique de la greffe de moelle osseuse homologue, la suite d'une irradiation totale accidentelle, et de lencourgement opr par les essais de transplantation rnales pratiqus par une dizaine de centres dans le monde depuis 19513. En France, en 1952, la greffe d'un rein d'une mre son fils, dont le rein unique avait t dtruit par accident, ralise par le groupe de Jean Hamburger l'hpital Necker, fonctionna plus de trois semaines, ce qui tait alors relativement long pour une homogreffe4. Jean Bernard connaissait bien Jean Hamburger ; en 1947, ils avaient cr, avec Ren Fauvert, l'Association pour la recherche mdicale, devenue en 1962 la Fondation pour la recherche

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Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. Ferrebee J., Thomas E., Radiation injury and marrow replacement : factors affecting survival of the host and the homograft, Ann. Int. Med., 49 (5) : 987-1003, 1958. 3 Moulin A.M., Le dernier langage de la mdecine. Histoire de l'immunologie de Pasteur au Sida, PUF, Paris, 1991, p. 184. 4 Delfraissy J.F., Transplantation d'organes, Encyclopdia Universalis, 1998.
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105 mdicale1. De plus, Georges Math participa, avec l'quipe chirurgicale de R. Kuss, des essais de greffe de rein aprs irradiation totale2. L'accident de Vinca Le 15 octobre 1958, six physiciens du Centre d'tudes nuclaires de Vinca, en Yougoslavie, furent irradis accidentellement par des rayons gamma et des neutrons. Ils furent hospitaliss le lendemain dans le Service de radiopathologie de la Fondation Curie et pris en charge par des mdecins de l'Hpital Curie, de l'Hpital Hrold et du Centre de Transfusion-Ranimation de l'Arme, avec l'aide de mdecins yougoslaves. D'autres quipes contriburent certains examens ou traitements : le Laboratoire de radiotoxicologie du Commissariat l'nergie atomique Saclay, l'Hpital Saint-Antoine, le Centre national de la transfusion sanguine et l'Hpital de la Salptrire. Les blesss furent placs dans des conditions d'asepsie et d'antisepsie rigoureuses et reurent des vitamines, des extraits corticosurrnaux et hpatiques, certains acides amins, des antibiotiques, des gamma-globulines ainsi que des transfusions de sang ventuellement enrichies en cellules. Ceci permit cinq d'entre eux de survivre dans des conditions satisfaisantes. La dcision de la greffe, par analogie avec les tudes exprimentales, dpendait des doses d'irradiation reues. Or, les dtecteurs individuels ports par les accidents taient saturs ; ils ne purent fournir aucun renseignement. Une tude dosimtrique fut donc entreprise. Des mesures physiques, raliss sur place et portant sur les mtaux irradis, permirent de connatre l'intensit du rayonnement gamma. L'importance du bombardement de neutrons fut dduite de mesures spectromtriques de la quantit de sodium 24 form dans l'organisme. D'aprs ces calculs, la dose totale reue par chaque personne allait de 400 1000 rem. Ils avaient donc a priori affaire une irradiation sublthale, quatre irradiations lthales et une irradiation supralthale. Ce point fut confirm par les tudes cliniques. La symptomatologie se montra en effet conforme au syndrome d'irradiation totale aigu dcrit prcdemment chez l'homme dans quatre cas indpendants d'irradiation accidentelle. Ce syndrome dbuta par une phase de choc radiologique associant fatigue, dpression, troubles digestifs, paresthsies (fourmillements, picotements des extrmits) des membres suprieurs et sudation. S'installa ensuite une priode de latence de deux trois semaines au cours de laquelle l'tat gnral fut bon malgr la prsence de troubles hmatologiques, cutans, viscraux et de cphales. A part le patient le moins irradi, les trois semaines suivantes ralisrent une priode de crise caractrise par un effondrement de l'tat gnral, un tat de tuphos (tat de stupeur et d'abattement extrme qui caractrise la fivre typhode), une anorexie, des nauses, des sudations nocturnes, une diminution de la diurse et une aplasie quasi-totale de la moelle osseuse. De nombreux examens biochimiques furent raliss de manire mieux connatre l'volution mtabolique de la maladie et guider la thrapeutique. Une tude complte ne fut cependant pas ralise car elle aurait ncessit trop de sang. Les concentrations sanguines en protines, albumine, globulines, ure, chlore, potassium et phosphate prsentrent peu de variations. Le laboratoire de la Pharmacie de l'Hpital de la Salptrire tudia par chromatographie la composition en acides amins de l'urine des patients. Cette tude mit en vidence une excrtion anormalement leve d'acides amins normaux et l'apparition d'acides amins anormaux.

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Site officiel de la Fondation pour la recherche mdicale, www.frm.org/Fondation/Dates.htm Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1960.

106 La phase critique annonant une issue fatale, il fut procd pour les cinq patients concerns une transfusion de cellules de moelle osseuse. Un premier essai eut lieu le quatorzime jour aprs l'accident, avec les cellules du foie d'un prmatur mort quelques heures aprs sa naissance. Mais ce traitement n'eut aucun effet. Les malades reurent alors des transfusions de moelle osseuse prleve par ponctions intra-osseuses chez un donneur adulte de groupe sanguin aussi voisin que possible de celui du receveur. Les phnotypes sanguins de sept systmes antigniques rythrocytaires furent dtermins par la mthode d'agglutination mixte, sous la direction de Charles Salmon, l'Hpital Saint-Antoine. La greffe fut ralise au cours de la cinquime semaine aprs l'irradiation. Malheureusement, le patient le plus touch ne put en bnficier ; il dcda ce moment-l de complications viscrales malgr une exsanguino-transfusion et l'utilisation d'un rein et d'un poumon artificiels. Une nette amlioration fut observe dans la semaine qui suivit le traitement, le mylogramme se normalisa en quinze jours et les paramtres sanguins au bout de deux mois, l'exception du taux de lymphocytes. La restauration de l'tat gnral fut mme plus rapide que chez le patient non greff. Les cinq physiciens survivants regagnrent leur pays le 15 fvrier 1959. Cet accident permit de prciser les signes cliniques, sanguins et biochimiques dpendant de la dose reue et dterminant de ce fait les indications thrapeutiques. De plus, ces dernires furent confirmes. Dans le cas d'une irradiation supralthale, il leur apparut imprieux de tenter une greffe le plus tt possible de manire pallier les complications viscrales. Pour une irradiation lthale, la greffe leur parut le seul moyen d'attendre la restauration de la moelle du patient ; il tait toutefois possible d'attendre la crise, de manire s'assurer de la ncessit de la greffe. Enfin, pour les irradiations sub-lthales, il leur semblait injustifi de tenter une intervention incertaine et peut-tre dangereuse . Ils craignaient en effet que ne se dveloppe chez les greffs une maladie secondaire . C'est pour cette raison que leur premire tentative avait t faite avec des cellules de foie ftal, en se fiant aux rsultats exprimentaux de John Loutit, de la Radiobiological Research Unit (Harwell, Royaume-Uni), et de Delta Uphoff, du National Cancer Institute (Bethesda, Maryland). La prise de la greffe fut dmontre par un faisceau d'arguments directs et indirects. La dose d'irradiation reue tait toujours mortelle chez l'animal. L'augmentation du taux de rticulocytes, granulocytes et plaquettes fut rapide alors que celle du taux de lymphocytes fut peu marque. L'tat du patient non trait s'amliora plus lentement. Enfin, les hmaties de type donneur atteignirent chez le receveur un nombre suprieur celui administr et les hmaties de type receveur ne furent dceles qu'un mois aprs la greffe, quand les cheveux commencrent repousser. La greffe fut dans tous les cas temporaire. Les hmaties de type donneur disparurent progressivement aprs que celles du receveur aient t de nouveau produites. Aucun signe de maladie secondaire ne fut dcel1. Les chercheurs yougoslaves furent tous guris2. L'accident de Vinca leur fournit l'exprience des gestes thrapeutiques et de la surveillance des malades. Cet pisode montra galement que l'apparition d'une maladie secondaire n'tait pas systmatique chez l'homme. Eugne Cronkite, comme probablement beaucoup d'autres spcialistes des radiations, se montra extrmement intress par le cas des physiciens yougoslaves. Il demanda Marcel
Jammet H., Math G., Pendic B., Duplan J.F., Maupin B., Latarjet R., Kalic J., Schwarzenberg L., Djukic Z., Vigne J., Etude de six cas d'irradiation totale aigue accidentelle, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 210-225, 1959. Math G., Jammet H., Pendic B., Schwarzenberg L., Duplan J.F., Maupin B., Latarjet R., Larrieu M.J., Kalic D., Djukic Z., Vigne J., Transfusion et greffe de moelle osseuse homologue chez des humains irradis haute dose accidentellement, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 226-238, 1959. 2 Schwartz R., A half-century retrospective of transplantation as viewed by the protagonists, Transpl. Proceed., 31 (1-2) : 40-42, 1999.
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107 Bessis des informations sur l'volution clinique et la prise en charge des patients puis se rendit Paris pour rencontrer Georges Math, Bernard Maupin et Raymond Latarjet1. Membre du corps mdical de la Marine amricaine de 1946 1954, il avait particip en tant qu'hmatologiste aux essais nuclaires de Bikini en 1946, avait tudi ensuite l'effet de l'irradiation totale chez les grands mammifres et avait t confront aux personnes irradies lors de l'accident des les Marshall en 19542. Les premiers essais en France Les donnes fournies par l'exprimentation animale invitrent l'quipe de Jean Bernard tenter chez l'homme une homogreffe de cellules mdullaires en priode de rmission et, en premier lieu, pour une leucmie de type lymphode. Leurs expriences menes chez la souris avaient en effet montr ou confirm que seule la greffe homologue de cellules adultes avait un effet anti-leucmique, que cet effet tait plus efficace lorsque le sang contenait peu de cellules leucmiques et que les lymphoblastes taient les cellules hmatopotiques les plus sensibles l'irradiation3. Lors des premiers essais, raliss par Jean Bernard, Georges Math, Lon Schwarzenberg, Marie-Jose Larrieu et Yves Najean, les patients furent irradis moins de 500 rad. Cette phase du traitement eut lieu l'Institut Gustave Roussy sous la direction de Bernard Pierquin et Maurice Tubiana. A l'exception d'un cas trait par Joseph Ferrebee et Donnall Thomas, tous les essais de greffe de moelle osseuse homologue conduits sur des patients leucmiques irradis avec des doses sub-lthales infrieures 500 rad avaient chou. Il en fut de mme Paris ; les cellules injectes furent rapidement limines de l'organisme receveur. Lors des essais suivants, raliss en collaboration avec l'Institut Gustave Roussy, les patients furent irradis 850-900 r4. Contrairement Joseph Ferrebee, qui cherchait obtenir une greffe permanente des cellules du donneur5 ; l'quipe de Jean Bernard visait une greffe temporaire parce que les physiciens yougoslaves, chez qui la greffe avait t momentane, n'avaient toujours pas dvelopp de maladie secondaire6. Ils accordrent ainsi davantage de poids l'exprience clinique qu'aux rsultats exprimentaux qu'elle contredisait. En effet, en 1956, John Trentin avait montr que, chez les rongeurs, une faible irradiation permettait une greffe temporaire et la rgnration de l'hte, qu'une forte irradiation permettait une greffe permanente sans rgnration de l'hte et surtout qu'entre les deux, c'est dire vers 500 r, il tait frquent que ni les cellules du donneur ni celles du receveur ne parvinssent repeupler la moelle osseuse7. Citant ce travail, Donnall Thomas et Joseph Ferrebee crivirent, dans un article publi
Fonds Bessis, correspondance avec Cronkite E., 29.12.1958, 24.06.1959. Wintrobe M., Hematology, the blossoming of a science, Lea and Febiger, Philadelphia, 1985, p. 301. 3 Math G., Bernard J., Schwarzenberg L., Larrieu M.J., Lalanne C., Dutreix A., Denoix P., Schwarzmann V., Coara B., Essai de traitement de sujets atteints de leucmie aigu en rmission par irradiation suivie de transfusion de moelle osseuse homologue, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 675-704, 1959. 4 Math G., Transfusion et greffe de cellules hmatopotiques, Le sang, 30 : 747-761, 1959. Math G., Bernard J., Schwarzenberg L., Larrieu M.J., Lalanne C., Dutreix A., Denoix P., Schwarzmann V., Coara B., Essai de traitement de sujets atteints de leucmie aigu en rmission par irradiation suivie de transfusion de moelle osseuse homologue, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 675-704, 1959. 5 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 6 Math G., Bernard J., Schwarzenberg L., Larrieu M.J., Lalanne C., Dutreix A., Denoix P., Schwarzmann V., Coara B., Essai de traitement de sujets atteints de leucmie aigu en rmission par irradiation suivie de transfusion de moelle osseuse homologue, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 675-704, 1959. 7 Trentin J., Mortality and skin transplantability in X-irradiated mice receiving isologous, homologous and heterologous bone marrow, Proc. Soc. Exper. Biol. Med., 92 : 688, 1956.
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108 quelques mois avant les essais avec irradiation forte dose de l'quipe de Jean Bernard, que la dose viter chez l'homme se situait aussi probablement vers 500 r1. Pour obtenir une greffe temporaire, les rsultats exprimentaux incitaient donc pratiquer une irradiation faible dose et non 850-900 r. Ajoutons que Jean Bernard et Georges Math connaissaient les travaux de John Trentin puisqu'ils les avaient cits dans un article de 19572. Toutefois, les patients yougoslaves, fortement irradis, avaient bnfici d'une greffe temporaire. Des chercheurs amricains avaient montr que la maladie secondaire tait rare chez le lapin et le singe, des animaux dont la moelle osseuse, comme celle de l'homme, renferme beaucoup moins de cellules lymphodes que la moelle des rongeurs. Malgr cette observation encourageante, lquipe de Jean Bernard essaya de prvenir lapparition de la maladie secondaire par l'obtention dune greffe temporaire. Paradoxalement, leur but tait de dtruire les cellules leucmiques ayant chapp l'irradiation par une action des cellules greffes contre les cellules leucmiques de l'hte, autrement dit en provoquant une maladie secondaire puisque, selon eux, la maladie secondaire semblait lie une immunisation du greffon contre l'hte 3. L'objectif tait donc en fait d'obtenir chez les patients leucmiques une maladie homologue transitoire. Deux fillettes de cinq ans et une adolescente de treize ans furent irradies, l'Institut Gustave Roussy de Villejuif, par une source au Cobalt 60. La pdiatre Odile Schweisguth prit soin des enfants pendant cette phase du traitement. Leur abdomen fut en partie protg par du plomb. Les trois patientes ragirent de la mme faon ; au bout de la quatrime heure se manifestrent nauses, vomissements, pleur, angoisse et tachycardie. L'irradiation put cependant tre poursuivie4. La moelle osseuse fut prleve chez les donneurs sous anesthsie gnrale par aspiration dans diffrents secteurs osseux. Les cellules furent injectes aux patientes par voie veineuse immdiatement et sans filtration, contrairement la plupart des auteurs, semble-t-il parce qu'ils utilisrent des trocards de plus petit calibre. Ils injectrent une dizaine de milliards de cellules nucles. L'opration provoqua parfois des quintes de toux, lesquelles cdrent l'injection d'anti-allergiques, la phnothiazine et la promthazine5. Les donneurs taient du mme groupe ABO que le receveur et avaient le mme phnotype pour trois des cinq sousgroupes sanguins tudis (voir annexe 20). Les patientes furent places en conditions aseptiques pendant l'aplasie et les deux mois suivants. L'une des fillettes succomba d'infection pulmonaire sans aucun signe de repeuplement cellulaire. Les deux autres patientes restrent l'hpital une trentaine de jours aprs l'irradiation, le temps de la restauration mdullaire, laquelle fut plus lente que chez les physiciens yougoslaves. Puis, bnficiant d'un bon tat gnral, elles retournrent dans leurs familles. Malheureusement, quinze jours plus tard, survint chez les deux enfants un syndrme secondaire qui dura un mois et demi et se manifesta par des infections et des troubles digestifs, en particulier une capacit digestive trs rduite responsable d'un amaigrissement rapide. L'tude des phnotypes rythrocytaires, ralise par les chercheurs du Centre national
Ferrebee J., Thomas E., Radiation injury and marrow replacement : factors affecting survival of the host and the homograft, Ann. Intern. Med., 49 (5) : 987-1003, 1958. 2 Math G., Bernard J., Les acquisitions rcentes dans le domaine des htrogreffes de cellules hmatopotiques normales et de cellules tumorales, Rev. Hematol., 12 (4) : 529-564, 1957. 3 Math G., Jammet H., Pendic B., Schwarzenberg L., Duplan J.F., Maupin B., Latarjet R., Larrieu M.J., Kalic D., Djukic Z., Vigne J., Transfusion et greffe de moelle osseuse homologue chez des humains irradis haute dose accidentellement, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 226-238, 1959. 4 Math G., Bernard J., Schwarzenberg L., Larrieu M.J., Lalanne C., Dutreix A., Denoix P., Schwarzmann V., Coara B., Essai de traitement de sujets atteints de leucmie aigu en rmission par irradiation suivie de transfusion de moelle osseuse homologue, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 675-704, 1959. 5 Math G., Schwarzenberg L., Larrieu M.J., Transfusion et greffe de moelle osseuse chez l'homme : technique, Le sang, 30 : 784-788, 1959.
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109 de la transfusion sanguine, montra qu'il y avait eu greffe de la moelle transfuse - du moins des cellules rythropotiques - et qu'elle fut transitoire. La disparition des hmaties de type donneur dans le sang priphrique concida avec celle des signes de la maladie secondaire. La leucmie se redploya progressivement et emporta les enfants deux trois mois plus tard1. Les travaux de l'quipe de Jean Bernard sur la maladie secondaire chez l'animal, ainsi que ceux des quipes d'Oak Ridge et de Cooperstown, avaient mis en vidence, outre les infections et les problmes digestifs, des ncroses notamment du foie et une insuffisance lymphode. Ils recherchrent ces signes chez les enfants. Le dosage des aldolases et des transaminases rvla des taux anormalement levs, tmoignant d'une atteinte hpatique. Un ganglion lymphatique fut prlev sur chaque malade. L'un des deux prsentait une aplasie lymphode considrable concidant avec taux sanguin trs bas de gamma-globulines. L'autre, prlev alors que les rythrocytes du donneur avaient presque disparu du sang de la receveuse, montra un dbut de rgnration. Cette patiente montra une importante gamma-globulinmie pendant sa maladie secondaire, phnomne inattendu et inexpliqu, qu'ils attriburent une immunisation croise entre les cellules de ses deux donneurs. Ils furent frapps par la proximit de l'volution et des symptmes cliniques de la maladie homologue chez les deux enfants et chez l'animal : la signification de ce syndrome secondaire est encore impossible prciser. Il mrite certainement d'tre individualis, car il est de traduction clinique et biologique nette, et son aspect est semblable chez les deux patients ; il est spar de la priode d'aplasie par une phase d'tat normal et son dbut est prcis .2. Ce syndrome n'avait jamais t dcrit chez l'homme. On savait seulement d'une greffe homologue prcdemment russie qu'elle avait t temporaire et que le patient, qui prsentait des dfauts immunologiques , tait mort huit mois plus tard non pas de leucmie mais d'une infection levures3. Georges Math et Jean Bernard se demandrent pourquoi les physiciens yougoslaves avaient chapp cette maladie ; ils pensrent que la survenue de la maladie secondaire pouvait tre lie l'ge des patients : les raisons pour lesquelles les sujets irradis accidentellement et restaurs par de la moelle homologue n'ont pas prsent de syndrome secondaire, contrairement ces deux patients, n'apparaissent pas, d'autant que les courbes des hmaties de type donneur ne sont pas trs diffrentes dans les deux groupes : il faut noter cependant que la descente de ces courbes a t plus rapide chez les sujets accidents que chez les patients leucmiques. Soulignons enfin les diffrences d'ge entre les deux groupes de patients : ceux du premier taient des adultes, ceux du second des enfants ; or, l'on sait que la maladie homologue est induite plus facilement chez l'animal jeune que chez l'adulte . C'est en tout cas ce que leur avait dit John Trentin de l'Universit Baylor Houston. La dure des rmissions fut juge encourageante tant donn que ces patientes avaient dj connu une trois rechutes. Ils envisagrent de recommencer l'exprience au moment de la premire rmission de manire vrifier l'amlioration du pronostic et dterminer si les rsultats obtenus justifiaient les risques et les difficults pratiques de ce procd4.

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Math G., Bernard J., Schwarzenberg L., Larrieu M.J., Lalanne C., Dutreix A., Denoix P., Schwarzmann V., Coara B., Essai de traitement de sujets atteints de leucmie aigu en rmission par irradiation suivie de transfusion de moelle osseuse homologue, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 675-704, 1959. Math G., Transfusion et greffe de cellules hmatopotiques normales, Le sang, 30 : 747-761, 1959. 2 Math G., Bernard J., Schwarzenberg L., Larrieu M.J., Lalanne C., Dutreix A., Denoix P., Schwarzmann V., Coara B., Essai de traitement de sujets atteints de leucmie aigu en rmission par irradiation suivie de transfusion de moelle osseuse homologue, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 675-704, 1959. 3 Ferrebee J., Thomas E., Radiation injury and marrow replacement : factors affecting survival of the host and the homograft, Ann. Intern. Med., 49 (5) : 987-1003, 1958. 4 Math G., Bernard J., Schwarzenberg L., Larrieu M.J., Lalanne C., Dutreix A., Denoix P., Schwarzmann V., Coara B., Essai de traitement de sujets atteints de leucmie aigu en rmission par irradiation suivie de transfusion de moelle osseuse homologue, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 675-704, 1959.

110 Lorsque leurs travaux furent rendus publics, certains journaux confondirent espoirs et rsultats, au point que des demandes d'information afflurent du monde entier. Par exemple, Ludwig Heilmeyer (1899-1969) de Fribourg demanda si l'un de ses collaborateurs pouvait venir s'exercer la technique1. Le docteur R. B. Levy de Johannesburg envoya mme un patient Paris2. En juin 1959, ils traitrent trois autres enfants atteints de leucmie aigu lymphoblastique par la greffe de moelle osseuse, toujours en collaboration avec l'Institut Gustave Roussy, et avec cette fois la participation de M. De Vries de l'Institut de radiobiologie de Rijswijk (Pays Bas). L'irradiation produisit les mmes symptmes cliniques : vomissements pendant le traitement, anorexie les jours suivants et alopcie 20 jours plus tard. Elle provoqua la mme volution hmatologique : une cytopnie d'abord bien tolre puis complique. L'tude des trs importants dsordres de l'hmostase montra qu'ils taient essentiellement dus l'insuffisance plaquettaire. Deux patients reurent de la moelle de leur mre, le troisme reut de la moelle de sept donneurs diffrents, toujours sans filtration afin de ne pas endommager les cellules. La plupart des quipes trangres prfraient liminer les amas de cellules, de graisse et les fragments osseux, de peur quils ne bouchent des vaisseaux sanguins, provoquant leur rupture et la formation doedmes. Pour lquipe franaise, ce risque tait ngligeable. Certes, une embolie pulmonaire et un oedme hmorragique avaient t observs lors des essais prcdents, mais la filtration naurait pas forcment prvenu ces accidents : dans le premier cas, le poumon tait endommag par une mycose ; dans tous les cas, linjection dextraits mdullaires augmentait le volume sanguin donc la pression exerce sur les vaisseaux. La preuve de la russite de la greffe fut apporte non plus seulement par l'tude des groupes sanguins, comme dans les essais antrieurs, mais aussi par l'tude de la chromatine sexuelle lorsque donneur et receveur taient de sexe diffrent. W. Kosenov venait de dcrire trois types d'appendices du noyau des granulocytes, dont certains n'taient prsents que dans l'un des deux sexes (voir annexe 21). La greffe choua dans un cas. Cet chec fut mis en relation avec les transfusions de sang reues par le patient avant la greffe. Ce patient avait galement reu du sang de plusieurs donneurs, d'o peut-tre des immunisations des cellules greffes les unes contre les autres. De plus, la greffe avait t tale dans le temps or certains, en particulier Dirk Van Bekkum, pensaient qu'il y avait une priode optimale aprs l'irradiation pour que la greffe prt. Chez les deux autres enfants, le succs de la greffe fut attest par les mthodes srologiques et cytologiques. La moelle osseuse fut restaure plus vite que la fois prcdente. Cette rapidit de la restauration fut attribue une facilitation mre-enfant , d'autres quipes ayant mis en vidence la circulation de cellules maternelles chez le ftus et le rejet plus lent des greffons de peau d'origine maternelle que paternelle. La greffe fut confirme par l'apparition d'un syndrome secondaire marqu ; la mort des deux enfants survint un mois aprs irradiation, par insuffisance hpatique pour l'un et par septicmie pour l'autre. Entre les deux sries d'essais, la caractrisation du syndrome secondaire avait progress chez l'animal, en particulier grce aux travaux de l'quipe hollandaise. Sa dfinition tait plus prcise : troubles digestifs, amaigrissement, infections, dermatoses et aplasie lymphode contrastant avec la restauration mylode et l'hyperplasie rticulo-endothliale et plasmocytaire. Jean Bernard et ses collaborateurs se demandrent si les dermatoses observes chez l'homme taient bien lies la maladie secondaire. Des dermatoses de ce type avaient t observes aprs irradiation mais des doses beaucoup plus
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Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 13.05.1959. Fonds Bessis, correspondance avec Bernard J., 05.04.1959.

111 leves. De plus, les lsions ne ressemblaient pas celles d'une raction allergique aux antibiotiques. Par contre, elles avaient le mme aspect que celles des singes irradis et homogreffs. Par ailleurs, la ncrose du foie responsable de la mort d'un des patients leur sembla peu spcifique, plutt lie une hpatite prsente avant le traitement et l'anorexie. Enfin, ils trouvrent l'autopsie de nombreux signes d'infection, notamment des lsions de la glande cortico-surrnale rappelant celles de la maladie des inclusions cytomgaliques . Ils attirrent l'attention sur la gravit et la frquence des infections fongiques et virales, comme chez le singe. Chez leurs deux patients, le parasitologue F. Mariat identifia deux champignons et, sans parler des inclusions cytomgaliques, une pneumonie et une hpatite virales. La principale conclusion de cette nouvelle srie d'essais fut que le syndrome secondaire humain tait trs proche de la maladie homologue des animaux. Une pr-immunisation des cellules de la mre contre celles de son enfant fut invoque pour expliquer la svrit de la maladie secondaire et le dcs rapide des deux enfants. Lors de l'injection de cellules mdullaires de sa mre un enfant aplasique ainsi que lors de la transfusion de sang de sa mre un autre enfant, lquipe de Jean Bernard avait observ des ruptions ruboliformes rappelant les dermatoses du syndrme secondaire. Quant l'absence de maladie secondaire chez les patients yougoslaves, une nouvelle hypothse fut formule. Les quipes de Dirk Van Bekkum, au Pays Bas, et celle de Leonard Cole, San Francisco, ayant montr que la frquence et l'intensit de la maladie homologue animale dpendait des conditions bactriologiques, ils pensrent que la diffrence entre les irradis accidentels et les leucmiques pouvait provenir du fait que les premiers avaient t hospitaliss dans un service de traitement par les isotopes et les seconds dans un service d'hmatologie infantile o les infections sont frquentes. Cependant, dans les premiers essais, le syndrome secondaire avait commenc deux semaines aprs que les patients taient retourns chez leurs parents. La diffrence leur semblait donc surtout lie l'ge. Rappelons que, selon les travaux de John Trentin, la maladie homologue tait plus facile induire chez les animaux jeunes que chez les adultes1. L'chec de ce mode de traitement et la gravit du syndrome secondaire aboutirent l'arrt de son emploi chez l'homme. Les essais se poursuivirent chez l'animal, puis de nouveau chez l'homme partir de 19692. L'quipe de Jean Bernard s'attacha alors comprendre et matriser la maladie homologue chez lanimal. Etude exprimentale de la maladie secondaire En 1960, le syndrome secondaire tait, selon Georges Math et Jean-Louis Amiel, gnralement interprt comme le rsultat de ractions immunitaires du greffon contre les antignes du receveur . L'argument principal de cette hypothse avait t fourni par la dcouverte d'un systme gntique particulier dans lequel des souris hybrides F1 irradies dose ltale et restaures par de la moelle d'animaux des lignes parentales prsentaient un syndrome secondaire tandis que les souris d'une des lignes parentales identiquement irradies et restaures par de la moelle de donneurs F1 en souffraient rarement. Il s'agissait de la ligne parentale C57Bl6 et des hybrides F1 (C57Bl6xDBA2). Les antignes propres la
Math G., Bernard J., De Vries M.J., Schwartzenberg L., Larrieu M.J., Lalanne C., Dutreix A., Amiel J.L., Surmont J., Nouveaux essais de greffe de moelle osseuse homologue aprs irradiation totale chez des enfants atteints de leucmie aigu en rmission. Le problme du syndrome secondaire chez l'homme, Revue d'hmatologie, 15: 115-161, avril-juil. 1960. 2 Johnson F., Marrow transplantation in the treatment of acute childhood leukemia, Am. J. Pediatr. Hemat. Oncol., 3 (4) : 389-395, 1981.
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112 ligne parentale ne ragissaient avec les antignes DBA2 de l'hybride que dans la situation de donneur et non de receveur. La maladie secondaire semblait donc due aux cellules du donneur et non de l'hte. Ce phnomne avait t dcrit par John Trentin en 1956 et confirm par Delta Uphoff et Lloyd Law, ainsi que l'quipe de Dirk Van Bekkum. Les autres arguments relevaient de la mise en vidence, dans les radiochimres (les animaux porteurs de cellules trangres), de cellules et d'anticorps de type donneur et de l'absence de cellules lymphodes de type receveur. Plusieurs quipes avaient montr l'appartenance au type donneur des cellules du tissu lymphode des radiochimres allogniques et la tolrance spcifique des chimres homologues ou htrologues pour les tissus du donneur. Pierre Grabar, de l'Institut Pasteur, en collaboration avec le Britanique John Loutit, J.P. Merrill, de Boston, et le groupe hollandais, avaient tudi les gamma-globulines de souris restaures par de la moelle osseuse de rat et montr qu'elles avaient des proprits immunologiques de gamma-globulines de rat. L'aplasie lymphode et la lymphopnie tardives de la maladie secondaire contredisaient la prsence de cellules lymphodes du greffon chez l'hte ; ils s'attendaient en effet un repeuplement des organes lymphodes par le greffon. Ils s'taient dj demands si la quantit de cellules lymphodes administres n'tait pas trop faible. Mais diffrents auteurs avaient constat que l'administration d'un mlange de cellules mdullaires et lymphodes homologues provoquait non seulement un syndrome secondaire mais en htait l'apparition1. A partir de 1959, Georges Math et Jean-Louis Amiel tudirent le syndrome secondaire en comparant la restauration lymphode chez des radiochimres nonleucmiques compatibles et incompatibles, par des mthodes srologiques et histologiques2. Ils s'intressrent au devenir de la mmoire immunologique d'animaux immuniss avant l'irradiation et la greffe. Avec G. Daguet, ils immunisrent des souris F1 (C57Bl6xDBA2) contre Salmonella typhi R2 par quatre injections intraveineuses, puis les irradirent 750 r et leur transfusrent soit de la moelle isologue de donneur non immunis soit de la moelle de souris C57Bl6 non immunises. Il retrouvrent, chez les chimres isogniques, un taux d'anticorps peu diffrent de celui d'avant l'irradiation et, chez les chimres allogniques, un taux nul ou presque. Cela confirmait la prsence de cellules lymphodes du greffon et l'absence de cellules de l'hte chez les radiochimres homologues. Ce rsultat s'accordait en outre avec la grande sensibilit aux infections des animaux et des patients atteints de syndrome secondaire, qu'ils aient ou non t immuniss auparavant ; l'une des patientes, qui avait guri d'une hpatite un mois avant l'irradiation, avait prsent au cours de la maladie secondaire une rechute svre. Une autre conclusion fut tire de cette exprience. Celle-ci conduisit rviser la notion selon laquelle la greffe de moelle allognique persistait grce la seule irradiation dose lthale, puisque la persistance de la mmoire immunologique chez les animaux isogreffs montrait que l'irradiation n'empchait pas les cellules du receveur de repeupler leur propre tissu : On peut donc se demander si la raction du greffon contre l'hte n'est pas ncessaire la persistance de l'aplasie des cellules lymphodes de celui-ci, et partant de l'inhibition de leurs fonctions immunitaires contre les cellules transfuses, donc de la persistance du greffon. 3. D'autres travaux portrent sur l'volution de la gamma-globulinmie aprs la greffe. Avec M. Pays, ils tudirent cette volution chez quatre groupes d'animaux. : des souris C57Br restaurs par des cellules mdullaires ou un mlange de cellules mdullaires et
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Math G., Amiel J.L., Etude sur le tissu lymphode des radiochimres hmatopotiques, Path. Biol., 9 : 894901, 1961. 2 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1960. 3 Math G., Amiel J.L., Daguet G., Etude des agglutinines sriques contre un antigne bactrien chez des radiochimres hmatologiques immunises contre l'antigne avant l'irradiation, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 1 : 6, 1961.

113 lymphodes, isologues ou homologues DBA2. Le taux des gamma-globulines, effondr par l'irradiation, remonta plus rapidement chez les chimres homologues mais diminua ensuite, alors que l'augmentation fut rgulire chez les chimres isologues. Chez ces dernires, la gamma-globulinmie se releva plus rapidement en prsence de cellules ganglionnaires. Chez les chimres homologues, elle diminua plus rapidement (voir annexe 22). L'hypogammaglobulinmie tardive des radiochimres allogniques par rapport aux radiochimres isogniques fut attribue une raction du greffon contre l'hte. L'hypergammaglobulinmie relative prcoce des chimres homologues pouvait par contre tre due une raction de l'hte contre le greffon, l'inverse ou les deux1. Cherchant prciser ce dernier point, ils utilisrent le systme gntique particulier prcdemment dcrit. Ils mesurrent la gamma-globulinmie dix et vingt jours aprs la restauration, d'une part, chez des souris C57Bl6 transfuses avec de la moelle de souris F1, d'autre part, chez des souris F1 ayant reu de la moelle de souris C57Bl6. Ces chimres furent respectivement qualifies de semi-isologues et semi-homologues. En situation semi-isologue, seule la raction de l'hte contre le greffon pouvait se manifester ; en situation semihomologue, c'tait l'inverse. Le taux de gamma-globulines se montra deux fois plus important chez les chimres semi-isologues que chez les chimres semi-homologues (voir annexe 23). Il semblait donc que l'hypergammaglobulinmie prcoce des chimres homologues fusse principalement due une immunisation de l'hte contre le greffon. Ceci n'excluait pas la raction inverse, d'autant plus que les anticorps produits par le greffon ne se retrouvaient probablement pas dans la circulation gnrale mais taient plutt fixs par les cellules de l'hte omniprsentes. Une troisime srie d'expriences, ralises avec l'aide du mdecin-gnral Jaulmes et du mdecin-colonel Genaud de la Section technique de recherches et d'tudes des Services de sant des Armes, visa comprendre pourquoi, chez les chimres allogniques, les cellules lymphodes du greffon ne corrigaient pas l'aplasie de l'hte comme les cellules mylodes. Ils donnrent des souris F1 (C57Bl6xDBA2) irradies totalement de la moelle d'un donneur de la ligne parentale C57Bl6, de manire n'tudier que la raction du donneur contre l'hte. Une intense prolifration des cellules lymphodes fut observe, suivie une semaine plus tard d'une aplasie. Ceci leur fit penser une immunisation des cellules greffes contre celles de l'hte suivie d'un puisement de ces cellules du donneur dans leur combat contre les bien plus nombreuses cellules du receveur ou, plus prcisment, d'une action nocive des antignes tissulaires de l'hte s'exerant sur les cellules lymphodes du donneur : Les auteurs proposent pour expliquer cette volution en deux temps, l'hypothse d'une action lytique des antignes du receveur sur les cellules immunologiquement comptentes du greffon . Cette hypothse tait renforce par des rsultats obtenus par d'autres quipes de recherche. Le groupe de Peter Medawar avait montr que la destruction des cellules de l'hte qui inflitraient une greffe de peau homologue se produisait en mme temps que celle des cellules du greffon et que le rejet de greffe homologue avait des points communs avec la sensibilit retarde . D'autres auteurs avaient observ, en culture de tissu, la destruction par l'antigne de cellules sensibilises la tuberculine. Enfin, J. Weaver avait mis en contact des cellules lymphodes d'animaux pr-immuniss par une homogreffe et des cellules du donneur dont les tissus avaient au pralable t rejets par le receveur. Les deux types de cellules s'taient accoles et avaient t dtruites2.

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Amiel J.L., Pays P., Math G., Etude quantitative des gamma-globulines sriques de souris irradies et restaures par des cellules hmatopotiques isologues ou homologues, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 6 : 453, 1961. 2 Math G., Amiel J.L., Etude sur le tissu lymphode des radiochimres hmatopotiques, Path. Biol., 9 : 894901, 1961.

114 La mme exprience fut mise en oeuvre avec un mlange de cellules mdullaires et ganglionnaires C57Bl6. Dans ce cas, le nombre de dcs par maladie secondaire tait plus important qu'avec des cellules mdullaires seules. La rate et les ganglions taient plus volumineux et les cellules lymphodes y prolifraient davantage : ils observrent de nombreuses mitoses et une prolifration singulire tendant l'uniformisation de la structure de l'organe, avec la disparition des nodules et des follicules. Ces cellules taient d'abord des cellules souches inclassables mais cependant caractrises par une intense basophilie cytoplasmique. Elles faisaient place, vers le septime jour, des plasmocytes matures puis ces organes taient caractriss par une rarfaction cellulaire et parfois des ncroses fibrodes (voir annexe 24)1. Ces observations confirmaient la nature lymphode des cellules immunologiquement comptentes du greffon. La maladie secondaire tant perue comme une raction immunitaire, les hypothses relatives son mcanisme taient calques sur celles qui expliquaient la dfense de l'organisme contre les greffes incompatibles. En 1957, Jean Bernard et Georges Math avaient fait le bilan des connaissances acquises dans ce domaine. Trois agents de dfense contre les cellules trangres semblaient alors tre impliqus. De nombreuses observations mettaient en cause les anticorps et des arguments indirects plaidaient en faveur de l'intervention de la properdine, une globuline isole en 1954 par L. Pillemer. Toutefois, ce type d'immunit n'tait transmissible d'un individu l'autre que par l'administration de cellules vivantes, lesquelles produisaient probablement les molcules plasmatiques prcdemment cites. Or les cellules productrices des anticorps n'taient pas encore clairement identifies. On considrait comme dmontr que la production des anticorps avait lieu dans les cellules du tissu lymphode2. Une tude mene deux ans plus tard par Georges Math et ses collaborateurs sur soixante-six souris C57Bl6 irradies 500, 750 ou 1000 r, confirma d'ailleurs une forte corrlation entre la baisse du taux sanguin de gamma-globulines et l'atrophie de la rate et des ganglions lymphatiques3. On admettait aussi gnralement, en 1957, que les cellules rticulo-endothliales et les histiocytes ne produisaient pas de gammaglobulines. On hsitait en fait entre les lymphocytes et les plasmocytes ; dans les deux cas, on ne disposait que de preuves indirectes. Enfin, pour expliquer l'absence de transmission humorale de cette immunit de greffe, Peter Medawar avait, en 1956, mit l'hypothse d'une rponse immunologique diffrente de la rponse aux antignes des hmaties. Cette diffrence aurait t lie la localisation des antignes : cytoplasmique pour les hmaties, nuclaire pour les antignes de cellules vivantes greffes4. D'aprs les travaux de l'quipe de Jean Bernard, il existait, dans les divers tissus hmatopotiques, des plasmocytes et des cellules lymphodes de divers types morphologiques qui, dans le tissu lymphode, empchaient la restauration par les cellules lymphodes du receveur, en s'immunisant contre elles. La prsence successive de cellules lymphodes indiffrencies et de plasmocytes au cours de la maladie secondaire leur fit envisager l'existence d'une filiation entre ces deux types cellulaires : S'agit-il des cellules de la ligne plasmocytaire ou de plusieurs varits de cellules lymphodes ? Les plasmocytes

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Math G., Amiel J.L., Aspects histologiques des lsions induites dans les organes hmatopotiques par l'injection des hybrides F1 irradis de cellules ganglionnaires d'une des lignes parentales, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 5 : 20-30, 1960. 2 Math G., Bernard J., Les acquisitions rcentes dans le domaine des htrogreffes de cellules hmatopotiques normales et de cellules tumorales, Rev. Hmatol., 12 (4) : 529-564, 1957. 3 Math G., Pays P., Bourdon R., Maroteaux P., Effets compars sur les gamma-globulines sriques de doses subltales et ltales d'irradiation X, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 4 : 272, 1959. 4 Math G., Bernard J., Les acquisitions rcentes dans le domaine des htrogreffes de cellules hmatopotiques normales et de cellules tumorales, Rev. Hmatol., 12 (4) : 529-564, 1957.

115 peuvent-ils provenir de divers types de cellules lymphodes ? Ce sont l des questions sans rponse. 1. Indpendamment des recherches physiopathologiques sur le syndrome secondaire, les collaborateurs de Jean Bernard tentrent galement de le prvenir et de le gurir. Concernant l'utilisation de cellules ftales, les rsultats diffraient toujours d'un laboratoire l'autre. Rappelons que vers 1958 celle-ci tait juge efficace pour prvenir la maladie par les quipes de John Loutit, Jean-Franois Duplan et Delta Uphoff, et inefficace par John Trentin et eux. Depuis, A. Lengerova, de l'Institut de biologie de l'acadmie des sciences tchcoslovaque Prague, avait accru le nombre des partisans de la greffe ftale et B. Crouch, de l'Universit du Tennessee Memphis, celui de ceux pour qui il n'y avait pas d'avantage par rapport aux greffes de cellules adultes2. Par ailleurs, divers traitements leucopniants voire lymphopniants furent tests titre prventif et curatif. En 1955, Leonard Cole traita par la cortisone des souris irradies et htrogreffes ; le taux de maladies secondaires s'en trouva un peu abaiss. Trois ans plus tard, Delta Uphoff parvint prvenir l'apparition du syndrome chez des rongeurs avec de l'amthopterine3. La mme anne, Clara Ambrus et Elmer Feltz, de l'Institut du parc mmorial Roswell Buffalo (Etat de New-York) prtraitrent des donneurs et traitrent des receveurs par la cortisone et/ou une moutarde azote. Ces traitements augmentrent le taux et le temps de survie des animaux homogreffs4. Par contre, l'quipe de Charles Congdon avait tent en vain de traiter la maladie secondaire par les corticodes, les antihistaminiques, les antibiotiques et les vitamines5. Les essais de traitement du syndrome mens Paris chez l'animal, avec des antibiotiques et de la cortisone, chourent galement6. En 1960, Georges Math entreprit de crer son propre centre de recherches, plus orient vers la cancrologie gnrale. Il envisagea de s'installer Villejuif, d'une part, parce que Marcel Bessis tait prsenti pour succder Charles Oberling (1895-1960) la tte de l'Institut de recherches scientifiques sur le cancer, d'autre part, parce que Pierre Denoix, le directeur de l'Institut Gustave Roussy, accepta de le prendre mi-temps pour un an, ce qui lui permit de se familiariser avec les tumeurs solides tout en poursuivant ses recherches sur la leucmie. De plus, Jean Bernard le laissa poursuivre ses recherches exprimentales dans ses locaux jusqu ce quil dispose de laboratoires propres. Marcel Bessis le mit en contact avec Louis Bugnard, le directeur de l'Institut national d'hygine, ce qui facilita semble-t-il la cration du Centre de recherches cancrologiques et radiopathologiques de l'Association Claude Bernard7. Georges Math prit la direction de ce centre en 1961 et fut nomm chef de service d'hmatologie de l'Institut Gustave Roussy. En 1965, ce centre de l'Association Claude Bernard devint l'Institut de cancrologie et d'immunogntique8.
Math G., Amiel J.L., Etude sur le tissu lymphode des radiochimres hmatopotiques, Path. Biol., 9 : 894901, 1961. 2 Math G., Amiel J.L., Etude sur le tissu lymphode des radiochimres hmatopotiques, Path. Biol., 9 : 894901, 1961. 3 Uphoff D., Alternation of homograft reaction by amethopterin in lethally irradiated mice treated with homologous marrow, Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 99 : 651-653, 1958 cit par Johnson F., Marrow transplantation in the treatment of acute childhood leukemia, Am. J. Pediatr. Hemat. Oncol., 3 (4) : 389-395, 1981. 4 Ambrus C., Feltz E., Late disease in lethally radiated mice protected with homologous bone marrow and its mitigation by pretreatment of the donor with cortisone and nitrogen mustard, or cortisone treatment of the host, Proc. Am. Ass. Cancer Res., 2 (4) : 276, 1958. 5 Blood Club Meeting, Transplantation of bone marrow, Atlantic City, may 1957, Blood, 13 (3) : 266-288, 1958. 6 Fonds IUH Article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1960. 7 Fonds Bessis, correspondance avec Math G., 25.05.1960, 22.06.1960, 05.07.1960, 11.07.60, 05.08.60, 15.11.60. 8 Who's who in France. Fonds IUH, article 162, Association Claude Bernard, brochure de prsentation des travaux pour 1955-1970.
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116 Suite au dpart de Georges Math et dune partie de ses collaborateurs, l'tude des greffes de moelle cessa momentanment dans le service de Jean Bernard.

La cration d'un centre de recherches


En 1953, fut cre l'Association Claude Bernard pour le dveloppement des recherches biologiques et mdicales dans les hpitaux de l'Assistance publique Paris (voir Chapitre 3). Sept centres de recherches virent le jour le premier fvrier 1955, dont le Centre de recherches sur les leucmies et les maladies du sang dirig par le professeur Jean Bernard, et localis l'Hpital Hrold1. En janvier 1957, lorsque Jean Bernard fut nomm chef du service de pdiatrie l'Hpital Saint-Louis, le centre de recherches occupa encore pendant un an et demi les caveslaboratoires du pavillon Grancher, construit pour le successeur de Jean Bernard l'Hpital Hrold2. A l'Hpital Saint-Louis, une partie des laboratoires de recherche fut hberge par le service de pdiatrie ; l'autre partie, comprenant une animalerie et le laboratoire des isotopes bnficia d'un btiment prfabriqu, construit l'aide de dons privs. En 1960, commena la construction, qui s'achva un an plus tard, d'un btiment ddi l'hmatologie, le Centre Hayem3. L'histoire de son financement dbuta par une pratique encore peu rpandue, l'appel l'ensemble de la population, et s'appuya sur la mdiatisation de Jean Bernard. En 1956, ce dernier, appel en consultation Moscou, dut dcommander un diner chez des amis, auquel le journaliste et crivain Raymond Aron tait galement convi, ce qui lui valut quelques lignes dans le journal L'Aurore du lendemain. Peu de temps aprs, il joua un rle important la Ligue contre le cancer pour l'organisation de sa journe annuelle de biomendicit - selon le terme de Jean Bernard - laquelle se rendirent de nombreux journalistes attirs par l'pisode moscovite. Le 8 mars 1957, le journal L'Aurore publia une interview du professeur, par le journaliste Franois Mennelet, attirant l'attention sur les espoirs suscits par la chimiothrapie et sur l'insuffisance des moyens financiers4. A cette occasion, le rdacteur en chef, Robert Lazurick, lana une souscription pour la recherche sur les leucmies5. La souscription rapporta plus de 63 millions de francs6. Aprs s'tre entretenu avec son conseiller pour la rforme hospitalo-universitaire, Jean Dausset7, le Ministre de l'Education nationale, Ren Billires, convoqua Jean Bernard et lui accorda, en quelques jours, 318 millions supplmentaires pour la construction et le fonctionnement de son institut de recherche. Cette somme fut complte par 47 millions de francs provenant de l'Assistance Publique8. La participation de l'Education nationale aurait t
Fonds IUH, article 162, Association Claude Bernard : statuts, 1956 ; brochure de prsentation des travaux pour 1955-1970. 2 Fonds IUH, article 16, correspondance avec Robert Mallet, 22.04.1959. 3 Fonds IUH, article 45, Btiment provisoire, Centre Hayem. 4 Degos L., Le don reu, Plon, Paris, 1990, p. 28-29. 5 Entretien avec Jean Bernard, 25.09.1998. 6 L'Aurore, 29-30 juin 1957. 7 Au milieu des annes 1950, Jean Dausset s'engagea trs activement dans la rforme hospitalo-universitaire, d'abord au sein de l'Amicale des mdecins radicaux, ce qui lui valut le poste de conseiller du Ministre de l'Education nationale, puis aux cts de Robert Debr dans le Comit interministriel d'tude des problmes de l'enseignement mdical, de la structure hospitalire et de l'action sanitaire et sociale (Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 61-70). 8 Fonds IUH, article 1, mmoire au Conseil de surveillance de l'administration gnrale de l'APHP relatif la construction du btiment Hayem, 1957.
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117 prcipite par la prsentation du budget de ce ministre l'Assemble nationale, la semaine suivant l'appel de L'Aurore, et la crainte d'une interpellation relative au financement de la recherche mdicale1. Une grande partie des dons fut immdiatement employe pour organiser des animaleries et acheter des microscopes et des compteurs scintillation. La priorit fut donne la mise en place d'animaleries l'amricaine : Deux leucmies animales sont utilises, la leucmie de la poule et surtout la leucmie de la souris. Les souris leucmiques qui appartiennent des souches slectionnes spciales (qu'il est en l'tat actuel, ncesaire de faire venir de d'Amrique) sont des animaux trs fragiles dont l'levage ncessite de trs grandes prcautions et se rvle tre trs couteux. Chaque exprience porte sur au moins cent (et souvent plusieurs centaines) de souris et dure plusieurs mois, souvent un an ou plus d'un an. (...) Les sommes recueillies par L'Aurore ont t en premire ligne employes la cration de nouvelles animaleries souris et l'achat des coteux quipements de climatisation qui permettent l'levage correct, l'abri de l'infection acidentelle qui peut brusquement interrompre une exprience longuement mdite et retarder d'un an le progrs espr. Les 30 millions figurant ce poste permettront l'organisation de nouvelles animaleries qui pourront recevoir 10.000 souris leucmiques ; les centres amricains correspondant ont des levages de 20.000 50.000 souris. 2. Finalement, le btiment cota environ 500 millions de francs, le matriel 250 millions, et l'institut se vit allouer un budget annuel de l'ordre de 175 millions pour le fonctionnement et les salaires des personnels3. En 1960, la Direction gnrale de l'enseignement suprieur cra l'Institut de recherches sur les leucmies et les maladies du sang, centre de formation et de recherche spcialis, rattach la Facult de mdecine de l'Universit de Paris4. Il cohabita avec le centre de recherches de l'Association Claude Bernard, dont le personnel fut rparti dans les diffrents laboratoires. L'entre dans les locaux commena l'anne suivante. Au sous-sol, se trouvaient l'administration et les archives. Le rez-de-chausse tait rserv l'hospitalisation des adultes. Au premier tage, se trouvaient le laboratoire d'hmostase et le laboratoire des isotopes. Le deuxime tage tait consacr l'immunologie et le troisime la recherche en virologie. L'animalerie se trouvait au quatrime et dernier tage. La hauteur du btiment fut limite parce que l'hpital tait class parmi les monuments historiques. Le laboratoire de cytologie resta localis dans le service de pdiatrie5. En 1968, L'Institut de recherches sur les leucmies et les maladies du sang (IRLMS) devint l'Unit d'enseignement et de recherches (UER) dhmatologie de l'Universit Paris 7, nouvellement cre6. Michel Boiron (n en 1925) remplaa Jean Bernard la direction de l'institut en 1980. L'UER, devenue Unit de formation et de recherche en 1983, prit en 1985, l'appellation d'Institut universitaire d'hmatologie (IUH). L'actuel directeur, Laurent Degos succda Michel Boiron en 19947. Dans les annes 1950, les principaux collaborateurs de Jean Bernard taient, ct paillasse, Georges Math, Michel Boiron, Jean-Louis Beaumont, Maxime Seligmann, Jacques Lissac, Lucien Isral et Jacques Caen, et ct clinique, Francis Chavelet, Raymond Grard et Melle Guinebert. Ce groupe entretenait des liens scientifiques et amicaux avec les quipes de
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Entretien avec Jean Bernard, 25.09.1998. L'Aurore, 29-30 juin 1957. 3 Fonds IUH, article 1, note concernant l'institut, 1961. 4 Fonds IUH, article 1, arrt du 02.08.1960. 5 Fonds IUH, article 1, notes concernant l'institut, 1961. 6 Fonds IUH, article 1, arrt du 31.12.1968. 7 Fonds IUH, article 1, demande de statut d'institut universitaire, 1984 ; note Michel Boiron, 1993.

118 Marcel Bessis, Jean-Pierre Soulier, Jean Dausset, Bernard Dreyfus, Maurice Tubiana, Georges Schapira, Eliane Lebreton et Pierre Grabar1. A partir de 1960, les laboratoires de l'IRLMS furent dirigs par Michel Boiron pour la virologie, Maxime Seligmann et Jean Dausset pour l'immunologie, Jacques Caen pour la coagulation et Yves Najean pour les isotopes. Dans le service de Jean Bernard, Michel Boiron, Claude Jacquillat et Maryse Weil supervisrent les essais chimiothrapeutiques.

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Bernard J., Leon inaugurale de la Chaire de cancrologie mdicale et sociale, Presse md., 15 septembre 1956, p. 24.

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Chapitre 2. Recherches menes l'IRLMS (1960-1970)

Travaux du dpartement d'hmatologie exprimentale


Michel Boiron, chef de clinique dans le service de Jean Bernard depuis 1954, prit la tte du Dpartement d'hmatologie exprimentale de l'IRLMS. Cr en 1961, ce laboratoire commena fonctionner la fin de l'anne suivante. Son objectif initial tait la dmonstration de l'tiologie virale de la leucmie humaine. Il associa deux types de travaux : la recherche de virus leucmognes potentiels chez les patients leucmiques et l'tude de virus leucmiques animaux. Concernant ces derniers, il s'agissait de mettre au point des techniques de dtection et de neutralisation de ces virus, qui seraient ensuite appliques aux ventuels virus leucmiques humains. L'intitul du laboratoire peut aujourd'hui surprendre, d'une part, par l'absence des mots virus ou virologie , d'autre part, parce que les autres laboratoires de l'institut pratiquaient galement des exprimentations dans le domaine hmatologique et relevaient donc aussi de l'hmatologie exprimentale. On peut difficilement invoquer une certaine frilosit vis vis de l'hypothse virale du cancer. En 1964, Jean Bernard dcrivait les virus comme les responsables les plus probables des cancers et leucmies humaines : Parmi les facteurs capables de cancriser la cellule, les virus tiennent une place toute particulire : ils associent ou plus souvent intgrent au gnome cellulaire leur propre acide nuclique ; ils sont actifs in vitro en culture de tissus ; ils reprsentent les agents de nombreuses leucmies et cancers animaux ; il parat logique de les incriminer l'origine de certaines leucmies et cancers humains 1. Plus simplement, dans l'intitul du laboratoire, l'adjectif exprimental avait le mme sens que dans l'expression mdecine exprimentale utilise au sicle prcdent par Claude Bernard pour dsigner le recours l'exprimentation animale. Le laboratoire d'hmatologie exprimentale tait en effet le principal sinon le seul de l'institut utiliser des animaux, les autres travaillant sur des produits humains. Avant d'entrer dans le dtail des travaux du Dpartement d'hmatologie exprimentale, voyons o en taient les travaux sur l'tiologie virale du cancer et de la leucmie en 1960. Prambule : virus, cancer et leucmie (1900-1960) Une tiologie virale n'est envisageable que chez les oiseaux (1900-1950) tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004

Fonds IUH, article 162, projet de brochure pour les dix ans de l'Association Claude Bernard, 1964.

120 A la fin du 19ime sicle, l'tude anatomique et clinique de la leucmie avait conduit rapprocher cette maladie des sarcomes, cancers du tissu conjonctif. Mais la description, cette poque, des premiers cas humains de leucmie aigu eut pour consquence le dveloppement d'une hypothse tiologique infectieuse de la leucmie1. Celle-ci tait suggre par l'volution parfois trs rapide de la maladie et la prsence frquente de microbes dans les lsions2. Cette hypothse fut renforce par la description de foyers gographiques de leucmies ; le premier cas, comprenant 4 adultes souffrant de leucmie aigu mylode, fut dcrit en 1923 prs de l'Hpital Saint-Louis Paris3. Le rpertoire des autres causes possibles de la leucmie tait alors le mme que pour le cancer, associant, en fait, toutes les causes connues de maladie : hrdit, infection, traumatismes, agents toxiques ou mme motions. En 1900, Georges Hayem, dans ses leons de clinique des maladies du sang, donnes l'Hpital Saint-Antoine, rsumait ainsi la situation : Dans son ensemble la maladie se comporte comme une affection noplasique de mauvaise nature. On tend, cependant, en faire une maladie infectieuse et la forme aigu, rcemment reconnue et tudie, semble donner un certain poids cette opinion. (...) Enfin, il est possible que l'tat leucmique du sang soit simplement un syndrome relevant de processus divers, notamment des processus toxi-infectieux 4. Parmi les hmatologistes, la thorie infectieuse de la leucmie fut notamment dfendue par Prosper-Emile Weil et Paul Chevallier. En 1936, Jean Bernard crivait que de nombreux auteurs - quelque conception qu'ils aient des relations des leucmies et des sarcomes - admett(ai)ent la nature infectieuse des leucmies 5. Mais au cours des annes 1930, cette hypothse tiologique perdit de son importance. De nouveaux faits cliniques et exprimentaux valurent la thorie de la nature noplasique des leucmies un regain de faveur. Or, nombreux taient les spcialistes qui, contrairement Jean Bernard, tenaient le cancer et l'infection pour deux notions incompatibles. Le principal point faible de l'hypothse infectieuse rsidait dans l'absence d'arguments exprimentaux en sa faveur. En effet, la mise en culture de cellules leucmiques n'avait pas permis d'isoler un micro-organisme particulier. Jusqu'en 1908, les chercheurs n'eurent leur disposition aucun agent potentiel de la leucmie soumettre l'preuve du postulat de Koch. Cette anne-l, Wilhelm Ellermann (1871-1924) et Oluf Bang (1881-1917), de l'Ecole Royale Vtrinaire de Copenhague, montrrent que l'rythro-leucmie aviaire pouvait tre transmise entre poulets par l'injection d'extraits acellulaires contenant un micro-organisme ultra-filtrant, autrement dit un virus selon la terminologie actuelle. Ils avaient utilis la technique de filtration-inoculation mise au point par les bactriologistes, la fin du sicle prcdent, pour caractriser les micro-organismes pathognes invisibles au microscope. Les broyats de cellules taient dposs sur des filtres suffisamment fins pour retenir les bactries. L'agent pathogne ainsi filtr ne pouvait tre une toxine parce que l'effet de l'extrait ne s'amenuisait pas au cours des passages dans des animaux successifs, ce qui signifiait qu'il s'y reproduisait6. L'exprience de Wilhelm Ellerman et d'Oluf Bang fut reproduite en 1933 par Jacob Furth, la facult de mdecine de l'Universit Cornell New York : il transmit la leucmie
Piller G.J., Leukaemia - A brief historical review from ancient times to 1950, Brit. J. Haemat., 112 : 282-292, 2001. 2 Engelbreth-Holm J., Spontaneous and experimental leukaemia in animals, trad. C. Heel, Oliver and Boyd, London, 1942, p. 195. 3 Piller G.J., Leukaemia - A brief historical review from ancient times to 1950, Brit. J. Haemat., 112 : 282-292, 2001. 4 Hayem G., Leons sur les maladies du sang, Masson, Paris, 1900, p. 506. 5 Bernard J., Polyglobulies et leucmie provoques par des injections intramdullaires de goudron, Thse de mdecine, G. Doin, Paris, 1936, p. 159. 6 Ellermann V., Bang O., Experimentelle Leukmie bei Hhnern, Centralbl. F. Bakt., Abt. I, 46 : 595-609, 1908 cit par Gross L., Oncogenic viruses, Pergamon Press, London, 1970, p. 10.
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121 lymphode ou lymphomatose viscrale du poulet par des filtrats acellulaires1. Par contre, toutes les tentatives effectues chez les mammifres se soldrent par des checs2. S'installa alors une distinction entre les leucmies aviaires, que l'on attribuait des virus, et les leucmies des mammifres dont l'tiologie demeurait inconnue. De ce fait, la leucmognse virale intressait surtout les vtrinaires, et ventuellement les bactriologistes, mais peu les hmatologistes. Paralllement, se forgea de la mme faon une opposition entre les cancers des oiseaux et les cancers des mammifres. En 1911, Peyton Rous, qui travaillait au Rockefeller Institute New York, ralisa une exprience similaire celle d'Oluf Bang et Wilhelm Ellerman avec un sarcome de la poule3. Il s'agissait du premier cas de transmission d'une tumeur cancreuse par un virus. En 1932, Richard Shope, galement chercheur au Rockefeller Institute, mit en vidence un second agent filtrant inducteur de tumeur, cette fois chez un mammifre. Il parvint transmettre le papillome des lapins domestiques en leur injectant des extraits filtrs de tumeurs prleves sur des lapins sauvages4. Mais ces extraits n'induisaient pas toujours de tumeurs et celles-ci n'taient pas toujours cancreuses. En outre, le dlai entre l'inoculation et l'apparition de la maladie tait de plusieurs mois5. Ces lments faisaient douter de l'existence d'une relation de cause effet entre l'injection de virus et l'apparition d'un cancer. Jusqu'au milieu des annes 1950, la majorit des hmatologistes et des cancrologistes reconnurent une origine virale aux leucmies et aux cancers aviaires mais jugrent cette cause peu probable pour les affections malignes des mammifres. Non seulement, les nombreuses tentatives de transmission de tumeurs par des extraits acellulaires avaient chou chez le rat et la souris, mais d'autres arguments faisaient apparatre la thorie virale du cancer comme purement spculative aux yeux de la majorit des spcialistes. Tout d'abord, la maladie tait connue depuis longtemps dans les hpitaux et les animaleries sans jamais s'tre rvle contagieuse, et sans que l'on observe de processus inflammatoire au niveau des lsions, autrement dit elle ne ressemblait pas aux autres maladies virales. Ensuite, diverses observations et expriences montraient que le cancer pouvait tre provoqu par des facteurs physiques, comme les radiations, et chimiques, comme le goudron. Enfin, des tudes d'incidence familiale et les recherches menes sur des souris consanguines avaient rvl une susceptibilit gntique la maladie. Les trois exemples suivants tmoignent de l'existence d'une distinction, plus ou moins marque selon les auteurs entre, d'une part, les leucmies et les cancers des oiseaux et, d'autre part, les leucmies et cancers des mammifres. Ainsi, en 1937, Jean Verne, responsable des cultures de cellules l'Institut du cancer de Villejuif, distinguait le sarcome de Rous, d un virus, de ce qu'il nommait les sarcomes ordinaires et pour lesquels il citait en exemple des sarcomes de souris, de rat, de cobaye et des sarcomes humains : Il est certain qu'il faut tablir une diffrence nette entre les tumeurs dont le sarcome de Rous est le type et les autres cancers. Le sarcome de Rous est nettement d un virus filtrant, c'est un sarcome infectieux. Le virus de Rous priv de tout lment cellulaire dtermine la transformation cancreuse d'lments conjonctifs en culture et spcialement de monocytes. Il se comporte ce point de vue comme les autres virus 6.
Gross L., Oncogenic viruses, Pergamon Press, London, 1970, p. 11. Wintrobe M., Hematology, the blossoming of a science, Lea et Febiger, Philadelphia, 1985, p. 485. 3 Rous P., Transmission of a malignant new growth by means of a cell-free filtrate, J. Am. Med. Ass., 56 : 198, 1911. 4 Shope R.E, A filtrable virus causing tumor-like condition in rabbits and its relationship to virus myxomatosum, J. Exp. Med., 56 : 803-822, 1932. 5 Creager A., Gaudillire J.-P., Experimental arrangements and technologies of visualisation : cancer as a viral epidemic , in Gaudillire J.-P., Lwy I., eds., Heredity and infection, Routledge, Londres, 2000, p. 208-212. 6 Verne J., La vie cellulaire hors de l'organisme, la culture des tissus, Doin, Paris, 1937, p. 182.
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122 Trois ans plus tard, Julius Engelbreth-Holm (1904-1961), directeur du laboratoire de recherches de la Ligue contre le cancer danoise, crivait que l'agent causal des leucmies et des sarcomes tait un virus chez les Oiseaux et demeurait un mystre chez les Mammifres, mais il soulignait la communaut de nature de l'ensemble de ces maladies : La diffrence entre les leucmies mylodes aviaires et les leucmies des mammifres, savoir la prsence d'un virus chez les uns et son absence chez les autres, est la mme que celle qui existe entre les sarcomes aviaires viraux et les sarcomes des mammifres de mme type histologique. Nous ne savons pas encore quel point cette diffrence est fondamentale. (...) De plus en plus de chercheurs semblent considrer que les virus mis en vidence dans les tumeurs d'origine msenchymateuse ne les sparent pas catgoriquement de leurs quivalents chez les mammifres, cependant cette question ne peut tre considre comme rsolue. . Au cours des dcennies prcdentes, les nombreux travaux portant sur les leucmies et les cancers des animaux et des hommes avaient en effet conduit rassembler ces affections sur la base des caractristiques cytologiques des cellules impliques et de l'association frquente, spontane ou provoque exprimentalement, de leucmies et de tumeurs malignes1. Enfin, en 1946, l'hmatologiste du Collge de France Justin Jolly (1870-1953) prsentait la leucmie des poules comme tant due un virus mais n'admettait pas qu'un micro-organisme puisse tre l'origine d'un cancer ou d'une leucmie de mammifre : On ne connat pas la cause des leucmies. On a observ, chez les animaux, des maladies de ce genre, et en particulier la leucmie des poules qui a tous les caractres d'une maladie infectieuse. Les travaux d'Ellermann et Bang ont montr qu'elle tait due un ultra-virus. Mais les leucmies qu'on observe chez les mammifres ne semblent pas dues un virus filtrant ; le filtrat est inactif et la maladie ne peut tre transmise que par l'inoculation de cellules vivantes. On a mme pu provoquer des leucmies chez les petits rongeurs avec des carbures synthtiques. Les observations et les expriences qui ont t faites sur les leucmies de l'homme et des mammifres tendent donc plutt rapprocher ces maladies des tumeurs malignes ; elles seraient des cancers particuliers des tissus hmatopotiques ; c'est l'ide qu'exprime le terme de leucosarcomatose par lequel on les dsigne souvent aujourd'hui. 2. Cependant, quelques auteurs, rares avant la seconde guerre mondiale, voyaient en l'tiologie virale du cancer un phnomne gnral. Tel tait le cas, aux Etats-Unis, de l'quipe de Peyton Rous et, en France, de Charles Oberling (1895-1960) et de ses collaborateurs l'Institut du Cancer de Villejuif. En 1941, Peyton Rous proposa une thorie virale du cancer, selon laquelle tous les organismes hbergeaient des virus masqus , hritables, inoffensifs donc non reprables mais qui, soumis l'action d'un carcinogne, pouvaient muter et rendre les cellules auxquelles ils taient associs cancreuses3. Six ans plus tard, Maurice Gurin, de l'Institut du cancer, affirmait que des virus taient impliqus dans tous les cancers humains et animaux : la seule diffrence entre les leucmies ou les tumeurs de l'oiseau et celles des mammifres, c'est que, chez le premier, l'agent dterminant peut tre isol de la cellule sous forme de virus, tandis que, chez les seconds, il est intimement li la cellule leucmique ou tumorale et ne peut en tre spar par filtration. 4.

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Engelbreth-Holm J., Spontaneous and experimental leukaemia in animals, trad. C. Heel, Oliver and Boyd, London, 1942, p. 27-28. 2 Jolly J., Le sang dans la vie de l'organisme, Flammarion, Paris, 1946, p. 222. 3 Creager A., Gaudillire J.-P., Experimental arrangements and technologies of visualisation : cancer as a viral epidemic , in Gaudillire J.-P., Lwy I., eds., Heredity and infection, Routledge, Londres, 2000, p. 213. 4 Gurin M., Recherches exprimentales sur les leucmies et les tumeurs du systme rticulo-endothlial, Rev. Hmatol., 2 (1) : p.13-36, 1947, p.34.

123 L'hypothse virale gagne les mammifres (1950-1960) A partir de 1950 et en quelques annes seulement, les virus des leucmies et des cancers devinrent l'un des principaux axes de la recherche cancrologique. Raymond Latarjet, directeur du Laboratoire de biologie de l'Institut du Radium, en faisait le constat en 1957 : Si l'on juge de l'actualit d'un problme scientifique, par l'attraction qu'il exerce sur les jeunes chercheurs, et mme sur les chercheurs plus gs qu'il dtourne de leur voie antrieure, ou par le nombre des runions et publications qui lui sont consacres, alors le problme de l'tiologie virale de certains cancers est assurment d'actualit. Parmi les noplasies exprimentales utilises dans ces recherches, la leucmie lymphode de la souris occupe une place de plus en plus importante. 1. Trois types d'vnements favorisrent ces recherches. Tout d'abord, la mise en vidence de virus leucmognes chez la souris par la mthode d'inoculation ouvrit la voie la dcouverte de nombreux virus cancrignes chez les mammifres. Ensuite, la virologie bnficia de nouvelles techniques physico-chimiques, mises au point au cours des annes 1930 et 1940. Elles permirent non seulement de connatre la taille, la masse, la forme et mme la structure interne des virions, mais galement de dmontrer leur rle tiologique. Enfin, les microbiologistes travaillant sur l'infection des bactries par les bactriophages formulrent un nouveau concept sur les relations entre virus et cellules, la lysognie, qui rendait bien mieux compte du comportement des virus leucmognes que le concept classique de virus. Indpendamment de ces faits, la piste virale tait sduisante parce qu'elle laissait esprer la mise au point rapide d'une thrapeutique anticancreuse efficace et inoffensive : un vaccin. La mise en vidence de virus leucmognes murins par inoculation au nouveau-n En 1950, Ludwik Gross, du Veterans Administration Hospital New York, russit transmettre une leucmie des souris de la souche C3H ne prsentant pas de leucmies spontanes, en injectant des nouveaux-ns des extraits d'organes de souris de la souche Ak fort taux de leucmie spontane2. L'ide d'utiliser des souriceaux nouveaux-ns lui vint de Gilbert Dalldorf, du Dpartement de la sant de l'Etat de New York Albany, qui lors d'une confrence laquelle Ludwik Gross assistait, dclara que l'injection du virus Coxsackie ne provoquait une paralysie chez la souris que si elle avait t pratique moins de 48 heures aprs la naissance. L'exprience de Ludwik Gross semblait plus intressante que celle de Richard Shope puisque le lien entre inoculation et cancer tait direct : les souriceaux dveloppaient une leucmie au bout de 15 jours. Cependant, il n'avait pas inocul un ultrafiltrat mais des cellules. Rien ne permettait donc d'affirmer qu'un virus tait impliqu. Ludwik Gross reprit ses manipulations avec des extraits acellulaires. Au bout de 10 18 mois, les souris inocules taient assez nombreuses prsenter une leucmie pour que les rsultats soient significatifs. Ils furent publis en 19533. Ludwik Gross reut quelques encouragements mais la plupart des cancrologistes ne prirent pas son travail au srieux, d'autant moins que les tentatives de reproduction de ses expriences, menes au National Cancer Institute (Bethesda, Washington D.C.), l'Universit
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Latarjet R., Leucmie de la souris et virus. La rcolte de 1956, Rev. Hmat., 12 (1) : 7-10, 1957. Gross L., Susceptibility of newborn mice of an otherwise apparently resistant strain to inoculation with leukemia, Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 73 : 26-248, 1950. 3 Gross L., Biological properties of the mouse leukemia agent, Cancer, 6 : 153-158, 1953.

124 de Columbia (New York) et au Jackson Memorial Laboratory (Bar Harbor, Maine), chourent : les inoculations aux souriceaux ne changaient que marginalement l'incidence des leucmies. Ludwik Gross ne s'en tonna pas parce que sur les 80 extraits qu'il avait prpars, il n'avait pu en transmettre que deux de manire stable. L'un des deux tant trs actif et supportant le transport, congel -70C, il s'attacha convaincre ses collgues en leur fournissant souris, filtres et virus1. Ces rsultats furent confirms partir de 1955-1956 par Sarah Stewart, du National Cancer Institute, George Woolley, du Sloan-Kettering Institute New York, et Jacob Furth, le pre de la ligne Ak, au Oak Ridge National Laboratory dans le Tennessee2. La technique d'inoculation au nouveau-n permit au cours des annes 1950 de montrer l'existence de nombreux autres virus leucmognes chez les mammifres et en particulier chez la souris. En 1955, Arnold Graffi et ses collaborateurs, de l'Institut de recherches mdicales et biologiques de l'Acadmie allemande des sciences Berlin, isolrent un virus leucmogne partir de tumeurs transplantables non leucmiques3. L'anne suivante, Charlotte Friend, au Sloan-Kettering Institute, mit en vidence un virus provoquant des rythroleucmies dans des tumeurs cancreuses transmises par greffe chez les souris de la souche Swiss4. En 1957, l'quipe de S. Schwartz, au Hektoen Institute de Chicago, parvint extraire un virus partir de leucmies spontanes de la souris Swiss5. Deux ans plus tard, John Moloney, au National Cancer Institute, isola d'un sarcome un nouveau virus leucmogne6. Enfin, toujours en 1959, deux virus furent extraits de radioleucmies : le virus de Henry Kaplan, chercheur l'Universit de Stanford en Californie7, et le virus de passage X de Ludwik Gross8. Les nouveaux outils d'tude des virus De la fin du 19ime sicle au deuxime quart du 20ime sicle, les deux seules techniques disponibles pour l'tude des virus taient l'inoculation et la filtration. L'inoculation des sujets appartenant une espce sensible permettait de dceler l'existence d'un virus dans des scrtions, des humeurs ou des tissus. C'tait aussi une mthode de dosage base sur l'existence d'une quantit minimale de virus, ou plutt d'une dilution maximale des extraits au del de laquelle l'infection ne s'tablissait plus de faon rgulire. Elle indiquait en outre que l'agent de la maladie tait un tre vivant puisqu'il se multipliait dans son hte, un tre parasite car on ne parvenait pas le cultiver dans les milieux habituellement utiliss pour les bactries.
Gross L., Oncogenic viruses, Pergamon Press, London, 1970, p. 324-361. Bessis M., How the mouse leukemia virus was discovered. A talk with Ludwik Gross, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 16 (2) : 287-304, 1976. 2 Stewart S., Neoplasms in mice inoculated with cell-free extracts or filtrates of leukemic mouse tissues. II. Leukemia in hybrid mice produced by cell-free filtrates, J. Nat. Cancer Inst., 16 : 41-53, 1955. Woolley G., Small M., Experiments on cell-free transmission of mouse leukemia, Cancer, 9 : 1102-1106, 1955. Furth J., Buffett R., Banasiewicz-Rodriguez M., Upton A., Character of agent inducing leukemia in newborn mice, Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 93 : 165-172, 1956. 3 Graffi A., Bielka H., Fey F., Scharsach F. Weiss R., Gehuftes Aufreten von leukmien nach injection von Sarkom-filtraten, Wiener Med. Wsch., 105 : 61-64, 1955. 4 Friend C., The isolation of a virus causing a malignant disease of the hematopoietic system in adult swiss mice, Proc. Am. Ass. Cancer Res., 2 : 106, 1956. 5 Schoolman H., Spurrier W., Schwartz S., Szanto P, Studies in leukemia. VII- The induction of leukemia in swiss mice by means of cell-free filtrates of leukemic mouse strain, Blood, 12 : 694-700, 1957. 6 Moloney J., Preliminary studies on a mouse lymphoid leukemia virus extracted from sarcome 37, Proc. Am. Ass. Cancer Res., 3 : 44, 1959. 7 Lieberman M., Kaplan H., Leukemogenic activity of filtrates from radiation induced lymphoid tumors of mice, Science, 130 : 387-388, 1959. 8 Gross L., Serial cell-free passage of a radiation activated mouse leukemia agent, Proc. Soc. Exp. Biol., 100 : 102-105, 1959.
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125 La filtration, quant elle, permit, ds la fin du 19ime sicle, d'isoler des agents infectieux ultrafiltrables, c'est dire passant travers les filtres de porcelaine utiliss pour recueillir les bactries et invisibles au microscope optique. Ces agents ne furent pas immdiatemment appels virus , mot latin synonyme de poison : Pasteur les nommait infrabactries , d'autres qualifiaient de virus des microorganismes plus gros, d'o les expressions virus filtrants ou virus ultrafiltrants . A partir des annes 1920, la filtration permit de dterminer la taille des virus. Les filtres en porcelaine furent remplacs par des filtres en collodion qui, contrairement aux premiers, adsorbaient peu de molcules et taient donc de permabilit constante. On valuait la taille des particules avec une gamme de filtres en collodion dont le diamtre moyen des pores avait t tabli par des mesures de vitesse de passage de l'eau travers le filtre. Vers 1925, la dfinition d'un virus tait devenue un agent responsable d'une maladie infectieuse, parasite, de nature particulaire et de taille comprise entre 0.3 et 0.01 microns1. Au cours des annes 1930 et 1940, furent mises au point de nombreuses techniques d'tude des macromolcules applicables l'tude des virus : l'lectrophorse, l'tude aux rayons X de molcules cristallises, l'analyse biochimique, enzymatique, immunologique, l'ultracentrifugation, la culture in vitro et le microscope lectronique. De l'utilisation simultane de ces techniques mergea la fois une dfinition beaucoup plus prcise de la notion de virus et leur lgitimation en tant qu'outils d'analyse des macromolcules. L'lectrophorse fut utilise ds 1936, en milieu liquide puis sur support solide, pour sparer des particules en fonction de leur masse, de leur forme, de leur charge lectrique et de leurs proprits antigniques2. Les premiers diagrammes de diffraction aux rayons X de molcules cristallises datent de la mme priode. Cette technique fournissait des informations sur la taille et la forme des molcules. Le virus de la mosaque du tabac, cristallis grce des prcipitations fractionnes et des actions enzymatiques mnages, fut observ aux rayons X en 1936. Deux types d'ultracentrifugeuses furent mises au point. Premirement, l'ultracentrifugeuse analytique, de maniement complexe, destine la dtermination de la masse des macromolcules partir de la mesure de leur coefficient de sdimentation et de la connaissance pralable de leur volume. En 1937, la masse du virus de la mosaque du tabac fut ainsi dtermine. Deuximement, l'ultracentrifugeuse prparative, d'usage courant dans les laboratoires de biochimie la fin des annes 1950, permit de prparer de grandes quantits de virus3. Une fois les corpuscules isols en quantits suffisamment grandes, par voie chimique, par filtration ou centrifugation, il devenait possible d'tudier leur nature chimique et leurs proprits enzymatiques et antigniques. Les premiers travaux de ce type portrent sur de gros virus, comme celui de la vaccine, qui se rvlrent forms de nucloprotines et de petites quantits de glucides et de lipides. Les premiers petits virus avoir t tudis chimiquement, vers 1935, furent le virus de Shope, celui de la mosaque du tabac et le bactriophage. Ils taient aussi forms de nucloprotines de grande taille molculaire. Quant aux tudes enzymatiques, bien que limites par les quantits de virus isol disponibles, elles indiquaient, au dbut des annes 1940, que les virus n'avaient pas de mtabolisme propre. En effet, les solutions virales ne contenaient pas de produits de la respiration ni de la fermentation du glucose. La prsence dune phosphatase, enzyme librant de lacide phosphorique partir desters phosphors, avait t signale, mais aucune des nombreuses dshydrognases bactriennes navait t dtecte. Il s'agisait donc d'une forme de parasitisme trs pousse, ce
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Boivin A., Bactries et virus, PUF, Paris, 1941, p. 115-116. Morange M., Histoire de la biologie molculaire, La Dcouverte, Paris, 1994, p. 124. 3 Gaudillire J.P., Inventer la biomdecine, La Dcouverte, Paris, 2002, p. 120-130.

126 qui s'accordait avec le fait que les virus ne puissent se multiplier qu'en prsence de cellules htes1. L'ide de cultiver des tissus se fit jour la fin du 19ime sicle chez des anatomistes et des embryologistes. Au dbut du 20ime sicle, les bactriologistes s'occupant de virus ultrafiltrants, n'ayant pas russi les cultiver sur les milieux artificiels classiques, s'intressrent galement la culture de tissus. Les premiers essais portrent sur les virus de la rage et de la vaccine. En 1924, Alexis Carrel, chercheur au Rockefeller Institute, fit prolifrer le virus du sarcome de Rous dans des leucocytes. La culture de trs nombreux virus se montra possible mais elle avait peu d'intrt tant que la production tait faible et irrgulire. Cette technique ne devint vraiment efficace qu'au dbut des annes 1950, grce la trypsination des tissus, une mthode qui permit de sparer les cellules les unes des autres, et l'utilisation des antibiotiques contre les contaminations bactriennes. Cette nouvelle re s'ouvrit avec la culture du virus de la polyomylite, laquelle aboutit la prparation d'un vaccin2. Puis, en 1953, au Caltech, Harry Rubin russit cultiver in vitro le virus du sarcome de Rous. Et avec son collgue Howard Temin, il montra qu'on pouvait titrer des prparations virales en les talant dans une bote de Ptri sur une couche de cellules sensibles et en comptant le nombre de colonies de cellules cancreuses, chaque colonie tant issue de la transformation d'une cellule par un virion3. Par ailleurs, la fin des annes 1930, s'ajouta la panoplie des outils physicochimiques, le microscope lectronique. Cet appareil fournissait des informations sur la taille, la forme et la quantit des particules virales observes. Le premier microscope lectronique, trs rudimentaire, fut construit en 1930 en Allemagne. A la suite de quoi diffrents appareils furent dvelopps en Allemagne, en Belgique, en France, aux Pays-Bas, en Sude, au Canada et aux Etats-Unis. Le microscope lectronique, de maniement plus complexe que les appareils prcdemment cits, se rpandit plus lentement dans les laboratoires, restant un instrument de spcialistes. Dans un premier temps, les lectronographies de bactries et de gros virus furent compars aux rsultats de l'observation au microscope optique4. En 1939, le grossissement atteignit 25.000 fois et permit d'obtenir des images du virus de la mosaque du tabac, qui confirmrent les rsultats obtenus par filtration et centrifugation concernant la dtermination du diamtre des corpuscules. Les images suscitant des motions plus fortes que les chiffres et matrialisant les objets, les bactriologistes s'enthousiasmrent pour ce nouvel appareil. En 1941, Andr Boivin, chef de service l'Institut Pasteur, crivait : Les rsultats prcdents, concernant la forme et la taille des molcules du virus de la mosaque du tabac, viennent de recevoir (1939) la plus brillante des confirmations de la part des savants allemands Kausche, Pfankuch et Ruska, travaillant avec ce merveilleux instrument qu'est le microscope lectronique (bermicroskop de Siemens). Les auteurs sont parvenus voir et photographier les molcules isoles du virus, sous la forme de btonnets ayant les dimensions indiques plus haut. Il ne parat pas douteux que le microscope lectronique soit appel rvolutionner toutes nos mthodes d'tude des virus. 5. Par la suite, la microscopie lectronique connut de nombreuses amliorations : fixation et dshydratation des chantillons, inclusion dans des rsines synthtiques, ombrage mtallique qui amliore le contraste, etc. La technique des coupes ultrafines, d'une dizaine de nanomtres, fut labore entre 1950 et 1953. Elle permit de connatre l'organisation interne des virus et des cellules, de raliser des ractions chimiques, enzymatiques ou
Boivin A., Bactries et virus, PUF, Paris, 1941, p. 121-123. Waterson A., Wilkinson L., An introduction to the history of virology, Cambridge University Press, Cambridge, 1978, p. 67-77. Chastel C., Histoire des virus, de la variole au Sida, Editions Boube, Paris, 1992, p. 69-92. 3 Galperin C., Virus, provirus et cancer, Rev. Hist. Sci., 47 (1) : 7-56, 1994. 4 Bradbury S., The evolution of the microscope, Pergamon Press, 1967. 5 Boivin A., Bactries et virus, PUF, Paris, 1941, p. 131.
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127 immunologiques, de localiser les particules virales dans les compartiments cellulaires et de comprendre leur formation1. La recherche de virus cancrignes et leucmognes au microscope lectronique dmarra en 1947 lorsque Albert Claude et ses collaborateurs du Rockefeller Institute (New York) observrent des particules d'aspect viral, c'est dire des corps ovodes d'environ 70 nm de diamtre, dans le cytoplasme de cellules de sarcome de Rous (voir annexe 25)2. Les principales quipes s'engager dans ces travaux furent celles de Keith Porter au Rockefeller Institute, d'Albert Dalton et H. Andervont au National Cancer Institute, de Joseph Beard l'Universit Duke (Durham, Caroline du Nord), de Leon Dmochowski l'Hpital Anderson (Houston, Texas), de Ludwik Gross au Veterans Administration Hospital, de Charlotte Friend au Sloan-Kettering Institute, de Shigeyasu Amano l'Institut de recherche sur les virus de l'Universit de Kyoto, de Wilhelm Bernhard l'Institut du cancer de Villejuif, de Franoise Haguenau au Collge de France, et de Marcel Bessis au Centre national de la transfusion sanguine. Quelques particules d'aspect viral, c'est--dire de forme et de taille comparables des virus purifis connus, furent dcrites dans des cellules de tumeurs mammaires murines et humaines, dans le plasma de poules leucmiques et dans des cellules de patients leucmiques. Cependant les chercheurs n'taient pas srs de la nature virale de ces particules, en particulier parce que les cellules trop paisses ne laissaient passer les lectrons que dans les zones les plus minces de leur cytoplasme, la priphrie de la cellule. Ces corpuscules pouvaient tout aussi bien tre des constituants cellulaires normaux3. Un nouvel lan fut donn ces travaux en 1953. D'une part, l'quipe de Wilhem Bernhard (1920-1978) parvint reproduire les observations d'Albert Claude4. D'autre part, R. Kinosita et ses collaborateurs observrent des particules d'aspect viral dans des coupes ultrafines de tumeurs mammaires de souris5. Ce dernier rsultat fut rapidement confirm par les quipes d'H. Andervont, Leon Dmochowski et Wilhelm Bernhard. Une autre tape marquante fut la dmonstration en 1955 par l'quipe de Joseph Beard d'une corrlation entre la quantit de particules et l'intensit de la maladie dans la leucmie aviaire. Le mme rsultat fut obtenu l'anne suivante avec le virus de Rous6. Entre 1955 et 1958, la technique des coupes fines et l'augmentation de la rsolution des microscopes permirent d'obtenir des images beaucoup plus prcises de particules dans le sarcome de Rous, les leucmies aviaires et murines, ainsi que dans le cancer du sein et la leucmie chez l'homme. La multiplication des travaux dans ce domaine aboutit en 1958 la publication de deux articles de synthse, dans lesquels la morphologie des diffrentes particules dcrites fut compare et leur nature virale discute7. Vers 1960, les virus cancrignes ou supposs tels avaient la morphologie suivante. En gnral sphriques, ces corpuscules prsentaient un noyau, de densit aux lectrons, de forme, de taille et de centralit variables, entour d'une rgion plus claire, puis d'une ou plusieurs
Rasmussen N., Picture control : the electron microscope and the transformation of biology in America, 19401960, Stanford University Press, Stanford, 1997. 2 Claude A., Porter K., Pickels E., Electron microscope study of chicken tumor cells, Cancer res., 7 (7) : 421-430, 1947. 3 Gross L., Oncogenic viruses, Pergamon Press, London, 1970. 4 Bernhard W., Dontchieff A., Oberling C., Vigier P., Corpuscules d'aspect virusal dans les cellules de sarcome de Rous, Bull. cancer, 40 : 311-321, 1953. 5 Kinosita R., Erickson J., Armen D., Dolch M., Ward J., Electron microscope study of mouse mammary carcinoma tissue, Exp. Cell. Res., 4 : 353-361, 1953. 6 Epstein M., The identification of the Rous virus ; a morphological and biological study, Brit. J. Cancer, 10 : 3340, 1956. 7 Bernhard W., Electron microscopy of tumor cells and tumor viruses. A review, Cancer Res., 18 : 491-513, 1958. Dmochowski D., Grey C.E., Studies on submicroscopic structures of leukemias of known or suspected viral origin. A review, Blood, 13 : 1017-1042, 1958.
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128 membranes. Leur taille variait de 40 500 nm. Ils taient localiss dans le noyau ou le cytoplasme des cellules et dans les espaces extracellulaires. Enfin, la taille de certains virus et/ou leur structure interne pouvaient varier selon leur localisation cellulaire et leur stade de dveloppement1. A partir de coupes de tumeurs mammaires murines, Wilhem Bernhard dfinit plusieurs types de particules : les particules intracytoplasmiques de type A, formes d'un noyau clair et d'une membrane, et les particules extracellulaires de type B, semblables des particules A entoures d'un peu de cytoplasme et d'un morceau de la membrane cellulaire. L'observation de figures de bourgeonnement lui fit considrer les particules B comme correspondant un stade de maturation plus avanc que les particules A2. Deux ans plus tard, Wilhem Bernhard affina sa classification. Le type A continua dsigner les particules intracellulaires non enveloppes. Le type B fut employ pour les particules extracellulaires enveloppes nuclocapside excentre des tumeurs mammaires de la souris. Et les particules extracellulaires enveloppes nuclocapside centre des autres tumeurs et leucmies virales furent appeles de type C3. Au dbut des annes 1950, la plupart des biologistes taient convaincus que les particules ressemblant des virus connus dcrites par les chercheurs du Rockefeller Institute taient le virus du sarcome de Rous parce que l'existence de ce virus avait t dmontre par d'autres techniques ; mais rien ne permettait de l'affirmer. Chez les mammifres, l'existence de virus cancrignes n'tait pas une certitude ; on doutait donc de la nature virale des particules observes mme si la ressemblance avec les particules du sarcome de Rous les rendait crdibles. Toutefois, ce critre tait peu slectif, d'une part, parce que le calibrage n'tait prcis qu' plus ou moins 10%, d'autre part, parce que les techniques de fixation pouvaient modifier lgrement la taille initiale des particules. Les particules d'aspect viral ne pouvaient donc accder qu'au statut de virus potentiel. Les lectro-microscopistes se trouvrent en outre confronts une situation inattendue : les particules taient rares chez les sujets malades et on en trouvait aussi chez les sujets sains. En supposant qu'il s'agisse bien dun agent causal de maladie, il fallait donc aussi envisager l'existence de porteurs sains ou de pr-malades ainsi que la prsence de peu de particules dans l'organisme au cours de la maladie. Cette raret des particules rendait trs difficile leur extraction pour inoculation et leur prparation pour le microscope lectronique partir d'un mme chantillon, seul moyen de rsoudre le problme. La premire association entre une image et un virus cancrigne fut obtenue avec une leucmie aviaire par l'quipe de Joseph Beard en 1955. Dans les annes 1950, les recherches sur les leucmies des poules avaient un intrt vtrinaire non ngligeable, en particulier aux Etats-Unis. La maladie du gros foie ou lymphomatose aviaire, une leucmie lymphode, y tait trs frquente dans les levages industriels de volaille alors en pleine expansion, et reprsentait pour ce secteur une perte annuelle de plus de 60 millions de dollars4. Les leucmies aviaires pouvaient aussi servir de modle pour l'tude des leucmies et des cancers viraux murins par rapport auxquels elles prsentaient plusieurs avantages pratiques. Elles taient spontanment beaucoup plus frquentes, la quantit de particules virales prsentes dans le sang et les organes tait beaucoup plus importante, le temps de latence entre l'inoculation du virus et l'apparition de la maladie tait beaucoup plus court (une dizaine de
Dmochowski D., Grey C.E., Studies on submicroscopic structures of leukemias of known or suspected viral origin. A review, Blood, 13 : 1017-1042, 1958. 2 Bernhard W., Electron microscopy of tumor cells and tumor viruses. A review, Cancer Res., 18 : 491-513, 1958. 3 Bernhard W., The detection and study of tumor viruses with the electron microscope, Cancer Res., 20 : 712727, 1960. 4 Rapport du Dpartement amricain de l'agriculture, 1955, cit par Gross L., Oncogenic viruses, Pergamon Press, London, 1970, p. 163.
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129 jours contre une dizaine de mois chez la souris), et l'ge le plus sensible pour l'inoculation de l'rythroblastose aviaire se situait entre deux et trois semaines, ce qui facilitait grandement l'injection intraveineuse des extraits. Ainsi, Julius Engelbreth-Holm, qui n'avait pas travaill sur la leucmie de la poule depuis 1936, entreprit de nouvelles recherches en 19511. La mme anne, Joseph Beard publia ses premiers travaux sur la leucose aviaire2. Joseph Beard et ses collaborateurs parvinrent prouver que les particules isoles partir du plasma de poulets atteints d'rythromyloblastose taient responsables de la leucmie. Cette dmonstration combinait le comptage des particules - au microscope lectronique ou par une mthode enzymatique - avec des tests d'inoculation et la prcipitation des particules par un srum antiviral spcifique3. Cependant, il fallut encore trois ans et une collaboration avec l'Institut du cancer de Villejuif pour connatre avec prcision la structure interne du virus (voir annexe 26)4. Les mthodes des chercheurs de l'Universit Duke firent rfrence. A la fin des annes 1950, la preuve de la nature virale des images d'aspect viral ncessitait une corrlation quantitative avec des tests biologiques. Par exemple, en 1956, Leon Dmochowski expliqua Marcel Bessis qu'il avait tudi la corrlation entre les tests biologiques et les images de tumeurs mammaires murines et que ses expriences ne permettaient pas de conclure que l'agent du lait tait responsable de ces tumeurs. Il pouvait s'agir, disait-il, d'un virus n'ayant aucun rapport avec le cancer5. Dans leurs revues de synthse publies indpendamment en 1958, Leon Dmochowski et Wilhelm Bernhard incitaient la prudence en termes d'interprtation des images. Le premier crivait que l'observation de particules d'aspect viral dans des tissus tumoraux n'implique absolument pas que ces particules soient des agents spcifiquement lis avec ce type de cancer 6 et le second recommendait de rserver le terme virus aux quelques particules ayant t identifies exprimentalement comme tant des agents cancrignes et de qualifier par l'expression dj largement utilise de particules d'aspect viral les nombreux autres lments vus dans toutes sortes de tumeurs. Il ajoutait : Souvenons-nous du nombre de bactries extraites de cancers par le pass et dont on pensait qu'elles avaient directement voir avec la maladie. 7. L'influence de la lysognie Dans les annes 1920, une forme d'infection virale hrditaire fut mise en vidence. Premirement, certaines bactries se montrrent capables de produire un virus responsable de leur lyse, le bactriophage, sans qu'il y en ait eu auparavant dans leur milieu de culture. Cette proprit tait transmissible par division cellulaire. Le phnomne fut baptis lysognie . Deuximement, le virus de la mosaque du tabac pouvait se comporter comme un gne une fois entr dans les cellules vgtales.
Fonds Bessis, correspondance avec Engelbreth-Holm J., 24.01.1951. Creager A., Gaudillire J.-P., Experimental arrangements and technologies of visualisation : cancer as a viral epidemic , in Gaudillire J.-P., Lwy I., Eds., Heredity and infection, Routledge, Londres, 2000, p.220. 3 Pour un rsum des nombreuses publications voir Beard J., Etiology of avian leukosis, Ann. N.Y. Acad. Sci., 68 : 473-486, 1957. 4 Bernhard W., Bonar R., Beard D., Beard J., Ultrastructure of the viruses of myeloblastosis and erythroblastosis isolated from th plasma of leukemic chickens, Proc. Soc. Exper. Biol. & Med., 97 : 48-52, 1958. 5 Fonds Bessis, correspondance avec Dmochowski L., 28.05.1956. 6 Dmochowski L., Grey C.E., Studies on submicroscopic structures of leukemias of known or suspected viral origin. A review, Blood, 13 : 1017-1042, 1958, p. 1020. 7 Bernhard W., Electron microscopy of tumor cells and tumor viruses. A review, Cancer Res., 18 : 491-513, 1958, p. 505.
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130 Au cours des annes 1930 et 1940, on chercha savoir si les bactriophages se multipliaient lentement dans les cellules ou s'ils y rsidaient sous une forme indcelable jusqu' ce qu'ils soient produits par la machinerie cellulaire. Dans ce dernier cas, la forme intracellulaire du bactriophage, qui serait bientt appele probactriophage puis prophage , pouvait tre un gne exprim par la bactrie1. Dans un ouvrage de haute vulgarisation en microbiologie, Andr Boivin, de l'Institut Pasteur, envisageait que certains virus puissent correspondre des gnes. Aprs avoir expliqu que les plus petits des virus semblaient tous constitus de nucloprotines pures, qu'ils avaient des dimensions comparables aux gnes de la drosophile, et qu'ils taient capables de mettre en action leur profit des chantiers cellulaires o ne s'difiaient habituellement que des protines normales, il concluait : Vivant au contact intime de la machinerie de la cellule-hte et l'utilisant son profit, le micro-organisme ne pourra-t-il pas subir une dgradation ayant pour ultime terme la seule persistance d'une nucloprotine-gne devenant, par la mme, une nucloprotinevirus ? La capacit qu'ont les nucloprotines-virus de pouvoir se modifier quelque peu dans leur constitution et dans leurs proprits (virulence, etc.) se rattacherait alors la capacit de variation que possdent les gnes et qui est l'origine des mutations des tres suprieurs. (...) Pures thories que tout cela, dira-t-on ! C'est absolument vident. Mais en faisant des hypothses et mme des hypothses trs hardies, pour tenter d'expliquer ce qu'il est donn d'observer, on ne sort nullement de la Science. 2. Par ailleurs, Richard Shope introduisit, en 1937, la notion de virus masqu propos de son agent dont la prsence dans les tumeurs n'tait pas atteste par les tests d'inoculation mais par des mthodes immunologiques. Plus prcisment, les extraits de tumeurs de lapin sauvage provoquaient des tumeurs chez le lapin domestique mais des extraits de ses dernires n'induisaient pas de tumeurs lors du passage un nouveau lot de lapins domestiques. Toutefois l'administration d'extraits de tumeurs de lapins sauvages ce second lot de lapins n'avait pas non plus d'effet ; ils semblaient immuniss contre l'agent cancrigne3. En 1949, le terme provirus fut introduit pour dsigner les virus qui, comme le virus de Shope ou l'agent du sarcome de Rous, taient transmissibles de cellule cellule par division et dont l'effet pathogne ne s'exprimait pas toujours. Dans les annes 1950, les microbiologistes cherchrent savoir si le prophage tait intgr au matriel gntique de la bactrie ou s'il s'agissait plutt d'une forme d'hrdit cytoplasmique. Ils se demandrent aussi comment tait dclenche la production des virions. Pour rpondre ces questions, ils avaient recours l'analyse gntique des croisements entre bactries de souches diffrentes. Concernant les provirus, par contre, on en tait toujours au stade des hypothses. En 1953, Andr Lwoff, de l'Institut Pasteur, jugeait possible que, dans des cellules potentiellement malignes, le dclenchement du dveloppement de l'agent cancreux soit comparable au dclenchement de la formation des phages partir du prophage chez les bactries lysognes4. Mais six ans plus tard, ses collgues Elie Wollman et Franois Jacob faisaient tat de la faiblesse des recherches dans ce domaine : Les affections latentes virus constituent l'un des domaines les plus intressants de la virologie, mais aussi l'un des moins connus. 5.

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Galperin C., Virus, provirus et cancer, Rev. Hist. Sci., 47 (1) : 7-56, 1994. Boivin A., Bactries et virus, PUF, Paris, 1941, p. 142-143. 3 Creager A., Gaudillire J.-P., Experimental arrangements and technologies of visualisation : cancer as a viral epidemic , in Gaudillire J.-P., Lwy I., eds., Heredity and infection, Routledge, Londres, 2000, p. 203-241. 4 Galperin C., Virus, provirus et cancer, Rev. Hist. Sci., 47 (1) : 7-56, 1994. 5 Wollman E., Jacob F., La sexualit des bactries, Masson, Paris, 1959, p. 221.
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131 Chez les cancrologues, les avis taient partags quant l'existence de virus cancrignes latents, cachs ou masqus , selon le terme propos par Richard Shope en 1932. En 1950, Charles Oberling, de l'Institut du cancer de Villejuif, jugeait probable l'intervention d'un phnomne de latence virale dans la leucmie : Si l'on admet l'ubiquit des virus, l'existence d'infections virusiennes latentes, - et de plus en plus on est obligs de l'admettre, - la prsence de corpuscules virus dans des cellules normales n'a rien de particulirement choquant. 1. Joseph Beard, par contre, s'opposa en 1956 la thorie du virus masqu. Selon lui, la dtection du virus et le dclenchement de la cancrisation dpendaient simplement de la quantit de virus prsents dans l'organisme2. Leon Dmochowski semblait indcis en 1958. Aprs avoir dit que les leucmies de la poule et de la souris semblaient transmises l'embryon et que des leucmies venaient d'tre induites par l'injection d'extraits acellulaires provenant de tissus normaux de souris fort taux de leucmies spontanes, il ajoutait : Il reste toujours prouver que ces observations rsultent de la stimulation d'un virus latent. 3. La mme anne, Ludwik Gross attribuait l'initiation de la cancrognse l'activation de virus oncognes latents par des radiations, des hormones ou des agents chimiques et comparait ce phnomne au dclenchement de la lyse des bactries par activation du prophage4. Enfin, Marcel Bessis, aprs avoir ignor pendant dix ans l'hypothse du virus masqu dans ses publications, l'voqua finalement propos de la leucmie de la souris Ak : Les particules virales se trouvent dans les espaces intercellulaires ou dans le cytoplasme de cellules en voie de lyse. Nos observations cadrent avec celles de Amano, selon qui certains types de virus cancrognes ne seraient vus que sur la surface des cellules. Ces virus seraient inapparents lorsqu'ils se trouvent l'intrieur de la cellule. (...) L'absence de particules virales visibles dans les cellules au microscope lectronique n'a pas grande signification, puisque nous avons vu que chez la souris Ak, o l'on est certain de l'intervention d'un virus, cet agent n'est pratiquement jamais vu dans les cellules. 5. L'tude des leucmies virales des mammifres Pour pouvoir dtecter un virus, il fallait commencer par le caractriser, c'est dire lui attribuer des proprits morphologiques, biochimiques, immunologiques, etc., et les relier son effet sur les cellules ou l'organisme cible, de manire s'assurer que les particules dcrites par diffrents tests soient bien l'agent responsable de la maladie. La comparaison des caractristiques des diffrents virus leucmiques murins permettrait de dgager des proprits communes utilisables pour la recherche de virus leucmiques chez d'autres mammifres. Dans le but de neutraliser le virus, deux types de travaux taient envisageables : l'tude de sa sensibilit diffrents facteurs physico-chimiques, utile pour l'limination du virus hors
Bernhard W., Braunsteiner H., Febvre H.-L., Harel J., Klein R., Oberling C., Morphologie des cellules leucmiques au microscope lectronique, Rev. Hmatol., 5 : 746-763, 1950, p. 750. 2 Beard J., The Fallacy of the Concept of Virus Masking: A Review, Cancer Res., 16: 279-291, 1956. 3 Dmochowski D., Grey C.E., Studies on submicroscopic structures of leukemias of known or suspected viral origin. A review, Blood, 13 : 1017-1042, 1958, p. 1018. 4 Galperin C., Virus, provirus et cancer, Rev. Hist. Sci., 47 (1) : 7-56, 1994. 5 Bessis M., Thiery J.P., Etudes au microscope lectronique sur les leucmies humaines II- les leucmies lymphocytaires. Comparaison avec la leucmie de la souris de souche Ak, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 2 (3) : 387414, 1962, p. 411-412.
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132 de l'organisme, et l'tude de son cycle de dveloppement cellulaire, de manire chercher des facteurs bloquant l'action du virus chez l'animal. Dans les deux cas, il tait ncessaire de disposer de grandes quantits de virus. L'analyse du cycle du virus requrait en outre de travailler au niveau cellulaire. La premire tche du laboratoire consista trouver au moins un virus leucmogne, des cellules sensibles ce virus et obtenir une production rgulire et suffisante de virions. Trois virus leucmognes aviaires, trs souvent associs au virus du sarcome de Rous, taient disponibles, ainsi qu'une dizaine de virus murins1. L'quipe de Michel Boiron avait tout intrt travailler sur les virus murins. Il paraissait difficile de rivaliser avec les groupes amricains ayant dj une longue exprience des virus aviaires. Et surtout, les virus de la souris taient srement plus proches des ventuels virus humains que les virus de la poule. La mise au point d'un systme de culture in vitro de virus leucmogne murin Le choix du virus de Rauscher D'aot dcembre 1962, Michel Boiron se rendit aux Etats-Unis afin de s'informer des progrs dans le domaine des virus cancrignes. Il sjourna au National Cancer Institute, d'o il ramena le virus que venait d'isoler Frank Rauscher, puis chez Charlotte Friend au SloanKettering Institute2. Le virus de Rauscher se rpandit rapidement dans les laboratoires, non parce que la maladie qu'il provoquait tait trs proche de la leucmie humaine, mais parce qu'il tait bien plus maniable que les autres virus leucmiques murins disponibles. P. Jullien, de l'Institut du Radium (Paris), le dcrivait ainsi : ce virus est remarquable par la rgularit de son pouvoir pathogne, par la brivet du temps de latence s'coulant entre l'inoculation l'animal et l'apparition de signes cliniques permettant le diagnostic de la leucose, et aussi par le titre infectieux trs lev du plasma des animaux infects et des filtrats de tissus leucosiques. C'est en quelque sorte un outil de travail plus maniable que les virus leucmiques dj connus 3. Les trois caractristiques dcrites par P. Jullien furent en effet les raisons du choix de ce virus par Michel Boiron : la maladie cause par ce virus est trs caractristique par son volution en deux temps dont le premier est marqu par une hypertrophie splnique considrable. C'est la prcocit d'apparition de cette splnomgalie et la haute virulence de la souche que nous possdons qui ont dtermin choisir le virus de Rauscher pour ce travail. Le test biologique est en effet beaucoup plus rapide avec lui qu'avec les virus de Gross, Moloney etc. 4. Dans un premier temps, Michel Boiron et ses collaborateurs s'attachrent cultiver le virus in vivo, selon la mthode mise au point par Ludwik Gross (voir annexe 27), et laborer une mthode de titration in vivo qui servirait plus tard valuer la production virale in vitro et tablir une mthode de titration in vitro. tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004

Lvy J.P., Pris J., La culture in vitro des virus leucmignes, Path. Biol., 12 : 1158-1161, 1964. Fonds Bessis, correspondance avec Boiron M., 09.05.1962. Fonds IUH, article 67, Hmatologie exprimentale, correspondance de J. Bernard avec M. Boiron, 1962. Rauscher F., A virus induced disease of mice characterized by erythrocytopoiesis and lymphoid leukemia, J. Nat. Cancer Inst., 29 : 515-543, 1962. 3 P. Jullien, Les virus leucmiques en France, Concours md., 86 (48) : 6803-6809, 28.11.1964, p. 6806. 4 Fonds IUH, article 67, Hmatologie exprimentale, Etude virologique de l'agent responsable de la leucmie murine de Rauscher , 1964.
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133 Michel Boiron s'tait dj essay l'inoculation d'extraits acellulaires des souriceaux nouveaux-ns lorsqu'il travaillait sur le dclenchement par irradiation totale du principe leucmogne transmission verticale des souris RF1. Le virus de Rauscher fut inocul des rats Wistar CF et des souris Balb/c, C3H et C57Bl, chez les deux sexes et des ges diffrents. Ces expriences montrrent que le type d'hmopathie maligne provoque par ce virus dpendait de la souche de souris ou de rat laquelle il tait inocul : chez la souris Balb/c, il provoquait une rythroleucmie typique point de dpart hpato-splnique, chez la souris C57Bl, une leucmie myloblastique dbut mdullaire et, chez le rat, une leucmie lymphode point de dpart thymique2. Les souris Balb/c dun jour furent les plus sensibles l'inoculation du virus, et ce quel que soit leur sexe. Une description prcise de la maladie fut ralise : 120 souris de cette souche inocules par le virus de Rauscher furent sacrifies intervalle rgulier entre le troisime jour et le cinquime mois de la maladie. Chaque animal fit l'objet d'une tude cytologique complte, comprenant une numration des cellules sanguines et la ralisation de frottis de moelle, de rate, de ganglions et de thymus. Une tude histologique de tous les organes de chaque animal fut galement pratique. La mise en vidence d'une phase initiale rythropotique, que les chercheurs qualifirent d'tat prleucmique, permit de dceler plus prcocment la maladie chez l'animal. Une tude au microscope lectronique du cycle reproductif du virus de Rauscher au niveau de l'organisme montra que toutes les cellules de cette souche de souris taient sensibles l'infection et pouvaient donc tre utilises in vitro. L'observation systmatique de coupes d'organes et de cellules sanguines fut ralise sur des animaux sacrifis diffrents temps aprs l'inoculation du virus. Ils montrrent que le virus tait tout d'abord produit prfrentiellement par les mgacaryocytes et les cellules rticulaires ainsi que, plus accessoirement, par les rythroblastes. On pouvait l'observer, dans le sang et la rate, quatre cinq jours aprs l'inoculation. Puis, il tait visible dans le foie, le thymus et les ganglions. Enfin, aprs trois semaines, il tait prsent dans tous les organes3. Pour mettre au point la technique de titration, ils utilisrent 10 animaux, pour chaque dilution de virus inocule, et dterminrent le niveau d'infection la fois par une tude histologique et par la palpation et la mesure du poids de la rate de l'animal, au 28ime ou au 90ime jour aprs l'inoculation. Les rsultats indiqurent qu'il suffisait d'utiliser des femelles de souris Balb/c de 35 42 jours, de poids homogniss et de baser la titration uniquement sur la pese des rates, 28 jours aprs l'inoculation. Le rsultat du dosage par inoculation prenait pour valeur la dilution maximale provoquant encore 100% de leucmie chez Balb/c4. Puis, ils utilisrent la mthode, dite de Reed et Muench, base sur la dtermination de la dose efficace 50 (DE50) dfinie comme tant la dose de virus provoquant une splnomgalie d'au moins 160 mg chez 50% de femelles Balb/c inocules 1 mois et sacrifies 28 jours plus tard5. Indpendamment de son intrt pour le dosage du virus, l'tude approfondie de la leucmie de Rauscher permit quelques expriences visant mieux comprendre le phnomne
Gosse C., Bernard C., Paoletti C., Boiron M., Frquence des lymphosarcomes thymiques dans la descendance de souris RF irradies avant l'accouplement, C. R. Acad. Sci., 251 : 2254, 1960. 2 Lvy J.P., Boiron M., Lasneret J., Oppenheim S., Histognse des leucmies induites par le virus de Rauscher, C. R. Acad. Sci, 260 : 3511-3514, 1965. Boiron M., Lvy J.P., Lasneret J., Oppenheim S., Bernard J., Pathogenesis of Rauscher Leukemia, J. Nat. Cancer Inst., 35 : 865-884, 1965. 3 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1964. Silvestre D., Lvy J.P., Leclerc J.C., Boiron M., Etude ultrastructurale du cycle du virus de Rauscher chez la souris, Path. Biol., 14 : 559-564, 1966. 4 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1964. 5 Bernard C., Silvestre D., Tanzer J., Pris J., Boiron M., Analyse d'une ligne cellulaire produisant de faon continue le virus leucmique de Rauscher in vitro, Exp. Cell. Res., 40 : 513-526, 1965.
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134 leucmique en gnral ; l'tude des animaux splenectomiss permit notamment d'affirmer le caractre primitif de l'atteinte hpatique1. La quantit de virions prsents dans du plasma de souris leucmiques fut value la fois par inoculation et par numration au microscope lectronique. Ils mirent en vidence une relation de proportionnalit entre le nombre de particules et le titre des chantillons. Ceci constituait une confirmation de leur mthode de titration in vivo et permettait en outre de comparer la virulence de diffrents virus ou souches de virus en rapportant le titre de l'extrait au nombre de particules. L'association de la microscopie lectronique et de la titration in vivo fut ensuite utilise pour comparer la virulence des virus cultivs in vivo celle des virus cultivs in vitro2. Des cultures in vitro russies... Les premires cultures in vitro de virus leucmiques murins avaient t obtenues vers 1960 avec le virus de Moloney, par l'quipe de Robert Manaker, au National Cancer Institute3, et indpendamment par H. Ginsburg et Leo Sachs, l'Institut des sciences Weizmann de Rehovoth en Isral4. En 1962, l'quipe de Jacob Furth russit quant elle cultiver le virus de Gross5. Michel Boiron et ses collaborateurs avaient dj cultiv des virus in vitro, en collaboration avec des chercheurs de l'Institut Pasteur. En 1960, ils avaient utilis l'adnovirus 4, cultiv dans des cellules de la ligne humaine cancreuse Hela, pour mettre au point des techniques d'extraction, de dosage, d'analyse et d'injection l'animal d'acides nucliques6. L'anne suivante, ils avaient recommenc avec le virus SV40 dans des cellules de rein de singe et avec le virus polyome dans des cellules de rein de rongeur7. Pour le virus de Rauscher, ils essayrent les deux types de culture in vitro disponibles. Les virus taient cultivs soit dans des cellules prleves sur des animaux malades soit dans des cellules saines, infectes aprs leur mise en culture. Dans le but d'obtenir une production de virus rapide, importante et constante, le premier type de culture ne prsentait pas d'intrt puisqu'il tait ncessaire d'infecter puis de sacrifier des animaux. Il ne permettait donc ni un gain de temps, la maladie mettant un certain temps se manifester chez l'animal, ni une multiplication du virus suprieure celle obtenue in vivo, le nombre de cellules productrices prleves tant ncessairement infrieur au nombre total de cellules productrices de l'organisme malade. L'emploi de cellules saines reprsentait par contre une double conomie, en temps et en animaux. En animaux, parce qu'on savait multiplier in vitro les cellules ellesmmes. En temps, parce que quelques jours suffisaient pour qu'un virus se multiplie et puisse tre pass (ensemenc) sur un autre lot de cellules et s'y reproduire.
Lasneret J., Oppenheim S., Lvy J.P., Boiron M., Influence de la splnectomie sur l'volution de la leucmie de Rauscher chez la souris, Path. Biol., 14 : 1178-1184, 1966. 2 Lvy J.P., Silvestre D., Leclerc J.C., Boiron M., Quantitative electron microscope investigations on Rauscher virus, Virology, 29 : 681, 1966. 3 Manaker R., Strother P., Miller A., Piczak C., Behavior in vitro of a mouse lymphoid leukemia virus, J. Nat. Cancer Inst., 25 : 1411-1419, 1960. 4 Ginsburg H., Sachs L., In vitro culture of a mammalian leukemia virus, Virology, 13 : 380-382, 1961. 5 Iaochim A., Furth J., Intrareticular cell multiplication of leukaemic lymphoblast in thymic tissue cultures, J. Nat. Cancer Inst., 32 : 339, 1962. 6 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapports d'activit du CRLMS pour 1960 et 1961. 7 Boiron M., Paoletti C., Thomas M., Rebire J.P., Bernard J., Acide dsoxyribonuclique infectieux extrait de cultures de cellules de rein de singe Babouin infectes par le virus SV40, C.R. Acad. Sci., 254 : 2097, 1962. Paoletti C., Orth G., Boiron M., Lamonthezie N., Atanasiu P., Etude sur l'extraction et le pouvoir infectieux in vitro de l'acide dsoxyribonuclique du virus polyome, Ann. Inst. Pasteur, 104 : 717, 1963.
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135 Les chercheurs du laboratoire utilisrent des cellules de reins de souriceaux et des cellules de fibroblastes embryonnaires, dj infectes lors du sacrifice de l'animal et provenant de souris de souche C3H et Balb/c1. Paralllement, ils inoculrent in vitro des cellules saines de reins de souriceaux et des fibroblastes sains embryonnaires. La quantit de virus produit en culture fut value par l'injection du surnageant des souris sensibles et l'observation de l'apparition de leucmies. Le virus de Rauscher se multiplia dans les cellules de rein saines mais la quantit de particules rejetes dans le milieu de culture fut plus faible que lors de la mise en culture de cellules dj viroses2. Ce rsultat ne rpondait pas aux objectifs initiaux, savoir la mise au point d'un systme virus-cellule exprimentalement exploitable. Ils tentrent d'amliorer le rendement viral des cultures en modifiant la composition du milieu, la temprature, la date des inoculations ainsi qu'en y ajoutant divers extraits tissulaires3. Mais ces essais ne furent pas couronns de succs. La production virale n'tait ni assez durable ni assez abondante pour pouvoir passer le virus , autrement dit rcuprer de quoi infecter d'autres cellules4. En 1964, le Dr Wright et Mme Lasfargues, du John Smith Memorial for Cancer Research (Maywood, New Jersey), tablirent une ligne cellulaire, la ligne JLS V6, partir d'une co-culture de cellules de rate et de thymus de souris Balb/c normales. Cette ligne fut infecte son sixime passage par le virus de Rauscher et se mit alors le produire en grande quantit et de faon continue, donnant ainsi naissance la ligne JLS V55. Les deux lignes furent confies par leurs auteurs Michel Boiron en avril 1964. Elles subirent dans le Dpartement d'hmatologie exprimentale une tude approfondie : cytologique, caryotypique, ultrastructurale, cintique, immunologique, etc. La ligne JLS V6 se montra capable de produire le virus aprs inoculation mais en faible quantit, comme les cellules qu'ils avaient utilises auparavant. La ligne JLS V5 continua produire le virus. L'observation au microscope lectronique des cellules et des surnageants de cuture rvla une production virale abondante et continue. Cette ligne cellulaire avait cependant un dfaut ; elle contenait une souche de virus d' infectiosit 6 rduite par rapport au virus extrait du sang de souris leucmiques. Ces deux souches virales taient par ailleurs semblables. Les particules prsentaient le mme aspect en microscopie lectronique, avaient la mme densit, la mme constante de sdimentation et le mme pouvoir antignique. Mais pour deux extraits ayant la mme richesse en virions, le titre mesur in vivo tait trs diffrent7. Le virus cultiv in vitro tait 1000 10.000 fois moins leucmogne que le virus propag in vivo8. Cette diffrence de virulence devint un objet d'investigation, non seulement parce qu'elle reprsentait un frein la culture in vitro du virus, mais galement parce que les
Pris J., Lvy J.P., Boiron M., Bernard J., Multiplication of Rauscher Virus in cultures of mouse kidney cells, Nature, 203 : 672-673, 1964. 2 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS en 1963. Lvy J.P., Bernard C., Chenaille P., Boiron M., Comparaison du virus de Rauscher obtenu en culture de tissus et de ce mme virus extrait du sang de souris leucmiques, C. R. Acad. Sci., 1964. 3 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1964. 4 Lvy J.P., Pris J., La culture in vitro des virus leucmignes, Path. Biol., 12 : 1158-1161, 1964. 5 Wright B., Lasfargues J., Multiplication of the Rauscher leukemia virus in a mixed culture of mouse spleen and thymic cells, Proc. Am. Assoc. Cancer Res., 5 : 70, 1964. 6 Ce terme semble toujours avoir t utilis avec un sens trs vague, dsignant simplement la capacit produire une progniture virale. Il aurait la mme signification que l'adjectif infectieux employ dans les expressions virus infectieux et ADN infectieux . Par contre, on qualifiait de cellules infectes des cellules dans lesquelles un virus a pntr, sans qu'il s'y soit forcment reproduit. 7 Bernard C., Sivestre D., Tanzer J., Pris J., Boiron M., Analyse d'une ligne cellulaire produisant de faon continue le virus leucmique de Rauscher in vitro, Exp. Cell. Res., 40 : 513-526, 1965. Silvestre D., Lvy J.P., Bernard C., Boiron M., Etude au microscope lectronique d'une souche cellulaire chroniquement infecte par le virus de Rauscher, Journal de microscopie, 4 : 705-713, 1965. 8 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1966.
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136 chercheurs souponnaient la prsence, dans le milieu de culture, d'un inhibiteur de la multiplication, partir duquel des applications mdicales pourraient tre envisages. Une autre explication possible tait la production d'un virus de type incomplet1. L'intervention d'un inhibiteur tait suggre par le fait que les surnageants prlevs au deuxime jour de culture avaient dans certains cas un titre viral nettement suprieur aux surnageants rcolts au cinquime ou sixime jour2. ...Mais un virus indtectable Des cultures in vitro furent obtenues, entre 1957 et 1964, pour presque tous les virus leucmignes. Cependant, les rsultats n'taient jugs satisfaisants que dans le cas de la myloblastose aviaire : la production virale, importante, durait plusieurs mois et le virus pouvait tre titr grce la transformation maligne des cellules infectes, son action dphosphorylante sur l'ATP, l'interfrence avec le virus de Rous, et par immunofluorescence3. Grce ces marqueurs du virus en culture, le cycle viral, la cible, les conditions de multiplication in vitro et in vivo, les proprits physico-chimiques et les courbes d'inactivation avaient t dtermines pour le virus de Rous et celui de la myloblastose aviaire4. Les marqueurs viraux recherchs par l'quipe de Michel Boiron, parfois en collaboration avec les immunologistes de l'institut, furent l'effet cytopathogne, l'effet transformant, l'hmagglutination, l'hmadsorption, l'interfrence avec des virus banaux, la production d'interfron et la prsence d'antignes spcifiques. Le moyen le plus simple de dtecter le virus en culture aurait t l'observation de modifications morphologiques des cellules infectes, par analogie avec les modifications histologiques utilises pour dceler la multiplication du virus in vivo. Deux types de modifications morphologiques taient distingues. L'effet cytopathogne, caractristique des virus banaux, correspondait des modifications structurales conduisant la mort de la cellule. L'effet transformant, dcrit pour le virus de Rous, dsignait la croissance rapide et multidirectionnelle, assimile une transformation maligne, des cellules infectes. Habituellement, les cellules en culture dans une bote de Ptri ne se divisaient qu'horizontalement et dans les directions o elles n'taient pas en contact avec d'autres cellules. Avec le virus de Rauscher, aucune modification morphologique des cellules infectes ne fut observe in vitro5. Le virus de Rauscher adoptait avec ses cellules cibles un tat d'quilibre 6. Ce type de relations entre un virus et ses cellules htes avait t dcrit en 1955 par Renato Dulbecco, du Laboratoire des virus de l'Universit de Californie Berkeley7. En 1963, les chercheurs du laboratoire s'attachrent alors reproduire les expriences de Ludwik Gross et de l'quipe de Charlotte Friend rvlant des proprits hmagglutinantes

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Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1964. Bernard C., Silvestre D., Tanzer J., Pris J., Boiron M., Analyse d'une ligne cellulaire produisant de faon continue le virus leucmique de Rauscher in vitro, Exp. Cell. Res., 40 : 513-526, 1965. 3 Vogt P., Rubin H., Studies on the assay and multiplication of avian myeloblastosis virus, Virology, 19 : 92-104, 1963. 4 Lvy J.P., Pris J., La culture in vitro des virus leucmignes, Path. Biol., 12 : 1158-1161, 1964. 5 Pris J., Lvy J.P., Boiron M., Bernard J., Multiplication of Rauscher Virus in cultures of mouse kidney cells, Nature, 203 : 672-673, 1964. 6 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1966, p. 15. 7 Dulbecco R., Characteristics of virus-cell complexes, Am. J. Med., 38 : 669, 1955.
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137 de leurs virus respectifs1. Ils testrent en outre les virus de Rauscher et de Moloney. Ce test de dtection reposait sur l'agglutination de globules rouges, formant alors des amas rouges visibles l'il nu, au contact de certains virus. Jorge Pris connaissait bien ce type d'expriences puisqu'en 1960, au cours d'un sjour dans le laboratoire du professeur C. Chany, l'Institut Pasteur, il avait dcrit les proprits hmagglutinantes du virus de la rougeole2. Concernant les virus leucmognes murins, les hmagglutinations furent confirmes par les chercheurs de l'IRLMS. Cependant, ils montrrent que cette proprit n'tait pas spcifique des cellules viroses3. Non seulement, le phnomne tait imprvisible, mais il pouvait tre obtenu avec des extraits chauffs de tissus normaux. Il n'tait donc pas possible d'utiliser ce test pour dtecter le virus en culture. Il semble avoir t assez rapidement exclu de la panoplie de dtection des virus4. Un autre test faisait appel aux globules rouges : l'hmadsorption. Ce test tait li la capacit de fixation des globules rouges de certaines espces sur certaines cellules productrices de virions. L'quipe de Michel Boiron tudia ce phnomne sur des cellules de rein de souris infectes par le virus de Rauscher, avec des globules rouges de souris et de rat5, puis sur les cellules JLS V5, avec des rythrocytes de hamster, de cobaye, de poule et d'homme, diffrents pH et diffrentes tempratures. Aucune hmadsorption ne fut observe6. La technique d'interfrence virale consistait, quant elle, mettre en vidence la prsence d'un virus par sa capacit entraver la multiplication d'un autre virus, ce dernier ayant, lorsqu'il est seul, un effet morphologique sur les cellules dans lesquelles on s'apprte rechercher le premier. Ce procd avait permis en 1961 la dtection de virus leucmognes aviaires par interfrence avec le virus du sarcome de Rous7. En 1964, les chercheurs de l'IRLMS avaient traqu en vain une interfrence entre, d'une part, le virus de Rauscher et, d'autre part, le virus de la vaccine, le virus Sindbis ou le virus de l'encphalomyocardite8. Un autre moyen de dtection du virus reposait sur la recherche d'une production d'interfron par les cellules infectes. Le terme interfron avaient t introduit en 1957 par A. Isaacs et J. Lindenmann pour dsigner une substance produite par des ufs embryonns de poule, infects par le virus de la grippe inactiv par la chaleur. Cette substance tait capable de prvenir la multiplication d'autres virus infectieux dans des cellules aviaires, condition que ces cellules aient t mises en contact avec l'interfron avant que le virus ne leur soit administr9. Les chercheurs de l'IRLMS se demandrent si les cellules infectes par le virus de Rauscher produisaient de l'interfron. Ils ne dcelrent aucune substance antivirale de ce

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Gross L., Agglutinating action of heat-inactivated passage A mouse leukemia filtrates on mouse red blood cells, Proc. Soc. Exp. Bio. Med., 101 : 113-117, 1959. Rapp F., Steinglass M., Friend C., Hemagglutination by Swiss mouse leukemia virus, Bact. Proc., V21 : 134, 1962. 2 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, Echange d'informations entre le directeur de l'institut et J. Pris, note de Jean Bernard, 06.03.1963. 3 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1963 et 1964. 4 Boiron M., Lvy J.P., Pris J., In vitro investigations on murine leukemia viruses, Progr. Med. Virol., 9 : 347391, 1967. 5 Pris J., Lvy J.P., Boiron M., Bernard J., Multiplication of Rauscher Virus in cultures of mouse kidney cells, Nature, 203 : 672-673, 1964. 6 Boiron M., Lvy J.P., Pris J., In vitro investigations on murine leukemia viruses, Progr. Med. Virol., 9 : 347391, 1967. 7 Rubin H., The nature of a virus-induced cellular resistance to Rous sarcoma virus, Virology, 13 : 200-206, 1961. 8 Fonds IUH, article 162, projet de brochure pour les dix ans de l'Association Claude Bernard, 1964. Pris J., Boiron M., Canivet M., Recherche d'une production d'interfron et d'une interfrence virale htrologue dans une ligne cellulaire chroniquement infecte par le virus de Rauscher, Ann. Inst. Pasteur, 109 : 595-600, 1965. 9 Isaacs A., Lindenmann J., Virus interference. I : The interferon, Proc. Roy. Soc., 147 : 258-267, 1957.

138 type, ni dans le surnageant de cellules leucmiques extraites d'animaux malades1, ni dans la ligne JLS V52. Quant la dtection d'antignes viraux, elle fit appel l'immunofluorescence. Il s'agissait d'immuniser un lapin avec le virus leucmique murin, de concentrer les anticorps du srum du lapin, de les coupler un corps fluorescent puis de mettre ces anticorps au contact des cellules en culture et, aprs rinage, de les observer au microscope fluorescence. Cette technique fut utilise en 1962, par les chercheurs de l'Institut pour la recherche sur les virus de l'Universit de Kyoto, avec le virus leucmique murin SL3. Elle fut applique l'anne suivante avec succs la dtection du virus de la myloblastose aviaire par les chercheurs du Laboratoire des virus de l'Universit de Californie Berkeley4. Les virus leucmignes de Rauscher et de Friend furent galement mis en vidence par immunofluorescence5, cependant la difficult purifier ces virus faisait douter de la spcifit anti-virale des anticorps fluorescents6. Les chercheurs de l'IRLMS s'attachrent rvler des antignes viraux sur les leucoblastes de souris en culture par cette mthode partir de 1965. Ces travaux seront tudis dans le sous-chapitre suivant. Le choix d'un virus dtectable : le virus du sarcome de Moloney tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 L'absence de procd valable et rapide de dtection et de titration du virus de Rauscher in vitro limitait grandement l'tude du cycle de reproduction du virus. Il fallait se rsigner utiliser d'autres virus. Le laboratoire disposait aussi des virus de Friend, de Gross, de Moloney et de Graffi7 ; quelques travaux leur avaient mme t consacrs8. Malheureusement, tous les virus leucmognes murins se comportaient comme le virus de Rauscher9. En 1964, au Dpartement de recherches sur le cancer de la Facult de mdecine des Hpitaux de Londres, Jennifer Harvey observa, chez des souris Balb/c inocules un mois auparavant avec du plasma de rats porteurs du virus leucmogne de Moloney, l'apparition de sarcomes proximit du point d'injection10. Deux ans plus tard, John Moloney isola lui aussi un virus inducteur de sarcomes partir d'extraits acellulaires de sarcomes induits chez la souris Balb/c par l'injection de fortes doses du virus leucmogne de Moloney11.

Pris J., Lvy J.P., Boiron M., Bernard J., Multiplication of Rauscher Virus in cultures of mouse kidney cells, Nature, 203 : 672-673, 1964. 2 Pris J., Boiron M., Canivet M., Recherche d'une production d'interfron et d'une interfrence virale htrologue dans une ligne cellulaire chroniquement infecte par le virus de Rauscher, Ann. Inst. Pasteur, 109 : 595-600, 1965. 3 Ichikawa Y., Notake K., Study on the mouse leukemia virus by the fluorescence antibody technique, Jap. J. Cancer Clin., 8 : 655-663, 1962. 4 Vogt P., Rubin H., Studies on the assay and multiplication of avian myeloblastosis virus, Virology, 19 : 92-104, 1963. 5 Fink M., Malmgren R., Fluorescent antibody studies of the viral antigen in a murine leukemia (Rauscher), J. Nat. Cancer Inst., 31 : 1111-1121, 1963. Rapp F., Friend C., Early detection and localization of swiss mouse leukemia virus, Acta UICC, 19 : 348-350, 1963. 6 Lvy J.P., Pris J., La culture in vitro des virus leucmignes, Path. Biol., 12 : 1158-1161, 1964. 7 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1964. 8 Lvy J.P., Lasneret J., Pris J., Boiron M., Paralysies rvlatrices de la leucmie de Gross chez le rat, Experientia, 20 : 627-628, 1964. 9 Boiron M., Lvy J.P., Pris J., In vitro investigations on murine leukemia viruses, Progr. Med. Virol., 9 : 347391, 1967. 10 Harvey J., An unidentified virus which causes the rapid production of tumors in mice, Nature, 204 : 11041105, 1964. 11 Moloney J., A virus-induced rhabdomyosarcoma of mice, J. Nat. Cancer Inst., 1967.

139 La souche isole par John Moloney fut juge plus intressante que celle de Jennifer Harvey parce qu'elle n'induisait que des sarcomes et non un mlange de sarcomes, de splnomgalies et de leucmies. Ce virus avait les mmes caractristiques physiques et morphologiques que le virus leucmogne de Moloney. Il tait facile cultiver sur des cellules embryonnaires normales de souris ou de rat et, surtout, il tait reprable et titrable en culture car il provoquait des plages de cellules transformes. Ce virus avait un autre intrt. Des chercheurs du Laboratoire des maladies infectieuses du National Institute of Health (Bethesda, Washington D.C.) avaient montr qu'une souche du virus du sarcome murin ne provoquait la transformation des cellules in vitro qu'en prsence du virus de la leucmie de Moloney1. On pensa alors que la souche de Moloney contenait deux virus : un virus sarcomatogne dfectif et un virus leucmogne. Elle fut note VSM-M (VLM) pour Virus du Sarcome Murin - souche Moloney (contenant le Virus de la Leucmie de Moloney) . Le virus du sarcome murin fut fourni aux chercheurs de l'IRLMS par John Moloney en 19672. Il fut entretenu par passages intramusculaires d'extraits acellulaires de la souris nouveau-ne Balb/c et C57Bl/63. Son tude in vivo confirma l'induction chez le rat et la souris de rhabdomyosarcomes4. Ils le cultivrent galement in vitro sur des fibroblastes embryonnaires de souris Balb/c ou C57Bl/6 et des fibroblastes embryonnaires de rat Wistar CF. Les cellules, en suspension ou en monocouche dans du milieu de culture Eagle additionn de srum de veau et d'antibiotiques, taient soumises l'action du VSM extrait des tumeurs par centrifugation diffrentielle et resuspendu dans du milieu Eagle sans srum pour une utilisation immdiate ou dans une solution de sucrose pH 7,2 pour le stocker -170C. Avant l'inoculation des cultures, le virus tait filtr en prsence d'une souche d'Escherichia coli rsistante aux antibiotiques permettant de valider la filtration. L'incubation, 37C, durait de 1 6 heures. Aprs lavage, les cellules taient cultives en monocouche dans des flacons de 250 ml ; le milieu tait chang tous les 4 jours. La prsence de virions dans le surnageant tait atteste par microscopie lectronique et par inoculation aux souriceaux. Le premier passage s'effectuait vers le quizime jour5. Ils obtinrent ainsi une ligne de cellules de rat chroniquement infecte et productrice continue du virus du sarcome de Moloney : la ligne 78A16. Lors de ces cultures in vitro du VSM, ils observrent une conversion cellulaire , autrement dit des modifications morphologiques de la monocouche qu'ils tudirent au microscope contraste de phase. Tantt les modifications affectaient prcocment toute la monocouche, dont les cellules taient alors fusiformes, rfringentes et entrecroises de faon dsordone. Tantt apparaissaient des foyers groupant des cellules fusiformes rfringentes et des cellules rondes (voir annexe 28). Le premier cas semblait se produire lorsque les inoculums contenaient de grandes quantits de virus. Chez le rat, cette conversion fut attribue une transformation maligne parce que les cellules converties taient rondes et rfrigentes, parce qu'elles poussaient en trois dimensions dans la glose molle et parce que, greffes au rat Wistar, elles provoquaient des tumeurs chez tous les animaux en une semaine. Chez la souris, l'interprtation de la conversion tait plus dlicate, d'autant plus qu'un effet
Hartley J., Rowe W., Production of altered cell foci in tissue culture by defective Moloney sarcoma virus particles, Proc. Nat. Acad. Sci., USA, 55 : 780-786, 1966. 2 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1967. 3 Boiron M., Thomas M., Pris J., Bernard C., Conversions cellulaires produites in vitro par le virus du sarcome de Moloney, Nouv. Rev. Fran. Hmat., 7 : 625-632, 1967. 4 Lasneret J., Etude des tumeurs provoques chez le rat par le virus du sarcome de Moloney, Bull cancer, 54: 193-200, 1967. 5 Boiron M., Thomas M., Pris J., Bernard C., Conversions cellulaires produites in vitro par le virus du sarcome de Moloney, Nouv. Rev. Fran. Hmat., 7 : 625-632, 1967. 6 Bernard C., Boiron M., Lasneret J., Transformation et infection chronique de cellules embryonnaires de rat par le virus du sarcome de Moloney, C. R. Acad. Sci., 264 : 2170-2173, 1967.
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140 lytique semblait coexister aux stades prcoces de l'infection1. Par la suite, les chercheurs de lIRLMS vrifirent que l'apparition de foyers tait effectivement lie la quantit de virus inocule et ils montrrent que l'ensemencement de cellules en bote de Ptri permettait la titration du virus par le comptage des foyers convertis2. Le virus du sarcome de Moloney put aussi tre propag sur des cellules de peau embryonnaire bovine. Pendant la premire semaine, les cellules des cultures inocules gardaient le mme aspect que celles des cultures tmoins. Puis, des foyers de cellules en navette , parallles entre elles et spares par des espaces vides, apparaissaient. Ces cellules converties taient facilement repiques et libraient des virions dans le surnageant mais le bioessai chez la souris montra que le virus perdait rapidement son pouvoir tumorigne au cours des passages successifs. Les cellules bovines produisaient donc un VSM non infectieux, moins qu'il ne s'agisse d'un autre virus, inattendu et non cancrigne3. Le caractre dfectif pour la transformation cellulaire du VSM produit par les cellules bovines fut tudi de 1968 1970. L'quipe de Robert Huebner, au Laboratoire des maladies infectieuses du National Institute of Health amricain, avait montr que, dans les cellules de hamster, le VSM persistait sans produire de virions complets. De tels virions ne se formaient que lorsque les cellules de hamster taient fusionnes avec des cellules de souris et que le virus de la leucmie de Moloney tait ajout. Il existait donc aussi des virions dfectifs, non pour la tranformation, mais pour la rplication4. Michel Boiron et ses collaborateurs confirmrent ces rsultats5. Par ailleurs, ils montrrent que tous les virions de la souche Moloney du virus du sarcome murin n'taient pas dfectifs pour la transformation6. Ce rsultat annihila l'espoir d'utiliser le virus du sarcome pour dtecter le virus murin, puisqu'on risquait en fait de dtecter les virions non-dfectifs du sarcome. Etude des proprits des virus leucmognes murins En dpit de l'absence d'un systme facilement exploitable de culture in vitro du virus de Rauscher, l'quipe de Michel Boiron put, ds 1962, contribuer au progrs de la connaissance des leucmies murines virales, grce l'tude des proprits physico-chimiques des virus produits in vivo et la microscopie lectronique. Ces travaux ncessitaient de purifier les virions extraits de tissus ou du sang d'animaux leucmiques.

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Boiron M., Thomas M., Pris J., Bernard C., Conversions cellulaires produites in vitro par le virus du sarcome de Moloney, Nouv. Rev. Fran. Hmat., 7 : 625-632, 1967. 2 Bernard C., Guillemain B., Pris J., Boiron M., Conversion cellulaire provoque in vitro par le virus du sarcome murin (Moloney). Analyse de la courbe dose-rponse, Int. J. Cancer, 3 : 558-565, 1968. 3 Thomas M., Boiron M., Lasneret J., Bernard J., Rplication du virus du sarcome murin (souche de Moloney) sur des cellules embryonnaires bovines in vitro, C. R. Acad. Sci., 266 : 1537-1539, 1968. 4 Huebner R., The murine leukemia-sarcoma virus complex, Proc. Nat. Acad. Sci., USA, 58 : 835-842, 1967. 5 Bernard C., Guillemain B., Pris J., Boiron M., Conversion cellulaire provoque in vitro par le virus du sarcome murin (Moloney). Analyse de la courbe dose-rponse, Int. J. Cancer, 3 : 558-565, 1968. 6 Guillemain B., Bernard C., Pris J., Boiron M., Prsence dans les stocks du virus de sarcome murin (souche Moloney) d'une population virale capable d'initier isolment une conversion cellulaire, C. R. Acad. Sci., srie D, 266 : 1088-1090, 1968. Boiron M., Guillemain B., Bernard C., Pris J., Chuat J.C., Presence in murine sarcoma virus stocks of a third component which alone initiates cellular conversion, Nature, 219 : 748-749, 1968. Guillemain B., Hampe A., Boiron M., Nature des particules virales comptentes contenues dans les stocks du virus du sarcome murin isolat Moloney, C. R. Acad. Sci., srie D, 269 : 2283-2286, 1969.

141 Purification des virions La purification des virus leucmiques tait base sur la combinaison de l'ultracentrifugation et d'autres techniques d'analyse molculaire. Ces travaux furent raliss en collaboration avec le Dpartement de Biochimie physique, lequel, dirig par Roland Van Rapenbusch et quip d'une ultracentrifugeuse analytique Spinco, s'occupait d'ultracentrifugation pour l'ensemble de l'institut (voir annexe 29). Lorsque ce dpartement commena fonctionner en mars 1962, l'ultracentrifugeuse n'avait pas de dispositif lumineux ; son amlioration rsulta de travaux mens avec des biophysiciens du CNRS et de l'Institut Pasteur. L'ultracentrifugation des extraits acellulaires leucmiques individualisait plusieurs bandes de corpuscules parmi lesquelles on localisait les particules virales en observant chaque groupe de particules au microscope lectronique. Les virus tant essentiellement de nature nucloprotique, on pouvait aussi enregistrer le spectre d'absorption des ultraviolets des lments de chaque bande et comparer les rsultats au spectre d'une solution d'acides nucliques. Pour que la purification soit juge valable, deux conditions devaient tre remplies. Tout d'abord, le degr de purification devait tre important ; son valuation reposait sur l'ajout d'une quantit connue d'lments radioactifs l'extrait brut, suivi de la mesure de la radioactivit de l'extrait purifi. Ensuite, le titre de l'extrait purifi, calcul par inoculation l'animal, devait tre presque aussi lev que le titre de l'extrait brut. Les chercheurs du laboratoire utilisrent d'abord la mthode d'extraction mise au point par John Moloney. La purification du virus de la leucmie de Moloney fut entreprise en 1964, partir du sang d'animaux malades et de surnageant de cultures. L'ultracentrifugation donna deux pics de sdimentation. L'observation au microscope lectronique des lments de la premire bande rvla des particules de mme morphologie que le virus de Rauscher, celle de la seconde bande de rares particules arrondies, irrgulires, sans queue, uniformment contrastes, de 50 70 nm, considres comme des particules altres ou des nuclodes nus mlangs de nombreux dbris. Le bioessai montra que la deuxime bande n'tait pas infectieuse. Enfin, le spectre d'absorption des ultra-violets par la bande 1 tait de type nucloprotique alors que celui de la bande 2 tait de type protique. La conclusion fut que la premire bande correspondait au virus de Moloney mais la purification ne les satisfaisait pas. La perte d' infectiosit entre l'extrait brut et l'extrait purifi tait importante. Et la mthode des contaminants radioactifs indiquait que le gradient utilis ne permettait pas un grand degr de purification : il y avait environ 5% de phosphore 32 dans l'extrait purifi, la purification tait donc de l'ordre de 95%. Pour amliorer la purification, ils abandonnrent l'extraction de type Moloney au profit d'une centrifugation diffrentielle, en gradient de chlorure de csium, dans lequel les particules migrent en fonction de leur densit. Le degr de purification ainsi obtenu fut jug suffisant pour l'tude du poids molculaire des virions, de la composition en bases de l'ARN viral et de l'inactivation physico-chimique du virus, ainsi que pour l'analyse des protines capsidiales1. La mme mthode fut utilise pour concentrer le virus de Rauscher2. Trois ans plus tard, lquipe de Michel Boiron obtint du virus de Rauscher purifi 97% avec un pouvoir leucmogne intact3.
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Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1964. Chenaille P., Levy J.P., Boiron M., Bernard J., Isolement du virus de la leucmie murine de Rauscher dans un gradient de densit de chlorure de csium, C.R. Acad. Sci., 258 : 3129-3132, 1964. 3 Chenaille P. Lvy J.P., Tavitian A., Boiron M., A routine method for concentration and partial purification of a murine leukemia virus (Rauscher), Nature, 213 : 107-108, 1967. Chenaille P., Tavitian A., Boiron M.,

142 L'tude de l'inactivation du virus de Rauscher par la chaleur, l'agitation mcanique, les ultraviolets, le formol, etc. montra qu'il tait extrmement sensible toute une varit de facteurs1. Microscopie lectronique et morphologie virale Les virus leucmognes furent examins avec un microscope lectronique Elmiskoop II de la marque Siemens (voir annexe 30) achet en 19632. Le virus de Rauscher, non encore dcrit, fut l'objet d'une attention particulire. Dans les tissus de souris infectes, observs en coupe, le virus ne prsenta pas de particularit morphologique comparativement aux autres virus leucmiques3. La coloration ngative, par traitement l'acide phosphotungstique, rvla un nuclode central dense contenant une structure filamenteuse dans un espace translucide dlimit par une membrane . Ils valurent le diamtre total de la particule 90 nm. En milieu hypertonique, il fut not que la membrane formait une dformation caude caractristique. Le virus de Rauscher avait alors l'aspect d'un bactriophage, avec une tte hexagonale et un prolongement caud (voir annexe 30). Le virus de la leucmie de Moloney avait t dcrit comme ayant le mme aspect. Ils retrouvrent cet aspect pour les virus de Gross et de Graffi et montrrent qu'il s'agissait d'un artfact li la tonicit du milieu d'extraction et non la centrifugation ou la nature chimique du milieu4. Le virus du sarcome de Moloney, tudi deux ans plus tard, prsenta la mme morphologie que les virus leucmiques murins5. Etude de l'ARN des virus leucmignes En 1965, l'quipe de Michel Boiron isola du virus de Rauscher un ARN monocatnaire de 10 millions de Dalton et de coefficient de sdimentation 70S. Pour ce faire, ils cultivrent des cellules de la ligne JLSV5 en prsence de phosphore radioactif, de manire marquer les acides nucliques synthtiss par ces cellules. Les virions furent purifis partir du surnageant selon la mthode mise au point par John Moloney en 1962. Ils furent dprotiniss par des traitements phnoliques et leur ARN fut prcipit l'thanol absolu. Cet ARN viral fut soumis une centrifugation en gradient de sucrose, qui spare les particules en fonction de leur vitesse de sdimentation laquelle dpend de leur taille et de leur forme. La constante de sdimentation des bandes ainsi obtenues fut calcule selon une mthode publie en 1961 par R. Martin et Bernard Amos. Pour chaque fraction issue de la sdimentation, un chantillon fut dpos sur une membrane de nitrocellulose de faon mesurer sa radioactivit l'aide d'un compteur scintilliation en phase gazeuse (voir annexe 32). Deux pics de radioactivit furent ainsi
Preservation of the leukemogenic activity and elimination of contaminants during puirification of Rauscher virus, Europ. J. Cancer, 3 : 511-518, 1968. 1 Lvy J.P., Oppenheim S., Chenaille P., Silvestre D., Tavitian A., Boiron M., Quantitative study of Rauscher virus inactivation by various physical and chemical agents, J. Nat. Cancer Inst., 38 : 553-565, 1967. 2 Fonds Bessis, correspondance avec Boiron M., projet d'association scientifique IRLMS-Institut Mrieux, 1967. 3 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1963. 4 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1963 et 1964. Lvy J.P., Boiron M., Silvestre D., Bernard J., The ultrastructure of Rauscher Virus, Virology, 26 : 146-150, 1965. 5 Leclerc J.C., Silvestre D., Lvy J.P., Oppenheim S., Varet B., Etude ultrastructurale d'un virus murin sarcomatogne, Inter. J. Cancer, 2 : 475-488, 1967.

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143 rvls. L'un dans la fraction de coefficent de sdimentation 4-5S, l'autre correspondant un coefficient de 70S. Des chantillons de ces deux fractions se montrrent sensibles la RNase, enzyme dgradant les ARN, ce qui confirma leur contenu : de l'ARN viral marqu. L'ARN 45S fut jug trop petit pour correspondre l'ARN viral intact. Selon Michel Boiron et ses collaborateurs, il pouvait s'agir de sous-units de l'ARN 70S, d'ARN de transfert, de fragments d'ARN ribosomaux (28S, 18S, 4S) ou de produits de dgradation de l'ARN viral natif. Cette dernire hypothse avait t suggre par P. Mora et V. McFarland en 1965. Le poids molculaire de l'ARN 70S, calcul selon la formule empirique tablie en 1963 par A. Spirin pour les ARN ribosomaux, tait de l'ordre de 107 daltons. Cette valeur tait proche de celles obtenues la mme anne pour le virus du sarcome de Rous et le virus de la myloblastose aviaire, respectivement par l'quipe de Harry Rubin, du Laboratoire des virus de l'Universit de Californie, et celle de J. Harel, de l'Institut Gustave Roussy. Cependant P. Mora et ses collaborateurs avaient trouv pour l'ARN du virus de Rauscher un poids molculaire de 13.106. Concernant cet ARN 70S, l'quipe de l'IRLMS chercha rpondre aux trois questions suivantes : est-il li des protines, formant ainsi une ribonucloprotine ? Est-ce une seule molcule ou un agrgat ? Est-il mono- ou bicatnaire ? Pour rpondre la premire question, un lot de cellules JLSV5 fut cultiv en prsence d'un nuclotide constituant des acides nucliques - marqu au phosphore 32 et d'un acide amin constituant des protines - marqu au carbone 14. Les virions ainsi obtenus taient marqus au carbone radioactif, mais pas leur ARN. Ce dernier n'tait donc pas associ des protines, du moins en quantit importante. De plus, un lot d'ARN viral avait t fractionn sur une colonne d'albumine mthyle ou colonne MAK selon une technique propose en 1960. Une des proprits de cette colonne tait de fixer les protines. L'ARN 70S n'ayant pas t retenu sur celle-ci, il ne semblait pas contenir de protines. Afin de savoir si l'ARN 70S tait un agrgat non covalent de plusieurs molcules, il fut trait l'EDTA et au PVS, des composs dits dnaturants parce quils perturbent les liaisons chimiques faibles. L'ARN ainsi trait sdimenta avec peu prs la mme constante de sdimentation que lARN non trait. Il ne semblait donc pas constitu de plusieurs molcules. Enfin, il tait probable que l'ARN 70S soit monocatnaire, parce que l'quipe de Joseph Beard et des chercheurs de l'Hpital vtrinaire de l'Universit de Glasgow, avaient montr en 1959 et 1961 que les ARN natifs des virus du sarcome de Rous et de la myloblastose aviaire taient monocatnaires. Or l'ARN lourd (70S) du virus de Rauscher ayant peu prs le mme poids molculaire, il aurait contenu, s'il avait t bicatnaire, deux fois moins d'information gntique. Pour dterminer si l'ARN tait simple ou double brin, ils s'intressrent sa composition en bases azotes et sa sensibilit la ribonuclase ou RNase, enzyme dgradant les ARN. La composition en bases fut tudie lIRLMS selon une mthode mise au point en 1963 par une autre quipe. Lorsque l'ARN est bicatnaire, les bases A et U d'une part, C et G d'autre part tant apparies, les rapports A/U et C/G sont gaux un. Si l'un au moins de ces rapports est diffrent de 1, on est sr que l'ARN est monocatnaire, s'ils sont tous deux proches de 1, on ne peut pas conclure. C'est ce qui se produisit. Par ailleurs, l'ARN 70S fut soumis l'action de diffrentes RNases, fournies par la Nutritional Biochemical Corporation, diffrentes concentrations. Dans tous les cas, il prsenta un fort degr de dgradation, ce qui constituait un argument en faveur de sa nature simple brin. Cependant, cette dgradation n'tait jamais complte ; cette observation tait alors inexplique1.
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Galibert F., Bernard C., Chenaille P., Boiron M., Acide ribonuclique de haut poids molculaire isol du virus leucmique de Rauscher, C. R. Acad. Sci., 261 : 1771, 1965. Galibert F., Bernard C., Chenaille P., Boiron M., Investigation of Rauscher virus ribonucleic acid, Nature, 209 : 680-682, 1966.

144 En 1968, lquipe de Michel Boiron russit extraire un ARN de la souche VSM-M (MLV) contenant le virus du sarcome et le virus de la leucmie de Moloney. La sdimentation, en gradient de chlorure de csium, mit en vidence deux fractions : un ARN 73S, considr comme l'ARN viral natif, et un ARN 4S, attribu des produits de dgradation de l'ARN lourd et/ou des ARN cellulaires contaminants. La dgradation par les RNases, quasi-complte, permit d'affirmer que la structure de l'ARN 73S tait monocatnaire. La chromatographie sur colonne MAK (voir annexe 33) donna un rendement de 60%, jug en accord avec une structure de type ARN messager de cellules d'organismes suprieurs, ces molcules monocatnaires tant fortement retenues par une telle colonne. Enfin, la densit de cet ARN (1,675 g/ml) correspondait celle de l'ARN du virus de Rauscher. Les proprits de cet ARN 73S taient donc trs proches de celles de l'ARN du virus de Rauscher. Une diffrence de composition en bases fut note mais sans tre interprte : le virus du sarcome de Moloney se montra plus riche en CMP (cytosine), le virus de Rauscher plus riche en GMP (guanine)1. En 1971, on admettait que le gnome des ribovirus (virus ARN) oncognes des oiseaux et des mammifres tait une molcule de trs haut poids molculaire et de coefficient de sdimentation 67-70S2. tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 Etude du cycle reproductif viral Les modles de 1964 Jusqu'en 1964, on pensait que les virus oncognes ARN se rpliquaient comme les virus lytiques ARN. Le mcanisme propos par Luc Montagnier et ses collaborateurs de l'Institut Pasteur pour le virus de l'encphalomyocardite murine comprenait deux tapes3. Tout d'abord, un ARN complmentaire de l'ARN viral natif tait synthtis par une ARNpolymraseARNdpendante. Ensuite, l'ARN bicatnaire ainsi form tait transcrit en ARN monocatnaires par une autre ou la mme ARNpolymraseARNdpendante. Ces ARN taient alors traduits en protines ou intgrs dans les virions (voir annexe 34). En 1964, la ncessit pour assurer la multiplication virale d'une synthse prcoce d'ADN dans les cellules infectes - synthse bloque par l'Actinomycine D - et une homologie partielle constate entre l'ADN cellulaire et l'ARN viral, amenrent Howard Temin postuler l'existence d'un provirus ADN intgr au gnome cellulaire4. La premire hypothse avait l'avantage de la simplicit et tait conforme au dogme central de la biologie molculaire mais, concernant les virus oncognes, on ne disposait alors d'aucun argument exprimental. L'hypothse d'Howard Temin tait base sur deux preuves indirectes de l'existence d'un provirus intgr dans le gnome cellulaire, ce qui tait peu, compte tenu de la complexit du modle propos. Mais surtout, elle constituait une entorse au dogme central, alors bien tabli. Ce dernier point semble lui avoir valu de nombreuses critiques, puisque Christian Larsen crivit quelques annes plus tard que l'ide d'un provirus

Emanoil-Ravicovitch R., Bernard C., Larsen C., Acide ribonuclique de haut poids molculaire isol partir du virus du sarcome (souche Moloney), C. R. Acad. Sci., 266 : 1802-1805, 1968. 2 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1973. 3 Montagnier L., Sanders F., Replicative form of encephalomyocarditis virus ribonucleic acid, Nature, 199 : 664667, 1963. 4 Temin H., Homology between RNA from Rous sarcoma virus and DNA from Rous sarcoma virus-infected cells, Proc. Natl. Acad. Sci., USA, 52 : 323-329, 1964.

145 intgr au gnome cellulaire tait une ide qui remettait en cause, ainsi qu'on a pu l'crire peut-tre de faon exagre l'un des dogmes de la biologie molculaire 1. Les hybrides ARN-ADN Une fois caractris, l'ARN viral 70S devint un marqueur biochimique pour l'tude du cycle reproductif des virus leucmognes murins. Encore fallait-il russir le dtecter au sein des cellules infectes et s'assurer que les cellules saines ne produisent pas, pour leur propre mtabolisme, des ARN semblables. La technique permettant de dtecter ce marqueur molculaire fut labore entre 1960 et 1965. Vers 1960, les deux brins complmentaires de l'ADN avaient t spars par des procds physiques ou chimiques, tels que la chaleur ou le formol, et les conditions de leur rappariement avaient t spcifies. Il tait trs rapidement apparu que l'on pouvait obtenir par cette mthode des complexes hybrides associant un brin d'ARN et un brin d'ADN complmentaires. La dtection des complexes ADN-ADN tait facile parce que la double hlice prsentait des proprits trs diffrentes de celles de l'ADN dnatur, en particulier une densit nettement plus faible. Pour les hybrides ARN-ADN, l'importante diffrence de taille entre les molcules d'ADN cellulaires ou chromosomes et les molcules d'ARN viral posait un problme. Les techniques d'extraction utilises en 1965, fournissaient des molcules d'ADN de poids molculaire 13 100 fois plus grand que les molcules d'ARN tudies. Un hybride ARN-ADN avait donc peu prs la mme densit que l'ADN dnatur ; ces deux lments ne pouvaient pas tre spars par centrifugation. La solution adopte fut le marquage de l'ARN en cours de synthse par un prcurseur radioactif. Mais l'obtention d'un ARN forte activit spcifique (100.000 cpm/g), ncessaire la dtection des homologies faibles, tait difficile chez les mammifres, contrairement aux microorganismes. Concernant la formation de l'hybride, les conditions de force ionique et de temprature permettant d'obtenir des complexes stables, donc significatifs sur le plan biologique, furent publies en 1964. Les monobrins d'ADN et les ARN non ou partiellement fixs taient limins par un traitement la phosphodiestrase et la ribonuclase. Trois techniques de dtection des complexes ARN-ADN marqus taient utilises : l'ultracentrifugation diffrentielle, la chromatographie sur colonne d'agar ou de phosphocellulose imprgne d'ADN dnatur, ainsi que la filtration sur une membrane de nitrocellulose. L' hybridisation (hybridation) ARN-ADN fit ses preuves chez les bactries, en confirmant le dogme central de la biologie molculaire et le mcanisme de la lysognie. Chez les organismes suprieurs, les premiers rsultats furent obtenus en 1963. D'une part, des hybrides d'ARN messager ou ribosomal et d'ADN furent obtenus avec des cellules de la ligne Hela. D'autre part, l'hybridation entre des ARN messagers extraits d'hpatocytes murins et l'ADN extrait d'autres organes du mme animal montra qu'au cours de la diffrenciation cellulaire, il n'y avait pas perte mais rpression de l'information gntique initiale. L'anne suivante, une homologie fut mise en vidence entre l'ADN des adnovirus 12 et 18. Par ailleurs, Howard Temin publia ses travaux sur l'ARN du virus de Rous et l'ADN des cellules infectes2. Ces rsultats firent dire Christian Larsen en 1965 que la technique d'hybridation des acides nucliques tait trs prometteuse : Pour toute une srie de raisons, dont les
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Larsen C., Acquisitions nouvelles dans la biochimie des ribovirus oncognes, Path. Biol., 19 (9-10) : 523-530, 1971, p. 523-524. 2 Temin H., Homology between RNA from Rous sarcoma virus and DNA from Rous sarcoma virus-infected cells, Proc. Natl. Acad. Sci., USA, 52 : 323-329, 1964.

146 principales sont la complexit du matriel manipul, aucun travail ne prsentait jusqu' ces derniers mois d'intrt comparable celui des rsultats obtenus l'aide de micro-organismes bactriens. Depuis, plusieurs quipes travaillant sur des matriels varis tels que des cellules en culture ou des cellules d'organes de divers animaux, ont obtenu des rsultats fort encourageants. Nous reprendrons brivement ces travaux, dont certains peuvent, s'ils sont confirms, apporter des solutions trs intressantes certains problmes fondamentaux de la biologie cellulaire tels que la diffrenciation cellulaire et la carcinognse virale. (...) Aprs avoir t un systme exprimental permettant la confirmation des thories fondamentales de Jacob et Monod, la technique d'hybridation entre ADN et ARN, est devenue un instrument extrment prcis dans l'tude des mcanismes molculaires dont les cellules sont le sige. A ce titre sont intrt est considrable, d'autant plus que son champ d'action est trs vaste. 1. Michel Boiron s'intressait aux acides nucliques depuis la fin des annes 19502. La mise au point de techniques de marquage, d'extraction, de dosage, d'analyse physico-chimique et d'inoculation d'ADN fit partie, sous l'intitul rle biologique de l'ADN , des premiers sujets de recherche du CRLMS. Le premier modle d'tude fut l'adnovirus 4 cultiv sur des cellules humaines. Ces travaux devaient par la suite tre appliqus aux virus ADN cancrignes et aux ADN des cellules leucmiques3. En 1963, l'quipe de Michel Boiron avait extrait l'ADN du virus polyome, tudi le pouvoir cancrigne de l'ADN du virus SV40, et s'tait essaye, avec des cellules normales murines KB cultives in vitro et des cellules fraches de foie de rat, l'extraction, la sparation et la caractrisation de toutes les classes d'acides nucliques alors dcrites, savoir ADN, ARN ribosomaux 23S et 16S, ARN solubles 4S, ARN messager 30-40S4. L'anne suivante, les chercheurs du laboratoire perfectionnrent leurs techniques d'tude des acides nucliques cellulaires et ralisrent des tentatives d'hybridation entre l'ADN et les ARN messagers, ribosomaux et de transfert. La comparaison des acides nucliques cellulaires et viraux allait tre possible : Ultrieurement, le mme fractionnement sera appliqu aux cellules infectes par des virus. Nous comptons en particulier rechercher certains messagers spcifiques de l'infection virale et rechercher, au niveau de l'ADN de cellules infectes par certains virus, un segment hybridable avec l'acide nuclique de ce virus. 5. Autrement dit, les chercheurs de lIRLMS allaient essayer de reproduire les expriences d'Howard Temin. Les expriences d'hybridation de l'ARN natif du virus de Rauscher avec l'ADN des cellules infectes par ce virus, donnrent des rsultats positifs ds 19666. Les rsultats taient exprims sous la forme d'une courbe d'hybridation, obtenue en mettant en contact une quantit fixe d'ARN avec des quantits croissantes d'ADN de manire dterminer un plateau de saturation, permettant de connatre la quantit relative de squences homologues. Le premier article, publi en 1968, faisait tat d'un plateau de saturation 0,02 %, que l'exprience ait lieu avec l'ADN total ou avec l'ADN nuclaire des cellules JLS V57. Ce rsultat confirmait l'homologie entre l'ARN du virus de Rauscher et l'ADN de cellules infectes mise en vidence

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Larsen C., Les hybrides ADN-ARN, Path. Biol., 13 (11-14) : 671-675, 1965, p. 674. Boiron M., Moule Y., Tubiana M., Bernard J., Lebreton E., Etude dynamique de l'incorporation du phosphore radio-actif dans l'acide dsoxyribonuclique des cellules de la moelle osseuse du rat, Rev. Hmat., 14 : 266, 1959. 3 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1960. 4 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, Rapport du CRLMS pour 1963. 5 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, Rapport du CRLMS pour 1964, p. 16. 6 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1966. 7 Hampe A., Galibert F., Peraudeau L., Boiron M., Mise en vidence d'un ARN viral dans des cellules chroniquement infectes par le virus de Rauscher, C. R. Acad. Sci., srie D, 267 (9) : 908-910, 1968.

147 par des chercheurs de l'Institut Gustave Roussy en 19671. L'hypothse du provirus semblait donc valable pour les virus murins : dans ces conditions l'ARN Rauscher pourrait tre entirement intgr dans le gnome cellulaire 2. De manire localiser une zone prfrentielle d'hybridation, l'ADN cellulaire fut fractionn par centrifugation dans un gradient de densit. L'appariement fut observ tout au long du gradient, mais le pourcentage d'ARN fix l'ADN cellulaire prsenta deux maximums : un en zone lourde 69S, l'autre en zone lgre 18S. Il s'agissait bien d'ARN 18S viral, parce qu'aucun hybride n'tait dtect avec l'ARN 18S de fibroblastes normaux3. Ces travaux furent prsents au Congrs de Cold Spring Harbor de 1969 sur les virus de tumeurs4. Il convenait galement de rechercher une hybridation entre l'ARN viral et l'ADN de cellules saines. Les cellules normales utilises furent des cellules de foie de souris Balb/c, de souris C57Bl et de rat Wistar. L'ADN de la bactrie Escherichia coli fut utilis comme contrle. L'hybridation de l'ARN viral avec l'ADN cellulaire fut ralise selon deux techniques d'incubation diffrentes : celle dcrite par l'quipe de Sol Spiegelman en 1965 et une communique par Philippe Kourilsky, dans les deux cas sur des filtres millipores dissous aprs arrt de la raction et comptage radioactif, ce qui permettait de dterminer la quantit d'ADN prsente selon une mthode publie en 1968 par Brown et Weber. En prenant pour rfrence le taux d'hybridation de l'ARN extrait du virus de Rauscher l'ADN des cellules chroniquement infectes JLS V5 (100%), l'ARN viral hybridait 50% avec l'ADN des cellules de foie normal de souris Balb/c, 35% avec l'ADN des hpatocytes de rats Wistar normaux et 13% avec l'ADN des hpatocytes de souris C57Bl normales. Le taux d'hybridation avec l'ADN d'Escherichia coli tait nul. Les rsultats de lIRLMS concordaient avec ceux obtenus par M. Baluda. Ce dernier avait montr que le taux d'hybridation entre l'ARN extrait du virus de la myloblastose aviaire et l'ADN de cellules embryonnaires de poulet saines n'tait pas nul mais beaucoup plus faible que le taux d'hybridation entre l'ARN viral et l'ADN de cellules embryonnaires de poulet infectes. Lquipe de Michel Boiron et M. Baluda apportaient des arguments en faveur de l'hypothse de Tmin selon laquelle la rplication du RNA des virus leucmognes se ferait par une forme intermdiaire lie au DNA . Plus prcisment, ces rsultats furent mis en relation avec une plus grande susceptibilit l'infection par le virus de Rauscher des souris Balb/c que des rats Wistar et des souris C57Bl : Tout en considrant nos rsultats dans ce domaine comme prliminaires, ils pourraient suggrer l'existence d'un paralllisme entre le taux d'hybridation du RNA viral au DNA cellulaire et la susceptibilit l'infection par le virus de Rauscher d'une souche donne de souris 5. Il semble que, pour les auteurs, l'hybridation rvlait des sites potentiels d'intgration du gnome viral et non le gnome viral lui-mme ou provirus intgr . Pendant que les chercheurs de l'IRLMS fournissaient des arguments en faveur de l'hypothse de Tmin, les rsultats d'autres quipes apportrent leur soutien au modle classique. Premirement, une ARNpolymraseARNdpendante fut mise en vidence, dans des
Harel L., Harel J., Huppert J., Partial homology between RNA from rauscher mouse leukemia virus and cellular DNA, Biophys. Biochem. Res. Comm., 28 (1) : 44-49, 1967. 2 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1968, p.3. 3 Emanoil-Ravicovitch R., Larsen C., Boiron M., Recherche d'une homologie entre le RNA du virus leucmogne de Rauscher et certaines fractions spcifiques de DNA de la cellule hte, C. R. Acad. Sci., srie D, 268: 11371140, 1969. 4 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1969. 5 Emanoil-Ravicovitch R., Baudelaire M.F., Boiron M., Etude du taux d'hybridation entre le RNA du virus leucmogne de Rauscher et le DNA de diffrentes cellules murines, C. R. Acad. Sci., srie D, 269 : 1903-1905, 1969, p. 1905.
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148 cellules infectes par le virus de la myloblastose aviaire, par I. Watanabe et I. Haruna ainsi que K. Watson et Beaudreau. Deuximement, de l'ARN bicatnaire fut extrait de cellules chroniquement infectes par le virus du sarcome murin par S. Biswal et M. Benyesh-Melnick. Cet ARN double brin n'tait peut-tre pas viral ; Luc Montagnier, l'Institut Pasteur, en avait trouv dans des cellules non infectes. Toutefois, dans ces cellules saines, l'ARN bicatnaire tait prsent un taux beaucoup plus faible1. Au moment o l'hypothse classique devenait ainsi la plus problable, Robert Huebner et George Todaro proposrent un modle de cancrisation bas sur une rplication de type Temin. Ils appelrent virogne le gnome viral intgr aux chromosomes cellulaires et oncogne la partie du virogne capable de transformer la cellule sans lui faire produire de virus. Selon cette hypothse, le virogne tait prsent dans tous les gnomes et donc transmis verticalement ; la cancrisation tait provoque par l'activation, par des cancrignes divers, de l'oncogne hrit et silencieux2. La conscration du provirus Au printemps 1970, Howard Temin et Satoshi Mizutani, de l'Universit du Wisconsin, ainsi que David Baltimore, du Massachusetts Institute of Technology, mirent en vidence une ADNpolymraseARNdpendante dans le virus du sarcome de Rous et le virus de Rauscher3. Cette enzyme fut baptise transcriptase inverse (reverse transcriptase) par John Tooze, l'ditorialiste de la revue Nature4. Elle fut retrouve la mme anne chez presque tous les oncornavirus connus par les quipes de Sol Spiegelman (1915-1983), lUniversit de lIllinois, de Robert Huebner (1914-1998), au National Cancer Institute, et par Maurice Green, l'Universit du Wisconsin. Cette activit enzymatique tait lie une protine ; elle tait en effet sensible aux enzymes protolytiques. L'enzyme dcrite incorporait des dsoxyribonuclotides triphosphates marqus et pas de ribonuclotides. La raction tait arrte par la RNase A et/ou T1 ; la prsence d'ARN tait donc ncessaire son fonctionnement. Le produit de la raction tait un ADN de petite taille, li de l'ARN en dbut de synthse. Les expriences d'hybridation molculaire montrrent que l'ADN synthtis tait complmentaire de l'ARN viral : le mlange migrait en une seule bande. Selon le schma propos par Howard Temin, l'ADN monocatnaire synthtis partir du gnome viral devenait une matrice pour la synthse de son brin complmentaire, afin d'obtenir un ADN bicatnaire. Si ce schma tait valable, il devait y avoir dans le virion une ADNpolymraseADNdpendante. Cette enzyme fut mise en vidence, toujours en 1970, par les quipes de Sol Spiegelman et Howard Temin dans cinq virus oncognes ARN5. De plus, de l'ADN bicatnaire fut mis en vidence, en 1970, dans les virions du sarcome de Rous, du sarcome de Moloney et de la myloblastose aviaire par J. Michael Bishop (n en 1936), lUniversit de Californie (San Francisco), Maurice Green, J. Riman et N. Biswal. Le risque de contamination par de l'ADN cellulaire avait t limin en traitant les
Larsen C., Acquisitions nouvelles dans la biochimie des ribovirus oncognes, Path. Biol., 19 (9-10) : 523-530, 1971. 2 Huebner R., Todaro G., Oncogenes of RNA tumor viruses as determinants of cancer, Proc. Natl. Acad. Sci., USA, 64 : 1087-1094, 1969. 3 Baltimore D., RNA-dependent DNA polymerase in virions of RNA tumor viruses, Nature, 226 : 1209-1211, 1970. Temin H., Mizutani S., RNA-dependent DNA polymerase in virions of Rous sarcoma virus, Nature, 226 : 1211-1213, 1970. 4 Gallo Robert, Chasseur de virus, Editions Robert Laffont, Paris, 1991, p. 110-111. 5 Larsen C., Acquisitions nouvelles dans la biochimie des ribovirus oncognes, Path. Biol., 19 (9-10) : 523-530, 1971.
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149 virions la DNAse avant d'en extraire le contenu et en vrifiant au microscope lectronique l'absence de mycoplasmes dans les prparations. Certains doutaient tout de mme de la nature virale de cet ADN et y voyait plutt un consituant cellulaire intgr au hasard dans les virions, d'une part, parce qu'il n'tait pas homogne , il sdimentait en bandes trs larges, ce qui s'accordait mal, pensait-on, avec une information gntique commune tous les virions ; d'autre part, parce qu'il ne reprsentait que 2,5 % environ des acides nucliques totaux. Cependant, le fait que l'ADN extrait des virions sans traitement et que l'ADN synthtis in vitro partir de l'ARN viral aient le mme coefficient de sdimentation (7S) plaidait en faveur de leur identit1. Une autre observation s'accordait avec l'hypothse du provirus. En 1970, Howard Temin mit en vidence la dgradation de l'ADN natif du phage T7 dans les virions de Rous. Cette endonuclase pouvait intervenir dans l'intgration au gnome cellulaire de l'ADN viral bicatnaire : les deux polymrases (ou la polymrase unique travaillant successivement avec le RNA et le DNA) catalysent la synthse d'un double brin de DNA qui est une rplique exacte du gnome viral. (...) Le double brin de DNA est ensuite intgr au DNA cellulaire. Si on a affaire plusieurs molcules, cette intgration peut intervenir plusieurs places. (...) En effet, si on admet que le DNA viral s'intgre certains sites prcis et non au hasard, il est ncessaire que l'endonuclase (si telle est sa fonction) reconnaisse des squences caractristiques du DNA. Aprs son intgration, le gnome viral peut tre copi autant de fois qu'il est ncessaire par l'une des RNA polymrases cellulaires normalement prsentes dans le noyau. 2. Pendant qu'mergeaient ces nouveaux arguments exprimentaux en faveur du modle d'Howard Temin, les chercheurs de l'IRLMS confirmrent la prsence d'un lment du modle classique. Ils extrayrent de l'ARN bicatnaire de cellules chroniquement infectes par le virus du sarcome de Moloney. Cet ARN 11S, rsistant aux nuclases, tait absent des cellules tmoins non viroses3. Les chercheurs de l'IRLMS ayant apport des lments pouvant s'insrer dans les deux modles, ils voqurent, comme N. Biswal, la possibilit d'un systme deux voies. R. Emanoil-Ravicovitch se pronona en faveur d'un schma de rplication virale double voie, une sous-unit du RNA viral rpliquant en prsence d'une rplicase par l'intermdiaire d'une forme double brin RNA et une autre sous-unit ncessitant une transcription en DNA l'aide d'une DNA polymrase. 4. Christian Larsen en parla galement, tout en ne cachant pas sa prfrence pour le modle du provirus : En principe on a donc l tous les lments ncessaires la rplication [classique] du RNA viral. Le premier schma [Temin] l'emporte cependant sur celui-ci en ce sens que la ncessit d'une synthse de DNA (hors la phase S) est exprimentalement dmontre. Mais il est tout de mme ncessaire de discuter ces faits, car l'hypothse d'un double mcanisme rplicatif utilisant les deux voies DNA et RNA n'est pas exclue. 5.
Emanoil-Ravicovitch R., Prsence de DNA dans les ribovirus oncognes, Path. Biol., 19 (21) : 1003-1006, 1971, p. 1003 et 1005. 2 Larsen C., Acquisitions nouvelles dans la biochimie des ribovirus oncognes, Path. Biol., 19 (9-10) : 523-530, 1971, p. 527-528. 3 Van Griensven L., Emanoil-Ravicovitch R., Boiron M., Mise en vidence d'un ARN bicatnaire dans une ligne cellulaire transforme et chroniquement infecte par le virus du sarcome murin, C. R. Acad. Sci., 270: 1723-1726, 1970. 4 Emanoil-Ravicovitch R., Prsence de DNA dans les ribovirus oncognes, Path. Biol., 19 (21) : 1003-1006, 1971, p. 1005. 5 Larsen C., Acquisitions nouvelles dans la biochimie des ribovirus oncognes, Path. Biol., 19 (9-10) : 523-530, 1971, p. 528.
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150 De son ct, Howard Temin engloba son modle de rplication virale dans un schma gnral du fonctionnement cellulaire1. Il considrait les provirus, qu'il appelait dsormais protovirus , comme des drivs pathologiques d'un systme transcriptase inverse cellulaire normal, destin modifier l'information gntique d'une cellule en fonction de son fonctionnement un moment donn. Il ne se contentait donc pas de voir dans la rplication des rtrovirus, une exception au dogme central de la biologie molculaire ; il s'opposait ce dernier en affirmant l'inscription dans le gnome des caractres acquis par la cellule. Cette vision lamarckienne du fonctionnement cellulaire fut vivement critique2. Mais elle n'eut pas le temps d'entraner dans sa chute le schma rplicatif. Des chercheurs de l'Institut de cancrologie et d'immuno-gntique, dirig par Georges Math, apportrent une preuve directe de l'intgration aux chromosomes du gnome viral. Ils montrrent que l'introduction dans des fibroblastes murins d'ADN viral extrait de cellules de rat transformes par le virus du sarcome de Rous provoquait la production de virions. Un fragment de 6.106 daltons suffisait, l'information gntique du virus n'tait donc pas plus grande. Le phnomne fut appel transfection pour tenir compte du fait que la cellule tait infecte par un ADN et non par un virus. L'hypothse du protovirus tait vrifie : La transformation maligne de la cellule est la consquence de la pntration d'un certain RNA ou DNA exogne dans la cellule et de son intgration sous forme de DNA dans le gnome cellulaire. 3. La cintique de la production virale et de la transformation cellulaire L'quipe de Michel Boiron utilisa galement le marqueur viral qu'tait l'ARN 70S pour tudier, d'une part, la vitesse de synthse de l'ARN viral dans les cellules infectes, d'autre part, les relations entre transformation cellulaire et synthse de l'ARN viral. En 1966, les chercheurs de lIRLMS essayrent d'isoler l'ARN des cellules infectes, par des marquages radioactifs plus ou moins longs, en prsence ou non d'actinomycine D, une substance capable d'empcher la division cellulaire mais peut-tre pas la multiplication virale. Ces premires tentatives furent juges infructueuses4. Leur technique de sparation des ARN cellulaires, par une srie de centrifugations en gradient de concentration en saccharose, fut tenue pour responsable de cet chec et ils s'attachrent mettre au point de nouvelles mthodes d'extraction des ARN de grande taille5. En 1968, ils parvinrent isoler de l'ARN 70S des cellules de la ligne JLS V5 par lectrophorse sur gel de polyacrylamide6. Par la suite, ils tudirent l'effet d'analogues des nuclotides sur des cellules habituellement productrices du virus du sarcome de Moloney. Le 5-fluorouracile ajout des cellules embryonnaires de souris infectes par le VSM-M provoqua une conversion morphologique totale de ces cellules et une absence complte de rplication du virus. Il en fut dduit que la conversion morphologique de la cellule prcdait la rplication du virus7. L'effet de la toyocamycine sur les cellules de la ligne 78A1, des cellules embryonnaires de rat
Temin H., The protovirus hypothesis, J. Natl. Cancer Inst., 46 : III-VIII, 1971. Morange M., Histoire de la biologie molculaire, Editions La Dcouverte, Paris, 1994, p. 221 et 289. 3 Hill M., Hillova J., Production virale dans les fibroblastes de Poule traits avec par l'acide dsoxyribonuclique de cellules XC de Rat transformes par le virus de Rous, C. R. Acad. Sci., 272 : 3094-3097, 1971, p. 184. 4 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1966. 5 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1967. 6 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1968. 7 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1970. Guillemain B., Laumond J., Godard C., Boiron M., Dissociation between cell conversion induced by MSV and production of infectious virus in presence of 5-FU, J. Gen. Virology, 10 (part1): 91-93, 1971.
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151 chroniquement infectes et productrices de VSM-M, fut galement explor. Cette molcule tait connue pour sa capacit inhiber la synthse des ARN ribosomaux. La toyocamycine provoqua des lsions nuclolaires mais ne modifia pas la production virale1. Prparation d'un vaccin contre le virus de Rauscher En 1964, la vaccination avait t tudie de faon extensive dans les leucmies aviaires ; elle sy heurtait encore certaines difficults tenant en particulier la transmission verticale frquente de ces virus chez les oiseaux. Les premiers essais concernant les leucmies murines donnrent des rsultats trs encourageants avec les virus de Friend et de Rauscher. Charlotte Friend d'une part, Fink et Malmgren d'autre part russirent vacciner 80% des souris contre la maladie de Friend ou de Rauscher en leur injectant du virus formol puis du virus normal. Les chercheurs du Dpartement d'hmatologie exprimentale entreprirent alors leurs propres essais de vaccination contre les virus de Rauscher et de Moloney2. A cette occasion, ils entamrent une collaboration avec l'Institut Mrieux. Jean-Paul Lvy se rendit Lyon pour s'instruire des diffrentes techniques de vaccination appliques dans les laboratoires de recherche de cette firme pharmaceutique3. Les chercheurs de l'IRLMS montrrent qu'avec le virus de Rauscher produit en culture de tissus, dont l'infectiosit tait faible, il tait nanmoins possible de protger quelques animaux contre une injection de virus virulent provenant de plasma de souris. En 1967, le Laboratoire d'hmatologie exprimentale de l'IRLMS et l'Institut Franais de Virologie, un laboratoire de recherches du groupe Mrieux, laborrent un projet de recherche cooprative sur la vaccination anti-leucmique. Cette collaboration concernait JeanPaul Lvy, Jorge Pris et Jean-Claude Chuat pour l'IRLMS, E. Lefthriotis pour l'Institut Mrieux. Elle avait pour principal objectif la mise au point d'une technique de prparation de vaccins contre les leucmies virales murines, de faon pouvoir rapidement fabriquer un vaccin contre la leucmie humaine, au cas o un virus leucmogne humain serait isol : En ce qui concerne les leucmies des mammifres suprieurs et de l'homme, il n'est videmment pas question de parler de vaccination l'heure actuelle. Mais si les progrs des tudes en cours aboutissent l'isolement des virus responsables, nul doute que le contrle de ces leucmies sera tent par vaccination prventive. C'est dire l'importance des travaux de base qui auront pu tre faits antrieurement sur des modles plus accessibles (leucmies murines par exemple) et qui pourront servir de guide. 4. Le fait que les diffrents virus leucmognes aient beaucoup de points communs laissait penser que les techniques de prparation de vaccin labores avec les virus de la souris seraient facilement transposes au virus humain. Cette association trouvait son origine dans les comptences complmentaires des deux parties. Le laboratoire de l'Institut Mrieux tait spcialis dans la production de vaccins antiviraux, le Dpartement d'hmatologie exprimentale disposait de lignes cellulaires chroniquement infectes par le virus de Rauscher (ligne JLS V5) et par le virus du sarcome de Moloney (ligne 78 A1) produisant de grandes quantits de virus. De plus, ces cellules pouvaient dans certaines conditions pousser en suspension. Ce travail commun devait commencer par l'adaptation des cultures cellulaires la production massive de virus dans des
Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1970. Fonds IUH, article 41, correspondance avec la Suisse, Fischer, 1964. 3 Fonds IUH, article 67, Hmatologie exprimentale, changes d'informations entre M. Boiron et J. Bernard, lettre de J. Bernard au Dr Mrieux, 17.02.1965. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Boiron M., projet d'association scientifique Etude de la vaccination contre certains virus des leucmies murines , 1967, p. 2-3.
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152 fermentors et par la mise au point d'un procd de purification du virus ainsi produit. Plusieurs mthodes d'inactivation devaient ensuite tre testes. Les vaccins devaient tre valus sur des souris des lignes Balb/c et C57Bl ainsi que sur des rats de souche pure Fischer ou Wistar-Furth. Le mode d'action, humoral ou cellulaire, des vaccins efficaces devait ensuite tre valu par la recherche d'anticorps dirigs contre le virus et par l'tude du rejet de greffe. Ce projet commun fit l'objet d'une demande de financement auprs de la Dlgation gnrale la recherche scientifique et technique. L'IRLMS avait besoin d'un nouveau microscope lectronique, les autres tant dbords de demandes manant d'autres dpartements de l'institut. Ils proposrent l'achat d'un microscope Philips ayant une rsolution de 5 angstrms1. La recherche d'un virus leucmogne humain Celle-ci commena par l'tude au microscope lectronique de cellules frachement extraites de tissus leucmiques humains. Elle fut rapidement complte par la recherche d'antignes viraux par immunofluorescence. Ces deux techniques permettaient de mettre en vidence des virus dans les cellules leucmiques humaines mais ne montraient en rien que ces virus avaient une action leucmogne. Pour des raisons thiques videntes, le bioessai ne pouvait tre utilis chez l'homme. Il tait possible dinjecter le suppos virus humain leucmogne des rongeurs dfaut dhumains - mais la spcifit d'espce des virus du complexe leucmies-sarcomes tant trs troite, il semblait trs peu probable que le virus humain provoque la maladie chez l'animal. L'exprience mritait toutefois d'tre tente, en particulier chez le singe, volutivement plus proche. Cependant, elle ncessitait de disposer d'une quantit minimale de virus. Or ce dernier semblait prsent en faible quantit chez l'homme. D'o les essais de culture de cellules leucmiques humaines. La culture de cellules offrait d'autres possibilits : dune part, rechercher des signes de transformation cellulaire, au cas o lventuel virus humain serait transformant, contrairement aux virus leucmognes animaux connus ; dautre part, tenter de dmasquer d'ventuels virus latents en traitant ces cellules cultives par diffrentes mthodes. La dtection d'lments viraux ex vivo par microscopie lectronique La dtection d'lments viraux dans du matriel biologique frachement prlev comprit, d'une part, la recherche de particules d'aspect viral au microscope lectronique, d'autre part, la recherche d'antignes viraux ou viro-induits par des mthodes immunologiques. Nous ne traiterons ici que de la microscopie lectronique. La dtection des antignes d'origine virale s'inscrivant dans le contexte plus large de l'tude des antignes des cellules des leucmiques, elle sera aborde dans le sous-chapitre suivant consacr aux travaux des laboratoires d'immunologie. La microphotographie lectronique des virus des cellules leucmiques humaines et animales connut un intrt croissant partir de 19562. Elle correspondit une phase
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Fonds Bessis, correspondance avec Boiron M., rapport sur le projet d'association scientifique Etude de la vaccination contre certains virus des leucmies murines , 30.11.1967. 2 Fonds Bessis, correspondance avec Dameshek W., 24.02.1958, 02.06.1958.

153 d'enthousiasme vis--vis de l'tiologie virale des leucmies humaines. William Dameshek, par exemple, pensait que des virus taient impliqus dans au moins quelques cas de leucmies1. Toutefois, en 1960, des particules d'aspect viral n'avaient t trouves que trs rarement dans les leucmies humaines. Leon Dmochowski, Wilhelm Bernhard, Marcel Bessis et Herbert Braunsteiner en avaient observes mais leur aspect n'tait pas trs caractristique, malgr leur ressemblance avec des corps dcrits dans les leucmies exprimentales ou dans d'autres cancers2. Peu de temps aprs, la thorie virale fut cependant renforce par des donnes pidmiologiques. Tout d'abord, des pizooties de leucmies bovines, lies au dplacement du btail, furent dcrites en Allemagne et au Danemark. Ensuite, une pidmie de lymphomes malins de Burkitt fut enregistre en Afrique ; elle touchait 150 enfants de 5 7 ans et semblait lie la prsence d'un insecte. Enfin, l'apparition de plusieurs cas simultans de leucmies dans quelques familles et coles laissait envisager la possibilit d'une contagion interhumaine3. Le Dpartement d'hmatologie exprimentale disposa d'un microscope lectronique partir de 1963. Celui-ci fut immdiatement utilis pour rechercher des particules d'aspect viral dans les plaquettes de patients leucmiques, en collaboration avec Franoise Haguenau du Collge de France4. De telles particules furent ensuite recherches dans le sang et le liquide cphalo-rachidien par la technique du contraste ngatif5. La recherche de particules virales au microscope lectronique se fit en collaboration avec le Dpartement de Cytophysiologie, dirig par Jacques-Louis Binet. Celui-ci disposait d'un microscope forte rsolution et travaillait en troite liaison avec le laboratoire de Marcel Bessis6. Les essais de dtection d'un virus leucmique chez l'homme ainsi mens l'IRLMS n'aboutirent rien de significatif. Ils n'observrent au mieux que quelques particules susceptibles de correspondre. Pour cette raison, Michel Boiron et Jean Bernard pensaient, en 1965, que le virus responsable de la leucmie humaine tait plus ou moins intgr dans la cellule ou bien tait prsent dans un stade incomplet 7. L'anne suivante, Michel Boiron et ses collaborateurs crivirent que le virus de la leucmie humaine - supposer qu'il existt - tait dfectif, c'est dire qu'il n'tait pas produit ou qu'il tait produit en quantit minime par la cellule qu'il avait transforme. Ceci s'accordait avec l'absence de virmie et avec la trs grande difficult isoler un virus dans les leucmies ou les sarcomes spontans de l'animal. De ce fait, ils considraient la recherche de particules d'aspect viral au microscope lectronique comme une approche trs accessoire du problme 8. Pierre Lpine, le responsable du service des virus de l'Institut Pasteur (Paris, France), percevait lui aussi les leucmies exprimentales comme des maladies infectieuses o le virus ne manifestait sa prsence que sous l'influence d'un certain nombre de facteurs dmasquants nutritionnels, hormonaux ou extrinsques comme les radiations ionisantes. Il
Fonds Bessis, correspondance avec Dameshek W., 06.06.1958. Gross L., Oncogenic viruses, Pergamon Press, London, 1970, p. 876-886. 3 Bernard J., L'pidmiologie des leucmies. A la recherche d'une mthodologie, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 2 (1) : 113-118, 1962. 4 Fonds IUH, article 161, rapport du CRLMS pour 1963. Haguenau F., Hollmann K., Lvy J.P., Boiron M., Etude au microscope lectronique des plaquettes sanguines dans les leucmies humaines, J. microscopie, sous presse en 1964. 5 Fonds IUH, article 1, plaquette de prsentation de l'IRLMS, 1965. 6 Fonds IUH, article 1, note concernant l'IRLMS, 1964. 7 Fonds IUH, article 1, plaquette de prsentation de l'IRLMS, 1965. 8 Boiron M., Pris J., Thomas M, Les leucmies exprimentales, modle d'tude pour les leucmies humaines, Bull. Cancer, 53 : 191-198, 1966.
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154 pensait galement que la preuve de la nature virale de la leucmie humaine ne serait pas apporte par la microscopie lectronique, en raison des artfacts, de la prsence d'autres virus, et bien sr du masquage des virus leucmognes. Le seul moyen de preuve tait pour lui de cultiver le virus et de montrer que ce virus gnrait des anticorps chez une autre espce qui ragissent avec le virus de la mme faon que le srum des malades1. L'inoculation d'extraits leucmiques humains l'animal A la fin des annes 1950, S. Schwartz, du Hektoen Institute de Chicago, et l'quipe de J. Harel, de l'Institut du cancer de Villejuif, annonrent avoir provoqu des cancers chez la souris par l'injection d'extraits acellulaires leucmiques humains des souriceaux nouveauxns. S. Schwartz avait trait des souris AKR et not une augmentation de la frquence de leucmies chez les souris traites2. J. Harel avait inject de l'ARN extrait de ganglions leucmiques humains et constat l'apparition d'un msothliome3. Cependant, ces expriences n'avaient pu tre reproduites4. Signalons, qu' l'poque, ces rsultats ne furent pas systmatiquement perus comme favorables la thorie virale. Pour certains cancrologistes, ils s'accordaient avec l'autre thorie dominante, celle de l'intoxication chimique lente et chronique. S'il tait admis que l'ADN tait le support des gnes, l'ARN restait une substance au rle encore fortement discut. Selon Marcel Bessis, les manipulations chimiques de prparation des extraits avaient dtruit tout ce qui aurait pu y demeurer de vivant . Par consquent, l'agent leucmogne de ces extraits ne pouvait tre qu'une substance chimique et non un virus5. Au milieu des annes 1960, les virus leucmiques des volatiles, rongeurs, chiens, chats et bovins, passaient trs rarement la barrire d'espce, dans des cas de grande proximit phylogntique. A une exception prs : certaines souches de virus de Rous pouvaient contaminer les Vertbrs de la poule jusqu'au singe6. Le bioessai htrologue avait donc trs peu de chances de russir avec lhomme ; il tait cependant justifi par limmense intrt thorique et pratique que reprsentait lisolement dun virus leucmogne humain. Les chercheurs de l'IRLMS envisagrent alors d'inoculer des extraits de cellules leucmiques humaines des chimpanzs nouveau-ns. Le premier problme rsoudre tait celui de l'levage des singes. Les chimpanzs se reproduisant trs difficilement en France, l'implantation en Afrique d'une annexe de l'institut fut dcide en 1964, mais la ralisation de ce projet prit plusieurs annes. En 1970, la reproduction lente des chimpanzs, ne permettait pas encore d'analyser les rsultats des inoculations de singes nouveaux-ns avec du matriel leucmique humain7.

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Sance spciale de la Socit Franaise d'Hmatologie, Acquisitions rcentes sur les leucmies, 20 mai 1963, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 3 (6) : 816-849, 1963. 2 Schwartz S.O., Editorial. Etiology of leukemia : a case for the virus theory, Blood, 11 : 1045-1047, 1956. 3 Harel J., Huppert J., Lacour F., Lacour J., Induction de tumeurs malignes chez le souriceau nouveau-n par l'injection d'une prparation d'acide ribonuclique extrait de ganglions leucmiques humains, C.R. Acad. Sci., 10 : 795-796, 1958. 4 Bernard J., Boiron M., Lvy J.P., Virus et leucmies humaines, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 5 (4) : 559-564, 1965. 5 Fonds Bessis, correspondance avec l'Office franais d'informations mdicales et chirurgicales, tapuscrits de M. Bessis, 1958. 6 Boiron M., Pris J., Thomas M, Les leucmies exprimentales, modle d'tude pour les leucmies humaines, Bull. Cancer, 53 : 191-198, 1966. 7 Fonds IUH, article 22, correspondance avec Vigny M., Interview pour Le concours mdical, 1974.

155 La culture de cellules leucmiques humaines Les premires tentatives de culture de cellules sanguines furent le fait de chercheurs isols, comme l'hmatologiste franais Justin Jolly, qui en 1903 cultiva des leucocytes de triton, ou l'Allemande Rhoda Erdmann, qui en 1910 obtint la multiplication de cellules de moelle osseuse sur bote de Ptri. Avant la seconde guerre mondiale, les travaux qui eurent le plus d'influence furent ceux de Ross Harrison, au Laboratoire d'anatomie de l'Universit John Hopkins (Baltimore), et ceux d'Alexis Carrel, l'Institut Rockefeller. Ross Harrison mit au point la technique dite de la goutte pendante , qui consistait placer un fragment de tissu sur une lamelle de verre, la retourner sur une lame prsentant une dpression en cupule dans laquelle avait t dpose une goutte de lymphe, et celler le tout avec de la paraffine. Quant Alexis Carrel, il mit au point la culture en flacons1. Les cellules sanguines ayant tendance se ddiffrencier au contact du verre, la culture en suspension agite et la culture sur une couche de cellules nourricires furent prfres la culture de cellules fixes au verre en couche monocellulaire2. En 1964, afin d'viter les contaminations virales entre les cultures de cellules animales et de cellules humaines, Jean Bernard dcida de sparer gographiquement leurs lieux de culture. Il demanda l'Assistance Publique l'autorisation d'organiser un laboratoire de virologie dans trois petites pices venant de se librer au dessus du service d'hmatologie, dans l'Hpital Saint-Louis. Ce laboratoire eut pour fonctions, non seulement la culture de cellules leucmiques humaines, mais galement le diagnostic des pathologies virales des malades du service. Les cultures de cellules et de virus animaux restrent, quant elles, dans les laboratoires du Centre Hayem3. En 1965, des cellules leucmiques, mdullaires et sanguines, furent explantes (repiques) sur des monocouches de cellules humaines saines, embryonnaires, mdullaires ou thyrodiennes, de primo-explantation (frachement prleves)4. Les chercheurs du Dpartement d'hmatologie exprimentale voyaient en la culture de tissus la voie d'avenir dans la recherche du facteur causal des leucmies humaines5. Il tait cependant trs difficile d'obtenir des cultures prolonges de cellules leucmiques, contrairement aux cellules de Burkitt. Il tait galement trs difficile pour ne pas dire impossible de savoir si les cellules qui se multipliaient taient leucmiques ou saines. En 1966, Michel Boiron et ses collaborateurs admettaient l'existence d'une vingtaine de lignes vraiment leucmiques provenant de leucmies aigus ou chroniques et ayant pour la plupart taient tablies aux Etats-Unis. La mme anne, ils mirent en culture des cellules embryonnaires humaines saines avec des extraits leucmiques acellulaires6. Ni les cocultures de cellules leucmiques et de cellules embryonnaires normales, ni les cellules embryonnaires saines cultives en prsence d'extraits leucmiques ne montrrent trace de virus. A cette poque, la thorie virale perdit semble-t-il de son charme. En 1967, Marcel Bessis, qui revenait des Etats-Unis o il avait assist un symposium sur les leucmies, crivit Antoine Lacassagne : le virus perd du terrain et l'environnement en gagne ! 7. L'enthousiasme aurait pu tre relanc l'anne suivante par les rsultats de Gabriel Seman, de l'Institut de cancrologie et d'immunogntique (Villejuif, France). Ce dernier observa un
Chastel C., Histoire des virus, de la variole au Sida, Editions Boube, Paris, 1992. Lvy J.P., Pris J., La culture in vitro des virus leucmignes, Path. Biol., 12 : 1158-1161, 1964. 3 Fonds IUH, article 136, Assistance Publique des Hpitaux de Paris, relations avec la direction, 18.01.1964. 4 Fonds IUH, article 1, plaquette de prsentation de l'IRLMS, 1965. 5 Boiron M., Pris J., Thomas M, Les leucmies exprimentales, modle d'tude pour les leucmies humaines, Bull. Cancer, 53 : 191-198, 1966. 6 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1966. 7 Fonds Bessis, correspondance avec Lacassagne A., 20.10.1967.
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156 grand nombre de particules d'aspect viral dans des cellules leucmiques humaines circulantes1. Il partit alors pour l'Anderson Hospital et le Tumor Institute de l'Universit du Texas (Houston, Etats-Unis), d'o il correspondit avec Marcel Bessis au sujet de ses observations microscopiques2. D'aprs Marcel Bessis, Gabriel Seman tait le seul avoir des images d'une technique irrprochable du point de vue cytologique et qui ne prtaient pas discussion du point de vue de la nature virale des particules3. Ludwik Gross, par contre, n'tait pas convaincu que ces corpuscules soient des virus en raison de leur localisation exclusivement cytoplasmique et de l'absence de figures de bourgeonnement. Nanmoins, ils ressemblaient d'autres particules observes dans des cellules cancreuses animales4. Comme l'crivit ce moment-l Gabriel Seman, le manque d'intrt pour son travail tait li au dluge de virus de toutes sortes dont avaient t victimes les laboratoires de cancrologie : Cela rsulte, mon avis, du fait que la microscopie lectronique a rvl d'une part trop peu de virus (quantitativement) et d'autre part trop de virus (qualitativement). Et nous voil en plus avec, sur le dos, les virus herptiques, depuis le canard jusqu'aux biopsies humaines et aux cultures. Cela ne cadre pas du tout avec cette sorte de monolithisme des virus murins, maintenant retrouvs chez le chat, le chien, le cochon d'Inde, etc. Aucune tentative d'enrichissement de virus leucmignes par culture de matriel humain n'a russi jusqu' prsent. Enfin, les cultures ont le grave inconvnient de finir invariablement en cultures bactriennes, plus ou moins la longue, ou de rvler des virus dont on ne sait que faire. 5. En plus des bactries, champignons et virus, les cultures pouvaient aussi tre contamines par des mycoplasmes ou PPLO (pleuropneumonia like organisms). Ces corps avaient t isols de manire rpte partir de sang ou de tissus leucmiques humains. Ces organismes taient prsents comme tant des parasites cellulaires facultatifs proches des bactries et des virus. Trs frquents dans les levages de rats et les cultures de tissus, les mycoplasmes avaient un effet cytopathogne proche de celui des virus. Seule la culture sur agar en milieu spcial permettait de les identifier avec certitude. Ils formaient dans ces conditions des colonies de formes particulires, la plus typique tant celle d'uf frit . En microscopie lectronique, leur aspect n'tait pas toujours caractristique ; ils prsentaient un grand polymorphisme. Leur seul point commun sur les coupes tait la prsence d'une membrane limitante triple couche (de structure analogue la membrane cellulaire)6. Les coupes ultraminces en contraste ngatif permirent de distinguer trois aspects diffrents : des corps lmentaires ronds trs denses d'environ 100 nm de diamtre, des formes ressemblant des cellules, de 500 nm de diamtre, et contenant des corps lmentaires, ainsi que des filaments (voir annexe 35). Leur premire observation dans des tissus leucmiques avait t ralise en 1957 par Leon Dmochowski dans un ganglion de leucmique aigu. En 1964, Negroni, qui avait ensemenc des cellules rnales d'embryon humain avec des extraits de moelle osseuse de patients leucmiques, constata aprs plusieurs passages aveugles l'apparition d'un effet cytopathogne toujours absent des tmoins et transmissible en srie. Il pensa avoir isol un virus leucmogne. Mais il fut montr par la suite qu'il s'agissait de mycoplasmes. L'tude de l'association des mycoplasmes et des leucmies humaines mit en vidence la frquence de celle-ci. Toutefois, le taux d'anticorps anti-mycoplasmes n'tait pas
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Fonds Bessis, Association Claude Bernard, Rapport d'activit des centres, 1968. Fonds Bessis, correspondance avec Seman G., 11.09.1968. 3 Fonds Bessis, correspondance avec Seman G., 10.01.1969. 4 Fonds Bessis, correspondance avec Gross L., 22.03.1968 ; correspondance avec Seman G., 21.02.1969. 5 Fonds Bessis, correspondance avec Seman G., 11.09.1968. 6 La membrane plasmique est aujourd'hui dcrite comme une bicouche lipoprotique. La structure trilamellaire observe au microscope lectronique transmission est aujourd'hui interprte comme un artfact li aux techniques de fixation des chantillons, qui provoqueraient la sortie des protines entre les deux couches de lipides.

157 plus lev chez les leucmiques que chez les sujets sains. Des mycoplasmes avaient galement t trouvs dans le srum de leucmiques. La description de ces microorganismes mit en doute tous les rsultats prcdemment obtenus par microscopie lectronique et par culture in vitro. Leur grande ubiquit et la sensibilit des leucmiques aux infections faisaient qu'il tait difficile de leur accorder un rle tiologique1. L'espoir plac dans les cultures de cellules leucmiques humaines refleurit en 1969, avec l'observation, par l'quipe de George Todaro, au National Cancer Institute, de la libration spontane de particules virales dans des cultures long terme de cellules embryonnaires murines2. En 1971, les chercheurs de l'IRLMS avaient pass rgulirement 22 cocultures long terme de cellules sanguines leucmiques et de cellules humaines normales. Les cellulessupports taient soit des fibroblastes, soit des cellules embryonnaires de rein et de foie obtenues partir d'un avortement thrapeutique, soit des cellules de la ligne WI38. La moiti au moins des cellules provenaient de patients atteints de leucmies aigus, lymphoblastiques ou myloblastiques. Ces cultures n'avaient toujours pas permis d'identifier de particules virales de type C, pas plus qu'un antigne spcifique commun. Il n'avait pas non plus t mis en vidence de pouvoir transformant des surnageants3. tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 Essais d'induction par la phytohmagglutinine En 1949, Osgood avait russi la culture de globules blancs humains en ajoutant ses suspensions cellulaires immobiles de l'extrait aqueux de graines de haricot. L'ajout de cette phasoline ou phytohmagglutinine provoquait de nombreuses mitoses au bout de 3 ou 4 jours4. Michel Boiron et ses collaborateurs l'avaient utilise, en 1964, pour comparer son action in vitro sur les lymphocytes de 13 sujets normaux et de 15 sujets atteints de leucmie lymphode chronique ; ils avaient observ des mitoses dans les deux cas5. L'anne suivante, Bernard Dreyfus, au Centre dpartemental de la transfusion sanguine (Paris), avait montr que la phytohmagglutinine provoquait des mitoses des lymphocytes6. En 1970, une autre quipe ayant montr que la phytohmagglutinine augmentait la multiplication virale dans les leucocytes en culture, les chercheurs du Dpartement d'hmatologie exprimentale l'utilisrent sur des cultures de cellules sanguines provenant de 15 patients atteints de leucmies aigus ou chroniques. Les cellules prleves furent cultives pendant 3 5 jours en prsence de cette glycoprotine puis photographies au microscope lectronique. Sur les 250 cellules examines par chantillon, de rares particules de type C

Leclerc J.C., Silvestre D., Mycoplasmes et hmopathies humaines, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 7 (2) : 215-230, 1967. 2 Aaronson S., Hartley J., Todaro G., Mouse L virus : spontaneous release by mouse embryo cells after long term in vitro cultivation, Proc. Natl. Acad. Sci., USA, 64 : 87-94, 1969. 3 Fonds IUH, article 1, rapport d'activit de l'UER pour 1971 ; article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1971. 4 Osgood, Blood, 4 : 670, 1949 cit par Favier Y., Viette M., Saint-Paul M., Duplan J.F., Mthode simplifie de culture de leucocytes partir du sang humain. Influence de la phasoline, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 1 (6) : 872879, 1961. 5 Bernard C., Geraldes A., Boiron M., Action de la phytohmagglutinine in vitro sur les lymphocytes de leucmies lymphodes chroniques, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 4 : 69-76, 1964. Bernard C., Geraldes A., Boiron M., Effects of phytohemagglutinin on blood cultures of chronic myelocytic leukaemias, Lancet, 1 : 667-668, 1964. 6 Dreyfus B., Phytohmagglutinine et multiplication cellulaire, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 5 (3) : 393-396, 1965.

158 furent observes, bourgeonnant la membrane dans un cas de leucmie aigu myloblastique1. Essais de dmasquage par un virus murin Pensant que l'infection par d'autres virus cancrignes pouvait peut-tre dmasquer le virus des cellules leucmiques humaines en stimulant sa multiplication, les chercheurs de l'IRLMS envisagrent de cultiver le virus du sarcome de Moloney et son auxiliaire le virus de la leucmie de Moloney sur des cellules issues de patients. Ils commencrent par cultiver ces virus sur des cellules bovines. Cette tentative russit : les virus se rpliqurent et transformrent les cellules de veau2. Ils pouvaient ds lors esprer cultiver les virus de Moloney sur des cellules de l'homme, cet autre Mammifre suprieur. En 1968, Jean-Claude Chuat russit cultiver le virus du sarcome de Moloney sur des cellules humaines de la ligne WI383. Au cours des deux annes suivantes, ils cultivrent galement cette souche virale sur des cellules embryonnaires humaines d'explantation rcente. Ces dernires se montrrent de meilleures productrices de virus, en quantit et en temps, que les cellules de la ligne WI38. De plus, leur conversion morphologique tait constamment observe. Au microscope lectronique, les virions se rvlrent trs abondants, en bourgeonnement et dans les espaces intercellulaires. Les antignes spcifiques des virus leucmognes murins taient dcelables ds le septime jour. La technique tant au point pour les cellules humaines provenant de sujets sains ; ils envisagrent de lappliquer aux cellules leucmiques. Mais, ils souhaitrent auparavant comprendre un rsultat inattendu : le virus produit en culture htrologue tait peu pathogne pour la souris. S'agissait-il de virions humains dmasqus ? Non, l'tude immunologique montra que ces virions portaient des antignes viraux de type murin4. Une autre voie de dmasquage de l'ventuel virus humain l'aide d'un virus animal reposait sur l'hypothse selon laquelle ce virus humain pourrait servir de helper au VSM dfectif. Le virus leucmogne du chat venait d'tre utilis par une autre quipe comme virus helper. Afin de tester cette hypothse, ils cultivrent des cellules P25 de hamster, sensibles au VSM et rsistantes son virus helper habituel le VLM, avec des cellules embryonnaires et des cellules leucmiques humaines. Le virus Senda, inactiv par les ultra-violets, fut ajout ces cultures en raison de sa capacit induire des fusions cellulaires et donc permettre l'obtention de cellules hybrides homme-hamster. La production de VSM fut recherche de
Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1970. Auger M.A. et coll., Influence de certaines glycoprotines sur la croissance d'une ligne lymphode en culture continue in vitro, Rev. Fr. Et. Clin. Biol., 16 (2) : 130-135, 1971. 2 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1967. Thomas M., Boiron M., Lasneret J., Bernard J., Rplication du virus du sarcome murin (souche de Moloney) sur cellules embryonnaires bovines in vitro, C. R. Acad. Sci., 266 : 1537-1539, 1968. Thomas M., Boiron M., Lasneret J., Stoitchov Y., In vitro replication of mouse sarcoma virus (Moloney strain) on bovine embryo skin cells, Virology, 36 : 514-518, 1968. 3 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1968. Bernard C., Lasneret J., Boucher M., Boiron M., Conversion cellulaire morphologique et rplication virale aprs infection in vitro de cellules humaines par le virus du sarcome murin, souche Moloney, C. R. Acad. Sci., 268 : 624-627, 1969. Boiron M., Bernard C., Chuat J.C., Replication of mouse sarcoma virus Moloney strain (MSV-M) in human cells, Proc. Am. Ass. Cancer Res., 10 : 8, 1969. 4 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1970. Chuat J.C. et al, Studies of mouse sarcoma virus : II detection of group specific antigens by immunofluorescence, Int. J. Cancer, 7: 101-111, 1971. Bernard C., Chuat J.C., Laprevotte I., Boiron M., Further studies on mouse sarcoma virus (Moloney) replication in human cells. Partial host range shift of progeny virus, Int. J. Cancer, 10 : 518-526, 1972.
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159 trois faons diffrentes. Les surnageants des co-cultures furent dposs sur des cellules embryonnaires d'homme ou de souris chez lesquelles le virus provoquait habituellement une conversion morphologique. Des particules de type C furent recherches au microscope lectronique par examen des surnageants et des cellules. L'immunofluorescence fut utilise pour mettre en vidence l'antigne GS de la nuclocapside. Trois cocultures, ralises en 1970, donnrent des rsultats positifs. Dans le premier cas, des cellules embryonnaires humaines ayant incub dans du surnageant de co-culture prirent un aspect de transformation : des cellules allonges et une housse dsordonne . Dans le second cas, de nombreuses particules de type C, bourgeonnantes et extracellulaires, furent observes au quatorzime jour de culture. De plus, le test d'immunofluorescence fut positif. Dans le dernier cas, ils trouvrent quelques rares particules de type C1. Essais de dtection par coculture avec des cellules animales Des cellules leucmiques humaines furent cultives sur des cellules animales normales, au cas o les cellules permissives pour la multiplication de l'agent viral recherch ne seraient pas les cellules humaines. Le virus SV40 avait t mis en vidence par la culture de tissus d'un singe asiatique sur des tissus d'un singe africain2. Des cellules embryonnaires de veau, de chat et de chien furent utilises. En 1971, cinq lignes, cres lIRLMS partir de leucmies aigus lymphoblastiques et myloblastiques, avaient t mises en culture avec des cellules animales. Dans un cas, une nette modification de la monocouche, avec l'apparition de cellules en navettes bord nets et trs rfringentes, fut observe au sixime passage. Mais il tait trop tt pour en tirer la moindre conclusion3. Malgr la faiblesse des rsultats obtenus dans le domaine en 1970, les chercheurs de l'IRLMS restaient persuads de l'tiologie virale des leucmies humaines : Les virus jouent un grand rle dans les leucmies humaines, cela semble aujourd'hui un fait acquis (...) La thorie de plus en plus rpandue parmi les chercheurs est celle d'un virus latent, ractiv par un facteur endogne ou exogne (infection, produits chimiques, irradiations), fait dj observ chez la souris. . Cette conviction reposait toujours, d'une part, sur une analogie avec les espces animales, l'tiologie virale ayant t dmontre par bioessai chez la poule, la souris, le chat et le chien, et tant fortement souponne chez les bovins, d'autre part, sur la prsence chez certains patients leucmiques de particules ressemblant aux particules de type C de la leucmie murine4.

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Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs CNRS LA 47, rapport d'activit pour 1970. Sance spciale de la Socit Franaise d'Hmatologie, Acquisitions rcentes sur les leucmies, 20 mai 1963, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 3 (6) : 816-849, 1963. 3 Fonds IUH, article 1, rapport d'activit de l'UER pour 1971 ; article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1971. 4 Fonds IUH, article 162, plaquette de l'Association Claude Bernard, 1955-1970, p22.
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Travaux des laboratoires d'immunologie


Prsentation des quipes Au moment de sa cration, l'IRLMS comptait deux dpartements d'immunologie : le Dpartement d'immuno-hmatologie, dirig par Jean Dausset, et le Dpartement d'immunochimie, dirig par Maxime Seligmann. A ce dcoupage disciplinaire, bas sur la biologie, s'ajoutrent des dpartements ou laboratoires transversaux regroupant des activits centres sur une maladie. Ainsi, en 1965, Jean Bernard demanda au CNRS la cration d'un laboratoire associ consacr l'tude immunologique des leucmies exprimentales et humaines1. Cette structure (LA CNRS 47) regroupa les travaux de membres du Dpartement d'immunohmatologie, dont Franois Kourilsky (n en 1934), et du Dpartement d'hmatologie exprimentale, dont Jean-Paul Lvy (n en 1934). Rapidement, leurs recherches s'tendirent aux sarcomes murins et humains, en particulier aux tumeurs des organes lymphodes. Le laboratoire changea alors d'intitul ; il devint le laboratoire d'immunologie des tumeurs2. En 1969, ce dernier tait form de trois quipes : le laboratoire des leucmies exprimentales (J.P. Lvy, J.C. Leclerc, D. Silvestre, A. Senik, B. Varet, T. Heuneman), le laboratoire d'hmatologie exprimentale (M. Boiron, J. Peris, A. Canivet, J.C. Chuat, C. Bernard) et le laboratoire d'immunologie des leucmies (F. Kourilsky, J. Fischer, S. Oppenheim, C. Sautes, W.H. Fridman)3. Paralllement, l'IRLMS s'enrichit d'un Dpartement d'immunologie des tumeurs, codirig par Franois Kourilsky et Jean-Paul Lvy. L'tude des leucmies exprimentales Au milieu des annes 1960, les hypothses de travail de l'immunologie des cancers et des leucmies n'avaient pas vari depuis le dbut du sicle. On considrait qu'il existait une diffrence d'antignicit entre la cellule normale et la cellule leucmique, que cette diffrence tait l'origine d'une raction immune de l'hte contre ses cellules leucmiques, que cette raction tait efficace chez le sujet sain et inefficace chez le sujet leucmique. L'inefficacit de la raction immunologique anti-leucoblastique en clinique tait attribue un dficit des fonctions immunitaires, un processus de facilitation immunologique ou un excs d'antignes en circulation4. Pour ces raisons, les tudes menes chez l'animal comme chez l'homme portrent sur les antignes des cellules leucmiques et des virus leucmognes animaux, sur les dfenses immunitaires gnrales des leucmiques, sur la raction de l'hte contre la leucmie, ainsi que, pour l'homme, sur la recherche de virus potentiellement leucmognes.

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Fonds IUH, article 64, Laboratoire d'immuno-hmatologie, Echanges d'informations entre le directeur de l'institut et J. Dausset, 24.07.1965. 2 Pour une histoire gnrale de l'immunologie des tumeurs et de l'immunothrapie anti-cancreuse voir Lowy I., Experimental Systems and Clinical Practices : Tumor Immunology and Cancer Immunotherapy, 1895-1980, J. Hist. Biol., 27 (3) : 403-435, 1994. 3 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs CNRS LA 47, demande de renouvellement pour 1970. 4 Kourilsky F., Dausset J., Immunologie des leucmies, Actualits hmatologiques, 1 : 171-188, 1967.

161 Les antignes des virions du groupe leucmies-sarcomes La diffrence d'antignicit entre les cellules leucmiques et les cellules normales tait lie, pensait-on, soit la prsence d'antignes supplmentaires, tels des antignes viraux et cellulaires viro-induits, soit l'absence qualitative ou quantitative d'antignes des globules blancs normaux. Les antignes de l'enveloppe Pour caractriser les antignes de l'enveloppe des virus leucmognes, plusieurs quipes immunisrent des souris et d'autres rongeurs avec les virus du groupe leucmiessarcomes. Les srums ainsi prpars contre chaque type de virus furent ensuite tests pour leur capacit reconnatre les diffrents virus leucmognes et sarcomatognes. Des anticorps anti-virus furent recherchs dans ces srums par les techniques de neutralisation du bioessai et de cytotoxicit vis vis de cellules infectes. Chaque srum anti-virus fut ensuite test sur tous les virus du groupe. Ces ractions croises montrrent que les virus de Friend, de Moloney, de Rauscher et de Graffi avait plusieurs antignes d'enveloppe en commun, associs de faon variable selon les souches virales. Ces antignes reurent le nom de systme FMRGi 1. La dtection au microscope lectronique de ces antignes de l'enveloppe des virus leucmognes avait t envisage ds 1967. Mais les laboratoires d'immunologie de lIRLMS ne disposaient pas d'un microscope lectronique et celui du Dpartement d'hmatologie exprimentale, un microscope Siemens Elmiskoop II, tombait rgulirement en panne pendant plusieurs mois et, surtout, ne permettait pas de dtecter les anticorps marqus par la ferritine2. Cette technique se heurta aussi la difficult d'obtenir des anticorps hautement purifis et concentrs. L'acquisition d'un nouvel appareil de rsolution suffisante pour les tudes immuno-ultrastruturales et l'obtention de srums plus spcifiques, leur permit, en 1968, de mettre en vidence plusieurs composants antigniques sur l'enveloppe des virus leucmognes3. Par des ractions de neutralisation l'aide de srums anti-H2, les chercheurs de l'IRLMS dtectrent galement des antignes cellulaires d'histocompatibilit sur l'enveloppe du VSM souche Moloney. Cela confirmait les rsultats antrieurs de J. Tennant mais tait en dsaccord avec les travaux d'autres quipes qui, selon eux, avaient probablement utilis des srums anti-H2 de moindre puissance4. Les antignes de la nuclocapside Les chercheurs de l'institut s'intressrent aux antignes profonds du virion VSM. Pour les caractriser, ils utilisrent les srums d'animaux porteurs de sarcomes de Moloney et, en particulier, de ceux chez qui la tumeur s'tait dveloppe longtemps et s'tait ncrose, ce qui rendait plus probable la formation d'anticorps contre des lments intra-viraux et intracytoplasmiques. Les srums de rats W/CF et W/Fu porteurs de tumeurs transplantes par
Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, demande de renouvellement pour 1970. Fonds Bessis, correspondance avec Boiron M., projet d'association scientifique entre l'IRLMS et l'Institut Mrieux, p. 6. 3 Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968. 4 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970.
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162 l'injection de faibles doses de cellules de sarcomes de Moloney semblaient de bons candidats. Pour dmontrer que les anticorps des srums de rats W/CF et W/Fu taient spcifiques d'un ou des antignes de la nuclocapside, ils utilisrent l'immunodiffusion en milieu glifi. Le srum fut dpos, d'une part, face l'antigne intracytoplasmique (la nuclocapside purifie), d'autre part, face l'antigne viral (virion), produit chez la souris et trait ou non l'ther anesthsique. La nuclocapside avait t purifie partir de cellules de rat W/CF 78A1, grandes productrices de VSM, qui avait t laves, casses par trois cycles de conglation-dconglation et centrifuges. Les nuclocapsides avaient ensuite t extraites du surnageant par centrifugation et concentres par dialyse. Une ligne de prcipitation, unique en gnral, fut observe uniquement avec l'antigne cytoplasmique de la ligne 78A1 et avec l'antigne libr par l'ther, connu pour endommager l'enveloppe virale. Ainsi, fut dmontre la spcificit anti-nuclocapsidique des srums des rats W/CF et W/Fu1. Cet antigne de la nuclocapside, appel SG pour spcifique de groupe , fut retrouv dans tous les virus du groupe leucmies-sarcomes2. Les antignes des virions dans l'tude du cycle viral tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 La cintique d'apparition de l'antigne SG fut tudie dans des cellules infectes par le VSM isolat Moloney, par immunofluorescence en utilisant du srum de rats W/CF ou W/Fu porteurs de tumeurs transplantables induites par le VSM. Ce srum fut rendu monospcifique par adsorption des anticorps dirigs contre les antignes d'enveloppe en prsence de virions intacts. On distingue l'immunofluorescence directe et indirecte. Dans l'immunofluorescence directe, l'anticorps est coupl de faon covalente la fluorescine, une molcule fluorescente, puis incub avec les cellules ou la section de tissu examiner. Les anticorps lis l'antigne sont visualiss par microscopie sous une lumire ultraviolette. Dans l'immunofluorescence indirecte, l'anticorps tudi est rvl par un second anticorps anti-gammaglobulines fluorescent. L'immunofluorescence indirecte fut labore en 1950 par A. Coons et M. Kaplan3. Elle fut utilise en 1963 pour caractriser le virus de la myloblastose aviaire4. Les chercheurs de lIRLMS suivirent d'abord la synthse de l'antigne SG dans les cellules de la ligne 8828 provenant de souris balb/c trs sensibles l'infection par VSM-M et permissives pour sa rplication. L'antigne SG fut dtect dans le cytoplasme des cellules 15 heures aprs l'infection. La fluorescence devint nette partir de 24 heures et maximale 40 heures. La prsence de l'antigne SG fut aussi recherche dans deux lignes de cellules de hamster infectes par le VSM-M mais non productrices (HT1(8303), P25), de manire prciser le niveau du blocage de la rplication du virus chez cet hte. L'antigne SG ne put tre mis en vidence dans ces cellules. De plus, sachant que dans les cellules de souris permissives pour le virus de la leucmie de Moloney (VLM), ce virus permettait la production de virions VSM, ils firent fusionner, au moyen du virus Senda irradi, des cellules P25 et des cellules de souris. Si cette fusion suffisait faire apparatre l'antigne GS, en l'absence du virus helper, cela signifierait
Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport scientifique du CRLMS pour 1970. 3 Coons A., Kaplan M., Localization of antigen in tissue cells. II Improvements in a method for the detection of antigen by means of fluorescent antibody, J. Exp. Med., 91 : 1, 1950. 4 Vogt P., Rubin H., Studies on the assay and multiplication of avian myeloblastosis virus, Virology, 19 : 92-104, 1963.
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163 que le VLM permettait l'habillage du gnome VSM mais n'tait pas ncessaire la synthse de l'antigne SG. Ces expriences ne semblent pas avoir donn de rsultats exploitables1. Les antignes de la membrane des cellules leucmiques Les travaux consacrs aux antignes des cellules leucmiques furent de trois sortes : leur mise en vidence, la comparaison de ces antignes avec ceux de l'enveloppe des virions et, pour les leucmies virales, la dtermination de la nature virale ou cellulaire des antignes viro-induits. Depuis une publication de E. Foley en 1953, on admettait que les cellules cancreuses portaient des antignes associs aux tumeurs 2. De tels antignes furent dcrits aussi bien dans des tumeurs chimio-induites3 que viro-induites4. En 1967, plusieurs antignes (X, E, MV, TL, etc.) avaient dj t dcrits dans les leucmies exprimentales. L'antigne TL pour Thymus Leukemia , dcouvert et tudi par l'quipe de Lloyd Old, au Sloan-Kettering Institute, avait conduit s'interroger sur l'origine virale ou cellulaire des antignes induits la surface membranaire par l'infection virale. Cet antigne TL tait prsent sur des cellules leucmiques de la souche de souris C57BL/6 et sur les cellules normales thymiques de la souche A. Cet antigne fut considr comme l'expression d'un gne normal de la souris ne sexprimant chez le sujet sain que dans certains types cellulaires5. Le systme FMRGi Les chercheurs de l'IRLMS tudirent les antignes spcifiques des leucmies murines par des techniques srologiques et d'immunit de greffe. Un antigne commun aux leucmies de Friend, de Moloney, de Rauscher et de Graffi, le systme FMRGi , fut dfini. Le systme FMR tait dj connu ; l'quipe de Jean-Paul Lvy le modifia en y intgrant l'antigne de membrane induit par le virus de Graffi. Les cellules porteuses du systme FMRGi n'arboraient pas l'antigne G, caractristique des cellules infectes par le virus de Gross6. Afin de complter l'tude de ce systme, les chercheurs de l'IRLMS recherchrent un ventuel antigne spcifique du VSM. Des lots de hamsters, de mme ge et de mme sexe, reurent des cellules transformes par le VSM (cellules Messor ou HT1-P25) ou des cellules tmoins (fibroblastes de hamster, tumeur spontane de Fortner, BHK 21, clone 13, tumeur de Rous (SR-RSV)). Ces cellules avaient t recueillies sans trypsine, de manire ne pas altrer la structure antignique de leur membrane, et irradies 10.000 r pour inhiber leur croissance,
Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapports d'activit pour 1969 et 1970 ; article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1970. Chuat J.C., Lasquellec F., L'Hirondel A.M., Boiron M., Studies on murine sarcoma virus : II- Detection of group specific antigens by immunofluorescence, Int. J. Cancer, 7 : 101-111, 1971. 2 Foley E., Antigenic properties of methyl-cholanthene induced tumors in mice of the strain of origin, Cancer Res., 13 : 835, 1953. 3 Prehn R., Tumor specific immunity to non viral tumors, Canad. Cancer Conf., 5 : 387, 1963. 4 Old L., Boyse E., Immunology of experimental tumors, Ann. Rev. Med., 15 : 167, 1964. Klein G., Recent trends in tumor immunity, J. Med. Soc., 2 : 135, 1966. 5 Kourilsky F., Dausset J., Immunologie des leucmies, Actualits hmatologiques, 1 : 171-188, 1967. 6 Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968 et 1969. Lvy J.P., Leclerc J.C., Varet B., Oppenheim E., Study of the antigenic specificity of Graffi leukemic cells, J. Nat. Cancer Inst., 41 : 743-750, 1968. Lvy J.P., Varet B., Oppenheim E. Leclerc J.C., Antisera and identification of murine leukemia virus, Nature, 224 : 606-609, 1969.
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164 la plupart tant tumorignes aux doses utilises. Un mois plus tard, ces animaux se virent injecter des doses gradues de cellules tumorales HT1-P25. L'valuation d'une ventuelle augmentation, suite l'immunisation pralable, de la rsistance la greffe de cellules tumorales HT1-P25, se fit par la dtermination de la dose de cellules P25 ncessaires la production d'une tumeur. Le pr-traitement par les cellules transformes par le VSM provoqua un net effet protecteur. Un bruit de fond important fut observ avec les cellules fibroblastiques de leur levage mais pas avec la tumeur de Fortner ; les fibroblastes taient donc peut-tre contamins. La spcificit VSM de l'antigne de transplantation ainsi mis en vidence n'tait cependant pas assure. Il pouvait s'agir d'une raction allognique, car les tumeurs transplantes portaient des allo-antignes diffrents de ceux des hamsters immuniss , ces animaux n'tant pas consanguins. Ils dcidrent donc d'utiliser d'autres tumeurs tmoins, disant que plus le nombre de combinaisons serait lev, moins ces effets pourraient tre attribus des allo-antignes. Les antignes induits par le VSM furent compars avec ceux dcrits par l'quipe de Robert Huebner au National Cancer Institute1. Le VSM fut en outre utilis pour comparer les antignes de l'enveloppe des virus du groupe leucmies-sarcomes et les antignes induits la membrane cellulaire par l'infection virale. Rappelons que la dtection du virus du sarcome de Moloney (VSM) dans les cellules non productrices de hamster se faisait par coculture avec des cellules de souris sensibles ou par l'adjonction de virus leucmognes helpers. Dans ces conditions, taient produits dans le surnageant des virions pseudotypes du VSM, ayant l'information gntique du VSM et l'enveloppe d'un virus leucmogne. Le premier pseudotype du VSM, prpar en 1969 par les chercheurs de l'institut, avait pour enveloppe celle du virus de Graffi2. En 1970, ils prparrent de nouveaux pseudotypes du VSM, portant les enveloppes des virus de Gross, de Moloney, de Rauscher, de Kaplan, de Friend et du virus de Gross. L'infection de cellules permissives pour la rplication du VSM par ces pseudotypes devait permettre de diffrencier, sur la membrane des cellules infectes, les antignes membranaires provenant de l'enveloppe virale et donc d'un virus leucmogne de ceux lis l'expression du gnome du VSM. Mais la question fut complique par l'existence d'antignes communs sur les virus du groupe leucmies-sarcomes3. Ils purent par contre tudier le lien entre l'expression de l'antigne cellulaire ML induit par le VLM et la libration du VSM. La prsence de l'antigne ML fut recherche par la greffe de cellules et la mise en vidence d'une immunit de transplantation chez la souris, seul animal pour lequel on disposait de souches consanguines. Chez les autres rongeurs, l'antigne membranaire fut dtect directement par immunofluorescence l'aide d'un anticorps anti-ML lis une molcule fluorescente. La dtection indirecte fut aussi pratique, par absorption de srums anti-VLM. L'antigne ML fut ainsi mis en vidence en concentration leve sur la membrane des cellules de souris et de rat produisant du virus infectieux et en concentration faible sur les cellules de hamster transformes mais ne produisant pas de virus infectieux. S'attendant ne pas trouver du tout d'antigne ML sur les cellules de hamster, ils

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Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968 et rapport dactivit pour 1969 ; article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1968. Chuat J.C., Berman L., Gunven P., Klein E., Studies on murine sarcoma virus : antigenic characterization of murine sarcoma virus induced tumor cells, Int. J. Cancer, 4 : 465-479, 1969. 2 Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport dactivit pour 1969. Oppenheim E., Lvy J.P., Leclerc J.C., Proprits antigniques d'un pseudotype Graffi du virus du rhabdomyosarcome murin, C. R. Acad. Sci., 268 : 620-623, 1969. 3 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, demande de renouvellement pour 1970.

165 souponnrent les srums utiliss de contenir quelques anticorps dirigs contre un antigne propre au VSM ou induit par ce dernier1. Les antignes L et E' du virus latent de la souche L Les chercheurs de l'IRLMS tudirent galement les antignes du virus L. Ce virus latent, hte naturel de la souris C3H, n'tait pas leucmogne mais avait tous les caractres ultrastructuraux des virus leucmognes murins et portait l'antigne de groupe FMRGi. Il tait en outre hautement antignique pour la souris, y compris pour son hte naturel. Ils dcrivirent l'antigne L sur les cellules infectes par le virus L. En 1968, trois antignes de la membrane des cellules leucmiques murines semblaient donc largement rpandus : l'antigne G des leucmies induites par le virus de Gross, l'antigne FMRGi dont ils avaient montr qu'il tait prsent dans toutes les leucmies virales G-, et enfin l'antigne L, qui existait isolment, dans certaines leucmies chimio-induites, ou associ l'un des deux autres. Ils tudirent la rpartition de cet antigne dans quelques leucmies exprimentales et rvlrent sa prsence dans un grand nombre d'entres elles ainsi que chez des souris saines de la souche C3H/He. Par contre, les souris de la souche C3H/eb, laquelle drivaient de la souche C3H/He par l'limination du virus de Bittner et des virus leucmognes, taient dpourvues de l'antigne L et capables de s'immuniser contre lui. Cet antigne semblait donc sous la dpendance du gnome viral plutt que du gnome cellulaire2. La dtection de l'antigne L fut ensuite tendue d'autres cellules, fraches ou cultives, de leucmies primaires et transplantes. Ces tudes furent retardes sinon bloques par la difficult obtenir des quantits suffisantes d'anticorps anti-L, la leucmie EL4 tant la seule fournir un srum monospcifique anti-L. A la fin de 1970, il n'tait toujours pas possible de conclure dfinitivement la nature virale ou non de l'antigne. On pouvait seulement dire que son origine virale paraissait vraisemblable du fait de son association constante l'infection par toute une srie de virus leucmognes. Cet antigne fut souponn d'tre soit un prcurseur structural prcoce commun aux diffrents virus leucmognes soit un facteur prcoce du cycle de ces virus3. L'tude du virus L montra, en outre, qu'il provoquait, dans les cellules qu'il infectait, l'apparition d'un antigne supplmentaire, non encore dcrit dans les leucmies virales murines et prsent dans la leucmie chimio-induite EL44. Ce nouvel antigne de membrane dcrit par Jean-Claude Leclerc et Jean-Paul Lvy fut baptis antigne E' 5. Un crdit de mission fut demand pour que l'un d'entre eux se rende

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Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, LA CNRS 47, rapport 01.07.1967-01.07.1968 ; article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1968. Chuat J.C., Berman L., Gunven P., Klein E., Studies on murine sarcoma virus : antigenic characterization of murine sarcoma virus induced tumor cells, Int. J. Cancer, 4 : 465-479, 1969. 2 Leclerc J.C., Lvy J.P., Varet B., Oppenheim S., Communaut antignique entre la souche L et certaines leucmies murines, C. R. Acad. Sci., 266 : 2206-2209, 1968. 3 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. Leclerc J.C., Lvy J.P., Varet B., Oppenheim E., Senik A., Antigenic analysis of L strain cells : A new murine leukemia associated antigen : L , Cancer Res., 30: 2073-2079, 1970. 4 Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968. Leclerc J.C., Lvy J.P., Varet B., Oppenheim S., Communaut antignique entre la souche L et certaines leucmies murines, C. R. Acad. Sci., 266 : 2206-2209, 1968. 5 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1969.

166 en 1970 au Sloan Kettering Institute, dans le laboratoire de Lloyd Old, afin de comparer cet antigne E' avec les antignes dcrits dans ce laboratoire amricain1. Ils se demandrent si l'antigne E' tait de nature virale, c'est dire cod par le gnome du virus, ou d'origine cellulaire, c'est dire cod par un gne cellulaire drprim l'occasion de la transformation noplasique. Le second cas avait l'avantage d'expliquer l'expression commune de cet antigne dans la leucmie virale et la leucmie chimio-induite. Enfin, ils s'intressrent aux relations entre l'antigne E' et le systme FMRGi au cours de l'infection virale, dans les leucmies spontanes et transplantes. Ils projetrent de comparer quantitativement l'expression de ces antignes par un dosage radio-immunologique, l'aide d'anticorps marqus par liode radioactif2. Le typage immunologique des virus du groupe leucmies-sarcomes fut poursuivi notamment en collaboration avec l'quipe du docteur Steeves du Roswell Park Memorial Institut, Buffalo. La collaboration consistait en l'change rgulier de srums et de rsultats3. L'immunit anti-leucmique L'existence d'une raction immunologique spcifiquement anti-leucmique put tre dmontre grce l'utilisation de souches de souris consanguines. Les animaux immuniss par les virus des leucmies murines, inactivs ou donns des doses insuffisantes pour dclencher la maladie, ainsi que les animaux immuniss avec des cellules leucmiques, rsistaient en partie la greffe de cellules isologues leucmiques. Toutefois, cette raction immune anti-leucmique n'avait qu'une efficacit prventive. Et, surtout, les tumeurs chimio-induites et spontanes n'taient pas antigniques. Les souris AKR tolraient toujours le virus de Gross et les cellules leucmiques4. L'absence ou l'inefficacit de l'immunit anti-leucmique dans les leucmies spontanes pouvait s'expliquer par un phnomne de tolrance li la prsence du virus et des antignes viraux G avant l'apparition de la maladie dans les souches de souris haute incidence de leucmie5. Les chercheurs de l'IRLMS explorrent deux autres hypothses : celle d'une densit trop faible ou d'une rpartition particulire des antignes tumoraux membranaires et celle de la facilitation immunologique. Ils comparrent la densit et la rpartition des antignes tumoraux celle des antignes d'histocompatibilit H2, ces derniers tant capables de provoquer des ractions immunologiques efficaces. Les antignes H2 furent localiss par autoradiographie avec des anticorps marqus au radio-iode. La rpartition membranaire des antignes tumoraux fut tudie au microscope lectronique l'aide d'anticorps marqus la ferritine. Ils utilisrent les antignes FMRGi et E' des cellules des leucmies induites par les virus de Graffi et de Moloney chez les souris C57Bl/6 et Balb/c, ainsi que l'antigne G des cellules de la leucmie de Gross. Ces travaux ne montrrent pas de diffrences significatives. Concernant la facilitation, ils constatrent que, contrairement l'antigne FMRGi, l'antigne E' ne provoquait aucune raction de rejet chez l'hte primaire. Il semblait au contraire y favoriser la croissance tumorale. Ils essayrent de savoir si ce phnomne tait li tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004

Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, demande de renouvellement pour 1970. Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1969. 3 Fonds IUH, article 1, rapport d'activit de l'UER pour 1971 ; article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1971. 4 Kourilsky F., Dausset J., Immunologie des leucmies, Actualits hmatologiques, 1 : 171-188, 1967. Lvy J.P., Donnes gnrales sur la leucmognse, Actualits hmatologiques, 3 : 200-209, 1969. 5 Kourilsky F., Dausset J., Immunologie des leucmies, Actualits hmatologiques, 1 : 171-188, 1967.
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167 au srum ou aux lymphocytes des animaux immuniss1. Ils s'intressrent galement au rle de l'antigne L dans les ractions immunitaires de l'hte contre les leucmies porteuses de cet l'antigne. Des souris furent immunises soit contre l'antigne L pur, soit contre l'antigne L et l'antigne FMRGi. L'immunisation des souris C57Bl/6 n'entrana aucun rejet de la leucmie EL4 mme lorsque les souris montraient un titre lev d'anticorps anti-L circulants. L'immunisation des souris Balb/c, avec l'antigne L pur, entrana constamment une facilitation considrable de l'volution de la leucmie EL4, alors que l'immunisation des mmes souris avec les deux antignes permit d'obtenir une protection franche contre la mme tumeur. Cet effet facilitant tait facilement transmis par le srum ; les essais de transmission par les lymphocytes donnrent des rsultats complexes2. D'autres expriences visrent dterminer la nature, humorale ou cellulaire, de l'immunit anti-tumorale dans les leucmies et les sarcomes viraux de la souris. Ces recherches auraient t entreprises la suite dune observation ralise dans le cadre d'tudes similaires menes chez l'homme l'Hpital Saint-Louis : La mise en vidence d'une stimulation in vitro des lymphocytes des sujets porteurs de tumeurs par les cellules tumorales autologues chez l'homme a pouss l'tude d'un modle exprimental plus prcis. 3. Lors de la vaccination de souris contre les leucmies virales, des anticorps circulants ragissant avec le virus et les cellules leucmiques avaient t dtectes par dautres quipes. De plus, l'inoculation du srum des animaux immuniss transmettait l'immunit de greffe. L'existence d'une immunit humorale tait donc admise4. Les travaux des chercheurs de l'IRLMS privilgirent l'immunit mdiation cellulaire et furent centrs sur le sarcome et la leucmie de Moloney. La tumeur due au VSM tait habituellement rejete lorsqu'elle tait greffe des souris adultes. Elle ne pouvait se dvelopper que lorsqu'elle tait greffe des souriceaux nouveaux-ns. Ils attriburent ce rejet de greffe l'action directe des lymphocytes parce que ces derniers transmettaient l'immunit et taient directement actifs in vitro contre les cellules tumorales VSM et les cellules de la leucmie de Moloney. De plus, les animaux immuniss avaient dans leur srum des anticorps neutralisant le virus mais peu ou pas d'anticorps cytotoxiques dtruisant les cellules viroses. L'tude fut complte par l'emploi de srum anti-lymphocytaire. Chez les souris adultes, le rejet de tumeurs induites par le VSM fut bloqu par du srum anti-lymphocytes de souris prpar chez le lapin : 100% des animaux traits avec ce srum et ayant reu des cellules tumorales furent atteints de tumeurs. Ceci confirma l'implication des lymphocytes dans le rejet des tumeurs. Signalons qu'au cours de ces expriences d'immunisation contre le sarcome de Moloney, ils ralisrent une observation inattendue. Certains des animaux qui avaient rejet le sarcome et qu'ils croyaient de ce fait immuniss contre la leucmie de Moloney dvelopprent nanmoins cette leucmie quelques mois plus tard. Cette observation fut juge d'autant plus curieuse qu'elle contredisait les rsultats obtenus in vitro puisque les lymphocytes ragissaient aussi bien contre les cellules issues de leucmies que de sarcomes5. Les srums anti-lymphocytes furent galement utiliss pour essayer de mettre en vidence, en la dprimant, une immunit anti-leucmique naturelle. Dans toutes les leucmies
Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport dactivit pour 1969. Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. 3 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs , rapport d'activit pour 1971-1972. 4 Kourilsky F., Dausset J., Immunologie des leucmies, Actualits hmatologiques, 1 : 171-188, 1967. 5 Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968. Varet B., Lvy J.P., Leclerc J.C., Senik A., Rle de l'immunit dans le rejet des tumeurs induites par le virus MSV : effet des srums antithymocytes, Int. J. Cancer, 3 : 727-733, 1968. Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs CNRS LA 47, rapport dactivit pour 1969.
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168 exprimentales dont ils disposaient, les srums facilitrent l'apparition d'une hmopathie maligne. Des leucmies furent mme induites chez les souris C57Bl/6 susceptibles de leucmies radio-induites mais pas spontanes. Des rythroblastoses furent galement observes, non seulement avec les virus de Friend et de Rauscher, qui donnaient les ractions les plus marques, mais galement avec le VLM et le VSM. Toutefois, le phnomne tait plus discret pour les leucmies, en particulier pour la leucmie lymphoblastique de Moloney, que pour les autres formes de cancer1. L'action de l'infection virale sur le systme immunitaire Parmi les hypothses sur le mode d'action des virus leucmognes, circulait celle de leur effet inhibant sur les dfenses immunitaires. Un argument allant dans ce sens rsulta de l'tude conjointe de l'volution de la leucmie et de l'immunit chez des souris leucmie viro-induite prsentant une maladie allognique attnue. Il s'agissait de souris hybrides C57Bl/6-Balb/c F1 ayant reu la naissance des cellules parentales et, pour certaines, le virus de Graffi, trs efficace sur l'une des souches parentales et pas l'autre et susceptible de dclencher de bonnes ractions immunitaires chez les hybrides. La maladie allognique fut suivie par l'apparition d'anticorps anti-nuclaires. L'apparition d'anticorps anti-nuclaires, importante chez les hybrides n'ayant pas reu le virus, fut considrablement diminue par l'infection par le virus de Graffi. Ce dernier fut considr comme un puissant immunosuppresseur2. L'tude des leucmies humaines Les antignes des globules blancs des leucmiques Les antignes d'histocompatibilit Jean Dausset et le systme HLA (1945-1962) En 1945, on admettait que certains anticorps reconnaissant les globules rouges provoquaient l'agglutination de ces cellules. Le Britannique Robins Coombs mit au point une technique permettant de rvler la prsence d'anticorps fixs sur des globules rouges mais n'entranant pas leur agglutination. Il s'agissait d'un test indirect : l'agglutination tait obtenue par l'ajout d'un srum anti-anticorps prpar chez un animal d'une autre espce3. Cette technique fut utilise l'anne suivante par John Loutit et ses collaborateurs pour mettre en vidence des anticorps anti-rythrocytaires sur des globules rouges de patients anmiques. Ce travail fit souponner l'existence d'anmies tiologie auto-immune4. L'immunologie fit ainsi son entre dans la nosologie hmatologique. Clinicien et transfuseur, autrement dit immuno-hmatologiste , Jean Dausset transfusait frquemment de nombreux malades anmiques. Le fait que beaucoup de ces
Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970 ; article 1, rapport d'activit de l'UER pour 1971 ; article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1971. 3 Coombs R., Mourant A., Race R., A new test for the detection of weak and incomplete Rh agglutinins, Brit. J.Exp. Path., 26 : 255-266, 1945. 4 Boorman K., Dood B., Loutit J., Haemolytic icterus (Acholuric jaundice) congenital and acquired, Lancet, 812-814, 1946.
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169 malades manquent non seulement de globules rouges mais galement de globules blancs et de plaquettes, l'amena rechercher chez les patients leucopniques et/ou thrombopniques des anticorps anti-leucocytaires et anti-plaquettaires. Dans un coin du sous-sol du Centre rgional de la transfusion sanguine (CRTS), sur une table de cuisine, Jean Dausset mlangeait une goutte de sang, enrichie en globules blancs par agitation en cours de coagulation, et une gouttelette de srum anti-immunoglobulines humaines. Puis, il dposait ce mlange sur une lame dans l'espoir d'y observer des agglutinats de leucocytes. Les premiers essais ne furent pas concluants. Il ne semblait pas y avoir d'anticorps anti-leucocytaires fixs sur les leucocytes des patients. Cela n'excluait cependant pas l'intervention de tels anticorps dans le dveloppement de la maladie. Ceux-ci pouvaient agir dans la moelle osseuse ou conduire rapidement la destruction des leucocytes dans le sang ce qui rendrait peu probable leur dtection l'tat fix sur les leucocytes circulants. Concernant l'origine de tels anticorps, deux hypothses taient envisages : selon la premire, il s'agissait d'auto-anticorps ; selon la seconde, d'allo-anticorps qui par analogie avec le systme ABO dcrit par Karl Landsteiner en 1905 taient supposs tre naturels et non immuns , c'est dire prexistants une immunisation par transfusion. C'est dans un btiment voisin du CRTS, dans les laboratoires abandonns du professeur Fernand Widal que Jean Dausset rquisitionna en 1952, qu'il obtint les premiers rsultats positifs tendant prouver l'existence d'anticorps anti-leucocytaires. Il avait mis en contact les leucocytes d'un donneur avec le srum d'une malade polytransfuse et trs leucopnique. De gros amas visibles l'il nu s'taient rapidement forms. Le srum de cette patiente contenait donc des anticorps capables de reconnatre des antignes des leucocytes du donneur. L'hypothse de la nature allognique de ces anticorps semblait valable, d'autant plus que le srum de la malade tait inactif in vitro contre ses propres leucocytes ce qui rendait l'hypothse des auto-anticorps moins probable sans toutefois l'liminer compltement. En effet, on pouvait aussi penser que les rares leucocytes circulants de la patiente correspondaient une population non-sensible aux auto-anticorps1. De 1952 1955, Jean Dausset et ses collaborateurs tudirent le pouvoir leucoagglutinant de 800 srums normaux et pathologiques. Cette proprit fut mise en vidence dans le srum de six patients souffrant de pancytopnie, une affection caractrise par un nombre insuffisant de globules rouges, globules blancs et plaquettes. L'agglutination fut observe avec les leucocytes de 50 donneurs choisis au hasard. Il paraissait possible de dfinir des groupes leucocytaires comparables aux groupes sanguins. Cependant, contrairement aux anticorps anti-rythrocytaires du systme ABO, les anticorps anti-leucocytaires ne semblaient pas naturels puisqu'on en trouvait frquemment dans le srum de polytransfuss et jamais dans les srums normaux. Des rsultats identiques furent obtenus concernant les plaquettes2. Au milieu des annes 1950, Jean Dausset fut engag comme chercheur au CNTS. Avec Gilbert Malinvaud et Jacques et Monique Colombani, il s'attacha caractriser des groupes leucocytaires et identifier leur transmission hrditaire. Paralllement, il travailla avec l'quipe de Jean Bernard la recherche de modles animaux de dficiences en cellules sanguines3.

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Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 83-92. Dausset J., Malinvaud G., Lesueur G., Bernard J., Anmies, leucopnies, thrombopnies immunologiques. Association d'anticorps dirigs contre les trois lignes cellulaires du sang, Bull. Mm. Soc. Md. Hp. Paris, 70 : 659-667, 1952. Dausset J., Immuno-hmatologie des plaquettes et des leucocytes, Presse Md., 61 : 1533-1535, 1953. Bernard J., Boiron M., Paoletti C., Tubiana M., Schapira G., Dausset J., Les anmies des leucoses aigus, Sem. Hp. Paris, 31 : 1123-1135, 1955. 3 Math G., Bernard J., Dausset J., Les cytopnies exprimentales d'origine splnique, Sem. Hp. Paris, 31 : 1135-1141, 1955.
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170 L'isolement d'un premier groupe leucocytaire, c'est dire la dmonstration de l'existence d'un antigne de la membrane des globules blancs prsent uniquement dans une partie de la population fut achev en 1957. Jusque l, Jean Dausset et ses collaborateurs avaient mis en contact des srums de malades - seuls susceptibles de contenir des anticorps anti-leucocytaires - avec des globules blancs dits de rfrence, provenant d'employs du CNTS volontaires pour donner rgulirement un peu de sang. Les rsultats des tests avaient t rassembls dans des tableaux donnant pour chaque srum le degr d'agglutination obtenu avec chaque lot de leucocytes, degr reprsent par un signe - ou par 1 4 signes +. Sur la centaine de srums de malades tests, peu de ractions nettes, positives ou ngatives, avaient t obtenues ; la plupart taient intermdiaires ou faibles ce qui rendait l'interprtation difficile. Les srums provenant de patients polytransfuss, ils contenaient probablement des anticorps dirigs contre diffrents antignes leucocytaires. De manire obtenir un srum pur ne contenant des anticorps que contre un type d'antigne, Jean Dausset immunisa un patient masculin, dont l'tat de sant ncessitait des transfusions hebdomadaires, avec le sang d'un unique donneur. Le fait que le patient soit de sexe masculin liminait le risque d'immunisation contre des leucocytes trangers en cours d'accouchement, risque dont on pouvait supposer l'existence par analogie avec l'immunisation anti-Rh responsable de la maladie hmolytique du nouveau-n. Le patient dveloppa des anticorps contre les leucocytes du donneur, provoquant une agglutination de plus en plus forte au fur et mesure des transfusions. Le srum du patient fut test sur les leucocytes des donneurs de rfrence. Jean Dausset dcrivit ainsi le premier antigne leucocytaire, qu'il nomma antigne MAC d'aprs les initiales des noms des trois donneurs de sang dont les globules blancs ne furent pas agglutins par le srum de ce malade1. D'autres groupes leucocytaires furent caractriss indpendamment la mme poque par le Hollandais J. Van Rood, de la Banque de sang de l'Hpital universitaire de Leiden, qui utilisa un plus grand nombre de srums et un ordinateur, et par Rose Payne, du laboratoire d'immunogntique de l'Universit de Stanford San Francisco2. La premire application mdicale du groupage leucocytaire fut l'appauvrissement en leucocytes du sang transfuser, de manire limiter les chocs transfusionnels3. Au dbut des annes 1960, Jean Dausset, qui se proccupait toujours de dfinir des groupes leucocytaires, se demandait en outre si les antignes dcels par ses ractions d'agglutination taient identiques aux antignes responsables du rejet de greffe. Si tel tait le cas, sa technique de groupage leucocytaire permettrait de slectionner facilement des donneurs et probablement d'augmenter les taux de russite des greffes d'organes ou de tissus. La question des relations entre groupes sanguins et rejet de greffe ou groupes tissulaires s'tait dj pose aprs la description du systme ABO mais on s'tait rapidement aperu que la compatibilit ABO n'empchait pas le rejet d'organes ou de peau greffs un autre individu4. Le problme avait ressurgi la fin des annes 1930, avec les travaux mens Londres par Peter Gorer. Ce dernier avait observ un lien entre le rejet de tumeurs greffes, chez la souris albinos, et l'absence, dtecte par hmagglutination, d'un antigne sur les rythrocytes des souris donneuses. Il avait appel cet antigne l' antigne II 5. Son

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Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 80-88. Dausset J., Isoleuco anticorps, Acta Haemat., 20 : 156-166, 1958. 2 Moulin A.M., Le dernier langage de la mdecine. Histoire de l'immunologie de Pasteur au Sida, PUF, Paris, 1991, p. 210. 3 Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 90. 4 Moulin A.M., Le dernier langage de la mdecine. Histoire de l'immunologie de Pasteur au Sida, PUF, Paris, 1991, p. 196. 5 Gorer P., The genetic and antigenetic basis of tumor transplantation, J. Pathol. Bacteriol., 44 : 691, 1937.

171 compatriote Peter Medawar s'tait galement intress aux relations entre les antignes du sang et de la peau1. Jean Dausset ne connaissait pas ces travaux2. C'est la concomitance, dans les annes 1950, de ses efforts de mise au point d'une mthode de groupage leucocytaire et de la pratique de la greffe d'organes ou de tissus chez l'homme par des mdecins qu'il connaissait, qui l'amena sur cette voie. C'est en effet partir de 1951 que des quipes franaises et amricaines pratiqurent la greffe de rein chez l'homme, dans l'espoir d'obtenir de meilleurs rsultats que ne le laissaient prvoir les innombrables expriences de transplantation chez l'animal3. Et c'est en 1959 que Georges Math et Jean Bernard tentrent des greffes de moelle osseuse chez des patients souffrant de leucmie aigu4. Jean Hamburger, qui pratiquait des greffes de rein l'Hpital Necker, autorisa Jean Dausset tudier srologiquement le sang des donneurs et des receveurs de greffe. En comparant l'effet de ses srums anti-leucocytaires sur les globules blancs des receveurs et des donneurs, il mit en vidence une corrlation entre la possibilit d'immunisation des receveurs et la tolrance au greffon. Si un ou plusieurs srums de rfrence agglutinaient les cellules du donneur mais pas celles du receveur, cela signifiait que les premires portaient un antigne dont les secondes taient dpourvues et contre lequel le receveur tait susceptible de ragir. Un mme comportement des leucocytes du receveur et de ceux du donneur vis--vis des srums anti-leucocytaires favorisait la prise de la greffe. Ces rsultats furent prsents par Jean Hamburger lors d'un congrs sur la transplantation organis New York en 19595. La mme anne, Jean Dausset demanda une bourse la Leukemia Society de New York pour l'tude et la comparaison des antignes des globules blancs leucmiques et normaux6. En dcembre 1961, aprs avoir pris avis auprs du Directeur de la Sant Publique et du Conseil national de l'ordre des mdecins, Jean Dausset envoya la presse un appel des volontaires donneurs de peau : Les tudes actuelles sur les greffes de moelle osseuse dans le traitement des leucmies et sur les greffes de rein dans le traitement des affections rnales sont ralenties par l'insuffisance de nos connaissances sur les greffes. En vue de poursuivre et d'tendre ces tudes il est fait appel des donneurs volontaires de peau. . Il fallait constituer un groupe de 200 300 personnes acceptant de donner quelques centimtres cube de sang pour l'tude des antignes prsents sur leurs globules blancs et susceptibles de donner ensuite environ un centimtre de leur peau pour la greffer sur un autre volontaire dont le groupe leucocytaire aurait galement t dtermin7. Des donneurs de sang se portrent volontaires, en particulier ceux de l'Association des cheminots donneurs de sang8. Malheureusement, la technique chirurgicale utilise ne permit pas de savoir si le rejet tait immunologique ou li une mauvaise cicatrisation9.
Medawar P., Immunity to homologous grafted skin. II : The relationship between the antigens of blood and skin, Brit. J. Exp. Path., 27 : 15, 1946. 2 Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 81-83. 3 Moulin A.M., Le dernier langage de la mdecine. Histoire de l'immunologie de Pasteur au Sida, PUF, Paris, 1991, p. 184. 4 Math G. et coll., Essai de traitement de sujets atteints de leucmie aigu en rmission par irradiation suivie de transfusion de moelle osseuse homologue, Rev. Fran. Etudes Clin. Biol., 4 : 675, 1959. 5 Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 92. 6 Fonds Bessis, Correspondance avec Dausset J., 28.12.1959. 7 Fonds IUH, article 64, Laboratoire d'immuno-hmatologie, Echanges d'informations entre le directeur de l'institut et J. Dausset, 08.12.1961. 8 Fonds IUH, article 64, Laboratoire d'immuno-hmatologie, Echanges d'informations entre le directeur de l'institut et J. Dausset, 03.10.1963. 9 Picard J.-F., Schneider W., L'histoire de la transfusion sanguine dans sa relation la recherche mdicale, Vingtime sicle, revue d'histoire, 49 : 3-17, 1996, p. 14.
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De 1962 1964, diffrentes quipes identifirent, par diffrentes mthodes, une dizaine d' antignes d'histocompatibilit . Tel tait le nom que leur avait donn en 1948 George Snell, qui avait dvelopp les levages de souris congniques ne diffrant que par le rejet de greffe de peau entre individus1. A l'initiative de Bernard Amos, chirurgiens et immunologistes se runirent en 1964 Durham (Caroline du Nord) pour confronter leurs mthodes et leurs rsultats. Parmi les mthodes utilises par les chirurgiens, la greffe de peau ainsi que l'injection sous-cutane chez un volontaire de leucocytes du receveur et de donneurs potentiels taient difficilement utilisables en routine. Une troisime mthode, qui prit le nom de culture lymphocytaire mixte, fut propose par Fritz Bach. Elle avait pour avantage d'tre ralisable in vitro. Elle consistait en la mise en culture de leucocytes du receveur et de leucocytes du donneur potentiel et en l'valuation de la prolifration des cellules, tmoin du degr d'incompatibilit entre les deux lots, par l'incorporation de thymidine tritie. De leur ct, les immunologistes disposaient de la leuco-agglutination, amliore par l'utilisation de srums de femmes multipares puis de pres immuniss contre les leucocytes de leurs enfants, de la technique de fixation du complment sur les plaquettes labore par Jacques Colombani, et de la technique de lymphocytotoxicit de Paul Terasaki. Cette dernire mettait en contact le srum et les leucocytes en prsence de complment et d'un colorant bleu ; la prsence dans le srum d'anticorps dirigs contre ces leucocytes provoquait leur lyse et leur coloration en bleu2. Quant la raction de fixation (ou dviation) du complment, elle consistait en la mise en contact de l'anticorps et de l'antigne en prsence de complment, un ensemble de molcules sriques intervenant dans l'inflammation et l'limination des pathognes. La prsence d'anticorps fixs l'antigne (complexes immuns) provoquait la fixation du complment sur ces anticorps. L'absence d'anticorps spcifiques permettait de conserver la mme quantit de complment disponible. Le complment rsiduel tait dtect par l'addition de globules rouges ou de plaquettes sensibiliss par des anticorps ; ces derniers taient lyss en prsence de complment. Pendant deux jours, les diffrents protagonistes testrent une panoplie de leucocytes normaux par les diffrentes techniques. Aucune corrlation ne fut possible. Mais, persuads de l'importance de ces recherches, les traqueurs d'antignes d'histocompatibilit dcidrent d'tendre leurs travaux et se donnrent rendez-vous l'anne suivante Leiden (Pays Bas)3. Au Centre Hayem, Jean Dausset fit appel de nouveaux donneurs et ralisa plus d'un millier de ractions de leuco-agglutination, remplissant d'immenses tableaux en compagnie du chercheur tchque Paul Ivanyi. Malheureusement, les possibilits de traitement informatique des donnes taient trs limites. Depuis 1957, l'Institut Blaise Pascal du CNRS s'tait donn pour tche d'effectuer, dans la mesure de ses moyens les calculs indispensables aux diffrents laboratoires de recherche qui n'avaient pas la possibilit de les effectuer eux-mmes, dont celui de Jean Dausset. Cependant la machine la plus puissante de l'institut, une calculatrice IBM 704, tait sature de calculs et ne pouvait rpondre toutes les demandes. Cette situation empira l'anne suivante, la calculatrice prsentant des signes de faiblesse et le Ministre des finances bloquant les crdits destins l'achat d'un nouvel ordinateur4. L'utilisation de cartes perfores et d'une aiguille tricoter ou le clignement des yeux devant les tableaux furent leurs seuls moyens d'identification de groupes leucocytaires jusqu' ce que Paul Ivanyi dcoupe et rapproche lignes et colonnes.
Snell G., Methods for the study of histocompatibility genes, Journal of Genetics, 49 : 87-108, 1948. Terasaki P., McClelland J., Microdroplet assay of human serum cytotoxins, Nature, 204 : 998, 1964. 3 Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 93-100. 4 Fonds IUH, article 64, Laboratoire d'immuno-hmatologie, Echanges d'informations entre le directeur de l'institut et J. Dausset, 15.06.1965.
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173 Un jeune chirurgien amricain de Boston, Flix Rapaport vint Paris pour comparer leuco-agglutination et greffes de peau. Sa technique tait juge satisfaisante : il utilisait un bistouri circulaire qui dcoupait des morceaux de peau d'un centimtre de diamtre et dterminait le rejet de greffe par l'arrt de la circulation du sang dans le greffon observ au microscope. Mais, aux Etats-Unis, il avait des difficults trouver des volontaires, mmes rmunrs1. Le workshop (atelier) de Leiden permit de reconnatre l'identit de l'antigne MAC de Jean Dausset, de l'antigne 8a de J. Van Rood et l'antigne LA2 de Walter Bodmer et Rose Payne, aujourd'hui dsigns du nom de molcule HLA-A2 . D'autres runions permirent par la suite de caractriser d'autres antignes et d'autres systmes de gnes de ce qu'on appelle aujourd'hui le complexe HLA (human leucocyte antigen) ou complexe majeur d'histocompatibilit humain2. HLA et leucmie aigu Jean Dausset et ses collaborateurs s'attachrent rpondre trois types de questions : retrouve-t-on les antignes HLA dfinis chez les sujets sains chez les patients leucmiques ? Chez un mme patient leucmique, les leucoblastes et les leucocytes portent-ils les mmes antignes HLA ? Certains antignes HLA prdisposent-ils la leucmie ? Ces travaux furent l'occasion d'changes avec d'autres quipes. En 1967, Franois Kourilsky se rendit chez deux spcialistes amricains de l'immunologie des leucmies et des cancers : Lloyd Old, au Sloan-Kettering Institute (New-York), et Bernard Amos Durham (Caroline du Nord). Il fut aussi en contact avec George Klein, responsable du Dpartement de biologie des tumeurs au Karolinska Institutet de Stockholm. En 1966, George et Eva Klein vinrent plusieurs fois se former aux techniques du laboratoire de Jean Dausset afin d'tudier la tumeur de Burkitt et certaines leucmies humaines. Deux ans plus tard, Franois Kourilsky passa trois semaines dans leur laboratoire3. Dix groupes d'antignes HLA, reconnus par 50 immunsrums, furent recherchs par la technique de fixation du complment sur les globules blancs de 30 patients leucmiques. Aucune diffrence qualitative ne fut rvle par rapport la population saine. Les globules blancs, adultes et immatures, des leucmiques arboraient des antignes d'histocompatibilit identiques ceux des leucocytes normaux4. Pour comparer, chez un mme patient leucmique, les antignes HLA des leucoblastes et des leucocytes, il fallait sparer ces deux types de cellules. Or leur distinction reposait sur leur observation au microscope sur frottis colors. Il n'tait donc pas possible de sparer ces deux types de cellules sans les endommager, puisqu'il aurait fallu en quelque sorte les trier entre lame et lamelle sous le microscope. Mais, la chimiothrapie avait introduit deux priodes dans le cours de la maladie, l'volution et la rmission, respectivement caractrises par la prdominance des leucoblastes et des leucocytes. On pouvait tudier les leucoblastes en prlevant du sang en phase volutive, avant tout traitement, et tudier les leucocytes partir
Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 92-100. Dausset J., Rapaport F., Ivanyi P., Colombani J., Tissue alloantigens and transplantation , in Histocompatibility Testing, Munksgaard, Copenhagen, p. 63-72, 1965. 2 Pour un compte rendu de ces rencontres internationales, de la premire (Durham, 1964) la dixime (New York, 1987), voir Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 93-108 et 119-141. 3 Fonds IUH, article 65, Immuno-hmatologie, Echanges entre le directeur de l'institut et F. Kourilsky, 19671968. 4 Kourilsky F., Dausset J., Bernard J., A qualitative study of normal leukocyte antigens of human leukemic leukoblasts, Cancer Res., 28 : 372-377, 1968.
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174 du sang du patient en rmission. L'interprtation des rsultats allait cependant se heurter l'absence de tmoin, l'impossibilit de disposer de leucoblastes normaux que l'on puisse comparer avec les leucocytes normaux d'un mme individu sain, et surtout de leucoblastes de sujets normaux que l'on puisse comparer avec ceux des leucmiques. Mais cet inconvnient pouvait momentanment tre mis de ct car il donnait paradoxalement de la valeur cette exprimentation : s'il s'avrait ultrieurement qu'il n'y avait pas de diffrences antigniques entre les leucoblastes normaux et les leucoblastes leucmiques, ces derniers pourraient servir tudier les variations antigniques au cours de la diffrenciation des globules blancs. En 1967, l'analyse qualitative des antignes HLA, par la technique de lymphocytotoxicit, ne montra pas de diffrence entre les leucoblastes leucmiques et les leucocytes d'un mme malade en rmission. L'anne suivante, une approche quantitative du problme fut entreprise. La concentration de certains antignes HLA la surface des leucoblastes fut compare celle des lymphocytes du mme patient en rmission. Lquipe de Jean Dausset employa une mthode d'adsorption de srums humains anti-leucocytaires cytotoxiques par un nombre croissant de cellules : les leucoblastes ou lymphocytes fixaient les anticorps anti-HLA du srum, lequel n'tait alors plus capable de reconnatre les antignes HLA de leucocytes tmoins et de provoquer leur lyse en prsence de complment. Des rsultats prliminaires portant sur les antignes Mac, 4a et 4b, ne montrrent pas de diffrence sensible, mme aprs correction des diamtres cellulaires1. L'ide d'une ventuelle prdisposition la leucmie par le systme HLA provenait des travaux de Frank Lilly. Ce dernier avait montr une association chez la souris entre des leucmies et certains allles du systme H-2, quivalent murin du systme HLA. Jean Dausset, Jean Bernard et Franois Kourilsky tudirent, partir de 1965, les antignes d'histocompatibilit d'enfants atteints de leucmies aigus2. L'espoir de trouver une relation privilgie entre des antignes d'histocompatibilit et la leucmie aigu fut renforc, lors du workshop de Turin en 1967, par les rsultats d'une autre quipe qui y annona l'existence d'une corrlation entre la Maladie de Hodgkin - une autre hmopathie maligne - et un antigne d'histocompatibilit. Franois Kourilsky et ses collaborateurs tudirent la rpartition des antignes du systme HL-1 (HLA-A) chez des malades en rmission de leucmie aigu. Ils n'observrent pas de diffrence dans la distribution des phnotypes entre les sujets sains et les patients leucmiques3. En 1968, la recherche d'antignes HLA favorisant la leucmie aigu suivit une nouvelle piste : les chercheurs de lIRLMS dterminrent le groupe leucocytaire des membres des familles dans lesquelles au moins deux personnes avaient t atteintes de leucmie. Mais cette situation tait peu frquente ; ils ne purent tudier que sept familles. Cela ne leur permit pas de conclure un mode de transmission particulier de ces antignes chez les leucmiques4. Il ne semblait donc pas exister d'antignes HLA prdisposant la leucmie. Certains antignes de ce systme furent mis en relation avec une frquence plus leve de maladie en 1972, dans le cas du psoriasis et de la sclrose en plaques5.

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Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968. Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 103 et 214. 3 Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1967. Kourilsky F., Dausset J., Feingold N., Dupuy J.M., Bernard J., Etude de la rpartition des antignes leucocytaires chez des malades atteints de leucmie aigu en rmission, Adv. Transplantation, Munksgaard, Copenhagen, 1967, p. 515-521. 4 Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968. Kourilsky F., Dausset J., Feingold N., Dupuy J., Bernard J., Leukocyte groups and Acute Leukemia, J. Nat. Cancer Inst., 41 : 81-87, 1968. 5 Dausset J., Clin d'il la vie. La grande aventure HLA, Odile Jacob, Paris, 1998, p. 213-214.
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175 Localisation des antignes sur la membrane plasmique En 1968, l'utilisation d'anticorps anti-antignes HLA marqus la ferritine, une molcule opaque aux lectrons, permit, par microscopie lectronique, de localiser les antignes HLA sur la membrane des leucocytes normaux et pathologiques. Les anticorps conjugus chimiquement la ferritine taient prpars par la mthode classique de couplage par le mtaxylilne diisocyanate. Ce travail prliminaire montra une rpartition en plaques discontinues des antignes HLA1. L'anne 1970 fut consacre la mise au point de nouvelles techniques de marquage des anticorps pour le microscope lectronique. La mthode classique servit prparer des anticorps conjugus la peroxydase. Ils prparrent galement des anticorps hybrides permettant un marquage direct des antignes, par un seul anticorps, avec la technique d'hybridation des fragments Fab' d'immunoglobulines mise au point par Hammerling en 1968. Ces anticorps hybrides comprenaient un site spcifique des gammaglobulines humaines et un site spcifique du virus de la mosaque jaune du navet. Ce virus vgtal, non pntrant dans les cellules humaines, tait facilement identifi morphologiquement en microscopie lectronique2. La rpartition en plaques des antignes HLA sur la membrane des lymphocytes fut confirme. L'importance des plaques et le degr total de marquage tait variable selon qu'ils utilisaient des srums monospcifiques (anti-HLA-A2, etc...) ou polyspcifiques. Le marquage de la surface cellulaire tait toujours infrieur 60%. Les prolongements cellulaires des lymphocytes n'taient jamais marqus par les anticorps anti-HLA, alors qu'ils l'taient rgulirement par les anticorps des srums anti-lymphocytaires. Toutes les cellules sanguines et mdullaires tudies se montrrent porteuses d'antignes HLA. Ces derniers montrrent une rpartition trs semblable sur toutes les populations cellulaires tudies, provenant aussi bien de sujets sains que leucmiques aigus ou de cultures de tumeur de Burkitt. Toutefois, ces antignes, particulirement abondant sur les lymphocytes et les cellules lymphodes en culture, tait plus rares sur les populations cellulaires jeunes, notamment sur les cellules blastiques, et ils taient constamment absents sur les globules rouges contrairement aux rticulocytes. Enfin, toutes les spcificits HLA de la population saine furent retrouves dans les blastes leucmiques par ces mthodes immuno-ultrastructurales 3. Des antignes spcifiques des tumeurs et leucmies humaines ? La mise en vidence d'antignes spcifiques des globules blancs leucmiques passait par la recherche de nouveaux anticorps dirigs contre les cellules des patients leucmiques mais ne ragissant pas avec les leucocytes normaux. L'obtention de tels anticorps ncessitait
Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1968. Silvestre D., Kourilsky F., Lvy J.P., Senik A., Localisation des antignes HLA la surface des lymphocytes humains l'aide d'anticorps conjugus la ferritine, C. R. Acad. Sci., 268 : 1155-1157, 1969. 2 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. 3 Loosfelt Y., Pavie-Fischer J., Kourilsky F., Technique d'immunofluorescence de membrane applique la dtection des antignes tissulaires sur cellules sanguines humaines, Path. Biol., 18 : 15-18, 1970. Kourilsky F., Silvestre D., Lvy J.P., Senik A., Localisation en microscopie lectronique des antignes HLA sur les cellules humaines, Ann. Inst. Pasteur, 119 : 138, 1970. Sylvestre D., Kourilsky F., Niccolai M.G., Lvy J.P., Presence of HL.A antigens on human reticulocytes as demonstrated by electron microscopy, Nature, 228: 67-68, 1970. Neauport-Sautes C., Sylvestre D., Kourilsky F., Lvy J.P., Fauquet M., Utilisation d'anticorps hybrides pour la localisation en microscopie lectronique des antignes d'histocompatibilit HL.A de l'homme, C. R. Acad. Sci., 271: 2440-2443, 1970. Silvestre D., Kourilsky F., Lvy J.P., Senik A., Niccolai M.G., Immunoferritin study of the distribution of HLA antigens on human blood cells, J. Immunology, 106 (2) : 454-466, 1971.
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176 d'injecter des cellules leucmiques des hommes sains ; l'injection l'animal aurait provoqu la formation d'anticorps dirigs contre les antignes spcifiques d'espce. Chez l'homme, il fallait ensuite s'assurer que les antignes ainsi dtects soient distincts des antignes HLA. Pour des raisons thiques videntes, l'administration de cellules leucmiques ne pouvait tre pratique sur des volontaires sains. Ces travaux bnficirent d'immunisations croises, avec des leucoblastes, pratiques sur des patients leucmiques dans un but d'immunothrapie. Ces tudes donnrent quelques rsultats positifs mais qui finalement ne furent pas jugs concluants1. L'espoir de dcouvrir des antignes spcifiques des cellules leucmiques ne disparut cependant pas. Il fut entretenu par la mise en vidence de marqueurs immunologiques sur des tumeurs solides humaines. En 1968, l'quipe de J. Morton annona la prsence d'un antigne commun aux cellules de nombreux sarcomes humains et l'existence chez les malades d'un anticorps spcifique de cet antigne. Cette spcificit voquant une dpendance virale, les chercheurs de l'IRLMS tendirent leur programme de recherche aux tumeurs malignes. La collecte des pices opratoires et des srums ncessita l'tablissement de rapports troits avec des services de chirurgie. Une srothque de plus de 100 srums prlevs diffrents moments de la maladie fut ainsi constitue et 25 tumeurs furent mises en culture partir de janvier 1970. Neuf purent tre passes en srie. A chaque passage, des particules de type C furent recherches au microscope lectronique dans les cellules et le surnageant. Ce dernier fut galement ajout des cultures de cellules embryonnaires humaines (WI38 et 1295) et bovines. Les chercheurs de lIRLMS essayrent alors de reproduire les expriences de J. Morton. Les cellules des pices opratoires furent spares par trypsination ou lacration mcanique et tales sur des lamelles. Diverses techniques de fixation furent essayes : l'actone, l'thanol et la conglation dans l'isopentane. Ces lamelles furent mises en contact avec le srum de malades non transfuss. La raction de dtection d'anticorps fixs fut ralise avec une gamma-globuline anti-globulines humaines marque l'isothiocyanate de fluorescine ; il s'agissait d'une prparation commerciale de la firme Hyland Laboratories de Los Angeles. Les rsultats obtenus furent fragmentaires : un cas d'immunofluorescence avec un srum autologue, deux cas de surnageants ayant une activit transformante sur des cellules normales et un cas de coculture avec une particule de type C. De plus, ils extrayrent des virus partir de leurs cultures de sarcomes et de celle d'une autre quipe et montrrent que plusieurs de ces virus taient des contaminants d'origine murine. Les rsultats de l'quipe de J. Morton semblaient donc infirms2. Paralllement aux sarcomes, la tumeur de Burkitt attira galement l'attention des chercheurs de l'IRLMS. Celle-ci avait le double avantage d'affecter des cellules sanguines et de sembler lie un virus. Un antigne membranaire avait t dtect par immunofluorescence la fois sur des cellules frachement extraites de tumeurs de Burkitt et sur des cellules cultives hbergeant le virus d'Epstein-Barr (EBV). George Klein avait montr que cet antigne tait diffrent de ceux du virion EBV, l'antigne VCA de la capside virale et l'antigne membranaire MA, et l'avait baptis antigne EB . Vers 1968, les quipes de Franois Kourilsky, George Klein, Peter Clifford Nairobi et W. Henle Philadelphie travaillrent ensemble la caractrisation des antignes du lymphome de Burkitt. George Klein fournissait les srums dirigs contre le virus d'EpsteinBarr et l'IRLMS les srums anti-HLA3. Les premiers rsultats obtenus montrrent, d'une part,
Fonds IUH, article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1966 et 1968. Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970 ; article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1970. 3 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1969.
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177 que des antignes HLA taient prsents sur l'enveloppe du virus d'Epstein-Barr, une concentration plus faible que sur la membrane plasmique, d'autre part, que l'antigne MA tait plus abondant sur l'enveloppe de la particule que sur la membrane cellulaire. Les liens entre l'enveloppe virale et la membrane cellulaire, ainsi que les modifications de cette dernire induites par le virus restaient prciser1. En 1970, deux chercheurs de l'quipe de Lloyd Old vinrent travailler l'IRLMS sur un troisime type de tumeur humaine : la tumeur de Kaposi. Il s'agissait de Gaetano Giraldo et de Elke Beth. La tumeur de Kaposi reprsentait un modle particulirement intressant pour la recherche d'un virus leucmogne humain en raison de la rpartition ethnique et gographique des cas comparable celle de la tumeur de Burkitt, des aspects anatomiques rappelant le sarcome de Moloney de la souris, et de l'volution clinique lente et susceptible de rgression spontane suggrant un contrle immunitaire. Les tumeurs de Kaposi et les srums des patients provenaient de services dermatologiques de Paris, d'Abidjan (Cte-d'Ivoire), de Kampala (Ouganda) et de Kinshasa (Zare). Les chantillons biologiques taient transportes par avion et immdiatement mis en culture l'IRLMS. Huit cultures de tumeurs de Kaposi vinrent ainsi s'ajouter aux 19 cultures de tumeurs de Burkitt2. La mme anne, de nouvelles cellules de leucmiques aigus, gnralement blastiques, furent testes par immunofluorescence indirecte contre des srums provenant d'une centaine de malades souffrant de la mme maladie. Les rsultats furent tous ngatifs. Par contre, avec des srums de patients atteints de leucmies mylocytaires chroniques, une fluorescence fut observe sur 2 20 % des cellules blastiques de patients leucmiques aigus. Ces mmes srums furent alors analyss par fixation du complment en prsence d'extraits de cellules blastiques de leucmies aigus. Les rsultats furent cette fois ngatifs3. Les cellules leucmiques ne semblaient donc pas porter d'antignes originaux. L'tat immunologique des patients atteints de leucmie aigu En 1965, Jean Bernard demanda Jean Dausset et Claude Jacquillat, responsable de l'unit de chimiothrapie, de mettre au point des tests d'immunologie gnrale faire chez les leucmiques en volution et en rmission, de manire valuer leur tat immunologique4. Cette tude de la fonction immunologique des leucmiques aigus commena l'anne suivante. Elle avait plusieurs objectifs. Premirement, elle visait faire correspondre aux tableaux cliniques et hmatologiques, un tableau immunologique, valeur diagnostique et/ou susceptible de guider la thrapeutique. Elle devait permettre notamment de vrifier ce dont faisaient tat deux articles publis en 1953 et 1962, savoir que les leucmiques aigus non traits ne prsentaient pas de dficiences immunologiques. Deuximement, ce travail devait prciser l'effet immunosuppresseur des chimiothrapies sur la fonction immunologique et peut-tre permettre de mieux combattre les infections chez les patients traits. Les dfenses immunitaires de 146 patients hospitaliss dans le service de Jean Bernard furent testes pour leur capacit rpondre une immunisation contre cinq lots d'antignes.
Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. Silvestre D., Kourilsky F., Klein G. Yata Y., Neauport-Sautes C., Lvy J.P., Relationship between the EBV-associated membrane antigen on Burkitt lymphoma cells and the viral enveloppe, demonstrated by immunoferritin labeling, Int. J. Cancer, 8 : 222-233, 1971. 2 Fonds IUH, article 1, rapport d'activit de l'UER pour 1971 ; article 161, Association Claude Bernard, rapport du CRLMS pour 1971. 3 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. 4 Fonds IUH, article 64, Laboratoire d'immuno-hmatologie, Echanges d'informations entre le directeur de l'institut et J. Dausset, 30.07.1965, 05.10.1965.
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178 L'immunit cellulaire fut value par la raction dite d'hyper-sensibilisation retarde provoque par l'injection d'antignes dans le derme. Cette raction prenait la forme d'une rougeur cutane, d'une induration et parfois d'un dme dont on pouvait mesurer l'tendue. Les quatre antignes utiliss furent de l'extrait du champignon Candida albicans, de la tuberculine, de l'ovalbumine et de la streptokinase-streptodornase. Ces produits standardiss provenaient de l'Institut Pasteur, l'exception de la streptokinase-streptodornase qui tait commercialise par la firme Lederle sous le nom de Varidase. Pour tester l'immunit humorale, ils utilisrent le vaccin contre la poliomylite prpar par l'Institut Pasteur. La raction du patient fut value en mesurant la quantit d'anticorps produits contre le virus, par neutralisation des effets cytopathognes de ce virus sur des cellules en culture. Avant traitement, pendant la phase d'induction et la phase de maintenance en rmission, la raction d'hyper-sensibilisation retarde se manifesta avec une frquence normale dans la plupart des cas. Par contre, chez les patients non traits, elle fut quantitativement moins prononce que chez les sujets sains, en particulier dans les leucmies lymphoblastiques. Le pourcentage de tests positifs tait de 53 % contre 69 % dans le groupe tmoin et la diffrence tait statistiquement significative (p<0,01). Pour les auteurs, cette diminution de l'immunit cellulaire pouvait s'expliquer par une baisse du nombre de cellules effectrices, probablement les lymphocytes, ou par un effet immunosuppresseur de l'agent causal de la leucmie. La raction d'hyper-sensibilisation retarde se montra plus rare en frquence pendant les aplasies mdicamenteuses. Son absence fut perue comme un lment de mauvais pronostic puisque sept des huit patients concerns prirent rapidement. L'abolition de la raction en cours d'aplasie pouvait donc tre utilise pour prescrire d'urgence une transfusion de globules blancs. Quant la production d'anticorps contre le virus de la poliomylite, celle-ci fut amoindrie pendant l'induction, quel que soit le tableau clinique, et aussi en traitement d'entretien par la 6-mercatopurine. La principale conclusion de ce travail fut que l'tude des ractions de l'hte contre la leucmie et les tentatives d'immunisation active devaient se faire avant le traitement ou en rmission complte1. L'tude de l'immunit anti-leucmique L'organisme leucmique s'attaque-t-il ses leucoblastes ? En 1968, le rejet de tumeur tait considr comme un processus immunologique actif chez la souris mais, chez l'homme, ceci restait prouver : La certitude de l'existence d'une raction immunologique du malade contre ses leucoblastes n'est pas totalement acquise chez l'homme, comme elle l'est chez l'animal d'exprience 2. Les arguments en faveur de l'intervention de phnomnes immunologiques dans l'volution des leucmies aigus taient, chez l'homme, les rmissions spontanes, faisant suite une infection aigu ou une transfusion, et les rmissions de trs longue dure. Ces observations voquaient une mise en sommeil du dveloppement noplasique . La raction immunologique de l'hte contre sa leucmie fut tudie in vitro, par la recherche d'anticorps anti-leucoblastiques circulants et de ractions cellulaires

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Fonds IUH, article 65, Immuno-hmatologie, changes entre le directeur de l'institut et F. Kourilsky, 23.07.1969. Dupuy J.M., Kourilsky F., Fradelizzi D., Feingold N., Jacquillat C., Bernard J., Dausset J., Depression of Immunologic Reactivity of Patients with Acute Leukemia, Cancer, 27 (2) : 323-331, 1971. 2 Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968.

179 spcifiques. Elle fut galement analyse in vivo, au cours d'expriences timidement qualifies de tentatives d'immunothrapie. Si les chercheurs de l'IRLMS ont hsit employer ce terme, comme le suggrent les titres des paragraphes sous lesquels ont t dcrits ces travaux dans les rapports d'activit ( Stimulation de l'antignicit des cellules leucmiques humaines 1, Intradermo-ractions avec extraits de blastes ayant stimul des lymphocytes 2), c'est probablement parce que les membres de l'IRLMS taient peu optimistes quant aux chances de succs de l'immunothrapie. En 1969, Franois Kourilsky crivit que celle-ci n'tait pratique qu' petite chelle l'Hpital Saint-Louis parce que les rsultats escompter taient faibles par rapport aux efforts fournir3. Pour Jean-Paul Lvy, l'immunothrapie tait alors une question de foi , l'antignicit de la cellule leucmique n'ayant pas t dmontre4. Prcisons que les chercheurs de l'institut ne s'intressaient qu' l'immunothrapie spcifique ; ils considraient que l'immunothrapie non-spcifique, visant augmenter globalement les dfenses de l'organisme, n'avait jamais donn de rsultats spectaculaires5. La situation tait semblable celle qu'avaient connue Jean Bernard et Marcel Bessis avec l'exsanguino-transfusion : il s'agissait davantage d'un outil de recherche que d'un vritable traitement. Les risques pour les patients taient dans les deux cas minimes et l'intrt scientifique important. Pourquoi alors ne pas oser parler d'immunothrapie ? peut-tre pour ne pas donner de faux espoirs aux malades alors que ces essais prliminaires portaient sur quelques cas seulement, peut-tre parce que le dveloppement de la rflexion thique tendait privilgier les expriences bnfice direct pour les patients. Recherche d'anticorps anti-leucoblastiques circulants Les srums de 151 leucmiques en rmission ou en phase aigu furent tests sur trois cinq varits de leucoblastes, venant d'autres malades et conservs -190C en prsence de DMSO. Les ventuels anticorps anti-leucoblastiques furent recherchs la surface des leucoblastes par immunofluorescence indirecte. Onze ractions positives seulement ayant t observes, la production d'anticorps anti-leucoblastiques en cours de leucmie ne semblait pas tre un phnomne gnral. Ils cherchrent alors mettre en relation la prsence de ces anticorps avec une volution clinique particulire mais aucune corrlation ne fut trouve. De plus, il restait vrifier que ces onze srums ractifs ne contenaient pas d'anticorps antileucocytaires post-transfusionnels. Il n'tait pas non plus vident que parce qu'un srum agissait sur les leucoblastes d'autres patients, il ait reconnu les propres leucoblastes du malade fournisseur du srum avant sa rmission. L'existence d'une raction anti-leucmique de type humoral tait loin d'tre dmontre : Si une raction immune anti-tumorale existe dans la leucmie aigu, sa frquence est plus faible que chez les malades atteints de tumeur de Burkitt. 6. Paralllement, les srums de 37 autres patients en rmission complte furent tests sur leurs propres leucoblastes prlevs en phase aigu et conservs. Les anticorps anti-

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Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport dactivit pour 1969. Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. 3 Fonds IUH, article 65, Immuno-hmatologie, changes entre le directeur de l'institut et F. Kourilsky, 1969. 4 Lvy J.P., Donnes gnrales sur la leucmognse, Actualits hmatologiques, 3 : 200-209, 1969. 5 Fonds IUH, article 65, Immuno-hmatologie, Echanges entre le directeur de l'institut et F. Kourilsky, 1969. 6 Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968. Klein G., Clifford P., Klein E., Smith R., Minowada J., Kourilsky F., Burchenal J., Membrane immunofluorescence reactions of Burkitt lymphoma cells from biopsy specimens and tissue cultures, J. Nat. Cancer Inst., 39 : 1027-1044, 1967.
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180 leucoblastiques furent recherchs soit par immunofluorescence indirecte soit par la mthode de lymphocytotoxicit. Un seul srum se montra actif1. De tels anticorps furent galement recherchs dans des srums humains prsums antileucoblastiques provenant des laboratoires du Karolinska Institutet de Copenhague, du Anderson Memorial Hospital de Houston, et du Sloan-Kettering Institut de New York. En 1970, les srums de plus de 200 malades atteints de leucmies aigus avaient t analyss lIRLMS, en situation autologue et allognique, par les deux techniques prcdemment cites. Ces travaux montrrent la raret des anticorps circulants antileucoblastiques chez les malades : les rsultats positifs ne dpassaient pas 2 % des cas tudis2. Recherche de ractions immunologiques de type cellulaire Des lymphocytes de malades en rmission complte furent cultivs avec des leucoblastes de ce mme malade en phase volutive congels -170C et traits par la mitomycine C. Dans quatre cas sur huit, une transformation des lymphocytes, mesure par l'incorporation de thymidine tritie suivie d'autoradiographie, fut obtenue. Le marquage tait attribu aux lymphocytes parce que le traitement par la mitomycine C empchait les leucoblastes d'incorporer la substance marque. Il semblait donc y avoir une modification de l'activit des lymphocytes conscutive la rencontre avec les leucoblastes. Cependant, il restait prouver que cette raction taient de nature immunologique, c'est dire qu'elle tait lie la reconnaissance des leucoblastes par les lymphocytes et qu'elle ne rsultait pas, par exemple, de la libration constitutive, par les globules blancs, de molcules capables de stimuler la prolifration cellulaire3. Les leucoblastes d'environ 50 % des malades atteints de leucmie aigu se montrrent capables de stimuler in vitro les lymphocytes du mme malade prlevs en rmission4. Des rsultats semblables furent obtenus par les quipes de F. Bach et de Stjernswrd. L'tude des proprits stimulantes de la cellule leucmique sur les lymphocytes autologues in vitro fut alors poursuivie chez un plus grand nombre de malades. Les lymphocytes circulants, prlevs en priode de rmission, furent concentrs avec un sparateur produit par la firme IBM, appel plus tard trieur de cellules par leucophrse 5. Cet appareil (voir annexe 36) faisait passer le sang du patient, prlev au niveau d'une veine par une centrifugeuse qui sparait les globules blancs des globules rouges et du plasma. Ces deux derniers lments taient rchauffs et rinjects dans la circulation au fur et mesure. Le fonctionnement de la machine pendant 5 heures fournissait environ 10 milliards de leucocytes, dont 90 100 % de lymphocytes6. Cette fois, l'incorporation de thymidine tritie dans les lymphocytes, rvlatrice de la synthse d'ADN, fut mesure au compteur scintillation au cinquime jour d'incubation. Ces mesures montrrent dans environ 60 % des cas une augmentation importante par rapport l'incorporation obtenue dans les cultures tmoins. Ces rsultats furent retrouvs tant chez les malades atteints de leucmie aigu myloblastique que lymphoblastique. Les lymphoblates
Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968. Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapports d'activit pour 1969 et 1970. 3 Fonds IUH, article 66, Immunologie des tumeurs, rapport 01.07.1967-01.07.1968. 4 Fridman H., Kourilsky F., In vitro reaction between lymphocytes and autologous leukoblasts from patients with acute leukemia, Nature, 224: 277-278, 1969. 5 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport dactivit pour 1969. 6 Schwarzenberg L., Nagi N.S., Pradet-Balade O., Math G., Utilisation pour la sparation des lymphocytes sanguins du sparateur de cellules sanguines dbit continu IBM, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 8 (5) : 579-583, 1968.
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181 irradis ou altrs par conglation et dconglation rptes taient toujours capables d'induire in vitro la transformation des lymphocytes autologues1. Pour Jean Bernard, l'antignicit ainsi dmontre de la cellule leucmique avait une origine virale : Tout rcemment, il a t dmontr dans le Dpartement d'Immunologie des tumeurs que les cellules recueillies pendant la priode blastique des leucmies aigus humaines sont capables d'induire in vitro la transformation des lymphocytes autologues, obtenus pendant la rmission complte. Ceci tmoigne trs fortement en faveur de l'existence d'un antigne particulier, c'est dire d'un virus ventuel la surface des cellules de leucmies humaines. 2. L'tude des ractions cellulaires anti-leucmiques fut poursuivie par la recherche in vitro de proprits cytotoxiques des lymphocytes humains sur la cellule tumorale autologue. Un pouvoir cytotoxique des lymphocytes du malade sur la cellule tumorale avait t mis en vidence, en 1968, par l'quipe de Hellstrom dans certaines tumeurs humaines telles que des neuroblastomes et des mlanomes3. Les proprits cytotoxiques des lymphocytes contre les leucoblastes furent values par le marquage pralable des blastes au radio-chrome (chrome 51), lequel est capt par les cellules viables, et par la mesure de la radioactivit libre par cytolyse dans le milieu de culture. Mais il fallut plus d'un an pour obtenir un marquage correct par le chrome 51 des leucoblastes congels. Les expriences de lyse et l'tude de l'effet du srum allognique ou autologue sur les ractions, visant dmontrer la nature immunologique de la raction, ne commencrent qu'en 19724. Des essais d'extraction du facteur cellulaire prsent sur la membrane des blastes et capable d'induire la raction furent galement entrepris. Le facteur pourrait servir stimuler des lymphocytes autologues ou raliser des tests d'hypersensibilit cutane chez les leucmiques. Le fractionnement prliminaire des cellules leucmiques, l'homognisation cellulaire et une sparation grossire des fractions furent raliss par l'quipe de Franois Kourilsky. Le fractionnement fut poursuivi Londres par l'quipe de D. Davies chez Searle Research Laboratories5. Il ne fut pas possible d'isoler un facteur stimulant par cette mthode6. Stimulation de l'antignicit des cellules leucmiques humaines George Klein avait dmontr que la lyse de cellules cancreuses par diffrents types de virus augmentait fortement l'antignicit de ces cellules et rendait possible la protection des animaux inoculs avec ces lysats contre la greffe d'un nombre habituellement ltal de cellules du mme type. Les chercheurs de l'IRLMS pensrent que ce procd pourrait extrioriser d'ventuels antignes spcifiques de la leucmie humaine et provoquer une rponse immune. Pour transposer ces expriences l'homme, il leur fallait, dans un premier temps, trouver un virus qui soit capable de lyser in vitro les cellules leucmiques humaines mais qui ne soit pas pathogne pour l'homme in vivo. Ils choisirent le virus de la stomatite vsiculaire et commencrent par le cultiver avec des lymphocytes humains normaux. Ensuite,
Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. Fridman H., Ractivit anti-leucoblastique des lymphocytes dans la leucmie aigu, thse de mdecine, 1970. 2 Fonds IUH, article 1, note sur les travaux de l'UER, 1961-1972. 3 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport dactivit pour 1969. 4 Fridman H., Kouilsky F., In vitro reaction between lymphocytes and leukaemic cells in human acute leukemia, Proc. Canad. Fed. Biol. Soc., 14 : 492, 1971. Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1971-1972. 5 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport dactivit pour 1969. 6 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1971-1972.
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182 les cellules leucmiques d'un malade donn, prleves avant tout traitement, furent lyses par le virus puis stockes -170C, ainsi que le virus du surnageant. Une fois le malade en rmission, le lysat cellulaire et ventuellement le virus lui furent injects par voie souscutane. Une raction immunologique du malade contre ses leucoblastes congels fut recherche sous la forme d'anticorps sriques, par les techniques de fixation du complment, de lymphocytotoxicit et d'immunofluorescence, ainsi que par la culture lymphocytaire mixte de lymphocytes de rmission et de leucoblastes initiaux1. Ces essais ont probablement donn des rsultats ngatifs. Intradermo-ractions avec des extraits de blastes ayant stimul des lymphocytes Un autre essai d'immunothrapie consista en l'injection, dans le derme, d'extraits cellulaires de blastes autologues. Ceci fut pratiqu chez des malades leucmiques en rmission pour lesquels une raction positive avait t observe dans le test de transformation in vitro des lymphocytes au contact des leucoblastes. Des ractions positives furent observes dans un petit nombre de cas2. tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 Recherches immunologiques vise tiologique L'tiologie de la leucmie aigu fut aborde immunologiquement, d'une part, par des enqutes pidmiologiques srologiques, d'autre part, par un essai d'immunothrapie. Les virus des maladies infantiles et la leucmie Deux types d'observations s'accordaient avec l'hypothse du dclenchement de la leucmie par un virus habituel et a priori bnin de l'espce humaine. Premirement, les virus de la rubole, de la rougeole, des oreillons, de la varicelle, les adnovirus, etc., taient connus pour tablir des relations troites avec les cellules sanguines. Deuximent, la persistance, dans l'organisme, de certains de ces virus tait tenue pour responsable d'affections secondaires graves. Des auteurs anglo-saxons venaient de dmontrer qu'une maladie neurologique, la panencphalite subaigu sclrosante, tait due au virus de la rougeole. Ils recherchrent dans le srum de patients gs de 6 mois 3 ans et dans celui de sujets sains du mme ge, des anticorps connus pour tre spcifiques de ces maladies infantiles. Seule cette tranche d'ge tait utilisable parce qu'au del de trois ans la quasitotalit des individus ont t en contact avec presque toutes les maladies virales de l'enfance. Deux groupes tmoins furent utiliss : le premier comprenait les malades non leucmiques admis dans le service de Jean Bernard la mme poque que les leucmiques entrant dans l'tude, le second tait compos denfants sains dont le srum fut prlev et test l'Institut Pasteur durant la mme priode. La dtection des anticorps se fit par les techniques de fixation du complment, d'inhibition de l'hmagglutination, de sroneutralisation et parfois d'immunofluorescence. Les premires tudes portrent sur le virus de la rubole3. Les srums de 58 leucmiques et 63 sujets sains furent tests pour les anticorps antiruboleux par l'inhibition de l'hmagglutination : 53 % des srums de leucmiques
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Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport dactivit pour 1969. Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. 3 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport dactivit pour 1969.

183 contenaient ces anticorps contre 38 % pour les sujets sains. Cette diffrence n'tait pas significative du point de vue statistique. Il n'y avait pas non plus de diffrence par tranche d'ge. Jorge Pris poursuivit ces travaux avec d'autres virus. Les pourcentages de positivit et les taux d'anticorps constats dans les cas positifs se montrrent strictement comparables dans les trois groupes d'enfants1. Le virus d'Epstein-Barr et la leucmie Le dveloppement des cultures de cellules sanguines, partir de 1964, conduisit en quelques annes constater la grande frquence dans ces cellules d'un virus latent, morphologiquement proche de l'herps, dit EBV du nom de M. Epstein et Y. Barr qui, les premiers, en 1965, le mirent en vidence dans une culture long terme de cellules issues d'un lymphome de Burkitt2. Ds 1966, des protocoles d'immunisation de malades cancreux avec des cellules de Burkitt furent mis au point par Franois Kourilsky en collaboration avec George Klein et Peter Clifford, du Dpartement de chirurgie de la tte et du cou du Kenyatta National Hospital (Nairobi, Kenya). Ils traitrent d'abord des malades cancreux ORL, avec des biopsies fraches de tumeurs irradies. Ils ne constatrent ni amlioration clinique, ni augmentation du titre d'anticorps anti-EBV Cette tentative fut donc considre comme un chec. Un deuxime essai concerna quelques patients leucmiques aigus en rmission. Franois Kourilsky proposa de leur administrer des cellules de Burkitt obtenues par biopsie et de suivre l'volution dans leur sang du taux d'anticorps dirigs contre le virus et contre l'antigne de membrane induit par celui-ci. Ce protocole devait permettre de savoir si un malade leucmique aigu tait capable, par cette technique, de s'immuniser contre un antigne prsent sur des cellules tumorales d'une autre origine. Si tel tait le cas, l'immunisation des leucmiques en rmission n'ayant au dpart aucun anticorps anti-EBV pourrait tre envisage et faciliterait peut-tre la lutte de l'organisme contre la leucmie. Cette opration n'tait pas sans risques pour les patients. La transmission de maladies africaines et la greffe de cellules tumorales furent juges improbables, du fait de l'irradiation des cellules injectes. Par contre, les malades pouvaient dvelopper une mononuclose infectieuse. J. Grace, au Roswell Park Institute de Buffalo (Etats-Unis) en avait observ un cas chez un leucmique chronique trait avec des prparations de virus EBV. Toutefois, cette infection n'avait pas eu de consquences fcheuses. La formation d'anticorps antileucocytaires, comme dans toute immunothrapie allognique, tait plus inquitante mais pas systmatique. A la fin de 1967, George Klein et Franois Kourilsky entreprirent de nouveaux essais de traitement de patients leucmiques aigus en rmission avec des cellules de Burkitt. Ils projetaient cette fois d'utiliser des cellules en culture et de ne traiter que des malades non immuniss contre l'EBV. Une srie de srums de patients leucmiques fut envoye W. Henle, Philadelphie, qui slectionna les enfants n'ayant pas d'anticorps anti-EBV. Dans le mme temps, afin de pouvoir aprs traitement diffrencier les anticorps antileucocytaires et les anticorps dirigs contre l'antigne membranaire induit par l'infection par l'EBV, ils slectionnrent cinq souches de tumeurs de Burkitt dont les donneurs taient encore vivants. Franois Kourilsky put ainsi tablir leur groupe leucocytaire.
Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. Teillet F., Thomas M., Tanzer J., Cultures de cellules sanguines long terme, Actualits hmatologiques, 3 : 242-253, 1969.
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184 A Nairobi, Peter Clifford et ses collaborateurs prlevrent et cultivrent les fibroblastes des enfants Africains et les envoyrent Paris. Malheureusement, en 1968, ces cellules ne se multiplirent pas suffisamment en culture pour mettre en uvre les immunisations envisages1. Par ailleurs, une tude mene quelques temps plus tard en collaboration avec le laboratoire de W. Henle permit d'liminer l'intervention d'anticorps antiEBV dans les ractions de transformation in vitro des lymphocytes autologues par les blastes du sujet2. On peut penser qu'il sembla ds lors peu probable qu'une immunisation contre l'EBV stimule les dfenses anti-leucmiques. En 1969, un ensemble de preuves indirectes laissait penser que l'EBV tait l'agent de la mononuclose infectieuse. Son rle dans le lymphome de Burkitt restait plus incertain. Dans les deux maladies, le virus tait trs frquent dans les cultures cellulaires et le srum des patients prsentait un titre lev d'anticorps anti-EBV. Dans la mononuclose infectieuse, une corrlation avait t tablie, sur un large chantillon de personnes, entre un titre srique important d'anticorps anti-EBV et l'apparition de la maladie. De plus, des particules virales morphologiquement identiques celles des cellules de Burkitt taient systmatiquement observes dans les cellules de personnes ayant ou ayant eu la mononuclose infectieuse. Par contre, l'EBV n'avait pas t trouv dans certaines tumeurs de Burkitt, ce qui le faisait plutt considrer comme un virus helper de l'agent de la maladie. Outre son association avec le lymphome de Burkitt, sa prsence habituelle dans les lignes cellulaires au long cours et son rle important dans le succs mme de l'tablissement de ces cultures faisait attribuer ce virus des proprits favorisant la transformation ou la prolifration cellulaire3. Souponnant un lien entre le virus EBV et la leucmie, Franois Kourilsky demanda Maryse Weil, en 1969, de rechercher des syndromes mononuclosiques dans les dossiers d'enfants leucmiques. Mais elle n'en trouva que quatre4. En 1970, les membres de l'IRLMS, recherchrent des anticorps anti-EBV dans le srum d'enfants leucmiques aigus, par immunofluorescence. Une enqute prliminaire portant sur 500 srums obtenus de sujets sains avait permis de connatre la rpartition des anticorps anti-EBV dans la rgion parisienne. Le pourcentage d'enfants sains ayant des anticorps anti-EBV tait de 0 % pour les 1-6 mois, de 34 % pour les enfants de 6 mois 1 an et de 50 % chez les 2-5 ans. Ces faits taient inattendus ; une enqute semblable ralise en Sude avait donn des pourcentages beaucoup plus faibles. La diffrence fut attribue des facteurs socio-conomiques, l'chantillon sudois ayant t recueilli dans une ville provinciale. Avec les enfants leucmiques de l'Hpital Saint-Louis, fut note une incidence lgrement plus leve de sujets positifs que chez les enfants sains : 66 % contre 40 % chez les tmoins de 1 2 ans, 70 % contre 50 % pour les enfants de 2 5 ans, et 75 % contre 55 % pour les 6-10 ans. Mais ces rsultats taient d'interprtation dlicate tant donn le faible nombre de sujets tudis et la perturbation de l'homognit de l'chantillonnage par les diffrents traitements reus par les leucmiques5.

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Fonds IUH, article 65, Immuno-hmatologie, changes entre le directeur de l'institut et F. Kourilsky, lettre de Kourilsky F. Boiron M. du 11.12.1968. 2 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970. 3 Teillet F., Thomas M., Tanzer J., Cultures de cellules sanguines long terme, Actualits hmatologiques, 3 : 242-253, 1969. 4 Fonds IUH, article 65, Immuno-hmatologie, changes entre le directeur de l'institut et F. Kourilsky, 1969. 5 Fonds IUH, article 66, Laboratoire d'immunologie des tumeurs, rapport d'activit pour 1970.

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Travaux des units de recherche clinique


Au sein des services d'hmatologie de l'Hpital Saint-Louis, destins la surveillance et au traitement des malades, certains mdecins menaient en outre une activit de recherche, oriente d'une part vers les leucmies et autres hmopathies malignes, d'autre part vers les affections sanguines non malignes. Ces recherches constituaient la section clinique de l'IRLMS et se partageaient entre tudes pathologiques et essais thrapeutiques essentiellement chimiothrapeutiques. Ces recherches taient permises par le grand nombre de patients hospitaliss au Centre Hayem ou dans d'autres btiments. Entre le 1er mai 1960 et le 31 dcembre 1961, soit en un peu moins de 2 ans, 232 leucmiques aigus, dont 130 enfants et 102 adultes, furent suivis l'Hpital Saint-Louis1. En 1964, le dpartement d'hmatologie adultes comptait 56 lits, celui d'hmatologie enfants 74 lits et le nombre de malades consultants externes s'levait 60 par jour2. Enfin, entre le 1er janvier et le 30 octobre 1971, le service d'hmatologie reut 2660 nouveaux malades, toutes pathologies confondues3. Recherches thrapeutiques L'unit charge d'appliquer les nouvelles chimiothrapies rassemblait Claude Jacquillat, Maryse Weil et Michel Boiron. Ils rdigeaient les protocoles de traitement et les questionnaires de suivi, ils assuraient leur diffusion aux internes et aux mdecins du service et ils distribuaient aux malades concerns les mdicaments l'tude4. L'homologation et les modifications de ces protocoles taient soumises au Comit de chimiothrapie, supervis par Jean Bernard, auquel les mdecins du service proposaient des changements. Par exemple, en 1964, Franois Kourilsky proposa de retarder de deux jours le dbut du traitement par le Purinthol aprs la fin de la corticothrapie5. L'anne suivante, Jean Bernard demanda Claude Jacquillat d'interrompre un protocole qui n'avait pas t discut par le comit6. On peut distinguer plusieurs res thrapeutiques , selon l'expression de Jean Bernard, dans l'histoire du traitement de la leucmie aigu. La premire priode s'tend de 1947 1954. En 7 ans, 5 types de traitements furent successivement proposs : l'exsanguinotransfusion et les antifoliques, l'ACTH et la cortisone, la 6-mercaptopurine. Ils furent tests seuls et associs. La deuxime priode, 1954-1962, au cours de laquelle aucune substance nouvelle ne fut employe, fut consacre l'amlioration des modalits thrapeutiques (dose, voie d'administration, type et chronologie des combinaisons). En 1965, Jean Bernard qualifiait ces huit annes de priode de dceptions, de stagnation 7. En 1963, s'ouvrit une nouvelle priode marque par l'apparition de nouvelles mdications : vincristine, mthylgag, rubidomycine, cytosine arabinoside et asparaginase. Celles-ci donnrent lieu des associations diffrentes selon le type cellulaire, la fois plus complexes et plus agressives,
Bernard J., Seligmann M., Tanzer J., Lapresle J., Boiron M., Najean Y., Les localisations neuro-mninges des leucmies aigus et leur traitement par les injections intrarachidiennes damthoptrine, Nouv. Rev. Fr. Hemat., 2 : 812-852, 1962. 2 Fonds IUH, article 1, note concernant l'IRLMS, 1964. 3 Fonds IUH, article 1, rapport de l'IRLMS pour 1970-1971. 4 Fonds IUH, article 1, note concernant l'IRLMS, 1964 ; article 80, Chimiothrapie, demande d'attribution de locaux supplmentaires, octobre 1977. 5 Fonds IUH, article 80, Chimiothrapie, lettre de Jean Bernard Claude Jacquillat, 17.12.1964. 6 Fonds IUH, article 80, Chimiothrapie, lettre de Jean Bernard Claude Jacquillat, 23.02.1965. 7 Bernard J., Traitements actuels des leucmies aigus, L'omnipraticien franais, 31 (8) : 539-542, 1965.
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186 impliquant l'amlioration des traitements symptomatiques et du soutien psycho-affectif des malades. Durant cette priode, la vision du progrs vers la gurison fut modifie, du moins pour l'quipe de Jean Bernard et en partie la suite de l'tude des trs longues rmissions. Il leur sembla ncessaire d'associer chimiothrapie et immunothrapie. Au cours des annes 1970, aucune nouvelle srie chimique ne fit son entre dans l'arsenal anti-leucmique1. Bilan des premires chimiothrapies (1961-1964) Caractrisation de la rmission complte En 1961, les chercheurs du Service d'hmatologie de l'Hpital Saint-Louis tudirent la rmission complte chez 300 enfants atteints de leucmie aigu, traits entre le mois de janvier 1956 et le mois de dcembre 1960. La dfinition de la rmission complte utilise par l'quipe de Jean Bernard dans les annes 1960 tait devenue beaucoup plus prcise que celle des annes 1950 (voir annexes 14 et 37). Jean Bernard trouvait trop levs, trop loigns de la normalit, les critres choisis en 1956 par le Panel des tudes cliniques (Clinical Studies Panel) du Centre national de chimiothrapie anticancreuse amricain (Cancer Chemotherapy National Service Center). Ce comit prenait comme limite suprieure 10 % d'hmoblastes et 20 % de lymphocytes dans la moelle des enfants. Jean Bernard et ses collaborateurs s'intressrent, d'une part, l'influence sur le taux de rmissions compltes, de l'ge, du sexe, des signes cliniques, de l'hmogramme initial et du dlai entre les premiers symptmes et le dbut du traitement. D'autre part, ils tudirent la chronologie des modifications sanguines et mdullaires au cours des rmissions compltes. Le premier travail avait un intrt pronostique, le second, un intrt pour la conduite du traitement et l'valuation de son efficacit. L'quipe de Jean Bernard confirma que la rmission complte tait frquente dans la leucmie lymphoblastique (62 % de 180 cas) et rare dans les leucmies granuleuses, c'est dire la leucmie myloblastique (12,5 % de 80 cas), la leucmie promylocytaire (12% de 25 cas) et la leucmie histiomonoblastique (6 % de 15 cas). Ceci tait principalement li l'ingale rpartition des types cytologiques selon l'ge, les enfants ayant beaucoup plus frquemment des leucmies lymphoblastiques et les adultes des leucmies myloblastiques. Toutefois, ils constatrent que, dans la leucmie aigu lymphoblastique, la frquence de la rmission tait aussi fonction de l'ge. La plus grande frquence des rmissions compltes chez l'enfant n'tait donc pas uniquement due la prdominance du type cellulaire lymphoblastique dans cette tranche d'ge. Ils vrifirent, par ailleurs, que les rmissions compltes taient moins frquentes dans les formes trs leucmiques, avec un taux initial de globules blancs dans le sang suprieur 10.000/mm3. L'installation de la rmission complte fut tudie au niveau clinique, sanguin et mdullaire. Cet tat, d'apparence normal, tait atteint en 5 jours 9 semaines selon le traitement utilis. Les signes cliniques disparaissaient gnralement trs vite. Dans le sang, ils retrouvrent ce que d'autres auteurs avaient dj constat, que les hmoblastes disparaissaient d'abord, puis, fait curieux , que le taux des lymphocytes augmentait temporairement, que s'levait ensuite celui des polynuclaires et, en dernier lieu, celui des plaquettes (voir annexe 38). L'tude de la chronologie des modifications mdullaires en cours de rmission complte ncessitait d'imposer aux enfants des ponctions toutes les 48 heures. Aprs une
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Schaison G., Le traitement des leucmies aigus, Fascicule Eli Lilly France S.A., 1981.

187 priode d'hsitation due au caractre douloureux de l'opration, les chercheurs de l'Hpital Saint-Louis menrent cette tude chez 30 enfants traits par des tranquillisants et des antalgiques. Ils constatrent la disparition trs rapide des hmoblastes, suivie d'une rythroblastose et d'une augmentation des lymphocytes. S'levait ensuite le taux des granulocytes puis des mgacaryocytes, les prcurseurs des plaquettes (voir annexe 38). Cette tude de l'volution cytologique de la moelle pendant la rmission complte eut une consquence thorique et une conclusion pratique. Premirement, la lymphocytose demandait une explication, des tudes utilisant la thymidine tritie ayant indiqu que ces lymphocytes ne provenaient pas de la transformation de lymphoblastes. Deuximement, il tait inutile, une fois la rmission initie, de faire d'autres ponctions mdullaires tant que le taux de plaquettes n'tait pas revenu la normale. Enfin, Jean Bernard et ses collaborateurs cherchrent des signes annonciateurs de la rechute. Sur 86 rechutes de leucmie aigu lymphoblastique, 63 furent mdullaires, totales et du type cellulaire de la premire phase volutive. 23 se firent par une atteinte mdullaire isole et/ou dans des territoires localiss, gnralement dans les mninges, les testicules ou la rate1. tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 Mcanisme de la rechute En 1962, Jean Bernard et ses collaborateurs jugeaient la persistance de cellules leucmiques probable, bien qu'ils n'en eussent jamais observes l'autopsie de patients morts accidentellement en rmission. Ils admettaient trois hypothses expliquant la rechute : celle d'une simple progression gomtrique, celle de la quiescence des cellules cancreuses et celle de la progression gomtrique compense par des mcanismes anti-leucmiques efficaces tant que le nombre de cellules leucmiques restait en dessous d'un certain seuil. La grande variabilit de la dure des rmissions rendait douteuse la premire hypothse. La frquence des mutations spontanes dans la moelle normale et les rechutes mninges, survenant dans des territoires chappant aux ractions immunitaires accrditaient la troisime2. L'ingale tolrance de l'organisme des inflitrations leucmiques apparemment identiques s'inscrivait dans le cadre de ce qui tait alors appel la question de la compensation ou de la dcompensation des hmopathies malignes3. Dans tous les cas, un traitement d'entretien tait thoriquement utile. En 1964, Jean Bernard ajouta une autre hypothse celles dj proposes pour expliquer les rechutes. Cette hypothse, qui avait alors sa prfrence, disait que toutes les cellules leucmiques avaient t dtruites par les agents chimiothrapeutiques mais qu'il persistait dans l'organisme un trouble viral, endocrinien ou autre qui gnrait de nouvelles cellules malignes4.

Bernard J., Seligmann M., Weil M., Les leucoses aigus au long cours, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 1 : 172-201, 1961. Bernard J., Boiron M., Weil M., Lvy J.P., Seligmann M., Najean Y., Etude de la rmission complte de la leucmie aigu (analyse de 300 cas), Nouv. Rev. Fr. Hmatol., 2 : 195-222, 1962. Bernard J., Complete remissions in acute leukemia, Israel J. Med. Sci., 1 (6) : 1316-1322, 1965. 2 Bernard J., Boiron M., Weil M., Lvy J.P., Seligmann M., Najean Y., Etude de la rmission complte de la leucmie aigu (analyse de 300 cas), Nouv. Rev. Fr. Hmatol., 2 : 195-222, 1962. 3 Bernard J., Seligmann M., Weil M., Les leucoses aigus au long cours, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 1 : 172-201, 1961. 4 Bernard J., Les leucmies de l'enfant, Pd. Fortbildungskurse, S. Karger, Ble, vol. 11-12, 1964, p. 1-15.

188 Evaluation des traitements Leucmies aigus lymphoblastiques L'administration simultane daminoptrine et de cortisone, propose en 1950 par Jean Bernard, avait permis, sur une premire srie restreinte de patients, d'obtenir 64 % de rmissions compltes. Ce taux tait trs suprieur celui enregistr avec les antifoliques employs seuls. Mais, comme il n'tait pas suprieur celui obtenu avec la -cortisone (prednisone) seule, l'association fut abandonne pour les leucmies aigus lymphoblastiques. L'association d'emble de la cortisone et de la 6-mercaptopurine ne donna pas non plus de rsultats suprieurs ceux obtenus avec la -cortisone seule forte dose. Il en fut de mme pour la triple association antifolique-antipurine-corticode. Par contre, lorsque les chercheurs de l'Unit de chimiothrapie prescrivirent un traitement d'attaque (ou d'induction, par francisation du terme anglosaxon) par la prednisone suivi d'un traitement d'entretien par la 6-mercaptopurine, les rsultats furent meilleurs. Alors que prcdemment, la dure de vie mdiane tait de 3 mois, elle atteignit ainsi 7,5 mois (voir annexes 39 et 40). tel-00004194, version 1 - 16 Jan 2004 Leucmies aigus myloblastiques Les leucmies myloblastiques taient moins sensibles aux traitements disponibles. En 1961, la dure de vie mdiane dans ce type de leucmie, calcule partir de 80 cas traits l'Hpital Saint-Louis, tait de 4,5 mois. L'association antifolique-cortisone, utilise partir de 1950 par l'quipe de Jean Bernard, fut utilise plus longtemps dans les leucmies granuleuses parce qu'elle donnait une pourcentage de rmission complte plus lev que les corticodes seuls, y compris la cortisone1. Elle fut remplace par l'association triple de 6-mercaptopurine, da-mthoptrine et de cortisone, qui tait considre par Jean Bernard, en 1964, comme le meilleur traitement alors disponible2. Complications neuro-mninges L'emploi des agents chimiothrapeutiques favorisa des localisations leucmiques inhabituelles avant l're thrapeutique et, en particulier, l'infiltration du cerveau. Les maigres progrs dus la chimiothrapie taient contrebalancs par cette forme de rechute de la maladie : En dehors du risque mortel, il faut insister sur la cruelle menace que reprsente pour un leucmique l'atteinte neuro-mninge : cphales atroces, ccit, troubles sphinctriens, etc. C'est dire qu'une thrapeutique aussi prcoce que possible est ncessaire et lgitime, mme si elle n'augmente pas la dure de survie. . Cette nouvelle forme de la maladie tait lie au faible passage des agents chimiothrapeutiques dans le liquide intrarachidien. Divers traitements furent tests. La ponction lombaire provoquait une amlioration mais de courte dure. Les rechutes neuromninges furent gnralement traites par irradiation de la tte aux rayons X jusqu' ce que fussent employs les molcules anti-cancreuses. Les premires injections intrarachidiennes furent pratiques, au milieu des annes 1950, avec de l'aminoptrine, chez des enfants prsentant un grave syndrome d'hypertension intracrnienne. Elles donnrent de bons rsultats. Un peu plus tard, les chercheurs du Sloan-Kettering Institute (New York) utilisrent
Bernard J., Boiron M., Weil M., Lvy J.P., Seligmann M., Najean Y., Etude de la rmission complte de la leucmie aigu (analyse de 300 cas), Nouv. Rev. Fr. Hmatol., 2 : 195-222, 1962. 2 Bernard J., Les leucmies de l'enfant, Pd. Fortbildungskurse, S. Karger, Ble, vol. 11-12, 1964, p. 1-15.
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189 avec succs l'a-mthoptrine. Les hmatologistes de l'Hpital Saint-Louis essayrent, par ailleurs, l'injection intrarachidienne d'hydrocortisone chez 2 patients ; l'un d'eux eut une rmission mais elle fut juge infrieure celles obtenues avec le l'a-mthoptrine ; l'essai fut alors stopp. D'aprs l'exprience de l'quipe de Jean Bernard, la radiothrapie pouvait tre trs bnfique mais elle avait des effets inconstants et souvent brefs ; ceux du traitement chimique taient plus rguliers et plus durables. A la fin de l'anne 1961, Jean Bernard et ses collaborateurs s'intressrent cette forme d'expression de la maladie. L'tude porta sur l'observation pendant 20 mois de 41 leucmies aigus, 35 vues l'Hpital Saint-Louis et 6 suivies par l'un des auteurs dans trois services de pdiatrie parisiens, lesquels avaient pris en charge au total 29 leucmiques aigus durant cette priode. A cette date, 71 observations de leucmiques traits par l'a-mthoptrine intrarachidienne avaient t publies. Les 37 patients traits par l'quipe de Jean Bernard avaient reu une injection de 0,1 0,3 mg/kg tous les 2 jours jusqu' disparition des signes cliniques et biologiques ou apparition de signes toxiques. La dose totale administre fut en moyenne de 2,1 mg/kg. L'analyse des rsultats porta sur 32 cas de premier pisode neuromning, 5 patients tant dcds prcocement ou ayant t perdus de vue. Dans 53 % des cas, la rmission, dtermine par l'tat clinique, l'tat du liquide cphalo-rachidien et du fond de l'il, fut complte. Les cliniciens de lIRLMS n'enregistrrent que 12,5 % d'checs, ce qui tait relativement encourageant. Par contre, les rechutes neuro-mninges ultrieures taient trs frquentes. Toutefois, elles taient gnralement sensibles de nouvelles injections d'amthoptrine, mme lorsque celle-ci n'agissait plus sur les manifestations sanguines. Cette tude montra, par ailleurs, que la frquence des localisations neuro-mninges dceles cliniquement tait de 15,7 %. Quatre tudes prcdentes, ralises par dautres quipes et portant sur des sries de patients comparables, avaient donn des valeurs comprises entre 9,9 et 25 %. De plus, les chercheurs de l'IRLMS confirmrent la frquence nettement plus grande de ces complications dans les formes lymphoblastiques (x2 = 3,95 ; 0,02<p<0,05). Les signes rvlateurs furent examins, de manire faciliter la dtection prcoce. Les 102 pisodes neuro-mnings tudis furent dcels le plus souvent par des cphales (20 cas) ou des vomissements (18 cas), un peu moins souvent par une paralysie des nerfs crniens, des signes mdullaires ou radiculaires, des troubles visuels ou une somnolence (7 9 cas), plus rarement par des vertiges, des troubles psychiques, des convulsions, une baisse de l'audition, un coma, une hmiplgie ou des troubles de la parole (5 2 cas). Enfin, 4 cas furent souponns respectivement partir d'une chore, d'un syndrome crbelleux, d'un diabte insipide et d'une boulimie avec obsit. Dans 7 cas, ce furent les examens complmentaires qui tablirent le diagnostic de neuro-mningite leucmique. Ils consistaient en un examen du fonds d'il, un examen du liquide cphalo-rachidien, une radiographie du cerveau et un lectroencphalogramme. L'quipe de Jean Bernard attira l'attention sur l'dme papillaire, tmoignant trs souvent d'une hypertension intracrnienne, ainsi que sur la leucoblastose souvent trs leve du liquide cphalo-rachidien, laquelle rendait utile l'examen systmatique de ce dernier. Enfin, Jean Bernard et ses collaborateurs montrrent que la dure de survie des malades semblait lie au dlai entre la premire rechute mninge et le dbut de la maladie1. Au milieu des annes 1960, la frquence des localisations mninges tait estime une valeur 2 fois plus importante (30-40%) ; paralllement, l'injection intra-rachidienne d'a-

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Bernard J., Seligmann M., Tanzer J., Lapresle J., Boiron M., Najean Y., Les localisations neuro-mninges des leucmies aigus et leur traitement par les injections intrarachidiennes damthoptrine, Nouv. Rev. Fr. Hemat., 2 : 812-852, 1962.

190 mthoptrine tait plus efficace : elle permettait dans 75 % des cas de gurir les mningites leucmiques1. Les leucoses au long cours En 1961, la chimiothrapie avait permis d'augmenter un peu la dure de vie des malades. Les morts rapides et les leucoses au long cours gnrant une grande dispersion autour de la moyenne, la dure des rmissions tait dsormais exprime en mdiane. Alors que la dure de vie mdiane des malades non traits variait, selon les tudes, entre 2,7 et 4,5 mois, celle des enfants traits atteignait, selon les auteurs, 8 11,5 mois. Cette anne-l, Jean Bernard et ses collaborateurs recherchrent, parmi 300 dossiers personnels de leucmies aigus diagnostiques partir de 1956, des leucoses dont l'volution avait dur au moins 20 mois, dans l'espoir d'y trouver des points communs. 31 observations furent retenues. Ce chiffre tait en accord avec les rsultats de Sidney Farber qui, en 1957, avait enregistr 10 % de survie suprieure 21 mois. Si ces donnes allaient dans le bon sens, les rsultats restaient modestes. Parmi les patients de l'Hpital Saint-Louis, un seul tait encore en vie au moment de la rdaction de l'article. Afin de dmasquer des lments communs permettant d'expliquer et de prvoir la longue dure, l'quipe de Jean Bernard s'intressa l'ge, au sexe, au groupe sanguin, l'tat initial clinique et hmatologique des malades, ainsi qu'au traitement suivi et la dure de la premire rmission. Aucun point commun ne put tre dgag. Ils notrent simplement la raret des formes hyperleucocytaires et la grande frquence des premires rmissions compltes de plus de 10 mois. Parmi celles-ci, quatre furent trs prolonges ; elles concernrent des leucmies aigus lymphoblastiques et atteignirent 22, 23, 25 et 28 mois. Paradoxalement, ces trs longues rmissions compltes furent suivies de rechutes rapidement fatales quel que ft le traitement employ. En 1961, seulement cinq autres observations de ce type avaient t publies2. La deuxime rmission complte tait toujours beaucoup plus difficile obtenir. En 1962, sur 87 enfants en rechute de leucmie aigu lymphoblastique, 36 % prsentrent une seconde rmission complte3. Deux ans plus tard, ce taux passa 42 %, sur 88 cas ayant bnfici d'une premire rmission de ce type. Un seul patient en eut une troisime. En 1964, la plus longue rmission complte obtenue par l'quipe de Jean Bernard tait de six ans et se poursuivait. Cet enfant avait au dpart une leucmie aigu typique4. De trs longues rmissions avaient galement t obtenues dans la maladie de Hodgkin, une hmopathie maligne dbut rgional5. Cette mme anne, Joseph Burchenal, au SloanKettering Institute (New York), rassembla les donnes venant des diffrents centres mondiaux spcialiss dans le traitement des leucmies aigus ; les rsultats taient partout similaires6. Deux ans plus tard, le nombre de cas de rmissions compltes de trs longue dure , c'est dire de plus de quatre ans, observs l'Hpital Saint-Louis, tait de 14. Chez 12 de ces patients, la premire rmission avait dur plus de 3 ans. Le diagnostic de leucmie aigu fut
Bernard J., Les leucmies de l'enfant, Pd. Fortbildungskurse, S. Karger, Ble, vol. 11-12, 1964, p. 1-15. Bernard J., Traitements actuels des leucmies aigus, L'omnipraticien franais, 31 (8) : 539-542, 1965. 2 Bernard J., Seligmann M., Weil M., Les leucoses aigus au long cours, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 1 (2) : 172-201, 1961. 3 Bernard J., Boiron M., Weil M., Lvy J.P., Seligmann M., Najean Y., Etude de la rmission complte de la leucmie aigu (analyse de 300 cas), Nouv. Rev. Fr. Hmatol., 2 : 195-222, 1962. 4 Bernard J., Les leucmies de l'enfant, Pd. Fortbildungskurse, S. Karger, Ble, vol. 11-12, 1964, p. 1-15. 5 Bernard J., Bessis M., Peut-on gurir les leucmies ?, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 5 (2) : 209-212, 1965. 6 Burchenal J., Long terms remissions in acute leukemia spontaneous and induced, Proc. 10th Cong. Int. Soc. Haemat., Stockholm, 1964.
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191 confirm par plusieurs cytologistes qui rexaminrent l'aveugle les lames datant du dbut de la maladie. Le fait le plus encourageant tait que sept de ces malades taient toujours en rmission complte. La plus longue durait alors depuis 8 ans1. Ailleurs, le record tait dtenu par un patient de Wolf Zuelzer (n en 1909), du Childrens Hospital de Dtroit, lequel connaissait une rmission complte depuis 12 ans2. En 1965, l'augmentation du nombre de cas de leucoses au long cours ne permettait toujours pas de dgager d'lments de pronostic favorables, hormis peut-tre la raret des hmorragies, un taux normal de plaquettes, une leucocytose initiale modre et l'absence d'aplasie toxique grave. Le plus suprenant tait quune part importante de ces leucmies taient initialement de mauvais pronostic pour l'obtention d'une premire rmission complte. En effet, les 14 patients de l'quipe de Jean Bernard taient ags de deux et demi 65 ans au moment du traitement, cinq dentre eux souffraient de leucmies myloblastiques et certains avaient dj t traits sans succs. Certes, dans la plupart des cas, la premire rmission rsulta dun traitement squentiel par la -cortisone et la 6-mercaptopurine, mais un patient n'avait pas eu de traitement d'entretien et un autre avait simplement reu de nombreuses transfusions3. Ailleurs, les patients longue rmission complte avaient galement t traits de diverses faons4. Le cas le plus remarquable, celui de Wolf Zuelzer, avait pris de l'aminoptrine seule et uniquement pendant un an5. La varit des formes cliniques, la grande proportion relative des leucmies mylodes et la douceur de la thrapie constituaient, pour Jean Bernard, des arguments en faveur de l'intervention de mcanismes de dfense6. Il souponnait les traitements trs agressifs de dtruire les cellules immunocomptentes et proposa de comparer l'volution long terme et le taux des trs longues rmissions dans deux sries, l'une traite initialement par des thrapeutiques fortement destructives, l'autre traite par des mdications plus mesures. Il jugeait galement important de mieux apprcier et, ventuellement, d'appuyer les efforts de dfense fournis par certains organismes malades7. Nouveaux agents chimiothrapeutiques (1963-1968) La vincristine Dans les annes 1950, Ralph Noble, de l'Universit de l'Ontario, prpara des extraits de la pervenche de Madagascar, Catharanthus roseus, utilise pour traiter le diabte dans des mdecines populaires d'Afrique et d'Asie, de manire tester chez l'animal leur effet antidiabtique. Ces extraits provoquant une aplasie mdullaire, ils furent tests sur des tumeurs animales en 1955. Avec Charles Beer, Ralph Noble isola la vinblastine (Velbe), initialement appele vincaleucoblastine, en 1958. Gordon Svoboda, de la firme Eli Lilly Minneapolis, isola indpendamment en 1961 un autre alcalode de la pervenche Vinca rosea : la vincristine
Bernard J., Bessis M., Peut-on gurir les leucmies ?, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 5 (2) : 209-212, 1965. Zuelzer W., Implication of long term survival in acute stem cell leukemia of childhood treated with composite cyclic therapy, Blood, 24 : 477, 1964. 3 Bernard J., Complete remissions in acute leukemia, Israel J. Med. Sci., 1 (6) : 1316-1322, 1965. Bernard J., Traitements actuels des leucmies aigus, L'omnipraticien franais, 31 (8) : 539-542, 1965. 4 Burchenal J., Long terms remissions in acute leukemia spontaneous and induced, Proc. 10th Cong. Int. Soc. Haemat., Stockholm, 1964. 5 Zuelzer W., Implication of long term survival in acute stem cell leukemia of childhood treated with composite cyclic therapy, Blood, 24 : 477, 1964. 6 Bernard J., Long duration of complete remissions in acute leukemia, Cancer Res., 25 (9) : 1673-1674, 1965. 7 Bernard J., Traitements actuels des leucmies aigus, L'omnipraticien franais, 31 (8) : 539-542, 1965.
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192 (Oncovin. Voir annexe 41)1. La souris DBA2 inocule avec la leucmie P-1534, utilise par les Laboratoires Eli Lilly, se montra trs sensible la vincristine2. Les premiers essais de traitement de la leucmie aigu par le sulfate de leurocristine furent mens partir de 1961 la Lilly Clinic, au National Cancer Institute, au SloanKettering Institute, au Roswell Park Memorial Institute, au Boston Children's Hospital et l'Universit de Chicago3. Cette molcule fut rapidement rebaptise vincristine . Myron Karon, Emil Freireich et Emil Frei, du National Cancer Insitute, publirent leurs premiers rsultats en novembre 1962. Ceux-ci portaient sur le traitement de 15 leucmiques aigus de moins de 16 ans, ayant dj t traits par corticothrapie et devenus rsistants la 6mercaptopurine et l'a-mthoptrine. Ces patients reurent au dbut 0,04 mg de vincristine par jour et par kg. Les doses furent augmentes de 0,05 mg par 0,05 mg jusqu' ce que le taux sanguin de globules blancs descendt 3000 par mm3 ; la dose maximale fut de 0,15 mg. Ensuite, le produit fut donn une fois par semaine un dosage permettant de maintenir le taux de leucocytes entre 1000 et 3000 par mm3. Dans les cas o le nombre de globules blancs baissa davantage, le maintien du dosage en cours ou sa diminution dpendirent de l'amlioration ou de l'absence d'amlioration de l'tat de la moelle. Des transfusions de sang, de plaquettes ou de leucocytes furent pratiques en fonction des besoins. La surveillance des malades comprenait la mesure quotidienne des taux d'hmoglobine, de globules blancs et de plaquettes, ainsi que la ralisation d'un mylogramme tous les 15 jours. Les rsultats du National Cancer Institute furent enregistrs selon les critres de rmission proposs par le Panel d'tudes cliniques du Centre national amricain de chimiothrapie anti-cancreuse (Clinical Studies Panel of the Cancer Chemotherapy National Service Center) puis modifis, en 1956, par le CALGB (Cooperative Acute Leukemia Group B), un groupe international d'tudes sur le traitement de la leucmie aigu galement bas au National Cancer Institute. Le systme de description dfinit par ce groupe faisait correspondre la lettre A l'tat de la moelle, la lettre B celui du sang, la lettre C l'tat clinique ( physical findings ) et la lettre D l'tat gnral ( performance ). La rmission complte tait symbolise par la notation A1B1C1D1, la rechute complte par A3B3C3D3. La date de dbut de rmission correspondait l'atteinte de l'tat A1 ; la dure de la rmission correspondait au dlai entre son dbut et le passage l'tat A2. Les auteurs amricains parlaient de rmission partielle lorsque les lettres de chaque catgorie taient assorties de l'indice 1 ou 2. Dans les autres cas, ils employaient le terme d'amlioration. Tous les patients prsentaient une moelle A3 avant le traitement par la vincristine et huit d'entre-eux souffraient d'une localisation mninge, laquelle fut traite avec succs par l'aminoptrine. Deux enfants furent exclus de l'analyse des rsultats ; ils dcdrent avant la deuxime injection. Des manifestations toxiques furent enregistres. Il s'agissait principalement d'alopcie, de troubles digestifs et de douleurs, mais aucune ne ncessita d'interrompre le traitement ; la rduction de la dose administre les attnua. Des troubles neurologiques srieux furent toutefois signals chez trois malades ayant reu plus de 0,1 mg/kg pendant une longue priode.

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Chast F., Histoire contemporaine des mdicaments, Editions La Dcouverte, Paris, 1995, p. 289-290. Karon M., Freireich E., Frei E., A preliminary report on vincristine sulfate - A new active agent for the traetment of acute leukemia, Pediatrics, 30 (5) : 791-796, 1962. 2 Chast Franois, Histoire contemporaine des mdicaments, Editions La Dcouverte, Paris, 1995, p. 275. 3 Bernard J., Jacquillat C., Essai de traitement des leucmies aigus par la leurocristine. Remarques prliminaires, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 3 (4) : 476-477, 1963. Math G., Schweisguth O., Brul G., Brezin C., Amiel J.L., Schwarzenberg L., Schneider M., Cattan A., Jasmin C., Smadja R., Essai de traitement par la leurocristine de la leucmie aigu lymphoblastique et du lymphoblastosarcome, Presse Md., 71 (10) : 529-532, 1963.

193 Neuf des 15 leucmiques traits au National Cancer Institute eurent une rmission complte, au bout de 29 jours en moyenne, 24 jours en mdiane. Toutefois, 2 patients ayant reu simultanment des strodes, leur rmission ne put tre attribue avec certitude la vincristine. Il y eut galement une rmission partielle, une amlioration et deux checs. Ces rsultats taient meilleurs que ceux obtenus avec la vinblastine, une tude non publie du CALGB faisant tat d'une seule rmission sur un chantillon de 29 personnes. L'tude de la dure de la rmission, en cours au CALGB en 1962, tait encourageante. Elle montrait, au 5ime mois, 60 % de survie contre environ 10 % pour les autres produits tests sur les leucmies aigus avances et rfractaires aux traitements habituels1. En France, un premier essai fut ralis l'Institut Gustave Roussy par Georges Math et ses collaborateurs avec de la vincristine fournie par les Etablissements Lilly. L'essai porta sur 25 leucmies aigus lymphoblastiques. Le produit fut administr par voie veineuse raison de 0,04 0,1 mg/kg et par semaine pour les enfants, 0,025 0,05 mg pour les adultes. Ils observrent les mmes troubles toxiques qu'au National Cancer Institute. Dans deux cas, des problmes digestifs conduisirent l'arrt du traitement. La toxicit ne semblait pas lie la dose et tait mieux tolre par les enfants. Ils obtinrent les rsultats suivants : six rmissions compltes, trois rmissions incompltes, sept checs partiels et neuf checs totaux. La molcule se montra efficace de la premire la cinquime phase volutive et chez des patients rsistants la cortisone ou la 6-mercaptopurine. Mais la dure des rmissions semblait courte aux Franais. Leurs rsultats taient moins bons que ceux des mdecins amricains, contrairement ce quoi l'on pouvait s'attendre au vu de leur mode de slection des patients. Alors qu'outre-atlantique, les essais n'avaient port que sur des patients rsistants aux traitements disponibles, l'quipe de Georges Math en avait fait bnficier les 25 premiers malades s'tre prsents dans son service depuis qu'il disposait de vincristine. Cette diffrence tait peut-tre due la posologie2. La vincristine fut employe l'Hpital Saint-Louis en 1963. Jean Bernard en donna ponctuellement des collgues trangers, comme J. Van Rossum de Bruxelles : Ultrieurement et lorsque les thrapeutiques dont nous disposons actuellement (6mercaptopurine, cortisone et mthotrexate) ne sont plus suffisamment efficaces, peut-tre pourra-t-on envisager le recours au nouveau mdicament de la leucmie aigu, telle la vincristine, alcalode de la pervenche qui est actuellement l'tude aux Etats-Unis et galement dans notre Centre, et qui donne parfois des rsultats intressants. Les rsultats naturellement sont toujours de l'ordre de ceux que nous obtenons l'heure actuelle, c'est dire partiels et passagers. 3. Jean Bernard et Claude Jacquillat publirent leurs premiers rsultats au cours de l't 1963. Les premiers patients traits taient rsistants la -cortisone forte dose, la 6mercaptopurine et la-mthoptrine. La leurocristine fut donne la dose habituelle hebdomadaire de 0,025 0,05 mg par kg, la dose totale variant de 0,3 0,5 mg par kg. Des rmissions compltes furent observes, de courte dure, jusqu' 2 mois au moment de la rdaction de l'article. La leurocristine fut dans l'ensemble bien supporte mais un cas de paralysie fut jug inquitant. Les troubles disparurent trois semaines aprs l'arrt du traitement, mais firent initialement craindre une mningo-encphalite leucmique. Jean Bernard et Claude Jacquillat signalrent en outre un phnomne non encore dcrit : presque
Karon M., Freireich E., Frei E., A preliminary report on vincristine sulfate - A new active agent for the treatment of acute leukemia, Pediatrics, 30 (5) : 791-796, 1962. 2 Math G., Schweisguth O., Brul G., Brezin C., Amiel J.L., Schwarzenberg L., Schneider M., Cattan A., Jasmin C., Smadja R., Essai de traitement par la leurocristine de la leucmie aigu lymphoblastique et du lymphoblastosarcome, Presse mdicale, 71 (10) : 529-532, 1963. 3 Fonds IUH, article 40, Belgique, Correspondance avec Van Rossum J., sans date mais class entre mai et novembre 1963.
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194 tous leurs patients prsentrent aprs la premire injection une toux de quelques jours rappelant la coqueluche. Enfin, la frquence croissante des mningites leucmiques leur fit prter une attention particulire l'effet de la molcule sur cette localisation de la maladie. Trs peu de cas avaient t traits. Ils pouvaient cependant faire tat de la disparation, chez deux patients, d'une infiltration importante de la paupire et d'une diminution passagre du nombre de blastes dans le liquide cphalo-rachidien1. Les tudes ultrieures modifirent peu les donnes. En 1965, la posologie moyenne tait de 2 mg/m2 une fois par semaine et les patients recevaient 4 6 injections au total. Les posologies taient dsormais exprimes en fonction de la surface corporelle car elles taient considres comme plus prcises que celles calcules en fonction de la masse (voir annexe 42). Dans ces conditions, la vincristine tait capable de provoquer la rmission complte d'une leucmie aigu lymphode dans 60 70 % des cas. La dure de la rmission, lorsque la molcule tait employe seule, tait de l'ordre de 2 mois et 1 semaine. Lintrt de la substance rsidait donc surtout dans son utilisation combine avec les mdicaments habituels. Enfin, deux types d'accidents toxiques furent confirms : des cytopnies touchant toutes les lignes sanguines et des accidents nerveux importants mais ne laissant pas de squelles. Ces derniers taient, d'une part, des paralysies, dont la prvention ncessitait l'examen quotidien des rflexes tendineux et pouvait conduire l'arrt du traitement, d'autre part, des douleurs abdominales trs vives s'accompagnant d'une constipation opinitre2. Deux ans plus tard, l'quipe de Jean Bernard attira l'attention sur les accidents neurologiques centraux dus la vincristine. Contrairement la toxicit de cette molcule pour le systme nerveux priphrique, qui avait t signale trs tt, l'atteinte du systme nerveux central avait rarement t rapporte. La littrature faisait bien tat de quelques crises convulsives et de troubles psychiques, mais les modalits du traitement qui les avait provoqus n'taient gnralement pas indiques. Les troubles psychiques variaient de la dpression au coma, en passant par la confusion mentale, l'aphasie, l'amnsie, le dlire et les hallucinations. Ils apparaissaient vers la sixime semaine de traitement et ne disparaissaient pas toujours. Chez l'animal, quelques cas de convulsions avaient t observs chez le rat et le chat mais pour des doses 3 5 fois suprieures celles habituellement prescrites chez l'homme. En 1967, les membres de l'unit de chimiothrapie de l'IRLMS recherchrent des accidents neurologiques centraux dans les dossiers des 230 leucmies aigus lymphoblastiques qu'ils avaient traites par la vincristine. Ils estimrent 4,5 % le taux d'accidents convulsifs imputables cette drogue . Il s'agissait de crises convulsives gnralises souvent rsistantes aux anticonvulsivants usuels. Elles s'accompagnaient toujours d'importantes anomalies de l'lectroencphalogramme et, dans un tiers des cas, d'une hmiplgie qui persistait une fois sur deux. Ces crises affectaient gnralement des enfants gs de 3 12 ans et ayant reu une dose totale suprieure ou gale 10 mg/m2. Un tel dosage avait presque toujours t utilis en rechute ; dans un cas, une dose de 10 mg/m2 avait t administre par erreur au patient. Le dlai d'apparition des troubles variait de quelques heures 9 jours aprs la dernire injection. Jean Bernard et ses collaborateurs analysrent les circonstances ayant pu favoriser ces crises convulsives. Ils s'enquirent des mdications associes, de la prsence ou non d'une localisation mninge et du terrain : comitialit ancienne (pilepsie), troubles psychiques antrieurs, arrt des barbituriques (utiliss dans le traitement de l'pilepsie, leur arrt provoquait un syndrome de sevrage avec des crises convulsives). Seul un ventuel terrain
Bernard J., Jacquillat C., Essai de traitement des leucmies aigus par la leurocristine. Remarques prliminaires, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 3 (4) : 476-477, 1963. 2 Bernard J., Traitements actuels des leucmies aigus, L'omnipraticien franais, 31 (8) : 539-542, 1965.
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195 prdisposant fut retrouv chez trois patients ayant des antcdents neurologiques ou neuropsychiques dj aggravs par une corticothrapie. L'arrt des barbituriques parut avoir jou un rle dclenchant deux reprises1. Le mthylgag A la fin des annes 1950, le mthylglyoxal-bis-mthyl-hydrazone, appel mthylgag par les chimiothrapeutes, montra une activit anti-tumorale contre la leucmie murine L1210 et l'adnocarcinome 755. Ce compos de synthse du groupe des tri-guanidines (voir annexe 41) avait une structure proche d'un hypoglycmiant galement actif sur des tumeurs transplantes des rongeurs. En 1961, Emil Freireich, Emil Frei et Myron Karon, du National Cancer Institute (Bethesda, Washington D.C.) montrrent que le mthylgag tait inefficace dans les leucmies aigus lymphoblastiques mais pouvait provoquer 50 % de rmissions compltes de courte dure dans les leucmies aigus myloblastiques, et ce malgr sa toxicit digestive. Cependant, James Holland et W. Regelson, au Roswell Park Memorial Hospital (Buffalo, Etat de New York), dans les mmes indications et sur une srie comparable de 18 patients, n'obtenaient, en 1963, que 15 20 % de rmissions incompltes et de nombreux signes toxiques ncessitant parfois l'arrt du traitement. Ces rsultats incitrent Jean Bernard et ses collaborateurs, en 1964, tudier l'association du mthylgag et de la 6-mercaptopurine dans le traitement des leucmies aigus granuleuses. Il en sera question plus loin, dans la partie consacre aux nouvelles associations thrapeutiques2. La cytosine arabinoside La cytosine arabinoside est un nucloside qui diffre de la cytidine par son sucre : le ribose est remplac par une autre sucre cinq atomes de carbone, l'arabinose. Elle fut dcouverte par Werner Bergman et Robert Feeney, en 1951, dans des ponges de Floride et des Bahamas. John Evans, des Laboratoires Upjohn Kalamazoo (Michigan, Etats-Unis) montra quelle tait active sur le sarcome 180 de la souris3. Les premiers essais thrapeutiques eurent lieu chez l'homme en 1962, dans 13 cas de cancers avancs. Deux ans plus tard, E. Henderson et P. Burke traitrent une vingtaine de cas de leucmie aigu et obtinrent 11 rmissions compltes. Des rmissions compltes de leucmies aigus furent galement obtenues au National Cancer Institute (Bethesda, Washington D.C.), au Roswell Park Memorial Institute (Buffalo, Etat de New York) et au Sloan-Kettering Institute (New York). La cytosine arabinoside fut employe l'IRLMS en 1965, dans le cadre du protocole 6503 de l'ALGB, dirig par James Holland et R. Ellison. De mars dcembre 1965, les chimiothrapeutes de l'IRLMS traitrent par la cytosine arabinoside seule 62 leucmiques
Kleinknecht D., Jacquillat C., Weil M., Najean Y., Tanzer J., Boiron M., Bernard J., Les accidents neurologiques centraux de la vincristine, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 7 (1) : 132-136, 1967. 2 Bernard J., Boiron M., Jacquillat C., Weil M., Premiers rsultats de l'association du mthylglyoxal bis (Guanylhydrazone) et de la 6-mercaptopurine dans le traitement des leucmies aigus de la srie granulocytaire, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 4 (3) : 448-453, 1964. Bernard J., Boiron M., Jacquillat C., Najean Y., Seligmann M., Tanzer J., Weil M., Traitements actuels des leucmies aigus, Presse Md., 74 (24) : 1241-1245, 1966. 3 Chast Franois, Histoire contemporaine des mdicaments, Editions La Dcouverte, Paris, 1995, p. 283. Bernard J., Treatment of leukemias, Hodgkin's disease and allied diseases by natural products, Lloydia, 30 (4) : 291-323, 1967.
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196 aigus ; 47 de ces patients, des adultes atteints de formes myloblastiques ou indiffrencies rsistantes aux mdicaments classiques, furent effectivement inclus dans le protocole. Le mme rgime thrapeutique fut tendu 11 enfants souffrant de leucmies aigus myloblastiques ou indiffrencies diffrents stades de l'volution ainsi qu' 4 enfants ayant une leucmie aigu lymphoblastique rsistante aux traitements habituels. Au dpart, les patients du protocole ALGB 6503 furent randomiss (rpartis au hasard) en deux groupes, l'un recevant 10 mg/m2 par jour de cytosine arabinoside, l'autre 30 mg/m2. Mais, comme il devint rapidement vident que le traitement forte dose tait plus efficace, le protocole fut modifi. A l'IRLMS, dix adultes avaient alors t traits avec une faible dose. Tous les nouveaux cas reurent, en priode d'induction, 30 50 mg/m2 par jour, en perfusion lente de 12 heures, et 30 60 mg/m2 par semaine, en priode d'entretien. La phase d'attaque dura 18 jours moyenne, 16 jours en mdiane. Ils obtinrent, selon les critres du CCNSC, 25 30 % (62 cas) de rmission complte, en tenant compte ou non des 9 malades dcds avant le septime jour de traitement. Dans les leucmies aigus myloblastiques en premire phase volutive, le taux de rmission complte fut de 30 % (29 cas). Dans les leucmies aigus myloblastiques en rechute, il fut de 33 % (10 cas). En dcembre 1967, la plus longue rmission complte durait depuis 4 mois. Enfin, 3 des 6 enfants en deuxime rechute de leucmie aigu lymphode et rsistants aux autres mdicaments bnficirent d'une rmission complte. La cytosine arabinoside fut particulirement bien tolre sur le plan clinique. Le seul effet toxique proccupant tait l'aplasie, l'IRLMS ayant eu dplorer 2 cas mortels. Elle se manifestait gnralement aprs 10 20 jours de traitement et durait en moyenne 13 jours1. A partir de 1966, les chercheurs de l'IRLMS utilisrent la cytosine arabinoside en association avec la 6-mercaptopurine, le mthylgag et l'a-mthoptrine. La rubidomycine Cette molcule (voir annexe 41), de la famille des antibiotiques anthracyclines, fut isole indpendamment, en 1962, par les laboratoires de recherche de deux firmes pharmaceutiques. A Vitry-sur-Seine, les chercheurs de la Socit des usines chimiques Rhne-Poulenc, isolrent la rubidomycine du champignon Streptomyces caeruleorubidis. A Milan, l'quipe d'Aurelio Di Marco de l'Institut de recherche Farmitalia isola la daunorubicine de Streptomyces peucetius. Rapidement, la comparaison de ces deux substances montra qu'elles taient identiques2. A l'tat cristallis, la rubidomycine tait de couleur rouge orange. Chez l'animal, la rubidomycine se montra active contre de nombreuses tumeurs solides murines et contre les leucmies AKR, C1498, X et L12103. En 1965, les premiers essais thrapeutiques chez l'homme furent raliss, pour la rubidomycine, l'IRLMS4 et, pour la daunomycine, au Sloan-Kettering Institute (New York)5 et l'Institut national des tumeurs Mario Negri (Milan)1.
Bernard J., Treatment of leukemias, hodgkin's disease and allied diseases by natural products, Lloydia, 30 (4) : 291-323, dcembre 1967. 2 Chast F., Histoire contemporaine des mdicaments, Editions La Dcouverte, Paris, 1995, p. 287-288. Bernard J., La rubidomycine, Actualits hmatologiques, 2 : 3-11, 1968. 3 Bernard J., Paul R., Boiron M., Jacquillat C., Maral R., Rubidomycin. A new agent against cancer, Recent Results Cancer Res., Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1969. 4 Fonds IUH, article 80, Chimiothrapie, lettre de Jean Bernard Claude Jacquillat, 17.01.1966. Jacquillat C., Boiron M., Weil M., Tanzer J., Najean Y., Bernard J., Rubidomycin, a new agent active in the treatment of acute lymphoblastic leukaemia, Lancet, 2 : 27, 1966. 5 Tan C., Tasaka M., Daunomycin remissions in acute leukemia, Proc. Am. Ass. Cancer Res., 7 : 70, 1966.
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197 La comparaison de l'isolat italien et de l'isolat franais commena vraisemblablement en 1966. Charlotte Tan, du Sloan-Kettering Institute, s'enqurit, auprs de Jean Bernard, de la formule exacte du produit et L. Hamilton, du Brookhaven National Laboratory, souhaita en recevoir des chantillons2. Deux ans plus tt, un autre compos, la rubomycine, avait t prpar Moscou et son action anti-tumorale y avait t mise en vidence. Il s'avra que la fraction C de cet extrait correspondait la rubidomycine-daunorubicine3. Le 20 juin 1966, Claude Jacquillat prsenta la Socit franaise d'hmatologie les rsultats de l'IRLMS concernant le traitement de la leucmie aigu myloblastique par la rubidomycine. Les dix patients engags dans l'essai taient rsistants aux autres thrapeutiques et tous taient en rechute franche, pour la premire la quatrime fois. Ils reurent quotidiennement 1 mg/kg en traitement d'attaque. Celui-ci dura 5 jours et fut suivi d'un traitement d'entretien consistant en une injection hebdomadaire de la mme dose. Quatre malades, lesquels taient en trs mauvais tat clinique et hmatologique dcdrent en aplasie au tout dbut du traitement. Chez les six autres patients, il y eut trois rmissions compltes, deux rmissions incompltes et un chec partiel. Au moment de la prsentation, deux des trois rmissions compltes duraient depuis 2 mois4. Les membres de l'Unit de chimiothrapie de l'IRLMS avaient galement entrepris des essais dans les leucmies lymphoblastiques et, pour un nombre trs rduit de patients, dans des formes cytologiques plus rares. De mars dcembre 1966, 61 malades avaient t traits avec la rubidomycine, 40 cas de leucmie aigu lymphoblastique ou cellules indiffrencies et 21 cas de leucmie aigu myloblastique ou promylocytaire. Tous prsentaient des formes graves, taient en rechute et taient parfois rsistants d'autres thrapeutiques. Avec les formes lymphoblastiques, ils obtinrent 53 58 % de rmission complte, selon qu'ils tenaient compte ou non des patients dcds aprs les premires injections. Les rsultats furent meilleurs, premirement, lors de la premire rechute que lors des suivantes, deuximement, lorsque la rubidomycine tait le premier mdicament de la rechute. La dure de la rmission complte n'avait pas dpass 4 mois mais toutes les volutions n'taient pas termines. Pour les formes myloblastiques, le taux de rmission complte tait de 44 % et la plus longue durait depuis 7 mois. Enfin, sur les trois cas de leucmie promylocytaire, il y eut une rmission complte. Ainsi cette substance se distinguait-elle des autres mdicaments de la leucmie aigu par son activit beaucoup plus tendue ; elle tait galement active sur de nombreux lymphomes et sur les leucmies mylodes chroniques. Parmi les atouts de la rubidomycine, figurait aussi l'absence de rsistance croise avec la cortisone, les antifoliques, les antipurines, la vincristine et la cytosine arabinoside. Au cours de ces essais, l'examen quotidien du sang et celui de la moelle, pratiqu deux trois fois par semaine, mit en vidence la grande rapidit d'action de la rubidomycine. Elle dbarrassait le sang et la moelle des blastes en moins d'une semaine. Son activit tait plus rapide et plus violente que celles des traitements antrieurs. Elle avait l'avantage d'entraver les leucmies trs volutives . Mais ceci avait un inconvnient majeur : l'apparition systmatique d'une aplasie mdullaire, entre le dixime et le vingtime jour, pour une dure mdiane de 10 jours. Cette aplasie tait frquemment profonde, avec une leucopnie pouvant atteindre 200 leucocytes par mm3, ncessitant des perfusions d'antibiotiques fortes doses, des transfusions de sang et de plaquettes et, dans les cas les plus critiques, des transfusions de
Chast F., Histoire contemporaine des mdicaments, Editions La Dcouverte, Paris, 1995, p. 287-288. Fonds IUH, article 80, Chimiothrapie, lettre de Jean Bernard Claude Jacquillat, 12.07.1966. 3 Bernard J., Paul R., Boiron M., Jacquillat C., Maral R., Rubidomycin. A new agent against cancer, Recent Results Cancer Res., Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1969. 4 Fonds IUH, article 80, Chimiothrapie, lettre de Jean Bernard Claude Jacquillat, 12.07.1966. Lortholary P., Boiron M., Ripault J., Teillet F., Levacher A., Bernard J., Modifications cellulaires au cours de lvolution des hmopathies malignes lymphocytaires, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 7 (4) : 536-543, 1967.
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198 leucocytes de leucmies mylodes chroniques. Elle fut mortelle dans 19 cas (31 %), gnralement par septicmie. Les chercheurs de l'IRLMS observrent, de plus, des accidents cardio-vasculaires. Ils eurent faire face deux cas d'insuffisance cardiaque brutale, prcde pendant quelques jours par une tachycardie lgre 110-120 pulsations par minute, une fatigue gnrale et une anorexie. Ces patients ressentirent une trs violente douleur de l'hypochondre accompagne de dyspne, de cyanose, de vomissements, d'un reflux hpato-jugulaire et d'une tension artrielle basse. Leur pouls dpassa les 200 pulsations par minute. Les drivs de la digitaline et les diurtiques ne procurrent qu'une amlioration passagre. Un des patients dcda brutalement dans un tableau associant collapsus et bradycardie, l'autre souffrait toujours d'insuffisance cardiaque un mois aprs l'arrt de la rubidomycine. Tous deux avaient reu au total 40 mg/kg de ce produit, le premier en 3 mois et demi, le second en 7 mois. Il n'tait pas possible de savoir si ces accidents taient dus des troubles de commande ou des lsions toxiques du muscle cardiaque, comme cela avait parfois t observ chez l'animal1. A ce propos, signalons que ce phnomne intressa les cardiologues parce qu'ils avaient beaucoup de mal raliser exprimentalement des insuffisances cardiaques2. Jean Bernard et ses collaborateurs dconseillrent en revanche l'emploi de ce mdicament chez les patients ayant des antcdents cardiaques. Ils recommandrent, d'une part, la ralisation frquente d'lectrocardiogrammes et de radiographies, d'autre part, de ne pas dpasser la dose totale de 25 mg/kg. Sur les 168 premiers malades traits l'IRLMS, cinq accidents cardiaques mortels furent observs pour des doses totales suprieures 30 mg/kg, cinq autres accidents mortels se produisirent pour des doses plus faibles mais ne purent tre attribus avec certitude la rubidomycine3. A ces manifestations toxiques proccupantes, s'ajoutaient peu d'autres troubles toxiques : l'alopcie, des ulcrations buccales trs douloureuses mais temporaires et trois crises convulsives en cours de septicmie. Par ailleurs, l'examen de la moelle intervalles brefs au cours de ce traitement montra neuf reprises des modifications des lymphoblastes et des cellules des lignes normales. Tout d'abord, les myloblastes taient de grande taille comme dans l'anmie mgaloblastique. Ensuite, la quasi-totalit des lymphoblastes avaient une taille deux trois fois suprieure leur taille normale. Une augmentation de taille avait dj t observe, mais un moindre degr, chez les lymphoblastes traits qui tait dcrits comme des blastes noyau typique, mais cytoplasme un petit peu plus grand qu' l'ordinaire et trs bleu. Le point le plus important tait que l'apparition de ces giganto-lymphoblastes prcdait de peu l'aplasie ; l'examen cytologique des mylogrammes pouvait donc aider apprcier l'action de la thrapeutique et, par consquent, permettre de prescrire chaque individu la posologie optimale. Toutefois ce phnomne pouvait aussi compliquer la conduite du traitement quand il succdait l'aplasie car il pouvait alors aussi bien correspondre une rechute qu' une rparation mdullaire imparfaite due la prsence du produit. Pour que la premire injection d'entretien ne soit faite ni trop tt, avant la rparation de l'aplasie, ni trop tard, pour ne pas
Bernard J., Jacquillat C., Boiron M., Najean Y., Seligmann M., Tanzer J., Weil M., Lortholary P., Essais de traitement des leucmies aigus lymphoblastiques et myloblastiques par un antibiotique nouveau : la rubidomycine (13057 RP). Etude de 61 observations, Presse Md., 75 (19) : 951-955, 1967. Lortholary P., Boiron M., Ripault J., Teillet F., Levacher A., Bernard J., Modifications cellulaires au cours de lvolution des hmopathies malignes lymphocytaires, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 7 (4) : 536-543, 1967. Bernard J., Jacquillat C., La rubidomycine, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 7 (3) : 317-320, 1967. 2 Bernard J., Les nouveaux traitements des leucmies et des hmopathies malignes, Assises de Mdecine, 25 (3) : 279-283, 1967. 3 Bernard J., Progrs rcents dans le traitement des leucmies aigus, Atti 2e Giornate Ematologiche degli Ospedali Riuniti di Napoli, Casa editrice V. Idelson, Napoli, 1968, p. 87-106.
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199 compromettre la rmission, l'quipe de Jean Bernard rsolut de la donner lorsque le taux de globules blancs serait remont 1200-1500/mm3. Autre fait nouveau : la moelle contenait un grand nombre de noyaux nus paraissant provenir de blastes dtruits. Enfin, la majorit des rythroblastes prsentaient aussi des anomalies et donnaient des hmaties corps de Jolly1. Les chimiothrapeutes de l'IRLMS trouvrent globalement trs positifs les rsultats de cette premire srie d'essais : La rubidomycine prend place ds maintenant parmi les mdicaments majeurs de la leucmie aigu 2. Au printemps 1967, ils commencrent l'utiliser en association avec la vincristine, la prednisone, le mthotrexate et la 6mercaptopurine dans les leucmies aigus lymphoblastiques, avec l'espoir d'augmenter la dure des rmissions compltes. Dans les leucmies aigus myoblastiques, elle fut associe au mthylgag et la cytosine arabinoside, dans le but d'augmenter la frquence des rmissions compltes. Etant donn le risque cardiaque li l'accumulation du produit, la rubidomycine fut employe comme traitement d'induction et non d'entretien3. La mme anne, en collaboration avec l'ALGB (protocole 6706), ils cherchrent prciser le nombre d'injections de rubidomycine ncessaires au traitement des leucmies aigus myloblastiques. Les malades taient rpartis en sries o le traitement d'attaque devait comporter trois, cinq ou sept injections conscutives. Le plus souvent, il ne fut possible de faire que trois ou quatre injections conscutives, ventuellement compltes ultrieurement par une ou deux injections ; en gnral, 6 injections taient donc pratiques. Dans cette tude portant sur 131 patients, provenant de divers hpitaux, le taux de rmission complte fut de 30 %. Une seconde tude permit de comparer les rsultats de 5 injections conscutives de 60 mg/m2 un rythme de 1 ou 2 fois par semaine. L'tude de 211 malades montra la supriorit du traitement continu (34 % de rmissions compltes) sur les sries deux injections hebdomadaires (21 %) et une injection hebdomadaire (16 %). L'talement du traitement entranait une augmentation des cas rsistance. Toutefois, avec les injections continues, le risque d'arrter trop tard le traitement en cas d'aplasie tait plus grand4. L'tude plus approfondie des particularits cytologiques montra que les gigantoblastes ou rubidoblastes n'taient pas des lymphoblastes mais des myloblastes, interprts comme rsultant de troubles de maturation dus la rubidomycine. La question de savoir s'il s'agissait de cellules issues de la restauration mdullaire ou de la rechute ne se posait donc plus que pour les leucmies myloblastiques5. En 1969, les doses utilises taient un peu moins fortes que celles initialement administres l'IRLMS. La dose moyenne tait 0,5-2 mg/kg (15-70 mg/m2) par jour et la dose maximale recommande tait 25-30 mg/kg (750-900 mg/m2). Au total, 800 patients furent traits par la rubidomycine entre 1965 et 19686. L'anne suivante, les chimiothrapeutes de l'IRLMS avaient tudi 1023 malades, 580 traits
Bernard J., Jacquillat C., Boiron M., Najean Y., Seligmann M., Tanzer J., Weil M., Lortholary P., Essais de traitement des leucmies aigus lymphoblastiques et myloblastiques par un antibiotique nouveau : la rubidomycine (13057 RP). Etude de 61 observations, Presse Md., 75 (19) : 951-955, 1967. Lortholary P., Boiron M., Ripault J., Teillet F., Levacher A., Bernard J., Modifications cellulaires au cours de lvolution des hmopathies malignes lymphocytaires, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 7 (4) : 536-543, 1967. Bernard J., Jacquillat C., La rubidomycine, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 7 (3) : 317-320, 1967. 2 Bernard J., Jacquillat C., Boiron M., Najean Y., Seligmann M., Tanzer J., Weil M., Lortholary P., Essais de traitement des leucmies aigus lymphoblastiques et myloblastiques par un antibiotique nouveau : la rubidomycine (13057 RP). Etude de 61 observations, Presse Md., 75 (19) : 951-955, 1967. 3 Bernard J., Jacquillat C., La rubidomycine, Nouv. Rev. Fr. Hmat., 7 (3) : 317-320, 1967. 4 Bernard J., Weil M., Jacquillat C., Traitement des leucmies aigus myloblastiques, Haematologia, 3 (3) : 265-276, 1969. 5 Bernard J., La rubidomycine, Actualits hmatologiques, 2 : 3-11, 1968. 6 Bernard J., Paul R., Boiron M., Jacquillat C., Maral R., Rubidomycin. A new agent against cancer, Recent Results Cancer Res., Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1969.
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200 l'Hpital Saint-Louis, 443 suivis aux Etats-Unis, en France et au Canada en collaboration avec l'ALGB. La quasi-totalit de ses malades (1001) taient atteints de leucmie aigu. La rubidomycine avait t utilise seule dans environ 600 cas et en combinaison dans 400 cas1. Enfin, l'tude de 80 dossiers de leucmies aigus promylocytes, traites entre 1964 et 1970, permit lquipe de Jean Ber