Appia 117

Revista de APPIA - Diciembre 2008 - N.
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Revista de la Asociacin de Psiquiatra y Psicopatologa de la Infancia y la Adolescencia

N. 17 -Diciembre 2008
Revista de APPIA - Diciembre 2008 - N. 17
APPIA Todos los derechos reservados El contenido y la redaccin de los trabajos que integran este volmen son de exclusiva responsabilidad de los autores. Impreso en Uruguay Printed in Uruguay
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IndIce e d I T O R I A L ..................................................................................... Sexualidad? Lic. Ps. Stephani Condado, Lic. Ps. Fabiana Lara, Lic. Ps. Claudia Prez Calvelo. . Todos los ojos de mi madre. Lic. Psicomot. Mariana Diez ................................................................. Paciente Pediatrico Hospitalizado. Prof. Adj. Ps. Gabriela Fernndez. ......................................................... 7 9 16 37
Impacto Psicosocial del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). (Primera Parte) (Trabajo Arbitrado por Consejo Editorial) Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido .......................................................... 51 Reflexiones sobre el Trabajo en Comunidad. (Trabajo Arbitrado por Consejo Editorial) Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido .......................................................... 61 Deteccin, prevencin y tratamiento de la depresin de adolescentes durante el embarazo y el post-parto. Efectos en el vnculo temprano madre-bebe y en el desarrollo del nio. Psiq. Dra. Mara del Carmen Gonzlez Piriz, Psic. Elsa Silva y Rosas, Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego Maberino (Coordinadores), Asist. Dr. Fabricio Choca, Psic. Ana Juncal, Psic. Silvia Correa, Dra. Xandra Meneghetti, Dra. Vernica Barcia, Psic. Susana Kitowski, Educ. Social Micaela Ambrosoni, Enf. Susana Coitinho. ..... 66 Desgaste Profesional en un Equipo de Emergencia Peditrica. Psic. Irina Kohan y Dra. Dora Musetti ..................................................... Cmo pensar las conductas disruptivas. (Trabajo Arbitrado por Consejo Editorial) Prof. Adj. Dra. Nora A. Rodrguez Perrett................................................. Sosteniendo los lugares con un adolescente en riesgo. Lic. Yoel Steinhaus ............................................................................ Algunas consideraciones sobre el Abuso Sexual Infantil. Prof. Dra. Laura Viola, Dra. Matilde Di Lorenzo, Dra. Irene Garca Maggi. .......... El autismo a la luz de la intersubjetividad. Una comprensin de sus indicadores precoces. Lic. Ps. Alicia Zabala Cabrera ............................................................... Composicin de las Referencias Bibliogrficas.Normativa de Vancouver .......... 77 87 96 106
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cOnSejO edITORIAL ComISIN DE ARBITRAjE Psic. Marina Altmann Prof. Dr. Ricardo Bernardi Prof. Dr. Miguel Cherro Psic. Alejandro Garbarino Dr. Ricardo Halpern (Brasil) Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego Prof. Dra. Laura Viola
Fundada en 1966 Miembro Titular de la: Federacin Latinoamericana de Psiquiatra y Psicopatologa de la Infancia, la Adolescencia y Familia (FLAPIA) International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP)
ASoCIACIN de PSIQUIATRA y PSICoPAToLoGA de la INFANCIA y ADoLESCENCIA
DIRECTIVoS Presidenta Psic. Lic. Julia Ojeda de Prego Vice-presidente Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Secretaria General Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Tesorero Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego cOMISIOneS Biblioteca Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Cientfica Ps. Cristina Rodrguez Rega Publicaciones Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego enseanza Dr. Juan Pedro Severino Dra. Cristina Pivel Relaciones Pblicas Psic. Lic. Julia Ojeda de Prego Fiscal Lic. Rosario Molteni Prof Agda. Dra. Dora Musetti Lic. Margarita Pereyra Sede / cOORdenAdAS Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) Br Gral Jos G Artigas 1550 / Montevideo 11600 Clnica de Psiquiatra Peditrica. Secretara Telfono/fax 709 3219 Biblioteca Telfono 708 4196. Casilla Postal 12105 UY appia2009@adinet.com.uy / appia.blogia.com
edITORIAL
os han sido nuestros propsitos cuando nos encargamos de la Comisin Editora de la Revista de APPIA: ao. 1.- lograr que la revista saliera al pblico, una vez por
2.- lograr que nuestra Revista tuviera una seccin de trabajos arbitrados por una comisin que revisara y garantizara que los trabajos sean originales, que aporten algo nuevo a la ciencia de la psiquiatra peditrica, la psicologa, el lenguaje, la psicomotricidad, el rea pedaggica y la sociologa. Tenemos entonces, la Comisin de Arbitraje (ver la constitucin de la comisin en las primeras pginas de sta Revista) que ya ha comenzado a trabajar en ste nmero. Tenemos un pequeo nmero de trabajos que fueron enviados a la revisin de pares que figuran mencionados en el ndice como Trabajo Arbitrado. Tenemos 2 revistas en los dos ltimos aos con ms de 300 pginas entre las dos. Estamos en marcha para lograr tener una Revista que refleje con continuidad, la creatividad cientfica de los socios de APPIA y que aporte conocimientos actualizados de una amplia variedad de temas, para dar y recibir un respaldo, al crecimiento de nuestras disciplinas. Dr. Carlos E. Prego y Ps. M. Cristina Rodrguez Rega
Sexualidad? AUTORAS: Lic. Ps. Stephani Condado, Lic. Ps. Fabiana Lara, Lic. Ps. Claudia Prez Calvelo. PALABRAS CLAVES: Organizaciones deficitarias, discapacidad, vnculo madre-hijo, subjetividad, sexualidad. ReSUMen: El trabajo presentado surge a partir de la necesidad y el inters tanto nuestro como el de los padres de nios con Organizaciones Deficitarias con cuales trabajamos en el equipo, sobre ahondar en el tema de la sexualidad. Nuestra experiencia nos permite observar la dificultad que presentan los padres para abordar el tema. Al igual que algunos autores creemos que la sexualidad cumple un papel fundamental en lo que refiere a la estructura del sujeto, tanto en la familia como en lo social el respeto de la individualidad del sujeto puede acceder a la comprensin de su propia intimidad y el respeto a la intimidad de los dems. Como personas todos tenemos necesidades ntimas y es de gran importancia que sean reconocidas y formen parte de la educacin. Por ello hemos tomado como referencia las ideas de algunos autores como: Flores Colombino, Gilberti y La Bruna, Jerusalinsky, Schorm, as como tambin algunos de los Derechos Sexuales y Reproductivos, para poder dar la orientacin necesaria a los padres para con sus hijos, fortaleciendo siempre los vnculos entre ellos. A travs de este trabajo queremos hacer una breve resea del complejo tema de la sexualidad y cmo esta presente en todos los mbitos de nuestra vida ms all de las dificultades que podamos tener. Especificamente nos vamos a abocar a la sexualidad en las Organizaciones Deficitarias. El concepto de Organizacin Deficitaria consideramos engloba lo que se denominara por otros autores retardo, autismo, o discapacidad. En primer lugar definiremos lo que es Discapacidad: Discapacitada o impedida es toda persona que tiene limitaciones para desempearse en forma autosuficiente en las actividades cotidianas de cuidado personal y social, como consecuencia de una deficiencia fsica, sensorial o mental prolongada o permanente. Esta situacin implica un estado de dependencia fsica, mental, econmica y social que priva a la persona de su bien ms preciado, la libertad... Y esto contribuye a modificar su comportamiento en todos los planos, tambin en el sexual con caracteres conflictivos en muchos casos1 . El trmino organizacin deficitaria enfatiza una etiologa de factores mltiples cuya complejidad da como resultado una organizacin original, que involucra toda la personalidad y que esta en constante evolucin. Por qu sexualidad?
1 Colombino Flores, A. Cuadernos de Sexologa N12, Sexologa en perspectiva. Sexualidad de los Discapacitados. Forum Grfica Editora,1988.
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La sexualidad aparece continuamente colmada por sus bellezas y horrores, serenidade y turbulencias, dichas y angustias, todas ellas reguladas segn quien sea cada persona y segn lo que cada cultura pueda invocar a travs de sus tolerancias, sus mandatos y prohibiciones2 La sexaulidad es un concepto que surge en la modernidad a mediados del siglo XVIII, cuando se incluy la natalidad como forma de produccin econmica, poltica y social. Pero a partir del siglo XX es que se empieza a discriminar entre sexualidad y reproduccin. Si bien es importante la vida social, es ella la que nos hace cuestinonarnos a cerca de nosotros mismos y dependiendo la poca en que vivimos es como la interpelamos. Por la dificultad que este tema trae a la hora de abordarlo tanto a nivel social institucional como familiar. Podemos pensar que la sexualidad puede ser un tema tab, Qu sucede hoy? Se censuran libros de educacin sexual y por otro lado se trata de naturalizar el tema a nivel social y en los medios masivos de comunicacin, a nivel del gobierno se piensa en polticas y se implementa su enseanza desde tempranas edades. Se enfatizan en los derechos sexuales y reproductivos como: Derecho a decidir sobre tu salud, tu vida, tu cuerpo y tu sexualidad., Derecho a recibir del personal de salud, un trato digno y respetuoso de tu cuerpo, tus temores y tu necesidad de intimidad y privacidad. Estamos inundados de informacin y de imgenes que asocian xito, sexo, juventud. Sin embargo cuando un nio pregunta, creemos que los padres se ven enfrentados a la dificultad de cmo hablarles de sexo. Partindose de la hiptesis de que los padres con hijos normales se cuestionan qu suceder sobre la capacidad de entendimiento entre lo que expliquen en torno a la sexualidad y lo que el nio asimile? Varios autores plantean que la sexualidad tiene un papel fundamental en lo que refiere a la estructura del sujeto. En el vnculo mam-beb. Es la mam quin provee los objetos satisfactorios que como tales se instalarn como objeto de la pulsin. Para que el nio vaya interesndose en el mundo es necesario que sea deseado por otro. De esta forma el acercamiento a objetos y personas podra pasar de ser puramente biolgica a ser adems psquicamente placentero. Dicho placer nacera en la identificacin con una mam gozosa de su hijo y creceran ciertas promesas de albergar realizacin sexual futura en un mundo externo. Jerusalinsky nos dice que una vida sin placer es una vida sin deseo y eso equivale a la locura3 , desde un primer momento el placer esta presente en el sujeto para que se pueda ir construyendo saludablemente. Hacindonos preguntar qu entiende l por locura?, y cmo se da este proceso en nios con Organizaciones Deficitarias?
2 Gilberti E. y La Bruna L. Sexualidades: de padres a hijos. Preguntas y respuestas inquietantes Ed. Paids, Ao 1993 3 Jerusalinsky A. y col. Psicologia en problemas del desarrollo infantil Ed. Nueva Vision, Ao 1988
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Lebovici plantea que unido al deseo de maternidad, en las mujeres se construye un hijo imaginario producto de las ms primitivas experiencias de ella con su propia madre. Al nacer el hijo, los padres se ven en la necesidad de adaptar y adaptarse a la realidad. La situacin de nacimiento provoca la ruptura de una continuidad, frente a esta se dan una serie de movimientos que tienden a establecer ese vnculo primario que dan sentido la relacin entre el nio y la madre en estos primeros momentos de la vida va a ser fundamental el vnculo primario se va a gestar principalmente a travs del cuerpo, constituyndose en el lugar dnde va a quedar registrada esta historia de relaciones, de sentimientos, esa historia de encuentros y desencuentros entre el nio y sus padres. La persona es todo cuerpo al comienzo de la vida, luego va a poder ir construyendo una estructura, la estructura de su personalidad. Fenichel plantea que el beb recin nacido carece de yo, as como de una conciencia clara. En los primeros momentos no existira distincin entre yo / no- yo, si no entre mayor o menor tensin. La primera conciencia de un objeto surgira de un anhelo de algo que ya le resulte familiar al beb, algo que tiene la capacidad de gratificar necesidades y que en ese momento no est presente. En la creacin de la realidad el propio cuerpo desempea un papel muy importante . En un primer momento no existe ms que una percepcin de una tensin es decir de algo interior luego se dara la existencia de algo exterior cuando reconoce un objeto destinado a aplacar la tensin. La imagen corporal constituye la idea del yo /(como opuesto al no-yo). La sexualidad es una sola: es la Sexualidad Humana y tiene caractersticas o manifestaciones particulares segn las etapas o circunstancias de la vida por la que una perona se encuentra4 . Todos somos seres sexuados desde nuestro nacimiento y no existen formas distintas de sexualildad, por ejemplo la sexualidad del discapacitado, sino que depende de las caractersticas de cada individuo para poder desarrollarla a su manera. Quisiramos tambin diferenciar entre sexualidad y genitalidad las cuales no son sinnimos. La sexualidad estara presente en todos los aspectos de nuestras vidas, desde cmo nos relacionamos con personas u objetos. Tambin tiene que ver con diversas formas en que nos expresamos como por ej: cmo nos miramos, nos hablamos, lo que sentimos, los vinculos sociales que establecemos, la salud, la identidad, el placer y la creatividad. Mientras que la genitalidad estara ms relacionada con lo fsico, la obtencin del alivio de una tensin a travs de una descarga. Buscando naturalmente la continuidad de la especie por medio de la reproduccin. Siendo estos aspectos protegidos a traves del derecho a conocer y cuidar tu cuerpo y tus genitales
4 Gilberti E. y La Bruna L. Sexualidades: de padres a hijos. Preguntas y respuestas inquietantes de. Paids, Ao 1993
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Qu sucede cuando ese nio esperado y deseado, no cumple con las expectativas? Explicar no garantiza el xito de la comprensin por parte de los chicos. Puesto que ellos, a su vez, otorgan sentido a lo que se les explique de acuerdo con sus deseos y fantasas; lo cual no justifica el silencio de lo parental5 Al ser la familia el primer mbito dnde se encuentra el ser humano es dnde se va construyendo la subjetividad. En la familia se transmiten valores, creencias, formas de sentir, pensar al mismo tiempo dara soporte afectivo para poder relacionarse en el mundo. Desde antes de nacer el nio, existe en el imaginario, se le pone un nombre etc. Y con esto van las expectativas que los padres depositan antes del nacimiento. El nio habilita a que los padres sean tales y los padres habilitan a que el hijo sea hijo6 Cuando el nio que llega no cumple con lo esperado puede suceder que el deseo de la madre dirigido hacia el hijo queda perturbado, a veces suspendido o quebrado. La reciprocidad del intercambio madre-hijo deja de ser gratificante por la depresin materna, por la conmocin familiar, por la sensacin de intrusin que produce el recin llegado, dado que no coincide con el hijo esperado. Y en relacin a las promesas de realizacin sexual en cierta forma quedaran truncadas en esta nueva situacin. En este primer momento en el encuentro de esta madre con el nio, se concretizan todos los temores que aparecen en el embarazo y el cuestionarse que se habra hecho mal para que este nio sea asi. Es el caso del Sindrome Down donde las diferencias fsicas son evidentes desde un primer momento para los padres y el resto de las personas. Mientras que en los Retrasos Mentales y otras afecciones al no ser notorio muchas veces se tarda ms y puede llegar a establecerse otra clase de vnculo primario ms normal. Siendo igual relatado por varias madres que desde el primer momento notaron que algo en su hijo era diferente por ms que el pediatra le asegurara que no era as, causndole sufrimiento por no saber que estaba mal. La etapa de la curiosidad sexual y de las teoras sexuales infantiles, coincidentemente con las preocupaciones del nio por su origen, aparecen en los deficientes mentales. ...los genitales del bebe, que habitualmente son objetos de curiosidad y de bromas familiares, en estos casos suelen ser ignorados o silenciados en su significacin. En los nios de 4 a 7 aos, de niveles moderados de deficiencia mental, aparecen tales cuestionamientos, ya que estas son de nivel intuitivo (pre lgico) elemental, y nunca de nivel lgico. La falta de tales asuntos en los planteos del nio parecen mucho mas
5 Schorn, M. Discapacidad, una mirada distinta, una escucha diferente Ed. Lugar Editorial, Ao 1999 6 Saavedra, C. Autismo y Psicosis Infantil. Un abordaje Psicopedagogico Institucional, La familia, Ed. Psicolibros. IPPU Fundacin Instituto Psicopedaggo Uruguayo, pg 55.
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imputables a las dificultades que sienten los padres para abordar esta cuestin7. Tener un retardo mental implica muchas veces el no reconocimiento de la sexualidad dado que, estas personas a veces son considerados eternos nios. Actualmente se trata de cambiar ese concepto pero es un trabajo arduo, pues por las caractersticas que tienen los sujetos y las dificultades que presentan los padres o tutores para reconocer su sexualidad se vuelve por momentos irreconciliable. Igual es importante tener presente tanto para nosotros como para los padres y hasta para los propios sujetos que su sexualidad va a tener un funcionamiento adecuado a sus capacidades siempre que se los habilite. Pues si no son habilitados se desarrollar igual, quizs no de forma saludable para el sujeto. Como personas, absolutamente todos tenemos necesidades ntimas, es fundamental que sean reconocidas y formen parte de la educacin. Experimentamos las mismas secuencias de cambios fsicos y hormonales asociados con la pubertad. As como tambin se plantea que los cambios emocionales estn tambin presentes y que pueden ser ms intensos por factores sociales. Los nios con retardo mental pueden atravesar en forma ms lenta que los nios con desarrollo normal las etapas oral, anal y genital, que permiten la erogenizacin de cada zona especfica y del cuerpo en su totalidad. Podramos decir que en gran forma la educacin sexual occidental estuvo fundamentada en el sexo- reproduccin. Por lo que se pudo haber credo no era necesaria la educacin sexual para estos nios intentndose reprimir los impulsos sexuales que tendan a la bsqueda de placer. Aceptando de esta manera comportamientos inadecuados, atribuyndolos a las dificultades que tiene, siendo una actitud bastante general. Sin cuestionarse que puede ser una conducta que nunca fue limitada por los padres, explicndole al nio que hay lugares privados para realizarlos. Los padres de nios con Organizaciones Deficitarias como con otras afecciones tienden a tener problemas desde los primeros momentos para marcar los lmites al nio. La auto-estimulacin conduce tambin al reconocimiento del placer y a repetir situaciones similares en la bsqueda de gratificacin corporal. Las exploraciones corporales con su propio cuerpo les permite reconocer el esquema corporal, diferenciarse del medio mbiente y descubrir las diferencias anatmicas entre los sexos. Es indispensable la manifestacin de la sexualidad como camino necesario de gratificacin y comunicacin. Muchas veces esto no resulta fcil para la familia, en algunos casos el futuro de ese hijo es visto como aterrador ya que existen mltiples asociaciones no muy alentadoras como por ejemplo se podran despertar en los padres temores de perversin ya que existe la creencia que no tienen control o que son muy ingenuos. Existira tambin una confusin entre inteligencia y personalidad. Las familias tienen muchos temores en lo que a sus hijos se refiere sin lugar a dudas no es fcil afrontar esta etapa. Demandara una continua adaptacin y flexibilidad de los padres para poder apreciar lo que sus hijos realmente necesitan. Implicara dejarse sorprender, cuidar y habilitar el crecimiento de ese hijo.
7 Jerusalinsky A. y Col. Psicologia en problemas del desarrollo infantil Ed. Nueva Vision, Ao 1988
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Reconocemos la dificultad para las familias en no interferir en aquellos momentos en que quieren estar solos, baarse o desnudarse. Pero como dice el refrn El camino al infierno esta empedrado de buenas intenciones y muchas veces impulsados por temores nos olvidamos del respeto que merecen tambin en lo que a la sexualidad refiere. Cuando el medio familiar y social respeta su individualidad pueden acceder a la comprensin de su propia intimidad y al respeto de la intimidad de los dems. Es necesaria que tengan un lugar ntimo donde puedan desplegar las manifestaciones personales sin interferencias. Es fundamental respetar la bsqueda de intimidad, ya que esto les permitir comprender que hay lugares adecuados para manifestar algunas situaciones ntimas, como por ejemplo la masturbacin. En lo que refiere a las mujeres con Sndrome Down tienen menos posibilidad de dar a luz ya que suele haber abortos espontneos y tienen un 50% de posibilidades de tener un nio con el Sndrome Down. Al igual que otras mujeres tambin son frtiles y pueden usar cualquir mtodo anticonceptivo sin correr ningn riesgo mdico adicional. El uso de preservativos es la mejor manera conocida de proteccin contra enfermedades infecto contagiosas. Por estas razones es que destacamos los derechos a ..que los profesionales atiendan nuestras necesidades y dudas, en el momento en que lo solicitemos. y ..que nos brinden una informacin completa y actualizada, con una comunicacin amable y adecuada Jerusalinsky nos plantea que las limitaciones de la inteligencia pueden generar un campo ms restrictivo para el desplazamiento simblico solamente en los casos ms graves y profundos de Deficiencia Mental esto llega a niveles que imposibilitan el proceso de elaboracin de los impulos sexuales8 Pero cuando se piensa en el ejercicio sexual es adjudicado a niveles medios o leves. Siendo ellos los que pueden trascender el crculo familiar con cierta autonoma. Al oposicionismo de los padres ante la vida sexual de sus hijos con dificultades, se genera un sufrimiento importante para las dos partes. Y puede llegar a aparecer sntomas tales como oposicionismo, masturbacin compulsiva, exhibicionismo, depresin psictica y otras somatizaciones. Es a travs de la vida sexual que nos relacionamos, que se define el tener hijos, el resguardo de la intimidad, el cubrir el cuerpo, los lazos de parentesco, las diferenciaciones de las personas. El individuo con una Organizacin Deficitaria no puede quedar totalmente excludo a priori de este proceso, a menos que se pretenda dejarlo excludo a la condicin de persona y de toda circulacin social. En la medida que pensemos en este planteo, nos cuestionamos las posibilidades actuales que tienen los sujetos con estas dificultades de poder acceder a una calidad de vida que satisfaga sus necesidades ms bsicas. Y como es tomado por padres o tutores este sujeto. Pues muchas veces no se toma en cuenta la dimensionalidad que tiene este aspecto en la vida cotidiana para los individuos normales y creemos que se piensa aun menos para personas con Organizaciones Deficitarias.
8 Jerusalinsky A. y col. Psicologa en problemas del desarrollo infantil Ed. Nueva Vision, Ao 1988
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Vivamos la sexualidad ejerciendo nuestros derechos y respetando el derecho de los dems. Este trabajo fue realizado por parte del equipo de Organizaciones Deficitarias de la Clnica de Psiquiatra Pediatrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. BIBLIoGRAFA - Flores Colombino, A. Sexualidad de los Discapacitados. Cuadernos de Sexologa: Sexologa en perspectiva; 1988(12) p. 40-41. - Gilberti E. y La Bruna de Andrea L. Sexualidades: de padres a hijos. Preguntas y respuestas inquietantes. Buenos Aires: Paids; 1993. - jerusalinsky A. y col. Psicologa en problemas del desarrollo infantil. Buenos Aires: Nueva Visin; 1988. - ministerio de Salud Pblica Programa Nacional de Salud de la Mujer y Gnero. Derechos Sexuales y Reproductivos. 4 Congreso Latinoamericano Salud y Derechos Sexuales Reproductivos; Montevideo; IMM, 10 abril 2008. - Saavedra, C. Aproximacin al concepto de psicosis infantil: su abordaje institucional. En: Instituto Psicopedaggico Uruguayo. Autismo y Psicosis Infantil. Montevideo: Psicolibros; 2000. p. 53-72. - Schorn, m. Discapacidad, una mirada distinta, una escucha diferente. Buenos Aires: Lugar Editorial; 1999.
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Todos los ojos de mi madre. AUTORA: Lic. Psicomot. Mariana Diez1 PALABRAS CLAVES: Sntoma psicomotor, proceso de constructividad corporal, inestabilidad psicomotriz. ReSUMen. El presente trabajo refleja el anlisis del proceso de construccin del sntoma psicomotor, diferencindolo del sntoma motor. Se toma para la discusin un caso clnico, del que se presentan, momentos importantes del proceso teraputico, prestando especial atencin al discurso de los padres sobre el sntoma. InTROdUccIn En las siguientes pginas se pretende realizar una articulacin terico-clnica, tomando como coordenadas indispensables las vicisitudes en el proceso de construccin corporal, el concepto de sntoma psicomotor y la importancia del intercambio interdisciplinario. Es as que se presentan recortes intencionales de un caso clnico, al que interrogar a los efectos de clarificar la construccin del sntoma psicomotor y el abordaje clnico. La Psicomotricidad toma como objeto de estudio particular el cuerpo y sus producciones tnico-posturo-motrices, ya sean estas normales o alteradas. Se interesa por el proceso de construccin corporal, estableciendo una clara diferencia entre el organismo que nos es dado y el cuerpo que se construye, atravesado por la mirada de Otro que lo significa. En este sentido De Ajuriaguerra (1971) seala: Nuestro cuerpo no es nada sin el cuerpo del otro, cmplice de su existencia. Es con el otro como l se ve y se construye en la actividad de los sistemas que le son ofrecidos por la naturaleza, en la intimidad de este espejo reflectante que es el otro y que hace de nosotros un ser singular. En el trabajo clnico la escucha, la mirada, las preguntas y los silencios, guan la formidable tarea de captar algo de lo que le pasa a una persona, de su complejidad psquica. Estos instrumentos estn orientados por la especificidad de cada disciplina y se afinan con el tiempo, crecimiento personal y profesional, el intercambio con otras disciplinas y la formacin constante. En relacin con el diagnstico, nos enfrentamos a la delicada tarea de ponerle nombre a aquello que hace ruido, que indique de manera ms o menos acabada lo que le ocurre al sujeto. La mirada diagnstica cumple en cierto modo con la funcin de ubicar, de nombrar en un movimiento que es bidireccional: situar lo mirado y situarse respecto de aquello que es mirado.
1 Psicomotricista. Asistente Grado 2 de la Licenciatura de Psicomotricidad, Facultad de Medicina, UDELAR. Cargo docente asistencial que se desempea en el Servicio de Psiquiatra Peditrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell.
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En clnica psicomotriz, nos inclinamos por utilizar los trminos aproximacin o hiptesis diagnstica. Esta forma de concebir el diagnstico pretende dar lugar al despliegue del sntoma en el devenir del tratamiento, sin quedar el terapeuta encerrado en un diagnstico fijo, inoperante. Se construye una hiptesis diagnstica en la medida que esta nos sirve para comenzar a pensar al paciente. En el marco del proceso diagnstico y en terapia, el juego en especial el juego corporal- y el dibujo nos permiten, aproximarnos al desarrollo psquico del nio, ya sea este normal o patolgico, y promover su evolucin, apelando a la creatividad y al gesto espontneo del nio. Se conciben estas producciones como uno de los tantos lenguajes del sujeto. As, la eleccin de un juego no es azarosa ni casual, tampoco lo son los cambios en el mismo, el rechazo de alguna propuesta o la repeticin de alguna actividad; importa discriminar cundo el nio est realizando una actividad estereotipada, y cundo es un juego que vuelve una y otra vez con sutiles variaciones a la escena teraputica, para ser escuchado, significado. El tcnico no debera ser ingenuo ante estas situaciones. Weigle plantea que a travs de la observacin del juego del nio, el tcnico puede prestar atencin a rasgos de carcter, tipo de identificacin sexual, pautas de conducta relacional, manifestacin de emociones, expresin de conflictos2 . Cada profesional que observa el juego de un nio realizar distintas lecturas de lo que ocurre en escena, dependiendo de su formacin especfica, de la experiencia en la prctica clnica, y del continuo intercambio con profesionales de reas afines. Cada disciplina tiene una forma de acercarse y explicar la clnica que le es propia. Sin embargo, la complejidad de la vida humana y de los procesos patolgicos que acaecen en distintos momentos del ciclo vital, hacen indispensable el abordaje interdisciplinario, pues para su comprensin es necesario un enfoque que tome en cuenta las mltiples dimensiones del sujeto. Este posicionamiento nos rescata de los enfoques parciales y reduccionistas, favoreciendo una mirada ms integral del sujeto. LA cOnSTRUccIOn deL cUeRPO. Pero el despierto, el sapiente, dice: cuerpo soy yo, ntegramente y ninguna otra cosa; y alma es slo una palabra para designar algo en el cuerpo3 . El Dr. BERGS seala la diferencia entre motricidad que atae al equipo neurobiolgicoy psicomotricidad vinculado al funcionamiento de este equipo-. El dficit afecta al rgano y compromete la funcin; mientras que el sntoma psicomotor guarda relacin con el funcionamiento, mientras que define la funcionalidad, como el sentido social otorgado a un acto en particular. Por un lado, organismo vinculado a la funcin-, y por el otro el cuerpo -funcionamiento y funcionalidad-.
2 WEIGLE, A. (1986). La conducta de juego. En El juego en Psicoanlisis de nios APU. Pg. 52. 3 NIETZSCHE, F. (2005). As habl Zaratustra. Un libro para todos y para nadie. Madrid: Alianza. Pg. 60.
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Ya han sido sealadas la mirada y la escucha como instrumentos clnicos para acercarnos al funcionamiento-funcionalidad del cuerpo. Escucha del discurso del cuerpo y acerca del cuerpo. CALMELS menciona que el organismo habla de la especie, y el cuerpo de la persona. El cuerpo nace entre cuerpos, siempre ms de uno. El adulto participa, consciente o no, de la construccin del cuerpo del nio. La Psicomotricidad se ocupa del sntoma psicomotriz, y no de la alteracin motriz; del cuerpo y no del organismo. Sin embargo, cabe sealar que el cuerpo se construye con determinadas variables, una de ellas el organismo, materia prima sobre la cual el cuerpo cobrar rasgos peculiares. Pero siempre, es un otro esencial quien enciende el fuego del cuerpo en el organismo humano4 . El cuerpo, resultado de un proceso, es un organismo marcado por la relacin con otro. Se entiende la constructividad corporal como el proceso a travs del cual, el nio construye su cuerpo, sobre la base de un organismo dado, y se apropia de su funcionamiento. Esta construccin ocurre necesariamente en el encuentro con el otro. La instancia diagnstica y la teraputica se centran en este proceso de constructividad y sus vicisitudes. El cuerpo nunca es el cuerpo de la naturaleza sino el cuerpo de la cultura y de la historia del sujeto. Como tal est cubierto de signos, salpicado de inscripciones, sembrado de fantasas, lleno de cicatrices psquicas eL SnTOMA PSIcOMOTRIZ. Se entiende el sntoma como un mensaje del sujeto que da cuenta de un conflicto que lo afecta en sus posibilidades de comunicacin. La tarea del Psicomotricista es en palabras de MANNONI: ms all del sntoma que debe ser reeducado, en primer trmino existe un mensaje que debe ser odo en todo sntoma hay un mensaje encapsulado, el sujeto est hablando a travs del sntoma, con signos de un cdigo poco o nada comunicables5 . El sntoma se va hilvanando en la historia corporal del sujeto, la historia de sus vnculos, en un contexto socio cultural especfico, y debe ser enlazado con aquello que le dio origen. Sin embargo, el sntoma no es el sujeto todo, y esto es algo a trabajar con los padres. A menudo el nio es significado, por sus padres, pares, entorno, nicamente desde su sntoma. La alteracin o el sndrome lo es todo. Esta situacin lo rotula, lo marca, lo margina, lo define. No poder hacer algo se transforma en no poder nada. En la clnica se debe abordar el sujeto y no el sntoma exclusivamente.
4 CALMELS, D. (1998). Cuerpo y Saber, D & B Editores, 2 edicin. 5 MANNONI, M. El sntoma y el saber. Ed. Gedisa. Barcelona; 1984.
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Nuestro objetivo se reduce a modificar la figura como sntoma, pero esencialmente el fondo que lo hace posible, incluso en ocasiones nicamente el fondo con el fin de modificar el cuerpo en cuanto sistema de relacin y orientacin (DE AJURIAGUERRA, 1997). Bernard Golse (2003) plantea que lo que aparece como patolgico en un nio en una poca sera quiz considerado como normal en otra, porque la tolerancia de una sociedad al funcionamiento de los nios se funda sobre criterios educativos variables y sobre una representacin de la infancia que depende de ese momento histrico. Cada sociedad, cada grupo social, espera funcionamientos diferentes de sus nios, y tolera de forma variable las desviaciones. Se sobrevaloran algunos atributos en desmedro de otros, por ejemplo, lo intelectual por sobre lo corporal o viceversa. Recuerdo una nia de 5 aos que lleg a la consulta derivada por la institucin educativa a la que concurre porque no lograba producciones grficas acordes a lo esperado. La nia manifestaba que no le gustaba dibujar ni colorear. No aparecan elementos significativos desde el punto de vista motriz que impidieran producciones ms ricas. En la entrevista inicial, la madre de la nia dice no estar de acuerdo con la derivacin y seala con orgullo: No entiendo cual es el problema ella puede diferenciar un Blanes de un Figari. Y efectivamente poda hacerlo, lo que no poda hacer era ser curiosa, aflojarse, animarse, tolerar el error, volver a empezar. Disfrutar del proceso de dibujar, y no preocuparse excesivamente por los resultados. El sntoma psicomotor da cuenta de un desajuste entre la funcin anclada en la estructura- y el funcionamiento - funcionalidad. Es por esto que, una estructura daada no es condicin suficiente para que se instaure un funcionamiento desajustado. La funcin puede estar ms o menos comprometida, pero su funcionamiento, ligado al encuentro con el otro, puede estar al servicio del desarrollo de las potencialidades del sujeto, cualesquiera sean estas. En otros casos, se imprime sobre la patologa orgnica, una dificultad en el funcionamiento. El sntoma psicomotor refleja las fallas de la constitucin, continuidad e integracin de la imagen de s, siendo la va regia de expresin las producciones tnico-posturomotrices, la expresividad motriz. LA eLeccIn deL MATeRIAL cLnIcO. Organic mi trabajo en relacin a un caso clnico. Este caso no fue elegido en forma azarosa, sino que desde los primeros encuentros suscit en mi incertidumbre, apetito por comprender al menos algo de lo que estaba pasando con esta nia y su entorno. El abordaje se llev a cabo en el contexto de la asignatura Diagnostico y Tratamiento Psicomotriz del Ciclo Vital, materia de la cual soy docente (la asignatura, perteneciente al ltimo ao de la Licenciatura, se desarrolla en los Servicios de Neuropediatra y de Psiquiatra Infantil del Hospital Pereira Rossell (HPR), ambos de la Facultad de Medicina de la UDELAR. La prctica se desarrolla en el Serv. de Psiquiatra Peditrica del HPR. En lneas generales, el trabajo con la nia y su familia, consisti en la realizacin de un estudio psicomotriz, devolucin a la madre y la nia, establecimiento del encua-
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dre de trabajo. Una vez finalizada esta instancia comienza el abordaje psicomotriz, a principios del 2007. PRESENTACIN DE LA NIA. DAToS RELEVANTES. Nombre: MAIA6 Fecha de nacimiento: 02/12/1999
motivo de derivacin a Psicomotricidad. Es derivada por el Mdico Psiquiatra Tratante del Servicio de Psiquiatra Peditrica del HPR. Se observa hiperquinesis, labilidad emocional y dificultades en el proceso de adquisicin de la lectoescritura. Se describe un cuadro de hiperactividad y desorden emocional acompaado de ansiedad y angustia. A la edad de 4 aos la maestra solicita pase a Neuropediatra por dificultades en el control de esfnteres y porque Maia se llevaba las crayolas y goma de pegar a la boca. El Neuropediatra deriva a Policlnica de Gentica y al Servicio de Psiquiatra (Medicada con Risperidona -10/2005-, Ritalina -07/2006-). Entrevista inicial (Psicomotricidad). Concurre la madre, pese a estar citados los dos padres; la madre describe un cuadro de hiperactividad y dificultades de atencin, problemas a nivel prxico (no se viste sola, torpeza en el manejo de cubiertos, tijera, lpiz). Constitucin del ncleo familiar. A finales del 2006, Maia vive con su madre, abuela paterna y dos hermanos: un varn de 5 aos y una nia de 11 aos (hermana por parte de padre). Sus padres estn separados desde el 2002. Todos vivan en la casa de la abuela paterna, exceptuando el padre. Actualmente, Maia vive con su madre y hermano menor en una pensin. Embarazo. Controlado, Mal tolerado; la madre estuvo internada a las 6 semanas de gestacin con amenaza de aborto. Nace por parto natural, sin dificultades. Adquisicin de pautas madurativas sin dificultades. Actualmente, se describen, episodios de enuresis secundaria, que comenzaron a la edad de 4 aos. A la misma edad presenta trastorno de sueo. No se sealan trastornos de sueo en la actualidad. Colecho con la madre. 2006. Concurre a Maestra de apoyo diariamente e inicia estudio psicolgico. Estudios realizados durante el 2005 - 2006. PoLICLNICA DE GENETICA: Diagnstico Sndrome Ehlers Danlos tipo III benigno7 . INFoRmE PSICLoGA Y mAESTRA DE APoYo CoDICEN: concluye funcionamiento
6 Se utiliza el nombre real de la nia, porque es relevante para el anlisis del caso. 7 Grupo de trastornos heterogneos clnica y genticamente, que se producen como resultado de algn defecto en la sntesis o estructura del colgeno. Los tejidos ricos en colgeno pueden estar afectados en diferente grado al igual que la audicin, la articulacin en el habla, y la deglucin. (COTRAN, R. S. y KUMAR, V. y COLLINS, T).
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global descendido. Cuadro de retraso en el desarrollo con significativo desfasaje en reas cognitiva, lenguaje (comprensivo- expresivo) y perceptivo motriz. Hiperquinesia. Posibilidades de acceso a reas instrumentales para el ao 2006 comprometidas. Se sugiere: permanencia en Nivel 5 (sugerencia que no es tenida en cuenta, y Maia pasa a primero), apoyo pedaggico y continuar tratamiento en Psiquiatra. ESTUDIo DE LENGUAjE: Nia muy difcil de evaluar, hiperactividad, labilidad atencional. Dificultad de poca entidad a nivel fonolgico, comprometido el nivel semntico pragmtico (respuestas inadecuadas, desajustes temticos, relatos confusos). ELECTRoENCEFALoGRAmA: normal. EVALUACIN PEDAGGICA: excesiva descarga motriz, oposicionismo, se fatiga con facilidad. Movimientos permanentes del cuerpo. No maneja nociones temporales con acierto. Dificultad en la coordinacin de movimientos, lo que dificulta la escritura. Trazo inseguro y muy marcado. No logra mantener la atencin por lapsos de ms de 3 o 4 segundos. Cuando lo hace responde de manera correcta. Memoria visual a largo y corto plazo con dificultades. Presenta defectos en la articulacin de fonemas. No diferencia grafas numricas de alfabticas. Reconoce dibujos. No acceso a cdigo escrito. Se sugiere tratamiento Psicomotriz, continuar con el Apoyo Pedaggico que recibe en la escuela y con el tratamiento Psiquitrico. Datos relevantes del estudio psicomotriz. Maia se presenta como una nia alegre, muy activa, verborrgica. Se observa inquietud e inestabilidad postural. Continuamente balancea miembros inferiores y superiores, an estando sentada; en ms de una oportunidad pierde el equilibrio y cae de la silla, toca todo, aparece tono de voz aumentado, se lleva a la boca cosas que sabe no debe en una actitud desafiante, o se chupa el pelo. No finaliza las actividades que emprende, antes de comenzar una nueva. No logra mayor implicancia en las mismas. Se distrae con facilidad ante estmulos irrelevantes (por ejemplo, los sonidos que provienen del exterior de la sala, en particular cuando suena el celular de la madre, sonido que dada la presentacin de la nia cobra una especial valor). Est pendiente de lo que hace su madre fuera, y quiere confirmar que no se fue, saliendo de la sala en ms de una oportunidad. escolaridad. Actualmente concurre a Escuela Especial; anteriormente cursa primero dos veces (2006 y 2007). Presenta dificultades en la aceptacin de lmites. Busca evadir las actividades que se le proponen, solicitando ir al bao o cambiando de tema.
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En sala, comienza juegos que no llega a desarrollar, pues su inters cambia en forma repentina, la iniciativa parece apagarse rpidamente, interesndose ms en las propuestas de los otros nios, desatendiendo las propias. Se muestra impulsiva. Rechaza instancias de distensin. Se aprecian adems, dificultades en lo referido al balance psicomotor: coordinacin global descendida, ajuste tnico postural comprometido, descenso en la coordinacin digital. Esta dificultad se observa tambin en la manipulacin de instrumentos: lpiz, tijera. Marcadas dificultades en la prueba de estabilidad psicomotriz; cabe sealar la aparicin abundantes reacciones de prestancia que tien la prueba. Descenso en aspectos perceptivo motrices y perceptivo visuales, y en copia de figuras. Se observ con gran frecuencia distorsin de la forma y dificultades en la integracin de la figura. Dificultades en la organizacin de la actividad (comienzo, desarrollo y finalizacin) y para sostenerla en el tiempo, cambios de roles permanente. Tiene una actitud ambivalente en relacin con la proximidad corporal. Por momentos la exige, adoptando posturas que no corresponden a su edad (quiere ser sostenida como un bebe, se abandona en el cuerpo del Psicomotricista). En otros momentos, rechaza el contacto corporal. La exploracin que realiza del espacio suele limitarse a la realizada por el Psicomotricista. Busca captar la atencin de todos los adultos que se encuentran en la sala, en especial de aquellos que no estn interactuando directamente con ella. Resulta clave sealar que la actitud de la nia vara en funcin del adulto que interacta con ella. De acuerdo con lo expuesto anteriormente se observa en Maia labilidad atencional, aumento de movimiento, cambio frecuente de actividad sin investimento de las mismas, impulsividad. APRoXImACIN DIAGNSTICA: Inestabilidad psicomotriz. AnLISIS. Comienzo la tarea de encontrar un sentido, uno de los mltiples que oriente el abordaje clnico. En terapia psicomotriz no alcanza con que el tcnico habilite un espacio, es necesario que el paciente puede crearlo. Se busca que el nio experimente creativamente con el cuerpo, explorar nuevas modalidades de relacionamiento, comunicacin, con el otro, objetos, el espacio y el tiempo, por medio del juego corporal, la relajacin teraputica, el dibujo, el modelado, las construcciones, etc. En el proceso teraputico la actitud del Psicomotricista ha de ser de respeto, continuidad, sostn, cuidado, empata (lo que no supone simpata), evitando ser intrusivos, y buscando sintonizar con las necesidades del paciente. En este sentido, ser emptico puede significar conectarse con las necesidades de frustracin y de lmites del nio y de su familia. En el caso de Maia y su madre, este punto se transform en un eje central en el tratamiento (sealo a la madre y no a otro miembro de la familia porque es la que concurre exclusivamente a los encuentros).
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Cul es nuestro objetivo en la clnica psicomotriz? Revisando distintos autores encontr una idea que me result interesante: la nocin de cura en la antigua Grecia. La metanoia8 era el cuidarse a s mismo a travs del conocerse a s mismo. El cuidado estaba referido al poder hacerse preguntas, interrogarse sobre la propia existencia. El filsofo francs Michael Foucault entiende el cuidarse y el conocerse articulados entre s. Foucault sostiene que la civilizacin occidental ha desarrollado un discurso del conocerse desvinculado del cuidarse a s mismo. En el mismo sentido el historiador francs Paul Veyne menciona que los hombres no encuentran su verdad sino que la producen como producen su historia, la verdad es muchas veces una historia contada en sntomas y en signos. A continuacin se presentan algunos hitos importantes en el abordaje psicomotriz que giran en torno al juego, el dibujo y el modelado. EL DIBUjo DE FIGURA HUmANA. Figura Nmero 1.
Diciembre de 2006. Dibujo de la figura humana. Comienza por el dibujo de la derecha que representa a la madre y contina con la de la izquierda que representa al padre. Ms all del descenso desde el punto de vista evolutivo, llama la atencin la omisin de brazos que podran relacionarse con la dificultad para tomar contacto con estos padres, la omisin de cuerpo y los ojos vacos, la inclinacin de pareja paterna en sentidos opuestos. Desde el punto de vista de los trazos se aprecia aumento de la intensidad de los trazos en determinados atributos femeninos.
8 Metanoia (del griego, metanoien, para cambiar una mente) es un enunciado retrico utilizado para retractarse de alguna afirmacin realizada, y corregirla para comentarla de mejor manera. Su significado literal del griego denota una situacin en que en un trayecto ha tenido que volverse del camino en que se andaba y tomar otra direccin.
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LA RePReSenTAcIn deL PROPIO cUeRPO. Maia se escribe con la de Mam Figura Nmero 2.
julio de 2007. Dibujo de s misma. En la parte superior de la hoja coloca su nombre (Maia). Desde el inicio del abordaje clnico, resulta significativo que la nia cambia la letra i de su nombre por la e, la inicial del nombre de su madre. En este grfico la i aparece sustituida por la e, observndose perseverancia en su ejecucin. Esta conducta se mantiene durante varios meses. Ms adelante, cambia la i de su nombre por la m, o sobre-escribe la m en el lugar de la i, formndose as la palabra mam, cuando en realidad lo que pretenda escribir era su MAIA. Ocurre lo inverso cuando quiere escribir Mam, sustituye la segunda m por una i, formando as su nombre. El anlisis del dibujo revela que no presenta todos los tems evolutivos esperados para su grupo de edad y sexo. En lo que se refiere a los tems emocionales, se observa: integracin pobre de las partes de la figura, leve inclinacin, omisin de la nariz y de la boca. El nico rasgo facial que se dibuja son los ojos. Los rasgos de la cara junto con la cabeza, son los elementos del la representacin que se logran desde muy temprana edad, por lo que su ausencia es un signo importante. Los rasgos faciales son la fase expresiva del cuerpo, y el centro de comunicacin y rasgo social del dibujo. Al llegar al dibujo de las manos comenta son guantes, tal vez tratando de cubrir su dificultad en la manipulacin de objetos, instrumentos, y en la coordinacin para realizar movimientos distales. Este comentario se repite espontneamente en otras producciones. Otro aspecto a considerar en el anlisis es la ubicacin de la figura en el espacio grfico: aparece suspendida en la hoja. Si bien la figura aparece ms completa, -comienza a dibujar el cuerpo y los brazos,- las proporciones no son adecuadas, siendo exagerado el tamao de las manos y la longitud del cabello.
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Los TRAZOS son irregulares en su intensidad, con escaso control. De esta manera, se observa: una precaria representacin de la figura humana (ya que s bien sus posibilidades motrices podran estar impidiendo una mejor representacin, Maia no nota la ausencia de boca, nariz, etc.) Figura Nmero 3.
mayo de 2008. Dibujo de figura humana. Al finalizar el dibujo expresa que es ella. Escribe su nombre en espejo y lo tacha. La escritura en espejo no es un caracterstica habitual en Maia, por lo que llama especialmente la atencin, puesto que adems de escribirlo en espejo, le agrega una m al final. Escrito de esta manera MAIAM, el nombre se transforma en una produccin simtrica, con la i como eje central, y se puede leer en cualquier sentido. Luego lo escribe en forma correcta, pero incluye ms abajo la palabra mam. No puede separarlas, siempre que escribe su nombre existe, de una u otra manera, una referencia a su madre, llegando en alguna oportunidad a escribir MAIAMAMA sin espacios entre las palabras. En relacin con la figura: aparece mejor organizada, los rasgos faciales completos, ms proporcionada, los brazos en dos proporciones, incluye caravanas y vestido. Colorea el dibujo y logra mantenerse dentro de los mrgenes de la figura; el trazo presenta variaciones en la intensidad en ciertas regiones del dibujo pero en comparacin con los grficos anteriores resulta ms homogneo. La casa de habitacin, un sucedneo del vientre materno, primera morada cuya nostalgia quiz an persista en nosotros, donde estbamos tan seguros y nos sentamos tan a gusto9
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LA RePReSenTAcIn de LA cASA. Se le vol lo de adentro! Figura Nmero 4.
Diciembre de 2006. Dibujo de una casa. Dentro de la batera de pruebas de la evaluacin psicomotriz se incluye el dibujo libre. Los grficos que logra producir en forma espontnea se caracterizan por presentar una escasa elaboracin en relacin a la temtica (por ejemplo, una casa o una persona). La organizacin en el espacio grfico resulta inadecuada pues los elementos dibujados aparecen, generalmente, suspendidos en la hoja. Resulta poco habitual que coloree sus dibujos, cuando lo hace aparece una clara dificultad motriz. Ante la propuesta de dibujo libre, Maia dibuja una casa. Al colorear no logra controlar el trazo, advirtindose impulsividad, desajuste tnico y postural, importante presin del lpiz sobre la hoja. Es as que comienza a salirse de los lmites de la casa expresando: Se le vol lo de adentro! Numerosos autores refieren que la casa representa el cuerpo materno, o el propio cuerpo. En este sentido podemos pensar qu cuerpo representa, y qu fue lo que se lo vol. En cualquier caso si se le vol lo de adentro puede asociarse a un vaco que se genera como resultado. Figura Nmero 5. julio de 2007. Evolucin en el dibujo de la casa. La elaboracin de la casa aparece ms lograda, agregando al grfico otros elementos (ventanas, puerta, picaporte, todos estos elementos que se vinculan a las posibilidades de comunicacin, elementos externos: sol y flor) y lnea de base, aunque temblorosa.
9 FREUD, S. En: La casa, escena de la fantasa. Vida Maberino de Prego, Montevideo. Artculo Ledo en la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay, agosto de 1976.
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Las manos quieren ver, los ojos quieren acariciar10 . j.W. Von Goethe.
Figura 5
Diciembre de 2007. En el taller de psicomotricidad, instancia posterior al trabajo en sala, Maia comienza a hacer con cermica fra bolitas que luego aplasta, de 2 cm de dimetro aproximadamente. No realiza comentarios durante la actividad. Una tras otra sita las bolitas sobre una hoja, en forma desordenada. Al terminar le pregunto si quiere contar que ha hecho y responde: Son TODOS LOS OJOS DE MI MADRE, me miran a m. Entend que estaba ante un momento importante en el trabajo clnico y guard su produccin en una caja. Al retomar el tratamiento en el 2008, luego de unas sesiones, Maia descubre en la caja su produccin, y exclama: Los ojos de mi madre, ESTOS SON MOS!. Esta expresin resulta particularmente interesante. Si bien se puede hacer una lectura lineal: estos son mos como esta es mi produccin, tambin se puede leer entrelneas: los ojos de mi madre son mis ojos, pues siempre estn pegados a mi cuerpo. En ese momento le propongo escoger 2 ojos para pintar y colocar en una figura de cermica. Acepta la propuesta parcialmente: comienza a elegir los ojos pero los quiere todos, no puede descartar ninguno, finalmente se queda con los dos ms grandes. No quiere colocarlos en la figura de cermica, los coloca en otra caja. Y ah estn, esperando ser situados, posicionados. La sala de espera. La expectativa.
Llega generalmente unos minutos antes de la sesin acompaada de su madre; la es10 Goethe, J. W. En: Not Architecture But Evidence That it Exists. Lauretta Vinciarelli: Watercolors, Brooke Hodge, editor. Harvard University Graduate School of Design, 1998, Pg. 130.
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cucho apurarse a golpear la puerta, mientras la madre le dice: esper!, todava no te toca, pero Maia no puede contenerse y golpea con fuerza. Las situaciones en las que tiene que esperar la desbordan. No tolera situaciones que le generen incertidumbre, en las que deba diferir la accin, sobre todo si estas situaciones tienen que ver con ir al encuentro de otro. Cuando salgo, muestra una actitud desafiante, observndose que este comportamiento persigue como fin ulterior llamar la atencin del adulto, evaluar hasta dnde puede llegar, que tanto le permitir la madre, que permitir el psicomotricista, y finalmente quin y cmo pondr un lmite que organice. La madre parece estar rendida, permite todo, afirmando Yo no puedo con Maia (este comentario se realizaba frecuentemente en presencia de la nia), lo que obviamente le reafirmaba a maia el poder que tena sobre su madre. En la sala de espera Maia se encuentra sentada SOBRE su madre, esconde su cara entre el pelo de esta, y se aferra a su cuerpo, mientras la madre detrs de la nia, asoma para decir: Hoy estamosfatales, singular manera de quedar pegadas y ser una en la accin. A este respecto CALMELS11 destaca que el cuerpo del otro nos conforma. Esta conformidad puede pensarse en dos sentidos posibles: A) El cuerpo del otro nos tranquiliza, nos da lo que necesitamos. El acogimiento reiterado del otro nos brinda el sosiego necesario para hacer de la continuidad una presencia de identidad. Sin embargo, en el caso de Maia, el cuerpo de la madre est presente de manera constante, sin restricciones, a disposicin permanente, pasivo. B) En otro sentido el cuerpo del otro nos da forma, nos modela, nos marca, nos limita, con la mirada, la escucha, la voz, la actitud postural, la sonrisa y tambin con el contacto. La transicin a la sala.
Desde los primeros encuentros, Maia muestra una importante dificultad para ajustarse al encuadre de trabajo. Los rituales que inauguran y dan cierre al espacio teraputico (separando el adentro y el afuera de la sesin, brindando un marco de seguridad), son sistemticamente vulnerados: ya sea porque no quiere separase de la madre al comienzo de la sesin, o porque no quiere reencontrarse con ella al final de la misma. Al principio buscaba que la madre entrara con ella a la sesin, y de no ser por mi negativa, la madre siempre se encaminaba a la puerta, dispuesta a ingresar, rendida ante el mandato de Maia, tironeada por la nia. En distintas entrevistas se le seal a la madre la necesidad que tiene Maia de lmites claros y estables, pero ella afirma que no puede
11 CALMELS, D. (2007). El cuerpo en sus manifestaciones. Las intervenciones corporales. Material indito. Proyecto de publicacin.
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ponerle limites, porque la nia la agota. El padre no se involucra en la crianza de la nia. Est presente fsicamente, a pesar de la separacin, pero afectivamente no se encuentra disponible. Este punto se analiza ms adelante. dentro de la sala. Puede conmigo?
Durante las sesiones me dice: A que no podes conmigo!, refirindose a si puedo cargarla, hamacarla, atraparla, etc. Y le respondo S que puedo!, y la levanto en brazos, la hamaco, la persigo, y casi siempre la atrapo, lo que provoca en ella un genuino disfrute. Considero importante en el abordaje teraputico la existencia de momentos de presencia en los que intervenimos, y de ausencia, donde nos corremos para que el nio arme el escenario en solidaridad con nuestra mirada. En el caso de Maia esto ltimo result ser teraputico, contribuyendo a desarrollar cierto grado de frustracin y de autocontrol. En las distintas sesiones aparece frecuentemente el sostn por parte del Psicomotricista de diferentes formas, el transporte en brazos, o momentos en los que la nia reclama su mirada para poder hacer, como forma de estar sostenida, pero al mismo tiempo como va de quedar siempre pegada a la presencia del Otro. En las ltimas sesiones Maia arma una construccin precaria a la que denomina casa (coloca prismas alineados formando una rectngulo, no tiene techo, no tiene ventanas, ni puerta). Bsicamente, los prismas delimitan un espacio, una casa que llama la atencin por su gran dimensin. El adentro y el afuero no quedan bien definidos. Por momentos, no logra respetar los lmites de la construccin y la desarma parcialmente. Le pide al Psicomotricista colocar un colchn dentro de la casa, exclamando: No!... Ese no. El ms grande, el de dos plazas!. Cabe recordar que desde hace muchos aos se da una situacin de colecho (madrehija). Al indicarle la posibilidad de ir armando espacios separados para madre e hija, la mam seala que la nia pasa fro en invierno, y que en verano se destapa, marcando la imposibilidad por su parte de habilitar un corte, la construccin de un espacio separado la una de la otra. Me pregunto Qu lugar ocupa Maia para la madre?, que es lo que las liga de esta forma tan alienante? El hermano varn de Maia un ao ms chico tiene una relacin ms adecuada con su madre, cursa segundo ao sin mayores dificultades. Actualmente, conviven los tres en una pieza de pensin, Maia y su madre duermen en una cama grande, y el varn duerme en una cucheta, en la que tambin podra dormir Maia. Se le sugiere que la cambie para la cucheta respondiendo, Y si se cae?, siempre encuentra un argumento. Se desarrolla un juego en el que la Psicomotricista y ella duermen en el mismo espacio. Progresivamente, a medida que transcurren las sesiones, se comienza a vislumbrar una pared dentro de la casa, quedan delimitados as dos espacios. Al principio, la pared que separa, tiene una ventana que comunica. Es un comienzo; los lmites estructurando espacios: fsicos y psquicos; la construccin de un espacio propio, separado del Otro. Figura Nmero 6. Comienza a dibujar una casa en el pizarrn. Si bien la organizacin del dibujo no es adecuada, se aprecia un avance en la representacin, agregando ms elementos, diferentes espacios.
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Despus de un ao de tratamiento psicomotriz se comenz a trabajar en instancias donde se privilegiaba la quietud. Al principio, Maia no toleraba inhibir las aferencias visuales, distenderse, concentrarse en el propio cuerpo. El acostarse, mantener una postura, NO HABLAR Y SUPRIMIR LA AFERENCIA VISUAL, parecan una empresa imposible, quedando en evidencia por las mltiples reacciones de prestancia que surgan: risas exageradas, movimientos de las extremidades, abrir los ojos o cerrarlos apretndolos. En una oportunidad la dificultad era tal que opt por cerrar sus ojos y mantenerlos de esa manera ayudada por sus dedos Paulatinamente, se observ una evolucin favorable, aceptando e incluso solicitando estas instancias. Cabe sealar que la relajacin como mapeo del cuerpo12 , es un espacio en el que el nio puede trabajar la imagen corporal, as como una vivencia placentera de quietud, fundamental en este caso. Seala BERGS: la relacin establecida entre concentracin mental y distensin sustituye lentamente a la que en las primeras horas de vida se establece entre estmulo y reaccin tnica, primer esbozo de la vida emocional a travs de la postura del eje corporal. Todo lo dicho permite pensar que la relajacin puede estar indicada en los trastornos de atencin, en los casos de descontrol tnico emocional...13 - La salida. el reencuentro. Es habitual que la nia quiera llevarle TODAS sus producciones a la madre. Alguna vez se las lleva, en general armamos una carpeta donde se colocan los dibujos y dems produc12 CALMELS D. (1995). La Relajacin y sus sentidos, artculo publicado en Crnicas Clnicas en relajacin teraputica y Psicomotricidad, N2, Realizacin: L. Gonzlez y R. Aragn, Bs. As. 13 BERGS J. & BOUNES M. (1977). La relajacin teraputica en la infancia, Espaa, Toray/
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ciones. Semana a semana esta carpeta se nutre de lo que Maia dice, expresa, de manera espontnea con distintos materiales, y a partir de distintos lenguajes. Construimos una historia, a la que cada tanto recurrimos como forma de incluir la variable temporal en el abordaje. Observa sus progresos, recuerda algunas producciones con alegra y las asocia a alguna circunstancia particular. Un registro de su proceso teraputico. LA FIGURA PATERNA, LA FUNCIN PATERNA. A lo largo del tratamiento la presencia del padre, tanto en el discurso de la nia como en el de la madre, es casi nula. La referencia ms prxima para Maia en relacin a su padre es su abuela paterna, con la que convivi un periodo importante de su vida. Los encuentros con su padre son espordicos, irregulares, difciles de anticipar por la nia y su entorno ms inmediato. Segn la madre, el pap de Maia no se encuentra involucrado en la crianza de la nia. Figura Nmero 7. Agosto de 2008. Por primera vez en el Espacio clnico aparece una referencia al padre, seala que lo extraa y que quiere que la llame, pues hace tiempo que no lo hace. El padre ha formado una nueva pareja.
En el dibujo se aprecia que Maia intenta la representacin del padre 4 veces, uno de estos intentos del lado posterior de la hoja. Comienza por la cabeza borrando o tachando y retomando la representacin que finalmente logra en el quinto intento. Esta dificultad para representar al padre podra estar sealando una dificultad en lo real para entrar en contacto con esta figura desde el punto de vista afectivo. Figura y funcin paterna, No SoN SoNNImoS. Se establece esta diferencia ya que la presencia fsica de un padre no es condicin suficiente para el desarrollo de la funcin paterna, asimismo es posible que una madre o un sustituto puede instaurar la funcin paterna an en ausencia del padre.
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La funcin paterna es norma, por lo tanto limite fundador de la espera, de la reflexin y de las conductas sociales. ABERASTURY & SALAS (1978) consideran a lo largo de su obra cuatro papeles fundamentales del padre como: 1. Modelo identificatorio, 2. Objeto afectivo, 3. Auxiliar de la madre y 4. Rival. Para Lacan, (en Aberastury & Salas, 1978) la funcin paterna representa una funcin reguladora del deseo y el goce que censura el incesto y la fusin madre-hijo/a. Es para este autor una funcin de corte. Tomando la idea de lo transicional desde la ptica winnicottiana sabemos que este concepto alude a la posibilidad de separacin del bebe con su madre. En ese ms all de lo materno se ubicarn diferentes registros de lo ajeno, de lo no propio en el que se ubica: el espacio, el no-yo, el padre, los otros, etc14 . Dentro del tringulo familiar, el nio queda expuesto a dos vnculos, conectndolo separadamente con cada padre y confrontndolo con el eslabn entre ellos, que lo excluye. Si el vnculo entre los padres, puede ser tolerado por el nio, tiene lugar la tercera posicin. Eso nos proporciona la capacidad de percibirnos en interaccin con los otros, manteniendo nuestra habilidad de pensar sobre nosotros mismos, sobre el otro, y sobre la relacin en curso. La funcin paterna o el par padre-hijo permite la conquista del pensamiento abstracto. Es importante que el nio pueda vivenciar ser el hijo observando la pareja de padres a l vinculado, es decir ser el observador fuera de la relacin, con lo que se completa el tringulo Edpico. La ausencia de la funcin materna y/o paterna, pueden marcar la no articulacin entre los tres elementos del tringulo edpico, estancando el desarrollo. La funcin paterna es fundamental en la cultura, pues permite que el nio evolucione de la relacin dual con su madre al espacio triangular. ALGUNAS REFLEXIoNES EN RELACIN AL CASo CLNICo. Roussillon plantea que la inestabilidad psicomotriz podra corresponder a una dificultad particular para estar solo en presencia del otro. De acuerdo con los planteos de Winnicott, en el camino de la dependencia absoluta hacia la independencia (que nunca es total), pasando por la dependencia relativa, la ausencia o escasez de experiencias placenteras compartidas en un vnculo seguro, continuo, pero maleable, donde los lmites sean claros, puede implicar fallas en la funcin materna. Una madre suficientemente buena, es una persona que es repetidamente exitosa en proveerle al nio lo que este necesita, asegurando una continuidad existencial, otorgndole una dosis necesaria de omnipotencia. La adaptacin de la madre a las necesidades del beb es siempre activa, al inicio la adaptacin es total, y gradualmente, slo gradualmente, ir fallando. La adaptacin completa a las necesidades del
Masson. 14 GUERRA, V. Inquietud en el nio: de la transicionalidad como funcin estructurante, al falso self motriz. Artculo.
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bebe dura nicamente un breve periodo, pues la madre retoma su vida. Una madre que no sepa ir fallando progresivamente (desadaptacin gradual: en consonancia con la creciente capacidad del nio de tolerar la frustracin) fallar en otro sentido. A medida que el bebe crece, los fracasos en la adaptacin de la madre constituyen en s mismos una adaptacin a la gradual necesidad del nio de reaccionar a la frustracin. Las fallas graves en la adaptacin suscitan en el bebe una reaccin que trunca la continuidad, interfiriendo con la tendencia natural a convertirse en una unidad integrada. El trmino holding acuado por Winnicott designa la manera en que se sostiene fsicamente al nio en los primeros y fundantes meses de la vida, pero tambin toda la adaptacin del entorno a las necesidades fsicas y psquicas del bebe hasta el momento en que se vuelve menos dependiente, capaz de salir progresivamente del estado de fusin con su madre. Por efecto de un holding adecuado, el bebe pasa normalmente de un estado de no integracin a un estado de integracin somatopsquica. No es ms que al final de una evolucin compleja que el otro puede ser representado como un objeto diferente de s mismo. En la primera infancia se da una experiencia paradjica: Solo pero acompaado. Una etapa de este camino, nombrado por Winnicott es la capacidad de estar a solas en presencia del otro (la madre o el entorno maternal) y transcurre aproximadamente a los 5 meses. En este periodo, si todo va bien, el bebe vive la experiencia de estar en un mundo de ensoaciones personales, sin perder a pesar de ello, la presencia de la madre que contina estando disponible, con su voz o con su mirada, y que intervendr si el bebe la llama. El otro no aprovecha ese momento en que el nio no piensa en l para ausentarse. Esta experiencia fundamental, en el curso de la cual el bebe descubre su vida personal y comienza a adquirir la capacidad de fantasear, no puede tener lugar ms que si est acompaada de una existencia presencia ininterrumpida del objeto. En los vnculos patolgicos, el nio puede sentirse amenazado por el objeto o puede sentir que lo pierde y esto le genera angustia, angustia de estar solo. otra arista del caso. El sistema educativo uruguayo y los procesos de inclusin exclusin que genera. En el 2008 Maia comienza a concurrir a escuela especial en doble turno. La escuela comn no pudo dar respuestas a su problemtica: un grupo numeroso, docentes que no contaban con el apoyo ni la formacin necesarias para trabajar adecuadamente, coadyuvaron para el cambio de institucin educativa. Considero que, el sistema educativo Uruguayo, como tantos otros, dual en varios aspectos (especial-normal; pblico-privado), profundiza las diferencias sociales y culturales, y limitan enormemente las posibilidades de interaccin entre las personas de una misma sociedad, ahondando la brecha que existe ente los que tienen acceso a una educacin de mejor calidad, y los que no. No se considera que la diversidad puede ser un factor de enriquecimiento del conjunto del grupo; siempre, claro est, que se den unas mnimas condiciones contextuales para
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que se produzca la interaccin enriquecedora para todos: grupos reducidos, disponibilidad de apoyos adecuados, formacin docente, adaptaciones curriculares, etc. Existen experiencias de integracin educativa en el Uruguay, pero estas son puntuales, y dependen generalmente, de la posicin socio-econmica de la familia implicada, de su lugar de residencia, de la relacin entre el tipo de discapacidad y los recursos con los que cuenta la institucin. Muchas veces las experiencias de integracin en el Uruguay se limitan a que los nios compartan el mismo saln, pero no incluyen adaptaciones curriculares, lo que no asegura la integracin. Mientras las experiencias de inclusin o integracin continen siendo puntuales, no podremos hablar de una verdadera integracin. En muchas oportunidades se tiende a homogeneizar a las personas que comparten un mismo sndrome, ms an, las dificultades experimentadas en un rea suelen ser atribuidas exclusivamente al sndrome. Sin embargo, as como no existen dos nios normales iguales, tampoco existen dos nios con sndrome de iguales. Los nios con determinada patologa se parecen ms a las personas de su entorno, que entre s. Es comn escuchar en nuestro medio frases como Lo siento, madre, pero su hijo no me sigue, No est interesado, tiene baches, tendra que ir a maestra de apoyo, recursar, etc., frases cotidianas en la educacin; pero qu significa No me sigue?, quin tiene que seguir a quin?, quien tiene los baches en el conocimiento? Desde mi punto de vista, la escuela debera seguir a los nios y no en forma inversa. Considero que todos los nios deberan ir a la escuela con placer, cada uno debera reconocer la escuela como su propia escuela. Maia siente que la escuela a la que concurre es la escuela a la que tiene que ir. Se refiere a la misma como la escuela que me toc ahora. Los nios para los cuales el sistema no puede dar respuesta son expulsados del denominado subsistema comn porque fracasan, distorsionan, no siguen el ritmo de clase, etc. Y terminan, generalmente, en el subsistema de Especial. Para finalizar quiero presentar una vieta que considero ilustrativa de lo que acabo de mencionar. jUGAR CoN LoS NmERoS. Actualmente, Maia concurre a escuela Especial en doble turno. En el 2007, despus de re-cursar primero por primera vez, las autoridades de la Escuela comn deciden que el mejor lugar para Maia es la Escuela Especial, al menos hasta que se nivele. Concurre a terapia psicomotriz desde el ao 2007, y consulta peridicamente con psiquiatra infantil. En el primer encuentro con la nia luego del cambio de escuela, Maia, que en el 2007 estaba en proceso de adquisicin de la lectoescritura y que encontraba gran placer al resolver operaciones (suma, resta) sencillas me dice (2008): -Vamos a mirar el cuaderno del ao pasado. Miramos un cuaderno juntas de las actividades desarrolladas por Maia en el 2007. Me detengo en la resolucin exitosa de las operaciones deliberadamente, esperando encontrar la misma satisfaccin que le generaba, como deca ella jugar con los nmeros. Sin embargo expresa:
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No. Ahora ya no s jugar con los nmeros. Le pregunto: por qu? Y responde: Porque a la escuela a la que voy ahora nadie juega con los nmeros; ni las maestras!!!
UN PRoFESIoNAL QUE CREA, UN ARTISTA QUE REFLEXIoNA. Crear la propia intervencin. La clnica posee como ingrediente esencial la SINGULARIdAd y la INCERTIDUmBRE: en la prctica encontramos sentidos tan diversos como familias que consultan. La incertidumbre como forma de pensar no significa improvisacin, sino que incorpora la condicin artstica como elemento que une las ideas, el marco conceptual con la prctica. La practica psicomotriz en su vertiente clnica, es altamente dinmica, conflictiva y compleja. Por lo tanto, nuestra intervencin est sujeta a la tica de la finitud. Son muchos los factores que intervienen en una situacin clnica. Al intervenir, ponemos en juego nuestra subjetividad conformada por la historia personal, la formacin como Psicomotricistas15 y la experiencia en el campo especfico de la clnica. El trabajo en clnica psicomotriz es artesanal, se crea, una y otra vez, en cada encuentro intersubjetivo con el nio y su familia, por lo tanto no hay recetas. En el campo clnico, los problemas no se presentan al profesional, como dados, estos deben ser construidos desde la situacin problemtica. La habilidad de considerar la complejidad es analizada en profundidad por Schn y la define como un proceso de reflexin en la accin o como una conversacin reflexiva con la situacin problemtica concreta. El sabor de la manzana est en el contacto de la fruta con el paladar, no en la fruta misma... Juan Luis Borges Se concibe la clnica psicomotriz como la clnica de lo intersubjetivo. Existen infinitos modos de singularizar el encuentro entre dos personas, entre el clnico, el nio y su familia. El acontecimiento intersubjetivo nos sorprende, interroga, y en ocasiones nos paraliza, rescatndonos de la tentacin de recurrir a itinerarios preestablecidos. La metfora de la manzana remite a esta originalidad del encuentro clnico. BIBLIoGRAFA ABADI, S. Transiciones: El modelo teraputico de D.W. Winnicott. Buenos Aires: Lumen; 1996. ABERASTURY, A. & SALAS, E. La paternidad. Buenos Aires: Kargieman; 1978. AjURIAGUERRA,j. de. & mARCELLI, D. Manual de Psicopatologa del Nio. Barcelona: Masson; 1996. AjURIAGUERRA,j. de. Ontognesis de las posturas: yo y el otro; En: Cuerpo y comunicacin. Diagnstico y terapia psicomotriz. Madrid, Editorial Pirmide; 1982.
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AjURIAGUERRA,j. de. Manual de Psiquiatra Infantil. Espaa: Editorial Elsevier; 1997. Pg. 239. AmERICAN PSYCHIATRIC ASSoCIATIoN. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3th ed., text rev.). Washington; APA; 2000. BAGATTINI, C.; VALDEZ, L.; ULRIKSEN, m. La aventura interdisciplinaria. Clnica UNO. Montevideo: Psicolibros; 2001. BERGS, J. Cuerpo y comunicacin. Diagnstic o y t e r a p i a p s i c o m o t r i z . M a d r i d , E d i t o r i a l Pi r m i d e ; 1 9 8 2 . BERGS, j. Los trastornos psicomotores del nio. En: Lebovici, S.; Diatkine, M. y Soul, M., Tratado de psiquiatra del nio y del adolescente, Tomo IV, Madrid: Biblioteca Nueva; 1990. p. 66-69. BERGS, j. Algunos Temas de Investigacin en Psicomotricidad, Cuadernos de Terapia Psicomotriz y Ed. Especial, N1: Buenos Aires; 1974. BoRGES, J. L. Obra potica. Prlogo. Buenos Aires: Emec; 1978. CoTRAN, R. S., KUmAR, V. y CoLLINS, T. Robbins: Patologa Estructural y Funcional (6 ed.). Madrid: Mcgraw-Hill / Interamericana de Espaa S.A.; 1999. p. 161. DE PENA, L.; DIEZ, m.; GRIBoV, D. rea de diagnstico y tratamiento psicomotriz del ciclo vital. Indito. Trabajo a ser publicado en libro de la Licenciatura de Psicomotricidad, UDELAR. DoLTo, F. La Imagen inconsciente del cuerpo. Buenos Aires: Paids; 1979. GoLSE, B. Lhyperactivit de lenfant: un choix de socit. En: Fourneret, P. y otros Lenfant instable, Le Carnet Psy N 78, Boulogne: Cazaubon; 2003. Pg 26-28. KoPPITZ, E. m. El Dibujo de la figura humana en los nios. Buenos Aires: Guadalupe; 1995. mACHoVER, K. Proyeccin de la personalidad en el dibujo de la figura humana. Bogot: Cultura; 1974. mILA, j. Formarse en interdisciplina. En: Bottini, P. Psicomotricidad, prcticas y conceptos. Buenos Aires: Mio y Dvila. 2000. Coleccin: Psicomotricidad, cuerpo y movimiento; p.103-112 PIAGET, j. Psicologa y Epistemologa. Buenos Aires: Emec; 1972. SCHN, D. La formacin de profesionales reflexivos. Hacia un nuevo diseo de la enseanza y el aprendizaje en las profesiones. Barcelona: Paids; 1992. WALLoN, H. Los orgenes del carcter en el nio. Buenos Aires: Nueva visin; 1975. WINNICoTT, D. La capacidad para estar a solas. En: El Proceso de maduracin del nio. Barcelona: Laia; 1985.
15 La formacin de los Psicomotricistas en el Uruguay se apoya en la formacin terico-clnica, la formacin del rol por va corporal, las instancias de supervisin, y la psicoterapia personal. Esta ltima, altamente sugerida desde la Licenciatura.
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Paciente Pediatrico Hospitalizado. AUTORA: Prof. Adj. Ps. Gabriela Fernndez. PALABRAS CLAVE: Paciente peditrico. Hospitalizacin. Recomendaciones. ReSUMen: El presente trabajo pretende brindar una gua de recomendaciones prcticas sobre las necesidades psicoafectivas de los nios frente a la internacin, con el objetivo de realizar un manejo adecuado de quienes trabajamos en los equipos de salud peditricos e intentar contrarrestar as, los efectos negativos de la hospitalizacin. Se realiza una breve resea histrica sobre la evolucin de la hospitalizacin peditrica y la incorporacin a la misma de las necesidades psicoafectivas del nio. Se analizan los factores que intervienen en la internacin peditrica, como ser el propio nio con sus particularidades, su pensamiento, su respuesta a la internacin; la repercusin familiar y las dinmicas de los equipos y las instituciones asistenciales as como el manejo de la informacin. Se realiza un anlisis de los factores que generan estrs en el nio hospitalizado y la necesidad de apuntar al concepto de salud autopercibida. Breve historia. La internacin peditrica como la conocemos hoy, dista mucho de lo que fue en sus comienzos. Las condiciones en que eran internados los nios han ido evolucionando con el correr del tiempo.(1) Anteriormente los aspectos psicoafectivos no eran tenidos en cuenta, bsicamente por no contar con los conocimientos necesarios; se atendan, entonces, nicamente los aspectos biolgicos, los cuales tambin se encontraban en desarrollo. Gracias al avance en el campo de las ciencias sociales y al desarrollo de la psicologa evolutiva es que se comienzan a obtener datos sobre las necesidades psicoafectivas del nio para su adecuado desarrollo evolutivo, comenzando, tambin, a tomarse en cuenta la repercusin de los aspectos emocionales durante la hospitalizacin.(1) Hasta la primera mitad del siglo XX los nios eran separados de sus padres durante las hospitalizaciones, experimentando lo que en aquel momento se llam hospitalismo. (2) Descrito por Morquio y por Spitz, como el trastorno psicoafectivo del lactante, producido por la privacin afectiva en forma masiva y prolongada del vinculo con su madre.(3) Cabe destacar que, actualmente en nuestro medio el trmino hospitalismo ha cambiado su acepcin. Utilizamos dicho trmino, cotidianamente, en las situaciones en las cuales, el paciente o los padres del mismo, quieren permanecer ms tiempo internados en el hospital, rechazando el alta, por los beneficios que reciben. Posteriormente a la formulacin del concepto de hospitalismo, se continuaron los estudios sobre las necesidades psicoafectivas de los nios, llegando a la formulacin de la teora del apego.(4)
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Es as que gracias al desarrollo de la teora del apego, se produce un cambio radical en la hospitalizacin infantil, pasndose a la internacin peditrica conjunta, como la conocemos hoy. Otro aspecto importante que ha evolucionado, es el manejo del dolor en el nio. Hasta hace relativamente pocos aos, el dolor en pediatra no era tratado, puesto que se consideraba que el SNC del recin nacido era inmaduro y por consiguiente no perciba sensaciones dolorosas, a su vez se crea que el nio no tenia memoria del dolor, por lo cual era innecesario calmarlo. Otro de los argumentos, que an hoy da tiene mucho peso, es el temor a la adiccin de los opioides en los nios.(5) Actualmente nos encontramos en un momento en donde si bien la bibliografa demuestra que los nios sienten dolor, incluso algunos plantean que podran percibir el dolor con mayor intensidad que los adultos, hallamos que el dolor en pediatra es an subdiagnositicado y subtratado.(5) (6) conceptos generales. La enfermedad se acompaa de prdida de bienestar fsico, pero tambin, psicolgico, y alteran la vida de la persona y su ambiente a corto, mediano y largo plazo.(1) En el caso de pediatra esta situacin se acenta, puesto que el nio se encuentra en crecimiento y el manejo que realice la familia y el equipo asistencial frente a las experiencias de enfermedad e internacin, marcar el desarrollo del nio.(2) Existen numerosas investigaciones sobre los efectos psicolgicos negativos producidos por la internacin peditrica. Dichas investigaciones indican que la internacin es un acontecimiento estresante, que le genera al nio alteraciones cognitivas, psicofisiolgicas y motoras. Es en base a dichas investigaciones que se comienzan a establecer estrategias que intentan contrarrestar el impacto negativo de la internacin. (1)(2) De la calidad de nuestra intervencin, por tanto, van a depender los efectos en el nio durante y a posteriori de la hospitalizacin.(2) Para ello analizaremos los factores que intervienen en la hospitalizacin de un nio. Factores que intervienen en la hospitalizacin. En la internacin de un nio tenemos cuatro factores que son independientes pero que se determinan e interrelacionan unos con otros. En primer lugar, y por su importancia, tenemos al nio con sus particularidades, en segundo lugar a la familia con sus caractersticas, en tercer lugar al equipo asistencial con sus dinmicas y en cuarto lugar, el hospital o institucin de asistencia con su organizacin. Estos cuatro factores son netamente particulares y van a determinar las caractersticas de la internacin u hospitalizacin infantil. 1) Particularidades del paciente peditrico. Con los conocimientos actuales, hoy podemos afirmar, la mutua determinacin que existe entre los aspectos orgnicos, psquicos y sociales del individuo, inherente a la naturaleza humana.
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La niez y adolescencia, al igual que algunas otras etapas vitales, se caracteriza por una mayor vulnerabilidad somtica, psicoafectiva y social, producto del propio desarrollo humano. En el nio, an en desarrollo, los sistemas biolgicos y psquicos no han alcanzado su madurez y por tanto son ms frgiles.(1) Desde el punto de vista social el nio y adolescente se encuentran en un momento en el cual, respectivamente, deben, aprender o ejercitar las habilidades para la insercin social. Si bien son frecuentes las enfermedades en la infancia dada la mayor fragilidad psicosomtica, cuando el nio puede ser mantenido en su entorno familiar, habitualmente, pone en marcha recursos adaptativos para enfrentarlas. La necesidad de internacin, sea para diagnstico o para tratamiento, es un hecho que eventualmente aumenta su vulnerabilidad. El ingreso a un piso de internacin implica un corte en la vida cotidiana, entrar a un mundo desconocido, en un momento en donde el nio se siente fsicamente mal y se enfrenta a procedimientos que pueden ser invasivos y causantes de dolor, no comprendiendo la mayora de las veces la causa o necesidad de los mismos, as como de la hospitalizacin.(2) Todo ello genera en el nio una experiencia estresante que unido a la facilidad natural de incorporar conocimientos y situaciones nuevas, puede generar efectos psicolgicos negativos a largo plazo.(1) Adems la mayora de las veces los padres o las personas que cuidan al nio, frente a la angustia que les genera la enfermedad del mismo y la inminente internacin no logran dar la informacin necesaria al nio, viviendo ste, toda la situacin de manera muy pasiva.(2) Es entonces tarea del equipo asistencial, brindar una adecuada informacin al nio sobre su estado y sobre la internacin.(2) Para poder establecer una real comunicacin con el paciente peditrico y brindarle la informacin apropiada, es preciso conocer las caractersticas del pensamiento del nio. Caractersticas del pensamiento infantil. El proceso de desarrollo y crecimiento es un continuo que nunca se detiene, por tanto, debemos tener presente que las caractersticas del pensamiento infantil se van modificando en cada etapa evolutiva. No es el objetivo del actual trabajo realizar una exposicin detallada sobre desarrollo evolutivo, pero s las generalidades del pensamiento infantil para lograr la comprensin del nio y poder comunicarnos con l. Lo primero que tenemos que tener presente es que el nio presenta una lgica propia, que se basa en el conocimiento que tiene del mundo, de acuerdo a sus experiencias y a las caractersticas de su pensamiento. Vamos a desarrollar algunas de dichas caractersticas: El nio mide el tiempo de manera diferente al adulto, el tiempo convencional no lo conoce, no sabe cunto es un mes, seis meses o cinco aos.(7) El tiempo lo aprendemos a medir con las experiencias vividas. Por tanto cuando al adulto le decimos, es un mes de tratamiento, lo entiende y se tranquiliza, en el caso del nio, le puede aumentar
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la ansiedad, pues no sabe cunto tiempo es y adems no lo puede relativizar como el adulto. Durante buena parte de la infancia el nio presenta un pensamiento de tipo concreto, esto significa que el nio comprende el significado literal de las palabras y no el significado figurado de las mismas, comprende lo que conoce, observa y toca. Es tambin caracterstico el egocentrismo y el pensamiento mgico(7) a travs de los cuales el nio interpreta la mayora de los acontecimientos que le suceden o suceden a su alrededor, creyendo que son consecuencia de sus conductas y de sus sentimientos o deseos. Adems de las caractersticas del pensamiento infantil, debemos tener presente las caractersticas individuales de cada nio. Esto significa que debemos saber ante quin estamos. Poder realizar una rpida valoracin de su capacidad intelectual y de las caractersticas de personalidad. Es importante evaluar las caractersticas comunicacionales, si es extrovertido o introvertido. Deberemos investigar si es un nio sometido a estrs, agudo o crnico; cul es su capacidad de afrontamiento, la cual podremos indagar preguntando sus reacciones cuando tiene un problema, por ejemplo: cuando tiene dificultades con sus compaeros en la escuela, cmo reacciona, de acuerdo al grado de desarrollo de su pensamiento, va a poder responder o necesitara una gua como ser: lo cuentas?, te enojas? o haces de cuenta que no pasa nada? Recomendaciones prcticas. Medicin del tiempo. Marcar junto al nio en una especie de planilla los das que va a requerir tratamiento o internacin, etc. Ayudarlo a relativizar los tiempos, por ejemplo, utilizar algn referente que el nio ubique como ser fechas de cumpleaos, Navidad, vacaciones, etc. Pensamiento concreto. Dibujar las partes del cuerpo sobre las cuales se desea explicar, pero en el contexto del cuerpo en su totalidad. Indagar la comprensin de las palabras que utilizamos, T sabes que quiere decir? Utilizar para las explicaciones, el como si fuera, para que el nio se pueda hacer una clara idea de lo que le queremos transmitir. Pensamiento mgico y egocntrico. Desculpabilizar con ejemplos concretos como ser: muchas veces no hiciste caso y antes no te habas enfermado as, cuntas veces te peleaste con tu hermano y nunca te enfermaste, si lo nios se fueran a enfermar cada vez que hacen rezongar, todos los nios estaran enfermos todos los das.
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Caractersticas del nio internado. Habiendo hecho, un breve, resumen sobre las caractersticas del pensamiento infantil vamos a ver de acuerdo a las mismas como enfrenta el nio la internacin. La hospitalizacin para el nio implica la separacin de su entorno familiar y la entrada a un ambiente desconocido,(2) con personas extraas que tocan su cuerpo, hablan con palabras que no entiende y realizan procedimientos que en muchas ocasiones le provocan malestar y/o dolor, todo ello le genera TeMOR. En el ao 1958, Gellert, deca: Para el nio el hospital es como un pas extranjero a cuyas costumbres, lenguaje y horario debe acostumbrarse.(1) Recomendaciones prcticas. Temor provocado por el medio extrao. Que el nio pueda tener consigo objetos de su mundo conocido, por ejemplo: su bibern, chupete, su juguete preferido, su almohada, su paito, etc.(2) Explicar cmo es el lugar a donde va a ir.(2) Explicarle que su madre o acompaante va a estar con l, que no le van a abandonar. Explicar la funcin del material tcnico que ve y sobre todo, el que se va a utilizar con l, en el lenguaje acorde a la edad del nio,(2) por ejemplo: viste que no estas pudiendo respirar bien, es porque no llega la cantidad de aire que tu cuerpo necesita, a esto le llamamos mascarilla, por este tubito pasa aire y te vamos ayudar a que llegue ms aire a tus pulmones que son los que te ayudan a respirar. Miedo provocado por personal desconocido. Conocer el nombre de pila de los integrantes del personal que van a trabajar con el nio.(2) Realizar presentacin formal del equipo que lo va a atender.(2) Utilizacin de trminos sencillos que le traduzcan al nio lo que indefectiblemente va a vivir. Desdramatizar la situacin al nio, sin engaar ni minimizar. No se le puede decir por ejemplo frente a una puncin que no le va a doler, ello hace que el nio no confe en su mdico y en quienes lo estn cuidando. Se le dir que le va a doler un poco pero que es necesario hacerlo para mejorar. Tener un trato cordial y calido. Procedimientos. Explicar al nio, en qu va a consistir y bsicamente qu es lo que l va a vivir y sentir, ello reduce la ansiedad y aumenta por tanto la tolerancia al dolor. (2) No es necesario explicar procedimientos cruentos al detalle. El personal debe utilizar trminos de uso comn delante del nio.
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Buscar la colaboracin del nio y que pueda ayudar en alguna manera de la maniobra, como ayudar a sostener mascarilla o inhalo cmara. Lo cual le devuelve control al nio y lo hace concentrarse en lo que tiene que hacer y ello ayuda a disminuir la angustia. Habilitar una va de expresin de dolor, por ejemplo a travs del llanto, apretar a alguien, gritar o decir alguna mala palabra y guiar a no moverse para una mejor puncin. Evitar el dolor en el nio con las tcnicas analgsicas adecuadas.(5)(6) El propio proceso de enfermedad, el temor provocado por el medio extrao y la percepcin de ansiedad en su referente vincular(2), hace que el nio presente regresiones. (8) La regresin es un mecanismo de defensa, una herramienta mental que utilizamos para enfrentar situaciones que nos generan un desequilibrio homeosttico. Por tanto la funcin de la regresin en el nio, es refugiarse en conductas de etapas anteriores y poder reacomodarse frente a las exigencias que le toca vivir y as poder enfrentarlas, por tanto la regresin es de carcter transitorio y reorganizador. Debemos diferenciar una regresin de un trastorno del desarrollo, el cual no es reorganizador, sino que es una falla del desarrollo que hay que diagnosticar y tratar. La regresin en el nio la podemos observar en el lenguaje, los hbitos higinicos, los hbitos alimenticios y las relaciones vinculares. Con respecto a las relaciones vinculares es frecuente encontrar un vinculo exageradamente dependiente de los padres, para la edad cronolgica, esto se debe a la reactivacin de la angustia de separacin. Perodo normal del desarrollo que se da entre los 18 y los 24 meses, que se caracteriza por la aparicin de angustia ante la separacin de la figura de apego. Es frecuente que el nio internado experimente miedo al abandono, esto se debe a su conciencia de ser un Ser dependiente de los cuidados de un adulto y el hecho de estar internado reactiva los miedos de que ese adulto lo deje. No debemos olvidar que muchos adultos amenazan a los nios con abandonarlos o no quererlos ms por no comportarse y frente a la internacin el nio cree que esas amenazas se van a cumplir. La enfermedad, generalmente, implica prdida de control de nosotros mismos, sobre nuestro cuerpo, el movimiento y las actividades. En el caso del nio, esto se ve acentuado por el hecho de que en general, al nio no se le permite que mantenga el control de ningn aspecto, puesto que mayoritariamente opinan y deciden los adultos. La diferencia es que el nio va logrando con mucho esfuerzo el control de las diferentes funciones corporales y mentales y se resiste a perderlo. Es importante, por ello, consultar con el nio determinados aspectos del tratamiento que sean negociables, por ejemplo frente a la induccin a la anestesia si desea que la misma se por mascara o va. Frente a la enfermedad y a la internacin surgen sentimientos de indefensin, en el caso del nio, el hecho de separarlo de sus padres para la realizacin de los procedimientos, hace que los mismos aumenten,(2) pues se siente que queda a merced del enfermero o del mdico, y que sus figuras protectoras no lo van a poder resguardar. Tambin debemos tener presente que la enfermedad y la internacin repercute sobre la autoestima del nio, el cual viene construyendo con mucho esfuerzo la misma.
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Los nios son muy perceptivos, rpidamente se dan cuenta si sus padres estn preocupados o angustiados(2) y frente a la internacin, podramos afirmar, casi sin temor a equivocarnos, que no hay padres que no lo estn, por lo tanto el nio siente la preocupacin y tambin se preocupa por su estado, por su enfermedad y hasta por su pronstico. Tambin es frecuente encontrar que el nio asimismo se preocupa por sus propios padres y busca protegerlos. Es necesario que el mdico tratante indague las preocupaciones de su paciente y lo ayude a discernir situaciones que no sean de preocupar o lo contenga cuando sus preocupaciones sean acertadas. Es importante dar confianza al nio sobre la base de lo real. El nio experimenta la enfermedad y la internacin como un castigo, esto se ve reforzado por las caractersticas de egocentrismo y pensamiento mgico. Se debe entonces aclarar al nio que no tiene nada que ver con su comportamiento, que esto son cosas que suceden y todas las personas nos enfermamos. Por ltimo es importante tener presente que en la internacin peditrica el nio vive una deprivacin afectiva, familiar, social y cultural. Repercusiones de la internacin. Pueden producirse cambios en las conductas del nio durante la internacin, que son observadas, tanto por los padres, as como por el propio personal mdico o de enfermera. La internacin puede, en el mejor de los casos, ser una situacin aislada en la vida del nio, generando menores efectos negativos que las internaciones frecuentes, en donde los efectos suelen ser mayores, pues afectan el desarrollo psicoafectivo y social del nio y su ncleo familiar a muy largo plazo.(1)(2) Los efectos van a estar determinados tambin por el tiempo que dure la internacin y los intervalos entre los reingresos, en el caso de las internaciones frecuentes. Durante la internacin vemos al nio en un corte transversal de su vida, y muchas veces no observamos cambios importantes en sus conductas, puesto que estas pueden aparecen luego del alta. Los trastornos emocionales que se presentan ms frecuentemente son la depresin y la ansiedad, trastornos que debemos evitar con un adecuado manejo de la situacin de internacin. En los casos en que el nio experimente tales trastornos es necesario ser derivados para una interconsulta con un especialista del rea de Salud Mental. Recomendaciones prcticas. Procurar que la estada sea lo ms breve posible. Negociar con el nio, dentro de lo viable, los reingresos. Otorgar altas transitorias, cuando no se realizan procedimientos o tratamientos. Dar una informacin asertiva sobre la situacin. Permitir que el nio pueda continuar con su forma habitual de expresin, como lo es el juego.(2) Autorizar visitas importantes para el nio, entre ellos sus hermanos.
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Estar alertas a los cambios de humor y conductuales. Frente a ellos pedir interconsulta con especialista del rea de Salud Mental. Brindar a los padres recursos para el adecuado manejo emocional de su hijo. 2) La familia y sus caractersticas. El nio se encuentra inmerso en el ncleo familiar y se ve muy influenciado y determinado por el mismo, el abordaje debe ser situacional, puesto que no hay nios enfermos sino familias enfermas, en donde cada uno de los integrantes aporta un ingrediente a la situacin de enfermedad. La hospitalizacin de un hijo frecuentemente es vivida como un hecho inesperado para los padres. En muchas ocasiones implica un riesgo vital o funcional que provoca en los padres una situacin de angustia intensa que los desborda, podemos hablar de crisis vital familiar, en donde todos los integrantes del ncleo familiar se ven afectados.(2) Para los padres es una situacin estresante, que se manifiesta en reacciones como ansiedad, indefensin, miedo, depresin, confusin, disminucin del rendimiento, alteraciones del sueo y pensamientos intrusivos(1)(2). En el caso del padre se ve aumentado el riesgo de accidentes, por los sntomas antes mencionados, puesto que habitualmente durante la internacin del hijo es el que contina con la vida laboral. Es importante advertir sobre los mismos al padre, a los efectos de alertar y proteger. La intervencin del equipo asistencial debe dirigirse al nio y a sus padres, puesto que la ansiedad de estos ltimos, provoca en el nio malestar.(2) En el ao 1990 Brophy y Erickson realizaron estudios sobre como repercuta la ansiedad de la madre en sus hijos y hallaron que existe una estrecha relacin entre la ansiedad materna y la frecuencia cardiaca del nio.(1) Debemos indagar cuales son los miedos, angustias y preocupaciones de los padres, para as contenerlos. Es muy importante saber cul es la opinin de los padres sobre el estado de su hijo, qu sntomas ellos ven o qu les llama la atencin, ellos son los que ms los conocen y pueden aportar pequeos matices que el mdico puede llegar a pasar por alto. Es necesario indagar cules son las concepciones que los padres tienen sobre la enfermedad y sobre los tratamientos propuestos, para as alcanzar la alianza teraputica que nos ayude a lograr una adecuada adherencia al tratamiento. Cuando el mdico no indaga sobre dichas concepciones es frecuente que los padres, luego de la consulta, no cumplan con los tratamientos por convicciones previas sobre la enfermedad y tratamientos de sus hijos. Los padres suelen creer que pueden controlar todo lo que les sucede a sus hijos y as protegerlos contra todo mal, frente a la enfermedad esta creencia hace que surjan sentimientos de culpa. La existencia de dichos sentimientos es independiente de s en realidad son o no responsables de la enfermedad, es decir que muchas veces los sentimientos de culpa son irracionales.(2) Es importante tener presente dichos sentimientos pues determinados comentarios del mdico pueden aumentar las culpas de
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los padres y justamente hay que tratar de disminuirlas para evitar mayores trastornos emocionales a la familia. Si los padres presentan fuertes sentimientos de culpa por la enfermedad de su hijo, trataran de compensar sus culpas con la sobreproteccin.(2) El o los hermanos del nio internado tambin se ven afectados puesto que la dinmica familiar se ve resentida y muchas veces lo que sucede es que los padres se centran en el enfermo y descuidan a el o los sanos. Debemos por tanto contemplar este aspecto y orientar a los padres para lograr la mejor organizacin familiar posible durante la internacin de uno de sus hijos. En los casos de nios con internaciones prolongadas o frecuentes los hermanos sanos se ven muy afectados. Informacin. El manejo de la informacin es un punto central del quehacer mdico y es tarea del equipo asistencial, brindar una adecuada informacin al nio sobre su estado y sobre la internacin. (2) La informacin correcta y adecuada sobre la hospitalizacin ayuda a atenuar el estrs y promueve expectativas ms adecuadas.(1) En el rea peditrica la informacin debe ser brindada tanto a los padres como al nio.(2) La informacin. Al dar informacin debemos utilizar palabras claras y sencillas, de uso corriente. La capacidad de procesar informacin en un momento de crisis es limitada, por lo tanto la informacin que se brinde ser poca. Se ir dando la informacin en sucesivas etapas, es decir en dosis. Se brindar la informacin necesaria para el paciente, evitando la medicina defensiva. Al nio la informacin lo tranquiliza, cuando el nio no entiende lo que le pasa y tiene vacos en su informacin generalmente los llena con fantasa que suele ser peor que la realidad de lo que le sucede o le van a realizar. Al recibir la informacin adecuada hace que aumente la confianza en sus referentes, tanto paternos como mdicos. Lo indicado es dirigir la atencin directamente al nio y preguntarle si el quiere saber qu le sucede y qu le van hacer. Recomendaciones prcticas. Menores de 4 aos: Le explicamos a los padres en presencia del nio como ellos le
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tienen que explicar lo que le sucede y los procedimientos a realizar. El lenguaje debe ser acorde a la edad del nio, sencillo. De esa manera nos aseguramos que el nio recibe la informacin. Que le digamos a los padres que lo hagan, no nos da la garanta de que lo puedan hacer.(2) Mayores de 4 aos: Pedimos al nios quedarnos con l unos minutos, le preguntamos si quiere saber que le ocurre, si tiene alguna preocupacin o quiere saber algo en especial. Utilizamos lenguaje acorde a su edad. Le damos la posibilidad de hablar sobre alguna preocupacin que no quiere que sus padres se enteren.(2) 3) El equipo asistencial y sus dinmicas. Las dinmicas de los equipos tienen una repercusin directa sobre las caractersticas de la internacin en pediatra, la propia dependencia que el nio tiene frente a cualquier adulto, hace que quede ms expuesto a los funcionamientos de los equipos. Los integrantes deben poder discernir al nio de sus padres, pues de lo contrario algunas veces se pueden actuar conflictos con los padres a travs del nio. Debemos recordar siempre que el trabajo del equipo en el rea peditrica, es a dos puntas, nos debemos relacionar, con el nio y con los padres, sin perder de vista al resto del ncleo familiar. Los integrantes de los equipos no estamos exentos de sentir angustias, temores, frustraciones y fracasos, frente a los cuales nos defendemos utilizando mecanismos de defensa que nos sostienen en la tarea. Es importante estar concientes de los mismos y buscar ayuda cuando no los podemos manejar adecuadamente y repercute en nuestra tarea de forma negativa o en nuestra vida personal. Es frecuente que los integrantes del equipo asistencial se identifiquen con el nio y rivalicen con los padres, siendo esta una situacin difcil para el nio, que siente sus lealtades divididas. Para evitar que la internacin se vuelva un suceso vital, potencialmente traumtico para el nio o adolescente, es necesario que el equipo asistencial tenga presente las particularidades mencionadas anteriormente, para que la experiencia no genere efectos indeseados en el desarrollo evolutivo. 4) El hospital o Institucin de asistencia con su organizacin. La organizacin institucional tambin va a influir positiva o negativamente en la internacin del nio segn las normas de funcionamiento. Los lineamientos institucionales deberan orientarse a defender los Derechos del Nio, la calidad de los servicios, tanto tcnicos como interpersonales, equipar de manera apropiada los sitios de internacin peditrica, en los aspectos tcnicos y de confort para las necesidades del nio, como ser espacios recreativos y educativos.
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estresores hospitalarios. Durante la internacin el nio, enfrenta situaciones generadoras de estrs, procedentes de diferentes fuentes, que en algunos casos no podemos modificar pero que en otros s.(1) Fuentes de estrs. Enfermedad. Procedimientos. Estructura edilicia. Organizacin del hospital. Relaciones personales.
Provenientes de la propia enfermedad. La enfermedad ocasiona malestar fsico, que el nio frecuentemente no logra comprender ni transmitir, adems muchas veces no cuenta con experiencias previas de enfermedad que le aseguren que luego se va a sentir mejor. Por ello es fundamental trasmitir al nio la seguridad, dentro de las posibilidades reales, que se va a reponer. En muchos casos la enfermedad puede producir adems dolor. El hecho de que el nio tenga que soportar dolor le genera un estrs extra que como equipo asistencial podemos controlar. A pesar de que hoy da se utilizan analgsicos en pediatra, el dolor an es subdiagnosticado y subtratado. Algunas enfermedades pueden ocasionar secuelas que pueden ser transitorias o permanentes. El nio puede pasar a tener limitaciones fsicas de un momento a otro y nadie le explica que le sucede, lo que le genera mucha ansiedad y angustia. Si la secuela fsica es transitoria es necesario que se le diga el tiempo aproximado de la misma, para disminuir la ansiedad del nio y evitar daos emocionales innecesarios, adems vamos a tener un paciente mucho ms cooperador. Cuando las secuelas son permanentes tambin debemos ir informando en forma gradual para que el nio comience su proceso de adaptacin a su nueva situacin y adems evitar que piense que esas secuelas pueden ir en aumento o que le pasen an ms cosas. Es frecuente que el nio tenga miedo a morirse frente a determinados tipos de enfermedades, ello va depender de la evolucin del concepto de muerte en que se encuentre el nio. Es importante que el mdico tratante indague las fantasas de muerte en el nio y ayudarlo a discernir situaciones.
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Evolucin del concepto de representacin de la muerte en el nio. Aproximadamente a los 4 aos el nio tiene un concepto muy elemental de la muerte, su pensamientos no le permite entender que es una situacin irreversible. Al decirle que alguien conocido muri lo escuchara sin grandes demostraciones afectivas y a los pocos das volver a preguntar por la misma persona. Aproximadamente a los 6 aos comienza a tomar conciencia que sus padres se pueden morir y ello le genera mucha angustia. Aproximadamente entre los 7 y los 8 aos el nio toma conciencia de que todos podemos morir, sin detenerse demasiado a cuestionarse si eso le va a suceder a l. Aproximadamente a los 9 aos el nio toma conciencia de que l tambin es mortal y abandona definitivamente la idea de inmortalidad. Cabe destacar que esta evolucin esta dada por el desarrollo del pensamiento pero tambin por las experiencias que vive el nio, por ello cuando un nio experimenta una vivencia cercana de su propia muerte el proceso se adelanta y toma conciencia del hecho, sin importar la edad. Provenientes de los procedimientos. La mayora de los procedimientos provocan malestar y dolor en el nio y sobre todo mucho miedo, si a ello le sumamos que en muchos procedimientos, adems no se le explica la maniobra, se lo inmoviliza para realizarla y se lo separa de sus referentes afectivos, la situacin suele ser aterradora para el nio. Anteriormente los procedimientos se realizaban sin ningn tipo de analgesia, anestesia ni informacin. Si bien hoy da el paciente peditrico tiene mayor participacin en los procedimientos y tratamientos que se le realizan, falta un camino por recorrer. Si bien son los padres o tutores quienes dan el consentimiento informado para los procedimientos, se busca la alianza teraputica con el nio. La misma hace que el mdico tratante obtenga una mayor colaboracin de parte de su paciente. Cuando el nio tiene claro en que constan los procedimientos y logra encontrar, con la ayuda de su mdico, el beneficio de los mismos tolera mucho mejor los procedimientos y le generan menos estrs, pues de esa manera logra el control de la situacin. Provenientes de la estructura edilicia y organizacin del hospital o institucin de asistencia. Quizs estos factores sean los ms complicados de modificar, aunque deberan ser los ms sencillos. Estos dependen de los criterios en las polticas de salud y de los recursos econmicos de que se disponga. De los criterios que se tenga por ejemplo en el rgimen de visitas, rgimen de acompaantes, distribucin de pacientes segn sexo y edad por sala, etc. La internacin peditrica debera contar con un mobiliario acorde a los nios, es decir,
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con una decoracin y colores acordes a la infancia, espacios recreativos y con la posibilidad de un rea educativa. Provenientes de las relaciones personales. Las relaciones personales en un momento de crisis suelen ser muy fuertes y marcan al nio en su pasaje por la internacin, por lo tanto en necesario que las relaciones personales con el equipo asistencial tanto mdicos como enfermera, sean cordiales. Se deben evitar presiones innecesarias al trasladar los conflictos provenientes de las dificultades propias de relacin intra equipo o quejas de las condiciones laborales. El equipo asistencial debe estar capacitado para el trabajo con nios y sus padres. Calidad de Vida Relacionada con la Salud en nios y adolescentes (CVRS). Hoy da no alcanza con el descenso de la morbimortalidad infantil debemos atender como viven los pacientes y se presta atencin a las condiciones en que se encuentra internado el nio y como percibe su calidad de vida y eso va unido a calidad de atencin en nios. Ya no alcanza con mantener a los paciente vivos, vamos un paso ms all y medimos en qu condiciones viven los pacientes, lo importante de este concepto es que se incorpora la percepcin del propio paciente sobre como su enfermedad repercute en su vida, tambin podemos hablar de concepto de salud autopercibida.(9) Definicin de CVRS. General Se refiere a la evaluacin subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promocin de la salud sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le permite realizar las actividades que le son importantes y que afectan su estado general de bienestar. (Shumker y Naughton)(9) Nios Es un concepto que no slo considera los aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, sino tambin la habilidad de participar plenamente en funciones y actividades apropiadas para su edad. (Starfield) (9) BIBLIoGRAFA. (1) ortigosa j., mndez F. Hospitalizacin infantil. Repercusiones psicolgicas. Madrid: Biblioteca Nueva; 2000. (2) Baraibar R. Enfoques en pediatra, aspectos psicosociales. Montevideo: Oficina del libro; 1997.
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(3) Gentile I. Puericultura. Montevideo: Editorial Delta; 1980. (4) Bowlby j. Una base segura. Aplicaciones clnicas de una teora del apego. Bs. As.: Paids; 1989. (5) molina j. Sagaseta de Ilrdoz M., Busto N. et al. Tratamiento del dolor en pediatra hospitalaria. Anales Sis San Navarra 2002; 25 (1):37-45. (6) Cruz, m. Fundamentos actuales de la teraputica del dolor en Pediatra. Boletn Pediatr. 1999; 39 (169): 186-196. (7) Freud A. Normalidad y patologa en la niez. Bs. As.: Paids; 1986. (8) Siquier de ocampo, m., Garca Arzeno, m, Grassano de Piccolo, E. et al. Las tcnicas proyectivas y el proceso psicodiagnstico. Bs. As.: Ediciones Nueva Visin 1987. (9) Rajmil L, Estrada m.D., Herdman m., Serra-Sutton V., Alonso j. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la infancia y la adolescencia: revisin de la bibliografa y de los instrumentos adaptados en Espaa. Gac Sanit. 2001; 15(4):34-43.
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Impacto Psicosocial del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). (Primera Parte) AUTORA: Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido1. PALABRAS CLAVES: Trastorno por Dficit Atencional, Impacto Social, Calidad de Vida, Salud Pblica. ReSUMen: El impacto psicosocial del TDAH se refiere a aquellos rasgos asociados al trastorno, al deterioro en el funcionamiento del individuo en la vida familiar, escolar y social, as como a la presencia de otros problemas que coexisten con el TDAH. Mltiples factores determinan que el TDAH presente un importante impacto social que no queda limitado a la salud individual y al entorno del individuo portador del trastorno, si no que determine un impacto a nivel de la salud pblica. El mismo se basa en su alta prevalencia en la niez con continuidad a lo largo de la vida y su repercusin a nivel del funcionamiento educativo y laboral del individuo, a la vez que su frecuente asociacin con otros fenmenos de impacto para la salud pblica como la accidentalidad, el abuso de sustancias y las conductas violentas. Este trabajo se enfoca en la revisin de artculos recientes sobre el impacto del TDAH en el mbito familiar, escolar y laboral con un detrimento en las evaluaciones de Calidad de Vida de los pacientes y sus familias. Se destaca la importancia de considerar la inclusin de evaluaciones de calidad de vida y funcionamiento psicosocial en los protocolos de investigacin a la vez que tener en cuenta estos aspectos a la hora de evaluar los tratamientos psicofarmacolgicos y psicosociales del TDAH. Introduccin El impacto psicosocial del TDAH se refiere a aquellos rasgos asociados al trastorno, al deterioro en el funcionamiento del individuo en la vida familiar, escolar y social, as como a la presencia de otros problemas que coexisten con el TDAH.(1) Esta revisin da continuidad al trabajo realizado en el 1 Consenso Latinoamericano para el Diagnstico y Tratamiento del TDAH en Mxico 2007,(2) centrndose en la revisin de trabajos vinculados a la repercusin que produce el TDAH en el funcionamiento del individuo en el mbito familiar, educativo y laboral. Asimismo, se sintetizan nuevos estudios que muestran el impacto del TDAH en la calidad de vida de los sujetos en las distintas edades. Existen diversos factores que determinan que el TDAH presente un importante impacto social que no queda limitado a la salud individual y al entorno del individuo portador del trastorno, si no que conlleva un impacto a nivel de la salud pblica. Su alta prevalencia, entre 37% de la poblacin infantil en edad escolar y en estudios recientes se plantea que esta cifra asciende al 8-12%.(3); su frecuente asociacin con otros problemas graves para la salud pblica como los trastornos por abuso de
1 Docente de la Clnica de Psiquiatra Peditrica Facultad de Medicina - UDELAR
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sustancias, los accidentes y las conductas violentas; la persistencia de sintomatologa hasta la vida adulta en casi un 70% de los casos(4); la repercusin del TDAH en el bajo rendimiento escolar y laboral; as como la carga de la enfermedad que representa para la familia y el estado, son algunos de los factores que explican su alto impacto en la salud pblica. A pesar de esto, la medicin de dicho impacto a nivel poblacional en los pases de Amrica Latina es dificultosa ya que no existen registros en salud, suficientes para discriminar estos efectos y las investigaciones son limitadas. Los registros continuos en los pases an son muy escasos, discontinuos y difcilmente comparables. No se cuenta con cuentas nacionales en salud que permitan medir el gasto global en salud mental y an menos para grupos especficos de trastornos.(5,6) Por este motivo, la medicin del impacto social del TDAH a nivel poblacional debe realizarse a travs de la investigacin epidemiolgica en salud mental infantil, para conocer la prevalencia de este trastorno para cada sociedad, las comorbilidades y su asociacin con deterioros acadmicos y sociales. Se requiere de ms estudios en Latinoamrica que permitan determinar la asociacin del TDAH con otros problemas asociados, emergentes para la salud pblica como el consumo de sustancias, los accidentes y la violencia. De acuerdo a la realidad de cada pas, el anlisis de los datos existentes en el sistema previsional, que permitan evaluar el peso del TDAH dentro de las enfermedades mentales puede ser un recurso para inferir la carga que representa este trastorno. Las potenciales reas problemticas asociadas con el TDAH han sido definidas desde hace tiempo(7) como: escolares/acadmicas; en las relaciones interpersonales; en lo referente al tabaquismo y abuso de sustancias; accidentes de bicicleta, moto y auto; vocacionales y ocupacionales. El TDAH y su impacto en el mbito familiar. Si bien los factores familiares no son causantes del TDAH, estos tienen una gran influencia en la evolucin y pronstico del mismo, as como en el deterioro psicosocial asociado al trastorno. Entre las caractersticas del nio y las de la familia se establece un engranaje complejo donde las estrategias parentales de crianza con mtodos de disciplina agresiva, poco proactiva, sentimientos negativos de los padres hacia los hijos, etc. mantienen una relacin significativa con los niveles de hiperactividad. A la vez que no cabe duda que el ejercicio de la paternidad se influye por la hiperactividad. Es sabido que los padres de nios con TDAH tienen niveles ms altos de: Stress, asilamiento social, depresin, problemas de pareja y riesgo de maltrato infantil(8,9) Un estudio realizado por Donenberg y Baker(10), compara el impacto que ocasionaban en las familias tres grupos de nios en etapa preescolar, uno diagnosticados como autistas, otro con hiperactividad o comportamientos agresivos y uno control, subrayando la influencia del TDAH en el funcionamiento del sistema familiar. Estos autores concluan que los padres del grupo de nios hiperactivos consideraban que stos haban tenido un impacto negativo en su vida social, tenan sentimientos ms negativos sobre la paternidad y un mayor estrs relacionado con sus hijos que los padres del grupo control. A la vez, este estudio seala que en las familias de nios hiperactivos se daban niveles
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de impacto similares a los de las familias con hijos autistas. Estudios ms recientes,(11) plantean que los padres perciben que la convivencia con su hijo hiperactivo resulta excesivamente difcil y estresante y ejerce una influencia negativa sobre la familia. Relacionan los altos niveles de estrs con la incapacidad de manejar el comportamiento del nio. Los padres de nios con TDAH se encuentran ms incmodos pblicamente y en las visitas por lo cual se podra explicar el mayor aislamiento social de estas familias. Las relaciones padres-hijos estn dadas por enfrentamientos y desacuerdos frecuentes, debido a que los nios con TDAH son menos complacientes y ms negativistas, todo lo cual es fuente de conflictos maritales. A pesar de esto, este estudio como otros previos, no muestra asociacin significativa entre las separaciones de las parejas y la presencia de TDAH en sus hijos. Un estudio que evala calidad de vida en nios y adolescentes con TDAH(12), releva la repercusin a nivel de la familia a travs de dos indicadores: 1) actividad familiar y 2) cohesin familiar, en un grupo de nios portadores de TDAH en relacin a las muestras normativas. El estudio muestra que los problemas de los nios con TDAH tenan un impacto significativo en la salud mental de los padres y el tiempo de los mismos para satisfacer sus propias necesidades y estos interferan con las actividades familiares y la cohesin familiar. A la vez que no cabe duda que el ejercicio de la paternidad se influye por la hiperactividad de los nios, el ambiente familiar donde se desarrolla el nio con TDAH puede constituir un factor de proteccin cuando la dinmica de su familia es funcional, pero tambin cuando existen interacciones violentas entre miembros de la familia, se exacerban los sntomas y se agregan otros, propios de cuadros psicopatolgicos diversos. (13) En un estudio descriptivo, transversal de nios mexicanos en edad escolar, se compara un grupo clnico de 100 nios, (con diagnstico de trastorno disruptivo del comportamiento que incluye el TDAH) y otro control de una escuela pblica, en relacin a las creencias sobre crianza y aplicacin de castigos por parte de sus padres. Del mismo surge, que los nios con trastornos disruptivos de la conducta eran castigados ms duramente que los nios del grupo control. Por lo cual plantea, que la existencia de trastornos disruptivos del comportamiento en los nios los pone en riesgo de sufrir un trato agresivo de parte de sus padres y de ser maltratados, lo cual posteriormente promueve el desarrollo de comportamientos ms agresivos.(14) En un estudio mexicano, an no publicado, se explora la asociacin de problemas internalizados y externalizados en un grupo de nios portadores de TDAH y testigos de violencia dirigida hacia la madre en el ambiente familiar. En este estudio se confirm la manifestacin de problemas internalizados y externalizados agregados a su trastorno de base, en asociacin con la violencia familiar observada por el nio. Encuentran a menor edad de la madre, una mayor correlacin con problemas internalizados y a menor edad del padre una mayor correlacin con los problemas externalizados.(13) El TDAH y su impacto en el funcionamiento educativo y laboral. Dificultades en el aprendizaje, pobre tolerancia para permanecer sentado, poca organizacin para realizar tareas, para terminar trabajos, para esperar turnos, problemas
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de conducta, problemas interpersonales, repeticin escolar, suspensiones, expulsiones, fracaso escolar o liceal, son situaciones que frecuentemente padecen los nios portadores de TDAH en la edad escolar.(7) El TDAH ha sido consistentemente asociado con dficit intelectual, educativo y laboral. En un estudio reciente de Biederman(15), se evalan sujetos adultos para determinar de qu manera los dficits educativos y laborales asociados al TDAH, se encontraban dentro de lo esperado para las habilidades intelectuales de ese sujeto o descendidas en relacin a ellas. Los autores seleccionan sujetos adultos portadores (n:224) o no portadores (n:146) de TDAH y los evalan con entrevista diagnstica estructurada; evaluacin neuropsicolgica y con la escala de status socioeconmico de Hollinshead para evaluar los logros educativos y laborales. Las expectativas educativas y laborales se establecieron de acuerdo al coeficiente intelectual en relacin a los estndares para su edad y sexo. Basados en su coeficiente intelectual, se poda preveer que los sujetos con TDAH tuvieran logros educativos significativamente por encima de los que haban alcanzado. Adicionalmente, basados en la educacin alcanzada, para los adultos con TDAH podan predecirse niveles ocupacionales superiores a los observados. En conclusin, el TDAH estara asociado con logros educativos y laborales descendidos en relacin a lo que poda esperarse en base a su potencial intelectual. Estos hallazgos marcan la importancia crtica de la identificacin temprana y el tratamiento oportuno de los individuos con TDAH. Intervenciones apropiadas podran ser altamente beneficiosas para reducir la disparidad entre las habilidades y los logros de los individuos con TDAH. A su vez, los logros educativos superiores brindaran mayores oportunidades en la esfera laboral, lo cual est vinculado con un status socioeconmico superior y una mejor auto-estima. Todo esto tiene fuertes implicancias en la salud pblica.(15) En un primer estudio epidemiolgico nacional, sobre salud mental en nios uruguayos, escolarizados entre 6 a 11 aos (n:1374), utilizando la Children Behavior Checklist (CBCL) se detect una prevalencia de 7,6%. (16). En este estudio se detecta una repercusin significativa en el desempeo escolar en el grupo de nios portadores de TDAH (n:104). El 41,3% de estos nios presentaba repeticin escolar de por lo menos un ao, en tanto en la muestra normativa, sta estaba presente en el 14,2%. Cuando se considera el fracaso escolar (ms de dos aos de repeticin), el mismo lo presenta casi un 8% del grupo portador de TDAH frente al 2,5% de la muestra representativa nacional.(17) Los datos sobre el acceso a tratamientos especializados muestran que ms del 60% de los nios portadores de TDAH no haban recibido ningn tratamiento especializado y slo el 20,2% recibi tratamiento farmacolgico, no pudiendo metodolgicamente discriminarse en este estudio, con qu tipo de frmaco. Estos datos muestran que a un alto porcentaje de los que consultaron con profesionales de Salud Mental no se les indic tratamiento farmacolgico El estudio concluye sobre la necesidad de investigar ms sobre la posible asociacin del alto porcentaje de repeticin con la precariedad y escasez de los tratamientos apropiados. Un estudio epidemiolgico en un municipio de Antoqua, Colombia en el 2001, de nios
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entre 417 aos, en el cual se establece una alta prevalencia de TDAH, alcanzando un 20% a predominio del tipo combinado, se vio una marcada repercusin en el desempeo acadmico y baja proporcin de intervenciones farmacolgicas para el trastorno (15%). Estos autores dejan planteada la necesidad de programas para la deteccin e intervencin de la problemtica en la poblacin escolar.(18) El TDAH y su impacto sobre la calidad de vida. Desde los primeros estudios sobre las repercusiones del TDAH se sugiere un deterioro en la esfera emocional, especialmente con sentimientos negativos entre los nios y adolescentes con dficit atencional e hiperactividad. Esto se manifiesta particularmente en aquellos sujetos que presentan comorbilidad con trastorno de conducta. Adems, los primeros estudios sobre calidad de vida en nios y adolescentes con TDAH, han mostrado que la misma, est negativamente afectada en comparacin con los controles sanos.(19) Sin embargo, an son escasos los estudios que incluyen la evaluacin de la calidad de vida de los nios y adolecentes afectados por TDAH. Quizs, esto est vinculado con la metodologa de auto-reporte en que nios y adolescentes deben dar cuenta de sentimientos y percepciones a la hora de evaluar su calidad de vida, y a que an, son escasos y complejos los instrumentos validados para evaluar calidad de vida en nios y adolescentes. El objetivo del tratamiento del TDAH adems de la disminucin de los sntomas propios del trastorno, debe ser mejorar el funcionamiento global e incrementar el bienestar del nio y los que lo rodean. Sin embargo, las evaluaciones sobre las respuestas a los tratamientos, frecuentemente se limitan exclusivamente a medir las modificaciones en la sintomatologa, usando escalas de sntomas aplicadas a padres o maestros. Estudios ms recientes proponen el uso de instrumentos complementarios a los inventarios de comportamiento que permitan obtener una informacin ms amplia sobre las condiciones de salud del nio y su calidad de vida.(19) En un Estudio descriptivo transversal que se llev a cabo en la Columbia Britnica en Canad, se compara un grupo de nios portadores de TDAH con dos muestras normativas de USA y Australia, mostrando que el TDAH tiene un impacto significativo en varios dominios de la evaluacin de la calidad de vida en nios y adolescentes y que este impacto est asociado con la severidad de la sintomatologa y la presencia de comorbilidades. La muestra incluy a 165 nios que fueron remitidos a la Clnica de TDAH en la Columbia Britnica entre noviembre de 2001 y octubre de 2002 con una edad media de 10 aos, de los cuales el 81% eran varones. El TDAH fue diagnosticado en 131 nios, de los cuales 69% tena un trastorno psiquitrico comrbido. Algunos nios tenan ms de uno. 23 nios tenan dos comorbilidades, 5 tenan tres y en un caso haba cuatro. Dentro de los trastornos asociados estaban las Dificultades de Aprendizaje (LD), el Trastorno Oposicionista Desafiante (ODD) y Trastorno de Conducta (CD) y el resto presentaba otros diagnsticos. Se utiliz la versin para padres del cuestionario sobre salud infantil (50 tems) (CHQ-PF50) que mide salud fsica y psicosocial discriminados en varios dominios). Se incluyen aparte otras dos dimensiones sobre actividades de
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la familia y la cohesin familiar. La gravedad de los sntomas se obtiene de padres y docentes con un inventario de sntomas para nios y adolescentes (Child Adolescent Symptom Inventory). Adems, cada nio fue sometido a una evaluacin psiquitrica completa, evaluando los 5 ejes del DSM IV. El estudio muestra que el TDAH tiene un impacto significativo en varios dominios de la Calidad de Vida referida a la salud (HRQL) en nios y adolescentes, confirmando la hiptesis de que en comparacin con las muestra normativas estos nios tenan ms problemas en trminos de funcionamiento emocional y comportamental, en sus comportamientos, salud mental y autoestima.(19) Adems, los problemas de los nios con TDAH tenan un impacto significativo en la salud mental de los padres y en el tiempo de los mismos para satisfacer sus propias necesidades y estos interferan con las actividades familiares y la cohesin familiar. El estudio agrega nueva informacin sobre la relacin entre la severidad de los sntomas y la comorbilidad, con resultados ms pobres en el HRQL psicosocial. Los nios con mltiples trastornos comorbidos tenan HRQL psicosocial ms pobres en distintos dominios, comparados con aquellos sin comorbilidad. Asimismo, el HRQL era significativamente ms pobre en los que tenan ODD/CD. La demostracin de un impacto diferencial del TDAH en la salud y el bienestar en relacin a la severidad y comorbilidad de los sntomas tiene importantes implicancias en las polticas vinculadas a educacin especial y otros servicios de apoyo. Los autores sealan que ya que el impacto del TDAH no es uniforme, las decisiones acerca de los apoyos necesarios, deberan incorporar un rango ms amplio de indicadores relevantes de evolucin, incluyendo el de HRQL. Se demuestra as que muchas reas de la salud estn afectadas en nios con TDAH por lo cual se sostiene que en los estudios de investigacin se deben incluir mediciones de estos dominios ms amplios de impacto en la familia y en la salud del nio. Otro estudio reciente, que examina diferencias por edad y subgrupos de coping y calidad de vida en varones entre 8 y 12 aos con TDAH y grupo normativo, muestra que los nios y adolescentes con TDAH mostraban deterioros en todos los dominios de calidad de vida comparados con los controles.(20) Estos autores sealan que el subgrupo con TDAH y TC mostraba ms evitacin pasiva y resignacin comparados con el grupo de TDAH slo. Comparados con la muestra normativa, mostraron un coping maladaptativo incrementado. Adicionalmente, el subgrupo que asociaba Trastorno de Conducta, punteaba ms alto en todas las estrategias maladaptativas de coping en relacin a la muestra normativa. Finalmente, todos los dominios de calidad de vida estuvieron deteriorados entre los nios y adolescentes con TDAH comparados con los controles. Este hallazgo sostiene la importancia de considerar la regulacin emocional y la calidad de vida en las investigaciones sobre TDAH en nios y adolescentes, para desarrollar programas efectivos para la prevencin y la intervencin.(21) Resumiendo, los estudios sobre calidad de vida indican que el TDAH no debera ser reducido a los sntomas centrales ya que los nios afectados estn disminuidos en casi todas las reas de la vida diaria.(22) Si bien los reportes paternos han mostrado ser de alta confiabilidad respecto de las dificultades emocionales y comportamentales de sus hijos(23), en lo referido a los sentimientos y percepciones en relacin a su salud y calidad de vida, toman jerarqua
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los auto-reportes realizados por nios y adolescentes. Existen pocos datos sobre investigaciones que den cuenta del acuerdo entre los informes de padres e hijos sobre calidad de vida de los nios. El grupo de investigacin canadiense encabezado por Klassen realiz un estudio buscando la concordancia entre lo reportado por padres e hijos portadores de TDAH, en relacin a la calidad de vida de los nios y adolescentes. En una muestra que abarca edades de 1017 aos portadores de TDAH, en el correr de un ao, aplicando el Cuestionario de Salud Infantil (versin para padres y para nios/ adolescentes).(24) La respuesta estandarizada media, indica diferencias clnicamente importantes en las puntuaciones medias de conducta y autoestima. La discrepancia entre las puntuaciones de padres e hijos estuvo relacionada con la presencia de la comorbilidad del trastorno oposicionista desafiante, un estrs psicosocial y el aumento de los sntomas del TDAH. A pesar de que el auto-reporte es un medio importante para obtener datos de la Calidad de vida en nios con TDAH, este estudio muestra discrepancias entre el informe de padres e hijos, por lo cual la medicin de ambas perspectivas parece ser ms apropiada. Existen otros factores, adems de la severidad de la sintomatologa y la comorbilidad con otros trastornos, capaces de afectar la calidad de vida en nios y adolescentes con TDAH. En un estudio reciente en Australia sobre la prevalencia de problemas en el sueo en una muestra de nios escolares portadores de TDAH, se detect que los mismos, estaban frecuentemente asociados (leves en un 28,5% y moderados en el 48,5%) y que su presencia tena repercusin sobre la calidad de vida de estos nios. Estos autores encontraron que el funcionamiento diario de estos nios era ms pobre y la salud de los cuidadores y el funcionamiento familiar estaba ms afectado.(25) Este estudio destaca la importancia de detectar y tratar los problemas del sueo asociados al TDAH y la necesidad de evaluar en futuras investigaciones si los tratamientos de los trastornos del sueo pueden reducir evoluciones adversas en nios portadores de TDAH. A pesar de que las investigaciones de TDAH en adultos son muy posteriores a las publicaciones en nios y adolescentes, proporcionalmente en lo relativo a calidad de vida, los estudios en adultos son ms frecuentes que en nios. Puede deberse a que se cuenta con ms instrumentos validados y se obtienen con mayor facilidad los autoreportes de adultos. Recientemente Mick y Faraone(26) evaluaron las propiedades psicomtricas de la versin corta del cuestionario de la calidad de vida y disfrute de satisfaccin (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire-Short Form (Q-LES-QSF) y la Escala de Ajuste Social (SAS) en un estudio caso control en adultos con TDAH con y sin tratamiento con metilfenidato. Encontraron una consistencia interna de la Q-LES-QSF alta (.88) y la correlacin entre Q-LES-QSF/SAS con un .72. Los sujetos con TDAH mostraron puntuaciones significativamente ms pobres en el Q-LES-QSF que los controles sanos. Los TDAH respondedores al tratamiento mostraron Q-LES-QSF mejores en comparacin con los sujetos no respondedores. Estos resultados apoyan la validez de la Q-LES-QSF como una medida de la calidad de vida en adultos con TDAH y su utilidad para incorporarse a la hora de evaluar tratamientos.(27)
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En un estudio de Biederman y Faraone, se evalu el deterioro funcional en una muestra no referida de adultos que se identificaban a s mismos como portadores de diagnstico de TDAH, hecho por un mdico de su comunidad, encontrando que los sujetos que se identificaban a s mismos como portadores de TDAH, tenan un deterioro funcional significativo en distintos dominios.(28) TDAH 83% 19% 52% 5,4 37% 28% menor Sin TDAH 93% 26% 72% 3,4 18% 15% mayor
Graduados secundaria Ttulos universitarios Empleo actual Cambios de trabajo en los ltimos 10 aos Arrestos Divorcio Satisfaccin vida Fliar/Laboral
Por otro lado, parece haber acuerdo en que la carga del TDAH en adultos disminuye cuando se realizan tratamientos farmacolgicos efectivos durante la infancia. Goksoyr y col, compararon retrospectivamente adultos portadores de TDAH que en su infancia haban recibido tratamiento con estimulantes, con un grupo control sin tratamiento, comparndolos en relacin a un ndice de Carga construido en base a cinco variables: abuso de sustancias, criminalidad, la Glogal Severity Index of SCL-90 y el funcionamiento y calidad de vida. Hallaron que el tratamiento con estimulantes en la infancia y adolescencia contribuye con un mejor funcionamiento psicosocial y calidad de vida en la adultez.(29) Todo parece indicar que debemos considerar la inclusin de evaluaciones de calidad de vida y funcionamiento psicosocial en los protocolos de investigacin a la vez que tener en cuenta estos aspectos a la hora de evaluar los tratamientos psicofarmacolgicos y psicosociales del TDAH. TDAH y costo econmico para la familia y la sociedad. Aunque el TDAH puede tener un impacto profundo en las actividades de la vida diaria incluyendo logros educacionales, desempeo en el trabajo, existe investigacin limitada sobre el impacto del TDAH en la prdida del ingreso individual y los efectos econmicos globales. En un estudio de Biederman y Faraone, fueron entrevistados dos grupos de adultos entre 18 y 64 aos. Uno derivado de una lista nacional de sujetos que se identifican a s mismos como habiendo recibido diagnstico de TDAH (n:500) macheado por edad y gnero con un grupo control (n:501) proveniente de una muestra telefnica-digital randomizada, sin diagnstico de TDAH. Estadsticamente menos sujetos del grupo de TDAH tenan logros acadmicos ms all del liceo. Adems, menos sujetos con TDAH tenan empleos de tiempo completo (34%),
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comparado con los controles (59%). Salvo en el grupo de 18 a 24 aos, el promedio de ingresos familiares fueron significativamente menores entre individuos con TDAH comparado con los controles, sin importar los logros acadmicos o las caractersticas personales. La disminucin del ingreso econmico individual entre los adultos con TDAH, contribuye sustancialmente en la prdida de la fuerza de trabajo productiva en Estados Unidos. El TDAH impone una prdida econmica marcada, por el costo de la atencin mdica y la prdida de trabajo para los pacientes y las familias.(30) BIBLIoGRAFA 1. Sauceda j. Impacto Psicosocial del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). Psiquiatra Organo Oficial de Difusin de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C. 2007; 23:54-58. 2. Barragn E. P., ortiz F., Ruiz S., Hernndez m., Palacios j., L. Surez, A. Primer consenso latinoamericano de trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Boletn Mdico Hospital Infantil de Mxico. 2007; 64:326-343. 3. Biederman j. FS. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Lacet; 2005. p.23748. 4. Ponce-Carmona j. Marco Jurdico y Polticas Pblicas en Latinoamrica en relacin al TDAH. Psiquiatra Organo Oficial de Difusin de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C. 2007; 23:64-68. 5. Garrido G, Cherro m. Proyecto ATLAS en el Uruguay. Versin para Nios y Adolescentes. En: OMS, editor.; 2004. 6. OMS. Mapeo Internacional de Recursos Teraputicos, Sistemas y Polticas en Salud Mental. En: 2005. 7. jAAcAP. ADHD Practice Parameters. JAACAP 1997:36-89. 8. johnston. Ma. J Clin Child Psychol 1990:19-313. 9. Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996, 66-93. 10. Donenberg G, Baker B. The impact of young children with externalizing behaviors on tehir families. J Abnorm Child Psychol 1993; 21:179-98. 11. Rosell R. El papel de los padres en el desarrollo y aprendizaje de los nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Revista Neurologa 2003; 36 (Supl 1):S79-S84. 12. Klassen AF mA, Fine S. Health-Related Quality of life in Children and Adolescents Who Have a Diagnosis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2004; 14:541-547. 13. Sauceda jRm, E. Gutirrez, j. Sntomas internalizados y externalizados en nios con TDAH testigos de violencia dirigia a la madre. En: 2008. 14. Sauceda j. El castigo fsico en la crianza de los hijos. Un estudio comparativo. Boletn Mdico Hospital Infantil de Mxico. 2007; 63:382-388. 15. Biederman j, Petty C. Educational and ocupational underattainment in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled study. J Clin Psychiatry 2008; 69:1217-1222. 16. Viola L., Garrido G., Varela A. Estudio epidemiolgico sobre la Salud Mental de
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Reflexiones sobre el Trabajo en Comunidad 1 AUTORA: Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido
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Ante una cultura de la desesperanza, el desafo est en mostrar que es posible construir colectivamente, luchar por la vida, con la participacin y autogestin de los vecinos y de sus organizaciones. La tarea tiene un componente tico: se trata de organizar la esperanza.(1) Me toca hoy hablar de las intervenciones en comunidad de la Clnica de Psiquiatra Peditrica de la Facultad de Medicina, no es sencillo, pues se trata de un largo recorrido en el cual participaron muchos caminantes. No se puede dejar de nombrar al Prof. Cherro, responsable del empujn inicial y de sostener muchos de estos proyectos. Otros docentes como las Profs. Viola, Ulriksen y Musetti, quienes desde Salud Mental en Comunidad y desde la Clnica de Psiquiatra de Nios y Adolescentes, iniciaron las primeras experiencias en los aos 89 y 90. Desde ese momento hasta ahora, pasaron muchas generaciones de postgrados y residentes y la experiencia comunitaria se ha constituido en una impronta y una particularidad de la formacin de los psiquiatras infantiles en nuestro pas, lo cual, es sealado frecuentemente desde otras disciplinas. Pero tenemos que reconocer, que no han sido proyectos fciles de defender y sostener. Cuando un mdico se encuentra iniciando su formacin cuaternaria luego de 8, 10 o 12 aos de estudios, tiene expectativas y requerimientos econmicos y profesionales que apremian. No es sencillo entusiasmarlo con modelos de intervencin de la psiquiatra comunitaria. An cuando todos reconocemos con alegra, que es el rea que ha incorporado ms psiquiatras infantiles en los ltimos aos, sigue resultando ms tentador el manejo de los casos difciles dentro del hospital y la incorporacin de tcnicas con ms chance de aplicacin en los mbitos de la medicina privada. Tambin, las distintas direcciones de la Clnica, al igual que en otras disciplinas de la Facultad, han mostrado resistencias y oscilaciones en cuanto a la defensa de los mbitos comunitarios para la formacin de nuestros mdicos, llegando a ser eliminada del currculo de formacin del psiquiatra infantil en un perodo de gestin. La Dra. Beatriz Estable, en los comienzos de estas experiencias extramurales nos deca: Cambios de postura y de actitud, frente a lo que tenamos y an tenemos como fuertemente arraigado, modelo mdico-psicolgico dirigido a la patologa, a lo intrahospitalario, al abordaje de lo individual y con una postura individualista. Debamos y an debemos asumir, el incorporar la necesidad de atender todo aquello que apunte cada vez ms a la promocin de la salud, a la prevencin de la patologa, a lo poblacional y a lo interdisciplinario. Sentimos que estos cambios profundos, necesitan ser procesados lentamente y desde la praxis misma. Se necesita un tiempo no slo cronolgico sino de un tiempo interno, inherente a cada uno. Esta etapa de transicin, si bien constituye
1. Trabajo presentado en el Coloquio Vnculos Tempranos, Clnica y Desarrollo Infantil Montevideo, junio 2007. 2. Docente de la Clnica de Psiquiatra Peditrica Facultad de Medicina - UDELAR
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una etapa, implica un verdadero proceso, entendindose como algo profundamente dinmico, sujeto como todo proceso a una permanente reacomodacin.(2) Hoy se mezcla en esta historia, mi propia historia de trabajo en comunidad, que arranca siendo an estudiante de medicina. 30 aos atravesados por distintos momentos de la historia reciente de nuestro pas, con muchos hitos. Dictadura, resistencia, movimientos sociales, policlnicas barriales, cooperativas de ayuda mutua, coordinacin de policlnicas, concertacin programtica, retorno a la democracia, plan nacional de salud mental, proyectos de extensin universitaria, salud mental en comunidad, iniciativas de proyectos docentes-asistenciales en comunidad, salida de la psiquiatra infantil del consultorio, insercin en el proyecto municipal Nuestros Nios, Cuidado del cuidador, creacin de espacios de trabajo educacin salud, creacin de espacios de trabajo educacin salud, implementacin del Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud Pblica, la incorporacin de la psiquiatra peditrica en los Equipos Comunitarios de Salud Mental, reformulacin de los proyectos de extensin de la Clnica de Psiquiatra Peditrica, la investigacin en comunidad, la organizacin de dispositivos para la atencin de Salud Mental a nivel comunitario. Quizs para los extranjeros que nos acompaan, estas cosas no tengan mayor significado, pero para nosotros, los uruguayos nos ubican en una lnea de tiempo y en una historia de vnculos. Los programas comunitarios de Salud Mental del nio son doblemente prioritarios: por un lado, promueven el desarrollo ptimo del nio previniendo la aparicin de enfermedades y por el otro, contribuyen a preservar la salud de las etapas futuras del ciclo vital.(3) En el nio el concepto tridimensional de la salud (bio-psico-social) adquiere un peso mayor que en el adulto, dado que se intrincan los aspectos neurobiolgicos y psicoemocionales de un individuo en desarrollo, con los factores socio-familiares de forma inseparable. Por todo esto el mbito comunitario se torna privilegiado para el desarrollo de las acciones de nuestra disciplina, aproximando su objeto de estudio en forma integral. Y entonces, ubicados hoy en un marco histrico distinto, de cara a la puesta en marcha del Sistema Nacional nico e Integrado de Salud y a la modificacin del plan de estudios de la carrera de medicina que impulsa la formacin del mdico en el mbito comunitario, desde los primeros aos de estudios, qu hay para decir? Lo primero, es recibir con gran alegra estos acontecimientos. Contar hoy con un Ministerio de Salud que intenta integrar acciones con otros sectores y promover la Atencin Primaria de Salud, otorgndole una primaca en sus polticas, parece concretar viejas aspiraciones. En el ao 1996 nos preguntbamos Por qu, a casi 20 aos en que todos los gobiernos del mundo definieron la Atencin Primaria de Salud como la estrategia clave para alcanzar la salud para todos en el ao 2000 y comprometieron en el discurso sus esfuerzos para ello, esto no se ve reflejado en la situacin de atencin de salud en el momento actual en los pases de Amrica Latina?(4) Una de las respuestas que nos dbamos, hace 11 aos era que la puesta en marcha de planes basado en las estrategias de Atencin Primaria de Salud (APS),
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no posibilita el crecimiento del capital, por este motivo no tienen viabilidad para el pensamiento econmico de mercado que prima actualmente en la organizacin de servicios de salud. El otro factor, lo constituye la resistencia que ejercemos nosotros, los propios profesionales de la salud, que con un criterio de oferta y demanda, optamos por aquella formacin que permite ingresar al mercado de trabajo con mayores posibilidades y mejor remuneracin.(5) Por eso, esta asociacin: impulso de las estrategias de APS dentro de las polticas del estado, junto con importantes cambios en la formacin mdica que llega a denominar la primera etapa de la carrera como medicina comunitaria parece muy alentador. qu reflexiones podemos hacer en base a lo hecho, que resulte de utilidad y nos permita reposicionarnos frente a los nuevos proyectos? Consideramos que principios como los mencionados se incorporen hoy, dentro de polticas, leyes, programas, normas, pautas y guas de ruta, en suma, se incorporen en el marco institucional es un gran avance. Pero debemos diferenciar siguiendo a Jos Luis Rebelatto en su cita a Paul Ricoeur que la tica refiere a la intencionalidad de una vida en construccin, mientras que la moral supone la articulacin de dicha intencionalidad dentro de normas, caracterizadas por una cierta pretensin de universalidad. En este sentido, es necesario sostener la primaca de la tica sobre la moral, la necesidad de que la tica sea mediada por las normas morales, y la pertinencia de recurrir a los valores y proyectos ticos, cuando las normas quedan estancadas y no constituyen respuestas suficientes a las situaciones en que nos enfrentamos en nuestras prcticas de vida.(6) Creemos que esto, nos permite tener un norte, en tanto las normas de hoy y la organizacin que a ellas les demos, deben facilitar la expresin de una tica. Pero ser responsabilidad de todos nosotros, mantener la tica de un pensamiento crtico y transformador, que no nos deje apegados a una moral o a instituciones que se estanquen y no nos permitan incorporar transformaciones. Y es as que hace tiempo nos resuena la pregunta: que nos estar pasando a los uruguayos y a los latinoamericanos que tomamos como de vanguardia las declaraciones y las directivas de organizaciones internacionales, debemos pensar que siempre y en forma irrestricta, estas queden ubicadas dentro de nuestra intencionalidad nuestra tica? No debera ser este flujo de transformacin en otro sentido? En el cual las instituciones locales, las organizaciones regionales e internacionales recojan, capten y sistematicen las propuestas innovadoras, creativas y con potencial de transformacin social que surgen de los pueblos y las comunidades? Sin embargo hoy, nos encontramos frecuentemente buscando la forma de llevar a la prctica propuestas, modelos y metodologas, estas intenciones predeterminadas que a veces parecen como calzadas con calzador en la realidad cotidiana. Muchas veces estos programas han sido elaborados por lcidos tecncratas nacionales que luego se transforman en excelentes hacedores de prolijos proyectos internacionales. Y cul debera ser entonces nuestra intencin nuestra tica en el trabajo comunitario? Rebelatto nos plantea: Acompaar, promover, sistematizar, trabajar junto con y tolerar que esa experiencia comunitaria nos obligue a cambiar nuestros contenidos y estrategias.(7)
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El riesgo entonces, puede ser intentar calzar o injertar, a travs de un discurso lleno de palabras que no pueden dejar de estar escritas y dichas y dentro de un correcto marco lgico, aquellas intenciones que ya no son nuestras y que llegan tarde a dar respuesta a una realidad que cambi a una velocidad mayor a nuestra capacidad de respuesta. Parece que nos fuimos del tema, pero no es as, pues son los sectores ms pobres, junto con aquellos que trabajan ms cercanos a ellos (maestros, educadores sociales, personal de salud del primer nivel) los ms vulnerables ante estas acciones, repito, calzadas con calzador; de impacto y sin continuidad las ms de las veces. Haberma(8), plantea en estos tiempos, el desarrollo de nuevas patologas estrechamente ligadas a la crisis de civilizacin. Los procesos de exclusin generan una subjetividad de competencia. Los individuos necesitan prepararse en todos los terrenos para competir y triunfar sobre los otros; los otros valen en cuanto actores con quienes se puede y debe competir. Todo esto se expresa subjetivamente en trminos de Terror a la exclusin. Este terror no lo padecen slo los que viven en situacin de pobreza, sino todos, por lo cual cuando estamos interactuando, vinculndonos con esos otros individuos supuestamente vulnerables y en situacin de riesgo, debemos de estar alertas a nuestra propio terror, para que ste no opere como determinante de estas supuestamente bien intencionados trabajos comunitarios. Debemos orientarnos a encontrar caminos que acorten esta brecha, pues la impresin es que se va extendiendo y marca las verdaderas desigualdades en el mundo actual. Por todo esto, considero muy importante que este coloquio que habla de vnculos, que rene experiencias de otros pases de Amrica y Europa, haya incluido una mesa sobre los trabajos comunitarios. El psicoanlisis y la psicologa social, han aportado a todas estas experiencias, defendiendo la necesidad de crear espacios y tiempos para pensar y pensarse y an cuando en muchos centros educativos, comunitarios y de salud, no existen los lugares ni los tiempos reales para ello, creemos que es la nica salida que nos queda, juntarnos en torno a tareas comunes, hacer, pensar, sistematizar y elaborar hiptesis y estrategias de intervencin, juntos, la educacin, la salud, los recreadores, las familias, los nios. Est lejos de mi intencin trasmitir un pensamiento apocalptico y creo que este texto de Rebelato nos puede rescatar de ello. Nos enfrentamos a la expansin de una cultura y una tica que pretenden ahogar definitivamente los potenciales emancipatorios. Sin embargo esta tarea tericoprctica debe ser, a la vez, profundamente innovadora no puede desplazarse sobre el modelo de una dialctica negativa; requiere elaborar propositivamente nuevos temas, nuevos desafos y caminos alternativos con resultados eficaces, pero en horizontes utpicos. Es en este terreno de la Utopa, que desde fines del 2004 venimos participando en una experiencia colectiva denominada Mesa de Salud Mental Educacin de Tres Ombes y Aledaos que integra docentes, trabajadores y educadores sociales, tcnicos de salud mental procedentes de diversas disciplinas. En torno a una tarea comn: Mejorar y ampliar nuestro conocimiento de la realidad con la cual trabajamos: los nios, sus
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familias, las instituciones educativas y el sistema de Salud, su objetivo inicial ha sido movernos del lugar de observadores calificados del deterioro del desarrollo infantil, hacia otro, que permita generar propuestas que establezcan un sistema de fuerzas en un sentido inverso. A travs de diversas metodologas, la discusin y el debate, las instancias de capacitacin, la organizacin de estrategias de atencin en cada caso, el desarrollo de proyectos de investigacin y finalmente a travs de la elaboracin de un proyecto para la creacin de un Centro Interdisciplinario Zonal destinado a la atencin de las dificultades en los aprendizajes y el desarrollo emocional en general, es que intentamos esto de: ORGANIZAR LA ESPERANZA. BIBLIoGRAFIA 1. Rebellato j. Aspectos ticos y Metodolgicos del Trabajo a nivel Social. Aportes 1996; Ao 3, Vol 4:18-24. 2. Estable B. Acciones de la Clnica de Psiquiatra de Nios y Adolescentes en la Comunidad. En: Jornadas de los 30 aos de APPIA; 1996. 3. de Arango M. Salud Mental en la Comunidad y Atencin Primaria de Salud. En: OPS, editor. Temas de Salud Mental en la Comunidad.: Levav, I.; 1992. p. 185-200. 4. Garrido G. Qu hacemos los Psiquiatras de Nios y Adolescentes en los Centros Diurnos de Educacin Inicial? [Monografa]. Montevideo: UDELAR; 1996. 5. Facultad de medicina. Los cambios en la Profesin Mdica y su influencia sobre la Educacin Mdica. En. Edimburgo: 1994. 6. Ricoeur P. S mismo como otro. Madrid: Ed. Siglo XXI; 1996. 7. Rebellato j. Globalizacin y pensamiento crtico latinoamericano. Revista Aportes 1998; Ao 5, Vol 6:17-28. 8. Habermas j. Teora de la accin comunicativa: complementos y estudios previos. Madrid; 1989.
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Deteccin, prevencin y tratamiento de la depresin de adolescentes durante el embarazo y el post-parto. Efectos en el vnculo temprano madre-bebe y en el desarrollo del nio. AUTOReS: Psiq. Dra. Mara del Carmen Gonzlez Piriz, Psic. Elsa Silva y Rosas, Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego Maberino, Asist. Dr. Fabricio Choca, Psic. Ana Juncal, Psic. Silvia Correa, Dra. Xandra Meneghetti, Dra. Vernica Barcia, Psic. Susana Kitowski, Educ. Social Micaela Ambrosoni, Enf. Susana Coitinho*. ReSUMen: En este trabajo compartimos nuestra experiencia de investigacin-accin en equipo interdisciplinario en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR). Se trabaj con adolescentes embarazadas que presentaban elementos depresivos con el objetivo de incidir sobre las consecuencias en el vnculo temprano y el desarrollo del bebe, se las entrevist en Sala de Purperas durante la internacin despus del parto, continuando las evaluaciones a ellas y a sus bebes hasta los 24 meses del nio. PALABRAS CLAVE: embarazo adolescente, vnculo, depresin. InTROdUccIn En este trabajo trasmitiremos nuestra experiencia de investigacin-accin en red, en un equipo interdisciplinario que comenz a organizarse en noviembre de 2003 en el CHPR en la Clnica de Psiquiatra Peditrica, y termin en octubre de 2007. Nos resulta difcil resumir en estas pocas lneas una experiencia de grupo, estudio e investigacin que implic un laborioso trabajo construido a lo largo de estos aos. Tuvimos momentos de entusiasmo, de produccin y esfuerzo, pero tambin otros de desaliento y dificultades para integrarnos como equipo. Prevaleci el deseo de continuar el compromiso con la tarea asistencial y el desafo del aporte cientfico. Agradecemos el apoyo del Prof. B. Cramer y del Prof. J. Manzano, quienes desde Suiza nos alentaron personalmente con los valiosos y generosos aportes de sus investigaciones (Check List, Test de cambio de las representaciones maternas, Cuestionarios, etc.) y el intercambio posterior mediante e-mails. No nos detendremos especialmente en los aportes tericos de los diversos autores estudiados, sino en los resultados, analizados desde el punto de vista cualitativo. El objetivo planteado fue la prevencin primaria detectando los factores de riesgo y los de proteccin, la investigacin-accin y los beneficios de detectar precozmente la depresin, para realizar rpidamente intervenciones en las situaciones de riesgo, mediante un tratamiento psicoteraputico breve y de objetivo limitado. Analizamos los efectos de la depresin materna en la construccin del vnculo temprano, en el desarrollo del nio y en la subjetividad de la madre adolescente y el padre del nio si se encontraba presente.
* Grupo de Desarrollo en Salud (DES). Coordinadores: Psiq. Dra. Mara del Carmen Gonzlez Piriz, Psic. Elsa Silva y Rosas, Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego Maberino
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materiales y mtodos - Etapas del Estudio: Comenzamos en el ao 2003 con un grupo de estudio y supervisin, integrado con los tcnicos que realizaran la investigacin, y la elaboracin del proyecto. 1. Adolescentes embarazadas. Tomamos una muestra desde mayo a noviembre de 2004, de 39 adolescentes, que consultaron por primera vez en la Clnica de Ginecologa de Adolescentes, y cursaban entre 24 y 32 semanas de embarazo. Continuamos trabajando con ellas, sus bebes y en algunos casos con los padres desde ese momento hasta los 24 meses de edad de los nios. En ese primer contacto, se les realiz una entrevista abierta, y la Ficha N11 para recabar datos personales, familiares, y de la situacin del medio social en el que vivan. Se aplic el Cuestionario N1 del Prof. Juan Manzano2 , previa informacin y consentimiento escrito de las adolescentes o el adulto responsable si eran menores de edad. Semanalmente se analizaban los datos recabados desde el punto de vista clnico y la evaluacin estadstica del Cuestionario N1 en el grupo. Se trabajaba mediante intervenciones psicoteraputicas con las adolescentes con sntomas de depresin, que fueron video-grabadas para su anlisis y supervisin. 2. Post-Parto: En Sala de purperas se entrevistaba a la madre con su bebe, y si era posible al padre. Se completaba la ficha de acuerdo a la observacin. 3. Semana de nacido el bebe, o al realizarse el primer control peditrico: Escala de Brazelton al nio (puede aplicarse desde los tres das a los dos meses). 4. Tres meses del nacimiento: entrevista madre-bebe, o padres-bebe, segn las circunstancias. Al bebe: Escala de desarrollo de Bayley. Se aplicaron las Escalas de Bayley de Desarrollo Infantil BSID con la finalidad de contar con una medida objetiva del progreso de los nios en diferentes reas (sensorio-perceptiva, cognitiva, lenguaje, motricidad, interaccin con el entorno etc.) para luego, en caso de observarse retraso o desviaciones de las expectativas normales, realizar tempranamente las orientaciones o derivaciones que correspondiesen. En ese momento, se entrevist a la madre y se aplic el Cuestionario N2 del Prof. Manzano a la madre. 5. A los 18 meses de nacido el bebe: entrevista madre-nio o padres-nio, y aplicacin de Escala de Bayley al bebe por segunda vez. 6. Trabajo de campo: visitas a domicilio para la captacin de las madres que haban abandonado la asistencia, informndoles de la importancia y los beneficios del seguimiento de la atencin. A la dupla madre-bebe se les brindaba locomocin hasta el Hospital para realizar los estudios y el tratamiento, devolvindolas luego a su domicilio. Si en alguna de las instancias anteriormente sealadas se observaban conflictos, se indic y realiz la intervencin que se consider ms adecuada, ya sea individual o vincular, de objetivo y tiempo limitados. 1. Ficha elaborada por nuestro Grupo (2003). 2. Los Cuestionarios 1 y 2 del Prof. Juan Manzano, son una serie de preguntas hechas a la madre con la finalidad de detectar si hay elementos depresivos y su grado. Se evala estadsticamente con el Cdigo o Cuestionario 3.
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En nuestra investigacin observamos los efectos de la depresin materna durante el embarazo y el puerperio, y sus consecuencias en la construccin del vnculo madre-bebe, en el establecimiento del apego, y en la subjetividad de adolescentes provenientes de un medio sociocultural carenciado. Reconocemos los riesgos y efectos negativos de la depresin en estas etapas de vida, en la madre y en el nio, y en el vnculo entre ambos. Observamos una minimizacin o negacin tanto en la madre como del medio familiar y social de la depresin materna, que atribuimos sobre todo a la idealizacin de la maternidad como representacin proveniente de lo cultural. Se supone, segn ese imaginario que una mujer que lleva un hijo en su vientre debe ser feliz. Tomamos como modelo la investigacin realizada por el Prof. Juan Manzano, si bien hicimos algunas modificaciones para adaptarla a la poblacin estudiada en nuestro medio, de adolescentes en situacin de marginacin, de carencias, y falta de proteccin social y/o familiar. Nuestro referente terico-tcnico es la Teora Psicoanaltica tanto para la interpretacin de los resultados obtenidos, como de herramienta en las intervenciones que se realizaron. Considerando los nuevos paradigmas provenientes de mltiples disciplinas, tomamos algunos conceptos que han enriquecido al Psicoanlisis clsico, como la Teora del desarrollo y del apego (P. Fonagy, B. Cramer, D. Stern, etc.) y de los vnculos (I. Berenstein, J. Puget). Estos cambios, traen aparejados profundas modificaciones en nuestro corpus terico-tcnico y en nuestra subjetividad. Estos conocimientos cientficos estudiados en el grupo fueron la base y fundamentacin de la investigacin. Nos ubicamos en la adolescencia, etapa conflictiva, en que la nia pierde su lugar como tal, pierde su cuerpo infantil y a los padres de la infancia. Es momento de des identificaciones y nuevas identificaciones, con el despertar hormonal y sexual. Es un momento en la vida de un sujeto fundante de una nueva subjetividad, que inaugura una historia, la del cuerpo sexuado vincular (Janine Puget). El cuerpo sexuado de la adolescencia se construye con un otro, en lo intersubjetivo. Es diferente del cuerpo ergeno auto ertico de la sexualidad infantil, que correspondera a lo intrasubjetivo. Comienza a esta edad, la posibilidad del inicio de las relaciones sexuales y de la procreacin. La marca fundamental de la adolescencia es la de crear un nuevo espacio, exogmico, signado por su proyecto de pareja o la pareja sexual misma. La adolescencia, para ser tal, debe realizar un doble trabajo de historizacin. El que se construye a partir de una nueva marca que solo le pertenece y adquiere significado en la vida vincular que la nueva marca inaugura, y a partir de esto da sentido a la familia de origen, por lo tanto algn sentido nuevo, ya que es dado desde hoy. Por otro lado un trabajo simultneo en el que sigue perteneciendo a una historia de la que es portador. O sea que son dos historias (J. Puget). No va a ser una historizacin para recordar, sino para otorgar nuevos sentidos. Para Cramer: las depresiones post parto estn ligadas al peso que caracteriza las tareas de la maternidad, la adaptacin que el nacimiento impone a una mujer, adaptacin biolgica, ligada a cambios hormonales, as como modificaciones de la imagen corporal, pero tambin adaptacin a las exigencias enormes impuestas por el beb ... Le implica entrar en un modelo nuevo de relacin donde tiene que dar todo de s, sin tener la certeza de que va a obtener la respuesta esperada.
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En investigaciones anteriores las depresiones maternas se han relacionado con dificultades en el vnculo madre-nio o con trastornos funcionales del beb, trastornos del sueo, trastornos psicosomticos (Kreisler 1981). El hijo escanea el rostro de su madre y detecta el sentir de ella, puede hacerla salir de la depresin o abandonar el intento. Nuestro trabajo se diriga a poner en palabras lo que como terapeutas sentamos que estaba sucediendo y construyndose en el vnculo entre el nio y la madre. Caractersticas clnicas de la depresin durante el embarazo o Sndrome de depresin pre-parto (manzano, 2002): sentimiento de soledad, auto-reproches, trastornos del sueo, trastornos somticos (picazn o prurito, dolores de espalda). Factores de stress durante el embarazo: vivencia difcil del embarazo, disminucin de actividades, acontecimientos difciles (muertes, separaciones, dificultades econmicas), alejamiento de la familia, estrato socio-profesional bajo. Caractersticas clnicas de la depresin post-parto: fatiga persistente, irritabilidad, trastornos del sueo, angustia por el cuidado del beb, excesiva preocupacin por el sueo y alimentacin, dificultades en las relaciones familiares -sobre todo con el cnyuge-, retraimiento, apata sexual, ansiedad, sentimientos de incapacidad, disminucin de la autoestima, dificultades de concentracin, temor frente al beb delegando su cuidado, trastornos psicosomticos. Factores de riesgo emocional durante el puerperio: complicaciones durante el parto, problemas con el nio recin nacido, separacin madre-nio. En algunos de estos nios observamos patologas psico-funcionales. Se investig la posibilidad del retraso en el desarrollo psico-motor y cognitivo, cuyos resultados se mostrarn ms adelante. La Educadora Social, cuyo rol facilitador fue servir de nexo entre la institucin C.H. Pereira Rossell Clnica de Psiquiatra Infantil- y la poblacin objetivo trat de reubicar a las madres para poder culminar la segunda y ltima fase de esta investigacin: verificar telfonos y direcciones, pues constatamos que esta poblacin no daba datos veraces y adems cambiaba continuamente de domicilio. Poblacin 39 adolescentes embarazadas, entre 13 a 20 aos, cursando 24 a 34 semanas de gestacin al momento inicial del proyecto que concurran a controles en la Policlnica de Ginecologa de Nias y Adolescentes del CHPR. Primer embarazo: 82% Cursando su segunda gestacin: 18% Procedentes de Montevideo y Canelones. Medio socio-cultural carenciado.
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Detallaremos algunos estudios realizados a los nios que formaban parte de nuestra casustica: EVALUACIN DE LA CoNDUCTA NEoNATAL (Escala BRAZELToN) Nombre del bebe: Bryan Fecha de nacimiento. 22/7/ 04 Sexo: masculino Edad gestacional: 40 semanas Peso: 3.100 grs Parto: cesrea N de Gesta: 2 Alimentacin: pecho Examinadora: Psic. Susana Kitowski Fecha del 1er. examen: a los 18 das de vida Se interrumpi apenas iniciada la exploracin de la Habituacin por irritabilidad del bebe y dificultosa consolabilidad. La madre comenta que Bryan presenta clicos. Fecha del 2 examen: a los 32 das de vida
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CoNDUCTAS VALoRADAS A) Habituacin: valorada parcialmente en el 1er. examen Al estmulo lumnico, la respuesta disminuye muy lentamente Al estmulo sonoro (Sonajero), se alerta rpidamente, llorisquea y pasa a un estado de llanto difcil de consolar. Se interrumpe el 1er. examen Conclusin: Barrera anti-estmulo muy dbil en los primeros 18 das de vida La exploracin de la Habituacin se omite en el 2. Examen porque desde el inicio el bebe, est alerta B) motoras Madurez motriz moderada, nivel de actividad moderada, tono general con hipotona leve C) Estabilidad del sistema autnomo Homeostasis dificultosa a causa de clicos (enrojece rpidamente al irritarse, luego empalidece impresiona agotado y flccido) D) Reflejos Reflejos arcaicos presentes, respuestas reflejas moderadas SNC indemne E) Rango de Estados (sueo profundo, sueo liviano, somnolencia, alerta, llorisqueo, llanto) Estados bien definidos que le permiten enviar seales claras, estado de alerta claro que le permite estar disponible a la estimulacin, pero por perodos breves. F) Regulacin de los estados Prefiere la postura boca abajo en brazos para ser calmado No se observa la maniobra mano-a-la boca para auto-consolarse Requiere mucha intervencin para ser calmado Se acomoda con cierta rigidez a los brazos G) Social -interactivas Mayor respuesta a los objetos inanimados sonoros que a los inanimados visuales, con buena focalizacin, pero el arco de seguimiento es estrecho y de breve duracin Mayor respuesta a la presentacin del rostro y voz conjuntamente, que al rostro o la voz separadamente. Se observan numerosas sonrisas conclusiones Bryan es un bebe que trae como fortalezas potenciales un SNC indemne, un estado alerta claro y con buena focalizacin de los objetos que da cuenta de sus disponibilidad para la interaccin, pero posiblemente al no encontrarse con la estimulacin adecuada para sostener su atencin, se desinteresa con facilidad y restrinja el campo de bsqueda. Muestra muchas sonrisas que tambin estimulan a la interaccin. Como debilidades muestra un sistema autnomo frgil, que ante los estmulos endgenos (clicos) y exgenos invasivos, pierde fcilmente la homeostasis, lo cual lo perfila como un bebe irritable. El tono muscular no ha alcanzado un ajuste que le permita una adecuada acomodacin.
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Requiere mucha intervencin y facilitacin para calmarse y presenta pocos recursos para auto-calmarse. orientacin a la madre. Se la reasegura respecto a la salud del bebe Se le muestran las caractersticas individuales de su bebe Se la orienta sobre la frecuencia del amamantamiento, la estimulacin para la interaccin y la proteccin contra los estmulos invasivos, y el handling. EVALUACIoNES DE DESARRoLLo - escalas BAYLEY X 100 I.d.P.: ndice de Desarrollo Psicomotriz dS 15 I.d.M.: ndice de Desarrollo Mental MADRE V M J L E M L L C L C Y N S C A NIO/A Bryan Jos Karen Daniel Javier Ezequiel Cristina Kelly Loreley Rolando Ricardo Horacio Richard Thomas Abril E.C. 3m 13 m 24 m 3 m 15 d 24 m 14 m 13 m 25 m 13 m 28 m 12 m 22 m 12 m 25 m 13 m 28 m 11 m 23 m 14 m 11 m 29 m 13 m 23 m 13 m 22 m 14 m 29 m 11 m I.D.M. 85 74 87 108 83 125 94 100 118 101 86 101 114 104 91 88 73 106 108 124 104 87 85 82 93 111 99 103 I.D.P. 88 73 * 82 110 108 100 104 97 104 106 98 84 * 119 100? () 71 92 98 96 135 118 95 82 * 86 * 76 * 93 103 119 134
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BSDI - ANLISIS CUANTITATIVo
BSDI - ANLISIS CUALITATIVo Bebes: Buen nivel de interaccin con entrevistador Adecuada capacidad ldica Madres: Dificultades para establecer lmites Roles familiares confusos Dificultad en instauracin de hbitos de sueo Receptivas a orientaciones y derivaciones En los casos que se incluyen en nuestra casustica hospitalaria, observamos que la depresin materna (entre otras variables) dificulta la salida exogmica, y la adolescente permanece en la familia de origen aunque contine el vnculo con el padre del nio, o en algunos casos conviva con l. Ambos permanecen en un lugar infantil, endogmico. El nacimiento del hijo, en estos casos, no fue un acontecimiento, y no se semantiza como tal. Por otra parte, pensamos que dada la situacin de carencias afectivas, marginacin social, y edad de las embarazadas y/o madres -la adolescencia- la maternidad de por s significaba una condicin deseada pero tambin difcil de transitar, y el amparo familiar resultaba imprescindibles. De no tener este apoyo, las posibilidades de depresin aumentaban significativamente. Las madres y sus bebes construan su lugar y funcin dependiendo, en la mayora de los casos, y entre otras variables, del sostn familiar de las familias de origen de las madres. El beb representaba su objetivo de vida, confirmando su femineidad.
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Observamos que los padres, ausentes en la mayora de los casos estudiados, tuvieron ms dificultades de relacionarse con sus hijos y asumir su rol y funcin paterna. Destacamos que las adolescentes a las cuales realizamos intervenciones psicoteraputicas mejoraron su depresin, lograron reinsertarse en las actividades anteriores, que haban abandonado (como liceo o trabajo), lograron construir un vnculo bueno con sus hijos (a pesar de las verbalizaciones anteriores relacionadas con el rechazo) y mejoraron la relacin familiar en general. Los bebes, por otra parte, no mostraron posteriormente los rasgos de los hijos de madres deprimidas descritos ampliamente en las investigaciones de la mayora de los autores consultados. Por otra parte, el hecho de pertenecer al grupo de investigacin, las haca sentirse en un lugar de privilegio, al ser atendidas y apoyadas. Valoraban ms el momento de vida que estaban transitando y lograron estar ms atentas al desarrollo del beb y al cuidado de s mismas. INTEGRACIN DEL EQUIPo, SUS FUNCIoNES Y LUGARES DE TRABAjo. 1. cLInIcA de PSIQUIATRA PedITRIcA: Grupo de formacin y supervisin a cargo de los coordinadores: Dra. Ma. del Carmen Gonzlez Piriz, Psic. Elsa Silva y Rosas y Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego Intervencin Psicoteraputica, en algunos casos video grabada, a las adolescentes consideradas en riesgo. Psiq. Dra. Ma. del Carmen Gonzlez Piriz, Psic. Elsa Silva y Rosas, Dr. Fabricio Choca y Psic. Silvia Correa. 2. CLINICA DE GINECoLoGIA DE ADoLESCENTES: Entrevista a las adolescentes (24/32 semanas de gestacin) y al padre si era posible. Informacin y consentimiento firmado. Ficha clnica registrando anamnesis personal y familiar. Cuestionario N1 del Prof. Manzano. Dres. Fabricio Choca; Vernica Barcia y Xandra Meneghetti, y Enfermera Susana Coitinho. 3. SALA de PUeRPeRAS: Entrevista madre-bebe, o padres-bebe. Observacin. Se entrevistaron 21 adolescentes de la poblacin inicial. Psic. Silvia Correa. 4. CLNICA DE NEURoPEDIATRA: Escala de Brazelton. - Psic. Susana Kitowski Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (BSID) - Psic. Ana Juncal 5. TRABAjo DE CAmPo:
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Visita a los domicilios. Locomocin para el transporte de las madres y sus bebes desde y hacia sus casas. Educ. Social Micaela Ambrosoni, Psiq. Dra. Mara del Carmen Gonzlez Piriz y Psic. Elsa Silva y Rosas. Agradecemos a la Profesora Dra. Teresita Rotondo de Cassinelli por su valiosa colaboracin en el asesoramiento de los aspectos ticos de este trabajo. BIBLIoGRFA Anzeu, D. Las envolturas psquicas. Buenos Aires: Amorrortu; 1992. Arajo, G. y col. Investigacin de la depresin postparto en madres de Policlnicas materno-infantles. Trabajo presentado en el Encuentro con el Prof. Dr. B. Cramer. Montevideo: 2002. Aulagnier, P. Construr(se) un pasado. Revista de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires; 1991 Vol. XIII(3) 441-468. Puget, j. Historizacin y Adolescencia. Psicoanlisis. Pubertad. Revista de la Asociacin Psicoanalitica de Buenos Aires; 1992. Mesa redonda: Lewcowicz, I; Moreno, J; Horstein, L; Puget, J. manzano, j. Lidentification des facteurs de risque pour une dpression post-partum. Geneve: Revue Medicine et Higiene 2379. 2002; 60: 346-350. manzano, j. y col. Le syndrome de dpression du pr-partum. Rsultat dune recherche sur les signes prcurseurs de la dpression du post-partum. Psychiatrie de Lenfant. 1997; 49(2):533-552. Altmann, m. y col. Juegos de amor y magia entre la madre y su beb. La cancin de cuna. Montevideo: IIN, UNICEF; 1998. Berenstein, I. PsicoanlIsis de la Estructura Familiar. Mxico: Paidos, 1987. Berenstein, I. El sujeto y el otro. De la ausencia a la presencia. Buenos Aires: Paidos, 2001. Cramer, B. y Palacio Espasa. F. Tcnicas Psicoterpicas Mae-beb. Estudos Clinicos e Tcnicos. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. Cramer, B. et cols. Du bb au pradolescent. Une tude longitudinale. Paris: Odile Jacob, 2002. Cox, j.L. Postnatal depression: A guide for health professionals. New York: Churchill Livingstone, 1968. Bayley, N. Bayley Scales of infant development Screening Test. New York: The psychological Corporation, Institute of Human Development, University of California, Berkeley; 1969. Fonagy, P. Affect regulation. Mentalization, and the Development of the self. New York: Ed. Other; 2003. Fonagy, P., Target, m. Playing with Reality: Theory of Mind and the Normal Development of Psychic Reality, Int. J. Psycho-AnaI. 1996; 77: 217. Libro Anual de Psicoanlisis; 1996, XII.11. Fonagy,P. et. Alts. The Ecology of Attachment in the Family. Family Process, 42, 2003.
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Desgaste Profesional en un Equipo de Emergencia Peditrica. AUTORAS: Psic. Irina Kohan1 y Dra. Dora Musetti2 PALABRAS CLAVES: desgaste profesional, prevencin, equipos de emergencia. ReSUMen: A principios de 2007 realizamos un ejercicio etnogrfico que indagaba los aspectos interculturales que se ponan de manifiesto en la atencin a personas en situacin de gran sufrimiento humano y escogimos para este trabajo el Servicio de Emergencia Peditrica del Hospital Pereira Rossell. La etnografa como mtodo de investigacin cualitativo no buscaba conocer la totalidad del funcionamiento de la Emergencia sino poder dar cuenta de algunas conductas y elementos significativos en profundidad. En esta comunicacin queremos transmitir la manera en que a partir de la observacin y entrevistas en este servicio se pudieron detectar elementos de desgaste emocional como ejemplo de a qu signos debemos estar atentos para identificarlo en otros contextos profesionales. Aspectos metodolgicos. Las observaciones y entrevistas fueron la base de este trabajo que se desarroll a lo largo del mes de febrero de 2007, concurriendo 2 3 veces por semana en distintos horarios del da. Las observaciones se realizaron en la sala de espera, en el sector de triage, en el rea de observacin y de atencin. Las entrevistas, de tipo semidirigidas, fueron hechas a representantes de cada uno de los actores que convergen en el rea de una emergencia: padres y familiares de los pacientes, los mdicos, personal de enfermera, administrativos y conserjes. Las preguntas que guiaron la investigacin fueron: a. Cmo es el Servicio de Emergencia Peditrica del Hospital Pereira Rossell? b. Qu sucede en la sala de espera de dicho Servicio? c. Por qu concurren las personas? d. De dnde vienen? Cmo llegan? e. Qu visiones tienen del Servicio de Emergencia las personas que all interactan? f. Cules son las situaciones de sufrimiento de las personas que interactan all? Hallazgos Contrariamente a la hiptesis inicial de que los signos ms evidentes de malestar los encontraramos en la poblacin atendida, en el contexto de esta indagacin apareci que una buena parte del equipo de salud de la emergencia manifestaba seales
1 Psicloga Clnica 2 Pediatra y Psiquiatra de Nios y Adolescentes.
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importantes de sufrimiento ligados al trabajo y que haba una percepcin general en el equipo, de que en los ltimos aos se estaban incrementando los sentimientos de malestar, desmotivacin, signos de desgaste emocional. En buena medida la presente comunicacin estar centrada en las manifestaciones y el tipo de discurso que permiti detectar los sntomas de desgaste emocional que se visualizaron en el equipo. A partir de este trabajo se sugirieron una serie de talleres con el equipo de la Emergencia que se estn realizando actualmente y que constituyen una rica experiencia tanto para los participantes como para la reflexin en la coordinacin del Servicio. La exposicin de estos talleres ser objeto de la segunda comunicacin. Introduccin Los programas de atencin en Salud dependen en gran medida del compromiso de los profesionales y equipos que trabajan en ellos. Estos a su vez dependen de la capacidad de las Instituciones para desarrollar programas que ofrezcan capacitacin y cuidados permanentes necesarios para protegerlos del Sndrome de desgaste profesional o de agotamiento. La prevencin de estos efectos debe estar incluida en los programas y actividades de todos los servicios de Salud. El compromiso profesional incluye la implicacin emocional en el desempeo de las funciones asistenciales. La fuente de este compromiso es la vinculacin humana y solidaria. Para que esto sea una realidad es fundamental que los profesionales y todos los integrantes de los equipos de trabajos sean respetados en las Instituciones y que sus humanidades y dificultades sean reconocidas, as como que sus logros sean tenidos en cuenta. Los directivos en las Instituciones deben ser conscientes de que el desgaste profesional o de un equipo implica una perdida inaceptable de recursos, tanto en lo econmico como en lo humano. En este sentido toda institucin que no sea capaz de cuidar a sus profesionales, promoviendo programas de autocuidado, provoca un doble dao: a los profesionales y a las personas que son atendidos por estos. En una familia cada uno cuida a los otros, de acuerdo a sus posibilidades y recibe a cambio cuidados y proteccin. Boszormegy Nasy (1994) (1). En un equipo de trabajo debe funcionar el mismo principio. Las autoras de este trabajo estamos vinculadas profesionalmente al Servicio de Psiquiatra del Hospital de Nios Pereira Rossell. A comienzo de 2007 tomamos contacto con el Departamento de Emergencia Peditrica (DEP) de ese Hospital con la finalidad de realizar una Observacin Etnogrfica (4) en ese servicio para el mdulo Antropologa y Salud Mental del primer ao del postgrado Acciones Psicosociales, de la Universidad Complutense de Madrid. En el curso de esa investigacin detectamos signos evidentes de sufrimiento por parte del equipo de la Emergencia por lo que conversando con los coordinadores del DEP se les sugiri atender ese malestar, recibir algn tipo de apoyo para ir superando las dificultades. De estas conversaciones surgi la iniciativa de realizar una serie de talleres para comenzar a abordar los temas que estaban afectando al equipo.
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El anlisis que sigue est elaborado a partir de las primeras entrevistas y observaciones en el Servicio en febrero de 2007 y de la dinmica de 4 talleres realizados con ellos en noviembre de 2007. 1. Presentacin del Equipo y situacin que se analiza. En el Departamento de Emergencia Peditrica (DEP) del Hospital de Nios Pereira Rossell trabajan entre 150 y 170 personas entre pediatras, licenciadas en enfermera, auxiliares de enfermera y funcionarios no sanitarios, personal fijo y suplentes, residentes que estn un ao o dos e internos (ltimo ao de la carrera) que cumplen rotaciones de 3 meses. A qu se denomina Equipo? Por un lado habra una denominacin genrica que alude a todos los miembros que trabajan de una u otra manera en el DEP pero si uno mira ms en detalle la nocin de equipo parece estar poco definida. Unos llegan a decir no hay equipo. Una fotografa del DEP nos mostrara por un lado un equipo de direccin o de coordinacin, por otro lado un equipo mdico, que por ejemplo se nuclea en los ateneos clnicos, y por otro lado est el personal de enfermera donde prima el sentimiento de no pertenecer a un equipo, es decir se siente excluido. Las auxiliares de enfermera y el resto de los funcionarios estn nucleados en torno a la nica licenciada de enfermera que hay por turno, las cuales a su vez se sienten solas, desbordadas de tareas y responsabilidades y con poco apoyo. La situacin que se analiza es la de este colectivo humano que luego de muchos aos de haber vivido notables progresos en la calidad de la atencin y en los resultados obtenidos as como en la mejora en las condiciones de trabajo, desde hace un tiempo a esta parte viene percibiendo una prdida progresiva del entusiasmo en el grupo, un sentimiento frecuente de inseguridad, falta de reconocimiento y una preocupacin creciente por la dificultad para abordar ciertos aspectos de la tarea o la magnitud de la demanda. Descripcin breve de la situacin de desgaste. Entrevista a pediatra: Es un trabajo sumamente estresante. Hay una presin tremenda hacia los mdicos que trabajamos ac. Realmente es muy difcil trabajar con tanta presin. La presin viene por parte de los padres, te agreden continuamente. Les preocupa su beb, su hijo y te acosan para que les soluciones los problemas... Y es muy difcil trabajar con esa presin. Estamos desbordados, somos agredidos. Yo fui agredida slo verbalmente pero hay compaeras que han sido agredidas fsicamente tambin... En general son jvenes que vienen con bebs y quieren que les resuelvas el problema ya, de inmediato, no pueden esperar. Nos crea mucha angustia, no podemos trabajar bien as. Adems, eso ha empeorado mucho en los ltimos aos, por un lado un nio enfermo genera mucha angustia en los padres y eso genera mucha tensin, pero adems hay mucha gente que viene ac que es de la periferia, de los barrios ms pobres y hay mucha violencia...los mdicos de la periferia estn ms inseguros porque hay muchas demandas contra mdicos, muchas ms de las que haba antes.
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Entonces se sienten inseguros y ante cualquier duda mandan todo al hospital para tener un respaldo... Algunas compaeras se tuvieron que ir porque no aguantaron el estrs. Algunas se han enfermado. Hemos pensado pedir ayuda a psiquiatra porque te consume los nervios. Es imposible guardar buen carcter trabajando ac. Contestamos mal, por las agresiones que recibimos. Ac es tremendo en invierno. Puede pasar cualquier cosa en invierno... Es que en la sala de espera estn todos de manga larga. Pueden ocurrir cosas graves y no te das cuenta. Es que nosotros somos responsables de lo que pasa ac adentro, en el triage y en la sala de espera. Y en la sala de espera no sabs lo que puede haber. Hay nios graves, deshidratados por ejemplo y esos padres no te dicen nada. Nos damos una vuelta permanentemente preguntando y a su hijo qu le pasa? Entrevista a Licenciada en enfermera El abuso y la droga nos est matando. Yo no s si con los aos envejecemos y nos ponemos ms sensibles y nos cuesta ms soportar las cosas o que las cosas estn cambiando. Nos endurecemos, no s. Hay cosas terribles... Se dan familias de 4, 5 hijos (hace con la mano gesto de escalera). Todos violados (sacude un poco la cabeza) siempre se habl de poder tener un apoyo del servicio de ustedes (psiquiatra) pero nunca se concret.... Una cosa que me parte el alma y no quiero dejar de decir es el hambre de la gente. Ac ves mucha hambre Entrevista a auxiliar de enfermera dice: No hay buena integracin de enfermera y personal mdico. A veces hay choques por cosas banales o por cosas importantes... Antes haba otro tipo de relacin con enfermera, como enfermera vieja un da le dije, Dr. traje un nio deshidratado (de la sala de espera) lo pods ver? Y me dijo: vos pasaste por la Facultad para saber que est deshidratado? Yo no pas por la facultad pero s cuando un nio est mal slo de mirarlo ya s que est deshidratado. No tienen porque contestar de esa manera, me ponen en un lugar de intil cuando una est tratando de colaborar lo ms posible con el mdico Comentarios del Director del DEP: La mquina est trancada Estoy cansado de la gente cansada Cuando entramos en el 88 esto era un desastre, hemos hecho cambios espectaculares, ahora no sabemos cmo mejorar esto, (en el personal) hubo problemas de adicciones e incluso muertos (?), les plante que no se atienda a nadie si no est el guardia de seguridad en la puerta, siguen atendiendo igual, un da van a matar a alguien I. - Naturaleza del trabajo en la Emergencia. Es un trabajo de gran responsabilidad, en el cual es necesario pensar y actuar en formas rpida y eficiente; detectar de inicio los grados de urgencia de la consulta y actuar en consecuencia. Las situaciones se pueden desbordar por su gravedad, por el nmero de consultas a resolver y por el clima relacional entre los diferentes actores en todo el proceso. Las problemticas sociales, nios con hambre, maltratados, abusados son difciles para un equipo que no tiene soluciones claras, porque no existen como tales en un equipo de salud, ya que son responsabilidad del conjunto de la sociedad. El trabajo se caracteriza por un marco de relaciones humanas complejas con mltiples
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asimetras: culturales, sociales, de formacin y de funciones, de contratacin, de horarios, etc. Las situaciones de crisis son frecuentes y su resolucin a veces dificultosa y sin crecimiento de los participantes y del servicio. Es un servicio asistencial y de formacin. Sin embargo los cargos docentes recin comienzan a ser nombrados a nivel de los mdicos, no existiendo aun cargos previstos a nivel de enfermera. II.- Estructura y composicin de los RRHH del Servicio. A la emergencia pertenecen entre 150 y 170 personas. Se puede diferenciar entre un personal ms estable y otro flotante. Este ltimo est compuesto por los internos (practicantes del ltimo ao de la carrera que hacen rotaciones de 3 meses), los residentes y los suplentes. El equipo est estructurado de una manera vertical jerrquica y funcional. Se organizan por turnos, de 12 u 8 horas los mdicos y pediatras y de 6 horas el personal de enfermera. El personal est adscrito a diferentes administraciones por lo que puede variar el tipo de contrato y la remuneracin. Eso genera dificultades no menores en algunos aspectos de la organizacin del servicio. El personal sanitario fijo tiene compensaciones salariales pero no as el resto de los funcionarios ni los suplentes. En cada turno trabajan: 2 mdicos de guardia en el rea general 1 mdico de guardia en la unidad de reanimacin 2 o 3 residentes (slo R1 y R2) 4 o 5 internos 1 licenciada en enfermera 5 6 auxiliares de enfermera 1 o 2 funcionarios de admisin 1 conserje 2 auxiliares de servicio Se reclaman desde hace tiempo camilleros, y ms personal de limpieza, as como ms licenciadas de enfermera. III. - Histrico La actual direccin del servicio asume en el ao 1988 con el propsito de transformar la emergencia radicalmente. El punto de partida es una emergencia con un ndice de mortalidad muy elevado, aproximadamente un fallecimiento por da, un personal poco formado y desmotivado y unas condiciones de funcionamiento e infraestructura deplorables. A lo largo de estos aos se opera un cambio sustantivo en todos los aspectos. Se valora muy positivamente los esfuerzos en cuanto a organizacin del trabajo, la implementacin del sistema de triage y la formacin continua sobre todo en el personal mdico. El Centro Hospitalario Pereira Rossell est inscrito en la rbita del Ministerio de Salud
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Pblica en tanto centro asistencial y en la rbita de la Facultad de Medicina en tanto centro de formacin. Al Servicio de Emergencia le ha llevado muchos aos de lucha organizar su estructura docente. La aprobacin de los cargos docentes por parte de la Facultad de Medicina es un logro reciente, que se est pudiendo implementar a medias por falta de presupuesto de la Facultad. 2. Anlisis diagnstico de la situacin que ha generado el desgaste. a) Factores que afectan: Factores Externos: - Aumento de la demanda. En los ltimos 10 aos sta se ha incrementado en un 50 %. - Como mencionamos antes, el cambio en el perfil del usuario debido a la profundizacin de la fractura social y la marginalizacin. Aumento de la violencia. Aparicin en los ltimos 5 aos de la pasta base de cocana y explosin de su consumo en vastsimos sectores de poblacin, en jvenes y tambin en nios. - Falta de coherencia en la asignacin de RRHH y modalidades de contratacin por parte de la Administracin. - Aumento exponencial de las demandas contra mdicos por mala praxis, negligencias etc. Imagen pblica decada del sector mdico, no as del Servicio de Emergencia del Hospital Pereira Rossell. Factores Internos: - Estructura jerrquica y por profesiones que impide la conformacin de equipos de trabajo cohesionados. En los diferentes turnos por un lado estn los mdicos y pediatras y por el otro enfermeros, auxiliares y funcionarios, la nurse funcionando como bisagra entre ambos en un rol muy solitario. - Falta de definicin en cuanto a la misin y a un objetivo comn. Esto es una consecuencia directa del dficit en la conformacin de equipos cohesionados. La tarea se sustenta ms en la motivacin y responsabilidad individual de cada integrante que en la visin de una meta compartida. En este sentido, es relevante la diferencia entre los mdicos y el resto. Los ateneos clnicos en los que se encuentran los mdicos no solo permite tiene un aspecto formativo, Funciona como mbito de construccin de equipo. Construye un saber compartido, relaciones interpersonales, un espacio de participacin, una red de apoyo. Al limitarse solo a una parte del personal no se genera cohesin entre todos los que realizan la tarea. Se funciona en paralelo. No se puede producir espritu de equipo. - Necesidad de flexibilidad para tramitar los cambios. Por ejemplo, hemos mencionado los cambios en el contexto social. El equipo no se ha dotado de un mbito en el cual procesar esos cambios, construir nuevos saberes que faciliten y enriquezcan el trabajo. La violencia, la droga, el abuso, constituyen un desafo importante ya que no pueden tratarse con las herramientas tradicionales. Y esta problemtica desafa justamente la composicin de un equipo.
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Efectos: - Clima tenso, a veces entre los integrantes del equipo, pero ms frecuentemente el clima es tenso con los usuarios. Se oscila entre una actitud agresiva y una actitud paternalista. El equipo debe construir un saber compartido acerca de como trabajar con la tensin de los usuarios. Cmo se puede organizar un equipo para establecer seguridad, comunicacin positiva, contencin, o hacerse respetar respetando. - Cansancio: Hay un cansancio normal relacionado con el tipo de tarea que requiere ser atendido con la dosificacin suficiente de descansos, desenchufes. Pero el cansancio que expresa este equipo est relacionado con sentir que uno no puede realizar correctamente su tarea. Que hay una lucha permanente, que hay otros factores que interfieren. - Desborde: La palabra desborde, desbordados tiene una frecuencia de expresin muy alta; desborde personal, desborde del publico, desborde en la reaccin de personas del equipo, etc. Pensamos que es necesario atender estos diferentes desbordes que son los que afectan negativamente al personal y por consecuencia al desarrollo de la tarea. - Falta de motivacin: la motivacin se retroalimenta con los xitos, con el sentimiento de control y seguridad que da el saber sobre la materia, la confianza de que se est yendo por el camino correcto. Sin equipo cohesionado y sin metas claras no puede mantenerse y promoverse la motivacin. - Quiebre y burnout: para algunos la situacin actual no ha podido ser tolerada. Algunos se han ido otros se han enfermado. 3. Propuestas de estrategias de afrontamiento. Se propuso al equipo la realizacin de un taller sobre desgaste emocional con el objetivo de Conocer los factores que inciden en la situacin emocional del equipo, cmo se estn expresando y qu consecuencias provoca. Crear un espacio en el cual el abordaje de las dificultades permita generar mecanismos que prevengan el desgaste emocional ligado a la tarea, as como estrategias de superacin y afrontamiento. Fueron 4 encuentros de 1:30 hora durante el mes de noviembre 2007. La convocatoria se hizo en el propio Servicio, abierta a todos los interesados independientemente de sus cargos y funciones hasta un mximo de 15 personas. Fueron 16. Participaron el director y coordinadores del servicio, pediatras, 1 residente, 1 nurse, auxiliares de enfermera, auxiliares de servicio, un conserje, una funcionaria de admisin. La dinmica de los talleres permiti vivenciar la importancia de la comunicacin y la participacin. Pasar de enfocar el problema en los usuarios, en la administracin y el personal irresponsable o desmotivado a pensar que es necesario introducir modificaciones en el equipo, propiciar la cohesin para afrontar las dificultades y los nuevos desafos, un tipo de comunicacin que genere la flexibilidad necesaria para adaptarse a los nuevos contextos. Algunas pinceladas de cosas que se plantearon:
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- Es la nica Emergencia en la que se puede trabajar en equipo y ver al paciente varias personas a la vez. En los otros servicios de Emergencia los profesionales dijeron sentirse ms solos y con la necesidad de tomar decisiones sin mucha reflexin ni discusin con otros colegas. - Muchos participantes manifestaron su orgullo por pertenecer a este equipo y desarrollar esta tarea o profesin. Este trabajo es el mejor del mundo Venir al hospital me cambi la vida siempre ests aprendiendo, en contacto con gente joven, ests como pez en el agua. Es muy enriquecedor poder discutir algn paciente complejo entre todos. - Se plante la importancia de ser reconocidos en su tarea, aprender siempre y tener normas y pautas claras de funcionamiento. Ser respetados, respetar, atender los sentimientos entre las personas del equipo. Respeto, cario, compromiso y tolerancia mutua. - Las gratificaciones del trabajo las encuentran en la posibilidad de tener tiempo para los intercambios, tiempo para pensar en conjunto, en el equipo. Tambin en poder mantener el humor, poder ponerse en el lugar del otro, y en disfrutar del intercambio intergeneracional y en la transmisin mutua de los distintos saberes. Cuidar la amistad y la cercana afectiva, aprender de los errores y plantear mejoras. La formacin permanente de todos, no solo de los mdicos, se consider una necesidad y una fortaleza. Por nuestra parte enfatizamos en la necesidad de tener en cuenta el contexto, de conocer las particularidades de la relacin con los nuevos usuarios, con la administracin, con los medios de comunicacin, etc. Que la vinculacin con los padres y la alianza con ellos es parte esencial de la tarea. Que reconocer la angustia de los padres es necesario para reducir la tensin. La importancia de jerarquizar los distintos saberes de los diferentes integrantes del equipo Garantizar la seguridad del mbito de trabajo incorporando al equipo al guardia de seguridad como parte del equipo Enfatizamos sobre todo en que la posibilidad de constituir un buen equipo es una gran fortaleza. Aumenta la capacidad para gestionar las dificultades tanto individuales como colectivas. Para ello son necesarias la supervisin, coordinacin, apoyo, respaldo.
4. Conclusiones y Recomendaciones. El taller fue una experiencia valorada muy positivamente por todos los participantes. Fue vivida por muchos con gran entusiasmo. Este clima contagi a un nmero importante de los que no pudieron o no se animaron a participar en un primer momento. Fue importante que se integrara en los talleres la direccin del servicio. Jerarquiz los encuentros y permiti que todos encontraran odos que escucharan las reflexiones y los sentimientos.
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La impresin general fue que constituy un buen comienzo pero que es importante continuar en el futuro. En el ltimo encuentro se idearon algunas frmulas para proseguir con el espritu de la experiencia. Unos plantearon organizar un fin de semana de re-encuentro en el hotel Alcin (hotel del sindicato mdico), otros organizar un taller especficamente destinado a los que nunca participan, organizar espacios de formacin para todos los integrantes del equipo centrados en los aspectos comunes de la tarea etc. El Director del DEP seal que estos encuentros de dilogo se pudieron generar porque estbamos nosotras (en tanto agentes externos y de Salud Mental). Por nuestra parte pensamos que es necesario para este equipo un acompaamiento peridico durante un tiempo con la finalidad de facilitar la concrecin de acciones que favorezcan la cohesin del equipo desde el punto de vista de la tarea (por turnos de trabajo por ejemplo) y desde el punto de vista relacional (facilitando canales de comunicacin, y promover actividades que favorezca la distensin). Algunos temas que deberan estar presentes son: definir la misin del equipo, organizar la participacin, concretar mbitos de formacin sobre todo para los profesionales que no son mdicos, consolidar la actividad docente y abordar algunas problemticas complejas de la tarea. Se tratara de encuentros quincenales o mensuales de 2 horas o 3 horas respectivamente con un grupo interesado de entre los miembros del equipo. Debera funcionar al menos durante un ao y luego ser evaluado. Programa de Autocuidado de los Profesionales. Trabajar sobre la comunicacin, en agrupamientos vinculados por el afecto y la amistad, unidos para compartir una postura tica en defensa de los derechos de los pacientes y de los profesionales que los atienden. Este funcionamiento protege del aislamiento y de la impotencia y es un factor central en la prevencin del desgaste profesional. Los grupos utilizan la riqueza de la diversidad en la bsqueda de soluciones. Para que logren el cuidado de sus integrantes es necesario: que tengan coherencia interna, plasticidad en el funcionamiento y capacidad de asociacin. Estos tres elementos permitirn realizar el trabajo pese a la complejidad y heterogeneidad de las situaciones que tengan que enfrentar. BIBLIoGRAFA Barudy, j.; Dantagnan, m. Los buenos tratos en la infancia. Barcelona: Gedisa, 3 ed.; p.219; 2007. G.A.C., Equipos que trabajan en situaciones de conflicto y catstrofes. Atendiendo a la seguridad. Manejo de las situaciones peligrosas. Disponible en: www.gac-enred-o.org Guilarte, T., Desgaste Profesional, Dinmica en los Equipos. Documento de Grupo de
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Accin Comunitaria. Madrid, 2007. Kohan I., Loarches G., musetti D., Robaina m. C., Vieytes S. Ejercicio Etnogrfico en un Servicio de Emergencia Peditrica. Disponible en: www.clinique-transculturelle.org onuSida, Apoyo a las Personas que Cuidan de Otra. Ginebra: ONUSIDA/01.17S; 2001 People in Aid, La Gestin del Personal en Emergencias. Disponible en: www.managing. peopleinaid.org People in Aid, Mejorar la Calidad de la Gestin de los Recursos Humanos en el Sector Humanitario. Disponible en: www.peopleinaid.org/pool/files/publications/hb2-spanish. pdf
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Cmo pensar las conductas disruptivas. AUTOR: Prof. Adj. Dra. Nora A. Rodrguez Perrett* PALABRAS CLAVE: Disruptividad; Impulsividad; Disfuncin Ejecutiva; Lmites; Redes sociales. RESmEN: En los diferentes niveles de atencin aparece un importante nmero de consultas peditricas donde el eje est centrado en conductas que perturban a los dems. Frente a este motivo de consulta, es necesario abrir un abanico de posibilidades que se centran en la disruptividad, pero cuyos otros componentes definirn el cuadro. De igual manera es imprescindible una investigacin de posibles comorbilidades y del contexto de dicha sintomatologa. La comprensin de la construccin epigentica de estos cuadros podr ser til en la instauracin de estrategias de prevencin y de accin, en la comunidad, la policlnica y la sala de internacin. InTROdUccIn. En los diferentes mbitos de accin del equipo de Salud Mental, aparece con la fuerza de la cantidad y del peligro, un importante nmero de consultas donde el eje que preocupa a aquellos que derivan al paciente est centrado en conductas que perturban a los dems, porque atraviesan el derecho de los otros, poniendo en los peores casos (o momentos) en riesgo al paciente y a quienes estn a su alrededor. De alguna forma, en diferentes grados, se hace presente la queja por parte de sus cuidadores primarios o de los adultos a cargo en diferentes mbitos- acerca de las dificultades para lograr un comportamiento social adaptado, lo que implica el respeto por el otro, la capacidad de espera, la consideracin de los dems, la consideracin del contexto, y la obediencia a las reglas que asocie, en un equilibrio dinmico, la posibilidad de argumentar adecuadamente los disensos con las normas establecidas. Cuando el nio o el adolescente es trado a la consulta en Policlnica con esta demanda, el problema est la mayora de las veces depositado en cmo l es, pero el clnico que analiza la situacin sabe que detrs de esta presentacin se abre un enorme espectro de posibilidades que deben ser consideradas para lograr una intervencin efectiva, si sta es posible. En primer lugar, debe tomarse en cuenta que el nio de diferentes edades se encuentra en un proceso de adaptacin a esta realidad compartida, por lo que si nos es difcil a veces a los adultos ubicarnos con adecuacin en cada contexto, y resolver cada situacin de manera apropiada- entonces debemos tener en cuenta la nocin de proceso
* Docente de la Clnica de Psiquiatra Peditrica, Fac. de Medicina.
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dinmico, de marchas y contramarchas que esto implica en la vida del nio. Los diferentes momentos cognitivos y emocionales por los que un nio atraviesa condicionan y modifican sus expectativas de que sean provistas sus necesidades, su captacin de las necesidades de los otros y su tolerancia a las inevitables frustraciones a las que se enfrentar. El entorno que rodea a ese nio puede ser ms o menos sostenedor de esas necesidades, y ayudar a modular de mejor o peor forma la respuesta a las frustraciones. De esta manera, no puede resolverse con las mismas medidas al preescolar inquieto, que no se adapta al ritmo de la clase, que al escolar que trasgrede las normas o al adolescente que se involucra en situaciones de riesgo o lesiona fsicamente a sus pares o a sus referentes adultos. La sintomatologa en s misma abarca infinitas posibilidades que van desde la mnima desviacin de la normalidad (o la normalidad misma) a floridos cuadros donde la inestabilidad, la hetero y la autoagresividad son la regla, o donde el comportamiento es solapadamente trasgresor. La construccin de estos cuadros clnicos es compleja, y est relacionada con mltiples factores que se entrelazan y condicionan la evolucin y el pronstico en las diferentes etapas. Comprender esos factores, y los tiempos en que stos actan, nos permitir al conjunto de los actores de la comunidad intervenciones ms eficientes en los diferentes niveles de atencin.(1) RBoL DIAGNSTICo. Cuando llega a nosotros la queja acerca de una conducta disruptiva, se abre entonces un abanico de posibilidades que debemos considerar para comprender en forma integral el problema que se nos presenta. A partir de la edicin del DSM-IIIR, las cuadros infantiles que se caracterizan por este tipo de conducta se han agrupado dentro de un apartado que incluye cuatro posibilidades, denominado Trastornos de Comportamiento Disruptivo, jerarquizando justamente el eje que atraviesa todos estos cuadros, vinculado a la disruptividad: el hecho concreto de que las conductas afectan sobre todo a quienes estn alrededor del paciente. No es el nio el que se presenta sufriendo, sino quienes lo traen a consultar(1). Dos aclaraciones: en primer lugar, no quiere decir que a la postre el nio mismo no sufra, dadas las situaciones que se van generando, y el rechazo y exclusin de sus pares y referentes. En segundo lugar, pero no menos importante, quienes trabajamos en salud mental sabemos que este tipo de conductas estn presenten en muchos cuadros psicopatolgicos, que trascienden la mera descripcin de estos componentes, y que es imprescindible pesquisar en cada caso. Por esta razn, al evaluar el motivo de consulta es fundamental la consideracin de dos ejes: el primero se relaciona con el tipo de conductas presentes, el monto, la
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configuracin o no de los diagnsticos posibles y comrbidos y su abordaje, el segundo, paralelo a ste, tomar en cuenta qu otras caractersticas del nio estn presentes incidiendo en estas conductas, en qu ncleo familiar y en qu medio o contexto este nio debe adaptarse(2). Eje Sintomtico. El apartado de Trastornos de Comportamiento Disruptivo agrupa los siguientes Trastornos(3): 1. 2. 3. 4. Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno por Dficit Atencional con o sin Hiperactividad. de Conducta. Oposicionista Desafiante. de Comportamiento Disruptivo no especificado.
Llegar a estos diagnsticos, sin embargo, implica un largo proceso de evaluacin de los sntomas, en cantidad, en calidad, en presencia en diferentes mbitos, en agrupacin con otros sntomas. No todos los nios inquietos son hiperactivos, ni todos los hiperactivos Trastornos por Dficit Atencional con Hiperactividad. La Distractibilidad forma parte de diferentes situaciones normales y patolgicas, con diferentes caractersticas segn el caso. Por este motivo, resulta a veces peligroso prodigar el uso de las escalas de calificacin de sntomas, si significa esto una sutil desviacin de la mirada clnica, y una ecuacin de equivalencia entre sntoma y trastorno. Con esto queremos decir que cada instrumento de valoracin, sea clnico o complementario a la clnica, merece una interpretacin cuidadosa, dentro de la mirada integrada que permite el equipo de personas que se hacen cargo de una situacin. Para llegar a cualquiera de estos diagnsticos, entonces, es imprescindible que se trate de un patrn de conducta relativamente estable, lo que significa que se manifestar, en general, en ms de un contexto de aquellos donde el nio debe adaptarse, y que las conductas problema son la regla de funcionamiento y no la excepcin, con diferentes presentaciones a lo largo de las sucesivas etapas del desarrollo. De manera que en primer lugar deber analizarse si la conducta presente es patolgica o no, y en qu grado. Para ello contamos con el discurso de quien presenta el problema, y con la colaboracin de otros actores de la comunidad, cuyo informe pormenorizado necesitamos para establecer la continuidad de esa conducta en diferentes mbitos, sin descuidar la presentacin misma del nio en sucesivas consultas, ya que en una primera instancia pueden no ser manifiestas. Cuando cualquiera de estas conductas se manifiesta en un solo mbito, y/o cuando existe un cambio en el funcionamiento habitual del nio, debe analizarse profundamente la situacin antes de llegar a un diagnstico que ubique al nio en el lugar del problema, y excluya o minimice la incidencia de factores biolgicos o del entorno que estn sosteniendo o promoviendo dicha conducta. Sin embargo, es necesario tambin
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considerar que la tolerancia de algunos mbitos a conductas francamente patolgicas no es rara, y configuran a veces un problema ms en la evaluacin de la continuidad de la conducta. La agrupacin de los diferentes diagnsticos en un apartado de Trastornos de Comportamiento Disruptivo tiene sentido no slo por este eje comn vinculado a la disruptividad, sino por la frecuencia con que estos comportamientos se presentan juntos. Algunos autores insisten en una progresin que se inicia con una vulnerabilidad constitucional importante, que incide en la respuesta impulsiva, es decir la accin donde no media la evaluacin de la accin, y que, en el encuentro con modelos que no favorezcan la modulacin de estas respuestas, y, en funcin de los sucesivos intercambios vinculares marcados por la violencia, el rechazo y la exclusin, ir poco a poco configurando respuestas ms trasgresoras. Sin embargo, es necesario considerar que los comportamientos antisociales, que violan claramente los derechos de las dems personas, pueden ser violentos y marcados por la impulsividad y el paso al acto, pero tambin planificados con anticipacin e intencionalidad, calculados a medida. Nos acercamos a una comprensin epigentica de los trastornos del comportamiento, y es necesario que as sea, si queremos incidir en los diferentes factores que marcan la evolucin de estos trastornos. Cuando el cuadro est ya configurado, ser difcil volver atrs en el camino, pero si comprendemos nuestras acciones como favorecedoras de un desarrollo normal, entonces podremos actuar en la prevencin primaria y secundaria. En este punto es imprescindible comprender que la promocin y prevencin en salud mental, como parte del cuidado de la salud integral en el sentido del completo bienestar y equilibrio biopsicosocial del individuo trasciende el mbito de cualquier Servicio de Salud Mental y compromete indudablemente a todos los actores de la comunidad y, en el caso del nio, especialmente a aquellos responsables de la educacin formal y no formal. Abordemos entonces el primer cuadro diagnstico de este grupo, el Trastorno por Dficit Atencional con o sin Hiperactividad. En estadsticas internacionales, uno de los motivos de consulta de mayor prevalencia en la consulta psiquitrica peditrica, slo precedido por el de Trastorno de Conducta. Dos aclaraciones resultan pertinentes: se consulta ms por lo que afecta a otros, por lo que es lgico que ambos diagnsticos sean de alta prevalencia. Otros: segn los diferentes mbitos y formaciones, dicha prevalencia puede ser muy variable, y lo que en algunos medios es diagnosticado como Trastorno de Conducta, en otros, lo es slo como Trastorno por Dficit Atencional con o sin Hiperactividad, es decir, existe un importante solapamiento diagnstico, adems de la comorbilidad entre ambos cuadros(4). El cuadro clnico que configura un Trastorno por Dficit Atencional con o sin Hiperactividad se caracteriza por la presencia continua en el tiempo (aunque variable en la sintomatologa durante las diferentes etapas) de un trpode diagnstico que compromete por una parte el funcionamiento cognitivo del nio, dado que la Distractibilidad que
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se menciona es en realidad un trmino que condensa una serie de dificultades que presenta el sujeto que padece este problema con relacin a su capacidad de funcionar anticipando, planificando y organizando respuestas. Se trata entonces de una verdadera disfuncin ejecutiva, en el sentido que la Neuropsicologa da a dicho trmino y que, de alguna forma marca el compromiso funcional de la corteza prefrontal. No es solamente un problema de atencin, es la dificultad (no la incapacidad), de organizar una respuesta planificada. Por otra parte, el nio puede presentar, en forma en general conjunta, una hiperactividad que asocia impulsividad. Debe sealarse que la hiperactividad no es solamente una inquietud excesiva en cantidad, sino que hay un aspecto cualitativo que debe considerarse: se trata de una hiperactividad sin un objetivo, que es observable especialmente en los mbitos donde es necesario mantener otro tipo de conducta, por ejemplo el escolar. Subrayamos que se trata de un sntoma funcional, que no obedece a una lesin cerebral identificable, sino a una disfuncin, y que, si bien para realizar el diagnstico es necesario que se trate de un patrn de conducta crnico, esto no significa que no pueda ser variable en un mismo nio, oscilante, dependiendo de factores como la motivacin, el inters, los vnculos y no solamente la prescripcin de un medicamento que, por supuesto, cuando est indicado, tambin puede ayudar y mucho. En la comprensin terica de Barkley, estos nios tienen una dificultad en regular sus comportamientos, presentando no slo una inestabilidad motriz sino tambin afectiva(5). De manera que su dificultad en modular respuestas y su tendencia a la actuacin puede implicar la presencia episdica o ms regular de heteroagresividad de hecho. El cuadro clnico de Trastorno de Conducta, se caracteriza por un patrn de conducta que viola las normas establecidas. Centra el diagnstico la repetida trasgresin a algn tipo de norma, sea sta familiar, institucional o social(1). Se describen largas listas de sntomas de diferente ndole que recorren un espectro de trasgresiones que van desde la confrontacin directa e impulsiva a la planificacin delictiva. Todos estos elementos estn presentes de forma leve, moderada o severa, marcando distancias enormes en los sujetos a quienes se aplica el diagnstico. Los clnicos solemos decir que se trata de una amplia bolsa de retazos(4) donde ubicar muy diferentes individuos, con el peligro consiguiente de descartar en un diagnstico que por s mismo genera rechazo y evitacin- cuadros que sean abordables teraputicamente si se considera la construccin epigentica a la que hacamos referencia. En ese sentido, se hace un especial nfasis en la evaluacin de patologas subyacentes, potencialmente tratables, psiquitricas o neurolgicas, que puedan explicar algunos aspectos del cuadro, cuando se profundiza en la presentacin de los sntomas. El Trastorno Negativista Desafiante define un estilo particular de conducta donde el nio, sin ser necesariamente trasgresor en los hechos (todava), presenta un modo de funcionamiento que adjudica repetidamente a otros la responsabilidad de situaciones que l genera, sin poder reconocer su participacin en las mismas. As, discute y se opone persistentemente a aquellos que estn a su cargo intentando modular su
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comportamiento. Este comportamiento trasciende momentos de irritabilidad relacionados con alteraciones del humor, y se configura ms all de estas circunstancias. Sin embargo, no es nada fcil definir hasta qu punto el oposicionismo sea patolgico o reactivo a atribuciones y tratos inadecuados en diferentes mbitos, por lo que otra vez la mirada del clnico requiere de la colaboracin de otras miradas que completen los datos necesarios. Una vez definida la presencia clnica de alguno de estos trastornos, es imprescindible la bsqueda de cuadros comrbidos, dado que stos inciden en el manejo integral de las situaciones y, por lo tanto, debern ser abordados. Merecen especial consideracin, por la frecuencia de su comorbilidad, todos aquellos cuadros relacionados con el desarrollo neuropsicolgico de los sujetos. As, es frecuente encontrar en estos pacientes(6), la concomitancia de alteraciones especficas del lenguaje oral o escrito, dificultades en la coordinacin, en las habilidades visuoespaciales y constructivas y, por supuesto, dificultades en el clculo. De manera que el fracaso escolar, que es la regla en estos casos (aunque siempre hay excepciones a la regla) est doblemente justificado por alteraciones concomitantes en el aprendizaje y en la conducta. Es un error considerar que el nio no aprende slo porque no atiende o se porta mal, dado que la impresin en el contacto es que se trata de un nio inteligente. Como todos sabemos, los cuadros especficos, respetan la inteligencia global del sujeto, y se manifiestan como un dcalage en los rendimientos en una o ms de las funciones de alta integracin cortical. Otro importante cuadro potencialmente comrbido es el Trastorno del Estado de nimo Bipolar del Nio, de descripcin relativamente reciente y con caractersticas que suelen generar diagnsticos diferenciales y comrbidos con los Trastornos de Comportamiento Disruptivo en general y con el Dficit Atencional con Hiperactividad en particular. En el nio, segn refieren sus principales investigadores(4), el ciclado del humor es tan rpido que puede ser percibido como una continuidad, donde la hiperactividad est presente, asociada a importante impulsividad y momentos donde, frente a situaciones de mnimas frustraciones, se desencadenan respuestas agresivas (auto y hetero) absolutamente desmedidas en relacin con el estmulo, transformndose entonces, por momentos, en un nio de muy difcil manejo, aunque puede presentase a nosotros como agradable y encantador. eje del contexto. Tan importante como la profundizacin en el conjunto de los sntomas y signos, es la evaluacin de otras caractersticas del nio, que tienen que ver con su funcionamiento cognitivo y emocional general, el funcionamiento familiar, y los lugares y referentes que le son cercanos y accesibles si se aborda un tratamiento(2). En general se establece que la evolucin de estos nios depender de su capacidad intelectual. En este sentido, se ha observado en diferentes estudios que es ms frecuente la presencia de un CI marginal, con respecto a grupos controles. No es habitual que haya un CI francamente descendido, en rangos correspondientes al retardo. Sin
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embargo, es necesario comprender que la evaluacin psicolgica cuantitativa es un promedio de rendimientos en diferentes reas y que, muchas veces, este promedio se ve descendido por dificultades que ya se han descrito en la organizacin y planificacin de las tareas (funciones ejecutivas), el manejo visuoespacial y constructivo (gnosopraxias) y, especialmente, el manejo lingstico oral y escrito. Se prestar especial atencin, entonces, a la capacidad adaptativa general y a los rendimientos inhomogneos intra e interescalares dentro de las evaluaciones, buscando el potencial mayor del nio. La evaluacin mdica general es importante. Estos nios o jvenes presentan ms frecuentemente que los controles electroencefalogramas patolgicos y epilepsia clnica(4). En todo el mundo se investiga ahora la interrelacin frecuente de estos problemas. De igual modo, aparecen en muchos de ellos disfunciones endocrinas, del tipo del hipotiroidismo o de la hiperinsulinemia. El campo de la psiconeuroinmuno-endocrinologa no les es ajeno. Estas posibilidades deben tenerse en cuenta en la evaluacin general. Es necesario poder evaluar el funcionamiento emocional del nio, qu elementos priman en dicho funcionamiento. No es lo mismo trabajar con un nio que luego del paso al acto se aflige y se siente incmodo por lo que hizo, y que tiene la expectativa de cambiar su funcionamiento, y espera que su maestro reconozca estos cambios, que con otro atravesado por un sentimiento de profunda minusvala que se transforma en hostilidad y actitudes persecutorias en relacin con el medio, que permanecen ms all del paso al acto, o con otro que busque el sufrimiento de los dems. La motivacin para el trabajo con el tcnico, cualquiera sea la forma, depender de estos sentimientos. Marca el abordaje el hecho de quin decide o insiste en la consulta. Muchas veces son trados por sus padres, con una preocupacin legtima y espontnea. La sicopatologa parental condiciona profundamente la evolucin y el pronstico de estos nios. Deber ser cuidadosamente evaluada. La presencia de patologa psiquitrica en los padres, del tipo de la depresin, o los Trastornos de Personalidad, condiciona la mirada del caso. No debe olvidarse que las situaciones de castigo fsico y de disciplina dura aportan modelos vinculares que luego sern reproducidos en otros vnculos. La puesta de lmites, fundamental en la organizacin conductual del nio, debe realizarse con consistencia, pero sin rigidez. Al mismo tiempo, es necesario comprender que en el interjuego vincular, existen probablemente caractersticas del nio que afectan y afligen a los padres, de forma que a veces se desmorona lo que pudieron aplicar a otros hijos. De todas formas, es imprescindible reconocer que dado un nio vulnerable, difcil, los modelos vinculares que los cuidadores primarios logren establecer con l podrn facilitar o inhibir la expresin de dificultades conductuales mayores. No debemos olvidar que esos padres estn tambin sometidos a circunstancias diferentes, con sostn o desvalimiento social que incide sobre su capacidad para enfrentar situaciones cotidianas de este tipo. Las dificultades laborales, la pobreza extrema, los conflictos de pareja, la presencia de situaciones estresantes concomitantes abonarn en contra del sutil entramado de los vnculos que construyen el estilo de funciona-
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miento individual. Especialmente en el caso de los nios con conductas disruptivas, muchas veces son los servicios de la comunidad los que solicitan ayuda con los nios o jvenes problema: la escuela, el servicio social, la ley, todos pueden solicitar intervenciones, e intervienen a su vez en el devenir de estos nios. Se transforman en agentes de salud, al resolver la mirada del equipo, y al recibir a los nios con estas caractersticas para ofrecerles modelos alternativos, pero es necesario reconocer que sus acciones tienen tanto aspectos positivos como negativos, dado que por una parte ofrecen soluciones alternativas dentro de la comunidad, pero al mismo tiempo, se transforman en controladores externos de nios o jvenes sin motivacin propia o familiar para el cambio. cOncLUSIOneS Como tcnicos vinculados a la Salud Mental, estamos acostumbrados a recibir motivos de consulta vinculados a estas conductas tanto en el mbito de la consulta en policlnica como en la emergencia hospitalaria. Sin duda, existe un gradiente de gravedad entre uno y otro mbito, pero es necesario establecer que si bien no todos los pacientes que se tratan en policlnica llegan a la emergencia, muchos de ellos son (o sern) pacientes de otro nivel, que en situaciones puntuales vinculadas a crisis familiares, personales o sociales se desestabilizan, provocndose actuaciones. Los conceptos de referencia y contrarreferencia son entonces base de una intervencin eficiente. Sin embargo, es imprescindible reconocer que en el mbito de la consulta, cuando el cuadro ya est configurado, es difcil volver atrs hacia la salud. El hecho mismo de haber definido estas patologas como patrones de funcionamiento relativamente estables impide que seamos optimistas en ese sentido. Reconocemos el desborde de las consultas y de las solicitudes de abordaje que se realizan a diario, y nuestra limitada capacidad para dar respuestas. Pero el mismo modelo de redes de funcionamiento nos orienta a pensar que ms all de la configuracin del funcionamiento perturbado, est el proceso durante el que se configura, vinculado a una filigrana que se entreteje a partir de situaciones de vulnerabilidad gentica, vincular y social. Este reconocimiento nos hace volver atrs hacia el concepto marco de promocin de salud, del que todos los ciudadanos somos responsables(7). En su camino a la adultez, el nio va atravesando diferentes mbitos donde deber adaptarse y organizar respuestas. Desde su inmadurez es sensible a la accin de diferentes interlocutores. La familia, la escuela, especialmente el maestro, los profesores, los
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educadores no formales, son modelos vivos de funcionamiento, que marcan, siempre, las experiencias vitales de los nios. Si la red que sostiene es tensa, pero flexible, si permite el error pero ensea la alternativa, si da lugar al amparo y al conocimiento de la estructura, desde donde cuestionar sin temor la estructura misma en movimientos de independencia, si el espacio para los valores ticos se defiende a s mismo, entonces, muchos nios vulnerables, no manifestarn nunca una patologa configurada. BIBLIoGRAFA 1. King R, Noshpitz j. Pathways of growth Vol. 2. Psychopathology. Chapter 13: Conduct disorder. (p. 399 a 487) New York: John Wiley & Sons. 1992. 2. noshpitz j. Handbook of Child and Adolescent Psychiatry : Clinical Assessment and Intervention Planning. New York: John Wiley & Sons; 1998. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision: Washington: 2000. 4. Lewis m. Child and Adolescent Psychiatry. 3th ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 5. Quintero Gutirrez del lamo F, Correas Lauffer j, Quintero Lumbreras F. Trastorno por Dficit de Atencin e hiperactividad a lo largo de la vida. 2nd ed. Madrid: Ergon, Arboleda; 2006. 6. Habib, m. La dislexia a libro abierto. Montevideo: Prensa Mdica Latinoamericana; 2004. 7. organizacin Panamericana de la Salud: La Transformacin de la gestin de hospitales en Amrica Latina y el Caribe. Washington: OPS; 2001.
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Sosteniendo los lugares con un adolescente en riesgo. AUTOR: Lic. Yoel Steinhaus1 PALABRAS CLAVES: Adolescencia, Borderline, Espacio teraputico, Simbolizacin, Transferencia. RESmEN: En este trabajo se presenta material clnico de Manuel, un adolescente de 20 aos, con quien trabaj durante 3 aos, en el marco, de un tratamiento psicoanaltico dentro del Programa de Psicoterapia Hospitalaria del Hospital de Clnicas. Es un paciente en riesgo ya que presenta, junto a sus caractersticas psicopatolgicas y los avatares propios de la adolescencia, severas tendencias de pasaje al acto, autolesiones, ideacin suicida y un continuo coqueteo con la muerte. Al escribir este resumen, resuenan en mi, sus palabras cuando nos vimos por primera vez: Si estamos puntos tan lejanos no nos vamos a encontrar. El descubrimiento de un espacio diferente que para Manuel resulta vital. En una de las primeras entrevistas me dice: No se si me entends, pero me prests atencin y me escuchs y eso est de ms!. Pienso en la importancia de este espacio teraputico, el sostenimiento de este paciente tan frgil, donde el lugar de la mirada, la escucha y la voz, como nunca, cobran un valor superlativo. Nuestro lugar como terapeutas con este tipo de pacientes. Cmo sostener, por momentos, lo insostenible, la posibilidad inexorable de la muerte. El trabajo intenta reflexionar e interrogarnos sobre la demanda del espacio, aspectos que tienen que ver con el encuadre y con las vicisitudes transferenciales del tratamiento con este tipo de pacientes. Introduccin En este trabajo recurrir a presentar material clnico de Manuel, un adolescente con trastorno border de personalidad, con quien trabaj durante 2 aos y medio, en el marco, de un tratamiento psicoanaltico dentro del Programa de Psicoterapia Hospitalaria de la Clnica Psiquitrica del Hospital de Clnicas. Es un paciente en riesgo ya que presenta, junto a sus caractersticas psicopatolgicas y los avatares propios de la adolescencia, severas tendencias de pasaje al acto, autolesiones, ideacin suicida y un continuo coqueteo con la muerte. Intentar reflexionar sobre la demanda del espacio teraputico, aspectos que tienen que ver con el encuadre y vicisitudes del vnculo transferencial con este tipo de pacientes. Cmo sostener los lugares en estos tratamientos? Motiva la realizacin de este trabajo dar cuenta de cmo lo hemos hecho, presentando algunas reflexiones e interrogantes, que nos ayuden a pensar el paciente.
1 Licenciado en Psicologa. Psicoterapeuta egresado de UNO Instituto de Estudios en Salud Mental. Montevideo, Uruguay. yoelstein@adinet.com.uy
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Presentacin Clnica. Cmo llega? Manuel llega a la consulta, derivado por los psiquiatras tratantes, para iniciar un tratamiento psicoanaltico, tras sufrir un grave accidente, realizando una pirueta con su skate; lo que demand, internacin durante un perodo importante en el CTI del Hospital de Clnicas. Cuando comenzamos a trabajar, se encontraba medicado con Risperidona, Sertralina, y Clonazepam. En la primera entrevista, Manuel no concurre a la hora acordada. Lo espero. Luego sabr que lleg una hora tarde. En la siguiente entrevista, me encuentro con un adolescente esperando en el pasillo de la Policlnica recostado contra la pared. Viste jeans holgados tipo Skater y una campera negra con capucha. Lleva consigo walkman y una mochila. Cuando hago pasar a Manuel, esta primera vez que logramos encontrarnos, me dice algo significativo: si estamos en punto tan lejanos no nos vamos a encontrar. Es a partir de esta advertencia y del desencuentro inicial, percibo la dificultad de Manuel para establecer distancias y entablar un vnculo seguro, esto de los puntos tan lejanos, que nos separaban. Los decires de Manuel. Manuel tiene 18 aos. Su familia est compuesta por su madre, padre y hermano. La relacin con su madre se caracteriza por la bronca, la crtica constante y un gran sentimiento de incomodidad y vivencias de vaco. Ella ha tenido diferentes parejas con las cuales no ha podido establecer relaciones significativas ni estables. Su padre es una ficha que no te sirve pero que necesita, como el mismo dice. Sus padres se separaron cuando Manuel tena 6 aos. Desde entonces ha vivido junto a su madre y a su hermano mayor Hctor. ste es vivido como un rival que compite por el amor y la atencin de su madre. Su madre trabaja en un galpn donde se fabrican productos de limpieza y su padre hace changas de pintura. Manuel acaba de finalizar la UTU y posee un ttulo de electricista. Noto algo en la primera entrevista que se va a repetir en las sesiones: el manejo que realiza del cuerpo. Acompaa sus palabras con mmicas y gestos. En la misma frase es capaz de rer, llorar, entusiasmarse y exaltarse. Estos cambios son bruscos e intensos. Su lenguaje no verbal me ayuda a comprender un poco ms lo que se encuentra tan condensado en sus frases, quejas y llantos. Primer encuentro. T: Bueno, contme, por qu vens? M: dolor, dao. Por dentro estoy ms agresivo que tristemiedo de mi mismo, de cmo cambio es como una de esas cosas que yo pienso: esto va a estar hasta que yo quiera va a terminar hasta cuando yo quiera. (Silencio) T: A ver, me podras explicar un poco mas esto? Qu imgenes se te vienen a la mente?
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M: el accidente, el ao que viv con mi padre, la falta de dinero influye. Pero no se si recordarlo como algo malo Viv toda mi vida con mi madre en M (localidad prxima a Montevideo) y el ao pasado viv con mi padre en P (localidad en las afueras de Canelones) por un tema de estudio. Un da yo estaba en mi cuarto, ah nunca falta msica; un da entr y me dijo termins el curso y te vas porque sos muy cerrado! despus de eso ya dej de estudiar T: Me quers contar que pas en el accidente? M: (se angustia y se pone a llorar) Octubre, 17.30, 3 aos atrs estaba andando como siempre en el Skate, me salt la zanja como siempre y me arruin el bazo y ta duele como si hubiese sido ayer... Y bueno despus de ah Estuve internado en CTI una semana y 1 ao en reposo. Me pudieron salvar me recib de electricista y estoy viendo para recibirme de DJ y viendo gente que sabe mucho y que me puede ayudar. Te explico? Es que si recin empezas todas las pruebas cuestan un montn, es que a los 6 aos los championes ya salan solos se quisieron deshacer de l, del skate. Escuchando a Manuel pienso en la vivencia del desamparo, violencia y destruccin que podemos pensar que l experiment, en este se quisieron deshacer de l. Hacerlo desaparecer. El Skate como representacin de si mismo, de Manuel. Tambin es el medio por el cual se luce, con piruetas, y cae, se accidenta pero sobrevive. Pienso en el sentido de estos saltos, golpes y cadas. Lo traumtico no en el sentido sexual sino como lo explica Ferenczi: el trauma no siempre est en relacin con lo sucedido, sino tambin con lo no sucedido. (Gnesis y situacin de los estados fronterizos, Andr Green, 1999) Algo del orden de la carencia de los primeros objetos, lo que no se dio pero a lo cual, de alguna manera, ha podido sobrevivir. Los accidentes han estado presentes en diferentes momentos. Luego de la internacin en el CTI. Manuel no soportaba la idea de vivir junto a su madre, lo que lo llev poco tiempo despus, a mudarse con su padre. M: volv a andar y volv a hacer algunas locuras. Me baj del techo de mi padre, estaba en el skate re motivado, no haba ninguna cmara porque siempre que alguno va a saltar as hay una cmara cerca, entonces fui a buscar a un amigo para que lo filme. Entonces me tir de nuevo para que mi amigo me viera. Esto fue despus del accidente () Cuando estoy en M, estoy solo, me pongo a escuchar el volumen fuerte hasta que me duele la cabeza. As es cmo salgo de todo Yo nac en M y todos me conocen, entonces cuando pas el accidente del CTI mi hermano estaba cerca de ah cuando le avisaron. Cuando me ca. Cuando me la di... mi hermano me llev a la casa de mi madre. Estaba mi madre que me deca de todo y mi hermano dijo yo me lo llevo, este loco no me va a dejar dormir; cuando baj en el hospital me desmay Pero sirvi porque se dieron cuenta que el pendejo hoy est y maana no se sabe! En estas primeras entrevistas, antes de acordar el contrato, me pregunt si deba citar a los padres o por lo menos a la madre. Luego record sus palabras y la vivencia de desamparo con respecto a estos padres. Adems cre que citarlos poda llegar a aumentar las resistencias inconcientes y enquistar ese primer desencuentro que inaugur nuestro vnculo.
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Motivo de Consulta y Pedido de Ayuda. T: Y en este espacio, ac como penss que yo te puedo ayudar? M: buscar el lado sano. dejar de pensar pavadas y las cosas que me hacen mal (Silencio) la respuesta es correcta? Estas pavadas a las que refiere son, segn sus palabras: sacarme la vida o lastimarme ms. Tambin comenta, con cierta fascinacin sdica, sus paseos en el Skate por la carretera, a la noche, vestido de negro y escuchando su walkman de frente a los autos, temiendo y esperando que un camin lo atropelle. Me cuenta que con frecuencia se corta con un vidrio los brazos y no lo puede controlar. Cuando lo interrogo acerca de esta necesidad de cortarse, responde: - Es para no pensar no s yo siento que cuando me lastimo paso a pensar en lo lastimado que estoy y dejo de pensar en otras cosas. el otro da discut con Adriana (su novia de ese entonces) y me cort. Pero tiene varios lados. Cuando hago sentir mal a alguien despus me tengo que sentir as de mal y algo ms. Ah es cuando me corto. Es para castigarme. La intensidad de sus relatos me resulta brutal. Manuel expresa no poder sentir dolor mental; el debe sentir dolor fsico para calmarse, para apaciguar estos conflictos que desbordan su aparato psquico; la falta de espesor, de sustrato psquico, falta que nos habla de una falla; incapacidad para pensar, en estos momentos crticos, cuando la angustia es tan masiva; parecen existir agujeros representacionales expresados en su cuerpo con estos cortes, golpes y actos. Accidente de la zanja que como l mismo dice, le cambia la vida y le marca el cuerpo, cicatrices que representan lo que seguramente no puede pensar: las heridas psquicas. Tambin la fragilidad de este discurso, tan deshilvanado, tomando la imagen de Green, como un collar de perlas sin cuerda, de palabras, representaciones y afectos contiguos en el tiempo pero no en su sentido. (De locuras privadas, Andr Green 1990) Cuando trabajamos con un paciente con fallas tan importantes en la simbolizacin, estos actos tienen un sentido para el observador pero no para el paciente, es decir, el valor simblico es para el terapeuta y del tratamiento. Entonces, qu significan estos ataques al cuerpo y al pensamiento y las continuas amenazas de muerte? Es posible pensar esto desde el Edipo? Pienso que en el caso de Manuel el funcionamiento est organizado de un modo ms primitivo y el Edipo no es suficiente para significar la escena. Dice Flechner: Sabemos que la muerte no tiene representacin en el inconciente. Se tratara entonces de un anlogo de la angustia de castracin, sobretodo cuando el complejo de castracin no puede dar en estos casos la significacin ordenadora de la vida psquica que habitualmente le damos? (2000, p.212) Cul es el sentido de estas actuaciones? Existirn varias lecturas. Segn Fonagy: el intento trata, por va del acto, de evitar el dolor psquico, la angustia y la incomprensin a la cual el paciente se sinti sometido (2001, p.221) Esta explicacin parece acercarse a la demanda y a la queja que expresa nuestro paciente: M: Mi madre lleva todo para el lado del aburrimiento me dice que hay gente que sufre ms que yo y no se queja que es normal no dormir una noche por angustia y que a ella le ocurre lo mismo. Yo le digo: No mam, no es normal no dormir una noche!... Yo estoy con mi madre y me siento incomodo mi madre me mand a la
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muerte varias veces, el da del accidente fue una Manuel ha sido sometido a la negacin de su sufrimiento psquico una y otra vez. La madre no reconoce sus necesidades y su angustia. Le niega esta posibilidad. Manuel comenta que con ella no se puede dialogar. Dice Green: Carencias del objeto primario () Se trata de necesidades afectivas. Estamos entonces frente a verdaderas heridas no cicatrizables del yo en el nio, que paralizan la actividad en ese yo (1999, p.30) Coincido en este punto con Green sobre la idea de restarle importancia a las consecuencias en la esfera de la sexualidad frente a lo que ocurre a nivel del ya que el trauma, en este caso, tiene que ver con lo no sucedido, como dice Ferenczi. Hombres que fallan. El padre es vivido como una figura ausente que se desentiende de l. Es una ficha que no te sirve para nada Pero tambin es una figura idealizada. Mi padre es pintor y profesor de Karatetiene mucha fuerza! Como ya sabemos el clivaje y la escisin son mecanismos muy utilizados por los pacientes Border. Manuel parece querer decir: mi padre es una ficha pero no lo quiero creer! Segn Green: () con el clivaje ya no hay verticalidad, hay horizontalidad. Coexisten dos juicios, ninguno de los cuales anula al otro (p.31, 1999) Concuerdo con esta afirmacin ya que Manuel, con sus dificultades, logra reconocer, en parte, aspectos dolorosos de su historia. Para ilustrar esto ltimo transcribo a continuacin un fragmento de una sesin hacia el fin del primer ao de tratamiento: Relata un episodio en el lapso de tiempo que vivi junto a su padre y Margarita, la pareja de ste. Un da era las 9.30 de la noche y Margarita estaba ah, yo estaba en el bao como escondido y escucho que ella dice otra vez no lleg en hora!, porque tena que llegar a las 9 en punto, y yo le dije ac estoy Margarita! y mi viejo (Chifla imitando al padre) Vo, date una idea que hace 3 meses que no s nada de mi padre y los dos tenemos telfono, yo lo llamo es una boludez lo que hago Llamo, dejo que atienda y no hablo. T: te debe generar mucha bronca esto de que tu padre chifle o que te deje sin un lugar M: si, se mand mil. Estaba casado con mi madre y se quedaba con una mina. Pero eso es tema de la pareja. Manuel relata en varias sesiones que su padre se haba gastado un dinero que la madre le haba entregado para cubrir posibles cuidados durante la internacin en el Hospital. M: despus le preguntaron en qu se haba gastado la plata y el dijo que haba que pagar cuentas. T: cuentas de quien? M: de l, la moto, personales, es una ficha. Pero lo necesito a l. No se para qu soy un imbcil. T: No, yo no creo que seas un imbcil por sentir que necesitas a tu padre M: si pero el me dijo que me fuera porque si estaba ah era una preocupacin ms para l. Bueno no importa mucho. Es usual que Manuel tienda a minimizar lo que lo afecta. Se le hace imposible tolerar estos sentimientos de enojo con este padre ausente pero desesperadamente necesario para escapar o intentar cortar con esta madre negadora de su sufrimiento. Pero
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el intento (cuando se va a vivir con l) fracasa porque el padre tampoco puede reconocer las necesidades del hijo. Manuel se sube al techo del padre con el Skate y se tira. Parece querer decir y preguntar: mira Pap que me puedo matar en cualquier momento! Y vos no podes hacer nada? Actos que parecen interrogar las funciones parentales. Esto mismo que en transferencia tambin ocurre conmigo y que comentar a continuacin. Soy como La Tuna Hacia el segundo ao de tratamiento, interrumpo 2 sesiones. Esto se lo comunico a Manuel (seis semanas antes). Cuando deberamos reencontrarnos luego de esta interrupcin se suceden 2 faltas consecutivas. Estas faltas de Manuel evocan en mi una frase suya de nuestros primeros encuentros: soy como la tuna si me judes, te voy a ensartar Pienso estas faltas como la actuacin de la bronca y los sentimientos de rivalidad conmigo que no puede verbalizar en las sesiones. En transferencia poder dejar de ser, por medio de actuaciones, (faltas, atemorizarme advirtindome que se va a matar) ese hijo pasivo de quines todos se desentienden, para convertirse, en un ser activo que me abandona, me asusta y me deja preocupado. En la siguiente sesin comenta: M: Fui a lo de Dieguito (un amigo con quien consume marihuana) y esta en el horno me dice, sabs lo que me dice mi vieja? Fumar un porro esta bien pero que no te vean lo vecinos y todo mal porque seguro que aunque no le joda, no esperaba eso, que le digan eso T: A ver, ser Dieguito o vos quien estara en el horno? M: No, porque el dejo de estudiar y no esta trabajando; veo que no se controla, no sabe controlarse. no le importa. Es de esas personas que fuman y no se ren. Es como ese borracho que toma y esta pesado como el sol T: A ver que se te ocurre con esto del control, ser que Dieguito no se controla y vos si? M: No, no es control. Es la vida, es parte de su vida, de su vida. Y parte de la ma tambin. Ahora que lo pienso, tambin de la ma. Manuel logra por momentos reflexionar sobre sus sentimientos y discriminarse. La madre de Dieguito, al igual que su propia madre, niega el dolor psquico de su hijo. Muchas veces al no existir una representacin coherente del Self, se crea en el otro, identificacin proyectiva mediante. Su madre, Adriana, Dieguito, todos objetos sufrientes que nos hablan de su propio sufrimiento. Al no existir una versin utilizable de la propia experiencia del nio explica Fonagy:... Los estados subjetivos, tales como la ansiedad, pueden conocerse principalmente a travs de su creacin en otra persona Como no son capaces de sentirse a si mismos desde el interior, se ven obligados a experimentar el Self desde el exterior (2001, p.25) La falla se ha producido en el vnculo con la madre, que no ha podido responder de manera suficientemente buena a las necesidades del paciente cuando nio(2 ).
2 Creo que en este punto coinciden los aportes de Bion y Winnicott.
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Un producto ilegal Manuel se queja una y otra vez trae a las sesiones lo dificultoso que le resulta compartir junto a su madre cualquier tipo de actividad o incluso un mismo ambiente (la cocina o el comedor). Durante el primer ao y medio del tratamiento, Manuel trabaj en una fbrica de productos de limpieza junto a ella. M: Mi madre fuma y a mi me da asco el olor a cigarrillo. Ayer abr la puerta y el olor a tabaco me parti el naso. Le pregunte si estaba fumando de vuelta y le dije que yo iba a fumar de vuelta. T: Tu fumabas? M: No T: Como dijiste de vuelta M: No, me equivoqu. T: Si, por eso, no?... que ser (Interrumpe enojado) M: Claro, que empezara a fumar de vuelta! (se enoja) Ta! No s por qu! Es mi madre, no se puede esperar mucho de mi madre. Yo no empec a fumar. T: Parecera que tuviste que fumarte otras cosas M: Si, a mi madre, no? Si, se me ocurri ahora. Tena una esperanza. Esta vez lo voy a tomar con pinzas Hoy es la ltima vez que fui al galpn... Tengo terrible ganas de dejar eso, hay algo ilegal ah o son muy perseguidos T: Tu penss que hay algo ilegal en este producto? M: No, pero no me dejan decir los qumicos. No puede ser. No s, y aparte con mi vieja, aparte de que sea el mejor laburo del mundo, no se puede. T: Pareciera ser que lo ilegal esta asociado con tu madre M: Si, con mi madre no se puede. Con mi madre es ilegal mi madre no tiene tiempo para escuchar y aparte me hace sentir incomodo () Todo esto empieza en el accidente, si me tengo que acordar de algo del da del accidente me acuerdo de mi vieja dicindome anda a dormir y mi viejo que se gast la guita, y eso es lo que cuenta. Yo sent que no le importo, a mi padre no le importo. Te dije que soy producto de un preservativo roto? Me lo dijo mi madre! Fui un error. No puedo sentir sentimientos lindos para con mi madre, esta mal s que no es muy normal. Manuel parece no poder salir de la indiscriminacin con su madre. Trabajando esto de buscar un lugar diferente al de sus cuidadores, pienso en mi lugar con l como su terapeuta. En ser alguien diferente a esta madre y a este padre, para quienes Manuel parece haber sido un problema. Al respecto dice Fonagy: el padre que no pueda pensar acerca de la experiencia mental del nio, lo priva de la base para un sentido de si mismo. (2001, p.18) Esto es lo que intentamos trabajar en las sesiones, pensar el sufrimiento de este adolescente y cuidarlo (sin caer en asistencialismos que resulten iatrognicos) a partir de nuestro dispositivo analtico y con espritu analtico (actitud abstinente y lmites del encuadre) para ir reflejando lo que va sintiendo y que le cuesta tanto pensar. Fonagy, tomando ideas de McDougall y Winnicott, entiende que no es solo interpretar las expresiones fsicas del nio, sino adems el retorno al mismo de una versin manejable de lo que l mismo est comunicando. Esto es lo que podemos suponer que no se di, lo que no se gener en el vnculo de Manuel con sus padres. l es el skate peligroso
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casi letal o la tuna que ensarta. Pienso en esta ltima imagen. Un planta que crece en valles secos y vertientes ridas y a la cual no le llega fcilmente el agua, una planta solitaria. Pareciera ser que as se siente Manuel cuando est en M, en la tierra de su madre. Estas son las representaciones de s mismo que trae y que nos preguntamos hasta dnde se pueden pensar en sesin y elaborar. Esto en algn punto ya se ha jugado, pero el tratamiento debe ser antes que nada un vnculo seguro, diferente, un espacio, tomando a Bion, de contencin. Tambin un espacio que sea vivido como legal, donde lo permitido est claramente delimitado. Una de las maneras de hacerlo era rescatando nuestro lugar, marcando la importancia del espacio teraputico. Contener sus aspectos dolorosos, a fin de comprenderlos e interpretarlos (esto que propone Fonagy) cuando es posible. Tambin sealar o interpretar la transferencia negativa as como los aspectos hostiles y ataques al encuadre. Algunas consideraciones finales. Hacia el fin del tratamiento, la ideacin suicida permanece y las fantasas de muerte circulan pero de un modo diferente. Hay movimientos, algo del orden de una menor rigidez para pensar, para reflexionar sobre sus sentimientos y pensamientos. El accidente y la posterior internacin en el CTI, lo hacen tomar contacto con el miedo a la muerte, como l mismo dice: Se dieron cuenta que el pendejo hoy est y maana no se sabe Este se dieron cuenta es l mismo, que va logrando tomar un mayor contacto con sus miedos. Un accidente, que lo enfrenta a la posibilidad de perder la vida pero tambin que lo contacta con otras prdidas que tienen que ver con aspectos infantiles y con su propia finitud. Manuel expresa la paradoja de tener que vivir confirmando su existencia en un continuo accidentarse, repitiendo la historia de accidentes de sus padres, su propio origen. Estos que son vividos como fallidos: Vos sos el resultado de un preservativo roto. Fruto de un error (as lo vive Manuel) que la madre se encarga de recordar y que l confirma en esto de vivir accidentndose. En este tiempo de trabajo con Manuel hemos vuelto muchas veces al momento del accidente en la zanja, intentado pensar en ste hecho traumtico as como en otras peligrosas actuaciones que trae a las sesiones. Una vez que estas angustias se logran verbalizar por parte del paciente o sealar por parte del terapeuta, lo que parece estar controlado en un discurso condensado, como un llanto ahogado, comienza a fluir de otro modo. Es a partir de estas asociaciones que se comenzamos a historizar sus representaciones y afectos. Flechner (2000) seala la importancia de trabajar el momento traumtico para liberar ese lugar de fascinacin, integrndolo, y as evitar que reaparezca en forma repetitiva en otros actos. Manuel, a menudo, acompaa lo que habla con dibujos. En ellos se observa a la muerte escenificada por la parca, por una persona que yace inmvil en un atad por el asesinato de una pareja y otros. Mientras dibuja la muerte, habla sobre los conflictos que le significa vivir. En cuanto al encuadre, hay respeto por los lmites que el tratamiento propone. Manuel defiende este lugar conmigo con los vaivenes transferenciales propios y nicos de cada paciente y cada tratamiento. En tal sentido, por momentos soy ese padre deseado, que corta con esta madre que niega su sufrimiento psquico y que lo reconoce, que le presta
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atencin. Tambin soy ese padre descuidado y despiadado que no se preocupa por l y que lo puede olvidar durante las vacaciones. Tomo sus palabras: esto es lo nico que tengo, lo nico que respeto, los martes a esta ahora. Sostenerlo y contenerlo en un vnculo diferente, donde Manuel se siente mirado y escuchado antes que nada. Me dice: No se si me entends pero me prestas atencin y eso esta de ms! Qu ocurre cuando tratamos con pacientes con fallas tan importantes en la simbolizacin? Faltan nexos, lazos, palabras que unan la accidentada cadena asociativa. Cobra valor la importancia del sealamiento y la clarificacin, como modos de intervencin. Pienso en nuestro papel como terapeutas, poniendo a disposicin del paciente, las palabras que ayuden a unir, en definitiva, nuestro propio psiquismo. La importancia de la transferencia y contratransferencia como instrumentos privilegiados para entender lo que Manuel no puede decir, lo que no puede pensar. Darle lugar a la representacin del abandono que ha sufrido y de la que soy yo vctima por momentos en el tratamiento. Dejarme afectar con intensidad para poder trabajarlo luego. En tal sentido, tambin quiero subrayar una vez ms la importancia de la relacin transferencial(3 ) como algo del orden de lo nuevo, de lo que se construye en el tratamiento, como factor teraputico. Para terminar quisiera privilegiar y reconocer el lugar de los grupos de supervisin de las instituciones, el Hospital en este caso, donde terapeutas y supervisores ayudan a sostener al terapeuta tratante ayudndolo a pensar y metabolizar estas angustias tan masivas. BIBLIoGRAFA Flechner, S. La clnica actual de pacientes en riesgo un nuevo desafo? Revista Uruguaya de Psicoanlisis. 2000; 92:209-226 Fonagy, P. Target, m. Jugando con la realidad: III. La persistencia de la realidad psquica dual en pacientes borderline. Rev. U. de Psicoanlisis. 2001; 94(14-47). Fonagy, P. Apegos patolgicos y accin teraputica. Aperturas Psicoanalticas. Revista de Psicoanlisis. (Serie en Internet) 2000; [citado set 2008]; 4[aprox. 10p.] Disponible en: www.aperturas.org/articulos.php?id=0000104&a=Apegos-patologicos-y-accion3 Debe el terapeuta psicoanaltico trabajar en la transferencia con los pacientes borderline? La respuesta es No y S. No, en el sentido que sealar la transferencia de patrones de relacin precoces en las relaciones actuales, aunque siempre est presente, raramente resulta de utilidad. Sin mentalizacin, la transferencia no es un desplazamiento, sino que se experimenta como real. El terapeuta es el abusador - no como si lo fuera. As, una lnea ms productiva es el reconocimiento simple del afecto en el aqu y ahora, a la vez que se transmite con las palabras, el tono y la postura, que el terapeuta es capaz de hacer frente al estado emocional del paciente. S trabajar en la transferencia en cuanto que la transferencia, usando el trmino en su sentido ms abarcativo, es til como una demostracin concreta de perspectivas alternativas. El contraste entre la percepcin del paciente de cmo es imaginado el terapeuta y cmo es en realidad puede ayudar a colocar entre comillas la experiencia transferencial. (Fonagy, 2000)
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terapeutica. Green, A. De locuras privadas. Buenos Aires: Amorrortu; 1990. Green, A. Genesis y situacin de los estados fronterizos. En: Andr, j. Los estados fronterizos: Un nuevo paradigma para el Psicoanlisis? Buenos Aires: Buena visin; 1999. Kernberg, o. La gestin de las tormentas afectivas en la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes borderline. Aperturas Psicoanalticas. Revista de Psicoanlisis. 2003 [Serie en Internet]; 15[aprox. 8 p.] Disponible en: www.aperturas.org/articulos. php?id=0000263&a=La-gestion-de-las-tormentas-afectivas-en-la-psicoterapia-psicoanalitica-de-los-pacientes-borderline.
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Algunas consideraciones sobre el Abuso Sexual Infantil. AUTORAS: Prof. Dra. Laura Viola, Dra. Matilde Di Lorenzo, Dra. Irene Garca Maggi. PALABRAS CLAVE: Abuso sexual, Maltrato, Pericia, Testimonio del nio. ReSUMen: El abuso sexual de nios, nias y adolescentes constituye un grave problema para la salud mental infantil y para la sociedad en su conjunto. El mismo es origen de patologas graves en la infancia as como en la edad adulta. Es necesario implementar todas aquellas medidas que tiendan a la prevencin y a la proteccin del nio vctima de abuso sexual. Esto implica la realizacin de un proceso diagnstico adecuado basado en el conocimiento, en la rigurosidad cientfica, y en la utilizacin de tcnicas apropiadas que permita obtener un testimonio vlido, evitar la omisin y el sobrediagnstico, y la judiciallizacin de aquellas denuncias injustificadas. I.La importancia del ASI y su repercusin. El ASI implica la necesidad de establecer estrategias de prevencin y proteccin adecuadas. Nuestra mayor preocupacin es proteger al nio y protegerlo implica afinar las medidas que tiendan a garantizar una precisa evaluacin. La proteccin de un nio requiere de un proceso diagnstico adecuado, basado en el conocimiento y en la rigurosidad cientfica. El abuso sexual en nios, nias y adolescentes es un problema muy grave, los eventos sexuales traumticos en estas etapas de la vida provocan nefastas consecuencias en el desarrollo emocional del sujeto y por consiguiente son generadores de patologas severas, algunos trastornos graves de la personalidad, ciertos IAE y suicidios as como la repeticin transgeneracional del abuso al igual que dificultades en la sexualidad adulta. Por lo tanto enfatizamos en la importancia de la deteccin de las situaciones abusivas, su prevencin y su tratamiento. Queremos hacer especial nfasis en nuestro compromiso con el bienestar del nio, en nuestra creencia en que aquellas situaciones que impidan un desarrollo emocional acorde y pleno de acuerdo a sus posibilidades, deben ser denunciadas e impedidas. II. Prevalencia y visibilidad del fenmeno.
Las situaciones de violencia hacia los nios y adolescentes y an ms si estas implican la sexualidad movilizan profundamente a la sociedad en su conjunto. Las cifras hablan de la importancia del tema pero no dan cuenta del drama que sufren estos nios, drama que impacta en el presente pero que tambin signa toda la vida del individuo y, en muchas oportunidades, la vida de su descendencia.
* Directora de la Clnica de Psiquiatra Peditrica. Fac. de Medicina. CHPR (Centro Hospitalario Pereira Rossell)
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Es importante diferenciar las cifras de abuso obtenidas en las narraciones retrospectivas de las cifras de prevalencia de ASI o MTI. En encuestas realizadas en la poblacin adulta se vio que el 19.8% declaraba haber sufrido alguna forma de abuso sexual (22% de mujeres y 15% de varones)1 , El abuso sexual no respeta el gnero. En nuestro pas no contamos con cifras totales confiables, hay ausencia de un registro nico, pero la prctica clnica confirma la magnitud del fenmeno. Desde un punto de vista socio-epidemiolgico encontramos a nivel mundial un aumento de la visibilidad del problema. Este aumento de la visibilidad, de la preocupacin a nivel de la sociedad en su conjunto, no necesariamente implica un aumento en la incidencia o en la prevalencia del abuso sexual infantil. Segn estudiosos calificados en el tema, tal cual Finkelhor & Jones, 2004, las cifras en EEUU muestran una disminucin de las denuncias por sospecha de ASI al igual que una declinacin en la confirmacin de los casos. Distintas hiptesis se plantean que tienen que ver con una real declinacin del problema, con una modificacin de los informes y de las conductas de los investigadores sobre el tema al igual que la efectividad de los programas y polticas de proteccin implementados. Este aumento de la visibilidad revela un cambio positivo en relacin a la posibilidad de salir del secreto para poder reconocer y por tanto intervenir en la proteccin de los nios. Recordamos algunas cifras: Con respecto a la relacin de la vctima con el abusador: El 77% de las vctimas son abusados por los padres, si bien generalmente es el hombre el que comete el abuso no se puede dejar de tomar en cuenta que tambin existen situaciones abusivas cometidas por mujeres. Ms an, cuando el abuso es cometido por mujeres, las consecuencias a largo plazo, son nefastas para el desarrollo del nio. El 12% por otros familiares Es decir, prcticamente el 90% de los abusos sexuales infantiles son en el mbito familiar. III. La complejidad de la denuncia de sospecha de abuso sexual. La rigurosidad cientfica es obligatoria en el tema del ASI. Muchas veces cuando existe una denuncia de ASI el nico elemento de prueba con el que contamos es el testimonio del nio. Por lo tanto, la forma de proteger a un nio abusado es asegurar un proceso de evaluacin y diagnstico que garantice la obtencin de un testimonio vlido. Partimos obviamente de un postulado bsico que es la preocupacin por la proteccin del nio.
1 Instituto Nacional del Menor, Madrid, 1999. op.cit
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Es tan grave omitir un diagnstico de ASI en un nio realmente abusado como diagnosticar como abusado a un nio que no lo fue. Ambas situaciones generan severos daos en la conformacin de la personalidad. La omisin del diagnstico implica no slo la posibilidad que el abuso se perpete sino que deja al nio en una situacin de desproteccin y desamparo. Por otro lado, esta desmentida de una situacin vivida coloca al nio no slo en una absoluta soledad sino en la negacin como sujeto de derecho. Pero, cul es el riesgo de incurrir en un diagnstico errneo de abuso? Debemos tener en cuenta que una acusacin injustificada de abuso intrafamiliar hacia uno de los progenitores, determina el quiebre de la estructura familiar as como la ruptura de un vnculo que ser muy difcil de reconstruir. No olvidemos que uno de los derechos bsicos del nio es tener una familia. Los padres son para el nio sus principales figuras de identificacin. Una acusacin injustificada a uno de ellos, socava parte de su propia personalidad. No se puede banalizar la importancia que tiene para el desarrollo normal de un nio la figura estructurante de sus padres. Se debe, adems, tener en cuenta que la realidad se construye en el nio a partir de sus experiencias y de lo que le es narrado.2 La afirmacin de la existencia de un abuso sexual en un nio que no fue realmente abusado puede tener el mismo peso traumtico que un abuso realmente acontecido. Es decir el nio puede tener la conviccin, desde lo narrado, de haber sido abusado cuando no lo fue. Separar a un nio de sus padres es una medida que debe ser evaluada cuidadosamente, imprescindible muchas veces, pero siempre tomada con el mximo celo. En el afn de proteger se pueden tomar medidas con nefastas consecuencias, perdindose de vista que es lo mejor para el nio. IV. Precisin sobre las falsas denuncias. Cuando hablamos de falsas denuncias nos referimos a aquellas situaciones en que no existen elementos clnicos o paraclnicos que permitan sostener la existencia de un abuso sexual realmente acontecido. Se puede entender en una primera lectura que corresponde exclusivamente a manipulaciones del adulto para obtener un determinado beneficio, lo que no es as. Decir falsa denuncia no es sinnimo de manipulacin. La manipulacin o mentira intencional es de un 6 a un 8% de las denuncias de abuso sexual segn los estudios de Faller, 1991 y de Jones y Mc Graw, 1987, pgina 130 de Sparta (op cit). Las falsas denuncias pueden corresponder, tambin, a interpretaciones errneas de los cuidadores y de tcnicos inexperientes (maestros, pediatras, profesionales de rea de la salud mental o de las organizaciones sociales). Jerarquizaremos aquellas situaciones que frecuentemente dan lugar a estas interpretaciones errneas:
2 Dice Garca Mrquez lo importante no es la historia sino como uno la recuerda para contarla.
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Conductas que forman parte del desarrollo normal del nio: masturbacin, juegos sexuales infantiles. Sntomas fsicos: vulvitis en una preescolar, dolor a la defecacin, infecciones urinarias Sntomas y trastornos psiquitrico psicolgicos del nio: encopresis, trastornos por ansiedad de separacin, delirios, conductas erotizadas. En otras situaciones, Inadecuada interpretacin de un cuidador sobre la conducta de cuidado de uno de los progenitores. Cuando un nio denuncia libre y espontneamente un AS, ste realmente aconteci en un porcentaje que oscila entre el 92 y el 98% de los casos de acuerdo a diferentes estudios. Debemos tener en cuenta que este porcentaje se reduce a un 50 % segn un estudio de Raskin y Yuille cuando existen disputas legales entre los padres en casos de separacin o divorcio. Es necesario ser absolutamente precisos que nos estamos refiriendo a aquellas situaciones en las que la revelacin de la situacin abusiva se da en forma libre y espontnea por el nio, sin que medien preguntas de adultos. De acuerdo al estudio de Ceci & Bruck, 1995 y de Poole & Lindsay, 1997, cuando se incluyen preguntas sugestivas, las falsas alegaciones se elevan desde 23 a 35%. Cuando es el adulto el que interroga en forma inductiva frente a un comentario o conducta del nio, por ejemplo ante la masturbacin del nio que es interpretado por el progenitor como una conducta erotizada debida a un abuso sexual y comienza a interrogar quin te ense eso, alguien te toc, la informacin obtenida en tales circunstancias no constituye un relato libre y espontneo. Toma especial relevancia entonces la validez que el testimonio del nio tiene. Existen mltiples estudios que intentan investigar la validez del testimonio del nio, ya que con frecuencia se ha argumentado que este no es vlido por ser el nio fcilmente sugestionable. Entendemos por sugestionabilidad3 la aceptacin sin crtica de una proposicin. Los estudios concluyen que el nio no es ms sugestionable que el adulto y que la sugestionabilidad est altamente determinada por influencias situacionales. Sin embargo se seala que el nio es ms complaciente que el adulto. Definimos complacencia como la tendencia a aceptar proposiciones o demandas realizadas por personas percibidas como autoridad, aun cuando no se est de acuerdo con ellas. Se seala, as, que el testimonio del nio es vlido cuando es obtenido a travs de un interrogatorio realizado en forma adecuada por tcnicos capacitados en el manejo de la entrevista, en el anlisis de la informacin y ampliamente formados en el desarrollo normal del nio y sus patologas. El testimonio del nio es un elemento de prueba fundamental y esto hace que deba ser obtenido en forma correcta y lo ms precoz posible para evitar su contaminacin.
3 King y Yulle, Ceci.
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En ocasiones obtener un relato no contaminado no es posible, ya que a nivel familiar o institucional se prodigaron interrogatorios o intervenciones inadecuadas que alteran la validez del testimonio y por lo tanto el anlisis de su credibilidad. Los interrogatorios reiterados o realizados a travs de tcnicas inadecuadas contaminan el testimonio del nio y por lo tanto se pierde la posibilidad de obtener una prueba cuando realmente aconteci un abuso, y pueden adems promover sospechas infundadas con las graves consecuencias que ambas situaciones conllevan. Partiendo de tomar como verdadera toda denuncia con el objetivo de proteger al nio se corre el riesgo de caer vctima del efecto Rosenthal que es el sesgo que introduce el observador que espera o anticipa un resultado. En una investigacin que comprende los diagnsticos de investigadores sociales en el caso de abuso fsico Kotelchuk (1985) encuentra que para un nio correctamente identificado como habiendo sido abusado, 3 nios no abusados son juzgados como abusados. Es por esto que las organizaciones profesionales que tienen como fin el tratamiento de nios vctimas de maltrato y ASI, no pueden cumplir una funcin pericial. De igual manera el tcnico tratante tampoco. V.La formacin del tcnico que realiza la entrevista forense. El evaluador debe tener una vasta experiencia en toda la patologa infantil y del adolescente, al igual que un acabado conocimiento de la normalidad, para poder detectar realmente las situaciones abusivas. El conocimiento de la normalidad implica manejar las distintas habilidades cognitivas y lingsticas en cada etapa del desarrollo y de ese nio en particular. El evaluador debe estar formado en la tcnica de la entrevista pericial como forma de evitar la contaminacin, la induccin y la sugestin y la revictimizacin secundaria. Resaltamos nuevamente que la formacin del perito debe ser amplia, abarcando el conjunto de la normalidad y sus variables y de las distintas expresiones de la patologa, nunca limitada o sesgada a un nico campo de inters. Existen diferentes instrumentos que intentan protocolizar tanto las tcnicas de la entrevista como el anlisis de la informacin dado que se plantea que pueden ser ms confiables que la expertise clnica. El SVA es uno de los ms conocidos para evaluar el testimonio del nio, al igual que el de Benedek y Schetki. La entrevista pericial en el ASI contempla aspectos generales caracterizados por la objetividad e imparcialidad, la conciencia de la seriedad de los temas que afectan la proteccin del nio, pero nunca abandonando los requerimientos por los cuales no puede exceder los lmites de lo que los datos obtenidos puedan razonablemente sostener. Es este sentido son interesantes los postulados que se plantean para el perito: El evaluador debe estar abierto a distintas hiptesis que deben ser siempre analizadas. Nunca debe partir de una presuncin de base, debe estar dispuesto a escuchar el discurso del nio ms all de su propia ideologa. El evaluador nunca debe asumir la asociacin causa-efecto entre un aspecto nico de la conducta y la ocurrencia o no ocurrencia del abuso sexual o respaldarse en una evaluacin subjetiva de la credibilidad del testimonio. A su vez, el evaluador no debe dar su opinin sobre si un abuso ocurri o no
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basado en la presencia o ausencia de una constelacin sintomtica o sndromes que pareceran estar relacionados con la existencia del abuso sexual. Algunas puntualizaciones finales. 1. Las pericias deben realizarse lo ms prximo posible en el tiempo, a la denuncia. 2. Cuando la pericia se realiza sin que hayan mediado interrogatorios previos, la posibilidad de contaminacin del relato del nio es menor. La temprana evaluacin por parte de un equipo pericial y la evitacin de interrogatorios a cargo de tcnicos capacitados posibilita la obtencin de un testimonio vlido. 3. La evaluacin pericial, en casos de sospecha de abuso sexual y maltrato debe ser realizada por un equipo interdisciplinario formado por Psiquiatra de Nios, Mdico Legista, Asistente Social y Psiclogo. En ciertos casos puede ser necesaria la inclusin de un Psiquiatra de Adultos y/o un Pediatra. 4. Deben evitarse en la medida de lo posible, la reiteracin de las pericias. 5. La evaluacin pericial puede implicar una o mltiples entrevistas, de acuerdo a las caractersticas del nio, su etapa en el desarrollo, el vnculo que se establece con el entrevistador, las caractersticas de los sucesos denunciados. Los peritos pueden requerir entrevistas con padres, otros cuidadores o familiares o testigos as como el resultado de estudios paraclnicos o informacin adicional. 6. La judicializacin puede ser necesaria y an imprescindible pero debemos ser conscientes que siempre es un proceso difcil ya que gran parte de las investigaciones se centran en el nio, por lo que deben establecerse medidas que tiendan a evitar la judicializacin de denuncias injustificadas. La conformacin de un equipo interdisciplinario de evaluacin y asesoramiento judicial, que intervenga en forma precoz, previo a cualquier interrogatorio tanto policial como judicial parece ser una medida necesaria a efectos de evitar la contaminacin del relato del nio y la reiteracin de interrogatorios y pericias. BIBLIoGRAFA 1. Kiss Sarnoff S., Evaluando los costos de las falsas acusaciones de Abuso Infantil. En: Issues in Child Abuse Allegation; IPT Journal, vol 9, 1997. www.ipt-forensics.com/ journal/volume9/j9_3_2.htm 2. Carnes, C.N., Wilson, C., Nelson-Gardell, D. Extended forensic evaluation when sexual abuse is suspected: A model and preliminary data. Child Maltreat, 1999. vol 4 (3), p. 242254. 3. Sparta S.N., Koocher G.P. Forensic Mental Health Assessment of Children and Adolescents. Oxford; Oxford University Press; 2006.
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El autismo a la luz de la intersubjetividad. Una comprensin de sus indicadores precoces. AUTORA. Lic. Ps. Alicia Zabala Cabrera* PALABRAS CLAVE: Autismo, beb, intersubjetividad, indicadores precoces de riesgo, procesos autistisantes. ReSUMen: La deteccin precoz y la intervencin temprana constituyen las condiciones ms importantes en la clnica, para el abordaje psicoteraputico del nio con sndrome autista. Los estudios e investigaciones ms recientes revelan que el autismo parece organizarse precozmente, a partir de dficits fluctuantes en el campo de la intersubjetividad y destacan la incidencia de los procesos autistisantes en su instalacin progresiva. Las especificidades y dificultades en el desarrollo intersubjetivo probablemente constituyan las primeras manifestaciones del devenir autstico, revelndose como verdaderos indicadores interactivos de riesgo. ... cest comme un enfant qui vient de natre que lautiste ouvre les yeux sur le monde. Nous assistons alors la premire rencontre entre son motion intrieure et sa perception du monde extrieur. Didier Houzel Laube de la vie psychique I. InTROdUccIn El Autismo infantil precoz fue considerado desde sus inicios, como un cuadro clnico fascinante y enigmtico. Aunque tambin dramtico. Originario de enfrentamientos metodolgicos y epistemolgicos, manzana de la discordia, probablemente el autismo constituya en su gnesis y su historia, como ninguna otra patologa psquica, el mayor desafo a la comunidad cientfica. Desde las neurociencias al psicoanlisis, de la gentica a la psicopatologa, de los abordajes teraputicos a la educacin, el aislamiento autista y su denso silencio nos provocan. An hoy, el autismo nos cuestiona desde la nosologa y desde su compleja etiologa. Abordar el autismo en el beb es a la vez, una perspectiva esperanzadora, conmovedora y delicada, la vulnerabilidad del beb nos alerta. Los primeros signos del autismo as como sus modalidades y tiempos de aparicin, dan cuenta de las variaciones interindividuales y de la importancia de las historias interpersonales. Sabemos en la actualidad, que existe toda una semiologa interactiva quiz sutil y subclnica, que por no tener an el estatuto de sntoma, es frecuentemente ignorada y desatendida por pediatras,
* Psicloga. Psicoterapeuta. aliciazabala@adinet.com.uy. Montevideo.
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neuropediatras, psiquiatras y psiclogos; y que tampoco suele constituir en su momento, un motivo de consulta para los padres. Retomo una hermosa expresin de Marie-France Castarde que da cuenta de la presencia de estas manifestaciones a la vez precoces y arcaicas, de la patologa autstica: aparece en filigrana la sombra del autismo. Tal vez sea en la dimensin intersubjetiva donde esa sombra comienza a hacerse presente: en la trama subjetiva del vnculo; en las miradas, que no se buscan, que se desencuentran; en las interacciones sonoras, inaudibles, silenciosas, incomprensibles; en el dilogo de los cuerpos que no se amoldan, no se sostienen, no se acurrucan. Desde el inicio de la vida ira entretejindose esa filigrana de factores constitucionales, de vulnerabilidades, de condiciones ambientales y circunstancias vitales, con la historia interactiva y sus primeros disfuncionamientos. Tal vez podamos desde la intersubjetividad, echar luz sobre esas expresiones autsticas tan precoces, ya que esa sombra podra ser el autismo mismo. II. oBjETIVoS Mi propsito en este trabajo es realizar una aproximacin psicodinmica actual del autismo infantil precoz, abordndolo desde los procesos intersubjetivos. Propongo interrogarme sobre su anclaje arcaico, sus expresiones ms precoces en el desarrollo y fundamentalmente, sobre el acceso a la intersubjetividad como experiencia originaria de los procesos de subjetivacin. Sera pretensioso abarcar en esta reflexin, la pluralidad de enfoques que abordan el autismo, con sus respectivas especificidades cientficas y epistemolgicas. Pero intentar realizar un recorrido que d cuenta de la triple filiacin de mi reflexin basada en la experiencia de observacin de bebs1 ; el estudio e investigacin en la deteccin precoz de los Trastornos del espectro autista2 y fundamentalmente, en mi experiencia clnica psicoanaltica. Asimismo, propondr una articulacin con los aportes de las neurociencias, de la teora del desarrollo, el apego o los enfoques cognitivistas, que hagan a la comprensin del concepto de intersubjetividad. Abordar la evolucin autstica desde el beb en su encuentro emocional con el mundo, o como lo expresa D. Houzel, el primer encuentro entre su emocin interior y su percepcin del mundo exterior.
1. Con el mtodo de observacin de E. Bick, en el marco del Postgrado internacional Perinatalidad y trastornos de los vnculos tempranos de la Clnica de Psiquiatra Peditrica, Facultad de Medicina. Montevideo. 2. En el Departamento de Investigacin en sndromes autistas de APPIA, Hospital Pereira Rossell.
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III. FUNDAmENToS Los aportes del psicoanlisis, la psicologa del desarrollo, la teora del apego y las neurociencias, han promovido el continuo y creciente inters de los investigadores y los clnicos hacia el beb; un beb con vida psquica, visto como un ser eminentemente activo, fundamentalmente interactivo (B. Golse, 2006). Esta perspectiva ha contribuido a focalizar la atencin en los vnculos tempranos, en el estudio de las competencias precoces de los bebs (incluso desde la vida intrauterina) y en las interacciones con su entorno, promoviendo el desarrollo de intervenciones cada vez ms tempranas y oportunas as como de nuevos abordajes teraputicos en la psicopatologa en general, y en lo que actualmente conocemos como la clnica de los vnculos tempranos.[20] Como sostiene Bernard Golse el estudio del beb ha demostrado ser fuente de una gran riqueza y de una gran fecundidad terico-clnica. Toda la literatura sobre esta patologa reconoce actualmente la importancia para el pronstico del trastorno autstico, de un tratamiento oportuno y precoz que sea instaurado desde la fase de emergencia de los trastornos (F. Muratori, S. Maestro, M-Ch. Laznik, 2005). A la luz de la intersubjetividad, las especificidades y dificultades en las interacciones tempranas del beb con su entorno, probablemente constituyan las primeras manifestaciones del devenir autstico, revelndose como los primeros indicadores interactivos de riesgo. Comprender el autismo desde este campo, permitira abordarlo precozmente e instrumentar en forma temprana, las respuestas teraputicas ms adecuadas para el beb y su familia, que lo conduzcan hacia el camino de la subjetivacin y el crecimiento psquico. Ms all de las vicisitudes sobre el origen y las certezas de sus manifestaciones tempranas, el autismo parece hacerse presente entre lo originario y lo arcaico de la vida psquica; como expresa D. Houzel: tal como un nio que acaba de nacer el autista abre sus ojos al mundo. Desde el psicoanlisis y su comprensin esencialmente retrospectiva, las teoras dinmicas han concebido al autismo como una patologa arcaica. Mientras que en la vida psquica del beb (incluso antes del nacimiento) sus contenidos son naturalmente pre, proto, quasi y lo arcaico es el presente que transcurre; en el autismo, lo arcaico como un lastre, se presentifica en sus objetos, sus fantasmas, sus angustias, sus defensas y en toda su organizacin pulsional, trastornando los investimientos, las representaciones, y todos aquellos procesos que conducen a la construccin de la subjetividad. En el pensamiento psicoanaltico lo arcaico es mucho ms que una cualidad temporal, constituye toda una dimensin de la vida psquica y de la experiencia, en sus registros normal y patolgico. El autismo constituye la patologa ms grave de expresin ms temprana en la infancia. desde la gentica, paradigma de lo arcaico, el inters en el mapeo gentico y los estudios especficos sobre la patologa autstica se refieren a modelos de transmisin
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polignica multifactorial y demuestran que el entorno puede influenciar, no el contenido del genoma como tal, sino la expresin del mismo (M-F. Castarde, 2005). Desde las neurociencias, cuyos aportes se renuevan casi a diario, se busca identificar los mecanismos o centros de disfuncionamiento primarios e intermediarios que estaran implicados en el funcionamiento autstico. Tcnicas como la Resonancia Magntica Funcional nos informan no slo sobre la anatoma del rgano sino tambin sobre su actividad y nos encontramos con la constatacin de que la funcin precede al desarrollo anatmico del rgano, lo cual nos alerta sobre la necesidad de intervenciones tempranas. Todos estos avances abren las puertas a una aproximacin conjunta, neurobiolgica y psicopatolgica y aportan informacin que podemos confrontar e integrar en nuestros modelos psicodinmicos. Las investigaciones y los estudios recientes en neuroimagen, nos permiten articular comprensiones tales como: las anomalas del sistema nervioso espejo, que estaran presentes desde el nacimiento en los nios con riesgo autstico y dificultaran los intercambios empticos entre la madre y el beb. El rea fusiforme estara relacionada con el reconocimiento y la preferencia del rostro humano, por lo que inferimos su implicancia en las primeras interacciones madre-beb. Las estructuras lmbicas funcionaran como centros mediadores en la teora de una falta general de inters social en el disfuncionamiento autstico. El sulcus temporal superior aparece como centro implicado en el tratamiento cerebral de la comodalidad perceptiva, capacidad que hara posible el acceso a la intersubjetividad y sera un aspecto altamente comprometido en el autismo. Desde la psicopatologa, los enfoques psiquitricos, psicoanalticos y desarrollistas trabajan en esta misma lnea. Perseguimos precursores, identificamos factores de riesgo y factores de proteccin, hacemos hincapi en la incidencia de los procesos autistisantes (J. Hochman) y nos enfrentamos a la instalacin temprana y progresiva de la patologa autstica. IV. DESARRoLLo
APoRTES DE LA INVESTIGACIN. Desde las investigaciones pioneras de Massie (1977, 1978, 1984), que introdujeron una tcnica innovadora de estudios retrospectivos, a partir del anlisis de pelculas familiares realizadas antes del diagnstico clnico de la patologa (en psicosis infantiles y trastornos autsticos), los estudios e investigaciones consecutivos que se han centrado en los bebs, revelan la existencia desde el primer ao de vida de indicadores clnicos precoces, fundamentalmente en las reas de la interaccin, del desarrollo psicomotor y/o cognitivo y de las capacidades atencionales, entre otras.[20] El desarrollo de las investigaciones conducidas por el equipo de Pisa (S. Maestro y F. Muratori), que se llevan a cabo con esta misma tcnica de observacin retrospectiva y filmogrfica de bebs, ha permitido identificar signos precoces de la patologa
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autstica, fundamentalmente en el campo de las interacciones tempranas a nivel de la comunicacin, la socializacin y de la protosimbolizacin. Estas investigaciones revelan diferencias significativas (desde los primeros 6 meses de vida) en el desarrollo de la atencin a los estmulos sociales y no sociales en nios ulteriormente diagnosticados como autistas. Las mismas estn orientadas a los procesos interactivos, y ponen en relacin el inters anormal por el rostro humano (fundamentalmente en relacin a la mirada) y la cualidad de las interacciones sonoras entre el beb y los adultos de su entorno (fundamentalmente en relacin a la prosodia y musicalidad del motheres). La mirada y las interacciones sonoras parecen ser aspectos relevantes (aunque no los nicos) y especialmente comprometidos tanto en la instalacin como en la deteccin tempranas de la patologa autstica. Los autores concluyen que: El funcionamiento autstico, tal como lo conocemos desde el punto de vista clnico a partir de los 2 3 aos, parece organizarse poco a poco a partir de dficits fluctuantes e inciertos en el campo de la intersubjetividad. (F. Muratori, S. Maestro, M-Ch Laznik, 2005) APoRTES DE LA oBSERVACIN DE BEBS. Los aportes de la experiencia de observacin de bebs, ya sea en el campo clnico, experimental o pedaggico, trascienden ampliamente el campo de la psicopatologa. Si bien como tcnica se ha sistematizado desde hace relativamente poco (esencialmente a partir de mtodo propuesto por Esther Bick), la observacin de bebs como va de acceso a la vida psquica, existe desde los albores del pensamiento psicoanaltico, y el Fort da es la referencia ms elocuente. Ciertamente no ha sido indispensable para el psicoanlisis, observar sistemticamente a los bebs para proponer hiptesis, hacer reconstrucciones, o elaborar teoras, esencialmente retrospectivas, sobre la vida intrapsquica de los bebs, y su desarrollo normal o patolgico. Pero la observacin de la relacin madre-beb en los primeros aos de vida, tal como E. Bick la desarroll, puso el nfasis en la importancia de la matriz de la relacin y la comunicacin entre madre y beb a partir de los primeros momentos de la vida post-natal. (D. Meltzer, 1990) Esta experiencia de observacin sistemtica, nos ensea a redescubrir la comunicacin preverbal, a tolerar la espera, a contener las tensiones emocionales y nos permite aumentar nuestra capacidad de entrar en resonancia con los fantasmas ms arcaicos, que resurgen en las curas y que tienen siempre una raz infantil. Ms all de sus aportes en el marco de la formacin psicoanaltica, el rigor del mtodo que propone E. Bick, ha hecho que esta tcnica se revele adems, como una herramienta de investigacin irremplazable sobre la vida psquica y relacional del beb. (D. Houzel, 2002) Su aplicacin teraputica en el tratamiento de nios muy pequeos con sndromes autistas, tal como viene desarrollando desde hace algunos aos, el equipo de Didier Houzel en Francia, probablemente sea una de las formas de intervencin ms precoces que se llevan a cabo en el abordaje de esta psicopatologa.
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ENFoQUES Y APoRTES DE LA CLNICA. La deteccin precoz y la intervencin temprana son probablemente, las condiciones ms importantes en la clnica para el abordaje teraputico del nio con sndrome autista. El paso del tiempo compromete no slo sus posibilidades de desarrollo, de relacionamiento y de adaptacin, sino tambin la eficacia teraputica y por lo tanto el pronstico y la calidad de vida del nio y su familia. Ms all de su innegable heterogeneidad etiolgica, el autismo infantil se define desde la psiquiatra, como un trastorno profundo del desarrollo y desde el psicoanlisis fundamentalmente, como una patologa de la alteridad. Definiciones que pobremente dan cuenta de los efectos desvastadores que el devenir autstico genera en aquellas funciones esencialmente humanas que se gestan en los primeros aos de la vida. (J. Martos Prez, 2001) La pluralidad de enfoques y modelos (psicodinmicos, comportamentales, neurobiolgicos, etc.) nos convoca en la actualidad, a una complementariedad transdisciplinaria y a trabajar con un modelo etiolgico polifactorial de la patologa autstica, alejado de toda concepcin basada en una causalidad lineal y simplista. Comprendemos as, que el Prof. Dr. Luis E. Prego Silva (1999) se refiriera a esta patologa en trminos de Autismos. Ms all de las mltiples investigaciones y de los continuos avances en las neurociencias y en la gentica, hoy en da seguimos hablando de probables factores genticos, de predisposicin o fragilidad, de condiciones ambientales favorables o desfavorables. Concebimos el autismo desde el exacto entrecruzamiento de los factores endgenos y los factores exgenos como lo expresa B. Golse (2003). B. Golse y P. Delion (2005) proponen que el funcionamiento autstico puede comprenderse como una especie de va final comn de toda una serie de configuraciones etiopatognicas en el seno de las cuales los factores endgenos y exgenos estaran siempre presentes, aunque en proporcin variable segn cada nio. Plantean asimismo, una doble dimensin polifactorial que hace referencia a esa interfaz dentro-fuera, reconociendo adems, factores primarios de vulnerabilidad o factores de riesgo (tambin mltiples: endgenos y exgenos) y factores secundarios de fijacin y de mantenimiento de la patologa (en parte, reversibles) refirindose a la significacin y a los efectos en el entorno, de los primeros disfuncionamientos interactivos del beb. La conjuncin de la historia interpersonal y la compleja etiologa de factores constitucionales y ambientales, parecen constituir desde el origen de la vida, un entramado autstico precoz que adquirira slo en el a posteriori su verdadera significacin diagnstica, consolidndose como un cuadro patolgico considerado irreversible (en torno a los 2 3 aos). B. Golse, insiste en que, si bien la patologa autstica es ciertamente handicapante, estara lejos de ser un simple handicap, cuyo sub-basamento neurolgico y cerebral sera tambin simplemente localizable. Desde la clnica psicoanaltica, se propone comprender el autismo como un proceso dinmico de la psicopatologa humana y el abordaje teraputico que empredamos estar en estrecha relacin con esta comprensin.
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Se han desarrollado distintas hiptesis psicodinmicas sobre el autismo, pero son los psicoanalistas post-kleinianos quienes ms han aportado a la comprensin de los aspectos ms arcaicos de la psicopatologa y en especial, de los sndromes autistas. La Teora de las relaciones objetales ha dado origen a importantes elaboraciones tericas que sustentan su comprensin psicoanaltica, como por ejemplo, la cesura del nacimiento, la relacin continente/contenido (W.R. Bion), la identificacin adhesiva, el nacimiento psquico prematuro, (F. Tustin), el desmantelamiento, el conflicto esttico (D. Meltzer), las identificaciones intracorporales (G. Hagg), la separabilidad del objeto, las angustias de precipitacin (D. Houzel), entre otras. Estos conceptos han sido fundamentales a la hora de comprender la relacin de objeto en nios que parecen, por definicin y con tanta claridad, incapaces de relacionarse con un objeto. (Anne lvarez, 1992) Gracias al estudio y desarrollo de los vnculos tempranos, el abordaje teraputico con bebs o nios muy pequeos puede realizarse en forma temprana en psicoterapias conjuntas madre-beb, o padres-beb que permiten trabajar directamente con los padres y el nio pequeo, las interacciones comportamentales, afectivas y fantasmticas que pudieran favorecer la instalacin y evolucin de los procesos autistisantes en el seno de los vnculos. Segn D. Houzel, en las etapas precoces del desarrollo autstico, el nio se encuentra menos comprometido en los impasses creados por sus mecanismos de defensa autsticos que son obstculos en su desarrollo psquico, y por lo tanto, ha perdido menos, en cuanto a oportunidades de desarrollo y de aprendizaje. En segundo lugar, la plasticidad psquica -probablemente como reflejo de la plasticidad cerebrales mucho mayor en el nio pequeo que en nios mayores. Y en tercer lugar, la posibilidad de alianza con los padres para comprometerse en un tratamiento psicodinmico es mayor, pues ellos se sienten tanto menos decepcionados o desesperados, cuanto menos tiempo ha estado el nio comprometido en el autismo. La importancia del diagnstico precoz es evidente no slo para el abordaje psicoteraputico, sino tambin para otras formas de intervencin que generalmente son necesarias, como las terapias psicomotriz, fonoaudiolgica o pedaggica. De esta forma podramos, como expresa D. Houzel (2005) ayudar a padres y nios a escapar a los procesos autistisantes, o sea a los crculos viciosos, que poco a poco refuerzan inexorablemente el encierro autstico del nio y la desesperanza de los padres. EL ACCESo A LA INTERSUBjETIVIDAD. En la actualidad, nos interrogamos sobre la primaca de lo intersubjetivo y lo intrapsquico, promovemos el desarrollo de la subjetividad y el acceso a la subjetivacin. Pero fundamentalmente y desde diferentes epistemologas, asistimos a la comprensin de la intersubjetividad como el gran escenario en el transcurren las experiencias y los procesos fundantes de la vida psquica. La intersubjetividad es un concepto actual que convoca a una pluralidad de epistemologas que se interesan por el origen y el desarrollo de la vida psquica. Podemos
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comprenderla como la experiencia subjetiva de una mutualidad interactiva (B. Golse); como una dimensin originaria y creadora de vida psquica. En ella se construyen el pensamiento y el lenguaje; convergen lo interpersonal y lo intrapsquico, la sensorialidad y los afectos; en ella se fundan la subjetividad y la alteridad, y transcurren los procesos de diferenciacin y crecimiento psquicos. Los aportes fundamentales de la psicologa del desarrollo convergen hacia la idea central de que el beb desarrolla su psiquismo en la relacin con su entorno y, si es as, es porque el ser humano est constitucionalmente equipado para comprometerse en tal relacin, l est hecho para la intersubjetividad y slo se construye psquicamente en ella. (D. Houzel, 2002) A partir del encuentro del beb con su entorno (incluso desde la vida intrauterina), y durante su desarrollo temprano, el beb desplegar su bagaje de competencias sensoriales, motrices, cognitivas, pero son fundamentalmente sus competencias interactivas y relacionales precoces las que lo encaminan hacia la intersubjetividad, y hacen de l un organismo con una orientacin social inmediata (B. Golse). Es en el seno de las interacciones biolgicas, comportamentales, afectivas, fantasmticas y simblicas entre el self y su objeto primario, que transcurren estas primeras experiencias intersubjetivas en las cuales anidan y maduran los procesos de su subjetivacin, que se construye con la interiorizacin progresiva de estas interacciones y de la representacin de s mismo en interaccin. Existen distintas concepciones sobre el acceso a la intersubjetividad. Desde el psicoanlisis en general, se aboga por una emergencia progresiva, gradual y necesariamente lenta de la intersubjetividad, a partir de una indiferenciacin psquica inicial en el beb (M. Mahler, F. Tustin, D. Winniccott). Desde la psicologa del desarrollo, o siguiendo los postulados de algunos autores anglosajones, se insiste en un acceso inmediato a una forma de intersubjetividad genticamente programada. En esta lnea de reflexin, Colwyn Trevarthen considera que desde el nacimiento, el beb posee una sensibilidad interpersonal hacia los sentimientos, los intereses y las intenciones de las personas de su entorno. Habla de una diferenciacin suficiente entre el beb y su madre, entre el self y el objeto, que le permitira vivir la experiencia de una intersubjetividad primaria. Es a partir de esta intersubjetividad primaria que se desarrolla la vida mental del beb, como una cocreacin entre l y sus partenaires (D. Houzel, 2006). Los aportes de D. Stern son especialmente enriquecedores para la comprensin de la intersubjetividad, desde distintos conceptos: la sintona afectiva, las representaciones internas generalizadas o envolturas protonarrativas, la experiencia de estar con; la regulacin emocional mutua, la matriz intersubjetiva como dilogo continuo de cocreacin con las otras mentes...; la conciencia intersubjetiva como forma de conciencia reflexiva ligada a la funcin de espejo social del otro que comparte las experiencias del sujeto. Mientras que los mecanismos del apego parecen ponerse en marcha fundamentalmente en el primer semestre de vida, los mecanismos de la sintona afectiva se alcanzaran en el segundo semestre de vida favoreciendo el acceso ms o menos estable a la intersubjetividad. B. Golse (2006), tendiendo puentes entre ambas concepciones, propone un gra-
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diente dinmico y progresivo entre indiferenciacin primitiva e intersubjetividad. Nos habla de un equilibrio dialctico entre momentos de intersubjetividad primaria efectivamente posibles desde el inicio, aunque fugitivos, y de probables momentos de indiferenciacin. As, la intersubjetividad se ira estabilizando progresivamente en el seno de las interacciones, a partir de un doble movimiento, por un lado, un movimiento de confluencia y convergencia progresiva de estos ncleos de intersubjetividad primaria; y por otro, un movimiento de diferenciacin que permitirn finalmente al nio experimentar, sentir e integrar profundamente, que l mismo y el otro, son dos. En la concepcin del autismo de este autor, las experiencias de mantelamiento y desmantelamiento de la experiencia sensorial, seran mecanismos muy precoces que hacen posible esta alternancia entre integracin y la indiferenciacin y estn ntimamente ligados a las capacidades atencionales del beb, a sus competencias y funcionamientos perceptivos e interactivos. El mantelamiento de las sensaciones, sera una experiencia de integracin que le permitira al beb comenzar a percibir que existe un objeto exterior fuente de distintas sensaciones. El desmantelamiento, experiencia contraria, permitira clivar el funcionamiento de las experiencias sensoriales, de modo que los sentidos no funcionen simultneamente. Este mecanismo que parecera ser predominante en el funcionamiento autstico, fue conceptualizado por D. Meltzer y constituye, junto al concepto de adhesividad concebido por F. Tustin, las formas defensivas arcaicas ms representativas de la comprensin psicoanaltica sobre el autismo. El mantelamiento y desmantelamiento seran procesos intersensoriales mientras que la segmentacin sera un proceso intrasensorial y dinmico que implica el manejo de cada flujo sensorial; as podemos hablar de segmentacin visual, segmentacin auditiva, etc. como frutos de una competencia propia del beb y de su interaccin con el adulto. El equilibrio entre estas experiencias depender del funcionamiento dinmico propio de cada dada madre-beb y de la calidad de sus interacciones precoces. La madre cumplira el rol de un director de orquesta organizando desde las interacciones, los diferentes flujos sensoriales en ritmos compatibles, ayudando al beb en el manejo de su sensorialidad. Existen en el beb, mecanismos que tempranamente se ponen en marcha y que se relacionan con su capacidad de percepcin transmodal, es decir, su capacidad de poner en correspondencia sus sentidos, de transferir informaciones y experiencias de una modalidad sensorial a otra. Esta posibilidad de funcionar en transmodalidad, le permite al beb integrar experiencias sonoras, visuales quinestsicas, tctiles y acceder a una experiencia de comodalidad perceptiva. Funcionar en comodalidad es pues, una experiencia integradora, que depender de las capacidades atencionales del beb, de sus competencias para regular los estados de vigilancia, de su vivencia de continuidad (Winniccott), de la intensidad de los distintos flujos sensoriales y de que stos transcurran en ritmos compatibles. Los defectos en el sistema de paraexcitacin (desde beb y desde su entorno), las disarmonas en las interacciones y los fallos en el holding, parecen atentar contra esta posibilidad de comodalidad perceptiva en el beb, y de vivir experiencias de integracin que promuevan su acceso a la intersubjetividad.
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Segn B. Golse, no habra comodalidad posible sin la voz de la madre, el rostro de la madre y el holding de la madre como organizadores de esta experiencia de comodalidad perceptiva, de ah el impacto negativo de las depresiones maternas y de la experiencia de still-face, sobre los procesos de comodalizacin y la importancia de la mamada como situacin de atraccin consensual mxima (D. Meltzer). El Sulcus Temporal Superior parece ser uno de los lugares importantes de gerenciamiento cerebral de la comodalidad perceptiva, de ah su importancia central ya sea como lugar de disfuncionamiento primario, o como eslabn intermediario del funcionamiento autstico. La hiptesis de B. Golse es que as como al funcionar demasiado tiempo en rgimen de duelo, se crean las condiciones bioqumicas de la depresin, de la misma manera, al funcionar demasiado tiempo fuera de la comodalidad perceptiva, puedan tal vez, crearse las condiciones cerebrales de la organizacin autstica o las modificaciones del Sulcus Temporal Superior que se describen en estudios recientes con resonancia magntica esttica y funcional3 . Podemos preguntarnos a modo de hiptesis si estas experiencias tan precoces de integracin psicosensorial, no seran precursoras de otras capacidades que se alcanzaran posteriormente en el desarrollo, como por ejemplo, la integracin de informacin en el plano cognitivo? Sabemos que desde la psicologa cognitiva, Uta Frith en su Teora de una coherencia central dbil, postula como causa del autismo la incapacidad de integrar informacin, obteniendo de ella ideas coherentes y con sentido. La predisposicin de la mente a dar sentido al mundo es defectuosa en los autistas. (U. Frith, 1991) LA INTERSUBjETIVIDAD EN EL AUTISmo: HIPTESIS, DESAFoS, INTERRoGANTES. Probablemente, desde el inicio de la vida intra y extra-uterina, en los intercambios sensorio-motores organizados entre el beb y su madre, a modo de escenarios primitivos, un otro virtual (C. Trevarthen) es, en el horizonte del beb, el destinatario de sus primeros relatos no verbales, lo que D. Stern llama las envolturas prenarrativas. El autismo infantil es una patologa de la alteridad: el otro virtual es vivido como potencialmente peligroso y amenazante, de ah la presencia de angustias primitivas catastrficas y submergentes. (M-F. Castarde, 2005) Desde los distintos enfoques epistemolgicos, el autismo podra explicarse por: dficits cognitivos relacionados con posibles alteraciones neurolgicas; un dficit metarrepresentacional, es decir, en la capacidad de elaborar representaciones de los estados mentales (A.M. Leslie); el fracaso en la capacidad de desarrollar una teora de la mente (S. Baron-Cohen, A.M. Leslie, U. Frith);
3 Investigaciones realizadas por el equipo de Mnica Zilbovicius del Instituto Francs de Investigacin y Salud y la Universidad de Montreal, publicadas en 2004.
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una coherencia central dbil, que se refiere a las dificultades en la capacidad de integracin de los aspectos de una situacin en un conjunto coherente (U. Frith); un dficit emocional primario en la relacin interpersonal (H. Hobson); una patologa de la alteridad relacionada con: un nacimiento psquico prematuro (F. Tustin); la incapacidad para enfrentarse al conflicto esttico (D. Meltzer) o la separabilidad del objeto (D. Houzel). Los trastornos en relacin a la intersubjetividad parecen un denominador comn en estas teoras, ms all de referirse al otro en trminos de objeto, mente o subjetividad. Los procesos intersubjetivos constituiran para el psicoanlisis, la psicologa del desarrollo, la psicologa cognitiva e incluso las neurociencias, un punto de encuentro que nos permitira articular las distintas teoras hacia una comprensin ms integradora. Sabemos que en los sndromes autsticos, las capacidades de simbolizacin, de comunicacin, de socializacin y de subjetivacin se encuentran generalmente comprometidas. Pero probablemente, tal como lo describiera L. Kanner en 1943, las caractersticas ms representativas de esta patologa sean la extrema soledad y la necesidad de preservacin de la mismidad o insistencia en la invariancia en relacin a la experiencia y al entorno (Kanner y Eisenberg). Ambos sntomas parecen estar ntimamente ligados a la experiencia intersubjetiva. En la historia del autismo se han propuesto distintas teoras etiolgicas relacionadas con fallos en la intersubjetividad, comenzando por la teora del propio Kanner quien, aunque no se refera en estos trminos, sostena que as como existe una funcin visual o auditiva, puede admitirse que haya otra para relacionarse con el mundo. Debemos presumir que estos nios llegan al mundo con una inhabilidad innata para establecer el habitual contacto afectivo, provisto biolgicamente. (L. Kanner, 1943) C. Trevarthen propuso una de las primeras hiptesis que relacionan los procesos autsticos con los procesos intersubjetivos. Sostiene que desde el nacimiento, existira una forma de intersubjetividad primaria, genticamente programada. En el transcurso del desarrollo el beb accedera a una intersubjetividad secundaria que lo hara ms competente para adquirir significados culturales y desarrollar el lenguaje. Segn este autor y sus colaboradores, sera este pasaje de la intersubjetividad primaria a la intersubjetividad secundaria, el que estara principalmente alterado en el autismo. P. Hobson profundizando esta hiptesis sobre fallos en la intersubjetividad, sostiene que los procesos autsticos estaran relacionados con un dficit emocional primario en la relacin interpersonal. La ausencia de participacin en la experiencia social intersubjetiva, traera como consecuencias una incapacidad para participar de la vida afectiva del otro, de reconocer a las personas como tales, con sus propios sentimientos, pensamientos, deseos e intenciones, y consecuentemente, una dificultad severa en la capacidad para abstraer, sentir y pensar simblicamente. (J. Martos
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Prez, 2001) B. Golse comprende el autismo como un fracaso mayor del acceso a la intersubjetividad siendo la traba ms grave que pueda existir para la puesta en marcha de los procesos de subjetivacin. En esta perspectiva a diferencia de las anteriores, el peso de los aspectos constitucionales podra no ser tan determinante en el desarrollo autstico. El acceso a la intersubjetividad no se da en cada nio autista de la misma manera, sino que existira un gradiente en relacin con los diferentes cuadros psicopatolgicos del espectro autista (autismo profundo, autismo de alto rendimiento, sndrome de Asperger). Hay nios que no parecen tener ninguna conciencia de la existencia del otro, mientras que otros parecen poder integrar, aunque en diferentes grados, la presencia del otro como distinto de ellos mismos. De todas formas, sostiene Golse, admitir la existencia del otro, no significa necesariamente que se pueda contactar con l. Estas diferencias en la instauracin de la intersubjetividad, suponen distintos niveles de subjetivacin y por lo tanto, de organizacin y funcionamiento psquicos. Esto nos conduce asimismo a una clsica distincin clnica entre estructura autstica y mecanismos autsticos. En esta lnea de reflexin, las estructuras autsticas parecen corresponderse con la falta total de acceso a la intersubjetividad, mientras que los mecanismos autsticos se corresponderan con una intersubjetividad ms o menos instaurada. Partiendo de esta comprensin intersubjetiva, procuramos prevenir la instalacin progresiva de la patologa, escapar a los procesos autistisantes y evitar la rigidizacin de las defensas que conducen o refuerzan el encierro autstico, desde la relacin con un otro, en trminos de objeto, de sensorialidad, de mente o de subjetividad. Anne Alvarez (1992) sostiene que el ser humano nace buscando objetos y en relacin con objetos. Pone el nfasis, en la relacin del self con sus objetos internos, en la internalizacin de esta relacin y en la importancia desde el beb, de las fantasas sobre, las experiencias con, o la ausencia de experiencias con, estas figuras humanas y vivas. Segn esta autora, en el autismo no slo deberamos interrogarnos sobre un dficit en el self sino tambin, qu clase de deficiencia podra existir asimismo en el objeto interno. Todos aquellos modelos enfocados en trminos de una psicologa unipersonal, pueden ser mejor descritos y comprendidos en trminos de una psicologa bipersonal, tanto en el sentido del self como en el sentido del objeto interno. El concepto de intersubjetividad nos permitira comprender el autismo desde el vnculo y el encuentro de dos (o ms) subjetividades esencialmente asimtricas (una construida y otra en construccin) y abordarlo no slo como una entidad patolgica inherente al sujeto, sino como un proceso interactivo, compartido y dinmico. As, el otro estar conceptualmente presente en nuestro pensamiento clnico, haciendo frente a la extrema soledad autstica de la que hablaba L. Kanner. En este acceso a la intersubjetividad, los probables funcionamientos depresivos de la madre no deberan ser desatendidos pues revisten a la vez un doble estatus de causa parcial y de consecuencia en una situacin dinmica en la que los factores primarios y secundarios estaran rpidamente comprometidos en un verdadero bucle
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interactivo. Estos episodios podran formar parte de una plataforma de vulnerabilidad propia de los nios de riesgo, en el primer ao de vida. (B. Golse, P. Delion, 2005) La presencia de la depresin materna parece encontrarse en el 45% de madres de nios autistas. (M-F. Castarde, 2005). Autores como Donald Meltzer y Frances Tustin han insistido sobre la frecuencia de las depresiones maternas en la historia de los nios autistas, haciendo hincapi en el impacto de una ausencia de vida psquica dirigida hacia el beb. En contrapartida, debemos tambin tener presente, que los nios con riesgo de evolucin autstica pueden despertar fantasmas de descalificacin en los padres, generando asimismo, profundos sentimientos depresivos. INDICADORES CLNICOS PRECOCES. Todos los estudios e investigaciones procuran identificar indicadores predictivos fiables que permitan avanzar el momento del diagnstico. En la actualidad, la deteccin precoz de estos signos clnicos desde el primer ao de vida, nos permitira hacer una aproximacin diagnstica de riesgo de evolucin autstica o de evitamiento relacional como sugiere A. Carel. Evidentemente los avances en el conocimiento de la semiologa precoz del autismo constituyen un progreso significativo, que nos permitira por lo menos, identificar tempranamente a los nios de riesgo. La presencia de ciertos signos de alerta es constatada incluso, desde el entorno familiar o social prximo al nio. El estudio de campo internacional DSM IV demostr que la gran mayora de las familias comenzaron a detectar signos preocupantes antes de los primeros doce meses de vida. (J. Fuentes, 2002). En esta misma lnea de investigacin, D. Houzel (2002) hace referencia a un estudio realizado sobre 34 nios autistas, del cual se desprende que en casi todos los casos, alguien del entorno cercano al nio, habra percibido una anomala del desarrollo o del comportamiento en los primeros dos aos (dos tercios en el curso del primer ao y un tercio en su segundo ao). Dentro del conjunto de los signos precoces del autismo, desde el primer ao de vida, los indicadores interactivos resultan relevantes y nos alertan sobre un desarrollo intersubjetivo ya comprometido. Destacamos: conductas sociales: dificultad o ausencia del ajuste postural o dilogo tnico (H. Wallon), ausencia de gestos de anticipacin, de iniciativas motrices y de las primeras imitaciones de expresin; pobreza de la mmica facial, indiferencia o rechazo frente a las manifestaciones de afecto o del contacto fsico; ausencia de los organizadores de Spitz: sonrisa social y angustia frente al extrao. Conductas perceptivas: mirada vaca, falta de contacto visual, evitamiento activo de la mirada, ausencia de las interacciones cara a cara, de inters en el rostro humano y de seguimiento con la mirada, fascinacin por las manos y sus movimientos. Desarrollo prelingstico e interacciones sonoras: la indiferencia aparente con respecto a la voz humana, impresin de sordera y reacciones paradojales respecto a los ruidos, ausencia de los gestos de protoconversacin, retardo, pobreza o monotona del balbuceo y ausencia de vocalizaciones hacia las personas.
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desarrollo psicomotor: hipotona, distona y dificultades en el control postural. Trastornos funcionales: dificultades para mamar, dificultades de deglucin, anorexia precoz, mericismo, insomnios calmo o agitado. Trastornos del comportamiento: retraimiento e indiferencia hacia el mundo exterior, inactividad o enlentecimiendo en sus movimientos, comportamientos repetitivos, movimientos estereotipados, balanceo, desinters por los juguetes y manipulacin extraa de ciertos objetos (objetos autsticos de F. Tustin), gritos, clera, fobias precoces (por ejemplo, a ruidos del entorno), comportamientos autoagresivos, conductas de agarre a ciertos estmulos sensoriales (adhesividad de E. Bick). Representacin de los padres: describen a sus hijos como bebs muy tranquilos, complacientes e incluso raros. En el proceso de acceso a la intersubjetividad podemos reconocer que ciertas experiencias y funcionamientos constituyen verdaderos mojones en el desarrollo psquico y afectivo del nio: En los primeros seis meses de vida, el nio y su madre/padre construyen una experiencia comn que toma la forma de interacciones didicas (Hayes, 1984) en las que el beb desarrolla recursos comunicativos prelingsticos de base socioafectiva y de origen innato (desde la psicologa del desarrollo). Los mecanismos e indicadores de intersubjetividad caractersticos de esta etapa seran: la protoconversacin como una de las primeras formas de imitacin considerada una verdadera experiencia interpersonal as como un criterio de respuesta social; la sonrisa social; la interaccin cara a cara, y las conductas de apego. (Dolz y Alcantud, 2002). En estos lazos primitivos didicos, reconocemos asimismo la sintona afectiva (D. Stern) como el mecanismo central constitutivo de las interacciones afectivas y fantasmticas, alcanzando su mayor desarrollo a partir de los 6 meses. Si estos recursos comunicativos y afectivos no logran alcanzarse o no son adecuadamente regulados en las interacciones con los adultos, pueden desarrollarse posteriormente cuadros clnicos graves como las psicosis precoces, sndromes depresivos y el autismo. Si bien se considera que los sntomas de autismo no siguen una pauta fija de aparicin, algunos autores han planteado hiptesis en relacin a posibles diferencias en las interacciones tempranas de los nios autistas. (Kubicek, 1980) A partir de los 8-9 meses comienza a ampliarse el mbito de la interaccin hacia las interacciones tridicas. El beb empieza a interesarse por objetos o sucesos de su entorno, y esto conducira, segn C. Trevarthen, a una forma de intersubjetividad secundaria. Se inicia una fase que supondra una comunicacin intencionada es decir, de intenciones y objetivos para compartir con el otro. Desde el psicoanlisis comprendemos que esta forma de relacin estara fundada en la interiorizacin de la relacin de objeto y de la dinmica inconsciente parental lo que permitira la triadificacin interpersonal y la triangulacin intrapsquica (B. Golse). En esta etapa, podemos distinguir como indicadores de intersubjetividad, ciertos comportamientos caractersticos: el sealamiento protodeclarativo, la mirada referencial o fenmenos de referencia social, el desarrollo de la atencin conjunta, y la experiencia de compartir afectos. Estos recursos promueven en el nio (en
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torno a los 12 meses) los inicios del lenguaje y la simbolizacin. En los nios con sndromes autistas, se observa la falta de respuesta social, las dificultades en la interaccin en relacin a la expresin y comprensin de las emociones; conductas visuales y auditivas atpicas (evitamiento de la mirada, pseudosordera, silencio inexpresivo), la aparicin de comportamientos inflexibles o ritualizados, la ausencia de sealamientos y de experiencias de atencin conjunta. (Dolz y Alcantud, 2002) En torno a los 18 meses de vida, el nio empieza a constituirse como agente actuando sobre el entorno, desarrollando ampliamente el lenguaje, las competencias de ficcin y la interaccin cooperativa. El estudio de S. Baron-Cohen (1992, 1996) muestra el valor predictivo desde los 18 meses (incluso antes), de tres sntomas que dan cuenta de las fallas en el acceso a la intersubjetividad y que comprometen seriamente el desarrollo psquico del nio: 1) ausencia de comportamientos de atencin conjunta; 2) ausencia de sealamiento protodeclarativo, y 3) ausencia del como si del juego simblico. En los nios con sndromes autistas, se observan dificultades en las competencias para la interaccin social y la comunicacin, hacindose evidentes la soledad, el aislamiento, la incomunicacin y la incomprensin de su entorno social (Dolz y Alcantud, 2002). A la luz de estos aportes, comprendemos que el acceso a la intersubjetividad es un proceso altamente comprometido desde sus inicios en el devenir autstico, y la importancia de intervenir antes de los 18 meses de vida se hace evidente. V. CoNCLUSIoNES Recorrer los caminos de la clnica del autismo, nos revela la dimensin de un autntico sufrimiento psquico; dice B. Golse al respecto: La patologa autstica nos confronta masivamente a las races de lo humano... Junto a cada nio y a cada familia que padecen esta patologa, debemos siempre dejar las puertas abiertas a las interrogantes: Cmo se articulan en cada historia los factores constitucionales, con las condiciones reales y fantasmticas de sus vnculos y con las circunstancias que les ha tocado vivir? Cunto de su entorno favoreci o promovi la expresin de sus fragilidades, de sus predisposiciones autsticas, o entorpeci el despliegue de sus potencialidades? Cmo se ha constituido este nio como sujeto junto al otro, cmo ha sido su historia relacional? En el trabajo clnico, ms all de la incertidumbre, de la impotencia, o las expectativas que nos genere este exacto entrecruzamiento de los factores endgenos y exgenos, tenemos junto a cada pequeo paciente, el derecho a la duda, al cuestionamiento y a la esperanza de trabajar junto a l, para desarrollar una forma de intersubjetividad que le sea propia. Una intersubjetividad potenciadora, creadora de lenguaje, de pensamientos, de emociones y afectos compartibles, que le permitan crecer psquicamente.
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CD-Rom
RECURSOS ELECTRONICOS
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