GUA DE ESTUDIO DE REUMATOLOGA (en 3 das)

La Reumatologa, aunque no lo parezca, es una asignatura sencilla de cara al examen MIR. El nmero medio de preguntas por ao es aproximadamente de 10, y la gran mayora proceden de los mismos temas (vasculitis, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, artritis microcristalinas y espondiloartropatas seronegativas), por lo que es imprescindible la realizacin de los desgloses y que domines estos 5 temas. Slo debes estudiarte los criterios diagnsticos de la enfermedad de Behet, del LES y de la AR (del resto, con conocer la clnica para poder reconocerlos basta). Cuando te enfrentes al estudio de la Reumatologa te recomendamos lo siguiente: - No estudies los apartados de etiopatogenia, porque no son nada rentables. - Hazte una fotografa mental de cada enfermedad sin perderte en los detalles, de forma que puedas identificar los casos clnicos con facilidad. Esto te ayudar a no perderte en los enunciados, que suelen ser extensos. - Hazte y maneja tablas comparativas de los temas que se prestan a ello (vasculitis, artritis microcristalinas, caractersticas del lquido sinovial segn el tipo de patologa, espondiloartropatas seronegativas).

DA 1
BLOQUE 1: Tema 2: Estudio de las enfermedades musculoesquelticas Es un tema poco rentable, pero que te sirve como introduccin a la asignatura (al mismo tiempo que sin haber ledo el resto de los temas, mucha de la informacin te va a sobrepasar). Si te acuerdas bien de la asignatura por tu estudio de primera vuelta puedes pararte un poco ms en las tablas (anticuerpos, causas de monoartritis aguda, actitud ante una monoartritis crnica). Pero si no te acuerdas bien, no te pares en nada de este tema, slo letelo por encima y fjate ms en la tabla 2 (dolor reumatolgico de caractersticas mecnicas e inflamatorias) y la tabla 5 (lo fundamental a saberse de este tema: caractersticas del lquido sinovial segn el tipo de patologa). La figura 4 tambin puede serte de ayuda de cara al tratamiento de las patologas concretas en los temas siguientes; simplifica mucho las cosas pero en la base ese es el esquema a seguir y no debes perderlo de vista.

GUA DE ESTUDIO DE REUMATOLOGA (en 3 das)

Tema 3: Vasculitis Es imprescindible que manejes las tablas del manual que recogen los principales aspectos de cada una de ellas (puedes hacerte tu propia tabla que rena a todas ellas) y que te permitan hacer el diagnstico diferencial ante un caso clnico (vers que hay datos clave que sugieren o excluyen las diferentes vasculitis, y es en ellos en los que tienes que hacer hincapi, y no en todo el resto de informacin del enunciado: HAZ LOS DESGLOSES y subraya en ellos esos rasgos caractersticos): calibre de los vasos a los que afecta, datos de laboratorio caractersticos (por ejemplo, Churg-Strauss: eosinofilia perifrica), clnica (rganos principales a los que afecta), tratamiento y peculiaridades (por ejemplo, Panarteritis nodosa: formacin de micro-aneurismas). As podrs establecer los rasgos comunes y las principales diferencias entre ellas. Muy tiles las tablas del manual como te decamos: - Tabla 9: diferencias histolgicas. - Tabla 10: diagnstico diferencial clnico-patolgico. - Tabla 13: Sndromes renopulmonares (todas las vasculitis que afecten a vasos de pequeo calibre y capilares, y otras patologas reumatolgicas y no reumatolgicas!!). Las vasculitis ms importantes para el MIR son las siguientes y (para que a base de repeticin se te vaya quedando la copla y para que veas que aunque lo parezcan, las vasculitis no son tan complicadas) de ellas debes fijarte y recordar lo siguiente: - Panarteritis nodosa (PAN) (apartado 3.5): - La afectacin ms caracterstica es la renal (no da glomerulonefritis!!, sino que provoca insuficiencia renal e HTA por isquemia renal!!). - Nunca afecta al pulmn. - Asociada a VHB, VHC y Tricoleucemia. - Afectacin parcheada de los vasos en las bifurcaciones de los mismos. - Formacin de microaneurismas. - Poliangetis microscpica (apartado 3.6): Como la PAN (tabla 11 para las diferencias), pero como s afecta capilares: s afecta al pulmn y la afectacin renal s es en forma de glomerulonefritis!!. - Enfermedad de Churg-Strauss (apartado 3.7): Historia de alergia (asma, rinitis) + eosinofilia perifrica + infiltrados pulmonares migratorios y no cavitados. - Granulomatosis de Wegener (apartado 3.8): Afectacin de la va respiratoria superior e inferior + infiltrados pulmonares no migratorios y cavitados + cANCAs. Tratamiento: ciclofosfamida. - Arteritis de la temporal (apartado 3.10): Anciano + cefalea +/- ceguera + Polimialgia reumtica o PMR (50%)+ fosfatasa alcalina elevada (FA) (70%) + anemia normoctica-normocrmica + elevacin VSG. Tratamiento: corticoides 1mg/kg/da (respuesta espectacular!!. Hay que empezar a darlos incluso antes de la biopsia si ya hay afectacin ocular para prevenir la bilateralizacin y la ceguera!!). - Arteritis de Takayasu (apartado 3.11): Mujer joven oriental + sntomas isqumicos de los diferentes territorios vasculares (ramas de la aorta: troncos suprarticos sobre todo). Diagnstico por arteriografa. - Prpura de Schnlein-Henoch (apartado 3.12): Nios + prpura palpable en nalgas y miembros inferiores + dolor abdominal + artralgias + hematuria y/o proteinuria + eleva-

CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es

GUA DE ESTUDIO DE REUMATOLOGA (en 3 das)

cin de IgA. Tratamiento: reposo. Mira el diagnstico diferencial con el SHU en la tabla 15). - Enfermedad de Behet (apartado 3.17): Son muy importantes los criterios diagnsticos (tabla 16). Varn joven + lceras orales y genitales + uvetis + eritema nodoso + fenmeno de patergia + fenmenos trombticos. BLOQUE 2: Tema 8: Enfermedades metablicas seas Es el ms importante de los temas secundarios de esta asignatura, estdialo aqu para compensar el esfuerzo memorstico del bloque anterior. Las ms importantes son: - La enfermedad de Paget (apartado 8.3): la ms preguntada. Hazte una foto de la enfermedad (los desgloses!!!) para reconocerla en un caso clnico (la figura 45 te ser de gran ayuda): Paciente mayor asintomtico o con dolor seo + FA elevada +/- deformidad +/-complicaciones (es importante que las conozcas: insuficiencia cardiaca de alto gasto, artropata por vecindad, litiasis renal, fracturas patolgicas, prdida de audicin, osteosarcoma). FA e hidroxiprolina en orina elevadas. Tratamiento (tabla 51): no si asintomtico. Si sintomtico o ciertas complicaciones y localizaciones (afectacin de rganos y sus fuciones): bifosfonatos. - La osteoporosis (apartado 8.1): Aprende a diferenciar los dos tipos de osteoporosis primarias (tabla 47) y sus factores de riesgo (de las osteoporosis secundarias), a distinguir las fracturas osteoporticas de las tumorales (tabla 48), y la actitud teraputica (tabla 50), prestando atencin a los diferentes frmacos utilizados y sus caractersticas. Recuerda que la fractura osteoportica ms fecuente es la fractura vertebral, y tambin que en la osteoporosis calcemia, fosforemia y FA son normales.

DA 2
BLOQUE 3: Tema 6: Artritis reumatoide (AR) Te recomendamos que te hagas una foto mental de la enfermedad, tanto de la clnica (aparatado 6.4) tpica, como de las complicaciones (fjate bien en las renales: ante una proteinuria mira a ver desde cuando padece la enfermedad (si es de larga evolucin Amiloidosis) y si ha sido tratado con sales de oro o D-penicilamina ( GMN membranosa!!). Sabiendo esto y la radiologa deducirs los criterios diagnsticos (muy importantes: tabla 35). Imprescindible reconocerla en un caso clnico (desgloses!!): Mujer (aunque como es una enfermedad bastante frecuente, tambin la tienen muchos hombres y en el MIR lo han preguntado ya en varias ocasiones como paciente varn. Recuerda que en el varn el FR es con mayor frecuencia positivo y por tanto, la enfermedad ms agresiva) + poliartritis simtrica (erosiva y deformante) + rigidez matutina.
CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es

GUA DE ESTUDIO DE REUMATOLOGA (en 3 das)

NO afecta a interfalngicas distales, ni a las sacroilacas, ni a la columna dorsal y lumbar (que s se afectan en las espondiloartropatas), pero s a la columna cervical: recuerda la subluxacin atloaxoidea!!!. Rx: osteopenia yuxtaarticular en banda y erosiones homogneas (aprende a diferenciarlo de las Rx de otras patologas con la figura 35). Tratamiento de eleccin en la actualidad: metrotexate (desde el principio!!. De poco sirve a la larga slo quitarle el dolor al paciente si al final no va poder usar las manos de todas formas por las deformidades!!). El FR (factor reumatoide) ms que diagnstico (aunque sea uno de los criterios diagnsticos, no es nada especfico!!. Son anticuerpos IgM contra la parte constante Fc de las IgG y aparecen en muchas otras enfermedades!!), es pronstico: enfermedad ms agresiva si es positivo mayor afectacin articular y extraarticular!!. Tienes que tener claro el tratamiento (apartado 6.7 y figura 36): tipos de frmacos, indicaciones y efectos adversos de cada uno de ellos (de especial inters: metotrexate y antiTNF!!: ten en cuenta que al suprimir la inmunidad inmunodeprimen, valga la redundancia, as que: ojito con una tuberculosis latente que pueda reactivarse!!). Cosas curiosas: en el ojo no da uvetis!!, sino que da escleritis; y el derrame pleural se parece mucho al tuberculoso (slo que tiene el complemento bajo [en TBC es normal] y la glucosa bajsima). Dentro de este tema se encuentra la artritis idioptica juvenil, que es un tema muy poco rentable y al que no debes prestar demasiada atencin (la tabla 36 esta muy bien, intenta asociar cada forma clnica en el nio a un tipo de artritis en el adulto, para que te sea ms fcil recordarla, haciendo paralelismos en tu cabeza (p.e. la asociada a entesitis es un poco como la espondilitis anquilosante pero en el nio!!: afecta ms al varn, la asociacin al HLA, las complicaciones sistmicas). Fjate especialmente en la ACJ sistmica o enfermedad de Still. BLOQUE 4: Tema 4: Artritis por microcristales: Es un tema muy sencillo si se enfoca bien desde el principio. Para ello es imprescindible que utilices una buena tabla: la tabla 19 del manual est muy bien, porque te compara las 4 artritis causadas por microcristales y recoge la informacin bsica que debes dominar para diferenciar unas de otras en los enunciados de casos clnicos (fjate sobre todo en la birrefringencia de cada cristal, en la localizacin ms frecuente y en la edad y presentacin clnica). Cntrate en las ms preguntadas: - La artritis gotosa (apartado 4.1): lo ms importante y preguntado son las manifestaciones clnicas y el tratamiento. De este deber recordar algunos aspectos muy importantes: o la hiperuricemia asintomtica no se trata, pero s se busca su causa para corregirla o al comenzar un tratamiento con alopurinol siempre se acompaa de colchicina las primeras semanas para prevenir un ataque agudo por la movilizacin de uratos. o no debe iniciarse el tratamiento hipouricemiante en el brote agudo.

CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es

GUA DE ESTUDIO DE REUMATOLOGA (en 3 das)

No dejes de estudiarte las causas de hiperuricemia (y recuerda que puede haber una crisis aguda de gota sin que los uratos estn elevados en sangre en ese momento). - La condrocalcinosis (depsito de cristales de pirofosfato clcico: primer subapartado del apartado 4.2): recuerda que sueles darse en pacientes mayores y que si aparece en alguien joven, hay que buscar enfermedades asociadas: figura 21 Tema 7: Espondiloartropatas seronegativas Es el ltimo de los 5 temas que te decamos que era imprescindible que dominaras. De nuevo es fundamental que utilices la tabla que las compara (tabla 45) para ver las diferencias entre las 4 ms importantes (y te permitir establecer recordar los datos clave de cada una para reconocerlas en los casos clnicos), aunque primero est bien saber qu tienen en comn: tabla 38. La espondilitis anquilosante (EA) (apartado 7.1) es la ms importante del grupo. No es necesario que te aprendas los criterios diagnsticos de memoria, pero chales un ojo (tabla 41). - Varn joven + dolor lumbar de caractersticas inflamatorias + entesopata + uvetis anterior aguda (manifestacin extraarticular ms frecuente). FR negativo. - HLA-B27+ 90%. - Rx: columna en caa de bamb y sindesmofitos. - Tratamiento: ejercicio fsico+indometacina. NO corticoides sistmicos. Y la segunda en importancia la artritis reactiva (apartado 7.2): - Artritis oligoarticular de miembros inferiores, aditiva (en el mismo brote se van aadiendo articulaciones segn pasa el tiempo a las ya afectadas en un principio), asimtrica + entesitis + dactilitis + sacroiletis + antecedente de infeccin gastrointestinal o genitourinaria. - Recuerda adems que la causa ms frecuente de artritis en el VIH). La artritis psorisica (apartado 7.3) tiene muchas formas de presentacin (tabla 43: la ms frecuente en la actualidad la poliarticular simtrica, por lo que algunas de las preguntas de los desgloses seran hoy anulables) lo que hace que debas plantertela en el diagnstico diferencial de muchas de las enfermedades reumatolgicas. No tendrs dudas ante un caso clnico que adems tenga afectacin cutnea (recuerda que los antipaldicos que s pueden mejorar la artropata, empeoran la afectacin cutnea, as que no se dan) o si existe onicopata. Sospchala siempre ante la afectacin de las IFD!!. Para distinguirla de la artritis reactiva: figura 39.

DA 3
BLOQUE 5: Tema 5: Lupus eritematoso sistmico (LES) Igual que en la Artritis reumatoide, te recomendamos que te hagas una foto mental de la enfermedad. No olvides que hay que memorizar los criterios diagnsticos!!!! (tabla 26) y es til distinguir las manifestaciones clnica ms frecuentes de las que s se consideran criterio diagnstico (tabla 20).

CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es

GUA DE ESTUDIO DE REUMATOLOGA (en 3 das)

Mujer en edad frtil (las hormonas al LES le van mal: empeora con el embarazo!!) + fotosensiblidad + eritema malar o lesiones cutneas anulares en zonas fotoexpuestas + artralgias/mialgias/artritis migratoria (en cada brote aparecen en articulaciones diferentes) no erosiva (no deformante en general y la artropata de Jaccoud, que es reductible!!) + otras manifestaciones sistmicas (tabla 27), de las que la ms importante, que se debe estudiar con detenimiento: la nefritis lpica (tablas 22, 23 y 24: las lesiones irreversibles contraindican el tratamiento agresivo!!).

Debes recordar las diferentes opciones de tratamiento y sus indicaciones (muy til la tabla 29!). Y chale un ojo a las causas de mortalidad a corto y largo plazo (figura 27). Otro aspecto importante es el de los anticuerpos asociados, que ha sido preguntado en varias ocasiones (utiliza bien la tabla 25 y fjate en los comentarios sobre las asociaciones de cada uno a los distintos subtipos, y a la relacin con la actividad en el caso de los antiDNAds!!), la ltima vez en la pasada convocatoria (recuerda, los ANA negativos no descartan un Lupus!! [MIR 08-09, 81]). Y para repetirnos an ms y que se te quede bien grabado, recuerda: a. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes del LES son las musculoesquelticas. b. La causa ms comn de infiltrados pulmonares en el LES es la infeccin. c. En el lupus cutneo subagudo es caracterstica la presencia de anticuerpos anti-Ro. d. Los anticuerpos ms especficos del LES son los anti-Sm. e. Lupus inducido por frmacos: sobre todo, procainamida e hidralacina. Anticuerpos antiDNAds negativos. Anticuerpos anti-histona positivos en el 95% (tabla 28). Dentro de este tema debes mirarte el Sndrome Antifosfolpido (apartado 5.6): clnica (suele ser muy evidente en el enunciado de los casos clnicos: mujer + abortos de repeticin + episodios de trombosis: en MMII, ictus) y tratamiento (tabla 31: preguntado en los ltimos aos, fjate especialmente en el caso de la embarazada!!). Tema 9: Esclerosis sistmica progresiva (ESP): Es un tema secundario y el texto proporciona mucha ms informacin de la necesaria para contestar las preguntas del MIR. Por eso te recomendamos que hagas los desgloses y manejes la tabla 52, que te compare la forma difusa con la localizada, y la tabla 54 acerca del el tratamiento de las manifestaciones ms importantes (crisis renales: IECAs). Y recuerda: En la ESP el pronstico lo marcan la afectacin pulmonar y la renal. No te recomendamos memorizar los criterios diagnsticos. El resto de subtemas son totalmente anti-rentables y no pasa absolutamente nada si no los estudias (sndrome de eosinofilia mialgia, sndrome del aceite txico, Fascitis eosinfila y Enfermedad mixta del tejido conectivo).

CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es

GUA DE ESTUDIO DE REUMATOLOGA (en 3 das)

BLOQUE 6: Tema 10: Artritis infecciosas: Es un tema muy extenso, pero que se simplifica muchsimo para el MIR. El punto importante es la Artritis sptica (apartado 10.1), del que slo debes recordar bien los microorganismos responsables segn la edad del paciente (tabla 56) y el manejo diagnstico-teraputico (figura 53). Es interesante tambin la informacin de las tablas 57 y 58, y leerse el apartado 10.2 sobre la artritis gonoccica, que estudiars mejor por el manual de Infecciosas. No emplees demasiado ni tiempo con otros subtemas como la osteomielitis, y dentro de la artritis monoarticular crnica (nica indicacin de biopsia sinovial!!: figura 3 del tema 2), presta algo ms de atencin a la tuberculosa y a la viral. Tema 11: Amiloidosis Es un tema de estudio poco rentable de cara al MIR. Mrate bien la Fiebre Mediterrnea Familiar (apartado 11.4), que es lo ms rentable. Mira bien los desgloses y recuerda sobre ella: - Descendientes de judos. Herencia recesiva. Episdico. - Fiebre + dolor abdominal + afectacin ocular (edema periorbitario y uvetis) + eritema erisipeloide en regin anterior de miembros inferiores. - Tratamiento y profilaxis: colchicina. Del resto del tema lo ms importante es conocer las diferentes formas de Amiloidosis y el tipo de material proteico que se deposita en cada una de ellas (tabla 60) y quiz, las manifestaciones clnicas en funcin de los rganos afectados (apartado 11.1). Tema 12: Sndrome de Sjgren: Tan poco preguntado que casi carece de importancia, pero qudate al menos con la clnica tpica (Mujer + xerostoma + xeroftalmia), con las enfermedades a las que est asociado el sndrome de Sjgren secundario (la ms frecuente la AR), su asociacin a anti-Ro y anti-La y el riesgo de complicarse con un linfoma no Hodgkin. - Para rematar el estudio de Reumatologa hay varias figuras que puedes aprovechar, despus de haberte estudiado todos los temas, para tener una visin ms global y repasar algunos datos importantes (adems puedes leerte el Tema 1, que carece de importancia para el MIR pero est bien como lectura ligera): - Tema 2: tabla 1 (es un buen momento para recordar todos los autoanticuerpos de las enfermedades reumatolgicas: leerlos otra vez quiz te ayude a recordar alguno ms!!), tablas 3 y 4 y figura 3 (si no las estudiaste al principio). - Tema 12: tabla 62 (slo chale un ojo, no es informacin que debas memorizar!!). - Y la ms importante!!!: Figura 68 al final del manual, que te resumen muy grficamente las enfermedades reumatolgicas ms importantes!!.

CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es

GUA DE ESTUDIO DE REUMATOLOGA (en 3 das)

- Y ya que estamos, recuerda que la articulacin ms afectada es: - En las artritis infecciosas: la rodilla. - En la artritis gotosa: la 1 metatarsofalngica. - En la condrocalcinosis: la rodilla. - En la EA: la sacroilaca y la cadera. - En la artritis reactiva: las de miembros inferiores (rodillas, tobillos).

Tema 13: Polimiositis y Dermatomiositis De nuevo un tema poco importante pero debes dominar el cuadro clnico (Dermatomiositis = debilidad muscular proximal + eritema en heliotropo + ppulas de Gottron + elevacin de CPK). Recuerda que en mayores de 55 aos hay que descartar siempre un origen paraneoplsico!! y aprende a diferenciar las diferentes miositis entre ellas (tabla 66), pero sobre todo, a diferenciar las miositis de la PMR, que ya has estudiado, y de la fibromialgia (tabla 67 del tema 15: la miositis es la nica de las tres que eleva la CPK!!). Tema 14: Artrosis Tema poco importante de cara al MIR, pero muy importante en la clnica, ya que es la enfermedad articular ms prevalerte en la edad adulta!!. Debes conocer la clnica (y las articulaciones ms frecuentemente afectadas), las alteraciones radiolgicas (todo ello en el apartado 14.3 y fjate en la figura 66) y el tratamiento (apartado 14.4, ms desarrollado en el captulo de ciruga reconstructiva del adulto del manual de Traumatologa). Tema 15: Otras artropatas Es un tema poco rentable. Guate por los Aspectos esenciales para saber que es lo ms importante que debes recordar de cada una de las patologas del tema (y la tabla 67 que te las compara tambin con la Polimiositis), de entre los cuales la que debes conocer especialmente bien es la Polimialgia Reumtica (PMR) (importante porque puede asociarse a la Arteritis de la temporal). Recuerda sobre ella: - Anciano + dolor, rigidez e impotencia funcional de cintura escapular y plvica + anemia normoctica-normocrmica + elevacin VSG. - Tratamiento: corticoides a dosis bajas (15-20 mg/da); dosis altas si asocia arteritis de la temporal!!!.

CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es