AES DE ENFERMAGEM FUNDAMENTADAS CRIANA PORTADORA DE HIDROCEFALIA

Emilene Raquel Simonetto Alves1 Andr Estevam Jaques2 Vanessa Denardi Antoniassi Baldissera3 ALVES, E. R. S.; JAQUES, A. E.; BALDISSERA, V. D. A. Aes de enfermagem fundamentadas criana portadora de hidrocefalia. Arq. Cinc. Sade UNIPAR, Umuarama, v. 14, n. 2, p. 163-169, maio/ago. 2010. RESUMO: A hidrocefalia um problema permanente em que a criana necessitar de avaliao e acompanhamento regularmente. O tratamento para a criana com hidrocefalia uma tarefa difcil, tanto para a famlia quanto para os profissionais de sade. A assistncia prestada para com a criana portadora de hidrocefalia deve ser realizada com slido conhecimento tcnico-cientfico, para que as aes sejam praticadas de forma segura. Considerando a importncia da assistncia do enfermeiro criana portadora de hidrocefalia, objetivou-se, com o presente estudo, descrever as aes do enfermeiro durante a assistncia ao hidrocfalo. Trata-se de um trabalho de reviso bibliogrfica. Considerando que a Hidrocefalia Infantil (HI) uma condio que afeta o paciente por toda sua vida, priorizar a assistncia de enfermagem, humanizada, pautada na promoo da qualidade de vida da criana indispensvel. Nesse sentido, cabe ao enfermeiro elaborar e implementar estratgias que melhorem no somente o quadro clnico da doena, bem como promover a sade em seu contexto bio-psico-social, pois esse profissional responsvel por identificar e intervir nos problemas reais e potenciais. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem peditrica; Hidrocefalia; Cuidados de enfermagem. NURSING ACTIONS DIRECTED TO HYDROCEPHALUS INFANT ABSTRACT: Hydrocephalus is a permanent problem in which infants need a regular evaluation and accompaniment. The treatment is a difficult duty for the family as well as for health professionals. The assistance taken with hydrocephalus infant should be carried out with a solid technical and scientific knowledge that the actions would be practice in a secure way. Considering the importance of nursing assistance to the hydrocephalus infant it was aimed at the present study to describe through a bibliographical revision nursing actions hold during this process. It is indispensable to prioritize a humanized nursing assistance promoting the quality of life of the infant due to the fact that hydrocephalus is a condition that affects the patient for the whole life. It is the nurse responsibility to identify and intervene in the real and potential problems by elaborating and implementing strategies to improve the clinical chart of the illness as well as to promote health in the bio-psico-social context. KEYWORDS: Pediatric nursing; hydrocephalus; nursing care.

Introduo A hidrocefalia infantil (HI), popularmente chamada de gua na cabea uma condio clnica que afeta o paciente durante toda sua vida. O tratamento deste problema consiste em reduzir as complicaes e favorecer uma melhor qualidade de vida para o paciente. A hidrocefalia na criana apresenta etiologias mltiplas, podendo aparecer antes do nascimento ou alguns meses aps o nascimento. Em um estudo realizado no Mxico, Uribe et al. (2005), verificaram que a hidrocefalia ocorre por inmeras causas. Porm, quando ocorre como alterao congnita isolada, apresenta uma incidncia de 0,9-1,5/1.000 nascimentos. A forma hereditria mais comum de hidrocefalia a ligada ao cromossomo X, correspondendo entre 2-5% das hidrocefalias congnitas. Mas a incidncia total de hidrocefalia de 0,52/1.000 nascimentos. Nazar e Nazar (1985, p. 206) afirmam que a hidrocefalia, associada com espinha bfida (EB) e mielomeningocele apresenta uma incidncia de 1,3 a 2,9/1.000 nascimentos, com um leve
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predomnio nas mulheres. De acordo com o Estudo Colaborativo Latino Americano de Malformaes Congnitas (ECLAMC), foram registradas incidncias de hidrocefalia na populao brasileira, incluindo nativivos e natimortos com 500g ou mais, de 6,2/10.000 a 50,3/10.000 nascimentos (SALOMO4 apud VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES, 2004, p. 480). As incidncias da HI denotam grandes relevncias, ademais considerada uma patologia que desencadeia inmeras complicaes. As complicaes iro variar de acordo com a causa da doena, a idade e o tipo de tratamento realizado, como distrbios cognitivos, deformidades cranianas e at morte. No entanto, para reduzir este ndice e minimizar as complicaes, necessrio que o profissional enfermeiro, juntamente com uma equipe multidisciplinar, contribua, por meio de aes preventivas, cabendo-lhes a responsabilidade de identificar problemas reais e potenciais e elaborar estratgias que reduzam as complicaes do paciente com HI, e possibilitando o seu bem estar bio-psico-social (WONG,

Enfermeira - Rua Joo Monteiro de Almeida 550, Mariluz - PR CEP 87470-000 - mila80salves@hotmail.com Enfermeiro, Mestre em Engenharia de Produo, Docente adjunto do Curso de Graduao em Enfermagem da UNIPAR Praa Mascarenhas de Moraes, s/n - Coordenao de Enfermagem - aejk@unipar.br 3 Enfermeira, Doutora em Cincias, Docente colaboradora do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maring - UEM Avenida Colombo - Jardim Universitrio - Maring - PR CEP 87050-390 - vanessadenardi@hotmail.com 4 Salomo M A. Estudo sobre hidrocefalias congnitas em um hospital universitrio brasileiro. Dissertao de Mestrado, UNICAMP. Campinas, 2000. Arq. Cinc. Sade UNIPAR, Umuarama, v. 14, n. 2, p. 163-169, maio/ago. 2010

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O tratamento para a criana com hidrocefalia uma tarefa difcil, tanto para a famlia quanto para os profissionais de sade. Ajudar a famlia a se adaptar criana acometida com disfuno cerebral responsabilidade do enfermeiro. Para tanto, deve proporcionar situaes nas quais os pais aproximemse da criana, permitindo-lhes ainda a participao e acompanhamento nos cuidados de rotina da instituio. Os pais precisam de apoio e incentivo para adaptar-se criana e aos problemas que ela pode encontrar. Neste sentido, as famlias podem ser encaminhadas para apoio psicolgico e agncias comunitrias para orientao. A National Hydrocephalus Foundation (NHF) fornece para as famlias informaes sobre a condio e ajuda grupos interessados no estabelecimento de organizaes locais. O objetivo geral para o tratamento estabelecer metas realistas e um programa educacional apropriado que ajudar a criana atingir seu potencial timo (WONG, 1999). Cabe ressaltar que a hidrocefalia um problema permanente em que a criana necessitar de avaliao e acompanhamento regularmente. Os cuidados gerais do enfermeiro criana com hidrocefalia incluem os cuidados de rotina da instituio; responsvel por preparar a criana quando for realizar testes como tomografia e auxlio em procedimentos de alta complexidade como puno ventricular e puno lombar. No entanto, esse profissional realiza cuidados especficos, porque aps a avaliao da criana, ser possvel identificar os problemas de enfermagem e elaborar um plano assistencial direcionado ao hidrocfalo (WONG, 1999). Contudo, para isso, o enfermeiro possui um instrumento metodolgico que fornece subsdios para avaliar, diagnosticar e intervir de maneira qualitativa, favorecendolhe maior autonomia: o processo de enfermagem (HORTA, 1979). Logo, a assistncia prestada para com a criana portadora de hidrocefalia deve ser realizada com slido conhecimento tcnico-cientfico, para que as aes sejam praticadas de forma segura. Considerando a importncia da assistncia do enfermeiro criana portadora de hidrocefalia, objetivou-se, com o presente estudo, descrever as aes do enfermeiro durante a assistncia ao hidrocfalo. Desenvolvimento A HI considerada uma anomalia de fcil deteco durante o pr-natal. Geralmente no segun5 6

1999).

do trimestre de gestao pode-se realizar exames de ultrassom, sendo algumas de suas vantagens o baixo custo, a preciso e inocuidade para o enfermo (GONALVES et al., 1984; MARCONDES, 1991). Podem ser detectados o tamanho dos ventrculos e a sua relao com o plexo coride (HARROD et al.5 apud CAVALCANTI; SALOMO, 2003, p. 137). O diagnstico mdico pr-natal, realizado a partir de ultrassonografia muito varivel, pois em alguns casos no se identifica tecido cerebral, e em outros, existe dilatao mnima dos ventrculos cerebrais. Para fins diagnsticos, utiliza-se medida dos trios dos ventrculos laterais (se maior que 10 mm, em qualquer idade, gestacional considerada anormal, e o feto tem um atraso no desenvolvimento mental) e a presena de dilatao do 3 e 4 ventrculo; a relao entre os ventrculos laterais e o hemisfrio cerebral (se superior a 0,45 at a 20 semana de gestao e 0,35 aps considerada anormal). O diagnstico tardio, geralmente no 3 trimestre, implica no melhor resultado perinatal (HORTNCIO et al., 2001; LIVINGSTON; TYAGI; CHUMAS, 2001), e um longo perodo gestacional aps o diagnstico da hidrocefalia, piora o prognstico do concepto (OI et al6. apud HORTNCIO et al., 2001, p. 387). Outros exames para fins diagnsticos mdicos de hidrocefalia tambm so utilizados, como tomografia computadorizada, ressonncia magntica, angiografia carotideana, encefalograma, ventriculografia (RAMOS et al., 2003). O aumento do permetro ceflico (PC) frequente em crianas com hidrocefalia. Neste contexto, o enfermeiro, por meio da consulta de puericultura, realiza a mensurao do PC, cujo objetivo detectar alteraes, como anomalias cerebrais, e intervir nos problemas potenciais (STEFANE, 1995). Ao nascimento, o PC de 1 a 2 cm maior que o torcico (MARCONDES; SETIAN; CARRAZZA, 2003). O crebro de um beb se desenvolve rapidamente, cerca de 25 a 60 cm em apenas um ano; isso explica um aumento rpido no PC em relao a uma pessoa adulta. Para o controle do PC, o enfermeiro verifica tambm a fontanela anterior (bregmtica), a largura das suturas e a consistncia dos ossos do crnio. O fechamento da fontanela anterior ocorre em torno do 10 ao 24 ms de vida. O PC ao nascimento de um beb a termo, geralmente, de 35 cm (Quadro 1), podendo evoluir de acordo com a idade. O PC de um recm-nascido prematuro de 33cm ou menos; no entanto, deve-se levar em considerao um falso PC

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pequeno, devido ao cavalgamento sseo nos primeiros dias aps o nascimento. Neste contexto, o enfermeiro realiza a cada 2 dias, a mensurao sistemtica do PC. Utiliza uma fita mtrica, aplicando-a em volta do crnio, passando sobre os trs polos proeminentes (a bossa occipital, atrs; as duas bossas frontais na frente). O clculo do PC pode ser realizado somente at um ano de idade, utilizando-se a frmula 1 (STEFANE, 1995). Frmula 1: PC= altura + 10 2

Onde: altura dada em cm. Na avaliao do PC de um beb prematuro devem ser consultados grficos de PC especialmente adaptados para distinguir o PC anormal do rpido crescimento da circunferncia ceflica (CC), que normalmente ocorre quando h hidrocefalia (WONG, 1999). O enfermeiro realiza tambm o controle e avaliao do peso e estatura durante a consulta de puericultura (STEFANE, 1995). Quadro 1: Estimativa do crescimento do PC Idade anos/meses Permetro ceflico cm Nascimento 35,0 1 trimestre 40,0 2 trimestre 45,0 3trimestre 47,0 4 trimestre 48,0 18 meses 48,0 2 anos 49,0 13 anos 50,0 Idade adulta 57,0
Fonte: STEFANE, 2005.

sobrecarga hdrica (WONG, 1999). Neste contexto, o enfermeiro avalia e mensura o permetro torcico (PT), que deve ser relacionado com o PC (Quadro 2). O abdome do recm nascido, em decbito dorsal, est aproximadamente no mesmo nvel do trax (MARCONDES; SETIAN; CARRAZZA, 2003). Para realizar a mensurao do PT, o enfermeiro utiliza uma fita mtrica, passando-a em torno do trax da criana, sob a axila e ao nvel das mamas e a medida tomada no decurso da expirao e a respirao intermediria (STEFANE, 1995). O enfermeiro realiza tambm a inspeo, a ausculta, a percusso e a palpao no abdome da criana, colocando-a em posio de dorso flexo e flexo dos joelhos para que o abdome esteja relaxado (STEFANE, 1995). Quadro 2: Relao entre PC e PT. Ano/ms PC/PT At o sexto ms de idade PC superior ao PT Cerca de 6 meses PC igual ao PT Cerca de 9 meses PC inferior ao PT

Fonte: STEFANE, 2005.

O lquido cefalorraquidiano (LCR) geralmente absorvido na cavidade abdominal, quando se realiza a colocao de um sistema de derivao ventrculo peritoneal (DVP), para aliviar a presso intracraniana (PIC) em hidrocfalos. No entanto, pode haver drenagem excessiva do LCR, ou uma reabsoro inadequada devido a uma irritao crnica do peritnio, causando peritonite subclnica (HENRIQUES; PINHO; PIANETTI, 2003), ocorrendo distenso abdominal; quando necessrio deve-se impor uma restrio hdrica com dieta zero em um perodo de 24 horas, sendo a infuso intravenosa indispensvel, porm monitorizada rigorosamente, para evitar

O aumento da PIC uma sndrome que afeta muitos pacientes com distrbios neurolgicos, devido s condies patolgicas que alteram a relao entre volume e a presso intracraniana (SMELTZER; BARE, 2006). O conhecimento dos valores da PIC considerado de grande valia para Spaho et al. (2006), pois permite ao profissional intervir, ajustando a teraputica quando necessrio, e tambm detectar precocemente futuras complicaes. O enfermeiro participante ativo no controle e monitorizao da PIC, sendo responsvel por todo o processo e avaliao, incluindo a preparao de materiais e preparo do paciente (GARCA et al., 2006), descreve ainda que em situaes fisiolgicas normais, a PIC se mantm abaixo de 15mmHg em adultos, abaixo de 7mmHg em crianas, acima de 20mmHg em patologias e leses temporrias, podendo ser maior ou igual a 15mmHg. Para a monitorizao da PIC, so realizados procedimentos invasivos, a derivao ventricular externa (DVE), atualmente o mais empregado, consiste em um procedimento, em que o mdico insere um cateter com um sensor intracraniano, que conectado a um monitor que emite ondas e valores numricos para descrever a situao da PIC, determinando sua forma contnua e se h hipertenso intracraniana. Vale ressaltar que o posicionamento do
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paciente de extrema importncia: deve estar com a cabeceira elevada a 30 e a cabea deve ser mantida em linha mdia, pois qualquer variao da elevao ou giro para ambos os lados da cabea, pode implicar aumento ou diminuio da PIC, comprometendo os seus valores reais (GARCA et al., 2006). Os cuidados do enfermeiro na manuteno da DVE so de extrema importncia, visto que o paciente deve ser acompanhado e monitorado frequentemente (SPAHO et al., 2006). Os pacientes devem ser agrupados de acordo com a patologia neurocirrgica e sistema de derivao. Medidas simples durante os cuidados com os paciente, aps o procedimento, so fundamentais para evitar risco de complicaes, como: realizar a lavagem das mos com sabo antissptico e lcool antes e aps prestar assistncia ao paciente; a lavagem da cabea do paciente deve ser realizada a seco a cada 48 horas, com lcool 70%, no devendo molhar o curativo; antes da movimentao do paciente (mudana de decbito, translados, mudana da altura da cabea, movimento da altura da bolsa de drenagem) deve-se clampear o sistema de derivao por no mais que 30 minutos; o enfermeiro responsvel pelo controle das conexes, lembrando que se trata de um circuito fechado; quando houver desconexo acidental no circuito, o enfermeiro deve clampear em lugar mais prximo do paciente, conectar mediante tcnica assptica e avisar a neurocirurgia; a posio da cabea do paciente deve estar altura recomendada pelo mdico, habitualmente 30; controlar para que a altura da bolsa de drenagem esteja altura indicada pelo mdico, geralmente 10 cm, tomando como referncia o conduto auditivo externo. Pois caso a bolsa coletora esteja posicionada abaixo deste ponto de referncia, ocorrer a drenagem excessiva do lquor presente no reservatrio ventricular (SPAHO et al., 2006; PINTO, 2007). Para realizar a assistncia criana com hidrocefalia, fundamental o conhecimento das manifestaes clnicas da doena, que podem variar, de acordo com a idade do hidrocfalo, a evoluo da doena e os mecanismos de compensao da hipertenso intracraniana. Na lactncia precoce pode ocorrer: crescimento da cabea; fontanela anterior abaulada devido separao dos ossos do crnio e aumento da PIC e excesso do LCR; cabea tensa no-pulstil; veias do couro cabeludo dilatadas, tornando-se proeminente, devido separao ssea que adelgaa os vasos; suturas separadas; rarefao dos cabelos; sinal de Macewen (som de vaso rachado percusso); adelgaamento dos ossos do crnio (REY, 1999; WONG, 1999).
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Na lactncia posterior ocorre: aumento frontal ou bossa; olhos deprimidos; sinal de sol poente ou Sndrome de Parinaud, (desvio do olhar conjugado para baixo), devido compresso sobre as paredes adelgaadas das rbitas; pupilas lentas com resposta desigual luz. Na lactncia geral ocorre: letargia (estado patolgico de sono profundo, do qual o paciente pode ser despertado, mas pode cair no sono novamente); hiperreflexia (presena de reflexos nervosos exagerados); obnubilao (alterao do nvel de conscincia); opisttono (contratura espstica dos msculos da nuca e do dorso, que leva o corpo a adotar posio em arco de concavidade posterior, apoiando-se o indivduo acamado sobre a cabea e os calcanhares) e espasticidades dos membros inferiores (REY, 1999; WONG, 1999). Em casos avanados pode ocorrer dificuldade em sugar e se alimentar; choro agudo, breve e estridente e dificuldades cardiopulmonares. As manifestaes clnicas mais comuns que ocorrem na segunda infncia so: cefaleia ao despertar com melhora aps o vmito ou em postura vertical; papiledema (edema da papila tica, devido ao aumento da PIC); estrabismo; sinais do trato extrapiramidal (por ex., ataxia); irritabilidade; apatia e confuso (DIAS-MARQUES, 1993; REY, 1999; WONG, 1999). A monitorizao constante dos sinais vitais, nvel de conscincia, reflexos fotomotores pupilares e capacidade motora, so indispensveis para a deteco de possveis complicaes ps-operatrias. At que o paciente acorde, deve ser avaliado a cada 15 minutos e os sinais vitais em um intervalo de 1 - 6 horas, dependendo das condies que o paciente apresentar, pois uma elevao da presso arterial sistlica, por exemplo, indica aumento da PIC e isquemia cerebral. Outro exemplo seria o ritmo respiratrio alterado, que indicativo de aumento de uma massa intracraniana. O aumento da temperatura no paciente indicativo de infeco ps-operatria. A avaliao dos exames laboratoriais de extrema importncia, pois permite ao enfermeiro detectar complicaes potenciais: uma queda no hematcrito no ps-operatrio imediato, por exemplo, resulta em hemorragia intra-operatria. A presso de oxignio e a ventilao, so determinadas atravs da gasometria arterial, em que a PCO2 aumentada leva vasodilatao e consequentemente o aumento da PIC (HOLANDA, 1995). A assistncia e os cuidados dispensados ao paciente com hidrocefalia dependem de uma equipe multiprofissional, em que a prescrio medicamentosa de responsabilidade mdica, no entanto, a enfermagem que ir executar o plano teraputico e

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acompanhar o paciente durante o tratamento, ajudando-o, instruindo-o e orientando-o quanto ao esperada do medicamento. Para a aplicao destas importantes funes, o enfermeiro deve dispor de um pleno conhecimento das drogas, bem como a ao, posologia, indicaes e contra-indicaes. Neste contexto, algumas orientaes devem ser adotadas durante o tratamento da HI com diurticos, como: a importncia da ingesto de 1,5 a 2 litros por dia de lquidos acompanhada de uma dieta rica em potssio (tomate, banana); para minimizar a hipotenso postural durante a terapia, recomendada a mudana lenta de posio; a utilizao de protetores solares e roupas adequadas so recomendadas para evitar a fotossensibilidade; a boca seca pode ser minimizada com enxgues orais frequentes ou com a utilizao de lascas de gelo; manter repouso para evitar a tontura; realizar constante monitorizao do balano hdrico, do peso (diariamente), da hidratao, da funo heptica, da glicose (em pacientes diabticos) e de sinais de hipocalemia (fraqueza e cibras musculares) do paciente (AME, 2006). A deteco precoce das complicaes do hidrocfalo permite realizar intervenes que colaboram na preveno de complicaes mais graves. Neste contexto, o enfermeiro, por meio da consulta de enfermagem, realiza o levantamento de dados significativos do paciente (histrico do paciente), tornando possvel, a identificao de problemas de enfermagem que levem identificao das necessidades bsicas afetadas e qual o real grau de dependncia do paciente, em relao enfermagem, para sua assistncia. Quando h uma dependncia parcial do paciente, a assistncia de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientao, superviso e encaminhamento. No entanto, quando o paciente apresenta uma dependncia total, implica uma assistncia integral, e o enfermeiro realiza atividades em que o paciente no tem condies de realizar (HORTA, 1979). O histrico de enfermagem permite no somente a identificao dos problemas, mas tambm a observao dos hbitos e costumes do paciente, visando uma adaptao do mesmo ao ambiente hospitalar (BARROS et al., 2002). Aps esta fase do processo de enfermagem, o enfermeiro dever proceder a identificao dos diagnsticos de enfermagem, as intervenes de enfermagem e a avaliao da assistncia prestada, permitindo assim que se reconhea o valor e implicao da assistncia prestada. Neste sentido, imprescindvel ao enfermeiro tambm conhecer as estratgias de educao em sade, pois alm de promover uma assistncia inte-

gral e digna a criana com hidrocefalia, fortalece sua relao de confiana com a famlia o que contribui significativamente para a compreenso e convivncia com a doena (SOUZA, WEGNER, GORINI, 2007; ANDRADE; DUPAS; WERNET, 2009). Oliveira; Pereira e Freitas (2010, p. 784) relatam que durante a internao os enfermeiros tm atuado de maneira reduzida na orientao dos familiares. Assim, a criana portadora de hidrocefalia merece ateno do enfermeiro, que o poder desenvolver um plano assistencial direcionado, objetivando promover a qualidade de vida do hidrocfalo em seu contexto bio-psico-social. Consideraes Finais Considerando que a HI uma condio que afeta o paciente por toda sua vida, priorizar a assistncia de enfermagem, humanizada, pautada na promoo da qualidade de vida da criana indispensvel. Cabe ao enfermeiro elaborar e implementar estratgias que melhorem no somente o quadro clnico da doena, bem como promover a sade em seu contexto biopsicosocial, pois responsvel por identificar e intervir nos problemas reais e potenciais. A hidrocefalia apresenta um prognstico desfavorvel criana, que necessita de longo perodo de internao para acompanhamento e controle das complicaes, logo, a equipe multidisciplinar deve proporcionar um ambiente hospitalar digno para acolher as necessidades da criana e da famlia. Conclui-se que so escassas na literatura brasileira referncias que abordam o tema sobre a assistncia do enfermeiro na hidrocefalia infantil. Desse modo importante estimular a realizao de pesquisas sobre o tema, possibilitando o fortalecimento e expanso de sua prtica profissional nesta rea, pois a formao crtica e o desenvolvimento de competncias para assistir crianas com afeces neurolgicas so fundamentais, assim como as aes de enfermagem apresentadas neste estudo, contribuiro para a implementao de planos de cuidados especficos e individualizados para atender as necessidades do grupo etrio em questo. Referncias AME. Dicionrio de administrao de medicamentos na enfermagem 2007/2008. 5. ed. Rio de Janeiro: EPUB, 2006. 922 p. ANDRADE, M. B.; DUPAS, G.; WERNET, M. Convivendo com a criana com hidrocefalia:
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_________________________ Recebido em: 02/04/2008 Aceito em: 27/12/2010 Received on: 02/04/2008 Accepted on: 27/12/2010

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