Anemia de Fanconi

Qu es la anemia de Fanconi? La anemia de Fanconi es una grave enfermedad que fue descubierta en el ao 1927 por un pediatra suizo llamado Guido Fanconi. Esta enfermedad se manifiesta principalmente en nios a travs de anemias y episodios infecciosos y hemorrgicos que suelen ser persistentes y severos. La causa por la cual aparecen estos sntomas es la desaparicin progresiva de las clulas sanguneas que participan en estos procesos, los enfermos de anemia de Fanconi poseen tambin una elevada predisposicin al cncer, principalmente leucemias. A pesar de su gravedad, esta enfermedad hereditaria es muy poco conocida entre la sociedad, ya que son pocos los casos descritos en la poblacin. El tratamiento de eleccin para los pacientes con anemia de Fanconi es el transplante de mdula sea a partir de un donante familiar compatible. No obstante, las probabilidades de que un miembro de la familia del enfermo sea histocompatible con este son pequeas . El transplante de clulas de sangre de cordn umbilical, o la terapia gnica, son ejemplos recientes de nuevas posibilidades que se abren en el tratamiento. CMO SE MANIFIESTA LA ENFERMEDAD? Los cientficos opinan que un nmero relativamente elevado de pacientes con anemia de Fanconi (AF) no es diagnosticado. Los motivos principales radican en que esta enfermedad es muy poco frecuente, y que se manifiesta de diferentes

formas. Algunos bebs son diagnosticados al nacer. Otros nios llegan a adultos antes de que se descubra que estn afectados. Algunos pacientes nunca son diagnosticados correctamente. Defectos aparentes en el nacimiento Muchos de los pacientes AF presentan defectos de nacimiento. Estos defectos pueden afectar a cualquier rgano del cuerpo, si bien la aparicin de los diferentes tipos de anomalas no son predecibles, ni siquiera en familias donde ms de un hijo es paciente AF. Entre los problemas de nacimiento ms frecuentes se encuentran:

Baja estatura:

Esta caracterstica es comn y muy llamativa. Ms del 50% de los pacientes AF estn por debajo del tercer percentil de altura.

Anomalas del pulgar y el brazo:

La enfermedad AF se puede sospechar cuando un beb nace con los pulgares deformes, sin ellos, con algn pulgar extra, con un desarrollo incompleto del radio o sin l.

Anomalas adicionales del esqueleto:

CMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD? Rotura de cromosomas y otras pruebas Generalmente el primer hallazgo es la trombocitopenia, seguida de la neutropenia y finalmente la anemia propiamente. Eventualmente se llega a una aplasia medular severa en la mayora de los casos, sin embargo la expresin completa de la pancitopenia es variable y puede durar de meses a aos. El hallazgo principal es la fragilidad cromosmica anormal vista en la metafase de linfocitos de sangre perifrica cultivados en fitohemaglutinina. La presencia de anomalas congnitas caractersticas (como lo son los cambios pigmentarios del cuello, hombros y tronco; baja estatura, microcefalia, ausencia de pulgares bilaterales y las orejas de implantacin baja) en combinacin con la falla medular hace el diagnostico de anemia de Fanconi se sospeche de una manera relativamente fcil. La prueba recomendada para confirmar un diagnstico de AF tiene como fundamento la toma de una pequea muestra de sangre del paciente y el tratamiento de los linfocitos del mismo con agentes qumicos que producen entrecruzamientos en las cadenas del ADN, tales como el diepoxibutano (DEB) o la mitomicina C (MMC). En estas condiciones, los cromosomas de pacientes AF se rompen, originando formas caractersticas de la enfermedad. Los cromosomas de clulas normales son ms estables. Si los resultados de roturas cromosmicas son negativos pero el paciente manifiesta otros sntomas de AF, puede resultar conveniente realizar pruebas complementarias sobre fibroblastos de piel. A partir de las muestras de sangre los cientficos pueden realizar tambin estudios que permitan identificar el gen que es responsable de la enfermedad del paciente,

Alrededor de uno de cada cinco pacientes AF sufren de una amplia gama de defectos del esqueleto, como anormalidades congnitas de la cadera malformaciones espinales.

Problemas renales:

Algunos pacientes AF nacen sin un rin, o con riones deformes fusionados. Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes tienen estos problemas que se conocen como malformaciones renales estructurales.

Decoloracin de la piel:

Muchos pacientes AF desarrollan manchas caf con leche, que son ms grandes que los lunares y ms oscuras que la piel. Bien el cuerpo entero o bien grandes partes de l pueden presentar un aspecto de bronceado, una condicin llamada hiperpigmentacin.

Cabeza y ojos pequeos. Bajo peso al nacer. Problemas de corazn:

Algunos pacientes AF nacen con defectos coronarios, normalmente en tejidos que separan las cavidades del corazn.

Anormalidades del sistema gastrointestinal:

Algunos pacientes nacen necesitando ciruga inmediata para corregir problemas de estmago, esfago o tracto intestinal.

as como tambin caracterizar las mutaciones implicadas en la enfermedad, siempre y cuando el gen defectivo haya sido ya descubierto. Mediante estas pruebas, cientficos especializados y debidamente equipados pueden confirmar la sospecha de que un determinado paciente posea la enfermedad de AF. Es absolutamente esencial establecer el diagnstico de AF basado en estas pruebas, ya que las caractersticas clnicas de muchas enfermedades se parecen mucho a AF. Los hermanos de los pacientes AF tambin deben tambin someterse a una o ms de estas pruebas, tanto para descartar su enfermedad como para que sean considerados como un posible donante del hermano enfermo. Si la familia est considerando un transplante de mdula sea de un miembro de la familia, es crucial que los donantes potenciales se hagan la prueba de rotura de cromosomas, as como la de compatibilidad de tejidos. El diagnstico de AF puede ser realizado incluso antes del nacimiento. Este diagnstico se puede hacer mediante biopsia corial, que se hace entre la semana 10 y 12 de gestacin, o mediante amniocentesis, que se suele hacer entre la semana 15 y 17 de gestacin.

complicado por un cuadro de preeclampsia severa asociada a trombocitopenia severa, hemorragia intraparenquimatosa, convulsiones y neumona A continuacin reportamos el caso de una paciente de 16 aos, conocida portadora de anemia de Fanconi desde los 10 aos, la cual es ingresada al servicio de Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Mxico por un embarazo de 30 semanas con una sospecha de preeclampsia basado en la toma de dos presiones arteriales en 130/80 y 148/92 mmHg asociados a proteinuria de una cruz (+) por mtodo de dipstick en una muestra general de orina. La paciente fue recibida totalmente asintomtica, con exmenes basales evidenciando anemia (hemoglobina en 7.8 g/dl) y trombocitopenia (39,000 plaquetas/mm3). El ultrasonido obsttrico y pruebas de bienestar fetal estaban dentro de lmites normales para la edad gestacional. Se le realizaron transfusiones de glbulos rojos empacados y de plaquetas por recomendacin de hematologa y se le inici el esquema de maduracin pulmonar fetal con dexamentasona intravenoso. Dentro de las siguientes 36 horas se le inicia sulfato de magnesio intravenoso dado que la paciente presenta un deterioro importante de su estado general; presenta edemas generalizados, cefalea persistente, hipertensiones arteriales sostenidas (160/108 mmHG), proteinuria en orina de 24 horas de 3.810 mg y un descenso de las plaquetas (a pesar de las transfusiones) a 31.000 plaquetas/mm3. Las pruebas serolgicas de funcin renal y de funcin hepticas se mantuvieron normales. Inmediatamente se decide intentar una prueba de parto por induccin con oxitocina, sin embargo dado un puntaje de Bishop no favorable y la persistencia de un monitoreo fetal no tranquilizante se decide interrumpir el embarazo por va de cesrea. Seis unidades de plaquetas fueron transfundidas

Caso clnico

El caso lleva por nombre Anemia de Fanconi y embarazo: una combinacin inusual Se presenta el caso de una paciente de 16 aos portadora de anemia de Fanconi, la cual presenta un embarazo de 30 semanas

transoperatoriamente, no se describen complicaciones en la ciruga, se coloca un dreno de Penrose y la herida se deja parcialmente abierta. En el postoperatorio la paciente persista con cefalea y comienza a referir visin borrosa. Se documentan varias convulsiones tnico-clnicas de duracin variable y los laboratorios del momento evidencian una trombocitopenia de 8.000 plaquetas/mm3 y una hemoglobina de 7.2 g/dl. Inmediatamente se reinician las transfusiones de plaquetas y glbulos rojos empacados y se realiza una tomografa axial computarizada del cerebro, la cual evidencia una gran hemorragia intraparenquimatosa en el ventrculo cerebral derecho. La paciente es valorada por neurociruga, pero dado su trombocitopenia severa se le indica manejo conservador. A pesar de las mltiples transfusiones los controles de plaquetas rondaban los 40.000 /mm3, en este momento se decide iniciar transfusiones masivas de plaquetas para lograr niveles superiores a 100.000 plaquetas/mm3 y se suspende el sulfato de magnesio sustituyndolo por fenitona. Los requerimientos nutricionales se mantuvieron por va parenteral. Tomografas consecutivas no mostraron aumentos en la hemorragia intraparenquimatosa a pesar de dos convulsiones ms. Tratamiento de mantenimiento fue ajustado a las necesidades de la paciente y se mantuvo en observacin en la Unidad de Cuidados Intensivos. Durante las siguientes 48 horas, la presin arterial comenz a normalizarse, no se observaron ms convulsiones, no se documentaron dficits neurolgicos, las tomografas control no documentaron lesiones nuevas y los exmenes de sangre se mantuvieron estables. Poco despus hallazgos clnicos y radiolgicos documentaron una neumona basal derecha, la cual respondi adecuadamente a antibiticos intravenosos. En menos de dos semanas se observa que la paciente esta

deambulando por medios propios y todos los signos de preeclampsia han desaparecido. Dos meses despus, la paciente luce en buen estado general, no presenta ningn dficit neurolgico, no ha vuelto a convulsionar, no est tomando ningn medicamento y esta amamantando a su bebe de manera satisfactoria. Los exmenes de tamizaje para detectar anemia de Fanconi en el bebe, fueron negativos.
Conclusiones

En el texto nos habla que las pacientes con anemia de Fanconi dificilmente alcanzaban la edad reproductiva y mucho menos lograban embarazarse, pero en este caso que se presento en Mxico si se logr. A pesar de las complicaciones que pasaron durante el transcurso del embarazo, por medio de una cesarea la paciente logro tener a su hijo. El texto nos dice que en una revisin actual de la literatura se identifica solamente a 19 pacientes que han logrado el embarazo de las cuales se obtuvieron 20 nacimientos y de los cuales sobrevivieron 18 productos. En el caso presentado la paciente con evolucin de 30 semanas, presenta datos de preeclampsia. A pesar de que la paciente estaba aparentemente bien ya que fue recibida totalmente asintomtica, con exmenes basales evidenciando anemia (hemoglobina en 7.8 g/dl) y trombocitopenia (39,000 plaquetas/mm3), se le realizaron transfusiones de glbulos rojos empacados y de plaquetas. La paciente presenta en las siguientes 36 horas un deterioro importante de su estado general; presenta edemas generalizados, cefalea persistente, hipertensiones arteriales sostenidas (160/108 mmHG), proteinuria en orina de 24 horas de 3.810 mg y un descenso de las plaquetas (a pesar de las transfusiones) a 31.000 plaquetas/mm3.

En este caso me doy cuenta que la anemia de Fanconi trae consigo muchas complicaciones en el embarazo y en el cual no hay informacin en la cual recomiende que hacer en esos casos. Despus de que tambin presento hemorragia intraparenquimatosa, convulsiones y neumona me doy cuenta que el manejo del uso liberal de transfusiones, para disminuir el riesgo de hipoxia fetal y complicaciones maternas fue seguro y satisfactorio al poder llevar con xito a la paciente y tambin a su bebe, en el cual el tamizaje para detectar anemia de Fanconi, los resultados fueron negativos.

Bibliografa
AEAF. (14 de MAyo de 2006). Asociacion Espaola de Anemia de Fanconi. Obtenido de http://www.asocanemiafanconi.es/quees.html Carlos Escalante-Gmez, J. J.-T. (Abril-Junio de 2008). SciElo. Obtenido de http://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v50n2 /a09v50n2.pdf