Atencin de la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido

NOM-007-SSA2-1993 Dr. Arturo S. Ponce Saavedra Coord. Ginecologa y Obstetricia Mayo 2010

Introduccin
A principios del siglo XIX (1801), el francs Ballantyne introdujo el concepto formal de atencin prenatal. El Dr. Isidro Espinosa de los Reyes (18871951) escribi los "Apuntes Sobre Puericultura Intrauterina Fue el primer mexicano que incorpor el trmino prenatal a los programas de higiene pblica.

Objetivos de la atencin mdica

Garantizar una atencin a la salud con calidad para que sea mas efectiva y satisfactoria para la poblacin. Utilizar los recursos que la sociedad ha acordado gastar a travs del diseo y puesta en operacin de las polticas de salud.

Que es la Calidad de la Atencin Obsttrica?

Grado en que los servicios de atencin obsttrica incrementan la probabilidad de obtener un recin nacido y madre con condiciones de salud deseados, consistentes con el conocimiento obsttrico actual y la tecnologa disponible, que tengan el mayor impacto y produzcan el menor riesgo.

Que es la calidad de la atencin obsttrica?

Esta atencin debe reflejar el uso apropiado del conocimiento mas reciente en los niveles: Clnico obsttrico Tcnico Interpersonal Organizacional
La atencin prenatal es un servicio

proporcionado por la atencin mdica

Atencin prenatal
El Panel de Expertos en Atencin Prenatal resume los objetivos en tres principales componentes: Evaluacin de riesgo, educacin y promocin de la salud y la intervencin teraputica y el seguimiento.

La atencin prenatal ha sido reconocida por su importancia como un medio que permite la deteccin oportuna de factores de riesgo que pueden afectar la evolucin y la terminacin del embarazo, con la consecuente disminucin de la morbilidad y mortalidad tanto de la madre como del nio.

Propsitos de la atencin prenatal

Evaluacin de riesgo del embarazo Educacin y promocin de la salud y la

Intervenciones teraputicas y seguimiento

Fuente: Panel de Expertos en el Contenido de la Atencin Prenatal

Cual es el contenido de la atencin prenatal?

Componentes bsicos:
Vigilancia prenatal

Evaluacin del riesgo prenatal

Pruebas de tamizaje Intervenciones mdicas

Educacin prenatal y cambios de hbitos

Educacin y asesora prenatal general Educacin sobre el nacimiento del nio Suspensin del tabaquismo Control del consumo de alcohol y otras drogas Asesora nutricional.

Manejo del estrs

Servicios sociales para la embarazada Visitas domiciliarias y evaluacin de su ambiente estresante.

Fuente: Mary D. Peoples-Sheps. The content of prenatal care: Washington, DC. 1986.

Atencin prenatal
La atencin antes y despus del embarazo para mujeres con alguna patologa incluye a tres grupos de personas: a)Aquellas que se les realiz el diagnstico antes del embarazo y cuya atencin inicio antes b)Las mujeres que por no acudir a atencin mdica no se le diagnostic previamente alguna patologa que pudo haberse descubierto c)Las mujeres que durante el embarazo presentaron por primera vez alguna patologa.

Existen diversos esquemas de visitas prenatales que sealan las acciones que deben de hacerse y el nmero de visitas a realizar. El establecimiento de un modelo de atencin con un nmero de visitas prenatales para embarazos de bajo riesgo en instituciones de salud, es de suma importancia con la finalidad de garantizar la salud como un resultado ptimo tanto para la madre y su homignito.

Los ltimos informes de la literatura reportan visitas prenatales van desde una sobreutilizacin como en Noruega en donde en promedio se dan 12.2 consultas por embarazada y una subutilizacin o carencia de atencin prenatal en el 20% de la poblacin Beduina de Israel. En 4 estudios publicados recientemente; 3 fueron realizados por personal de la OMS, todos concluyeron que la reduccin del nmero de consultas prenatales no incrementa resultados adversos maternos perinatales, excepto problemas de satisfaccin de la embarazada.

Visitas Propuestas por la Norma Oficial Mexicana

Norma Oficial Mexicana: 5 visitas

Primera visita en el primer trimestre Segunda visita: de la 22 a la 24 semana; Tercera visita: de la 27 a la 29 semana; Cuarta visita: de la 33 a la 35 semana y ltima visita: de la 38 a la 40 semana.
ATENCION BASICA (5) EMBARAZOS DE BAJO RIESGO

12

16

20

24

28

32

36

40

44

SEMANAS DE GESTACION

Oportunidad de la atencin prenatal:

Es la ejecucin oportuna de las acciones mnimas que deben de realizarse en la primera visita (primer bimestre) en embarazo de bajo riesgo: Medicin de la ganancia ponderal, Medicin de tensin arterial, Examen de laboratorio (BH y EGO) Administracin de hierro y cido flico y Acciones educativas Otras como glicemia, VIH etc.

Continuidad de la Atencin Prenatal

Acciones Mnimas a Evaluar
Es la ejecucin oportuna de las acciones mnimas que deben de realizarse en las visitas siguientes en embarazo de bajo riesgo: Siguientes visitas prenatales: Medicin de la ganancia ponderal Medicin de tensin arterial Medicin de altura de fondo uterino frecuencia cardiaca fetal y Acciones educativas Examen de laboratorio (RH, BH y EGO) Administracin de hierro y cido flico

Es importancia el estudio del contenido de las acciones que deben de realizarse durante la atencin prenatal, por lo que debe de identificarse cuales son los elementos que tienen beneficio probado en prevenir o disminuir efectos adversos en la madre como el sangrado, anemia, preclampsia, sepsis, infeccin urinaria y obstruccin del parto.

Discusin
La difusin de la Norma Oficial para la Atencin del embarazo, parto y puerperio debera intensificarse y establecer un sistema de vigilancia y monitoreo de realizacin de cesreas en cada hospital en el cual intervengan personal involucrado en la realizacin de las mismas.

El nmero ideal reportado de visitas prenatales pudiera ser como el modelo mexicano de 5 visitas prenatales, respaldado en uno de los informes mas recientes, de la Organizacin Mundial de la Salud, lo cual reducira su costo, y permitira extender la cobertura a mayor poblacin para algunos pases, mientras que para otros dejaran de ver modelos inalcanzables por sus escasos recursos.

El nfasis debe de hacerse que atencin de la pareja inicie antes de embarazarse, (Consulta Preconcepcional) situacin que dista mucho de ser realidad. Cuando esta atencin no se haya realizado previamente, la atencin prenatal debe de ser lo mas temprano posible, idealmente debe de iniciarse en el primer bimestre del embarazo, sin embargo hacerlo de esta manera es muy difcil an.

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Introduccin La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para la salud de la madre y del nio pueden ser prevenidos, detectados y tratados con xito, mediante la aplicacin de procedimientos normados Aplicacin del enfoque de riesgo Realizacin de actividades eminentemente preventivas Eliminacin o racionalizacin de prcticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos
Favorecer el desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional y prevenir la aparicin de complicaciones, mejorar la sobrevivencia materno-infantil y la calidad de vida y, adicionalmente, brindar una atencin con mayor calidez.

Mi adecuado control En el HGZ 32 logr que no quedara Barrigona!

DR. ASPS

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OBJETIVO Establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atencin del recin nacido normales CAMPO DE APLICACIN Observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de los sectores pblico, social y privado a nivel nacional, que brindan atencin a mujeres embarazadas, parturientas, purperas y a los recin nacidos.

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Disposiciones generales La atencin de una emergencia obsttrica es prioritaria, y debe proporcionarse en cualquier unidad de salud de los sectores pblico, social y privado. Una vez resuelto el problema inmediato y que no se ponga en peligro la vida de la madre y el recin nacido, se proceder a efectuar la referencia a la unidad que le corresponda

Durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la prescripcin y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administracin La atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recin nacido, debe ser impartida con calidad y calidez en la atencin.

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La unidad de atencin deber disponer de un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obsttrico en bajo y alto, el cual servir para la referencia y contrarreferencia (en las instituciones organizadas por niveles de atencin).

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Actividades que se deben realizar durante el control prenatal: Elaboracin de historia clnica Identificacin de signos y sntomas de alarma Medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin y valoracin Medicin y registro de presin arterial, as como interpretacin y valoracin Valoracin del riesgo obsttrico

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Valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto Determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo) Determinacin del grupo sanguneo ABO y Rh

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Examen general de orina desde el primer control, as como semanas 24, 28, 32 y 36 Deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer Prescripcin profilctica de hierro y cido flico; Prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo);

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Dos dosis de Toxoide tetnico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios mdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores.- Reactivacin en cada embarazo subsecuente o cada cinco aos, en particular en reas rurales Orientacin nutricional Integrar a la familia al control de la embarazada Promocin de la lactancia materna exclusiva Promocin y orientacin sobre PF Medidas de autocuidado de la salud Establecer diagnstico integral

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Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atencin de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles

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La unidad de atencin debe proporcionar a la mujer embarazada un Carnet Perinatal: identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del embarazo en cada consulta, resultados de exmenes de laboratorio, estado nutricional, evolucin y resultado del parto, condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificacin familiar y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizar ste, como documento de referencia y contrarreferencia institucional

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Toda unidad mdica del segundo nivel con atencin obsttrica, debe integrar y operar un Comit de Estudios de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal. Los dictmenes del Comit y grupo de estudios deben incluir acciones de prevencin hacia los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales

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Atencin del embarazo Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplear estudios radiolgicos ni administrar medicamentos hormonales. El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico, a la prevencin, deteccin y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones crvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrgicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologas intercurrentes con el embarazo

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La embarazada de bajo riesgo reciba como mnimo cinco consultas prenatales, idealmente desde las primeras 12 semanas de gestacin:
1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas 2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas 3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas 4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas 5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas

La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la semana 42

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Prevencin del bajo peso al nacimiento Todas las unidades que dan atencin obsttrica deben establecer procedimientos escritos para la prevencin, deteccin oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino). La deteccin oportuna incluye dos etapas: Durante el embarazo y Al nacimiento

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Procedimientos preventivos: orientacin a la embarazada para la prevencin e identificar signos de alarma y buscar la atencin mdica oportuna. Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar peridica y sistemticamente el seguimiento de la altura del fondo del tero (NORMATIVO) El manejo de la prematurez: diagnstico y tratamiento oportunos de la amenaza de parto prematuro, as como de la aceleracin de la biosntesis de los factores tensioactivos del pulmn fetal y el manejo adecuado del recin nacido pretrmino (prematuro)

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Atencin del parto Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe tener procedimientos para la atencin del parto en condiciones normales; con especial nfasis en los siguientes aspectos:
A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar, en su caso, el expediente clnico, la historia clnica, as como el partograma Durante el trabajo de parto normal, se propiciar la deambulacin alternada con reposo decbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre (respetar las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicacin mdica)

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No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal, en casos excepcionales se aplicar segn el criterio mdico, previa informacin y autorizacin de la parturienta

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No aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto normal, ni ruptura artificial de las membranas con motivo de aprontar el parto. Estos deben tener una justificacin por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por mdicos que conozcan a fondo la fisiologa obsttrica y aplicando la Norma institucional al respecto Existencia de criterios tcnicos mdicos para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el ultrasonido

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Toda unidad mdica debe contar con lineamientos para la indicacin de cesrea, cuyo ndice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de segundo nivel El rasurado del vello pbico y la aplicacin de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicacin mdica e informando a la mujer La episiotoma debe practicarse slo por personal mdico calificado y conocimiento de la tcnica de reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito e informando a la mujer

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El control del trabajo de parto normal debe incluir: Verificacin y registro de contractilidad uterina y FCF, antes, durante y despus de la contraccin uterina al menos cada 30 minutos Verificacin y registro del progreso de la dilatacin cervical; de acuerdo a la evolucin del trabajo del parto y el criterio mdico El registro del pulso, tensin arterial y temperatura como mnimo cada cuatro horas Hidratacin adecuada de la paciente; Registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va de administracin y frecuencia durante el trabajo de parto

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Para la atencin del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presin sobre el tero para acelerar la expulsin Para la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre contrado y el sangrado transvaginal sea escaso. Oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, PRN

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Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clnico y en el Carnet Perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: Tipo de parto Fecha y hora del nacimiento Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, permetro ceflico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnstico de salud y administracin de vacunas Inicio de alimentacin a seno materno En su caso, mtodo de planificacin familiar posparto elegido

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Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal) Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir: En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva y a libre demanda. En las primeras dos horas la verificacin de normalidad del pulso, tensin arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamao del tero y la presencia de la miccin. Posteriormente cada 8 horas.

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En las primeras 6 horas favorecer la deambulacin, la alimentacin normal y la hidratacin, informar a la paciente sobre signos y sntomas de complicacin. Aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes al evento obsttrico Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recin nacido, tcnica de la lactancia materna y signos de alarma Promover desde la atencin prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mnimo de tres controles.

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Puerperio Mediato: (2o. al 7o. da) y tardo (8o. a 42o. da) Proporcionar un mnimo de tres consultas (trmino de la primera semana, la primera y el trmino del primer mes la tercera); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo Se vigilar involucin uterina, loquios, TA, pulso y Temp. Orientar a la madre en los cuidados del RN, lactancia materna exclusiva, mtodos de planificacin familiar, alimentacin materna y cambios emocionales que pueden presentarse

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La atencin del recin nacido vivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, as como el control a los 7 das y a los 28 das. Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber tener normados procedimientos para la atencin del recin nacido (Reanimacin, manejo del cordn umbilical, prevencin de cuadros hemorrgicos con el empleo de vitamina K la prevencin de la oftalma purulenta, examen fsico y de antropometra (peso, longitud y permetro ceflico), as como para valorar la edad gestacional, madurez fsica y madurez neuromuscular Investigar rutinariamente en el recin nacido de madre Rh negativa, el grupo ABO, el factor Rho (D), y la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs).

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Proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva Toda unidad mdica de atencin obsttrica deber tener criterios y procedimientos para la proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales, culturales y laborales de la mujer lactante. Estos criterios y procedimientos deben ser la base para la capacitacin del personal e informacin a las madres. Toda unidad de atencin mdica, deber tener criterios y procedimientos para el alojamiento conjunto del recin nacido normal y la madre, durante su permanencia en sta.

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