IV Aplicacin clinica a) DIURETICOS Los diurticos son frmacos que estimulan la excrecin renal de agua y electrlitos, como consecuencia

de su accin perturbadora sobre el transporte inico a lo largo de la nefrona. Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diurticos no actan directamente sobre el agua, sino a travs del sodio (diurticos natriurticos) o de la osmolaridad (diurticos osmticos). De acuerdo con ello, la finalidad principal de los diurticos se dirige al tratamiento de los edemas. Ellos pueden modificar otros iones y alterar otras funciones, de ah que se utilicen tambin en otras enfermedades, como la hipertensin arterial, las hipercalcemias, la diabetes inspida, el glaucoma, las intoxicaciones, etc. Cada segmento de la nefrona posee en su epitelio mecanismos especializados en el transporte de determinados iones; por lo tanto, la accin del diurtico en un segmento determinado provocar un patrn caracterstico de eliminacin de agua y electrlitos. Y, viceversa, a partir de un patrn de eliminacin inica se puede deducir, al menos de manera aproximada, el segmento donde el diurtico acta. Mecanismos tubulares de transporte Tbulo proximal Unos dos tercios del lquido filtrado en el glomrulo se reabsorben en el tbulo proximal de forma isosmtica; esto se debe a la gran capacidad de reabsorcin de cloruro sdico y bicarbonato sdico y a la gran permeabilidad de este epitelio para el agua. Asa de Henle El asa acta como un sistema multiplicador contracorriente y los vasa recta que la acompaan se comportan como un sistema de intercambio contracorriente. Ello determina la produccin de un ambiente hipertnico homogneamente creciente en el espacio intersticial, a medida que se avanza desde la corteza hacia la mdula renal. Tbulo contorneado distal y tubo colector En el tbulo contorneado distal y tubo colector, la reabsorcin de sodio alcanza el 5-10 % del sodio filtrado. La porcin final del tbulo contorneado distal presenta un epitelio que, poco a poco, se va transformando en el tubo colector, el cual se caracteriza por su capacidad de ser modificado por la hormona antidiurtica (ADH) Sitios de accin de los diurticos. En los segmentos diluyentes medular y cortical La inhibicin del transporte de Na+ en la mdula reducir la hipertona del espacio intersticial; en consecuencia, en situacin de hidropenia (es decir, en presencia de ADH) no habr reabsorcin de

agua en el tubo colector y, por lo tanto, disminuir su capacidad de concentrar orina: Los diurticos que actan en estos segmentos donde la reabsorcin de Na+ alcanza el 25 % consiguen diuresis ms copiosas, superando la fraccin de extraccin de Na+ el 15 %, es decir, eliminan ms del 15 % del Na+ filtrado. A estos diurticos se les denomina: diurticos del asa. En el segmento diluyente cortical y primer segmento del tbulo distal La accin inhibidora de la reabsorcin de Na+ en estos segmentos no repercute sobre la hipertona de la masa renal medular. Los diurticos que actan en este sitio producen diuresis moderadas, con fracciones de extraccin de Na+ entre el 5 y el 10 %. En el segmento final del tbulo contorneado distal-tubo colector La repercusin de la inhibicin de reabsorcin de Na+ en este segmento sobre la produccin de agua libre es escasa; de hecho, las diuresis obtenidas son de escasa cuanta, siendo las fracciones de extraccin de sodio inferiores al 5 %. En el tbulo contorneado proximal Los diurticos que actan en este segmento ven contrarrestada su accin por mecanismos compensadores, de ah que la diuresis que ocasionan sea escasa, con extracciones de Na+ inferiores al 5 %. B) GLOMERULONEFRITIS El trmino glomerulonefritis significa etimolgicamente inflamacin del glomrulo. El glomrulo es la unidad anatmica renal donde radica la funcin de aclaramiento o filtracin de la sangre. Est formado por una envoltura externa en forma de copa (cpsula de Bowman) constituida por epitelio cbico en cuyo seno existe un ovillo vascular originado a partir de una arteriola que llega al glomrulo (arteriola aferente) y que se divide en diversos capilares para reunirse de nuevo en otra arteriola que abandona el glomrulo (arteriola eferente). Esta formacin vascular est sustentada por un andamiaje de clulas (clulas mesangiales, fibroblastos) y matriz extracelular denominada mesangio. Al contacto entre la parte interna de la copa y los capilares a los cuales abraza, surge una membrana basal que junto al epitelio de la cpsula de Bowman (el cual en vez de tener una morfologa cbica tpica, presenta otra en forma de clula con tentculos denominados podocitos-) y el endotelio vascular forman la membrana de filtracin a travs de la cual pasan el agua y las sustancias plasmticas filtradas desde el espacio vascular al de la cpsula de Bowman. La labor de filtracin realizada por las estructuras antes mencionadas supone no solo eliminacin de agua sino tambin, de forma selectiva, de sustancias presentes en la sangre. Dicha seleccin en la filtracin depende fundamentalmente del tamao (peso molecular) y de la carga elctrica que posean. Cualquier alteracin que surja en esta estructura anatmica y fisiolgica, dar lugar a

anomalas en la labor de filtracin realizada. Dicho comportamiento anmalo puede ser en forma de una disminucin en el volumen de sangre filtrada (deterioro de la funcin renal) o bien en forma de una prdida de la propiedad de filtracin selectiva . La prdida de filtracin selectiva dar lugar sobretodo a la eliminacin por la orina de diferentes elementos formes de la sangre (como hemates) y de sustancias que habitualmente no se pierden o lo hacen en cantidades mnimas (como las protenas sanguneas albmina, gamma globulinas, etc...) Histolgicamente en las glomerulonefritis se pueden producir diversos fenmenos que son la base para su clasificacin y denominacin. Puede aparecer una proliferacin de diferentes clulas denominndose a estas glomerulonefritis proliferativas. Dicha proliferacin puede ocasionar como consecuencia una alteracin de la arquitectura glomerular con la aparicin de acmulos celulares en forma de semilunas (glomerulonefritis proliferativa extracapilar), de una membrana basal invadida por elementos celulares provenientes del propio mesangio y que se extienden por debajo del epitelio (glomerulonefritis mesangiocapilar) e incluso por la oclusin de las asas capilares por clulas procedentes del propio endotelio (glomerulonefritis proliferativa endocapilar). El resto de glomerulonefritis se denominan no proliferativas, caracterizndose por predominar el depsito de protenas sobre la proliferacin celular o bien por presentar lesiones difciles de caracterizar. En las que predomina el depsito de protenas, ste depsito puede ocurrir en la propia membrana basal con un engrosamiento de dicha membrana hacia el lado epitelial llegando a englobar las extensiones de las clulas epiteliales (glomerulonefritis membranosa), o bien producirse tambin depsitos en el mesangio con un aumento del mismo (glomerulonefritis mesangial). La etiologa de las glomerulonefritis radica habitualemente en un comportamiento defectuoso del sistema inmune. Un comportamiento patolgico de los linfocitos T con un dao directo sobre la membrana basal puede ser el origen de las glomerulonefritis de cambios mnimos. . La presencia de protena (proteinuria), sangre (hematuria) o ambas sustancias, en la orina suelen ser los primeros signos de esas enfermedades. c) DIABETES La diabetes es un conjunto de trastornos metablicos, que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutir en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. El deterioro que caracteriza la enfermedad renal en los pacientes diabticos tiene lugar en los glomrulos y alrededor de los mismos. Los glomrulos son las unidades filtradoras de sangre de los

riones. Al comienzo de la enfermedad, la eficiencia de la filtracin disminuye y se pierden protenas importantes de la sangre por la orina. Los profesionales mdicos juzgan la presencia y extensin de la enfermedad renal incipiente midiendo el contenido de protenas de la orina. Ms adelante, en el curso de la enfermedad, los riones pierden la capacidad de retirar de la sangre los productos de desecho, como la creatinina y la urea. Mediante la determinacin de estos productos en la sangre se sabe qu tanto ha avanzado la enfermedad renal. Los sntomas relacionados con la insuficiencia renal por lo general slo ocurren en las ltimas etapas de la enfermedad, cuando la funcin renal ha disminuido a menos del 10 al 25 por ciento de la capacidad normal. Durante muchos aos antes de que se llegue a ese punto, la enfermedad renal en la diabetes es un proceso silencioso. D) HIPERTENCION ARTERIAL La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la presin sangunea en las arterias. La mayora de los mecanismos asociados a la hipertensin secundaria son generalmente evidentes y se entienden bien. Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensin esencial (primaria) son mucho menos comprendidos. Lo que se sabe es que el gasto cardaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad, con una resistencia perifrica total (RPT) normal. Con el tiempo, disminuye el gasto cardaco hasta niveles normales, pero se incrementa la RPT. Tres teoras han sido propuestas para explicar este fenmeno: 1. La incapacidad de los riones para excretar sodio, resultando en la aparicin de factores que excretan sodio, tales como la secrecin del pptido natriurtico auricular para promover la excrecin de sal con el efecto secundario de aumento de la resistencia perifrica total. 2. Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a una vasoconstriccin y la consecuente retencin de sodio y agua. El aumento reflejo del volumen sanguneo conduce a la hipertensin arterial. 3. La hiperactividad del sistema nervioso simptico, dando lugar a niveles elevados de estrs La insuficiencia renal terminal es el punto final de un proceso desencadenado por procesos inmunolgicos o no inmunolgicos y que a travs de una serie de eventos va causando un dao parenquimatoso progresivo, que parece relativamente independiente de la causa inicial que lo origin. Varias teoras han sugerido la causa de la progresin de las enfermedades renales: a) Una vez que se pierde parte del parnquima se produce un aumento de la presin de perfusin glomerular en las nefronas sanas. b) Otra teora, apunta la evidencia que el aumento de filtracin de protenas puede tener una toxicidad intrnseca renal. Entre los mediadores de la progresin de las enfermedades renales, la angiotensina II juega un papel fundamental a la hora de sostener los cambios hemodinmicos glomerulares y la prdida de la capacidad selectiva de barrera de la membrana capilar glomerular. En pacientes con insuficiencia renal crnica y proteinuria, la utilizacin de inhibidores del enzima de conversin de la angiotensina parece enlentecer la progresin de la misma. Este efecto beneficioso se acompaa de una reduccin de la proteinuria, la cual, parece exceder la que se

obtendra por el slo efecto de disminuir la presin arterial. Por otra parte, aquellas situaciones con insuficiencia renal crnica no proteinrica progresan lentamente y no parecen beneficiarse especficamente por el tratamiento con IECA. En cualquier caso la presin arterial debe reducirse a valores inferiores a 125/85 mmHg.