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RICARDO GUTIERREZ

VACUNA VARICELA SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN ARGENTINA Y EN LATINOAMERICA Esta enfermedad infecciosa esta provocada por el virus varicela zoster, es de transmisin respiratoria y de alta contagiosidad. Se la ha considerado por aos como una enfermedad benigna pero actualmente hay un claro concepto acerca de sus complicaciones especialmente en algunas etapas de la vida y en pacientes con enfermedades de base. Actualmente la varicela es la infeccin exantemtica ms frecuente en pediatra, la mayora de los casos ocurren en las primeras dcadas de la vida, slo el 10% de los adultos jvenes son susceptibles. En nuestro pas se calcula aproximadamente 400.000 casos anuales. El nico pas de Latinoamrica que ha incorporado la vacuna varicela a su Calendario nacional ha sido Uruguay con un esquema de dosis nica al ao de edad y con altas coberturas de vacunacin. La vacuna ha demostrado alta efectividad disminuyendo los casos por virus salvaje en todos los grupos de edad. Han aparecido casos en poblacin vacunada pero no se han reportado formas graves.
TOTAL DE CASOS DE VARICELA Perodo 1979 - 2004

6500 6000 5500 5000 4500 4000 3500 CASOS 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 AOS
1498 1246 2458 1979 1872 2200 1974 3343 2557 1490 1328 1704 1065 931 4396 4029 3789 5344 4867 4028 3458 4809 5471 5962 5873

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CARACTERISTICAS DEL AGENTE Y SUS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Agente etiolgico El virus varicela zoster es un virus ADN, que pertenece a la familia de los virus herpes, es un virus capsulado. Las glicoprotenas que constituyen esta cpsula tienen activa funcin en la patogenia de la enfermedad.

Epidemiologa El virus es altamente contagioso, La transmisin se realiza de persona a persona por va respiratoria, 48 horas antes de la aparicin del exantema. Es de distribucin universal y con una tasa de ataque secundario en convivientes que oscila entre 80 y 90%. En este grupo de pacientes que se contagian se ha observado que el nmero de lesiones es un 50 % mayor que en el caso ndice, como as tambin la presencia de un mayor compromiso del estado general. En una gran proporcin de los casos su curso es benigno, pudiendo tener una mayor morbimortalidad en pacientes inmunocomprometidos o en poblaciones de mayor riesgo tales como recin nacidos, embarazadas, pacientes recibiendo medicacin esteroidea y adultos. Se define contacto como aquella persona que ha estado por lo menos una hora en contacto con el caso ndice en un ambiente cerrado. Cuando en la evolucin clnica de la enfermedad, el paciente se encuentra en perodo costroso ya no es contagioso. El perodo de incubacin es de 14 a 16 das, pero en mas de 90% de los casos es de aproximadamente 10 das; en pacientes que han recibido inmunizacin pasiva se puede prolongar hasta 28 das. Hay un grupo de pacientes en los que la enfermedad puede tener un comportamiento ms severo: nios mayores de 12 aos, adolescentes, mujeres embarazadas susceptibles, pacientes inmunocomprometidos y adultos susceptibles. En el caso de los pacientes Inmunosuprimidos el 40% presentarn complicaciones tales como como neumona y encefalitis. En el caso de la varicela congnita debemos tener en cuenta que la varicela tiene una incidencia de 1-5/10000 gestaciones aproximadamente dependiendo de la epidemiologa del rea. Tras la infeccin materna en una mujer susceptible, el riesgo de infeccin fetal es de 25% y el 2% de los fetos infectados durante las primeras 20 semanas de gestacin sufrirn malformaciones congnitas.

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Riesgos de la infeccin materna Si la infeccin materna se produce en las primeras 20 semanas de gestacin y la madre es susceptible el riesgo de aparicin de varicela congnita es de alrededor del 2%. Si la infeccin materna se produce 5 a 21 das antes del parto la infeccin neonatal aparece en los primeros cuatro das de vida, y su pronostico es favorable debido al paso de IgG antivaricela materna de la madre al feto. Cuando la infeccin materna se produce 5 das antes del parto y hasta dos das despus la varicela neonatal aparece entre el da 1 a 16 de vida en el neonato. El intervalo entre el comienzo de la erupcin vesiculosa materna y el comienzo de la erupcin neonatal es de aproximadamente de 9 a 15 das. El cuadro clnico es grave con una mortalidad de hasta el 30 %. El Perodo de incubacin en los neonatos es ms corto que en los nios ms grandes (9- 15 das vs 14-21 das ) tras la infeccin intrauterina debido a la gran cantidad de virus que atraviesan la placenta provocando viremia fetal sin tener que replicar primero en nasofaringe como ocurre con la varicela posnatal.

Los neonatos con infeccin postnatal adquirida por va respiratoria no corren mayor riesgo que los lactantes o nios mayores. Los prematuros estn ms expuestos ya que la Ig G materna atraviesa la placenta a finales del tercer trimestre por lo que muchos prematuros carecen de Ig G protectora.

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ASPECTOS CLINICOS Se presenta como un cuadro febril que precede a la erupcin en aproximadamente 24 horas, el individuo puede referir dolor abdominal leve. Posteriormente comienza el cuadro de erupcin de rpida evolucin que pasa de macula a ppula luego vescula, pstula para finalizar en costra. La forma de presentacin es generalmente cfalo caudal comenzando en la cabeza. Lo caracterstico de la erupcin es su polimorfismo regional. El paciente refiere prurito que puede ser leve a moderado. La erupcin es centrpeta y evoluciona en forma de brotes. En los adolescentes y adultos jvenes la sintomatologa que presentarn es intensa con fiebre ms elevada, mayor compromiso del estado general, erupcin intensa y deshidratacin. El riesgo de internacin es nueve veces mas frecuente que en los nios como as tambin el riesgo de encefalitis que es siete veces ms alto. Los casos fatales son veinticinco veces mas probables que en los nios. En la mayora de los casos la enfermedad cursa sin complicaciones. Cuando se presentan las ms frecuentes estn relacionados a sobre infeccin bacteriana. Focos posibles: celulitis, imptigo, adenitis, neumona. Los grmenes involucrados son Staphylococcus y Streptococcus. El tratamiento es mdico y en algunas oportunidades quirrgico. Otras complicaciones menos frecuentes son: compromiso del sistema nervioso central tales como: ataxia 1 cada 4000 casos (tiene buen pronstico y no requiere tratamiento) y encefalitis 1,7 cada 100.000 casos con una mortalidad que oscila entre 5 al 20% y que dejar secuelas en el 15%, meningitis asptica, sndrome de Guillan Barre, mielitis transversa, estas ltimas menos frecuentes. Se han descrito tambin: hemorragias, prpura, Sndrome de Rey, artritis. miopericarditis y glomerulonefritis El sndrome de varicela congnita adquirida en las primeras 20 semanas de gestacin se caracteriza por una o mas de las siguientes manifestaciones: cicatrices coincidentes con los dermatomas, hipoplasia y paresia unilaterales de las extremidades, dedos rudimentarios, microcefalia, atrofia cortical y cerebelosa, retraso psicomotor, convulsiones, corioretinitis, cataratas, nistagmus y microftalma. Los neonatos con varicela congnita o postnatal tienen gran incidencia de Herpes zoster en los 10 primeros aos de vida

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AGENTE INMUNIZANTE Es una vacuna viral atenuada, desarrollada en Japn en 1974; se utiliza el virus varicela-zoster cepa OKA atenuada (aceptada por OMS) obtenida en cultivos de clulas diploides humanas WI-38 y MRC5. Existen cuatro tipos de vacunas varicela, todas derivadas de la cepa OKA japonesa disponibles para su uso: 1. OKA, Japn 2. OKA, Blgica 3. OKA, Estados Unidos 4. OKA, Francia En general, todos los tipos de vacuna contienen sucrosa y sales buffer que varan segn sus productores. Las variaciones entre los distintos tipos de vacunas son minimas y se basan en: - Dosis: oscila entre 1000 y 3500 UFP (unidades formadoras de placas) - Antibiticos: segn la procedencia, contienen sulfato de neomicina o kanamicina. Las vacunas de origen europeo permiten una conservacin entre 2-8 C, en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de mxima seguridad. Bajo estas condiciones la vacuna se mantiene estable durante 2 aos. La vacuna liofilizada no se ve afectada en caso de congelamiento. El diluyente puede conservarse en el refrigerador o a temperatura ambiente. Una vez reconstituida debe ser aplicada dentro de los 30 minutos. La cepa OKA/Merck (Estados Unidos) debe conservarse a una temperatura de 15 a -20 C; en estas condiciones se conserva durante 18 meses.

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INDICACIONES a) Todos los nios a partir del ao de edad, adolescentes y adultos sanos susceptibles. b) Personas sanas susceptibles, con alto riesgo de exposicin o transmisin: a. Trabajadores de salud b. Familiares de inmunocomprometidos c. Personal de guarderas, jardines, colegios e instituciones d. Mujeres en edad frtil (evitar el embarazo por 1 mes despus de la vacunacin) En aquellos sin historia previa de varicela, es conveniente efectuar serologa y vacunar a los seronegativos, si bien la vacunacin directa no aumenta los efectos adversos (costo-beneficio). El 70 90% de los adultos con antecedente negativo de varicela por interrogatorio, tiene serologa positiva. c) Vacunacin postexposicin y control de brotes: La vacuna de la varicela es efectiva en aproximadamente el 90% para prevenir o modificar la severidad de la varicela, si es aplicada a una persona susceptible, dentro de los 3 das y posiblemente hasta el 5 da de la exposicin al caso de varicela. Si la profilaxis postexposicin con la vacuna no result y el contacto padece la enfermedad, ste no tiene mayor riesgo de efectos adversos por la vacuna. El uso de la vacuna para control de brotes, no slo evita o modifica la severidad de la varicela, sino que tambin acorta el perodo de brote. d) Situaciones especiales: 1- Pacientes con leucemia linfoblstica aguda o tumores slidos (bajo protocolo) con: - remisin hematolgica de por lo menos 12 meses - recuento de linfocitos > 700/mm3 - recuento de plaquetas > 100.000/mm3 24 hs antes -sin radioterapia ni quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una despus de la vacunacin. 2- Pacientes con enfermedades crnicas que no reciban inmunosupresores o corticoides a dosis 2 mg/kg/da o 20mg/da de metilprednisona o su equivalente, por ms de 15 das. 3- Pacientes en programa de transplante: rganos slidos (Vacunar por lo menos 3 4 semanas antes del tratamiento inmunosupresor).Evaluar en el postransplante Mdula sea: 24 meses postransplante en paciente sin enfermedad injerto vs. Husped

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4- Infeccin HIV asintomtica o sintomtica con recuento de CD4+T>15% (especficamente CDC clase N1, N2, A1, A2, B1, o B2 con recuento de CD4+T>15%) y los adolescentes y adultos con recuentos de CD4+T linfocitos >200 cells/L, en estas circunstancias la vacuna es inmunognica, efectiva y segura y debe ser considerada

Se puede administrar simultneamente con otras vacunas, actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Si dos vacunas virales atenuadas no se administran al mismo tiempo se recomienda respetar un intervalo de 30 das entre dosis.

ESQUEMAS. VIA Y DOSIS Esquema recomendado: - Nios menores de 12 aos: por lo menos una dosis al ao de edad. - Personas 13 aos: se aplicarn 2 dosis de 0,5 ml cada una, con un intervalo de 4 a 8 semanas entre las mismas. En este grupo se debe considerar la necesidad de un test serolgico previo para probar susceptibilidad. -Pacientes inmunocomprometidos: -LLA en remisin y HIV (que renan las condiciones para recibir la vacuna): se aplicarn 2 dosis de 0,5 ml cada una, con un intervalo de 3 meses entre las mismas; (incluye pacientes VIH). -En otros tipos de pacientes con algn tipo de inmunosupresin y que se encuentren en condiciones de recibir la vacuna deben recibir una sola dosis En USA la vacuna se administra con un esquema de dos dosis, la primera al ao de edad y la segunda al ingreso escolar, el fundamento de este cambio fue la aparicin de casos en nios vacunados especialmente en poblacin escolar. En Latinoamrica, a nivel individual se sigue indicando con un esquema de dosis nica pero teniendo en cuenta que debido a la falla primaria de la vacuna habr un porcentaje de nios vacunados que podr padecer la enfermedad. (sin embargo sta ser leve y sin complicaciones) es importante considerar la administracin de una segunda dosis. Si pensamos en un esquema para Calendario Nacional quizs habra que analizar la administracin de dos dosis siguiendo el modelo epidemiolgico de sarampin. Si a nivel pas se administra una dosis disminuir la carga de enfermedad y no habr formas graves pero s varicela en vacunados (como en el caso de Uruguay). La va es subcutnea y se aplica en la parte superior del brazo.
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Hay recomendaciones actuales del CDC que aconsejan que para evitar las formas leves o moderadas, dado que la efectividad de la vacuna varicela para estas formas clnicas es del 80-85% se puede indicar dos dosis con intervalo de por lo menos 1 mes. En nuestro pas por el momento no parece ser una opcin dado que la vacuna es de uso individual y sobre todo teniendo en cuenta la experiencia de Uruguay. Los calendarios en nuestra regin son:

INMUNIDAD Y EFICACIA CLINICA La tasa de seroconversin es > 95% luego de una dosis de vacuna en nios de 1 a 12 aos, y en los 13 aos es de 78% despus de la primer dosis y de 99% luego de la segunda dosis aplicada 4 a 8 semanas despus de la primera. En nios de alto riesgo, la seroproteccin es del 80% despus de la primer dosis, superando el 90% cuando se administra la 2 en un intervalo comprendido entre 1 a 3 meses. La eficacia clnica es del 70-90% para las formas leves y del 100% para las formas graves. La duracin de la inmunidad es mayor de 20 aos, segn trabajos realizados en Japn.

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EFECTOS ADVERSOS a) En personas con inmunidad normal: son inusuales. Locales: - eritema, tumefaccin y dolor en el 10 a 20 % de los nios y 20 a 30 % de los adultos - vesculas: se presentan en nmero de 1 a 5, en la primera semana, en menos del 2% de los vacunados Generales: - rash variceliforme con pocas lesiones (2 a 15 vesculas), se desarrolla en las 3 a 4 semanas siguientes a la vacunacin. La frecuencia es 4% en nios y de 8% en adultos. El virus vacunal puede ser aislado de las lesiones que aparecen en algunos vacunados, pero su riesgo de transmisin es extremadamente raro. b) En pacientes inmunocomprometidos: Generales: - rash variceliforme en el 20 a 40 % de los vacunados (el virus vacunal puede ser aislado de las lesiones). No se observ diseminacin visceral - fiebre en el 5-10 % de los vacunados. La tasa de incidencia de herpes-zoster post-vacuna es de 2.6/100.000 dosis aplicadas y aparece luego de 25 a 722 das (La incidencia de herpes-zoster post-infeccin natural de varicela en personas sanas menores de 20 aos es 68/100.000 personas/ aos, y para todas las edades, la tasa global es 215/100.000/personas/ao. CONTRAINDICACIONES Reaccin alrgica severa (anafilaxia) a la vacuna o a alguno de sus componentes (neomicina, gelatina) Inmunodeficiencias celulares (congnitas, adquiridas, procesos tumorales, tratamiento con inmunosupresores o radioterapia) Pacientes VIH con alteraciones inmunolgicas severas Altas dosis de corticoterapia (dosis 2 mg/kg/da de prednisona o equivalente por ms de 15 das) Embarazo o posibilidad de embarazo dentro del mes Dentro de los 3 meses posteriores a radioterapia

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Precauciones Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre (ej. TBC activa no tratada): postergar la vacunacin. - Reciente administracin de sangre y hemoderivados que contienen anticuerpos: postergar la vacunacin por lo menos durante 5 meses (por riesgo de fallo vacunal, debido a la interferencia de anticuerpos adquiridos pasivamente) -Tratamiento con salicilatos: evitar el uso por 6 semanas. No hay casos descriptos de reacciones adversas graves en pacientes que reciben salicilatos y hayan recibido la vacuna, por lo tanto debe evaluarse la aplicacin de esta vacuna en paciente que reciben tratamiento crnico con salicilatos ya que el riesgo de complicaciones serias asociadas con aspirina parece ser mayor en nios en con varicela salvaje que en nios que reciben la vacuna de varicela. - Tratamiento antiviral contra el virus herpes (ej. aciclovir o valacyclovir) puede reducir la eficacia de la vacuna antivaricela. Estas drogas deben ser discontinuadas 24 hs antes de la administracin de la vacuna antivaricela, si fuera posible. -

Falsas contraindicaciones - Embarazo de la madre del vacunado o de otro conviviente cercano - Mujeres en edad frtil - Conviviente inmunosuprimido - Infeccin HIV asintomtica o sintomtica con recuento de CD4+T>15% (especficamente CDC clase N1, N2, A1, A2, B1, o B2 con recuento de CD4+T>15%) y los adolescentes y adultos con recuentos de CD4+T linfocitos >200 cells/L, en estas circunstancias la vacuna es inmunognica, efectiva y segura y debe ser considerada - Inmunodeficiencia humoral (ej. Agamaglobulinemia

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MANEJO DE CONTACTOS Si ocurre una exposicin inadvertida al virus Varicela zoster en un rea de riesgo se debe tener en cuenta: -la probabilidad de que la persona expuesta sea susceptible, -la probabilidad de que esta exposicin sea significativa y provoque infeccin. -la probabilidad que esa infeccin dada las caractersticas del paciente sea de riesgo es decir puede presentar una varicela con complicaciones. Para prevenir o modificar la enfermedad en los contactos susceptibles, se puede utilizar: A) Gammaglobulina especfica endovenosa Se ha establecido el uso de gamaglobulina especfica postexposicin en pacientes con alto riesgo de padecer complicaciones con la varicela: Inmunodeficiencia secundaria con afectacin celular. Cncer Transplante de rganos Infeccin por HIV Tratamiento con quimioterapia, corticoides o irradiacin Quemados Enfermedad fibroqustica del pncreas Embarazadas susceptibles (con serologa IGG VZV negativa) Recin nacidos de madres que presentaron la varicela 5 das antes o dentro de las 48 horas posteriores al parto. Prematuros (<28 semanas de gestacin o < 1 kg) independiente de historia materna de varicela. Prematuros (>28 semanas de gestacin) cuya madre no ha tenido varicela. La gammaglobulina especfica disminuye el riesgo de complicaciones severas, y puede prolongar el perodo de incubacin de la varicela de 21 a 28 das. Se considera exposicin significativa al virus: - el contacto familiar continuo, - el contacto en colegios o salas de juegos por ms de una hora - en el hospital cuando comparten habitaciones. En nuestro medio est disponible la gammaglobulina hiperinmune intravenosa, cuya dosis aconsejada es de 0.5 a 1 ml/kg por va endovenosa. Para obtener la mxima eficacia debe aplicarse dentro de las primeras 48 horas y no ms all de las 96 horas postexposicin. La eficacia esperable es de alrededor del 85%. Es de alto costo econmico cuando la debemos utilizar en adolescentes y adultos. La duracin de la proteccin luego de la administracin de una dosis de gammaglobulina IV especfica o de pool es desconocida. Si ocurre una segunda exposicin luego de 3 semanas de su administracin, es conveniente dar una nueva dosis.
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Los pacientes que reciben en forma mensual gammaglobulina intravenosa (IGIV) en altas dosis (100 a 400 mg/kg), no requieren gammaglobulina especfica si la ltima dosis fue administrada en las 3 semanas previas a la exposicin.Se puede utilizar como alternativa la gammaglobulina endovenosa de pool (IGIV), a dosis de 200 mg/kg. B) Aciclovir El aciclovir es una droga antiviral que resulta ser efectiva para prevenir o modificar la enfermedad cuando se administra en el perodo de incubacin tardo, es decir antes de la segunda viremia entre los das 7 a 9 del contacto. En este perodo la viremia es ms alta y el nmero de clulas infectadas es mayor, y es durante este perodo en donde el aciclovir acta previniendo la diseminacin sangunea del virus varicela-zoster antes del desarrollo de la enfermedad. Trabajos publicados demuestran una proteccin del 85%. Adems los individuos que no cursan la enfermedad presentan posteriormente ttulos de anticuerpos protectores contra la misma. Esto es de gran utilidad para aquellos individuos de riesgo que no pueden recibir vacuna a virus vivo y han transcurrido ms de 72 horas de la exposicin. La dosis es de 40 a 80 mg/kg/da por va oral durante 7 das a partir del 7 y 9 da de la exposicin. Trabajos recientes la utilizan a 40 mg/kg/da con iguales resultados. No esta avalado el uso de aciclovir como profilaxis en mujeres embarazadas C) Vacuna: ver indicaciones Personal de salud: - Identificacin del personal de salud expuesto mediante historia clnica e interrogatorio sobre el padecimiento de la enfermedad. La pregunta tuvo varicela presenta un alto poder predictivo positivo y un bajo poder predictivo negativo por lo que a todos aquellos que en el interrogatorio respondan negativamente se les debe efectuar serologa (Ig G anti VVZ a los fines de determinar la susceptibilidad. - Una vez identificado el personal de salud susceptible se puede ofrecer vacuna varicela que ha demostrado excelente eficacia post exposicin (alrededor del 95%) aplicada en las primeras 72 horas del contacto. Contactos familiares: En el caso del recin nacido en contacto con un caso de varicela familiar (hermanos, familiares etc.) y si dicho contacto fue significativo se recomienda conducta expectante ya que si se produce la infeccin no evolucionar hacia formas graves ya descriptas en el caso de una varicela materna periparto. El cuadro clnico es semejante al de lactantes o nios mayores.

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