European Journal of Radiology 68 (2008) 1624

Biomecnica del hombro

Roberto Lugo, Peter Kung, C. Benjamin Ma Chief, Sports Medicine and Shoulder Service, University of California, San Francisco, 500 Parnassus Avenue, MU 320W-0728 San Francisco, CA 914143, United States Received 8 February 2008; received in revised form 9 February 2008; accepted 19 February 2008.

Traducido por Sebastin Astorga Verdugo Resumen La biomecnica de la articulacin glenohumeral depende de la interaccin de ambas estructuras estabilizadoras, las estticas y las dinmicas. Los estabilizadores estticos incluyen la anatoma sea, la presin negativa intraarticular, el labrum glenoideo, y los ligamentos a lo largo de la capsula articular. Las estructuras estabilizadoras dinmicas incluyen a los msculos del manguito rotador y a otras estructuras musculares que rodean la articulacin del hombro. El efecto combinado de estos estabilizadores soporta en los mltiples grados de movimiento a la articulacin glenohumeral. La meta de este artculo es revisar como estas estructuras interactan proporcionando una optima estabilidad y como la falla de alguno de estos mecanismos pueden generar patologa en la articulacin de hombro.

1. Introduccin La biomecnica de la articulacin de hombro ha sido un rea activa de estudio por muchos aos. La capacidad de los hombros en los mltiples grados de movimiento es basado en la interaccin de mltiples estructuras que reaccionan a estmulos mecnicos y se ajustan por consiguiente. La inherente estabilidad sea del hombro no es significativa, debido a que existe una mala unin articular entre las superficies del humero proximal y la glenoides. La adicin del labrum fibrocartilaginoso asi como la presencia de una capsula limitada y se agregan los ligamentos glenohumerales para estabilizar el hombro. Pero estas estructuras estabilizadores estticos son apoyados por la musculatura que esta alrededor de la articulacin del hombro, proporcionando estabilidad dinmica. Los msculos del manguito rotador no solo actan como estabilizadores dinmicos, porque

tambin agregan estabilidad pasiva del hombro debido a su localizacin y orientacin alrededor de la articulacin glenohumeral. Los estabilizadores estticos y dinmicos reaccionan a las fuerzas aplicadas a travs de la articulacin glenohumeral para proporcionar estabilidad en las diferentes posiciones durante el arco de movimiento. La combinacin de estos factores produce un sistema biomecnicamente complejo que se ha adaptado para responder a las necesidades de la extremidad superior. La articulacin escapulotoracica tambin proporciona al hombro grados adicionales de movimiento para contribuir a la estabilidad de la articulacin. Este artculo repasara la anatoma de las estructuras y como se relacionan para contribuir a la estabilidad de la articulacin glenohumeral. Tambin destacaremos la importancia de estas estructuras discutiendo como pueden funcionar adecuadamente si fallan afectando negativamente la estabilidad de la articulacin glenohumeral.

2. Estabilidad sea La anatoma sea de la articulacin glenohumeral es un importante componente de la estabilidad del hombro1,2. La superficie articular de la cabeza humeral esta normalmente en retroversin de 30. Un estudio de Saha et al. Demuestra que la glenoide se encuentra en un promedio de retroversin de 7. En el borde superior, el tubrculo supraglenoideo es el origen de la cabeza larga del bceps. En el polo inferior, el tubrculo infraglenoideo es el origen de la cabeza larga del trceps 3, 4. Un mximo del 30 % del cartlago articular de la cabeza humeral articula con el cartlago articular de la glenoide normal en cualquier momento, debido a la mala unin entre la cabeza humeral y la superficie articular de la glenoide. En un estudio de Soslowsky y colegas mostraron que las superficie articulares se desviaron de una a otra un promedio de 2 mm 5. Por lo tanto, las reas de contacto varan en los diferentes grados del arco de movimiento. En abduccin, la cabeza humeral es ms congruente con la glenoide, el rea de contacto se incrementa y disminuyen las presiones 5 . La forma de la glenoide en si misma es importante para la estabilidad glenohumeral. Howell y Galinat reportaron que el promedio de profundidad anteroposterior de la glenoide sea es solo de 2.5 mm, mientras que el promedio de profundidad superior/inferior fue de 9.0 mm 1. Adems, estudios anatmicos han demostrado que hay un rea del cartlago articular ms fina en la porcin central de la glenoide. Esta rea Bare ha sido llamada tubrculo de Assaki posteriormente por un anatomista francs. Esta localizada en el centro de un crculo definido por los bordes anterior, posterior, e inferior de la cavidad glenoidea inferior como puede ser visto en la figura 1 6.

Figura 1. rea Bare de la glenoide.

En la posicin de aduccin, el radio de curvatura de la glenoide es grande en comparacin al radio de la cabeza humeral y por lo tanto, all aumenta el rea de contacto. Esta rea corresponde al rea bare, que ha sido encontrada por tener trabculas subcorticales estiradas comparada con el resto de la glenoide 5. Esto refuerza el concepto de diferencia de radios de curvaturas y como ellos pueden afectar las reas de carga de la articulacin glenohumeral. Junto con la glenoide y la superficie articular de la cabeza humeral, el labrum glenoideo agrega profundidad a la cavidad glenoidea (del 50 %). El incremento de la profundidad de la glenoide y las fuerzas compresivas que estabilizan la cabeza humeral han sido llamadas compresin de la concavidad 7. Otra contribucin de la estabilidad del hombro, es proporcionada por la articulacin de la glenoide y la cabeza humeral, manteniendo relativamente constante el volumen de la cpsula y la tensin de los ligamentos. Estudios han demostrado que la mantencin de una presin negativa intraarticular en un sistema cerrado puede ayudar a prevenir la traslacin excesiva 7. Una interrupcion de la anatomia normal de la glenoide puede alterar la estabilidad de la articulacin glenohumeral. Itoi et al. Describi que una disminucin sea mayor al 21 % de la longitud superior/inferior de la glenoide puede causar inestabilidad a pesar de la correcta reparacin de tejido blando 6, 8. Burkhart sugiri que la disminucin del 25 % de la glenoides anterior incitara para una estabilizacin quirrgica 6, 9 . La interrupcin de la anatoma normal de la cabeza humeral, como se ve en la lesin de Hill Sachs, puede causar inestabilidad exacerbada por enganchamiento con la glenoide anterior durante episodios de subluxacin o luxaciones de la articulacin glenohumeral. Si la lesin

compromete el 25 % o ms de la cabeza humeral, el injerto es usualmente recomendado. Se ve en la figura 2 una ilustracin de una luxacin anterior de hombro con una gran lesin de Hill Sachs. Aunque la anatoma sea y la articulacin glenohumeral son importantes para la estabilidad, la adicin del labrum glenoideo como tambin los estabilizadores estticos y dinmicos contribuyen a la biomecnica del hombro en la compleja interaccin para producir estabilidad a travs de la articulacin.

Figura 2. Luxacin de hombro con gran lesin de Hill Sachs.

3. Estabilidad muscular 3.1 Msculos escapulotoracicos La estabilidad de la articulacin glenohumeral es tambin afectada por msculos largos actuando desde lejos de la articulacin de hombro en si misma. El latisimo del dorso, serrato anterior, pectoral mayor y deltoides pueden generar torques largos a la articulacin del hombro debido a su rea de seccin transversal y a la distancia del centro de rotacin. La articulacin escapulotoracica abarca un espacio entre la superficie de la caja torcica posterior y la superficie de la escapula anterior 10. Las estructuras neurovasculares, musculares y bursales permiten el movimiento de la escapula sobre el torax. La escapula es el origen o sitio de insercin de 17 msculos. Importantes msculos que contribuyen a la movilidad escapulotoracica incluyen trapecio, elevador de la escapula, el romboides, el serrato anterior, el pectoral menor y

el subclavio. Los ms importantes de estos msculos son el serrato anterior, quien mantiene el ngulo medial contra la pared del trax, y el trapecio, quien ayuda a la rotacin y elevacin de la escapula en sincrona con la movilidad glenohumeral. Deficiencias de estos msculos pueden causar diferentes tipos de alteraciones escapulares. La movilidad escapular se basa en su orientacin, la cual es rotacin interna de 30, 3 de abduccin e inclinacin anterior de 20. La escapula se mueve en diferentes planos para producir una combinacin de movimientos que culminan en protraccin o retraccin 4. Para las actividades de la vida diaria, el movimiento escapulotoracico proporciona solo 15 de rotacin interna. Si la escapula es alterada, ocurre limitacin sobre todo a la extensin y rotacin interna 4. La articulacin escapulotoracica permite incrementar el movimiento del hombro ms all de los 120 iniciales proporcionados por la articulacin glenohumeral 10. La coordinacin de los movimientos entre la articulacin escapulotoracica y la articulacin glenohumeral ha sido llamada ritmo escapulohumeral 4. Inman, et al. Estimaron que el cociente entre la movilidad de la articulacin glenohumeral y la escapulotoracica es de aproximadamente 2:1. Hombros con inestabilidad multidireccional pueden incrementar el cociente mientras que hombros con pellizcamiento o desgarros del manguito rotador tienden a disminuir el cociente 4, 11 . La interrupcin del ritmo escapulotoracico normal puede predisponer a pacientes con patologa articular glenohumeral. Un estudio clnico de Kerlan Jobe demostraron que la debilidad del serrato anterior y/o del subescapular predispone a desarrollo de sntomas de tendinitis del manguito rotador en jvenes jugadores de baseball lanzadores 12. Sntomas constantes con pellizcamientos y tendinitis del manguito rotador desarrollan debido a la orientacin variable del arco coracoacromial, forzando a los msculos del manguito rotador entre la tuberosidad mayor y el acromion durante el arco de movimiento. 3.2 Msculos del manguito rotador Los msculos del manguito rotador estn bien posicionados para resistir el estrs de cizalla glenohumeral. Ellos son localizados ms cercanos al centro de rotacin articular y actan en asociacin con estructuras capsulares subyacentes

al ligamento. Los msculos del manguito rotador individualmente tienen acciones independientes que en combinacin contribuyen a la estabilidad total de la articulacin glenohumeral durante rangos medios y rangos finales de movimiento. La tabla 1 muestra las acciones de los msculos del manguito rotador de manera individual y la figura 3, muestra una ilustracin de su orientacin en el espacio 4. El papel de los msculos del manguito rotador en la estabilidad dinmica glenohumeral es discutido en profundidad en la siguiente seccin. El manguito rotador puede ser considerado como un sistema de control muscular fino, ajustado con el feedback neuromuscular de fuerzas generadas durante el arco de movimiento y por el feedback de los ligamentos glenohumerales. En virtud de este control fino, el manguito rotador tambin acta como pretensores y contensores de los ligamentos capsulares. El subescapular, se contrae concntricamente durante la rotacin interna y se contrae excntricamente para desacelerar la rotacin externa, conteniendo el complejo del ligamento glenohumeral inferior (IGHLC). Es decir, previene el punto final de la funcin del ligamento cuando comienza a ser comprometido. Esto puede explicar la ocurrencia de inestabilidad atraumtica en lanzadores con debilidad de subescapular, as como el estiramiento repetitivo del IGHLC. El manguito rotador tambin puede producir fuerzas compresivas a travs de la articulacin glenohumeral. Para mantener la profundidad de la cabeza humeral en la concavidad de la glenoide. La contraccin organizada de los msculos del manguito rotador es coordinada por los mecanoreceptores, as como tambin los mecanismos compresivos de la concavidad pueden facilitar la funcin anticizalla de la musculatura del manguito rotador. Otra estructura importante asociada con los msculos del manguito rotador es el intervalo rotatorio (RI). El RI es definido como el tejido entre los tendones del subescapular y el supraespinoso, tambin contiene al ligamento coracohumeral (CHL), ligamento glenohumeral superior (SGHL), y la cpsula articular (visto en la figura 4). Si el RI es deficiente, el efecto puede ser inestabilidad inferior, principalmente debido a la disminucin de la presin intraarticular en rotacin interna. En rotacin externa, esto es compensado por el ligamento coracohumeral. Harryman et al. Demostraron que la imbricacin abierta del CHL genero una disminucin de la

traslacin posterior e inferior 14. Provencher et al. no pudo reproducir el mismo resultado, artroscopicamente o abierta, pero encontraron disminucin del surco (disminucin de la traslacin inferior) y agregan estabilidad anterior. El resultado adverso aumentara la rigidez en rotacin externa 15.

Figura 3. Msculos del manguito rotador.

Figura 4. El intervalo rotatorio.

Tabla 1 Msculos del manguito rotador y descripcin de su funcin Supraespinoso: Msculo circunpenado. El promedio de la insercin de la porcin media tendinosa es de 14.7 mm. El promedio del rea de insercin es de 1.55 cm2 Accin: Inicia la abduccin humeral hasta los 90. Su deficiencia puede ser compensada por los dems msculos del manguito rotador. Infraespinoso: Msculo circunpenado. El promedio de rea de insercin es de 1.76 cm2. Accin: Resiste la traslacin posterior y superior. Genera el 60 % de la fuerza de rotacin externa.

Redondo menor: Msculo circunpenado. Accin: Resiste la traslacin posterior y superior. Genera el 45 % de la fuerza de rotacin externa. Subescapular: Msculo multicircunpenado. Accin: Resiste la traslacin anterior e inferior. Fuerte rotador interno. 4. Ligamentos y estabilidad labral 4.1 Ligamentos El complejo capsuloligamentoso fue inicialmente descrito en 1829, pero la interaccin de este complejo contina siendo sujeta a activa investigacin. Bsicamente, los ligamentos glenohumerales son laxos en rangos medios de movimiento y se van tensando progresivamente en los rangos finales del arco de movimiento. La preservacin de la indemnidad de estos ligamentos es integral en la estabilidad durante los rangos finales de movimiento. Este concepto ha sido encontrado en procesos agudos, para ser exacto, en el ligamento glenohumeral inferior durante inestabilidad traumtica anteroinferior, pero la laxitud ligamentosa en el contexto de inestabilidad crnica es ms complejo. Cada uno de los ligamentos glenohumerales proporciona estabilidad durante una combinacin de posiciones a travs del movimiento de la articulacin glenohumeral (tabla 2 y figura 5)16. El IGHL es el componente ms frecuente daado de la cpsula articular glenohumeral. Desgarros del IGHL ocurren frecuentemente en el origen o en la porcin media, pero raramente ocurren desgarros en la insercin humeral del IGHL. La incidencia de esta avulsin del ligamento glenohumeral inferior (HAGL, visto en la figura 6), ha sido reportada como el 10 % y puede ser potencialmente mal diagnosticado 17.

Figura 5, Ligamento glenohumeral inferior. Ntese que la porcin axilar acta como hamaca en posicin de abduccin.

Figura 6. Avulsin humeral del ligamento glenohumeral inferior (HAGL).

El ligamento coracohumeral (CHL) resiste la traslacin posterior e inferior con el hombro suspendido. El CHL es un estabilizador inferior con el brazo en aduccin, se tensa en rotacin externa. La figura 7 presenta una vista a travs del artroscopo, del SGHL en conjunto con el CHL.

Figura 7. Ligamento glenohumeral superior (SGHL) y el ligamento coracohumeral (CHL).

Una activa rea de investigacin es como estos ligamentos interactan durante los movimientos complejos del hombro produciendo cambios en la participacin de centros de rotacin y de traslacin, y como ellos reaccionan en rangos medios de movimiento. Sidles ha descrito el concepto de tensin complementaria, que no asume mayormente el ligamento, sino que se basa en la tensin de los ligamentos o segmentos capsulares en respuesta a alineamientos excntricos articulares 18. Como ejemplo. La tensin desarrollada en el IGHL causa una tensin importante en las estructuras capsulares posteriores, por el balance de limitaciones estticas anteriores del IGHL. Este es un importante estudio de la inestabilidad de hombro porque actuando diferentes ligamentos para una funcin coordinada pueden adems desestabilizar la injuria del hombro. Karduna et al, describi el concepto de laxitud ligamentosa durante rangos medios de movimiento cuando la fuerza de los msculos dinmicos proporcionan estabilidad de la articulacin glenohumeral 19. Ellos se centraron en el origen de insercin del ligamento. En rotacin externa, las longitudes largas del IGHL fueron asociados con el incremento pasivo de la traslacin posterior pasiva. Este movimiento ayuda a la posicin de la cabeza humeral con la concavidad glenoidea previniendo la traslacin anterior. En pacientes con deficiencia del IGHL este mecanismo no funciona, generando como resultado sensacin de subluxacin anterior o luxacin inminente, siendo base el signo de aprehensin. Las maniobras de recolocacion o las reducciones generan disminucin de la sintomatologa a travs de la localizacin del centro de rotacin para un dado movimiento 13.

Tabla 2 Los ligamentos glenohumerales Ligamento glenohumeral superior (SGHL): Originado en el tubrculo supraglenoideo, anterior al origen de la cabeza larga del bceps, y se inserta en la porcin proximal de la tuberosidad menor. Accin: Resiste la traslacin inferior con el brazo en aduccin y rotacin neutra. Ligamento glenohumeral medio (MGHL): Originado sobre el tubrculo supraglenoideo y en la porcin anterosuperior del labrum y se inserta en la tuberosidad menor unindose con fibras del tendn del subescapular. Accin: Junto al ligamento coracohumeral (CHL), limitan la rotacin externa con el hombro aducido. Es un estabilizador anterior con el brazo en aduccin y tambin 30 45 de abduccin. Complejo del ligamento glenohumeral inferior (IGHLC): Tiene 3 componentes: una banda anterior, una axilar y una banda posterior. La banda anterior es originada en el labrum anterior y se une al borde glenoideo. La banda posterior no se encuentra en todos los pacientes. Accin: Resiste la traslacin anteroinferior de la cabeza humeral, especialmente con el brazo en rotacin externa, abduccin y extensin. En posicin neutra (0 de abduccin y 30 de extensin horizontal), la banda anterior acta como estabilizador esttico primario de la articulacin glenohumeral. La banda posterior es un estabilizador esttico primario con el brazo en flexin y rotacin interna, proporcionando estabilidad posterior. Ligamento coracohumeral (CHL) Accin: Resiste la traslacin posterior y inferior con el brazo suspendido. Estabilizador inferior con el brazo en aduccin, y se tensa en rotacin externa. 4.2 Labrum glenoideo Matsen utilizo el termino de estabilidad articular glenohumeral para describir la capacidad de mantener la cabeza humeral centrada. La cabeza humeral es comprimida en la concavidad glenoidea labral por la accin de los msculos estabilizadores y la presin negativa intraarticular. El labrum glenoideo es un componente integral de esta articulacin. Es un anillo de forma triangular, es la seccin que cubre la periferia de la glenoide. Su borde libre se proyecta dentro de la articulacin. La base se encuentra fija por medio de fibrocartlago y del hueso fibroso. Los bordes libres se unen superiormente con la cabeza larga

del bceps. Su funcin es darle profundidad a la glenoide, incrementando la congruencia, generando un efecto de succin, permite estabilidad de la articulacin glenohumeral. Para Howell y Galinat la glenoide tiene un promedio de profundidad en direccin superoinferior de 9 mm y en direccin anteroposterior de 5 mm. El labrum contribuye en el 50 % de la profundidad de la glenoide 1. Aunque el labrum permite aumentar la profundidad de la concavidad de la glenoide, el grado de estabilidad es mayormente dependiente de las fuerzas compresivas, de la compliance labral, y de la integridad articular. Este efecto de compresin de la concavidad es generado por los msculos del manguito rotador durante los rangos medios de movimiento cuando los ligamentos glenohumerales estn tericamente laxos. El labrum tiene dos funciones mecnicas primarias. La primera funcin es que sirve como sitio de interaccin entre los ligamentos glenohumerales en el borde de la glenoide. El labrum es contiguo con los ligamentos glenohumerales y es distinto de la glenoide, aunque hay algunas excepciones (incluyendo el complejo de Buford) son evidente en especimenes anatmicos. Esta distincin histolgica y el grosor es la base anatmica para la (figura 8) lesin de Bankart (como se ve en la figura 9), y una falla en el rango final del IGHLC resultando en avulsin del labrum anteroinferior de la glenoide 13.

subluxacin de la articulacin. El efecto de la profundidad y movilidad del labrum probablemente sirve como ayuda para mantener la cabeza humeral centrada en la glenoide. En un estudio de Halder, la estabilidad a travs de la compresin de la concavidad con un labrum intacto fue mayor con el brazo colgando que en posicin de abduccin 20. Posterior a una reseccin del labrum, los investigadores detectaron que en promedio disminua el radio de estabilidad en aproximadamente un 10 % en todas las direcciones cargadas. El efecto ms grande fue observado en direccin inferior. Esto corresponde por el hecho de que el glenoide inferior es una extensin inmvil fibrosa del cartlago. El aspecto anterior y anterosuperior del labrum son ms libres. La estabilidad mxima fue alcanzada en direccin inferior con un labrum intacto. Sin el labrum, la mayor estabilidad fue en direccin superior. Esto refleja el hecho de que la glenoide se forma como una coma invertida con una incisin anterior. La profundidad de la concavidad glenoidea y el efecto de tope juegan un papel durante diferentes aspectos del arco de movimiento de la articulacin glenohumeral. Aunque el labrum glenoideo es un importante estabilizador, los msculos del manguito rotador pueden proporcionar bastante presin para que la compresin de la concavidad trabaje.

Figura 8. Lesin de Bankart.

Figura 9. Luxacin y roce de la porcin larga del bceps. Normalmente asociado a desgarro del tendn del subescapular.

La segunda funcin mecnica del labrum glenoideo es su funcin como estructura anticizalla, que es ms evidente durante rangos medios del movimiento del hombro. La profundidad de la concavidad glenoidea labral y el aumento de las cargas compresivas resisten la

5. La cabeza larga del tendn del bceps El rol del tendn del bceps intraarticular en la biomecnica glenohumeral contina siendo una controversia. Histricamente, la cabeza larga del

bceps ha sido considerada como un depresor activo de la cabeza humeral y un estabilizador esttico de la articulacin glenohumeral. El bceps funciona como un efectivo depresor de la cabeza humeral, manteniendo la tensin apropiada de los ligamentos glenohumerales segn lo predicho por el concepto de tensin complementaria de la estabilidad de hombro. La perdida del bceps induce aumento de la fuerzas en los ligamentos glenohumerales y es asociado con un cambio superior en el punto de contacto glenohumeral. En pacientes con ruptura de la porcin larga del bceps, la cabeza humeral se traslada superiormente durante la abduccin 4, 21 . Aunque el bceps ha sido visto como un depresor de la cabeza humeral, el incremento de la actividad EMG del bceps en hombros inestables anteriormente durante lanzamientos ha sugerido que el bceps puede compensar la inestabilidad de la articulacin glenohumeral. Con cargas del bceps, hay una significativa disminucin de la traslacin anteroposterior, particularmente en rotacin externa. Cuando se crea una lesin de Bankart artificial, el bceps es el msculo ms importante, incluso que cualquier msculo del manguito rotador en la estabilizacin de la articulacin glenohumeral contra el desplazamiento anterior. El tendn de la cabeza larga del bceps es origen de inestabilidad y esta asociado con el aspecto superior del labrum glenoideo (conocida como lesin de SLAP) y puede representar una perdida de la efectividad de la funcin depresora del tendn. Pagnani et al. Encontraron que la aplicacin de fuerzas del tendn del bceps reduce ambas traslaciones la anteroposterior y la superior/inferior, pero tambin observaron que tenda a estabilizar anteriormente la articulacin cuando el brazo estaba en rotacin interna, y servia como estabilizador posterior cuando el brazo estaba en rotacin externa 22. Rodosky et al. Tambin encontraron que la aplicacin de fuerzas a travs de la porcin larga del bceps reduca el estrs sobre el IGHLC 23. La importancia del bceps puede tambin ser vista en pacientes con hipertrofia del bceps cuando son pacientes crnicos con insuficiencia del manguito rotador. Con la perdida de estabilizadores dinmicos, el tendn del bceps toma mayores tensiones y reacciona por consiguiente para compensar la deficiencia. Adems, el tendn del bceps se puede encontrar a menudo luxado de la corredera bicipital en asociacin con desgarros del

tendn del subescapular que puede ser visto en la figura 9. 6. Estabilidad activa versus pasiva 6.1 Bases de la estabilidad esttica La articulacin glenohumeral es nica porque mantiene su estabilidad a pesar de sus restricciones. Estas restricciones incluyen a componentes estticos y componentes dinmicos. La estabilidad esttica es referida por estructuras seas, cartilaginosas, capsulares, y ligamentosas. Los estabilizadores dinmicos incluyen la musculatura alrededor del hombro. Los ligamentos glenohumerales sirven como estabilizadores estticos previniendo la traslacin excesiva de la cabeza humeral, especialmente en los extremos del movimiento 21. La relacin entre los estabilizadores estticos del hombro pueden ser explicados por el concepto del crculo de la estabilidad capsuloligamentoso, que implica que la traslacin excesiva en una direccin puede causar dao en si mismo, y a los lados opuestos a la articulacin 21. Adems, ha sido postulado que hay otros ingredientes que proporcionan estabilidad pasiva, como la cpsula sellada de volumen apropiada, mnimo fluido articular, y un labrum glenoideo congruente intacto (por lo tanto, normalmente unido a los ligamentos) 18. Adems, los ligamentos capsulares deben ser equilibrados para proporcionar estabilidad pasiva durante la movilidad dinmica del hombro. Las diferentes estructuras entre estabilizadores estticos cooperan para mantener la estabilidad. El ejemplo de este concepto, en la inestabilidad inferior de hombro puede desarrollar cualquier lesin del intervalo rotatorio (que implica SGHL y CHL) o inestabilidad labral superior, en diferentes procesos patolgicos. Tambin, deficiencias de una estructura pueden resultar en mayor estrs hacia otras estructuras sin la articulacin glenohumeral, incrementando la inestabilidad y propagando la disfuncin. Indeed, Pagnani et al. Demostraron que la creacin de inestabilidad labral superior causa incremento de la tensin en el complejo del ligamento glenohumeral inferior 24. 6.2. Bases de la estabilidad dinmica La estabilidad activa es primariamente resultado del control neuromuscular entre la musculatura escapulotoracica y los msculos del manguito

rotador. La articulacin de hombro es idealmente orientada por la funcin de la musculatura escapulotoracica que reduce la inestabilidad y el feedback neural entre los msculos del manguito rotador y los ligamentos glenohumerales ayudando a prevenir la traslacin patolgica de la articulacin glenohumeral. El rpido feedback neural en respuesta a fuerzas que pueden inducir a riesgo de falla en los ligamentos probablemente a causa de una reaccin protectora inapropiada de ms hombros. Lephart et al. Demostraron una perdida de la propiocepcin en hombros inestables 25, 13. Los estabilizadores dinmicos pueden contribuir a la estabilidad articular por la tensin de msculos pasivos a travs del efecto Bulk de los msculos, contraccin que causa compresin de las superficies articulares, movilidad articular que secundariamente tensa a los ligamentos pasivos, con el efectos de barrera de la contraccin muscular, y redireccin de la fuerza del centro de la superficie de la glenoide por la coordinacin de la fuerza muscular 21. La contraccin de los msculos del manguito rotador resulta en compresin de la concavidad y la contraccin asimtrica acta causando la rotacin de la cabeza humeral durante el movimiento del hombro. Las fuerzas coplares ocurren cuando la fuerza resultante de dos grupos musculares opositores se alcanzan en un dado momento. El manguito rotador acta como una fuerza coplar alrededor de la articulacin, con coactivacin de los msculos agonistas y antagonistas, como tambin la activacin coordinada de los agonistas y la inhibicin de los msculos antagonistas. Esto ayuda a producir los torques y aceleraciones necesarias usando la articulacin glenohumeral. La anatoma especializada de los msculos del manguito rotador y la cabeza larga del bceps estn situadas en una configuracin ideal para la activacin de la compresin de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea 21. Los msculos del manguito rotador poseen un brazo de palanca corto y una pequea fuerza resultante. Debido a su localizacin anatmica, el manguito rotador esta muy bien ubicado proporcionando estabilidad dinmica al fulcro durante la abduccin de la articulacin glenohumeral. La interaccin de los msculos del manguito rotador trabajan en conjunto con otros msculos en el hombro. Inman, describi la fuerzas ceflicas del deltoides contraria a la fuerza depresora del subescapular, infraespinoso y redondo menor 11. Adems, Lee y An

cuantificaron la contribucin del msculo deltoides en la estabilidad glenohumeral durante el rango de movimiento. A los 60 del plano escapular, la activacin del deltoides incrementa la estabilidad de la articulacin glenohumeral. Sin embargo a los 60 en el plano coronal, el msculo deltoides disminuye la estabilidad 26. Diferentes componentes del manguito rotador contribuyen a la estabilidad en la abduccin. Un ejemplo, el infraespinoso y el redondo menor controlan la rotacin externa del humero y reducen la tensin anteroinferior capsuloligamentosa. En un estudio EMG muestra que la contraccin del subescapular y del infraespinoso estabilizan la articulacin glenohumeral de los 60 150 de abduccin. Entre los estabilizadores dinmicos, el bceps ha sido encontrado como el ms importante estabilizador en rotacin neutra, y con el subescapular proporcionan el mayor grado de estabilizacin en rotacin externa 21. La interrupcin de la actividad coplar de los msculos del manguito rotador pueden afectar la fuerzas coplares generadas y por lo tanto, contribuye a la estabilidad. La ruptura del manguito rotador puede permitir luxacin anterior de la cabeza humeral sobre un superficie de tejido blando anterior intacta. Adems, el desplazamiento de la cabeza humeral incrementa con el tamao del desgarro del manguito rotador. El tamao del desgarro tiene un efecto mayor en la estabilidad en direccin inferior para los desgarros centrados en el rea crtica (supraespinoso con extensin del infraespinoso) y en direccin anterior para los desgarros centrados en el intervalo rotatorio 21. Un desgarro parcial del manguito rotador generalmente no contribuye a inestabilidad y puede ser tratado de manera conservadora, a menos que abarquen ms del 50 % de la anchura del tendn (vista en la figura 10). La tabla 1 incluye a las inserciones de los tendones del manguito rotador en un estudio de Dugas y colegas 27. Basado en el ancho medio-lateral del tendn del supraespinoso con un promedio de medida de 14.7 mm, la interrupcin de ms de 7 mm. puede autorizarse reparacin quirrgica. Adems del tamao, los msculos particulares afectan a los desgarros del manguito rotador siendo importantes en la estabilidad. Los mecanismos estabilizadores del manguito rotador dependen de la integridad de las fuerzas coplares transversas que es formado el msculo subescapular anteriormente y por el infraespinoso/redondo menor posteriormente. Las

diferentes configuraciones de desgarros del manguito rotador pueden afectar la estabilidad y pueden mostrar que el desgarro implica al infraespinoso/redondo menor y subescapular interrumpen la fuerzas coplares transversas mientras que desgarros aislados del supraespinoso pueden ser compensados por el resto de los msculos del manguito rotador, por lo tanto no contribuyen a inestabilidad o a traslacin superior. Un ejemplo extremo de falla de la actividad coordinada de los estabilizadores estticos y dinmicos ocurre en los desgarros masivos del manguito rotador en conjunto con interrupcin del ligamento coracohumeral y deficiencia del acromion anterior. Como el manguito rotador no puede contrariar las fuerzas ceflicas del deltoides, la interrupcin de la anatoma normal de las restricciones produce severa traslacin anterosuperior de la cabeza humeral llamada escape anterosuperior.

Figura 10. Desgarro parcial del manguito rotador. El manguito rotador se inserta muy cerca en la superficie articular de la cabeza humeral (a 1 mm) a lo largo de los 2.1 cm. de la tuberosidad mayor.

6.3 Interaccin de los estabilizadores estticos y dinmicos Los ligamentos glenohumerales son normalmente laxos durante los rangos medios de movimiento cuando la cabeza humeral esta centrada en la glenoide. Cuando el hombro se aproxima a los rangos finales de movimiento, los ligamentos llegan a ser progresivamente ms tensos, actuando en los arcos finales de movimiento. Los estabilizadores dinmicos y la configuracin de la superficie articular, labrum y la presin intraarticular juegan un rol en la estabilizacin

de los rangos medios de movimiento 2 1 . Aunque los estabilizadores dinmicos son importantes para la estabilidad de los rangos medios de movimiento, su importancia ha sido descrita, es mantenida en los rangos finales de movimiento. Como la articulacin glenohumeral es tomada en los rangos finales de movimiento, la interaccin entre los msculos escapulotoracicos y los msculos del manguito rotador trabajan al unsono para preservar la estabilidad y complementar a los ligamentos glenohumerales. Labriola et al. Mostraron que en los rangos finales de movimiento, simulando aumento de la fuerza de los msculos del manguito rotador tendan a mejorar la estabilidad mientras que el incremento de las fuerzas de los msculos deltoides y el pectoral mayor tendan a disminuir la estabilidad 2 9 . Con la articulacin glenohumeral en los rangos finales de movimiento, Itoi et al. Encontraron que el subescapular fue menos efectivo en la estabilizacin de la articulacin glenohumeral en comparacin a los otros msculos del manguito rotador y comparado con la cabeza larga del bceps que pueden contribuir mayor estabilidad 3 0 . El subescapular contribuyo a la estabilidad en combinacin con el ligamento glenohumeral medio en los rangos medios de la abduccin. Turkel et al. Demostraron que a los 0 de abduccin el subescapular estabiliza la articulacin en una larga extensin, y a los 4 5 el subescapular, MGHL y las fibras anterosuperiores del IGHL proporcionan primariamente estabilidad y al aproximar los 9 0 , el IGHL previene la luxacin durante la rotacin externa 3 1 , 2 1 . Este estudio ayuda a demostrar el efecto de coordinacin de los estabilizadores dinmicos y estticos durante el rango de movimiento del hombro 2 9 . Las fuerzas excesivas o estrs repetitivo pueden dominar a estas interacciones estabilizadoras para producir condiciones patolgicas. Una fuerza que aumenta el rango de rotacin externa, extensin, y abduccin puede producir falla de IGHL conocida como lesin de Bankart, como resultado de la avulsin de la glenoide labral unido al complejo ligamentoso. El estrs repetitivo puede contribuir a la falla gradual de la accin de los

ligamentos glenohumerales. Cuando estas fuerzas son aplicadas en los rangos finales de movimiento, como en los lanzamientos, ellas pueden producir lesiones similares a las causadas por tensin traumtica. Las lesiones de Bankart han sido documentadas en personas que tienen injurias de hombro por estrs repetitivo y nunca han tenido una luxacin de hombro. Sin embargo, lo ms comn encontrado en estas personas es incremento de la tensin ligamentosa y subsecuentemente el volumen capsular. Este incremento del volumen capsular es presumiblemente resultado de dao intersticial repetitivo de los ligamentos con estiramiento y remodelamiento 13 . Con el incremento del volumen intracapsular el hombro puede mostrar signos de inestabilidad en los rangos medios de movimiento. En este punto clnico, pacientes pueden exhibir signos y sntomas consistentes a una inestabilidad multidireccional (MDI). Signos de mayor inestabilidad en pueden desarrollar normalmente en hombros estables, incluyendo luxaciones por posiciones durante el sueo. Pacientes con laxitud crnica y con mltiples subluxaciones pueden presentar sntomas similares y es difcil distinguir entre estos grupos de pacientes. La estabilizacin quirrgica es normalmente recomendada para el grupo anterior, mientras que para el ltimo grupo son usualmente tratados de manera conservadora 1 3 . 7. C onclusin La articulacin glenohumeral es una compleja articulacin con una carencia de estabilidad inherente. Esto es compensado por la interaccin intrnseca entre una serie de estabilizadores estticos y dinmicos. Con el uso del feedback biomecnico para mantener la tensin en los diferentes rangos de movimiento, las estructuras pueden contrariar las fuerzas que podran potencialmente desestabilizar la articulacin del hombro. La interrupcin de alguna de las estructuras estabilizadoras causa manifestaciones clnicas de dolor o inestabilidad de hombro. Adems, diferentes lesiones y procesos patolgicos pueden causar potencialmente presentaciones

clnicas similares. Por estas razones es muy importante entender la etiologa de los diferentes factores causales, de modo que puedan ofrecer un tratamiento eficaz para el seguimiento de pacientes con inestabilidad de hombro. Referencias 1. Howell SM, Galinat BJ. The glenoid labral socket. A constrained articular surface. Clin Orthop 1989;243:1225. 2. Morrey BF. Shoulder biomechanics. In: Rockwood CA, Matsen III FA, editors. The shoulder. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 20845. 3. Saha AK. Theory of shoulder mechanism: descriptive and applied. Springfield, IL: Charles C. Thomas Publisher; 1961. 4. Halder AM, Itoi E, An K. Anatomy and biomechanics of the shoulder. Orthop Clin NA 2000;31(2). 5. Warner JJP, Bowen MK, Deng X, Hannafin JA, Arnoczky SP, Warren RF. Articular contact patterns of the normal glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:3818. 6. DEWilde LF, Berghs BM, AUdenaert E, Sys G, Van Maele GO, Barbaix E. About the variability of the shape of the glenoid cavity. Surg Radiol Anat 2004; 26:5459. 7. Bahk M, Keyurapan E, Tasaki A, Sauers EL, McFarland EG. Laxity testing of the shoulder: a review. Am J Sports Med 2007;35(1): 13144. 8. Itoi E, Lee SB, Berglund LJ, Berge LL, An KN. The effect of a glenoid defect on anteroinferior instability of the shoulder after Bankart repair: a cadaver study. J Bone Joint Surg Am 2000;82A:3546. 9. Burkhart SS, DeBeer JF, Tehrany AM, Parten PM. Quantifying glenoid bone loss arthroscopically in shoulder instability. Arthroscopy 2002;18:48891. 10. Terry GC, Chopp TM. Functional anatomy of the shoulder. J Athlet Train 2000;35(3):24855. 11. Inman VT, Saunders JBDCM, Abbott LC. Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 1944;26:130. 12. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al. Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 1988;70A:2206. 13. Adkinson DP. Shoulder Biomechanics. In: Steinbach LS, Petrfy CG, Tirman PFJ, Feller JF, Gardner GM, editors. Shoulder magnetic

resonance imaging. Philadelphia: LippincottRaven Publishers; 1998. 14. Harryman 2nd DT, Sidles JA, Harris SL, et al. The ole of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1992;74:5366. 15. Provencher MT, Mologne TS, Hongo M, Zhao K, Tasto JP, An K. Arthroscopic versus open rotator interval closure: biomechanical evaluation of stability and motion. Arthrosc: J Arthrosc Relat Surg 2007;23(6):58392. 16. Burkart AC, Debski RE. Anatomy and function of the glenohumeral ligaments in anterior shoulder instability. Clin Orthop Relat Res 2002;400:329. 17. Wolf EM, Cheng JC, Dickson K. Humeral avulsion of glenohumeral ligaments as a cause of anterior shoulder instability. Arthroscopy 1995;11:6007. 18. Sidles JA. American Academy of Orthopaedic Surgeons Shoulder Course, Waikoloa, HI, March 1993. 19. Karduna AR, Williams GR, Williams JL, Ianotti JP. Kinematics of the glenohumeral joint: Influence of muscle forces, ligamentous constraints and articular geometry. J Orthop Res 1996;14:98693. 20. Halder AM, Kuhl SG, Zobitz ME, Larson D, An KN. Effects of the glenoid labrum and glenohumeral abduction on stability of the shoulder joint through concavity-compression: an in vitro study. J Bone Joint Surg 2001;83A(7):10629. 21. Abboud JA, Soslowsky LJ. Interplay of the static and dynamic restraints in glenohumeral instability. Clin Orthop Relat Res 2002;400:48 57. 22. Pagnani MJ, Deng X-H, Warren RF, Torzilli PA, OBrien SJ. Role of long head of biceps brachii in glenohumeral instability: a biomechanical study in cadavers. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:25562. 23. Rodosky MW, Harner CD, Fu FH. The role of the long head of the biceps muscle and superior glenoid labrum in anterior stability of the shoulder. Am J Sports Med 1994;22:12130. 24. Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, et al. Effect of lesions of the superior portion of the glenoid labrum on glenohumeral translation. J Bone Joint Surg Am 1995;77:100310. 25. Lephart SM, Borsa P, Fu FH, Warner JJP. Proprioception of the shoulder joint in normal, unstable and post-capsulolabral reconstructed individuals. In: Presented at the Tenth annual meeting of the American Academy of Shoulder and Elbow Surgeons. 1994.

26. Lee SB, An KN. Dynamic glenohumeral stability provided by three heads of the deltoid muscle. Clin Orthop 2002:4007. 27. Dugas JR, Campbell DA, Warren RF, Robie BH, Millett PJ. Anatomy and dimension of rotator cuff insertions. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:498503. 28. Parsons IV IM, Apreleva M, Fu FH, Woo SL Y. The effect of rotator cuff tears on reaction forces at the glenohumeral joint. J Orthop Res 2002;20:43946. 29. Labriola JE, Lee TQ, Debski RE, McMahon PJ. Stability and instability of the glenohumeral joint: The role of shoulder muscles. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:32S8S. 30. Itoi E, Newman SR, Kuechle DK, Morrey BF, An KN. Dynamic anterior stabilisers of the shoulder with the arm in abduction. J Bone Joint Surg Br 1994;76:8346. 31. Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg 1981;63A:120817.