Definicin

El asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes caractersticas: Obstruccin de la va area total o parcialmente reversible, bien espontneamente o con tratamiento.

Inflamacin bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltracin de la mucosa por eosinfilos y otras clulas, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, an en ausencia de sntomas.

Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la va area frente a distintos estmulos.

Patogenia

La presencia de inflamacin de la va area en todos los sujetos asmticos indica que sta constituye el hecho clave en la patogenia asmtica. La inflamacin parece ser el mecanismo primario que determina la aparicin de hiperreactividad bronquial. El desencadenante inicial del asma es la liberacin por diversos mecanismos (inmunolgicos o no) de determinadas sustancias o mediadores (principalmente histamina y leucotrienos) desde mastocitos y otras clulas, que provocan directamente broncoconstriccin e hipersecrecin de moco, y que adems originan emigracin y activacin de otras clulas inflamatorias (eosinfilos y neutrfilos). Estas, a su vez, a travs de diversos productos (citoquinas, protenas bsicas, etc) provocan alteraciones en la integridad del epitelio, en la funcin mucociliar, en el control neurgeno de la va area y en la reactividad de la musculatura lisa bronquial.

Clnica Cmo se define el asma en los nios?

Los avances en la comprensin de la patogenia del asma han permitido definir esta enfermedad como:

"Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, en la cual muchas clulas juegan un rol importante.. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce sntomas (tos, dificultad para respirar, sibilancias episdicas y recurrentes) que, generalmente estn asociados a la obstruccin diseminada y variable del flujo areo que, frecuentemente, es reversible espontneamente o con el tratamiento y adems produce un aumento de la reactividad de la va area a una amplia variedad de estmulos".

Frecuencia. En Chile se calcula su prevalencia entre un 5 a un 12% de la poblacin infantil.

Existen diferencias que se deben en parte a distintos criterios de diagnstico, siendo frecuentemente subdiagnosticada en especial en preescolares y escolares debido a una inadecuada interpretacin de su sintomatologa (tos crnica, tos con ejercicio, tos nocturna).

La mortalidad por asma ha ido tambin en aumento especialmente en los pases desarrollados. Datos latinoamericanos revelan tasas de mortalidad en el grupo, entre 5 a 34 aos que fluctan entre 1,38 x 100.000 en Costa Rica y 0,2 x 100.000 en Chile. (amplias diferencias)

Cuales son los factores de riesgo?

1.- Genticos: cuando un padre es asmtico, la posibilidad de tener un hijo asmtico es de un 25% aproximadamente y sube a un 50% si ambos padres lo son.

2.- Alergia: la relacin entre asma y atopa es muy estrecha. Ms del 85% de los nios asmticos tienen un test cutneo positivo o niveles plasmticos de Inmunoglobulina tipo E aumentados considerablemente; incluso, estudios han revelado que esta tendencia de niveles aumentados de IgE est presente antes del primer ao de vida.

3.- Sexo: en perodo prepuberal existe predominio del sexo masculino en proporcin de 2:1; en perodo de adolescencia esta proporcin se iguala.

4.- Edad de comienzo: el asma puede comenzar a cualquier edad. En la infancia alrededor de un 10% de los nios asmticos comienzan sus sntomas antes del primer ao de vida, un 80% antes de los 4 aos, un 96% antes de los 8 anos y slo un pequeo porcentaje (4%) inicia su asma despus de esta edad.

5.- Factores ambientales: la exposicin temprana a algunos alergenos inhalantes, la aspiracin pasiva de humo de cigarrillo, son factores claramente asociados al desarrollo de asma. Ingesta precoz de leche de vaca entre otros.

Cuales son las manifestaciones clnicas?.

El asma en la infancia tiene variadas formas de presentacin que deben ser consideradas para evitar el subdiagnstico y la postergacin de un tratamiento adecuado.

1. Crisis de Obstruccin o broncoespasmo agudo: Es la forma mas frecuente de presentacin, se caracteriza por: episodios de dificultada para respirar, tos y sibilancias, reversible ya sea en forma espontnea o con broncodilatadores, variable en frecuencia e intensidad (forma ms frecuente). Cuando el desencadenante es un agente infeccioso (virus respiratorio u otro), la crisis obstructiva est precedida por sntomas catarrales de va respiratoria alta (romadizo, fiebre, decaimiento).

Si el desencadenante es un alergeno, estos sntomas catarrales estn ausentes; existe estacionalidad con relacin a plenes, siendo frecuentes las crisis en primavera y verano; en cambio, desencadenantes como polvo de habitacin (dermatofagoides), caspas de animales y plumas originan crisis durante todo el ao.

2. Tos crnica como equivalente de asma: forma habitualmente subdiagnosticada y caracterizada por tos continua, de predominio nocturno y que aumenta con el ejercicio. la risa y el llanto. en ausencia de dificultad respiratoria y sibilancias.

3. Asma por ejercicio: crisis de obstruccin bronquial exclusivamente frente al ejercicio, de presentacin en edad escolar. Debe considerarse, sin embargo, que la mayora de los asmticos moderados y severos, tambin presentan sntomas con el ejercicio.

4. Asma del lactante: alrededor de un tercio de los lactantes con sibilancias a repeticin continan presentando sntomas obstructivos en edades posteriores, con claras evidencias personales y familiares de alergia, por lo que actualmente son considerados asmticos de inicio precoz .

Qu exmenes de laboratorio se debern hacer?

Existen dos formas de evaluar:

1.- Durante la crisis de obstruccin bronquial

a) Radiografa de trax. Es til en crisis severas para descartar complicaciones

b) Flujometra. Es muy til. ya que permite definir objetivamente la severidad de la obstruccin bronquial. Se utiliza el flujmetro de Wright. Existen curvas normales, que relaciona el valor obtenido (FEM) con la talla.

Se puede objetivar la reversibilidad de la crisis obstructiva, comparando el valor basal y el obtenido aplicando primero un broncodilatador, considerndose significativo un aumento de un 15%.

c) Usado a diario (maana y noche) el flujometro , permite el clculo de un valor muy importante para determinar el riesgo de un nueva crisis "variabilidad diaria del FEM que se correlaciona estrechamente con el grado de hiperreactividad bronquial, lo que permite detectar precozmente el inicio de una crisis, an antes de la aparicin de sntoma." y controlar objetivamente la terapia. De esta forma el rango normal de variabilidad diaria es < 20%.

2.- Durante el perodo intercrtico, es decir, el nio sin sntomas.

Habitualmente el examen fsico y de laboratorio son normales entre las crisis.

Cuando la historia clnica no es convincente de obstruccin bronquial, el diagnstico de asma se puede objetivar con los test de provocacin bronquial.

a) Test de ejercicio. El 70% de los nios asmticos presentan una cada mayor de 15% del valor FEM basal con la carrera libre durante 6 minutos . b) Test de metacolina. Permite objetivar cuantitativamente el grado de hiperreactividad bronquial y evaluar su evolucin en el tiempo con tratamiento antiinflamatorio. c) Evaluacin de la alergia.

* Test cutneos a aeroalergenos: de gran utilidad en la demostracin de la atopa, son positivos en el 80% de los nios asmticos a partir de los 4 aos de edad, ya que requieren de una madurez inmunolgica para hacerse positivo. . Demuestran sensibilidad inmediata (Tipo I), mediada por IgE a travs del mtodo del PRICK test.

Habitualmente se utilizan los siguientes alergenos: hongos ambientales, plenes de pastos, malezas y rboles, mezclas de caspas de perro, gato y caballo, mezclas de plumas de gallina, ganso y pato, polvo de habitacin y dermatofagoides.

Debe correlacionarse los resultados de este examen con la historia clnica para establecer claramente la relacin causa efecto que estos alergenos pueden tener como gatillantes de crisis agudas.

* IgE plasmtica: estn elevadas en el nio alrgico, se pueden pedir a cualquier edad, especficamente en alimentos. No siempre son indispensables en el estudio del nio asmtico, por cuanto la historia y el test cutneo definen la atopa en la mayora de ellos. En los lactantes con obstrucciones bronquiales recurrentes puede ser de utilidad demostrar una IgE total elevada lo que apoyara el diagnostico de asma en este grupo etario en que no se puede efectuar un estudio de funcin pulmonar de rutina.

* Eosinfilos en sangre: Pueden encontrase valores superiores a 500 clulas por mm3 en asmticos, siendo poco especficos por el alto ndice de parasitosis infantil

*Eosinfilos nasales y en expectoracin. Puede ser positivos ( mayor del 10%) en crisis agudas, perdiendo su utilidad en perodos intercritico.

Cmo se hace el Diagnostico?.

Es fundamentalmente clnico y debe basarse en los siguientes antecedentes:

* Ataques recurrentes de tos, disnea y sibilancias. * Historia familiar de asma y/o atopa * Estacionalidad de los sntomas. * Sntomas nocturnos. * Sntomas con el ejercicio. * Relacin de los sntomas con gatillantes conocidos.

El diagnstico se confirma objetivando:

* Obstruccin bronquial. Presencia de sibilancias y/o funcin pulmonar alterada. * Reversibilidad. Desaparicin de las sibilancias y/o aumento mayor del 15% en la Flujometra, despus de la administracin de broncodilatador y, en los casos ms severos despus del uso de corticoides.

*Espirometra: Demuestra disminucin del volumen espiratorio forzado del primer segundo VEF1. Es poco prctico respecto de la Flujometra.

Y si no est obstruido, cmo se hace? En situaciones clnicas en las que no se evidencia obstruccin bronquial (perodo intercrtico y tos crnica) se confirma el diagnstico a travs de las pruebas de provocacin bronquial (test de ejercicio, test de metacolina), ya descritos.

Cul es el tratamiento recomendado?

Los objetivos fundamentales para el manejo del asma son: 1. Alcanzar y mantener un control de los sntomas. 2. Prevenir las exacerbaciones. 3. Mantener funcin pulmonar normal. 4. Mantener actividad fsica normal. 5. Evitar efectos adversos de los medicamentos. 6. Prevenir la mortalidad por asma, y evitar el dao a futuro.

Para el logro de estos objetivos debe establecerse un programa racional. ordenado y sistemtico del control del asma que incluya:

a) Educacin de padres y pacientes. Constituye hoy en da el eje central en el adecuado manejo del asma. Debe iniciarse en la primera consulta y reforzarse permanentemente en los controles peridicos.

Su objetivo es establecer un plan de automanejo y debe incluir:

* Conocimiento de la naturaleza del asma y su tratamiento. * Entrenamiento en el uso adecuado de inhaladores y flujmetro de Wright. * Comprensin de la diferencia entre broncodilatadores (aliviadores de la crisis) y antiinflamatorios (controladores de las crisis). * Instruccin para reconocer inicio de crisis aguda y medicamentos a utilizar en casa. * Aumentar adhesin al tratamiento. * Disminuir la ansiedad del paciente y la familia.

b) Evaluacin y monitorizacin de la severidad con flujmetro. Debe realizarse en el nio mayor de 5 aos, en todos los controles mdicos.

Idealmente en las formas persistentes de asma debera efectuarse la Flujometra en casa, dos veces al da para obtener un registro de la variabilidad diaria con el objeto de descubrir exacerbaciones y ajustar tratamiento.

c) Eliminar o controlar gatillantes. Importante cuando se ha logrado establecer causalidad (caspas, plumas, caro del polvo de habitacin). Algunas medidas sugeridas para el control del caro del polvo de habitacin incluyen: lavado de ropa de cama y cortinas semanal, con agua caliente, remocin de alfombras de dormitorio.

d) Establecer plan de medicacin para el manejo crnico del asma.

El asma tpico cursa con crisis recurrentes de tos, generalmente seca, opresin torcica, sibilancias, disnea e intervalos libres de sntomas. De forma atpica, puede existir exclusivamente tos persistente, opresin torcica sin otros sntomas acompaantes, o bien estar oculto como bronquitis de repeticin en nios. En todas las formas es caracterstico el predominio nocturno de los sntomas. La exploracin fsica puede ser normal en intercrisis.

En las crisis puede existir taquipnea, tiraje, espiracin alargada con roncus y sibilancias espiratorias diseminadas, o incluso silencio auscultatorio, en caso de obstruccin importante.

Clasificacin y forma clnica del asma

EN FUNCIN DE LA ETIOLOGA Asma extrnseco (atpico): En el que puede demostrarse una reaccin antgeno-anticuerpo, en general mediada por IgE, como desencadenante del proceso. Los antgenos ms frecuentes como causa de asma en nuestro entorno son los caros domsticos; los plenes de gramneas, rboles y algunos arbustos; ciertas esporas de hongos, y epitelios de animales domsticos.

Asma intrnseco. En el que no es posible detectar un antgeno concreto como causa precipitante. El asma intrnseco tiene adems una serie de caractersticas propias que lo diferencian del extrnseco: Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con plipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (trada A.S.A.), y presenta un curso crnico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control. Es excepcional en la infancia.

EN FUNCIN DE LA EVOLUCIN CLNICA asma intermitente o episdico si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomticos.

asma crnico o persistente si los sntomas son ms o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones peridicas.

En cuanto a la severidad del proceso en cada paciente en particular, asma leve es el que no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo control farmacolgico. Asma moderado es aquel que, en ocasiones, interfiere con las actividades normales, y a veces, requiere terapias ms agresivas para su control. Asma grave (severo) es el que interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un control exhaustivo y politerapia, o cursa con episodios que ponen en peligro la vida (status asmtico).

Los ltimos consensos internacionales dividen el asma segn su severidad en 4 estadios. El estadio 4 se corresponde con asma grave; el estadio 3 con asma moderado; el estadio 2, asma leve persistente; y el estadio 1, con asma leve intermitente.

EN FUNCIN DE LA EDAD Asma del lactante. La gran mayora son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis. Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, segn los grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalergenos en la mayor parte de los casos. Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negacin de sntomas y de regmenes teraputicos, y es el rango de edad con mortalidad ms alta. Asma del adulto. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL ASMA BRONQUIAL EN FUNCION DE LA EDAD DE PRESENTACION

ASMA DEL LACTANTE Caractersticas clnicas: Tos seca o bronca y disnea sibilante en episodios. 3 ms episodios antes de los 2 aos de edad. HRB congnita/hereditaria? Adquirida? Factores desencadenantes: Infecciones virales (VRS, ADV, VP-1 y 2, RV) Tabaquismo pasivo Aumento de la tasa de IgE en el embarazo Aumento infecciones respiratorias Irritacin receptores bronquiales por humo Octubrer permeabilidad mucosa lesionada a neumoalergenos Estimulacin S.N. no adrenrgico-no colinrgico (neuropptidos, etc)

Condiciones atmosfricas (Niebla, Ozono, Fro (mecanismos inespecficos) Neumoalergenos? (Papel escaso) Alergenos alimentarios?? (Raramente) Formas clnicas: Tos nocturna / diurna (ejercicio, risa, llanto) - "Sibilante feliz" Procesos de repeticin tipo bronquiolitis viral ASMA DE LA EDAD ESCOLAR "Asma de transicin" Cambios en geometra vas areas y tejido elstico Predominio masculino (de 2:1 a 4:1, segn los grupos de edad) Pruebas cutneas positivas a neumoalergenos (caros, fundamentalmente) Repercusin sobre el nio (cambios de carcter, tendencia a sobrepeso, etc) ASMA DE LA ADOLESCENCIA Negacin de sntomas y regmenes teraputicos Inicio en hbitos txicos y actividades de riesgo Crisis potencialmente graves: Grupo de edad con mayor mortalidad. Datos complementarios para el diagnstico

Sangre perifrica y esputo. Es frecuente la eosinofilia. Electrocardiograma. Suele ser normal, excepto taquicardia sinusal ante hipoxia moderada o grave. Radiografa de trax y senos paranasales. La RX de trax generalmente es normal o muestra signos de hiperinsuflacin, o de complicaciones (neumona, etc). En el asma crnico la RX de senos puede mostrar signos de rinosinusitis o de plipos. Pruebas funcionales respiratorias. (Ritmos de peak-flow, espirometra, curvas flujo-volumen, etc). Indicadas para 1) confirmar el diagnstico de asma (objetivar obstruccin reversible); 2) cuantificar el grado de obstruccin y el grado de respuesta tras broncodilatacin;

3) seguimiento de la evolucin de las crisis o el asma crnico. Pruebas de provocacin bronquial. Indicadas en: asma atpico, valoracin de la gravedad del asma, y diagnstico y seguimiento del asma ocupacional. Los mtodos ms empleados son los farmacolgicos (test de metacolina, carbacol o histamina), y el test de ejercicio. Pruebas alergolgicas: Pruebas cutneas (PC). Realizadas con los neumoalergenos a los que est expuesto el paciente. Fundamentales para el diagnstico etiolgico siempre que exista correlacin con la clnica. Inmunoglubina E (IgE) total. IgE especfica (CAP-RAST) frente a alergenos determinados. Indicada en dermatitis atpica grave o dermografismo importante que dificulten la realizacin o interpretacin de las PC, y nios menores de 2 aos. Provocaciones bronquiales especficas con antgenos. Cuando la evaluacin combinada de historia clnica, PC y CAP-RAST no es concluyente. Diagnstico diferencial de asma bronquial en nios

Los principales procesos que hay que considerar en el diagnstico diferencial del asma en el nio son: A NIVEL DE VAS RESPIRATORIAS ALTAS: Hipertrofia adenoidea / amigdalar. Pueden cursar con tos y ruidos torcicos. Anomalas congnitas: Traqueomalacia, fstula traqueoesofgica, etc. Infecciones (difteria, epiglotitis, laringo-traqueobronquitis, ...) Inhalaciones txicas Cuerpos extraos en nasofaringe Otras (Disfuncin cuerda vocal, tumores,...) A NIVEL DE VAS RESPIRATORIAS BAJAS: Bronquiolitis vrica Fibrosis qustica (Mucoviscidosis) Displasia broncopulmonar: En prematuros tratados con oxigenoterapia.

Cuerpos extraos en laringe, trquea o bronquios Reflujo gastroesofgico Bronquiectasias Dficit de alfa-1-antitripsina Tratamiento del asma

Una terapia adecuada debe conducir a un correcto control de los sntomas, a la prevencin de las exacerbaciones y a la obtencin de unos niveles de actividad normales. A) Educacin del paciente y su entorno familiar. B) Evitacin de los agentes desencadenantes. Medidas de control sobre la exposicin a las causas conocidas como causantes de la enfermedad en cada paciente (caros, plenes, etc.). Incluye medidas como acaricidas, fundas de colchones y almohadas y edredones de fibra no permeable a los caros, filtros de aire, deshumidificadores, aspiradoras con filtros HEPA (electroestticos) etc. Asimismo, incluye evitar medicamentos que pueden empeorar el asma en algunos pacientes (aspirina, betabloqueantes, etc.). C) Hiposensibilizacin o inmunoterapia ("vacunas"): indicada como tratamiento coadyuvante en ciertos asmas atpicos, cuando no sea posible la evitacin completa de un alergeno nico (o un grupo muy reducido de alergenos) y hayamos comprobado la importancia del mismo en la clnica del paciente. D) Terapia farmacolgica. Se adeca a la gravedad del asma de un modo racional y se incrementa paulatinamente segn las necesidades del paciente. Corticoides Inhalados. Constituyen en la actualidad la terapia de primera lnea, proporcionando beneficios sintomticos, disminuyendo la HRB y la necesidad de broncodilatadores. La budesonida (Pulmicort), la beclometasona (Becotide, Becloforte, Beclo-asma) y la fluticasona (Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona) son los frmacos de este grupo disponibles. A las dosis convencionales se toleran bien; los efectos adversos suelen ser: candidiasis orofarngea, disfona por atrofia de la musculatura larngea, tos irritativa, etc. Estos efectos son menos frecuentes con dosis bajas, o usando cmaras espaciadoras. Sistmicos. Prednisona (Dacortin), metilprednisolona (Urbason, Solu-Moderin), deflazacort (Dezacor, Zamene). Se deben utilizar en exacerbaciones agudas, con pautas cortas descendentes.

Cromonas. El cromoglicato (Intal, Frenal) inhibe la degranulacin de mastocitos y es capaz de controlar el asma en algunos pacientes. El nedocromil sdico (Ildor, Brionil, Cetimil, Tilad) tiene efectos similares. Beta-2 adrenrgicos. Relajan el msculo liso bronquial. La va inhalada es la de eleccin. Los de accin corta tienen una duracin de accin de 4 a 6 horas, siendo los ms utilizados en nuestro medio: salbutamol (Ventolin, Butoasma), terbutalina (Terbasmin), fenoterol (Berotec) y procaterol (Onsukil). Tambin hay frmacos beta-agonistas de accin prolongada como el salmeterol (Beglan, Serevent, Inaspir, Betamican) o el formoterol (Oxis, Neblik, Foradil) con una duracin de accin de 12 a 18 horas. Los b-2-adrenrgicos orales (Ventolin, Terbasmin, Respiroma, Ventolase, Bambec, etc) se utilizan como alternativa cuando no es posible la va inhalada; tienen efectos adversos ms frecuentes y las dosis requeridas son ms altas. Anticolinrgicos. (Atrovent) Broncodilatador menos potente que los beta-2-adrenrgicos, con un comienzo de accin ms lento y con pocas indicaciones en el tratamiento crnico del asma. Existe tambin asociado al b-mimtico fenoterol (Combivent). Teofilinas o Xantinas (Theolair, Theo-Dur, Solufilina, Fluidasa, etc) Broncodilatadores que en la actualidad son una alternativa teraputica de tercera lnea en el asma bronquial. Inhibidores de leucotrienos. Antiinflamatorios especficamente dirigidos contra la sntesis o la accin de los leucotrienos (mediadores lpidos broncoconstrictores y proinflamatorios) en el rbol bronquial. Existen el montelukast (Singulair) y el zafirlukast (Accolate). Ambos son activos por va oral, y se toman en comprimidos. Indicados en el asma leve-moderado que no responde a otros tratamientos. Tratamiento de las crisis agudas

Anamnesis rpida. Establecer el tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis, la medicacin que sigue habitualmente, posibles desencadenantes de la crisis actual (sntomas de infeccin respiratoria, exposicin a alergenos, tratamiento con algn antiinflamatorio no esteroideo, suspensin de la medicacin, etc.). Exploracin fsica. Se valorarn especialmente los siguientes signos de gravedad: taquipnea, uso de msculos accesorios (tiraje), sudoracin, cianosis, alargamiento de la espiracin, incapacidad para adoptar el decbito supino, etc. Gasometra de sangre arterial (equilibrio cido-base). Inicialmente se produce hiperventilacin y disminuye el CO2, lo que produce alcalosis respiratoria. A medida que la crisis progresa, se va reteniendo ms CO2 y se va entrando en acidosis respiratoria e hipoxia cada vez mayores.

Pulsioximetra: Mide la saturacin de O2 de la sangre arterial mediante un sensor en el dedo. Se correlaciona muy bien con la gasometra, y es un mtodo mucho ms rpido, que no requiere ni pinchar al paciente ni esperar resultados del laboratorio, evitando, pues, muchas gasometras. Medicin del flujo areo. Es fcil de realizar mediante el peak-flow meter, con el que se determina el pico de flujo espiratorio (PEF), que se correlaciona con el volumen espiratorio mximo por segundo (VEMS o FEV1). La crisis de asma es grave cuando el PEF es < 30-50% del basal o mejor personal (establecido cuando el asmtico est asintomtico). Oxgeno. Se administra inicialmente a todos los pacientes, a travs de mascarilla tipo Ventimask del 28 al 35 %, ajustndose segn la gasometra arterial y/o la pulsioximetra. Hidratacin. En el ataque agudo grave de asma hay tendencia a la deshidratacin. Debe estimularse al paciente para que ingiera una cantidad suficiente de lquidos. Durante la crisis aguda suelen utilizarse sueros IV (glucosado al 5% o glucosalino) a ritmo de 500 mL/6 horas. Medicacin en las crisis agudas de asma: BRONCODILATADORES ADRENRGICOS * Beta-2-adrenrgicos nebulizados. Se emplean soluciones de salbutamol al 0,5% (Ventoln), terbutalina al 0,5 % (Terbasmin) y hexoprenalina al 0,25% (Ipradol), que pueden utilizarse a dosis de 0,25-0,5 mL de solucin disueltos en 3 mL de suero salino, con un mximo de 3 sesiones de 5 a 10 minutos de duracin cada 20-30 minutos. * Adrenrgicos subcutneos. Salbutamol (Ventoln; 0,5 mg/ampolla) y hexoprenalina (Ipradol; 0,005 mg/ampolla) a dosis inicial de 1/4 1/2 ampolla en cada brazo, que puede repetirse a los 20-30 minutos. Tambin se emplea la propia adrenalina (0,2-0,3 mL de solucin al 1/1000), con lo que se consigue un efecto rpido, intenso y de corta duracin (menos de una hora). Puede ser utilizada como frmaco de primera eleccin en nios mayores y adolescentes, con crisis graves. CORTICOESTEROIDES PARENTERALES Estn indicados si la crisis es grave y no responde al tratamiento inicial broncodilatador en una hora. Pueden usarse esteroides de accin corta, como hidrocortisona (Actocortina), o de accin intermedia como metilprednisolona (Urbasn, Solu-Moderin). El comienzo del efecto teraputico de los corticoides se produce al cabo de varias horas. Cuando quieren suspenderse, puede hacerse de manera brusca si no se ha mantenido su administracin ms de 3 4 das. Si no es as, se reducir la dosis a la mitad cada 24-48 horas hasta llegar a 20 mg/da y a partir de esta dosis se reducirn 5 mg cada 4 das hasta suspenderlos. En cuanto haya mejora debe pasarse a la va oral de administracin. ANTICOLINRGICOS La solucin de bromuro de ipratropio (Atrovent) nebulizada puede provocar un aumento de la broncodilatacin cuando se usa en combinacin con broncodilatadores beta-2-adrenrgicos.

METILXANTINAS PARENTERALES Producen relajacin del msculo liso bronquial, pero su mecanismo exacto de accin se desconoce. ANTIBITICOS Se deben asociar si se observa esputo purulento, fiebre o infiltrados pulmonares. Repeticin de la valoracin en la Sala de Urgencias. Despus de la primera hora de tratamiento debe valorarse la respuesta al mismo. Segn la respuesta al tratamiento inicial puede darse de alta al paciente, continuar el tratamiento o valorar ingreso.

http://books.google.cl/books?id=E1w3ldnFTZoC&pg=PA204&dq=asma+bronquial+infantil&hl=es& sa=X&ei=x9moUdHGHIKQiAKn9oC4Dg&ved=0CFoQ6AEwCQ#v=onepage&q=asma%20bronquial%2 0infantil&f=false

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica de las vias areas, que se caracteriza por una obstruccin bronquial variable y reversible ya sea espontneamente o con tratamiento que cursa con un aumento de la respuesta de la via area frente a gran variedad de estmulos: alergenos, frmacos, ejercicio, aire frio, risa o lloro, humo...

Se trata pues de un trastorno episdico en el cual los ataques se intercalan con perodos asintomticos.

Las caractersticas de la enfermedad son:

Inflamacin de las vas areas (bronquios). Es la respuesta producida por el aumento de la sensibilidad bronquial y provoca obstruccin. En muchas ocasiones su origen es alrgico. Produce un incremento de las secreciones y la contraccin de la musculatura bronquial.

Aumento de la excitabilidad bronquial: Tras la exposicin a diversos estmulos (humos, gases, olores, aire fro, ejercicio, risa, tos, etc.), los bronquios de los asmticos se contraen de una forma exagerada produciendo el estrechamiento de la va area

Obstruccin de los bronquios: Que puede ser variable y es reversible. En el momento de las crisis, el aire circula con dificultad, produciendo los clsicos pitidos o silbidos, sobre todo al echar el aire, y la sensacin de falta de aire, fatiga o de sensacin de ahogo, con respiracin entrecortada. Cuando la crisis se ha resuelto, el aire puede moverse normalmente por los bronquios, desapareciendo los sntomas, aunque pueda persistir la inflamacin.

Esta enfermedad es la ms comn en la poblacin infantil, en cuanto al aparato respiratorio se refiere, y dentro de sta es ms predominante en varones aunque en la pubertad esta diferencia se iguala. Aunque puede aparecer a cualquier edad es ms frecuente en los primeros cinco aos de vida comenzando el 25% de los casos durante el primero.

En Espaa se estima que existen un milln de nios asmticos menores de 18 aos, afectando segn estos estudios a aproximadamente al 5% de nuestra poblacin.

Para desarrollar asma bronquial en la infancia, se describen los siguientes factores de riesgo:

Historia familiar de alergia. Padecer dermatitis atpica y/o rinitis alrgica. Exposicin permanente a alergenos en el interior de los domicilios, tales como epitelios de mascotas o caros del polvo. Abandono precoz de la lactancia materna. Infecciones virales repetidas durante la primera infancia. Exposicin pasiva al humo del tabaco, principalmente cuando la madre es la fumadora. Mientras que algunos nios asmticos mejoran sus sntomas con la edad, otros empeoran y puede incluso que los sntomas desaparezcan con el comienzo de la adolescencia, para aparecer ms tarde en la vida adulta.

Aunque el asma sea una enfermedad crnica no tiene por qu tratarse de un trastorno que debilite de forma progresiva a quien lo padece, siempre y cuando se tomen las medidas de seguridad necesarias y la medicacin correspondiente.

No obstante es vital como para cualquier otra enfermedad, estar informado sobre el proceso y el tratamiento a seguir