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1 DCEM 3

PRINCIPES ET REALISATION DE LANESTHESIE GENERALE


PHILIPPE SCHERPEREEL

OBJECTIFS
Etre capable de : Dfinir ce quest une anesthsie gnrale Expliquer les composantes de lanesthsie gnrale Enumrer les diffrents phases de lanesthsie gnrale Dcrire les diffrents lments de surveillance clinique et de monitorage de lanesthsie gnrale Enoncer les principaux risques de lanesthsie gnrale

Lanesthsie, que lon peut dfinir comme tant le moyen de ne pas sentir ce qui fait mal, est une proccupation aussi vieille que lhumanit ! Dieu plongea lhomme dans un sommeil profond pour lui enlever une cte dont il fit la Femme. Gense chapitre 1 ! Antiquit : Sumriens, Egyptiens, Grecs. ! Les dbuts de lanesthsie moderne : un sicle et demi " Dcouverte de lanesthsie lther : Thomas MORTON Boston ! Actuellement : 8 millions danesthsies / an en France Il existe deux types principaux danesthsie : ! Lanesthsie gnrale (AG) : agissant sur les aires corticales et les centres suprieurs ! Lanesthsie locale et locorgionale (ALR) : interruption de la conduction des influx sensitifs nociceptifs de la priphrie vers les centres. La prise en charge du patient par lanesthsiste couvre lensemble de la priode opratoire. ! Pranesthsie : consultation, prparation lintervention ! Peranesthsique : la priode de lintervention ! Postanesthsique : les soins postopratoires " En salle de surveillance postinterventionnelle ou de rveil (SSPI) " En soins intensifs " En ranimation chirurgicale

LES 3

PHASES DE LANESTHESIE GENERALE SONT (CF. AVIATION)

- linduction (le dcollage)* - lentretien (vol en vitesse de croisire) - le rveil (latterrissage)*

2 Comme en pilotage le 1er et le 3me temps sont les plus dangereux

LES 4

COMPOSANTES CLASSIQUES DE LAG SONT

- lanalgsie : suppression de la douleur, la seule indispensable (anesthsie vigile) produite par les morphiniques * morphine * alfentanil * fentanyl * sufentanil * rmifentanil - le sommeil : (le malade dort ) produite par les hypnotiques * barbituriques daction rapide Thiopenthal (Nesdonal) Mtohexital (Brietal) * non barbituriques Propofol (Diprivan) Etomidate (Hypnomidate) Ketamine (Ketalar) Benzodiazpines (Hypnovel) - la myorelaxation : relchement musculaire, composante facultative produite par les curares. * dpolarisants succinylcholine (clocurine) * non dpolarisants classs selon leur # dlai daction # dure daction $ courte Atracuronioum Mivacurium Esmron Norcuron $ longue Pavulon Nimbex - la protection neurovgtative Autrefois recherche pour elle-mme, aujourdhui obtenue grce la profondeur de lanesthsie et de lanalgsique permet de contrle + complet de la raction neuro endocrinienne au stress et la chirurgie.

LES DEUX TYPES DANESTHESIE GENERALE :


- lAG par inhalation

3 * gaz : protoxyde dazote (+ xnon ?) * vapeurs anesthsiques : les halogns # Les plus anciennement connus ther, chloroforme ne sont plus utiliss. # Ils ncessitent le branchement sur le circuit anesthsique dvaporateurs (ou dinjecteurs lectroniques) # Actuellement (par ordre danciennet) on utilise : $ Halothane $ Enflurane $ Isoflurane $ Desflurane $ Sevoflurane - lAG intraveineuse * Injection de bolus intraveineux ou * Perfusion continue ou * Pompes programmes objectif de concentration (AIVOC)

DEROULEMENT DUNE ANESTHESIE :


- Patient vu en consultation de pranesthsie ayant t inform ayant donn un consentement clair - Vrification du jene (6 heures minimum) sinon procdure spciale dite estomac plein en raison du risque de vomissement et dinhalation - Prmdication * tranquillisants, sdatifs (Hypnovel, Atarax) * parasympatholytiques : atropine, scopolamine - Installation sur table * Vrification de la position, prvention des compressions, tirements.... * Mise en place du monitorage # rglementaire $ ECG $ pression non invasive $ pulse oxymtrie : saturation oxyhmoglobine $ capnographie : CO2 + curarisation # complmentaire : $ pression artrielle sanglante : catther radial $ pressions droites, dbit cardiaque (Swan-Ganz) $ chocardiographie transoesophagienne (ETO) $ analyse bispectrale de lEEG (BIS) * Check-list du matriel de ventilation et de monitorage * Mise en place des voies veineuses # priphriques

4 # centrales : sous-clavire, jugulaire interne - Induction * par inhalation Halothane : enfant Sevoflurane : enfant, adulte * par voie veineuse : squence habituelle morphiniques : diminuer ractivit des voies ariennes lintubation hypnotique curare + - Contrle des voies ariennes suprieures * masque facial (+ canule de MAYO ou GUESDEL) * masque laryng * intubation endotrachale (NB : toujours prcde dune valuation de la difficult dintubation) # au laryngoscope # fibroscope si difficult prvisible - Ventilation * Spontane : circuit anesthsique * Assistance manuelle au ballon (AMBU) * Assiste - contrle par respirateur # en circuit ferm ou ouvert # monitorage $ du mlange inspir, expir ! O2 ! N2O ! halogns $ des pressions $ des volumes # rglage des alarmes - Entretien * Par inhalation # Mlange inspir proto/oxygne 30/70 N2O/O2 # Halogns : $ rglage des vaporateurs des injecteurs (PHYSIOFLEX) $ monitorage $ surveillance clinique (stades de GUESDEL) * par voie intraveineuse # bolus, perfusion continue, pompes informatises objectif de concentration sur la base de modles pharmacocintiques # surveillance clinique

5 $ frquence respiratoire, cardiaque $ pression artrielle $ myosis $ sueurs (normalement malade sec et rose ) $ ractions la douleur, mouvements # monitorage $ curarisation $ profondeur de lanesthsie (BIS) - Rveil * interruption de la dlivrance des gaz et vapeurs des injections, perfusions IV * signes de rveil, stades rflexes, motricit, conscience de dcurarisation : dans lordre inverse de la curarisation (head-up test) * rversion : uniquement des curares par # anticholinestrasiques (prostigmine) # associ de latropine pas de rversion des morphiniques (narcan) des benzodiazpines (flumazemil, anexate) - Extubation sur table ou transfert intub en S.S.P.I. (rveil) - Salle de surveillance post interventionnelle (S.S.P.I.) - Contrle des grandes fonctions (ventilation +++) - Rchauffement - Reprise de la conscience - Contrle de la douleur (titration avant mise en route dune PCA) % CAS PARTICULIERS : 1. Anesthsie ambulatoire - arrive du patient le matin ayant t vu en consultation pr anesthsique, prcautions particulires - agents anesthsiques de courte dure (fast-trach) - rveil : * absence de vomissements * conscience : aptitude la rue 2. Urgences - estomac plein - patients choqus

LES ACCIDENTS DE LANESTHESIE GENERALE


1. Lis une pathologie pr existante - allergie : choc anaphylactique

aux anesthsiques au latex aux collodes etc.

6 - hyperthermie maligne - porphyrie dficits en cholinestrases plasmatiques et de manire gnrale toute pathologie intercurrente : classification ASA (American Society of Anesthesiology). 2. Lis aux agents anesthsiques - interfrences mdicamenteuses - effets cardiodpresseurs %collapsus arythmognes % halogns - adrnaline 3. lis aux dfaillance de lappareillage : matriovigilance - coupures de gaz dlectricit - dbranchement, obstruction, coudure du tuyau - panne dappareil 4. Lis aux dfaillances humaines +++ - dfaut de comptence, de surveillance - maladresses, ngligences, fautes " sanctions mdico-lgales

CONCLUSION - Processus complexe mais trs structur. Protocoles - Equipes danesthsie - Prise en charge globale du malade : perioprative medicine