Anexo I.

LA TERAPIA SEXUAL

La Terapia Sexual o Psicoterapia Sexual entra en el campo de las Psicoterapias Focalizadas, de objetivos limitados. Se enmarca a su vez dentro de un determinado marco terico e ideolgico, que vara dependiendo de la formacin del terapeuta y que a su vez la sustenta y permite su instrumentacin sistemtica y planificada. En trminos generales la Psicoterapia Sexual es el tratamiento de los trastornos y disfunciones sexuales, incluyendo trastornos del deseo sexual, trastornos de la excitacin sexual, trastornos orgsmicos, trastornos sexuales por dolor y otras disfunciones sexuales, existiendo distintas orientaciones dentro de la terapia sexual. Se trabaja con hombres y mujeres, de cualquier orientacin sexual. La terapia sexual, desde el marco cognitivo-conductual, se fundamenta en la premisa de que el comportamiento sexual es aprendido y que los problemas pueden ser solucionados a travs de la educacin sexual, ejercicios de sensibilizacin y el mejorar la comunicacin entre los compaeros sexuales, dando especial nfasis a la modificacin tanto de cogniciones como de conductas.

Se diferencia de otras formas de tratamiento, por dos aspectos centrales: uno, es que sus objetivos se limitan esencialmente al alivio de los sntomas sexuales del paciente, y , por otro lado, se aparta de las tcnicas tradicionales por emplear una combinacin de experiencias sexuales prescritas o tareas para la casa y de psicoterapia. Junto con este

objetivo teraputico central y especfico, de mejorar el funcionamiento sexual, se busca secundariamente mejorar la comunicacin en la pareja y su relacin en general. Son generalmente tratamientos de corta duracin y focalizados en el sntoma o disfuncin sexual. Aunque dependiendo de la orientacin del terapeuta, indagara o no, en otro tipo de problemticas que puedan haber a nivel de conflictos intrapsquicos y transaccionales.

La terapia sexual como es conocida en la actualidad, fue esencialmente fundada por William Masters y Virginia Johnson (1970), quienes trajeron a la luz una nueva aproximacin teraputica a los problemas sexuales que revolucion lo que los profesionales de la salud consideraban la forma adecuada de tratar dichas dificultades. Masters y Johnson (1970), ms que enfatizar en factores intrapsquicos, lo hacan en las causas sociales y cognitivas de la disfuncin, ya que la gran mayora de las disfunciones

eran explicadas en su origen,

como el resultado de una educacin Considerando este modelo de

sexualmente restrictiva y represiva.

aprendizaje del funcionamiento sexual, los objetivos teraputicos entonces eran el logro efectivo de la reduccin de la ansiedad de desempeo y la re-educacin en sexualidad humana. Luego Helen Singer Kaplan (1974-1979) introduce su versin de La Nueva Terapia Sexual la que fue considerada potencialmente como una forma de integracin entre el psicoanlisis tradicional y aproximaciones conductistas contemporneas, dndole un nfasis inicial a los sntomas inmediatos. Si las tcnicas o intervenciones conductuales generaban resistencia en el paciente, stas se trabajaban desde la teora psicodinmica. El modelo de tratamiento provisto por Masters y Johnson (1970) que inclua la focalizacin en el problema, de forma breve y directiva, fue apropiado para una gran cantidad de pacientes durante los aos 70, muchos de los cuales simplemente necesitaban superar la ignorancia y actitudes sexuales negativas (Lo Piccolo, 1992). De esta forma, los resultados en el tratamiento eran generalmente positivos y una sensacin de optimismo acerca de la eficacia de la Terapia Sexual era evidente entre los que la practicaban (Leiblum & Pervin, 1980; Zilbergeld &

Kilmann, 1984). En los ltimos 20 aos, los tipos de casos comnmente vistos por los especialistas han cambiado dramticamente en comparacin a los de los primeros das de la terapia sexual contempornea. (Rosen & Leiblum, 1995). As como la proporcin de pacientes que simplemente necesitaban educacin disminuy, la proporcin de pacientes con problemas sexuales ms profundos y crnicos aument. Estos problemas a su vez presentan un desafo mayor a los clnicos y por lo tanto no evidencian las altas tasas de mejora de los reportes tempranos sobre el xito de la terapia (Kilmann, Boland, Norton, Davidson, & Caid, 1986; Rosen & Leiblum, 1995). En correspondencia con la naturaleza cambiante de los casos con los que los terapeutas sexuales tpicamente trabajan; las aproximaciones teraputicas han cambiado tambin. Con una frecuencia creciente, las aproximaciones sistmicas estn siendo usadas para tratar problemas sexuales relacionales y vinculares ms complejos (Leiblum & Rosen, 1991; Rosen, Leiblum, & Spector, 1994). Tambin, se ha puesto ms atencin al rol que juegan las experiencias traumticas tempranas en disfunciones sexuales posteriores. El abordaje desde la orientacin cognitiva, enfatiza en los pensamientos

actuales que aparentemente interrumpen la experiencia de placer sensual y sexual (Barlow, 1986; Cranston-Cuebas & Barlow, 1990). Desde esta perspectiva, las cogniciones que interfieren como resultado de un aumento de la ansiedad durante el acto sexual, son consideradas como causales de varias formas de disfuncin sexual. Se planeta que si un individuo est muy ansioso sobre su rendimiento sexual, esta ansiedad puede tener como resultado cogniciones que interrumpen la focalizacin en la experiencia sexual y el placer, en desmedro del funcionamiento sexual. En general ha emergido una visin mas compleja e integrativa hacia la conceptualizacin y tratamiento de las disfunciones sexuales. Actualmente, los terapeutas sexuales emplean una amplia gama de modalidades de tratamiento (Hawton, 1992). Al mismo tiempo, han sido testigos de una marcada medicalizacin del tratamiento de muchos problemas sexuales (Schover & Leiblum, 1994; Tiefer, 1994). Como seala Sandra R. Leiblum (2007), la nueva gran tendencia en la terapia sexual, ha sido el creciente reconocimiento de la importancia de una aproximacin integral para el tratamiento de los trastornos y disfunciones sexuales. Los especialistas reconocen la importancia de una aproximacin bio-psico-social.

A pesar de las variaciones y cambios, de las distintas corrientes y aproximaciones tericas, y de los avances significativos en el tratamiento mdico y farmacolgico a los que ha estado expuesta la terapia sexual, segn Leiblum (2007) las intervenciones actuales que siguen siendo nicas y caractersticas de la terapia sexual, no han cambiado mucho en la ultima dcada. terapeutas Leiblum (2007) plantea que la mayora de los una mezcla de intervenciones cognitivo-

practican

conductuales y sistmicas que incluyen: ecuacin sexual, permisos sexuales, entrenamiento en comunicacin y asertividad, consejera de pareja, placer no demandante, consciencia del cuerpo y ejercicios de focalizacin sensorial, exploracin de eventos pasados traumticos o negativos que puedan estar contribuyendo o manteniendo problemas sexuales actuales. En general, el individuo que presenta la disfuncin es visto como el foco en la mayora de las aproximaciones de la terapia sexual, aunque el trabajo teraputico se realiza generalmente en conjunto con su pareja sexual. Muchos de los ejercicios para hacer en casa, como por ejemplo los de focalizacin sensorial deben ser realizados en pareja. Anexo II. LAS DISFUNCIONES SEXUALES

El concepto actual de disfuncin sexual est basado en el ciclo de la respuesta sexual descrito por Master y Johnson (1966) y luego modificado por distintos tericos, incluyendo a Helen Singer Kaplan (1974). Los primeros, basndose en sus investigaciones de laboratorio, donde examinaron ms de 10.000 secuencias de actos sexuales, tanto de parejas como individuales, proporcionaron un modelo fisiolgico del funcionamiento sexual que inclua las siguientes fases: excitacin, meseta, orgasmo y resolucin. Kaplan (1974), en base a su experiencia clnica, planeta una quinta fase que denomin deseo y se refiere al inters y a la disponibilidad cognitiva y afectiva de la persona con respecto a la actividad sexual. Carey (1997) seala que en la actualidad la gran mayora de los modelos del funcionamiento sexual saludable se centran en el deseo, la activacin y el orgasmo.

Las definiciones y clasificaciones de las disfunciones sexuales incluyen el deterioro o la perturbacin de una de las tres etapas sealadas; adems de la experiencia de dolor en cualquier momento de la actividad sexual, que tambin es clasificada como una disfuncin sexual. La clasificacin existente en el manual diagnstico y estadstico de los

trastornos mentales (4 edicin) (DSM-IV; APA, 1994) establece criterios diagnsticos especficos para nueve disfunciones, en las que se puede especificar si ha sucedido desde siempre (ha estado presente desde el comienzo del funcionamiento sexual de la persona) o adquirida (la disfuncin se presenta despus de un periodo de tiempo con un funcionamiento normal). Junto con esto se puede especificar si la disfuncin es generalizada (se presenta en todas las situaciones con todas las parejas) o si es especifica (la disfuncin ocurre ante determinados tipos de estimulacin, situaciones o parejas), as como tambin si se debe a factores psicolgicos o a una combinacin de factores Psicolgicos y una enfermedad mdica o abuso de substancias psicoactivas. Cuando la disfuncin ocurre exclusivamente como el resultado de una enfermedad mdica la disfuncin no es considerada como trastorno mental o Psicolgico.

LA PREVALENCIA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Las disfunciones sexuales son un problema a nivel mundial cuya prevalencia probablemente seguir aumentando debido al crecimiento de la poblacin, al aumento de las expectativas de vida y a una creciente toma de consciencia de su existencia. Los avances de las ciencias han contribuido en la extensin de la vida, ofreciendo tambin a muchas parejas una vida sexual activa y satisfactoria, pero al mismo tiempo aumentando el nmero de personas en riesgo de manifestar una disfuncin sexual. Recientes investigaciones indican que los problemas sexuales son altamente frecuentes tanto en hombres como en mujeres. Muestras comunales estiman este rango entre el 10% hasta el 52% en hombres y el 25% al 63% en mujeres. (Feldman, Goldstein, Hatzichristou, Krane; & McKinlay, 1994; Frank, Anderson, & Rubenstein, 1978; Spector &

Carey, 1990). La Encuesta Nacional de Salud y Vida Social de 1992 (NHSLS),

realizada sobre una muestra de 1410 hombres y 1749 mujeres entre 18 y 59 aos que viven en los EEUU representa la mayor estimacin de problemas sexuales en dicho pas. (Laumann, Gagnon, Michael, & Michaels, 1994; Laumann, Paik, & Rosen, 1999). En sta, los anlisis incluyeron solo a las personas que reportaron haber tenido actividad

sexual en los ltimos 12 meses, en ellos, el predominio de la presencia de algn tipo de disfuncin sexual fue de un 43% en las mujeres y un 31% en los hombres (Laumann, Paik & Rosen, 1999).

Anexo III. LA DISFUNCIN ERECTIL

Segn la International Consultation on Erectile Dysfunction, la disfuncin erctil es la incapacidad de un hombre de lograr y/o mantener una ereccin peniana de duracin y rigidez lo suficientemente firme para una relacin sexual satisfactoria completa. Esta condicin debe estar presente por un tiempo mnimo de 3 meses para el establecimiento del diagnstico. En el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (4 edicin) (DSM-IV; APA, 1994), se establece que la caracterstica central de la disfuncin erctil es la incapacidad persistente de obtener o mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual (CriterioA). La alteracin provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales (Criterio B). Adems, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (frmacos incluidos) o a una enfermedad mdica (Criterio C).

La Evaluacin Diagnstica de la Disfuncin Erctil: La evaluacin diagnstica de la disfuncin erctil (DE) implica una serie de procedimientos comunes a cualquier anamnesis clnica, donde se

recoge informacin de la historia clnica del paciente, explorando en factores fsicos y psicolgicos. Existen referencias diferenciales que permiten distinguir la etiologa de forma temprana: 1.Psicgena: Se presenta de forma brusca, circunstancial, en general asociado a algn hecho desencadenante. Se caracteriza por la presencia de erecciones matutinas y/o nocturnas, o con la masturbacin, y la ausencia de enfermedades sistmicas conocidas. Puede que

conjuntamente vaya acompaada de una perdida o disminucin del deseo sexual y/o de dificultades eyaculatorias (pudiendo darse la eyaculacin con el pene en flaccidez), pero la patologa esencial es el bloqueo del reflejo de la ereccin. La ereccin se ve bloqueada en el momento en que el hombre es vctima de la ansiedad. Puesto que el aspecto concreto del acto sexual que produce ansiedad difiere de un paciente a otro, se da tambin una amplia gama de variantes en las manifestaciones de la impotencia. Algunos hombres no pueden alcanzar una ereccin durante las fases anteriores al acto. Otros alcanzan fcilmente la ereccin , pero la pierden y el pene se hace flccido en diversos puntos especficos del ciclo de la respuesta sexual, por ejemplo, en el momento antes de la introduccin , o despus de ella, o durante el coito. Dndose algunas otras variaciones posibles.

2.Orgnica: Es progresiva, no circunstancial y las erecciones matutinas y nocturnas estn comprometidas. 3.Mixta: Psicgena/Orgnica. En trminos generales, el diagnstico diferencial puede establecerse con facilidad. Los pacientes con DE tienden a subestimar el grado de ereccin alcanzado (Barlow, 1986), por lo que una respuesta negativa al preguntar al paciente sobre la existencia de erecciones matutinas, pierde valor para diferenciar trastornos orgnicos o funcionales. Por el contrario, si el paciente refiere con seguridad y certeza que estas erecciones son correctas, la fiabilidad diagnostica es mas alta (Segraves, Segraves & Schoenberg, 1987)

LA PREVALENCIA

La disfuncin erctil es una condicin de alta prevalencia entre los hombres a nivel mundial. En la mayora de los casos genera un impacto negativo significativo en la calidad de vida de los pacientes y sus parejas. Su prevalencia e incidencia se asocian al envejecimiento y a otras comorbilidades como la diabetes, sndromes metablicos, obesidad, adicciones, trastornos cardiovasculares, hiperlipidemia, depresin,

efectos secundarios de frmacos, desordenes neurolgicos, trastornos prostticos y problemas psicolgicos e interpersonales. Las estimaciones a nivel mundial sobre la prevalencia de disfuncin erctil van en rangos de un 2% en hombres menores de 40 aos, a un 86% en hombres de 80 aos o mayores (Prins, Blanker, Bohnen, Thomas & Bosch, 2002) . En 1948 Alfred Kinsey revela que la edad es un factor de riesgo para el desarrollo de la disfuncin erctil. En su trabajo se estableca que la prevalencia de dicha disfuncin aumentaba con la edad desde un 0.1% a los 20 aos de edad, a un 75% a las 80 aos de edad. Medio siglo despus el Massachusetts Male Aging Study (Feldman, Gostein, Hatzichristou, Krane & McKinlay,1994), muestra la misma tendencia.

Prevalencia de la Disfuncin Erectiva: Segn un estudio realizado en Chile por los Drs. Venegas Juan Andrs, Baeza R. (2004), sealan que sobre 1.447 hombres de edades fluctuantes entre 40 y 92 aos: el 83,5% refieren estar sexualmente activos: la DE se presenta en el 51,5% de la poblacin estudiada. El 77-87% de los pacientes afectados de DE moderada o severa reconocieron que es importante la carencia de ereccin.

ETIOLOGA

Las disfunciones sexuales estn tpicamente influenciadas por mltiples factores predisponentes, precipitantes y mantenedores. Los factores predisponentes incluyen tanto los constitucionales como las experiencias de vida tempranas que puedan contribuir a la vulnerabilidad para una determinada disfuncin. Los factores precipitantes incluyen las causas inmediatas que pueden gatillar la disfuncin. Finalmente los factores mantenedores como conflictos relacionales, ansiedad de ejecucin, falta de privacidad o frmacos, pueden mantener o exacerbar la disfuncin, independientemente de los factores predisponentes o precipitantes originales.

Anexo IV.

MINDFULNESS

Desde la segunda mitad del siglo XX se han ido integrando e incorporando de forma an creciente, diversas practicas y tcnicas meditativas de provenientes de Oriente. Aunque estos conocimientos son nuevos en Occidente, provienen de practicas meditativas con ms de 2.500 aos de historia. El concepto nace en el contexto de un camino a realizar por Siddharta Gautama o El Buda Shakyamuni, que buscaba enfrentar y superar el sufrimiento humano. El Buda no era un dios, sino un ser humano que buscaba una respuesta a lo que denomin el noble sufrimiento, como lo seala Hanh (2000): Durante cuarenta y cinco aos Buda dijo una y otra vez: Slo enseo el sufrimiento y como transformarlo. (Hanh, 2000, p.11) El Buda fue el iniciador de una tradicin religiosa y filosfica ampliamente extendida por todo el mundo (el budismo) siendo su piedra angular la prctica de mindfulness, pero no por esto fue el iniciador de la tcnica, ya que es un conocimiento que el ya haba recibido de otros maestros y que probablemente exista desde mucho tiempo antes.

Existen una serie de fenmenos, muy bien descritos por el Dr. Vicente Simn (2007), que explicaran el porque de la irrupcin de prcticas meditativas orientales en la teora y en la prctica de la psicologa, la psicoterapia y en general, de la ciencia occidental. El primer factor causal es la emigracin de gran cantidad de jvenes occidentales a pases asiticos, buscando la novedad y libertad asociadas a las filosofas y religiones orientales. Este fenmeno se vi sorprendentemente completado por la huda de numerosos monjes tibetanos de su pas, como consecuencia de la invasin china del Tibet, en 1951, y la implantacin de la Regin Autnoma del Tibet. Esta huda fue el origen de una dispora que acab con la creacin de numerosos centros budistas de origen tibetano en todas las grandes ciudades occidentales (Simn, 2007). Actualmente la comunicacin entre Oriente y Occidente, de forma bilateral, se ve altamente favorecida con la Globalizacin. Junto con esto en la psicologa occidental se est produciendo una maduracin de la psicologa cognitiva y las terapias de tercera generacin. Las terapias cognitivas son un terreno fecundo donde las tcnicas relacionadas con la consciencia plena, pueden implantarse y fructificar (Simn, 2007). Otro factor determinante son los desarrollos

alcanzados en el rea de la Neurociencia, la que permite generar un conocimiento profundo de la interaccin mente-cerebro; permitiendo diversos estudios e investigaciones con resultados sorprendentes, en los efectos de esta prctica a nivel cerebral, en la percepcin, en los afectos, la empata e incluso en el sistema inmunolgico. Esto entrega un sustento cientfico que demuestra la utilidad de la tcnica, avalando que Mindfulness haya llegado para quedarse.

DEFINICIN DE MINDFULNESS

La palabra mindfulness no tiene una traduccin exacta en espaol, algunos autores lo han traducido como: plena presencia o atencin o consciencia plena (Vallejo, 2006), pero estos trminos no logran capturar del todo el sentido del concepto, ya que, o reflejan slo una parcialidad de lo que significa, o tiene un marcado nfasis psicologista. El trmino Mindfulness ha sido traducido como conciencia plena, aunque tambin podra traducirse como atencin plena y otros

prefieren no traducirla y dejar el trmino en ingls. El concepto de mindfulness es la traduccin al ingls de la palabra Sati en pali,

lengua hoy extinguida, en la que estn recogidos los textos budistas.

Se refiere, a dos cosas a la vez: por un lado se refiere a prestar atencin a lo que estamos haciendo, pero tambin a recordar atender a lo que tenemos que estar haciendo si hemos dejado de hacerlo. Frecuentemente estas dos funciones son traducidas como atender y darse cuenta, y ambas estn incluidas en el significado de mindfulness.

La mayora de las personas estn familiarizadas con mindfulness, porque hace referencia a estar en contacto con la realidad en el momento presente, teniendo plena conciencia de lo que se est haciendo; as, todas las personas practican mindfulness o consciencia plena, en mayor o menor grado, pero esto no significa que sepan explcitamente lo que hacen.

La mayora de las veces podemos situarnos fsicamente en el presente, pero nuestra mente divaga entre el pasado y el futuro, no estn plenamente conscientes de lo nico que tenemos; y eso es el momento presente. De este modo, funcionamos en una especie de piloto automtico, regidos por una serie de automatismos y condicionamientos

previos, no pudiendo estar presentes en la experiencia con todos nuestros sentidos. Mara Teresa Mir (2006) seala que: Al comenzar a tomar consciencia de una imagen mental (proveniente de un objeto externo o de la fantasa), antes de identificarla y decir ah, esto es x, existe un instante brevsimo en el que vemos la imagen tal y como es, en el presente. Este instante es mindfulness. Con el entrenamiento adecuado, se puede aprender a

prolongar este instante, y beneficiarse de la riqusima informacin que contiene. Algunos la definen como: Una forma de atencin no elaborativa, que no juzga, centrada en el presente, en la que cada pensamiento, sentimiento o sensacin que aparece en el campo atencional es reconocida y aceptada tal como es (Bishop, Lau, Shapiro, Carlson, Anderson, Carmody et al., 2004). Hanh (1976), por ejemplo, la defini como mantener la propia conciencia en contacto con la realidad presente. Segn Vallejo (2006), mindfulness es un trmino que no tiene una palabra correspondiente en castellano. Puede entenderse como atencin y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva. Los trminos atencin, conciencia y referencia al momento concreto estn incluidos de lleno en su significado. Viene a

plantear, por tanto, un empeo en centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva. Una opcin por vivir lo que acontece en el momento actual, el aqu y el ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soar despierto. En palabras de Simn Vicente (2007), es algo muy simple y familiar, algo que todos nosotros hemos experimentado en numerosas ocasiones de nuestra vida cotidiana. Cuando somos conscientes de lo que estamos haciendo, pensando o sintiendo, estamos practicando mindfulness. Lo que sucede es que habitualmente nuestra mente se encuentra vagando sin orientacin alguna, saltando de unas imgenes a otras, de unos a otros pensamientos. Mindfulness es una capacidad humana universal y bsica, que consiste en la posibilidad de ser conscientes de los contenidos de la mente momento a momento. Es la prctica de la autoconciencia. (p.8) La definicin de mindfulness ms utilizada en el campo de la psicoterapia es la de Jon Kabat Zinn (1990, 2003) que la define como: la conciencia que surge de prestar atencin, de forma intencional, a la experiencia tal y como es en el momento presente, sin juzgarla, sin evaluarla y sin reaccionar a ella.

APLICACIN DE MINFULNESS EN PSICOTERAPIA

El movimiento teraputico actual que surge de la influencia de los planteamientos budistas en psicoterapia tiene dos figuras de referencia pioneras: Jon Kabat-Zinn y Marsha Linehan. A principios de los aos 80s, Jon Kabat-Zinn comienza a utilizar habilidades de mindfulness, para ayudar a pacientes hospitalizados a lidiar con trastornos de dolor crnico (Kabat-Zinn, Lipworth, & Burney, 1985; Kabat Zinn, Lipworth, Burney, & Sellers, 1987). Su programa de reduccin de estrs basado en la atencin plena se ha convertido en un movimiento que se ha extendido por los centros hospitalarios de EE.UU. y de otros muchos lugares. Tambin ha sido aplicado a otras situaciones como mejorar la relacin de pareja o en pacientes con cncer (Carlson, Speca, Patel & Goodey, 2003). Recientemente, tcnicas de mindfulness similares han sido integradas a otra formas de psicoterapia (Segal, Willimas, & Teasdale, 2002), incluyendo la Terapia Conductual Dialectica (Linehan, 1993), la reduccin de estrs basada en la atencin plena (Kabat-Zinn, 1990), la terapia cognitiva basada en la atencin plena (Segal, Williams y

Teasdale, 2002), y la terapia de aceptacin y compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Tambin ha sido utilizada en el contexto de las terapias humanistas, incluyendo la terapia Gestalt (Perls, 1969). Adems, es objeto de inters y debate entre los psicoanalistas actuales (Safran, 2003). Diversos estudios han demostrado la efectividad de la practica de Mindfulness en reducir las probabilidades de tener otro episodio depresivo mayor (Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby & Lau, 2000); reducir sntomas de ansiedad (Kabat-Zinn, Massion, Kristeller, Peterson, Pbert et al., 1992); reducir el dolor crnico (Kabat-Zinn, Lipwort, Burney Sellers, 1987); reducir episodios de atracones de comida (Kristeller & Hallett, 1999); aumentar la tolerancia al malestar; aumentar la relajacin; y aumentar habilidades para enfrentar situaciones difciles (Baer, 2003).

El programa para la reduccin de estrs basado en la atencin plena de Kabat- Zinn (1982,1990) se fundamenta en la tradicin budista de la meditacin vipassana, de la que toma la mayora de sus prcticas. Este se aplica de forma masiva en el centro para la reduccin de estrs del Hospital Universitario de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Massachussets. Ah es donde se origin el programa y

admiten hasta 30 pacientes por grupo, sin hacer distinciones del tipo de dolencia que padecen. Se entiende que sea cual sea su condicin, su experiencia consiste en un flujo continuamente cambiante de estados internos y que el desarrollo de la atencin plena sirve para observar momento a momento dichos estados. Al ser capaz de desarrollar su habilidad de consciencia plena, podr distinguir en su experiencia el flujo cambiante de sensaciones de aquello que est superpuesto sobre la experiencia, es decir, sus pensamientos o clasificaciones automticos. Se persigue que los pacientes aprenden a distinguir lo que son sensaciones primarias de lo que son reacciones secundarias, superpuestas sobre las primeras. Llevar la atencin plena a la vida cotidiana incrementando la calidad de vida, es el fin ltimo que persigue el entrenamiento. Para esto a lo largo del mismo, se va instruyendo a los participantes a que realicen con atencin plena las actividades de la vida diaria como conducir, ducharse, comer, caminar, etc. La idea es extender o generalizar las habilidades de atencin plena adquiridas a las diferentes facetas de la vida, comenzando por la atencin a la respiracin en la vida cotidiana.

La terapia cognitiva para la depresin basada en la atencin plena (Segal

Williams y Teasdale, 2002) ha sido desarrollada por un grupo de investigadores agrupados en torno a la obra de J. Teasdale, quien ha trabajado en el desarrollo de un modelo cognitivo para prevenir las recadas en la depresin. Desde este modelo se plantea que para prevenir las recadas en la depresin, es necesario entregar a los pacientes habilidades para detener los circuitos automticos de pensamiento rumiador. Con este objetivo, Segal, Williams y Teasdale (2002) han sistematizado un tratamiento para la prevencin de recadas en depresin, en el que combinan el programa de Kabat-Zinn (1990) con principios de la terapia cognitiva clsica. Se persigue desarrollar la capacidad de que cuando vengan episodios de nimo bajo, el paciente sea capaz de reconocer el estado, observarlo, y dejarlo pasar.

La terapia conductual dialctica fue creada por Marsha Linehan PhD, profesora titular de Psicologa y Profesora Adjunta de Psiquiatra y Ciencias Conductuales de la Universidad de Washington, Seattle, USA, durante los aos 90, para tratar a pacientes con trastorno lmite de personalidad y adaptndose recientemente a otras poblaciones. Por esta razn, Linehan (1993) desarrolla un tratamiento que incluye: a) terapia individual, b) entrenamiento grupal de habilidades, c) consulta

telefnica y d) consulta de casos en el equipo teraputico. Ha concebido el trastorno lmite como un trastorno caracterizado por la inestabilidad y la desregulacin emocional, con una etiologa basada en la combinacin de una vulnerabilidad biolgica y la invalidacin emocional, en la historia del desarrollo de la persona.

La TCD enfatiza la necesidad de desarrollar una relacin de colaboracin entre paciente y terapeuta, en la que el compromiso de adherir al tratamiento es realizado al inicio y cuantas veces sea necesario, dadas las dificultades de estos pacientes para persistir en las terapias. Un aspecto central de esta terapia es la creacin de un contexto de validacin para el paciente al interior del cual se trabaja por un lado en extinguir conductas desadaptativas y aumentar aquellas efectivas y adaptativas, y por otro lado aceptando la realidad actual, estableciendo un equilibrio complejo y dinmico entre la validacin y aceptacin de la persona y su ambiente, y la necesidad del cambio. La TCD incorpora tcnicas cognitivo conductuales, con especial nfasis en el anlisis detallado y paso a paso de eventos gatillantes y conductas desadaptativas (anlisis en cadena), y el desarrollo de estrategias de intervencin como solucin de problemas, exposicin, reestructuracin

cognitiva, entrenamiento en habilidades y manejo de contingencias. Sumado a lo anterior, la TCD trabaja con objetivos claros y jerarquizados que van siendo atendidos en forma secuencial y segn el estado actual del paciente:

1) Conductas suicidas y parasuicidas. 2) Conductas que interfieren con la terapia. 3) Conductas que interfieren con la calidad de vida. 4) Incremento de las habilidades conductuales. 5) Disminucin de conductas relacionadas con el estrs postraumtico. 6) Incremento del respeto por si mismo.

La terapia grupal de entrenamiento en habilidades, se centra en ensear habilidades Bsica de consciencia y mindfulness , tolerancia al malestar, regulacin emocional, y efectividad interpersonal. El primer grupo de habilidades; donde se hace entrenamiento en mindfulness, es el fundamento de las dems habilidades. Linehan (1993) diferencia entre habilidades que y habilidades cmo. En las primera agrupa las habilidades de observar, describir y participar y en las segundas las habilidades de no-juzgar, centrarse sobre una sola cosa a la vez y actuar

con eficacia o hacer lo que funciona. La prctica de estas habilidades en la vida cotidiana conduce a vivir desde la conciencia, con atencin plena. La incorporacin de mindfulness aporta el concepto de la aceptacin radical, la bsqueda del camino del medio que contrarresta la tendencia a los extremos de estos pacientes, la valoracin de la experiencia y la intuicin como formas vlidas de conocimiento, y la prctica de ejercicios especficos y de una aproximacin no enjuiciadora a la realidad (Mindfulness), que apuntan a desarrollar en estos pacientes,

habitualmente tomados por la emocin, un espacio mental de integracin de las emociones, la razn y la intuicin expresado en el concepto de mente sabia.

La terapia de aceptacin y compromiso se encuadra dentro del conductismo radical, que considera las cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro

comportamiento. De forma que lo importante para ella no es el contenido de los pensamientos, sino la funcin que tienen en el contexto en el que se dan. Por eso, apenas emplea la reestructuracin cognitiva, porque su intencin principal no se dirige a cambiar el contenido de los pensamientos, sino que modifica la funcin que tienen (Hayes, Strosahl,

y Wilson, 1999).

El objetivo de la terapia de aceptacin y compromiso es eliminar la rigidez psicolgica para lo que emplea algunos procedimientos bsicos como la aceptacin, estar en el presente, el desarrollo y el compromiso con los valores propios, el descubrimiento del yo como contexto y la desactivacin del pensamiento (cognitive defusion). Estos

procedimientos estn totalmente relacionados, de tal manera que si se aplica la desactivacin del pensamiento, se est presente y se aceptan los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones, descubriendo y viviendo el yo como contexto, etc. (Hayes, Wilson, Gifford, Bissett, Piasecki, Batten et al, 2004).La aplicacin de estos procedimientos se realiza siguiendo una agenda teraputica, que no es un procedimiento rgido, sino ms bien una gua tentativa que se ha de adaptar a cada paciente y a cada problema (Hayes, Stroshal & Wilson, 1999).

COMPONENTES DE LA CONCIENCIA PLENA

Una buena forma de entender el sentido de estos componentes es intentar responder a la pregunta Qu hace una persona cuando piensa/acta con

conciencia plena? (Baer, Smith & Allen, 2004). Los componentes de la consciencia plena provienen del Zen y se dan en la prctica, interrelacionados entre s. Estos son:

Intencin: Con el intento de la psicologa occidental por extraer la esencia de la practica de Mindfulness de sus races culturales y religiosas, se pierde de cierta manera el componente de la intencin; que para los budistas implica la iluminacin y compasin hacia todos los seres. El rol de la intencin fue estudiado por Shauna. L Shapiro (1992), quien explor la intencin de practicantes de meditacin y encontr que sus intenciones cambiaban en un continuo desde la auto-regulacin a la autoexploracin, y finalmente a la auto-liberacin. La intencin se refiere a lo que la persona busca al practicar la conciencia plena. Su inclusin como un componente central, es crucial para

entender el proceso de la consciencia plena como un todo; siendo tan ignorado por otras definiciones contemporneas (Bishop, Lau, Shapiro, Carlson, Anderson, Carmody, et al., 2004).

Atencin: La atencin es otro componente fundamental de la consciencia plena es la atencin. En el contexto de la practica de

mindfulness, la atencin implica el observar la experiencia interna y externa, momento a momento. Es una atencin en la que se suspenden las interpretaciones y se atiende a la experiencia en si misma y a como se presenta en fenmeno en el aqu y ahora. De este modo, se aprende a atender a los contenidos de consciencia, momento a momento en lugar de estar pendiente del pasado (rumiaciones) o del futuro (expectativas, temores y deseos). La direccin de la atencin y el recuerdo, sirven al mismo fin de mantener la atencin en ellos. El recuerdo se refiere a la capacidad de tomar consciencia cundo se pierde la posicin de observador y se ha sido absorbido por algn pensamiento, sentimiento o fantasa. La importancia de la accin con conciencia ha sido subrayada por diversos autores (Kabat-Zinn, 1994; Baer, Smith & Allen, 2004). Se la ha relacionado con la habilidad participar que se entrena en la Terapia Dialctica Conductual de Marsha Linehan y que ha sido definida por esta autora como entregarse enteramente a una actividad, llegar a ser uno con la actividad (Linehan, 1993). En el campo de la psicologa se le ha dado gran importancia a la atencin en el proceso teraputico. Por ejemplo en la terapia Gestalt se enfatiza en la atencin del momento presente y su fundador, Fritz Perls seala que:

la atencin en si misma y por si misma puede ser curativa. La importancia de la atencin tambin existe en la terapia cognitivoconductual, que se basa en gran medida en la capacidad de observar y atender a conductas internas y externas. (p.56)

Apertura a la experiencia: Este componente se refiere a la capacidad ser plenamente consciente de la experiencia, observndola sin interponer el filtro de las propias creencias, de forma abierta, receptiva, espontnea; con una observacin directa de los diversos objetos como si fuera la primera vez, una cualidad que en el Zen se denomina mente de principiante. La persona se centra en lo que siente y percibe, sin usar el lenguaje para interpretarlo o traducirlo, pues el lenguaje puede sustituir a lo real, lo hace uniforme y lo enmarca en cuadros predefinidos y estereotipados. Por tanto, la persona se limita a observar y sentir lo que aquello que observa le sugiere, dejando que unas sensaciones lleven a otras de un modo natural, sin ejercer control alguno.

Aceptacin y no enjuiciar: La aceptacin y el no enjuiciar son elementos fundamentales en la prctica de mindfulness. Se define como una aceptacin radical, no valorativa, de la experiencia. (Baer, 2003).

Esto, teniendo plena consciencia del momento presente sin hacer ningn tipo de valoracin (no enjuiciar) y aceptando la experiencia tal cual es. El juicio: o bueno o lo malo, lo positivo o lo negativo, lo perfecto o imperfecto; en sus diversos grados, tienden a ser aceptados como experiencias naturales. Generalmente es mas gratificante experimentar algo positivo, pero se acepta como igualmente natural la vivencia de lo desagradable. Desde el contexto de mindfulness, se busca aceptar las experiencias y el esfuerzo por no valorarlas y aceptarlas, permite no rechazarlas: el malestar, el enfado y la frustracin no es algo de lo que se tenga que escapar o evitar, sino que forman parte de una experiencia humana que es preciso vivir. Adoptar una actitud de aceptacin es imprescindible en la prctica de la conciencia plena. La Terapia Dialctica Conductual de Linehan (1993) proporciona entrenamiento explcito en varias tcnicas especficas para promover la aceptacin. Una forma de definir la aceptacin es la propuesta por Hayes (1994): experimentar los eventos plenamente y sin defensas, tal como son. Hayes considera que la psicologa clnica ha enfatizado demasiado en el cambio y que resulta conveniente reconocer la importancia de la aceptacin. Las personas realizan conductas desadaptativas como un

intento de evitar las experiencias displacenteras. En la medida en que pueden aceptar que esas experiencias son ocasionales y limitadas en el tiempo, no necesitan recurrir a tales conductas. Basndose en los caracteres que representan en japons la conciencia plena (uno para la mente y otro para el corazn), sugieren que una traduccin ms correcta del trmino sera conciencia plena del corazn (heart-mindfulness). Esta sugerencia es importante porque atiende a un aspecto que a menudo se pasa por alto, la relacin de la conciencia plena con la mente-corazn (Suzuki, 1976).

Dejar pasar o mente de tefln: Este componente hace referencia a no dejarse atrapar por ningn pensamiento, sentimiento, sensacin o deseo, sin apegarse ni identificarse con ellos. Kabat-Zinn (1990), por ejemplo, seala que la observacin sin juzgar de la propia actividad mental puede conducir a la comprensin de que los pensamientos no son reflejos de la verdad o de la realidad. Este componente tambin est presente en los enfoques psicoteraputicos que incorporan la conciencia plena, en los que aparece como descentramiento o defusin cognitiva. Segn Brown y Ryan (2004), los enfoques de la conciencia plena entrenan a los pacientes a tomar

conciencia de sus pensamientos y sentimientos y a relacionarse con ellos de una forma ms amplia, desde una perspectiva descentrada como eventos mentales pasajeros, en lugar de como reflejos del self o como necesariamente ajustados a la realidad. El practicante aprende a dejar pasar los pensamientos, sin identificarse con ellos, y sin reaccionar. Se trata de observarlos a medida que emergen, pasan por delante y se desvanecen.

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