VARICES.

DEFINICIONES

Varices son todas aquellas venas dilatadas, elongadas o tortuosas, independientemente de su tamao. 1 Son la causa ms frecuente de la Insuficiencia Venosa Crnica, que se define como la hipertensin venosa continua en los miembros inferiores durante la marcha, esto es, cuando la sangre no fluye adecuadamente en direccin al corazn a travs de estas venas, producindose en ellas un aumento de la presin hidrosttica. Las venas son las encargadas de devolver la sangre al corazn. Para ello cuentan con unas vlvulas que, mediante el ejercicio de los msculos, comprimen las venas y hacen que la sangre ascienda hasta el siguiente tramo, en el que la vlvula, por el efecto de la fuerza de la sangre, se abre y por el efecto de la gravedad se cierra. En ocasiones este juego no se produce adecuadamente y provoca una alteracin de la vlvula. Se queda algo abierta por lo que parte de la sangre se escurre y cae al tramo inferior, produciendo una dilatacin por hiperpresin en las venas superficiales que es lo que conocemos como varices. Por regla general suele acontecer en las venas ms superficiales del organismo. La OMS define las varices como dilataciones de las venas que con frecuencia son tortuosas. Las varices afectan al 40-60% de las mujeres y al 15-30% de los hombres. Distinguimos tres grados o tipos de varices segn su tamao (fig 1): varices telangiectasias, varices reticulares y varices principales (colaterales y tronculares). Las varices pueden ser primarias (95%) o secundarias (cuando se desarrollan como vas colaterales de flujo sanguneo cuando se ha producido una interrupcin del mismo en otros territorios venosos como es el caso de las de trombosis venosas profundas).

Figura 1. Varices Tronculares (A), Reticulares (B) y Telangiectasias (C)

FACTORES DE RIESGO. 1. Herencia: debilidad de la pared venosa, disfuncin o agenesia valvular u otros factores genticos pueden influir en el aumento de presin del flujo venoso que se produce desde el Sistema Venoso Profundo (SVP) al Sistema Venoso Superficial (SVS). Muchos estudios familiares demuestran esta relacin entre gentica y mayor frecuencia de desarrollo de varices.2,3 2. Embarazo: el embarazo se asocia con la incompetencia valvular secundaria. En el desarrollo de las varices influyen de modo muy importante los cambios hormonales del primer trimestre (70-80% de las varices aparecen en este periodo) cuando todava el tero no es muy grande4. La progesterona creada en el cuerpo lteo inhibe la contractilidad de la pared del tero y de la pared venosa. En el segundo trimestre a estos factores se suma la compresin que ejerce el tero grvido sobre las venas de la pelvis y del abdomen (20-25% de las varices aparecen e segundo trimestre). Ms infrecuente es que las varices debuten al final del embarazo (1-5%). 3. Edad: La incidencia de varices aumenta con la edad, pero no se ha demostrado la relacin entre sta y la presencia de alteraciones anatomopatolgicas en la pared venosa. 4. Ortostatismo prolongado: se ha demostrado mayor incidencia en los trabajadores de pie (por ejemplo en cirujanos vasculares)5 5. Otros factores: Estreimiento, uso de ropas ajustadas, obesidad (slo demostrado en la obesidad de tipo ginoide de las mujeres, no en hombres), sedentarismoetc. son factores de riesgo comnmente asociados a las varices pero no demostrados en estudios aleatorizados. En definitiva, sobre un sustrato de herencia y situacin hormonal, el aumento de la presin venosa (presin abdominal, ortostatismo) produce los cambios patolgicos. La frecuencia de aparicin de las varices vara de unos pases a otros. Dentro de un mismo pas difiere atendiendo a que los datos se obtengan del departamento de salud correspondiente o a partir de un estudio epidemiolgico. Las enfermedades venosas vienen a ser diez veces ms frecuentes que las arteriales perifricas. Hay factores de riesgo en los que se aprecia una predisposicin superior de presentar varices, como son la edad y el sexo. En el caso de la edad, a mayor edad mayor posibilidad de tener insuficiencia venosa y que sta est ms agravada. Las varices son cuatro veces ms frecuentes y la insuficiencia venosa crnica siete veces ms frecuente en el grupo de edad de mayores de 60 aos, si se compara con los de ms de 20 aos. El sexo tambin influye, puesto que se presenta una incidencia mayor en las mujeres que en los

varones, siendo el doble de veces ms frecuente la aparicin de varices en las primeras que en los segundos. Otros factores que predisponen la aparicin de varices son el tipo de trabajo, ya que situaciones en las que se requiere estar largos perodos de pie o sentados aumenta la probabilidad de presentar varices. (3) El tabaco y otros factores txicos o el sedentarismo que redundan particularmente en problemas vasculares diversos, son responsables asimismo de la aparicin de varices.(1)

Otros factores de riesgo son la obesidad, la exposicin prolongada al sol, llevar ropa muy ajustada, el embarazo y paridad, la toma de anticonceptivos, trabajos de riesgo (aquel que se encuentre sometido a un ortostatismo prolongado) y enfermedades que cursan con aumento de glbulos rojos y/o plaquetas. (3)

ANATOMA PATOLGICA. Se ha visto que las paredes de las venas varicosas son ms delgadas que las de las venas normales y con microscopa electrnica se ha comprobado la desaparicin de clulas musculares lisas que se sustituyen por fibras de colgeno.6 Tambin es muy frecuente en pacientes con varices el comprobar la ausencia de vlvula en la unin safeno-femoral.7 Otro hallazgo frecuente es la mayor distancia entre los velos de las vlvulas venosas y la infiltracin de las mismas por leucocitos y otras molculas relacionadas con la respuesta inflamatoria, hecho que tambin se comprueba en la piel y tejidos circundantes de las venas del sistema venoso perifrico cuando existe insuficiencia venosa superficial8.

SNTOMAS. La presencia y severidad de los sntomas de las varices no se correlacionan en absoluto con el tamao de las mismas. Los sntomas ms frecuentes son: Sensacin de pesadez. Cansancio. Dolor. Quemazn. Picor. Parestesias (hormigueos). La clnica caractersticamente empeora con el calor, en periodo estival, los primeros das del ciclo menstrual, al sentarse o al estar mucho tiempo de pie y mejoran con la marcha o

con la elevacin de la extremidad. La prdida de peso, el ejercicio y la terapia compresiva tambin reducen poco apoco la intensidad de los sntomas. En raras ocasiones en los que existe el antecedente de trombosis ilio-femoral puede aparecer la claudicacin de origen venoso (dolor al caminar), por defecto de formacin de una red colateral suficiente que drene el exceso de flujo que reciben las extremidades inferiores durante la marcha o el ejercicio. CLASIFICACIN. La clasificacin ms empleada hoy da es la clasificacin CEAP del Consenso Internacional de Expertos (Tabla 1), que constituye una propuesta actual para integrar en una misma nomenglatura los datos Clnicos, Etiolgico, Anatmicos y Patofisiolgicos. 9,10 Clnica (C): asintomtico(A) o sintomtico (S). Clase 0: Sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa. Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares. Clase 2: Varices colaterales o tronculares. Clase 3: Edema. Clase 4: Cambios cutneos tpicos de la IVC ( dermatitis ocre, lipodermoesclerosis, eccema) Clase 5: Cambios cutneos con lcera cicatrizada. Clase 6: Cambios cutneos con lcera activa.

Etiologa (E). Ec: Congnita. Ep: Primaria. Es: Secundaria a etiologa conocida (ej: secuela postrombtica o postraumtica).

Anatoma (A). Hace referencia a la localizacin de la insuficiencia. As: Venas del sistema venoso superficial. Ad: Venas del sistema venoso profundo. Ap: Venas perforantes. Fisiopatologa (P). Pr: Reflujo.

Po: Obstruccin. Pr,o: Reflujo y obstruccin.

Tabla 1. Clasificacin CEAP de la Insuficiencia Venosa Crnica.

DIAGNSTICO. A lo largo de la historia de las varices se han descrito muchas exploraciones y maniobras clsicas para demostrar los puntos de reflujo venoso. Hoy da todas ellas han sido desplazadas por el eco-doppler, que es capaz de valorar de manera fiable y bajo visin directa en tiempo real la presencia del mencionado reflujo (Fig. 2). El reflujo se define como el flujo venoso invertido (en direccin opuesta a la esperada, que es en direccin al corazn) y se caracteriza por tener un punto de fuga (el lugar desde el que empieza el reflujo, que en general, suele ser una conexin entre el sistema venoso profundo y el superficial, aunque no necesariamente es as) y un punto de reentrada (lugar donde la sangre vuelve a entrar en una vena que lleva la sangre adecuadamente hacia el corazn, aunque tambin hay excepciones). Estudiando los ejes venosos en planos longitudinales y transversos se puede comprobar la presencia de flujos bidireccionales en bipedestacin con las maniobras de Valsalva, Paran y compresin distal. Tambin se puede estudiar la morfologa y recorrido de las varices con detalle, todo ello es muy importante para valorar un tratamiento dirigido y ptimo para cada sndrome varicoso.

Cuidados de la atencin primaria de salud.

Las varices son la manifestacin externa de alteraciones en el aparato circulatorio producidas por el efecto de la bipedestacin, es decir, por el hecho de que el hombre camine y permanezca erguido durante el da y a lo largo de su vida. Esta postura obliga al aparato circulatorio a hacer un sobreesfuerzo para conseguir que la sangre vuelva al corazn venciendo la fuerza de la gravedad y la circulacin de retorno o venosa es especialmente dificultosa en las piernas.

Si una persona est sometida a largas horas trabajando de pie y en un espacio

reducido, acabar, en un 60% de los casos, por presentar algn sntoma de insuficiencia venosa en los miembros inferiores. Es el caso comn de las planchadoras, por ejemplo. El sedentarismo y la obesidad, as como la falta de ejercicio habitual dificultan, obviamente, el retorno venoso de las extremidades inferiores. (1)

Clsicamente distinguimos 3 sistemas venosos en los miembros inferiores: el superficial, el comunicante y el profundo. (2) El paciente puede presentar edemas maleolares vespertinos, pesadez en miembros inferiores, dolores en extremidades inferiores. Adems:

empeoramiento durante el da, hacindose ms intenso al anochecer, y cede con el reposo y elevacin de las extremidades inferiores. Empeora con el calor y mejora con el fro.

Ante todo paciente portador de venas dilatadas en las extremidades inferiores, acompaadas de una sintomatologa propia, no hay que conformarse con el diagnstico de varices, sino que se ha de matizar e intentar localizar qu venas son las afectadas, personalizando en cada caso el diagnstico.

Las varices secundarias se deben a la existencia de situaciones como: tumores, traumatismos o insuficiencia valvular que impiden el retorno venoso normal Se pueden clasificar atendiendo a su etiopatogenia: - Por comunicacin arteriovenosa. - Esenciales, idiomticas o primitivas. - Posflebticas. - Posoperatorias. - Por aplasia o agenesia. Otra clasificacin se basa en el tamao de las varices: - Varices tronculares. Propias de la safena interna o externa. - Varices reticulares. Cuyo inicio a menudo se localiza en el hueco poplteo.

 - Varicosidades o varices en filamentos de escoba. - Telangiectasias y figuras de pincel que afectan al plexo venoso ms externo. - Varicosis profunda. Afecta a venas perforantes.

Cabe distinguir dos grandes tipos de complicaciones producidas por las varices: las venosas y las dermatolgicas. De entre las primeras, se contempla la flebitis varicorragia y la rotura venosa.

La flebitis varicorragia es una tromboflebitis obliterante del cordn varicoso superficial. La evolucin suele ser benigna, pero las recidivas son frecuentes. Los sntomas se inician brutalmente, con un dolor a lo largo del cordn venoso indurado. En la rotura venosa externa, la piel es tan fina que incluso un mnimo traumatismo puede provocar una hemorragia, y en el caso de la interna, el volumen de la pantorrilla aumenta considerablemente, y paralelamente se siente un intenso dolor despus de realizar algn tipo de esfuerzo. La impotencia funcional y el hematoma se instalan de inmediato.

Las complicaciones dermatolgicas, son importantes por su frecuencia y por sus repercusiones funcional, profesional y social. Pueden afectar a todos los tejidos. El factor mecnico esencial que las determina es la estasis, debida a una hiperpresin venosa superficial. (1) Los trastornos vasculares pueden causar petequias, prpura y equimosis, pero en raras ocasiones desencadenan una prdida grave de sangre. (4) Son cuatro las complicaciones dermatolgicas que se pueden presentar: la dermatitis, las capilaritis, la esclerosis dermohipodrmica, la lcera.

TRATAMIENTO. En la actualidad el tratamiento de las varices abarca un amplio espectro de posibilidades que van desde el tratamiento mdico y la terapia compresiva hasta la ciruga de reseccin

clsica, pasando por las modernas tcnicas mnimamente invasivas como la esclerosis, el lser endovenoso o la ablacin por radiofrecuencia. En general existe uno o varios tipos de tratamiento para cada tipo de varices, que podemos simplificar de la siguiente manera: Varices telangiectasias: esclerosis o lser terapia fotodinmica. Varices reticulares: esclerosis o flebectomas simples (Mller), cura hemodinmica ambulatoria (CHIVA). Varices colaterales y tronculares: Esclerosis, ablacin por radiofrecuencia, lser endovenoso, ciruga resectiva, CHIVA.

El tratamiento mdico est indicado siempre ante la primera consulta por Insuficiencia Venosa, independientemente de si se va a realizar cualquier otro tratamiento de las varices. Se ha comprobado en algunos estudios la mejora de los parmetros hemodinmicos con la terapia compresiva y las condiciones fsicas (elevacin de miembros inferiores, caminar con frecuencia, evitar estar mucho tiempo de pie, adelgazar, ejercicios)11. Adems, estas medidas, especialmente la terapia de compresin son imprescindibles para que cualquiera de los dems tratamientos tengan xito. 1. Lser de telangienctasias y venas reticulares: a. Est indicado en aquellas telangiectasias/venulectasias menores de 3mm de dimetro y se usa en aquellas situaciones de resistencia a la esclerosis (que sigue siendo el gold-standard), en vasos no canulables y en fobias a las agujas12. b. Contraindicaciones relativas son la piel oscura, embarazo, anticoagulacin, enfermedades fotosensibilizantes o personas con tendencia a la cicatrizacin hipertrfica o a hacer queloides. Debe realizarse por un equipo mdico cualificado ya que no es una tcnica inocua. c. Mecanismo de accin: la fototermlisis selectiva se fundamenta en el dao selectivo que una determinada longitud de onda electromagntica es capaz de provocar al absorberse preferentemente por un cromfobo determinado13. El cromfobo es la hemoglobina y la longitud de onda en la que se produce el pico mximo de absorcin de energa (y con l el punto de mxima especificidad de dao) se encuentra en unos 540nm para la oxihemoglobina y 920nm para la desoxihemoglobina.

d. En general, las venas canulables (3mm o mayores) deben tratarse mediante escleroterapia y las menores con tcnicas de lser (menos inconvenientes

cosmticos que la microesclerosis). e. Resultados: el 90% de los pacientes se encuentran claramente satisfechos cuando se les pregunta pocos meses despus del tratamiento. El beneficio mximo se obtiene pues de forma gradual.

2. Escleroterapia. a. El objeto de la esclerosis es provocar la fibrosis de la vena varicosa mediante el uso de una sustancia irritante del endotelio que le cause un dao irreversible y que exponga las capas subyacentes de la pared venosa.

Si el esclerosante es dbil el dao no ser permanente, la vena se trombosar y con el tiempo se producir la recanalizacin del trombo y la apertura del vaso y la reaparicin del reflujo venoso. Si el esclerosante es demasiado agresivo producir la destruccin del vaso y de los tejidos adyacentes.

Es muy importante no lesionar las venas superficiales normofuncionantes, y es vital no producir lesiones endoteliales en el SVP, por el riesgo de tromboembolismo grave que puede ello conllevar. b. Histricamente se han usado muchos y muy diferentes tipos de agentes esclerosantes. En la actualidad se pueden encontrar varios de ellos, que se clasifican en: i. Detergentes: 1. Morruato de sodio 2. Etanolamina oleato 3. Sotradecol (tetradecil sulfato sdico) 4. Polidocanol 5. Glicerina ii. Sustancias hipertnicas 1. Suero salino hipertnico. 2. Sclerodex (25% dextrosa y 10% cloruro sdico) 3. Yodo poliyodado iii. Toxinas celulares c. El ms usado en Espaa es el Polidocanol: (hidroxi-polietoxi-dodecano) es un alcohol de cadena larga. No duele al inyectarlo, no produce necrosis si se

d. extravasa y tiene una baja incidencia de alergias. La casa comercial recomienda un uso mximo de 2mg/kg, aunque hay muchos autores que publican terapias con dosis mucho mayores. En ocasiones se han producido reacciones anafilcticas y puede producir con bastante frecuencia hiperpigmentaciones (aunque menos que otros

esclerosantes). Las telangiectasias post esclerosis con polidocanol son tan frecuentes como con otros agentes. e. Es imprescindible realizar un mapeo venoso con eco-doppler antes del inicio del tratamiento. Localizar y filiar los puntos donde existe el reflujo venoso y las venas sanas que no debern eliminarse14, para realizar un tratamiento adecuado.

3. Ciruga. a. La reseccin de la vena safena interna (VSI) y de sus colaterales varicosas tras la exhaustiva diseccin y ligadura de las venas tributarias del cayado ha sido durante aos (1905 Keller15) el tratamiento ms aceptado para las varices. Siempre se ha establecido como casi dogmtico que la permeabilidad de alguna de estas tributarias era la causante de muchas de las recidivas varicosas, hecho que hoy se encuentra en revisin con la aparicin de tcnicas menos invasivas. b. La neovascularizacin que se produce en la ingle operada con el tiempo puede recanalizar la VSI 16. Esto es ms frecuente en los pacientes a los que slo se les realiza ligadura del cayado. c. Existen muchos estudios prospectivos que comparan la ligadura del cayado de la Vena Safena Interna con la safenectoma. En la mayora de ellos /seis de los siete) se concluye que los resultados son claramente mejores para el stripping que para la ligadura,17,18,19,20,21,22,23 que sigue siendo la tcnica ms contrastada a largo plazo. d. Las complicaciones mayores son muy raras, pero hasta un 20% de los pacientes intervenidos desarrollan complicaciones menores como hematoma, linfoceles, dolor y disestesias por afectacin del nervio safeno y trombosis tanto venosa profunda como superficial. En general los pacientes se incorporan al mbito laboral una semana despus de operarse.

4. Nuevas tcnicas. a. Existen dos tipos de tcnicas aprobadas para el tratamiento ablativo de las varices: la ablacin por radiofrecuencia (Closure, VNUS Med. Tech. Inc., Sunnyvale, California) y el lser endovenoso (EVLT, varios fabricantes). Los resultados publicados de estas dos tcnicas son difciles de interpretar por el diferente concepto de xito de los autores (disminucin o ausencia de reflujo en toda o en tramos de la VSI). En cualquier caso son tcnicas jvenes que cada vez tienen ms partidarios en el mundo de la Ciruga Vascular, aunque en principio fueron acogidas con mucho escepticismo.24,25 No se conocen los resultados a largo plazo. b. Esclerosis de venas tronculares. Se trata de otra tcnica novedosa de la que no se disponen datos slidos en cuanto al resultado a largo plazo, aunque parece que a medio plazo los resultados son mejores que con la ciruga. A largo plazo esta relacin tiende a invertirse, a pesar de las sesiones de repaso (en general se aceptar la ciruga si hay reflujo del cayado y la esclerosis si no lo hay, ya que en presencia de ste la recidiva parece ser la regla
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). Estas sesiones de

repaso se pueden hacer de forma ambulatoria y en principio en repetidas ocasiones hasta tener el resultado deseado. S se sabe que es mejor realizarla con espumas que con lquidos, que necesita un entrenamiento especfico sobretodo en lo concerniente al control ecogrfico y que es simple y muy efectiva. La espuma slo se puede hacer con detergentes (polidocanol y sotradecol) y el mtodo ms empleado por su sencillez es el publicado por Tessari27. Es imprescindible la compresin post-tratamiento para asegurar el flujo adecuado en el sistema venoso profundo y reducir los sntomas de la flebitis superficial que se genera en la zona tratada con cualquiera de los nuevos mtodos empleados. Deben prescribirse medias de compresin de 20-30mmHg (clase II) por lo menos los 15 das siguientes al tratamiento 28. Las medias podrn quitarse para el aseo diario y para dormir, sin tener duda alguna de no presentar ningn efecto adverso. Debe valorarse al paciente clnica y ecogrficamente a los 7-15 das, pero puede

incorporarse a la vida laboral al da siguiente de la intervencin ambulatoria.

COMO SE PUEDE EVITAR?

Para evitar las varices no existe un mtodo real y seguro. La forma de vida influye indiscutiblemente en su aparicin y evolucin. Practicar deporte, gimnasia, andar, los masajes que facilitan la circulacin de retorno y evitan el estacionamiento de la sangre

en las piernas. El mantener stas en posicin alta sobre la cintura del cuerpo, de manera que se invierte su recorrido circulatorio y la circulacin de retorno va hacia abajo en lugar de hacia arriba como de costumbre, la vigilancia de los trastornos hormonales, la alimentacin correcta, evitar ropas compresoras y, en particular una atencin cotidiana a la obesidad y al sedentarismo constituye las reglas esenciales de la prevencin, en este caso. Tambin es aconsejable a los pacientes con problemas venosos de los miembros inferiores el que procuren dormir con las piernas en posicin ligeramente elevada, efectuar baos diarios con agua fra unos minutos en cada pierna y utilizar medias elsticas compresivas como proteccin y sostn. Es bueno caminar descalzo y sobre las puntas de los pies unos minutos diariamente y acostado sobre la espalda levantar las piernas y pedalear hacia delante y hacia atrs unos minutos con las piernas levantadas. Acostado sobre la espalda levantar alternativamente las piernas y tocar con la mano la punta de cada pie. En posicin de firmes, levantarse sobre las puntas de los pies.(5) Vrices de Miembros Inferiores
Breve recuerdo anatmico El sistema venoso de retorno de los miembros inferiores consta de tres sistemas importantes: sistema venoso profundo; sistema venoso superficial y sistema venoso comunicante. El sistema venoso profundo est formado por las venas Tibiales anteriores, Tibiales posteriores y Peroneas; pares, que recogen el retorno venoso de la pierna hasta formar un tronco comn: el tronco Tibioperoneo situado preferentemente a la altura de la escotadura intersea Tibioperoneal; discurre con ese nombre hasta alcanzar la interlnea articular de la rodilla donde recibe el nombre de vena Popltea; esta vena recibe el aporte de la Safena externa y se llama Popltea hasta atravesar el anillo de Hunter donde recibe el nombre de vena Femoral superficial; como tal recorre la cara interna profunda del muslo; bien arriba recoge el concurso de la vena Femoral Profunda que drena los msculos del muslo y a nivel de la arcada inguinocrural, recibe el aporte del gran tronco venoso superficial: la vena Safena interna, dando origen a partir de esta unin a la vena Femoral comn, que al ingresar a la pelvis seguir cambiando de nombre hasta que unindose a la similar vena Iliaca del otro miembro inferior van a formar la vena Cava inferior. El sistema venoso superficial est formado por dos grandes venas; la vena Safena interna o Safena magna y la vena Safena externa, tambin llamada Safena parva, Safena posterior, Safena menor. La Safena interna nace en la vena dorsolateral interna del pie, discurre por delante del maleolo interno, cara interna de la pierna, cara lateral interna de la rodilla y luego cara interna del muslo para al llegar a la regin inguinocrural, hacer una curva hacia adentro y atrs (Cayado de la Safena), perforar la Fascia cribiforme formando el anillo de Allan Burns, tambin llamado ligamento de Hey y desembocar en la vena Femoral. En su trayecto recibe el aporte de otras venas superficiales tanto a nivel de la pierna como del muslo. La vena Safena externa nace en la vena dorsolateral externa del pie, discurre por detrs del maleolo externo, asciende por la cara posterior de la pierna y a 8-10 cm del maleolo, se hace sub-aponeurtica, sigue su ascenso por la lnea media de la pierna y viene a desembocar en la vena Popltea a nivel de la interlnea articular de la

rodilla. En su trayecto recibe el aporte de otras venas superficiales y casi siempre se relaciona con la otra Safena mediante una vena anastomtica tambin superficial. Sistema comunicante

Ambas venas safenas en todo su trayecto emiten ramas que atraviesan la aponeurosis y desembocan en las venas profundas de la pierna y el muslo, son las venas del sistema comunicante, de gran importancia en la fisiologa del retorno venoso. Los tres sistemas descritos, presentan en su pared interna vlvulas bicspides que coaptan perfectamente y son unidireccio-nales y como su nombre lo indica permiten el paso a travs de ellas del flujo sanguneo de retorno en forma centrpeta y evitan el reflujo distal al coaptarse, su normalidad anatmica y funcional es una de las condiciones principales para un retorno venoso normal. Ellas existen, tanto en las venas superficiales como en las comunicantes y profundas orientadas para permitir el paso de la sangre de la periferia al centro, de los segmentos distales hacia el corazn. Hay otro grupo importante de venas superficiales, que naciendo en el tegumento discurren subcutneamente y perforan la aponeurosis para drenar directamente al sistema venoso profundo a diferente altura del miembro inferior: es el sistema de las venas perforantes, de suma importancia en la etiologa de la recidiva varicosa. Hay autores que opinan que las perforantes ms grandes de los miembros inferiores son las venas safenas; forman pues, las perforantes menores a las safenas, tambin parte del sistema venoso superficial. Se ha determinado que el sistema venoso profundo conduce el 90% del retorno y el sistema venoso superficial slo el 10%. Este retorno se efecta mediante la bomba muscular (contraccin muscular que presiona las venas e impulsa la sangre hacia arriba) y el latido arterial que con la dilatacin presiona la vena produciendo el mismo efecto que la contraccin muscular. Secundariamente actuara la presin negativa intraab-dominal. Etiopatognicamente se puede decir que cualquier incremento de presin en el sistema venoso profundo que se trasmita al sistema venoso superficial en sentido retrgrado venciendo la unidireccionalidad valvular puede producir dilatacin de las venas superficiales, llegando a hacerse varicosas. 2. CLASIFICACIN

Las vrices siempre se han clasificado en dos grandes grupos: a) b) Vrices primarias o esenciales. Vrices secundarias.

a) Las vrices primarias tambin se denominan esenciales porque su etiologa an sigue en estudio; en la actualidad existe ms de una veintena de teorias, para explicar su gnesis, van desde el factor hereditario, pasando por influencias hormonales, hbitos alimentarios, hbitos de trabajo, factores bioqumicos, ecolgicos, etc., basta mencionar en la actualidad factores dependientes del endotelio vascular. b) Las vrices secundarias son aquellas cuya causa etiolgica se descubre; tumores intraplvicos que comprimen las venas profundas, invasin neoplsica de las venas profundas, fstulas ateriovenosas congnitas y adquiridas, y lo ms frecuente, vrices secundarias debidas a tromboflebitis de las venas profundas que muchas veces pasa desapercibida en su inicio, haciendo su debut con las secuelas: vrices, aumento de volumen del segmento afectado y dolor en el miembro comprometido y esta causa es

con mucho la ms frecuente, lo que ha originado que a este tipo de vrices se las denomine tambin postflebticas o posttrombticas. 3. SINTOMATOLOGA

Las vrices primarias tienen como sntomas acompaantes a las dilataciones venosas: ardor plantar y en el trayecto de las venas dilatadas, disconfort al estar mucho tiempo de pie; todas estas molestias desaparecen cuando el paciente camina o adopta la posicin horizontal (acostado). Las vrices secundarias en cambio presentan dolor, cansancio y pesadez de piernas al estar mucho tiempo de pie e hinchazn de la pierna afectada (edema venoso), estas molestias aumentan cuando el paciente camina y demoran mucho en desaparecer, cuando el paciente se acuesta. Examen Clnico Se procede en primer lugar a la inspeccin, con el paciente de pie y descalzo, se observa cul de los sistemas superficiales importantes est dilatado, es decir si las vrices corresponden a vena safena interna y colaterales o a safena externa; si hay aumento de volumen de uno o de los dos miembros inferiores; si hay manchas ocres en los segmentos distales de las piernas; si hay presencia de dermatitis, citratrices o lceras. Mediante la palpacin se puede detectar endurecimiento del subcutneo (hipodermitis), si hay aumento de temperatura en la vena dilatada o si ella se presenta indurada (tromboflebitis). La percusin nos sirve como test funcional valvular y constatando si la onda percutana se trasmite endovenosamente. Test de exploracin venosa Estos test sirven para investigar el funcionamiento valvular y la presencia o no de patologa venosa profunda. Test de Brodie Trendelemburg Sirve para explorar la normalidad de la vlvula ostial, es decir la vlvula que est situada en la desembocadura de la vena safena interna en la vena Femoral y consiste en lo siguiente:

a. b. c.

Con el paciente acostado elevar la pierna varicosa y vaciar las venas varicosas, Colocar una ligadura elstica en la raz del muslo ocluyendo la vena safena, Poner de pie al paciente y observar las venas de la pierna. Si no hay llene venoso de arriba hacia abajo, despus de 17" las venas empiezan a llenarse de abajo hacia arriba como consecuencia del retorno sanguneo normal; si en este momento, se retira la ligadura y el llene venoso de arriba hacia abajo es instantneo, las vrices tendran su origen en insuficiencia de la vlvula ostial.

Test de Perthes Sirve para averiguar la presencia o no de patologa venosa profunda, a) con el paciente de pie se coloca una ligadura elstica supracondlea que ocluya la vena safena interna y se invita al paciente a caminar; si el paciente camina sin dolor ni molestias, una o dos vueltas en la sala de examen y las vrices desaparecen, significa que el sistema venoso profundo est indemne; si por el contrario, el paciente al caminar acusa molestias y dolor en la pierna examinada, es seal de que el sistema venoso profundo est enfermo u obstruido.

Test de la percusin Consiste en palpar a distancia la onda que crea la percusin sobre una vena, generalmente la percusin se efecta en el segmento ms distal (v.g. maleolo int.) y la palpacin se hace a nivel de rodilla (cara interna), normalmente la onda percutoria no debe palparse ms all de 7 cm de tal manera que si uno percutiendo en maleolo palpa la onda en rodilla, es seal de que las vlvulas de la vena safena estn insuficientes. An ms: si percutimos en muslo y palpamos la onda en la pierna es seal de que las vlvulas estn invertidas y la insuficiencia es total. Exmenes auxiliares La evolucin tecnolgica ha contribuido mucho a que se utilicen varios exmenes en los enfermos varicosos, facilitando su estudio y un diagnstico ms preciso. Sicard y Forestier en 1922 fueron los primeros en obtener flebogramas humanos; pero fue Joao Cid dos Santos, en Portugal en 1938 quien en una monografa sobre este examen detalla el mtodo, precisa sus indicaciones, describe la tcnica y muestra sus resultados; a partir de este hecho, la Flebografa ocupa un primersimo lugar en el estudio de las vrices sobre todo en el segmento distal (rodilla a maleolos) en que es insustituible hasta la fecha. En 1964, Baker utiliz el efecto Doppler para el estudio de las flebopatas a base del ultrasonido y en la actualidad el doppler a colores est ocupando un lugar entre estos exmenes. Pletismografa y Fotopletismografa, para algunos el examen auxiliar ms verstil en el estudio de las flebopatas, analizando los cambios de volumen del miembro afectado o un sector de l. La termografa cutnea que registra las diferencias de calor en la piel de acuerdo al llenado sanguneo; la fotografa con Rayos infrarrojos para visualizar la red subdrmica, luego la tomografa computarizada y ltimamente la Resonancia Magntica Nuclear. En algunos problemas se recurre al uso de sustancias radioactivas como el Tecnecio, para una mayor precisin diagnstica. Es lgico presumir que los ltimos exmenes mencionados tienen un mayor costo, lo que en nuestro medio, para el mayor volumen de pacientes, los hace prohibitivos. 4. Complicaciones de las vrices

Son varias. En orden de frecuencia tenemos: Varicoflebitis, proceso eminentemente inflamatorio; no infeccioso, cursa con febrcula, dolorabilidad en el trayecto venoso comprometido y enrojecimiento de la piel, cede simplemente con antinflamatorios. Tromboflebitis superficial o sea coagulacin intravascular; a los sntomas de la flebitis se agrega induracin de la vena comprometida y ligero disconfort en la zona afectada; cede con antiagregativos plaquetarios, heparinoides, vendaje compresivo y deambulacin, sto si la localizacin es de rodilla hacia abajo; pero si la localizacin es en una vrice de safena interna a nivel del muslo, es necesaria la ligadura del cayado safeno para evitar embolia pulmonar. Hipodermitis, engrosamiento y endurecimiento del subcutneo por cronicidad de la enfermedad: tratamiento compresivo; dermatitis, asentando sobre un trayecto varicoso, cede con ungentos corticoides de baja dosis y vendaje compresivo. El tratamiento definitivo es quirrgico; retirar las vrices. lcera varicosa, generalmente maleolar, asienta sobre una vena varicosa, se presenta en procesos crnicos por minusvala drmica; cede con reposo y ciruga definitivamente (Lmina 47:4)

Varicorragia: sangrado de una vrice o una lcera varicosa por ruptura de vena; cede mediante compresin digital sobre el punto de sangrado elevando 90 el miembro afectado por unos cinco minutos y luego vendaje compresivo, si persistiera: ligadura del vaso sangrante. Cuando esta complicacin ocurre durante el sueo y el paciente no se da cuenta, es mortal.

Embolia Pulmonar, muy grave complicacin de la enfermedad varicosa felizmente no muy frecuente en nuestro medio. Hecho el diagnstico de vrices esenciales, lo ms recomendable es el tratamiento quirrgico, que bien realizado en un paciente correctamente estudiado y diagnosticado, es el mejor tratamiento. Antes de trasladar al quirfano al paciente es recomendable marcar algunos trayectos varicosos no habituales, as como el ingreso de las venas perforantes insuficientes, para no dejarlas indemnes durante el acto quirrgico, ya que al acostar al paciente en la mesa de operaciones, las dilataciones varicosas se vacan. 5. tratamiento

Consiste en la eliminacin de la vena Safena enferma, sus tributarias y concomitantemente la ligadura de las venas perforantes, detectadas insuficientes y que tiene mucho que ver con la recidiva varicosa. Mediante una incisin a nivel inguino-crural, se localiza el cayado de la vena Safena interna; se ligan todas las tributarias que drenan en ste; se revisa la vena Femoral a fin de localizar alguna tributaria ascendente que drene a ella, ligndola si existiera a fin de evitar la recidiva varicosa; luego se secciona y liga la vena Safena a nivel del cayado y se cierra el anillo musculoaponeurtico de Allan Burns, protegiendo as la vena Femoral; acto seguido se lozaliza la safena a nivel del maleolo interno, se ligan sus colaterales y se secciona; se introduce el fleboextractor y se extrae la vena halndola de arriba hacia abajo para facilitar la disrupcin de las comunicantes; extrada la vena se revisa que est ntegra y se efecta hemostasia compresiva sobre el trayecto que discurri la vena durante cinco minutos, evitando as la formacin de hematomas o de grandes equimosis. Luego se procede a la excisin de las colaterales de safena detectadas varicosas durante el examen clnico preoperatorio; se suturan las heridas que hubieren y se coloca un vendaje compresivo de todo el miembro inferior. Si las vrices correspondieran al sistema de la vena Safena externa, se procede igual: incisin en regin popltea, identificacin de la vena y sus tributarias, ligadura de stas, seccin de la vena y ligadura de su cayado; abordaje de la vena a nivel retromaleolar externo y fleboextraccin de ella; excisin de colaterales si las hubiera con incisiones complementarias al igual que ligadura de perforantes incompetentes, cierre de las heridas previa hemostasia compresiva y vendaje de la pierna. Actualmente se estn planteando nuevos mtodos quirrgicos tendientes a conservar la vena Safena y entre ellas tenemos la tcnica de C.H.I.V.A. (tratamiento conservador Hemodinmico de la insuficiencia venosa realizado ambulatoriamente). Dicha tcnica consiste en identificar los puntos de unin de las comunicantes con el sistema venoso profundo a travs del Eco Doppler y proceder a su ligadura cerrando as el circuito hacia el sistema venoso superficial, respetndose adems los afluentes del cayado de la Safena interna. Otros autores reconocen la situacin de las comunicantes mediante Endoscopa venosa y, mediante compresin del sistema venoso profundo, reconocen las comunicantes insuficientes y proceden a su seccin y ligadura. A raz del uso de la vena safena interna en las derivaciones aortocoronarias, se recomienda conservar los segmentos indemnes de esta vena, a travs de una

safenectoma parcial selectiva.

Se usa anestesia epidural, el paciente deambula apenas cesa el efecto anestsico y puede salir de alta a su domicilio el mismo da. Analgsicos orales. Las vendas se retiran al tercer da y los puntos al stimo da. Las indicaciones operatorias en un paciente con vrices esenciales son: cuando la sintomatologa se hace rebelde al tratamiento mdico-diettico-farmacolgico y cuando aparecen las complicaciones antes mencionadas.

Complicaciones intraoperatorias Por inexperiencia o falta de humildad del cirujano se pueden producir las siguientes: a) b) Ligadura y seccin de arteria femoral, Ligadura, lesin y seccin de la vena femoral,

c) d) e)

Lesin del cayado safeno, Lesin de ganglios y colectores linfticos, Lesin de nervio safeno.

El cirujano debe estar tcnicamente capacitado para solucionar estos problemas, que generalmente se detectan durante la intervencin a excepcin de la lesin neurolgica que se hace evidente cuando el paciente empieza a caminar. Complicaciones postoperatorias inmediatas Infeccin de herida operatoria; hemorragia de herida operatoria; hematoma por ligadura inadecuada del cayado; todas superadas con xito. Mediatas Linforragia, la ms severa, que incrementa la tasa de morbi-lidad, hipoestesias y anestesias distales; edema. Estas tres ltimas ya no se presentan gracias al uso de fleboextractores que traumatizan levemente los filetes nerviosos y no lesionan vasos linfticos. VARICES EN EL EMBARAZO
Las varices pueden aparecer en cualquier lugar del organismo, aunque las ms frecuentes son en las piernas. Las varices afectan a 1 de cada 10 personas, aproximadamente, y de forma dos veces ms frecuente en mujeres, fundamentalmente por efecto de los embarazos (que empeoran el retorno venoso). Las varices tienden a hacerse ms grandes con el tiempo, y pueden llegar a ser causa de edemas (hinchazn) en las piernas y lceras varicosas, que a menudo se preceden de pigmentacin parda de la piel. En los primeros meses del embarazo ya comienzan a notarse vrices en las piernas de algunas embarazadas o aquellas donde ya existan las dilataciones venosas relatan que este proceso empeor durante el mismo, lo cual comprueba por su temprana aparicin que este proceso de hipotona venosa es debido al desequilibrio hormonal en este periodo y durante los ltimos meses del embarazo existe un aumento de la presin intrabdominal que puede producir vrices por compresin del cuerpo uterino sobre los vasos abdominales, cava e ilaca.

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Hiptesis La aparicin de varices en las piernas de las mujeres es producida por la falta de ejercicio fsico JUSTIFICACION Las vrices se encuentran entre las afecciones que deben considerarse frecuentes. Del 10 al 17 % de la poblacin es portadora de ellas y an ms se presenta durante el embarazo, por lo cual, este proyecto de investigacin va dirigido a las personas que sufren de esta enfermedad, como un modo de simplificar la informacin que existe y beneficiarlas en el tiempo que les tomara leer este trabajo.

INTRODUCCION Las Varices es un problema que afecta a gran parte de la poblacin, ya sea femenina o masculina. Basndonos en esto, mencionaremos y realizaremos una concisa explicacin de sus tipos, cuasas y consecuencia, as tambin las maneras de prevenirla.
Las vrices se encuentran entre las afecciones que deben considerarse frecuentes. Del 10 al 17 % de la poblacin es portadora de ellas. La mayora de las observaciones indican al sexo femenino como aportando un porcentaje mayor de enfermos que el masculino; esto no sorprende si aceptamos al embarazo como uno de los factores etiolgicos ms sealados, por su doble accin hormonal y mecnica. Las venas de las piernas tienen vlvulas, de forma que la sangre que va subiendo no puede volver a bajar por su propio peso. El bombeo se hace al mover los msculos de las piernas, as, andar es un ejercicio excelente para activar la circulacin de las piernas. Cuando por diversas razones al cuerpo le resulta imposible hacer que la sangre vuelva con fluidez al corazn, sta se va estancando, y para que tenga sitio el vaso (la vena) se va dilatando. En un primer momento, si se favorece el retorno venoso dicha dilatacin desaparece y la vena vuelve a ser normal. Pero si dura demasiado, la vena se da de s, se "cede", las vlvulas dejan de funcionar y el problema ya no se solucionar cuando se favorezca el retorno. A los vasos dilatados se les llama varices, y pueden aparecer en cualquier lugar del organismo, aunque las ms frecuentes son en las piernas. Las varices afectan a 1 de cada 10 personas, aproximadamente, y de forma dos veces ms frecuente en mujeres, fundamentalmente por efecto de los embarazos (que empeoran el retorno venoso). METODOLOGIA Mtodo de recoleccin de informacin. Mtodo cualitativo: se utilizara este mtodo porque permite interactuar con el entrevistado, de este modo se puede intercambiar informacin Instrumento a utilizar : Entrevista formalizada formato abierto

Planteamiento del problema Problema Las varices han provocado problemas, especialmente en las mujeres mayores de 35 aos, Las vrices se encuentran entre las afecciones que deben considerarse frecuentes. Del 10 al 17 % de la poblacin es portadora de ellas. La mayora de las observaciones indican al sexo femenino como aportando un porcentaje mayor de enfermos que el masculino, el cansancio del trabajo y el estrs de estos das no permiten que las mujeres tomen las precauciones y se informen de los efectos que tienen estas venas dilatadas, en sus piernas principalmente.

Posible Solucin La forma ms natural para combatir las varices es la constante prctica de ejercicios porque ayudan a mejorar la circulacin sangunea, lo anterior se apoya con las medidas preventivas del doctor Francisco Javier Serrano Hernando, (jefe de la seccin de Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Clnico San Carlos. Madrid) que dice lo siguiente: Deben evitarse la obesidad y el sedentarismo. Es preciso pasear diariamente y evitar prolongados periodos de pie o sentado con las piernas en posicin declive. Elevar las piernas por encima de la horizontal, hacer ejercicios de flexin y extensin del tobillo etc., facilitan la circulacin de retorno y suelen ser beneficiosos,

Preguntas para encuestas Cmo explicara usted que son las varices? - Venas que se inflaman por la mala circulacin de la sangre. Y tambin son hereditarias.

2) Presenta varices en la parte inferior de las piernas? - S, mucho 3) Por qu cree que le aparecieron varices? - hereditario, porque con todo el ejercicio que hago no me deban haber aparecido 4) Cuntas veces a la semana realiza ejercicio? - 4 das en la semana. correr 5) Conoce acerca de las cirugas para la desaparicin de varices? - s 6) Alguna vez se ha realizado cirugas para las varices? -No 7) Cree que son efectivos los mtodos de ciruga para la desaparicin de varices?Por qu? - S, pienso que s, sino no existira, claro que en mi hermana no resulto le aparecieron mucho ms, la nica diferencia es que ella no se cuida. 8) Con cuanta frecuencia bebe agua? - poca, en la noche ms que el da 9)a)Presenta dolor en la parte inferior de las piernas? b)Toma algn medicamento para contrarrestar el dolor e hinchazn que le producen las varices en la parte inferior de las piernas? - a) s, en una - b) S, Venastat y castao de india 10)Cundo realiza ejercicio siente menos dolor en la parte inferior de las piernas? Y cuando no realiza ejercicio? - S. Me duele, igual cuando no tomo remedio 11)En su opinin Qu sera mejor realizar ejercicio para contrarrestar el dolor que producen las vrices o intervenir quirrgicamente? - ejercicio 12)Cree Presentar sobrepeso? - S. 4 5 kilos 13) Las varices para usted son un problema esttico o de salud? - De salud porque en ltimo caso uno se pone medias y las tapa.