PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Interpretacin de los hallazgos en el lquido sinovial de una artrocentesis

J.M. Aranburu Albizuri, M.L. Garca Vivar, E. Galndez Aguirregoikoa y J.F. Garca Llorente
Servicio de Reumatologa. Hospital de Basurto. Bilbao. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................
El lquido sinovial (LS) es un ultrafiltrado del plasma al que las clulas sinoviales le agregan mucopolisacridos que contienen hialuronato, lo que le confiere su caracterstica viscosidad1. En condiciones normales su cantidad es muy escasa. La artrocentesis es el mtodo por el cual se extrae el LS para su anlisis y tambin de modo teraputico. El volumen extrado nos permite evaluar la gravedad de la artritis2.

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Examen clnico del lquido sinovial

El simple examen clnico del LS extrado permite diferenciar por su aspecto macroscpico cuatro tipos de LS3 (fig. 1): 1. No inflamatorio. 2. Inflamatorio. 3. Purulento o infeccioso. 4. Hemorrgico. Para ello nos fijaremos en el color, trasparencia, coagulacin, cogulo de mucina y viscosidad (tabla 1).

Coagulacin
El LS normal no coagula y s lo hace la mayor parte de los patolgicos, por lo que en caso de sospecha es conveniente recogerlos en tubos heparinizados.

Cogulo de mucina
Se consigue al aadir cido actico al 2% al LS y permite valorar el grado de polimerizacin del hialuronato. En los LS normales o mecnicos se forma un cogulo compacto y consistente. Sin embargo, en los procesos inflamatorios o infecciosos, por su menor polimerizacin, el cogulo es frgil y se rompe con facilidad.

Color
El color normalmente es amarillo claro (como clara de huevo) y ste es el que aparece en las enfermedades no inflamatorias. En las inflamatorias tiende a ser ms amarillento y menos claro, en funcin del mayor nmero de leucocitos presentes en el mismo1. El LS infeccioso suele ser purulento con tonalidades verdosas o marrones y por ltimo el LS hemorrgico es de color hemtico caracterstico, ms o menos acusado, segn el mayor o menor contenido de sangre.

Viscosidad
La viscosidad del LS disminuye en funcin del nmero de clulas que contiene, ya que las enzimas lisosomiales de stos originan la despolimerizacin del hialuronato responsable de la viscosidad. Existen dos mtodos sencillos para medirla: 1. Dejar caer LS desde la jeringa y medir la longitud del hilo que forma, siendo en los normales o mecnicos mayor de 5 cm y menor en el resto. 2. Colocando una pequea muestra entre los dedos ndice y pulgar y separando stos hasta que el hilo se rompa. Esto es fundamental ya que nos va a permitir en el momento de la artrocentesis tomar decisiones diagnsticas y teraputicas en funcin de las caractersticas del LS extrado. Siempre debemos enviar la muestra a los diferentes laboratorios para realizar los estudios que a continuacin veremos (fig. 1).
Medicine. 2009;10(33):2219-21

Transparencia
El LS normal y el de los procesos mecnicos es trasparente, y esta cualidad se puede comprobar al intentar leer a travs de un tubo de ensayo lleno de LS. Solamente los LS normales o mecnicos permitirn hacerlo. En el resto de los LS la mayor presencia de clulas es, en general, causante de la prdida de trasparencia.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)

Artrocentesis Lquido sinovial

Examen clnico y laboratorio

Mecnico Inflamatorio Purulento Hemtico

Recuento celular

Bioqumica

Estudio de luz polarizada

Microbiologa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Examen clnico del lquido sinovial.

Urato monosdico Cristales en forma de aguja con fuerte birrefringencia negativa. Pueden ser extra e intracelulares. La presencia de los intracelulares indica con seguridad el diagnstico de gota, si bien los extracelulares tambin son muy sugestivos. Los cristales aparecen en los ataques agudos, pero tambin en los periodos intercrticos. Pirofosfato clcico Cristales de forma romboidal y con dbil birrefringencia positiva que aparecen en los ataques de pseudogota y frecuentemente en artrosis y condrocalcinosis. Otros cristales Aunque con menor trascendencia en la clnica tambin se pueden a veces observar otros cristales como lpidos (en artritis agudas), colesterol (en derrames crnicos), oxalato clcico (pacientes en hemodilisis) y corticoides (tras infiltraciones)4.

Estudio microscpico
Recuento celular
Los LS mecnicos y normales tienen por debajo de 2.000 leucocitos por mm3 y el porcentaje de polimorfonucleares (PMN) suele ser menor de 25. Los inflamatorios poseen entre 2.000 y 50.000 clulas con ms del 50% de PMN y los infecciosos entre 50.000 y ms de 100.000 clulas con ms del 75% de PMN. Esta clasificacin es til, pero no debemos pensar que es definitiva, ya que algunas artritis microcristalinas pueden tener ms de 50.000 clulas, y por el contrario algunas infecciosas (tuberculosa) pueden tener menos de esa cifra1. La cantidad de hemates es muy baja salvo en los LS hemorrgicos, en los que el nmero de stos indicar la intensidad de la hemorragia.

Estudio con luz polarizada

Detecta la presencia de cristales, as como la identificacin de los mismos. Los cristales que ms frecuentemente se pueden observar son:

Bioqumica
Las determinaciones bioqumicas, salvo la glucosa, tienen escaso inters por aportar informacin escasa y poco especfica4.

TABLA 1

Glucosa
Color Trasparencia Claro Turbio Muy turbio-opaco Opaco Viscosidad Alta Disminuida Muy disminuida Muy disminuida Leucocitos < 2.000 5.000 a 30.000 50.000 a 100.000 % PMN 25 50 a 60 > 60 Glucosa 10% de la sangre 25 a 50 menos que en sangre Menos que 50% de sangre Igual que en sangre

Caractersticas de los distintos tipos de lquido sinovial

Mecnico Inflamatorio Purulento

Amarillo Amarillo Amarillo con tintes verdosos o marrones Rojo

Hemtico

Igual que en sangre

Igual que en sangre

PMN: polimorfonucleares.

Es la determinacin ms frecuente e importante. La glucosa penetra en el LS desde el plasma. Para su valoracin debe tenerse en cuenta el nivel sanguneo de la misma. Suele ser similar a la sangre en los procesos mecnicos y con frecuencia est disminuida en los inflamatorios e infecciosos. Clsicamente

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INTERPRETACIN DE LOS HALLAZGOS EN EL LQUIDO SINOVIAL DE UNA ARTROCENTESIS

se consideraba que los niveles bajos eran muy sugestivos de artritis infecciosa (similar a lo que ocurre en el lquido cefalorraqudeo LCR), sin embargo no nos debemos basar solamente en ese dato para el diagnstico, ya que en otras artropatas inflamatorias y no infecciosas tambin suelen aparecer niveles bajos1.

TABLA 2

Enfermedades a las que corresponden los diferentes tipos de lquido sinovial

Mecnico Artrosis Traumatismo Osteocondritis Necrosis asptica Amiloidosis Osteopata hipertrfica Enfermedad por depsito Inflamatorio Artritis reumatoide Sndrome de Reiter Espondiloartropatas Conectivopatas Microcristalinas Otros reumatismos inflamatorios Purulento Bacterianas Tuberculosa Algunos casos de artritis microcristalina Hemtico Traumatismo Neuroartropata Hemofilia Tratamiento anticoagulante Sinovitis villonodular Tumores Leucemia

Estudio microbiolgico
Tincin de Gram
Puede distinguir bacilos o cocos y su disposicin, as como si son gram positivos o gram negativos. Esto nos permite iniciar un tratamiento emprico a la espera del cultivo. En la artritis bacteriana no gonoccica es positiva en el 50% de los casos, mientras que en las gonoccicas lo es en menos del 25%5.

Conclusin
A pesar de que como vemos (tabla 2) los diferentes tipos de LS son sugestivos de distintos procesos, el diagnstico no puede realizarse nicamente en funcin del tipo de LS, ni tan siquiera basndonos en las caractersticas microscpicas o bioqumicas del mismo. nicamente la identificacin de cristales de urato monosdico intracelulares y el crecimiento de un germen en cultivo nos darn el diagnstico de certeza. En el resto de los casos los hallazgos en el LS sern un apoyo para la historia clnica y exploracin, y, en general, ser necesario realizar otras exploraciones para determinar el origen del derrame articular.

Baciloscopia
En pacientes con mono u oligoartritis persistentes y/o sospecha de exposicin a bacilo tuberculoso debe hacerse baciloscopia con tincin de Ziehl-Neelsen, a pesar de ser normalmente negativa.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Belzunegui Otano J. Anlisis del lquido sinovial. En: Monografas SER. Tcnicas de diagnstico y tratamiento en reumatologa.
2. 3. Schumacher HR. Anlisis del lquido sinovial y biopsia sinovial. En: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editores. Kelleys Reumatologa. Madrid: Marban libros S.L; 2003. Madrid: Editorial Panamericana; 2004. p. 3-18. Vidal Fuentes J. Indicaciones de la artrocentesis y anlisis del lquido sinovial. Medicine. 2005;9(28):1849-51. 4. Larrosa Padr M, Sanmart Sala R. Artrocentesis. Anlisis del lquido sinovial. En: Sanmart Sala R, Collado Cruz A, Muoz Gmez J, editores. Procedimientos diagnsticos en Reumatologa. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.; 1995. Brancs Cunill MA. Estudios microbiolgicos. En: Sanmart Sala 5. R, Collado Cruz A, Muoz Gmez J. Procedimientos diagnsticos en Reumatologa. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.; 1995. Lpez Longo FJ. Pruebas de laboratorio en Reumatologa. Ma6. nual SER de las Enfermedades Reumticas. 5.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008.

Cultivo
El LS es estril, por lo que el crecimiento de grmenes en el cultivo nos da una certeza, prcticamente absoluta, de la existencia de una artritis sptica. Por este motivo debe hacerse de forma sistemtica6. Los grmenes ms frecuentemente hallados son Staphylococcus spp. seguidos de Streptococcus spp. y bacterias gram negativas. En infecciones causadas por Neisseria gonorrhoeae o Brucella melitensis los cultivos pueden ser falsamente negativos. En todos los casos, pero sobre todo en las artritis subagudas y crnicas, deben hacerse tinciones y cultivos para la deteccin de micobacterias (Lowenstein-Jensen)5.

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