Captulo 1

Introduo anatomia do colo uterino

O colo uterino, a poro fibromuscular inferior do tero, mede 34 cm de comprimento e 2,5 cm de dimetro; contudo, varia de tamanho e forma dependendo da idade, da paridade e do estado menstrual da paciente. A ectocrvix a poro mais facilmente visvel do colo uterino; a endocrvix em grande parte invisvel e localiza-se prxima ao orifcio cervical externo. A ectocrvix recoberta por um epitlio escamoso estratificado rseo, consistindo de vrias camadas de clulas e epitlio colunar avermelhado com uma nica camada de clulas revestindo o endocrvix. As camadas de clulas intermedirias e de clulas superficiais do epitlio escamoso contm glicognio. A localizao da juno escamocolunar com relao ao orifcio cervical externo varia de acordo com a idade, o estado menstrual e outros fatores como gravidez e uso de mtodos anticoncepcionais orais. O ectrpio corresponde everso do epitlio colunar sobre a ectocrvix, quando o colo uterino cresce rapidamente e aumenta sob a influncia do estrgeno, depois da menarca e durante a gravidez. A metaplasia escamosa do colo uterino indica a substituio fisiolgica do epitlio colunar evertido na ectocrvix por um epitlio escamoso recm-formado de clulas subcolunares de reserva. A regio do colo uterino onde ocorre metaplasia escamosa denominada de zona de transformao. A identificao da zona de transformao de grande importncia na colposcopia, visto que quase todas as manifestaes da carcinognese cervical ocorrem nessa zona.

Uma compreenso minuciosa da anatomia e da fisiologia do colo uterino essencial para uma prtica colposcpica eficaz. Este captulo trata da anatomia macroscpica e microscpica do colo uterino e da fisiologia da zona de transformao. O colo uterino a poro fibromuscular inferior do tero. de formato cilndrico ou cnico e mede 3 cm a 4 cm de comprimento e 2,5 cm de dimetro. sustentado pelos ligamentos cardinais e uterossacrais, que se estendem entre as pores laterais e posteriores do colo uterino e as paredes da pelve ssea. A metade inferior do colo uterino, denominada de poro vaginal, projeta-se na parede anterior da vagina, e a metade superior permanece acima da vagina (figura 1.1). A poro

vaginal abre-se na vagina atravs de um orifcio denominado de orifcio cervical externo. O colo uterino varia de tamanho e formato de acordo com a idade da mulher, da paridade e o estado hormonal. Em mulheres que j pariram, volumoso, e o orifcio cervical externo apresenta-se como uma fenda larga, entreaberta e transversa. Em mulheres nulparas, o orifcio cervical externo assemelha-se a uma pequena abertura circular no centro do colo uterino. A poro supravaginal junta-se ao corpo muscular do tero ao nvel do orifcio cervical interno. A poro do colo que se encontra na parte externa do orifcio cervical externo denominada de ectocrvix. Esta a poro do colo uterino que

Captulo 1

.undo Tuba uterina Corpo uterino Crvix supravaginal Orifcio cervical interno Poro vaginal Canal endocervical Endocrvix .undo de saco lateral Orifcio cervical externo Ectocrvix Vagina

tero Colo uterino Bexiga .undo de saco anterior Osso pbico Uretra .undo de saco posterior Reto Sacro Vagina

FIGURA 1.1: Anatomia macroscpica do colo uterino

facilmente visvel ao exame especular. A poro proximal ao orifcio cervical externo denominada de endocrvix, e o orifcio cervical externo precisa ser distendido ou dilatado para que se veja esta poro do colo uterino. O canal endocervical, que atravessa a endocrvix, conecta a cavidade uterina vagina e se estende do orifcio cervical interno ao externo, onde desemboca na vagina.

Ele varia de comprimento e largura e dependendo da idade e do estado hormonal da mulher. mais amplo em mulheres em idade reprodutiva, quando mede 68 mm de largura. O espao ao redor do colo uterino na cavidade vaginal denominado de fundo de saco vaginal. A parte do fundo de saco entre o colo uterino e as paredes vaginais laterais

Introduo anatomia do colo uterino

denominada de fundo de saco lateral; as pores entre as paredes anterior e posterior da vagina e o colo uterino so denominadas de fundo de saco anterior e posterior, respectivamente. O estroma do colo uterino composto de tecido fibromuscular denso, pelo qual passam os suprimentos vasculares e linfticos e as redes nervosas do colo uterino, formando um plexo complexo. A irrigao arterial do colo uterino derivada das artrias ilacas internas por meio dos ramos cervicais e vaginais das artrias uterinas. Os ramos cervicais das artrias uterinas descem na parte lateral do colo uterino nas posies de 3 e 9 horas. As veias do colo uterino correm paralelas s artrias e drenam no plexo venoso hipogstrico. Os vasos linfticos do colo uterino so drenados para os ndulos ilacos comuns, externos e internos, e ndulos obturador e paramtrico. A inervao do colo uterino derivada do plexo hipogstrico. A endocrvix tem terminaes nervosas sensoriais extensas, e estas so escassas na ectocrvix. Como resultado, procedimentos como biopsia, eletrocoagulao e crioterapia so bem tolerados na maioria das mulheres sem anestesia local. Como as fibras simpticas e parassimpticas so tambm abundantes na endocrvix, a dilatao e a curetagem da endocrvix s vezes podem levar a uma reao vasovagal. O colo uterino recoberto por epitlios escamoso e colunar estratificados noqueratinizados. Esses dois tipos de epitlio encontram-se na juno escamocolunar.

Epitlio escamoso estratificado no-queratinizado

Normalmente, uma rea grande da ectocrvix est recoberta por um epitlio escamoso estratificado noqueratinizado que contm glicognio. opaco, tem mltiplas (15-20) camadas de clulas (figura 1.2) e de colorao rosa plida. Esse epitlio nativo do local formado durante a vida embrionria, que denominado de epitlio escamoso original ou nativo, ou pode ter sido recm-formado como epitlio escamoso metaplsico no incio da vida adulta. Nas mulheres na pr-menopausa, o epitlio escamoso original de colorao rsea, enquanto o epitlio escamoso metaplsico recm-formado tem um aspecto branco-rseo ao exame visual. A arquitetura histolgica do epitlio escamoso do colo uterino revela, ao fundo, uma nica camada de clulas basais arredondadas com grandes ncleos de colorao escura e citoplasma escasso, unida membrana basal (figura 1.2). A membrana basal separa o epitlio do estroma subjacente. A juno epitlioestroma em geral retilnea. s vezes, ligeiramente ondulada com pequenas projees do estroma a intervalos regulares. Essas projees do estroma so denominadas de papilas. As partes do epitlio entre as papilas so denominadas de invaginaes. As clulas basais dividem-se e maturam para formar as prximas camadas denominadas de clulas parabasais, que tambm tm ncleos relativamente grandes de

Camada de clulas superficiais Camada de clulas intermedirias Camada parabasal Camada de clulas basais Membrana basal Papila do estroma Estroma

FIGURA 1.2: Epitlio escamoso estratificado (x 20)

Captulo 1

colorao escura e citoplasma basfilo de colorao azulesverdeada. Uma maior diferenciao e maturao dessas clulas conduz s camadas intermedirias de clulas poligonais com citoplasma abundante e pequenos ncleos arredondados. Essas clulas formam um padro de entranado de cesta. Com mais maturao, so formadas clulas grandes e acentuadamente planas com ncleos pequenos, densos e picnticos e citoplasma transparente das camadas superficiais. Em termos gerais, da camada basal superficial, essas clulas sofrem um aumento de tamanho e reduo do tamanho nuclear. As clulas das camadas intermediria e superficial contm grande quantidade de glicognio em seu citoplasma, que se cora de acaju ou preto depois da aplicao de soluo de Lugol e cor de magenta com o reativo de Schiff em cortes histolgicos. A glicogenao das camadas intermedirias e superficiais sinal da maturao e do desenvolvimento normais do epitlio

escamoso. Maturao anormal ou alterada caracterizada pela falta de produo de glicognio. A maturao do epitlio escamoso do colo uterino depende do estrgeno, o hormnio feminino. Se h falta de estrgeno, no h maturao completa nem glicogenao. Portanto, depois da menopausa, as clulas maturam s at a camada parabasal e no se dispem em mltiplas camadas de clulas planas. O epitlio tornase fino e atrfico. No exame visual, parece plido, com petquias subepiteliais, j que fica facilmente suscetvel ao traumatismo.

Epitlio colunar
O canal endocervical recoberto pelo epitlio colunar (s vezes denominado de epitlio glandular). composto por uma nica camada de clulas altas com ncleos de colorao escura prxima membrana basal (figura 1.3). Por ter uma s camada de clulas, tem uma altura menor

Clulas colunares Estroma

Membrana basal

FIGURA 1.3: Epitlio colunar (x 40)

Abertura de cripta

Clulas colunares

Cripta

FIGURA 1.4: Criptas do epitlio colunar (x 10)

"

Introduo anatomia do colo uterino

Plipo

FIGURA 1.5: Plipo cervical

que o epitlio escamoso estratificado do colo uterino. No exame visual, tem colorao avermelhada porque a camada fina de clulas nicas permite ver mais facilmente a colorao dos vasos subjacentes no estroma. No seu limite distal ou superior, funde-se com o epitlio do endomtrio na parte inferior do corpo uterino. No limite proximal ou inferior, encontra-se com o epitlio escamoso na juno escamocolunar. Recobre uma extenso varivel da ectocrvix, dependendo da idade, do estado reprodutivo e hormonal e da menopausa da mulher. O epitlio colunar no forma uma superfcie achatada no canal cervical, mas empurrado para dentro das mltiplas pregas longitudinais, que se projetam na luz do canal e formam projees papilares. O epitlio colunar forma vrias invaginaes na matriz do estroma cervical,

o que resulta na formao de criptas endocervicais (s vezes denominadas de glndulas endocervicais) (figura 1.4). As criptas podem estender-se por at 5-8 mm da superfcie do colo uterino. Essa arquitetura complexa, formada de pregas mucosas e criptas, d ao epitlio colunar um aspecto granuloso no exame visual. s vezes, visvel uma vegetao exuberante localizada no epitlio colunar endocervical, como uma massa avermelhada que se projeta do orifcio cervical externo quando do exame visual do colo uterino. conhecida como plipo cervical (figura 1.5). Em geral, comea como uma hipertrofia localizada de uma nica papila colunar, e, quando se expande, origina-se como uma massa. composta de um centro de estroma endocervical revestido por epitlio colunar com criptas subjacentes. s vezes, podem surgir plipos mltiplos do epitlio colunar. No h glicogenao ou mitoses no epitlio colunar. Por causa da falta de glicognio intracitoplasmtico, o epitlio colunar no muda a cor depois da aplicao de soluo de Lugol ou permanece ligeiramente descorado com uma fina pelcula de soluo de iodo.

Juno escamocolunar
A juno escamocolunar (figuras 1.6 e 1.7) apresenta-se como uma linha bem definida com um degrau, em razo da diferena de altura dos epitlios escamoso e colunar. A localizao da juno escamocolunar com relao ao orifcio cervical externo varia durante a vida da mulher e depende de fatores como idade, estado hormonal, trauma ao nascimento, uso de anticoncepcionais orais e certas condies fisiolgicas, como gravidez (figuras 1.6 e 1.7). A juno escamocolunar visvel durante a infncia, a perimenarca, aps a puberdade e o incio do perodo

Epitlio escamoso JEC

Epitlio colunar

FIGURA 1.6: Juno escamocolunar (JEC) (x 10)

Captulo 1

JEC original

Epitlio colunar JEC original

Epitlio colunar c Zona de transformao JEC original Nova JEC Orifcio cervical externo

Nova JEC JEC original Zona de transformao

Nova JEC Zona de transformao JEC original

FIGURA 1.7: Localizao da juno escamocolunar (JEC) e zona de transformao; (a) antes da menarca; (b) depois da puberdade e no incio da vida reprodutiva; (c) em uma mulher na casa dos 30 anos; (d) em uma mulher na perimenopausa; (e) em uma mulher na ps-menopausa

Introduo anatomia do colo uterino

Ectrpio

Orifcio cervical externo

Epitlio colunar

JEC original

Epitlio escamoso original

Epitlio escamoso metaplsico Nova JEC

Epitlio colunar

Orifcio cervical externo

c
Epitlio escamoso metaplsico maduro Orifcio cervical externo Nova JEC

d
Orifcio cervical externo Epitlio escamoso metaplsico maduro

FIGURA 1.8: Localizao da juno escamocolunar (JEC) (a) Juno escamocolunar original (JEC) em uma mulher jovem no incio da idade reprodutiva. A JEC est localizada distante do orifcio externo. Observe a presena de epitlio colunar evertido que ocupa uma vasta poro da ectocrvix produzindo o ectrpio (b) A nova JEC deslocou-se para muito mais prximo do orifcio cervical externo em uma mulher na casa dos 30. A JEC visvel como uma linha branca distinta aps a aplicao de cido actico a 5% por causa da presena de epitlio escamoso metaplsico imaturo adjacente nova JEC (c) (d) A nova JEC est na altura do orifcio externo na mulher na perimenopausa A nova JEC no visvel e retraiu-se para o interior da endocrvix na mulher na ps-menopausa. O epitlio escamoso metaplsico maduro ocupa a maior parte da ectocrvix

reprodutivo denominada de juno escamocolunar original, porque representa a juno entre o epitlio colunar e o epitlio escamoso original formada durante a embriognese a e vida intra-uterina. Na infncia e na perimenarca, a juno escamocolunar original est localizada no, ou muito prxima ao, orifcio cervical externo (figura 1.7a). Depois da puberdade e durante o perodo reprodutivo, os rgos genitais femininos desenvolvem-se sob a influncia do estrgeno. Portanto,

o colo uterino aumenta de tamanho e cresce, e o canal endocervical alonga-se. Isso leva everso do epitlio colunar da parte inferior do canal endocervical prximo ectocrvix (figura 1.7b). Essa condio denominada de ectrpio ou ectopia, visvel como uma ectocrvix de aspecto bem avermelhado na inspeo visual (figura 1.8a). , s vezes, denominada de eroso ou lcera, que so denominaes pouco apropriadas e no devem ser usadas para indicar essa condio. Portanto, a juno

Captulo 1

escamocolunar original est localizada na ectocrvix, distante do orifcio cervical externo (figuras 1.7b e 1.8a). O ectrpio torna-se muito mais pronunciado durante a gravidez. A ao tampo do muco que recobre as clulas colunares sofre interferncia quando o epitlio colunar evertido no ectrpio fica exposto ao meio vaginal cido. Isso leva destruio e substituio subseqente do epitlio colunar pelo epitlio escamoso metaplsico recmformado. Metaplasia a alterao ou a substituio de um tipo de epitlio por outro. O processo metaplsico comea principalmente na juno escamocolunar e prossegue centripetamente em direo ao orifcio cervical externo ao longo do perodo reprodutivo at a perimenopausa. Portanto, uma nova juno escamocolunar formada entre o epitlio escamoso metaplsico recm-formado e o epitlio colunar evertido sobre a ectocrvix (figuras 1.7c e 1.8b). medida que a mulher passa da idade reprodutiva perimenopausa, a localizao da nova juno escamocolunar avana progressivamente na ectocrvix em direo ao orifcio cervical externo (figuras 1.7c, 1.7d, 1.7e e 1.8). Portanto, fica localizado a distncias variveis do orifcio cervical externo, como resultado da formao progressiva do novo epitlio escamoso metaplsico nas reas expostas do epitlio colunar na ectocrvix. No perodo da perimenopausa e depois da menopausa, o colo uterino reduz-se de tamanho pela falta de estrgeno e, portanto, o movimento da nova juno escamocolunar em direo ao orifcio cervical externo e para dentro do canal endocervical acelerado (figuras 1.7d e 1.8c). Nas mulheres na ps-menopausa, a nova juno escamocolunar , muitas vezes, invisvel ao exame visual (figuras 1.7e e 1.8d). A partir de agora, neste manual, a nova juno escamocolunar ser chamada simplesmente de juno escamocolunar. A juno escamocolunar original ser explicitamente referida como tal.

metaplasia escamosa, e a transformao anormal durante a carcinognese cervical.

Metaplasia escamosa
A substituio fisiolgica do epitlio colunar evertido por um epitlio escamoso recm-formado denominada de metaplasia escamosa. O meio vaginal cido durante os anos reprodutivos e a gravidez. Acredita-se que a acidez desempenha uma funo na metaplasia escamosa. Quando as clulas so repetidamente destrudas pela acidez vaginal no epitlio colunar em uma rea de ectrpio, com o tempo elas so substitudas por um epitlio metaplsico recm-formado. A irritao do epitlio colunar exposto ao meio vaginal cido leva ao surgimento de clulas subcolunares de reserva. Essas clulas proliferam, produzindo uma hiperplasia de clulas de reserva, e com o tempo formam o epitlio escamoso metaplsico. Como dito anteriormente, o processo metaplsico requer o surgimento de clulas indiferenciadas, cubides, subcolunares, denominadas de clulas de reserva (figura 1.9a), porque o epitlio escamoso metaplsico resulta da multiplicao e da diferenciao dessas clulas. Com o tempo, estas se dispersam do epitlio colunar persistente (figuras 1.9b e 1.9c). A origem exata das clulas de reserva no conhecida, embora se acredite que se desenvolvam a partir do epitlio colunar, em resposta irritao provocada pela acidez vaginal. O primeiro sinal da metaplasia escamosa o surgimento e a proliferao de clulas de reserva (figuras 1.9a e 1.9b). Isso inicialmente visto como uma nica camada de pequenas clulas arredondadas com ncleos de colorao escura situados muito prximos aos ncleos das clulas colunares, que continuam a proliferar e produzem uma hiperplasia de clulas de reserva (figura 1.9b). Morfologicamente, as clulas de reserva tm um aspecto semelhante s clulas basais do epitlio escamoso original, com ncleos arredondados e citoplasma escasso. medida que o processo metaplsico progride, as clulas de reserva proliferam e diferenciam-se para formar um epitlio multicelular fino de clulas escamosas imaturas sem evidncia de estratificao (figura 1.9c). Usa-se o termo epitlio escamoso metaplsico imaturo quando h pouca ou nenhuma estratificao nesse epitlio metaplsico fino recm-formado. As clulas do epitlio escamoso metaplsico imaturo no produzem glicognio e, portanto, no adquirem colorao castanho clara ou preta com a soluo de Lugol. Grupos de clulas colunares que contm mucina so implantados no epitlio escamoso metaplsico imaturo neste estgio.

Ectrpio ou ectopia
Define-se ectrpio ou ectopia como a presena de epitlio colunar endocervical evertido na ectocrvix. Apresentase como uma grande rea avermelhada na ectocrvix ao redor do orifcio cervical externo (figuras 1.7b e 1.8a). A everso do epitlio colunar mais pronunciada nos lbios anterior e posterior da ectocrvix e menos nos lbios laterais. Essa uma ocorrncia fisiolgica normal na vida da mulher. s vezes, o epitlio colunar estende-se at o fundo do saco vaginal. Toda a mucosa, inclusive as criptas e o estroma de sustentao, deslocada no ectrpio. a regio em que ocorre a transformao fisiolgica em

&

Introduo anatomia do colo uterino

(x 40)

(x 20)

(x 10)

(x 10)

Metaplasia escamosa imatura

Epitlio escamoso metaplsico imaturo

Epitlio escamoso metaplsico maduro

Epitlio escamoso original

FIGURA 1.9: Desenvolvimento do epitlio escamoso metaplsico (a) (b) (c) (d) As setas indicam o surgimento de clulas subcolunares de reserva As clulas de reserva proliferam para formar duas camadas de hiperplasia de clulas de reserva abaixo da camada subjacente do epitlio colunar As clulas de reserva continuam a proliferar e diferenciam-se para formar o epitlio escamoso metaplsico imaturo. No h evidncia de produo de glicognio O epitlio escamoso metaplsico maduro no distinguvel do epitlio escamoso original para fins prticos

Numerosos campos e/ou focos isolados ou contnuos de metaplasia escamosa imatura podem surgir ao mesmo tempo. Tem sido sugerido que a membrana basal do epitlio colunar original se dissolve e formada novamente entre clulas de reserva em proliferao e diferenciao e o estroma cervical. A metaplasia escamosa comea em geral na juno escamocolunar original, no limite distal da ectopia, mas tambm pode ocorrer no epitlio colunar prximo a essa juno ou como ilhotas dispersas no epitlio colunar exposto. Com o avano do processo, as clulas escamosas metaplsicas imaturas diferenciam-se em epitlio

metaplsico estratificado maduro (figura 1.9d). Para fins prticos, este se assemelha ao epitlio escamoso estratificado original. Algumas clulas colunares residuais ou vacolos de muco so vistos no epitlio escamoso metaplsico maduro, que contm glicognio a partir da camada de clulas intermedirias. Portanto, ele adquire uma colorao castanho clara ou preta depois da aplicao de soluo de Lugol. Vrios cistos, denominados de cistos de Naboth (folculos), so vistos no epitlio escamoso metaplsico maduro (figuras 1.10 e 1.11). Os cistos de Naboth so cistos de reteno que se desenvolvem como resultado da ocluso de uma abertura ou desembocadura

'

Captulo 1

Acidez vaginal Epitlio colunar Papilas

Metaplasia escamosa

Abertura de .olculos de cripta Naboth

Epitlio colunar

Criptas

FIGURA 1.10: Epitlio escamoso metaplsico que recobre as aberturas de criptas, com a formao de cistos de Naboth

Cistos de Naboth

FIGURA 1.11: Mltiplos cistos de Naboth em epitlio escamoso metaplsico que ocupa a ectocrvix

de criptas endocervicais pelo epitlio escamoso metaplsico suprajacente (figura 1.10). O epitlio colunar encoberto segue secretando muco e que com o tempo fica cheio e distende o cisto. O muco encarcerado confere um matiz branco-marfim a amarelado ao cisto no exame visual (figura 1.11). O epitlio colunar na parede do cisto achatado e, por fim, destrudo pela presso do muco. As desembocaduras das criptas no epitlio colunar, ainda no recoberto por epitlio metaplsico, permanecem como aberturas das criptas. A distncia total de alcance do epitlio metaplsico sobre a ectocrvix mais bem estimada pela localizao da abertura de criptas mais distante da juno escamocolunar. A metaplasia escamosa um processo irreversvel; o epitlio transformado (agora de natureza escamosa) no revertido a epitlio colunar. O processo metaplsico no colo uterino , s vezes, denominado de metaplasia

indireta, j que as clulas colunares no se transformam em clulas escamosas, mas so substitudas pelas clulas cubides subcolunares de reserva em proliferao. A metaplasia escamosa pode progredir a uma velocidade diferente nas diversas reas do colo uterino, e assim so vistas muitas reas de graus bem diferentes de maturidade no epitlio escamoso metaplsico com ou sem ilhotas de epitlio colunar. O epitlio metaplsico adjacente juno escamocolunar composto de metaplasia imatura, e o epitlio metaplsico maduro visto prximo da juno escamocolunar original. O epitlio metaplsico imaturo recm-formado pode desenvolver-se mais em duas direes (figura 1.12). Na grande maioria das mulheres, este se converte em um epitlio escamoso metaplsico maduro, semelhante para fins prticos ao epitlio escamoso original normal, que contm glicognio. Em uma minoria bem pequena de mulheres, pode-se desenvolver um epitlio atpico displsico. Certos tipos de papilomavrus humano oncognico (HPV) podem infectar de modo persistente as clulas metaplsicas escamosas basais imaturas e transform-las em clulas atpicas com anomalias nucleares e citoplasmticas. A proliferao e a expanso descontrolada dessas clulas atpicas podem levar formao de um epitlio displsico anormal, que pode regredir ao normal, persistir como displasia ou progredir para neoplasia invasiva depois de vrios anos. Acredita-se tambm que um certo grau de metaplasia pode ocorrer por crescimento intrnseco do epitlio escamoso a partir do epitlio escamoso do ectocrvix.

Zona de transformao
A regio do colo uterino onde o epitlio colunar foi e/ou est sendo substitudo pelo novo epitlio escamoso metaplsico denominada de zona de transformao.



Introduo anatomia do colo uterino

Epitlio colunar X Metaplasia escamosa imatura

Infeco por tipos de HPV oncognico

X Epitlio escamoso atpico ou displsico

Glicognio normal com epitlio escamoso metaplsico maduro

FIGURA 1.12: Diagrama esquemtico do avano da maturao da metaplasia escamosa imatura

Corresponde rea do colo uterino unida pela juno escamocolunar original na extremidade distal e, na extremidade proximal, pela maior distncia de alcance da metaplasia escamosa, como definido pela nova juno escamocolunar (figuras 1.7, 1.13 e 1.14). Nas mulheres na pr-menopausa, a zona de transformao est totalmente localizada na ectocrvix. Depois da menopausa e com o avano da idade, o colo uterino reduz-se de tamanho em decorrncia da diminuio do estrgeno. Assim, a zona de transformao pode mudar de posio em parte e, posteriormente, por completo no canal cervical. A zona de transformao descrita como normal quando composta de metaplasia escamosa imatura e/ ou madura juntamente com as reas ou ilhotas interpostas de epitlio colunar, sem sinais de carcinognese cervical (figura 1.14a). denominada de zona de transformao anormal ou atpica (ZTA) quando h evidncia de carcinognese cervical, como a alterao

FIGURA 1.13: Diagrama esquemtico da zona de transformao

FIGURA 1.14: (a) Diagrama esquemtico da zona de transformao normal; (b) Diagrama esquemtico da zona de transformao anormal ou atpica com displasia

Epitlio escamoso original (nativo) Juno escamocolunar Epitlio escamoso metaplsico Epitlio colunar Orifcio cervical externo Nova juno escamocolunar Zona de transformao

Epitlio escamoso original JEC original Metaplasia escamosa madura Nova JEC Metaplasia escamosa imatura rea acetobranca indicativa de displasia



Captulo 1

displsica na zona de transformao (figura 1.14b). A identificao da zona de transformao de grande importncia na colposcopia, visto que quase todas as manifestaes da carcinognese cervical ocorrem nessa zona.

Zona de transformao congnita

No incio da vida embrionria, o epitlio cubide do tubo vaginal substitudo por epitlio escamoso, que se inicia na extremidade caudal do seio urogenital dorsal. Esse processo completado bem antes do nascimento, e toda a extenso da vagina e da ectocrvix deve ser recoberta pelo epitlio escamoso. Esse processo prossegue muito rapidamente ao longo das paredes laterais e, posteriormente, pelas paredes vaginais anterior e posterior. Se a epitelizao prossegue normalmente, a juno escamocolunar original ficar localizada no orifcio cervical externo poca do nascimento. Do contrrio, se por algum motivo esse processo interrompido ou fica incompleto, a juno escamocolunar original ficar localizada distalmente ao orifcio cervical externo, ou, raras vezes,

pode ficar localizada nas paredes vaginais e envolver sobretudo os fundos de sacos anterior e posterior. O epitlio cubide restante nessa rea sofre metaplasia escamosa. Essa converso tardia a epitlio escamoso nas paredes vaginais anterior e posterior, assim como na ectocrvix, resulta na formao da zona de transformao congnita. Portanto, uma variante da metaplasia escamosa intra-uterina, na qual a diferenciao do epitlio escamoso no completa em razo de uma interferncia na maturao normal. Na superfcie ocorre a maturao excessiva (como evidenciada pela queratinizao) e, nas camadas mais profundas, vista uma maturao retardada e incompleta. Do ponto de vista clnico, podese ver uma rea hiperquerattica extensa e cinzaesbranquiada que se estende dos lbios anteriores e posteriores do colo uterino aos fundos de sacos vaginais. A maturao gradual do epitlio pode ocorrer ao longo de vrios anos. Esse tipo de zona de transformao visto em menos de 5% das mulheres e uma variante da zona de transformao normal.