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SNDROMES NEFRTICO Y NEFRTICO

Dr. EMILIO ROESSLER BONZI


FACULTAD DE MEDICINA ORIENTE

El Sndrome nefrtico agudo (SNA) es una de las formas de expresin clnica de diversos
patrones histolgicos de dao glomerular, en respuesta a variadas agresiones renales, que
se caracteriza por la aparicin en pocos das de:

a) Hematuria
b) Proteinuria
c) Edema
d) Hipertensin Arterial
e) Reduccin de la velocidad de filtracin glomerular (VFG)

La base fisiopatolgica de este sndrome es el proceso inflamatorio agudo y difuso de
todos los glomrulos, una glomerulitis, que determina:

a) Hematuria y proteinuria secundarias al aumento de la permeabilidad del capilar
glomerular y rupturas de la membrana basal por la glomerulitis.
b) Reduccin de la superficie filtrante con cada de la VFG, que determina oliguria y
balance positivo de sodio responsable de la aparicin de edema e hipertensin.

Las causas del SNA (Tabla1) son agresiones glomerulares por diversos mecanismos
inmunolgicos, por ejemplo, complejos antgeno anticuerpo en la Glomrulonefritis aguda
post infecciosa, anticuerpos anti membrana basal en el sndrome de Goopasture o
citoquinas en vasculitis renales. Todos estos mecanismos de agresin tienen en comn la
aparicin de diversos patrones de inflamacin de todos los glomrulos

TABLA 1
ETIOLOGIAS DEL SINDROME NEFRITICO AGUDO

GLOMERULONEFRITIS POST INFECCIOSAS
Glomerulonefritis aguda post estreptoccica
Glomerulonefritis aguda no estreptoccica
Endocarditis bacteriana
Infecciones de shunt
Sepsis
Neumona neumoccica
Fiebre tifoidea
Meningococcemia
Mononucleosis infecciosa
GLOMERULOPATAS PRIMITIVAS
Glomerulopata IgA
Enfermedad de Berger
Prpura de Schnlein - Henoch
Glomerulonefritis Membranoproliferativa
GLOMERULOPATAS SECUNDARIAS
Glomerulonefritis lpica tipo IV OMS
Glomerulonefritis crescnticas


Sndrome de Goodpasture
Vasculitis:
Poliarteritis microscpica
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad de Churg Strauss

Su pronstico es variable, desde la curacin como la glomrulonefritis aguda post
estreptoccica a la cronicidad en otras como la Glomrulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) o la Nefropata IgA. en muchas oportunidades y ocasionalmente las
glomrulonefritis rpidamente progresiva, pueden debutar como un sndrome nefrtico
agudo, con un muy mal pronstico de no mediar tratamiento.
1


HECHOS CLNICOS

La historia ms tpica de un paciente con un SNA es el de la Glomrulonefritis
Aguda Post Estreptoccica, que ejemplariza muy bien este sndrome. Habitualmente se
trata de un nio o un adulto joven quien ingresa por advertir en los ltimos das una
reduccin evidente de la diuresis y la escasa orina emitida es oscura, color Coca Cola o
lavado de carne pero, lo que ms le llama la atencin e induce la consulta mdica , es que
se ha hinchado. A veces seala que le duele la cabeza. Otros pacientes advierten
adems en los ltimos das dificultad respiratoria de severidad variable de enfermo a
enfermo, muchas veces interpretada como bronquitis. Si se hace una cuidadosa
anamnesis el paciente recordar que hace un par de semanas tuvo una faringoamigdalitis
aguda. El mdico encuentra en el examen un paciente con edema palpebral, facial y
muchas veces de extremidades inferiores, hipertensin yugular, hipertensin arterial y,
algunas veces signos congestivos pulmonares al examen clnico y/o radiolgico. El
laboratorio mostrar leve baja del hematocrito por la hemodilucin secundaria a la
expansin del VEC, grados variables de aumento del Nitrgeno ureico y creatinina por la
baja en la VFG secundaria a la inflamacin glomerular y el examen de orina mostrar
proteinuria en rango no nefrtico y en el sedimento de orina habrn abundantes glbulos
rojos, muchos de ellos dismrficos y algunos cilindros hemticos. El complemento estar
bajo y es muy probable que los marcadores de una infeccin estreptoccica como la Anti
Estreptolisina O sea positiva, dando cuenta de una infeccin estreptoccica. En la Figura 1
se esquematiza la secuencia de eventos fisiopatolgicos responsable de los hechos
clnicos relatados en esta historia.

Aunque el espectro de patologas que hay detrs de este sndrome es amplio, siempre
estarn presentes los hechos tpicos que dibujan su diagnstico y que ms adelante
analizaremos:

Hematuria
Proteinuria
Edema
Hipertensin Arterial
Reduccin de la Velocidad de Filtracin Glomerular

1
*ORPpUXORQHIULWLV 5iSLGDPHQWH 3URJUHVLYD es una glomerulopata cuyo substrato anatmico es la
proliferacin de clulas extracapilares en el espacio de Bowman, evolucionando rpidamente, en semanas o
meses, a la insuficiencia renal.



F FI IG GU UR RA A 1 1
P Pa at to og ge en ni ia a d de el l S S n nd dr ro om me e N Ne ef fr r t ti ic co o A Ag gu ud do o
( (E En n r ro oj jo o s su us s c co om mp pl li ic ca ac ci io on ne es s) )



C CO OM MP PL LE EJ JO OS S A Ag g- -A Ac c A AN NT TI IC CU UE ER RP PO OS S A AN NT TI I M ME EM MB BR RA AN NA A B BA AS SA AL L C CI IT TO OQ QU UI IN NA AS S


I IN NF FL LA AM MA AC CI IO ON N


P PR RO OL LI IF FE ER RA AC CI I N N y y E EX XU UD DA AC CI IO ON N O OC CL LU US SI I N N C CA AP PI IL LA AR R


PROTEINURIA VFG ----> I IN NS SU UF FI IC CI IE EN NC CI IA A R RE EN NA AL L A AG GU UD DA A
HEMATURIA
BALANCE (+) Na

EDEMA
HIPERTENSIN



I IN NS SU UF F V V I IZ ZQ Q E EN NC CE EF FA AL LO OP PA AT T A A H HT T




Hematuria. La hematuria es el sello clnico en todos los enfermos con este sndrome y
tiene las caractersticas de una hematuria glomerular, macroscpica en 3 de cada 4
pacientes. Tiene una enorme importancia, para no retrasar diagnsticos importantes, que el
mdico sea capaz de diferenciar una hematuria glomerular, producida por una glomerulitis,
de una hematuria urolgica, producida por tumores, clculos y tuberculosis entre otras. En
la Tabla 2 se describen las caractersticas de una hematuria glomerular y sus diferencias
con la de causa urolgica.

En un SNA la hematuria macroscpica remite generalmente en pocos das o semanas pero
persiste microhematuria por un perodo ms prolongado, meses cuando la enfermedad es
reversible a aos o toda la vida renal en algunas nefropatas crnicas con evolucin
progresiva a la Enfermedad Renal Crnica Terminal.





TABLA 2

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMATURIA GLOMERULAR VS HEMATURIA UROLGICA

HECHO CLINICO HEMATURIA
GLOMERULAR
HEMATURIA
UROLGICA
COLOR Obscura: Coca-Cola, caf,
lavado de carne

Frecuentemente es Roja
Momento en el que aparece
durante la miccin
Total Puede ser total o parcial: de
inicio, a mitad al final de la
miccin
Sntomas Indolora Puede ser dolorosa
Presencia de cogulos No hay Suelen haber
Examen microscpico Glbulos rojos dismrficos
2

Suele haber cilindros
hemticos
Glbulos rojos frescos
No hay cilindros hemticos
3




Dentro de los datos dados en la Tabla 2 para el diagnstico diferencial de una hematuria, si
es glomerular o urolgica, el examen del sedimento de orina tiene una enorme importancia.
Es as como la presencia de un cilindro hemtico es absolutamente especfica de hematuria
glomerular ya que slo los glbulos rojos que escaparon del glomrulo son los capaces de
formarlo, al pasar por los tbulos donde la protena de Tamm Horsfall, glicoprotena
secretada a ese nivel, sirve de matriz para aglutinarlos en forma de cilindro, siguiendo el
molde tubular. (Ver un cilindro hemtico en Figura 2) Dada la gran especificidad que tiene
un cilindro hemtico, cuando se busca el origen de una hematuria, el examen del sedimento
de orina debiera ser realizado por el mismo mdico quien examina al paciente, para mejorar
la sensibilidad del examen, ya que ella baja si es entregado a la rutina de un laboratorio.

Proteinuria. En el sndrome nefrtico agudo, como consecuencia del proceso inflamatorio,
hay aumento de la permeabilidad del capilar glomerular, filtrando protenas, determinando
proteinuria habitualmente en rango no nefrtico es decir menor de 3,5 g/24hs.

Edema. En ms del 90% de los casos hay edema, inicialmente facial y luego generalizado,
hipertensin venosa yugular y en algunos casos la expansin del VEC puede ser tan
importante que llegue a determinar un hipertensin capilar pulmonar con insuficiencia
ventricular izquierda e incluso edema pulmonar agudo. Como en el SNA la expansin del
VEC es aguda, muchas veces este sndrome congestivo se acompaa de bradicardia. En el
adulto mayor muchas veces la primera manifestacin de un sndrome nefrtico agudo es un

2
La membrana celular del glbulo rojo est alterada, observndose herniaciones del citoplasma
3
Patognomnico de hematuria nefrolgica, no urolgica. Habitualmente aparecen en una hematuria de causa
glomerular aunque muy raramente se pueden encontrar en una nefritis intersticial aguda


edema agudo de pulmn. En un anciano, la aparicin de edema pulmonar agudo sin
historia ni presencia de cardiopata evidente, obliga a mirar el sedimento de orina

La presencia de un sndrome congestivo con hipertensin venosa,
hipertensin arterial y bradicardia, es muy sugerente de un sndrome nefrtico
agudo, aunque la hematuria, al ser slo microscpica, haya pasado
inadvertida por el enfermo.


FIGURA 2

Sedimento de orina de un paciente con una GIomeruIonefritis Aguda Post Infecciosa, visto
con aumento X 400 mostrando gIbuIos rojos y 2 ciIndros hemticos.
















En la patogenia del edema intervienen:

Disminucin de la VFG
Aumento de la reabsorcin tubular de sodio por reduccin de su carga filtrada, ya
que baj la VFG (balance glomerulotubular)
Mayor reabsorcin del filtrado a nivel proximal por reduccin de la presin
hidrosttica del capilar peritubular, ya que la presin trasmitida al glomrulo desde el
lado arterial, se amortigua ante la oclusin parcial de capilares por el proceso
inflamatorio y la sangre llega con baja presin a la arterola eferente y a los
capilares peri tubulares.

Por todo lo anterior, es tpico del inicio del sndrome nefrtico agudo la presencia de
oliguria con una concentracin urinaria de sodio menor de 10 mEq/L y una fraccin
excretada de sodio menor de 1%.



Hipertensin arteriaI. Hay un aumento de la presin arterial en grado variable de enfermo
a enfermo, que se normaliza cuando regresa proceso inflamatorio glomerular, momento en
el cual el paciente es capaz de desembarazarse del exceso de VEC y por tanto fundir
edemas y normalizar la presin arterial. En oportunidades esto puede ocurrir muy rpido,
llegando ya normotenso a la primera consulta mdica. En el otro extremo, estn los
pacientes que debutan o presentan en el curso de la enfermedad, una emergencia
hipertensiva, como encefalopata hipertensiva o edema pulmonar agudo.
En la patogenia de la hipertensin interviene el balance positivo de sodio con hipervolemia,
aumento del gasto cardaco y secundariamente leve aumento de la resistencia perifrica,
hecho que condiciona supresin de la actividad renina angiotensina aldosterona.

AIza deI nitrgeno Ureico/Creatinina. Otra de las consecuencias de la reduccin de la
VFG es una discreta retencin nitrogenada transitoria, con alzas de la creatinina a valores
de 1,5 a 2,0 mg/dL. Slo el 1% de las glomrulonefritis agudas post infecciosas hacen una
insuficiencia renal aguda. Las vasculitis en cambio, pueden debutar en esa forma o como
insuficiencia renal rpidamente progresiva
4
.
La evolucin de la funcin renal depender de la causa del SNA; rpida mejora en la
glomrulonefritis Aguda post infecciosa y prdida progresiva de funcin renal en otras
como algunas Nefropata IgA y en la mayora de las Glomerulopatas Membrano
proliferativas.

ENFOQUE DIAGNSTICO:
Una vez confirmada la existencia de un SNA el paso siguiente es averiguar su etiologa
para lo cual, las siguientes herramientas son tiles:
Anamnesis dirigida
Examen fsico completo
Probabilidades de las diversas etiologas segn la edad del paciente
Nivel de la fraccin 3 del Complemento (C3)
Resto del laboratorio inmunolgico
Biopsia renal en casos calificados.

Anamnesis
En la anamnesis se deber averiguar el antecedente de infeccin estreptoccica reciente,
farngea o piodermitis. Es importante averiguar la relacin temporal entre una faringitis
estreptoccica y la aparicin de SNA. Si este se presenta 15 a 21 das ms tarde la
probabilidades de una Glomrulonefritis aguda post infecciosa, enfermedad por depsito de
complejos inmunes, es alta pero si la hematuria o el SNA completo aparece durante el
cuadro infeccioso, lo ms probable que se trate de otra enfermedad glomerular por
complejos inmune, en este caso una Nefropata IgA, conocida histricamente como
Enfermedad de Berger. Dentro de la anamnesis se debe preguntar por antecedentes de
otras infecciones recientes, valvulopatas que pudieran ser asiento de una endocarditis
infecciosa, presencia de vlvulas ventrculo atriales o ventrculo peritoneales, antecedentes
que orienten a una enfermedad sistmica inmunolgica como el Lupus Eritematoso
Sistmico (LES)

4
Insuficiencia Renal Rpidamente progresiva: Deterioro progresivo de la funcin renal con reduccin de la
Velocidad de Filtracin Glomerular a 50 , o aumento de la creatinina a 2 veces de los valores basales
normales , en 3 meses.


Finalmente en la Tabla 3 se sealan las patologas ms frecuentes segn la edad del
paciente.


Examen Fsico
El examen fsico, adems de mostrar los hechos ms relevantes del SNA: edema de tipo
renal e hipertensin arterial, hipertensin yugular, da informacin adicional de eventuales
complicaciones y en oportunidades de la etiologa de este sndrome. Por lo tanto se debe
buscar en forma dirigida elementos de claudicacin o sobrecarga ventricular izquierda como
3
er
o 4 ruido, cadencia de galope, signos congestivos pulmonares los que en
oportunidades pueden simular patologa bronquial. Igualmente el fondo de ojo dar la clave
diagnstica de una encefalopata hipertensiva cuando se plantee su diagnstico.
En relacin con una orientacin hacia la etiologa de un SNA se deben buscar soplos que
sugieran una Endocarditis Infecciosa, piodermitis, otras infecciones crnicas, presencia de
catteres de vlvulas derivativas ventriculares, prpura palpable y elementos que sugieran
LES o vasculitis.

Laboratorio clnico e imgenes:
Al investigar la etiologa de este sndrome se deben considerar dos grandes causas de
SNA: postinfecciosa (Glomrulonefritis aguda post estreptoccica, Endocarditis infecciosa)
y las no infecciosas (glomerulopatas primitivas como la Nefropatas IgA o la
membranoproliferativa o secundarias a vasculitis, LES, etc) . Es en este anlisis cuando los
datos anamnsticos y de examen fsico muchas veces no tienen la suficiente sensibilidad y
especificidad que permitan afirmar o descartar un diagnstico pero, el laboratorio puede
entregar una valiosa informacin. Los exmenes de laboratorio inmunolgico e imgenes
de mayor utilidad son:

1. Anti estreptolisina O (ASO)
2. Fraccin 3 del complemento (C3)
3. Anticuerpos antinucleares (ANA)
4. Anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos (ANCA)
5. Anticuerpos anti membrana basal (Ac AMB)

La ASO da cuenta de una infeccin estreptoccica reciente.
El C3 estar bajo en las glomerulonefritis post infecciosa, lpica y membranoproliferativa.
Cuando en un SNA el C3 es bajo y no se demuestra una estreptococia ni un LES, la
bsqueda de una endocarditis infecciosa es obligatoria y la herramienta de gran utilidad en
su diagnstico es el ecocardiograma, trans torcico inicialmente y si la sospecha persiste, el
trans esofgico es diagnstico.

En el LES es til aunque poco especfica la presencia de ANA positiva y en un paso
siguiente, con una excelente especificidad encontrar ttulos positivos de Anti DNAn.
Un ANCA positivo apoya fuertemente a la presencia de una vasculitis glomerular, el ANCAc
un Wegener y el ANCAp ser positivo en una Poliangeitis Microscpica (PAM)
Finalmente, se debe recordar que la biopsia renal, procesada para microscopia de luz,
electrnica e inmunofluorescencia, es de enorme utilidad diagnstica para aquellos casos
en que la etiologa no est clara o la evolucin seguida por el enfermo no es la tpica.





TABLA 3
ETIOLOGAS MS FRECUENTES DEL SNDROME NEFRITICO AGUDO SEGUN EDAD

Menores de 15 aos
Glomrulonefritis aguda post estreptoccica
Sndrome hemoltico-urmico
Prpura de Schnlein-Henoch

Entre 15 y 50 aos
Glomerulopata por IgA (Enfermedad de Berger)
Glomerulopata membranoproliferativa
Glomrulonefritis lpica (en la mujer)
Glomerulonefritis aguda post infecciosa

Mayores de 50 aos
Vasculitis
Idioptica
Poliarteritis microscpica
Sndrome de Goodpasture
Enfermedad de Wegener

En resumen, los pasos a seguir en el diagnstico etiolgico del SNA son:

1. Investigar una glomrulonefritis aguda post infecciosa. Recordar que una
Endocarditis Infecciosa puede debutar como un sndrome nefrtico agudo.
2. Buscar enfermedad sistmica. Con dicho propsito el laboratorio inmunolgico;
ASO, C3, ANA, anti DNAn, ANCA es de gran utilidad.
3. Orientar las probabilidades diagnsticas segn la edad del paciente.
4. Recurrir a la biopsia renal cuando el diagnstico por mtodos clnicos no sea obvio
o la evolucin seguida sea atpica, siempre que el procedimiento no signifique un
riesgo mayor para el enfermo.

EVOLUCIN

El curso tpico del sndrome nefrtico agudo por una glomrulonefritis aguda post
estreptoccica es a la curacin. Habitualmente hay una rpida regresin de los signos y
sntomas en el lapso de siete das. Lo primero en regresar es la oliguria y la reaparicin de
diuresis est seguida de normalizacin de la presin arterial y regresin de edemas. La
hematuria macroscpica desaparece en pocos das, persistiendo microhematuria entre 6
meses hasta 2 aos en sujetos mayores. La proteinuria igualmente regresa desapareciendo
a los 6 meses y cuando sta persiste por perodos mayores, se debe plantear la presencia
de una glomerulopata crnica que present en su evolucin un brote de glomerulitis aguda,
evidenciado como sndrome nefrtico.

Otras enfermedades que debutan como SNA tienen evoluciones diferentes segn la historia
natural de la enfermedad de fondo, por ejemplo una glomerulonefritis crecntica cuando
debuta como un SNA, presenta un rpido, progresivo e irreversible deterioro de la funcin


renal, de no mediar intervenciones teraputicas. Una glomrulonefritis
membranoproliferativa no curar e ir a la enfermedad renal crnica, la que progresar
hasta llegar a etapa 5. Una nefropata IgA tiene evoluciones variables, desde quienes se
presentan solo como hematuria y curan en pocos das a otros en quienes regresa el SNA
pero persisten elementos de Enfermedad Renal Crnica, la que en tiempos variables llega
a etapa 5.



SNDROME NEFRTICO

Dr. EMILIO ROESSLER BONZI
FACULTAD DE MEDICINA ORIENTE

El sndrome nefrtico antiguamente llamado nefrsico es un estado clnico
producido por glomerulopatas de mltiples etiologas, con lesiones histolgicas diversas,
caracterizado por la presencia de edema, proteinuria masiva, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia y lipiduria.

La prdida masiva de protenas por la orina y la presencia de lpidos en ella, traducen un
grave trastorno de la permeabilidad de la pared capilar del glomrulo, por lo que el
diagnstico de sndrome nefrtico lleva implcito el concepto de una glomerulopata,
excluyendo a otras nefropatas.
La proteinuria masiva al ser en gran medida la causa de hipoalbuminemia es el
hecho ms especfico de este sndrome, siendo responsable de los trastornos
fisiopatolgicos observados (Figura 3).


























Figura 3.
PATOGENIA DEL SNDROME NEFRTICO








La hipoalbuminemia no se explica solamente por la proteinuria. Si se reduce la presin
onctica del plasma, un sujeto normal es capaz de aumentar la sntesis de albmina hasta
40 g/da. Por lo tanto, una prdida de 3,5 a 10 g diarios, por s sola no producira
hipoalbuminemia. Se piensa que la prdida de albmina es mucho mayor que la eliminada
en 24 horas siendo gran parte de ella catabolizada a nivel tubular y slo una pequea parte
eliminada por la orina. En el sndrome nefrtico existiran adems factores circulantes que
inhibiran la sntesis heptica de albmina.

Con albuminemias < 3 g% se produce una disminucin significativa de la presin onctica
plasmtica, predominando entonces a nivel capilar las fuerzas que favorecen la ultra-
filtracin, con acumulacin de ultrafiltrado plasmtico en el intersticio, apareciendo edema.
El escape de lquido al intersticio genera hipovolemia, sta induce retencin de sodio y
agua, producindose entonces un mayor escape de ultrafiltrado, hasta alcanzar el proceso
un equilibrio cuando se logra una volemia efectiva adecuada, a costa de expansin del
volumen extracelular en el intersticio, lo que se traduce en edema. No pocas veces hay
formacin de un tercer espacio en pleura (derrame pleural) y peritoneo (ascitis), llegando a
la anasarca.

A pesar de lo anterior, hoy se sabe que en algunos pacientes con sndrome nefrtico las
cosas no ocurren as. En ellos, por causas que se desconocen, el evento primario que
MATRIZ EXTRACELULAR


sigue a la aparicin de proteinuria masiva, es la expansin del espacio intravascular y,
posteriormente, aparicin de edema, no encontrndose hipovolemia ni aumento de renina o
de aldosterona.

La hiperlipidemia est gatillada a nivel heptico tambin por la hipoproteinemia (Figura 3).
La reduccin de la presin onctica es responsable, al menos en gran medida, del aumento
de sntesis de lipoprotenas a nivel heptico, conteniendo apolipoprotena B y colesterol.
Por otro lado, hay una disminucin del clearance de colesterol por un defecto adquirido en
su remocin, mediada por receptores LDL. El LDL est aumentado y tambin puede estarlo
el VLDL, con un HDL normal o reducido. El aumento de triglicridos se debe a una
disminucin del paso de VLDL a LDL, posiblemente por prdida renal de un regulador del
metabolismo lipdico, el que normalmente no es filtrado por el rin.


HECHOS CLNICOS

Los hechos clnicos cardinales del sndrome nefrtico son: proteinuria masiva,
hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria.

Proteinuria masiva. Es aqulla cuya magnitud est asociada a la presencia de
hipoalbuminemia, cifra que corresponde a valores de 3,5 g/24 h/ 1,73 m
2
. Esta cifra es la
aceptada para definir el SN y se refiere a determinaciones de proteinuria que excluyen las
paraprotenas.
En algunos pacientes se pueden observar proteinurias de ese orden, o incluso mayores
que, si bien traducen un grave trastorno de la permeabilidad capilar glomerular, no se
asocian a hipoalbuminemia ni a las alteraciones del sndrome nefrtico. Esa situacin
particular la definimos com proteinuria masiva sin SN.
Como el diagnstico de proteinuria masiva se basa en cul es la cantidad de protena
excretada en 24 horas, es fundamental una recoleccin exacta de orina, hecho difcil y, a
veces, no factible, por lo cual se han buscado otras alternativas ms prcticas de cuantificar
la proteinuria. Es as como se ha encontrado que en una muestra de orina aislada, la
relacin existente entre las concentraciones urinarias de:

(Protena) (mg/dL)

(Creatinina) (mg/dL)

tiene una buena correlacin con la proteinuria de 24 horas. La relacin normal es menor o
igual a 0,2 y una relacin de < 3,3 es propia de proteinuria en rango nefrtico. Puntos
intermedios corresponden a proteinuria no nefrtica.

Edema. En los casos leves el paciente lo aprecia slo al despertar, en las zonas donde
hay menor resistencia tisular (periorbitaria, facial, genital, manos). En los casos ms
severos puede persistir todo el da, ser generalizado, acompaarse de derrame pleural y
ascitis y llegar a la anasarca.

Hipoproteinemia. En el sndrome nefrtico la protena plasmtica cuya concentracin
baja en forma ms significativa es la albmina. Tambin disminuye la concentracin de alfa-


1 globulina y gammaglobulina, mientras que las alfa-2 y beta-1 aumentan. El edema
aparece cuando las cifras de albmina son menores a 3 g%.

HiperIipidemia. Un 87% de los pacientes con sndrome nefrtico tiene colesterol total
sobre 200 mg/dL y el 53% sobre 300 mg/dL. A mayor gravedad del sndrome nefrtico,
mayor es la cifra de colesterol y en los ms severos, aumentan los triglicridos e incluso los
quilomicrones, dando lugar a hiperlipidemias habitualmente tipo II-A, ocasionalmente II-B y
muy rara vez tipo V.

Lipiduria. En el examen del sedimento de orina se observan gotas de grasa, cuerpos
ovales grasos y cilindros grasos. Estos elementos lipdicos son testigos del importante
trastorno en la permeabilidad de la pared capilar del glomrulo y certifican el diagnstico de
sndrome nefrtico.


TABLA 4
CONSECUENCIAS DEL SINDROME NEFROTICO

Deplecin proteica
Edema
Desnutricin proteica
Hiperlipidemia
Hipercoagulabilidad
Hipovolemia efectiva y disfuncin renal
Disminucin de la inmunidad humoral.
Alteraciones endocrinas:
Dficit de 25-OH-colecalciferol
Disminucin de tiroxina
Aceleracin en la progresin del dao renal
Cambios en farmacocintica de algunas drogas




Otros trastornos. En la Tabla 4 se resumen las principales consecuencias de la
deplecin proteica producida por este sndrome.
Desnutricin proteica. Como traduccin de la progresiva deplecin de la masa proteica
total.

Hipercoagulabilidad. Con frecuencia hay un estado de hipercoagulabilidad, con alta
incidencia de trombosis venosa, la que puede comprometer las venas renales. El hgado,
estimulado por la reduccin de la presin onctica, aumenta la sntesis de protena C, S y
fibringeno y, por otro lado, disminuye la actividad fibrinoltica por prdida urinaria de
antitrombina III (Figura 3) con aumento de la alfa 2-antiplasmina. Adems hay aumento de
los factores V y VIII (procoagulantes), trombocitosis, aumento de la reactividad plaquetaria y
disfuncin de endotelio. Todo esto determina que en el sndrome nefrtico exista un estado
de hipercoagulabilidad, no siendo infrecuente la aparicin de fenmenos trombticos,
habitualmente venosos, siendo uno de los ms temidos la trombosis de vena renal.


Trastornos de la inmunidad. La prdida de IgG por la orina condiciona trastornos de la
inmunidad presentando los pacientes nefrticos una mayor tendencia a desarrollar
neumona neumoccica y peritonitis primaria neumoccica, aunque esta ltima es una
rareza ahora, en la era antibitica. En pacientes inmunosuprimidos pueden ser un problema
enfermedades virales como infeccin por virus herpes.

Dficit de 25-OH-colecalciferol. Debido a que ste circula unido a una globulina, se pierde
junto a ella por la orina, apareciendo elementos de dficit de vitamina D.

Disminucin de tiroxina. Al perderse por el rin la globulina unida a tiroxina, disminuyen
los niveles de T4, sin que ello se traduzca en cuadro clnico de hipotiroidismo.

Complicaciones del tratamiento. El uso de diurticos para tratar el edema en estos
enfermos con reduccin de la volemia efectiva, puede incrementar su hipovolemia con una
baja de la VFG, que se traduce en alza de la creatinina y nitrgeno ureico.
Igualmente, la hemoconcentracin provocada por los diurticos se suma al estado de
hipercoagulabilidad, pudiendo aparecer episodios de trombosis venosa, como complicacin
del uso de diurticos.

Aceleracin en la progresin del dao renal. Hoy se sabe que la proteinuria per se es un
factor independiente de dao renal, de tal manera que una glomerulopata con proteinuria
masiva evoluciona ms rpido a la insuficiencia renal que otra sin ella.

Enfoque diagnstico

En la Tabla 5 se sealan las principales causas de sndrome nefrtico. Como puede
verse, puede ser consecuencia de una enfermedad primitiva del glomrulo (glomerulopatas
primitivas) o traducir la repercusin glomerular de enfermedades sistmicas, tales como:
metablicas, mesenquimopatas, neoplasias, etc. (glomerulopatas secundarias).
Igualmente, existen drogas capaces de producir glomerulopatas que se manifiestan como
sndrome nefrtico.

Los siguientes elementos deben tomarse en cuenta para una aproximacin diagnstica
en un paciente con sndrome nefrtico:

1) Edad de aparicin (Tabla 6);
2) Determinar si el sndrome nefrtico es puro o impuro;
3) Investigar la presencia de una enfermedad sistmica;
4) Averiguar antecedentes de uso de drogas productoras de SN.

Es importante buscar una enfermedad sistmica, ya que es posible que un paciente con
sndrome nefrtico no muestre evidencias de patologa general, siendo la glomerulopata la
primera manifestacin de sta, por ejemplo LES. Adems de la clnica, son exmenes tiles
en este sentido el C3, ANA, anti DNAn, AgHBs, anti VHC y anti VIH.
Siempre hay que ser muy acucioso en la investigacin del uso de medicamentos
productores de sndrome nefrtico (antiinflamatorios no esteroidales, penicilamina).
Otro hecho a considerar es si el sndrome nefrtico es puro o impuro. Se habla de
sndrome nefrtico puro, cuando el paciente presenta slo los hechos tpicos del sndrome.


Ese es el caso de la nefrosis lipodica, esclerosis focal y segmentaria, glomerulopata
membranosa y la amiloidosis.


TABLA 5
CAUSAS DE SINDROME NEFROTICO

GLOMERULOPATAS PRIMITIVAS
Nefrosis lipodica
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa

GLOMERULOPATAS SECUNDARIAS
Infecciosas
Hepatitis B
Hepatitis C
SIDA
Sfilis secundaria
Malaria
Drogas
Antinflamatorios no esteroidales
Sales de oro
Penicilamina
Captopril
Neoplasias
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Carcinomas
Enfermedades sistmicas
Lupus eritematoso sistmico
Prpura de Shnlein-Henoch
Vasculitis
Diabetes mellitus
Amiloidosis
Enfermedades hereditarias
Sndrome de Alport
Miscelneas
Pre-eclampsia
Tiroiditis
Obesidad maligna
Glomeruloesclerosis focal y segmentara por reflujo vesicoureteral
Obesidad
Rechazo crnico de trasplante


Se usa el concepto de sndrome nefrtico impuro cuando a los elementos propios del
sndrome se agregan otros que no lo son, tales como hematuria glomerular, hipertensin o
insuficiencia renal (no explicable por la hipovolemia producida por la hipoalbuminemia). Se
presentan como sndrome nefrtico impuro glomerulopatas membranoproliferativas, IgA
(enfermedad de Berger), Schnlein-Henoch, mesenquimopatas (excepto las que se
manifiestan como glomerulopata membranosa).



TABLA 6
CAUSAS DE SINDROME NEFROTICO MS FRECUENTES SEGUN EDADES

Menores de 15 aos
Nefrosis lipodica
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Entre 15 y 40 aos
Glomerulopata membranoproliferativa
Glomeruloesclerosis focal y segmentara
Glomerulopata membranosa (primaria o secundaria)
Nefrosis lipodica
Nefropata diabtica
Pre-eclampsia
Mayores de 40 aos
Glomerulopata membranosa (secundaria y primaria)
Glomeruloesclerosis diabtica
Amiloidosis primara



Aunque la mayora de las glomerulopatas pueden presentarse a cualquier edad, en
determinados perodos de la vida algunas son ms frecuentes y, otras, prcticamente no se
ven (Tabla 6).
El diagnstico etiolgico definitivo se basar en el juicioso uso de los criterios clnicos
sealados, ms la biopsia renal debidamente procesada. Ella es una importante herramienta
diagnstica, indicada en todo sndrome nefrtico cuya causa no sea evidente o altamente
probable. Esta ltima es la situacin del sndrome nefrtico en nios. En ellos, la causa ms
frecuente es la nefrosis lipodica, por lo cual inicialmente la biopsia no est indicada. Lo
mismo ocurre en un adulto diabtico, en quien una nefropata diabtica diagnosticada en
base a la clnica sea muy probable. A la inversa, en otras enfermedades, como el lupus,
siendo clnicamente obvia la etiologa, muchas veces la biopsia es necesaria para precisar el
tipo e intensidad del dao histolgico, ya que segn ste el enfoque teraputico variar.
La biopsia renal estar contraindicada en quienes el procedimiento encierre un riesgo no
aceptable.















BIBLIOGRAFA

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Segunda Edicin A. Goic A, G. Chamorro y H. Reyes Editores, Editorial
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9. Schrier RW.Renal and Electrolyte Disorders 2
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Boston 1980



CASO CLINICO N 1

Paciente de 16 aos quien se encuentra veraneando con sus padres, advierten en los
ltimos tres das aumento de volumen facial, palpebral y finalmente de extremidades
inferiores, por lo que es llevado a un Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU)
local. En el examen practicado en ese centro se documenta edema de prpados, cara y
extremidades inferiores, presin arterial 160/110 mm Hg, yugulares a 10 cm. del ngulo de
Louis, 4 ruido, resto del examen no es significativo. El laboratorio de urgencia mostr
Hematocrito 38 %, Nitrgeno Ureico 28 mg/dl, Creatinina 1,8 mg/dl , Albmina plasmtica
4,5 g/dL. Resto Bioqumica Normal. Examen de orina: Protena 120 mg/dl , Sedimento
Glbulos Rojos 20 a 30 PCM, en su mayora dismrficos, cilindros hialinos 1 a 2 PCM y un
cilindro hemtico en toda la preparacin. Proteinuria/ Creatininuria 1,35 g Proteina por 1 g de
Creatininuria.
Su familia decide traslado a Santiago, siendo hospitalizado en un Servicio de Medicina. A su
ingreso es reevaluado por Residente quien obtiene los siguientes datos adicionales:


Hace 4 semanas tuvo una extensa erosin traumtica de ambas rodillas, la que
aparece infectada una semana ms tarde, siendo tratada con antispticos tpicos
Al ser interrogado en forma dirigida, reconoce haber tenido orinas color Coca Cola.
En el examen fsico confirma datos similares a los encontrados por el mdico del
SAPU agregando solamente que el fondo de ojo es normal.
Solicita laboratorio y los exmenes generales son similares a los del SAPU y de los
especficos el lunes en la tarde slo ha llegado un C3 de 32 mg/dl (Normal 80 a 150
mg/dl)

PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLINICO N 1:

1.) Cul de los siguientes diagnsticos es el ms probable en este enfermo?:
a) Nefrosis lipodica del nio
b) Glomrulonefritis aguda post infecciosa
c) Reagudizacin de una Nefropata IgA
d) Hipertensin Maligna
e) Glomerulonefritis crescntica

2.) De las siguientes emergencias cul de ellas puede ocurrir en este enfermo?:
a) Rotura de una vlvula cardaca
b) Pericarditis
c) Edema pulmonar agudo
d) Neuritis ptica
e) Coma hiperosmolar



CASO CLINICO N 2

Mujer de 51 aos quien 10 das atrs presenta un cuadro catarral respiratorio alto. Al da
siguiente advierte edema palpebral y 4 das ms tarde se agrega edema de ambas piernas.
Los das previos advirti orinas espumosas pero sin cambios en el color. Consult a
Internista quien practica los siguientes Exmenes de Laboratorio:
Hto 45 % Hb 13,4 g/dl Leucocitos 7500 mm
3
VHS 55 mm1 hora. Resto del Hemograma:
Normal. Creatinina 0,8 mg/dl, Nitrgeno Ureico 16 mg/dl, Glicemia 88 mg/dl, Albmina
Plasmtica 2,4 g/dl, Colesterol Total 320 mg/dl,
Resto Bioqumica Normal, Orina: Protena 500 mg/dl, Sedimento: Cilindros hialinos y gotas
de grasa. En orina de 24 hs: Proteinuria 8,5 g/24 hs.
No refiere:
Historia de artralgias ni lesiones cutneas salvo episodios catalogados de Roscea
en mejilla Izquierda.
Antecedentes de Diabetes Mellitus
Alergias
Recibe los siguientes medicamentos:
o Clonazepm 0.5 mg qd
o Lactogluconato de Calcio equivalente a 1 g de calcio elemental al da
o Calcitonina Spray 50 UBI x Puff, 3 puff semanales


En el Examen Fsico: Presin arterial 120/80 mmhg, Edema ++ palpebral y extremidades
Inferiores. Yugulares Normales. Resto del examen absolutamente Normal.
Antecedentes
Herpes Simple recurrente.
Estudio inmunolgico que demostr poblacin CD3 disminuida.
Madre con AR grave.
Dos embarazos normales.
No recibe medicamentos salvo los ya sealados

PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLINICO N 2:

3.) De los siguientes diagnsticos, el ms probable es:
a) Reaccin Alrgica medicamentosa
b) Edema Idioptico
c) Insuficiencia Cardaca Derecha
d) Vasculitis Renal
e) Nefropata Membranosa

4.) A qu complicacin est expuesta esta enferma:
a) Trombosis venosa
b) Hiperkalemia
c) Hipernatremia
d) Edema pulmonar agudo
e) Anemia por falta de Eritropoyetina



ANLISIS DE LAS PREGUNTAS:

PREGUNTA N 1:

La respuesta correcta es "b)" : GIomruIonefritis aguda post infecciosa. Este enfermo
tiene un tpico Sndrome Nefrtico Agudo:
Hematuria (orinas color Coca Cola y Sedimento Glbulos Rojos 20 a 30 PCM, en
su mayora dismrficos, cilindros hialinos 1 a 2 PCM y un cilindro hemtico en toda
la preparacin)
Sndrome Edematoso con edema de tipo renal (inici en Prpados y cara y luego se
extiende a extremidades inferiores)
Hipertensin arterial (PA 160/110 mm Hg)
Cada de la Velocidad de Filtracin Glomerular (Creatinina 1,8 mg/dl)
Proteinuria no nefrtica: Proteinuria/ Creatininuria 1,35 g Proteina por 1 g de
Creatininuria.
Dentro de las etiologas de este Sndrome (Ver en el texto Tabla 1 Etiologias del Sndrome
Nefrtico Agudo) la post infecciosa es la ms probable por la presencia de
Hipocomplementemia (C3 de 32 mg/dl con un Normal 80 a 150 mg/dl).

Los otros diagnsticos planteados en la pregunta se pueden excluir por que:



La Nefrosis Iipodica deI nio (Alternativa a) ) se presenta como un Sndrome
Nefrtico muy puro. En este enfermo la magnitud de la proteinuria (1,35 g por 1 g de
creatinina) y una albuminemia normal excluyen el diagnstico.
El complemento bajo y una latencia de 21 das entre el cuadro infeccioso y el
Sndrome Nefrtico Agudo excluyen la alternativa c), ya que la nefropata IgA es
normocomplementmica y sus agudizaciones ocurren durante el cuadro infeccioso y
no 21 das ms tarde.
El fondo de ojo normal excluye una Hipertensin MaIigna (Alternativa d) ). En
esta condicin el Fondo de ojo tiene exudados y hemorragias (Fondo ojo G III de
Keith y Wagener) y luego se agrega edema de papila (Fondo ojo G Keith y
Wagener),
Una GIomeruIonefritis crescntica (Alternativa e)) no es planteable en el
momento que vemos al paciente, ya que su cuadro es muy agudo y las
Glomrulonefritis Crescnticas tiene evolucin subaguda, llevando a la persona en
semanas o meses, a la insuficiencia renal. Es cierto que no podemos descartar que
este enfermo caiga en el 1 a 3 % de las Glomrulonefritis Agudas que hacen una
evolucin subaguda, pero esa situacin se plantea si a los 10 das de evolucin
sigue en oligoanuria y/o a las 4 semanas no recupera la funcin renal. En ambas
situaciones est absolutamente indicada una biopsia renal para ver si hay crecientes
en ms del 50 % de los glomrulos


PREGUNTA N 2:
De todas las emergencias enumeradas, la nica propia del Sndrome Nefrtico Agudo es el
Edema PuImonar Agudo (AIternativa "c)" por aumento de la pre carga por expansin del
VEC (al caer la VFG el enfermo entra en balance positivo de sodio) y aumento de la post
carga por la Hipertensin arterial propia de este sndrome.

Ninguna de las otras alternativas es planteable:
La rotura de una vIvuIa cardaca (Alternativa a)) es propia de la Endocarditis
infecciosa o en infartos del miocardio complicados con rotura de una cuerda
tendnea del aparato sub valvular ambos diagnsticos no son planteables.
La Pericarditis (Alternativa b)) no es propia de este sndrome
Tampoco lo es Ia Neuritis ptica (Alternativa d))
Para que se produzca un Coma hiperosmoIar (Alternativa e)) es necesario quedar
en balance negativo de agua libre, hecho casi imposible en presencia de una cada
aguda de la VFG y si el enfermo est bebiendo lquido,

PREGUNTA N 3:
La respuesta correcta es Nefropata Membranosa (AIternativa "e)"). La enferma tiene un
tpico Sndrome Nefrtico:
Edema palpebral y ambas piernas, manos.
Creatinina 0,8 mg/dl,
Proteinuria > 3,5 g/24 hs ( tiene 8,5 g/24 hs)
Hipoalbuminemia (Albmina Plasmtica 2,4 g/dL)
Hiperlipidemia (Colesterol Total 320 mg/dl)
Lipiduria (gotas de grasa)
De todas las enfermedades sealadas en la pregunta la nica que da Sndrome Nefrtico es
la Nefropata Membranosa (Ver en el texto Tabla 5 Causas de Sndrome Nefrtico)


Las reacciones alrgicas (Alternativa a)) pueden producir edema pero sin
proteinuria masiva (> 3,5 g/24 hs) y habitualmente en la piel se encuentran otras
lesiones, ppulas, vesculas, eritema) testigos de un cuadro alrgico cutneo en
curso
El Edema Idioptico (Alternativa b)), no se acompaa de alteraciones urinarias y
menos an de Sndrome Nefrtico.
La Insuficiencia Cardaca Derecha (Alternativa c)) se acompaa de hipertensin
venosa, ausente en esta enferma y no hay proteinuria masiva.
Las vasculitis renales (Alternativa d)) tienen una significativa micro y a veces
macro hematuria de tipo glomerular, ausente en esta enferma- Adems presentan
un rpido deterioro de la VFG (Insuficiencia Renal Rpidamente Progresiva),
implanteable en la paciente que tiene un valor de creatinina de 0,8 mg/dL.

PREGUNTA N 4

La alternativa correcta es "a)Trombosis venosa"- Esta es una complicacin no infrecuente
en sndromes Nefrticos con albuminemias < 2,5 g/dl. En estas circunstancias hay una
significativa reduccin de la presin onctica del plasma estimula la produccin de diversas
protenas por el hgado, aumentando entre otras la sntesis de protena C, S y fibringeno.
Por otro lado, disminuye la actividad fibrinoltica por prdida urinaria de antitrombina III con
aumento de la alfa 2-antiplasmina. Adems hay aumento de los factores V y VIII
(procoagulantes), trombocitosis, aumento de la reactividad plaquetaria y disfuncin de
endotelio.

La HiperkaIemia, (AIternativa "b)") no es una complicacin del Sndrome
Nefrtico. An ms, es muy difcil que en esta enferma aparezca hiperkalemia ya
que su VFG es normal y hay un gran hiperaldosteronismo secundario por la
hipovolemia efectiva del Sndrome Nefrtico.
En ausencia de prdida de agua libre y con ingesta acuosa normal es imposible
generar una hipernatremia (AIternativa "c)")
Aunque en el Sndrome Nefrtico el VEC est expandido (Edema) el intravascular
habitualmente est contraido por la baja presin onctica, por lo que no hay
hipertensin venocapilar pulmonar y no se generan las condiciones para producir un
Edema PuImonar agudo (AIternativa "d)")
FinaImente Ia alternativa "e)" no es planteable con una creatinina de 0,8 y una VFG
> 60 ml/min. En las enfermedades renales la anemia por dficit de Eritropoyetina se
observa con VFG < 40 ml/min.