HISTORIA DE ENFERMERIA

I. IDENTIFICACION (5 PUNTOS)
FECHA ENTREVISTA: NOMBRE: FECHA NACIMIENTO RUT: ESCOLARIDAD: PROFESION/OCUPACION: DIRECCION: FAMILIAR RESPONSABLE: SERVICIO: SALA: DIAGNOSTICO MEDICO: N HISTORIA CLINICA: EDAD: :ESTADO CIVIL: N HIJOS: PADRE: PREVISION COMUNA: FONO: FECHA INGRESO: CAMA: MEDICO TRATANTE: FONO: MADRE:

II.

PRINCIPAL MOLESTIA Y/O PREOCUPACION. (5 PUNTOS)

Principal molestia o preocupacin del paciente, referido por la persona en sus propios trminos.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA O LA ENFERMEDAD PRESENTE. (5 PUNTOS)

Descripcin de los problemas del paciente en forma detallada, cronolgica desde periodos iniciales comprendiendo evolucin, exmenes, tratamientos, etc. Realizada por el profesional.

IV. HISTORIA DE SALUD PASADA. (10 PUNTOS)

1. Principales enfermedades.Enfermedades infecciosas: (marcar y registrar fecha)

Sarampin Amigdalitis TBC ETS Parasitosis Otras Rubola Coqueluche Varicela Fiebre Tifoidea Escarlatina Hepatitis Meningitis

Enf. Reumtica aguda

1. Enfermedades crnicas (registre fecha de diagnstico)

Diabetes mellitus Limitacin crnica de flujo areo (EPOC) Insuficiencia cardaca Cncer Hipertensin Arterial Epilepsia Insuficiencia Renal Otras

2. Vacunaciones
BCG Antisarampionosa Otras Influenza, si corresponde: Fecha Fecha Fecha Triple Anti Influenza Fecha Fecha

3. Hospitalizaciones previas
Establecimiento Tiempo estada Observaciones Establecimiento Tiempo estada Observaciones fecha complicaciones diagnstico Tratamiento Significado experiencia fecha complicaciones diagnstico Tratamiento

Significado experiencia

4. Accidentes
Tipo de accidente fecha Tratamiento Secuela

5. Alergias
Medicamentos cuales cuales cuales

Alimentos: Plantas:

6. Historia Obsttrica

Embarazos Menarquia Caract. Flujo Embarazo actual

Partos Menopausia Otros Problemas Curso de embarazo

Abortos Ciclo N das

Lugar de Control

7. Antecedentes de salud mental

Patologa diagnosticada Psiquiatra Indicaciones Controles Tratamiento Psiclogo Medicamentos Lugar de control

V. HISTORIA PERSONAL, SOCIAL Y FAMILIAR. (15 PUNTOS) 1. Estado personal:

Lugar de nacimiento Servicio Militar Posicin en la familia Nivel educacional Satisfaccin en el trabajo

2. Hbitos a. De sueo
Horas habituales de sueo Siesta N almohadas Se acuesta Rito para dormir N frazadas Se levanta Insomnio sonambulismo

b. Actividades realiza vida diaria

Trabajo Escuela Tiempo libre Hobby Grupo comunitario Grupo social

c. Alimentacin
Alimentos preferidos Alimentos rechazados N comidas al da Apetito dieta especial estabilidad en el peso Variedad en relacin pirmide alimentaria

d. Higiene
Fecuencia bao/ducha Cepillado dental Sistema utilizado Lavado pelo

e. Hidratacin
Requerimiento hdrico Tipo de lquidos TCS: Panculo adiposo: Ingesta agua diaria restricciones

f. Eliminacin vesical, intestinal

Orina volumen Molestias Deposiciones frecuencia Horario aspecto Uso de medicamentos consistencia molestias Caractersticas Uso medicamentos Frecuencia

g. Consumo alcohol
Cantidad Se embriaga Circunstancia en que bebe Se he sometido a tratamiento Tipo de alcohol

h. consumo t____ caf_____ mate_____ medicamentos____ drogas_____

Cules Frecuencia

i. consumo de tabaco
Tipo de tabaco

pasivo

_____
N cajetilla mes

activo______
semana

Frecuencia diaria

j. Hbitos sexuales
Frecuencia Grado satisfaccin N pareja actuales

3. Condiciones del hogar

a. Estado marital: Funcionamiento relaciones interpersonales: (casado, separado, viudo) (bueno, regular, malo)

b. condiciones econmicas
Fuente de ingresos Sistema provisional Sistema at. salud Ingreso aprox. AFP FONASA INP ISAPRE OTRO SEGURO

c. Hogar vivienda
Tipo de vivienda N piezas Saneamiento bsico Tipo de construccin N camas Completo Propia arrendada allegado Calefaccin Incompleto

Agua potable Animales domsticos

luz

Alcantarillado

elim. basura

d. Componentes grupo familiar

Tipo de familia N hijos Otros familiares

4. Ocupacin
Tipo de empleo actual Empleos anteriores Condiciones de seguridad Contrato indefinido Pertenencia agrupacin laboral Plazo fijo Honorarios Por qu A contrata Horario Tiempo en el cargo

Grado de satisfaccin en el trabajo

5. Prctica religiosa
Religin Iglesia a la que asiste Prctica de ritos Estipulaciones especficas en relacin a salud

6. Experiencias anteriores con servicios de salud Experiencias pasadas

Dudas o temores que se plantee frente a hospitalizacin, evolucin y alta.

7. Persona que le es ms significativa de su familia u otra. Especificar

8. Antecedentes familiar
Padre Madre Causa fallecimiento edad edad Estado de salud Estado de salud Padre madre

Antecedentes familiares de: HTA Tiroides Diabetes cncer Otros Enf. Cardiovasculares Persona IAM

VI. REVISION GENERAL Y SEGMENTARIA (20 PUNTOS) 1. Examen fsico general a. Conciencia y estado psquico
Grado de conciencia conciencia Inconsciente Lucidez Orientacin ( ) Coherencia lenguaje Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) sopor (superficial, moderado, profundo) (Escala del coma de Glasgow) (especificar puntaje)

Estado anmico y espiritual

b. Fisonoma, expresin, caractersticas faciales

Alegre tranquila Indiferente triste angustia ciantica otras llanto Edematosa Dolor (Escala de EVA) rubicunda plida

c. Posicin y decbito:
Tipo postural Decbito DLI DLD indiferente Prono obligado supino activo ortopneico pasivo otro

d. Deambulacin y marcha
Ritmo: Resultante: Cintica: Postura: regular recta conservada armnica Irregular Zig zag acelerada Descoordinado Curva Disminuida

e. Estado nutritivo
Peso (kg) talla (mt) % leptosmico atltico pcnico relacin P/T N SP OB E Indice masa corporal: Constitucin fsica

f. Piel, mucosas, anexo y ganglios Piel:

Humedad Turgor: Conservado Elasticidad: hidratada seca sudorosa (leve, moderada, profusa) aumentado

disminuido

Conservada disminuida aumentada Integridad: Indemne lesiones (tipo, localizacin, extensin, signos inflamatorios, etc.) Coloracin: Rosada plida ciantica rubicunda ictrica lbida otros Temperatura: Tibia fra caliente

Pelo:
Color localizacin higiene Hipertricosis parsitos grosor resistencia alopecia hirsutismo

Uas:
Aspecto forma color resistencia higiene grosor llene capilar

Mucosas:
Humedad integridad coloracin secreciones

Ganglios: Retroauriculares submentonianos

preauriculares supraclaviculares axilares

suboccipitales inguinales.

Aumento de volumen: nmero: tamao: sensibilidad: consistencia temperatura: Movilidad: cambios de coloracin: otros:

g. Signos vitales Pulso: (informar arteria radial) Frecuencia Ritmo Tensin Amplitud Simetra Temperatura: axilar C rectal C bucal C Respiracin: Frecuencia Ritmo Amplitud Simetra Presin arterial: Sistlica Palpatoria: mmHg Auscultatoria mmHg Diferencial mmHg Media mmHg REGISTRO Hoja de curva signos vitales

2. Examen fsico segmentario a. CABEZA Y CUELLO Crneo tamao normocfalo microcfalo Forma braquicfalo dodicfalo Permetro craneano (en nios) Cuero cabelludo Cara Simetra Movimientos involuntarios Frente Ojos Tamao Anexos integridad de prpados Simetra lesiones Globo ocular Integridad higiene aumento de volumen presencia de lesiones simetra de pliegues cejas lesiones pestaas macrocfalo

tamao (exoftalmia) Estado conjuntiva palpebral bulbar Caract, crnea iris Lesiones Reflejo pupilar (fotomotor) Movimientos oculares Agudeza visual OD OI Patologa ocular uso lentes posicin tabique nasal olfato lesiones paladar duro alitosis caries deglucin saburral gusto estado mucosa coriza paladar blando

Nariz

Tamao Permeabilidad Aleteo nasal labios Faringe Dentadura Oclusin Lengua Salivacin

Boca

encas amgdalas higiene masticacin estado mucosa higiene

Odos

Forma tamao posicin Simetra pabelln auricular Conducto auditivo externo higiene Audicin O. Derecho O. Izquierdo movilidad Sensibilidad tiroides yugulares aumento de volumen

secreciones pulso carotdeo masas

Cuello

b. TORAX Forma, simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansin, movilidad de la caja torcica,

dolor, masas, percusin, auscultacin de ruidos pulmonares, ruidos cardacos. Lesiones, heridas quirrgicas, cicatrices, cambio de coloracin. Mamas y axilas: simetra textura, aumento de volumen, presencia de masas, retraccin secreciones, cambios de coloracin, sensibilidad. Columna: Curvatura cervical, dorsal, lumbar Movimientos, alineacin, deformidades, vicios y sensibilidad.

c. ABDOMEN Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal, aspecto de ombligo. Permetro abdominal, simetra, coloracin, cicatrices, lesiones, heridas quirrgicas, circulacin colateral, dolor, resistencia, organomegalias, masas, ruidos hidroareos, matidez, timpanismo, ascitis. d. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES Coloracin, pulsos, sensibilidad, edema, vrices, lesiones, higiene, movilidad, rango de movimiento, limitaciones. Tono muscular, faccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia, fuerza y resistencia. Alineacin de extremidades genu valgum genu varum Pies y tobillos: pi valgo, pi varo, dolor, queratodermia, deformidad, hallus valgus, dedo en martillo. e. GENITALES Grado de Tanner, vello pubiano, hemorragia, dolor, secreciones, signos inflamatorios, masas, lesiones e higiene. Femeninos: labios mayores, cltoris, meato urinario, labios menores, abertura vaginal, zona perineal. Masculino: pene, prepucio, glande (color, esmegma, meato, secreciones) sensibilidad; escroto, color, textura, asimetra, testculos: zona inguinal.

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS: (10 PUNTOS). (Especificar y fundamentar con juicio critico cada dato). Tenga presente haberlos recogido en la VALORACION.
DATOS OBJETIVOS. (Juicio critico para cada uno) DATOS SUBJETIVOS (Juicio critico para cada uno)

Agregue cuantas hojas sean necesario.

ESTABLECIMIENTO DE ACTIVIDADES VITALES. VIII. PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA (30 PUNTOS)
DIAGNOSTICO Los diagnsticos deben ser jerarquizados, segn prioridad y estos deben ser reales, potenciales o de riesgo. OBJETIVOS Desde la perspectiva de la persona que recibe el cuidado INTERVENCION Cuidados de Enfermera necesarios para el logro de objetivos HORARIO RESPONSABLE EVALUACION Indicadores con lo que sea posible evaluar el logro de los objetivos planteados

Importante: Recuerde!!!!!! Qu debe existir una intima concordancia entre los diagnsticos de enfermera y los objetivos o resultados esperados. Tenga presente que las intervenciones de enfermera deben dar respuesta a los diagnsticos y objetivos. Recuerde su priorizacin.