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C AP TU L O

Ary L. Goldberger

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CAPTULO e30 Atlas de arritmias cardiacas

Atlas de arritmias cardiacas


Los electrocardiogramas en este Atlas son los incluidos en los captulos 232 y 233. Las interpretaciones destacan los hallazgos que tienen utilidad especfica en la enseanza. Todas las figuras han sido adaptadas de casos en ECG Wave-Maven, Copyright 2003, Beth Israel Deaconess Medical Center, http://ecg. bidmc.harvard.edu Las abreviaturas utilizadas en este captulo son: AF - fibrilacin auricular AV - auriculoventricular AVRT - taquicardia auriculoventricular de reentrada LBBB - bloqueo de rama izquierda del haz de His LV - ventrculo izquierdo LVH - hipertrofia de ventrculo izquierdo MI - infarto del miocardio NSR - ritmo sinusal normal RBBB - bloqueo de rama derecha del haz de His VT - taquicardia ventricular WPW - sndrome de Wolff-Parkinson-White lpm - latidos por minuto

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Figura e30-1 Arritmia sinusal de origen respiratorio, signo fisiolgico en un adulto joven sano. El ritmo del marcapasos sinusal es relativamente lento al comenzar la excursin espiratoria; se acelera durante la inspiracin y lentifica de

nuevo con la nueva espiracin. Los cambios provienen de la modulacin del tono vagal del corazn con cada respiracin.

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Figura e30-2 Taquicardia sinusal (110 lpm) con bloqueo AV de primer grado (retraso de conduccin) con intervalo PR = 0.28 s. La onda P es visible despus de la onda ST-T en V1-V3 y se sobreaade a la onda T en otras derivaciones. Las taquicardias auriculares (no sinusales) pueden ocasionar un cuadro similar, pero el ritmo suele ser ms rpido.

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Figura e30-3 Ritmo sinusal (frecuencia de onda P, en promedio, 60 lpm) con bloqueo AV 2:1 (segundo grado) que origina bradicardia extraordinaria (frecuencia ventricular cercana a 30 lpm). Tambin coexiste LVH.

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Figura e30-4 Ritmo sinusal (frecuencia de onda P, en promedio, 60/min) con un bloqueo AV 2:1 (segundo grado) con lo cual surge una frecuencia ventricular (pulso) de 30 lpm. Anomala auricular izquierda. RBBB con bloqueo fascicular anterior izquierdo. Posible MI inferior.

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Figura e30-5 Bradicardia notable de unin (25 lpm). La frecuencia es regular, con una lnea basal plana entre los complejos QRS estrechos sin ondas P evidentes. La persona reciba atenolol con posible sndrome primario de disfuncin sinusal.

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Figura e30-6 Ritmo sinusal con frecuencia de 64/min (frecuencia de onda P) en un bloqueo AV de tercer grado (complejo) con lo cual se produce una frecuencia cardiaca efectiva (pulso) de 40 lpm. Los complejos QRS estrechos y lentos denotan un marcapasos de escape de unin AV. Anomala auricular izquierda.

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Figura e30-7 Ritmo sinusal con frecuencia de 90/min con un bloqueo AV avanzado de segundo grado y posible bloqueo completo transitorio con carditis de Lyme.

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Figura e30-8 Taquicardia auricular multifocal con morfologas de onda P e intervalos P-P variables; sobrecarga auricular derecha con ondas P en pico en derivaciones II, III y aVF (con eje de onda P vertical); eje QRS superior; progresin

lenta de onda R con retraso de la transicin en derivaciones precordiales en un sujeto con enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave.

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Figura e30-9 NSR en un sujeto con enfermedad de Parkinson. El temblor gener artefactos que se advierten mejor en las derivaciones de las extremidades y dicho artefacto a veces se confunde con aleteo/fibrilacin auricular. Estn presentes los criterios de voltaje apenas satisfactorios de LVH.

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Figura e30-10 Taquicardia auricular con frecuencia auricular cercana a 200/min (obsrvese la derivacin V1), bloqueo AV 2:1 (conduccin) y un complejo ventricular prematuro. Tambin se identifican: LVH con retraso de conduccin intraventricular y progresin lenta de la onda R precordial. (Imposible descartar MI anterior previo.)

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Figura e30-11 Taquicardia auricular con bloqueo 2:1. La frecuencia de la onda P es cercana a 150/min, con frecuencia ventricular (QRS) de aproximadamente 75/min. Las ondas P no conducidas (adicionales) despus del complejo QRS se observan mejor en la derivacin V1. Tambin se destacan RBBB incompleto y prolongacin de QT apenas satisfactoria.

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Figura e30-12 Taquicardia auricular [180/min con bloqueo AV 2:1 (consltese la derivacin V1)]. LVH, con base en el voltaje precordial y cambios ST-T inespecficos. La progresin lenta de la onda R (V1-V4) plantea la posibilidad de que hubo un MI anterior.

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Figura e30-13 Taquicardia de nudo AV de reentrada (AVNRT), a razn de 150/min). Se observan las sutiles ondas seudo-R en la derivacin aVR, por la activacin auricular retrgrada que se produce en un momento casi simultneo al

de los ventrculos en AVNRT. Tambin se detecta derivacin del eje elctrico a la izquierda, compatible con bloqueo fascicular anterior izquierdo (hemibloqueo).

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Figura e30-14 Aleteo auricular con conduccin AV 2:1. Se destacan las ondas del aleteo auricular ocultas parcialmente en el segmento ST temprano, que se observa, por ejemplo, en las derivaciones II y V1.

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Figura e30-15 Aleteo auricular con frecuencia auricular de 300/min y conduccin AV variable (predominantemente 2:1 y 3:1). Las ondas tpicas del aleteo se captan mejor en la derivacin II.

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Figura e30-16 Taquicardia con complejo amplio. Aleteo auricular con bloqueo AV de conduccin 2:1 y LBBB que no se debe confundir con VT. Se advierten netamente en la derivacin II la tpica actividad de aleteo auricular con una frecuencia de ciclos aproximada de 320/min y una frecuencia ventricular efectiva cercana a 160/minuto.

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Figura e30-17 AF con LBBB. El ritmo ventricular es irregular y errtico. Las ondas fibrilatorias gruesas se detectan mejor en la derivacin V1 con un perfil tpico de LBBB.

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Figura e30-18 AF con bloqueo cardiaco completo y un mecanismo de escape unional que origina una respuesta ventricular regular lenta (45/min). Los complejos QRS presentan un retraso de conduccin intraventricular y desviacin del eje elctrico a la izquierda y LVH. Tambin se advierte prolongacin de Q-T (U).

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Figura e30-19 AF con desviacin del eje elctrico a la derecha y LVH. Los trazos sugieren hipertrofia biventricular en un sujeto con estenosis mitral y enfermedad de vlvula artica.

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Figura e30-20 Perfil preexcitatorio de WPW, con una trada de PR corta, QRS ancho y ondas delta. La polaridad de las ondas delta (levemente positivas en las derivaciones V1 y V2 y ms positivas en la derivacin II y las derivaciones laterales del trax) es congruente con una va de derivacin del lado derecho.

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Figura e30-21 AF en un paciente con el sndrome de WPW y conduccin antergrada hasta la va de derivacin que culmin en taquicardia de complejos anchos. El ritmo es irregularmente irregular y la frecuencia es extraordinariamente rpida (en promedio 230/min). No todos los latidos estn preexcitados.

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Figura e30-22 Ritmo idioventricular acelerado (AIVR) que se origin en LV y que explic la morfologa de RBBB. Las elevaciones de ST en las derivaciones precordiales provienen de un MI agudo de fondo.

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Figura e30-23

Prolongacin del intervalo QT (0.60 s) en un sujeto con sndrome de QT largo hereditario.

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Figura e30-24 VT monomrfica a razn de 170/min. La morfologa de RBBB en derivacin V1 y la proporcin R:S <1 en V6 sugieren VT. La morfologa de VT sugiere que se origin en el lado izquierdo del corazn, cerca de la base (RBBB con eje inferior/a la derecha). En las derivaciones V1-V3 se observa un artefacto en la lnea basal.

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