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TRAUMATISME CRANIO-ENCEPHALIQUE (TCE) GRAVE 1.

GENERALITES On appelle Traumatisme Cranio-Encphalique toute atteinte crbrale ou bulbaire caractrise par une destruction ou une dysfonction du tissu crbral provoque par le contact brusque entre le tissu crbral et la bote crnienne. Causes : AVP : 1re cause de mortalit et d'invalidit dans la population des pays industrialiss, 1 re cause de dcs des hommes jeunes (< 45 ans). Chutes Traumatismes domestiques chez les patients plus gs ou chez les enfants, Accidents de sport Traumatismes par armes feu (USA) Enfants battus. Classification selon la gravit TCE mineur ou lger: GCS entre 13 et 15 (80 90%) TCE modr : GCS entre 9 et 12 (5 10%) TCE grave : GCS 8 (5 10%) 2. PHYSIOPATHOLOGIE 2-1- Les lsions primitives 2-1-1 - Lsions neuronales Les contusions corticales : dans la substance grise trs vascularise, toujours en rapport avec une interface osseuse ou dure-mrienne. Les lsions axonales diffuses : dans la substance blanche la jonction substance blanche-substance grise en pargnant le cortex. Les lsions du tronc crbral 2-1-2- Collections hmorragiques Lhmatome extra-dural (HED): collect dans l'espace pidural entre la table interne et le feuillet externe de la dure-mre. L'hmatome sous-dural (HSD) : situ entre le feuillet interne de la duremre et l'arachnode. Les hmatomes intracrbraux : se distinguent des contusions car ils s'installent dans un parenchyme crbral normal dont les constituants sont seulement refouls. L'hmorragie mninge : diffuse ou localise, le plus souvent secondaire une hmorragie parenchymateuse corticale. L'hmorragie intraventriculaire : avec risque ultrieur d'hydrocphalie. 2-1-3- Lsions vasculaires artrielles et veineuses Elles surviennent dans un contexte de fracture de la base dont la dcouverte doit constituer un signe d'alarme. 2-1-4- L'engagement crbral L'engagement crbral est la consquence de l'effet de masse des lsions hmorragiques et oedmateuses : - l'engagement de l'hippocampe ou engagement temporal : dans l'incisure tentorielle , est responsable de la compression : du nerf moteur oculaire commun (mydriase), du tronc crbral (troubles neurovgtatifs), de l'artre crbrale postrieure (infarctus), de l'aqueduc de Sylvius (hydrocphalie). - l'engagement sous falcoriel : l'engagement du gyrus cingulaire sous la faux du cerveau - l'engagement central /le dplacement rostro-caudal des structures msencphaliques. - l'engagement amygdalien crbelleux dans le foramen occipital entrane une compression du bulbe et met en jeu les fonctions vitales de l'organisme. - la hernie crbrale dans un volet traumatique.

2-1-5- Lsions osseuses de la vote et de la base, les lsions du scalp Les lsions du scalp sont trs hmorragiques. Les fractures de la vote. L'embarrure traduit l'intrusion de l'os dans la bote. Lexbarrure correspond un engagement des structures corticales travers la brche de los Les fractures de la base sont responsables de brches osto-mninges sources d'infection ultrieure mme trs tardive. 2-2. Lsions secondaires Elles sont secondaires aux lsions primitives ou une dfaillance systmique. Elles sont dues des dsordres mtaboliques, des modifications du dbit sanguin crbral, une augmentation des pressions crbrales. L'hypertension intracrnienne est une complication grave, Elle peut tre l'origine d'un dme crbral diffus, surtout chez l'enfant. 2-3. Lsions squellaires Ce sont les lsions de : Atrophie, dgnrescence Wallrienne (nerf), Dmylinisation, Gliose (Glie = tissu de soutien du cerveau) 3- PRISE EN CHARGE INITIALE 3.1- EVALUATION CLINIQUE L'apparition des signes cliniques traduit une complication du traumatisme : Score de Glasgow. Rflexes pupillaires : permettent un contrle du tronc crbral, la mortalit apparat infrieure 10 % lorsque les pupilles sont ractives, elle atteint 50 et 75 % en l'absence de ractivit unilatrale et bilatrale. Examen neurologique et recherche des signes de focalisation (Dficit moteur, Crise convulsive) Examen local : plaies pntrantes ou du scalp Il faut rechercher des lsions associes : - attention au traumatisme du rachis cervical : CAT: collier cervical ou minerve - attention au poly-traumatisme : association aux autres dtresses vitales 3-2. IMAGERIE MEDICALE A. Radiographies standards crbraux : Elles identifient les fractures de la vote, lembarrure, la disjonction suturaire , le dplacement des calcifications piphysaires et une pneumencphalie abondante. Leur indication titre mdico-lgal ne devrait s'inscrire que dans le cadre d'une enqute judiciaire. Par contre, ils sont indiqus en cas de suspicion d'enfant battu. B. TDM (scanner) crbrale Elle permet la mise en vidence l'hmorragie, l'dme, l'ischmie, la ncrose, leffet de masse, les lsions osseuses de la vote et de la base, les brche osto-duremrienne avec pneumencphalie C. IRM Tout ce qui est visible avec le TDM plus les foyers hmorragiques intraparenchymateux non visualiss en TDM, les foyers oedmateux, les lsions axonales diffuses D. Echographie et cho-doppler, artriographie Lcho-doppler est indique pour ltude des vaisseaux du cou. L'artriographie est de moins en moins indique titre diagnostique, du fait de la substitution par l'angioRM. 3-3- ELMENTS DE SURVEILLANCE A - surveillance clinique - Score de Glasgow - Surveillance des pupilles: FONDAMENTALE - Troubles neurovgtatifs : tremblements, sueurs, hyperventilation B - surveillance paraclinique

Mesure de la pression intracrnienne : PIC normale = 0 10 mmHg saturation veineuse en O2

3-4- TRAITEMENT OBJECTIFS DU TRAITEMENT Le ttt des consquences du TCE peut tre soit tiologique soit symptomatique : - Le ttt tiologique vise prvenir ou limiter les mcanismes responsables des lsions qui conduisent la mort cellulaire - Le ttt symptomatique vise prvenir ou traiter les causes systmiques ou intracrniennes daggravation des lsions post-traumatiques. A- traitement chirurgical Il vise : lvacuation des hmatomes compressifs, la rduction des fractures de la voute B- traitement mdicamenteux spcifiques Aucun mdicament na fait sa preuve dans le traitement des TCE C- traitement symptomatique Facteurs de mauvais pronostic neurologique: Hypotension artrielle, Hypoxie, Hypercapnie, Hypocapnie, Anmie, Hypoglycmie, Hyperglycmie, hypothermie - Traitement de lhypotension artrielle PAS minimale tolrable = 90 mmHg , Corriger dans les plus brefs dlais Remplissage vasculaire: SSI, SSH, macromolcules Soluts contre-indiqus : RL= hypotonique /plasma et le glucos = hypotonique /plasma + aggrave lhyperglycmie Catcholamines : noradrnaline, dopamine - Traitement de lhypoxmie et de lhypercapnie : Intubation trachale (si Glasgow 8), oxygnation - Posture : Position proclive, le but : surlvation de la tte pour diminuer la PIC Sauf si Hypovolmie : dans ce cas le dcubitus dorsal strict est prconis - Sdation Buts: faciliter le ttt : supporter lintubation, la ventilation, minimiser lhypertonie (nursing, aspiration), limiter lHIC, protger le cerveau - Nutrition artificielle (Parentrale ou Entrale) Le traumatisme est lorigine dhyper -catabolisme pendant 3 semaines - Traitement de l HIC Drainage ventriculaire externe, Osmothrapie : mannitol 0.25 0.5 g/kg en 10 min - Complications non chirurgicales o Complications cardiaques: HTA, tachycardie o Complications pulmonaires: Hypoxmie (anomalie de ventilation, inhalation, pneumopathie nosocomiale, dme pulmonaire) o Paraostoarthropathies o Risque de limitation de lamplitude articulaire et de squelles fonctionnelles, intresses les Grosses articulations : hanches, genoux, paules, do lImportance de la kinsithrapie