UNIVERSIDAD DE LA REPBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGA CTEDRA DE ODONTOPEDIATRA

PROF. DRA. MARA DEL CARMEN LPEZ JORDI

PROYECTO DE ENSEANZA NUEVA ALTERNATIVA METODOLGICA DIGITAL EN LA ENSEANZA DE LA ODONTOPEDIATRA Facultad de Odontologa UDELAR - LLAMADO 2008 Aprobado en Resol. N 14, sesin del Consejo 17.04.08 Comisin Sectorial de Enseanza UDELAR - LLAMADO 2008 Proyectos Institucionales de Mejora de la Enseanza de Grado en la Lnea "Elaboracin de Material Didctico" Aprobado en Resol. N 35, sesin del CDC 23.12.08 Equipo de trabajo Natalia Silva (Ctedra Odontopediatra) Gustavo Cabrera (Ctedra Odontopediatra) Mariela Garca (Ctedra de Odontopediatra) Andrs Ramos (Unidad de Informtica) Coordinadores: Mara del Carmen Lpez Jordi Graciela Gonzlez Camao

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UNIVERSIDAD DE LA REPBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGA CTEDRA DE ODONTOPEDIATRA

PROF. DRA. MARA DEL CARMEN LPEZ JORDI

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS MENORES EN ODONTOPEDIATRA

AUTORES MARA DEL CARMEN LPEZ JORDI ROBERTO BARRETO ADRIANA TECHERA

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PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS MENORES

SUMARIO
I II III IV V VI - INTRODUCCIN - AVULSIN de dientes caducos y permanentes jvenes - DESCUBIERTAS - FRENECTOMAS - TRATAMIENTO DE DIENTES SUPERNUMERARIOS - TRATAMIENTO DE QUISTES

I - INTRODUCCIN
Para el tratamiento de las necesidades quirrgicas buco-mxilo-faciales que presenta el paciente nio y adolescente, rigen todos los conceptos que son fundamento de la Odontopediatra en general: conocimiento y reconocimiento del nio como unidad fsico-psico-social, en pleno crecimiento y desarrollo en las tres reas, lo que hace que ofrezca ciertas particularidades que son imprescindibles conocer y tener presentes al determinar un plan de tratamiento. Se detallan a continuacin algunas de esas caractersticas:

I.1 - Fsicas
Caractersticas del tejido seo. - espacios medulares amplios - trabculas escasas y ms gruesas - mayor porcentaje de sustancia orgnica - en suma, un hueso ms resiliente Presencia de los grmenes dentarios permanentes en el seno de los maxilares: - adems de representar una va de difusin determina la posibilidad de otras patologas. Apertura bucal pequea, que se correlaciona con dificultad en el acceso. Articulacin tmporo-mandibular (ATM) en desarrollo: - puede presentar algias en procedimientos prolongados o luxaciones laterales en ciertas maniobras de avulsin, por ejemplo. Amplios drenajes ganglionares con un sistema linftico inmaduro y reactivo. rganos dentarios en erupcin representando un proceso fisiolgico pero que puede verse acompaado por alteraciones que integran el captulo de la Semiologa y Patologa odontopeditrica denominado: Accidentes de la erupcin dentaria.

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I.2 - Psicolgicas
Es necesario reconocer las diferentes pautas de conducta segn la edad del nio o adolescente. La conducta del paciente condiciona la decisin y la concrecin teraputica. Para todo nio el enfrentarse al tratamiento quirrgico constituye una situacin estresante, ste hecho es muy importante y para lograr una respuesta favorable influye tanto la colaboracin del medio familiar, como la habilidad del profesional al cuidado de la Salud. Los cirujanos deben estar conscientes de que diferencias en el desarrollo pueden variar esa adaptacin, dependiendo de su entendimiento conceptual (cognitivo) y su nivel de desarrollo psicolgico (emocional) y tambin de la eficacia en la comunicacin paciente-profesional-padres. El nio guarda las experiencias positivas y negativas tal como l las vivi en ese momento, ms que como sucedieron en la realidad, por ello todas las situaciones de la consulta odontolgica deben ser cuidadas especialmente por su influencia en el comportamiento y en la motivacin futura de las personas.

I.3 - Sociales
El grupo familiar es muy importante a tener en cuenta para la realizacin del tratamiento. Se debe dar la correcta informacin para no causar expectativas ilimitadas que alteren el comportamiento del paciente, utilizando con cuidado los trminos "intervencin" u "operacin". Tambin es necesario valorar los problemas de distancia o de comunicacin que dificulten el control posterior del paciente.

I.4 - Presente y Futuro

Las tcnicas quirrgicas se deben adaptar a cada paciente en especial, no hay generalizaciones, cada nio o adolescente tiene que ser estudiado en forma particular y el plan de tratamiento debe ser individualizado teniendo una visin de futuro del paciente. Es necesario estudiar la oportunidad de ejecucin del tratamiento teniendo en cuenta la etapa del crecimiento y desarrollo del paciente, seleccionando siempre la tcnica menos traumtica para el nio fsica y sicolgicamente.

I.5 - Teraputica con criterio preventivo

Muchas de las acciones quirrgicas en el paciente nio plantean adems de solucionar un problema presente, la necesidad de prevenir o interceptar una maloclusin. Por ejemplo la avulsin simple a edades tempranas puede ser motivo de prdida de espacio y posible desequilibrio oclusal si se realiza la accin quirrgica sin plantearse el futuro de ese paciente en crecimiento y desarrollo. El actuar con criterio preventivo hace que se mantenga una estrecha relacin interprofesional con otras especialidades (Ortopedia DMF, Pediatra, Foniatra) jerarquizando el "trabajo en equipo". En la etapa preoperatoria se debe tomar el tiempo necesario para explicar al nio y a sus padres el plan de tratamiento, en lenguaje apropiado segn la etapa de desarrollo. En el dilogo que se establece se pueden aclarar conceptos errneos, ansiedad excesiva y expectativas irreales que se pueden haber generado tanto en el nio como en sus padres. Es imprescindible aclarar tambin la situacin y cuidados postoperatorios, as como las necesidades de control profesional.

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II - AVULSIN DE DIENTES CADUCOS Y PERMANENTES JVENES

1. 2. 3. 4. 5. 6.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES INSTRUMENTAL TCNICA QUIRRGICA ACCIDENTES COMPLICACIONES

De la realizacin de la Historia Clnica surge la evaluacin bio-social del paciente, se arriba a un diagnstico general, regional y local de la zona o pieza motivo de consulta. A partir de este estudio se establece el pronstico y el plan de tratamiento.

II.1- Indicaciones frecuentes de la avulsin dentaria

Evaluacin general del paciente. El nio o adolescente puede presentar enfermedades sistmicas que contraindiquen la conservacin de rganos dentarios afectados por focos spticos, por ejemplo: reumatismo poliarticular u otras enfermedades intercurrentes que posibiliten la infeccin focal. Evaluacin regional y bucal del paciente, as como de la patologa presente inciden en la determinacin de un plan de tratamiento integral. Al estudiar el paciente, se puede decidir en un primer momento que el tratamiento de una pieza dentaria evaluada en forma aislada sea conservador pero al observarlo en su conjunto resulte necesario variar la conducta teraputica. Las avulsiones dentarias integran el planeo de la atencin de los pacientes con tcnicas por cuadrante. Evaluacin local de la pieza dentaria que indica la avulsin. dientes caducos con patologa prximos a exfoliarse complicaciones de la patologa pulpar procesos infecciosos periapicales o interradiculares de dimensiones importantes. alteracin del saco pericoronario del germen permanente (prdida de continuidad y/o ensanche al examen radiogrfico). perforacin del piso cameral. La raz del diente temporario infectado se presenta denudada quedando expuesta hacia la mucosa vestibular. Esta situacin puede producir a su vez lceras en la mucosa yugal (lcera por decbito o rozamiento) factores clnicos que no permiten la endodoncia o fracasos en los tratamientos conservadores. Alteracin de la secuencia eruptiva. Persistencia del diente caduco. Anquilosis. Coexistencia en boca de ambas denticiones (avulsin indicada del caduco). Indicacin ortopdica.

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II.2 - Contraindicaciones frecuentes de la avulsin dentaria

Generales. Alteraciones sicolgicas (conducta) o enfermedades sistmicas que planteen la necesidad de interconsulta o medicacin previa a la avulsin. Regionales. Infecciones espcificas como las Gngivo Estomatitis Herptica Aguda (GEHA) o la Gingivitis lcero Necrotizante Aguda (GUNA). Procesos celulares agudos. Se indica enfriar el proceso realizando la apertura del diente causal y/o medicacin antibitica y en la etapa crnica efectuar el tratamiento radical Locales. Pericoronaritis, etc.

II.3 - Instrumental
Para la avulsin de rganos dentarios caducos se utilizan los frceps para nios (son de menor tamao y adecuados a las caractersticas anatmicas de la denticin caduca) o en su defecto los frceps convencionales de adulto para dientes uniradiculares que pueden adaptarse a las necesidades. (Figs.1, 2, 3) Ellos son

Para maxilar superior:

Para maxilar inferior:

- Bayoneta - 101 - 150 - Frceps de incisivos o premolares preferentemente de costado.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

En la utilizacin del elevador o botador son muchos los cuidados a tener en cuenta por lo cual se limita mucho su indicacin en la avulsin de rganos dentarios caducos. En algunas circunstancias tambin se puede utilizar un elevador recto de mango delgado que ejerce fuerzas ms ligeras y controlables (para evitar ejercer fuerza en las estructuras vecinas). Para la avulsin de rganos dentarios permanentes jvenes, se utiliza el instrumental indicado para avulsiones en el paciente adulto. En el caso particular de molares permanentes jvenes, se indican el frceps Unicornio en el maxilar superior y el frceps Bicornio de costado para el maxilar inferior. (Fig. 4).

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Los molares permanentes jvenes, presentan la corona clnica menor que la anatmica (por estar parcialmente erupcionados), estos frceps indicados permiten una toma ms adecuada de la pieza, buscando la toma profunda en la bifurcacin radicular. Algunas veces se produce una extrusin del molar (el inferior) al realizar la prensin del mismo, lo que facilita su extraccin Fig. 4 Tambin se pueden utilizar elevadores o botadores, Recto o Winter, siguiendo las recomendaciones que se detallan ms adelante y teniendo en cuenta la probable presencia cercana de los grmenes de otras piezas permanentes.

II.4 - Tcnica Quirrgica

Sindesmotoma - Debe ser completa y realizada cuidadosamente. Permite en algunos casos completar la extraccin del diente caduco con el mismo sindesmtomo. (Figs. 5,)

Fig. 5

Fig. 6

Avulsin propiamente dicha En los molares caducos la prensin se realiza como si fueran unirradiculares, es decir, en cervical de una de la races, sin invadir bajo ningn concepto la zona interradicular. Se realiza la prensin tomando la raz mesial o distal (se elige la ms ntegra): toma mesio-lingual o disto-lingual en los molares caducos inferiores y en el superior mesio o disto palatino. Fig. 7. La avulsin se completa en esta nica maniobra

Fig. 7

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Si con los movimientos de luxacin se fractura el puente interradicular y se produce la odontoseccin se proceder a completar la avulsin del remanente con el frceps y/o el botador con las consideraciones antes mencionadas. Este procedimiento permite una prensin segura de la pieza dentaria temporaria, incluso profunda, sin lesin del rgano dentario subyacente. En los molares permanentes jvenes. El recurso tcnico de eleccin es el frceps. De no ser posible la extraccin simple, es necesario realizar la odontoseccin para lograr la separacin de las races (con instrumental rotatorio). Las estructuras de apoyo dento-seas muchas veces ofrecen menor resistencia que la pieza dentaria a extraer.
Por ejemplo: en la extraccin de un primer molar permanente a los 11 aos de edad, en la arcada se presenta a mesial el segundo molar caduco (con gran reabsorcin radicular) o el segundo premolar (con escasa formacin radicular) y a distal el segundo molar permanente erupcionando, muy joven. Todos ellos ofrecen menor resistencia que el molar a extraer. Lograda entonces la odontoseccin, se utiliza el botador recto y luego de extrada una de las races se puede emplear un elevador Winter desde el alvolo vaco.

Apresto cicatrizal - Se debe realizar una cuidadosa toilette de la herida. En dientes temporarios, se aconseja no realizar un curetaje profundo que pueda lesionar el germen permanente. Si las tablas seas fueron muy dilatadas, se realiza una ligera compresin. Indicaciones post-operatorias. Reposo regional y local como proteccin del cogulo. Analgsicos (Paracetamol) en caso de ser necesario. Cuidados especiales en las zonas adormecidas para evitar el mordisqueo de partes blandas

II.5 - Accidentes de la Avulsin dentaria

Se agrupan situaciones que se producen en la etapa intraoperatoria. Fractura radicular - Se rescata. En el caso de dientes caducos, se intenta el rescate de la porcin apical solamente si ello no implica riesgos operatorios para el germen sucedneo. Avulsin de dientes caducos vecinos - No reviste mayor importancia puesto que en general implica su proximidad a exfoliarse. De ser necesario, se evala la necesidad de un mantenedor de espacio; no se indica el reimplante. Movilizacin o avulsin del diente permanente - Con la tcnica operatoria descrita para la avulsin de molares caducos, se ha minimizado la prevalencia de este accidente. De suceder, si el diente movilizado es el sucedneo, debe ser reposicionado inmediatamente y suturar los tejidos superficiales a fin de protegerlo. En caso de dientes adyacentes puede ser necesario su ferulizacin.

II. 6 - Complicaciones de la Avulsin dentaria

Integran el grupo, alteraciones mediatas al acto quirrgico: Infeccin - La alveolitis u ostetis circunscripta del reborde no es una complicacin frecuente en la avulsin de dientes temporarios. La proximidad de la zona perigerminal muy vascularizada del sucedneo parece explicar este fenmeno. Hemorragia- Mediata por mala tcnica, infeccin o por mal cumplimiento del reposo post operatorio. lcera por mordedura - En lengua o labio. Esta situacin corresponde en realidad a una complicacin de la anestesia local pero por su severidad y frecuencia vale su mencin.

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III - DESCUBIERTA

1 - DEFINICIN 2 - INDICACIONES 3 DIAGNSTICO

- CLNICO - RADIOGRFICO (trabas)

4 - TCNICAS 4.1 - TEJIDOS BLANDOS - Sector anterior - Sector posterior 4.2 - TEJIDOS BLANDOS Y DUROS 4.3 - CON TRACCIN

III.1 - Definicin
Clsicamente se define el procedimiento de Descubierta como la eliminacin del capuchn fibroso que cubre la corona del diente. Sin embargo, puede haber tambin tejido seo cubriendo el rgano dentario, por lo que se distinguen descubiertas mucosas y mucosas-seas. La descubierta facilita la erupcin de un rgano dentario que no lo hizo en tiempo y forma (por ej. alteracin de la secuencia). Durante el proceso eruptivo, desde el punto de vista fisiolgico, a medida que un rgano dentario avanza hacia la cavidad bucal la mucosa se va adelgazando hasta que se produce su efraccin. La fuerza eruptiva puede disminuir o an detenerse en los ltimos estadios del proceso, en stos casos la mucosa puede representar un obstculo transitorio, enlenteciendo y/o deteniendo la erupcin dentaria lo que determina una falla del mecanismo eruptivo en s. En pacientes con prdida prematura de dientes temporarios la mucosa de la zona soporta presiones y estmulos bucales durante la masticacin lo que determina la transformacin del epitelio en una verdadera fibromucosa gruesa y resistente (ms fibrosa), que representa por s misma un obstculo mecnico para el desarrollo eruptivo.

III.2 - Indicaciones
Las indicaciones de una descubierta surgen del conocimiento y estudio de la relacin entre: edad dentaria y secuencia eruptiva. Es decir que para indicar una tcnica de descubierta se debe: a) certificar la presencia del rgano dentario b) diagnosticar que est en retencin (edad dentaria adecuada para hacer erupcin).

III.3 - Diagnstico
Clnico Por palpacin o por simple observacin, puede sentirse el contorno de la corona dibujado por debajo de la mucosa. (Figs. 8, 9, 10)

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Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10

Radiogrfico Se certifica la presencia del diente en retencin y se identifica cul es el obstculo para su erupcin. Pueden ser necesarias radiografas apicales (Fig.11), oclusales y en algn caso tcnicas de localizacin radiogrfica como la de Clark

Las trabas ms frecuentes de la erupcin de un rgano dentario pueden variar entre: Fig.11 mucosa sea falta de espacio quistes persistencia del diente caduco supernumerarios tumores (odontoma)

La identificacin de la traba de erupcin determinar la conducta teraputica. En casos de traba mucosa y mucosa y sea, se indica una descubierta. En presencia de otros obstculos, se conjugan varias tcnicas quirrgicas como por ejemplo: eliminacin de dientes supernumerarios y descubierta de los rganos dentarios en retencin. Tambin se debe prever la necesidad de la colocacin de un mantenedor de espacio o un recuperador en los casos que se requiera recuperar el mismo.

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III.4 - Tcnicas
III.4.1 - Descubierta Tejidos Blandos Sector anterior Luego de la anestesia tpica se realiza anestesia vestibular, regional o troncular de un lado y luego contralateral, partiendo esta segunda puncin del lado anestesiado, avanzando lentamente e inyectando en forma simultnea (Figs. 12, 13). Luego se infiltra y anestesia al propio capuchn mucoso.

Fig. 12

Fig. 13

sta tcnica otorga varias ventajas: - mejor visualizacin y delimitacin del campo operatorio por la presencia de una zona isqumica (campo blanco) - despegue del capuchn de la corona del diente a descubrir lo que facilita la intervencin (Fig. 14).

Fig. 14

La diresis consta de dos pasos: a) Trazo a nivel incisal (1 o 2 mm. hacia palatino) de proximal a proximal, con bistur (hoja N 15.) b) Trazo coronario en forma semilunar, descubriendo ms o menos la mitad de la corona por vestibular, con tijera curva de punta fina. De esta manera, se realiza la exresis de parte de ese capuchn mucoso, con la previsin que los bordes no puedan volver a enfrentarse. (Figs. 15, 16) En caso de no lograrse la hemostasis se evaluar la necesidad de colocar un apsito, que por tratarse de una superficie poco profunda generalmente se indica cemento quirrgico. Puede utilizarse bistur elctrico, con suma cautela y extremos cuidados por trabajar sobre un diente permanente joven y los riesgos que implica para el rgano dentino-pulpar.
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Fig. 15

Fig. 16

Sector Posterior Las caractersticas vasculares de la zona determinan un sangrado operatorio y post-operatorio que dificulta la intervencin, por lo tanto puede ser ms efectiva la tcnica con bistur elctrico. Se descubre el contorno oclusal completo, algo ms extenso por vestibular y si se observa algn punto sangrante se realiza la coagulacin con el propio bistur (Figs.17, 18).

Fig. 17

Fig. 18

III.4.2 - Descubierta Tejidos Blandos y Duros

La tcnica vara de acuerdo a la cantidad de tejido seo interpuesto Si luego de realizada la descubierta mucosa, se observa una fina capa de hueso cubriendo la corona del diente, sta se elimina con escoplo o cincel a presin manual. Si por el contrario, el diente retenido est en posicin alta o en posicin ectpica el planeo quirrgico es diferente. Se deber entonces tallar un colgajo tipo Newmann o Williger y se proceder a la osteotoma con elementos rotatorios (con los cuidados necesarios) descubriendo la corona del diente o parte de ella. Muchas veces se realiza una variante en la sutura del colgajo utilizando la tcnica del colgajo rebatido efectuando un doblez en su porcin inferior (Fig.19) a fin de dificultar el cierre de la brecha (evitando o enlenteciendo la unin de los labios de. la herida) asegurando as una va libre para la erupcin del rgano dentario descubierto. Se coloca un apsito de gasa con cemento de eugenolato de zinc (fluido) por 15 das y se controla semanalmente. Se retira el apsito a los 15 das y se evala la necesidad de nuevos apsitos.

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Fig.19

III.4.3 - Descubierta con Traccin Se utiliza la traccin del diente descubierto cuando se identifica una falla en el mecanismo eruptivo o tambin cuando la direccin del eje de erupcin del diente retenido es bastante diferente a la norma. Representa un trabajo en equipo del Cirujano y el Ortodoncista. Los dispositivos para realizar la traccin han ido variando a lo largo del tiempo desde la ligadura circunferencial de alambre al cuello del diente, pasando por la banda de ortodoncia hasta llegar a lo ms usado actualmente el "bracket o botn" adheridos con composite. La ubicacin de la bracket o el botn se realiza teniendo en cuenta la posicin del diente, la fuerza de traccin propuesta y la direccin en la cual el diente debe ser traccionado. Con la indicacin de tcnicas menos invasivas y procedimientos menos traumticos, se han disminuido algunas complicaciones postoperatorias, como por Ej. aumento de corona clnica consecuencia de la ligadura al cuello del diente, infecciones post-operatorias, malestar y dolor. Indicaciones postoperatorias - Para los procedimientos de descubierta mencionados se indica reposo relativo del paciente y de la cavidad bucal (dieta adecuada), higiene cuidadosa y analgsicos (Paracetamol). En descubiertas profundas puede ser necesario indicar hielo por su accin antinflamatoria y medicacin antibitica. El control postoperatorio del paciente variar segn el caso, generalmente se lo cita a los ocho das si no surgen inconvenientes y controles semanales posteriores si son necesarios.

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IV.1 - FRENECTOMA LABIAL SUPERIOR

1.1 - DEFINICIN 1.2 - ANOMALAS ocasionadas por el frenillo labial superior 1.3 - DIAGNSTICO 1.4 - OPORTUNIDAD 1.5 - TCNICA

IV.1.1 - Definicin
El frenillo labial superior es un haz o banda fibrosa que partiendo de la cara interna del labio, se inserta en la lnea de unin de ambos maxilares, sobre la enca adherida o an extendindose a la papila retroincisiva. De acuerdo a los cambios que se operan en la infancia hasta la adultez el frenillo adopta variantes segn la etapa de crecimiento y desarrollo. En el recin nacido el frenillo labial superior se inserta en el reborde alveolar, luego en la papila interincisiva, hasta que en el adulto, esta insercin se encuentra ms alta. stos cambios son atribuibles a: el aumento en la dimensin vertical del reborde. la erupcin de los rganos dentarios anteriores permanentes que producen presiones que atrofian esa insercin baja.

IV.1.2 - Anomalas que ocasiona

Histolgicamente el frenillo est formado por una mucosa y tejido conjuntivo con gran cantidad de fibras elsticas. Actualmente se piensa que la presencia de ste componente fibroso elstico es responsable de que se instale un diastema. El frenillo labial superior de insercin baja puede producir: a) Alteracin en el alineamiento dentario. Es frecuente que lo acompae la presencia de un diastema interincisivo, que segn Jacob presentar diferente forma de acuerdo a la direccin de los ejes dentarios. b) Eversin del labio, observndose como "doble labio". c) Alteracin en la fonacin que se expresa como seseo. d) Interferencia con el cepillado.

IV.1.3 - Diagnstico
Clnico Maniobra clnica denominada "test de blanqueamiento". Al tensionar el frenillo por tironeamiento del labio superior, aparece una zona de isquemia claramente observable, ubicada entre los incisivos centrales superiores a nivel de la papila interincisiva llegando hasta la retroincisiva. (Fig. 20).

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Fig. 20

Radiogrfico - El septum interincisivo normalmente presenta forma de V, la presencia del frenillo de insercin baja se traduce en un septum con forma de meseta o de W. (Fig. 21).

Fig. 21

Diagnstico diferencial - Se debe establecer un diagnstico diferencial con otras alteraciones que se traducen en la presencia de un diastema interincisivo: Diastema interincisivo hereditario. Diastemas mltiples. Microdoncia. Agenesia de incisivos laterales o con forma conoide. Etapa fisiolgica de erupcin del sector dentario anterior, conocida como "etapa del patito feo (Figs. 22, 23, 24). Presencia de supernumerarios (mesiodens) (Figs. 25, 26, 27) u odontoma. Hbito. La succin de labio en la zona interincisiva puede ser causa de persistencia del diastema.

Fig. 22

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Fig. 23

Fig. 24

Fig. 25

Fig. 26

Fig. 27

IV.1.4 - Oportunidad
Por regla general se indica la frenectoma labial superior luego de completado el recambio de la zona anterosuperior (incisivos superiores o an caninos) ya que puede suceder el cierre fisiolgico del diastema . Por considerar el punto interincisivo un centro de crecimiento importante de la premaxila, si persistiera el diastema, la oportunidad de la frenectoma labial superior sera luego de la erupcin de los caninos permanentes. Teniendo en cuenta el plan de tratamiento integral del paciente, en algunas circunstancias, la oportunidad se condiciona a otras patologas presentes, o por consideraciones de carcter ortodncico. Es importante informar a los padres que un diastema en la lnea media puede ser normal en la denticin decidua o en la mixta antes de la erupcin de los caninos superiores. Conviene anotar las caractersticas del diastema lo que permite establecer su variacin en los controles del paciente hacindolo partcipe a l y a sus padres.

IV.1.5 - Tcnica quirrgica

Se indica la exresis del frenillo labial superior con la tcnica de Mead modificada. a) Anestesia - Se realiza la anestesia en forma tpica y luego infiltrativa terminal o regional de un lado y con punto de puncin del lado anestesiado se infiltra al otro lado del frenillo (contarlateral). Se completa con anestesia transpapilar interincisiva desde la papila vestibular hacia la zona palatina (Figs. 28, 29, 30).

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Fig. 28

Fig. 29

Fig. 30

El ayudante mantiene tenso el labio superior, lo que permite la buena visualizacin del frenillo (Fig. 31)

Fig. 31

b) Prensin - Con una pinza mosquito recta y fina, se realiza la prensin del frenillo, en su porcin baja. (Fig. 32)

Fig. 32

c) Diresis - Se comienza con bistur ( hoja N 15), realizando dos cortes a ambos lados del frenillo, paralelos o ligeramente convergentes hacia incisal, con profundidad hasta hueso y que se juntan bordeando el lmite anterior de la papila retroincisiva (Figs. 33, 34, 35).

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Fig. 33

Fig. 34

Fig. 35

Al terminar esta primera fase de la diresis se debe observar el desprendimiento ntido de la insercin inferior del frenillo (Fig. 36) Con este desprendimiento franco se intenta evitar la recidiva y la necesidad de curetear o raspar la zona interincisiva (procedimiento que est contraindicado).

Fig. 36

La segunda etapa de la diresis consta de un corte superior, realizado con tijera apoyada en la pinza mosquito (Fig. 37). Esto completa la excresis del frenillo quedando una forma de "campana o losange" (Fig. 38).

Fig. 37

Fig. 38

d) Divulsin tisular - Se realiza con tijera de puntas romas, a ambos lados de la herida para aliviar la tensin de los tejidos y permitir la sutura (Fig.39, 40).

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Fig. 39

Fig. 40

e) Sutura - Se dan varios puntos de sutura (tres) en la zona de tejidos libres, quedando cruenta la zona interincisiva que cicatrizar por segunda intencin (Fig. 41).

Fig. 41

f) Indicaciones post operatorias. Se remienda reposo relativo del paciente y de la cavidad bucal: dieta blanda, higiene, analgsicos (Paracetamol). El acto quirrgico por s mismo no justifica la administracin de antibiticos. El paciente no debe tironear del labio (mostrar lo que se le hizo) porque puede soltar la sutura y generarse una brida cicatrizal antiesttica. El control del paciente y retiro de la sutura se realiza los ocho das.

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V.2 - FRENECTOMA LABIAL INFERIOR

IV.2.1 - DEFINICIN IV.2.2 - ANOMALAS IV.2.3 - DIAGNSTICO IV.2.4 - OPORTUNIDAD IV.2.5 - TCNICAS

IV.2.1 - Definicin
El frenillo labial inferior puede presentar dos formas clnicas: Semejante al frenillo labial superior. Asociado a surco vestibular poco profundo.

IV.2.2 - Anomalas que ocasiona

Trastornos en la alineacin dentaria. Aumento de corona clnica. Prdida sea importante. Bolsa patolgica. Interfiere en el cepillado.

IV.2.3 - Diagnstico
El diagnstico debe ser. Clnico: Se puede observar malposicin dentaria, aumento de corona clnica, inflamacin gingival, bolsas periodontales asociadas a la insercin del frenillo. (Figs. 42 y 43). Generalmente se dificulta la higiene de la zona por lo tanto puede existir un importante aumento de placa bacteriana, el cual debe controlarse. Radiogrfico: Puede constatarse prdida de tablas seas.

Fig. 42

Fig. 43

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IV.2.4 Oportunidad
La oportunidad para realizar la frenectoma labial inferior es: luego de erupcionados los incisivos permanentes inferiores, apenas se diagnostique.

IV.2.5 - Tcnica quirrgica

a) Frenectomia simple - Incisin con bistur (hoja N 15), en forma de V invertida sin llegar al margen gingival (Figs. 44, 45).

Fig. 44

Fig. 45

Con un instrumento romo, se desciende la insercin superior del frenillo, tomado una forma de rombo (Figs. 46, 47).

Fig. 46

Fig. 47

Se realiza divulsin a ambos lados de la herida con una tijera de puntas romas (Figs. 48, 49) y la sutura fijando
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uno de los puntos de sutura al periostio para mantener el descenso de la insercin (Fig. 50, 51).

Fig. 48

Fig. 49

Fig. 50

Fig. 51

b) Con profundizacion de surco. Se utiliza la tcnica de Obwegeser, que se define como supraperistica y sin superficie cruenta. Se realiza un corte medio a lo largo del frenillo, debridamiento lateral con elemento romo tratando de desinsertar las inserciones musculares. Sutura profunda a periostio y mantenimiento del nuevo surco creado con tubo o placa de acrlico.

Indicaciones Postoperatorias - En el caso de la tcnica de frenectoma simple, las indicaciones son iguales a las descriptas para el frenillo labial superior. En la tcnica de Profundizacin de surco debe administrarse antibiticos. De primera eleccin se utiliza Amoxicilina por va oral en la siguiente dosis: 20 a 40 mg. Kg/da. En nios de ms de 20 Kg. se administran 500 mg. cada ocho horas.

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IV.3 - FRENECTOMA LINGUAL

IV.3.1 - DEFINICIN Caractersticas IV.3.2 - ANOMALAS que ocasiona el frenillo lingual IV.3.3 - DIAGNSTICO IV.3.4 - OPORTUNIDAD IV.3.5 - TCNICAS

IV.3.1 - Definicin
El frenillo lingual es una bandeleta fibrosa que corresponde al tabique mediano de lengua, se extiende en toda la longitud, y en alguna oportunidad puede insertarse en la punta de la lengua. A menudo se presenta bastante corto pero esa aparente lengua atada desaparece entre el primer y segundo ao de vida. Esto apoya la importancia del control peridico para observar su evolucin. Es apropiado anotar en la historia clnica, las caractersticas del mismo y sus variaciones.

IV.3.2 - Anomalas que ocasiona .

La denominada anquiloglosia es una entidad patolgica que produce la fijacin de la lengua al piso de boca lo que a su vez ocasiona: limitacin de movimientos linguales fundamentalmente los de protrusin y elevacin (Figs. 52, 53, 54, 55).

Fig. 52

Fig. 53

Fig. 54

Fig. 55

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deglucin atpica. Lingualizacin de incisivos superiores por falta de estmulo lingual dislalias, es decir dificultad en la emisin de determinadas consonantes (generalmente el motivo fundamental de la consulta) R, D, S. La falta de estmulo lingual para el desarrollo del maxilar superior, que sumado a la posicin baja y constante de la lengua, resulta en un desborde del maxilar inferior sobre el superior (Figs. 56, 57).

Fig. 56

Fig. 57

IV.3.3 - Diagnstico.
La limitacin del movimiento en la anquiloglosia se puede diagnosticar clnicamente solicitando al paciente movimientos de protrusin y elevacin donde se observa la lengua en forma de corazn (Figs. 58, 59). El examen debe ser completado con otros elementos: no es capaz de tocar el surco labiomentoniano ni la papila retroincisiva por la limitacin del movimiento lingual. Un frenillo lingual con una insercin alta en el reborde (y/o ancha) puede participar en la inflamacin y retraccin gingival lingual de los incisivos centrales inferiores.

Fig. 58

Fig. 59

El diagnstico diferencial se debe establecer con: Falta de maduracin del paciente. Hasta los 4 o 5 aos se presentan alteraciones en la emisin de la palabra, producto del perodo de crecimiento y desarrollo del nio. Tambin la morfologa de la zona del frenillo vara hasta los cinco aos debido al crecimiento en altura del reborde alveolar y al desarrollo y evolucin de la oclusin dentaria. Lengua bfida que es una alteracin morfolgica de la lengua cuya etiologa no es el frenillo lingual corto. Genioglosos cortos. Al levantar la lengua se palpa una tensin desmedida en el piso de boca, a ambos lados de la lengua.

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IV.3.4 - Oportunidad
Se indica la frenectoma lingual luego de realizada la interconsulta con el Foniatra y muchas veces luego de comenzado el tratamiento con dicho especialista. La frenectoma libera la lengua pero el paciente debe "aprender" un padrn muscular nuevo, al que no estaba acostumbrado. Esto apoya la realizacin de la frenectoma lingual entre los 4 a 5 aos de edad, lo que corresponde a un perodo de desarrollo adecuado a las necesidades.

IV.3.5 - Tcnica quirrgica

Se realiza anestesia tpica e infiltrativa terminal a ambos lados del frenillo y luego se refuerza en la zona media con un punto central en la punta de la lengua. (Figs 60, 61, 62).

Fig. 60

Fig. 61

Fig. 62

Se pasa una sutura por la punta de la lengua, el ayudante toma el punto tractor con una pinza mosquito y tracciona para mantener tenso el frenillo (Figs. 63, 64, 65).

Fig. 63

Fig. 64

Fig. 65

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Diresis a lo largo del frenillo lingual, en la lnea media. Se realiza con tijera que se desliza apoyada en la cara ventral de la lengua. (Fig. 66). La vascularizacin en esta zona es escasa por eso existe muy poco sangrado en el procedimiento quirrgico.

Fig. 66

Luego se realiza divulsin de los planos superficiales laterales con tijera de puntas romas (Figs. 67, 68,). Una vez finalizada la dieresis (Fig.69) se est en condiciones de suturar

Fig. 67

Fig. 68

Fig. 69

Muchas veces se puede realizar algn procedimiento que permite una elongacin an mayor de la zona como es: la Zetaplastia o la diresis en forma de Y (Fig. 70, 71, 72). Se debe ser cauteloso con los elementos vasculares vecinos y con los conductos excretores de las glndulas salivales.

Fig. 70

Fig. 71

Fig. 72

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En esta situacin se realizan varios puntos de sutura de sntesis (Figs. 73, 74, 75).

Fig. 73

Fig. 74

Fig. 75

Indicaciones postoperatorias - Se indica movilidad inmediata de la lengua, se le ensean movimientos extremos de la misma que debe realizar frente a un espejo y con control de sus padres (Fig. 76, 77, 78, 79).

Fig. 76

Fig. 77

Fig. 78

Fig.79

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Se debe informar que debido al edema, en los das sucesivos tendr mayores limitaciones de movimiento que en el da de la intervencin y que la zona vuelve a la normalidad aproximadamente a los 20 das. Se controla al paciente y se retira la sutura a los ocho das y se remotiva para la realizacin de los ejercicios linguales (Fig. 80, 81, 82).

Fig. 80

Fig. 81

Fig. 82

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V - TRATAMIENTO DE DIENTES SUPERNUMERARIOS

1 - DEFINICIN 2 - PREVALENCIA 3 - DIAGNSTICO 4 - OPORTUNIDAD 5 - TCNICAS

V.1 - Definicin
Los dientes supernumerarios son brotes en ms de la lmina dental que pueden presentarse como nica entidad patolgica o formando parte de algn sndrome como por ejemplo la Disostosis cleido-craneal. Su presencia generalmente implica alteraciones de importancia en la arquitectura de la oclusin, suelen provocar malposiciones importantes, inclusive la retencin de los rganos dentarios y por lo tanto severas maloclusiones, por lo que es de relevante importancia su diagnstico precoz.

V.2 - Prevalencia
Se estima una prevalencia menor al 15% de la poblacin total, segn el gnero es mas frecuente en nios que en nias en una relacin de 2 a 1 y el 90% se presenta en el maxilar superior. El ms frecuente es el situado en la lnea media del maxilar superior entre los incisivos centrales denominado Mesiodens (puede haber uno o ms supernumerarios en esa zona ). Le siguen en frecuencia: doble incisivo lateral, cuarto molar y excepcionalmente se ven supernumerarios en la zona premolar. Pueden presentarse uni o bilateralmente en la denticin permanente o temporaria (ms raro).

V.3 - Diagnstico
a) Clnico. Es necesario controlar la secuencia de erupcin dentaria y determinar si el supernumerario est erupcionado o retenido y constatar si representa una traba de erupcin para el diente permanente (Figs. 83, 84).

Fig. 83

Fig. 84

b) Radiogrfico. Estudiar la edad dentaria del sucesor y la probable desviacin de otros dientes, para lo que se realizan radiografas con distintas angulaciones como la tcnica de Clark o la "tcnica de desplazamiento del cono" (mesio, normo y disto angular). (Figs. 85 86, 87, 88, 89). Tambin son de gran ayuda las radiografas oclusales (Fig. 90).

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Fig. 85

Fig. 86

Fig. 87

Fig. 88

Fig. 89

Fig. 90

Forma - Puede presentarse de similar morfologa al diente que duplica o de forma totalmente atpica. Es frecuente que el Mesiodens sea de forma conoide. Puede estar totalmente formado o tener escasa formacin radicular. Localizacin Como ya se ha mencionado el ms frecuente es el Mesiodens situado en la zona interincisiva superior pero pueden presentarse en direccin de erupcin normal o invertidos (Figs. 91), 92). Se debe evaluar la proximidad del supernumerario con los dientes vecinos que an estn en pleno proceso de formacin radicular. Tambin pueden encontrarse supernumerarios en otras localizaciones.

Fig. 91

Fig. 92

V.4 - Oportunidad
Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: Si el diente supernumerario est retenido y no es traba de erupcin debe ser controlado y extrado por la posibilidad de degeneracin qustica del saco pericoronario. Si el diente supernumerario es traba de erupcin, es decir que es causa de retencin del rgano dentario permanente, debe ser eliminado inmediatamente a ser diagnosticado. Si la presencia del supernumerario no causa anomalas en la erupcin y secuencia dentarias la oportunidad de su eliminacin variar de acuerdo al grado de formacin de los rganos dentarios permanentes vecinos. ante la posibilidad de daarlos durante la tcnica quirrgica.

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V.5 - Tcnicas quirrgicas

Las tcnicas quirrgicas no presentan variacin con los procedimientos de extraccin de dientes retenidos, ms que un exigido cuidado de no lesionar los rganos dentarios en formacin (fciles de ser movilizados) adyacentes al o a los dientes supernumerarios. Si su posicin es vestibular, se tallar un colgajo vestibular para su acceso y de esta manera la visin del campo operatorio es buena (Figs.93, 94).

Fig. 93

Fig. 94

Si su posicin es palatina (muchsimo ms frecuente), se utiliza el colgajo tipo Chompret y es necesaria mucha colaboracin del paciente para contar con una visin adecuada del campo operatorio con una apertura bucal pequea (Fig. 95, 96, 97, 98, 99).

Fig. 95

Fig. 96

Fig. 97

Fig. 98

Fig. 99

Puede ser necesario el abordaje por ambas vas en casos de posiciones vestbulo -linguales. En presencia de supernumerarios invertidos, es necesario ubicar la corona del mismo como primer paso. Muchas veces la tcnica de extraccin del o los dientes supernumerarios, es complementada con una tcnica de descubierta de los dientes retenidos. La resolucin del tratamiento es ms eficaz cuando existe cierta capacidad eruptiva normal y el hueso es relativamente ms resiliente.

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VI - TRATAMIENTO DE QUISTES

1 - ETIOLOGA 2 - DIAGNSTICO 3 - OPORTUNIDAD 4 - TCNICAS

Se describe al quiste dentgero pericoronario, como el ms comn de los quistes foliculares y es el ms frecuente en la etapa de crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. Su extensin se observa en radiografas apicales (Fig. 100, 101), oclusales (Fig. 102), lateral de rama (Fig. 103) y ortopantomografas (Figs. 104, 105).

Fig. 100

Fig. 101

Fig. 102

Fig. 103

Fig. 104

Fig. 105

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VI.1 - Etiologa
Como noxa etiolgica se plantea:

obstruccin del drenaje venoso por la presin eruptiva un proceso periapical del diente temporario.

La membrana est constituda por tejido conjuntivo tapizado por epitelio pavimentoso estratificado. El 3% de estos quistes tiene cubierto el epitelio por una delgada capa de queratina por lo que se les asimil equivocadamente con los queratoquistes. En el 5% de los casos en el epitelio escamoso estratificado puede haber inclusiones de tejido ameloblstico, en cuyas circunstancias existe la posibilidad de transformacin ameloblastomosa. Esto apoya la ventaja del diagnstico anatomo - patolgico an cuando las caractersticas y la semiologa clnica y radiogrfica sean claras en la determinacin de que se est en presencia de un proceso qustico. El crecimiento de este tipo de quistes es lento (por diferencia de presin onctica del lquido acumulado), siempre que la membrana qustica est intacta. La presin desplaza al germen en direccin apical y frecuentemente se detiene el desarrollo radicular.

VI.2 - Diagnstico
Clnico. Ausencia del rgano dentario correspondiente, desviaciones de otros dientes, abultamiento, crepitacin (Fig.106) . Radiogrfico. Zona radiolcida que contiene la corona de un rgano dentario. Cuando radiogrficamente el espacio correspondiente al saco pericoronario sobrepasa los 3 a 4 mm. se debe sospechar de una degeneracin qustica. Adems de radiografas apicales, son tiles las radiografas extraorales, (ortopantomografa, lateral de rama o cuerpo, etc) (Fig. 107).

Fig. 106

Fig. 107

Puncin exploratoria. La visualizacin del contenido nos certifica las caractersticas de la lesin (Fig.108, 109).

Fig. 108

Fig. 109

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Histopatolgico. El estudio de una muestra de la membrana (Fig.110), define las caractersticas de la misma y establece el diagnstico diferencial con otros quistes u otras patologas (Fig.111).

Fig. 110

Fig. 111

VI.3 - Tcnica quirrgica

La base del tratamiento de los quistes pericoronarios en nios es sin lugar a dudas los procedimientos conservadores: Descompresin y Marsupializacin (Parcht I). Para establecer este tratamiento es necesario un estudio del componente social del paciente ya que sern necesarios controles peridicos bastante frecuentes y por un tiempo prolongado (meses). Este es un compromiso que deben asegurar los padres al profesional tratante. Los tratamientos conservadores se plantean como primera etapa, por ser procedimientos menos agresivos y por permitir la conservacin de los grmenes involucrados. Generalmente, resultan ser el tratamiento definitivo. La finalidad de estas tcnicas es la apertura al exterior del proceso qustico para evacuar su contenido y eliminar la presin intraqustica (Fig.112). La brecha conseguida se mantiene conla colocacin de apsitos de gasa y cemento de eugenolato de zinc (fluido) (Fig. 113). Cada 15 das se controla el paciente, se retira el apsito, se lava la cavidad con suero fisiolgico o solucin de clorhexidina y se coloca un apsito de menor tamao hasta la consulta que se estima que no es ya necesaria la colocacin del apsito impidiendo el cierre de la brecha Con este procedimiento se favorece la regeneracin del hueso vecino a la lesin y disminuye el tamao de la cavidad, hasta desaparecer y culminar con la erupcin de la pieza dentaria retenida por la presencia del quiste. La membrana qustica se esfacela para algunos y para otros se metaplasia en epitelio normal.

Fig. 112

Fig. 113

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Para finalizar es necesario expresar que hay muchas otras patologas que se pueden presentar en nios o adolescentes como ser: mucocele, litiasis, displasia fibrosa, odontomas, fibromas etc. pero extenderse en ellas sera hipertrofiar el espacio que el conocimiento quirrgico cumple dentro de la Odontopediatra. Se debe siempre tener presente, la importancia del examen clnico y radiogrfico, del diagnstico precoz de anormalidades y su tratamiento por el Odontopediatra tratante o la derivacin indicada, elementos fundamentales en la prctica de una Odontologa Preventiva.

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