UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGA

FRACTURAS DE CADERA

Interna Andrea Mndez Glvez Guas de Prctica Clnica: Klgo. Marcela Antnez Klgo. Matas Osorio Instituto Traumatolgico Dr. Teodoro Gebauer

Octubre 2006 NDICE

INTRODUCCIN.3 ANATOMA DE LA CADERA3 ASPECTOS BIOMECNICOS DE LA CADERA..4 FRACTURAS DE CADERA6 FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL O MEDIALES.9 FRACTURAS LATERALES, TROCANTRICAS O PERTROCANTRICAS..19 FRACTURAS SUBTROCANTRICAS.25 REHABILITACIN EN LAS FRACTURAS DE CADERA.29 PROTOCOLO KINSICO EN FRACTURAS DE CADERA...30 CRITERIOS ESPECFICOS DE MARCHA Y CARGA DE PESO..32 EVIDENCIA EXISTENTE SOBRE LA REHABILITACIN..33 CONCLUSIN....34 BIBLIOGRAFA..35

INTRODUCCIN La fractura o solucin de continuidad de un hueso, de origen traumtico, determina una serie de alteraciones anatmicas y funcionales que si no son corregidas producirn grados variables de incapacidad. Por lo tanto, se deben conocer y aplicar principios mecnicos y biolgicos para lograr la restauracin de la forma, la fusin sea y la rehabilitacin funcional. En el caso de la fractura de cadera, existen varias circunstancias que obligan a que sta deba ser conocida en todos sus aspectos: probablemente sea una de las fracturas ms frecuentes, ocurre en cualquier comunidad social y el reconocimiento precoz y la adopcin inmediata de medidas teraputicas bsicas son trascendentes en el futuro del paciente.

ANATOMA DE LA CADERA La articulacin coxo-femoral es una enartrosis que une el fmur al hueso ilaco. Permite movimientos en tres ejes (flexo-extensin, abduccin-aduccin y rotacin), los cuales al combinarse permiten el movimiento de circunduccin. Los elementos que constituyen esta articulacin son bsicamente tres: 1. Cabeza femoral: eminencia redondeada que equivale a dos tercios de una esfera de +/-40 mm de radio, espacialmente ubicada hacia arriba, adentro y adelante dentro de la cavidad cotilodea. Est recubierta por el cartlago articular. 2. Cavidad cotilodea o acetbulo: es una concavidad de la pelvis que equivale a media esfera hueca; su reborde seo es delgado, denominado ceja cotilodea, y es aqu donde se articula la cabeza femoral. La ceja cotilodea est cubierta por el rodete cotilodeo. 3. Rodete cotilodeo o labrum: es un cordn fibrocartilaginoso de forma prismtica triangular. Tiene tres caras: - Base adherente: por la que se inserta en la ceja cotilodea - Cara interna: en continuidad con la superficie articular de la cavidad cotilodea. - Cara externa: en la que se inserta la cpsula articular. Los principales medios de unin son: - cpsula articular: a nivel ilaco, la insercin se efecta en el permetro seo de la cavidad cotilodea, contigua a la cara externa del rodete cotilodeo. A nivel de la escotadura isquiopubiana, se inserta en la cara externa del ligamento transverso. A nivel femoral, la insercin por anterior es en la cresta intertrocantrica; por posterior, es en la unin del tercio externo con los dos tercios internos del cuello anatmico y, hacia abajo, 1,5 cms por sobre el trocnter menor.

- Ligamento redondo: cinta fibrosa intrarticular de 2 a 3 cms de longitud que se extiende a travs de la cavidad articular desde la cabeza del fmur a la escotadura isquiopubiana. - Ligamento iliofemoral - Ligamento isquiofemoral - Ligamento pubofemoral

IRRIGACIN En cuanto a la irrigacin, el principal aporte sanguneo de la cadera depende de dos de las tres colaterales que da la arteria femoral profunda: la arteria circunfleja externa, que rodea al cuello de atrs hacia delante, es decir, por su cara anterior, y la arteria circunfleja interna, que rodea el cuello de adelante hacia atrs, es decir, cara posterior. Estas ramas forman un anillo alrededor del cuello femoral desde donde surgen ramas cervicales que ascienden cruzando la zona de insercin de la cpsula, denominndose ramos retinaculares. Esta circulacin es de tipo terminal. Existe tambin la arteria del ligamento redondo, pero su contribucin no es mayor al 10% del total. Solamente durante el desarrollo embrionario y de recin nacido tiene una importancia mayor.

ASPECTOS BIOMECNICOS DE LA CADERA (Nordin 2001) El cuello femoral tiene dos relaciones angulares con la difisis femoral que son importantes para la funcin de la cadera: ngulo de inclinacin del cuello respecto de la difisis en el plano frontal (ngulo cuello-difisis): facilita la liberad de movimiento de la articulacin. En la mayora de los adultos este ngulo es aproximadamente de 125. Un ngulo que supere los 125 produce una alteracin conocida como coxa valga; un ngulo menor a 125 produce una coxa vara. La desviacin de la difisis femoral en ambos sentidos altera las relaciones fuerza alrededor de la cadera y tiene un efecto notable sobre los brazos de palanca de la fuerza muscular y la lnea de gravedad. ngulo de anteversin: se forma como una proyeccin del eje longitudinal de la cabeza femoral y el eje transverso de los cndilos femorales. En los adultos este ngulo tiene un promedio de 12, aproximadamente, pero puede oscilar. La anteversin mayor de 12 provoca que una porcin de la cabeza femoral no est recubierta y cree una tendencia hacia la rotacin interna de la cadera durante la marcha. Un ngulo menor de 12 (retroversin) produce una tendencia hacia la rotacin externa del miembro inferior durante la marcha.

El interior del cuello femoral est compuesto de hueso esponjoso con trabculas organizadas hacia los sistemas de trabculas medial y lateral. El hecho de que la fuerza de reaccin articular sobre la cabeza femoral sea paralela a las trabculas del sistema

medial indica la importancia de este sistema para soportar esta fuerza. Las superficies epifisiarias estn en ngulo recto con las trabculas del sistema medial y se piensa que son perpendiculares a la fuerza de reaccin articular sobre la cabeza femoral. Es probable que el sistema trabecular lateral resista la fuerza compresiva sobre la cabeza femoral producida por la contraccin de los abductores. Con el envejecimiento, el cuello femoral experimenta cambios degenerativos: el hueso cortical disminuye su espesor, es ms esponjoso, y se produce la reabsorcin gradual de las trabculas. Estos cambios pueden predisponer a la fractura del cuello femoral.

CINEMTICA Resulta til ver la articulacin como una configuracin estable de bola y gua, donde la cabeza femoral y el acetbulo pueden moverse en todas la direcciones. El movimiento de la cadera tiene lugar en los tres planos: sagital (flexoextensin), frontal (abduccin-aduccin) y transverso (rotacin interna-externa). El rango de movimiento de la cadera durante la marcha se ha medido electrogoniomtricamente. Las mediciones en el plano sagital mostraron que la articulacin se flexionaba mximamente, 35-40 durante la fase oscilante a medida que el miembro se aproximaba al contacto del taln. La articulacin se extenda a medida que el cuerpo se mova hacia delante en el inicio de la fase portante; se alcanz la mxima extensin en el despegue del taln. La abduccin se produjo durante la fase oscilante, alcanzando su mximo despus del despegue de los dedos; realiza la aduccin durante el contacto del taln. Rota externamente a lo largo de la fase oscilante, rota internamente justo antes del contacto del taln. La amplitud del movimiento es de 12 para el plano frontal y 13 para el plano transverso. A medida que las personas envejecen usan una proporcin progresivamente menor del rango de movimiento de las articulaciones de la extremidad inferior durante la deambulacin.

FRACTURAS DE CADERA Son aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por debajo del trocnter menor. Tienen, como particularidades de importancia, que el proceso de consolidacin depende no slo de un tratamiento correcto, sino tambin de la incidencia de factores circulatorios y biomecnicos de variable repercusin segn el tipo de fractura y que, adems, cuando ocurren en personas de edad avanzada, originan complicaciones de orden general, que pueden poner en peligro la vida del paciente. EPIDEMIOLOGA Se estim que durante 1990, a nivel mundial, hubo 1.66 millones de fracturas de cadera. Segn proyecciones epidemiolgicas, este valor anual, a nivel mundial va a aumentar hasta 6.26 millones para el ao 2050. Este aumento se deber en gran parte al envejecimiento de la poblacin mundial. La incidencia vara considerablemente de una poblacin a otra, as como de una raza a otra. Todas ellas por igual, tienen un incremento exponencial con el envejecimiento. As, las fracturas de cadera dejan una importante cantidad de discapacitados, altos costos mdicos y, lo ms importante, una mortalidad elevada. La tasa actual de mortalidad en pacientes ancianos un ao despus de la fractura de cadera, oscila entre 14 y 36%. El mayor riesgo de mortalidad se produce en los primeros 4 a 6 meses siguientes a la fractura. El riesgo estimado de fracturas de cadera en el curso de la vida, es de 14 a 16% en mujeres postmenopusicas y 5 a 6% en hombres. FACTORES DE RIESGO - Edad: pueden presentarse en cualquier momento de la vida, pero aumentan con la edad; su frecuencia se duplica con cada dcada a partir de los 50 aos. - Gnero: predominan en el sexo femenino en una relacin de 3:1, especialmente en las mujeres de edad avanzada, lo que se atribuye a la mayor intensidad de la osteoporosis senil, seguramente vinculada a cambios endocrinos y al mayor sedentarismo, como as tambin a la sobrecarga funcional vinculada a las diferencias sexuales de la pelvis y, por consiguiente, de la palanca pelvifemoral: las mujeres tienen una pelvis ms ancha, con tendencia a la coxa vara (mayor brazo de palanca) y con un cuello femoral ms estrecho. En el caso de fracturas de cadera en gente joven se invierte esta relacin, siendo ms frecuente en hombres. - Raza: mayor incidencia en raza blanca. - Densidad sea: es una de las principales determinantes del riesgo de fractura de cadera. La osteoporosis es un conocido factor de riesgo as como la coxoartrosis.

- Hbito corporal: pacientes de contextura delgada, con peso corporal bajo el promedio de la poblacin y con escasos tejidos blandos cubriendo la cadera, tienen mayor riesgo. La prdida de peso de 10% o ms a partir de los 50 aos, aumenta el riesgo de fractura de cadera mientras que el incremento de peso de 10% o ms, lo disminuye. - Cambios de la funcin neuromuscular: como disminucin de la velocidad de deambulacin, lo que hace que la zona de impacto est ms prxima a la cadera, y disminucin del tiempo de reaccin, lo que limita la posibilidad de respuestas protectoras, aumentan la probabilidad de que una cada cause una fractura de cadera. - Antecedente de fracturas (distintas de cadera): estos pacientes, principalmente cuando se trata de mujeres postmenopusicas, tienen un riesgo mayor de fracturas de cadera posteriores, especialmente durante los primeros aos siguientes a la ltima fractura. - Residencia en zonas urbanas y residencia en hogares de ancianos. - Consumo excesivo de alcohol y cafena. - Inactividad fsica. - Uso de frmacos psicotrpicos (hipnticos, ansiolticos, antidepresivos). - Deterioro cognitivo y demencia senil. Los factores que se asocian a una mayor mortalidad son: la edad avanzada, las enfermedades sistmicas mal controladas, el sexo masculino, la residencia en instituciones, las enfermedades psiquitricas y un tratamiento quirrgico antes de la estabilizacin mdica.

ETIOLOGA Y PATOGENIA El traumatismo productor es, por lo general, poco violento y puede consistir en: choque vertical por cada sobre los pies o las rodillas: a veces se produce por un paso en falso, como ocurre al bajar sbitamente de un peldao. La cabeza femoral es decapitada por accin de cizallamiento, consecutiva al contragolpe transmitido por los miembros inferiores. Choque lateral: producido generalmente por cadas del cuerpo durante la marcha. La parte posteroexterna del trocnter mayor choca contra el suelo y, como la cabeza est fija en el acetbulo y sujeta por los fuertes ligamentos anteriores, el cuello resulta comprimido en su eje longitudinal y empujado hacia delante, producindose una fractura por flexin y compresin. Este es el mecanismo ms comn, especialmente en las fracturas laterales. Torsin o rotacin externa del miembro inferior apoyado durante la marcha, con el giro del cuerpo hacia el lado opuesto. Es un mecanismo comn en adultos mayores.

La osteoporosis del extremo proximal del fmur, que en la mayora de los sujetos se presenta o acenta con el avance de la edad, adquiere a veces tal magnitud que el cuello

se transforma en un verdadero tubo, lo que no slo favorece la fractura por disminuir al mximo la resistencia sea, sino que hace mas difcil el asidero de los elementos quirrgicos. CLASIFICACIN Se han formulado muchas clasificaciones de estas fracturas. Segn distintos autores se pueden clasificar en: Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aquellas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas del cuello del fmur, mediales o intracapsulares Fracturas laterales, trocantricas o pertrocantricas (extracapulares) Fracturas subtrocantricas (extracapsulares)

MANEJO GENERAL DE LAS FRACTURAS DE CADERA Objetivos de tratamiento mdico - Movilizacin Precoz - Prevencin de complicaciones: ulceras por decbito, ITU, neumona - Prevencin de trombosis venosa y pulmonar Tiempo previo a la ciruga asociado a mortalidad - Si la ciruga se realiza dentro de las primeras 24 horas: 34% de mortalidad - Entre 2 5 das posteriores a la fractura: 5.8 % de mortalidad

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL O MEDIALES (INTRACAPSULARES) La fractura del cuello femoral es aquella ubicada entre un plano inmediatamente por debajo del lmite del cartlago de crecimiento y el plano en el que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocanteriano. MECANISMO DE LESIN La mayora de las fracturas de cuello femoral en el anciano son espontneas o debidas a traumatismos de baja energa (cadas a nivel). Esta poblacin presenta osteoporosis senil que causa debilidad tanto en el hueso cortical como en el trabecular del cuello femoral y lo predispone a la fractura. En los pacientes ms jvenes se necesita un traumatismo de alta energa para producir una fractura del cuello femoral y, as, el desplazamiento y la alteracin del aporte sanguneo normalmente es mayor en estos casos. Su mal pronstico se deriva de la circulacin terminal de la epfisis femoral, que se interrumpe por el desplazamiento de los cabos fracturarios, por lo cual, ms de la mitad de los casos presenta necrosis avascular y/o retardo o falta de consolidacin. CLASIFICACIN Existen distintos puntos de vista para clasificar. 1. Segn localizacin de la fractura: Fractura subcapital: es aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartlago de crecimiento; generalmente tiene una orientacin algo oblicua, de modo que compromete un pequeo segmento del cuello del fmur. Son las ms frecuentes. Fractura transcervical o medio cervical: el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Fractura basicervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la base del cuello en la cara interna del macizo trocanteriano

Los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van de terminando un progresivo dao en la vascularizacin del cuello y la cabeza femoral. As, en la medida que el rasgo de fractura va siendo ms proximal, mayor va siendo el nmero de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura est ubicado en el plano subcapital, puede tenerse la seguridad de que la totalidad de que los vasos nutricios de la cabeza femoral estn comprometidos; la avascularidad de la epfisis es completa y la

necrosis avascular es inevitable. La vascularizacin epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. 2. Segn orientacin del rasgo (clasificacin de Pauwels): Horizontal (por abduccin): aquellas en la que el rasgo de fractura forma un ngulo de 30 o menos con la horizontal. Son menos frecuentes y en un 10% de los casos muestran impactacin. Por otra parte, la orientacin casi horizontal del trazo fracturario permite que acten sobre l fuerzas de presin, favorables al proceso de consolidacin. La contractura de los msculos pelvitrocantreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Oblicuo: el rasgo de fractura forma un ngulo de 50 con la horizontal. Vertical (por aduccin): el rasgo de fractura forma un ngulo de 70 con la horizontal. Son las ms frecuentes. El trazo fracturario, orientado hacia la vertical, y por efecto de los msculos pelvitrocantreos, se ve sometido a al accin de fuerzas de tensin, cizallamiento y angulacin, que tienden a exagerar el desplazamiento y a perturbar la consolidacin. A su vez, la accin del psoas ilaco, le imprime al fmur un desplazamiento en rotacin externa. Todo lo anterior determina que la fractura sea de difcil reduccin e inestable (ver fig. 1).

Figura 1: clasificacin de Pauwels Esta clasificacin se utiliz en la era previa las OTS y prtesis de uso actual en que se realizaban osteotomas para modificar los rasgos y hacerlos ms estables y as permitir la consolidacin. Permita conocer las causas de evolucin anormal cuando el tratamiento es defectuoso, pero carece de valor prctico cuando se realiza un manejo 10

correcto ya que se anulan los factores mecnicos desfavorables. Por otra parte, la orientacin del trazo puede diferir segn se considere la cortical anterior o posterior del cuello femoral y, adems, muchas imgenes radiogrficas son producto de la actitud de la cadera. En ciertos casos puedes ser difcil delimitar la variedad de una fractura medial, cuando un extremo es subcapital y el otro mesocervical. La terminologa por abduccin o aduccin no tiene relacin con el mecanismo de produccin. 3. Segn estado de reduccin y grado de estabilidad: Fracturas reducidas y estables Fracturas desplazadas e inestables

4. Clasificacin de Garden: se basa en las caractersticas anatmicas del rasgo de fractura (ver figura 2 ). Las divide en cuatro tipos: I. Fractura de rasgo incompleto, sin desplazamiento y con posibilidad de angulacin en valgo y de impactacin. Tiene 20% de riesgo de necrosis avascular. Pronstico: bueno. II. Fractura de rasgo completo sin desplazamiento. Tiene 40% de riesgo de necrosis avascular. Pronstico: bueno. III. Fractura de rasgo completo con desplazamiento menor al 50%. Tiene 60% de riesgo de necrosis avascular. Pronstico: reservado. IV. Fractura de rasgo completo con desplazamiento mayor al 50%. Tiene 80% de riesgo de necrosis avascular.

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Figura 2 : clasificacin de Garden En los casos con desplazamiento, el fragmento distal o externo aparece en anteposicin o rotacin externa, ambos fragmentos forman as un ngulo de abertura posterior. Al mismo tiempo, el fragmento externo se desplaza hacia arriba (el trocnter mayor asciende) y el ngulo de inclinacin se cierra, constituyendo una coxa vara. La rotacin externa del fragmento distal y, por lo tanto, de todo el miembro inferior se intensifica gradualmente cuando no se trata de inmediato en forma adecuada, debido a la contractura de los msculos pelvitrocantricos y la predominancia de la masas musculares situadas por afuera del eje de rotacin longitudinal del fmur. Cuando hay impactacin, esta contribuye a fijar los desplazamientos. La accin de la fuerza traumatizante determina, a nivel del foco de fractura medial, una serie de lesiones llamadas primarias: aplastamiento y fragmentacin de la cortical y de la esponjosa; desgarros de la cpsula y del tejido subsinovial donde transcurren los vasos que, provenientes de las arterias circunflejas, constituyen la principal fuente de irrigacin del cuello y cabeza del fmur; desgarros en el periostio, hematomas en la esponjosa y lesiones traumticas del cartlago epifisiario. La histologa demuestra que la zona de atricin profundiza unos 4 mm en cada uno de los fragmentos y que en la esponjosa sana hay hematomas que causan necrosis secundarias, que tambin aparecen en la cortical por obra de los desprendimientos capsuloperisticos y en el fragmento ceflico; asimismo se comprueban, con frecuencia, necrosis parciales o totales por insuficiencia de irrigacin. Como el periostio del cuello anatmico del fmur no interviene en la formacin del callo, por tratarse de una fina lmina fibrosa desprovista de capa osteognica, dicho proceso es exclusivamente endostal o medular, y de lenta evolucin. De aqu se deducen dos principios fundamentales para lograr la consolidacin: reduccin anatmica, que enfrente las corticales con toda exactitud, para que exista el mximo de contacto entre las superficies fracturarias inmovilidad completa del foco, prolongada ininterrumpidamente durante todo el tiempo necesario, para evitar que las fuerzas mecnicas desfavorables lesionen los brotes conjuntivovasculares que conducirn a la formacin del callo interfragmentario.

Las reducciones deficientes y la inmovilizacin imperfecta del foco, la existencia de interposiciones capsulares o de fragmentos corticales o cartilaginosos que detienen el avance de dichos brotes, y la formacin de grandes hematomas en la esponjosa del cuello, que inhiben la capacidad osteognica de la mdula, son la causas ms importantes de los retardos de consolidacin y pseudoartrosis que pueden observarse en las fracturas mediales. Los defectos de irrigacin del fragmento ceflico retardan la consolidacin de la fractura, pero no la impiden si la reduccin e inmovilizacin son lo suficientemente correctas como para permitir la rehabilitacin del hueso necrtico. Sin embargo, se describe un 30% de necrosis avascular an con tratamiento quirrgico.

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DIAGNSTICO Los hechos clnicos que rodean a esta lesin son muy caractersticos, casi patognomnicos: Paciente de edad avanzada, 50 aos o ms Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino En general, traumatismo de escasa magnitud, en desproporcin con la gravedad del dao seo. Dolor de intensidad variable, en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aun hasta la rodilla. Impotencia funcional, en la mayora de los casos es absoluta. En fracturas subcapitales, no desplazadas y encajadas es posible la estada de pie y aun la deambulacin, aunque con ayuda de terceras personas o de bastn. Acortamiento, abduccin y rotacin externa del miembro inferior. Imposibilidad de elevar el taln del plano de la cama. Ausencia de equimosis y aumento de volumen del muslo. Esto se explica porque la fractura del cuello el fmur casi en todos los casos es intraarticular, generando una hemorragia en la cavidad articular que aisla el hematoma del medio circundante. En pacientes jvenes puede haber inestabilidad hemodinmica y compromiso multisistmico porque son lesiones de alta energa.. En general son hemodinmicamente estables, ya que la cpsula contiene la hemorragia.

ESTUDIO RADIOGRFICO En la mayora de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnstica, agregando informacin referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientacin, presencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos; adems informa de otras lesiones, como procesos artrsicos, lesiones osteolticas , osteoporosis, etc. Debe solicitarse: - Radiografa de pelvis anteroposterior con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral - Radiografa de la cadera fracturada, en lo posible con rotacin interna - Radiografa de la cadera fracturada en proyeccin axial, que informa del grado de rotacin de los fragmentos. No siempre es posible por dolor (ver figura 3 ). Las fracturas ocultas pueden requerir estudios adicionales. La cintigrafa sea puede tardarse 2 a 3 das en hacerse positiva en los ancianos con fractura de cadera. Se ha demostrado que la RNM es tan exacta como la cintigrafa en la valoracin de fracturas ocultas y puede llevarse a cabo a las 24 horas siguientes a la lesin. Sin embargo, no resulta til para valorar la vascularizacin y viabilidad de la cabeza femoral. Exmenes Generales: HUGO, pruebas de coagulacin y ECG.

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Otros: TAC, RNM, Cintigrafa sea con Tc 99.

Figura 3 : esquema del posicionamiento del paciente para proyeccin axial de cadera

PRONSTICO La fractura del cuello del fmur debe ser considerada como de extrema gravedad porque: la mayora de los casos la indicacin es quirrgica, la intervencin es de gran envergadura, el tratamiento implica un largo perodo de reposo en cama, la fractura lleva implcito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis asptica de la cabeza femoral.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MDICO - ALINEAMIENTO Colocar los fragmentos en su posicin anatmica en las fracturas inestables de cadera. Mantener la alineacin en fracturas estables no desplazadas o impactadas. La alienacin satisfactoria tras la reduccin de una fractura inestable no debera tener ms de 15 de valgo y 10 de angulacin anteroposterior. - ESTABILIDAD Compresin de fragmentos con tornillos para restaurar el contacto de cortical y esponjosa. Reducir la cabeza femoral en pacientes ancianos con fracturas inestables para lograr una estabilidad inmediata. MTODOS DE TRATAMIENTO MDICO - Ortopdico: indicado excepcionalmente - Quirrgico: permite la rpida rehabilitacin, el abandono del lecho y la deambulacin precoz. Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: biomecnicamente es un sistema de distribucin de carga. Permite una consolidacin primaria en las fracturas no desplazadas, impactadas o fracturas reducidas anatmicamente. 14

Debera utilizarse una fijacin interna con mltiples tornillos canulados paralelos (ver figs. 4 y 5) o agujas en fracturas impactadas, no desplazadas o adecuadamente reducidas en pacientes menores de 65 aos. En fracturas basicervicales con conminucin de la cortical externa o severa osteoporosis puede utilizarse un tornillo de compresin con placa (tornillo-placa deslizante) y un tornillo antirrotatorio adicional (para evitar que la cabeza gire mientras se coloca el tornillo de compresin). En fractura no desplazada hay riesgos de necrosis avascular y pseudoartrosis menor al 5%. Un 16% de las fracturas estables se desplazan. En fracturas desplazadas existe riesgo de pseudoartrosis del 20% y riesgo de necrosis avascular en un 30%.

Figura 4: sistema de fijacin interna esquemtico

Figura 5: osteosntesis

Indicaciones: - Fracturas desplazadas en pacientes jvenes (menores de 50 aos) y en buenas condiciones generales. - Fracturas an desplazadas, de rasgo oblicuo o vertical, en enfermos jvenes y en buenas condiciones generales. Las reducciones deficientes, aun cuando la osteosntesis sea estable, con seguridad llevarn a la falta de consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos. Contraindicaciones: - Pacientes muy aosos - Pacientes en muy mal estado general - Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difcil o imposible reduccin

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 Sustitucin protsica de la cabeza femoral: biomecnicamente es un sistema de soporte de carga. Existen dos tcnicas: Prtesis parcial: es aquella en la cual la sustitucin se limita al reemplazo del vstago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el cotilo. Indicaciones: - Fracturas subcapitales, desplazadas, en pacientes muy ancianos, en marcado mal estado general o con pocas expectativas de vida. - Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida. Prtesis total: indica el reemplazo simultneo del componente femoral y cotilodeo (ver Figura 6).

Figura 6: prtesis total hbrida de cadera Indicaciones: - Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. - Fracturas en que hay marcados signos clnicos y radiolgicos de artrosis degenerativa. - Fracturas en hueso patolgico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en pacientes relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. - Pseudoartrosis del cuello femoral - Fracaso quirrgico en fracturas del cuello del fmur, intervenidas con osteosntesis, por fractura o migracin de los elementos metlicos usados. - Necrosis asptica de la cabeza femoral.

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La mejora de la tcnica, la disminucin de tiempo operatorio, el mejor control pre, intra y post operatorio determinan que los ndices de morbi-mortalidad vayan descendiendo progresivamente: tasa de mortalidad 5 8%, incidencia de infeccin menor al 1% y tasa de luxacin 2-12%. De este modo, la indicacin de prtesis total va abarcando casi la totalidad de las fracturas del cuello femoral. Estudios sealan que el reemplazo protsico total de cadera, comparado con las tcnicas de fijacin interna, disminuye el porcentaje de complicaciones (4 y 42%, respectivamente) y de reoperacin (4 y 47%, respectivamente). La funcin de la cadera y la calidad de vida son significativamente mejor en los grupos que recibieron prtesis total (Blomfeldt 2005). El porcentaje de mortalidad es similar en ambos grupos (Blomfeldt 2005). Extirpacin de la cabeza femoral: ciruga de Girdlestone Indicaciones: - Pacientes muy ancianos y con avanzado deterioro orgnico - Situaciones tales que hagan imposible la colocacin de una prtesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geogrfico, falta de especialista, etc.) en un enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. - Pseudoartrosis muy invalidante por dolor y sin posibilidades de colocar una prtesis - Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prtesis (infeccin, desprendimiento de los segmentos protsicos, etc.) El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente una sustitucin protsica. EN RESUMEN: Fractura no desplazada: OTS Fractura desplazada en paciente menor de 75 aos: reduccin cerrada Reduccin abierta y OTS Incapacidad de reduccin: reduccin abierta o prtesis Mayor de 75 aos o hueso patolgico: prtesis - postrado o no ambulante: prtesis parcial - autovalente: prtesis total

CARGA DE PESO Vara con la estabilidad lograda tras la reduccin y el mtodo de fijacin. Todos los pacientes deberan levantarse rpidamente de la cama y comenzar la deambulacin con una carga apropiada sobre la extremidad afectada con ayuda de un andador (ver protocolo kinsico). Existen investigaciones en las que el uso de una lmina instrumentada de clavos demostr que, para un paciente encamado con una fractura del cuello femoral, las fuerzas sobre la cabeza femoral durante las actividades de la vida diaria se aproximaban a aquellas de andar con apoyos externos. Estos estudios sustentan los protocolos

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clnicos de movilizacin temprana y disminucin del reposo en cama en pacientes con fracturas de cadera (Nordin 2001). Las fracturas estables (impactadas o no desplazadas) pueden cargar segn tolerancia despus de ser fijadas. Las fracturas inestables (aquellas requieren reduccin o manipulacin) generalmente se mantienen en descarga tras la ciruga. Sucede lo mismo en pacientes con osteoporosis severa. MARCHA Se pueden realizar evaluaciones seriadas de la longitud de la pierna y prescribir alzas para aquellos casos raros en los que exista gran discrepancia de longitud. Una discrepancia progresiva de longitud tras la estabilizacin presupone una prdida de la reduccin de la fractura. Se debe controlar con radiografas cada 4 - 6 semanas hasta lograda la consolidacin y luego cada 6 - 12 meses para pesquisar necrosis avascular. COMPLICACIONES GENERALES - Infeccin - TVP y TEP, prevenir con heparina 5.000 U. cada 12 hrs. - Necrosis avascular - Falta de consolidacin, pseudoartrosis - Expulsin del clavo - Penetracin de tonillo en la cabeza, generalmente por reabsorcin sea en el polo de fractura. Si el dolor es tolerable debe retirarse una vez consolidada la fractura para evitar dao al acetbulo. COMPLICACIONES DE LA PRTESIS - Infeccin - Aflojamiento - Protrusin de la prtesis hacia la pelvis

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FRACTURAS LATERALES, TROCANTRICAS O PERTROCANTRICAS (EXTRACAPSULARES) Son fracturas extraarticulares, localizadas en el espacio anatmico comprendido entre el trocnter mayor y el trocnter menor, a lo largo de la lnea intertrocantrea. Son usualmente conminutas e inestables. La mayora de estas fracturas se producen despus de cadas en pacientes ancianos o con osteoporosis menopusica. En pacientes jvenes suelen ser secundarias a traumatismos de alta energa y se asocian, con frecuencia, a fracturas ipsilaterales de la difisis femoral. Las fracturas laterales se asientan sobre un hueso esponjoso y con gran vascularizacin, similar a la existente en las regiones metafisiarias; adems, las superficies fracturarias son de mayor amplitud y la impactacin es frecuente. La consolidacin se origina en el periostio ya que posee una buena capacidad ostegena. Esto conlleva, por un lado, un gran ndice de consolidacin (la pseudoartrosis es excepcional, y cuando ocurre debe imputarse a teraputica inadecuada.), por otro, la presencia importante de hematoma en el foco de fractura. La estabilidad de las fracturas intertrocantreas se consigue mediante la reconstruccin de la zona de carga posteromedial a travs de una correcta reduccin y fijacin. Si esto se consigue, la fractura se califica como estable. Estas fracturas suelen tener escasa o nula conminucin y una oblicuidad normal. La fractura inestable se asocia a una conminucin en la zona de la cortical posteromedial o una oblicuidad inversa. Esta ltima tiene un alto riesgo de colapso o consolidacin en varo.

CLASIFICACIN Se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: - Estables - Inestables La mayora de estas fracturas sufre desplazamiento, por accin de la musculatura, con o sin impactacin. Lo ms constante es la rotacin externa del fragmento distal, que puede llegar a ser ms acentuada que en las mediales, porque no existe la limitacin de la resistencia capsular. Cuando el trazo fracturario se sita por fuera de la insercin trocantrica de los rotadores externos, es el fragmento cervical medial el que gira en rotacin externa (fractura del tipo extradigital). El desplazamiento del fragmento externo hacia arriba es mayor cuando falta la impactacin. Este desplazamiento lleva a una disminucin del ngulo crvicodiafisiario, quedando la cadera en coxa vara. Clasificacin de Tronzo: las divide en 5 tipos: I. Fractura intertrocantrea incompleta sin desplazamiento. Es estable. II. Fractura intertrocantrea completa sin conminucin y con leve desplazamiento. Es estable.

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III. Fractura conminuta con desprendimiento del trocnter menor. La punta inferior del cuello femoral se encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral. IV. Fractura conminuta con la punta inferior del cuello fuera de la difisis femoral. V. Fractura intertrocantrea con oblicuidad invertida del rasgo de fractura (ver figura 7).

Figura 7: fractura Tronzo tipo V

En la fractura multifragmentaria o conminuta puede observarse la separacin del trocnter menor que se desplaza hacia arriba y adentro por accin del psoas ilaco, y la destruccin de la cortical interna y del calcar (formacin sea de refuerzo subcortical en la zona inferointerna del cuello femoral), lo cual es el origen de la inestabilidad que caracteriza a la reduccin de este tipo de fracturas, en contraposicin con los trazos que por respetar esas zonas no afectan la estabilidad de la reduccin y hacen ms fcil la contencin. La cortical diafisotrocantrica externa podr quedar conservada o interrumpida, segn la ubicacin del trazo fracturario. En las fracturas del cuello quirrgico o subtrocantricas sin prolongacin diafisiaria, el fragmento proximal se desplaza en flexin, abduccin y rotacin externa (accin del psoas y de los msculos pelvitrocantricos); el fragmento distal se coloca en aduccin (accin de los aductores), rotacin externa, y asciende.

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CUADRO CLNICO Pacientes de edad avanzada En su mayora mujeres Traumatismo menor (cada a nivel) Dolor en cadera o referido al muslo Impotencia funcional Acortamiento y rotacin externa de la extremidad: caracterstico de las fracturas extracapsulares Equimosis tarda (a las horas o al da siguiente) en la cara externa o interna del muslo: propio de las fracturas extracapsulares Aumento de volumen Imposibilidad de levantar el taln sobre el plano de la cama Hipotensin y otras manifestaciones de inestabilidad hemodinmica

Estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas. ESTUDIO RADIOLGICO Es obligatorio. Se solicitan: - Radiografa anteroposterior de pelvis y de la cadera comprometida. - Radiografa axial de la cadera comprometida, si el dolor lo permite (posicin Lauenstein). No debe exigirse esta proyeccin debido al riesgo de desplazamiento de los segmentos seos. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MDICO - ALINEAMIENTO Reconstruir el ngulo crvico-diafisiario (127). - ESTABILIDAD Restaurar la zona de mximo apoyo medial, tambin conocida como calcar femoralis.

MTODOS DE TRATAMIENTO MDICO Tratamiento ortopdico Traccin esqueltica: biomecnicamente, corresponde a un sistema de distribucin de carga. Permite una consolidacin sea secundaria. Consisten en una traccin transesqueltica transtibial en frula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Requiere de prolongada hospitalizacin y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados, quedando con acortamiento y deformidad en

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rotacin externa y varo de la cadera. No obstante los cuidados, pueden aparecer complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del paciente. Est indicado en pacientes terminales o pacientes incapacitados a los que no se les puede realizar una reduccin abierta y fijacin interna mediante una placa-tornillo. Se mantiene al paciente con la traccin en decbito supino, hasta que aparezca callo fibroso y el dolor sea mnimo, a partir de este momento se permite la postura en sedestacin. Con frecuencia el tratamiento ortopdico es la forma habitual en el manejo inicial, en espera de un evaluacin prequirrgica. Se prefiere una traccin de partes blandas, considerando que el tiempo que se habr de mantener ser necesariamente breve. Con ello se aliviar el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiolgicos que puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento definitivo.

Tratamiento quirrgico Es el tratamiento de eleccin. Permite una adecuada estabilizacin de los fragmentos y una movilizacin inmediata en el post operatorio. Debe efectuarse una evaluacin mdica prequirrgica para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la ciruga, idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura, con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. Mtodos de osteosntesis: los ms utilizados son: Clavo de Neufeld, Clavo-placa de Mc Laughlin, Clavo-placa AO, Clavos de Ender, siendo en la actualidad el Clavoplaca DHS (Dynamic Hip Screw) el ms usado. Tornillo deslizante (placa y tornillo: DHS): biomecnicamente, es un sistema de distribucin de cargas. Permite una consolidacin sea secundaria. Al utilizar un tornillo-placa deslizante (DHS), proporciona una compresin dinmica de la fractura al realizar la carga: la parte ms delgada y proximal del tornillo se desliza por la zona cnica de la placa permitiendo la impactacin en el foco de la fractura. Esto mantiene en contacto una amplia superficie del fragmento proximal y distal, favoreciendo la consolidacin sea (ver figura 8). La utilizacin de DHS muestra menor riesgo de complicaciones postoperatorias en comparacin a otros elementos de osteosntesis (Gamma nail intramedular, ver figura 9), aunque estos resultados no son estadsticamente significativos (Adams 2001).

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Figura 8: fijacin mediante DHS

Figura 9: fijacin intertrocantrica mediante Gamma nail

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Indicaciones de osteosntesis - Fracturas trocantereanas estables, en menores de 65 aos: tornillo de compresin dinmica (en varones de 70 aos o ms muy activos, sin evidencias de porosis, puede usarse el mismo sistema). - Fracturas trocantereanas estables, en mayores de 65 aos: osteosntesis a cielo cerrado distal con varillas elsticas intramedulares (Clavos Ender). - Fracturas trocantereanas inestables: se estabilizan con DHS. En los pacientes ancianos, el enclavijamiento elstico distal est indicado si es posible obtener en la mesa ortopdica una buena reduccin de la fractura. El no abrir el foco, obteniendo una rpida consolidacin, compensa el porcentaje de riesgo de prdida de fijacin, rotacin externa, migracin distal de los implantes y eventuales molestias dolorosas a nivel de la rodilla. - La tcnica con desplazamiento medial, valguizacin y sntesis con clavos-placa fijos puede utilizarse en algunas fracturas muy inestables (Tronzo III, IV y V). En fracturas estables pero con problemas en la piel donde se realiza el abordaje lateral se pueden ocupar los clavos de Enders. Estos se ponen a travs de una pequea ventana sobre el cndilo medial en la rodilla. La complicacin ms comn es el fracaso de la fijacin con desviacin de la fractura, originndose una coxa vara, generalmente secundaria a la perforacin del hueso por el elemento de fijacin. Si se descubre precozmente puede ser corregido.

CARGA DE PESO La posibilidad de una marcha precoz, 2 a 3 da postopeatorio, es una de las ventajas de las sntesis con el sistema de tornillo-placa deslizante. En cuanto cesa el dolor, se indica al paciente que cargue segn tolerancia, con dos bastones (ver protocolo kinsico). En caso de fractura inestable, debe retrasarse el inicio de la carga o mantenerse en descarga hasta la aparicin de un callo seo adecuado (6 semanas). Si se ha logrado buena estabilidad con el uso de osteotomas se puede iniciar la carga precoz.

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FRACTURAS SUBTROCANTRICAS (EXTRACAPSULARES) Este tipo de fracturas se producen en la zona entre el trocnter menor y el tercio proximal del eje femoral. Se pueden extender proximalmente a la regin intertrocantrea. Corresponden al 10% de las fracturas de cadera. Estas fracturas se pueden producir por traumatismos de alta energa en pacientes jvenes o por extensin distal de las fracturas intertrocantreas en ancianos. La regin subtrocantrea del fmur es una zona con mucho estrs debido a la combinacin de fuerzas de gravedad y de los msculos glteos que se insertan en el fragmento proximal. La carga compresiva en la corteza medial excede a la carga tensional lateral (ver figura 10). Este desequilibrio produce un colapso en varo. El contacto cortical de la cara medial del fmur se debe restaurar para la estabilidad inicial de la fractura. Si se ha producido una conminucin o prdida sea, es necesario un injerto seo para restablecer el contrafuerte medial.

Figura 10: esquema de los grupos trabeculares

CLASIFICACIN Clasificacin de Fielding Magliatto: segn el inicio del rasgo respecto al trocnter menor se describen: I. Fractura a nivel del trocnter menor II. Fractura entre 2,5 a 5 cms bajo el trocnter menor III. Fractura entre 5 y 7,5 cms bajo el trocnter menor

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Clasificacin de Hennepein Medical Center: Tipo 1 o altas: fracturas simples o conminutas con trocnter menor fracturado Tipo 2 o bajas: fracturas simples o conminutas con trocnter menor intacto

CUADRO CLNICO - Dolor en regin inguinal y cara superoexterna de muslo. - Extremidad en semiflexin (dada por la traccin del psoas y glteos). - Hematoma en cara interna de muslo. - Acortamiento evidente y rotacin externa de la extremidad afectada. - Inestabilidad hemodinmica. - La estabilidad de estas fracturas dependen, en general, del dao de la cortical medial. ESTUDIO RADIOLGICO Debe incluir una radiografa anteroposterior de Pelvis, A-P y lateral de fmur.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MDICO - ALINAMIENTO Restablecer la rotacin para que la cabeza femoral y el cuello estn en anteversin de 15 a 20 respecto al eje. - ESTABILIDAD Restablecer la continuidad del apoyo medial (calcneo) y la capacidad de resistir la carga de compresin.

MTODOS DE TRATAMIENTO MDICO Vstago intramedular: biomecnicamente, es un sistema de proteccin debido al bloqueo proximal y distal. Permite una consolidacin sea secundaria. Indicaciones: los dispositivos de bloqueo intramedular son el tratamiento de eleccin en la mayora de las fractura subtrocantreas. Deben bloquear proximalmente para producir un control sobre la rotacin, angulacin y longitud. Esto permite la movilizacin precoz del paciente y minimiza las complicaciones asociadas a la inmovilizacin. El clavo intramedular estndar se usa slo cuando el trocnter menor no est afectado en la fractura porque el tornillo de bloqueo proximal produce palanca en esa regin. Una fractura que afecta el trocnter menor se debe reconstruir con un dispositivo tipo clavo. Este dispositivo tiene tornillos de encerrajado proximales que atraviesan el cuello femoral y producen una palanca en la cabeza.

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 Tornillo de compresin y placa lateral: biomecnicamente es un sistema de proteccin de carga. Permite una consolidacin primaria en las fracturas fijas de forma rgida; secundaria en las fracturas muy conminutas y en las que se realiza un injerto seo. Indicaciones: una placa condilar dinmica de 90 mantiene la longitud de la fractura porque consigue una fijacin por debajo y por encima de esta (ver figura 11). Esto evita el colapso interfragmentario y puede ser til para restaurar la longitud de la pierna en los pacientes jvenes con fracturas conminutas. Este mecanismo tambin es til en las fracturas que se extienden en la fosa piriforme (punto de insercin de los clavos femorales). Cuando la conminucin es lo bastante severa como para requerir de este dispositivo, se debe considerar la aplicacin de un injerto seo como contrafuerte medial. El tornillo deslizante de cadera se puede usar en las fracturas no conminutas con pequea extensin por debajo del trocnter.

Figura 11: fijacin mediante placa condilar dinmica

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CARGA DE PESO Las fracturas conminutas no pueden cargar peso y pueden realizar apoyo con dispositivos de ayuda hasta que se restablezca la continuidad de la cortical. La carga en las fracturas con conminucin o prdida sea se transfiere a los tornillos encerrajados y, eventualmente, producen fracaso de la osteosntesis. Las fracturas no conminutas que tienen contacto de los fragmentos proximales y distales, pueden cargar completamente segn tolerancia (ver protocolo kinsico).

COMPLICACIONES - Falla del implante - No unin - Consolidacin viciosa - Infeccin de la herida - Prdida funcional

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REHABILITACIN EN LAS FRACTURAS DE CADERA OBJETIVOS Amplitud de movimiento: mejorar y restaurar el rango de movilidad de la cadera, rodilla y tobillo. Se debe conseguir un rango que permita sentarse (flexin de 90) y subir escaleras. La extensin completa de la cadera es necesaria para conseguir una marcha normal y evitar la aparicin de hiperlordosis y dolor lumbar en bipedestacin. Fuerza muscular: restaurar y mantener la fuerza de los msculos que atraviesan la articulacin de la cadera. o Glteo medio: abductor de cadera, es el ms importante para la estabilidad postquirrgica o Iliopsoas: flexor de cadera. o Glteo mayor: extensor de cadera o Aductores mayor, largo y corto: evitar ejercicios de fortalecimiento del grupo de los aductores hasta que la fractura consolide ya que se transmite una fuerza que puede alterar la estabilidad de la fractura y del implante de osteosntesis utilizado. o Cudriceps: extensor de rodilla, especialmente el vasto externo porque es el que se expone durante la ciruga o Isquiotibiales: flexores de rodilla. Ayudan en la extensin de la cadera. o Tensor de la fascia lata: rotador externo de la cadera y abductor. Su fortalecimiento es importante en las fracturas subtrocantreas. Funcionalidad: normalizar los patrones de marcha del paciente y conseguir una posicin ideal que permita sentarse de forma correcta. Tiempo previsto de consolidacin sea: de 12 a 16 semanas

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PROTOCOLO KINSICO EN FRACTURAS DE CADERA Post operatorio inmediato intrahospitalario: 1 semana Da 1 Flexo-extensin asistida de cadera y rodilla. Agregar abduccin y aduccin en fracturas laterales. Flexo-extensin activa de tobillo y dedos Ejercicios isomtricos de cudriceps (excepto en fracturas subtrocantreas) y glteo mayor en decbito supino Uso de vendaje o medias elsticas para prevenir TVP

Da 2 y 3 Mantener pauta anterior Flexo-extensin activa de cadera y rodilla en el plano sagital Ejercicios de contraccin abdominal Da 4 Mantener pauta anterior Sedente al borde de la cama con flexin de cadera hasta 70 Ejercicios activos libre de cudriceps en posicin sedente

Da 5 y 6 Mantener pauta anterior Bipedestacin y marcha con andador. Entrenamiento de marcha con dos bastones. Se debe ensear al paciente a subir escaleras (primero la extremidad sana seguida de la afectada junto con los bastones) y a bajarlas (primero la extremidad afectada con los bastones seguida de la sana). La carga o descarga de la extremidad afectada depender del tipo de ciruga: - Reduccin y fijacin interna: puede realizarse carga parcial, segn tolerancia. En fracturas subtrocantreas puede realizarse carga completa, segn tolerancia, excepto cunado se ha colocado un tornillo de 90 porque produce una importante carga axial. Las fracturas inestables con conminucin posterior y aquellas que requieren reduccin deben permanecer en descarga. La carga depender, tambin, de la calidad del hueso. - Prtesis parciales y totales (cementadas, no cementadas e hbridas): pueden iniciar la carga segn tolerancia. - Precauciones: evitar la rotacin interna y aduccin que sobrepase la lnea media en pacientes tratados con prtesis.

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Ambulatorio: se inicia despus de 15 a 20 das de la ciruga, luego de control mdico y retiro de puntos 3 - 4 semana Todos los ejercicios en el primer mes se realizan en palancas cortas y sin resistencia externa Cudriceps: - Flexo-extensin de rodilla en posicin sedente - En decbito supino, con cojinete bajo la rodilla - Fortalecimiento mediante estimulacin elctrica Glteo medio: - Abduccin de la pierna en decbito supino, arrastrndola sobre la superficie de la camilla - Abduccin en decbito lateral sobre el lado indemne, con rodillas en flexin - Fortalecimiento mediante estimulacin elctrica Glteo mayor: en decbito prono, con rodilla en flexin Psoas: en decbito supino, arrastrando la extremidad sobre la superficie de la cama Abdominales Reeducacin de la marcha, con o sin carga, segn corresponda. Retiro de bastn segn tipo de ciruga (ver criterios especficos)

5 - 6 semana

Se puede avanzar a ejercicios en palancas largas Agregar resistencia externa progresiva a todos los ejercicios, al aproximarse a las seis semanas del post operatorio

Cudriceps: en decbito supino o sedente Glteo medio: en decbito lateral sobre el lado indemne, con pierna en flexin Glteo mayor: en decbito prono Psoas: en posicin sedente, elevacin de la rodilla Rotadores internos Abdominales

Elongacin de isquiotibiales Reeducacin de la marcha. Progresin en grados de dificultad: subir y bajar escaleras, plano inclinado, etc. Retiro de bastn segn tipo de ciruga (ver criterios especficos)

7 - 8 semana Mantener pauta anterior y progresar en resistencias externas para todos los ejercicios Elongacin del tensor de la fascia lata Progresin en grados de dificultad para el entrenamiento de la marcha. Retiro de bastn segn tipo de ciruga (ver criterios especficos)

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CRITERIOS ESPECFICOS DE MARCHA Y CARGA DE PESO PRTESIS TOTAL NO CEMENTADA Deambulacin con dos bastones durante 4 semanas Hasta la 4 semana: marcha con carga de peso progresiva desde el 10% hasta el 50% del peso corporal, segn tolerancia del paciente. - Desde la 5 a la 6 semana: uso de un bastn contralateral con carga del 50% del peso corporal - Cumplida las 6 semanas del post operatorio: marcha sin bastones segn tolerancia Excepciones: se excluyen de las normas anteriores los casos de injerto seo, fracturas periprotsicas, recambios o revisiones de implantes, situaciones en que la carga total es diferida hasta el tercer mes (el doble de los plazos corrientes). Cuando la macha se realice con trendelenburg positivo se debe mantener el bastn hasta que ste desaparezca. PRTESIS HBRIDA 5 al 15 da Marcha con 2 bastones, apoyo progresivo del 10% al 50%, segn tolerancia del paciente 3 y 4 semana Uso de 1 bastn contralateral, carga del 50% del peso corporal 5 semana Carga completa sin bastones, segn tolerancia -

Excepciones: las mismas que para prtesis no cementadas. PRTESIS PARCIAL Prtesis cementada (Thompson): deambulacin asistida con 2 bastones y apoyo inicial del 50% desde el tercer da del post operatorio. Carga total precoz. Prtesis no cementada (Austin Moore): igual criterio que en la cementada, con carga parcial del 25% inicial, 50% al mes post operatorio y carga total a la 8 semana. Retiro de bastones a los 60-90 das de post operatorio de acuerdo a las condiciones generales y estabilidad del paciente.

RECAMBIOS PROTSICOS Se retardan los tiempos del protocolo de ejercicios. Deambulacin y apoyo de la extremidad en el doble del tiempo establecido para las prtesis totales no cementadas. OSTEOSNTESIS: DHS - Deambulacin asistida con 2 bastones desde el 5 da - Carga parcial: 10% desde la 2 semana 25%-30% a los 30 das 50% a la 8 semana. Retiro de un bastn - Carga completa a las 12 semanas y retiro de bastones

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EVIDENCIA EXISTENTE SOBRE LA REHABILITACIN Actualmente, la rehabilitacin se realiza de forma temprana en el perodo posterior a la fractura de cadera. Diversos estudios muestran que la terapia fsica en el post quirrgico inmediato se relaciona con una mejor movilidad (Guccione 1996) a los 2 meses post ciruga, sin embargo, estos resultados se atenan a los 4 y 6 meses posteriores (Penrod 2004, Cameron 1993). Adems, la terapia fsica temprana reduce la estada en el hospital (Cameron 1993). Por otra parte, es escasa la informacin y no existe consenso en relacin al nmero de sesiones, la frecuencia, la intensidad y la duracin de la terapia para maximizar la funcionalidad despus de la ciruga. Si bien, en grado variable, el ejercicio y la actividad fsica han mostrado ser efectivos en la reduccin del deterioro fsico, las limitaciones funcionales y la discapacidad en los adultos mayores, se debe considerar la dificultad en la iniciacin en un programa de ejercicios debido a los problemas de acceso (Mangione 2005). Las pautas de ejercicios, de moderada y alta intensidad, para realizar en el hogar han mostrado gran adherencia, y sus resultados sealan que existe mejora en la fuerza, la capacidad aerbica, la funcin fsica y los sntomas de depresin. Aparentemente, no habra efectos adversos (Mangione 2005). En relacin a la situacin funcional previa de estos pacientes, los estudios sealan que entre el 70 y el 90%, presentaban una marcha independiente, con sin bastn; en el resto de las actividades bsicas de la vida diaria, las proporciones de pacientes independientes se encuentran entre el 60 y el 75% (Alarcn 2004). Las tasas de recuperacin de la capacidad para caminar de forma independiente, con o sin bastn, son muy variables en la literatura. Segn los diferentes estudios, el logro de la marcha independiente oscila entre el 20% y el 40% al alta hospitalaria, entre el 25 y el 55% durante los primeros meses tras la fractura, el 30 al 50% a los 12 meses, y el 72% a lo largo de los dos primeros aos tras la fractura o 55% a los 3 aos (Alarcn 2004). El tiempo de recuperacin considerado tras la fractura tambin vara entre los trabajos publicados. Hay estudios que ponen de manifiesto, por ejemplo, que en pacientes con fracturas de cadera pertrocantreas la capacidad para deambular independiente mejor en ms de un tercio de la poblacin estudiada entre los tres y seis meses tras la fractura, por lo que la mayor recuperacin no se puede esperar sino hasta los seis meses. Otros encuentran la mayor recuperacin a lo largo del primer ao tras la fractura (Alarcn 2004). Dado lo anterior, resulta de gran relevancia descubrir cules son los factores que condicionan la recuperacin funcional, o la ausencia de la misma, tras una fractura de cadera. Estos factores han sido divididos en: demogrficos, clnicos, funcionales, mentales, sociales y asistenciales. Los factores que muestran mayor correlacin con la recuperacin funcional son: - Demogrficos: menor edad. Los datos son contradictorios en relacin al gnero - Clnicos: ausencia de comorbilidad asociada o menor nmero de diagnsticos, menor nmero de complicaciones post quirrgicas, no tener dolor en la cadera - Funcionales: deambulacin previa independiente o casi independiente, autonoma previa en las actividades bsicas de la vida diaria - Mentales: buena situacin cognitiva tras la fractura, tener motivacin o expectativas positivas tras la fractura, no presentar delirium tras la fractura - Sociales: tener contactos sociales previamente (red social), vivir previamente en domicilio particular

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Asistenciales: realizar fisioterapia durante la fase aguda, seguimiento mdico por especialistas en geriatra en la fase aguda (Alarcn 2004).

CONCLUSIN En conclusin, esta patologa tiene una gran importancia para la salud de una poblacin por su manejo y sus costos. El mejor tratamiento para esta patologa es la prevencin. Algunas medidas de prevencin incluyen bsicamente reducir los factores de riesgo, como por ejemplo: actividad fsica durante la juventud, niveles moderados de actividad fsica a mayor edad, mantencin del peso corporal, evitar el uso prolongado de frmacos psicotrpicos, disminuir la ingesta de alcohol y cafena y el manejo hormonal en mujeres postmenopusicas.

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