LAPORAN PENDAHULUAN I.

KASUS ( MASALAH UTAMA ) Gangguan Persepsi Sensorik : Halusinasi PROSES TERJADINYA MASALAH Halusinasi pendengaran merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara suara bising atau mendengung. Tetapi paling sering berupa kata kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku klien, sehingga klien menghasilkan respons tertentu seperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang membahayakan. Bisa juga klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut dengan mendengarkan penuh perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau pada benda mati. Halusinasi pendengaran merupakan suatu tanda mayor dari gangguan schizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosa mania depresif dan syndroma otak organik. A. POHON MASALAH Resiko Tinggi menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

II.

III.

CP : Perubahan persepsi sensori: Halusinasi Auditori dan Visual

Isolasi sosial : menarik diri (Pohon masalah Keliat, 1998: 6) B. MASALAH KEPERAWATAN dan DATA YANG PERLU DIKAJI Masalah Keperawatan : DS : klien mengatakan melihat atau mendengar sesuatu klien tidak mampu mengenal tempat, waktu dan orang klien mengatakan merasa kesepian klien mengatakan tidak berguna DO : tampak bicara dan tertawa sendiri mulut seperti bicara tetapi tidak keluar suara berhenti berbicara seolah melihat dan mendengarkan sesuatu gerakan mata yang cepat tidak tahan terhadap kontak mata yang lama tidak konsentrasi dan pikiran mudah beralih saat bicara

tidak ada kontak mata ekspresi wajah murung, sedih tampak larut dalam pikiran dan ingatannya sendiri, kurang aktivitas tidak komunikatif

IV.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi auditori 2. 3. Halusinasi berhubungan dengan kurangnya interaksi social Harga diri rendah berhubungan dengan halusinasi

V.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan Keperawatan untuk Pasien a. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi: 1) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya 2) Pasien dapat mengontrol halusinasinya 3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

b. Tindakan Keperawatan 1) Membantu pasien mengenali halusinasi. Untuk membantu pasien mengenali halusinasi Saudara dapat melakukannya dengan cara berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang didengar/dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan perasaan pasien saat halusinasi muncul . 2) Melatih pasien mengontrol halusinasi. Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi Saudara dapat melatih pasien empat cara yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut meliputi: a) Menghardik halusinasi Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara menolak halusinasi yang muncul. Pasien dilatih untuk melatih mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak memperdulikan halusinasinya. Kalau ini dapat dilakukan, pasien akan mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul. Mungkin halusinasi akan tetap ada namun dengan kemampuan ini pasien tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya. Tahapan tindakan meliputi : Menjelaskan cara menghardik halusinasi

 b)

Memperagakan cara menghadik Meminta pasien memperagakan ulang Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien. Bercakap-cakap dengan orang lain

Untuk mengontrol halusinasi dapat juga bercakap-cakap dengan orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi ; fokus perhatian pasien akan beralih dari halusinasi kepercakapan yang dilakukan dengan orang tersebut. Sehingga salah satu cara yang efektif untuk mengontrol halusinasi adalah dengan bercakapcakap dengan orang lain. c) Melakukan aktivitas yang terjadwal Untuk mengurangi resiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri dengan aktivitas yang teatur. yang seringkali mencetuskan halusinasinya. Dengan beraktivitas secara tejadwal, pasien tidak akan mengalami banyak waktu luang sendiri Untuk itu pasien yang mengalami halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi halusinasinya dengan cara beraktivitas secara teratur daari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu. Tahapan intervensinya sebagai berikut: Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk menngatasi halusinasinya. Mendiskusikan aktivitas yang bisa dilakukan oleh pasien. Melatih pasien melakukan aktivitas. Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang

telah dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktivitas dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan ; membrikan penguatan tehadapa perilaku pasien yang positif d) Menggunakan obat secara teratur Untuk mampu mengontrol halusinasinya pasien juga harus dilatih untuk menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program. Pasien gangguan jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami putus obat sehingga akibatnya pasien mengalami kekambuhan. Bila kekambuhan terjadi maka untuk mencapai kondisi seperti semula akan lebih sulit.

Untuk itu pasien perlu dilatih menggunakan obat sesuai program dan berkelanjutan. Berikut ini tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat: Jelaskan guna obat Jelaskan akibat bila putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip lima benar ( benar

obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis ).

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Ruang rawat :. Tanggal dirawat/ MRS :22 September 2011 I. IDENTITAS KLIEN. Nama :Tn. E ( L) umur : 41Tahun. Nomor CM : 22134 II. ALASAN MASUK : Pasien masuk RSJ dg alasan amuk, merusak lingkungan dan tidak merawat diri. III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya tidak 2. Pengobatan sebelumnya : berhasil kurang berhasil tidak berhasil 3. Trauma : Jenis trauma usia pelaku korban saksi Aniaya fisik Tah un Aniaya seksual Tahun Penolakan Tahun Kekerasan dalam keluarga Tahun Tindakan kriminal Tahun Lain lain Tahun Jelaskan no. 1,2,3 : Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sebanyak 3 kali. Pengobatan pernah dijalani tetapi kurang berhasil. Klien masuk Rumah Sakit karena alasan amuk akibat perceraian dimasa lalu. Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu menjadi kepala keluarga yang baik dan tidak berdaya melakukan apapun. Masalah keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Berduka antisipasi Berduka disfungsional Respon paska trauma

Sindroma trauma perkosaan Resiko tinggi kekerasan Lain lain jelaskan

Tidak ada 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? Ada Bila ada : Hubungan keluarga : . Gejala : .. Riwayat pengobatan : ... Masalah Keperawatan : koping keluarga tidak efektif : ketidak mampuan Resiko tinggi kekerasan Koping keluarga tidak efektif : kompromi Lain lain jelaskan 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ? 10 tahun yang lalu pasien bercerai dengan istrinya. Masalah Keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Berduka antisipasi Ber duka disfungsional IV. PEMERIKSAAN FISIK Respon paska trauma. Sindroma trauma perkosaan Lain lain jelaskan

1. Tanda vital : TD: 130/90 mm/Hg N : 78X/ menit S: 36,5C P: 16X/menit 2. Ukuran : Berat badan ( BB ) : 59Kg Tinggi badan (TB ) :169 Cm 3. Keluhan fisik : Tidak ada Ada, jelaskan :... Jelaskan : rambut px tidak disisirndan kotor, kumis dan janggut tidak dirawat, kuku panjang dan kotor, baju kotor, selama di RS px selalu menyendiri duduk di pojok atau tiduran di tempat tidur, px sering bicara sendiri. Masalah keperawatan : Resiko tinggi perubahan suhu Perubahan perlindungan Deficit volume cairan. Kerusakan integritas jaringan Perubahan volume cairan Perubahan membrane mukosa oral Risiko tinggi terhadap infeksi Kerusakan integritas kulit Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh Perubahan eliminasi feses Perubahan nutrisi : >kebutuhan tubuh Perubahan pola eliminasi urin Perubahan nutrisi : potensial >kebutuhan tubuh Lain lain jelaskan : Defisit Perawatan Diri: mandi dan berhias PSIKOSOSIAL 1. Genogram :

V.

Jelaskan : Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : ketidak mampuan Koping keluarga tidak efektif : kompromi Koping keluarg : potensi untuk pertumbuhan. Lain lain, jelaskan 2. Konsep diri a. Identitas diri : pasien seorang duda, berusia 41 th, mempunyai 1 orang anak. b. Peran : pasien merasa tidak mampu menjadi kepala keluarga yang baik c. Ideal diri : pasien merasa tidak berdaya dalam melakukan apapun d. Harga diri : pasien merasa tidak berdaya melakukan apapun, pasien tidak mampu menjadi kepala keluarga yang baik. e. Body image : pasien tampak kotor, rambut tidak disisir, kuku hitam dan kotor. 3. Hubungan social a. Orang yang berarti : ibu, telah meninggal 2 tahun yang lalu b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : .. Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi. Kerusakan komunikasi verbal Kerusakan interaksi social Isolasi social Lain lain, jelaskan : 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam b. Kegiatan ibadah : selama di RSJ pasien tidak melakukan ibadah. Masalah keperawatan : distress spiritual lain lain, jelaskan : ... STATUS MENTAL 1. Penampilan : Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, makan, toileting dan pemakaian sarana/ prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan apakah klien :

VI.

Tidak rapi Cara berpakaian tidak seperti biasa Penggunaan pakaian tidak sesuai Lain lain, jelaskan .. Jelaskan: rambut px tidak disisir dan kotor, kumis dan janggut tidak dirawat, kuku panjang dan kotor, baju kotor. Masalah keperawatan : Sindroma deficit perawatan diri ( makan, mandi, toileting, intrumentasi ) Lain lain, jelaskan .. 2. Pembicaraan : Cepat. Keras Gagap . Inkoherensi. Apatis. Lambat. Membisu. Tidak mampu memulai pembicaraan. Lain lain, jelaskan .. Jelaskan :selama di RSJ pasien berbicara sendiri, sering menyendiri di pojokan RS atau tiduran di tempat tidur. Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi. Kerusakan komunikasi verbal. Lain lain jelaskan 3. Aktivitas motorik : Tegang. Gelisah. Agitasi. Tik. Grimasen. Lesu. Tremor. Kompulsif. Lain lain, jelaskan .. Jelaskan: pasien sering menyendiri di pojokan RS atau tiduran di tempat tidur. Masalah keperawatan : Resiko tinggi cedera Kerusakan mobilitas fisik Devisit aktifitas deversional/ hiburan. Intoleransi aktivitas. Lain lain, jelaskan 4. Alam perasaan ( emosi ) Sedih. Ketakutan. Putus asa. Kuatir. Gembira berlebihan. Lain lain, jelaskan . Jelaskan : pasien merasa tidak mampu menjadi kepala keluarga yang baik dan tidak berdaya dalam melakukan apapun. 5. Afek : Datar. Tumpul. Labil. Tidak sesuai. Lain lain, jelaskan .. Jelaskan .. Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal. Resiko tinggi cedera. Kerusakan komunikasi. Kerusakan interaksi social. Lain lain, jelaskan . .. .. Masalah keperawatan : Risti cedera. Resti membahayakan diri. Ansietas. Resti menganiaya diri Ketakutan. Risti mutilasi diri Ketidak berdayaan. Isolasi social. Lain lain, jelaskan . 6. Interaksi selama wawancara : bermusuhan tidak kooperatif. Mudah tersinggung. Mudah tersinggung . Gembira berlebihan. Lain lain, jelaskan Jelaskan : ketika diajak berbicara pasien berbicara sendiri Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi Resti penganiayaan diri. Kerusakan interaksi social. Resti mutilasi diri.

Isolasi social. Resti kekerasan. Resti membahayakan. Lain lain, jelaskan 7. Persepsi sensorik: Apakah ada gangguan : Ada Tidak ada Halusinasi : Pendengaran. Penglihatan. Perabaan. Pengecapan. Penghidu Illusi : Ada. Tidak ada. Lain lain, jelaskan Jelaskan, pasien sering mendengar suara-suara yang ingin membunuh dirinya Masalah keperawatan : Perubahan sensori perceptual ( pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu ). Lain lain, jelaskan 8. Proses piker : a. Proses piker ( Arus dan bentuk pikir ) : b. Isi piker : 9. Tingkat kesadaran : komposmentis 10. Memori : baik 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung : kurang merespon 12. Kemampuan penilaian : merasa rendah diri 13. Daya tilik diri : tidak berharga VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Makan 2. BAB/BAK 3. Mandi. 4. Berpakaian. 5. Istirahat dan tidur. 6. Penggunaan obat. 7. Pemeliharaan kesehatan 8. Aktivitas dalam rumah. 9. Aktivitas diluar rumah. VIII. MEKANISME KOPING Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya.Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas. PENGETAHUAN Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah. ASPEK MEDIK Tuliskan diagnose medic klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merwat.Tuliskan obat obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

X.

XI.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DS:

klien mengatakan melihat atau mendengar sesuatu klien tidak mampu mengenal tempat, waktu dan orang klien mengatakan merasa kesepian klien mengatakan tidak berguna

DO : tampak bicara dan tertawa sendiri mulut seperti bicara tetapi tidak keluar suara berhenti berbicara seolah melihat dan mendengarkan sesuatu gerakan mata yang cepat tidak tahan terhadap kontak mata yang lama tidak konsentrasi dan pikiran mudah beralih saat bicara tidak ada kontak mata ekspresi wajah murung, sedih tampak larut dalam pikiran dan ingatannya sendiri, kurang aktivitas tidak komunikatif

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko perilaku mencederai diri b/d halusinasi pendengaran 2. Gangguan sensori/ persepsi : halusinasi pendengaran b/d menarik diri 3. Isolasi sosial: menarik diri b/d harga diri rendah kronis 4. Gangguan pemeliharaan kesehatan b/d defisit perawatan diri: mandi dan berhias