PSICHIATRIA

A.D. MDLXII

Federico A.G. Giorico

Psicopatologia generale:
La psicopatologia lo studio delle alterazioni patologiche che si possono manifestare a livello psichico e comportamentale;

consiste nella descrizione e classificazione degli eventi psichici abnormi e studia lesperienza soggettiva del paziente e i comportamenti che ne conseguono.

Percezione: il processo attraverso cui le sensazioni provenienti dalla stimolazione degli organi di senso, vengono
organizzate ed integrate nellesperienza dellindividuo in modo che esso possa essere consapevole dellambiente. I caratteri della percezione sono: - lobiettivit - la localizzazione nello spazio esterno al proprio s fisico e psichico - la non modificabilit da parte della volont.

Disturbi della Percezione: comprendono le distorsioni percettive e le false percezioni.

- Distorsioni percettive: disturbi costituiti dalla deformazione di percetti reali; allinterno di questa classe di disturbi distinguiamo alterazioni dell intensit e della qualit delle percezioni, alterazioni dei caratteri delle percezioni e dissociazione delle percezioni. a) alterazioni di intensit e qualit delle percezioni - nel disturbo percettivo, lintensit della percezione pu risultare diminuita (ipoestesia) o aumentata (iperestesia); lipoestesia tipica del paziente depresso (colori sempre sbiaditi, cibi sempre insipidi, rumori attenuati, ecc.), mentre liperestesia riscontrabile in particolari stati dansia, prima dellattacco epilettico ed in caso di intossicazione da alcuni tipi di sostanze esogene. Alterazioni della qualit del percetto si hanno nellintossicazione da mescalina e digitalici (cambiamenti dei colori) e nelle lesioni del lobo temporale (percezioni falsate delle dimensioni degli oggetti). b) alterazioni dei caratteri delle percezioni - sono alterazioni delle qualit accessorie che accompagnano i percetti come i sentimenti di familiarit-estraneit o piacevolezza-spiacevolezza: i pazienti riferiscono che le persone e gli oggetti hanno un aspetto strano, diverso dal normale; riferiscono la realt come se la vedessero attraverso un velo (sintomo delle esperienze di depersonalizzazione). c) dissociazione delle percezioni - un disturbo raro, descritto nella schizofrenia, in cui il paziente non riesce a unire diversi input sensoriali simultanei in un evento unico (guardando la televisione percepisce limmagine in maniera indipendente dal sonoro). - False percezioni: disturbi costituiti dallelaborazione di percetti non reali; comprendono illusioni, allucinazioni, pseudoallucinazioni, allucinosi. a) illusioni - sono percezioni distorte in cui uno stimolo sensoriale viene involontariamente elaborato e trasformato in maniera erronea; si possono descrivere tre tipi di illusioni: I. da disattenzione (possibili nellindividuo sano in caso di stanchezza o affaticamento), I. affettive, conseguenti ad un particolare stato emotivo (vedere in un estraneo la persona che si sta aspettando), Pareidolie (elaborazioni costruttivo-fantastiche di stimoli ambigui e non ben definiti, per esempio vedere forme di animali, oggetti, facce nelle nuvole). Le illusioni non sono per forza indice di patologia ed hanno uno scarso interesse clinico; sono passibili di correzione ad una successiva verifica. b) allucinazioni - sono percezioni del tutto immaginarie che il paziente considera concrete, obiettive e dotate di spazialit sensoriale. Possono riguardare tutti i sensi e pertanto esistono allucinazioni visive, uditive, olfattive, gustative e somatiche. Le allucinazioni visive possono essere elementari o tridimensionali e dotate di movimento; le allucinazioni uditive vengono riferite come il sentire le voci e queste voci possono essere maschili o femminili, conosciute o sconosciute, chiare o bisbigliate e generalmente riguardano tematiche di minaccia, giudizio, critica o religione; le allucinazioni olfattive sono generalmente accompagnate da allucinazioni gustative ed hanno solitamente contenuto spiacevole (schizofrenia, epilessia, stati confusionali); le allucinazioni somatiche si distinguono in superficiali (termiche o tattili, es.: formicazione - sensazione spiacevole che insetti o animali stiano camminando sopra e sotto la pelle, tipica di intossicazione da cocaina e astinenza da alcool), chinestesiche (si ha la sensazione di muoversi pur essendo immobili, tipica delle psicosi schizofreniche) e viscerali (percezioni falsate degli organi interni, che danno luogo a deliri di controllo negli schizofrenici e deliri ipocondriaci nei gravi depressi psicotici). c) pseudoallucinazioni - sono percezioni allucinatorie visive, uditive o tattili, situate nello spazio interno soggettivo (mente), vissute passivamente e riconosciute dal soggetto come prive di un correlato esterno. Si riscontrano soprattutto nella schizofrenia e sono generalmente di tipo visivo. d) allucinosi - sono percezioni allucinatorie di cui il paziente riconosce la natura patologica; generalmente sono elementari e di tipo uditivo e visivo. Nellallucinosi il paziente non si vede come protagonista dellallucinazione, ma come spettatore.

Pensiero: il pensiero la capacit di formare e articolare le idee. I disturbi del pensiero vengono classificati come disturbi
della forma e disturbi del contenuto.

Disturbi della forma:

- Accelerazione idetica: le idee si succedono luna allaltra senza interruzione con conseguente perdita del pensiero iniziale; leloquio fluido e abbondante in quanto il paziente sente una incontrollabile necessit di parlare (episodio maniacale, intossicazione da alcuni tipi di sostanze dabuso) - Inibizione e rallentamento idetico: il paziente lento nellelaborazione di pensieri con povert del contenuto ideativo; leloquio formulato con difficolt e lentezza (depressione maggiore).

Disturbi del contenuto:

- Circostanzialit: il pensiero e leloquio sono ricchi di dettagli insignificanti per incapacit del paziente di distinguere gli elementi di sfondo da quelli centrali (epilessia, psicosi primarie). - Perseverazione: ripetizione di parole, idee, contenuti enunciati poco prima (schizofrenia, demenza). - Concretismo: ridotta o assente capacit di operare astrazioni, come linterpretazione di un proverbio, o generalizzazioni (insufficienza mentale, schizofrenia). - Pensiero dissociato: perdita dei nessi associativi tra le singole idee con la risultante di un pensiero dai contenuti bizzarri e incomprensibile da parte dellascoltatore (schizofrenia, scompenso maniacale). Ne sono esempi: il deragliamento (passaggio a pensieri totalmente privi di legame coi pensieri precedenti), tangenzialit (la risposta ad una domanda appare solo parzialmente correlata alla stessa e se si insiste con domande sullargomento le risposte se ne allontanano sempre di pi), fusione (due o pi idee non correlate vengono fuse in maniera incomprensibile), iperinclusione (comparsa, in un discorso logico, di concetti inappropriati), blocco (interruzione del pensiero per suo ritiro dal campo di coscienza; viene riferito dai pazienti come furto del pensiero). - Illogicit: nellambito di un normale pensiero associativo, il paziente utilizza una logica alternativa e deviante che porta a conclusioni incondivisibili e talvolta indecifrabili (io sono un uomo, Cristo era un uomo, io sono Cristo); (schizofrenia). - Pensiero ossessivo: il pensiero viene invaso da idee irrazionali e ripetitive, riconosciute dal soggetto come proprie, ma rifiutate per la loro estraneit e intrusivit. - Idea prevalente: una idea accessibile alla critica, con connotazione affettiva e non giudicata assurda dal paziente, la cui caratteristica patologica la predominanza su ogni altro pensiero, con sofferenza e interferenze con la normale vita dellindividuo. - Delirio: una convinzione erronea che non cede n al ragionamento n allevidenza e non giustificata dal retroterra socioculturale del paziente. Ha tre caratteri peculiari: 1) convinzione della validit dellidea con assoluto senso di certezza; 2) non influenzabilit da parte del ragionamento o dallevidenza; 3) manifesta assurdit del contenuto. I contenuti dei deliri sono molto vari e sono influenzati dallesperienza emozionale, sociale e culturale del paziente. In base ai contenuti si riconoscono: a) deliri di persecuzione - sono i pi comuni e sono caratterizzati dalla convinzione del paziente di essere circondato da un ambiente ostile; i persecutori possono essere animati, per esempio persone e organizzazioni, o inanimati. (Schizofrenia, psicosi maniaco-depressive, alcune patologie cerebrali organiche). b) deliri di trasformazione - possono riguardare lambiente esterno, il proprio corpo o alcune sue parti; il paziente pu ad esempio essere convinto di vivere nel corpo di unaltra persona (delirio metempsicosico) oppure credere che il proprio corpo si sia trasformato in quello di un animale (delirio zooantropico). c) deliri religiosi. d) deliri depressivi. e) deliri di grandezza - alcuni rimangono nellambito del possibile, come il delirio erotomane (convinzione, senza supporto di fatti, che una persona di ceto maggiore a quello del paziente, se ne sia innamorata), altri prescindono totalmente dalla realt, come il delirio di potenza (identificazione con un personaggio famoso) e quello di genealogia (convinzione di appartenere a famiglie illustri). (Episodio maniacale, schizofrenia). f) delirio di gelosia - convinzione, senza dati di fatto, di essere traditi dal partner; frequente negli alcoolisti sia maschi che femmine (paranoia alcoolica); si sviluppa in soggetti con alto grado di dipendenza dal partner che, generalmente, hanno avuto in passato una condotta sessuale promiscua. g) delirio di influenzamento - il paziente crede che i propri sentimenti, pensieri e volont vengano influenzati da altri mediante, ad esempio, particolari raggi, messaggi subliminali, ipnosi.

Attenzione: capacit di cogliere selettivamente determinati contenuti, inibendo possibili stimoli interferenti esterni
o interni. Lattenzione pu essere volontaria (attiva) quando il soggetto focalizza volontariamente la propria attenzione verso un determinato evento percependo un grado variabile di sforzo, o involontaria (passiva) quando richiamata da certi stimoli in virt di una particolare caratteristica, indipendentemente dallo sforzo soggettivo. Disturbi dellattenzione: possiamo distinguere disturbi per difetto (ipoprosessia o disattenzione) e per eccesso (iperprosessia). La disattenzione patologica ha solitamente una origine organica, ma pu anche essere psichica. Liperprosessia comune nelle intossicazioni da allucinogeni, nei disturbi fobici, nel DOC (Disturbo Ossessivo- Compulsivo) e nel disturbo delirante. Nellepisodio maniacale aumenta lattenzione involontaria e si perde quella volontaria. Coscienza: lo studio della coscienza si suddivide in tre parti: vigilanza, coscienza propriamente detta e coscienza dellIo. Vigilanza: lo stato di veglia, cio il grado di attivazione delle funzioni di comunicazione con lambiente esterno. Lo stato di vigilanza pu cambiare negli stati dansia, paura, divertimento e noia; dal punto di vista del comportamento il livello di vigilanza pu variare dalleccitazione alla sonnolenza, al sonno, al coma.

Disturbi della vigilanza:

- Letargia (sonnolenza): caratterizzata dallincapacit del soggetto di mantenere la veglia in assenza di stimoli esterni. - Stupore (semicoma): stato in cui il soggetto non mantiene la veglia e pu essere risvegliato solo con stimoli uditivi o dolorifici intensi, a cui reagisce con movimenti o borbotti di disturbo e dolore, per poi tornare allo stato semicomatoso. - Coma: stato di totale assenza di veglia, in cui il soggetto non risvegliabile; compaiono riflessi primitivi e c compromissione dellattivit respiratoria fino alla totale assenza dei movimenti respiratori volontari e automatici.

- Stato confusionale acuto: riduzione della vigilanza con ipoattivit e letargia nei pazienti anziani; disturbo della vigilanza con iperattivit motoria e agitazione nel delirium tremens tipico dello stato di astinenza da alcoolici. - Stupore isterico: diminuzione della vigilanza di breve durata, senza segni neurologici positivi - Stupore catatonico: uno stato di semicoma di lunga durata che pu presentare crisi di agitazione psicomotoria; spesso sono presenti ipertermia e catalessia (mantenimento della posizione imposta anche se innaturale e scomoda). Coscienza propriamente detta: lo stato di consapevolezza di s e dellambiente in un determinato istante; il campo di coscienza include la totalit delle esperienze psichiche coscienti.

Disturbi della coscienza:

- Alterazioni quantitative: a) ampliamento dello stato di coscienza - sentimento soggettivo di percezioni pi ricche e maggiori capacit intellettuali e mnesiche; si pu verificare in soggetti sani, soprattutto giovani sottoposti a stress emotivo o sociale, o sotto leffetto di allucinogeni o sostanze stimolanti il SNC. Pi raramente sipu verificare negli episodi maniacali e nei disturbi psicotici acuti. b) alterazione ipnoide della coscienza condizione in cui il paziente mostra psichismo (fenomeno psichico di regressione e ritorno allistintualit) e comportamenti torbidi, pur mantenendo la capacit di differenziare la fantasia dalla realt ed il s dal resto del mondo; segno di una compromissione cerebrale acuta e indicatore di un quadro patologico severo, ma pu essere anche fisiologica in dormiveglia e alladdormentamento. - Alterazioni qualitative: si associano sempre a un certo grado di deficit quantitativo. a) stato crepuscolare - un restringimento del campo di coscienza su un numero limitato di rappresentazioni, idee e sentimenti, in cui il paziente cosciente del tempo e dello spazio, ma totalmente assorto sulloggetto di polarizzazione della propria coscienza, e non si accorge degli avvenimenti circostanti. Insorgenza e risoluzione sono acute e residua amnesia dellepisodio; si pu osservare in seguito a trauma cranico, nellepilessia e nei disturbi dissociativi secondari a stress emotivi. Esempio fisiologico di tale alterazione il sonnambulismo. b) alterazione onirica - stato in cui la coscienza del paziente va sempre pi destrutturandosi fino a configurare il quadro della confusione mentale, caratterizzato da disorientamento e fenomeni allucinatori e illusionari o alternativamente stupore e agitazione; con levolvere del disturbo, il pensiero si fa sempre pi incoerente assumendo caratteri angosciosi e persecutori e distaccandosi sempre di pi dalla realt del paziente. c) stato confusionale acuto (delirium) - disturbo mentale organico a insorgenza acuta e di breve durata caratterizzato da una riduzione del livello di coscienza associata a deficit cognitivi, aumento o riduzione dellattivit psicomotoria e disturbi del ritmo sonno-veglia; leziologia organica e comprende intossicazione o astinenza da farmaci o sostanze dabuso, patologie dismetaboliche e infettive, traumi cranici e neoplasie cerebrali. Una volta uscito dallo stato confusionale acuto, il paziente riporta amnesia parziale o totale dellaccaduto. d) stati confusionali secondari - sono conseguenti a disturbi psichici di tipo associativo, schizofrenico, affettivo: Disturbi dissociativi - condizioni in cui si verifica perdita della funzione integrativa della coscienza, fenomeno che si pu verificare in gravi situazioni di stress personale; un esempio la fuga dissociativa, disturbo raro e transitorio in cui il paziente si allontana dal suo ambiente assumendo una nuova identit. Disturbi schizofrenici disturbi acuti caratterizzati da perplessit e confusione mentale, che rappresentano un indice prognostico positivo per levoluzione in una schizofrenia vera e propria. Disturbi affettivi - sono disturbi legati alla sfera affettiva che si manifestano soprattutto nellanziano con depressione, disorientamento e alterazione ipnoide della coscienza. Coscienza dellIo: la capacit di distinguere lIo dal non Io, cio se stessi dallambiente circostante; si compone di quattro caratteristiche che consentono allIo di prendere coscienza di se stesso: 1) sentimento di attivit (personalizzazione) - il sentimento che connota come propri gli eventi che hanno lIo per protagonista. alterato nei deliri nichilistici (deliri di negazione verso la propria realt corporea o verso il mondo esterno) delle sindromi depressive psicotiche, organiche e funzionali. 2) unitariet dellIo - consapevolezza che in ogni istante, tutte le manifestazioni dellindividuo sono espressione del nucleo unitario dellIo. compromessa nel disturbo dissociativo dellidentit, nellautoscopia (alterazione della percezione per la quale ci si vede come riflessi in uno specchio -a. positiva- o allo specchio non si riconosce la propria immagine -a. negativa-) e nella sindrome del sosia (convinzione delirante di avere un altro s oltre al s reale). 3) sentimento di identit - consapevolezza di essere sempre se stessi in tempi diversi. alterato nella schizofrenia. 4) sentimento di delimitazione - capacit di delimitare lIo dal mondo esterno. alterato nel furto del pensiero (schizofrenia), nello stato destasi e nelle sindromi mentali organiche dovute alluso di allucinogeni. Depersonalizzazione: la perdita del sentimento di familiarit che lindividuo ha per se stesso e il mondo esterno. Esistono tre tipi di depersonalizzazione che variano a seconda che lindividuo senta come estranei il proprio Io psichico (depressione autopsichica), il proprio corpo (d. somatopsichica) o la realt esterna (d. allopsichica o derealizzazione). Le esperienze di depersonalizzazione sono sempre associate ad una tonalit affettiva angosciosa in cui il paziente avverte se stesso come un manichino emotivamente staccato dalla realt circostante, che gli appare irreale; questi pazienti sono privi di empatia nei confronti degli altri e spesso non sono in grado di spiegare allesaminatore le loro sensazioni. A tal fine provano a utilizzare frasi del tipo Io non sono pi io o Tutto irreale oppure Ho perso i miei sentimenti o ancora Sono diverso ma non so come. Freud interpretava la depersonalizzazione come una difesa dellIo verso il riaffiorare alla coscienza di un conflitto rimosso; oggi, sulla base di svariate ricerche biologiche, si ipotizza che invece tale disturbo sia dato da una alterazione della corteccia temporale e del sistema limbico: infatti un fenomeno tipico dellepilessia temporale. La depersonalizzazione pu anche verificarsi in stati tossici da alcool, allucinogeni, cannabinoidi, nei disturbi dellumore e nei disturbi dansia. Memoria: la capacit di conservare traccia di esperienze passate, riconoscerle e localizzarle nel tempo e nello

spazio. In base al tempo durante il quale viene conservata linformazione, si distingue una Memoria Immediata (MI. Linformazione mantenuta per meno di un secondo; questo tipo di m. non alterata nei disturbi organici), Memoria a Breve Termine o primaria (MBT. Linformazione conservata in un archivio momentaneo con la possibilit di rievocarla per pochi minuti dopo lapprendimento), Memoria a Lungo Termine o secondaria (MLT. Dura nel tempo per la maggior parte della vita di un individuo). Il processo di memorizzazione scomponibile i quattro fasi: 1) acquisizione dellinformazione, 2) immagazzinamento e consolidamento dellinformazione, 3) rievocazione dellinformazione alla coscienza in un determinato momento, 4) riconoscimento e identificazione di una informazione attuale con una precedentemente immagazzinata, associata a sentimento d familiarit.

Disturbi quantitativi della memoria:

- Ipermnesia: ipertrofia permanente o transitoria delle capacit mnesiche che pu verificarsi come conseguenza a stati emotivi pregnanti per il tipo di ricordi e in stati di coscienza alterata. - Amnesia: deficit di memoria che pu comparire nel corso di disturbi psichiatrici o essere secondario a patologie cerebrali organiche; pu essere anterograda se riguarda gli eventi successivi allavvenimento patogeno scatenante, o retrograda se riguarda gli avvenimenti accaduti prima (comune dopo i traumi cranici). Il deficit di memoria pu essere generalizzato se coinvolge tutti i ricordi, selettivo se ne riguarda solo alcuni, sistematizzato se interessa ricordi legati a determinati fatti o persone.

Disturbi qualitativi:

- Alloamnesie (illusioni della memoria): ricordi incompleti, falsati in funzione della tematica affettiva o di particolari contenuti di pensiero. - Pseudoamnesie (deja-v): impressione di aver gi vissuto situazioni in realt nuove; sono possibili in soggetti sani e affaticati, nella schizofrenia e nellepilessia temporale. Intelligenza: il complesso delle capacit che permettono di riconoscere, impostare e risolvere i problemi posti dallesistenza. Nel concetto di intelligenza si distinguono tre diverse funzioni: 1) premesse dellintelligenza (requisiti basilari per lespressione dellintelligenza, come la memoria, il linguaggio e lintegrit delle funzioni sensoriali), 2) patrimonio psichico (riserva delle conoscenze accumulate, dipendente dalle capacit di apprendimento, da fattori affettivo-volitivi, dallinfluenza dellambiente), 3) intelligenza propriamente detta (capacit di indirizzare le premesse verso un fine preciso; scomponibile in una componente intellettiva -capacit di giudizio- ed una affettivo-volitiva). Disturbi dellintelligenza: - Ritardo mentale: deficit dellintelligenza dovuto ad un mancato sviluppo, causato da vari fattori agenti in un periodo molto precoce dellesistenza; nella maggior parte dei casi leziologia sconosciuta ma comunque riscontrabile un danno cerebrale organico. La povert intellettuale spesso associata a disturbi della percezione e dellideazione, ad alterazioni dello stato timico e ad anomalie comportamentali. Sulla base del Quoziente Intellettivo (QI) vengono distinti quattro gradi di ritardo mentale: 1) r. lieve (QI da 50/55 a 70) che consente una certa autonomia di vita, 2) r. moderato (QI da 35 a 55) in cui i pazienti hanno bisogno di un ambiente protetto sia nel lavoro che nella vita quotidiana, 3) r. grave (QI da 20 a 40) con limitate capacit di comunicazione e bisogno di assistenza continua, 4) r. gravissimo (QI<25) caratterizzato da una notevole riduzione delle capacit psicomotorie ed una aspettativa di vita media di 20 anni. - Demenza: deficit intellettivo che esordisce in et avanzata (picco dopo i 65 anni), in cui si ha un progressivo decadimento delle capacit intellettive e della memoria; la demenza pu essere primaria (ad eziologia ignota) o secondaria a qualche altra patologia cerebrale o sistemica.

Intelligenza e disturbi psichiatrici:

- Stati depressivi: vi si osserva riduzione delle prestazioni intellettuali che ritornano normali quando il paziente torna allo stato normotimico - Schizofrenia: i pazienti schizofrenici hanno generalmente un QI pi basso del normale gi allesordio della malattia, ma dubbia lesistenza di un deterioramento intellettivo secondario alla progressione della malattia. Affettivit: capacit di rispondere in maniera soggettiva ad eventi della realt interna o esterna. Laffettivit pu essere considerata come il complesso di sentimenti, emozioni e umore. Le emozioni sono stati affettivi di breve durata e insorgenza brusca, accompagnati da reazioni somatiche; i sentimenti sono componenti duraturi e stabili dellaffettivit che descrivono il modo in cui si vive il proprio corpo, la propria psiche e la propria socialit; lumore lo stato affettivo basale che influenza costantemente la propria esistenza. Quando lumore elevato influenza lindividuo verso un senso di euforia e facilit nel compimento degli impegni, mentre quando abbassato lindividuo si sente pervaso da un senso di tristezza, inerzia e difficolt nel compiere anche azioni elementari. Lumore di base (fondo dellumore) condizionato da fattori costituzionali (ritmi circadiani, condizioni fisiche, ecc.) e biografici, che spesso sfuggono allintrospezione, ed anche da quei fattori contingenti (avvenimenti particolari) che influenzano la reattivit dellindividuo e determinano lo sfondo dellumore. Disturbi dellaffettivit: sono caratterizzati dalla perdita del controllo sui propri sentimenti e sulle proprie emozioni. - Umore depresso (depressione): diminuzione del tono dellumore caratterizzata dalla prevalenza di sentimenti di tristezza, dolore e pessimismo; pu essere reattiva ad un avvenimento (esogena) o insorgere per una alterazione del fondo dellumore (endogena) senza una causa esterna. La depressione accompagnata da rallentamento psicomotorio (ma in alcuni casi agitazione), disturbi del ritmo sonno-veglia, anomalie del comportamento alimentare (soprattutto inappetenza, ma in alcuni casi anche iperfagia), rallentamento delle idee, deficit di memoria, della

capacit di apprendimento e di attenzione. Ci sono anche disturbi del pensiero con tematiche di perdita, autosvalutazione e colpa, affrontate dai pazienti con pessimismo e disperazione e che si possono manifestare con deliri congrui (di colpa, rovina, malattia fisica) o incongrui (d. di persecuzione) col tono dellumore. Rari sono i fenomeni allucinatoli che, quando presenti, possono interessare tutti i sensi. La conseguenza pi grave della depressione il suicidio, dato dallincapacit del paziente di immaginare un possibile miglioramento della propria condizione. - Disforia: sentimento spiacevole che si associa a irritabilit e scarsa capacit di controllo; quando si accompagna a iperattivit motoria e si verifica la contemporanea presenza delle due polarit depressiva e maniacale, d il quadro di stato misto. - Umore ipertimico: caratterizzato da un innalzamento del tono dellumore che pu essere modesto (u. ipomaniacale) o marcato (mania franca). Lumore ipomaniacale, oltre che un disturbo dellaffettivit, pu anche essere un tratto di personalit del soggetto sano che si caratterizza per gaiezza, euforia, prevalenza di sensazioni piacevoli; questi soggetti appaiono brillanti, stringono facilmente amicizie e difficilmente si stancano nello svolgimento dei loro compiti. Nella mania franca lattivit perde ogni finalit logica e degenera in uno stato di accelerazione ideativa (fino alla fuga delle idee) che ricorda lo stato confusionale: lumore da gioioso pu diventare irritabile e degenerare in un vero e proprio comportamento aggressivo, il pensiero diventa incoerente con frequenti deliri megalomania, viene riferita unaumentata energia e linsonnia (grave o totale) viene vissuta in modo positivo. - Labilit affettiva: caratterizzata da un continuo mutare di umore per stimoli non del tutto adeguati, con frequenti crisi di pianto e riso; comune nella demenza e spesso associata a lesioni del ponte e dei lobi frontali e temporali. - Apatia: condizione caratterizzata da totale distacco e indifferenza affettiva; tipica delle forme negative di schizofrenia e si associa sempre a perdita della volont di agire (abulia). - Dissociazione affettiva: atteggiamento affettivo non corrispondente allo stimolo oggettivo; comune nella schizofrenia. - Ambivalenza affettiva: contemporanea presenza di sentimenti opposti verso lo stesso oggetto; uno dei sintomi primari della schizofrenia. - Ansia: stato emotivo spiacevole associato ad una condizione di allarme e paura. - Fobia: paura duratura di una situazione, un oggetto, un essere vivente, immotivata, eccessiva e tale da sfuggire al controllo dellindividuo che pure la giudica irragionevole; la conseguenza pi temibile data dallevitare del tutto lo stimolo fobico, interferendo in tal modo con la normale vita sociale e lavorativa del soggetto. Istintualit: stato attivo dellIo non appreso, spontaneo, avente come fine ultimo la conservazione della vita del singolo o della specie e come scopo immediato la riduzione dello stato di tensione indotto da uno stimolo biologico. Le pulsioni istintive sono state classificate come istintivo-somatiche (fame, sete, sonno, sessualit) e spinte psichiche (tendenza istintiva verso potere, valore, ricchezza, onore, successo, bellezza, dovere, umilt, purezza, santit). Disturbi dellistintualit: listintualit aumentata nei pazienti schizofrenici acuti, nella fase maniacale del disturbo bipolare e nei prodromi della demenza, mentre ridotta nelle fasi residue della schizofrenia, negli stadi avanzati delle sindromi cerebrali organiche e nella depressione maggiore. - Disturbi sessuali: includono parafilie e disfunzioni sessuali. a) parafilie - disturbi caratterizzati da ricorrente e intensa attrazione sessuale verso oggetti non umani, bambini, persone non consenzienti, spesso associata a piacere nella provocazione di sofferenza o umiliazione verso se stessi e/o verso il partner; le parafilie pi comuni sono pedofilia, zoofilia, travestitismo, voyeurismo, feticismo, sadomasochismo ed esibizionismo. b) disfunzioni sessuali condizioni in cui si ha inibizione delle modificazioni appetitive o psicofisiologiche che caratterizzano la risposta sessuale; esistono in tal senso disturbi del desiderio, disturbi delleccitazione sessuale, disturbi dellorgasmo e dolore sessuale. Questi disturbi riguardano nel maschio la disfunzione erettile (impotenza) ed i disturbi dellorgasmo (ritardo, assenza, eiaculazione precoce), nella femmina lincapacit di raggiungere e mantenere una adeguata lubrificazione della vagina, lassenza dellorgasmo e il dolore genitale; questi disturbi possono causare ansiet e diminuzione dellautostima, e spesso sono secondari ad ansia, depressione o condizioni di affaticamento psicofisico. - Disturbi dellalimentazione: sono lanoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BM) e il disturbo da alimentazione incontrollata (DAI). Suicidio.

Volont e Psicomotilit:

la volont la possibilit di scegliere tra due o pi diverse tendenze. La psicomotilit lespressione motoria del mondo affettivo-pulsionale dellindividuo. Disturbi di volont e psicomotilit: i disturbi della psicomotilit sono dovuti ad alterazioni delle tendenze che la attivano e ad una riduzione della volont. - Abulia: inibizione della volont tipica della depressione, schizofrenia, casi gravi di DOC e lesioni cerebrali in sede frontale e temporale. - Impulsivit: incapacit di inibire limpulso o la tentazione di compiere atti nocivi per se stessi e per gli altri; ne sono esempi la piromania e la cleptomania (epilessia, schizofrenia). Rallentamento psicomotorio. - Arresto psicomotorio: pur rimanendo lucido, il soggetto non reagisce a nessuno stimolo. - Stereotipie: ripetizioni monotone, rigide e afinalistiche di atteggiamenti, posizioni, espressioni verbali e scrittura

(schizofrenia). - Manierismi: comportamenti motori artificiosi, goffi e involontariamente caricaturali che, pur essendo esagerazioni dei comportamenti naturali, sono adeguati alle circostanze (schizofrenia). - Negativismo: consiste nella resistenza agli stimoli esterni che pu essere di tipo passivo col rifiuto di eseguire un ordine, o attivo col compimento dellazione contraria allordine impartito (schizofrenia catatonica, depressione). - Automatismo: esecuzione passiva e acritica di un ordine impartito (schizofrenia catatonica).

Schizofrenia:
La schizofrenia una malattia mentale comprendente un gruppo di disturbi con cause eterogenee e molto ampio. A causa della precocit dellesordio, della gravit dei sintomi e della frequente cronicizzazione, il paziente va incontro a un veloce deterioramento di numerose aree funzionali come quella lavorativa, relazionale e affettiva, fino allisolamento sociale. Esordisce solitamente tra i 15 ed i 25 anni nei maschi e fra il 25 ed i 35 nelle femmine; sono rari i casi di esordio infantile. Let desordio si riferisce la primo contatto con i servizi psichiatrici, anche se i primi sintomi possono essere comparsi prima ed essere progrediti lentamente (schizofrenia a insorgenza subdola). La schizofrenia inizia a manifestarsi con una fase prodromica caratterizzata da una progressiva riduzione dei contatti interpersonali, peggioramento delle performance scolastiche e lavorative, e marcato senso di insicurezza e diversit; il paziente inizia a sviluppare idee strane o bizzarre e pu manifestare convinzioni di tipo magico mostrando un particolare interesse per lo studio della telepatia e della chiaroveggenza. Il processo di elaborazione del pensiero e la modalit di ragionamento si modificano radicalmente ed i risultati sono in netto contrasto con il livello culturale del paziente; anche leloquio subisce un cambiamento diventando vago, povero di contenuti, eccessivamente prolisso oppure estremamente concreto. Nella fase prodromica compare una forte componente ansiosa associata a difficolt di concentrazione, insonnia e forte distraibilit; pu inoltre comparire depersonalizzazione di tipo allopsichico, autopsichico o somatopsichico. tipica dellesordio della schizofrenia, una esperienza terrificante e minacciosa detta umore delirante, in cui lindividuo sente che qualcosa di indefinibile che lo riguarda sta per accadere: un senso di vuoto, di angoscia e di insicurezza pervade il paziente che, sconvolto dal cambiamento, dalla perdita di familiarit delle cose e dellambiente circostante, si aggrappa ad unidea, un significato (qualunque esso sia), unelaborazione della propria mente che gli permetta di dare un significato rassicurante a questa nuova realt: il paziente ha elaborato un delirio che per lui rasserenante. La fase prodromica ha una durata molto variabile ed spesso difficile datarne linizio; il suo andamento progressivo e, pi o meno presto, sfocia nella fase attiva. Nella fase attiva compaiono eventi psicopatologici che sconvolgono le caratteristiche del soggetto e non possono pi essere semplicemente spiegate come un transitorio cambiamento di personalit. Si riscontrano frequentemente disturbi della percezione che possono riguardare tutti sistemi sensoriali: le allucinazioni sono soprattutto di tipo uditivo e vengono riferite come voci mormorate, sussurrate o di tono normale; queste voci sono state definite voci dialoganti e commentano, criticano o minacciano il paziente. Nelle fasi iniziali le voci sono fonte di ansia per il paziente e ne influenzano il comportamento; successivamente alla cronicizzazione invece c un certo distacco affettivo per cui il paziente poco coinvolto emotivamente. Pi rare sono le allucinazioni visive, olfattive e gustative, e generalmente hanno una connotazione sgradevole. Le allucinazioni cenestesiche sono caratterizzate da sensazioni spiacevoli e dolorose in tutto il corpo, come punture di spillo, bruciature, stiramenti e torsioni dei fasci muscolari e trafitture del cervello; vengono anche riportati fenomeni pseudoallucinatori. Sono comunissimi, nel paziente schizofrenico, vari tipi di delirio come: idea delirante (idea non corrispondente a realt basata su interpretazioni erronee di percezioni ed esperienze), percezione delirante (interpretazione erronea di una percezione reale), intuizione delirante (-illuminazione improvvisa ed assoluta certezza della veridicit di unidea delirante), deliri di persecuzione, deliri di riferimento (il paziente crede che determinati gesti, commenti, articoli di giornale, siano riferiti a lui), inserzione del pensiero (il paziente convinto che i pensieri vengano inseriti nella sua mente da terzi), delirio di controllo (il paziente crede che il suo corpo e le sue azioni siano manovrati da forze esterne), delirio di lettura del pensiero, furto del pensiero; pi rari sono i deliri di tipo erotomane, mistico, di grandezza, di colpa e somatico (convinzione di essere affetti da gravi malattie, generalmente di tipo infettivo). La caratteristica pi rilevante della schizofrenia lelaborazione di un pensiero disturbato, il cui risultato una alterata sequenza logica nella costruzione del periodo ed una grave compromissione della capacit comunicativa fino alla totale incomprensibilit del messaggio; i disturbi pi frequenti sono tangenzialit e deragliamento. Nello schizofrenico si rilevano anche notevoli alterazioni del comportamento che determinano un progressivo deterioramento della cura e delligiene personale. Il paziente pu cadere in uno stato catatonico in cui si osserva disinteresse per la realt esterna e riduzione delle risposte agli stimoli; allestremo opposto si pu osservare leccitamento catatonico con iperattivit motoria fino alla violenza clastica e atteggiamenti auto- ed eteroaggressivi. Fra i sintomi negativi, che indicano atrofia in alcune aree cerebrali, annoveriamo appiattimento affettivo (ridotta o assente reattivit emozionale davanti ad eventi anche estremamente stressanti), alogia (eloquio dallo scarso contenuto, non fluente e con aumento della latenza di risposta), avolizione (mancanza di energia, iniziativa, interesse con scarsa cura delligiene personale e inerzia).

Alla fase attiva segue una fase residua, in cui prevalgono i sintomi negativi, simile alla prodromica. Alcuni indici sono associati a prognosi favorevole e sono lesordio acuto, quello tardivo (40 anni), una buona storia sociale premorbosa, prevalenza di sintomi positivi e un buon sistema familiare e sociale di supporto. In base al tipo di sintomi predominanti al momento della diagnosi, vengono distinti alcuni sottotipi di schizofrenia; bisogna per tenere sempre presente che tale classificazione si basa su sintomi presenti al momento della valutazione e che quindi la diagnosi pu variare nel tempo. Tipo paranoide: presenta frequenti deliri di persecuzione o grandezza, accompagnati da allucinazioni uditive senza gravi alterazioni cognitive o dellaffettivit; sono osservabili anche ansiet, collera, distacco e litigiosit. Rispetto agli altri tipi di schizofrenia presenta una buona prognosi. Tipo disorganizzato: presenta comportamento e linguaggio disorganizzati con affettivit appiattita o inadeguata e incapacit o incompletezza nello svolgere normali attivit quotidiane come lavarsi e vestirsi. Il decorso cronico senza remissioni significative. Tipo catatonico: il paziente affetto da una grave alterazione psicomotoria che pu comportare immobilit o eccitamento motorio, negativismo, mutacismo, posture obbligate, ecolalia (ripetizione di parole appena pronunciate, senza un senso e senza un fine), ecoprassia (ripetizioni di movimenti appena effettuati, senza un fine). Durante leccitamento catatonico, lo schizofrenico necessita di stretta sorveglianza per evitare che ferisca se stesso o gli altri. Tipo indifferenziato: presenta deliri, allucinazioni, disorganizzazione del pensiero o del comportamento con caratteri diversi dal tipo catatonico, disorganizzato e paranoide. Tipo residuo: vengono cos classificati quei pazienti che hanno alle spalle almeno un episodio di schizofrenia, ma che attualmente non presentano rilevanti sintomi psicotici.

Delirium:
Il delirium un disturbo di coscienza accompagnato da un cambiamento del funzionamento cognitivo o da un disturbo della percezione; transitorio e reversibile ed il sintomo preminente la ridotta capacit di mantenere lattenzione sugli stimoli esterni e spostarla in maniera adeguata su stimoli nuovi. Per quanto riguarda il funzionamento cognitivo, ci pu essere un deficit di memoria (soprattutto immediata e a breve termine), disorientamento spaziale e temporale, e disturbi del linguaggio. I disturbi percettivi riscontrabili nel delirium sono illusioni e allucinazioni (soprattutto visive); spesso ci sono disturbi del ritmo sonno-veglia e del comportamento psicomotorio, la cui qualit pu determinare una variante iperattiva (agitazione ed ipersensibilit agli stimoli) ed una ipoattiva (diminuzione delle attivit). Al delirium si possono variabilmente associare disturbi emotivi (ansia, depressione, irritabilit, euforia, apatia) e somatici (aumento della pressione arteriosa, tachicardia, sudorazione, vomito, midriasi). Il delirium pu avere varie cause e di solito riguardano una condizione medica generale: infezioni sistemiche, disordini metabolici ed elettrolitici, encefalopatie, deficit vitaminici, disturbi endocrini e cerebrovascolari. Infine il delirium pu insorgere per intossicazione o astinenza da farmaci, alcool e sostanze dabuso.

Disturbo delirante:
Il disturbo delirante caratterizzato da un quadro clinico dove prevalgono uno o pi deliri stabili e duraturi; in questo disturbo, la struttura dei deliri coerente e sistematizzato, con contenuti incentrati su eventi o situazioni della vita reale. Esordisce di solito tra i 40 e i 55 anni ed ha un decorso molto variabile da cronico con prognosi severa, a meno grave in cui i deliri sono poco sistematizzato. Affettivit e comportamento sono coerenti col contenuto del delirio e non c deterioramento della personalit, tant che negli ambiti estranei al delirio, il paziente si comporta adeguatamente riuscendo anche a mantenere un discreto funzionamento lavorativo e sociale. Possono manifestarsi eventi allucinatori ma in misura diversa a seconda della modalit sensoriale coinvolta: sono rare le allucinazioni visive e uditive che, quando presenti, sono coerenti coi contenuti del delirio; frequenti sono invece le allucinazioni olfattive e somatostesiche, anchesse congruenti con i contenuti deliranti. Una complicanza di frequente riscontro nel paziente con disturbo delirante, la flessione dellumore in senso depressivo, caratterizzata da sentimenti di demoralizzazione, scoramento e disperazione; questa situazione colpisce i pazienti che prendono coscienza della cronicit della propria patologia o che non accettano le proprie convinzioni deliranti. Per poter diagnosticare con certezza un disturbo delirante necessario verificare che il delirio non origini da altre malattie mentali, dalluso di sostanze dabuso o da patologie organiche del SNC. Esistono vari tipi di disturbo delirante: Tipo Erotomanico: la convinzione delirante di essere amati od oggetto di particolari attenzioni da parte di un individuo di sesso opposto, di solito di ceto significativamente pi elevato (personaggi famosi, attori, politici, regnanti, ecc.). Questi pazienti organizzano il loro comportamento in accordo col delirio, cercando costantemente un contatto con la persona attraverso linvio di lettere, di regali, con telefonate e pedinamenti. Gli esiti di tali tentativi sono ovviamente fallimentari e ci porta il paziente ad elaborare, in modo progressivo, una serie di motivazioni giustificanti la non riuscita di tali tentativi. Inizialmente il soggetto tende a scaricare la propria frustrazione su coloro che, a suo avviso, ostacolano la relazione; successivamente inizia a esprimere rabbia e rancore anche verso lamato, mettendo a volte in atto comportamenti aggressivi.

Questi gesti vengono interpretati come un disperato tentativo di tenere viva una illusione amorosa che spesso lunica esperienza sentimentale del paziente. Tipo di Grandezza: convinzione di discendere da famiglie illustri (d. di genealogia); convinzione di essere autore di importanti scoperte o invenzioni in grado di cambiare il mondo (d. di invenzione); convinzione di essere un personaggio potente e influente (d. di potenza); convinzione di essere portatori di importanti messaggi politici o religiosi (d. di riforma politica o religiosa). Tipo di Gelosia: certezza assoluta, senza prove significative, di essere tradito dal coniuge o dal partner; questa convinzione pu comparire improvvisamente o seguire ad un periodo durante il quale il paziente si comportato in maniera anomala rispetto alle proprie abitudini e si mostrato teso, sospettoso e allusivo. Inizia poi un periodo in cui il paziente accusa il partner in modo esplicito, portando come prove di infedelt dei fatti totalmente insignificanti; a questo punto il paziente cerca rimedi atti a controllare linfedelt del coniuge, limitandone la libert e talvolta mettendo in atto comportamenti aggressivi in cui, di rado, viene coinvolto anche il presunto rivale. Paradossalmente queste coppie tendono a rimanere unite con rapporti saldi e duraturi in quanto si instaura un rapporto di tipo sadomasochistico dove il ruolo sadico del paziente e quello masochista del partner tendono a scambiarsi Tipo di Persecuzione: il pi frequente e causa gravi conseguenze in ambito relazionale; il contenuto del delirio incentrato su un singolo tema o su temi correlati: il paziente potrebbe credere di essere vittima di un complotto e quindi dessere seguito e controllato oppure ostacolato nel raggiungimento dei propri obiettivi. I pazienti si sentono continuamente minacciati e vivono in un clima di angoscia, terrore e pericolo imminente, al quale rispondono spesso con attacchi collerici o episodi di violenza nei confronti dei presunti persecutori. Tipo Somatico: convinzione di essere affetti da una malattia incurabile o essere portatori di gravi anomalie fisiche come una parte del corpo deforme o un organo interno non funzionante.

Disturbi dansia:

Lansia il processo psichico attraverso il quale le persone reagiscono a stimoli esterni di pericolo attivando risposte sia a livello somatico che psichico. Le risposte somatiche consistono in una serie di reazioni fisiologiche finalizzate alla difesa della propria persona e che hanno come scopo ultimo quello di favorire le azioni di attacco e fuga (aumento dellincrezione di CCS, tachicardia, aumento della pressione sanguigna e della frequenza respiratoria); le risposte psichiche servono a elaborare le strategie utili alla fuga o allattacco con il minor danno possibile, Lansia pu definirsi a. di tratto quando una componente della personalit del paziente, oppure a. di stato quando il paziente sviluppa ansia in una determinata situazione. Il confine tra ansia normale e ansia fisiologica non di facile demarcazione; si parla di ansia patologica quando il soggetto, trovandosi ad affrontare una situazione normalmente ansiogena, risponde con azioni sproporzionate rispetto allo stimolo e perde il controllo delle proprie emozioni, percependo un sentimento di impotenza e incertezza. Attacco di panico: un periodo di durata variabile da 30min a 1h, in cui il paziente sente allimprovviso una intensa paura e sofferenza accompagnate da sintomi somatici e cognitivi come palpitazioni, cardiopalmo, tachicardia, sudorazione, tremori o scosse, dispnea, dolore o fastidio al petto (D. diff. con infarto), nausea, dolori addominali, parestesie, brividi o vampate di calore, sensazione di sbandamento, stordimento, instabilit e paura di morire; quando almeno quattro di questi sintomi si sviluppano improvvisamente raggiungendo il picco in circa 10min, ci si trova alle prese con un attacco di panico. Lattacco di panico si pu sviluppare o in particolari situazioni, come ad esempio alla guida di un automobile e durante il pranzo, o in seguito a eventi scatenanti come la perdita di una persona cara, incidenti, malattie, traslochi, gravidanza, ecc.; la peculiarit sta nel fatto che lattacco avviene sempre dopo levento, mai prima o in concomitanza. Disturbo di panico: caratterizzato dal manifestarsi di attacchi di panico ricorrenti e improvvisi, seguiti da un periodo di almeno un mese durante il quale lindividuo vive in uno stato preoccupazione per leventualit di un altro attacco e per le possibili conseguenze per la propria salute (aspettativa ansiosa o ansia anticipatoria). Il periodo di aspettativa ansiosa il sintomo centrale del disturbo di panico: il paziente si allarma per ogni piccolo sintomo pensando che quello sia il segno iniziale di un nuovo attacco di panico. La conseguenza del disturbo di panico non trattato che i pazienti non riescono a fare pi niente da soli e ci comporta compromissione del funzionamento socio-lavorativo. Agorafobia: paura di trovarsi in un luogo o vivere una situazione dove non si pu ricevere aiuto o supporto; questi pazienti si collocano sempre in prossimit delle uscite e controllano sempre che nelle vicinanze dei posti dove si recano ci sia un centro medico. Non viaggiano mai senza telefono cellulare, acqua e benzodiazepine. Disturbi fobici: timori eccessivi e immotivati di situazioni, oggetti, attivit ed esseri viventi, che se non trattati determinano compromissione della funzione sociale del paziente. Disturbo dansia generalizzata (GAD): una condizione di ansia eccessiva, persistente e cronica legata ad eventi e attivit quotidiane, senza attacchi di panico, fobie, ossessioni e compulsioni. Il paziente sempre agitato e nella sua mente c un pensiero distorto secondo cui il mondo un posto pericoloso dove sta sempre per succedere qualcosa di catastrofico; questo porta il paziente a limitare la propria vita e quella degli altri. Il quadro patologico di questi pazienti pu peggiorare con luso autoterapico di alcool, caffeina, benzodiazepine, sostanze stimolanti e ci potrebbe portare disturbi da abuso di sostanze. Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC): il DOC caratterizzato dalla presenza di ossessioni o compulsioni che il paziente critica come assurde e incongrue, ma alle quali non riesce a sottrarsi. Lo stato emotivo dominante unansia marcata dalla quale il paziente riesce momentaneamente a liberarsi solo dando sfogo alle compulsioni. Le ossessioni sono idee, impulsi, pensieri che si intromettono nella psiche dellindividuo sfuggendone il controllo e vengono vissute come intrusive ed egodistoniche. Le compulsioni sono comportamenti, azioni o pensieri ripetitivi,

che hanno lo scopo di ridurre lansia legata ad un evento, una situazione temuta o una ossessione. Let desordio si colloca in uno spettro temporale molto ampio (10-40 anni) con una insorgenza graduale che vede un inizio caratterizzato da lieve sofferenza e disagio i quali si aggravano progressivamente costringendo il paziente allaiuto medico. In alcuni casi lesordio improvviso e correlato ad eventi particolarmente stressanti; il paziente che presenta un DOC ad esordio improvviso in grado di riferire con precisione e abbondanza di dettagli il momento in cui iniziata la sintomatologia, e di descrivere levento scatenante. Le ossessioni pi comuni riguardano idee di contaminazione, dubbi ossessivi, idee di simmetria, ossessioni numeriche e idee ossessive a contenuto sessuale; il paziente per liberarsi dallansia data da queste ossessioni si abbandona a compulsioni che risultano quindi gratificanti. I sintomi compulsivi pi frequenti sono rituali di controllo, di pulizia/lavaggio, di ordine, di conta e di accumulo di oggetti. Quando il paziente (specie se adulto) si accorge del suo disturbo, ha una capacit di insight (consapevolezza della malattia) ancora intatta e quindi cerca di opporre una certa resistenza allidea intrusiva controllando anche abbastanza bene i comportamenti compulsivi; a lungo andare per, questa condotta determina un aumento dellansia e della tensione e pian piano il paziente si abbandoner sempre di pi alla compulsione. I ripetuti fallimenti nella resistenza a ossessioni e compulsioni, porteranno il paziente a incorporare la compulsione nella propria routine quotidiana, facendogli perdere linsight. Il decorso della malattia rivela se si tratti di un DOC episodico o di un DOC cronico: nel primo caso lesordio tardivo e prevalgono sintomi ossessivi con assenza di sintomi residui nel periodo intercritico; nel secondo caso predominano i sintomi compulsivi che provocano nel 15% dei pazienti un progressivo deterioramento nel funzionamento socio-occupazionale, aggravato dal fatto che spesso non c neppure una buona risposta alla terapia farmacologica.

Disturbi dellumore:
Lumore la tonalit emotiva che influenza la percezione di s, degli altri e dellambiente in generale; pu essere normale (normotimia), elevato (ipertimia) o depresso. Le oscillazioni del tono dellumore tra i due poli della tristezza e delleuforia in risposta a stimoli esterni o interni, entro certi limiti, non connotano uno stato patologico e permettono allindividuo di adeguare le risposte emotive e comportamentali alle circostanze. Tuttavia quando tali oscillazioni sono sproporzionate rispetto alle richieste adattative, possono configurare veri e propri disturbi psicopatologici che classifichiamo come disturbi bipolari (alternanza di episodi depressivi con fenomeni maniacali) e unipolari (solo disturbo depressivo); non sono descritti disturbi unipolari di tipo maniacale. Depressione Maggiore: lepisodio depressivo maggiore ha come sintomo principale lumore depresso, uno stato emotivo caratterizzato da tristezza, pessimismo e disperazione, che duri pi di due settimane per tutto il giorno, senza che alcuno stimolo possa far uscire, anche per un tempo limitato (distrazione) il paziente dal suo stato (in questo caso si tratterebbe di un normale stato di tristezza non patologica). La perdita di piacere (anedonia) o di interesse (apatia) conduce spesso a comportamenti di ritiro sociale ed a compromissione del funzionamento lavorativo, sociale e familiare. Un sintomo frequente la perdita dellappetito a cui consegue calo ponderale associato ad astenia e facile affaticabilit; il paziente pu riferire un calo di energie e se ci accade bisogna assolutamente evitare frasi come tirati su, in quanto egli manca dellenergia fisica e mentale per riprendere di colpo una normale attivit psicomotoria; usando quel tipo di espressioni si pu solo alimentare il gi presente e predominante senso di colpa. Il paziente depresso tende ad autosvalutarsi ed pervaso da un totale pessimismo verso il futuro. Altri sintomi costanti nella depressione sono linversione graduale del ritmo sonno-veglia con sonno disturbato o linsonnia, deficit di concentrazione e memoria, e calo della libido. Lepisodio depressivo non trattato dura mediamente 6-8 mesi e pu risolversi con una graduale remissione che pu essere totale o parziale (permane sintomatologia depressiva residua); lesito pi tragico della depressione maggiore il suicidio. A questo proposito importante sapere che il momento in cui il paziente pi a rischio di suicidio, la prima fase di miglioramento: in questo frangente c ripresa dellattivit psicomotoria, ma permangono i sentimenti di colpa e autosvalutazione; il paziente in grado di trovare la forza ed il coraggio per fuggire definitivamente dai sentimenti negativi e pessimistici che lo attanagliano. Episodio Maniacale: lepisodio maniacale ha come sintomo principale un umore inusualmente ed esageratamente elevato, con un esordio pi rapido rispetto alla depressione. Spesso preceduto da alcuni giorni di espansivit, loquacit, iperattivit o irritabilit che gradualmente si intensificano dando luogo al quadro conclamato. Lumore elevato di un episodio maniacale pu essere descritto come euforico ed spesso riconosciuto come eccessivo da coloro che conoscono il soggetto; il paziente invece riferisce di trovarsi semplicemente in uno stato di completo benessere e non consapevole della sua reale situazione. La qualit espansiva dellumore caratterizzata da un entusiasmo eccessivo e indiscriminato per le relazioni interpersonali e sessuali o per attivit ricreative e occupazionali. Lumore maniacale marcatamente instabile, bastano infatti modeste frustrazioni o contrasti con lambiente esterno a far emergere sentimenti di rabbia e aggressivit. Allelevazione del tono dellumore si associa un aumento della disponibilit di energie che si esprime con una aumentata attivit motoria, un incremento dellattivit lavorativa, e limpegno di ulteriori energie in attivit multiple anche mai svolte dal paziente. Allosservazione esterna il soggetto appare irrequieto e impulsivo e presenta una mimica mutevole ed una spiccata gestualit Leloquio accelerato, ricco di citazioni, giochi di parole e volgarit; questo aumento dellattivit verbale (logorrea) determina, nei casi pi gravi, fuga delle idee ed allentamento dei nessi associativi; ne risulta un linguaggio incoerente che non trasmette informazioni comprensibili, con parole spesso accostate solo per assonanza. Il contenuto del pensiero dominato da idee di grandezza con ipervalutazione delle proprie capacit fisiche e intellettive e, nei casi pi gravi con deliri congrui (megalomanici o di grandezza) o incongrui (persecuzione, inserzione del pensiero, trasmissione del pensiero, deliri di influenzamento) col proprio stato danimo. Il quadro pu presentare anche allucinazioni visive e uditive coerenti con le tematiche maniacali, e illusioni.

Lottimismo ingiustificato e la mancanza di giudizio inducono il paziente a cimentarsi in attivit pericolose e sconvenienti (guida spericolata, eccessi negli acquisti, investimenti avventati, comportamento sessuale promiscuo). Anche se lindividuo riferisce aumentate doti intellettive, in realt le funzioni cognitive sono alterate e si riscontrano deficit dellattenzione, distraibilit, difficolt di sintesi e carente capacit di giudizio. Insonnia (vissuta come fattore positivo) e aumento dellappetito (senza aumento di peso per la maggiore attivit fisica) sono caratteristiche costanti dellepisodio maniacale. Lepisodio maniacale non trattato pu durare da alcuni giorni a 4-6 mesi e in genere si risolve bruscamente o nel giro di qualche giorno con ritorno alleutimia o col passaggio ad un episodio depressivo.

Disturbi della personalit:

La personalit una modalit strutturata di pensiero, sentimento e comportamento che caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di vita di un soggetto ed plasmata da fattori costituzionali, dallo sviluppo e dallesperienza sociale. La personalit i n individuo data dallinsieme dei tratti di personalit. I tratti di personalit sono modi costanti di rapportarsi, percepire e pensare, nei confronti dellambiente e di se stessi, e si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali; quando i tratti di personalit sono rigidi e non adattativi causano una compromissione funzionale significativa o una sofferenza soggettiva, determinando disturbi di personalit. Disturbi di Personalit del cluster A: riguardano individui che appaiono strani o eccentrici e sono il disturbo paranoide, schizoide, schizotipico. Disturbo paranoide di personalit: il paziente sospettoso e alla continua ricerca di significati oscuri o alternativi espressi nei comportamenti delle persone e nei contenuti verbali manifestati nelle relazioni interpersonali; questa situazione crea uno stato continuativo di controllo e ipervigilaza. Il pensiero teso, circospetto, inflessibile e maladattativo; agli occhi del paziente non la realt in se ad essere distorta, ma il suo significato. Disturbo schizoide di personalit: il paziente presenta notevole distacco nelle relazioni interpersonali ed una circoscritta possibilit nellesposizione delle proprie emozioni, con ritiro sociale e introversione patologica; non desidera stabilire legami affettivi o relazioni sessuali ma presenta una forte contraddizione in ci che esprime nelle relazioni interpersonali e ci che fantastica (relazioni ed esperienze affettive). Questi pazienti scelgono condizioni lavorative in cui ci sia la minore possibilit di contatto umano. Disturbo schizotipico di personalit: il paziente appare strano ed eccentrico con problemi idetici e comunicativi ed esperienze percettive insolite e bizzarre. Leloquio alterato con allentamento dei nessi associativi, divagazioni, incoerenza e digressioni. C ritiro dalle relazioni interpersonali, dalla realt comunemente condivisa, creazione di un proprio mondo ricco di fantasie onnipotenti e grandiose, e scarsit di emozioni e sentimenti. Disturbi di Personalit del cluster B: riguardano individui emotivi e melodrammatici; sono il disturbo antisociale, borderline, istrionico e narcisistico. Disturbo antisociale di personalit: i pazienti mancano di empatia per cui compiono azioni ed hanno comportamenti distruttivi senza badare ai sentimenti, alle preoccupazioni o al risentimento altrui; mancano del senso del rimorso e di colpa, sono spesso arrabbiati e annoiati, e disprezzano tutti gli altri. Questi individui sfruttano chiunque possa aiutarli a raggiungere la gratificazione dei loro bisogni. Nella loro storia anamnestica possibile trovare i primi segni del disturbo: gi dallinfanzia emergono piccoli furti e atti vandalici, nelladolescenza c spesso abuso di alcool e droghe e scontri con che rappresenta lautorit; giunti allet adulta sono incapaci di assumersi responsabilit e avere relazioni interpersonali stabili sia affettive che professionali. Disturbo borderline di personalit: il paziente presenta grave impulsivit e marcata instabilit nelle relazioni interpersonali, nellimmagine di s e nellespressione degli affetti. I suoi rapporti personali sono tumultuosi, caotici e influenzati dallangoscia dellabbandono; il quadro dominato da rabbia e sentimento di vuoto. I pazienti borderline ritengono gli altri causa dei loro problemi e difficolt; le relazioni oscillano tra dipendenza e ostilit. Tentano di manipolare le persone per i propri scopi ma i loro comportamenti allontanano gli altri; non ottenendo lattenzione e le rassicurazioni che cercano, rispondono con rabbia e atti impulsivi talvolta gravemente distruttivi e pericolosi per s e per gli altri. Riferiscono di non sapere chi sono, quale sia il loro orientamento sessuale, non hanno mete n valori, non riescono a differenziare i propri sentimenti da quelli degli altri e non sentono coesione con limmagine del s e del proprio corpo. Disturbo istrionico di personalit: i pazienti sono iperemotivi, alla costante ricerca di attenzione e manifestano impulsivit, seduttivit nelle relazioni e drammatizzazione; sono egocentrici e sfruttano la loro grande labilit emotiva (scoppi di ira e pianto) per manipolare e soggiogare gli altri. Teatrali ed esibizionistici, provano una forte angoscia di fronte alle separazioni, tendono a somatizzare e attuano spesso gesti autolesivi. Disturbo narcisistico di personalit: i pazienti hanno una idea irrealistica e grandiosa di se e si pongono mete molto elevate; tutto ci rappresenta una compensazione per la scarsa autostima. Sono privi di empatia nei confronti altrui e indifferenti ai sentimenti degli altri, dai quali per si aspettano un trattamento speciale. Sono ipersensibili alle critiche e desiderano essere continuamente gratificati; traggono scarso piacere dalle proprie attivit e spesso provano tristezza, indifferenza, noia e invidia.

Disturbi di Personalit del cluster C:

riguardano individui che appaiono ansiosi e paurosi; sono il disturbo

evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo. Disturbo evitante di personalit: i pazienti evitano i rapporti e le situazioni sociali perch temono lumiliazione e la vergogna connessi al rifiuto che si attende dallaltro. Il paziente evitante desidera relazioni interpersonali ma se ne sottrae; il suo desiderio pu non essere evidente a causa della sua timidezza. Sono restii a fare confidenze e sono socialmente inibiti; li spaventa parlare in pubblico ed essere al centro dellattenzione, hanno una paura eccessiva delle novit, di essere inadeguati e di sentirsi in imbarazzo. Disturbo dipendente di personalit: i pazienti hanno una dipendenza patologica dagli altri che si manifesta nel fatto di non essere capaci di prendere decisioni autonomamente; sono sottomessi, hanno un continuo bisogno di rassicurazioni e non riescono a vivere adeguatamente se qualcuno non si prende cura di loro. Si affidano passivamente agli altri e sono alla continua ricerca di qualcuno che dica loro cosa fare e come comportarsi; schivi, inibiti e terrorizzati dallidea di abbandono da parte di persone significative, rimangono seriamente sconvolte quando una relazione stretta finisce. Pur di evitare lindipendenza e lautonomia, sono disposti ad azioni umilianti e degradanti. Disturbo ossessivo-compulsivo di personalit: il paziente consapevole della ricorrenza dei pensieri ossessivi ma, a differenza del DOC, li riconosce come egosintonici e adattativi. Questi individui sono eccessivamente perfezionisti, inflessibili, preoccupati per lordine e presentano comportamenti di controllo; sono rigidi, esigenti, incapaci di delegare le proprie mansioni a terzi, instancabili, estremamente ligi al dovere e non provano piacere nel rilassarsi. Hanno regole precise a cui fanno costante riferimento e sono paralizzati dalla paura di sbagliare.

Disturbi dellalimentazione (DA):

Sono caratterizzati da comportamenti patologici finalizzati alla perdita di peso o comunque correlati a un errato rapporto col cibo. Leziopatogenesi di questi disturbi dovuta allinterazione di fattori predisponenti di tipo individuale (sesso femminile, predisposizione genetica, familiarit per obesit o soprappeso), familiare (obesit e/o alcoolismo di uno o entrambi i genitori, conflittualit familiare, alte aspettative e ipersensibilit nei confronti dellaspetto corporeo de parte dei genitori), e socioculturale (pressione sociale verso la magrezza, mito del successo, mitizzazione dei DA), con momenti particolari della vita (adolescenza, separazioni, perdite, umiliazioni), fattori precipitanti (minacce allautostima, esperienze traumatiche, dieta ferrea) e fattori di mantenimento (effetti della perdita di peso, rinforzi positivi, rialimentazioni forzate). Anoressia nervosa (AN): diagnosticabile in presenza di tre caratteristiche: 1) severa perdita di peso con Indice di Massa Corporea (IMC) < 17,5Kg/mq, associata a desiderio intenso e costante di perdere peso con qualsiasi mezzo; importante valutare la rapidit della perdita di peso: se costantemente > 1-2Kg alla settimana, costituisce indice di emergenza. 2) paura costante e insopportabile di aumentare di peso anche se il peso attuale molto basso. 3) amenorrea (assenza di mestruazioni per almeno tre cicli consecutivi). Lamenorrea in alcuni casi il primo segnale di esordio; nei maschi questo criterio diagnostico si sostituisce con una diminuzione dellinteresse sessuale associata a un disturbo delleccitamento. Esistono due tipi di AN, un tipo con restrizioni (utilizzo della sola restrizione alimentare con intensa attivit fisica) e un tipo con restrizioni alimentari, abbuffate molto sporadiche, intensa attivit fisica e condotte di eliminazione. Bulimia nervosa (BN): diagnosticabile in presenza di cinque caratteristiche: 1) abbuffate ricorrenti della durata di 2 o 3 ore, con perdita del controllo del comportamento alimentare. 2) comportamenti di compenso. 3) abbuffate e comportamenti compensatori almeno due volte a settimana per almeno tre mesi . 4) preoccupazione estrema per peso e aspetto_fisico. 5) IMC > 17,5Kg/mq. AN e BN sono relativamente rare mentre pi frequenti sono le forme sottosoglia e incomplete. Disturbo da alimentazione incontrollata (DAI): i pazienti sono sovrappeso od obesi e hanno caratteristiche simili ai bulimici dai quali si differenziano perch le abbuffate non sono facilmente delimitabili e possono durare anche intere giornate. Tra una abbuffata e laltra non ci sono diete ferree, non ci sono comportamenti di compenso (i pazienti sono generalmente molto pigri) e la magrezza non ha un valore positivo cos assoluto come nella BN, perci laffetto da DAI vive e accetta con molta meno angoscia la sua condizione di soprappeso.

Abuso di sostanze:
lassunzione di sostanze a scopi non terapeutici ma voluttuari con produzione di alterazioni dello stato mentale. Lo stato di dipendenza da sostanze pu essere fisico o psicologico: la dipendenza fisica determina lo sviluppo della tolleranza farmacologica (bisogno di consumare dosi maggiori della sostanza per ottenere il medesimo effetto delle precedenti assunzioni) e di sintomi da astinenza. Labuso di sostanze comporta rischi riguardanti la propria salute e la sicurezza personale e altrui; i tossicodipendenti arrivano a mentire spudoratamente o a rubare per ottenere le sostanze dabuso e ci potrebbe comportare un elevato grado di ritiro sociale dovuto anche alla perdita della fiducia da parte di familiari e amici. Se il soggetto sente un desiderio spasmodico di assumere la sostanza, nonostante non abbia sintomi da astinenza fisica, si instaurata una dipendenza fisiologica (la maggior parte delle volte i due tipi di dipendenza si associano). Le persone pi a rischio per abuso di sostanze appartengono a categorie che solitamente variano a seconda del tipo di sostanza abusata: le persone sottoposte a maggiori stress sociali o lavorativi abusano solitamente di stimolanti, quelle con difficolt economiche fanno uso di oppioidi, i

giovani abusano soprattutto di cannabinoidi, allucinogeni e anfetaminici. Ovviamente queste sono generalizzazioni in quanto le droghe hanno una diffusione ubiquitaria e le persone che ne fanno uso sono spinte dai pi svariati motivi (curiosit, insicurezza, predisposizione alle dipendenze, ecc.). Sostanze stimolanti: stimolano il SNC ad una serie di processi volti allaumento (momentaneo) dellattenzione e ad un aumento delle prestazioni fisiche, col fine di migliorare le interazioni sociali e/o le prestazioni lavorative. Cocaina: produce effetti che possono variare a seconda delle caratteristiche psicofisiche dellindividuo, dallambiente, dalla dose e dalla modalit con la quale viene assunta (solitamente per inalazione). Generalmente porta esaltazione o abbassamento del tono dellumore, stato di ipervigilaza, tachicardia, midriasi, ipertensione arteriosa, freddo, perdita di peso, debolezza muscolare, aritmie e confusione mentale fino al coma. Nelle situazioni pi gravi lindividuo va incontro al delirium da cocaina caratterizzato da allucinazioni tattili e comportamenti violenti e aggressivi. Alla sospensione, il paziente pu andare incontro a depressione, ansia, irritabilit, astenia e desiderio di sonno. Allucinogeni: sono sostanze che espletano la loro azione, variabile a seconda della potenza della sostanza, sui cinque sensi. Chi ne fa uso perde la capacit di controllo sui processi mentali e tutte le esperienze negative che vive possono determinare angoscia, ansia e psicosi. LSD: le propriet allucinogene di questa sostanza sono estremamente forti, quindi se nellambiente circostante c qualcosa che, anche inconsciamente, viene percepito come negativo, oppressivo o minaccioso, questa sostanza semisintetica lo trasforma in un motivo di paura incontrollabile. La LSD provoca pseudoallucinazioni, percezione distorta del tempo (i minuti sembrano ore), percezione distorta della distanza, della prospettiva e dei colori, variazione della relazione fra se e lambiente circostante (sensazione di comunione con luniverso, oppure di terrore e solitudine), apparente fusione dei sensi (i suoni vengono visti, i colori odorati, gli odori uditi), perdita di controllo dei pensieri, esperienze di natura mistica. A lungo andare il consumatore di LSD sviluppa deterioramento della memoria e gravi deficit di attenzione, confusione mentale e difficolt dastrazione. Cannabinoidi: sono droghe naturali (marijuana e hashish) derivanti dalla canapa indiana, che hanno in comune la sostanza psicoattiva (THC). La marijuana (foglie) e lhashish (resina) sono le sostanze dabuso pi utilizzate. Gli effetti desiderati sono loquacit, allegria, rilassamento e aumento della capacit di percepire colori e suoni; gli effetti indesiderati che potrebbero manifestarsi sono apatia, letargia, paranoia lieve ed allucinazioni. Il consumo di cannabis per lunghi periodi induce deterioramento della memoria a breve termine e deficit di concentrazione. Oppioidi: sono droghe naturali derivate dalloppio, una sostanza gommosa che fuoriesce da incisioni praticate sulla capsula del papavero; fra gli oppioidi quello pi diffuso a scopo voluttuario leroina. Eroina: riduce lattivit cerebrale producendo una sensazione di rilassamento, sicurezza e benessere non appena iniettata. Leroinomane riferisce di provare subito dopo liniezione una sensazione estremamente piacevole che definisce come orgasmo addominale e descrive come un orgasmo estremamente potenziato e di lunghissima durata, capace di annullare qualsiasi dolore fisico ed emotivo. Gli effetti indesiderati correlati alluso di eroina comprendono irrequietezza, nausea e vomito, alternanza di stati di vigilanza e sonnolenza; inoltre deprimendo il SNC leroina inibisce, in grado variabile, funzioni vitali come respirazione e frequenza cardiaca. Lassunzione di una dose elevata pu provocare uno stato comatoso con calo della temperatura corporea, rigidit e rallentamento della respirazione che diventa intermittente: a questo punto potrebbe sopraggiungere morte per overdose. Spesso i tossicomani assumono eroina in associazione ad alcool, benzodiazepine o barbiturici per compensare leffetto deprimente sul SNC. I sintomi da astinenza sono diarrea cronica, crampi muscolari, vomito, insonnia, sudorazione, ansia e tremori; superata lastinenza fisica lindividuo continua ad essere soggetto per lungo tempo, alla dipendenza psicologica e, infatti, sono frequenti le ricadute.

Alcoolismo:
Lalcoolismo un disturbo del comportamento, dovuto allabuso di bevande alcooliche, che compromette in maniera grave il funzionamento sociale, familiare e professionale del paziente. Il consumatore cronico di alcool ricerca lallontanamento delle preoccupazioni, un modo per alleviare sensi di colpa, trovare sollievo dallangoscia, ridurre gli ostacoli, rendere pi accessibile a livello immaginario la realizzazione dei desideri e allentare le inibizioni facilitando cos le interazioni sociali. I sintomi da astinenza sono labilit emotiva, agitazione psicomotoria, in coordinazione motoria, astenia, nausea e vomito, ipertensione arteriosa, tachicardia, insonnia, intensa attivit onirica con incubi e delirium tremens. Negli alcoolisti cronici con una storia di consumo della durata di anni, il quadro dellastinenza si pu complicare con comparsa di convulsioni tonicocloniche generalizzate, caratterizzanti il quadro di epilessia alcoolica che nel 3% dei casi diviene vero e proprio male epilettico.

Suicidio:
lultimo grado della scala dei comportamenti autolesivi. Per quanto riguarda le condotte suicidane distinguiamo: 1) suicidio; 2) mancato suicidio (fallimento accidentale di manovre idonee a causare la morte); 3) parasuicido (atto non mortale in cui si compiono atti autolesivi o si ingeriscono sostanze in quantit maggiori al normale o a quanto prescritto); 4) tentato suicidio

(atto autolesivi realizzato con modalit poco pericolose e intenzionalit suicida ambivalente). Il maggior fattore predittivo di suicidio una anamnesi positiva per tentato suicidio. Nel 90% dei suicidi c un disturbo psichiatrico che pu essere sia fattore predittivo che precipitante; fra i disturbi psichiatrici che possono esitare nel suicidio annoveriamo il disturbo sia bi- che unipolari, la schizofrenia, lalcoolismo, gli effetti da abuso di sostanze e i disturbi di personalit borderline e antisociale. Fattori di rischio sono anche malattie come HIV, demenza, sclerosi multipla, corea di Huntington. Le donne tentano il suicidio quattro volte pi degli uomini ai quali per riesce quattro volte di pi; i divorziati hanno un tasso di suicidio quattro volte maggiore rispetto ai coniugati. Frequentemente nei comportamenti suicidari c una storia di abuso fisico a sessuale nellinfanzia; altri fattori predisponenti sono le difficili condizioni sociali e situazioni di perdita. Figli minorenni e fede religiosa sono fattori protettivi. Bisogna porre particolare attenzione a segnali dallarme come laumento delluso di alcolici e sostanze dabuso, severo declino del funzionamento sociale e lavorativo, interesse crescente per la morte, stesura del testamento, acquisto di unarma da fuoco e scarsa progettualit. Nei soggetti a rischio bene stare attenti allinfluenza che certi eventi mediatici possono avere sulle condotte suicidarle (effetto Werther).