Prpura Escuro: Progresso

Repblica de Cabo Verde

Vermelho: Vitalidade

Verde: Tropa Azul: Tranquilidade Proteco, Harmonia

Ouro: Dinheiro

das

Ministrio

Infraestruturas Transportes e Telecomunicaes

Cooperao e Comunidades

Azul: Polcia

Azul: Paz, Justia e Equidade

MANUAL DE PROTOCOLOS TERAPUTICOS DE PEDIATRIA

1 Edio

2010

manual de protocolos teraputicos de pediatria

Dr. Joo Baptista Semedo, Dr. Joo Lisboa Ramos, Dr. Jorge Noel Barreto, Dr. Jos Benvindo Lopes, Dr. Jos Manuel dAguiar, Dr. Jos da Rosa, Dr. Jos Rui Moreira, Dr. Jlio Fernandes Lima, Dr. Lus Manuel Dias, Dr. Manuel Rodrigues Boal, Dr Maria Conceio Pinto, Dr Maria da Conceio de Carvalho, Dr Maria Filomena Tavares Moniz, Dr Maria da Luz Lima, Dr Maria de Lourdes Monteiro, Dr Maria de Jesus Carvalho, Enf Maria Lusa Teixeira, Dr Marta Isabel Freire, Dr Mecilde Fontes Costa, Dr NGibo Mubeta Fernandes, Dr Odete Silva, Dr Osvaldina Brito, Dr. Paulo Jorge Tavares, Dr. Paulo Soares, Dr. Pedro Lomba Morais, Dr Risete Inocincio Gomes, Dr. Toms de S Valdez, Dr. Ulardina Furtado, Dr Vera Ambrozina Brito, Dr Wanneida Pina. E, por m, Dr Maria Regina Timas, enquanto rewriter deste manual.

Repblica de Cabo Verde

Agradecimentos
O Ministrio da Sade agradece muito particularmente Dr Maria da Conceio Moreira de Carvalho pela sua contribuio essencial na elaborao deste Manual, de Protocolos Teraputicos de Pediatria; Aos Revisores Tcnicos Dr. Arlindo do Rosrio e Dr Maria do Cu Teixeira; Aos membros do Comit Tcnico Dr. Antnio Cruz, Dr Edna Irene Mendes moniz, Dra Mecilde Fontes Costa; Aos participantes da reunio alargada do Ministrio da Sade para a validao dos Manuais dos Protocolos Teraputicos de Medicina Interna e de Pediatria, designamente: Dr Ana Paula Santos, Dr. Antnio Moreira, Dr Antonina Gonalves, Dr. Antnio Pedro Delgado, Dr Aretha B. Monteiro Fortes, Dr. Arlindo do Rosrio, Dr. Artur Jorge Correia, Dr. Asnel Wilson Gomez, Dr Carlina da Luz, Dr Cludia Santos, Dr Edith Santos, Dr Edna Irene Moniz, Dr Isabel Delgado Tavares,

1 Edio

manual de protocolos teraputicos de pediatria

1 Edio

2010

Repblica de Cabo Verde

manual de protocolos teraputicos de pediatria

1 Edio

2010

FICHA TCNICA Coordenao Dra Jaqueline Rocha, Directora Geral de Sade [2006-2009] Dr. Manuel Rodrigues Boal, Director Geral de Sade [2009-2010] Dr. Toms A. de S Valdez, Director da Regio Sanitria Santiago Norte Autora dos textos Dra Maria da Conceio Moreira de Carvalho, Pediatra. Revisores Tcnicos Dr. Arlindo Nascimento do Rosrio, Pediatra, Hospital Dr. Joo Morais. Dra Maria do Cu Ramos Tavares Teixeira, Alergologista, Hospital Dr. Agostinho Neto. Comit Tcnico Dr. Antnio Manuel Carvalho Cruz, Pediatra, Hospital Dr. Agostinho Neto. Dra Edna Irene Lopes Mendes Moniz, Pediatra, Hospital Dr. Agostinho Neto. Dra Micilde Fontes Costa, Pediatra, Hospital Dr. Agostinho Neto. 2

Equipa de validao Este Manual foi validado em Reunio Alargada do Ministrio da Sade Julho 2010 em que participaram os Directores Gerais do Ministrio, os Delegados de Sade, os Directores dos Hospitais, os Directores dos Programa de Sade Pblica e outros prossionais de sade caboverdianos, alm dos Autores dos textos, Revisores Tcnicos e os membros do Comit Tcnico. Rewriter Dra Maria Regina do Rosrio Silva e Timas, Pediatra, Hospital Dr. Agostinho Neto. Tiragem - 1000 exemplares Servios Grcos: Imprensa Nacional de Cabo Verde. Propriedade: Ministrio da Sade de Cabo Verde.

Com o nanciamento da Cooperao do Gro-Ducado do Luxemburgo

PREFCIO Os Manuais de Protocolos Teraputicos de Medicina Interna e de Pediatria que hoje se publicam, em inteno dos prossionais de sade e particularmente da classe mdica cabo-verdiana, representam um marco importante no processo de desenvolvimento do Sistema Nacional de Sade. Este resultado s foi possvel graas convico de um importante grupo de mdicos, sobre a necessidade e oportunidade de um tal instrumento de uniformizao de procedimentos, relativos ao diagnstico e tratamento das doenas mais frequentes no pas, por um lado e, de referncia para progressivos ajustamentos, ditados pela evoluo do perl epidemiolgico de Cabo Verde, por outro. O processo de elaborao, reviso e validao dos Manuais de Protocolos Teraputicos, garante a qualidade dos documentos e o consenso necessrio para se esperar a sua utilizao generalizada no Sistema Nacional de Sade, e em particular no sector pblico, para consulta e orientao. A ideia da formulao de Protocolos Teraputicos no recente. Ela ressurgiu aquando da institucionalizao da Regio Sanitria de Santiago Norte, para utilizao nesse espao modelo de descentralizao do Servio Nacional de Sade. As facilidades ento encontradas para a sua ma4

terializao e a qualidade e abrangncia dos textos elaborados determinaram a sua adaptao escala nacional. nesse contexto que a Cooperao Luxemburguesa, parceira estratgica na criao e consolidao da Regio Sanitria de Santiago Norte, credora dos nossos agradecimentos sinceros, por mais este importante passo dado no desenvolvimento sanitrio de Cabo Verde. Estou convencido que os Manuais de Protocolos Teraputicos de Medicina e de Pediatria sero recebidos e utilizados como instrumentos de valor por todos os mdicos cabo-verdianos, e no s.

Baslio Mosso Ramos

Ministro de Estado e da Sade

NDICE
ACIDENTES DE SUBMERSO .................................. ANEMIAS ....................................................................... 9 15

Anemia Ferripriva .............................................. Anemia Falciforme.............................................

18 21

BRONCOESPASMO.................................................

Bronquiolite........................................................ Asma Brnquica ...................................................... Convulses Febris .............................................. Epilepsia ............................................................. Status Epilepticus ...............................................

25 25
30 35

CONVULSES ..............................................................

39 40 42
43 47 57

CORPO ESTRANHO NAS VIAS RESPIRATRIAS CRIANA MALTRATADA .......................................... DOR ABDOMINAL NA CRIANA ............................

Dor Abdominal aguda ........................................ Dor Abdominal aguda de causa cirrgica .......... Dor Abdominal recorrente (DAR) .....................

57 58 59

GASTROENTERITE AGUDA (GEA/DESIDRATAO) .... GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA)...... ICTERCIA DO RECM-NASCIDO .......................... INFECO DO TRACTO URINRIO (ITU) ...........

63
71 75 83

INTOXICAES EXGENAS ................................

Intoxicao por petrleo ..................................... Intoxicao alcolica aguda ............................... Intoxicao por benzodiazepinas ....................... Intoxicao por custicos .................................. Intoxicao por organofosforados ......................
MENINGITE BACTERIANA AGUDA .......................

87 91 92 93 93 94
95

OTITES............................................................................ 103 PNEUMONIAS/BRONCOPNEUMONIAS ................. 109 POLITRAUMATISMO NA CRIANA ...................... 117 QUEIMADURAS EM CRIANAS ............................. 125 REANIMAO NEONATAL ...................................... 129 SEPSIS NEONATAL ..................................................... 133 SNDROME FEBRIL NA CRIANA .......................... 139 SNDROME NEFRTICO .......................................... 143 BIBLIOGRAFIA ............................................................ 149 NDICE REMISSIVO DOS MEDICAMENTOS ....... 157

ACIDENTES DE SUBMERSO

ACIDENTES DE SUBMERSO

Denio e importncia do problema Afogamento a morte por asxia, nas primeiras 24 horas, aps submerso ou imerso em lquido, em geral gua. No quase afogamento h sobrevivncia por mais de 24 horas, aps a submerso. Este tipo de problema comporta elevado nmero de casos fatais e de sequelas graves nos sobreviventes, chamado afogamento secundrio, que ocorre 15min a 72h aps a submerso e corresponde a edema pulmonar, atelectasia, alveolite e bronquiolite qumicas, geralmente associado a gua salgada. A leso neurolgica devida hipoxia-isqumia, constitui a causa principal de mortalidade e morbilidade a longo prazo. Aspectos epidemiolgicos As populaes em risco so, sobretudo, crianas com menos de 5 anos, em particular rapazes (tanques, poos), escolares e adolescentes (mar, tanques). O acidente ocorre por vezes, no decurso de saltos para a gua, mergulhos e, associa-se outras vezes, ao consumo de lcool. 9

Fisiopatologia Ocorrendo submerso, todos os rgos e tecidos correm o risco de hipoxia-isqumia. Em minutos, a hipxia-isqumia pode levar a paragem cardaca, a que se poder associar laringoespasmo e aspirao de gua para a via respiratria, o que contribui para agravar a hipxia. Seja por aspirao ou por laringoespasmo, surge a hipoxmia com consequente morte celular. A mortalidade e a morbilidade esto, no essencial, dependentes da durao da hipoxmia. No quase afogamento so frequentes o aparecimento de complicaes multiorgnicas, resultantes da hipoxmia, quer directamente relacionada com a submerso, quer secundria a complicaes, mais frequentemente pulmonares, cardacas e neurolgicas. A hipoxmia, a acidose metablica e a hiperpermeabilidade vascular condicionam o aparecimento de hipovolemia e disfuno cardaca e, a breve trecho, hipotenso importante, muitas vezes irreversvel. As tradicionais questes relativas submerso em gua doce (risco de edema pulmonar e cerebral), gua salgada (hipovolemia), gua muito fria (<5 C), gua quente (>20 C), so de nula relevncia clnica. As alteraes osmticas surgem acima de 22ml/kg aspirados, sendo que na maioria dos afogamentos, no so aspirados mais de 5ml/kg. Avaliao A histria clnica importante. Perguntar sobre as circunstncias do acidente, antecedentes de epilepsia, doenas cardacas, traumatismos cervicais e ingesto de lcool ou drogas. Os sintomas e sinais habitualmente associados so: tosse, dispneia, sibilos, hipotermia, vmitos, diarreia, arritmia cardaca, alterao de conscincia, paragem cardio-respiratria e morte. 10

Avaliar a estabilidade cervical, pela probabilidade de acidentes com fractura das vrtebras cervicais. Detectar eventuais sinais de abuso e negligncia. Em funo do contexto clnico, poder haver necessidade de: Monitorizao contnua cardio-respiratria, da presso arterial e da saturao O2 (oximetria de pulso), da hemoglobina e do ECG. Exames complementares: Hemograma, enzimas hepticas, glicemia, ureia/creatinina. Estudos imagiolgicos: radiograa do trax, crnio, coluna cervical, etc. Tratamento - medidas gerais e especcas A actuao deve ser de acordo com os dados da histria clnica e dos exames complementares. A medida prioritria proceder ao ABC da reanimao (vias respiratrias livres, ventilao e circulao). Fazer uma ou duas fortes compresses na base do torx, com o doente em decbito ventral (tcnica de Heimlich). Fazer aspirao bucofarngea. Administrar oxignio a 100%. O uso de Amb pode implicar a utilizao de presses bastante superiores s habituais, devido baixa distensibilidade pulmonar, resultante do edema. Colocar colar cervical hiptese de leso das vrtebras cervicais. Iniciar massagem cardaca e respirao boca a boca. Retirar a roupa molhada, secar o doente e agasalhar. 11

Pacientes com breves momentos de submerso e sem sintomatologia, podem regressar casa, aps 8 a 12h horas de observao. Pacientes com sinais de disfuno respiratria, hipoxemia, alteraes do estado de conscincia, devem ser transferidos para o Hospital, com O2 em curso, depois de: Intubao nasogstrica e aspirao do estmago Expanso vascular (Soro siolgico ou Ringer: 20ml/kg em 30 minutos) Estabilizao do doente Complicaes As complicaes imediatas so as relacionadas com a hipxia e a acidose, com repercusso sobre o sistema cardiovascular, tendo em ateno a possibilidade de disritmias e, em particular, brilhao ventricular e assistolia. Se a leso cardaca for muito grave, o choque cardiognico irreversvel uma possibilidade. As leses do SNC dependem igualmente da intensidade e durao da hipxia. A sobrevivncia em estado vegetativo, uma complicao particularmente grave. O quase afogamento associa-se, muito frequentemente, a pneumonia, e no caso de submerso em piscina, a pneumonite. Prognstico O prognstico est directamente relacionado com a durao e a magnitude da hipxia e, tambm, com a qualidade dos cuidados pr-hospitalares. mau, quando a submerso for acima de 9 minutos e a reanimao superior a 25minutos (critrios de Quan). Os doentes que necessitam de ressuscitao cardio-respiratria no hospital, tm elevadssima taxa de mortalidade 12

e morbilidade (35-60% morrem no servio de urgncia). Dos sobreviventes, em 60 a 100% podero registar-se sequelas neurolgicas. Nos doentes admitidos em estado vigil, no servio de urgncia, o prognstico depende de eventuais complicaes pulmonares. Crianas em coma, continuam a ter prognstico reservado. Preveno Quase sempre acidentais, as situaes de afogamento podem ser prevenidas com bom senso e medidas simples e de fcil aplicao prctica: o o o o o Colocar portas de segurana, muros e redes, em torno de poos, tanques, piscinas, etc. Evitar as bias, mesmo sob vigilncia Esvaziar banheiras, baldes e alguidares, aps a sua utilizao Nunca nadar sozinha, sem vigilncia familiar O adulto de vigilncia deve saber nadar e actuar em caso de acidente

NB Crianas que sabem nadar, so as de maior risco, pela sensao de segurana que transmitem.

13

14

ANEMIAS

ANEMIAS

Conceito A anemia geralmente denida como a reduo do numero de eritrocitos, ou a reduo dos valores da hemoglobina e do hematcrito. Na prtica e, seguindo as orientaes da OMS, devem ser consideradas anmicas, as crianas com valores de hemoglobina inferiores a 11g/dl (6 meses a 6 anos de idade) ou de 12 g/dl (> 6 anos de idade). Uma histria clnica bem detalhada, na maioria dos casos, sugere o tipo de anemia. Os dados particularmente importantes so: idade, sexo, raa, dieta, drogas, histria familiar e perdas. Fisiopatologia H essencialmente trs mecanismos siopatolgicos: 1-Destruio de eritrcitos. 2-Diminuio da contagem de eritrcitos, devido a hemorragia. 3-Falncia na produo de eritrcitos 15

Anemia pressupe, assim, uma diminuio do nmero de eritrcitos e uma vez que a principal funo destes o transporte da hemoglobina, que por sua vez responsvel pelo transporte de oxignio dos pulmes para os tecidos, toda a alterao no nmero de eritrocitos/quantidade de hemoglobina, tem como consequncia nal, uma hipxia tecidular. Sintomas e sinais clnicos das anemias (todos inespeccos): Dependem da gravidade, rapidez de instalao e estado cardiovascular e respiratrio prvio. As anemias graves, de instalao lenta e progressiva (carenciais, aplsticas), podem ser assintomticas durante muito tempo. Na anemia aguda (hemorragia e sequestro esplnico), predominam sinais de hipovolmia e choque, enquanto que nos casos de hemlise grave aguda, predominam sinais de insucincia cardaca congestiva. Pode-se encontrar: o Palidez da pele e mucosas, embora nem toda a palidez seja devida anemia, mas sim, a uma vasoconstrio perifrica. o Cansao fcil, prostrao e anorexia. o Taquipneia, taquicardia, dispneia e sopro cardaco. Ictercia e urina escura (coluria). o Irritabilidade. o Atraso de crescimento e desenvolvimento o Esplenomegalia e/ou hepatomegalia. o Dismorsmo facial, em algumas anemias de causa gentica. Deve-se ter em conta que a anemia pode no ser uma doena em si, mas fazer parte de uma sndrome.

16

Classicao das anemias: A- Fisiopatolgica a) por perdas sanguneas b) por excesso de destruio c) por alteraes da produo B- Morfolgica - VGM Exames complementares (Sequencial, conforme a orientao diagnstica) o o o o o o o o o o o Hemograma completo Contagem de eritrcitos Contagem de reticulocitos Bilirrubinas LDH Doseamento do ferro srico Doseamento da ferritina Pesquisa de clulas falciformes Electroforese da hemoglobina Teste de Coombs directo Estudo morfolgico dos eritrcitos

Merecem destaque os seguintes grupos etrios: A. Perodo neonatal: A anemia diagnosticada ao nascimento ou durante a 1 semana de vida devida a: 1. Perda sangunea ainda intra-tero, durante o parto ou nos primeiros dias de vida; 2. Produo insuciente (a eritroblastopenia congnita pouco frequente); 17

3.

Destruio acentuada (hemlise de vrias causas: incompatibilidade RH, ABO e grupos menores, infeco, coagulao intravascular disseminada, anemias hemolticas - esferocitose, decincia enzimtica em G6PD e PK, hemoglobi- nopatias)

B. Aps os 6 meses de idade: A decincia de ferro continua a ser a causa mais comum de anemia, nos menores de 5 anos em Cabo-Verde. Um protocolo para administrao de ferro prolctico (suplementao), nas crianas com menos de 2 anos, acompanhado de educao alimentar, recomendado no programa de ateno sade da criana. Anemia ferripriva Conceito Anemia carencial, que atinge a maioria das crianas, especialmente na faixa etria dos 6 aos 24 meses, segundo a OMS. Em Cabo-Verde 54% das crianas <5anos tem anemia ferropriva (IDSR 2005). Diagnstico Vericar a histria alimentar (uso de leite integral exclusivo), perdas sanguneas, diarreias ou outras infeces e enteroparasitoses. O cortejo sintomtico comea quando a hemoglobina atinge o valor de 7-8g/dl e bastante amplo: palidez, irritabilidade, anorexia, taquicardia e, at sinais de ICC nos casos mais graves. Considerar como portador de anemia, crianas com hemoglobina < 11 g/dl (6 meses a 6 anos de idade) ou 12 g/ dl (> 6 anos de idade). Na anemia ferripriva, quando possvel, vericar a diminuio da hemoglobina corpuscular mdia (HCM= 2730pg) e do volume corpuscular mdio (VCM= 80-100) 18

ou alteraes morfolgicas das hemcias (anisocitose, hipocromia ou microcitose). A Ferritina (0,2-2%) e o Ferro srico (37-150g) esto baixos. Nos casos de anemia ferripriva grave (Hg < 5g/dl), investigar perda de sangue oculto nas fezes. Se positivo, afastar: intolerncia s protenas do leite de vaca, infestao por Entamoeba hystoltica, Ancilostoma duodenale e Necator americanus, esofagite de reuxo e rectocolite ulcerativa inespecca. Conduta a seguir: Aleitamento materno exclusivo at 6 meses e prolongado Dieta rica em ferro (feijo congo, espinafres, ovos, carnes, fgado, alimentos enriquecidos com ferro) e vitamina C. Sais de ferro (Sulfato ou Gluconato ferroso) - 20 mg/kg/dia 3 a 5mg de ferro elementar/dia, longe das refeies, durante um perodo de 3 meses. Manter o tratamento at 4 semanas aps normalizao da hemoglobina. Vitamina C - 5mg/kg/d Hemotransfuso com concentrado de glbulos, 5 a 10/ml/kg, s est indicada nos casos graves, com disfuno cardiocirculatria, ou quando h doenas associadas, como pneumonia grave, septicemia ou cardiopatias (sempre com consentimento livre e esclarecido). Protocolo de preveno de Anemia Ferripriva em Cabo Verde SUPLEMENTAO S CRIANAS A suplementao deve ser feita nas seguintes situaes: 19

 Prematuros Baixo peso ao nascer ( 2500 g) Gmeos Todas as crianas entre os 6 meses e os 5 anos. Efeitos adversos: Epigastralgia, alteraes do trnsito gastrointestinal (vmitos, diarreia ou obstipao) e fezes de cor negra. Posologia: O ferro deve ser administrado antes das refeies. A dose calculada com base no ferro inico - 1 a 2 mg/ kg/dia. A vitamina C - 1 gota /kg /dia. Quando iniciar a suplementao? a) Crianas de termo: A partir dos 6 meses e at os 5 anos - vrios perodos de 50 dias. A partir do 6 ms No reforo de trplice e plio Aos 24 meses 50 dias 50 dias 50 dias

b) Prematuros, baixo peso ao nascer e gmeos: Na consulta efectuada para a 1 dose de Tripla e Plio, ou seja aos 2 meses:
Idade 45 dias Dose diria 2,5 ml de xarope Perodo At completar os 6 meses Vitamina C NGotas = peso (kg)

20

Anemia Falciforme Conceito - Anemia hemoltica, de herana autosmica recessiva, caracterizada pela presena da hemoglobina S que, em situaes de hipxia (desencadeada por desidratao, infeco, cidos, frio, esforo fsico), altera a forma das hemcias (forma em foice) que, associada a alteraes da microcirculao, contribui para a ocluso microvascular, com consequente isqumia de rgo, dor ou ocluso de grandes vasos. a hemoglobinopatia mais comum entre ns. Formas de apresentao clnica - As manifestaes clnicas, usualmente, s se fazem presentes aps o 6 ms de vida, devido proteco oferecida pela hemoglobina fetal. Os sinais e sintomas so os comuns, decorrentes de: 1 - Crises hemolticas anemia, ictercia com predomnio de bilirrubina indirecta, esplenomegalia e aumento de reticulcitos. 2 - Crises aplsticas agravamento da anemia, de instalao rpida e, reticulocitopenia, comuns a qualquer situao de hemolise crnica. 3 - Crises vaso-oclusivas ou lgicas, com fenmenos de isqumia tecidular, nas quais se podem descrever: Sndrome da dor torcica aguda - pulmo drepanoctico, devido a enfarto pulmonar Crises vaso-oclusivas a nvel do Sistema Nervoso Central Crises esquelticas, de que so exemplo, as dactilites (sndrome mo/p, particularmente no lactente) e por vezes, a necrose assptica da cabea do fmur e do mero. Manifestam-se por dores osteoarticulares e levantam, algumas vezes, problemas de diagnstico diferencial com a osteomielite. Crises dolorosas abdominais (enfartes mesentricos). 21

4 - Crises de sequestro hipovolemia decorrente da acumulao de grande quantidade de sangue no bao. 5 - Infeces por S. pneumoniae, H. inuenza, Salmonellacomplicaes frequentes, por falta de imunidade especca, devido a hipofuno esplenica. 6 - Litase biliar, atraso puberal, priapismo e hemosiderose em crianas sujeitas a regimes de alta transfuso. Diagnstico O diagnstico deve ser precoce, para diminuir a morbimortalidade. Baseia-se na histria clnica, exame fsico, prova de falciformao/falcizao positiva e na electroforese da hemoglobina (este, ainda no disponvel nos nossos laboratrios, o nico que faz o diagstico diferencial entre anemia e trao falciforme). Outros exames complementares (nas crises) Hemograma completo Contagem de reticulocitos Ferritina LDH Ureia/creatinina Urina tipo II Hemoculturas Serologia para VIH, hepatites B e C (que deve ser monitorizada em caso de transfuses) Rx do trax Ecograa abdominal Critrios de internamento o Algias/artralgias o Diculdade respiratria 22

o o o o o o

Sintomas neurolgicos Febre Prostrao Dor ou distenso abdominal Vmitos Hg < 5g/dl ou 2g/dl em relao ao valor habitual

Tratamento hospitalar No h tratamento especco, mas o manejamento das crises deve ser feito, de acordo com a sua forma de apresentao: Hidratao Correco da acidose, se presente. cido acetil saliclico, 60-80 mg/kg/dia, 6/6h ou outros analgsicos (Paracetamol ou Tramadol) Hemotransfuso (sempre com consentimento livre e esclarecido), nos casos de sequestro esplenico, crises hemolticas/aplsticas, AVC ou intercorrncias infecciosas graves Antibioticoterapia se infeco associada. No esquecer a predisposio para desenvolvimento de septicemias por germens capsulados, j referidos acima. Desferoxamina (se ferritina >1000ng/dl) 25mg/ kg/dia, em perfuso subcutnea durante 8h, noite, 5 vezes por semana cido flico 5mg/dia Seguimento ambulatorial: Um bom acompanhamento, com preveno das complicaes, aumenta a esperana de vida para mais de 40 anos.

23

Medidas prolcticas: Dieta rica em cido flico e pobre em ferro cido flico (5mg/dia por tempo indeterminado) Na impossibilidade de vacinao contra H. inuenza tipo B e S. pneumoniae , administrar penicilina benzatnica, a cada 21 dias (600.0000 UI se <25kg e 1.200.000 UI se >25 kg), a partir dos 3 meses de vida at, pelo menos, aos 5 anos de idade. H pediatras que aconselham at idade adulta. Vacinao contra Hepatite B, em crianas no imunizadas. Rastreio dos pais e irmos. Educao para a sade e planeamento familiar.

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BRONCOESPASMO

BRONCOESPASMO

Conceito Estreitamento do lume brnquico, como consequncia da contraco da musculatura dos brnquios, que leva a dispneia, sibilos, dor torcica ou tosse. Causas mais frequentes: Inamao dos brnquios. Broncoespasmo induzido pelo exerccio. Hiperactividade brnquica. Infeces respiratrias (Vrus, Mycoplasma ou Chlamydia, Bordetella pertussis). Bronquiolite em crianas pequenas (< 2anos). Asma Corpo estranho Reuxo gastro-esofgico (RGE) Medicamentos (salicilatos) Referncia detalhada a duas situaes mais frequentes: Bronquiolite e Asma Bronquiolite Conceito - Infeco respiratria aguda, habitualmente de 25

etiologia viral, mais frequente nos dois primeiros anos de vida, particularmente nos 1os 3 meses. Etiologia - Vrus sincicial respiratrio o agente etiolgico mais frequente (50 a 80% dos casos), seguido do adenovrus (1, 3, 5, 7 e 21), parainuenza (serotipos 1 e 3) , enterovirus e bactrias atpicas ( M. pneumoniae, C. trachomatis e C. pneumoniae, U. urealyticum) Fisiopatologia - Edema da mucosa, associado a rolhes resultantes da necrose celular, provocam diminuio do calibre dos bronquolos ou a sua obstruo total. Para este processo contribui ainda, o espasmo da musculatura lisa, provavelmente em resposta a mediadores de inamao Clnica - Manifesta-se por rinorreia, febre moderada durante 1 ou 2 dias, com agravamento progressivo, surgindo dispneia expiratria com taquipneia (FR > 50-60 cpm), tiragem, adejo nasal, palidez, cianose e taquicrdia. A auscultao pulmonar pode revelar: tempo expiratrio prolongado, roncos, sibilos, fervo- res dispersos em ambos os hemitraces ou diminuio do murmrio vesicular. comum a associao de conjuntivite, otite e faringite. O prognstico geralmente bom. Fatores que aumentam o risco: o o o o o o Idade inferior a 6 meses Prematuridade Cardiopatias Pneumopatias Imunodecincia Distrbios do sistema nervoso

26

Critrios de Gravidade

Ligeira
FR < 50

Moderada

Grave
FR > 70 Tiragem global TE MV SpO2 < 88% Desidratao Diculdade em aceitar a VO Cianose M perfuso perifrica Apneia recorrente Doena crnica

FR > 50-70 Tiragem ligeira / Tiragem discreta moderada TE ligeiramente TE Sibilos bilaterais Sibilos bilaterais SpO2 > 92 % SpO2 88-92 % Boa hidratao Boa hidratao Aceita regularmente Aceita a via oral (VO) a VO Boa colorao Boa colorao Boa perfuso perifrica Boa perfuso perifrica

Diagnstico Diferencial Asma Broncoaspirao Pneumonia Aspirao de corpo estranho Fibrose Qustica Sepsis Disquinesia ciliar primria Traqueo/broncomalcia Insucincia Cardaca Pneumotrax

Exames complementares nos casos mais graves ou com complicaes: Radiograa trax pode ser normal ou apresentar hiperinsuao bilateral, inltrados peribrnquicos ou dispersos e atelectasias segmentares; Hemograma PCR Ionograma Tanto a asma como a bronquiolite vrica, manifestam-se por dispneia e sibilos. A presena de um 3 episdio de bronquiolite, em crianas menores de 2 anos, levanta a suspeita de asma brnquica. 27

Tratamento A maioria das bronquiolites pode ser tratada em regime ambulatorial: o o o o o o Elevao da cabeceira a 30 Atmosfera hmida Hidratao Antipirticos Tapotagem (para ajudar a criana a drenar a expectorao) Broncodilatador (manter se houver melhoria clnica ou da SpO2)

Critrios de internamento: o o o o o o o Idade inferior a 6 meses Frequncia respiratria em repouso, persistentemente > 60 ciclos/min Hipoxmia: saturao de O2 < 90% Apnia Recusa ou incapacidade de ingesto ou presena de vmitos. Situao social grave que no garante cuidados no domicilio. Doena crnica coexistente: pneumopatias, cardiopatias, neuropatias, imunodecincias, etc.

Tratamento hospitalar A - Hidratao adequada - Estimular a ingesto de lquidos e alimentao por via oral; - Venoclise em pacientes com FR >80 cpm (volume a infundir: 70% da taxa hdrica basal, tendo em conta 28

a possibilidade da sndrome de secreo ina- propriada da ADH, para no precipitar o edema agudo de pulmo, por sobrecarga). B - Desobstruo nasal - Recomenda-se desobstruir, antes de alimentar a criana e antes de cada terapia inalatria; -Aspirao de secrees: aspirador ou bomba de suco, utilizando previamente solues salinas nasais. C - Oxigenao - Indicao: Cianose ou Saturao de O2 < 90% , em ar ambiente; - Objetivo: Atingir Saturao de O2 entre 9094%; - Catter nasal: mximo 2L/min; - Mscara facial: mnimo: 4L/min; - Desmame: saturao de O2 >90-92 %, se a criana estiver tranquila e alimentando-se bem. D - Cinesiterapia respiratria - pode agravar a diculdade respiratria na fase aguda da doena, mas til na fase de convalescena Importante: - A utilizao de Aerossol de salbutamol controversa, mas alivia algumas crianas, pelo que se recomenda uma tentativa (uma dose de ensaio) com 0,01 a 0,03ml/ kg, diludo em 5cc de soro siolgico, em nebulizao. Se houver melhoria, traduzida por aumento da saturao de O2, medida por oximetria de pulso, continuar. Se no houver resposta, interromper o tratamento com Salbutamol. - O corticoide no tem indicao, pois no altera o curso da bronquiolite aguda de etiologia viral. 29

- O uso de Antibitico tambm no tem indicao de rotina, apenas se for documentada complicao de infeco bacteriana secundria. Outras complicaes podero ser atelectasia, pneumotorax, pneumomediastino, apneia, insucincia respiratria aguda. ASMA BRNQUICA Conceito Doena inamatria crnica, associada a hiperactividade brnquica, com agudizaes frequentes, que conduzem a obstruo reversvel das vias areas. extremamente comum na infncia. Os factores precipitantes das crises so alergenos, infeco, esforos fsicos, alteraes climticas, poluio, tabagismo e stress emocional. Fisiopatologia -H obrigatoriamente inamao e hiperactividade brnquica com edema, acumulao de secrees, broncoespasmo devido contractura da musculatura lisa, reversvel na maioria dos casos, mediante tratamento adequado. Diagnstico: o Clnica tosse recorrente, com sibilos e dispneia, podendo ser precedida de resfriado. o Antecedentes histria pessoal e familiar de atopia. o Grupo etrio rara antes de 1 ano de idade. A radiograa de trax s tem indicao, se houver suspeita de complicaes. Perante uma crise de asma, antes de estabelecer o plano teraputico, h que avaliar os critrios de gravidade, com base na anamnese (crises anteriores, factores desencadeantes, durao, internamentos anteriores, tratamento prvio, tolerncia ao exerccio ou outras doenas) e no exame objectivo. 30

Os casos graves podero complicar-se com atelectasia, pneumotorax ou serem acompanhados de pneumonia.
Classicao da crise asmtica SINAIS Frequncia FC Dispneia LIGEIRA < 30 cpm < 120 bpm Tiragem MODERADA 30 a 50 cpm > 120 bpm Tiragem ++ GRAVE > 50 cpm > 150 bpm Tiragem +++ / respirao paradoxal Palidez Cianose Sibilos ++ Ventilao deciente Cansao ao Falar, Impossvel falar fala entrecortada

Cor da pele Auscultao Fala

Normal Sibilos Fala sem esforo

Diagnstico Diferencial 1. Aspirao de corpo estranho 7. Massas hipofarngeas 2. Reuxo gastroesofgico (RGE) 8. Massas mediastinais 3. Bronquiolites 9. Disquinesia da laringe 4. Aspergilose bronco pulmonar 10. Prematuro com displasia brocopulmonar 11. Sndrome de Loefer alrgica Sndrome de hiperventilao 5. Bronquiectasias 6. Insucincia cardaca 12. Fibrose qutica

Tratamento Regime ambulatorial: Esquema 1 crise ligeira e - Evoluo < 6h - Sem tratamento no domiclio - Sem antecedentes de crises graves Aerossol com Salbutamol ou Salbutamol xarope, 1 ml/kg/dia, de 8/8 horas, durante 5 a 7 dias. Esquema 2crise ligeira e - Evoluo > 6h e/ou - Antecedentes de crises graves Salbutamol xarope 1 ml/kg/dia de 8/8 horas, 5 a 7 dias. Prednisolona oral 1 a 2mg/kg/dose nica de manh, durante 3 dias. 31

TRATAMENTO NA AGUDIZAO ASMTICA

Evoluo Terapia prvia Crises graves anteriores Dispneia LIGEIRA < 6 horas No No Bem tolerado/ Choro MODERADA < 6 horas Sim Sim Anda/Diculdade na alimentao +++ / ++++ 2 a 3 horas GRAVE Indeferente Indeferente Indeferente Discurso difcil/Alimentao ++++ at < 2 horas FR>50cpm; FC>130 bpm; bradicardia, cianose, obnubilao Aerossolterapia imediata (20/20 min, durante 1 ou 2 h + anticolinrgico no aerossol inicial) associada a Prednisolona EV 2mg/ kg/dose (dose Max: 60 mg) AVALIAR RESPOSTA SEM MELHORIA SIGNIFICATIVA (at 30 a 60 min) REFERENCIAR AO HOSPITAL

Sibilos + / ++ Resposta aos > 3 horas broncodilatadores Sinais de alarme TRATAMENTO:

Aerossol com broncodilatador (DB) agonista 2- Salbutamol: 0.03 ml/kg/dose (Max-1ml)

De 20/20 min. ou 30/30 min, duranre 1 ou 2 horas. Se melhoria, alta medicado com BD em nebulizador, p seco ou oral, de acordo com a idade. Sem melhoria

De 30/30 min, duranre 1 ou 2 horas.

2 mg/kg/dose (EV se vmitos) - Dose Max: 60 mg Se melhoria, alta medicado com BD e prednisolona oral, 2mg/kg/dia durante 3 dias.

Prednisolona oral

Monitorizar FC, FR e Sat O2 -Broncodilatador (20/20mn ou contnuo + anticolinrgico 4/4h) + Corticide ev, 4/4h+ -O2 Sem melhoria Ponderar Aminolina, bolo inicial (20- 30 min), 5-6 mg/kg, ev Manuteno: perfuso contnua 0,7 -1mg/kg/ h ou 5mg/kg de 6/6h

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Seguimento A asma uma doena crnica, recorrente. Deve-se efectuar um plano de tratamento a longo prazo, de acordo com a frequncia e gravidade de sintomas. Tentar evitar os factores precipitantes descritos acima. Encaminhar os casos de difcil controlo, para o alergologista ou o pneumologista.
CLASSIFICAO DA GRAVIDADE

A asma pode ser classicada, quanto gravidade, em intermitente e persistente leve, moderada e grave:
Quadro 2 - Classicao da gravidade da asma
Persistente Persistente leve moderada Sintomas < 1 vez/semana >1 vez/semana Dirios, mas falta de ar, aperto, e < 1vez /dia no contnuos chiado e tosse Actividades Em geral normais Limitao para grandes esforos Prejudicadas Intermitente Persistente grave Dirios e contnuos

Limitao diria Falta frequente Algumas faltas escola escola Falta ocasional Sintomas com escola Faltas ocasion- Sintomas com exercicios leves exerccio ais escola moderado Ocasionais (leves) Controladas com broncodilatadores, sem ida emergncia Infrequentes Frequentes Algumas com algumas ida emergnrequerendo uso cia e uso de de corticoide. corticides sistmicos ou internamento Ocasionais Comuns Frequentes graves Necessidade de corticoides sistmicos internamento e risco de vida Quase dirios

Crises

Sintomas Raros nocturnos (despertar com < 2 vezes/ms chiado ou tosse)

>2 vezes/ms >1 vez /semana >2 vezes/ < 1vez /semana semana >2 vezes / semana <2 vezes /dia > 2 vezes /dia

Broncodilata- < 1 vez /semana < 2 vezes / dor para alvio semana

N.B.: Pacientes com crises pouco frequentes, mas que coloquem a vida em risco, devem ser classicados como portadores de asma persistente grave. 33

TRATAMENTO PREVENTIVO

Frmacos recomendados de acordo com o grau de gravidade.

Medicao diria controladora Nenhuma Corticide inalado (doses baixas)

Gravidade Grau 1: Intermitente Grau 2: Persistente ligeira

Outras opes Nenhuma Teolina de libertao lenta ou Cromona ou Anti-leucotrieno Corticide inalado (doses moderadas) e Teolina de libertao lenta ou Corticide inalado (doses moderadas) e agonista-2 inalado de longa aco ou Corticide inalado doses elevadas ou Corticide inalado doses moderadas e antileucotrieno

Grau 3: Persistente moderada

Corticide inalado (doses moderadas)

Grau 4: Persistente grave

Corticide inalado (doses elevadas) e, se necessrio, um ou mais dos seguintes: - Teolina de libertao lenta - Antileucotrieno - Agonista-2 inalado de longa aco - Corticide oral

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CONVULSES

CONVULSES

Conceito As convulses so contraes musculares, que se manifestam por movimentos rtmicos involuntrios e anormais, acompanhados de alteraes do tnus muscular, esfncteres e do comportamento, como resultado de uma descarga elctrica paroxstica dos neurnios cerebrais um fenmeno frequente at aos 5 anos, sendo em mais de metade, convulses febris, com um prognstico tranquilizador. Diagnstico (repousa sobre 3 pilares): 1 - Interrogatrio o Antecedentes (pessoais e familiares) o Factores desencadeantes o Desenvolvimento psicomotor 2 - Descrio da crise o Febril ou no o Tnica ou clnica o Parcial ou generalizada 35

o o o o o o

Revoluo ocular Hipersialorreia Durao Crise prolongada 15min Frequncia Dcit motor post-crise Tratamento anterior

3 - Exame neurolgico (importante descartar sinais de infeco do SNC) o Normal o Anormal Classicao das convulses infantis o Convulses neonatais (at 28d)* o Convulses com febre* o Infeco do sistema nervoso central (meningite e paludismo) o Convulses febris o Convulses sem febre o Epilepsia *Nesses casos, o mais importante classicar como criana grave e transferir para o hospital Etiologia o o o o o o o o o Infeco Traumatismo Intoxicao Privao de drogas Metablica Vascular Tumor do SNC Malformaes congnitas Outras 36

Convulses neonatais (at 28 dias de vida) Ateno s convulses subtis (movimentos rotatrios dos globos oculares, clonias palpebrais, crises de cianose, movimentos mastigatrios, movimentos de pedalagem, boxe, apneia) o o o o o o o o o Hipoxia/anoxia (intrauterina ou perinatal) Isquemia cerebral Hemorragia intracraneana Infeco do sistema nervoso central Metablica (Hipoglicemia, Hipocalcemia, Decincia de piridoxina) Privao de drogas Erros inatos de metabolismo Anomalias estruturais do SNC Transtornos hereditrios

Conduta / Tratamento Manter as vias areas permeveis (aspirar secrees, cnula orofaringe) Decbito lateral (excepto se existir traumatismo prvio) O2 a 100% Avaliar colorao, movimentos torcicos, FR, AP, FC, TA e perfuso perifrica Canalizar veia perifrica com SG 5% Corrigir a hipoglicemia se < 40mg/dl. Administrar SG10% 2ml/kg ev, seguido de SG 5% com velocida infuso glucose (vig), de 5 mg/kg/min de manuteno Corrigir hipocalcemia se Ca+ <7 mg/dl. Administrar Ca 10%, 1ml/kg ev Corrigir hipomagnesmia se Mg+ <1,5 mg/dl. Administrar Sulfato de magnsio a 50% 0,1 a 0,2ml/ Kg, IM ou EV lento. A dose pode ser repetida 12 a 24 h depois se necessrio. 37

 Fenobarbital
Ampola 200mg/2 ml, retirar 1 ml diluir em 9 ml de SF(1 ml = 10 mg)

o Dose de impregnao -15 mg/kg ev, diludo em SF, durante 30 min, sob vigilncia cardiorespiratria. o Se no ceder, repetir Fenobarbital 10 mg/Kg ev. o Manuteno 3-5 mg/Kg/ dia em 2 doses Se no ceder transferir para Hospital Difenilhidantoina (Fenitona) 15 mg/kg ev lento, diludo em SF, em 20 minutos; depois 3 - 5 mg/kg/d 12/12h Piridoxina ( se convulso refractria) 50 a 100 mg ev Em caso de persistncia e sob ventilao assistida: Clonazepan 0,1 a 0,2 mg/kg ev (30 segundos). Depois, infuso de 0,01-0,03 mg/kg/hora. Passar via oral, dose nica, quando controlada a convulso. Tiopental, 5 mg/Kg EV lento. Depois 2-4mg/Kg/hora Suspenso do tratamento 1 a 2 semanas aps a ltima convulso, na ausncia de factores de risco, com manuteno da vigilncia por mais 1 semana. Na presena de factores de risco, manter Fenobarbital por 3 meses e suspender o tratamento, na ausncia de convulses e EEG sem alteraes. Convulses em lactentes e crianas o o o o o Febril: Sepsis, Infeco SNC Alteraes hidroelectrolticas Traumatismo Crnio-enceflico (TCE) Neurocistecercose Intoxicaes (aminolina, salicilatos e lcool) 38

o Tumores do SNC o Epilepsia Convulses em adolescentes o o o o o Nveis baixos de anticonvulsivantes TCE Neurocistecercose Epilepsia Intoxicaes (lcool e drogas)

Convulses Febris Constituem a maior parte das convulses ocasionais. Trata-se de um diagnstico de excluso, aps descartarse de imediato, infeco do sistema nervoso central (a puno lombar obrigatria). Podem ser:
Simples - 1 a 5 anos - durao < 10 min. - tnico-clnica generalizada - sem decit post-crtco - sem antecedentes neurolgicos - exame neurolgico normal Complicadas
- antes de 1 ano

- durao 10 min - hemicorporais direitas ou esquerdas - dcit post-crtico - com antecedentes neurolgicos - exame neurolgico anormal

Tratamento o Manter as vias areas permeveis (aspirar secrees, cnula orofaringe) o Decbito lateral o O2 a 100% o Avaliar colorao, movimentos torcicos, FR, AP, FC, TA e perfuso perifrica o Canalizar veia perifrica com SG 5% o Paracetamol 15 a 20 mg/kg, via oral ou via rectal o Diazepam 0,3 mg/kg/dose, sob a forma de enema ou ev, nas crises que duram mais de 10 minutos. Repetir 5 minutos depois, at 2 mg/kg (dose comulativa). 39

Seguimento Um bom relacionamento mdico/doente/famlia importante no seguimento da criana com convulso febril. A convulso febril complicada, deve ser investigada e a criana deve car com tratamento antiepilptico desde a 1 crise, at ao esclarecimento da situao e tratamento especco denitivo. EPILEPSIA Quando as crises convulsivas so recorrentes, falamos em epilepsia, que deve ser investigada e classicada, para se poder instituir um tratamento preciso. Para a classicao so determinantes: o A descrio das crises o A observao dos fundos oculares o Os exames complementares, principalmente o electro-encefalograma (EEG) As descries electroclnicas das crises permitem classicar as epilepsias em: o Epilepsia generalizada (grande e pequeno mal) o Epilepsia parcial A maioria dos casos tem evoluo benigna. Quando se trata de situaes graves (ver critrios de gravidade em baixo), impe-se imagiologia neuroradiolgica - TAC e/ou Ressonncia Magntica. Critrios de gravidade o o o o Incio precoce das crises Durao prolongada das crises Associao de vrios tipos de crise Aspectos electroencefalogrcos 40

o Leso cerebral preexistente o Resposta parcial ou ausncia de resposta ao tratamento Tratamento Antes de mais, devemos desdramatizar a situao perante a criana e a famlia. Explicar claramente as regras, os constrangimentos e os resultados de um tratamento anti-epilptico. A escolha do medicamento depende do tipo de epilepsia. Comear sempre por monoterapia. A mudana para um 2 medicamento s deve ser feita em caso de fracasso do 1, aps um perodo de ensaio suciente de 2 a 3meses. Nesse caso enquanto se introduz lentamente o 2 medicamento, vai-se fazendo o desmame do 1. Epilepsias generalizadas Valproato de sdio. A dose inicial recomendada de 15 mg/kg/dia, podendo ser aumentada em intervalos semanais de 5 a 10mg/kg/dia, at que se obtenha o controle das convulses ou at onde os efeitos colaterais permitam. A dose mxima recomendada de 60 mg/kg/dia. Se a dose diria total exceder 250 mg esta dever ser administrada de forma fracionada 20 a 40mg/kg de 12/12h. Epilepsias parciais Carbamazepina 20mg/Kg/dia, de12/12h Quando no se consegue controlar as crises, apesar do tratamento correcto, devemos rever o diagnstico, considerar a necessidade de mais investigao, fazer doseamento srico dos anti-epilpticos, mudar de anti-epilptico ou associar outros anti-epilpticos. Nas epilepsias benignas pode-se parar o tratamento de forma paulatina, aps 2 anos sem crise. Nas severas, mais tardiamente e, caso a caso. 41

Status Epilepticus (Causas variadas a investigar) Conceito: Convulso >30min ou presena de 2 ou mais convulses sucessivas sem recuperao da conscincia. Tratamento Diazepam 1 dose - 0,3 a 0,5 mg/kg ev lento ( 2 minutos), mximo 10 mg/dose Se no ceder 5 minutos depois: 2 dose - 0,3 a 0,5 mg/kg ev lento ( 2 minutos), mximo 10 mg/dose Se no melhorar em 5 minutos: 3 dose - 0,3 a 0,5 mg/kg ev lento ( 2 minutos), mximo 10 mg/dose Se no melhorar Difenilhidantona (Fenitona) - 20 mg/kg ( mximo 1g) ev lento, diludo em SF, em 20 minutos. Repetir 10mg/kg ev lento, diludo em SF, em 20 minutos Se no melhorar Fenobarbital 20 mg/kg ev lento, diludo em SF, em 30 minutos Repetir 2 doses extras de 5 mg/kg, com intervalo de 20 minutos, se no melhorar, Se ceder, iniciar 24h depois, manuteno com Fenobarbital, na dose de 3 a 5 mg/kg/dia, de 12/12h Se no melhorar, tentar: Midazolam Dose de ataque - 0,15 a 0,3mg/kg Manuteno ev contnuo - 0,05 mg/kg/h, reajustar de 15 em15 minutos at controlar a crise, (at 1,4 mg/kg/h), manter por 12 horas e reduzir gradualmente, de 15 em15 minutos. 42

CORPO ESTRANHO NAS VIAS RESPIRATRIAS

CORPO ESTRANHO NAS VIAS RESPIRATRIAS

O corpo estranho nas vias respiratrias, acontece com frequncia nas crianas pequenas de 1 a 4 anos, mais frequentemente no sexo masculino e deve ser evocado de maneira sistemtica, perante toda a diculdade respiratria obstrutiva aguda (sibilncia ou estridor, cianose, e retraco torcica, apneia, etc). A noo precisa de aspirao de corpo estranho rara, sobretudo em crianas pequenas, com ausncia de testemunhas. Esta circunstncia implica, por isso, elevado ndice de suspeita. Quando presenciado, sempre h referncia a um episdio de engasgamento, seguido de tosse intensa. O agente responsvel qualquer objecto de pequenas dimenses (peas de jogos ou de brinquedos, bales, tampa de esferogrca, tipo bic, feijes, amendoim, botes, pilha de relgio, etc). De um modo geral, os sinais e sintomas dependem da natureza, tamanho, localizao e grau de obstruo do corpo estranho nas vias respiratrias e, se se trata duma situao antiga ou recente. 43

Conduta:
1. Corpo Estranho Antigo e Desconhecido
Infeces respiratrias de repetio sempre com a mesma localizao radiolgica Corticoides e antibiticos 8 a 10d Broncoscopia rgida sob anestesia geral e extraco

Rinorreia purulenta unilateral ftida Corpo estranho intranasal Extraco

2.

Corpo Estranho Recente e/ou Conhecido

a) Obstruo nasal unilateral = corpo estranho intranasal extraco com pina b) Asxia aguda, paragem respiratria ou dispneia alta com tiragem/estridor, disfonia, cianose = corpo estranho na laringe. Se a criaa est em apneia e tiver > 1ano, proceder manobra de Heimlich (forte e brusca compresso epigstrica com os punhos, de baixo para cima). Se tiver < 1ano, procecer percusso forte no dorso. o Supraglote extraco com pina sob laringoscopia. o Subglote intubar com uma sonda e empurrar para um brnquio, seguido de extraco por broncoscopia rgida. c) Alternncia de dispneia larngea com dispneia asmatiforme = corpo estranho traqueal traqueobroncoscopia rgida. 44

d) Tosse, por vezes sem dispneia = corpo estranho brnquico Rx (atelectasia, ensema, desvio do mediastino e imagem do prprio corpo estranho, se este fr radiopaco) broncoscopia rgida. Chama-se a ateno para as situaes intermitentes, em que, aps um episdio de sufocao, tosse persistente e cianose, a criana pode apresentar-se assintomtica, reiniciando sintomas posteriormente. O Rx de trax PA e perl e/ou cervical muito importante para o diagnstico, podendo visualizar-se o corpo estranho, se for radiopaco ou as alteraes do RX (atelectasia ou insuao). Interconsulta com ORL e/ou pneumologista e, quando necessrio, endoscopia.

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46

CRIANA MALTATRADA

CRIANA MALTRATADA

Conceito Trata-se de qualquer forma de actuao fsica e/ou emocional, inadequada e no acidental, resultante de disfunes e/ou carncias nas relaes entre crianas e adolescentes/jovens e pessoas mais velhas, no contexto de uma relao de responsabilidade, conana e/ou poder. Constituindo uma patologia de abordagem multifacetada, por equipas multidisciplinares, espera-se que o mdico no perca a oportunidade de fazer o diagnstico precoce, o tratamento e seguimento de eventuais leses fsicas e o encaminhamento adequado. Fisiopatologia dos maus-tratos classicamente considerada uma trade de factores e situaoes de risco: 1 - Factores inerentes aos pais o Antecedentes de maus-tratos na sua prpria infncia o Mes com menos de 20 anos, solteiras e sem apoio familiar 47

o o o o o o o o

Personalidade imatura e impulsiva Maior vulnerabilidade ao stress Fraca tolerncia s frustraes Atraso mental Mudana frequente de companheiro(a) Mudana frequente de residncia Antecedentes de criminalidade Toxicodependncia (alcoolismo e outras drogas)

2 - Factores de risco inerentes s crianas Crianas nascidas de uma gravidez no desejada ou gemelar Crianas que sofreram separao da me no perodo neonatal Crianas que no correspondem s expectativas dos pais Crianas < 3anos Crianas decientes ou portadoras de doena crnica Crianas hiperactivas, teimosas ou com outras alteraes do comportamento 3 - Situaes de crise precipitantes o o o o o o Perda de emprego Agravamento das diculdades econmicas Morte de um familiar Diagnstico de doena grave num familiar Separao ou divrcio dos pais Depresso da me ou qualquer outro acontecimento, que perturbe, o j instvel equilbrio familiar.

Tipologia dos maus-tratos A violncia para com as crianas manifesta-se como maus-tratos fsicos (que no limite, se traduzem por infanticdio), abuso emocional ou psicolgico, abuso sexual, 48

negligncia, explorao no trabalho, exerccio abusivo de autoridade, trco de crianas e adolescentes/jovens. As crianas e os jovens podem ser maltratados por um dos progenitores ou por ambos, pelos padrastos e madrastas, por um(a) cuidador(a), uma pessoa conhecida e raramente por um estranho. Pela sua frequncia e relevncia, apenas sero abordadas as seguintes formas: 1 - Maus-tratos fsicos - qualquer aco no acidental por parte dos pais ou pessoa com responsabilidade, poder ou conana, que provoque ou possa provocar na criana ou adolescente/jovem, dano fsico, leses traumticas (fracturas, equimoses, hematomas, hemorragias retinianas), sufocao, intoxicao e sndrome da criana abanada. Entre ns, frequente a criana batida, com o corpo marcado por cicatrizes de formas e idades diferentes. 2 - Abuso emocional ou psicolgico - acto de natureza intencional, caracterizado pela ausncia ou inadequao persistente, activa ou passiva, do suporte afectivo e do reconhecimento das necessidades emocionais da criana ou jovem adolescente, tudo fazendo para diminuir a sua auto-estima, como sendo: insultos verbais, humilhao, ridicularizao, desvalorizao, ameaas, indiferena, discriminao, rejeio, culpabilizao, crtica, etc. 3 - Abuso sexual - O abuso sexual traduz-se pelo envolvimento da criana ou adolescente em prticas que visam a graticao e satisfao sexual do adulto ou jovem adolescente mais velho, numa situao de poder ou de autoridade sobre aquele. O mais frequente ser intra-familiar e de forma repetida ao longo da infncia.

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So exemplo desse tipo de abuso: Obrigar a criana/jovem a presenciar conversa ou escritos obscenos Espectculos ou objectos pornogrcos ou actos de carcter exibicionista Utilizao do menor em fotograas, lmes, gravaes pornogrcas ou em prticas sexuais de relevo A realizao de coito (penetrao oral, anal e/ou vaginal). Considera-se violao sempre que h penetrao. - At aos 5-6 anos, o pnis erecto do adulto no consegue penetrar a vagina, pelo que considerado atentado ao pudor. - Dos 6 aos 9 anos, embora possa haver penetrao, h laceraes extensas e desgarros do perneo e vagina. - A partir dos 10 anos, diminui a gravidade das leses traumticas perineais e vaginais, comeando o risco da gravidez. 4 - Negligncia - Constitui um comportamento passivo de omisso, relativamente aos cuidados bsicos de higiene, alimentao, afecto, sade, segurana, educao, estimulao e apoio. Pode ser voluntria (com a inteno de causar dano) ou involuntria (incompetncia dos pais para assegurar os cuidados necessrios e adequados.) Inclui diversos tipos como: o o o o o o Negligncia intra-uterina Negligncia fsica Negligncia emocional Negligncia escolar Mendicidade Abandono 50

Em Cabo Verde temos algumas crianas negligenciadas e vivendo na rua. Neste grupo, os acidentes domsticos e atropelamentos, agravam ainda mais a sua situao. 5 - Sndrome de Munchausen por Procurao - um quadro clnico em que a me da criana (a maioria com doenas do foro psiquitrico) est sempre implicada, simulando ou causando doena no (a) lho(a). O cenrio habitual o de um pai que tem um papel passivo e distante. Esta situao perpetrada em crianas incapazes ou no desejosas de identicar a agresso e o agressor. Etiopatognese Existem vrias possibilidades: o Historia clnica inventada o Falsicao dos resultados ou do nome do titular de exames complementares o Leso traumtica em condies especiais o Simulao de febre o Convulses provocadas por sufocao o Colorao de fezes e urina com sangue, simulando rectorragias e hematria Diagnstico de maus-tratos As manifestaes clnicas so muito variadas, dependendo do tipo de mau trato, no existindo leses patognomnicas, pelo que temos de estar atentos e ter um elevado ndice de suspeita diagnstica. Uma anamnese cuidada e um exame fsico minucioso, sero os passos decisivos. So sinais evocadores, entre outros: criana mal-cuidada, malnutrida, com calendrio vacinal desactualiza51

do, sinais de pavor ou timidez sempre que um adulto se aproxima. Ateno a uma histria clnica inverosmil, com contradies, diferentes verses, discrepncia entre a histria e o tipo de leses observadas e, atraso na procura de cuidados mdicos. Conduta a seguir: o Internamento para avaliao e proteco (sempre que a situao se justique) o Investigao radiolgica (sistemtica em crianas com menos de 2 anos, procurando fracturas ou calo sseo). o Fazer o diagnstico diferencial, importante sobretudo pelas consequncias e implicaes sociais e legais que da possam advir, podendo haver necessidade de efectuar outros exames complementares, de acordo com cada situao. o Contactar o ICCA ou a Procuradoria de Menores o Afastar a criana do meio familiar, at esclarecimento da situao, se o agressor for um membro da famlia o Tomar condutas especcas para cada caso, de acordo com a avaliao de eventuais leses. o Reabilitao da famlia por entidades para isso vocacionadas ( um imperativo). Em caso de violao sexual, seguir o seguinte protocolo: 1 - Exame sexual O mais precocemente possvel. No confundir com exames ginecolgicos, feitos pelos ginecologistas e com objectivos diferentes, o que no quer dizer que no possam ser chamados a intervir de forma complementar.

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Quesitos obrigatrios: Pesquisar a existncia de esperma e/ou sangue na vagina, no nus (tanto em meninas como em meninos), nas roupas da vtima e eventual colheita de amostras para exame laboratorial. Observar existncia de equimoses, escoriaes, unhadas, mordeduras, laceraes, incluindo as do perneo, nus, vulva e vagina. Pesquisar presena de distoro do nus, pregas engrossadas ou seu desapareci- mento, ssuras profundas, dilataes varicosas e o tnus do nus, devem ser pesquisadas. Referir e descrever sinais prprios de desoramento laceraes himeneais, orifcio himeneal permevel aos dedos indicador e mdios justapostos, presena de esperma nos genitais, para l do introito vaginal. O desoramento ser classicado como recente se houver sinais inamatrios nos bordos das laceraes e, caso contrario, como no recente. Mais tardamente podem aparecer sinais de gravidez que conrmam o desoramento. Sem sinais de desoramento Presena de hmen complacente oricio himeneal permevel aos dedos indicador e mdio justapostos, mas sem laceraes dos bordos. Presena de laceraes nos bordos do hmen, mas orifcio himeneal no permevel aos dedos indicador e mdios justapostossinais de atentado ao pudor ou tentativa de desoramento. 2 Preveno das infeces sexualmente transmissveis o Recolha imediata de sangue para sorologia para Slis, VIH, Hepatites B e C (para conhecimento do estado sorolgico no momento de atendimento e posterior comparao). 53

o Agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e repetir a serologia para Slis (aps 30 d) e para HIV (aps 3meses) o Fazer prolaxia das IST no virais
Prolaxia das ISTs no virais ISTs no virais
Crianas e Adolescentes < 45kg Penicilina benzatnica50.000UI/kg IM, dose nica. Adolescentes > 45kg

2,4milhes UI, dose nica, IM. Ou 500mg 6/6h, VO durante 15d. 250mg IM, dose nica 1g VO dose nica Ou 500mg 6/6h, vo durante 14d

Slis

Se alergia: Eritromicina- 50mg/ kg/dia VO, de 6/6h durante 15d. Ceftriaxona 125mg IM, dose nica. Azitromicina 20mg/kg VO, dose nica. Ou Eritromicina 50mg/kg/d VO 6/6h durante 14d.

Gonorreia

Clamdia

Metronidazol 15mg/kg/d 2g dose nica, VO. 8/8h durante 7d.

Tricomonase

Ou

Ou

Secnidazol ou Tinidazol Secnidazol 10mg/kg VO 2g VO, dose nica. dose nica.

Prolaxia da Hepatite B (vtima no vacinada ou com esquema vacinal incompleto)

Administrar Imunoglobulina hiperimune para hepatite B - 0,06ml/kg IM - dose nica (dose mxima 5 ml), nas primeiras 48h, at no mximo, 14dias. Iniciar ou completar o esquema vacinal para hepatite B. 54

Prolaxia da infeco pelo HIV Conhecer a sorologia do agressor (teste rpido para HIV) Contactar a Procuradoria de Menores, com a maior brevidade possvel. O uso de antiretrovirais deve ser iniciado no menor prazo possvel, com limite de 72h aps a violao sexual. Recomenda-se a associao Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC), havendo ainda a possibilidade de escolha de uma terceira droga entre o Nelnavir (NFV) e o Ritonavir (RTV).
Prolaxia da infeco pelo VIH
ARV Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Lopinavir+Ritonavir Crianas 90-180mg/m2 de 12/12h 4mg/kg de 12/12h 230mg/m2 de 12/12h Adolescentes 300mg de 12/12h 150mg de 12/12h 400mg de 12/12h Dose Mxima 300mg de 12/12h 150mg de 12/12h 400mg de 12/12h

O tratamento deve ser mantido durante 4 semanas consecutivas, sem interrupo.

3 Preveno da gravidez o Anticoncepcional oral (utilizar a plula combinada, existente na estrutura de sade): 2 cp 12/12h ou 4 cp dose nica, at 72h aps coito desprotegido. o Levonorgestrel (cp 0,75mg) - 2 cp.VO, dose nica ou 1cp de12/12h, se a vtima est a fazer Nelnavir ou Ritonavir que diminuem o nvel srico dos estrogeneos) Em caso de gravidez por violao, propr IVG. 4 Promoo da recuperao fsica, psicolgica e social 55

Criana com suspeita de maus tratos

Urgente < 72h Necessidade tratamento, proteger e recolher provas

No urgente Unidade especializada

Anamnese Histria Identificar possvel agressor(es) Exame fsico Leses cutneomucosas Pele, Higiene nus e Genitais Exames complementares

Maus tratos fsico

Abuso sexual

< 2 anos Rx, TAC*, FO*

> 2 anos Clnica Serologias, teste gravidez

Sem maus tratos Maus tratos Alta

Situao risco

Suspeita maus tratos

Seguimento

Tratamento Proteco Informar autoridades

*Se a situao clnica o justicar

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DOR ABDOMINAL NA CRIANA

DOR ABDOMINAL NA CRIANA

Conceito Dor abdominal aguda - crise dolorosa abdominal no diagnosticada, com durao inferior a uma semana. A dor abdominal recorrente (DAR) ou crnica a que ocorre em 3 ou mais episdios, ao longo de um perodo superior a 3 meses, com intensidade suciente para interferir com as actividades quotidianas da criana. Clnica A dor abdominal um sintoma multifacetado e constitui uma das queixas mais frequentes em idade peditrica, que engloba um largo espectro de situaes. Dor abdominal aguda Interessa diagnosticar em tempo til, se se est perante um abdmen agudo (situao clnica em que existem sintomas abdominais agudos que sugerem a probabilidade de risco de vida para o doente) ou, se a dor reecte patologia extra-abdominal. 57

Uma histria clnica detalhada e um exame objectivo correcto, fornecem muita informao. Devemos caracterizar a dor abdominal, tendo em conta os seguintes aspectos: o Incio insidioso ou agudo o Causalidade relao causa/efeito: trauma, relao com alimentos, doena prvia o Durao constante ou intermitente o Localizao o Sintomas associados febre, vmitos, diarreia, queixas urinrias, etc. o Factores de alvio ou agravamento Dor abdominal aguda de causa cirrgica prudente considerar qualquer dor abdominal aguda intensa e contnua, com durao superior a 4h, como potencialmente cirrgica. Procurar: o Sinais de irritao peritoneal: dor e defesa Chama-se a ateno para a delicadeza na palpao abdominal a m de evitar exacerbao desnecessria do sofrimento no doente (apendicite aguda, perfurao do intestino, peritonite, trauma, etc) o Sinais de ocluso intestinal: vmitos, paragem de gases e fezes, silncio abdominal ou hiper-peristaltismo (invaginao intestinal, volvo) o Presena de sangue nas luvas, ao toque rectal o Caractersticas do pulso Dor abdominal aguda de causa orgnica, mas no cirrgica o o o Clicas no lactente, at aos 3 meses de idade Obstipao Gastroenterite aguda 58

o o o o o o

Amigdalite estreptoccica Hepatite aguda Infeco urinria aguda Pneumonia da base Adenite mesentrica (ex. adenovirus) Crise de falciformao

Exames complementares Hemograma Urina tipo II , com pesquisa de nitritos e pigmentos biliares RX traco-abdominal Ecograa Abdomino-plvica Tratamento Dependendo da idade da criana, da histria clnica, do exame fsico e dos exames complementares, so vrias as situaes que podem debutar com um quadro de abdmen agudo e, a conduta deve ser tomada, em funo da etiologia. Em qualquer circunstncia no mascarar a dor. Os antiespasmdicos e os analgsicos esto contra-indicados.
Cirurgia imediata Apendicite aguda Peritonite Urgncia cirrgica relativa No cirrgica GEA Adenite mesentrica Pneumonia da base Hepatite Obstipao Aerofagia Ingesto corpo estranho Prpura HenochSchnlein Obstruo intestinal Ocluso intestinal Malformaes congnitas Invaginao intestinal (atrsias, bandas) Hernia encarcerada / Abcesso intraperitoneal estrangulada Rotura de rgo Ingesto de corpo estranho slido Malrotao intestinal c/ volvo Divertculo de Meckel Enterocolite necrosante (quando h evidncias de perfurao intestinal)

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DOR ABDOMINAL

Febre

Sim

No

Abdmen agudo

Apendicite

Pneumonia Infeces aparelho urinrio Sinais anemia clulas falciformes Faringite Gastroenterite aguda Linfadenite mesentrica Doena inflamatria plvica

Sim No Do lado esquerdo Crise de falciformao / falcizao

Sim No Obstipao Toro ovrio/testculo Dor na linha mdia ou lado direito No Sim

Dor tambm em contactantes Sim Intoxicao alimentar Gastroenterite No

Torso ovrio/Testculo Linfadenite mesentrica Apendicite Vida sexual activa Sim No Presena prpura Sim No Sangue nas fezes
No Sim

Doena inflamatria plvica Gravidez ectpica

Sndrome hemoltico-urmico(SHU) Prpura de Schnlein-Henoch

Hematria

Doena inflamatria intestinal Sndrome hemoltico urmico Prpura Schnlein -Henoch Gastroenterite

Sim

Clculo renal Trauma renal Infeco tracto urinrio

No

Sinais obstruo

Mal-rotao Intussuscepo Volvo

No

REFERIR

Dor Abdominal Recorrente (DAR) A DAR pode estar associado a uma causa orgnica (5 a 33% dos casos, conforme se tenha ou no acesso a exames endoscpicos ou radiolgicos) ou funcional. As variveis que apontam para um diagnstico funcional so o exame fsico normal e a ausncia de sinais de alarme relativamente a doena orgnica - critrios de Roma II (ver quadro).
Critrios de Roma II Sinais de alarme: Causas orgnicas de DAR
o o o o o o o o o o o o o o Dor bem localizada, longe do umbigo Dor que condiciona despertar nocturno Vmitos Alterao dos hbitos intestinais Diarreia crnica grave Atraso do crescimento Perda de peso Rectorragias, febre, artralgias ou exantema Fstula/ssura anal Alteraes menstruais (adolescentes) Hemorragia oculta Alteraes laboratoriais (sangue e urina) Histria familiar de doena pptica Idade < 4 anos

Diagnstico Os critrios de Roma permitem diagnosticar as doenas gastrointestinais funcionais, com base nos sintomas, recorrendo apenas histria clnica e ao exame fsico (fazer sempre a palpao abdominal), sem utilizao de exames complementares. Estes devero ser realizados quando houver os sinais de alarme de doena orgnica e dependem da hiptese formulada (mais frequente entre ns tem sido: obstipao, giardase, amebase, litase, hidronefrose e neoplasias. No esquecer situaes menos frequentes como doena inamatria intestinal, intolerncia lactose e doena celaca). 60

Exames complementares - de forma individualizada, tendo em conta a histria clnica e a suspeita diagnstica: o o o o o o Hemograma completo com VS Urina tipo II Exame parasitolgico das fezes Pesquisa de sangue oculto nas fezes Ecograa abdominal /renal Endoscopia digestiva alta e baixa

Consideraes sobre o Tratamento: O mais importante a denio diagnstica. O tratamento deve ser baseado na etiologia. Evitar tratar apenas o sintoma.

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GASTROENTERITE AGUDA (GEA/DESIDRATAO)

GASTROENTERITE AGUDA (GEA/DESIDRATAO)

Conceito Quadro clnico resultante da inamao aguda das mucosas do estmago e intestino, que se traduz por vmito e diarreia, por vezes acompanhados de dor abdominal e febre. H uma perda intestinal aumentada de nutrientes, gua e electrlitos. Apresenta uma evoluo autolimitada, com durao mdia de 5 dias e mxima de 14 dias. Etiologia Nos pases industrializados a causa mais frequente de gastroenterite o rotavirus. Em Cabo Verde, o n de casos estacionrio nos ltimos 5 anos (cerca de 12 000), com carcter sazonal e comportamento benigno, faz-nos pensar numa etiologia predominantemente viral, facto tambm apoiado pelos dados da vigilncia epidemiolgia activa, implementado desde 2005 em que a % de coproculturas positivas para agentes bacterianos de 10%, tendo-se identicado por ordem de frequncia: E coli, Shigella spp, Shigella exneri, Shigella sonnei, Pasteurella mucocida, Salmonella arizone. 63

Manifestaes clnicas Depende de vrios factores: aleitamento materno exclusivo ou no, idade, estado imunitrio, estado nutricional, caractersticas do agente infeccioso, etc.. No exame fsico, fundamental pesquisar os sinais de desidratao. A desidratao ter de ser classicada quanto ao grau e ao tipo (ver quadros)
Quadro 1 - Avaliao clnica do grau de desidratao
Sinais Pulso TA sistlica Diurese Lngua Fontanela Anterior Olhos Prega cutnia Pele Estado Geral Lgrimas Perda ponderal Ligeira Cheio Normal Ligeiramente seca Normal Normal Ausente Normal Bom Presente < 5% Moderada Rpido Normal ou Seca Deprimida Encovoados Desfaz lentamente Fria Intranquilo/Irritvel Ausente 5 - 10% Grave Filiforme Choque Oligo-anria Muito seca Muito deprimida Muito encovoados Desfaz lentamente Fria, pegajosa Letrgico/inconsciente Ausente > 10%

Quadro 2 - Sinais fsicos consoante o tipo de desidratao

Sinais fsicos
Pele Temperatura Turgor Lngua Olhos Fontenela Psiquismo Pulso TA

Isotnica
Fria Seca Seca Encovoados Deprimida Prostrado Rpido

Hipotnica
Rpido pegajosa Pastosa Encovoados Deprimida Letrgico Rpido

Hipertnica
Quente Satisfatrio Espessada, pastosa Muito seca, avidez pela gua Pouco encovoados Normal Muito irritado +/- Normal +/- Normal

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Exames complementares (nos casos graves) Urina tipo II densidade < 1,020, cilindros hialinos, granulosos, alguns leuccitos e hemcias e albuminria 30 a100mg/dl, traduzem desidratao. Ureia/creatinina Hemograma com plaquetas Ionograma Tratamento A principal complicao da gastroenterite a desidratao e a desnutrio aguda, pelo que o tratamento visa, antes de mais, gerir esses aspectos. Os antibiticos s tm indicao em casos muito seleccionados. 1. Medidas dietticas No interromper o aleitamento materno. Evitar bebidas muito aucaradas Evitar chs Retomar o regime alimentar habitual, aps 4h de rehidratao. (Preferir arroz, trigo, banana e yogurte natural). Quando a diarreia se prolonga, pensar na possibilidade de intolerncia transitria a lactose e substituir o leite de vaca por leite de soja e yogurte natural.

2. Rehidratao A maioria das vezes o tratamento feito no ambulatrio ou com internamento de curta durao. As crianas com desidratao, devero permanecer na estrutura sanitria at rehidratao completa (entre 4 a 48 h). Usar soro de hidratao oral - ecaz em 90% dos casos. Recorrer a gastroclise se a criana no aceita a oferta. Nos casos de insucesso da via oral devido a vmitos persistentes (3% dos casos), usar a via endovenosa e, voltar a via oral, logo que a criana passe a toler-la. 65

Administrao oral de SRO o Sem sinais de desidratao 10 ml/Kg por cada dejeco ou 20 ml/Kg por cada vmito o Desidratao leve: 30 50 ml/Kg durante 4 h + 10 ml/ kg por cada dejeco ou 20 ml/Kg por cada vmito. Indicaes para internamento Desidratao moderada a grave Insucesso hidratao oral Casos sociais Na desidratao grave e/ou outra classicao de doena grave, a criana dever ser transferida imediatamente para o Hospital, depois de iniciar a rehidratao Que soro utilizar por via endovenosa? Utilizar Ringer, Soro siolgico a 0,9% ou Soro a . O mais importante a velocidade das reposies hidroelectroliticas em funo do tipo e gravidade da desidratao. O volume total calculado segundo a regra de Holiday-Segar: o peso at 10kg100ml/kg; o peso entre 10-20kg1000ml+50ml por cada kg acima de 10kg; o Peso acima de 20kg1500ml+20ml por cada kg acima de 20kg deve ser subdividido por perodos de 8 ou 12h. A reposio deve ser feita de acordo com as perdas, que sero quanticadas. Na suspeita de desidratao hipertnica ou hipernatremica, as particularidades a considerar so: o A velocidade de infuso e a concentrao de sdina soluo - 75meq/l. 66

o O SGF1:1 serve perfeitamente. O volume de 120 a 150 ml/kg/ deve ser administrado em 48h. o Quando o doente tiver diurese franca, acrescenta-se ao soro, o K+ e o Ca+ basais. o Em caso de choque (raro nesse tipo de desidratao), pode-se fazer uma fase rpida com SF a 0,9%20ml/kg a correr em 1 h, seguido de reavaliao. Se necessrio, repetir a fase rpida e depois passar para SGF 1:1. No recm- nascido (de termo) Devemos ter em conta os volumes para o perodo neonatal, quando preparamos o soro de manuteno: 1 dia de vida - 70 a 80ml/kg/d 2 dia de vida - 80 a 90ml/kg/d 3-7 dia de vida - 90 a 100ml/kg/d 2 semana de vida - 100 a 120ml/kg/d Nos RN pr-termo, adiciona-se 10 ml/kg dose diria estimada para o RN de termo. Monitorizao da hidratao o o o o Sinais vitais (FR, FC) Balano hdrico (ofertas e perdas) Registo do peso cada 12h Medio da diurese

A medicao sintomtica (antidiarreica e antiemtica) est contra- indicada 3 . Antibioticoterapia So restritas as suas indicaes. 67

Avaliar a sua introduo aps a rehidratao: a) No Recm Nascido b) Nos doentes imunosuprimidos ou com infeco generalizada: Ceftriaxone- 100 mg/kg/dia, dose nica EV, 10d (ateno ao RN com ctercia nas quais deve-se usar Cefotaxime 100 mg/kg/dia 6/6h) + Gentamicina- 5 a 7 mg/kg/dia, dose nica EV, 7 a 10 d (s iniciar aps rehidratao e controle de ureia) c) Disenteria Se houver suspeita de Shigellose: o Acido Nalidxico 50mg/kg/d de 6/ 6h (no administrar em RN) ou Amoxacilina + cido clavulnico o Ceftriaxone 100mg/kg/dia, dose nica EV, 5d Se houver suspeita de Salmonelose: 1 escolha - Cloranfenicol 100 mg/kg/dia de 6/6h 14 dias 2 escolha - Ceftriaxone 100mg/kg/d 14 dias 3 escolha - Amoxacilina + cido clavulnico d) Clera Doxiciclina, Cotrimoxazol ou Eritromicina, de acordo com eventual teste de sensibilidade antibitica. 4. Suplemento de zinco 10 a 14dias o At aos 6meses 10 mg/d = 1/2 comp o 6 meses ou mais 20 mg/d = 1comp

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5. Alimentao o Reintroduo precoce, sem restries, logo que se corrija a desidratao o Manter o aleitamento materno o No diluir o leite ou utilizar frmulas especiais (sem lactose, hidrolizados.
DESIDRATAO

Ligeira Moderada 

Grave 10%

Hidratao oral SRO Laboratrio

Tolera

No tolera

5% 50 ml/kg/4h 100 ml/kg/24h

10% 100 ml/kg/6h 100 ml/kg/24h

Rehidratao parentrica Iso/hiponatrmica (correco 24h) Hipernatrmica (correco 48h)

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GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA)

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA)

Conceito Processo inamatrio (origem imunolgica), que acomete os glomrulos de ambos os rins, sendo considerado sequela tardia, de uma estreptococcia (tipo beta-hemoltico do grupo A) Diagnstico Ter sempre presente essa patologia nas crianas que procuram os servios de sade por edema, hematria, oligria, dispneia, hipertenso e sinais de ICC, referindo infeco estreptoccica da pele ou da orofaringe, nos ltimos 10 a 30 dias. Surge habitualmente em crianas entre os 3 e 7 anos de idade, com perodo de latncia de 7 a 14 dias, aps amigdalite ou faringite e de 4 a 6 semanas aps infeco cutnea. Os sintomas e/ou sinais podem no estar todos presentes. Exames complementares de diagnstico Exame sumrio de urina com albuminria (+ ou ++), hematria (+++) e cilindrria (eritr citos e leuccitos) 71

Complemento srico (C3) diminudo em 96 a 98% dos casos. TASO elevado Ureia e creatinina geralmente elevados Anemia, hipercalimia e hiponatrmia Tratamento Medidas gerais Repouso Restrio hdrica 20ml/kg/dia + diurese do dia anterior + perdas insensveis Restrio de Na+ enquanto houver oligria, edema e hipertenso Restrio proteica e de potssio, se houver reteno azotada Controlo da diurese, peso e tenso arterial. Medicamentos - Penicilina procanica 10 d ( infeco estreptoccica ainda em fase activa) - Penicilina benzatnica IM 600000U < 25kg, 1200000U 25KG ou Eritromicina 30mg/kg/d de 6/6h, 10d, nos alrgicos Penicilina (sempre) - Furosemida 2 mg/kg/d ev, indicado no edema com hipertenso sintomtica, oligria e dispneia. Passar a via oral de 12/12, logo que a situao esteja hemodinmicamente estabilizada e depois, s uma dose, de manh. Baixar a dose progressivamente, at parar. - Nifedipina 0,25-0,50 mg/kg (dose ataque), 0,50 a 1mg/kg/d em 3 a 4 doses VO ou sub-lingual (dose manuteno) ou - Hidralazina 0,5 a 2 mg/kg/d EV, IM ou VO, se hipertenso arterial diastlica 100 mmHg 72

Complicaes Insucincia cardaca congestiva, por hipervolemia Encefalopatia hipertensiva Insucincia renal aguda Prognstico A evoluo favorvel, na maioria dos casos A oligria melhora em 2 semanas. A hematria macroscpica regride em menos de um ms e a hematria microscpica pode persistir 6 a 12 meses. A proteinria diminui rapidamente, para desaparecer em menos de um ms. A diurese, ureia e creatinina normalizam em 10 a 15 dias. A normalizao da fraco C3 do complemento, ocorre entre 6 a 8 semanas. Em regra, no h recidiva hematrica.

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ICTERCIA DO RECM-NASCIDO

ICTERCIA DO RECM-NASCIDO

Conceito Colorao amarelada da pele e esclerticas, que resulta do aumento dos nveis de bilirrubina, no perodo neonatal. A ictercia custa da bilirrubina indirecta, a mais frequente. A importncia deriva da possibilidade de originar leses do sistema nervoso central, de grau varivel e de carcter irreversvel. No deve ser negligenciado. O primeiro passo distinguir a ictercia siolgica da patolgica: Ictercia siolgica Presente em 50% dos RN. Incio > 24 a 48h, com pico no 3- 4 dia vida no RN termo e, 5- 6 no RN pr-termo. Dura at 7dias no RN termo e, at 2-4 semanas no RN pr-termo, sendo mais prolongada nos amamentados ao peito; Bilirrubina indirecta 12 mg/dl no RN termo e, 15 mg/dl no RN pr-termo. No acompanhada de anemia 75

 Exacerbada pela presena de policitemia, hematomas, atraso na eliminao do mecnio, sangue deglutido e desidratao. Ictercia patolgica Incio antes das 24h de vida (ictercia precoce) Ictercia no RN doente Persistncia para alm da 1 semana no RN de termo e, 15 dias de vida, no prematuro (ictercia prolongada) Subida de bilirrubinemia total > 5mg/dl/dia Billirrubina directa > 2 mg/dl Bilirrubina total > 15 mg/dl no RN de termo e > 12mg/dl no pr-termo Fezes aclicas e urina escura (colria) Causas de ictercia patolgica Incompatibilidade sangunea do grupo ABO ou Rh Septicemia Infeco urinria Cefalohematoma gigante Anomalia dos eritrcitos Estenose Hipertrca do Piloro Hipotiroidismo (Raro) Defeitos enzimticos A ictercia por incompatibilidade Rh, manifesta-se nas primeiras 24h de vida. Uma me Rh negativa, sensibilizada por eritrcitos Rh positivos do feto, produz anticorpos que, passando atravs da placenta, vo hemolizar tambm os eritrcitos do lho. Na ictercia por incompatibilidade ABO, os anticorpos produzidos por uma me do grupo O vo hemolisar os eritrocitos do feto (e do RN) grupo A ou B. Os casos AO so mais severos que BO. A incompatibilidade AB pouco frequente e menos grave. 76

A destruio massiva dos glbulos vermelhos, liberta grande quantidade de bilirrubina que o fgado no consegue conjugar. A bilirrubina no conjugada ou indirecta, transportada no sangue ligada albumina. Se a quantidade de bilirrubina to alta que a capacidade de transporte ca ultrapassada, a bilirrubina livre pode difundir para dentro das clulas, especialmente as clulas cerebrais dos ncleos da base, muito sensveis bilirrubina e, impregn-las, cando com leso permanente Kernicterus (encefalopatia que evolui em 3 fases: 1 letargia, hipotonia e diculdade suco; 2 hipertonia com opisttonus, choro agudo, febre e convulses; 3 hipotonia. A longo prazo, pode surgir surdez sensorial e atraso mental. Bilirrubina indirecta > 20mg/dl, representa risco de Kernicterus. No prematuro, metade desse valor j pode ser decisivo. Clnica Uma boa histria clnica fundamental para orientar o nosso raciocnio. No exame fsico, bom apreciar a intensidade e a extenso da ictercia, cuja progresso cefalocaudal. visvel clnicamente a partir de 7 mg/dl. Se se estende at aos ps, o valor da bilirrubina provavelmente >15 mg/dl. Tambm deve-se valorizar o estado geral da criana, a presena de eventual hepatoesplenomegalia e/ou fezes descoradas, que podem dar pistas diagnsticas importantes.

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ICTERCIA NEONATAL

FIG. ZONAS DE KRAMER

Progresso cefalo-caudal proporcional ao aumento da bilirrubina srica. Zonas do corpo. Zona I: Abrange a cabea e pescoo. Zona II: Zona I + tronco at umbigo. Zona III: Zona II + at raz da coxa. Zona IV: Zona III + antebraos, braos, pernas e ps. Zona V: Zona IV + palmas de mos e plantas dos ps. 6 - 9- 12 -15 ou mais.

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As principais formas clnicas: Ictercia siolgica Ictercia do prematuro Ictercia do aleitamento materno Ictercia por hemlise Hemlises constitucionais Infeces

Factores que aumentam a toxicidade de bilirrubina Prematuridade Hipoalbuminmia Hipotermia Infeco Hipoglicmia, Acidose Hipoxia Medicamentos

Investigao laboratorial bsica, a nvel hospitalar. Todo o RN com critrios que excluem ictercia siolgica, devem ser investigados, pelo que devero ser transferidos para o Hospital: Bilirrubina total e directa Hemograma completo Contagem de reticulcitos Grupo sanguneo e Rh na me e no RN Teste de Coombs directo no RN e indirecto da me Estes exames permitem denir ou sugerir a causa da ictercia e determinaro quais os novos exames que devero ser realizados, nos casos no esclarecidos (Ver gura mais adiante).

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Tratamento Depende das causas e dos nveis de bilrrubina Evitar o frio, jejum prolongado, anoxia, desidratao e acidose. Tratar os factores causais, sempre que possvel. Os instrumentos teraputicos mais importantes so: 1 - A luz solar, antes das 10h e depois das 16h 2 - A fototerapia (ver quadro 1) - A fototerapia deve ser feita com luz branca ou azul, de preferncia, lmpadas uorescentes a uma distncia da pele inferior a 45cm (ideal 30cm), exposio mxima com a criana nua, com protector negro nos olhos e testculos, alternando dorso/ ventre de forma contnua ou intermitente, conforme a intensidade da ictercia. - Vigiar regularmente a temperatura e aumentar a oferta de aporte hdrico (1ml/kg/hora) ou leite materno em 10 a 20% para prevenir a desidratao. Indicaes da Fototerapia: Hiperbilirrubinemia por incompatibilidade ABO Prematuro com ictercia siolgica exagerada (10 mg/dl) Ictercias por septicemia Incompatibilidade Rh (tem alguma utilidade, quando no for possvel EST) 3 - A exsanguneo-transfuso (EST) - quadro 1 - Especialmente nos casos de incompatibilidade Rh

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- Hemlises severas, com bilirrubina > 5mg/dl no sangue do cordo ou aumento > 1mg/dl/h ou ainda > 20 mg/dl, so indicaes absolutas - Encefalopatia - Ausncia de resposta fototerapia - Hemlise grave in tero Aps EST, manter fototerapia e determinar bilirrubina de 4/4h. Quadro 1
Indicaes de Fototerapia e EST
BilirrubiPeso na srica < 24 h nascer mg/dl <5 Qualquer Fotote5 -9 Qualquer rapia se hemlise < 2500g EST se 10 - 14 hemlise >2500g < 2500g 15 a 19 20 EST >2500g 24 - 48h 48 - 72h >72h

Fototerapia Fototerapia ou EST EST

Fototerapia ou EST Fototerapia Qualquer Exsanguneo-transfuso

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INFECO DO TRACTO URINRIO (ITU)

INFECO DO TRACTO URINRIO (ITU)

Conceito e importncia Consiste na multiplicao de bactrias no aparelho urinrio. A importncia da ITU advm, no s da sua frequncia, mas tambm de poder ser o sinal revelador de malformao do aparelho urinrio, que contribui para cerca de 21% dos casos de insucincia renal crnica na 1 dcada da vida e de insucincia renal crnica e HTA no adulto. H quatro formas basicas de ITUs: Pielonefrite (com envolvimento do parnquima renal) Pielite (infeco urinria alta sem envolvimento do parnquima renal), Cistite (envolvimento da bexiga) e Bacteriria assintomtica (urocultura positiva sem manifestao alguma de infeco, quase exclusivamente em meninas). A pielonefrite pode manifestar-se como um episdio isolado, recorrente ou persistente, deixando sequela - cicatriz renal pielonefrtica - em 5 a 10% das crianas com 83

menos de 2 anos, condicionando mais tarde hipertenso arterial. Etiopatogenia Os germens mais frequentes so a E.coli, Klebsiella e Proteus. As bactrias atingem o aparelho urinrio, mais frequentemente, por via ascendente e menos por via hematgenea. Nos recm nascidos, os germens responsveis so os da infeco materno-fetal. Apresentao clnica 1 - Perodo Neotanatal Irritabilidade Perda de Peso Hiperactividade Recusa alimentar Hipotermia Hematria Sepsis Ictercia prolongada

2 - Lactente e crianas at 2-3 anos Febre a esclarecer a queixa mais frequente. Podem apresentar os sintomas inespeccos acima citados. 3 - Pr-Escolar e Escolar Comeam a referir queixas dirigidas ao aparelho urinrio: disria, polaquiria, aparecimento de incontinncia urinria e/ou enurese nocturna, dor lombar e/ou abdominal, febre, etc. Conrmao Laboratorial Urina Tipo II (Sumrio de Urina) com leucocitria (leuccitos > 10/campo, no sexo masculino e leuccitos > 50/campo, no sexo feminino) e piria (sugestivo) 84

 Multistix-8 Pesquisa de Nitritos ( a presena de bactrias na urina, reduz os nitratos a nitritos, excepto proteus) e Leuccitos. Nitritos Valor predictivo positivo 65%; valor predictivo negativo 98%. Cultura de urina se nitritos positivo e, se nitritos negativo, sempre que a clnica o justicar. Tratamento Nos RN e lactentes, toda a infeco urinria febril deve ser tratada, priori, como pielonefrite. O tratamento emprico deve ser iniciado, aps a colheita da amostra de urina para a cultura e antibiograma. Nos menores de 6 meses e em crianas de qualquer idade, com Spsis associada: Ceftriaxona - 100 mg/kg/dia ev, dose nica, 10 dias + Gentamicina - 5 a 7 mg/kg/dia ev dose nica, 5 a 7 dias. A antibioticoterapia deve ser feita por via parentrica, passando a oral (Cexime, Cefuroxime ou Amoxacilina + cido Clavulnico, de acordo com o antibiograma, sempre que possvel), aps 48h de apirexia e melhoria clnica signicativa. A partir dos 6 meses e sem Spsis, e sem intolerncia gstrica, fazer Amoxicilina + cido Clavulnico 50mg/kg/dia ou Cexime 8mg/kg/dia, durante 10 a 14 dias ou Ceftriaxona 100 mg/kg/dia IM dose nica diria, durante 10 dias. A bacteriria assintomtica benigna e no carece de tratamento. Nas crianas com mais de 2 anos, em que as queixas so mais valorizadas e dirigidas, a infeco urinria pode ser tratada ambulatorialmente: 85

Infeco urinria alta - Amoxicilina + cido Clavulnico 75 a 90mg/kg/dia de 8/8h 10 dias. - Cefuroxime 30 mg/kg/dia 12/12h ou Cexime 8mg/kg/dia. Infeco urinria baixa - Nitrofurantona 3 a 5 mg/kg/dia, 5 a 7 dias - cido Nalidxico 50 mg/kg/dia, de 6/6h, 10 dias - Sulfametoxazol + Trimetroprim 8-10mg/kg/dia (de Trimetropim) de 12/12h, durante 10 dias Seguimento Evitar as recorrncias: a) - Identicar e corrigir as causas subjacentes da ITU. Da a importncia da investigao por imagem em todos os casos, com Ultrasonograa e Uretrocistograa miccional, aps urocultura de controle negativa. Dependendo dos achados, far-se- o acompanhamento clnico (cada 3 6 meses) ou o encaminhamento para a Urologia, para tratamento cirrgico (RVU grau III, IV ou V e processos obstrutivos das vias urinrias) b) - Instituir a quimioprolaxia, at realizao de uretrocistograa miccional Nitrofurantoina 1-2mg/kg/dia, noite (1 escolha) Trimetroprim 1-2 mg/kg/dia, noite Nos portadores de reuxo vesico-ureteral (RVU) grau IV ou V. ITU recorrente. Litase. Obstruo. 86

INTOXICAES EXGENAS

INTOXICAES EXGENAS

Conceito Intoxicao denida como a aco exercida por substncia txica (veneno) no organismo e, o conjunto de perturbaes da resultantes. Trata-se de uma situao extremamente frequente no servio de urgncia. Ocorrem, geralmente, no domiclio e atingem mais o grupo etrio de 1 a 5 anos, de forma acidental. A intoxicao voluntria acontece no grupo > 6anos, particularmente nos adolescentes. O quadro clnico variado, dependendo do agente txico. Em Cabo-Verde os agentes mais frequentes so: Petrleo Lixvia Creolina Detergente para a loia Azeite de purga. Bebidas alcolicas Intoxicaes alimentares 87

 Medicamentos (diazepam, prometazina) Plantas alucinognicas (degustao de comida de boneca, comigo ningum pode, berbidjaca) cido sulfrico Insecticidas organo-fosforados Gs de cozinha As eventuais intoxicaes por medicaes tradicionais (ramedi di terra), no sero abordadas, por no terem sido estudadas cientcamente. Diagnstico difcil naqueles casos em que no existe registo da intoxicao, pelos pais ou acompanhantes. Suspeitar naqueles casos de instalao mais ou menos sbita, especialmente em crianas previamente sadias e que muitas vezes caram szinhas em casa. Questionar uso de drogas entre os familiares e, se necessrio, solicitar aos acompanhantes que retornem ao domiclio, para investigar a falta de algum medicamento. Os sintomas particularmente associados s intoxicaes so: alteraes psquicas (agitao, delrio, alucinaes), alteraes neurolgicas (sonolncia, coma, movimentos anormais, convulses), sialorreia, sudorese, midrase, miose, vmitos, diarreia, etc. Tratamento 1 - Reanimao Manuteno das vias areas permeveis, com aspirao de secrees e ventilao adequada (O2 e intubao se necessrio). Estabilizao cardiovascular (acesso venoso, se compromisso circulatrio administrar SF 20 ml/kg se estiver em choque, se arritmia administrar frmacos antiarrtmicos). 88

 Suporte s condies neurolgicas (convulses, distrbios da conscincia manter via rea permevel, administrar O2 e determinar glicemia) Tratamento dos distrbios hidro-eletrolticos Em simultneo, obter informao sobre: Nome do produto txico ou embalagem do mesmo Tempo decorrido desde o contacto com o txico Via de intoxiao: digestiva, inalatria, contacto com pele e mucosas Quantidade estimada Presena de vmitos Possveis alergias ou intolerncias Outras doenas 2 Descontaminao (diminuir absoro do txico) Banho - Nos casos em que tenha havido contacto com a pele, remover a roupa e lavar a superfcie corprea com gua abundante. Em caso de contacto ocular, fazer irrigao demorada com gua e encaminhar ao Servio de Oftalmologia. Lavagem gstrica No deve ser feita de rotina. Est contra-indicada na ingesto de custicos e derivados de petrleo e se ditese hemorrgica, coma ou convulses. S tem indicao na ingesto de substncias potencialmente fatais, cuja urgncia na remoo contraindique qualquer atraso: opiceos, antidepressivos tricclicos, estricnina, cnfora. De referir a necessidade de proteger antes as vias areas com intubao endotraqueal. A lavagem deve ser realizada com SF (0.9%) ou gua morna, utilizando grandes volumes -1 a 5 litros, por sonda/tubo de grande calibre. 89

Manter o paciente em posio de Trendelemburg, com decbito lateral esquerdo. Carvo activado (tcnica de eleio) - Dose de 0.5 a 1.0 g/kg (mximo de 25g) a cada 4 horas, por SNG e associado a 100 - 200 ml de gua, nas primeiras 12 horas. Em seguida passar para 6/6 horas por 36 a 48 horas. til na maioria das ingestes, excepto na ingesto de metais pesados, lcool, custicos e hidrocarbonetos. Procedimentos a seguir: a) Proteger a via rea e, se paciente inconsciente, intubao endotraqueal prvia. b) Colocar sonda orogstrica de grande calibre e conrmar sempre a situao da mesma. c) Colocar o paciente em decbito lateral esquerdo, com a cabea mais baixa. d) Aspirar o contedo gstrico e) Administrar uma dose de carvo activado e esperar 5 minutos. f) Administrar 10 ml/kg (Max. 300ml) de SF a 38C g) Aspirar o contedo gstrico e administrar de novo, carvo activado. h) Continuar at que o udo de lavagem seja claro (at 2l). i) Administrar nova dose de carvo activado ou antdoto, se indicado. Limpeza intestinal Purgantes salinos administrar aps carvo activado. Sulfato de magnsio (250 mg/kg a cada 12 horas). 3 - Aumento da excreo do txico j absorvido. 90

 Diurese forada - Glicose a 10% e diurticos (Manitol ou Furosemida). (contra-indicado nos casos de Insucincia Renal aguda e Insucincia Cardaca congestiva). 4 - Antdotos So poucos os txicos em que existe a opo de utilizao de antdotos. A seguir alguns exemplos:
INTOXICAES Neurolpticos, Fenotiaznicos, Metoclopramida Opiceos Benzodiazepencos ANTDOTO Biperideno Naloxone Flumazenil DOSE 0.15mg/kg, IM. Repetir aps 6 h, se persistirem as queixas 0,1mg/kg ev ou sc 0,2 a 0,3ml ev em 15 seg. Repetir 0,1 ml em intervalos de 1 min, at melhorar 0,03 a 0,05mg/kg ev ou im. Repetir cada 15 ou 30 min, at melhorar ou atropinizao. Em regra manter 48 h 0,02mg/kg/dose ev lento ou diludo em SF 0,03-0,01mg/kg de 20/20min ev, im ou sc. (mximo 1mg) 140mg/kg seguido de 70 mg/kg 4/4h (17 doses) 25-50mg/dia, im ou ev

Insecticidas organofosforados e Carbamatos

Atropina

Anticolinrgicos Coma insulnico, sobredose de B2 bloqueante, antagonista Ca+ Paracetamol Anticoagulantes cumarnicos

Fisiostigmina

Glucagon

N-acetilcistena Vit K

Tratamento especco de alguns Sndromes Txicos Intoxicao por petrleo (risco de pneumonite/ pneumonia qumica). No fazer lavagem gstrica No dar carvo activado 91

No dar antibitico ou corticide prolacticamente Na ausncia de diculdade respiratria e no tendo havido induo do vmito, ca em observao no CS durante 12h. Enviar urgncia hospitalar, sempre que haja vmito ou induo de vmito ou sinais de diculdade respiratria. Vigilncia durante 12h. Intoxicao alcolica aguda (risco de convulses, hipoglicemia, hipotermia): Ingesto < 2h : Esvaziamento gstrico, por sonda orogstrica Ingesto > 2h : Glicmia capilar <45glicose a10%, 4ml/kg, seguido de glicose a 5% em perfuso. Glicmia > 45 glicose a 5% (2/3 das necessidades dirias) Doente em coma: Naloxona, ev ou im 0.2mg/kg (crianas com < 20kg) 2mg/dose (crianas com > 20kg), podendo ser repetido 3 min depois, vrias vezes. desejvel a determinao da alcoolemia, que tem a seguinte relao com as manifestaes clnicas : Incoordenao 0,5 a 1,5mg/ml Sonolncia1,5 a 3mg/ml (risco de hipoglicemia) Estupor 3 a 5mg/ml (risco de convulses) Coma 5mg/ml

Enviar para o hospital, sempre que haja estupor ou coma. 92

No transporte para o hospital, o doente deve manter soro glicosado a 10%, para prevenir hipoglicemia. Vigilncia durante 12h. Intoxicao por Benzodiazepinas Criana com sonolncia, ataxia, descoordenao e fala arrastada Risco de depresso respiratria Transferir para o hospital, aonde poder receber Flumazenil10 g/kg/dose (maximo1mg) ev. A evoluo clnica em regra boa. No esquecer a hiptese de se tratar de uma intoxicao no acidental, nas crianas com mais de 6 anos e adolescentes. Intoxicao por custicos (alcalinos 80% e cidos 20%) Todos os casos devem ser internados. Hidratao Analgesia Paracetamol 20mg/kg/dose de 6/6h em SOS; Morna Antiulcerosos (Cimetidina) Antibitico se necessrio Metilprednisolona 1 a 2mg/kg/dia, antes de transferir para o hospital, se edema labial ou suspeita de edema larngeo. Contraindicado em caso de perfurao ou sangramento. No fazer lavagem gstrica No provocar o vmito No dar carvo activado ou neutralizante No dar leite ou gua, pois a leso j est estabelecida. A endoscopia obrigatria dentro de 36h aps a ingesto ou, esofagograma com contraste hidrosolvel, para caracterizar as leses a nvel do esfago e do estmago. 93

 Intoxicao por organofosforados gravssima e quase sempre letal, pelo que a actuao no local pode ser salvadora: 1- aspirar secrees da orofringe, administrar O2 e ventilar, se necessrio, com ambu 2- dar banho, se contaminao por via cutnea. 3- lavagem gstrica, se ingesto recente 4- administrar carvo activado 5- Atropina 0,03 a 0,05mg/kg ev ou im. Repetir cada 15 ou 30 min at melhoria ou atropinizao (taquicardia, midrase, lngua seca). Manter, em regra, at 48h. 6- transferir para o hospital, mantendo atropinizao de 15/15min durante o percurso 7- no hospital, manter a criana na Sala de Observao, continuando a atropinizao, at car midritica, taquicrdica e com a lngua seca, em regra, durante 48h, 5 - Nos casos no contemplados especcamente, por serem menos graves ou mais raros, fazer tratamento sintomtico.

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MENINGITE BACTERIANA AGUDA

MENINGITE BACTERIANA AGUDA

Conceito Processo inamatrio das meninges e vasos cerebrais, provocado pela infeco bacteriana do sistema nervoso central. Os agentes infecciosos chegam ao SNC, mais comummente, por via hematgenea, mas a meningite pode ser decorrente de mastoidites, focos paranasais, otite mdia (excepcional), trauma craniano e de malformaes do SNC, como o mielomeningocelo. Trata-se de uma doena muito grave, que pode levar morte ou deixar sequelas graves para toda a vida, pelo que devemos estar atentos ao seu reconhecimento atempado, pois trata-se de uma emergncia. Quando h atingimento do parnquima cerebral, falmos de encefalite. H doentes que tm evidncias de envolvimento menngeo e parenquimatoso e, nesses casos, falamos em meningoencefalite (mais frequentemente causados por enterovirus, virus da parotidite, vrus da herpes, etc). Etiologia H uma distribuio etria caracterstica dos vrios agentes de meningite (ver quadro). 95

Nos recm-nascidos, predominam E. coli K1, Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes. A meningite por Hemolus inuenza ocorre mais entre os 3 meses e os 3 anos. As meningites meningoccicas e pneumoccicas tm incidncia mais elevada no 1 ano de vida, raras vezes antes dos 3 meses, mas podem atingir qualquer idade. 80% das infeces meningoccicas ocorrem antes dos 3 anos. Todas as meningites ocorrem espordicamente, mas s a meningoccica pode adoptar forma epidmica. Nesse contexto, o servio de vigilncia epidemiolgica integrada das doenas, em resposta, vem implementando desde 2005, a vigilncia activa de agentes etiolgicos da meningite, atravs do Laboratrio Nacional de Referncia, integrado no HAN, tendo sido identicados por ordem de frequncia: Streptococcus, Hemolus inuenza, Neisseria meningitidis w135, Neisseria meningitidis e Neisseria meningitidis grupo A.
Faixa etria Agentes mais frequentes 1 Escherichia coli, presente na regio perineal da me; 2 Streptococcus agalactie, geralmente colonizando o canal vaginal materno, 3 Listeria monocytogenes, Klebsiella spp, Streptococcus pneumoniae. Haemophilus inuenzae do tipo B, seguida por Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis, seguida pelo Streptococcus pneumoniae. Streptococcus pneumoniae, geralmente associado a um foco infeccioso.

Recm-nascidos at 3 meses

3 meses a 3 anos 3 a 10 anos > 10 anos e adultos

Apresentao clnica Os sinais e sintomas no dependem do tipo de grmen mas, em grande parte, da idade do doente, da durao 96

da doena e utilizao previa de antibiticos (meningite decapitada). No RN e em lactentes, o quadro clnico pouco caracterstico. a criana que no est bem. Merecem destaque, os seguintes sintomas: febre elevada, vmitos, prostrao, irritabilidade, choro persistente, gemido, recusa alimentar, fontanela abaulada, olhar xo, convulses (no esquecer convulses subtis) ou coma. Em crianas maiores, frequente o achado de: mal estar, cefaleia, vmitos, convulses e sinais de irritao menngea (rigidez da nuca). Na presena de sndrome purprica, a etiologia meningoccica deve ser considerada, at prova em contrrio. Nenhum sinal patognomonico de meningite, nenhum teste substitui a argcia e o senso clnico do mdico, na identicao de uma criana com manifestaes precoces de meningite. Diagnstico A suspeita clnica inicial deve ser conrmada com a avaliao laboratorial do lquido cefaloraquidiano (LCR), que deve ser colhido de imediato (excepto nas crianas em estado grave, shock e na suspeita de hipertenso intra craneana), devendo ser solicitado o exame citoqumico e bacteriolgico directo e cultural, com eventual TSA. Se o lquido for turvo, colher sangue para hemocultura e iniciar Teraputica Antibitica emprica, antes do resultado laboratorial que, tpicamente, revela presena de microrganismos no exame bacteriolgico directo e cultural, pleiocitose com neutrolia, glicorrquia baixa (<40 mg/ dl), hiperproteinorrquia (100 a 500 mg/dl). Nas situaes de suspeita de meningite, em que a criana ir ser transferida, poder ser administrada 1 dose de Ceftriaxone IM.

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Alm de LCR, outros exames a solicitar so: hemograma, PCR, glicemia, ecograa transfontanelar e em casos seleccionados e de acordo com a evoluo clnica do doente (sinais focais, coma aps 72h de tratamento, meningite de repetio, otite mdia crnica, aumento do permetro ceflico), a TAC deve ser solicitada. Diagnstico diferencial Alm dos germens acima referidos, muitos outros microrganismos podem causar infeco/infestao generalizada do SNC, com manifestaes clnicas semelhantes. Importa lembrar alguns: Vrus Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum (slis) Cryptococos, cndidas e aspergilus (nos imunodeprimidos) Toxoplasma (nos imunodeprimidos) Taenia solium - neurocisticercose A determinao da causa especca, passa pelo exame cuidadoso do LCR e de outros exames, em funo da suspeita clnica. Tratamento hospitalar 1 - De suporte Cabeceira da cama elevada a 30, com cabea centralizada Dieta adequada para a idade e o estado clnico. Usar SNG quando no for possvel a via oral. Hidratao - oferta hdrica normal, a no ser quando suspeitamos de secreo inapropriada de hormona antidiuretica, em que devemos reduzir para 5070 ml/kg/dia. 2 Corticoterapia (nos casos de exame directo positivo para Hib) 98

 Dexametazona0,15 mg/kg/dose, de 6/6 h, durante 2 a 4 dias. A 1 dose deve ser feita 30 - 60 minutos antes da administrao inicial do antibitico Uma alternativa ecaz 0,4mg/kg/dose de 12/12h por 2 dias. 3 Antibioticoterapia 0 2 meses Cefotaxime 200 a 300 mg/kg/dia de 8/8h na 1 semana de vida e de 6/6 h, aps 7 dias de vida + Ampicilina 200 mg/kg/dia ev, de 12/12h na 1 semana de vida e de 6/6 h nas crianas com idade compreendida entre 2 e 4 semana de vida e Gentamicina 5 mg/kg/ dia, de 12/12 h (7 a 10 dias). O tratamento deve ser efectuado durante 21 dias. 2 meses e 2 anos 1 escolha Ceftriaxona 100 mg/kg/dia (ou 100 mg/kg/dose de 12/12 h nas 1s 24 h) + Gentamicina 5 a 7 mg/kg/dia. 2 escolha Penicilina Cristalizada 400.000U/kg/ dia, ev de 4/4h, associada a Cloranfenicol 100 mg/ kg/dia, ev de 6/ 6h. > 2 anos Penicilina cristalizada 400.000UI/kg/dia, ev de 4/4h, associada ao Cloranfenicol 100 mg/kg/dia, ev de 6/6h.

Em todos os casos, aps a conrmao do agente etiolgico pela cultura, manter apenas o antibitico mais especico para o grmen isolado. Se o exame bacteriolgico for negativo, mas a suspeita clnica e laboratorial for de meningite bacteriana, manter o tratamento, pelo menos, 10 dias. 99

Avalia-se a evoluo pela clnica e evoluo do PCR. S se justica repetir PL, em casos de evoluo desfavorvel e nas meningites por Pneumococo. Se suspeita de complicaes, realizar TAC crnio-enceflica.
Durao do tratamento antibitico
Pneumococo Meningococo Haemophilus S. agalactiae ou Listeria Bacilos Gram 21 dias 7 dias 10 a 14 dias 14 21 dias 21 dias

Complicaes Crises convulsivas Hipertenso intracraneana Herniao cerebral ou cerebelar Paralisia dos nervos craneanos Trombose dos seios venosos Coleces subdurais Empiemas subdurais Ventriculites Abcessos cerebrais

Sequelas o o o o o Perda auditiva (10 a 20%) Amaurose Sinais neurolgicos focais Atraso intelectual Epilepsia

4 - Isolamento Isolar o doente nas 24 - 48 h iniciais, nos casos de etiologia meningoccica ou a Haemolus inuenzae.

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5 - Prolaxia dos contactos A. Haemolus inuenzae. - Contactos ntimos < 5 anos, no vacinados - Adultos (excepto grvidas), que tenham estado em contacto com crianas < 5A
Prolaxia dos contactos Hemophilus
Rifampicina (dose nica diria/4 dias) Adutos > 1 ms < 1 ms 600 mg 20 mg/kg 10 mg/kg Ceftriaxona IM (dose nica) 200 mg 125 mg 125 mg

B. Neisseria meningitidis - Contactos ntimos - Doentes tratados com Penicilina e Cloranfenicol, antes da alta hospitalar.
Prolaxia dos contactos Meningococo

Adutos > 1 ms < 1 ms

Rifampicina (dose 12/12h durante 2 dias ) 600 mg 10 mg/kg 5 - 10 mg/kg

Ceftriaxona IM (dose nica) 200 mg 125 mg 125 mg

Prognstico O diagnstico precoce e o tratamento adequado, contribuiram para a diminuio da mortalidade e a preveno das sequelas. Uma avaliao cuidadosa da capacidade auditiva, deve ser feita a todos os doentes, antes ou logo aps a alta hospitalar. 101

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OTITES

OTITES

A - Otite externa Conceito Infeco do canal auditivo externo. O estreitamento congnito ou adquirido do CAE predispe a esta infeco. O agente etiolgico mais frequente o S. aureus. A Pseudomona aeroginosa e outros germens so mais frequentes nos indviduos imunodeprimidos e nos que praticam natao. Tpicamente, observa-se ocluso parcial ou completa do canal auditivo externo (CAE) pela secreo ou edema. Nas crianas mais pequenas, deve ser excludo a presena de corpo estranho. Quando o edema diculta a penetrao da medicao, a drenagem ou lavagem, deve ser considerada. A cultura da secreo purulenta pode ser uma ajuda ao Tratamento. Diagnstico Otalgia, secreo purulenta, espessamento dos tecidos do CAE e periauricular e dor presso do tragus, por manipulao do lbulo da orelha. 103

Tratamento Local: Soluo 1% de cido actico, Gentamicina, Cloranfenicol ou Ooxacina 0,3% (gotas), podem ser ecazes, durante 5 a 10 dias. Sistmico (nos casos moderados a graves): 1. Oral: Amoxacilina + cido clavulnico ou Oxacilina (anti-estalococo). 2. Parentrica (casos graves ou imunodeprimidos): Oxacilina (anti-estalococo), Ciprooxacina (antipseudomonas). B - Otite mdia aguda Conceito Inamao de natureza infecciosa, geralmente bacteriana, do ouvido mdio e anexos. a infeco bacteriana mais comum em idade peditrica e a principal causa de uso de aintimicrobianos em crianas. O espectro da doena inclui: otite media aguda (OMA), Otite supurada, inamao no infecciosa acompanhada por derrame - Otite media no supurada ou secretria; otite media crnica. Etiopatogenia H obstruo tubria com comprometimento da ventilao do ouvido mdio, inamao, derrame estril, com posterior infeco bacteriana por secreo nasofarngea infectada, que ocorre por aspirao, durante o choro ou obstruo nasal. Agentes etiolgicos mais frequentes, segundo dados da literatura mdica mundial: S.pneumoniae, H.inuenzae, Moraxella catarrhalis. Nos RN os agentes mais frequentes so: Estalococos aureus e bacilos entricos Gram negativos. 104

As infeces vricas so factores favorecedores de OMA. Considerando a OMA um processo fundamentalmente bacteriano, discute-se o papel etiolgico dos vrus, uma vez que vrus respiratrios podem ser encontrados tambm, nos exsudados do ouvido mdio. Clnica da OMA O pico de incidncia e prevalncia ocorre entre os 6 e os 20 meses de idade. H vrias formas clnicas de apresentao da doena: Febre + otalgia (traduzida habitualmente pelo acordar sbito, com choro persistente, vrias horas aps sono profundo, irritabilidade diurna injusticada e prolongada). bom lembrar, no entanto, que nem toda a otalgia signica otite e esta pode cursar sem otalgia. Em geral a otalgia tambm est associada inamao do ouvido externo- otite externa, ou pode ser dor referida, consequente ao envolvimento da orofaringe, dos dentes, da articulao temporomandibular ou das partidas. Febre isolada (embora possa haver otite sem febre) Coriza, rinofaringite que se prolonga para alm dos 10 dias Tmpano difusamente congestionado ou distendido e/ou otorreia por perfurao timpnica Coriza associada a diarreia ou diarreia isolada Na ausncia de otorreia obrigatrio proceder a otoscopia, sem a qual no se estabelece o diagnstico. A membrana timpnica pode estar opalescente, abaulada e/ou hiperemiada. Numa fase inicial, pode estar apenas retrada. O exame otoscpico deve ser sistemtico, em toda a criana com infeco das vias areas superiores, mesmo sem otalgia. 105

Tratamento ambulatorial Desobstruo nasal com soro siolgico Antipirticos/analgsicos (Paracetamol ou Ibuprofeno) durante 24 - 48h em crianas saudveis com > 2 anos, sem factor de mau prognstico. Se no resolver, instituir teraputica antibitica. Tratamento antibitico: 1 Linha Amoxacilina 80 a 100mg/kg/dia, de 8/8h, durante 10 dias. 2 Linha Amoxacilina + cido clavulanico 50mg/ kg/dia, de 8/8h, durante 10dias. Controlo aps 3 dias de tratamento. Se boa evoluo, completa os 10 dias de tratamento; Se evoluo desfavorvel, dependendo da clnica, considerar a introduo do antibitico de 2 linha ou interconsulta com ORL, para tmpanocentese, meringotomia ou eventual internamento. Sempre que possvel, adequar o tratamento antibitico ao Antibiograma (TSA) Se alergia aos beta-lactmicos : - Eritromicina 30-50 mg/kg/dia, de 6/6h (crianas < 6 meses) - Azitromicina 10mg/kg/dia, dose nica diria, durante 3 dias (crianas >6 meses). Quando internar? - RN e lactentes < 3 meses - Casos complicados com: mastoidite, meningite, otoantrite, paralisia do facial e ainda os imunodeprimidos. - Medicar com Cefriaxone 100 mg/kg/dia + Gentamicina 5-7 mg/kg/dia, durante 10 a 21dias, conforme etiologia e evoluo. 106

C - Otite mdia crnica Conceito Supurao crnica, intermitente ou contnua, com ou sem odor ftido, em geral com perfurao da membrana timpnica e granulaes no ouvido mdio, decorrentes de m evoluo de uma otite mdia aguda, que persiste por mais de 1 ms. Agentes etiolgicos: pseudomonas, colibacilos, estalococos e proteus. Conduta No tapar o ouvido. No usar cotonetes. Secar e Limpar com mechas secas de algodo ou pano limpo, pelo menos 3 vezes por dia. Noroxacina instilar 2 gotas no ouvido, 3 vezes por dia, durante duas semanas. Quando encaminhar ORL? OMA que no melhora aps 1 e 2 linha de antibiticos e/ou surgimento de complicaes, altura em que uma paracentese ou meringotomia, com colheita do exsudado para cultura e antibiograma, pertinente. Otites de repetio ou otite seromucosa crnica, em que uma etiologia alrgica ou uma hipertroa das adenides, deve ser considerada, havendo eventual necessidade de adenoidectomia e/ou colocao de tubos de ventilao. Suspeita de presena de corpo estranho (s vezes mais perigoso pelas tentativas de extraco mal realizadas do que pela sua presena): o Mais de 3 episdios de OMA, em 3 meses. o Mais de 4 episdios de OMA, em 12 meses. 107

o Presena de lquido no ouvido mdio, aps 3 meses do episdio agudo. o Membrana timpnica retrada e/ou com perfurao mantida por 6 semanas. o Presena de complicaesdcit auditivo.

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PNEUMONIAS vs BRONCOPNEUMONIAS

PNEUMONIAS/BRONCOPNEUMONIAS

Conceito Processo inamatrio, quase sempre infeccioso, de evoluo geralmente inferior a 15 dias, que acomete o parnquima pulmonar (alvolos e/ou inltrao do tecido intersticial pulmonar). Nas infeces descendentes, associam-se frequentemente exsudados inamatrios dos pequenos brnquios e bronquolos. Etiologia Em todas as idades, exceptuando o perodo neonatal, os vrus so mais frequentes. A incidncia precisa de pneumonia bacteriana no conhecida, pois a sua investigao teria de ser invasiva e cruenta. O diagnstico etiolgico de presuno, baseia-se na clnica, epidemiologia local, aspectos radiolgicos e idade do doente. Os factores predisponentes so: a idade, o baixo peso ao nascer, o estado nutricional e imunitrio, o tipo de aleitamento, a anemia de clulas falciformes e condies particulares do ambiente (habitao, fumo de tabaco, de lenha, etc.) 109

Em Cabo Verde no temos dados epidemiolgicos. Segundo a literatura mdica, os germens microbianos mais frequentes, como causa de pneumonia adquirida na comunidade, em relao com a idade, constam do seguinte quadro:
Germes microbianos mais frequentes / idade RN
Streptococcus grupo B

1 a 3 Meses
Virus sincicial respiratrio

> 3M a 5A
Virus sincicial respiratrio

>5A
Mycoplasma pneumoniae

E. Coli

Virus parainuenza

Virus parainuenza

S. pneumoniae

S. pneumoniae H. inuenza tipo B

Adenovirus S. pneumoniae

Adenovirus S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Clamydia Streptococcus pyogenes

S. aureus

Clamydia H. inuenza tipo B

S. aureus

Anamnese Valorizar: Antecedentes de doena respiratria (Asma brnquica, Fibrose Qustica, etc.), cardiopatia congnita, imunodecincia, drepanocitose ou hospitalizaes prvias. 110

 Histria de contgio. Caractersticas e evoluo da tosse, diculdade respiratria, pieira, vmitos, diarreia e recusa alimentar Medicao em curso e alergias medicamentosas Situao familiar Formas de apresentao clnica Contornos diferentes, conforme a idade do doente, o agente etiolgico e a gravidade da doena. As manifestaes clnicas so diversas, inespeccas e subtis, sobretudo no perodo neonatal, em que o gemido e a taquipneia podem ser os nicos sinais. Maiores de um ms: tosse, em geral acompanhado de febre. Crianas mais velhas podem queixar-se de dor abdominal e/ou dor torcica. Diagnstico sindrmico (critrios da OMS/Estratgia AIDI) Historia clnica de febre e/ou tosse Exame fsico o FR 60/min 0 a <2meses o FR 50/min 2m a <12meses o FR 40/min 1 a 5 anos (Criana a dormir sossegada ao colo da me e fora de um pico febril). Sinais caractersticos ao exame fsico do aparelho respiratrio: submacicez percusso, sopro tubrio, diminuio do murmrio vesicular, roncos, fervores ou sibilos auscultao.

111

Critrios de gravidade e internamento - OMS

0 a 2 meses
CLASSIFICAO Doena muito grave pneumonia grave tosse ou refriado TRATAMENTO Internamento Internamento Cuidados em casa

AVALIAO

- Sinais de perigo: no mama, sonolento, convulses, estridor etc. - Tiragem e taquipnia sem sinais de perigo - Sem tiragem e taquipnia

112
Doena muito grave pneumonia grave pneumoniaantibiticos em casa tosse ou refriado

3 a 59 meses
Internamento Internamento Cuidados em casa

- Sinais de perigo: no bebe lquidos, sonolento, convulses, estridor, desnutrio. - Tiragem e taquipnia sem sinais de perigo - Taquipnia sem tiragem - Sem tiragem e taquipnia

RX de torx: indicado nos casos muito grave, ou se h suspeita de complicaes como derrame pleural e pneumotrax.

Exames complementares Quando possvel, conrmar de imediato o diagnstico por Rx, nos casos clnicos moderados ou graves, para descartar complicaes: derrame pleural, pneumatocelos, abcessos, atelectasias, pneumotrax e piopneumotrax. Nos casos sem critrio de gravidade, no se recomenda Rx de rotina. Hemograma, PCR, VS, so pouco especcos e de escassa utilidade na orientao teraputica. Nas infeces por Pneumococo h, frequentemente, leucocitose muito elevada com neutrolia e, na infeco a Clamydia trachomatis, eosinolia. Tratamento ambulatorial Medidas gerais (antipirticos, hidratao e alimentao adequada)Pneumonia bacteriana Crianas de 3 meses a 5 anos, sem critrio de gravidade: o Amoxacilina - 80 a 100 mg/kg/dia, de 8/8h, durante 7 a 10 dias Alternativas : o Cefuroxime axetil - 30 mg/kg/dia, de 12/12h, durante 10 dias o Amoxilina + c. Clavulnico - 50mg/kg/dia, de 8/8h, durante 7-10dias Criana com mais de 5 anos: o Penicilina procanica - 1.200.000 unidades IM/dia, durante 7 dias ou o Amoxacilina - 80 a 100mg/kg/dia, de 8/8h ou Cefuroxime axetil, ou ainda o Amoxacilina + cido Clavulnico. Pneunomia atpica o Eritromicina - 40 mg/kg/dia, 6/6h, 14 dias ou o Claritromicina - 15 mg/kg/dia, 12/12h, 14 dias ou o Azitromicina - 10 mg/kg/dia, durante 5 dias. 113

Nota: Consulta de controlo dentro de 72h e, se evoluo desfavorvel, encaminhar ao hospital. Indicaes de hospitalizao de crianas com pneumonia: Idade < 6 meses (principalmente < 2 meses) Prematuridade ou baixo peso ao nascer Tiragem subcostal Sinais de hipoxemia Co-morbidades: anemia, cardiopatia, pneumopatia crnica, desnutrio e outras Recusa a ingerir lquidos Desidratao Convulses/apneia Sinais radiolgicos de gravidade: derrame pleural, pneumatocele ou abscesso Falha do tratamento ambulatorial Problema social Tratamento hospitalar Medidas gerais (antipirticos, hidratao e alimentao adequada) Monitorizao dos sinais vitais O2 por catter nasal, quando necessrio, por forma a manter uma saturao 92% Iniciar Teraputica antibitica emprica, o mais precocemente possvel: RN e lactentes com menos de 3 meses Ampicilina - 100mg/kg/dia ev + Gentamicina 5 a 7mg/kg/dia, durante 10dias Eritromicina - 50mg/kg/dia, oral, de 6/6h, durante10dias, se houver suspeita de Clamydia Crianas de 3 meses a 5anos Penicilina cristalizada - 100000U/kg/dia, de 4/4h ou 114

Ampicilina - 100 mg/kg/dia, ev de 6/6h, durante 10dias Aps melhoria do quadro clnico (em regra 3 dias), passar para IM e VO respectivamente, por mais 5 dias. No modicar a Teraputica antibitica nas primeiras 72h, excepto nos casos de deteriorao clnica marcada ou complicaes. Na ausncia de melhoria, reconsiderar a etiologia ou modicar o Tratamento, alargando a cobertura antibitica. No grupo etrio 3 meses a 2 anos, se a evoluo no for favorvel, suspeitar de: - Haemophilus e tratar com Cloranfenicol - 100mg/ kg/dia, durante 14 dias, inicialmente ev, passando a via oral, logo que o estado clnico permita; ou - Staphylococcus (sobretudo se coexiste infeco da pele e/ou tecido celular subcutneo; presena de derrame pleural ou ensema) e tratar com Flucloxacilina 100 - 200mg/kg/dia, ev de 8/8h. Complicaes Atelectasia (sobretudo pneumonias virais) Derrame pleural Pneumatocele Piopneumotrax Infeco associada (otite, meningite, sinusite, sepsis) No h necessidade de Rx de controlo, quando a evoluo clnica favorvel Nas pneumonias complicadas, repetir Rx 4 semanas aps alta. No esquecer a Tuberculose, se no houver resposta ao Tratamento, com os esquemas indicados 115

116

POLITRAUMATISMO NA CRIANA

POLITRAUMATISMO NA CRIANA

Conceito O uso do termo traumatismo envolve a noo de uma condio mdica, com risco denido e factores de proteco que podem ser usados para denir estratgias de preveno. Os traumatismos representam uma das principais causas, evitveis, de morbilidade e mortalidade peditricas. Os traumatismos em casa (domsticos) representam 80% e afectam, predominantemente, os menores de 3 anos, enquanto que os traumatismos na rua, predominam nos maiores de 6 anos. Etiologia Em Cabo Verde, a queda (de casa, de escada), a causa mais comum em qualquer idade, seguida de traumatismos por veculo a motor, em crianas de 5 a 9 anos (atropelamentos de pedestres sobretudo) e queimaduras. Fisiopatologia Os traumatismos na criana so, com frequncia, politraumatismos, uma vez que a menor dimenso do corpo 117

da criana, favorece que as foras traumticas se distribuam por uma rea maior, originando leses multisistmicas. Por outro lado, o traumatismo craniano (TC) muito comum, devido ao predomnio da cabea em relao restante superfcie corporal da criana. O TC ocorre por dois mecanismos principais: o impacto e o movimento de acelerao/desacelerao dele resultante. A leso primria do traumatismo mecnica e directamente responsvel pela destruio do tecido cerebral. Podem ocorrer fracturas, concusso, contuso ou lacerao de vasos e/ou nervos e, leses secundrias de edema cerebral, hipxia ou isqumia. O traumatismo torcico na criana geralmente fechado devido ao impacto brusco e violento e, dado elevada distensibilidade da caixa torcica, raramente h evidncia externa de traumatismo. Com mais frequncia h leso do mediastino, da qual pode resultar lacerao de vasos ou da rvore traqueobrnquica, com consequente hemotrax, pneumotrax ou ainda, pneumomediastino, manifestando-se este como ensema subcutneo. O traumatismo abdominal tambm fechado na maioria dos casos mas, mais frequente que o torcico, porque o abdmen est muito pouco protegido. O rim o segundo rgo mais atingido, depois do crnio, seguido do bao, 3 rgo a sofrer traumatismo, por ordem de frequncia. Os traumatismos ortopdicos na criana, tem caractersticas prprias, pelas particularidades da estrutura ssea a cortical do osso porosa e menos quebradia que a do adulto, pelo que frequente a fractura em ramo verde. 118

Anamnese fundamental uma boa anamnese, com a descrio o mais exacta possvel, das circunstncias do traumatismo. Se houver desproporo entre o traumatismo e as leses encontradas, procurar factores predisponentes como epilepsia, doenas da coagulao, atraso mental ou maus-tratos. Manifestaes clnicas T.Craniano vmitos, perda de conscincia, sonolncia, agitao, por vezes convulses, reexos assimtricos, parsias, descerebrao e descorticao, so as mais frequentes. Traumatismo torcico dor torcica e diculdade respiratria Traumatismo abdominal dor abdominal, hematria, aerofagia e regurgitao podem estar presentes. Traumatismo dos membros impotncia funcional do membro atingido, com dor e outros sinais inamatrios. Exame Objectivo Na admisso do doente traumatizado, a primeira prioridade deve ser a avaliao das funes vitais, o chamado ABC (Airway, Breathing, Circulation) do coma. Nas situaes de traumatismo, acrescenta-se um D (Disability) e um E (Exposure). D - avalia a capacidade funcional do doente, a qual est relacionada com a escala de Glasgow: (ver pgina seguinte).

119

Escala peditrica de coma (Glasgow) Abertura dos olhos Resposta motora

Espontnea estimulao verbal Dor Ausente Espontnea Ao tacto Dor Flexo anormal dor Extenso anormal dor Ausente Orientado Confuso Inapropriado Imcompreensvel Ausente Sorriso social; segue objectos e sons Choro Consolvel Choro persistente inapopriado Agitao Ausente 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Discurso verbal >2 anos

Resposta verbal < 2 anos

Total

15

E - alerta para a necessidade de observar o doente traumatizado, completamente despido, a m de no passar desapercebida, nenhuma rea de traumatismo. O exame neurolgico deve ser exaustivo na procura de sinais focais: - A assimetria das pupilas um sinal de alarme para hematoma epidural (a pupila do lado da hemorragia est dilatada e xa). - O hematoma subdural manifesta-se mais por parsias. - A postura e o padro respiratrio, do pistas sobre o prognstico do doente. 120

Pesquisar na cabea: Hematomas, feridas, afundamentos e solues de continuidade, sugestivas de fractura. Equimose periorbitria, otorragia, otorraquia, epistaxis e rinorrquia, so sinais indirectos de fractura dos ossos da base do crnio. Trax: Assimetrias? Dispneia? Crepitao subcutnea? Abdmen: Observao aps esvaziamento do estmago, com sonda nasogstrica. Feridas? Contuses? Hematomas? Dor descompresso? Auscultao silenciosa? Hematria? Aparelho locomotor: Ateno coluna vertebral (no esquecer o colar cervical). Examinar cuidadosamente os membros e todas as articulaes. Avaliar a estabilidade da pelve e procurar sinais de leso genito-urinria: leso uretral (contraindicada algaliao), equimoses escrotais e labiais. No esquecer que as fracturas podem provocar leses vasculares a jusante, pelo que devemos vigiar os pulsos e o tempo de recolorao ou preenchimento capilar (normal at 2seg). Todo o politraumatizado depois de avaliado, deve ser classicado segundo a Escala Peditrica de Trauma, que permite quanticar a gravidade dos doentes objectivando o seu prognstico.
Escala peditrica de trauma Elementos de anlise Peso Vias areas TA sistlica Pulso SNS Esqueleto Categoria do doente -1 +1 < 10 kg 10-15 kg No permeaveis Permeveis < 50 mmHg 50-90 mmHg Filforme ou ausente palpvel na femural Camatoso Obnubilado # Abertas / mltiplas # Fechadas +2 > 20 kg Normais > 90 mmHg palpvel no punho Acordado Sem #

Feridas

Major ou penetrantes Menores

No

# Fractura 121

Mais de 8 pontos 0% de mortalidade; Menos de 0 pontos 100% mortalidade

Conduta a seguir: Transferir o doente para o hospital central, aps a sua estabilizao e tomando as devidas precaues em relao imobilizao de eventuais fracturas (incluindo o colar cervical) e, preveno do choque hipovolmico. Exames Complementares (em funo do exame objectivo): Rx do crnio e /ou TAC crneo-enceflico quando h risco moderado: idade < 2 anos, perda de conhecimento, vmitos, cefaleias, traumatismo da face ou maus tratos). TAC crnio-enceflico Se exame neurolgico anormal, fractura aberta, alteraes graves da conscincia. Rx traco-abdominal. Pesquisa de hematria microscpica com ta reactiva Rx dos membros e TAC da coluna. Tratamento curativo / reabilitao Abordagem multidisciplinar. A sua instituio depende do tipo de traumatismo e rgo lesado. TCE: - Ligeiro: Observao rigorosa no domiclio, com orientao aos pais Repouso - Moderado a grave: Observao rigorosa Repouso no leito, com a cabeceira elevada a 30 122

 Controle dos sinais vitais Medicao sintomtica Hdratao parenteral Suporte O2 Tratamento da hipertenso intracraneana Anticonvulsivantes, se necessrio Os pacientes vtimas de TCE (traumatismo crneo-enceflico), devem ser observados de maneira rigorosa, por uma equipe treinada: Posio: Estes pacientes devem ser posicionados, preferencialmente, com a cabeceira elevada (30), para melhorar o retorno venoso e com isto evitar hipertenso intracraniana (HIC). Em caso de vmitos, posicionar lateralmente para evitar aspirao de secrees. Observao: Monitorizao dos sinais vitais e neurolgicos, de hora em hora ou de 2 em 2 horas. Qualquer anormalidade deve ser prontamente relatada. Sonda vesical e sonda nasogstrica, nos pacientes comatosos. Via oral suspensa Analgsicos/Antitrmicos/Antiemticos: Administra-se Paracetamol e Metoclopramida de rotina, pois sabe-se que a dor, hipertermia e um episdio de vmito, podem aumentar a presso intracraniana (PIC) e, serem at, factores agravantes do quadro neurolgico. Proteo da mucosa gstrica: o paciente vtima de TCE est sob risco de desenvolver lcera de stress e, por isso, administra-se Cimetidina oral ou ev, de 12/12 horas. Anticonvulsivante: administrado para tratamento de qualquer paciente, independente da leso, que tenha apresentado um episdio de crise convulsiva, 123

aps o trauma. Utiliza-se de rotina a Fenitona (250 mg/5 ml). Administra-se uma dose de ataque de 15-20 mg/kg e manuteno de 5 mg/kg dia, de 8/8 horas. Para cessar a crise inicial, administra-se Diazepam ev, tendo em ateno os sinais de depresso respiratria. Manitol: um agente hiperosmolar, que reduz de maneira transitria a PIC. No deve ser administrado em pacientes com hipotenso arterial. Os corticides no esto indicados em paciente com TCE. Controlo de traumatismos O termo preveno de acidentes foi substitudo por controlo de traumatismos, j que acidente est conotado a um evento que ocorre por acaso, uma fatalidade, quando na verdade, a maioria dos traumatismos so previsveis e, os factores de risco bem identicados. A preveno primria possvel com medidas modicadoras do ambiente, tornando-os saudveis e com menos riscos para o desenvolvimento das crianas. A preveno secundria e a terciria exigem servios mdicos e cuidados apropriados, em termos de tratamento e reabilitao.

124

QUEIMADURAS EM CRIANAS

QUEIMADURAS EM CRIANAS

As queimaduras representam um dos acidentes domsticos mais frequentes em Cabo Verde. Alm de ser importante causa de morbilidade, com internamentos hospitalares prolongados, podem deixar sequelas permanentes, num nmero signicativo de crianas. Em Cabo Verde, em regra, tem sido acidental, por negligncia, falta de superviso das crianas e trabalho domstico, sendo os agentes causais mais frequentes, lquidos quentes (gua, sopa, leo, etc), fogo (chamas) e queimaduras elctricas. Clnica Como ocorre com qualquer tipo de trauma, a ateno inicial deve dirigir-se s vias areas, respirao e circulao. As queimaduras na pele so evidentes ao exame fsico, mas importa classicar o queimado em grave, moderado ou ligeiro, antes de se denir a conduta a seguir. Critrios de gravidade (parmetros): A. Extenso uma queimadura exprime-se em % de superfcie corporal (ver gura1). 125

B. Profundidade 1, 2 ou 3 grau, conforme se limita epiderme, atinge a derme ou vai alm da hipoderme, respectivamente. C. Localizao face, mos, ps, perneo e reas articulares, implicam maior gravidade, pela possibilidade de sequelas estticas e/ou funcionais. Queimaduras circulares nos membros, representam perigo de compromisso circulatrio, pelo que merecem ateno especial. D. Agente causal as queimaduras pelo fogo so potencialmente mais graves, contudo, o factor importante de gravidade o tempo de contacto entre o agente causal e o indivduo. E. Idade do queimado o factor mais importante, que diferencia a criana do adulto, a grande superfcie corporal em relao ao peso, determinante de grande importncia no equilbrio hidro-electroltico e na regulao da temperatura corporal, onde ainda pesa a menor espessura do tecido celular subcutneo. F. Doenas associadas Conhecendo os aspectos acima descritos podemos classicar uma queimadura em grave, moderada ou ligeira. (ver quadro)
Grave
Inalao 30% 3 Grau > 10% Face, Mos, Permeo Queimaduras elctricas Queimaduras qumicas Traumatismo associado

Moderada
15% < 30% 3 Grau 10% > 2%

Ligeira
< 15% 3 Grau < 2%

TRATAMENTO

As queimaduras ligeiras podem ser tratadas no ambulatrio. Estimular a hidratao oral. Analgesia se absolutamente necessrio. 126

 Lavagem com clorexidina cetrimida a 0,5% + soro siolgico (mornos). Limpeza dos restos cutneos sem rebentar as ictenas ntegras. Penso com gaze gorda ou sulfadiazina argntica Prolaxia do ttano, se no houver vacinao prvia. As queimaduras moderadas, podem ser tratadas num centro de sade com unidade de internamento ou no Hospital Regional As queimaduras graves devem ser transferidas para o Hospital Tratamento das queimaduras moderadas ou graves 1 Estabelecer via de perfuso endovenosa 2 Perfuso de lactato de Ringer - volume total nas primeiras 24h, estimado da seguinte forma: 3ml % queim pesokg antes da queimadura. Metade desse volume deve correr em 8h, contado a partir da hora do acidente e a outra metade nas 16h seguintes. Controle do dbito urinrio > 1ml/kg/hora, do estado de conscincia, dos sinais vitais e da circulao perifrica. 3 Analgesia com paracetamol e sedao, se necessrio, com diazepam 0,1 a 0,2mg/kg/dose ev ou rectal. 4 Algaliao vesical (se for queimadura do perneo ou > 30%). 5 Colocar SNG (em SOS ou se queimadura > 30% ). 6 Cuidados com a rea queimada: Lavagem com cetrimida a 0,5% + soro siolgico (mornos). Limpeza dos restos cutneos sem rebentar as ctenas. Penso com gaze gorda ou Sulfadiazina Argntica ou Bacitracina. 127

 Penso aberto nas queimaduras da face e do perneo Aplicao de Betadine creme, na face. Cuidados especiais com os pensos nas zonas de exo, para prevenir cicatrizes retrcteis e das mos e ps, para evitar sinequias. 7 Isolar o doente, quando a situao o indicar 8 Prolaxia do ttano, se no for vacinado prviamente 9 Transferir o doente, quando necessrio ANTIBIOTICOS SISTMICOS A causa mais comum de morte entre os doentes queimados a infeco, pelo que h que respeitar escrupulosamente as regras de assepsia, desde o primeiro contacto com o doente. Nenhum acesso venoso deve ser mantido por mais de 7 dias. H controvrsia sobre a eccia de Penicilina prolctica durante 5 dias. Uma vez que a zona de coagulao das queimaduras avascularizada, nem os mecanismos de defesa do prprio organismo, nem os antimicrobianos sistmicos, so ecazes no combate s bactrias nessa regio. Devem ser aplicados queimadura agentes anti-bacterianos tpicos O agente tpico de 1 escolha a Sulfadiazina argntica. A Soluo de nitrato de prata a 0,5% uma alternativa. Decidir quando uma criana queimada se encontra sptica e necessitando de antibitico sistmico, nem sempre uma tarefa fcil. preciso estar vigilante, para se reconhecer os sinais evocadores de infeco e trat-la adequada e atempadamente. 128

Grco para calcular a percentagem da superfcie corporal queimada Calcular a rea total queimada somando a percentagem da rea da supercie corporal afectada como ilustrado na gura ( recorrer `a tabela para reas A - F as quais se alteram de acordo com a idade da criana.

Por idade em anos

rea Cabea (A/D) Coxa (B/E) Perna (C/F) 0 10% 3% 2% 1 9% 3% 3% 5 7% 4% 3% 10 6% 5% 3%

REANIMAO NEONATAL

REANIMAO NEONATAL Da qualidade e da aplicao de medidas que envolvem um nascimento difcil, depende a qualidade de toda uma vida! Colocar a criana num campo estril, em decbito dorsal, num lugar aquecido e sec-la enquanto se estimula o trax. As aces a realizar devem ser feitas, de acordo com o esquema A- B - C- D, de forma sistematizada, para melhor eccia: A Aspirao das vias areas aspirao de secrees com um catter mole, estril. Comear pela boca, seguido das narinas, o mais cedo possvel, de preferncia aps a sada da cabea, antes de terminado o parto. B (do ingls Breath = respirao) ventilao atravs de amb peditrico (ou respirao boca a boca na falta de amb); Oxignio a 2 L/min. Se no respira e h pessoal treinado, intubar o doente. Certicar-se de que o tubo est mesmo na traqueia e no no esfago. 129

C Circulao se aps as etapas A e B a criana ainda mantm FC <100, manter a ventilao e fazer massagem cardaca. Quando h paragem cardio-respiratria, necessrio que para cada 3 massagens, se faa 1 ventilao (1,2,3-ventile). D Drugs = medicamentos O tratamento farmacolgico o ltimo recurso. Nunca interromper as aces de reanimao para preparar os medicamentos. Ser sempre necessrio o apoio de uma segunda pessoa. Administrar em sequncia, de acordo com o esquema de reanimao a seguir: Adrenalina 1:10.000diluir 1ml em 9ml de gua destilada passar 0,1 - 0,3ml/kg ev, intracardaco ou endotraqueal. Pode ser repetido de 5 em 5 min. Se a FC continuar <60 bpm, fazer expanso de emergncia com SF10 a 20ml/kg Bicarbonato de Na+ a 8,4% 2mEq/kg (1ml = 1mEq), diludo em igual quantidade de soro glicosado a 5% ev lento, na ocorrncia de acidose metablica e quando a ressuscitao for prolongada. Deve ser dado, s depois do restabelecimento da ventilao efectiva. . Quando parar de reanimar? (na impossibilidade de ventilao assistida): Aps 20 min sem frequncia cardaca e 45 min sem respirao espontnea. RECURSOS 1 Mdico 1 enfermeiro 130

 O2 Amb peditrico 2 seringas com: 0,1ml de adrenalina (1:1000) + 0,9 ml de gua destilada 10 ml de bicarbonato de sdio + 10 ml de SG a 5% Soro siolgico Tubos traqueais calibre 2,5 / 3 e 3,5

131

132

SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL

Conceito Sepsis a resposta sistmica do organismo infeco. Trata-se de uma das causas da sndrome de resposta inamatria sistmica (SRIS), embora existam causas no infecciosas. Se no reconhecido precocemente e tratado adequadamente, pode evoluir para sepsis grave, choque sptico (sepsis com hipotenso), sndrome de disfuno de mltiplos rgos (SDMO) e morte. Sepsis neonatal - Infeco bacteriana sistmica, que ocorre nos 1os 28 dias de vida. Sepsis precoce - Quando surge nas primeiras 72h e vida : Infeco do lquido amnitico. Adquirida intra-parto. Passagem pelo canal de partoexposio a ora vaginal e colonizao cutneo-mucosa. Agentes mais frequentes: E.coli e Estreptococo do grupo B. 133

Sepsis tardia - Quando surge entre as 72h e os 28 dias de vida. (Sepsis neonatal tardia / nosocomial): Mais comum aps 1 semana de vida Foco identicvel: meningite +++ Transmisso horizontal Agentes responsveis: Pneumococo, Estreptococo grupo B, Estalococo, Pseudomona e Klebsiella Septicemia - Sepsis clnica, com hemocultura positiva. Contudo, hemocultura negativa no exclui sepsis. No recm-nascido (RN) e, sobretudo no pr-termo, a exposio aos microrganismos do canal de parto, a imaturidade do sistema imunolgico, os traumatismos da pele, a menor eccia da barreira cutneo-mucosa, os procedimentos invasivos, o internamento prolongado, a presena de outros RN infectados, obrigam a um elevado grau de suspeio clnica e instituio precoce de tratamento emprico, tendo em conta os factores de risco existentes. Diagnstico Precoce O diagnstico precoce assenta em trs pressupostos: 1- Factores de risco Materno e do periparto Me com infeco urinria ou ginecolgica Ruptura prolongada de membranas (bolsa de gua) > 18h Taquicardia fetal > 160 Hipertonia uterina Lquido amnitico ftido Leucocitose materna > 15000 134

 Febre intraparto: temp > 37,8 Parto traumtico Parto pr-termo espontneo Do recm-nascido (RN) RN pr-termo ou de muito baixo peso Gemelar Sexo masculino ndice de Apgar < 6 Procedimentos invasivos

2 Etiologia A. Bacteriana Estreptococo Grupo A E. coli E. fecalis Listeria Klebsiella H. inuenza B. Vral C. Mictica 3 Sinais clnicos sugestivos Frequentemente, as manifestaes clnicas de sepsis neonatal so muito variadas e pouco especcas, traduzindose por: Sensao de o RN no estar bem Intolerncia alimentar, vmitos, diarreia, distenso abdominal Suco fraca ou recusa do seio materno Letargia, irritabilidade, queixume Hipotermia ou hipertermia 135

 Pele marmoreada, cianose, palidez, ictercia, prpura Taquicardia ou bradicardia Apneia ou taquipneia, agravamento do padro respiratrio Hipotonia ou hipertonia Fontanela anterior tensa Convulses Hepatoesplenomegalia Hiperglicemia 4 - Avaliao laboratorial - Hemocultura - Urocultura - Exame do liquor - citoqumico, bacteriolgico directo e cultural - A puno lombar deve ser executada em todo o RN com suspeita de sepsis, uma vez que 20 a 25% das sepsis podem estar associado a meningite. - Hemograma completo, glicmia, PCR - Rx trax A associao de marcadores de infeco: PCR > 1,6mg/ dl e leuccitos > 25000/mm3 ou < 5000/mm3, um indicador precoce de infeco, antecipando-se hemocultura. Tratamento hospitalar Considerando a elevada morbilidade e mortalidade da sepsis e a inespecicidade do quadro clnico, justicase iniciar o tratamento emprico, enquanto se aguardam os exames culturais, tendo em conta os factores de risco associados aos marcadores de infeco j referidos. 1 opo: Ampicilina 200mg/kg/dia , ev de 12/12 horas, na pri136

meira semana de vida e de 8/8 horas nas crianas com idade > 7 dias + Gentamicina (5mg/kg/ dia), ev dirio 2 opo: Cefalosporina de 3 gerao (Ceftriaxona, 100 mg/kg/ dia, cada 12 ou 24 horas ou Cefotaxima 100mg/kg/dia, ev de 6/6h). A Ceftriaxona tambm pode ser administrada por via IM. A durao do tratamento no deve ser inferior a 14 dias, podendo chegar a 21 dias, nos casos com meningite associada. Reavaliao s 48-72h de vida: se as culturas forem negativas, os exames laboratoriais estiverem dentro dos parmetros normais e no houver sinais clnicos, pode-se interromper a antibioterapia. A antibioterapia dirigida feita de acordo com o resultado do antibiograma.

137

138

SNDROME FEBRIL NA CRIANA

SNDROME FEBRIL NA CRIANA

A febre o sintoma que motiva maior nmero de consultas, tanto no ambulatrio como na Urgncia. A maioria ocorre em crianas com menos de 3 anos de idade. A metodologia da abordagem de uma criana com febre, varia conforme a durao da mesma e o grupo etrio. Para ns prticos, til ter uma classicao dos sndromes febris, aps anamnese cuidada e exame fsico minucioso. 1. Febre com sinais de localizao especca Tratamento especco. A doena respiratria a mais frequente. A maior parte de etiologia viral, auto limitada, demorando em mdia 5 dias. No esquecer a possibilidade de paludismo. 2. Febre recente (at 7d) sem sinais localizatrios - 2 a 5% ter bacteriemia oculta (presena de hemoculturas positivas para bactrias patognicas, numa criana febril, mas sem ar sptico e sem foco de infeco identicado). O grupo mais susceptvel de crianas < 3 anos, malnutridas, com febre mantida, leuccitos < 5000 ou > 15000 e anemia. Quanto menor a idade, maior o risco. 139

Segundo alguns autores, febre que no desce 0.8C em 2 horas, aps administrao de paracetamol, em crianas entre os 2 meses e 6 anos, sugere bacteriemia oculta. Os agentes etiolgicos mais frequentes da bacterimia oculta so os Streptococus pneumoniae, Hemophilus inuenzae, Neisseria miningitidis e Samonella. 3. Febre prolongada de origem indeterminada FPOI mais de 7d de durao, em que os exames preliminares so negativos Nesses casos deveremos internar o doente para investigao, ter uma atitude conservadora, com monitorizao clnica e, utilizao criteriosa e racional dos meios complementares ao nosso dispor, como segue: Fase I Ambulatorial Anamnese Exame objectivo Exames complementares: 1 linha - Hemograma e VS - PCR - Gota espessa - Serologia para dengue - Urina tipo II - Urocultura 2 linha - Widal - Rosa de Bengala - Rx do Trax - Mantoux

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QUADRO 162-1. Consideraes Diagnsticas para a Febre de Origem Indeterminada em Crianas

Abscessos: Abdominal, cerebral, dental, heptico, plvico, perirrenal, retal, subfrnico. Diabetes insipidus (refrognico e no refrognico) Infeces Bactrias Causadas por organismos especcos Actinomicose Bartonella henselae (doena da arranhadura do gato) Brucelose Campylobacter Francisella tularensis (Tularemia) Listeria monocytogenes (Listeriose) Miningococcemia (crnica) Mycoplasma pneumoniae Febre de mordedura do rato (Streptobacillus moniliformis; Forma estreptobacilar da febre da mordedura do rato) Salmonella Tuberculose Yersinlose Infeces localizadas Abscessos: Abdominal, cerebral, dental, heptico, plvico, perirrenal, retal, subfrnico. Colangite Endocardite infecciosa Mastiodite Ostemielite Pneumonia Pielonefrite Sinusite Espiroquetas Borrelia burgdorferi (doena de lyme) Frebre recorrente (Borrelia recurrentis) Leptospirose Febre de mordedura do rato (Spirillum minua; forma espirilar da febre da mordedura do rato) Slis Doenas fngicas Blastonicose (extrapulmonar) Coccidicidomicose (disseminada) Histoplasmose (disseminada) Chlamydia Linfogranuloma venreo Peitacose Riqutzia Erlichia canis Febre Q Febre maculosa das Montanhas Rochosas Tife causado por carapato Vrus Citomegalovirus Vrus das hepatites HIV Mononucleose infecciosa (Vrus Esptein-Barr) Doenas parasitrias Amebiase Babesiose Giardiase Malria Toxoplasmose Triquinose Tripanosomiase Larva migrans visceral (toxocara) Doenas reumatolgicas Doena de behet Dermatomiosite juvenil Artrite reumatide juvenil Febre reumtica lpus eritematoso sistmico Doenas por hipersensibilidade Febre medicamentosa Pneumonite por hipersensibilidade Pancreatite Doena do soro Doena de Weber-Christian Neoplasias Mixona atrial Granuloma de colesterol Doena de Hodgkin Pseudotumor inamatorio Leucemia Limfoma Neuroblastoma Tumor de Wilms Doenas granulomatosas Doenas de Crohn Hepatite granulomatosa Sarcoidose Doenas familiares hereditrias Displasia ectodrmica anidrtica Doena de Fabry Disautonomia familiar Febre familiar do mediterrneo Hipertrigliceridemia Ictiose Crise falcmica Diversos Hepatite crnica activa Diabete Insipidus (nefrognico e no nefrognico) Febre factcia Febre hipotalmica central hiperostose cortical infantil Doena intestinal inamatria Doena de Kawasaki Doena de Kikuchi-Fujimoto Pancreatite Febre peridica Envenenamento Embolia pulmonar Tromboebite Tireotoxicose Febre recorrente ou recidivante Ver Quadro 161-1 Febre no diagnosticada Persistente Recorrente Resolvida

In NELSON - 2004 - pg. 893

Fase II Internamento Hemocultura Repetir exames da Fase I Sorologias especca (HIV, Fascola, Brucela, Toxoplasma) Funo heptica Urocultura Rx dos seios perinasais/mastides Puno lombar Fase III Outros exames TAC Biopsia Endoscopia Ecograa

Enquanto se investiga, s se deve baixar a febre caso a criana no a tolerar (desconforto) ou tiver histria de convulso febril, tax > 38,5, encefalopatia ou cardiopatia. A febre pode ser til no controlo da infeco, aumentando a produo de interferon e a capacidade bactericida dos neutrlos. Deve-se recorrer a medidas antitrmicas gerais: a) Remoo da roupa b) Ambiente pouco aquecido c) Banho morno (no usar gua gelada nem lcool) d) Oferecer lquidos frescos e) Repouso f) Paracetamol (de preferncia) 20 a 40 mg/kg/dia, rectal ou vo, de 8/8 h. Alernativas: AAS - 50 mg/kg/dia, 6/6h oral (contraindicado na varicela e inuenza). - Ibuprofeno - 5 a 10 mg/kg/dose de 8/8 horas. 141

Os Antipirticos so tambm analgsicos, pelo que podem mascarar os dados clnicos. O diagnstico da FPOI exige rigor e percia. As provas teraputicas com antibiticos no so permitidas, porque podem mascarar o curso de uma doena infecciosa, induzindo a erros diagnsticos. So excepes os tuberculostticos, numa criana gravemente doente, com hiptese de tuberculose, AAS ou outro anti-inamatrio no esteride, numa criana com suspeita de Artrite Reumatide Juvenil (ARJ). Quanto mais prolongada for a febre, maiores sero as probabilidades de ser uma doena do tecido conectivo ou neoplasia. Estudos feitos concluram que na FPOI (ver quadro em baixo): - 35 a 50% - Infeco - 16 a 20% - Conectivite -10% - Neoplsico - 10% - Doenas comuns, com apresentao atpica. - 10% -Sem diagnstico

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SNDROME NEFRTICO

SNDROME NEFRTICO

Conceito Dene -se como sndrome nefrtico, a associao de: Proteinria 40mg/m2/h = 50mg/kg/d = 2mg/dl Hipoalbuminmia (< 2,5g/dl) Hiperlipidemia (colesterol e trigliceridos elevados) Edema

Etiologia A maioria das crianas (90%) apresenta uma forma de sndrome nefrtico idioptica. Os restantes 10% apresentam sndrome nefrtico secundrio, relacionado a doenas glomerulares, tais como, nefropatia membranosa ou glomerulonefrite membranoproliferativa e outras. Fisiopatologia Aumento da permeabilidade renal ltrao das protenas, que induz proteinria macia e hipoalbuminmia. A causa do aumento da permeabilidade no conhecida. Apresentao clnica do sndrome nefrtico idioptico Grupo etrio mais frequente - 2 a 6 anos, com predomnio do sexo masculino (2:1) 143

Edema discreto periorbitrio e nas extremidades inferiores, que desaparece ao longo do dia, por vezes indevidamente diagnosticado como uma crise alrgica. Com o passar do tempo, o edema torna-se generalizado, evoluindo para ascite, derrame pleural e edema genital, levando a diagnstico diferencial com glomerulonefrite aguda ou crnica, insucincia heptica, insucincia cardaca congestiva e desnutrio proteica. Na criana com idade inferior a 8 anos, a base histolgica caracteriza-se em 90 % por leses mnimas sndrome nefrtico puro. Sndrome nefrtico congnito Crianas que desenvolvem sndrome nefrtico nos 3 primeiros meses de vida, so consideradas como portadoras de sndrome nefrtica congnita (causa gentica, infeces como slis, rubola, toxoplasmose, citomegalovirus, HIV, hepatite B, Amiloidose, Diabetes mellitus, Artrite reumatide, doenas infecciosas, secundria a drogas (Captopril, AINE, Sais de ouro), secundrio a neoplasias (Hodgkin, Linfomas). Sndrome nefrtico secundrio O sndrome nefrtico tambm ocorre como caracterstica secundria de muitas formas de doenas glomerulares (nefropatia membranosa, glomerulonefrite membrano proliferativa, glomerulonefrite ps-infecciosa, nefrite lpica, prpura de Henoch-Schnlein). Em geral, deve ser considerada em doentes acima de 8 anos, com hematria, hipertenso, disfuno renal, sintomatologia extrarenal (exantema, artralgias) ou com nveis reduzidos de complemento srico. As complicaes mais frequentes da fase aguda do sndrome nefrtico so: 144

-Insucincia renal aguda, secundria ou no hipovolmia -Peritonite primria por pneumococo e acidentes tromboemblicos. Laboratrio o Exame sumrio de urina o (proteinria 3 a 4+, hematria microscpica em 20% dos casos) o Proteinria de 24h superior a 40mg/m 2/h o Ureia/creatinina pode estar aumentado, se houver hipovolmia o C3 (normal na nefrose pura, alterada na secundria) o Protenas totais e fraco albumina ( < 2,5g%) o Perl lipdico, colesterol e triglicridos elevados o Se os dados laboratoriais iniciais apontarem para uma nefrose secundria, prossegue-se a investigao no sentido de apurar a etiologia. Tratamento o Dieta hiposdica (enquanto houver edema e hipertenso), normoproteica e normocalrica o Antibiticos: dependentes do local da infeco e do possvel agente etiolgico (geralmente as infeces desencadeiam as recadas de sndrome nefrtico). o Diurticos so indicados nos casos de edema e hipertenso arterial, de forma criteriosa: Hidroclorotiazida1a 4mg/kg/dia ou Furosemida 1a 4mg/kg/dia ou Espironolactona 1 a 2mg/kg/dia ou Associao de Hidroclorotiazida ou Furosemida com Espironolactona nas situaes graves ou refractrias. 145

o Albumina 20% 0,5 a 1 g/kg ev durante 2h, seguida de Furosemida 1 a 2mg/kg (nos casos de hipoalbuminmia intensa). Pode ser repetido uma ou duas vezes se necessrio. o Suplemento de Ca+ e Vit D em doses prolcticas o Corticoterapia Prednisolona 2mg/kg/dia, dose nica de manh, durante 4 a 6 semanas Se no houver resposta: Metilprednisolona em bolus 30 mg/kg em dias alternados, at 3 bolus Se proteinria negativa corticosensvel: 1,5mg/kg/dia, em dias alternados, durante 4 a 6 semanas. Reduzir 0,5mg/kg/semana de prednisona, at suspenso desta. Se proteinria positiva, depois de 8 semanas de corticoterapia corticoresistente. Quando o edema discreto a moderado, pode ser tratado em regime ambulatorial. O sndrome nefrtico secundrio, deve ser tratado de acordo com as causas. Cenrios aps a suspenso do tratamento Remisso total Em 80 a 90%, nas leses mnimas Recidiva proteinria (albustix) +++ 3dias consecutivos. Se acontece at um ms aps a suspenso da prednisolona corticodependente Recidivas mltiplas 2 em 6 meses ou 4 em 12 meses 146

Tratamento das Recadas: Prednisolona 60mg/m2/dia, at ausncia de proteinuria por 3 dias consecutivos; e 40mg/m2 em dias alternados, durante 4 semanas. Depois desmame lento Os casos corticoresistentes e cortidependentes devem fazer tratamento com Ciclofosfamida 2 a 3mg/kg/dia, em mdia durante 2 meses e nunca superior a 6 meses. A bipsia renal est indicada, partida, no sndrome nefrtico no puro, isto , com hematria e/ou hipertenso e nos casos resistentes ao tratamento com corticide ou ciclofosfamida, altura em que o doente dever ser encaminhado para o Nefrologista.

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BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

Acidentes de Submerso Tratado de Clnica Peditrica, vol.1, Joo M.Videira Amaral - 2008, Pg 207 a 209. Tratamento Peditrico em ambulatrio - 2003, Pg198-199. Tratamento Intensivo em Pediatria - Zimmerman Gildea- 1988, Pg 273 a 280. Tratado de Pediatria Nelson - 17 edio- 2004, Pg 344 a 354. Anemias Orientao Diagnstica em Pediatria- vol. 1, Coordenao de J.Martins Palminha e Eugenia Monteiro Carrilho - 2003, Pg 399 a 420 Hematologia e Oncologia Peditrica - Raul Correia Ribeiro- 1989, Pg 11 a 34 Pautas de Servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco -1998, Pg 75,76 Pediatrie - A. Bourrillon - 2003, Pg 312 a 317 Tratado de Pediatria - Nelson-17 edio, Pg 1727 a 1731. Broncoespasmo Pediatrie- A. Bourrillon- 2003, Pg 559 a 569 149

Temas de Infecciologia Peditrica- vol. 2, Pita Groz Dias, Pg 321 a 329. A Criana asmtica no mundo da alergia - Jos Rosado Pinto e Mrio Moraes de Almeida 2003. Tratado de Clnica Peditrica - Joo M. Videira Amaral2008, Pg 459 a 465 e 359 a 372. Tratado de Pediatria - Nelson-17 Edio, Pg 1508 a1513. Convulses Pediatrie-A. Bourrillon - 2003, Pg 460 a 466 Clnicas Peditricas da Amrica do Norte 1989 Distrbios convulsivos vol 3. Neurologia Infantil-Lefvre -1989 Pediatric Emergency Medicine - 1995, Gary R.Strange William. Ahrens e Steven Lelyveld e Robert Schafermeyer, pg 225 a 231. Clnical Pediatric Neurology, Second Edition, 1993. Gerald M.Feniches, M.D, pg 1 a 42. Pediatria Bsica- Eduardo Marcondes - 1985. Clnica Peditrica- Fernando Jos Nbrega-1987. Pautas de Servio -Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998 pg 77. Orientao Diagnstica em Pediatria vol. 2 - 2003, Pg 967 a 976. Tratado de Pediatria - Nelson- 17 Edio- 2004, Pg 2114 a 2130. Corpo Estranho nas Vias Respiratrias Pediatrie - A. Bourrillon - 2003, Pg 512-514 Pediatria e Neonatologia de Urgncia, G.Hualt e B.Labrune - 1987, pg 16 a 20. Tratado de Pediatria - Nelson-17 edio- 2004, Pg 1503 Alteraciones del aparato respiratrio en nios - KendigChernick, 1983 pg 492 a 496. Tratado de Clnica Peditrica, Joo M. Videira Amaral 2008, pg 474 a 475. 150

Criana Maltratada Tratado de Clnica Peditrica, vol. 1 pg 180 a 187, Joo Videira Amaral- 2008. Criana Maltratada - Jeni Canha- 2003. Clnicas Peditricas da Amrica do Norte, vol.6 - 1988. Crianas em Risco, Situaes Mdicas e Sociais Actuais, Pg 1385-1395. Controlo das doenas sexualmente transmissveis - Ministrio de sade do Brasil- 2006, Pg 96 a 103. Orientao Diagnstica em Pediatria - 2003, vol. 3, pg 770 a 774. Lies de Medicina Legal e Toxicologia Forense - vol. II -1982, Pg XVI-5. Prolaxia com antimicrobianos em Pediatria - 2008, Pedro Flores, pg 40 a 42. Tratado de Pediatria - Nelson - I7 edio- 2004, Pg 132 a 142. Dor Abdominal Pediatrie A.Bourrillon, 4 edition - 2003, Pg 286 a 293 Tratamento Peditrico em Ambulatrio - Coordenao de Jos Martins Palminha - 2001, Pg 86 a 90. Orientao Diagnstica em Pediatria - 2003, vol 1, Pg 181 a 192. Tratado de Clnica Peditrica, vol. 1, Pg 524 a 528, Joo M.Videira Amaral- 2008, Tratado de Pediatria - Nelson17 edio- 2004, Pg 1365 a 1367. Gastroenterite/Desidratao Cuidados hospitalares para crianas - OMS, 2005, Pg 130 a 140. Tratado de Clnica Peditrica - Vol 1, Pg 532 a 536. Pautas de Servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998 pg 97. Orientao Diagnstica em Pediatria - 2003, Pg 161 a 169 e 786 a 787. 151

Tratamento Peditrico no ambulatrio - 2003, Coordenao de J.Martins Palminha, Pg 79 a 82. Tratado de Pediatria Nelson - 17 edio- 2004, Pg 265 a 270. GNDA Clnicas Peditricas da Amrica do Norte - Nefrologia Peditrica, vol. 2, 1987. Pautas de Servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998, Pg 74. Orientao Diagnstica em Pediatria vol 1, Coordenao de J.Martins Palminha, pg 391 a 392. Pielonefrite Clnicas Peditricas da Amrica do Norte - Nefrologia Peditrica, vol. 2, 1987. Revista deSade Infantil Hospital Peditrico de Coimbra -1995. Pautas de Servio - Unidade de Internamento Instituto Materno-Infantil de Pernambuco - 1998. Orientao Diagnstica em Pediatria- vol. 1, 2003. Pediatrie - A. Bourrillon, 4 Edio- 2003. Prolaxia com antimicrobianos em Pediatria - Pedro Flor- Hospital S. Francisco Xavier, Lisboa- 2008. Tratado de Pediatria - Nelson-17 Edio - 2004, Pg1893 a 1898. Ictercia Orientao Diagnstica em Pediatria - 2003, J. Martins Palminha - vol 2, Pg 1019 a 1024. Pediatria e Neonatologia de Urgncia - Pg G.Hualte B. Labrune 654 a 661. Neonatologia- AVERY 1984, Pg 481 a 540. Normas Peditricas de Moambique - 1988, Pg 187 a 192. Pediatrie- A. Bourrillon - 2003, Pg 43 a 46. Tratado de Pediatria - Nelson- 17 edio- 2004, Pg 628 . 152

Intoxicaes Exgenas Tratamento Peditrico em Ambulatrio - Coordenao de Jos Martins Palminha- 2001, Pg147 a 159. Pauta de Internamento - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998, Pg 99 a 101. Orientao Diagnstica em Pediatria- 2003, Coordenao de J.Martins Palminha - Vol 1, pg 468, 218, 174, 292, 482, 465. Normas Peditricas Moambicanas - 1988, Pg 26 a 33. Tratamento Intensivo em Pediatria, Zimmerman -1988 pg 579 a 624. Tratado de Clnica Peditrica Joo M.Videira Amaral 2008, Pg 199 a 202. Pediatrie - A. Bourrillon 2003, Pg 119 120, 617, 644. Tratado de Pediatria - Nelson- 17 Edio- 2004. Meningites Bacterianas Pauta de Servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, 1998, Pg 35 a 36. Infeces e Parasitoses em Pediatria - 1988, Calil Kairalla Farhat, Pg113 a 131. Temas de Infecciologia Peditrica, vol 2, Pita Groz Dias -1993, Pg 217 a 237. Orientao Diagnstica em Pediatria - 2003, Vol 3, pg 791 a 795. Pediatrie- A. Bourrillon - 2003, Pg 466 a 469. Tratado de Pediatria Nelson - 17 edio- 2004, Pg 2161, 2163-2167. Otites Orientao Diagnstica em Pediatria, Vol 1 - 2003. Coordenao de J.Martins Palminha, Pg 290 a 291. Pediatrie-A. Bourrillon - 2003, Pg 394, 505 a 508. Teraputica Peditrica em Ambulatrio - Coordenao de Jos Martins Palminha, 2001 - pg 182. 153

Tratado de Clnica Peditrica - 2008, Joo M.Videira Amaral, Pg 75, 76 e 419. Manual de Otorrinolaringologia, Vol III - Pg 70 a 90. Orientao Diagnstica em Pediatria, vol 1, 2003 - Pg 297 a 301. Tratado de Pediatria - Nelson-17 edio- 2004. Pneumonias Tratamento peditrico em ambulatrio Maria Alexandra Costa, Maria da Conceio Lemos, Fernando Dures e Jos Martins Palminha - Servio de Pediatria do Hospital S. Francisco Xavier, Lisboa - 2001. Tratado de Clnica Peditrica, Joo M.Videira Amaral - 2008. Pediatrie - A. Bourrillon- 2003. Temas de Infecciologia Peditrica, vol 2, Pita Groz Dias - 1993, Pg 329 a 355. Pautas de servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998. Assistncia Primria em Pediatria, Fernando Jos de Nbrega- EPM 19. Alteraciones del Aparato Respiratorio en nios, KendigChernick - 1983. Teraputica Infantil Escola Paulista de Medicina - 1985 Normas Peditricas de Moambique - 1988. Infeces e Parasitoses em Pediatria- Calil Kairalla Farhat- EPM -1988. Monograa Beecham Patologia Respiratria, Coordenao Jos A. Mateus Marques -1991. Orientao Diagnstica em Pediatria - vol 1- 2003, Pg 297 a 301. Tratado de Pediatria - Nelson- 17 edio - 2004. Politraumatismos Terapia Intensiva em Pediatria- Zimmerman - 1988, Pg 559 a 565. 154

Orientao Diagnstica em Pediatria - Coordenao de Jos Martins Palminha- 2003, Pg 795 a 799. Tratado de Clnica Peditrica 2008, Joo M.Videira Amaral, pg 188 a 199. Pdiatrie - A. Bourillon- 2003, Pg 613 e 614. Tratado de Pediatria - Nelson 17 edio- 2004, Pg 276 a 281. Queimaduras Cuidados Hospitalares para Crianas OMS, 2005- Pg 280 a 284. Sade Infantil Hospital Peditrico de Coimbra, Setembro 1990, Pg 115 a 122. Tratamento Intensivo em Pediatria-1988, Zimmerman, pg 547 a 558. Pediatrie- A. Bourrillon- 2003, Pg122 e 12. Sepsis neonatal J. Martins Palminha- LIDEL- Lisboa -2003. Nelson Elsevier - 2004. Clnicas de Terapia Intensiva-INTERLIVROS. Vol. 1/89- Choque Sptico. Vol. 2/89- Insuciencia Orgnica de mltiplos rgos. Clnicas Peditricas da Amrica do Norte - INTERLIVROS, Vol. 3/88- Novos Tpicos na Doena Infecciosa Peditrica. Avery-MEDSI-1984, 728-733. Sindrome Febril Orientao Diagnstica em Pediatria, vol. 1- 2003, Coordenao de J.Martins Palminha e Eugenia Monteiro Carrilho, Pg 463 a 487. Temas de Infecciologia Peditrica, vol. 3 -1993, Pita Groz Dias, pg 495 a 509. Cuidados Hospitalares para Crianas, OMS- 2005, Pg 155 a161. 155

Pediatrie - A.Bourrillon, 2003 - Pag 339 a 359. Pautas de Servio do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco -1998, Pg 52 a 54. Tratamento Peditrico em Ambulatrio - Coordenao de J.Martins Palminha - 2001, pg 126 a 128. Tratado de Pediatria - Nelson-17 edio- 2004, Pg 273 a 276. Sndrome Nefrtico Orientao Diagnstica em Pediatria Vol 1, J.Martins Palminha e Eugenia Monteiro Carrilho 2003, pg 389 a 391. Clnicas Peditricas da Amrica do Norte - Nefrologia Peditrica, vol 3, 1987 - pg 682 e 683. Pautas de Servio - Instituto Materno-Infantil de Pernambuco-1998, Pg 73. Pediatrie A. Bourrillon 2003, pg 441 a 444. Tratado de Pediatria Nelson - 17 edio - 2004.

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NDICE REMISSIVO DOS MEDICAMENTOS

NDICE REMISSIVO DOS MEDICAMENTOS

A Atropina, 91,94 Akineton Aminolina, 39 Amoxacilina, 106, 112 Ampicilina, 99, 113, 134 Azitromicina, 54, 106,112 cido Acetil Saliclico, 23 Anticonceptivo Oral, 55 Albumina, 144 Adrenalina, 128, 129 Amoxacilina+cido Clavulnico, 68, 85, 86, 104, 106, 112 Acido Flico, 23, 24 Acido Nalidxico, 68, 86 B Biperideno, 91 Bacitracina, 125 Betadine, 126 Bicarbonato de Sodio 8,4% Ou 4,2%, 128, 129 157

C Ceftriaxone, 54, 68, 85 99, 106, 137 Cloranfenico, 68, 99, 104, 114 Cefuroxime Axetil, 85, 86, 112 Cefotaxime, 68, 85, 99, 135 Carbamazepina, 41 Cloreto de Potassio A 7,5% Cotrimoxazol, 68 Carvo Activado, 90, 91, 93, 94 Clorexidina-Cetrimida, 127 Ciclofosfamida, 145 D Doxiciclina, 68 Desferoxamina, 23 Dexametazona, 98 Diazepam, 39, 42, 122, 125 Difenil-Hidantoina, 38, 42 E Espironolactona, 145 Eritromicina, 54, 68, 72, 106, 114, 115 F Furosemida, 72, 146 Fenobarbital, 38, 42 Flumazenil, 91, 93 Fototerapia, 80, 81 Flucloxacilina, 144 G Gentamicina, 68, 85, 99, 104, 105, 114, 137 Gluconato de Calcio a 10% 158

H
Hidroclorotiazida, 145 Hidralazina, 72

I Ibuprofeno, 106, 141 Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B, 54 L Levonorgestrel, 55 Lamivudina, 55 Lorazepam M Manitol, 91, 122 Metronidazol, 54 Midazolan, 42 N Noroxacina, 109 Naloxone, 91 92 Nitrofurantona, 86 Nifedipina, 72 Nelnavir, 55 O Oxignio, 11, 88, 89, 94 P Paracetamol, 23, 39, 93, 106, 121, 125, 141 159

Penicilina Procanica, 72, 112 Penicina Cristalizada, 99, 113 Penicilina Benzatnica, 24, 54, 72 Prednisolona, 32, 144 R Ringer, 12, 66, 125 Ritonavir, 55 S Salbutamol, 29, 31, 32 Sulfato Ferroso, 19 Soro Glico-Fisiolgico 1:1 Soro Glicosado 10% e 5%, 93, 130 Soro Fisiolgico, 29, 66, 88, 89, 90, 125, 131 Soro Antitetnico Sulfadiazina Argntica, 127, 128 Secnidazol, 54 Sulfato de Magnsio 20%, 37, 90 Sais de Rehidratao Oral, 65 T Tinidazol, 54 V Vitamina C, 19, 20 Vacina contra Hepatite B, 54 Z Zidovudina, 55 Zinco, 68

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