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PRCTICA CLNICA

Endocarditis infecciosa
Bruno Hoen, MD, Ph.D., y Xavier Duval, MD, Ph.D. N Engl J Med 2013; 368:1425-1433 11 de abril 2013 DOI: 10.1056/NEJMcp1206782

Artculo
Este Diario funcin comienza con un caso vieta que destaca un problema clnico comn. La evidencia que apoya diversas estrategias se le presenta, seguido de un examen de las directrices formales, cuando existan. El artculo concluye con recomendaciones clnicas de los autores. Un hombre de 55 aos de edad, con antecedentes de insuficiencia mitral busca atencin despus de un episodio de debilidad transitoria en el brazo derecho y dificultades en el habla. Se someti a escala dental 1 mes antes. Seala fiebres intermitentes recientes y prdida de peso. El examen cardaco, su soplo de regurgitacin parece ser igual.Un ecocardiograma transtorcico muestra de 12 mm vegetacin mitral vlvulas mviles y grado 2 (moderada) regurgitacin. La resonancia magntica del cerebro revela lesiones isqumicas recientes. Cmo debe el paciente sea evaluado y tratado ms?

EL PROBLEMA CLINICO
La endocarditis infecciosa tiene una incidencia anual estimada de 3-9 casos por cada 100.000 personas en los pases industrializados. 1-7 La razn hombre: caso femenino es superior a 2:1. Las tasas ms altas se observan en los pacientes con vlvulas protsicas, dispositivos intracardacos, cardiopatas congnitas cianticas no reparadas, o antecedentes de endocarditis infecciosa, aunque el 50% de los casos de endocarditis infecciosa se desarrollan en pacientes sin antecedentes conocidos de enfermedad de la vlvula. Otros factores de riesgo incluyen la enfermedad reumtica crnica del corazn (que ahora representa <10% de los casos en los pases industrializados), lesiones valvulares degenerativas relacionadas con la edad, 1,2,5 hemodilisis, y las condiciones coexistentes, tales como diabetes, infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, y el uso de drogas por va intravenosa. Ms de un tercio de los casos de endocarditis infecciosa en los Estados Unidos en los ltimos aos se han informado de que la salud asociadas a la atencin (nosocomial o no nosocomial). 8 La agrupacin de varios de estos factores predisponentes con la edad probablemente explica la mayor incidencia de endocarditis infecciosa en mayores de 65 aos de edad o ms

(FIGURA 1 Incidencia de la endocarditis infecciosa definitiva, segn la edad y el microorganismo.). 7

Microbiologa
Estreptococos y estafilococos representan el 80% de los casos de endocarditis infecciosa, con proporciones que varan de acuerdo a la vlvula (nativa vs prtesis), origen de la infeccin, la edad del paciente y las condiciones coexistentes. Los estafilococos son ahora los microorganismos ms frecuentemente identificados en varios tipos de endocarditis infecciosa ( figura 1 y el cuadro 1 del anexo complementario , disponible con el texto completo de este artculo en NEJM.org), 2,7,9 que resulta de la mayor proporcin de casos relacionadas con la atencin de salud de la endocarditis infecciosa. En paralelo, la incidencia de casos atribuibles a estreptococos orales ha disminuido en los pases industrializados. 2 Los casos de endocarditis infecciosa en la que un hemocultivo es negativo (10% de los casos) siempre son representativas de una de dos situaciones: la endocarditis infecciosa en pacientes expuestos a agentes antibiticos antes del diagnstico de endocarditis infecciosa o endocarditis infecciosa causada por microorganismos exigentes. En este ltimo caso, las pruebas serolgicas, la vlvula o de la sangre de la polimerasa en cadena-reaccin (PCR), y tcnicas microbiolgicas altamente especializados conducen a la identificacin del patgeno en el 60% de los casos, 10 con los microorganismos ms frecuentes siendo especies de Bartonella, Brucella especie, Coxiella burnetii (el agente causante de la fiebre Q), las bacterias del grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter [anteriormente actinomycetemcomitans ] actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, y Kingella kingae ) y Tropheryma whipplei . 6,10,11

PATOGENESIS
Normal endotelio valvular es naturalmente resistente a la colonizacin por bacterias. En el modelo convencional de vlvulas nativas endocarditis infecciosa, infeccin resulta de la colonizacin del endotelio valvular daada por bacterias circulantes con propiedades de adherencia especficos. El dao endotelial puede resultar de llamada chorro de lesiones debido a un flujo sanguneo turbulento o puede ser provocado por los electrodos o catteres o por inyecciones intravenosas repetidas de partculas slidas en drogas intravenosas. La inflamacin crnica, como en la enfermedad cardaca reumtica crnica y las lesiones valvulares degenerativas, 12 puede tambin promover la endocarditis infecciosa. Sin embargo, el modelo convencional no puede explicar con precisin la patogenia de la endocarditis infecciosa debido a los microorganismos intracelulares, tales como C. burnetii, especies de Bartonella, o T. whippelii, en el que la exposicin y la respuesta inmune del husped puede jugar un papel prominente. 13

CLASIFICACION
Considerando que la endocarditis infecciosa fue previamente clasificada de acuerdo con su modo de presentacin (aguda, subaguda o crnica), ahora se clasifican de acuerdo a las condiciones cardacas subyacentes, la ubicacin, la presencia de dispositivos intracardacos, o el modo de adquisicin. Estas clasificaciones se superponen, con algunos casos de endocarditis infecciosa que pertenecen a ms de un grupo. El cuadro 1 del anexo complementario se presenta la distribucin de casos entre estas categoras y los microorganismos correspondientes.

RESULTADOS
En los estudios contemporneos basados en la poblacin de endocarditis infecciosa en los pases industrializados, los rangos de mortalidad hospitalaria del 15 al 22%, 5,7 y la mortalidad a los 5 aos es aproximadamente del 40%. 14 Sin embargo, las tasas varan ampliamente entre los subgrupos de pacientes. Por ejemplo, la mortalidad intrahospitalaria es inferior al 10% entre los pacientes con lesiones del lado derecho o estreptococos orales, lesiones del lado izquierdo, vlvulas nativas, mientras que es del 40% o ms entre los pacientes con infectiva endocarditis de vlvula protsica debido al Staphylococcus aureus . En un anlisis multivariado evaluar los factores de riesgo de muerte entre los pacientes con endocarditis infecciosa, los predictores independientes incluyeron mayor edad, S. aureus infeccin, insuficiencia cardaca, eventos cerebrovasculares y emblico, y la salud endocarditis infecciosa asociada a la atencin. 5,7

ESTRATEGIAS Y PRUEBAS Cuadro clnico y diagnstico


El diagnstico de endocarditis infecciosa generalmente se basa en datos clnicos, microbiolgicos, y los hallazgos ecocardiogrficos.

Los criterios de Duke ( TABLA 1 Duke Criterios para el diagnstico de endocarditis infecciosa.)

tienen la sensibilidad y especificidad de ms del 80% y son los criterios de referencia para el diagnstico. 15 Sin embargo, no deben reemplazar el juicio clnico para el diagnstico de cada paciente , especialmente en la primera etapa de la atencin.

La fiebre es frecuente y ocurre en el 80% de los casos. 6,7 In, grandes series contemporneas caso, el reconocimiento de un nuevo soplo y el empeoramiento de un soplo conocidos son reportados en el 48% y el 20% de los casos, respectivamente. Otros signos son menos frecuentes: hematuria en el 25% de los casos, la esplenomegalia en el 11%, hemorragias en astilla en el 8%, lesiones de Janeway en un 5%, manchas de Roth en 5% y hemorragia conjuntival en el 5%. La sepsis, meningitis, insuficiencia cardaca inexplicable, embolia sptica pulmonar, derrame cerebral oclusin arterial perifrica aguda e insuficiencia renal tambin puede ser presentando manifestaciones. 16 marcadores inflamatorios elevados (velocidad de sedimentacin globular y la protena C-reactiva) se observan en dos tercios de los casos y leucocitosis y anemia en aproximadamente la mitad de los casos. 6,17 Complicaciones cerebrales son las ms graves complicaciones extracardiacas de endocarditis infecciosa, as como la ms frecuente (con una incidencia de 15 a 20% de los pacientes). 18,19 Ellos incluyen ictus isqumico y hemorrgico (anterior al diagnstico de la endocarditis infecciosa en el 60% de los pacientes 20,21 ), ataque isqumico transitorio, embolia cerebral en silencio, aneurisma mictico, absceso cerebral, y meningitis. Caractersticas especficas de las vegetaciones (los que son grandes, mvil, y situado en la vlvula mitral) 21 y S. aureus infeccin 21,22 se han asociado con un aumento del riesgo de eventos emblicos sintomticos. La resonancia magntica sistemtica (MRI) del cerebro puede revelar anormalidades cerebrales en el 80% de los pacientes, incluyendo los eventos emblicos (en su mayora asintomticos) en el 50%. 23 Aneurismas micticos resultado de embolia arterial sptico al espacio intraluminal o vasa vasorum y la propagacin de la infeccin a travs de la pared del vaso. Se inform Estos aneurismas en el 5% de los casos en una serie de casos ms, 24pero ahora se detectan con mayor frecuencia debido a la mayor utilizacin de la imagen. La angiografa por resonancia magntica es la mejor prueba de confirmacin. 25

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
La identificacin del microorganismo causal es fundamental para hacer el diagnstico de endocarditis infecciosa y orientar el tratamiento antimicrobiano. Los cultivos de sangre deben realizarse de forma rutinaria antes de la administracin de antibiticos. Cuando se llevan a cabo tres conjuntos de cultivos de sangre, el patgeno se identifica en aproximadamente el 90% de los casos. Las pruebas serolgicas para bartonelosis, C. burnetii, y la brucelosis se deben realizar en los pacientes con hemocultivos negativos que tienen factores de riesgo para estas infecciones. Si el agente causal no ha sido identificado por medio de hemocultivos y el paciente requiere ciruga de la vlvula, la amplificacin de genes en muestras de vlvulas cardacas, as como las tcnicas de inmunotincin, si est disponible, puede producir un diagnstico microbiolgico. 10,26,27 La ecocardiografa transtorcica se lleva a cabo primero y es mejor que la ecocardiografa transesofgica para la deteccin de abscesos en la vlvula artica anterior en un paciente con una vlvula protsica y para evaluar las consecuencias hemodinmicas de disfuncin valvular. La ecocardiografa transesofgica tiene mayor sensibilidad y especificidad global y se recomienda cuando los resultados de la ecocardiografa transtorcica son negativos y hay una alta sospecha clnica, la mala calidad de imagen, y la presencia de prtesis valvulares o un dispositivo intracardaco, as como en los casos en los que el hallazgos de la ecocardiografa transtorcica son sugestivos de endocarditis infecciosa, pero no definitiva. Ecocardiografa transtorcica y transesofgica combinada muestra vegetaciones

(FIGURA 2 Ecocardiograma transesofgico mostrando una gran vegetacin en una vlvula artica nativa.) en el 90% de los casos, insuficiencia valvular en el 60%, absceso paravalvular en el 20%, 6,7 y con poca frecuencia, dehiscencia de la prtesis, seudoaneurismas y fstulas. En los casos con resultados inicialmente negativos en la ecocardiografa, repetir el examen debe realizarse si la endocarditis infecciosa sigue siendo sospechoso.Repita la ecocardiografa transtorcica o transesofgica se recomienda si se sospecha de una nueva complicacin y cuando el tratamiento se ha completado.

TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con endocarditis infecciosa presunta o confirmada debe ser proporcionada por un equipo multidisciplinario con experiencia en cardiologa, ciruga cardaca, y las enfermedades infecciosas. 28 El xito del tratamiento depende de la erradicacin del agente causal, que requiere tratamiento antibitico bactericida prolongado. La ciruga puede contribuir a este objetivo mediante la eliminacin de material infectado y el drenaje de abscesos. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Directrices para el tratamiento antibitico apropiado de endocarditis infecciosa son publicados por las sociedades profesionales y actualizados regularmente. 29-31 de la Tabla 2 del anexo complementario es una adaptacin de la Sociedad Europea de Cardiologa y revisa los regmenes de antibiticos recomendados antes de que se identific un organismo y para la causal ms frecuente bacteria. 30 Para endocarditis infecciosa nativa de la vlvula debido a los microorganismos comunes, la duracin de las gamas de tratamiento con antibiticos a partir de 2 semanas (para la endocarditis infecciosa no complicada debido a totalmente sensibles a la penicilina estreptococos tratado con un antibitico beta-lactmico en

combinacin con un aminoglucsido) a 6 semanas (por enterococos endocarditis infecciosa). Para endocarditis infecciosa que implica una vlvula protsica, la duracin de la terapia con antibiticos es generalmente 6 semanas, y los regmenes son bsicamente los mismos que los de la endocarditis infecciosa nativa de la vlvula, con la notable excepcin de estafiloccica endocarditis infecciosa protsica de la vlvula, para el cual el rgimen debe incluir tanto rifampicina, siempre que la cepa es susceptible a este antibitico, y gentamicina. Cuando se realiza la sustitucin de la vlvula durante el tratamiento antibitico de la endocarditis infecciosa nativa de la vlvula, la duracin de la terapia con antibiticos debe seguir siendo la misma que la duracin recomendada de la endocarditis infecciosa nativa de la vlvula y no debe ser conmutada a la recomendada para la endocarditis infecciosa protsica de la vlvula.En ambas vlvulas nativas y endocarditis infecciosa protsica de la vlvula, la duracin del tratamiento debe calcularse a partir del primer da de la terapia antibitica apropiada, no desde el da de la ciruga. Despus de la ciruga, un nuevo ciclo de tratamiento se debe iniciar nicamente si las culturas de vlvulas son positivas. 32 Entre los aminoglucsidos, la gentamicina slo se ha evaluado completamente para el tratamiento de la endocarditis infecciosa y debe usarse cuando la enfermedad es causada por cocos grampositivos. Los ensayos clnicos han demostrado que un curso de 14 das de la gentamicina, una vez al da en lugar de dos veces al da , en combinacin con ceftriaxona es efectiva para el tratamiento de los casos sin complicaciones de endocarditis estreptoccica que implican una vlvula nativa. 33,34 La terapia de combinacin con un antibitico betalactmico y un aminoglucsido debe utilizarse para la endocarditis infecciosa protsica de la vlvula (cuadro 2 del anexo complementario ). En los casos de endocarditis infecciosa por enterococo, cada vez que la cepa no presenta alto nivel de resistencia a la gentamicina, que medicamento se debe usar en combinacin con un agente antibitico que es activo frente a la pared celular bacteriana. La gentamicina se da generalmente durante todo el curso de 6 semanas de tratamiento con antibiticos, sin embargo, en un estudio observacional, la tasa de curacin de enterococos endocarditis infecciosa fue tan alta como 81%, con una mediana de duracin de la administracin de aminoglucsidos de 15 das. Esto sugiere que los cursos ms cortos de aminoglucsidos (2 a 3 semanas), que minimizan el riesgo de toxicidad renal, pueden ser efectivos. 35 La cuestin de si la gentamicina se debe administrar en dosis diarias divididas sigue siendo debatido, los datos clnicos se carece, y datos experimentales son contradictorios. La combinacin de ampicilina (a una dosis de 12 g por 24 horas) con ceftriaxona (a una dosis de 2 g dos veces al da) puede ser eficaz en la endocarditis infecciosa debido a Enterococcus faecalis,independientemente de si la cepa es altamente resistente a la gentamicina 36 o no muy resistente. 37 Gentamicina ya no se recomienda para la endocarditis infecciosa estafiloccica que implica una vlvula nativa, porque no hay ningn beneficio clnico documentado y hay un riesgo de nefrotoxicidad. 38 En los casos de una vlvula protsica, sin embargo, un rgimen que incluye gentamicina durante las 2 primeras semanas es se recomienda, sobre todo en los casos de estafilococos resistentes a S. aureus infeccin (SARM), para mitigar el riesgo de seleccin de mutantes de escape resistentes a rifampicina. La daptomicina (a una dosis de 6 mg por kilogramo de peso corporal por da, una vez al da) fue aprobado por la Administracin de Alimentos y Drogas de los adultos con S. aureus bacteremia y del lado derecho endocarditis infecciosa, sobre la base de un estudio aleatorizado que muestra su inferioridad a la terapia estndar (vancomicina o un antiestafiloccica penicilina). 39 Los estudios observacionales tambin han demostrado la eficacia de la daptomicina en pacientes con endocarditis infecciosa del lado izquierdo 40 y en pacientes con endocarditis infecciosa basado en un dispositivo implantado intracardaca (con daptomicina se utiliza en una

dosis de 8 a 10 mg por kilogramo por da). 41 La daptomicina se ha recomendado como una alternativa a la vancomicina para el tratamiento de adultos con endocarditis infecciosa debido a MRSA. 42

TRATAMIENTO QUIRURGICO
La tasa de reemplazo de la vlvula antes o reparacin (es decir, ciruga realizada en el curso del tratamiento con antibiticos para la endocarditis infecciosa) se ha incrementado en las ltimas tres dcadas en un 50% aproximadamente. 6,7 Las principales indicaciones de ciruga valvular precoz son la insuficiencia cardaca no controlada infeccin y prevencin de eventos emblicos

(TABLA 2 Indicaciones y momento de la ciruga en pacientes con la izquierda caras,-vlvulas nativas Endocarditis infecciosa.). 30

estudios observacionales que evalan la asociacin entre el tiempo de la ciruga y los resultados han arrojado resultados inconsistentes. 14 En un ensayo aleatorizado reciente que involucr a 76 pacientes con endocarditis infecciosa del lado izquierdo severa y una gran vegetacin, pero sin indicaciones de ciruga de emergencia en el momento de la asignacin al azar, la incidencia del punto final combinado de muerte en el hospital o eventos emblicos en las primeras 6 semanas despus de la aleatorizacin fue significativamente menor entre los pacientes asignados a ciruga dentro de las 48 horas despus de la asignacin al azar de entre los asignados a la atencin habitual (3% vs 23%). el beneficio se debi a la reduccin de los eventos emblicos 43 Sin embargo, no est claro si Estos resultados deben ser generalizado para apoyar el uso rutinario de la ciruga valvular precoz, ya que los pacientes incluidos en este estudio eran jvenes (edad media, 47 aos), con una baja frecuencia de enfermedades concomitantes y una mortalidad muy baja (<5%). Despus de un evento emblico cerebral, la mayora de los pacientes siguen teniendo una indicacin para la ciruga de la vlvula. La decisin de proceder con la ciruga debe tener en cuenta el riesgo de una nueva embolia y de los riesgos asociados con la ciruga. La incidencia de accidente cerebrovascular entre los pacientes que recibieron la terapia antimicrobiana apropiada disminuye de 4,8 casos por 1.000 pacientes-das en la primera semana de la terapia a 1,7 por 1.000 pacientes-das en la segunda semana, con nuevos descensos despus. 20 Los antecedentes de accidente cerebrovascular emblico o transitoria ataque isqumico no es en s misma una contraindicacin para la ciruga. Deterioro neurolgico postoperatorio es poco frecuente despus de una embolia cerebral en silencio o un ataque isqumico transitorio. Despus de un accidente cerebrovascular isqumico, el riesgo asociado con la ciruga depende de la condicin neurolgica del paciente 19 , por lo general, la ciruga se lleva a cabo si el paciente no tiene dao neurolgico grave, siempre y cuando hemorragia cerebral ha sido descartado por medio de formacin de imgenes cerebrales. 30

TERAPIAS ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS


Los datos observacionales han sugerido un aumento del riesgo de muerte por hemorragia cerebral, con una reduccin en el riesgo de eventos emblicos en pacientes con endocarditis infecciosa protsica de la vlvula debido a S. aureus que estaban recibiendo tratamiento con anticoagulantes orales. 44 Sociedad Europea de Cardiologa recomienda actualmente que en los pacientes que ya reciben tratamiento anticoagulante oral en el que la endocarditis infecciosa se desarrolla y se complica con accidente cerebrovascular isqumico y hemorrgico, el agente anticoagulante oral se reemplaza con heparina para 2 semana, sin embargo, las directrices reconocen el bajo nivel de evidencia que apoya esta recomendacin. 30 Los agentes antiplaquetarios no se recomiendan para los pacientes con endocarditis infecciosa. En un ensayo doble ciego, controlado con placebo, los pacientes con endocarditis infecciosa que fueron asignados al azar para recibir aspirina a una dosis de 325 mg al da durante 4 semanas tuvo una disminucin significativa en la incidencia de eventos emblicos y tuvo un aumento no significativo en el tasa de hemorragias cerebrales. 45 Los estudios observacionales han arrojado resultados contradictorios con respecto a las asociaciones de la aspirina antes de la endocarditis infecciosa con riesgo de muerte y eventos emblicos.46-49 En ausencia de hemorragia, la aspirina tomada para otras indicaciones que no tenga que ser interrumpido.

PROFILAXIS
En la ltima dcada, sobre la base de la opinin de los expertos, las indicaciones de la profilaxis antibitica para la endocarditis infecciosa se han limitado a los pacientes que tienen una vlvula protsica, antecedentes de endocarditis infecciosa, o enfermedad cardaca congnita ciantica no reparada y que estn pensando en someterse a una invasiva procedimiento dental, los regmenes recomendados se resumen en el cuadro 3 del anexo complementario . 30,50 . En el Reino Unido, la profilaxis antibitica para la endocarditis infecciosa ya no se recomienda en ningn caso 51 Hasta la fecha, los informes indican que no hay un aumento apreciable de la incidencia de Endocarditis infecciosa debido a estreptococos del grupo viridans ya las directrices fueron revisadas para recomendar un uso restringido de la profilaxis antibitica. 52,53 Buen oral, dental y de higiene de la piel son recomendadas para reducir los riesgos.

AREAS DE INCERTIDUMBRE
La duracin apropiada de la terapia antibitica, especialmente aminoglucsidos, sigue siendo incierto. A pesar de una combinacin de ciprofloxacina oral y la rifampicina se inform de que son eficaces para S. aureus endocarditis infecciosa en un estudio de drogas intravenosas, 54 terapia oral no se recomienda actualmente para la endocarditis infecciosa. A pesar del reciente ensayo aleatorio que sugiere un beneficio de la ciruga inicial, 43 el momento apropiado de la ciruga sigue siendo controvertido. Cuando la ciruga se lleva a cabo dentro de la primera semana de tratamiento con antibiticos, puede haber aumento de los riesgos de recada y la disfuncin de prtesis de vlvula. 55 La utilidad de las imgenes cerebrales sistemtica y el tratamiento de eleccin de los pacientes con endocarditis infecciosa y aneurismas micticos cerebrales tambin son inciertas. Porque los aneurismas no rotos pueden resolver con un tratamiento antibitico solo, 24 tales pacientes deben recibir antibiticos, con la angiografa serie cabo para documentar la resolucin del aneurisma. El tratamiento endovascular debe llevarse a cabo slo si el aneurisma es muy grande (por ejemplo,> 10 mm) o si no se est resolviendo o est ampliando a pesar del tratamiento con antibiticos. 25

DIRECTRICES
Directrices abordan la profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido publicados por las sociedades profesionales en los Estados Unidos y Europa. 29-31 Las recomendaciones que aqu se presentan son en gran medida en consonancia con estas directrices.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El paciente en la vieta tiene evidencia de la endocarditis infecciosa de la vlvula mitral nativa complicado por embolia cerebral.El tratamiento con antibiticos se debe iniciar inmediatamente despus de dos a tres culturas de sangre se han elaborado. En espera de los resultados del cultivo, una aminopenicillin con inhibidor de betalactmicos (ya sea ampicilina con sulbactam o amoxicilina con clavulanato de potasio) 29,30 debe administrarse en combinacin con gentamicina. Los eventos emblicos cerebrales recientes y la gran vegetacin mitral vlvulas mvil visto en el ecocardiograma son indicaciones para la ciruga de la vlvula mitral de urgencia, en ausencia de contraindicaciones. Si cultivos de sangre siguen siendo negativos en el momento de la ciruga, una

muestra de tejido de la vlvula se debe obtener para la cultura, y un ensayo de PCR de amplio rango se debe realizar para ayudar a identificar el microorganismo causal, con la adaptacin del rgimen de antibiticos para el microorganismo identificado . El paciente debe ser aconsejado sobre la prevencin de la endocarditis infecciosa recurrente (higiene bucal y general y el uso apropiado de la profilaxis antibitica, ya que ahora tendr tanto una historia de endocarditis infecciosa y una vlvula protsica).

Dr. Duval declara haber recibido apoyo financiero a travs de su institucin de Pfizer y los gastos de viaje de Roche. No se inform de otro posible conflicto de intereses respecto de este artculo. Formas de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org. Los Dres. Hoen y Duval contribuyeron igualmente a este artculo. Agradecemos al Dr. L. Kritharides y el Dr. RW Sy para compartir los datos del estudio australiano basado en la poblacin sobre la endocarditis infecciosa.

FUENTE DE INFORMACIN
Desde el servicio de Maladies infectieuses et Tropicales, Centre Hospitalier Rgional Universitaire, y Unit Mixte de Recherche 6249 Chrono-environnement, Centre National de la Recherche Scientifique, Universit de Franche-Comt, Besanon (BH), Association pour l'Etude et la Prvention de l'endocardite infectieuse, Paris (BH, XD), y el INSERM Centre d'Investigacin Clnica 007, Asistencia Pblica-Hospitales de Pars, Hpital Bichat Universitaire, y el INSERM Unit 738, Universit Paris Diderot, Paris 7, Unit de Formation et de Recherche de Mdecine-Bichat, Bichat (XD) - todo en Francia.
Direccin para la solicitud al Dr. Hoen al servicio de Maladies infectieuses et Tropicales, CHRU de Besanon, 25030 Besanon CEDEX, Francia, o albruno.hoen @ univ-fcomte.fr .

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