ARTCULO ORIGINAL

Supervivencia en cncer gstrico en el Instituto Nacional de Cancerologa

Dr. Omar Rojas Pedraza,1** Dr. Sergio Sobrino Cosso,1* Dra. Anglica Hernndez Guerrero,1* Dr. Juan Octavio Alonso Lrraga,1* Dra. Isabel Zeichner Gancz2* 1 Servicio de Endoscopia Gastrointestinal, 2 Subdireccin de Investigacin Clnica, * Mdico adscrito, ** Mdico Residente, Instituto Nacional de Cancerologa (INCan) Correspondencia: Dr. Omar Rojas Pedraza. Av. San Fernando nm. 22, col. Seccin XVI, C.P. 14080, Tlalpan, Mxico, D.F. Tel.: (55) 5628 0400 ext. 245. E-mail: omar_rojas_ped@hotmail.com

Resumen
Introduccin. El cncer gstrico es el ms frecuente de los cnceres del tracto digestivo superior. La mayora de los pacientes se diagnostica en etapas clnicas avanzadas, por lo que tienen un pobre pronstico y la supervivencia global es de 10 a 15% a 5 aos, dependiendo de la etapa clnica de la enfermedad. El objetivo fue evaluar las caractersticas clnico-demogrficas y supervivencia de pacientes con cncer gstrico en el Instituto Nacional de Cancerologa. Material y mtodos. Estudio retrospectivo, transversal, observacional y descriptivo, del 1 de enero al 31 de diciembre de 2006 en pacientes diagnosticados con cncer gstrico en el sistema de registro INCANET y archivo clnico. Se analizaron variables clnico-demogrficas, as como el tiempo de sobrevida en cuanto a la etapa clnica y tipo de tratamiento recibido, ciruga y/o quimioterapia. Se realizaron medidas de tendencia central, chi cuadrado, anlisis de varianza y curvas de Kaplan-Meier para supervivencia con significancia estadstica de 0.05. Resultados. Fueron 129 con cncer gstrico confirmado histolgicamente. Fueron 75 hombres y 54 mujeres (relacin 1.38:1) con edad promedio de 56.5 aos (22-88). El ndice de masa corporal (IMC) promedio fue 22.92 kg/m2

(18.3-34.2). La frecuencia global de sntomas fue: dolor en 113 (87.60%), prdida de peso en 67 (52%), anorexia en 38 (29.5%), plenitud postprandial inmediata en 36 (28%) y hemorragia digestiva en 33 (26%). La descripcin endoscpica de Borrmann distribuy a los pacientes de la siguiente manera: tipo I 6.56%, II 9.84%, III 52.46% y IV 31.15%. Por histopatologa se presentaron: tipo intestinal 43.41%, difuso 54.46% e indeterminado 2.33%; segn el grado de diferenciacin: bien (1.57), moderado (21.26), poco diferenciado (74.80) e indiferenciado (2.36%); 127 pacientes fueron considerados para recibir tratamiento; 83 (65.35%) pacientes se consideraron no resecables y 44 (35.43%) resecables. En 7 (5.5%) se realiz gastrectoma total; en 29 (22.83%) gastrectoma subtotal y 8 en (6.3%) slo yeyunostoma. De los 83 pacientes no resecables, slo 51 (61.45%) recibieron quimioterapia y 32 (38.55%) no. La supervivencia mediana global fue de 4.2 meses. La supervivencia de los pacientes no resecables que recibieron y no quimioterapia mostr un importante beneficio con el uso de la misma, 6 vs. 1 mes (p = 0.0000). Conclusiones. Al momento de su deteccin, los pacientes con cncer gstrico se encuentran en etapas clnicas avanzadas y tienen un pobre pronstico. La supervivencia media en meses se relacion con la etapa clnica. En los casos resecables, el procedimiento radical curativo y la quimioterapia en los casos irresecables, se relacionaron con supervivencia ms prolongada. Palabras clave. Cncer gstrico, tasas de supervivencia. Endoscopia 2007; 19 (4): 329-338.

Abstract Introduction. The gastric cancer is the most frequent cancer of the high digestive tract. Most of the patients are diagnosed in advanced clinical stages, and they

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have a poor presage and survival global it is from 10 to 15% to 5 years, depending on the clinical stage of the illness. The objective was to evaluate the clinical-demographic characteristics and survival of patient with gastric cancer at the Instituto Nacional de Cancerologa. Material and methods. It is a retrospective, transversal, observational and descriptive study, from January 1 at December 31,2006, in patients with diagnostic of gastric cancer in the registration system INCANET and clinical file. Clinical-demographic variables were analyzed, as well as the time of survival as for the clinical stage and type of received treatment, surgery and/or chemotherapy. They were carried out central tendency measures, chi square, variance analysis and curved of Kaplan-Meier for survival with statistical significancy of 0.05. Results. They were 129 with cancer gastric confirmed histologically. They were 75 men and 54 women (1.38:1) with age 56.5 year-old average (22-88). The body mass index (BMI) average it was 22.92 kg/m2 (18.3-34.2). The global frequency of symptoms was: pain in 113 (87.60%), loss of weight in 67 (52%), anorexy in 38 (29.5%), fullness immediate postprandial in 36 (28%) and digestive hemorrhage in 33 (26%). The endoscopic description of Borrmann distributed the patients in the following way: type I 6.56%, II 9.84%, III 52.46% and IV 31.15%. For histopathology they were presented: type intestinal 43.41%, diffuse 54.46% and uncertain 2.33%; according to the differentiation grade: well (1.57), moderate (21.26), small difference (74.80) and un-differenced (2.36%); 127 patients were considered to receive treatment; 83 (65.35%) patient they were considered non resecable and 44 (35.43%) resecable. In 7 (5.5%) were carried out total gastrectomy; in 29 (22.83%) gastrectomy subtotal, and 8 in (6.3%) only yeyunostomy. Of the 83 patients non resecable, only 51 (61.45%) they received chemotherapy and 32 (38.55%) no. The global medium survival was of 4.2 months. The survival of patients non resecable that they received and non chemotherapy showed an important benefit with the use of the same one, 6 versus 1 month (p = 0.0000).

Conclusions. At the moment of their detection, the patients with gastric cancer are in advanced clinical stages and they have a poor presage. The half survival in months was related with the clinical stage of the illness. In the cases resecables, the healing radical procedure and the chemotherapy in the cases irresecables, they were related with a more lingering survival. Key words. Gastric cancer, survival rates.

Introduccin
El cncer gstrico es una de las neoplasias ms importantes en Mxico por su frecuencia y mortalidad, las cuales van en aumento. En 2001, en Mxico se notificaron 3,013 nuevos casos de cncer gstrico (incidencia de 3.3/100,000), lo cual representa 3.3% del total de casos de cncer registrados y 5,009 defunciones (1.9% de mortalidad por cncer), por lo que ocupa el segundo lugar.1 La mayora de los pacientes son diagnosticados en etapas clnicas avanzadas, por lo que tienen un pobre pronstico. La supervivencia global a 5 aos en occidente es de 20%, y en los tumores distales resecados es de 50%. La sobreviva global es de 10 a 15% a 5 aos dependiendo de la etapa clnica.2 El objetivo del presente estudio fue describir las caractersticas clnico-demogrficas de pacientes con cncer gstrico tratados en el Instituto Nacional de Cancerologa.

Material y mtodos
Se realiz un estudio retrospectivo, transversal, observacional y descriptivo en el servicio de endoscopia del INCan del 1 de enero al 31 de diciembre de 2006 realizando una bsqueda de pacientes con diagnstico de cncer gstrico en el sistema de registro INCANET y archivo clnico,. Los criterios de inclusin fueron: pacientes de cualquier edad y sexo con diagnstico de cncer gstrico incluidos en el sistema de registro INCANET y confirmado por histopatologa. Los criterios de exclusin fue la falta de confirmacin por patologa. Se analizaron variables clnico-demogrficas de los pacientes como edad, peso, ndice de masa corporal,

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evolucin en meses de sintomatologa, ndice de Karnofsky y ECOG; estudios de laboratorio (hemoglobina, leucocitos, hematcrito, albmina y antgeno carcinoembrionario) y de gabinete (tele de trax, ultrasonido de hgado y vas biliares, tomografa axial computada [TAC], endoscopia e histopatologa); tambin se analizaron los pacientes en cuanto al tipo de tratamiento recibido, ciruga y/o quimioterapia, as como el tiempo de sobrevida.

Anlisis estadstico Se realizaron medidas de tendencia central, chi cuadrado, anlisis de varianza y curvas de Kaplan-Meier para supervivencia con significancia estadstica de 0.05.

Resultados
Fueron 129 con diagnstico de cncer gstrico confirmado por histologa; 75 hombres y 54 mujeres (relacin 1.38:1) con edad promedio de 56.5 aos (22-88, desviacin estndar [DE] 13.9). La edad promedio en hombres fue 58.14 y en mujeres 41.86 aos. El ndice de masa corporal (IMC) tuvo un mnimo de 18.3 y mxima 34.2, con promedio de 22.92 kg/m2 (DE 5.15). El promedio de IMC en hombres fue 23.77 y en mujeres 22.39 kg/m2; 4 de 75 hombres y 2 de 54 mujeres tu-

vieron antecedentes de tabaquismo crnico intenso y 1 de 75 hombres y 0 de 54 mujeres con alcoholismo crnico intenso. La frecuencia global de sntomas fue: dolor en 113 (87.60%), prdida de peso en 67 (52%), anorexia en 38 (29.5%), plenitud postprandial inmediata en 36 (28%) y hemorragia digestiva en 33 (26%). La evaluacin del estado funcional fue ECOG: 0 puntos en 41.7%, 1 punto en 41.9% y el resto (2, 3 y 4 puntos) 16.4%. Karnofsky: la mediana global fue 86.8 (20-100). La mayora de los pacientes se encontraron con buen estado funcional al momento del diagnstico. En resultados de laboratorio y gabinete, slo el ndice de masa corporal mostr significancia estadstica entre sexos (tabla 1). Slo en 126 pacientes se describe la etapa clnica (EC), encontrndose como ms frecuente fue la EC-IV con 50.79%, seguida de la EC-IIIA con 30.96% como se muestra en la tabla 2, constituyendo ms de 85% de los casos. Analizamos la EC en relacin con la edad de los pacientes; cuando comparamos EC-I vs. EC-III, encontramos que el promedio de edad fue de 66 aos para EC-I y de 52 aos para la EC-III (p = 0.01), en el resto del anlisis no encontramos significancia estadstica. En un anlisis de varianza por EC y albmina encontramos para la EC-I el promedio de albmina fue de 3.25, EC-II de 3.37, EC-III de 3.21 y en la EC-IV de 2.83 (p = 0.008).

Tabla 1. Exmenes de laboratorio y gabinete de pacientes con cncer gstrico

Promedio Edad (aos) IMC Hemoglobina (g/dL) Hematcrito Leucocitos Albmina (g) ACE US (metstasis) Radiografa de trax (metstasis) 56.5 23.08 11.8l 35.2 6,300 3.02 14.29 3 6 Hombre n= 56.5 23.77 11.93 35.47 7,300 3.08 12.38 2 7 Mujer n= 41.86 22.39 11.60 34.93 5,300 2.96 16.2 4 5 p 0.04 0.04 NS NS NS NS NS NS NS

ACE: antgeno carcinoembrionario; US: ultrasonido (hgado y vas biliares); NS: no significativo

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Tabla 2. Etapas clnicas de pacientes con cncer gstrico

Etapa clnica IA IB II IIIA IIIB IV Total Hombre 0 3 10 23 0 36 72 Mujer 1 2 4 16 3 28 54 Total 1 5 14 39 3 64 126 % 0.79 3.96 11.11 30.96 2.39 50.79 100

La descripcin endoscpica de Borrmann distribuy a los pacientes de la siguiente manera: tipo I 6.56%, II 9.84%, III 52.46% y IV 31.15%; de predominio cardial en 24.6%, no cardial 68.88% y 6.6% linitis plstica; con 78.7% de lesiones estenosantes (figuras 1-4). Por histopatologa, la distribucin fue la siguiente: tipo intestinal 43.41%, difuso 54.46% e indeterminado 2.33%; segn el grado de diferenciacin: bien, moderado, poco diferenciado e indiferenciado 1.57, 21.26, 74.80 y 2.36%, respectivamente. Al momento del diagnstico, 127 pacientes fueron considerados para tratamiento; 83 (65.35%) se consideraron no resecables y 44 resecables (35.43%). En 7 (5.5%) se realiz gastrectoma total; en 29 (22.83%) gastrectoma subtotal y 8 en (6.3%) slo yeyunostoma. De los 83 pacientes no resecables, slo 51 (61.45%) recibieron quimioterapia y 32 (38.55%) no. En 37 pacientes (30%)

se realiz endoscopia teraputica, (33 SNY, 3 stent enteral y en dos aplicacin de argn plasma) y en los 90 restantes endoscopia diagnstica (70%). La supervivencia mediana global fue de 4.2 meses, con mnimo de 1 y mximo de 19 meses (grfica 1). Segn sexo, la supervivencia en el femenino fue de 4 meses y en el masculino de 9 meses (p = 0.65). En la supervivencia por etapa clnica se obtuvieron los siguientes resultados: EC-I de 6 meses, EC-II de 9 meses, EC-III de 5 meses y EC-IV de un mes con p = 0.003 (grfica 2). La supervivencia segn el tipo de ciruga: gastrectoma total 13 meses, gastrectoma subtotal 10 meses, yeyunostoma 6 meses y no resecables 2.5 meses con p = 0.0000 (grfica 3). La supervivencia de los pacientes no resecables que recibieron y no quimioterapia mostr un importante beneficio con el uso de la quimioterapia (6 versus 1 mes, p = 0.0000) [grfica 4].

Figura 1. Infiltrante (a) y aspecto velloso (b y c)

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Figura 2. Cncer gstrico penetrado

Figura 3. Cncer infiltrante

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Borrmann I

Borrmann II

Borrmann III

Figura 4. Clasificacin de Borrmann Grfica 1. Curva de supervivencia global

Kaplan-Meier

Grfica 2. Curva de supervivencia por etapa clnica

Kaplan-Meier

EC-II Anlisis de tiempo (meses)

EC-I

EC-III EC-IV Anlisis de tiempo (meses)

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Grfica 3. Curva de supervivencia despus de ciruga

Kaplan-Meier

Anlisis de tiempo (meses) GT: gastrectoma total; GST: gastrectoma subtotal; GYA: gastroyeyunoanastomosis sin reseccin; LE: laparotoma exploratoria sin reseccin

Discusin
El adenocarcinoma constituye de 90 a 95% de todos los tumores malignos del estmago, y el resto son linfomas, tumores estromales y otros raros, como el carcinoides gstrico. En pacientes con cncer gstrico de pulmn, mama, pncreas, prstata, melanoma e hgado

Grfica 4. Curva de supervivencia en tumores no resecables postquimioterapia

Kaplan-Meier

Quimioterapia Sin quimioterapia

Anlisis de tiempo (meses) p = 0.000

se han observado tumores metastsicos a estmago, de primario no gastrointestinal.3 La incidencia de cncer gstrico tiene notables variaciones en la frecuencia dependiendo de la localidad y del tipo de poblacin que se estudie. La mayor incidencia mundial se registra en Japn con tasa de 80-82/100,000 habitantes.4 En 2006, en Estados Unidos se reportaron 22,280 nuevos casos con 11,430 muertes.5 En Mxico, en el 2001 fueron 3,013 nuevos casos de cncer gstrico con una incidencia anual de 3.3/100,000, lo que representa 3.3% del total de casos de cncer registrados. La mayor frecuencia fue en varones con 1,721 casos y en mujeres 1,992. En nuestra serie fue ms frecuente en hombres (1.38:1) y la edad promedio fue de 56.5 aos al momento del diagnstico. Se ha reportado que la frecuencia aumenta de modo significativo despus de los 50 aos, siendo rara en pacientes < 30 aos.1 Diferentes estudios epidemiolgicos han sugerido que factores ambientales, nutricionales, sociales y mdicos incrementan el riesgo de cncer gstrico (CG). En 40 a 50% se vinculan con Helicobacter pylori, aunque menos de 1% de los sujetos infectados padece adenocarcinoma.6 En 1994, la Organizacin Mundial de la Salud reconoci al H. pylori como un carcingeno tipo I con base en los resultados de estudios de casos y controles y a una asociacin epidemiolgica slida.7-9 El cncer gstrico no cardial muestra variaciones geogrficas en pases como Japn, Costa Rica, Per, Brasil, China, Corea, Chile y Rusia, donde muestran una alta incidencia. En contraste, la incidencia de tumores proximales se ha incrementado en pases de occidente,10 sobre todo en el grupo de edad < 40 aos. En Mxico, la mortalidad en el registro del 2001 inform de 5,009 defunciones, que significaron 1.9% de las muertes por cncer.1 El adenocarcinoma gstrico es la neoplasia ms frecuente del aparato digestivo con tasas de letalidad muy altas en algunos estados como Chiapas, Yucatn, Michoacn, Guerrero,

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Puebla, Sonora, Tamaulipas y Zacatecas.11 Nuestro instituto es un centro de referencia que recibe pacientes de toda la repblica, principalmente de los estados cercanos al Distrito Federal (Estado de Mxico, Hidalgo, Tlaxcala y Puebla) y del sur del pas (Chiapas, Oaxaca y Guerrero); sin embargo, nuestra serie es pequea para hacer generalizaciones sobre su frecuencia por estado. La supervivencia global es de 10 a 15% en 5 aos y depende de la etapa clnica de la enfermedad.2 En nuestra serie, la mayora de los casos (85%) se encontraba en etapas clnicas avanzadas (IIIA, IIIB y IV) y la supervivencia se relacion con la etapa clnica de la enfermedad. La supervivencia en pacientes considerados para reseccin dependi del tipo de ciruga y fue de 10 a 13 meses en quienes se realiz reseccin vs. 2.5 meses en los no resecables (p = 0.0000). La supervivencia se relacion en los casos no resecables con la aplicacin de quimioterpia (6 vs. 1 mes, p = 0.000). Existen dos tipos histolgicos de adenocarcinoma gstrico, son clasificados por Lauren en tipo intestinal y difuso. El primero se desarrolla a partir de lesiones precancerosas como la gastritis atrfica y la metaplasia intestinal, es ms frecuente en el varn, en poblacin de mayor edad y en zonas donde el cncer gstrico es epidmico. El tipo difuso no se origina en lesiones precancerosas reconocibles y el tipo histolgico predominante en zonas endmicas; predomina en mujeres y poblacin joven as como en personas con sangre tipo A.2 En nuestra serie encontramos un predominio del tipo difuso (70 vs. 56 intestinal y 3 indeterminados). La clasificacin de Borrmann agrupa de acuerdo con el aspecto morfolgico con implicaciones pronsticas: tipo I es predominantemente bien diferenciado (hasta 90%); tipo IV es poco diferenciado y tiene peor pronstico. Los tipos II y III comparten caractersticas intermedias.12 La mayora de nuestros clasificaron como Borrmann III y IV (83.6%) y tuvieron predominio cardial en 24.6%, no cardial 68.88% y 6.6% linitis plstica, con 78.7% de lesiones estenosantes. La clasificacin ms usada es la TNM, que se establece con el estudio histopatolgico de la pieza quirrgica

despus de la reseccin. En los pacientes que no son sometidos a reseccin, la estadificacin se hace con la demostracin de infiltracin en los estudios de extensin.13 En nuestros casos, ms de 85% se encontraba en etapas clnicas avanzadas (IIIA, IIIB y IV) de los cuales se consideraron irresecables 83 casos. Los sntomas ms frecuentes fueron dolor abdominal (87.60%), prdida de peso (52%), anorexia 38 (29.5%) y plenitud postprandial inmediata en 36 y hemorragia digestiva (26%). Sin embargo, el cuadro clnico es muy variable. Existe un pequeo grupo de individuos asintomticos en los cuales se detecta cncer gstrico temprano durante la endoscopia por otras causas. En Japn, la frecuencia de cncer gstrico temprano es 46.2% y en Mxico es de 3%, la definicin de la sociedad japonesa de endoscopia especifica que se trata de neoplasias confinadas a la mucosa o submucosa, sin importar cul sea la afeccin ganglionar.14 En nuestra serie slo 6 de 127 estaban en etapas clnicas tempranas: IA, 1, y IB, 5; ellos tuvieron una supervivencia corta debido a una mala clasificacin de la etapa clnica preoperatoria. Reportes recientes en la literatura soportan que la combinacin de tomografa axial computada y ultrasonido endoscpico para la evaluacin preoperatoria es mejor para localizar y determinar el nmero de ndulos linfticos con metstasis.15 La reseccin gstrica es el nico tratamiento que ofrece opcin curativa. En pacientes con cncer gstrico del tercio proximal se requiere gastrectoma extendida, incluyendo esfago distal si es necesario. Para el cncer gstrico del tercio distal con biopsias del tipo intestinal se puede realizar una gastrectoma subtotal. Si las biopsias muestran carcinoma de tipo difuso es recomendable realizar una gastrectoma total. En cncer gstrico del tercio medio casi siempre se requiere una gastrectoma total. La extensin de la linfadenectoma (D1 si se reseca el primer nivel, D2 el segundo y D3 los tres niveles ganglionares) no ha demostrado diferencias en las curvas de superviviencia pero s una mayor morbimortalidad quirrgica realizando linfadenectoma D2.16 La quimio y radioterapia se utilizan en cncer localmente

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irresecable con modalidad de radiacin de 45-50.4 Gy en combinacin con 5 fluoracilo, obteniendo una supervivencia > 6 meses. La quimioterapia en cncer gstrico avanzado e incurable tiene efecto paliativo y sintomtico en los pacientes; se han utilizado varias drogas como 5-fluoracilo, mitomicina, etopcido, cisplatino, doxorubicina, paclitaxel y docetaxel.2 Los pacientes sometidos a quimioterapia presentaron una mayor supervivencia que los no tratados. (Figura 5.)

Conclusin
Al momento de su deteccin, los pacientes con cncer gstrico se encuentran en etapas clnicas avanzadas y tienen un pobre pronstico. La supervivencia media en meses se relacion con la etapa clnica de la enfermedad. En los casos resecables, el procedimiento radical curativo y la quimioterapia en los casos irresecables se relacionaron con una supervivencia ms prolongada.

Figura 5. Tratamiento en tumores resecables y no resecables

GT n = 7 GST n = 29 Resecable n = 44 Qx (+) G-T anastomosis n = 8 n = 36 Yeyunostoma n = 1 n=8 Cncer gstrico n = 127 Qx (-) Prtesis n = 3 SNY n = 7 Qx (+) No resecable n = 83 Prtesis n = 0 Qx (-) n = 32 Nada n = 22 SNY n = 10 n = 51 Nada n = 32 Otros n = 9

SNY

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Referencias bibliogrficas
Secretara de Salud. Estmago: registro histopatolgico en neoplasias malignas en Mxico. Mxico: Direccin General de Epidemiologa 2001. 2 Karpeh M. Cancer of the stomach. In: De vita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins 2001: 10921126. 3 Herrera GA, Granados GM et al. Manual de Oncologa. Cncer gstrico. 3 ed. McGraw-Hill, 2007: 371-383. 4 Maruyama K, Sasako M, Kinoshita Y et al. Surgical treatment for gastric cancer: the Japanese approach. Semin Oncol 1996; 23: 360-8. 5 National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Gastric cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology- vol. 1. 2006. 6 Boeing H. Epidemiological resecal in stomach cancer: progress over the last ten years, J Cancer Res Clin Oncol 1991; 117 (3): 133-143. 7 Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991; 325: 1127-31. 8 Eslick GD. Association of Helicobacter pylori Infection with gastric carcinoma: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2373-2379.
1

Tsukamoto T, Mizoshita T, Tatemtsu M. Animals models of stomach carcinogenesis. Toxicol Pathol 2007; 35: 636-48. 10 Corley DA, Buffler PA. Oesophageal and gastric cardias adenocarcinomas; analysis of regional variation using the cancer incidence in five continents database. Int J Epidemiol 2001; 30: 1415-1425. 11 Torres J, Lpez L, Muoz O. Trends in Helicobacter pylori infection and gastric cancer in Mexico. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1874-7. 12 Alonso JO, Sobrino CS et al. The Borrmann clasification, Interobserver and intraobserver agreement of endoscopists in an oncological hospital. Rev Oncol 2003; 5 (6): 345-50. 13 American Joint Committee on Cancer Stomach. In: AJCC Cancer Stanging Manual. 6th ed New York: Springer 2002: 99106. 14 Japanese Research Society Gastric Cancer. Japanese classification of gastric carcinoma, Tokyo: Kanehara 1995. 15 Redel CA, Zweiner RJ. Stomach. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Sleisenger & Fordtrans gastrointestinal and liver disease. 7th ed. Philadelphia, Pa: W: B: Saunders, 2002: 557-60. 16 Robertson CS, Chung SCS, Woods SDS et al. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer. Ann Surg 1994; 220: 176-182.
9

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