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HISTORIA CLNICA

FISIOTERAPIA
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Estado civil: Residencia y telfono: Ocupacin: Genero: Edad:

Lugar de origen:

OBSERVACIN INICIAL

Actitud Libremente escogida Instintiva Forzada Pasiva Edad aparente

Apariencia: Puede sentarse por s solo: Puede ir y venir de un lugar a otro: Tiene gesticulaciones de dolor aparentes: Integridad anatmica: Utilizacin de alguna rtesis o aditamento para la marcha: Otras observaciones:

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HISTORIA Y ENTREVISTA
ANTECEDENTES PERSONALES
a) NO PATOLGICOS Alimentacin Nmero de comidas Cantidad Calidad Horario Habitacin En qu duerme Piso Aireacin Iluminacin Hacinamiento Promiscuidad Fecalismo Agua Drenaje Hbitos higinicos Bao Cuntas veces al da se lava las manos Cepillado dental Toxicomanas Alcohol Tabaco Droga Ocupacin Ocupacin anterior Ocupacin actual Higiene Jornada de trabajo

b) PATOLGICOS. Meningitis, hepatitis infecciosa, diabetes mellitus, alergias (causa) , neurolgicos y psiquitricos, traumatismos, mutilaciones, operaciones. DESCRIBA LO POSITIVO:

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APARATOS Y SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO Dolor torcico, cianosis, Disnea, Tos. DESCRIBIR LO POSITIVO:

APARATO CIRCULATORIO Disnea (de esfuerzos, de decbito, paroxstica), palpitaciones precordiales (ligadas o no al esfuerzo), Dolor precordial (semiologa), Edemas (horario, sitio, extensin), Fotopsias, acfenos transitorios, mareos, lipotimias o sncope, cefalea, sensacin de opresin craneana, claudicacin intermitente DESCRIBIR LO POSITIVO:

SISTEMA MSCULOESQUELTICO Dolor seo, muscular, articular: sitio, irradiacin, intensidad, duracin, localizacin, agentes causales, probables circunstancias en que aparece la calidad de dolor. Movimientos anormales DESCRIBIR LO POSITIVO:

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO. Movilidad Involuntaria, paresias, parlisis, temblores. Sensibilidad superficial Anestesia, hipoestesia, parestesia, hiperestesia, disestesia, algias. Sensibilidad profunda Muscular, articular, sea, propioceptiva DESCRIBIR LO POSITIVO:

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ESTADO PSIQUITRICO
Estado psiquco-somtico Sueo Excitabilidad Depresin Angustia Memoria Adaptacin Miedos Indiferente Ansiedad Preocupacin Melancola Mal humor Pesimista Odio Ira

TERAPUTICA EMPLEADA
Remedios caseros Medicamentos Quirrgico

EXMENES REALIZADOS

INSPECCIN ESTRUCTURAL
DATOS GENERALES
Peso Estatura IMC Signo vital Temperatura Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca Tensin arterial

Valor

Rango normal 36.5 a 37.5 12- 20 rpm. 60-100 lpm 120/80 mmHg.

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INSPECCIN GENERAL
Biotipo morfolgico Normoline Longilneo

Brevilneo

Evaluacin postural VISTA LATERAL Alineacin corporal. Desplazamiento anterior del cuerpo Desplazamiento posterior del cuerpo Cabeza adelantada. Proyeccin de las escpulas. Aumento en la curvatura dorsal (cifosis) Disminucin de la curvatura lumbar. Aumento en la curvatura lumbar (lordosis) Espalda plana. Hombro adelantado. Fascia toracolumbar tensa Pectus excavarum. En tonel. Pectus carinatum Prominencia abdominal. Inclinacin anterior de la pelvis y cadera Inclinacin posterior de la pelvis y cadera Genu recurvatum. Rodillas flexionadas. Aplanamiento del arco longitudinal del pie Lnea de Feiss. Plantografa/plantoscopia

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Alineacin corporal. Desplazamiento lateral del cuerpo. Inclinacin lateral dela cabeza. Rotacin de la cabeza. Hombro cado. Hombro elevado. Aduccin de escapulas. Abduccin de escapulas. Escapulas aladas. Desigualdad de los ngulos de la cintura. Cadera valga Cadera vara. Curvatura lateral de la columna (escoliosis) Espalda plana. Genu varum. Genu valgum Pronacin de pies. Pie plano. Pie cavo

VISTA POSTERIOR. D I

VISTA ANTERIOR. Alineacin corporal. Inclinacin lateral de la cabeza. Cabeza rotada. Asimetra maxilar. Elevacin de un hombro Hombro cado. Cubito valgo. Cubito varo. Parrilla costal anmala. Desnivel de la pelvis. Torsin tibial externa. Torsin tibial interna. Hallux valgus. Dedos en garra. Dedos en martillo

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OBSERVACIONES

Simetra del trax Observaciones

Integridad anatmica Integridad Simetra

Respiracin Patrn respiratorio Diagramtico

Costal superior

Mixto

Movimientos anormales Tipo de movimiento Convulsiones Temblores pasivos o activos Movimientos coreicos Movimientos atetosicos Movimientos distonicos Tics

Si

No

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Piel Coloracin Erupciones Secreciones Edema

Cabeza EXPLORACIN DE PARES CRANEALES I par II par III par IV par Olfatorio ptico Motor ocular comn Troclear VII par VIII par IX par X par XI par XII par Facial Auditivo Glosofarngeo Vago

V par VI par

Trigmino Motor ocular externo

Espinal . Hipogloso

REFLEJOS
REFLEJO Reflejo fotomotor pupilar Reflejo consensual pupilar Reflejos tendinosos de miembro superior (tricipital, bicipital, radial, flexores de los dedos) Reflejos de abdomen Reflejos tendinosos de miembro inferior (rotuliano, aquiliano, plantar) PRESENTE

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PALPACIN

Zona a evaluar:

Presente
Estructuras seas Articulacin (es) Msculos alrededor Ligamentos Inflamacin Edema Dolor Aumento de temperatura Crepitacin Hipersensibilidad Hiposensibilidad Contracturas Espasmos Osificaciones Queratosis Tejido fibrtico Restriccin cicatrizal Tono muscular Observaciones:

No presente

Aumentado

Disminuido

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VALORACIN DEL DOLOR


1. En qu parte de su cuerpo se localiza el dolor que manifiesta?

2. Este dolor se irradia o se extiende a otras partes de su cuerpo?

3. Cmo es su dolor? Como una cuchillada Punzante Quemante Pulstil Penetrante Sensacin de picor Sensacin de pinchazo Sordo Palpitante Como un latido 4. Qu tiempo tiene de padecer el dolor?

5. Cunto tiempo le dura el dolor?

6. Con que frecuencia le aparece el dolor?

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7. Es constante o intermitente el dolor?

8. En qu horario se manifiesta el dolor?

9. Ha cambiado el tipo de dolor desde que comenz hasta ahora?

10. En cuanto a la intensidad en una escala del 0 al 10 como lo califica donde:

11. Qu sntomas usted tiene que se asocien a su dolor? Sensacin de quemaduras Dificultad para respirar. Dificultad para tragar Vrtigos Palpitaciones Ronquera Nuseas Sudores nocturnas Entumecimiento Problemas visuales Hormigueo Vmitos 12. Qu clase de actividades le acentan el dolor?

13. Qu actividades disminuyen el dolor?

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RANGO ARTICULAR PASIVO Y ACTIVO


Sealar articulacin(es) a evaluar:

MOVIMIENTOS ACTIVOS SI DOLOR CRPITO COMPLETA RANGO OBSERVACIONES ESPECIALES:

NO

MOVIMIENTOS PASIVOS SI DOLOR CRPITO COMPLETA RANGO END FEEL INESTABILIDAD INFLAMACIN HIPOMOVILIDAD HIPERMOVILIDAD Sin dolor/ con dolor

NO

Sin dolor/ con dolor

VALORACIN GONIOMTRICA
Cabeza MOVIMIENTO Flexin Extensin Inclinacin lateral derecha MEDICIN RANGO 0-45 0-45 0-45

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Inclinacin lateral izquierda Rotacin derecha Rotacin izquierda MTODO ALTERNATIVO Flexin Extensin Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda Rotacin derecha Rotacin izquierda

0-45 0-60 0-60 1 4.3 cm 18 - 22 cm 10 12 cm 10 12 cm 11 - 13 cm 11 - 13 cm

Tronco MOVIMIENTO MEDICIN Flexin Extensin Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda Rotacin derecha Rotacin izquierda MTODO ALTERNATIVO Flexin Extensin Inclinacin lateral izquierda RANGO 0-80 0-30 0-30/40 0-30/40 0-30 0-30 >10 cm < 5 cm 22 cm

Miembro superior MOVIMIENTO IZQUIERDO RANGO HOMBRO Flexin 0-180 Extensin 0-60 Abduccin Vertical 0-180 Abduccin Horizontal 0-90 Aduccin 0-40 Rotacin Interna 0-70 Rotacin Externa 0-90 CODO Flexin 0-140/150 Extensin 150/140-0 ANTEBRAZO Pronacin 0-80 Supinacin 0-80 DERECHO

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MUECA Flexin Extensin Desviacin Radial Desviacin Cubital Flexin MC-F Extensin MC-F Flexin IF-P Extensin IF-P Flexin IF-D Extensin IF-D Abduccin Aduccin Flexin C-MC Extensin C-MC Flexin MC-F Extensin MC-F Flexin IF Extensin IF Abduccin Aduccin Oposicin 0-80 0-70 0-20 0-30 2-4 DEDOS DE LA MANO 0-90 0-45 0-100 100-0 0-90 90-0 Si/No Regla Si/No Regla PULGAR 0-15 0-50 0-50 50-0 0-80 80-0 0-70 Regla 70-0 Si/No Regla

Miembro inferior IZQUIERDO RANGO DERECHO CADERA Flexin 0-120 Extensin 0-30 Aduccin 0-30 Abduccin 0-40 Rotacin Interna 0-45 Rotacin Externa 0-45 RODILLA Flexin 0-135 Extensin 135-0 PIE Flexin Plantar 0-50 Dorsiflexin 0-20 Inversin 0-35 Eversin 0-15 MOVIMIENTO

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OBSERVACIONES

FUERZA MUSCULAR

CARA
MSCULOS Extrnsecos del ojo Elevador del prpado superior Orbicular de los prpados Superciliar Occipitofrontal (p. frontal) Piramidal de la nariz Orbicular de los labios Buccinador Canino Elevador propio del labio superior Elevador comn del ala de la nariz y del labio superior Cigomtico mayor Mentoniano Triangular de los labios Cutneo del cuello Cuadrado del mentn GRADUACIN DERECHO IZQUIERDO F DF PF 0 F DF PF 0

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MSCULOS DE LA MASTICACIN Y DE LA LENGUA


MOVIMIENTO Abertura mandibular Cierre de la mandbula Protrusin mandibular Desplazamiento lateral de la mandbula Protrusin de la lengua Desplazamiento lateral de la lengua Retraccin de la lengua Elevacin posterior de la lengua Acanalamiento de la lengua Doblado de la lengua Cutneo del cuello Cuadrado del mentn Msculos del paladar (elevacin y aduccin del paladar blando) Contraccin de la pared farngea posterior GRADUACIN DERECHO IZQUIERDO F DF PF 0 F DF PF 0

CABEZA
MOVIMIENTO Flexin Extensin Flexin de cuello Extensin de cuello Flexin combinada Extensin combinada GRADUACIN DERECHO IZQUIERDO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

TRONCO
MOVIMIENTO Flexin Extensin Elevacin de la pelvis Rotacin Inspiracin en reposo Espiracin forzada GRADUACIN DERECHO IZQUIERDO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

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MIEMBRO SUPERIOR
MOVIMIENTO GRADUACIN DERECHO IZQUIERDO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ESCPULA

Abd y rotacin superior Elevacin Aduccin Depresin y aduccin Aduccin y rotacin inferior HOMBRO Flexin Extensin Circunduccin Abduccin Abduccin horizontal Aduccin horizontal Rotacin externa Rotacin interna CODO Flexin Extensin ANTEBRAZO Supinacin Pronacin MUECA Flexin Extensin Flexin MC-F Extensin MC-F Flexin IF-P y D Extensin IF-P y D Abduccin Aduccin PULGAR Flexin MC-F e IF Extensin MC-F e IF Abduccin Aduccin Oposicin

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MIEMBRO INFERIOR
MOVIMIENTO GRADUACIN DERECHO IZQUIERDO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 CADERA

Flexin Flex, abd y rot externa Extensin Abduccin Abduccin desde flex Aduccin Rotacin Interna Rotacin Externa RODILLA Flexin Extensin TOBILLO Flexin plantar Dorsiflexin Inversin Eversin con flex plantar DEDOS Flexin MT-F Flexin IFD y P Extensin MT-F e IF

OBSERVACIONES

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ANLISIS DEL MOVIMIENTO


ANLISIS DE MOVIMIENTO DE LA ARTICULACIN AFECTADA

ARTICULACIN Movimiento Flexin extensin Abduccin Aduccin Rotacin interna Rotacin externa Desviacin cubital Desviacin radial Inversin Eversin

Normal

Alterado

Observaciones

ANLISIS DE LA MARCHA

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ANLISIS CUALITATIVO FASES DE LA MARCHA Descripcin de caractersticas: Contacto inicial Respuesta a la carga Soporte medio Soporte terminal Prebalanceo Balanceo inicial Balanceo medio Balanceo terminal POSICIN, ALINEACIN Y MOVILIDAD DE LA CABEZA, EL CUELLO, EL TRONCO Y LA PELVIS Extremidad derecha Extremidad izquierda

POSICIN Y MOVILIDAD DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

ANLISIS CUANTITATIVO PARMETROS ESPACIALES Extremidad Inferior derecha Extremidad inferior izquierda Zancada Longitud de paso ngulo de paso Ancho de paso Velocidad de la marcha Zancada Longitud de paso ngulo de paso Ancho de paso

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Conclusiones Tipo de marcha

Principales caractersticas y causas

Observaciones del calzado

Auxiliares en la marcha (Utiliza bastones muletas, andador) Tipo de calzado: Barreras arquitectnicas en su domicilio y zona residencial

Uso de Prtesis

Uso de Ortesis

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INDICADORES DEL ESTADO NEUROMUSCULAR Y NEUROVASCULAR


ESTADO NEUROMUSCULAR
Exploracin neurolgica

CERVICAL Nivel neurolgico C5 DERMATOMA Cara lateral del brazo RESULTADO MIOTOMA Deltoides, bceps, supraespinoso INERVACIN Circunflejo, musculocutneo, supraescapular ROT Bicipital

Nivel neurolgico C6 DERMATOMA Cara lateral del antebrazo y dedo ndice. RESULTADO Nivel neurolgico C7 DERMATOMA MIOTOMA 1y 2 radiales externos, cubital posterior INERVACIN Radial ROT Supinador largo

Dorso del dedo medio.

MIOTOMA Trceps, cubital anterior. Palmar mayor, extensor comn de los dedos del meique e ndice

INERVACIN Radial Cubital Mediano

ROT

Tricipital

Radial

RESULTADO

Nivel neurolgico C8 DERMATOMA Borde interno del antebrazo y dedos meique, anular. MIOTOMA Flexor comn superficial de los dedos. Flexor comn profundo de los dedos. INERVACIN Mediano Ninguno Mediano y cubital ROT

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Lumbricales. RESULTADO

Nivel neurolgico T1 DERMATOMA Borde interno del brazo hasta la axila. RESULTADO MIOTOMA Interseos dorsales, abductor del meique. Aductor de los dedos INERVACIN ROT

Cubital

Ninguno

TORCICA DERMATOMAS T4 T7 T10 T12 RESULTADO MIOTOMAS Msculos intercostales Msculos intercostales Msculos intercostales Msculos intercostales REFLEJOS Cutneos abdominales Cutneos abdominales Cutneos abdominales Cutneos abdominales

LUMBAR T12-L2 DERMATOMA T12 y L2 RESULTADO MIOTOMA Psoasilaco NERVIO Nervios L1-L3 ROT Levantar el muslo y extensin de rodilla

L1, L2, L3 DERMATOMA LI, L2, L3 MIOTOMA Cudriceps NERVIO Crural, recto anterior, vasto ROT Reflejo patelar

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medial y lateral RESULTADO

L4 DERMATOMA Borde anterior de la tibia, borde interno del pie RESULTADO MIOTOMA Tibial anterior NERVIO Tibial ROT Patelar

SACRA S1 DERMATOMA Piel que cubre al 5 ortejo, borde lateral del pie, del tobillo y dorso de la pierna RESULTADO S2, S3, S4 DERMATOMA S2, S3, S4 RESULTADO MIOTOMA Inespecfico NERVIO S2, S3, S4 REFLEJO/ACCIN Contraccin y relajacin del esfnter anal externo MIOTOMA Perono lateral largo, perono lateral corto, sleo, gemelos, glteo mayor NERVIO REFLEJO/ACCIN Reflejo Aquileo, eversin del pie, extensin del tobillo y flexin plantar (caminar de talones y puntas)

Tibial

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ESTADO NEUROVASCULAR

CONDICIONES COLORACIN DE LA PIEL ESTADO DE LA PIEL EDEMAS (ESPECIFICAR) HEMORRAGIA

CARACTERSTICAS Normocolorada Plida Ciantica Normal Fra Sudorosa

VALORACIN

S No Entumecimiento Quemazn Hormigueo Pinchazos Palpitaciones Otra: Normal >2 segundos

SENSACIONES DE DOLOR

RELLENADO CAPILAR

HEMICUERPO DERECHO Superior Inferior

RASGOS A EVALUAR Pulso Conservado Pulso Dbil Pulso Ausente Temperatura Normal Temperatura Fra Color Normal

HEMICUERPO IZQUIERDO Inferior Superior

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Color Plido Color Ciantico Necrosis

DIAGNSTICO FINAL

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