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LIBRO BLANCO DE LA
ONCOLOGA MDICA EN ESPAA DOSSIER 2006
DOSSIER 2006
La Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) agradece a Novartis Farmacutica, S. A. su apoyo para la elaboracin del Captulo sobre Hospitales de Da.
2007. Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) Conde de Aranda, 20. 5 dcha. - 28001 Madrid Tel. 91 577 52 81 - Fax 91 436 12 59 seom@seom.org - www.seom.org Reservados todos los derechos. Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente por cualquier medio, electrnico o mecnico, ni por fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin de informacin sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright. ISBN: 978-84-691-7873-7 Maquetacin: Dispublic, S.L. Edita: Dispublic, S.L.
C o m i t C o o rd i n a d o r d e l P r i m e r L i b ro B l a n c o de la Oncologa Mdica en Espaa
Enrique Aranda Aguilar Manuel Benavides Orgaz Ana Mara Casas Fernndez de Tejerina Enriqueta Felip Font Mara Pilar Garrido Lpez Julio Rif Ferrer
JUNTAS DIRECTIVAS QUE HAN PARTICIPADO EN LA ELABORACIN DEL PRIMER LIBRO BLANCO DE LA ONCOLOGA MDICA EN ESPAA
Junta Directiva 2003-2005
Dr. Antonio Antn Torres Dr. Alfredo Carrato Mena Dra. Pilar Garrido Lpez Dr. Manuel M Benavides Orgaz Dr. Enrique Aranda Aguilar Dr. Carlos Camps Herrero Dra. Ana M Casas Fernndez de Tejerina Dr. Manuel Constenla Figueira Dra. Enriqueta Felip Font Dr. Jos Luis Gonzlez Larriba Dr. Jos Ramn Mel Lorenzo Dr. Julio Rif Ferrer

Dr. Alfredo Carrato Mena Dr. Ramn Colomer Bosch Dra. Ana M Casas Fernndez de Tejerina Dr. Manuel Benavides Orgaz Dr. Antonio Llombart Cussac Dr. Miguel Martn Jimnez Dr. Manuel Constenla Figueiras Dra. Enriqueta Felip Font Dr. Jos Luis Gonzlez Larriba Dr. Antonio Gonzlez Martn Dr. Csar A. Rodrguez Snchez Dr. Jos Manuel Trigo Prez

Dr. Ramon Colomer Dr. Emilio Alba Conejo Dr. Antonio Llombart Cussac Dr. Miguel Martn Jimnez Dr. Alvaro Rodrguez Lescure Dr. Javier Salvador Bofill Dr. Joan Albanell Mestre Dr. Antonio Gonzlez Martn Dra. Dolores Isla Casado Dra. Mara Lomas Garrido Dr. Csar A. Rodrguez Snchez Dr. Jos Manuel Trigo Prez
NDICE
PRLOGO Ramon Colomer PRLOGO DE LA EDICIN EN CD - ZARAGOZA 2005 Antonio Antn Torres Enrique Aranda Aguilar EVOLUCIN DE LA ONCOLOGA MDICA DESDE SUS INICIOS. MARCO ACTUAL Jos Lizn Giner MARCO ACTUAL Y DE FUTURO DE LA ONCOLOGA MDICA Jos Ramn Germ Lluch MARCO ACTUAL Y FUTURO DE LA ONCOLOGA MDICA EN ESPAA Gumersindo Prez Manga Jos Andrs Moreno Nogueira EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA DEL CNCER EN ESPAA Carmen Martnez Garca Mara Jos Snchez Prez Rafael Peris Bonet SITUACIN ACTUAL DE LOS REGISTROS HOSPITALARIOS Y POBLACIONALES DE CNCER Joan Llus Borrs Balada Jaume Galceran Padrs ngel Izquierdo Font Rafael Marcos Grajera Josepa Ribes Puig PAPEL DEL ONCLOGO MDICO EN LA PREVENCIN DEL CNCER Constantino Herranz Fernndez PAPEL DEL ONCLOGO EN EL DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DEL CNCER Mara Rosario Dueas Garca Alfonso Snchez Muoz Pedro Snchez Rovira 13
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PRIMER LIBRO BLANCO DE LA ONCOLOGA MDICA EN ESPAA
NDICE
CONSEJO GENTICO Pedro Prez Segura ANLISIS DE LA ENCUESTA SITUACIN DEL CONSEJO GENTICO EN ESPAA Pedro Prez Segura LA INVESTIGACIN TRASLACIONAL EN ONCOLOGA MDICA Jos Luis Soto Martnez Jos Baselga Torres Alfredo Carrato Mena INVESTIGACIN CLNICA Y ENSAYOS CLNICOS Miguel Martn Jimnez LA INVESTIGACIN CLNICA EN ESPAA: GRUPOS COOPERATIVOS Agust Barnadas i Molins DOCENCIA DE PRE-GRADO EN ONCOLOGA MDICA Vicente Alberola Candel ENSEANZA EN POSTGRADO Juan Jess Cruz Hernndez ASISTENCIA Jos Andrs Moreno Nogueira SITUACIN DE LA ONCOLOGA MDICA EN ESPAA: HOSPITALIZACIN David Vicente Baz Alberto Rodrguez Jimnez lvaro Montao Periaez CONSULTAS EXTERNAS Ramon Colomer HOSPITALES DE DA: RECOMENDACIONES SEGN CONSENSO NACIONAL SEOM MADRID Marzo 2006 Ana M Casas Fernndez de Tejerina Jos Andrs Moreno Nogueira RECOMENDACIONES DE RECURSOS EN EL BLOQUE ASISTENCIAL Ana M Casas Fernndez de Tejerina
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LOS CUIDADOS CONTINUOS (TERAPIA DE SOPORTE Y CUIDADOS PALIATIVOS) Carlos Camps Herrero Joan Carulla Torrent Vicente Valentn Maganto COMIT DE TUMORES Carlos Jara Snchez Juan Carlos Cmara Vicario RELACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ONCOLOGA MDICA CON OTRAS SOCIEDADES E INSTITUCIONES 2005-2007 Carmen Guilln Ponce Alfredo Carrato Mena EL CNCER EN LOS MEDIOS DE COMUNICACIN Mayte Brea Carrasco EL PACIENTE CON CNCER Albert J. Jovell Fernndez Maria Dolors Navarro Rubio PLANIFICACIN ASISTENCIAL DE LA ONCOLOGA MDICA EN ESPAA 2008 Ramon Colomer Emilio Alba Conejo Antonio Llombart Cussac Miguel Martn Jimnez lvaro Rodrguez Lescure Javier Salvador Bofill Joan Albanell Mestre Antonio Gonzlez Martn Dolores Isla Casado Mara Lomas Garrido Csar A. Rodrguez Snchez Jos Manuel Trigo Prez NDICE DE AUTORES
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PRLOGO
La edicin del primer Libro Blanco de la Oncologa Mdica en Espaa ha supuesto un gran reto para la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM). Desde su reconocimiento como especialidad en Espaa en 1978, la Oncologa Mdica ha sufrido grandes cambios, tanto desde el punto de vista de la clnica como de la investigacin. Adems han aparecido nuevos campos de significativo inters como el consejo gentico o el desarrollo de la biologa molecular. Esto ha llevado a que los servicios de Oncologa Mdica de los distintos hospitales adquieran cada vez ms responsabilidad dentro de la estructura hospitalaria. Desde la aparicin del primer Libro Blanco de la Oncologa en Espaa, en el ao 1988, las necesidades para conseguir la curacin del cncer han ido en aumento, tanto por la mayor incidencia de casos de enfermedades malignas, como porque los propios avances de la Oncologa Mdica precisan de ms recursos para poder llevarse a cabo. Cada vez se tratan ms pacientes con cncer, y el tiempo de tratamiento es ms largo, lo cual refleja el xito de los tratamientos. El desarrollo futuro de nuestra especialidad nos llev a plantear, desde la SEOM, la creacin de un Libro Blanco de la Oncologa Mdica. Esta iniciativa se empez a gestar durante la presidencia del Dr. Antonio Antn (2003-2005). Posteriormente durante la presidencia del Dr. Alfredo Carrato (2005-2007) se completaron y actualizaron algunos artculos. Esta obra aporta informacin precisa y detallada sobre la situacin de la Oncologa Mdica en Espaa con los ltimos datos aportados en el ao 2006. Adems ofrece un captulo de planificacin asistencial de la Oncologa Mdica en Espaa realizado por la actual Junta Directiva que presido, en 2008. Por todo ello, confo en que este libro sirva de referencia a los onclogos mdicos espaoles y responda al compromiso adquirido de la SEOM con la sociedad espaola en cuanto a informacin relacionada con el cncer en nuestro pas. Quisiera expresar mi profundo reconocimiento a todos los especialistas que han contribuido a la creacin de este libro, tanto a los distintos autores, como a los presidentes de SEOM que me han precedido en el cargo y que iniciaron el proyecto, y al Comit Coordinador, presidido por el Dr. Enrique Aranda. La especialidad de Oncologa Mdica est en constante evolucin. Espero que esta primera edicin del Libro Blanco de la Oncologa Mdica en Espaa sirva para planificar las necesidades y solucionar con xito los retos del tratamiento del cncer. Ramon Colomer Presiente de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) 2007-2009
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PRLOGO DE LA EDICIN EN CD
ZARAGOZA 2005
Tras asumir la Presidencia de la Sociedad en junio de 2003 y teniendo en perspectiva la elaboracin de la Estrategia contra el Cncer a nivel nacional, consideramos desde la Junta Directiva que era necesario realizar un anlisis exhaustivo de la situacin de la Oncologa Mdica en Espaa, que sirviera de base para realizar un debate sobre las necesidades a corto y medio plazo de nuestra especialidad, para poder afrontar los retos de la Oncologa del siglo XXI. La consolidacin de la estructura autonmica de nuestro sistema sanitario, tras haberse completado las transferencias de las competencias sanitarias, y la falta de un modelo organizativo que establezca las necesidades estructurales y de recursos, tanto humanos como materiales, para afrontar las demandas asistenciales cada vez ms exigentes de nuestra poblacin, haca imprescindible, que los profesionales expresramos nuevamente nuestra opinin; en esta ocasin, centrndonos en la problemtica de la Oncologa Mdica. En estos ltimos aos, se ha estado realizando un esfuerzo desde las distintas Comunidades Autnomas para planificar sus recursos asistenciales, docentes e investigadores, habindose publicado varios Planes Autonmicos Oncolgicos o Estrategias de Atencin al Cncer: Andaluca, Catalua, Valencia, Navarra, Galicia, Castilla y Len y Pas Vasco. Sabemos que existen importantes diferencias geogrficas y sociales en relacin con la incidencia del cncer. La variabilidad asistencial y de procedimientos en un mismo grupo de enfermedades puede ser muy alta y puede influir en los resultados finales de supervivencia y mortalidad. Es por ello, que consideramos que debe existir una homogenizacin de los esfuerzos y recursos dedicados a la atencin del cncer, evitando desigualdades entre las diversas regiones y autonomas del Estado Espaol. El Sistema Sanitario espaol, a travs del Consejo Interterritorial velar para evitar que existan inequidades en la cobertura asistencial de los espaoles. Esta situacin, hace ms que nunca, un anlisis profundo y comparativo de los recursos y demandas de la Oncologa Mdica a nivel de las diferentes autonomas. El 15 de Octubre de 2003 tiene lugar la primera reunin del Grupo de Trabajo para la elaboracin del Libro Blanco de la Oncologa Mdica en Espaa, coordinada por el Dr. Enrique Aranda. El grupo estaba formado por los Drs. Manuel Benavides, Ana Casas, Enriqueta Felip, Pilar Garrido y Julio Rif. Una vez confeccionado el ndice de materias, seleccionaron los autores y se les remiti las caractersticas de la obra y las normas editoriales.
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PRLOGO DE LA EDICIN EN CD - ZARAGOZA 2005
Los diferentes autores, solicitaron una serie de datos, para poder elaborar sus captulos. Se realizaron las oportunas encuestas a los diferentes Jefes de Servicio. Inicialmente se identificaron 127 hospitales pblicos con algn tipo de asistencia oncolgica. Adems se solicitaron las memorias asistenciales a las Gerencias de los hospitales (recursos y actividad asistencial), se solicit informacin a los Decanos de Facultades de Medicina sobre planes de estudio y a las diferentes Consejeras de Sanidad, para conocer las directrices de las CC.AA. en relacin con la asistencia oncolgica. En el CD, presentamos, de forma preliminar, la parte descriptiva finalizada, con la que tendramos la situacin de la Oncologa Mdica, a da de hoy, en los hospitales pblicos del Estado Espaol: se han identificado 159 hospitales pblicos con asistencia oncolgica, en los que trabajan 689 onclogos mdicos. El esfuerzo realizado ha sido importante. Desde aqu, quiero agradecer a todos aquellos onclogos que han colaborado proporcionndonos los datos que les hemos solicitado en varias ocasiones. Espero que sean benvolos, si observan algn dato incorrecto y les animo a que nos lo indiquen para que puedan ser corregidos antes de la edicin definitiva en papel. Proponemos, para finalizar este trabajo, realizar una reunin a partir del prximo mes de septiembre, en la que tras analizar estos datos, podamos debatir las necesidades a corto y medio plazo de nuestra especialidad y consensuar unas recomendaciones de futuro. La dinmica de trabajo se decidir en su momento, aunque consideramos que los coordinadores de los diferentes captulos, junto con los autores, deberan liderar los grupos de trabajo. Posteriormente se enviara, a los jefes de servicio, un borrador del libro para su supervisin y aprobacin, con intencin de editar el libro de forma definitiva antes de finalizar el ao. Antes de finalizar, quisiramos agradecer a los autores de los diferentes captulos, al personal de la SEOM, a los informticos que han hecho posible esta edicin y muy especialmente a todos los componentes del Grupo de Trabajo del Libro Blanco de la Oncologa Mdica, el esfuerzo realizado para poder entregarles este CD durante la celebracin del X Congreso de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica.
Antonio Antn Torres Presiente de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) 2003-2005 Enrique Aranda Aguilar Coordinador Libro Blanco de la Oncologa Mdica en Espaa
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EVOLUCIN DE LA ONCOLOGA MDICA DESDE SUS INICIOS. MARCO ACTUAL

Jos Lizn Giner Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario de San Juan. Alicante.
ONCOLOGA MDICA
Definicin
La Oncologa Mdica es en la actualidad una especialidad troncal de la Medicina para la cual se requiere una formacin bsica y fundamental en Medicina Interna y que capacita al especialista en la evaluacin y manejo de los pacientes con cncer. El onclogo mdico se especializa en la atencin de los enfermos con cncer como un todo, siendo sus objetivos: El cuidado del enfermo desde el momento del diagnstico, incluyendo el tratamiento y seguimiento, hasta la curacin o progresin y periodo terminal del paciente. Es de su especial competencia el manejo de los frmacos antineoplsicos, por lo que debe poseer amplios conocimientos de farmacocintica, indicaciones, mtodos de administracin, sistemas de monitorizacin, efectos secundarios, modo de controlarlos, e interacciones con otras drogas. Atiende las complicaciones debidas al tumor o a sus tratamientos y sndromes paraneoplsicos. Colabora activamente en el apoyo psicolgico y emocional de los pacientes y personas de su entorno, teniendo en cuenta los problemas sociales que se puedan presentar. Atiende a enfermos propios y realiza funciones de consultor, cuando se le demanda.
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Unas de sus funciones fundamentales son la investigacin clnica y la docencia, tanto de pregrado en centros universitarios como de post-grado en la comunidad sanitaria. La Comisin Nacional de la Especialidad regula la formacin por la va de Mdico Interno Residente (M.I.R.), que dura cuatro aos (aunque es posible que pronto se establezca la duracin de cinco aos), y que comprende periodos rotatorios en Medicina Interna, Radiodiagnstico, Oncologa Radioterpica y Unidades de tratamiento de soporte y paliacin. Para llegar a este momento de la formacin de especialistas as definidos, se ha recorrido un largo camino paralelo al desarrollo del conocimiento biolgico y mdico a lo largo del tiempo.
ANTECEDENTES REMOTOS
El Cncer como enfermedad es bien conocido a lo largo de la historia de la Humanidad. El Dr. Lawrence en 1935 describi un tumor seo en una mandbula encontrada en frica Oriental perteneciente a un individuo, cuya datacin paleontolgica, lo ubicaba viviendo a comienzos de la era Pleistocnica (de 1.600.000 a 100.000 aos A.C.). Tambin se ha informado del descubrimiento de restos seos afectos por sarcoma osteognico en el Antiguo Egipto, en el periodo de la V Dinasta y el mismo autor inform de un tumor de mama (1.700 aos AC). De esta poca, igualmente, se conservan descripciones de tumores de vejiga. El cncer vesical debi ser una enfermedad tan frecuente entonces como ahora. Pero la primera referencia histrica de un tumor la hizo Herodoto (520 AC) al describir el cncer de mama que padeca Atosa esposa de Daro I, rey de Persia. El trmino carcinoma fue acuado en la Antigua Grecia. A partir de Hipcrates (460 AC) se emplean los trminos carcinos y carcinomas para la descripcin de tumores. La medicina hipocrtica continuar durante siglos, con escasas variaciones en sus fundamentos y con las aportaciones de los grandes mdicos Galeno, Plinio, Dioscorides, Apolonio, etc., adaptadas y corregidas en su caso por los grandes mdicos del Islam, Averroes, Abenzoar, Maimnides, Abulqasim y Ali al-Husayn ben Allah ibn Sina (Avicena) que ejercan sus magisterios en Bagdad, Damasco, Basora y Crdoba. En el mundo cristiano, al tiempo que se desarrollaba la medicina islmica, surgieron las primeras Escuelas de Medicina y las primeras Universidades. La Escuela de Salerno fue la primera de Europa, y naci a semejanza de la Escuela de Damasco. En ella, el famoso cirujano Guy de Chauliac, escribi el tratado Chirurgia Magna en el que se inclua una amplia descripcin de
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los tumores y de su tratamiento. Tambin estudi all nuestro Arnau de Vilanova. Esta Escuela permaneci activa hasta el siglo XIX, cuando fue clausurada por Napolen. A su imagen se crearon las Escuelas de Montpellier, Padua, Bolonia, y se desarrollaron las Universidades de Pars, Oxford, Salamanca, Cambridge, Npoles, Viena y el resto de las europeas. La medicina hipocrtica y galnica se mantuvo hasta la llegada del pensamiento renacentista. Vesalio corrigi los errores anatmicos de Galeno y ste fue el tiempo de los grandes anatomistas, Falopio, Fabricio, y clnicos como Paracelso, Servet y Par, ste ltimo como padre de la ciruga moderna y que, sin embargo, trataba el cncer de mama con plomo y mercurio y sin ciruga. En el siglo XVII comienzo de la medicina experimental. Es el siglo de filsofos como F. Bacon, Descartes, Newton y Galileo; cirujanos como J. Gunter y clnicos como T. Sydenham. El concepto del cncer como enfermedad constitucional, se reemplaz por el concepto de enfermedad local o regional. Y fue G. Aselli en Miln quien relacion el tumor con los linfticos. El doctor Y. B. Peyrilhe, en Lyon en 1773, preconiz la ciruga del cncer de mama con la extirpacin del tumor, los linfticos y el pectoral mayor. En 1872 se fund el primer Instituto de Oncologa en Londres en el Hospital Middlesex, que dispona de 12 camas para ciruga y atenda a pacientes terminales. Durante el siglo XIX progres la anatoma patolgica y la ciruga del cncer. Se puso a punto la anestesia gaseosa; se consolid el concepto de asepsia; Virchow transform la teora celular; Wilhem von Waldeyer public su teora del crecimiento tumoral y del mecanismo de las metstasis y; Walsh, en Londres, public su tratado Anatomy, Physiology and Patology of Cancer y se inici la ciruga oncolgica. T. Billroth llev a cabo la primera gastrectoma por un cncer gstrico, y realiz cirugas del cncer de laringe, mama y recto. Con W. Halsted se complet el elenco de cirujanos que pusieron en marcha la Oncologa Clnica del siglo XIX. Paralelamente, en Estados Unidos se desarroll la moderna ciruga oncolgica y se cre en la John Hopkins University de Baltimore, la Escuela de Ciruga. A finales de este siglo se realiz el descubrimiento de los Rayos X por Roentgen y, del radio por los esposos Curie, que inmediatamente lo emplearon para el tratamiento del cncer. En Espaa durante el mismo siglo, se cre el Instituto de Ciruga de Cdiz donde el Dr. Antonio Sez llev a cabo la primera mastectoma bajo anestesia gaseosa, y en 1886, se cre en Madrid, el Instituto Rubio, dirigido por el Dr. D. Federico Rubio y Gal quien llev a cabo las primeras histerectomas, ovariectomas, nefrectomas y laringuectomas por patologas tumorales.
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ANTECEDENTES PRXIMOS
En la segunda mitad del siglo XX cuando se impuls el desarrollo de la Oncologa Clnica. Ya hemos citado anteriormente dos hechos cientficos fundamentales: el descubrimiento de los rayos X, por Roetgen y el descubrimiento del radio y del polonio por parte de los esposos Curie, que les vali el premio Nobel de fsica en el ao 1903. En este momento, surgi la idea de la aplicacin de las radiaciones ionizantes para el tratamiento de las neoplasias, al principio de las superficiales, y posteriormente, el uso de la braquiterapia en el campo de la Ginecologa. En 1914 se fund en Pars el Instituto del Radium, siendo la Dra. Mara Slodowska Curie su directora. Poco a poco se fundaron institutos para el tratamiento del cncer con dos armas teraputicas, la ciruga y la radioterapia. El Instituto del Radium cambi su nombre por el de Fundacin Curie y se cre un segundo Centro en el Hospital Tenon de Pars. La Dra. Curie recibe el premio Nobel de Qumica en 1911. Otros pases se incorporaron a este desarrollo, como Estocolmo y Nueva York. En Espaa, sobre la base del Instituto Rubio, anteriormente mencionado, y despus de la adhesin de Espaa al Comit Internacional Contra el Cncer, cambi su nombre por el de Instituto Rubio de Experimentacin Cancerolgica. En 1929, se constituy el Instituto Nacional de Cancer, siendo su director el Dr. Ro Hortega. Al ao de esta nueva etapa, en el mes de Octubre, se celebr el I Congreso Internacional de la Lucha Cientfica y Social contra el Cncer. Paralelamente al desarrollo de este centro, se cre la Liga Espaola contra el Cncer en 1923 bajo la presidencia de la reina Da. Victoria Eugenia, con la doble dimensin caritativa y de ayuda cientfica. La Liga costeaba el tratamiento de los enfermos necesitados y adems financiaba centros e instalaciones, como por ejemplo el Instituto Radioquirrgico de Guipzcoa en San Sebastin. Por tanto, el panorama asistencial en Espaa antes de la Guerra Civil se distribua entre el Instituto Nacional del Cncer en Madrid, el citado Instituto Radioquirrgico de San Sebastin, el Pabelln del Cncer del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, la seccin de Cancerologa del Hospital Clnico de Barcelona, el Dispensario Municipal Anticanceroso en Valencia y el pabelln del cncer del Hospital de la Beneficencia Provincial de Alicante. La llegada de la Guerra Civil hizo que se frenara o ralentizara el progreso cientfico en Espaa y hubo que esperar aos hasta que se volviera a impulsar la lucha contra el cncer desde las instituciones y entidades privadas. En 1953 se fund la Asociacin Espaola contra el Cncer (AECC), institucin que va a apoyar y financiar la instalacin de fuentes de megavoltaje y tecnologas de irradiacin con istopos como las fuentes cesio137 y cobalto60, que se haban desarrollado en Europa desde 1945. Proliferando
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esta tecnologa, entre 1958 y 1965, se realizaron once instalaciones repartidas estratgicamente por toda Espaa, casi todas en centros preexistentes. Es decir que en Espaa en la dcada de los 60 exista un desarrollo asistencial en Oncologa basado en centros monogrficos, secciones y servicios en Hospitales Clnicos, Diputaciones Provinciales, Cruz Roja, etc, con dos pilares teraputicos fundamentales: la ciruga y la radioterapia y; una accin incipiente, el acercamiento de los profesionales al tratamiento mdico del cncer. Los centros estaban agrupados en las grandes ciudades y as Madrid contaba con: el INO (Instituto Nacional de Oncologa), el Centro Oncolgico Provincial, el Hospital San Jos y Santa Adela de la Cruz Roja, el Centro de Radioterapia del Paseo de Pontones y clnicas privadas como San Francisco Javier del Dr. Gil y Gil y la clnica del Dr. Arce. En Barcelona, los hospitales Clnico y Santa Cruz y San Pablo centraban la teraputica anticancerosa. En Sevilla, el Centro de Cancerologa que diriga el Dr. Stifel, y aqu se haba fundado la Sociedad de Cancerologa (actualmente Sociedad Andaluza de Cancerologa). En San Sebastin, el ya citado Instituto Radioquirrgico, y distintos centros. en La Corua, Santiago, Valencia, etc. El paso definitivo lo marc la creacin de un Servicio de Radioterapia y Oncologa, en la Clnica Puerta de Hierro, buque insignia del seguro de enfermedad en Madrid.
LA ONCOLOGA MDICA. INICIO

Un hecho trascendental para el desarrollo de la quimioterapia oncolgica ocurri casi al final de la II Guerra Mundial. Los aliados haban desembarcado en Italia y la invasin progresaba hacia el norte. Parte de la flota americana estaba fondeada en el puerto de Bari y un buque de carga, el John F. Harvey fue alcanzado por las bombas de un bombardero alemn e incendiado, liberndose parte de la carga de las 100 toneladas de proyectiles de artillera cargados con Gas Mostaza, que se transportaban en el barco (recuerden que esta municin se prohibi por la Convencin de Ginebra desde el final de la Primera Guerra Mundial y los hechos descritos ocurrieron en 1943). Un oficial mdico que atendi a los supervivientes de este barco se percat de las alteraciones sanguneas producidas por el gas, lo comunic a las autoridades, e inmediatamente se iniciaron experimentos con derivados de las mostazas, que fueron considerados secreto militar hasta que en 1946 se comunicaron los resultados positivos que Goodman, Gilman, McLennan, Wintrobe y otros haban obtenido en el tratamiento de las leucemias, linfomas y otros tumores con el uso de la mostaza nitrogenada. Ya en los aos 50 se dispuso en Espaa de este medicamento. En 1960, se contaba con diez frmacos bsicos para el tratamiento sistmico del cncer, sin embargo, la asistencia era dispar, pues adems de en los Servicios de Hematologa, los pacientes se atendan tanto en los Centros de Cncer como en muchos Servicios de Medicina Interna de otros centros hospitalarios.
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La disponibilidad de frmacos fue creando la masa crtica necesaria para el desarrollo de la que luego ser llamada Oncologa Mdica. Las primeras reuniones cientficas tuvieron lugar entonces. El Simposio de Quimioterapia del Cncer celebrado en Madrid en mayo de 1963 y el siguiente, en agosto de este mismo ao en Santander, con motivo de los cursos de verano de la Universidad Menndez Pelayo. Al ao siguiente el Instituto Nacional del Cncer (INO) organiz un Simposium sobre Mitosis e Inhibidores en la Quimioterapia Oncolgica con participacin de especialistas como: J. Vicente, Guijosa, Baena, Goslvez, Torres, Losada, Pereda de la Reguera, Snz Antn, Stifel, Tuca Barcel, Espinosa, Gimeno Alfs, Mathe, Tagnon, y Nisen , entre otros. ste fue un momento histrico en que se desarrollaron los conceptos de cintica celular, se introdujo el concepto del ensayo clnico prospectivo aleatorizado como fundamento del progreso teraputico, se proyect la farmacocintica en la oncologa clnica, comenz el desarrollo de la quimioterapia de combinacin y se conocieron los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de los linfomas, leucemias, tumores embrionarios y algunos tumores infantiles. En 1970 se cre la Sociedad Espaola de Oncologa (SEO) como sociedad multidisciplinaria de Oncologa Clnica de mbito nacional. En 1972 la American Board of Internal Medicine acept la creacin de la Especialidad en Oncologa Mdica. Inmediatamente, en Espaa, se plante, en el seno de la SEO, la necesidad de definir una Especialidad similar. La dificultad estribaba en que en USA, la Especialidad vena desde la Medicina Interna, mientras que aqu los pilares del tratamiento eran la ciruga y la radioterapia. La relacin de la Medicina Interna con los enfermos afectos de cncer, se centraba sobre todo en el proceso diagnstico y acaso en el cuidado de los pacientes desahuciados; solo tmidamente se empezaba a usar la quimioterapia antineoplsica en algunos casos concretos, sobre todo en patologa hematolgica. Desde el seno de la SEO, en 1976, un grupo de internistas que ya se dedicaban al cuidado y tratamiento de los enfermos con neoplasias de forma exclusiva, fundaron una nueva sociedad cientfica, la Sociedad Espaola de Quimioterapia Oncolgica (SEQUIO), siendo el Dr. D. Jess Vicente su primer presidente. En sus estatutos se defini el contenido la Especializacin de Oncologa Medica y la obtencin de su reconocimiento oficial.
ONCOLOGA MDICA. NACIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD E N E S PA A

En Julio de 1977, se solicit el reconocimiento oficial de la especialidad de Oncologa Mdica a los Ministerios de Educacin y Sanidad. En espera de las decisiones gubernamentales, la SEQUIO, organiz el Seminario Internacional de Oncologa Clnica que sirvi como presentacin cien-
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tfica y social de esta sociedad. La reunin tuvo lugar en el Palacio de Congresos de Torremolinos los das 7 a 10 de Febrero de 1978, y constituy un punto de inflexin en el desarrollo de la Oncologa Clnica en Espaa y su verdadero nacimiento cientfico. La conferencia de clausura fue a cargo del Prof. Bagshawe, padre de la Oncologa Mdica (OM) en el Reino Unido y vers sobre El papel de la Oncologa Clnica en el Hospital General. A partir de este momento se precipitaron las decisiones tanto a nivel administrativo como societario y cientfico. La Oncologa Mdica fue reconocida como Especialidad en Espaa al promulgarse el Real Decreto 2015 del 15 de Junio de 1978 para la adecuacin y reestructuracin de las especialidades mdicas. La primera convocatoria de MIR de Oncologa Mdica fue en 1978. La creacin de la Comisin Nacional de la Especialidad, en abril de 1979, lo que supuso que nuestro pas fuera el primero de Europa en fijar la formacin de sus especialistas en OM por el sistema MIR, de manera similar al programa establecido en EE UU. Los primeros ocho onclogos formados por este sistema obtuvieron su ttulo de especialistas en 1981. Fue en este mismo ao, cuando la Junta Directiva de la SEQUIO, plante un primer cambio en los estatutos, y pas a denominarse Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM). La nueva Sociedad as constituida, celebr su Primer Congreso Nacional en Barcelona en 1984, que fue organizado y presidido por el Dr. J.J. Lpez Lpez. Siguiendo el ejemplo de la SEOM, se crearon diferentes asociaciones cientficas que agrupaban a otras especialidades relacionadas con el tratamiento del cncer: la AERO (Asociacin Espaola de Radioterapia y Oncologa), la ASEICA (Asociacin Espaola de Investigacin sobre el Cncer), la SECO (Sociedad Espaola de Ciruga Oncolgica) y la SEOP (Sociedad Espaola de Oncologa Peditrica), de igual manera, se plante la supervivencia de la SEO. Su Junta Directiva propuso entonces una solucin, aceptada por mayora, que consista en la desaparicin de la SEO y la constitucin de una Asociacin integradora de las distintas sociedades, que funcionara como rgano colegiado de las mismas, dando cabida en su Junta Directiva a representantes de las Juntas Directivas de las otras Sociedades. Con esta estructura, en octubre de 1983, la SEO celebr su III Congreso Nacional en Sevilla, conjuntamente con el V Congreso de la Sociedad Andaluza de Cancerologa. En este Congreso se puso en marcha la redaccin de los estatutos de la futura Federacin de Sociedades Espaolas de Oncologa (FESEO), cuya presentacin en sociedad tuvo lugar en el I Congreso Nacional Conjunto de las Sociedades Espaolas de Oncologa que se celebr en Valencia en diciembre de 1986.
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Para entonces ya se haba publicado el Real Decreto de Especialidades Mdicas 127/1984 y se haba constituido la Segunda Comisin de la Especialidad de Oncologa Mdica que revis los criterios de acreditacin docente para la formacin de MIR en Oncologa Mdica. Por otra parte, en el periodo 1984/85, la SEOM, realiz una encuesta dirigida a los hospitales inquiriendo la situacin organizativa de la asistencia oncolgica. De los 119 hospitales generales encuestados, en 74 se realizaba algn tipo de tratamiento mdico del cncer de modo organizado, pero slo en 19 de ellos la OM tena carcter de unidad independiente. Existan seis centros monogrficos ubicados en La Corua, Madrid, San Sebastin, Sevilla, Valencia y Zaragoza. La cifra de especialistas en OM en aquellos momentos era de 219, incluidos los 85 MIR que finalizaron su entrenamiento en 1985. Dos decisiones administrativas que el gobierno toma en este momento, constituyeron el empujn definitivo para el desarrollo de las unidades de O.M. en los Hospitales. Primera: la publicacin de la Resolucin del 22 de Enero de 1985, por la que se estableci el procedimiento para el cambio de denominacin de las plazas de los servicios jerarquizados de la Seguridad Social, que permiti que los especialistas, unidades y secciones que se ocupaban de la asistencia mdica de los pacientes con cncer, pasaran a denominarse Servicios, Secciones o Unidades de Oncologa Mdica. Segunda, la Convocatoria Nacional (2/07/86) de 18 plazas jerarquizadas de OM y 7 plazas en la Comunidad Andaluza. Al cabo de siete aos del reconocimiento de la Especialidad, con los datos de la encuesta SEOM de 1984-85, se atendieron 25.348 casos de nuevos pacientes y se realizaron 216.807 consultas ambulatorias, considerando que, para la poblacin de Espaa de entonces, la incidencia terica de casos nuevos debi ser de 105.000 casos. Desafortunadamente, solo la tercera parte de estos casos, tuvo la oportunidad de ser atendidos en una Unidad de OM.
EL DESARROLLO DE LA ONCOLOGA MDICA

La dcada siguiente es la dcada de la consolidacin de la asistencia especializada de los enfermos afectos de neoplasias. Ya existan datos sobre la utilidad real de la quimioterapia en muchos tumores slidos, en el armamentario teraputico existan ms de cincuenta frmacos de uso cotidiano, se estandariz el uso de la quimioterapia adyuvante, se inici el uso de la neoadyuvancia, y en el campo de la oncohematologa se constat la eficacia de tratamientos de intensificacin con transplante de mdula sea. Se demostr la relacin intensidad de dosis con la respuesta; la aparicin de los factores estimulantes de colonias de granulocitos y de la eritropoyetina, que aumentaban el nivel de seguridad de los tratamientos con la correccin de parte de la toxicidad hematolgica.
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Por otra parte, se comenz a profundizar en el conocimiento de los genes implicados en cncer, y en el desarrollo de la tcnica de hibridacin para la obtencin de anticuerpos monoclonales, permitiendo el progreso en el campo de la inmunoterapia. A finales de 1993 existan alrededor de 400 especialistas, ms de la mitad formados va MIR. El nmero de hospitales, pblicos y privados, en los que se poda considerar que exista atencin especializada de O.M. alcanzaba la cifra de 89, lo que significaba un buen ndice de incremento con respecto a las cifras obtenidas en la encuesta SEOM de 1985. Actualmente, el nmero de onclogos mdicos ha crecido hasta 252. Han desaparecido tres centros monogrficos (Madrid, Sevilla y Zaragoza) y la cobertura geogrfica de la asistencia es irregular, existiendo una gran concentracin de recursos en comunidades como Madrid, Catalua, Valencia y Navarra, y grandes deficiencias en otras como Castilla-La Mancha, Castilla-Len, Murcia, Pas Vasco o Extremadura. Independientemente de la cobertura geogrfica, el nivel de calidad de las unidades ha subido mucho, sobre todo porque la demanda social en cuanto a una asistencia especializada se ha incrementado por el aumento de la informacin que la poblacin recibe a travs de los medios y de algunas instituciones. Existe un fenmeno de homologacin y protocolizacin de los tratamientos entre las distintas Unidades y sta es la dcada del gran desarrollo de la investigacin clnica en Oncologa Mdica. Rara es la Unidad que no participa en protocolos de investigacin clnica, tanto locales como multicntricos nacionales o internacionales. Otro hecho fundamental para el desarrollo de la O.M., es la aparicin de Grupos Cooperativos para la Investigacin Clnica, algunos de ellos tan antiguos como el TTD (Tratamiento de Tumores Digestivos) activo desde 1986, ONCOPAZ, GEICAM (Grupo Espaol Cncer de Mama), GERMINAL (Tratamiento de tumores germinales), GECP (Grupo Espaol Cncer de Pulmn), SOLTI (Terapia de Intensificacin), GEICO (Grupo de Estudio e Investigacin en el Carcinoma de Ovario), etc. La produccin cientfica de la O.M. se ha incrementado en cantidad y sobretodo en calidad, como se puede apreciar por la participacin de las unidades de oncologa en los congresos nacionales e internacionales. En 1989, a los 10 aos del reconocimiento de la Especialidad, se aceptaron para el libro de resmenes del Congreso de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) 1.334 trabajos, de los cuales solo 3 estaban firmados por grupos espaoles. Diez aos ms tarde, en el Congreso de ASCO celebrado en New Orlens, los trabajos admitidos fueron 2.634, de los cuales 92 estaban firmados por grupos espaoles. El nmero de trabajos admitidos se ha duplicado en estos diez aos, pero el crecimiento de los trabajos espaoles aceptados se ha multiplicado por 30, lo que constituye un hecho realmente extraordinario.
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ONCOLOGA MDICA Y UNIVERSIDAD

El ncleo principal de la accin docente se fijaba en la docencia de postgrado. La formacin de especialistas es el objetivo fundamental de las unidades con capacitacin para la formacin MIR. Sin embargo, muy pronto se vio la necesidad de intentar modificar los contenidos de los currculos formativos en las Facultades de Medicina, habida cuenta que la formacin de los alumnos, en relacin con las enfermedades neoplsicas, era insuficiente o dispersa. Los dos Libros Blancos de la Oncologa, en sus anlisis y conclusiones remarcaban estas deficiencias de formacin de los alumnos de Medicina. La enseanza de pregrado se inici oficialmente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, que dot de una plaza de Profesor Agregado en 1975 para la enseanza de la disciplina, siendo al principio una asignatura optativa. En 1982, sobre la base de esta plaza, se dot por oposicin, una Ctedra de Oncologa Mdica, siendo el Prof. J. Estap Rodrguez el primer catedrtico. Poco tiempo despus, se cre en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid otra ctedra de Oncologa Mdica, que la obtuvo el Prof. E. Daz-Rubio. A partir de este momento siguieron apareciendo, muy lentamente nuevos puestos docentes que han dado lugar a que las Universidades se hayan poblando de catedrticos y profesores titulares y asociados que son onclogos mdicos y que su actividad docente est fundamentada en el conocimiento de la patologa neoplsica como un todo; se dan nociones de epidemiologa, etiologa, prevencin y clnica. De todos modos y a pesar del aumento de docentes especialistas, no existe un acuerdo general entre las Universidades sobre la disciplina y en unas facultades es materia troncal, en otras es optativa, y en otras forma parte del programa de Patologa general o de Medicina interna. Los crditos varan de unas facultades a otras y la consecuencia es la irregularidad en el conocimiento de la materia por parte de los alumnos. En el momento actual es asignatura troncal u obligatoria (incluida en Patologa Mdica) en las facultades: Autnoma de Madrid, Cdiz, Cantabria, Central de Barcelona, Complutense, Crdoba, Elche, Las Palmas, Salamanca, Santiago, Sevilla, Valencia y Zaragoza. Es optativa en: Autnoma de Barcelona, Extremadura, Lrida, Oviedo y Pas Vasco. Ms adelante veremos en esta misma publicacin cul es la realidad espaola de la enseanza de pregrado de la Oncologa Mdica.
LA ONCOLOGA MDICA EN EL SIGLO XXI

En el ao 2002 se public el tercer Libro Blanco de la Oncologa en Espaa, en el que se incluyeron los resultados de la encuesta realizada por la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) en el verano de 2001. Lgicamente, no fue un periodo demasiado oportuno para una
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encuesta y esto se reflej en los resultados. No obstante, el estado espaol cuenta ya con 143 centros hospitalarios en los que existe una atencin especializada con onclogos mdicos. No solo se advierte el aumento de centros, sino, algo ms importante, la distribucin fsica de las unidades y servicios de asistencia cubriendo reas geogrficas que en la anterior encuesta no estaban cubiertas. As ya existe asistencia en todas las Islas Baleares, en Castilla-La Mancha hay siete unidades distribuidas por la autonoma, Catalua dispone de ms de 30 unidades, Valencia tiene 16, Murcia ha pasado de 1 a 4, Castilla-Len, prcticamente tiene cobertura en todo su territorio con 7 unidades o servicios y en Andaluca se contabilizan 18 centros en los que existe asistencia dada por onclogos mdicos. El nmero de unidades acreditadas para la docencia MIR es de 49 y se convocaron 50 plazas para MIR en O.M. El nmero de especialistas es de 718 - algo superior al mnimo aconsejado por la Organizacin Mundial de la Salud - de los cuales el 73 % afirman estar implicados en la investigacin oncolgica. Menos del 20% estn implicados en proyectos de investigacin bsica o aplicada, y casi todos son socios de la SEOM. La verdad es que parece que se han conseguido parte de los objetivos que se apuntaban en el Segundo Libro Blanco, pero todava no todos y han surgido nuevos retos que significan una implicacin ms fuerte de los onclogos y de la oncologa tanto cientfica como socialmente. El conocimiento creciente de los genes implicados en el cncer ha dado como consecuencia la aparicin de una nueva rea del conocimiento y de la actuacin, lo que hace que se empiecen a desarrollar en el pas unidades de consejo gentico. Esto conlleva el desarrollo de laboratorios de gentica en las propias unidades o en asociaciones con los ya existentes. La profundizacin del saber acerca de los mecanismos etiolgicos de produccin, factores de crecimiento, desarrollo y metastatizacin y control de la apoptosis de los tumores, est significando un cambio en los tratamientos con la aparicin de nuevas dianas teraputicas (factores de crecimiento epidrmico, genes supresores, antiangiognesis, etc.), con la eficacia esperada, que pueden hacer que aumenten las curaciones, pero que sin duda van a prolongar la supervivencia haciendo que la prevalencia aumente de modo considerable con el consiguiente aumento de las necesidades asistenciales. Otro factor a tener en cuenta es la asuncin por parte de los onclogos de la idea de los cuidados continuos a sus pacientes, que vayan desde el momento del diagnostico al bito. Hechos que conducen a preguntarnos si estamos preparados para modificar las estructuras de nuestros servicios y unidades de manera que puedan dar solucin a los nuevos retos y desafos que se vislumbran en el futuro inmediato.
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A lo largo del tiempo, los onclogos venamos reclamando la necesidad de la existencia de un Plan Nacional Contra el Cncer, similar al del SIDA o al Plan Nacional de Transplantes. Por fin el plan est en marcha y muy probablemente ver la luz en el prximo ao. No quiero terminar este escrito sin hacer mencin a la positiva evolucin que ha sufrido la Sociedad Espaola de Oncologa Medica, cuya transformacin en los ltimos diez aos la ha convertido en un formidable motor de la Oncologa Mdica, slo hay que ver su actual estructura operativa, la capacidad de gestin, las publicaciones peridicas que soporta, el trabajo mprobo de sus nuevas Secciones, el apoyo a sus asociados y a los Grupos Cooperativos con la creacin de la Fundacin SEOM, el Gabinete de comunicacin, la Asesora Jurdica, la Agencia de Congresos, etc. Mi reconocimiento y agradecimiento a los compaeros que en su trabajo en la Junta Directiva han hecho posible este magnifico crecimiento, convirtiendo a la SEOM en una asociacin cientfica modlica. Prueba de ello ser la publicacin de este I LIBRO BLANCO DE LA ONCOLOGA MDICA EN ESPAA.
BIBLIOGRAFA
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MARCO ACTUAL Y DE FUTURO DE LA ONCOLOGA MDICA

Jos Ramn Germ Lluch Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Duran i Reynals (ICO). Barcelona.
INTRODUCCIN
Para comprender el contenido intrnseco de una especialidad hay que conocer con detalle la historia natural de la patologa que la concierne. La mayora de los libros bsicos de la Oncologa contienen un captulo dedicado especialmente a describir dicha historia natural. Palabras como induccin, promocin y/o diagnstico de confirmacin y extensin o enfermedad loco-regional o metastsica adquieren en este contexto su sentido propio (figura 1). Pero existe otra historia natural, menos descrita, por no considerarla tcita, que corre paralela al desarrollo de cada cncer, es la historia natural del enfermo con ese Cncer: Un da de una semana de un mes de enero, nuestro paciente empeora de su malestar abdominal que viene presentando con una intensidad variable desde hace unas semanas. Cuando acude a su mdico de cabecera, ste le tranquiliza enfatizando lo comn de sus sntomas y con la prescripcin de un espasmoltico suave. Tras una leve mejora, ante la persistencia sino empeoramiento del dolor, el paciente vuelve en dos ocasiones ms a su cabecera, quin finalmente le remite al Digestlogo de cupo. Todava con el regusto de la papilla de contraste en el paladar, el especialista del estmago descarta patologa seria esfago-gastro-duodenal. Pendiente de unos anlisis generales, la receta en esta ocasin contempla un anti-H2 y otro espamoltico de tercera generacin. La noche anterior a conocer los resultados de la analtica, el dolor sufre una exacerbacin brusca que le obliga a visitar la sala de Urgencias de su Hospital Comarcal. El cirujano de guardia lo interroga con detalle acerca de cualquier tipo de sntomas. El paciente debe reconocer que el dolor es de tipo continuo, que le produce la sensacin de una estaca atravesada en el centro de su barriga y, que sin desaparecer del todo, sufre fluctuaciones de intensidad. Frente a una radiologa simple
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de abdomen y anlisis generales anodinos, nuestro paciente es dado de alta con la recomendacin de efectuarse una TAC abdominal en la prxima semana. La poca fortuna hace que la exploracin se retrase un par de semanas ms de la cuenta por avera del aparato. El gastroenterlogo del Comarcal le explica con cara seria que en la TAC realizada se aprecia una inflamacin en el pncreas que precisa de un dictamen ms especfico mediante la toma directa de una muestra de la lesin para su posterior examen con el microscopio. Ello debe realizarse en el Hospital terciario de Referencia el cual dispone de una buena radiologa intervencionista. Once das despus de realizada la puncin, es informado de la necesidad de repetir todo el proceso, en esta ocasin con una TAC en vez de con una ecografa, dado que la primera puncin no ha aportado material suficiente para un diagnstico. Mientras el dictamen de tumor pancretico aflora a los labios del facultativo y el mundo se derrumba a continuacin, la mquina compleja de la medicina moderna se pone en marcha a su alrededor: Anlisis con marcadores sofisticados, TAC helicoidal, una arteriografa del tronco celaco, visitas correspondientes con el Cirujano experto, con el anestesista y con un Doctor de pago que le han recomendado unos amigos, lo llevan finalmente al quirfano, donde segn el residente de ciruga que le informa el cuarto da del postoperatorio, el tumor no ha podido ser resecado al presentar un par de pequeas lesiones en el hgado circundante. A partir de entonces, cinco meses y medio despus de acudir por primera vez a su mdico de cabecera, todo queda en manos de los onclogos mdicos que tratarn su tumor con quimioterapia. Es posible que la mayora de nosotros creamos que nuestra especialidad, la oncologa mdica, empieza a ejercer sus funciones a partir de ese momento. Ser entonces el turno de los dispositivos intravasculares para administrar quimioterapias ms o menos sofisticadas, de los ensayos en fase I o II precoces, de los anlisis traslacionales de las muestras histolgicas obtenidas en la intervencin, momento de nutrir a la ciencia con polimorfismos, improntas genticas obtenidas mediante microarrays, deteccin de mutaciones especficas en diferentes oncogenes etc., es decir con un mayor conocimiento sobre los mecanismos intrnsecos de aquel tumor en particular. De esta visin excesivamente reduccionista de nuestra especialidad, ha de preguntarse, quien es el autntico protagonista de su razn de ser: el tumor o el paciente con el tumor, porque aunque parezcan sujetos idnticos, la especialidad que debe cuidarse del paciente con un tumor es ms amplia, generosa y tiene una visin ms sanitarista del mundo complejo del Cncer.
LA ONCOLOGA MDICA DE LOS PRXIMOS VEINTE AOS

Adivinar como ser nuestra especialidad en un futuro a medio plazo es un reto apasionante, que puede ser visto de formas muy diferentes dependiendo de la actitud del observador con respecto a la visin de lo conseguido hasta hoy en da y de sus especiales expectativas de futuro.
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Visin Crtica de los resultados obtenidos recientemente Esencialmente, existen tres tipos de visin segn se valore la cadena de nuevos descubrimientos acerca de la fisiopatologa bio-molecular responsable del desarrollo de las neoplasias, en relacin con los resultados iniciales obtenidos con los nuevos enfoques teraputicos que tienen como objetivo las nuevas dianas descubiertas: Una visin triunfalista a corto plazo basada en los logros espectaculares registrados en patologas como la Leucemia Mieloide Crnica o GIST con molculas de diseo tipo mesilato de imatinib (Glivec), linfomas CD-20 positivos con el anticuerpo rietuximab, o las respuestas incipientes obtenidas en pacientes con Cncer metastsico de rin con diversos frmacos antiangiognicos. Esta visin eminentemente simplista considera que los recursos deben emplearse en el estudio de las caractersticas intrnsecas del tumor y que slo es cuestin de tiempo el encontrar diferentes preparados capaces de intervenir en todas y cada una de las vas de trasmisin de seales compartidas y alteradas en la mayora de las neoplasias. La prioridad es la investigacin de laboratorio de nuevos frmacos a partir de los avances en biologa molecular, prestando un inters marginal por la organizacin de la atencin oncolgica en su conjunto. Una visin pesimista basada en que las races del cncer se encuentran profundamente asentadas en el envejecimiento progresivo de la humanidad y por ende en los tejidos que la forman, dentro de un medio ambiente poco salubre donde la contaminacin de la atmsfera, el tabaco y la dieta inadecuada parecen casi imposibles de erradicar. Esta visin considera los beneficios mencionados en el apartado anterior como ancdotas puntuales acontecidas sobre neoplasias de escasa importancia epidemiolgica. Enarbola la escasa mejora obtenida en la supervivencia global de las neoplasias comunes como son cncer de pulmn y de colon, como ejemplo del bajo rendimiento de los enormes recursos empleados. Lgicamente, esta visin prioriza el diagnstico precoz y las campaas anti-tabaco por un lado y el tratamiento con intencin paliativa como objetivos fundamentales del gasto pblico. Son pues, la prevencin del cncer y el control de los sntomas del paciente su principal protagonista. Finalmente existe una visin que considera el cncer como un legado de la evolucin, y por tanto inevitable en cuanto a su presencia pero susceptible de ser superado como resultado de dicha propia evolucin. Transforma la carrera de velocidad de la visin triunfalista en una carrera de fondo, donde el mensaje es optimizar los recursos disponibles en cada uno de los terrenos posibles de la lucha contra el cncer. Cambia la visin pesimista en por otra
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equilibrada donde los xitos registrados con los frmacos de diseo son ponderados por igual que los hallazgos obtenidos en el campo de la epidemiologa lase prevencin del cncer de crvix o hepatocarcinoma mediante la vacunacin contra el papiloma virus o el virus de la hepatitis C. Se trata, pues, de una visin sanitaria del manejo del Cncer que preconiza el empleo armnico de los recursos en cada uno de los aspectos importantes a tener en cuenta: prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento junto a la investigacin clnica y traslacional ligada a cada uno de estos apartados. Contempla la visin integral del paciente con su tumor, evitando la focalizacin excesiva en cualquiera de los dos sujetos y tiende a aplicar de forma efectiva los conocimientos existentes sobre la mejor manera de tratar al paciente y prevenir la enfermedad, sin esperar la receta mgica que provenga del futuro. Las expectativas de los protagonistas Desde esta tercera visin me gustara decorar el escaparate que debera mostrar la Oncologa Mdica a corto y mediano plazo. Dicha descripcin debe contemplar un resumen escueto de las principales expectativas de cada uno de los protagonistas del mundo oncolgico: paciente, onclogo, sociedad y autoridades sanitarias. 1. El paciente reclama un diagnstico y tratamiento oncolgico rpido, individualizado, con escasos efectos secundarios pero sobre todo resolutivo. Acepta desplazamientos largos con objeto de recibir tratamientos complejos (radio-quimioterapia concomitante), agradeciendo la realizacin de pruebas y tratamientos estndar en su Hospital Regional /Comarcal. Pide, ante todo, solvencia y continuidad asistencial durante su proceso. 2. El Onclogo mdico no slo desea tener a su alcance todos los medios disponibles para el mejor manejo de la neoplasia de cada paciente, sino que su deseo, en concordancia con su pasado internista, pretende integrar el conocimiento de todas y cada una de las especialidades que estn involucradas en el diagnstico y tratamiento inter-disciplinario especfico de cada tumor. Inmerso, en general, en una asistencia febril reclama tiempo para pensar y para involucrarse en proyectos de investigacin que den respuesta a su personalidad cientfica. 3. La sociedad civil requiere informacin veraz, asequible y suficiente sobre la patologa neoplsica, con especial atencin a las medidas de prevencin y diagnstico temprano del Cncer. La curacin con mnimas secuelas es deseable para la integracin socio-laboral del paciente una vez acabada la etapa teraputica.
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4. Las autoridades Sanitarias desean una asistencia global eficiente, por lo que son especialmente sensibles a aquellas bolsas de ineficiencia con gran impacto en la opinin de la poblacin. Accesibilidad deficiente y listas de espera por una parte y la sostenibilidad econmica del sistema, son sus dos principales preocupaciones. El nuevo contexto de la Especialidad de Oncologa Mdica Nos referiremos aqu a los principales aspectos que debe contemplar una especialidad dinmica y moderna como es la especialidad de la Oncologa Mdica teniendo en cuenta el escenario y los protagonistas mencionados. a) b) c) d) e) f) g) Formacin. Ejercicio Profesional. Relaciones interdisciplinarias. Sociedades Cientficas. Relaciones con la Industria Farmacutica. Investigacin aplicada. Co-responsabilidad Sanitaria.
Cada uno de los anteriores apartados ser desarrollado dentro de los diferentes captulos del Libro Blanco por los respectivos expertos. La intencin de describirlos brevemente en este acpite es dar una visin integrada de la Especialidad teniendo en cuenta las expectativas de los protagonistas anteriormente mencionadas. a) La Formacin: Cuando releo la tercera edicin de la Gua de Formacin para Especialistas con respecto a la formacin deseable para obtener el ttulo de onclogo mdico (documento al que puse mi pequeo grano de arena durante mi periodo de estancia en la Comisin Nacional de la Especialidad), siempre tengo la impresin de que el contenido global propuesto se fundamenta ms en una utopa romntica y exultante de la especialidad que en una visin ms realista y pragmtica de la misma. Se pretende que en cuatro aos no slo se adquieran las habilidades de un buen internista sino que adems se integren todos los conocimientos que genera la enfermedad cancerosa, sin duda la patologa con un desarrollo de conocimiento cientfico ms espectacular de estas dos ltimas dcadas. La materia es, pues, muy extensa y el tiempo est seriamente limitado, dos premisas que deben abocar hacia una poltica de prioridades. En espera que se conceda el, desde hace largo tiempo demandado, quinto ao de especialidad, hoy todava bloqueado por la insuficiencia de presupuestos, hemos de
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definir con claridad que clase de onclogo mdico queremos que salga de nuestros hospitales al finalizar su Residencia: 1. Debe saber manejar aquella patologa general que con frecuencia se presenta en el paciente con cncer: diabetes, hipertensin, tromboflebitis, enfermedad obstructiva crnica, neumona hasta un total de no ms de una docena de cuadros fundamentales diferentes. 2. Debe conocer la historia natural de la mayora de cnceres al dedillo, en que se fundamenta la metodologa diagnstica y teraputica recomendada para cada tumor en las oncoguas vigentes. 3. Debe conocer la farmacologa antineoplsica a fondo, con especial atencin a la farmacologa clnica de los productos y al manejo de la toxicidad que producen. 4. Debe saber paliar los sntomas asociados al crecimiento descontrolado del tumor. 5. Debe saber escuchar al paciente y expresar de forma adecuada calcual es su situacin y las opciones de tratamiento que tiene a su alcance. 6. Debe saber qu procedimientos estn a su alcance y cules deben ser efectuados en un nivel asistencial diferente.
Es evidente que es deseable que su formacin se complemente con una buena base de biologa molecular, gentica y estadstica entre otras muchas habilidades pero, he aqu, cuando debe intervenir el sistema de prioridades anteriormente mencionado. El mbito de ejercicio de la especialidad sealar las necesidades de aprendizaje posterior; diferentes si se trata de un hospital de la Regin, de un hospital terciario o de una industria farmacutica. Hemos de asegurar de una vez por todas que las promociones de especialistas en Oncologa Mdica sean capaces de proporcionar una atencin mdica especializada competente desde el mismo da de su graduacin. La obtencin de otras habilidades depender de la voluntad dirigida del onclogo mdico y de su mbito de actuacin. Fellowships especialmente dirigidos a los diferentes aspectos de la investigacin aplicada, tanto clnica como traslacional, son los recursos actuales dirigidos a completar la formacin del especialista recin acabado.
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b) Ejercicio profesional: La oncologa mdica es una especialidad compleja capaz de generar un gran impacto emotivo y psicolgico. La consecucin de una carrera profesional exitosa depender de nuevo de la escala de valores de cada uno en particular. En un momento histrico en que los emolumentos recibidos por el ejercicio pblico de la profesin no parecen estar a la altura del esfuerzo cotidiano, los valores ticos y morales adquieren una mayor relevancia. La oncologa mdica es una especialidad claramente vocacional cuya satisfaccin primordial debe emanar del mero hecho de ejercerla con profesionalidad plena. Los responsables de la administracin sanitaria debe proporcionar un entorno que facilite la prctica de la oncologa sin el peligro de la aparicin con el tiempo del burn-out correspondiente al enfrentarse continuamente al sufrimiento humano. Los antdotos ms eficaces son el trabajo en equipo, la implicacin en algn tipo de investigacin clnica aplicada y el reconocimiento por parte de las estructuras jerrquicas y/o sociales del trabajo bien hecho. La organizacin matricial del trabajo permite incorporar etapas de responsabilidad ejecutiva de duracin variable que estimula y enriquece la carrera profesional. El concepto de jefaturas clnicas vitalicias es a la larga menos estimulante que una coordinacin de un programa especfico con objetivos y un plan estratgico determinado a desarrollar. La enorme importancia que ha adquirido la patologa cancerosa en la actualidad permite, adems, distintas salidas profesionales con matices de reconocimiento propios de cada uno de los mbitos de ejercicio profesional: Niveles asistenciales varios, aseguradoras y hospitales privados, departamentos mdicos de la Industria Farmacutica, equipos de cuidados paliativos, entre otros. c) Relaciones Interdisciplinarias: El acto mdico solitario realizado por un especialista en particular est obsoleto dentro de la esfera de la Oncologa moderna. La implantacin de los denominados Comits de Tumores es prcticamente universal en la medicina pblica de nuestro pas. Incluso, algunos Hospitales privados han adoptado este modelo como reclamo de una oncologa de calidad. El enfoque multidisciplinario inicial basado en la revisin del historial del paciente por los diferentes especialistas involucrados en el diagnstico y tratamiento de la neoplasia en cuestin, tiene un valor aadido incuestionable, aunque ha sido ampliamente superada por la visin interdisciplinar del propio paciente con su tumor por parte de una combinacin sensata entre las especialidades quirrgicas y mdicas involucradas en su diagnstico y tratamiento. stas son las denominadas Unidades Funcionales, rganos de gestin y prestacin de servicios de naturaleza transversal de eficiencia ampliamente demostrada. Las decisiones colegiadas realizadas frente al paciente desde la primera visita agilizan los circuitos asistenciales lo que comporta una mejora de los intervalos crticos, primer diagnstico primer tratamiento, ciruga radical adyuvancia, etc., y sobre todo pone un especial nfasis en la primera decisin teraputica, fundamental para la evolucin
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posterior del paciente. Rara vez segundas maniobras son capaces de enmendar primeros tratamientos incorrectos. Quiero dar aqu un toque de atencin al desarrollo futuro de nuestra especialidad con respecto a sus relaciones con las otras especialidades que comparten la responsabilidad de diagnosticar y tratar a los pacientes neoplsicos: hay que cambiar la imagen del onclogo mdico como director de orquesta por la de un relevista de 400 metros, o mejor an por la de un palista en una embarcacin de 8 con timonel. El futuro est en instaurar relaciones igualitarias donde debe primar el conocimiento compartido, enriquecido por los conocimientos especficos de cada especialidad. El puesto de timonel depender de las caractersticas personales de cada grupo de trabajo en particular. Debo hacer mencin especial a la interrelacin con la Radioterapia oncolgica por su cercana de intereses y su ubicacin cercana en la mayora de centros. La quimio-radioterapia concomitante en media docena de indicaciones y el objetivo comn de curar conservando rganos es un marco ideal para consolidar tandems mixtos especialmente interesados en estos aspectos. Ambas especialidades necesitan saber ms conceptos bsicos de la otra. d) Sociedades Cientficas: Cuando el nmero de onclogos mdicos con ttulo se acerca a la mgica cifra de 1.000 especialistas, las sociedades cientficas nacionales e internacionales que los aglutinan deben plantearse nuevos horizontes de actuacin. La Sociedad Espaola de Oncologa Mdica tiene, entre otros, cuatro retos fundamentales: 1. Realizar una poltica valiente de consenso con el resto de especialidades involucradas en el manejo de los pacientes con Cncer a travs de reuniones nacionales realmente paritarias e interdisciplinarias. 2. Promocionar reuniones cientficas de calidad con la tarea doble de regular de una vez por todas la proliferacin sinfn de pequeas reuniones de mbito localista y de organizar un Congreso Nacional bianual y 2-3 work-shops anuales (iterantes) sobre los temas ms candentes de la Oncologa en cada momento. 3. Estimular y esponsorizar iniciativas de evaluacin de resultados que la sociedad civil y las autoridades sanitarias ameritan, como el mejor exponente de control de calidad y de competencia profesional de la propia sociedad. 4. Planificar y promocionar la presencia de miembros de la SEOM en el mbito de las sociedades internacionales en la cuanta y nivel que corresponde a dicha sociedad por su historia, prestigio y nmero de afiliados.
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e) Relaciones con la Industria Farmacutica: Aunque de hecho la relacin fundamental de la oncologa mdica y la Industria Farmacutica se articula a travs de la investigacin clnica aplicada, el entramado de influencias entre los dos mbitos es tal que merece un acpite aparte. Es obvio el potencial de negocio que genera la prescripcin oncolgica, lo que ha hecho que las principales compaas farmacuticas se interesen cada vez ms por el prolfico campo de la oncologa. En este entramado de interrelaciones individuales e institucionales debera cuidarse con gran esmero los siguientes aspectos: La trasparencia en las reglas de juego. El rigor cientfico. Niveles de discusin bien diferenciados: Dpto. Mdico vs Dpto. Marketing vs Dpto. de ventas. Definicin finalista clara de las ayudas recibidas, en especial de cualquier bien de usufructo personal. Los conflictos de inters dentro de comisiones de farmacia hospitalarias.
La regulacin trasparente de las relaciones crea un entorno que incrementa la confianza y la credibilidad del sistema, lo que conlleva una retroalimentacin positiva de las interrelaciones paritarias concordantes y otra negativa en aquellas en que exista por cualquiera de las dos partes un sentimiento de arbitrariedad o abuso. f) La investigacin aplicada: Ningn tumor tiene un tratamiento lo suficientemente efectivo u optimizado como para que no exista un amplio margen de mejora. Mientras que la mayora de especialidades poseen herramientas o mquinas especficas que caracterizan su campo de accin, el instrumento fundamental de la oncologa mdica se encuentra en la investigacin clnica realizada con una metodologa depurada. No existe prcticamente ningn paradigma dentro de la oncologa mdica que no haya surgido de un esfuerzo investigador previo; la mayora fruto de ensayos en fase III multicntricos y unos pocos a partir de ensayos en fase II con resultados incontrovertibles refrendados por mltiples autores o instituciones. La investigacin clnica est tan profundamente arraigada en la esencia de nuestra especialidad que no debera existir onclogo mdico alguno sin algn tipo de conexin con dicha investigacin aplicada, sea cual fuere su mbito de actuacin. El campo de la oncologa es tan amplio que permite involucrarse en alguno de sus mltiples aspectos a cualquier onclogo interesado. Dado que la disciplina del ensayo clnico realizado segn la gua de buenas prcticas clnicas es uno de los indicadores bsicos de calidad asistencial, es el momento de recordar aqu la necesidad de adecuar las plantillas y el tiempo de dedicacin del onclogo mdico a las nuevas necesidades con las que se enfrenta la especialidad:
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Complejidad teraputica creciente. Decisiones Inter-disciplinarias ms elaboradas. Mayor atencin a la informacin global tanto al paciente como a los familiares. Aspectos nuevos de prevencin como el consejo gentico o la quimioprofilaxis. Tratamientos individualizados con aspectos farmacogenmicos y farmacogenticos especiales. Ensayos teraputicos ms sofisticados con la obtencin de mltiples muestras para los aspectos traslacionales ligados en general con los nuevos frmacos de diseo. Proliferacin desmedida de informacin oncolgica que precisa de constante racionalizacin para su aplicacin ms adecuada. Un nmero creciente de pacientes tanto iniciales como en rgimen de seguimiento.
El descubrimiento progresivo del complejo mundo de la fisiopatologa gentico-molecular de las enfermedades neoplsicas ha situado a la oncologa mdica frente al reto de servir de interlocutor vlido entre los investigadores bsicos y los entes interdisciplinarios diseados para el manejo ms eficaz de cada cncer en particular. La visin integral de la oncologa mdica, que ha debido abarcar desde siempre los aspectos etiolgicos, fisiopatolgicos y teraputicos de cada tumor, debe de estar en condiciones de formular las preguntas oportunas para ser respondidas por los bsicos mediante experimentos bien diseados. Tanto los hospitales monogrficos como los institutos de Cncer inmersos dentro de complejos hospitalarios generales ya han creado estructuras de Investigacin traslacional en el que se han involucrado onclogos mdicos. La asignatura pendiente est de nuevo en la participacin global de todo el servicio para generar un ambiente adecuado de trasmisin de inquietudes y de conocimientos entre clnicos y bsicos. Un peligro que la especialidad debe erradicar de raz es la contraposicin entre la farmacologa generada desde la fisiopatologa molecular del cncer y los tratamientos ms convencionales con quimioterapia clsica. Debe evitarse que se acaben instaurando dos categoras diferentes de investigacin, una plenamente de moda con la bio-gentica como sustento primada y estimulada por la industria farmacutica puntera, y otra considerada de forma algo peyorativa, como convencional aunque represente ms de un 90% de los tratamientos considerados como estndar en el tratamiento del cncer. Tras la enorme burbuja inicial, fruto de la denominada prueba de concepto aportada por unos pocos ejemplos que interesan en general a tumores de muy baja incidencia, ha llegado el momento de relativizar los avances obtenidos en este campo en comparacin con las gran-
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des cifras de recursos empleados. Algunas veces la investigacin clnica actual parece buscar ms un pleno en la ruleta de la fortuna, que realizar una investigacin sistemtica, probablemente menos ambiciosa en el tiempo de ejecucin pero con objetivos y estrategia de desarrollo mejor sistematizados. La Oncologa Mdica debe buscar como definir con precisin el concepto de beneficio clnico. Hemos de aceptar que, tras la incorporacin constante de nuevos surrogate factors, se esconde la relativa ineficiencia de muchos productos nuevos de destruir las clulas neoplsicas. Es obvio que ante la pobreza de resultados obtenida con algunos de los nuevos frmacos de diseo, hemos reaccionado bajando el listn de nuestras expectativas de respuesta con la secreta esperanza de que la solucin definitiva de muchos tumores se producir dentro de esta lnea de investigacin. Una postura inteligente se encuentra en diversificar el riesgo adoptando adems lneas de investigacin ms tradicionales. g) Corresponsabilidad Sanitaria: Ya hemos enfatizado en la introduccin del captulo las diferencias que existen entre la historia natural de un cncer y la de un paciente en particular afecto de ese cncer. Las bolsas de ineficiencia del sistema sanitario son reconocidas desde hace tiempo por los diferentes protagonistas involucrados en el diagnstico y tratamiento de las neoplasias: sntomas inespecficos, tiempos de visita parcos, recursos diagnsticos insuficientes y lista de espera para realizar las maniobras de tratamiento radical en un tiempo aceptable. La Oncologa Mdica puede contemplar estoicamente esta situacin como si no fuera con ella o puede dar un paso firme adelante y expandir el mbito de actuacin de los rganos interdisciplinarios a la medicina primaria estimulando a la creacin de responsables oncolgicos dentro de los centros de asistencia primaria (CAP), con el objetivo de articularse con las unidades funcionales o comits de tumores para desplegar circuitos de exploraciones rpidas desde donde agilizar la etapa diagnstica. En el entorno del propio Hospital donde est ubicado el Servicio o Unidad de Oncologa mdica, la lucha debe estar en conseguir la prioridad necesaria para la patologa cancerosa que se merece por su gravedad y relevancia. El mejor mtodo para modificar un entorno hospitalario desfavorable o no suficientemente colaborador es hacer extensivo los beneficios tangibles e intangibles de la prctica oncolgica al resto de especialidades involucradas. Resultados clnicos fiables susceptibles de presentaciones cientficas orales y/o escritas, aportaciones para ayudas a personal de investigacin, material inventariable especfico para una determinada actividad o especialidad, etc. son a veces del todo determinantes. Con respecto a los servicios de Oncologa Mdica ubicados en hospitales terciarios debe desarrollarse una inquietud especial para conseguir una asistencia integrada con los hospitales de la Regin, generando un flujo de pacientes en uno u otro sentido segn sea necesario realizar tcnicas diagnsticas o teraputicas ms o menos sofisticadas. Debera buscarse cada vez ms hablar de reas oncolgicas integradas que de diferentes niveles asistenciales.
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En definitiva, la oncologa mdica puede desarrollarse como una especialidad puntera y llena de recursos, cada vez ms sofisticada e ininteligible para sus compaeras de viaje, o puede optar por la cooperacin en todos los sentidos abocando al paciente con cncer a una organizacin integrada que le permita acceder a organizaciones interdisciplinarias plenamente involucradas en su manejo que posibiliten el mejor tratamiento estndar o, ante su ineficacia manifiesta, a la mejor investigacin aplicada posible, todo ello dentro de un entorno donde la obtencin de resultados contrastados permita evaluar la calidad del sistema. Es bien seguro que un Libro Blanco aporta a una especialidad determinada un cmulo abundante de posibilidades de mejora, pero slo la generosidad de miras har de la Oncologa Mdica una especialidad eficiente para sus enfermos, atractiva para las nuevas generaciones y gratificante para los que la ejercemos y queremos creer que tiene un futuro sin lmites.
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MARCO ACTUAL Y FUTURO DE LA ONCOLOGA MDICA EN ESPAA

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Gumersindo Prez Manga1 , Jos Andrs Moreno Nogueira2 Servicio de Oncologa Mdica. Hospital General Universitario Gregorio Maraon. Madrid. 2 Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Virgen del Roco. Sevilla.
Se nos ha pedido que hagamos una pequea reflexin sobre la situacin actual de la Oncologa Mdica y de su futuro. Para ello, es necesario hacer un recuerdo histrico de la evolucin de nuestra especialidad. A principios de los aos 70, lo que hoy es la Oncologa Medica estaba representada por pequeos grupos que haban surgido mayoritariamente en hospitales monogrficos del tratamiento del cncer o en algunos hospitales alrededor de servicios de radioterapia. Muchas regiones de Espaa no tenan ningn hospital en los que se hiciera oncologa y los pacientes eran tratados a cientos de kilmetros de su domicilio habitual. Por ello y por falta de profesionales, muchos pacientes con cncer no eran tratados por onclogos. Nuestra labor consista en administrar la quimioterapia que por su toxicidad no manejaban los servicios de medicina interna y tampoco los de radioterapia. El panorama era bastante desolador. Los frmacos que disponamos eran escasos y poco eficaces, casi siempre se administraban en monoterapia y en pacientes con enfermedad metastsica. Si los citostticos eran manifiestamente mejorables, el tratamiento de soporte era mucho peor y no disponamos de antibiticos, antiemticos ni analgsicos adecuados. A pesar de ello, se obtenan respuestas fundamentalmente en las leucemias y linfomas y tambin en algunos tumores slidos como los carcinomas de mama. Con un nmero pequeo de curaciones en las leucemias y linfomas e incrementos modestos de supervivencia en tumores slidos. La pobreza de los resultados, haca que no hubiera una demanda social de onclogos y que por ello, la implantacin de la oncologa a nivel Nacional fuera muy escasa.
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A partir de los aos 70 se producen cuatro hechos fundamentales que han cambiado dramticamente la situacin de la oncologa mdica: La creacin de la especialidad de Oncologa Mdica Diagnstico ms temprano Nuevos frmacos Utilizacin ms precoz del tratamiento
La creacin de la Especialidad en el ao 1979 y la definicin como subespecialidad de la Medicina interna que se ocupa del diagnstico de las neoplasias, de los modos de progresin y extensin de la enfermedad, de la coordinacin de las teraputicas radicales y paliativas y de la asistencia integral del diagnstico hasta la epicrisis. Tambin colabora en programas de prevencin y deteccin o diagnstico precoz del cncer. Adems, participa en programas de investigacin cancerolgica. Desde el primer momento, la oncologa mdica se define con una vocacin por el tratamiento continuo del paciente con cncer desde su diagnstico hasta la epicrisis. Se define como primordialmente asistencial aunque no olvida la investigacin fundamentalmente clnica. La especialidad, supuso un instrumento legal que permiti la implantacin de la oncologa mdica en la mayor parte de los grandes hospitales de aquella poca hasta llegar a generalizarse como ocurre actualmente. Adems permiti que otras especialidades que haban tratado pacientes con quimioterapia como internistas, cirujanos, gineclogos, neumlogos etc dejaran paulatinamente de hacerlo y que el tratamiento mdico de los pacientes con cncer fuera hecho, prcticamente de forma exclusiva, por los onclogos mdicos. La aprobacin de la oncologa mdica como especialidad hizo que fuera necesario la creacin de un modelo organizativo dentro de cada hospital como unidades, secciones o servicios que permiti una independencia que antes no haba existido. La formacin de nuevos especialistas a travs del sistema MIR, permiti crear especialistas con una formacin homognea y slida que consolidaron y ampliaron la implantacin de nuestra especialidad en los hospitales.
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Es evidente que en los ltimos 30 aos ha habido una mejora en el diagnstico que hace que algunos tumores slidos se diagnostiquen en estadios iniciales con afectacin local o locorregional. Eso, es particularmente evidente en los carcinomas de mama en los que la mayora se diagnostican cuando an no hay ganglios afectos. En otros tumores, hay una tendencia al diagnstico ms temprano aunque no se han alcanzado las cotas del carcinoma mamario. El diagnstico en etapas iniciales ha contribuido a aumentar el nmero de pacientes curadas y que a pesar del aumento de incidencia este disminuyendo la mortalidad como ocurre en el carcinoma de mama y colon. La disponibilidad de nuevos frmacos ha sido crtica en la mejora de los resultados del tratamiento antitumoral. La Adriamicina fue el primero de los citostticos que supuso un cambio real en el tratamiento mdico del cncer. Con ella, mejoraron claramente las posibilidades de curacin de leucemias y linfomas y dispusimos de tratamientos ms eficaces en sarcomas seos y de partes blandas y de algunos carcinomas epiteliales como el cncer de mama. El Cisplatino, supuso un avance notable que cambi radicalmente el pronstico de los tumores germinales. Adems, mejor las posibilidades de curacin de tumores de ovario, de cabeza y cuello y vejiga y contribuy modestamente a mejorar la supervivencia de carcinomas de pulmn, esfago y estomago. Los Taxanos, son citostticos que an no han alcanzado toda su potencialidad en el tratamiento del cncer. Han mostrado una gran eficacia en carcinomas de mama. El Docetaxel es superior a la Adriamicina en el tratamiento del carcinoma de mama. Adems, han sido utilizados con xito en carcinomas de ovario y cabeza y cuello, pulmn, esfago, linfomas etc. En general, el desarrollo farmacolgico ha conseguido aumentar la supervivencia de la mayor parte de los tumores en la etapa metasttica y ello es particularmente cierto en los carcinomas de mama en la que en los ltimos 30 aos ha aumentado en cinco veces. Los carcinomas de aparato digestivo, fundamentalmente de colon y recto, cuya incidencia ha crecido de manera
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exponencial, disponen actualmente de tratamientos muy eficaces que han modificado notablemente la historia natural y con los que se consiguen supervivencias en la enfermedad metasttica impensables hace solo 5 aos. Sin embargo, el avance ms importante de estos ltimos aos, ha sido el empleo ms precoz de los tratamientos citostticos y hormonales. El uso de quimioterapia inicialmente, en lo que conocemos como tratamiento primario o neoadyuvante, ha facilitado la conservacin de rganos sin perdida de la capacidad de curacin. En muchos casos de carcinoma de mama se puede hacer un tratamiento conservador cuando la quimioterapia o la hormonoterapia se administran como primera actitud teraputica. Carcinomas de laringe que han respondido al tratamiento neoadyuvante pueden ser curados sin necesidad de extirparla. El tratamiento de quimioterapia seguido de radioterapia en estos casos es tan eficaz como la ciruga. Si bien es cierto que los tratamientos primarios no consiguen aumentar las tasas de curacin, mejoran claramente la calidad de vida. Mejoras en la supervivencia se obtienen con los tratamientos adyuvantes. Su empleo ha hecho posible que aumenten las curaciones en tres tumores con una enorme incidencia como son los carcinomas de mama, colon y pulmn. Otros tumores con menor incidencia como los carcinomas de estomago, ovario, cabeza y cuello, melanomas etc., estn siendo tratados tambin de manera adyuvante con algunos resultados. La mejora en curaciones del 12% con la quimioterapia de primera generacin en los carcinomas de mama de las mujeres premenopausicas, se ha visto incrementada con los regimenes actuales hasta el punto de haber doblado casi las expectativas de curacin de las pacientes con ganglios positivos. Resultados parecidos, si bien de menor intensidad, se han visto en el empleo de los inhibidores de las aromatasas en las pacientes postmenopausicas. En los carcinomas de colon, la trayectoria es similar a la del carcinoma de mama. Los primeros tratamientos lograron aumentar las posibilidades de supervivencia libre de enfermedad en un 5% y nuevos esquemas consiguen resultados mejores que doblan la ganancia de pacientes libres de enfermedad y potencialmente curados.
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El ltimo gran tumor en el que se ha demostrado que la utilizacin precoz de la quimioterapia aumenta la supervivencia es el carcinoma de pulmn no microctico con el que se consiguen mejoras de hasta un 10% en la supervivencia. A lo largo de estos aos, la preocupacin por la calidad de vida de nuestros pacientes ha sido una constante en el da a da de la Oncologa Mdica tanto a lo largo del tratamiento activo como en las etapas terminales de la enfermedad. Paralelamente a la disponibilidad de nuevos frmacos antitumorales y a su empleo ms precoz, la adquisicin de frmacos antiemticos ms eficaces, de mejores antibiticos y de factores de crecimiento de colonias han facilitado el empleo ms seguro y con menor toxicidad de la quimioterapia con un menor riesgo para los pacientes y con una mejor calidad de vida. Un recuerdo especial merecen los esfuerzos en combatir el dolor en los pacientes con cncer. La preocupacin por controlarlo ha sido constante por parte de los onclogos mdicos. Aqu tambin, la industria farmacutica ha desarrollado nuevos frmacos muy eficaces para el control del dolor, de tal manera que hoy es factible eliminarlo en un nmero considerable de pacientes y patologas neoplsicas en todos los estadios del tratamiento y fundamentalmente del estadio terminal. En l, adems del dolor son muy frecuentes otros sntomas para los que tambin se han desarrollado estrategias de prevencin y de tratamiento. En nuestra preocupacin por la calidad de vida de los pacientes se ha ido desarrollando un concepto de cuidados continuos que cubre todas las etapas de la enfermedad y que ya estaba presente en la definicin de la especialidad.
SITUACIN ACTUAL
Despus de estos 30 aos, la situacin de la oncologa medica es envidiable en muchos aspectos. En todas las comunidades autnomas hay servicios de oncologa mdica y unidades o servicios se encuentran en la mayora de los hospitales del pas. Salvo casos muy aislados, no hay otras especialidades que estn tratando con quimioterapia los tumores y los pocos que quedan estn abocados a desaparecer. La oncologa goza del respeto del resto de las especialidades y verdaderamente coordina el tratamiento radical y paliativo de los carcinomas. En la mayora de los hospitales, estn im-
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plantados los comits de tumores en los que los onclogos mdicos son piezas fundamentales. Existe una demanda social de cuidados oncolgicos muy marcada. La sociedad, mucho ms informada, no acepta que un paciente con cncer no sea tratado por un especialista en Oncologa Mdica y, conocedora de los adelantos, exige tratamientos hasta casi el encarnizamiento teraputico y cuando no es posible un tratamiento activo especifico, demanda cuidados paliativos especializados. El prestigio internacional de la Oncologa Mdica Espaola, ha hecho que nuestra participacin en Ensayos clnicos internacionales sea cada vez ms frecuente y con mayor nmero de pacientes. Todos estos datos, que son muy positivos, se ven ensombrecidos por un problema que se viene detectando desde hace unos 2 aos y que cada vez es mayor y que es la falta angustiosa de especialistas que impide el desarrollo de nuevas unidades y el desenvolvimiento normal de las ya existentes cuando llegan las pocas vacacionales o cuando hay bajas por enfermedad o maternidad. Las llamadas angustiosas de compaeros, ofertando plazas a los residentes que terminan el 4 ao de residencia no hacen sino atestiguar la escasez de onclogos mdicos. Ya en el primer Libro Blanco de la Oncologa se afirmaba que los dos principales problemas eran la falta de mdicos y la dotacin de camas pesar de que segn se reconoca el porcentaje de pacientes atendidos por nosotros no superaba el 25% del posible. Ahora mismo, las camas no son el problema ya que la asistencia se ha hecho mayoritariamente ambulatoria y el manejo del cncer, salvo etapas muy definidas, se hace en los hospitales de da donde la dotacin es en general escasa y cuyo crecimiento, hace que las previsiones ms generosas se queden obsoletas dos aos ms tarde. Volviendo al nmero de especialistas, se sigue reconociendo la falta de ellos en el 2 y 3 libro Blanco de la Oncologa a pesar de que han aumentado ms de dos veces del primero al tercero. Nuestro problema, a mi modo de ver, es que el clculo de necesidades de especialistas se hizo sobre nmero de pacientes que iban a requerir nuestros cuidados y no sobre el tipo y cantidad de cuidados por paciente que seran necesarios.
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Inicialmente, se estableci que entre el 60 y 65% de los enfermos con cncer necesitaran a lo largo de su evolucin tratamiento oncolgico mdico y con los estndares de la poca se consider que el nmero ideal de onclogos mdicos por cada milln de habitantes debera ser de 12 a 14. La realidad, es que entonces no contbamos con una serie de circunstancias que existen ahora y que hacen que el trabajo se multiplique por dos o tres. De hecho, desde la publicacin del Primer Libro Blanco el nmero de pacientes oncolgicos atendidos por los onclogos mdicos ha aumentado considerablemente. Este aumento no es debido a que la incidencia se haya incrementado sino a que los propios avances de la Oncologa Mdica han hecho que cada vez ms tipos de tumores sean tratados de manera adyuvante, a que cada vez haya ms esperanza de respuesta al tratamiento para tumores tradicionalmente resistentes y a que a cada paciente se le ofertan mas lneas teraputicas y todo ello, se traduce en un nmero de consultas cada vez mayor. En la mayor parte de los servicios, si aumentar el nmero de nuevos casos, se ha experimentado un incremento de consultas en los hospitales de das que se acerca al 20% anual. El aumento real de las curaciones o de los intervalos hasta la aparicin de la recidiva, hace que aumenten las revisiones en las consultas externas de manera constante aunque el incremento es menor que para las consultas de Hospital de da. En los dos Libros Blancos anteriores, se habla de la investigacin clnica en oncologa mdica y en el Tercero, se comprueba como el 73 % de los onclogos que contestaron a la encuesta hace algn tipo de investigacin. La mayora investigacin clnica y un porcentaje no despreciable hacen bsica (19%). La participacin en ensayos clnicos y los pacientes incluidos en ellos (22%) es elevada y supone un consumo de tiempo no despreciable que hay que sumar al de la asistencia no investigacional. En los ltimos aos, hemos asistido a un fenmeno nuevo que es el de la incorporacin de Onclogos Mdicos a la industria farmacutica que disminuyen el nmero de los dedicados a la atencin a los pacientes. Si bien, se confirma una escasez del nmero de onclogos generalizada aunque mas llamativa en las unidades grandes y medianas, donde tambin existe un dficit de otros profesionales sanitarios, en especial de enfermeras cualificadas.
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En cualquier caso, la falta de profesionales no es homognea y depende de la organizacin sanitaria, de la estructura del hospital y del propio servicio. Los tiempos dedicados a la investigacin, docencia, comisiones hospitalarias, comits de tumores, complejidad de los casos tratados, guardias etc hacen que las necesidades de personal varen de un servicio de oncologa a otro con los mismos nmeros de camas y de enfermos nuevos por ao. Como resumen, podramos decir que en estos ltimos aos, se ha universalizado la asistencia oncolgica en Espaa. Existen centros en todas las comunidades autnomas. La calidad asistencial puede considerarse como excelente y comparable con la de los pases ms avanzados. Como especialidad, gozamos de un merecido prestigio entre el resto de las especialidades y poco a poco se han ido acabando los focos de intrusismo. Sin embargo, estos resultados se han conseguido con un sobreesfuerzo de los onclogos mdicos que no puede continuar en el futuro.
FUTURO DE LA ONCOLOGA MDICA

Los avances de los ltimos cinco aos, nos permiten ver algo de lo que ser el futuro de nuestra especialidad. En estos aos hemos asistido a un impresionante desarrollo de la biologa molecular del cncer que nos ha hecho cambiar nuestra manera de concebir la enfermedad, la manera de tratarla y la manera de medir nuestros resultados. Hemos aprendido que el enfoque inicial del tratamiento de quimioterapia basado en impedir la sntesis de DNA no es el nico medio para evitar la reproduccin celular y que esta es un proceso mucho mas complejo de lo que inicialmente creamos donde la duplicacin del DNA es una consecuencia y no la causa. En efecto la iniciacin y la salida de la clula del ciclo celular es la consecuencia de determinados factores de crecimiento que interaccionan con la clula a travs de receptores especficos y que transmiten cascadas seales hasta el ncleo celular en donde activan o reprimen determinados grupos de genes que intervienen en la reproduccin celular, apoptosis, diferenciacin y migracin. Adems, una vez establecido el tumor, necesita la formacin de vasos que tambin es gobernada por un factor de crecimiento del endotelio vascular.
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Se comprende que estos factores de crecimiento y las vas de sealizacin sean dianas teraputicas en el tratamiento del cncer y se hayan desarrollado una serie de compuestos con capacidad de interferir en su unin con la clula o en las rutas de sealizacin. Algunos de ellos, ya estn siendo usados en la clnica diaria con excelentes resultados y otros muchos estn en distintas etapas de investigacin antes de su uso rutinario en clnica. Probablemente, no haya una diana nica responsable del crecimiento tumoral por lo que ser necesario tratar mltiples dianas simultnea o secuencialmente para controlar el cncer. Estos frmacos se comportan ms como citostticos que como citotxicos y estn ms dirigidos al control del crecimiento que a la produccin de la muerte celular (que tambin podra ocurrir) y por ello, su empleo debe ser muy prolongado en el tiempo, al contrario que los citotxicos. Afortunadamente, son altamente especficos en la inhibicin de una va y la toxicidad predecible y escasa lo que facilita que el tratamiento puede ser muy prolongado y que consigamos que el cncer se convierta en una enfermedad crnica. Este tipo de mecanismo de accin y toxicidad tan selectivo, permite hacer asociacin de frmacos que inhiban mltiples vas de sealizacin sin que, por ello, aumente la toxicidad hasta lmites inaceptables como ocurre con la quimioterapia convencional. El tratamiento, por lo tanto deber ser prolongado en el tiempo y la valoracin de los resultados cambiara con respecto a la actual. La medicin de la disminucin del tamao tumoral, deja de tener sentido en este contexto y la duracin de la supervivencia y el tiempo hasta la progresin sern los parmetros que definan la respuesta. El avance de la biologa molecular, nos ha permitido conocer nuevos factores pronsticos que justifican que unos pacientes con un mismo tipo de tumor morfolgico respondan y otros no lo hagan y que unos pacientes tengan una toxicidad inaceptable y otros mnima. Ello, nos va a obligar a que en un futuro prximo, los tratamientos sean individualizados y que cada paciente sea tratado a la carta, dependiendo de las caractersticas moleculares del tumor y de los polimorfismos genticos del individuo enfermo. La farmacogenmica y la farmacogentica, sern herramientas imprescindibles para el tratamiento futuro del cncer. La primera, nos permitir elegir los tratamientos ms activos para un tumor determinado y la segunda permitir conocer como ser el metabolismo del frmaco y
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cual ser el tratamiento menos txico. Ello implica una atencin totalmente individualizada y una dedicacin de tiempo mucho mayor en la decisin del tratamiento. Todo lo anterior, significa una necesidad de adquirir nuevos conocimientos por parte de los onclogos mdicos por lo que, probablemente, sera necesario ampliar el periodo de formacin desde los cuatro aos actuales a cinco. Adems, puede ser necesario que los onclogos compartan la labor asistencial con el laboratorio con mucho ms asiduidad que se est haciendo actualmente. En el momento actual, los pacientes exigen una mayor informacin porque ellos mismos estn ms informados. En los ltimos aos, hemos venido asistiendo a una mayor implicacin de los enfermos en su tratamiento. Ello es bueno, hace que aumente el conocimiento sobre la enfermedad y su pronstico, que las decisiones sean compartidas y que aumente la confianza en el mdico. Cada da el nivel de informacin y de exigencia ser mayor. La mayor parte de los enfermos o sus familias habrn consultado a travs de la red y habr que discutir las posibles alternativas teraputicas en cada momento. Tambin son, cada da, ms frecuentes las segundas opiniones, mxime cuando estn contempladas como un derecho de los pacientes. En estos ltimos aos hemos visto como los pacientes y sus familias no aceptan lo inevitable y como demandan nuevos tratamientos y la teraputica se prolonga hasta lmites que rayan el encarnizamiento teraputico. Creemos que esta tendencia se incrementar en el futuro sustentada en buena parte por informaciones constantes en los peridicos y televisiones sobre los avances en el tratamiento y la curacin del cncer muchas veces inexistentes o mucho menores de lo que se dice.
E N E S T E PA N O R A M A C U L VA A S E R L A S I T U A C I N DE LA ONCOLOGA MDICA?
Creo que va a conseguirse uno de los objetivos por los que hemos luchado siempre que es la prolongacin significativa de la supervivencia y que el cncer pase a ser considerado como una enfermedad crnica de larga evolucin. Probablemente, en los prximos aos se incremente el nmero de tumores para los que habr remedios efectivos y sern tratados. Aumentar el nmero de casos curados y se prolongar la supervivencia en todos ellos. A cambio de ello, el trabajo de los onclogos va a aumentar extraordinariamente y no va a ser suficiente el aumento de cuatro a cinco aos la residencia para paliar el exceso de trabajo.
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Sern necesarios muchos ms onclogos, pero quizs esto tampoco sea suficiente ni polticamente posible ni adecuado y, por ello, ser necesario compartir mucho ms con otras especialidades el cuidado de los pacientes y centrase totalmente en lo que nos diferencia de los otros especialistas que es en el perfecto conocimiento del tratamiento del cncer. En este sentido, los servicios de Medicina Interna y los Mdicos de Familia podran colaborar mucho ms en el diagnstico de la enfermedad y de extensin, el seguimiento de los pacientes y los tratamientos paliativos. La Sociedad Espaola de Oncologa Mdica debe hacer una profunda reflexin para conocer cuales son nuestras necesidades futuras, hasta donde se podr ampliar el nmero de especialistas y cuales son las tareas que estamos dispuestos a compartir con otras especialidades en el cuidado de nuestros pacientes.
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EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA DEL CNCER EN ESPAA

Carmen Martnez Garca1, M Jos Snchez Prez2, Rafael Peris Bonet3 Directora del Registro de Cncer de Granada, Escuela Andaluza de Salud Pblica. 2 Investigadora Registro de Cncer de Granada, Escuela Andaluza de Salud Pblica. 3 Jefe de Servicio UDCA, Hospital Clnico Universitario, Valencia; y Catedrtico de Documentacin Mdica, Instituto Lpez Piero (CSIC-Universidad de Valencia).
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INTRODUCCIN
El cncer es actualmente uno de los problemas de salud ms importantes en la mayora de los pases occidentales por su frecuencia, letalidad, el sufrimiento humano que provoca, los recursos sanitarios implicados en su asistencia, y los numerosos interrogantes existentes sobre su etiologa1,2,3,4,5. Por este motivo, durante los ltimos aos, en muchos pases o regiones se han desarrollado, como una de las prioridades sanitarias, planes para el control del cncer que incluyen medidas de prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, cuidados paliativos e investigacin6,7,8,9. Por su inters especial para este captulo, cabe mencionar el Plan Integral del Cncer (PICA)10, para el que el Ministerio de Sanidad y Consumo ha contado con la colaboracin de numerosos expertos y asociaciones. A lo largo del siglo XX se ha observado en casi todos los pases un evidente aumento del cncer, en gran parte debido a la mayor longevidad de la poblacin, ya que la edad es uno de los factores de riesgo ms importantes para la aparicin de un cncer. El patrn de morbilidad y mortalidad de las sociedades occidentales ha cambiado; el control de las infecciones y de los problemas derivados de la malnutricin han contribuido definitivamente a ello11. Las nuevas tecnologas aplicadas al diagnstico de tumores y el mejor acceso a la atencin sanitaria, fundamentalmente de las personas de edad avanzada, estn facilitando el diagnstico de cnceres que, en otros momentos, habran permanecido largo tiempo ocultos y posiblemente nunca se hubieran diagnosticado. Un ejemplo de ello
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es la mayor utilizacin del Antgeno Prosttico Especfico (PSA) o el aumento del nmero de resecciones transuretrales por hipertrofia benigna prosttica, que da lugar a la deteccin de cnceres de prstata asintomticos, que en ocasiones, son nicamente evidenciables microscpicamente; el aumento de la incidencia que se ha observado en la ltima dcada, al menos parcialmente, es debido al diagnstico de lesiones incidentales diagnosticadas por estos medios12,13. Tambin las nuevas tcnicas de imagen, como la Resonancia Magntica Nuclear (RMN) o la Tomografa por Emisin de Positrones (PET), estn contribuyendo al mejor diagnstico de algunos cnceres en rganos internos, como el pncreas o el encfalo14,15. Adems hay que mencionar el aumento de la incidencia de ciertos cnceres, como el de mama, consecutivo a la implantacin de programas de cribado. Sin embargo, el incremento de la incidencia no hay que vincularlo nicamente a cambios en la estructura de edad de la poblacin, a las nuevas tecnologas o a los programas de cribado, sino a la influencia de otros factores. La asociacin del cncer con factores ambientales est ampliamente aceptada, entendiendo como tales desde los que afectan globalmente a poblaciones, como la contaminacin atmosfrica o los cancergenos en el medio ocupacional, hasta factores relacionados con los hbitos de vida, entre los que cabe destacar el consumo de tabaco, alcohol, tipo de dieta o actividad fsica1,16,17,18,19. Pero estos factores no actan por igual en los cnceres originados en distintas localizaciones anatmicas. Por este motivo, los cambios en este variado conjunto de factores podran modificar radicalmente las tendencias del cncer en su totalidad, pero no de forma homognea la de todos los cnceres. As, durante el siglo XX, dos de los cnceres ms frecuentes en los hombres en los pases occidentales, han mostrado tendencias temporales divergentes: aumento del cncer de pulmn y descenso del de estmago5. Las dificultades para el control del cncer surgen de su heterogeneidad, ya que se trata de un conjunto de enfermedades que, aunque con caractersticas biolgicas comunes, tienen diferentes patrones de distribucin por edad y gnero y diferentes factores de riesgo, por lo que las medidas de prevencin primaria tambin sern diferentes. Por otro lado, en su vertiente clnica los distintos cnceres tienen un comportamiento diferente en cuanto a vas de diseminacin a partir del rgano en el que se originan, medios utilizados para el diagnstico, respuesta a diferentes tratamientos y pronstico3. Por ello, cuando se analiza la frecuencia de cncer en una poblacin no solamente es importante conocer la magnitud y repercusin del cncer en su conjunto, sino de grupos de cncer definidos por edad, gnero, localizacin anatmica, tipo histolgico u otras caractersticas.
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Para medir el impacto del cncer en la poblacin es necesario conocer su magnitud, en trminos de mortalidad e incidencia, tambin es fundamental la informacin sobre los resultados derivados de la asistencia a los enfermos con cncer, es decir, la supervivencia. Por otro lado, ante la creciente demanda de diagnstico y tratamiento de los enfermos con cncer, es obvio el inters por conocer la repercusin asistencial, medida como volumen de ingresos hospitalarios. Esta informacin en su conjunto ayudar a la planificacin de actividades preventivas, asistenciales, evaluadoras y al establecimiento de lneas de investigacin prioritarias, todo ello orientado al control de la enfermedad. El objetivo de este captulo es poner de manifiesto la importancia que el cncer, como conjunto de enfermedades, tiene en Espaa y mostrar la diferencia de riesgo existente entre distintos grupos de su poblacin y de poblaciones de su entorno, principalmente de otros pases de la Unin Europea. Es fundamental disponer de esta informacin para el conjunto del pas y para las diferentes comunidades autnomas, en la medida en que los datos disponibles permitan ese nivel de desagregacin. En el captulo, adems de la descripcin de la mortalidad, incidencia, supervivencia y frecuentacin hospitalaria del cncer, se incluye previamente un apartado sobre las fuentes de informacin disponibles.
FUENTES DE INFORMACIN
Mortalidad
Mortalidad en Espaa
Hace ms de un siglo que existen publicaciones sobre mortalidad por cncer en Espaa, publicndose en el ao 1863 el primer volumen de la serie Estadsticas de Defunciones y Muertes Fetales Tardas, por la Junta General de Estadstica del Reino. A principios del siglo XX el Instituto Nacional de Estadstica (INE) inici la serie Estadsticas de Defunciones segn la Causa de Muerte, utilizando la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), que ha sido objeto de revisiones peridicas; la 10 revisin, actualmente en curso, se denomina Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10)20. El INE ha continuado hasta la actualidad, con periodicidad anual, la serie de publicaciones sobre mortalidad21, basadas en los boletines estadsticos de defuncin (BED). Contiene datos sobre las defunciones segn la causa de muerte y su distribucin por grupos de edad
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y gnero, as como informacin de la mortalidad en cada una de las Comunidades Autnomas y provincias. Parte de esta informacin se presenta en forma de mortalidad proporcional por 1.000 fallecidos, tasas brutas por 100.000 habitantes, tasas especficas por edad y gnero. Tambin se presentan tablas con tasas estandarizadas y aos potenciales de vida perdidos. Esta informacin, inicialmente en papel, puede encontrarse actualmente en la pgina web del INE22. El Centro Nacional de Epidemiologa ha editado, ocasionalmente, datos de mortalidad por cncer en el Boletn Epidemiolgico Semanal23, adems de otras publicaciones sobre tendencias temporales o distribucin espacial de la mortalidad por cncer24. En su pgina web se encuentra informacin sobre mortalidad por cncer en Espaa desde el ao 199225. Tambin algunas Comunidades Autnomas han realizado este tipo de publicaciones26,27. Algunos estudios realizados permiten afirmar que los BED son una fuente de informacin vlida, estimndose que stos subestimaran la mortalidad real por cncer en un 5%, y preferentemente en los grupos de mayor edad, en las mujeres y en las muertes domiciliarias28,29,30,31. La exactitud de la informacin sobre la causa de muerte tambin depende de la localizacin anatmica del cncer. En este captulo, para la presentacin de datos por localizaciones especficas, colon y recto y cuerpo y cuello de tero se agruparn en una categora nica: colon-recto y tero, debido a que en los BED, en ocasiones, el cncer de recto puede estar certificado como cncer de intestino grueso y los cnceres de cuello o de cuerpo de tero pueden estar certificados como cncer de tero sin otra especificacin30.
Datos internacionales de mortalidad
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) presenta en su pgina web datos de mortalidad por causas en diferentes pases de todo el mundo, expresadas en forma de nmero de casos, tasas especficas por edad, tasas brutas y estandarizadas32. Para la codificacin de las causas de muerte se utiliza tambin la CIE, lo que permite la comparacin de los datos de mortalidad de diferentes pases. Los ltimos datos de mortalidad disponibles para Espaa son los del ao 1998. Para la comparacin de la mortalidad por cncer de Espaa con otros pases de la Unin Europa (UE) tambin se ha utilizado la base de datos EUCAN33: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence in the European Union 1998, que contiene datos de mortalidad por cncer para el ao 1998, o para algunos pases, estimaciones de la mortalidad para dicho ao, realizadas por la Unidad de Epidemiologa Descriptiva de la Agencia Internacional de
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Investigacin sobre Cncer (IARC). Adems presenta estimaciones de la incidencia y de prevalencia de cncer a 1, 3 y 5 aos. GLOBOCAN, con un esquema semejante a EUCAN, presenta estimaciones para el ao 2000 de la mortalidad, la incidencia y la prevalencia de cncer en pases de todo el mundo34.
Incidencia
Incidencia en Espaa
Para conocer la incidencia de cncer es necesaria la existencia de un registro de cncer de poblacin en ese mbito. El registro de cncer se ha definido clsicamente como la entidad encargada de recoger, almacenar, analizar e interpretar los datos sobre las personas con cncer35. En estos registros se recoge informacin de todos los casos nuevos diagnosticados de cncer, residentes en su rea de cobertura, durante un perodo de tiempo definido. Con el fin de conseguir la exhaustividad, necesaria para calcular la incidencia, idealmente del 100% de los casos nuevos del rea, la informacin procede de todos los centros asistenciales, pblicos y privados, en los que se diagnostican y tratan enfermos de cncer. Se incluye tambin, complementariamente, informacin procedente de certificados de defuncin36. La mayora de los registros de cncer de poblacin contienen informacin de casos, incluyendo toda las localizaciones y todas las edades. Sin embargo, en algunas reas existen registros monogrficos, especializados en algn tipo de cncer, tal es el caso de los registros de cnceres infantiles, o de los registros cuyo criterio de seleccin no es la edad, sino el rgano en que reside el cncer primario (mama, digestivo,...). La primera experiencia de creacin de un registro de cncer de poblacin se da en Hamburgo en 1929, cesando su actividad entre 1939 y 1954. En Amrica, los dos primeros registros se establecieron en Saskatchewan en 1932 y Connecticut en 1935. En Europa en 1942 se cre el registro de Dinamarca, con cobertura nacional37. Actualmente existen en todo el mundo aproximadamente 200 registros de cncer de poblacin, que utilizan mtodos de trabajo homogneos, cumplen los criterios de calidad bsicos establecidos y estn acreditados por la IARC (IARC)38. En Espaa, los dos registros de cncer de poblacin ms antiguos son el Registro de Cncer de Zaragoza, creado en el ao 1960, y el de Navarra, creado en 197039. A partir
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de dicho ao, fundamentalmente en la dcada de los aos 80, se establecen nuevos registros de cncer, siendo 14 los que actualmente se encuentran integrados en la Red Europea de Registros de Cncer (Albacete, Asturias, Canarias, Cantabria, Cuenca, Gerona, Granada, La Rioja, Mallorca, Murcia, Navarra, Pas Vasco, Tarragona y Zaragoza). En su conjunto, abarcan una poblacin aproximada de 11 millones, lo que representa el 27% de la poblacin espaola. Esta situacin es similar a la de pases del Sur de Europa, prximos en geografa y cultura, tales como Francia e Italia. Adems, durante los ltimos aos ha habido otras iniciativas para establecer registros de cncer de poblacin en otras reas, abarcando mbitos provinciales o autonmicos, cuyos datos todava no han sido incluidos en las publicaciones internacionales de referencia. Actualmente existen dos registros de cncer de poblacin monogrficos: 1) el Registro de Poblacin de Tumores Infantiles en la provincia de Valencia, que inici su actividad en el ao 198340, y 2) el Registro de Cncer de Mama de la provincia de Castelln. Otra fuente de informacin de inters sobre cncer infantil es el Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI-SEOP) de la Sociedad Espaola de Oncologa Peditrica (SEOP). Es un registro central de base hospitalaria, creado en 1980 con el objetivo de monitorizar la efectividad de la asistencia al cncer infantil, analizando, fundamentalmente en trminos de supervivencia, los resultados del conjunto de hospitales conectados a la SEOP, que aportan informacin al Registro. Aunque no es un registro de cncer de poblacin, se ha estimado que aproximadamente un 80% de los nios diagnosticados de cncer en Espaa en el perodo 1998-2000 estaban incluidos en este Registro; sin embargo, para algunas Comunidades Autnomas como Aragn, Baleares, Catalua, Navarra y el Pas Vasco, esta cobertura se aproxima al 100%41.
Datos internacionales de incidencia
Para la comparacin de la incidencia entre reas geogrficas, se puede utilizar la publicacin Cancer Incidence in Five Continents, editada peridicamente por la IARC desde 1966. Contiene informacin sobre incidencia de cncer en perodos de 5 aos, procedente de registros de diferentes pases de todo el mundo, que cumplen con unos requisitos bsicos de calidad. En el volumen VIII, publicado en el ao 2002, los datos corresponden al periodo 1993-1997 y estn representados 186 registros de cncer, alguno de los cuales presenta la incidencia, no slo para el rea del registro, sino diferenciada por grupos tnicos, lo que permite comparar el riesgo no solamente con un criterio geogrfico, sino tambin segn las ca-
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ractersticas tnicas de sus poblaciones. La ltima edicin incluye datos de once registros espaoles (Albacete, Asturias, Canarias, Cuenca, Gerona, Granada, Mallorca, Murcia, Navarra, Tarragona y Zaragoza), en los que se recoge informacin de adultos y poblacin infantil38. La publicacin International Incidence of Childhood Cancer, vol. II, tambin editada por la IARC, contiene informacin sobre incidencia de cncer en la infancia, procedente de 120 registros de cncer de poblacin de 56 pases de todo el mundo, entre los que se encuentran siete registros de cncer de poblacin espaoles (Asturias, Granada, Murcia, Navarra, Pas Vasco, Tarragona y Zaragoza) y el Registro de Tumores Infantiles de la provincia de Valencia, del perodo comprendido entre 1980 y 199142. Existen otras publicaciones de la IARC en formato electrnico, entre las que se pueden mencionar: EUROCIM, EUCAN, GLOBOCAN y ACCIS. EUROCIM es similar en su contenido a Cancer Incidence in Five Continents, incluyendo una informacin ms amplia sobre tipos histolgicos43. Su uso est restringido a los registros de cncer de poblacin adscritos a la ENCR. En EUCAN, partiendo de la mortalidad de cada uno de los pases de la Unin Europea y de la incidencia de los registros de cncer de poblacin existentes en cada pas, se han realizado estimaciones de la incidencia para aquellos pases, como Espaa, en los que los registros de cncer no tienen una cobertura nacional. Las ltimas estimaciones corresponden al ao 1998. Tambin presenta estimaciones de la prevalencia a 1, 3 y 5 aos33. GLOBOCAN, adems de la mortalidad, ya mencionada, presenta estimaciones de la incidencia y prevalencia de cncer en pases de todo el mundo para el ao 200034. ACCIS (Automated Childhood Cancer Information System), contiene informacin sobre incidencia y supervivencia de cncer en poblacin infantil (0-14 aos) y adolescente (0-19 aos) procedente de registros de cncer de poblacin europeos, y estimaciones de la incidencia y supervivencia de cncer por pas para la poblacin infantil y adolescente44.
Supervivencia
Supervivencia en Europa
Es escasa la informacin sobre supervivencia del cncer en la poblacin general. En este sentido, el estudio EUROCARE (European Cancer Registry-based Study of Survival and Care
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of Cancer Patients)45,46,47 ha llenado un vaco existente, proporcionando informacin sobre supervivencia de cncer en Europa. El proyecto, iniciado en el ao 1990, tena como objetivo estimar e identificar diferencias en la supervivencia de los pacientes con cncer de varias poblaciones europeas, por lo que basaba su informacin en reas geogrficas en las que exista un registro de cncer de poblacin. Se han puesto de manifiesto diferencias en la supervivencia a los 5 aos del diagnstico entre los distintos pases e igualmente entre diferentes reas de un mismo pas. Para aquellos pases en los que, como en Espaa, los registros de cncer no tienen una cobertura nacional se han realizado estimaciones de la supervivencia de cncer a partir de la informacin procedente del conjunto de los registros de cncer participantes en el proyecto. Igualmente se han realizado estimaciones para Europa. Los resultados de EUROCARE han sido objeto de tres publicaciones, dos de ellas editadas por la IARC: a) Survival of Cancer Patients in Europe. The EUROCARE Study45, muestra la supervivencia a 5 aos de los casos incidentes de cncer del periodo 1978-1984 de 33 registros de cncer de poblacin de 12 pases europeos; b) Survival of Cancer Patients in Europe. The EUROCARE-2 Study46, la informacin procede de 45 registros de cncer de poblacin de 17 pases europeos y los datos analizados corresponden al perodo 1985-1989, incluyendo un total de 1.300.000 casos incidentes de cncer; y c) The Eurocare-3 Study47, que presenta la supervivencia a 5 aos de los casos de cncer incidentes del periodo 19901994 y las tendencias en la supervivencia de los casos de cncer diagnosticados en el perodo 1983-1994. La informacin procede de 67 registros de cncer de poblacin de 22 pases europeos y contiene un total de 6,5 millones de casos nuevos de cncer. En esta ltima publicacin se incluyen datos de seis registros de cncer espaoles: Granada, Mallorca, Murcia, Navarra, Pas Vasco y Tarragona. Partiendo de la informacin aportada por EUROCARE, sobre las diferencias observadas en la supervivencia entre las diferentes regiones europeas, se disearon estudios sobre cncer de mama, colon-recto, prstata y otros, en los que, recogiendo datos complementarios sobre el estadio en el momento del diagnstico y el tratamiento recibido, se trat de conocer los factores que tenan una mayor influencia sobre la supervivencia, evidencindose la gran importancia del estadio en el momento del diagnstico48,49. En el terreno del cncer infantil, ACCIS contiene informacin sobre supervivencia de cncer en poblacin infantil y adolescente (0-19 aos) para 72 registros de cncer europeos y estimaciones de la supervivencia para Europa y 27 pases europeos.
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Datos de supervivencia en EE.UU.
La fuente de informacin de incidencia y supervivencia de Cncer en EE.UU. ms importante es el Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), dependiente del Instituto Nacional del Cncer50. Incluye informacin de 14 Registros de Cncer de Poblacin (14% de cobertura de EE.UU.), con 2,5 millones de cnceres en la base de datos y 160.000 nuevos casos /ao. Adems de mostrar datos sobre incidencia y supervivencia, contiene informacin sobre estadio del tumor en el momento del diagnstico y tratamiento.
Morbilidad hospitalaria
Encuesta de Morbilidad Hospitalaria
La Encuesta de Morbilidad Hospitalaria, elaborada anualmente a partir de 1951, tiene como principal objetivo conocer las caractersticas de las personas enfermas que han ingresado en los hospitales. Presenta informacin de las altas hospitalarias en relacin con el diagnstico principal causante del ingreso, las caractersticas demogrficas de los pacientes, las estancias hospitalarias consumidas y la poblacin de referencia, lo que permite conocer la morbilidad hospitalaria anual51. A partir del ao 1977, contiene informacin de todos los hospitales tanto pblicos como privados. Actualmente, en la mayor parte de los hospitales la informacin procede del Conjunto Mnimo Bsico de Datos de alta (CMBD).
M O RTA L I D A D P O R C N C E R E N E S PA A
El cncer es la segunda causa de muerte en la poblacin espaola. Durante el ao 2001, segn los ltimos datos publicados por el INE, el nmero de defunciones por cncer fue de 94.363. La tasa bruta de mortalidad en Espaa en 2001 fue de 231 por 100.000 habitantes, lo que representa un 26% de la mortalidad por todas las causas. Las tasas acumulativas, calculadas hasta los 74 aos, fueron del 19% en los hombres y del 8% en las mujeres, lo que significa que si las tendencias no se modifican, 1 de cada 5 hombres y 1 de cada 13 mujeres, menores de 75 aos, morir como consecuencia de un cncer (tabla 1).
Edad y gnero
El cncer afecta fundamentalmente a adultos de edad avanzada aunque en los nios de 1-14 aos es la causa de muerte ms frecuente, exceptuando los accidentes.
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Tabla 1. Mortalidad por cncer en Espaa, 2001 Nmero de defunciones, mortalidad proporcional, tasas brutas y estandarizadas (poblacin europea) por 100.000 habitantes y tasas acumulativas (0-74 aos) por 100, segn gnero
Hombres Mujeres Total
N de muertes Mortalidad proporcional T. bruta T. estandarizada T. acumulativa
59.413 31% 297 252 19
34.950 21% 168 111 8
94.363 26% 231 172 13
Fuente: Defunciones segn la causa de muerte, 2001 (INE, 2004). Elaboracin propia.
Las tasas de mortalidad aumentan con la edad. Excluyendo el grupo de 30-39 aos, las tasas son siempre ms elevadas en los hombres que en las mujeres (grfico 1). En los adultos jvenes la diferencia es pequea, pero a partir de los 55 aos la razn de tasas especficas por grupos de edad es superior a 2. A partir de los 85 aos, aunque las tasas son ms elevadas en los hombres, debido al mayor nmero de ancianas en la poblacin general, el nmero de casos en trminos absolutos es superior en las mujeres (tabla 2).
Grfico 1. Mortalidad por Cncer en Espaa, 2001 especficas segn edad y gnero
10.000 Hombres Mujeres
Tasa x 100.000 habitantes (log)
100
1 <1 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85Aos
Fuente: Defunciones segn la causa de muerte, 2001. (INE, 2004). Elaboracin propia.
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Tabla 2. Mortalidad por cncer en Espaa, 2001 Nmero de defunciones, tasas especficas por edad por 100.000 habitantes y razn de tasas hombre/mujer
Hombres Edad (aos) N defun. T. especif. Mujeres N defun. T. especif. Razn H/M
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Total
6 27 43 33 58 103 135 210 421 909 1.747 2.932 4.233 5.398 8.503 10.323 10.477 7.277 6.578 59.413
2,9 3,5 4,4 3,1 4,6 6,3 7,6 12,2 25,4 60,2 134,4 243,8 391,3 608,4 872,5 1.251,1 1.749,4 2.278,2 3.094,4 296,9
4 12 31 32 43 62 111 232 445 788 1.094 1.549 1.949 2.391 3.785 4.771 5.722 5.217 6.712 34.950
2,0 1,6 3,3 3,1 3,6 4,0 6,5 14,0 27,2 51,9 83,5 125,8 172,3 248,2 339,2 466,9 679,7 938,3 1.363,4 167,8
1,4 2,1 1,3 1,0 1,3 1,6 1,2 0,9 0,9 1,2 1,6 1,9 2,3 2,5 2,6 2,7 2,6 2,4 2,3 1,8
El cncer representa el 31% de la mortalidad en el hombre y el 21% de la mortalidad en la mujer (tabla 1). La mortalidad proporcional vara con la edad: en los nios de 1-14 aos se aproxima al 20% y en el grupo de 45-64 aos, casi la mitad de los hombres y ms de la mitad de las mujeres murieron por cncer (tabla 3).
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Tabla 3. Mortalidad por cncer en Espaa, 2001 Frecuencia relativa segn edad y gnero
Grupos de edad Hombres Mujeres
1-14 aos 15-44 aos 45-64 aos 65 y ms aos
18% 15% 45% 30%
19% 35% 54% 17%
El impacto del cncer en la poblacin medido como aos potenciales de vida perdidos (APVP) expresa lo que supone la enfermedad, en trminos de muerte prematura (entre 1 y 70 aos)52. En los hombres, un 29% del total de APVP seran debidos al cncer, porcentaje similar al de la mortalidad proporcional (31%). Sin embargo, en las mujeres, el cncer es responsable del mayor nmero de APVP, representando un 43% del total de todas las causas, este porcentaje es muy superior al de la mortalidad proporcional por cncer (21%) (grfico 2). En la infancia, entre 1-14 aos, de todos los APVP, aproximadamente un 19% es atribuible al cncer, porcentaje muy semejante al de la mortalidad proporcional (grfico 3).
Grfico 2. Mortalidad y aos potenciales de vida perdidos (APVP) en Espaa, 2001
Cncer
Enf. Ap. Circulatorio
Enf. Ap. Respiratorio
Causas externas
Enf. Ap. Digestivo 50 40 30 20 Mortalidad (%) 10 0 10 20 30 40 APVP (%) 50
Fuente: Defunciones segn la causa de muerte, 2001. (INE, 2004). Elaboracin propia.
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Grfico 3. Mortalidad y aos potenciales de vida perdidos (APVP) en la infancia (1-14 aos) en Espaa, 2001
Causas externas
Cncer
Anomalas congnitas
Enf. Sistema nervioso
40
30
20 10 Mortalidad (%)
10
20 APVP (%)
30
40
Fuente: Defunciones segn la Causa de Muerte, 2001. (INE, 2004). Elaboracin propia.
Localizacin anatmica
Considerando la agrupacin por rganos y aparatos, por nmero de casos y orden de frecuencia, el primero es el digestivo, en ambos gneros, seguido del pulmn en los hombres y de la mama en las mujeres (grficos 4 y 5) (tabla 4).
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Grfico 4. Mortalidad por Cncer en Espaa, 2001 Frecuencia Relativa por rganos y Aparatos. Hombres
OTROS 12% S. LINFOHEMATO. 6% AP. DIGESTIVO 31% CABEZA-CUELLO 6%
A. URINARIO 8%
A. GENITAL 10%
PULMN 27 %
Grfico 5. Mortalidad por Cncer en Espaa, 2001 Frecuencia Relativa por rganos y Aparatos. Mujeres
CABEZA-CUELLO 1% OTROS 15%
S. LINFOHEMATO. 10%
AP. DIGESTIVO 36%
A. URINARI4 8%
A. GENITAL 11% PULMN 6 % MAMA 17%
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Tabla 4. Mortalidad por cncer en Espaa, 2001 Distribucin por rganos y aparatos, segn gnero
N defunciones CIE-10 Localizacin anatmica Hombres Mujeres
C00-C14/C30-C32 C15-C26 C33-C34 C40-C41 / C49 C43-C44 C50 C51-C58 C60-C63 C64-C68 C70-C72 C76 / C80 C42 / C77 C37-C39/C69/C73-C75 C00-C80
Cabeza-cuello A. digestivo Pulmn seo-partes blandas Piel Mama A. genital femenino A. genital masculino A. urinario S. nervioso Mal definido S. Linfo-hematopoytico Otras Total
3.556 18.367 16.254 701 391 58 --5.832 4.519 1.212 4.072 3.819 632 59.413
407 12.749 1.960 577 351 5.914 3.967 --1.287 992 2.869 3.402 475 34.950
Por localizaciones anatmicas ms especficas, los cnceres de pulmn, colon-recto y prstata en hombres y los de mama, colon-recto y estmago en las mujeres son los ms frecuentes (grficos 6 y 7). En casi todos los casos, para una misma localizacin anatmica, las tasas de mortalidad son ms elevadas en los hombres (tabla 5). En los nios (0-14 aos), las leucemias seguidas de los tumores del sistema nervioso central son las que presentan las tasas de mortalidad ms elevadas, y el conjunto de ambas representa el 59% de la mortalidad por cncer infantil.
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Grfico 6. Mortalidad por Cncer en Espaa, 2001 Siete localizaciones anatmicas ms frecuentes. Hombres
80
T. brutas x 100.000 habitantes
60
40
20
0 Pulmn Coln-recto Prstata Estmago Vejiga Hgado Pncreas
Grfico 7. Mortalidad por Cncer en Espaa, 2001 Siete localizaciones anatmicas ms frecuentes. Mujeres
80 70 T. brutas x 100.000 habitantes 60 50 40 30 20 10 0
Mama Coln-recto Estmago Pulmn Pncreas
tero
Ovario
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Tabla 5. Mortalidad por cncer en Espaa, 2001 Tasas brutas y estandarizadas (poblacin europea) por 100.000 habitantes, segn localizacin anatmica y gnero
Hombres Localizacin anatmica T. brutas T. estand. Mujeres T. brutas T. estand.
Labio y cavidad oral Esfago Estmago Colon-recto Pncreas Laringe Pulmn Mama tero Ovario Prstata Vejiga Leucemias
9,1 7,7 18,8 34,1 11,5 8,6 81,2 0,3 28,3 16,9 8,0
8,6 7,0 15,7 27,9 9,9 7,6 69,4 0,2 22,3 13,7 6,8
1,7 1,1 11,3 25,0 9,2 0,2 9,4 28,4 4,4 8,1 3,5 6,1
1,2 0,7 6,8 15,0 5,7 0,2 6,8 21,0 5,9 6,1 1,9 4,0
Distribucin geogrfica
En las Comunidades Autnomas la distribucin de la mortalidad por cncer presenta variaciones que, en parte, son debidas a la estructura de edad de la poblacin, ya que las poblaciones ms envejecidas tendrn mayor probabilidad de desarrollar un cncer. En ambos gneros, las tasas brutas ms elevadas fueron las de Asturias y las ms bajas las de Ceuta-Melilla y Canarias (tabla 6). La estandarizacin por edad de las tasas modifica este rango (grficos 8 y 9). En relacin con los pases de la UE en el ao 1998, Espaa, junto con Grecia y Portugal, presenta las tasas de mortalidad ms bajas en mujeres. Para los hombres, sin embargo, las tasas ocupan un lugar intermedio, semejante a Italia e Irlanda (grficos 10 y 11).
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Tabla 6. Mortalidad por Tumores* en Comunidades Autnomas. Espaa, 2001 Nmero de defunciones y tasas brutas por 100.000 habitantes, segn gnero
Hombres N defun. T. brutas Mujeres N defun. T. brutas
Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla-Len Castilla-La Mancha Catalua C. Valenciana Extremadura Galicia C. Madrid Murcia Navarra Pas Vasco Rioja Ceuta y Melilla
9.706 2.173 2.107 1.176 1.888 960 4.408 2.651 9.850 6.172 1.806 4.850 6.953 1.471 862 3.488 418 132
268,0 365,3 414,0 281,8 224,0 368,4 364,3 302,8 317,1 301,5 344,4 374,7 266,4 246,3 311,6 342,7 303,3 191,1
5.589 1.286 1.245 697 1.184 523 2.725 1.553 5.981 3.621 953 2.956 4.411 850 536 2.010 233 72
149,6 211,0 224,7 164,2 139,0 190,5 218,6 175,5 184,8 171,1 178,4 210,9 156,8 141,6 192,0 188,8 167,8 104,6
* Se incluyen tumores benignos, malignos, in situ e inciertos. Fuente: Defunciones segn la causa de muerte, 2001 (INE, 2004). Elaboracin propia.
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Grfico 8. Mortalidad por Tumores* en CC.AA.. Espaa, 2001. Hombres Tasas estandarizadas (poblacin europea por 100.000)
Cantabria Asturias Pas Vasco Extremadura Galicia Catalua C. Valenciana Andaluca Baleares Madrid Canarias Murcia Ceuta y Melilla Aragn Navarra Castilla-Len Rioja Castilla-La Mancha 0 50 100 150 200 250 300 350
* Se incluyen tumores benignos, malignos, in situ e inciertos. Fuente: Defunciones segn la Causa de Muerte, 2001. (INE, 2004). Elaboracin propia.
Grfico 9. Mortalidad por Tumores* en CC.AA.. Espaa, 2001. Mujeres Tasas estandarizadas (poblacin europea por 100.000)
Canarias Navarra Asturias Pas Vasco Catalua Baleares C. Valenciana Galicia Andaluca Madrid Castilla-Len Aragn Murcia Extremadura Cantabria Castilla-La Mancha Ceuta y Melilla Rioja 0 50 100 150 200 250 300 350
* Se incluyen tumores benignos, malignos, in situ e inciertos. Fuente: Defunciones segn la Causa de Muerte, 2001. (INE, 2004). Elaboracin propia.
71
Grfico 10. Mortalidad por Cncer en la Unin Europea, 1998 Tasas estandarizadas (poblacin europea por 100.000). Hombres
UNIN EUROPEA Blgica Francia Luxemburgo Holanda Dinamarca Italia ESPAA Irlanda Alemania Reino Unido Austria Portugal Grecia Finlandia Suecia 0 50 100 150 200 250 300
Fuente: EUCAN (IARC, 1999). Elaboracin propia.
Grfico 11. Mortalidad por Cncer en la Unin Europea, 1998 Tasas estandarizadas (poblacin europea por 100.000). Mujeres
UNIN EUROPEA Dinamarca Irlanda Reino Unido Holanda Blgica Alemania Luxemburgo Austria Suecia Italia Francia Finlandia Portugal Grecia ESPAA 0 50 100 150 200 250 300
72
Tendencias temporales
Durante las ltimas dcadas, la mortalidad por cncer ha mantenido un aumento progresivo. A principios del siglo XX, se producan aproximadamente 10.000 muertes por cncer, mientras que en el ao 2000 se produjeron 90.00032. El incremento de las tendencias temporales fue lento en las primeras dcadas, y ms pronunciado a partir de 1960. El nmero de habitantes, la estructura de edad de la poblacin, que tiende al envejecimiento, las nuevas tcnicas diagnsticas, pero tambin el aumento de la incidencia de algunos cnceres, son los fundamentales responsables de estas tendencias. Por este motivo se observa un incremento tanto de las tasas brutas como de las estandarizadas. A partir de los aos 60 se produjo una divergencia en las tendencias temporales de las tasas de mortalidad, brutas y estandarizadas, entre gneros (grfico 12). Las tendencias son el resultado del comportamiento de los distintos cnceres. La mortalidad en los hombres aumenta bsicamente a expensas del cncer de pulmn (aunque esta tendencia comienza a modificarse a finales de los aos 90), y en menor medida del cncer de colon-recto y cavidad oral y faringe. El descenso de la mortalidad por cncer de estmago, an siendo muy pronunciado, no llega a compensar el incremento debido a los anteriores (grfico 13). La tendencia en las mujeres refleja el incremento, sobre todo del cncer de mama (hasta la ltima dcada), colon-recto y ovario, que se compensa con el descenso del cncer de estmago y de tero (grfico 14).
Grfico 12. Tendencias de la Mortalidad por Cncer Espaa, 1960-2000. Hombres y Mujeres
300 250 200 150 100 50 0 1960 1965 1970 1975 1980 Ao 1985 1990 1995 2000
Tasas Brutas, Hombres Tasas Estandarizadas, Hombres Tasas Brutas, Mujeres Tasas Estandarizadas, Mujeres
Fuentes: WHO DATABANK. Defunciones segn Causa de Muerte, 2000. (INE, 2004). Elaboracin propia.
Tasas x 100.00 habitantes
73
Grfico 13. Tendencias de la Mortalidad por Cncer Espaa, 1960-2000. Hombres
50 Tasas estandarizadas 100.00 habitantes
Cav. Oral-Faringe Coln-recto Vejiga
Estmago Pulmn Prstata
40
30
20
10
0 1960 1965 1970 1975 1980 Ao 1985 1990 1995 2000
Grfico 14. Tendencias de la Mortalidad por Cncer Espaa, 1960-2000. Mujeres
50 Tasas estandarizadas 100.00 habitantes
Estmago Ovario
Coln-recto Pulmn
Mama tero
40
30
20
10
0 1960 1965 1970 1975 1980 Ao 1985 1990 1995 2000
Fuentes: WHO DATABANK. Defunciones segn Causa de Muerte 2000. (INE, 2004). Elaboracin propia.
74
Con un anlisis ms pormenorizado de las tendencias de la mortalidad en las ltimas dcadas, se ha calculado el Porcentaje de Cambio Anual (PCA) y los puntos de inflexin que aparecen a lo largo del perodo53,54. Para el total del cncer y las seis localizaciones anatmicas ms frecuentes en hombres y mujeres, en Espaa entre 1980-2001, las tendencias temporales de la mortalidad no son homogneas a lo largo del perodo, as por ejemplo, para el total del cncer, en los hombres, se detecta un punto de inflexin, con un incremento anual de +1,2% hasta el ao 1994, a partir del cual se produce un descenso de 0,4%. nicamente para el cncer de estmago, en ambos gneros, se observa un descenso regular en su tendencia, con un PCA de -2,7% en hombres y -3,5% en mujeres, a lo largo del perodo 1980-2001 (tablas 7 y 8).
Tabla 7. Tendencias temporales de la mortalidad por cncer. Espaa, 1980-2001 Porcentaje de Cambio Anual (PCA) para el total del cncer y las 6 localizaciones anatmicas ms frecuentes. Hombres
Hombres Localizacin PCA Tendencia 1 Periodo PCA Tendencia 2 Periodo PCA Tendencia 3 Periodo PCA
Cavidad oral y faringe Estmago Colon-recto Pulmn Prstata Vejiga Total del cncer
+2,0%* -2,7%* +2,6%* +1,7%* +0,6%* +1,0%* +0,8%*
80-91 80-01 80-95 80-88 80-98 80-92 80-94
+4,8% * -2,7%* +3,0%* +3,4%* +0,9%* +1,9%* +1,2% *
91-01 95-01 88-94 98-01 92-01 94-01
-1,1%* +0,9% +1,7%* -3,5%* -0,3% -0,4% *
94-01
-0,4%
* PCA estadsticamente significativo, distinto de 0 (p<0,05). Fuente: Instituto Nacional de Estadstica. Defunciones segn la causa de muerte. Elaboracin propia.
Tambin las tasas de mortalidad por cncer en los nios, igual que en otros pases europeos, disminuyen progresivamente, observndose a partir de 1969, un descenso mantenido, en torno a un 3% anual, lo que en gran parte habra que atribuir al aumento de la supervivencia41,55,56 (grfico 15).
75
Tabla 8. Tendencias temporales de la mortalidad por cncer. Espaa, 1980-2001 Porcentaje de Cambio Anual (PCA) para el total del cncer y las 6 localizaciones anatmicas ms frecuentes. Mujeres
Mujeres Localizacin PCA Tendencia 1 Periodo PCA Tendencia 2 Periodo PCA Tendencia 3 Periodo PCA
Estmago Colon-recto Pulmn Mama tero Ovario Total del cncer
-3,5%* +0,8%* +0,9%* +0,6%* -1,8%* +3,2%* -0,2%*
80-01 80-95 80-90 80-88 80-01 80-92 80-94
-3,5%* +1,3%* -0,9%* +2,9%* -1,8%* +4,6%* +0,03%
95-01 90-01 88-93 92-01 94-01
-1,3%* +2,5%* +1,3% +1,3%* -1,0%*
93-01
-2,4%*
* PCA estadsticamente significativo, distinto de 0 (p<0,05). Fuente: Instituto Nacional de Estadstica. Defunciones segn la causa de muerte. Elaboracin propia.
Grfico 15. Tendencias de la Mortalidad por Cncer Infantil (0-14 aos). Espaa, 1960-2000 Tasas estandarizadas (poblacin mundial) por milln de nios/as
100 90 80 Tasas x 100.00 habitantes 70 60 50 40 30 20 10 0 1960 1965 1970 1975 1980 Ao 1985 1990 1995 2000
Nios
Nias
76
Algunos anlisis sobre las tendencias temporales de mortalidad por cncer realizados en nuestro pas, muestran en qu medida el efecto de la edad, del perodo en que se produce la muerte y el comportamiento de las diferentes cohortes de nacimiento son los responsables de dichas tendencias24, 57.
I N C I D E N C I A D E C N C E R E N E S PA A
La informacin sobre incidencia de cncer en Espaa procede de 11 registros de cncer de poblacin, cuyos datos estn contenidos en el Volumen VIII de Cancer Incidence in Five Continents38. Algunos registros no incluyen el cncer de piel no melanoma en la incidencia, por lo que al hacer referencia a tasas totales de cncer, para la comparacin entre registros, se excluye este tipo de cncer. Tanto las tasas brutas como las estandarizadas son, en lneas generales, ms elevadas en el Norte que en el Sur de Espaa. Las tasas brutas, excluyendo el cncer de piel no melanoma, oscilan, en hombres, entre 532,3 en Navarra y 333,2 en Canarias y en las mujeres entre 343,4 en Navarra y 246,9 en Granada (tabla 9). El riesgo de presentar un cncer a lo largo de la vida (tasas acumulativas 0-74 aos) es ms elevado en los hombres. En los registros de cncer espaoles estas tasas oscilan, en hombres, entre 26,1% de Cuenca y 37,4% de Mallorca, y en mujeres, entre 16,6% de Cuenca y 20,9% de Canarias. Es decir, si las tendencias no se modifican, el riesgo de presentar un cncer antes de los 75 aos se cifra en 1 de cada 3 4 hombres y en 1 de cada 5 6 mujeres, segn los diferentes registros de cncer espaoles (tabla 9).
77
Tabla 9. Incidencia media anual de cncer* en 11 registros de cncer de poblacin espaoles, 1993-1997 Tasas brutas, tasas estandarizadas (poblacin europea) por 100.000 habitantes, y tasas acumulativas de 0 a 74 aos por 100, segn gnero. Razn de tasas estandarizadas hombre/mujer
Hombres Mujeres Razn H/M
T. bruta T. estand T. acum T. bruta T. estand T. acum
Albacete (1993-1997) Asturias (1992-1995) Canarias (1993-1995) Cuenca (1993-1997) Gerona (1994-1997) Granada (1993-1997) Mallorca (1993-1996) Murcia (1993-1996) Navarra (1993-1997) Tarragona (1993-1997) Zaragoza (1991-1995)
389,8 528,4 333,2 480,2 530,0 375,4 484,3 372,5 532,3 470,2 466,5
239,0 300,1 284,3 226,8 308,0 261,1 319,3 276,6 316,4 278,3 273,9
28,0 35,6 32,8 26,1 36,0 30,7 37,4 32,4 36,9 32,2 32,3
269,8 335,7 247,1 313,5 342,3 246,9 301,4 253,3 343,4 337,2 308,8
163,6 174,2 186,6 155,2 190,5 160,0 179,8 172,4 192,1 191,0 167,7
18,2 19,0 20,9 16,6 20,8 17,3 19,8 18,9 20,4 20,7 18,1
1,5 1,7 1,5 1,5 1,6 1,6 1,8 1,6 1,6 1,5 1,6
* No incluido cncer de piel no melanoma. Fuente: Cancer Incidence in Five Continents, Vol. VIII (IARC, 2002). Elaboracin propia.
Edad y gnero
El patrn de edad es similar en todos los registros de cncer y las tasas de incidencia aumentan con la edad38 (grfico 16). El riesgo de desarrollar un cncer es mayor en los hombres, como lo muestra la razn de tasas hombre/mujer, que oscila entre 1,5 en Albacete, Canarias, Cuenca y Tarragona y 1,8 en Mallorca (tabla 9).
Localizacin anatmica
Para el conjunto de registros de cncer espaoles en los que se conoce la incidencia de cncer de piel no melanoma (Gerona, Granada, Mallorca, Navarra, Tarragona y Zaragoza),
78
las tasas brutas, en ambos gneros, son de 98 por 100.000 habitantes, ocupando el primer o segundo lugar en orden de frecuencia. Si bien, ste es un cncer de baja letalidad, su magnitud pone de manifiesto su importancia desde el punto de vista asistencial.
Grfico 16. Incidencia de Cncer en 11 registros de cncer de poblacin espaoles, 1993-1997 Tasas especficas segn edad y gnero
10.000 Tasa x 100.000 habitantes (log) Hombres Mujeres
100
1 <1 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85Aos
Fuente: Cancer Incidence in Five Continents, vol. VIII (IARC, 2002). Elaboracin propia.
Excluyendo el cncer de piel, el de mama en las mujeres y el de pulmn en los hombres, son los que presentan la incidencia ms elevada en todos los registros de cncer espaoles38 (tablas 10 y 11). El cncer infantil no es una entidad nica, sino un conjunto de enfermedades que presenta una variada distribucin por localizacin anatmica y morfologa. Para su estudio se utiliza la Clasificacin Internacional para Cncer Infantil58, que est fundamentalmente basada en el tipo histolgico. Dada la escasa frecuencia del cncer en este grupo de edad, las tasas se expresan por milln de nios y no por 100.000 habitantes como es habitual en el caso de los adultos. Las neoplasias malignas ms frecuentes en los nios son las leucemias, especficamente la leucemia linfoide aguda, seguidas de los tumores del SNC y de los linfomas (grfico 17).
79
Tabla 10. Incidencia de cncer en 11 registros de cncer de poblacin espaoles, 1993-1997. Total del cncer, excepto piel no melanoma, y 6 localizaciones anatmicas ms frecuentes. Hombres Tasas brutas y estandarizadas (poblacin europea) por 100.000 hombres
Localizacin T. Bruta T. estandarizada
Piel no melanoma* Pulmn Prstata Vejiga Colon Estmago Total del cncer, excepto piel no melanoma
110,6 80,3 55,1 49,8 31,6 25,2 441,1
97,8 74,3 47,2 45,2 28,6 23,0 407,4
* Registros de Cncer de Gerona, Granada, Mallorca, Navarra, Tarragona y Zaragoza. Fuente: Cancer Incidence in Five Continents, Vol. VIII (IARC, 2002). Elaboracin propia.
Tabla 11. Incidencia de cncer en 11 registros de cncer espaoles, 1993-1997. Total del cncer, excepto piel no melanoma, y 6 localizaciones anatmicas ms frecuentes. Mujeres Tasas brutas y estandarizadas (poblacin europea) por 100.000 mujeres
Localizacin T. Bruta T. estandarizada
Piel no melanoma* Mama Colon Cuerpo de tero Estmago Ovario Total del cncer, excepto cncer de piel no melanoma
85,6 78,9 27,1 17,7 14,4 12,9 294,5
63,5 72,2 20,0 15,2 10,0 11,3 241,7
* Registros de Cncer de Gerona, Granada, Mallorca, Navarra, Tarragona y Zaragoza. Fuente: Cancer Incidence in Five Continents, Vol. VIII (IARC, 2002). Elaboracin propia.
80
Grfico 17. Estimaciones de incidencia de cncer infantil (0-14 aos) en Espaa. Ambos gneros Tasas estandarizadas (poblacin mundial por 1.000.000), segn grupos diagnsticos
Leucemias Tumores del SNC Linfomas Neuroblastoma Sarcomas de tej. Blandos Tumores seos malignos Tumores renales Tumores de clulas germinales Retinoblastoma Carcinomas Tumores hepticos Otros y neoplasias sin especificar
10
15
20
25
30
35
Fuente: ACCIS. Elaboracin propia.
Distribucin geogrfica
Se ha comparado la incidencia de los registros de cncer espaoles con aquellos registros mundiales y europeos que presentan las tasas ms altas y las ms bajas, para el total del cncer (excepto piel no melanoma) y para las tres localizaciones ms frecuentes en hombres (pulmn, prstata y vejiga) y mujeres (mama, colon y cuerpo de tero) (grficos 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 y 25). La informacin procede de Cancer Incidence in Five Continents38, donde se incluyen datos de 186 registros de cncer de poblacin de todo el mundo. En los grficos se muestra el nmero de orden que ocupa el primer y el ltimo registro de cncer espaol, en relacin a las tasas ms altas mundiales. As, el cncer de pulmn en Asturias ocupa la posicin 54 y el de Cuenca la 170, en relacin a las tasas ms altas de todo el mundo (grfico 20). Las diferencias geogrficas de la incidencia de cncer son notables. La incidencia global, tanto en hombres como en mujeres, en Europa presenta un gradiente norte-sur. Igualmente, en los registros de cncer espaoles, la incidencia es menor en el sur de Espaa.
81
Grfico 18. Incidencia de cncer, todas las localizaciones excepto cncer de piel no melanoma. Hombres Comparacin de los registros de cncer espaoles con los valores mximos y mnimos europeos y mundiales
USA, Michigan, Detroit: Poblacin negra Francia, Bas-Rhin Mallorca Navarra Gerona Asturias Islas Canarias Tarragona Murcia Zaragoza Granada Albacete Cuenca Italia, Provincia de Ragusa Gambia
100 200 300 400 500 Tasas estandarizadas (poblacin mundial) x 100.000 hombres
600
Grfico 19. Incidencia de cncer, todas las localizaciones excepto cncer de piel no melanoma. Mujeres Comparacin de los registros de cncer espaoles con los valores mximos y mnimos europeos y mundiales
USA, California, San Fransicos: Pob Blanca no hispana Dinamarca Navarra Tarragona Gerona Islas Canarias Mallorca Asturias Murcia Zaragoza Albacete Granada Cuenca India, Karunagappally
100 200 300 400 500 Tasas estandarizadas (poblacin mundial) x 100.000 mujeres
600
82
Grfico 20. Incidencia de cncer de pulmn. Hombres Comparacin de los registros de cncer espaoles con los valores mximos y mnimos europeos y mundiales
E.E.U.U., Louisiana, Nueva Orleans: Poblacin Negra Polonia, Silesia Baja Asturias Mallorca Islas Canarias Zaragoza Gerona Granada Murcia Navarra Tarragona Albacete Cuenca Suecia Mali, Bamako
20
40 60 80 100 120 140 160 180 Tasas estandarizadas (pobl.mundial) x 100.000 hombres
200
Grfico 21. Incidencia de cncer de prstata. Hombres Comparacin de los registros de cncer espaoles con los valores mximos y mnimos europeos y mundiales
USA, Michigan, Detroit: Poblacin negra Austria, Tyrol Navarra Gerona Islas Canarias Mallorca Zaragoza Tarragona Albacete Cuenca Murcia Asturias Granada Yugoslavia, Vojvodina China, Qidong
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Tasas estandarizadas (poblacin mundial) x 100.000 hombres
83
Grfico 22. Incidencia de cncer de vejiga. Hombres Comparacin de los registros de cncer espaoles con los valores mximos y mnimos europeos y mundiales
Blgica, Limburg Mallorca Gerona Navarra Murcia Tarrogona Granada Asturias Zaragoza Albacete Islas Canarias Cuenca Eslovenia Gambia
20
40 60 80 100 120 140 160 180 Tasas estandarizadas (poblacin mundial) x 100.000 hombres
200
Grfico 23. Incidencia de cncer de mama. Mujeres Comparacin de los registros de cncer espaoles con los valores mximos y mnimos europeos y mundiales
Uruguay, Montevideo Suiza, Ginebra Gerona Navarra Tarragona Islas Canarias Mallorca Albacete Murcia Zaragoza Asturias Cuenca Granada Bielorrusia Gambia
20
40 60 80 100 120 140 160 180 Tasas estandarizadas (poblacin mundial) x 100.000 mujeres
200
84
Grfico 24. Incidencia de cncer de colon. Mujeres Comparacin de los registros de cncer espaoles con los valores mximos y mnimos europeos y mundiales
Uruguay, Montevideo Suiza, Ginebra Gerona Navarra Tarragona Islas Canarias Mallorca Albacete Murcia Zaragoza Asturias Cuenca Granada Bielorrusia Gambia
20
200t
Grfico 25. Incidencia de cncer de cuerpo de tero. Mujeres Comparacin de los registros de cncer espaoles con los valores mximos y mnimos europeos y mundiales
USA, Hawaii: Hawaiian Repblica Checa Tarragona Navarra Murcia Gerona Zaragoza Asturias Islas Canarias Cuenca Granada Mallorca Albacete Francia, Manche Omn, Omani
20
200t
85
Entre los cnceres seleccionados, cabe resaltar el de vejiga para el que, Mallorca, Gerona, Navarra, Murcia, Tarragona y Granada, se encuentran entre los veinte registros de cncer con incidencia ms alta a nivel mundial (grfico 22). En las estimaciones de cncer realizadas por la IARC para los pases de la UE y para el ao 1998, Espaa se sita junto con Portugal y Grecia entre los pases con tasas de incidencia ms baja en las mujeres. Por el contrario, en los hombres, Espaa ocupa el quinto lugar33, lo que significa un cambio negativo en relacin a las estimaciones de 1990, en que se situaba en uno de los ltimos lugares39 (grficos 26 y 27).
Grfico 26. Estimaciones de la Incidencia de Cncer en la Unin Europea, 1998 Tasas estandarizadas (poblacin europea por 100.000). Hombres
UNIN EUROPEA Francia Blgica Luxemburgo Italia ESPAA Holanda Austria Finlandia Irlanda Alemania Portugal Reino Unido Dinamarca Suecia Grecia
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
El cncer infantil presenta igualmente diferencias geogrficas en la incidencia. Se presentan las estimaciones para los pases de la UE incluidos en ACCIS (grfico 28). En Espaa, las estimaciones se han realizado a partir de la informacin de seis registros de cncer de poblacin espaoles (Asturias, Granada, Navarra, Pas Vasco, Tarragona y Zaragoza) y de algunas reas con cobertura poblacional del Registro Nacional de Tumores Infantiles44.
86
Grfico 27. Estimaciones de la Incidencia de Cncer en la Unin Europea, 1998 Tasas estandarizadas (poblacin europea por 100.000). Mujeres
UNIN EUROPEA Dinamarca Suecia Irlanda Holanda Blgica Reino Unido Finlandia Luxemburgo Austria Alemania Francia Italia Portugal ESPAA Grecia
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Grfico 28. Estimaciones de la incidencia del total del cncer infantil (0-14 aos) en pases de la Unin Europea. Ambos gneros Tasas estandarizadas (poblacin mundial) por milln de nios/as
Italia Finlandia Suecia Dinamarca Malta Portugal ESPAA Holanda Francia Irlanda Eslovaquia Islandia Alemania Lituania Estonia Repblica Checa Reino Unido Hungra Eslovenia Polonia Rumania
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Fuente: ACCIS. Elaboracin propia.
87
S U P E RV I V E N C I A D E L C N C E R E N E S PA A
Los datos que se muestran corresponden a las estimaciones para Espaa y Europa del proyecto EUROCARE-347. Las diferencias de supervivencia para un mismo tipo de cncer, entre los diferentes registros europeos y para cada una de las localizaciones anatmicas en un mismo registro son importantes. Para la mayor parte de los tumores, la supervivencia estimada del cncer en Espaa es prxima a la media europea. Son nicamente cinco, los registros de cncer espaoles que han aportado datos a EUROCARE y es muy posible que no representen la supervivencia del conjunto del pas. De los cinco cnceres ms frecuentes en la poblacin espaola, en hombres y en mujeres, la mediana de supervivencia es superior a los 5 aos nicamente en los cnceres de colon, prstata y vejiga en los hombres y en los cnceres de colon, mama y cuerpo de tero en las mujeres. Los dos cnceres ms frecuentes, el de pulmn en hombres y el de mama en mujeres, presentan supervivencias relativas a 5 aos muy dispares47 (grfico 29).
Grfico 29. Supervivencia relativa (%) a 1 y 5 aos del diagnstico de los casos incidentes de 1990-1994 en Espaa* Cinco cnceres ms frecuentes en hombres y mujeres
Hombres Pulmn Prstata Vejiga Colon Estmago
5 aos 1 ao
Mujeres Mama Colon Vejiga Estmago Ovario
10
20
30
40 50 60 70 Supervivencia relativa (%)
80
90
100
* Cinco registros de cncer de poblacin espaoles. Fuente: The EUROCARE-3 Study (Berrino et al., 2003). Elaboracin propia.
88
En el conjunto de los registros de cncer europeos, para el total del cncer, en los hombres diagnosticados en el perodo 1990-1994, la supervivencia observada a los 5 aos fue de 32% y la relativa de 40%. Para las mujeres esta supervivencia fue superior: 46% la observada y 54% la relativa (tabla 12).
Tabla 12. Supervivencia (%) estimada para Europa de los casos incidentes de cncer del perodo 1990-1994 Cinco cnceres ms frecuentes en Espaa en hombres y mujeres
Hombres S. observada 1 ao 5 aos S. relativa 1 ao 5 aos 1 ao Mujeres S. observada 5 aos S. relativa 1 ao 5 aos
Estmago Colon Pulmn Mama Cuerpo de tero Ovario Prstata Vejiga Total cncer
39 67 31 83 82 58
17 39 9 48 56 32
41 71 33 88 86 61
22 51 11 67 72 40
41 67 92 88 65 69
20 41 69 69 34 46
43 70 94 90 66 71
26 52 77 78 38 54
Fuente: The EUROCARE-3 Study (Berrino et al., 2003). Elaboracin propia.
Para el cncer infantil, la supervivencia estimada para Espaa es de 70,8% a los 5 aos, lo que le sita junto a un grupo de pases, en torno a la media europea (71,8%), por encima de la cual estaran los pases nrdicos, y por debajo los pases del Este55 (grfico 30).
89
Grfico 30. Supervivencia a 5 aos (%) para todos los cnceres infantiles. Europa*, 1990-1994
EUROPA Islandia Finlandia Suiza Suecia Alemania Noruega Austria Malta Francia Italia Dinamarca Inglaterra y Gales Escocia ESPAA Holanda Eslovenia Repblica Checa Polonia Eslovaquia Estonia
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Supervivencia relativa (%)
* Estimacin a partir de los registros de cncer de poblacin participantes en EUROCARE-3. Fuente: The EUROCARE-3 Study (Berrino et al., 2003). Elaboracin propia.
F R E C U E N TA C I N H O S P I TA L A R I A P O R C N C E R E N E S PA A
Segn la ltima Encuesta de Morbilidad Hospitalaria51, en el ao 2001 se produjeron 4.420.030 altas en los hospitales espaoles, de las que 274.551 (161.377 hombres y 113.174 mujeres) correspondan a un diagnstico definitivo de cncer. Este nmero de altas incluye los casos diagnosticados de cncer por primera vez durante ese ao (casos incidentes) y los que ingresan, aunque hayan sido diagnosticados en aos anteriores (casos prevalentes). Igualmente, un enfermo puede haber sido incluido varias veces, por haber presentado ms de un ingreso durante ese ao. El 6% del total de altas hospitalarias y el 10% de las estancias hospitalarias correspondieron a tumores malignos. Este porcentaje de estancias en el grupo de 45 a 64 aos se elevaba al 14% (tabla 13). En este captulo se han presentado los indicadores ms relevantes sobre la situacin del cncer en Espaa, en su totalidad o en determinadas reas, siempre a nivel poblacional. Se dispone de informacin sobre mortalidad para el conjunto del pas, pero para incidencia y supervivencia se restringe a las reas en las que existe un registro de cncer de po-
90
blacin. Tanto la calidad de la informacin existente, como la utilizacin de mtodos de trabajo y clasificaciones universalmente aceptadas, permite la comparacin no solamente entre reas de nuestro propio pas, sino tambin con las de otros pases.
Tabla 13. Altas y estancias hospitalarias con diagnstico definitivo de tumor maligno y porcentaje del total de todos los diagnsticos, segn grupo de edad. Espaa, 2001
Altas Grupos de edad n % n Estancias %
0-14 aos 15-44 aos 45-64 aos > 65 aos Total
3.575 26.347 92.382 152.247 274.551
1 2 10 10 6
39.035 270.296 1.036.300 1.867.861 3.213.492
2 3 14 11 10
Fuente: Encuesta de Morbilidad Hospitalaria, 2001 (INE, 2004). Elaboracin propia.
Las fuentes de informacin utilizadas son accesibles, para facilitar la consulta por parte de los profesionales interesados en este tipo de indicadores, para su posterior aplicacin en actividades de prevencin o planificacin de los servicios sociosanitarios, acorde a las necesidades de los enfermos con cncer en nuestra poblacin.
BIBLIOGRAFA
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SITUACIN ACTUAL DE LOS REGISTROS HOSPITALARIOS Y POBLACIONALES DE CNCER

Joan Llus Borrs Balada1, Jaume Galceran Padrs2, ngel Izquierdo Font3, Rafael Marcos Gragera4, Josepa Ribes Puig5 1 rea de Oncologa. Hospital Universitario de Sant Joan. Tarragona. 2 Registre de Cncer de Tarragona. Coordinador, Fundaci Lliga per a la Investigaci i Prevenci del Cncer. 3 Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta (ICO) Girona. 4 Unitat dEpidemiologia i Registre de Cncer de Girona. Adjunto, Institut Catal dOncologia. 5 Servei dEpidemiologia i Registre de Cncer. Adjunto, Institut Catal dOncologia.
E L PA P E L D E L O S R E G I S T R O S D E C N C E R E N L O S SISTEMAS DE INFORMACIN SOBRE CNCER

Cualquier programa de control del cncer debe contemplar la existencia de un sistema de informacin que sea capaz de obtener datos de forma y periodicidad sistemticas sobre distintos aspectos de esta enfermedad como su impacto (incidencia, mortalidad, supervivencia, prevalencia...), prevencin primaria (prevalencia de factores de riesgo) y prevencin secundaria o deteccin precoz (utilizacin de pruebas de cribado, indicadores diversos sobre los programas de cribado...). Tambin ha de abarcar datos en cuanto a la atencin al enfermo diagnstico y tratamiento (volumen asistencial, recursos sanitarios y su utilizacin, calidad de vida de los pacientes con cncer, supervivencia segn estadio en el momento del diagnstico...).
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Este sistema global de informacin, est constituido por mltiples sistemas que se dedican a obtener cada uno de ellos parte de los datos del conjunto y que desde el punto de vista del sistema global llamaremos fuentes de informacin. As, tenemos los registros poblacionales de cncer, los registros de defunciones, las encuestas de salud, los sistemas de informacin medioambiental, los programas organizados de deteccin precoz y los registros hospitalarios, entre otros. Los registros de cncer son parte esencial de cualquier programa racional de control de cncer1. Los registros de cncer de base poblacional (RCBP) tienen como funcin principal recoger informacin sobre todos los tumores malignos de una poblacin definida con la finalidad de determinar la incidencia de cncer de esta poblacin y proporcionar el marco para evaluar y controlar el impacto del cncer en la comunidad2. En la tabla 1 se relacionan las posibles funciones de estos registros.
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Tabla 1. Funciones de los registros de cncer de base poblacional
Epidemiologa descriptiva Medicin de la magnitud del problema y sus caractersticas (incidencia, mortalidad, prevalencia, supervivencia y sus tendencias temporales). Comparacin entre poblaciones y en el tiempo. Estudios de correlacin con estadsticas de factores potenciales de riesgo. Conocimiento de la incidencia de cnceres mltiples. Conexin con otros registros poblacionales. Generacin de hiptesis etiolgicas. Epidemiologa analtica Comprobacin de hiptesis etiolgicas. Seguimiento de casos en estudios de cohortes. Identificacin de casos (estudios casos y controles). Evaluacin de la representatividad de series de casos. Anlisis de casos del registro con metodologa caso-control. Planificacin y evaluacin sanitarias Planificacin de los servicios asistenciales. Planificacin de la prevencin primaria y secundaria. Evaluacin de los servicios asistenciales. Evaluacin de los programas de prevencin primaria y secundaria. Otros objetivos Apoyo a los registros y servicios hospitalarios. Formacin en epidemiologa del cncer y en metodologa epidemiolgica. Asesoramiento a las autoridades sanitarias dentro de un programa de control de cncer. Educacin sanitaria de la poblacin.
En cambio, los objetivos de los registros hospitalarios son distintos a los de los RCBP, operan con herramientas muy diferentes y, por lo tanto, su metodologa de trabajo es especfica. Sus objetivos se relacionan en la tabla 2.
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Tabla 2. Funciones de los registros hospitalarios de cncer
Evaluacin de la carga asistencial Nuevos casos/ao y sus caractersticas. Casos prevalentes. Evaluacin de la cobertura asistencial en el rea (en relacin a la incidencia del rea conocida o estimada). Evaluacin calidad asistencial Mtodos diagnsticos, estadios, tratamientos. Intervalos de tiempo entre distintos eventos. Resultados: recurrencias, metstasis, letalidad, supervivencia. Soporte organizativo-administrativo al hospital. Realizacin de estudios especficos. De evaluacin de la calidad asistencial. Coste-beneficio. Soporte a estudios casos-control Reclutamiento de casos. Aporte de informacin especfica. Fuente de informacin de registros poblacionales
SITUACIN ACTUAL DE LOS REGISTROS POBLACIONALES

Los registros de cncer de base poblacional pueden ser globales o monogrficos. En este segundo caso abarcan la casustica de uno o varios tipos tumorales (por ejemplo, mama), o de un grupo de edad (por ejemplo, de 0 a 14 aos). En la tabla 2 se presentan los registros de base poblacional existentes actualmente en Espaa, su ao de creacin, sus caractersticas en cuanto a los tipos de cncer incluidos y su dependencia administrativa. El primer registro de cncer de base poblacional global que se fund en Espaa fue el de Zaragoza creado en 1960. En 1970 apareci el Registro de Cncer de Navarra, en 1978 se cre el de Asturias y en 1979 el de Tarragona. A partir de entonces, se crearon cuatro registros en la dcada de los 80 y seis registros en los aos 90. Finalmente, en 2001 se cre
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el registro de cncer de Extremadura. Dos de estos registros empezaron como registros monogrficos. En Girona el Registro monogrfico de cncer genital femenino y de mama recogi informacin de estos tipos de casos desde 1980 a 1989 seguidos inicialmente hasta 1993 y posteriormente hasta la actualidad. En Mallorca, el Registro monogrfico de cncer colorectal fue iniciado en 1982 y en 1989 pas a recoger informacin sobre todos los tipos tumorales. En cuanto a los registros monogrficos de localizacin tumoral o de un grupo de edad, actualmente existen dos: el Registro de Tumores Infantiles de la provincia de Valencia creado en 1985 y que actualmente abarca toda la Comunidad Valenciana, y el Registro de Cncer de Mama de Castelln. Finalmente, existe un registro de cncer infantil, el Registro Nacional de Tumores Infantiles que se cre en 1980. En la tabla 4 se muestran la poblacin abarcada, el primer ao con datos poblacionales disponibles y la participacin en diversos proyectos internacionales de epidemiologa descriptiva de los RCBP espaoles. EUROCIM3 es una base de datos con informacin agrupada de incidencia y mortalidad de los registros europeos que aportan voluntariamente sus datos. EUROCIM incluye un software que permite obtener informacin sobre incidencia y mortalidad en base a distintas clasificaciones. Cancer Incidence in Five Continents4 es una serie de publicaciones de carcter quinquenal editadas en colaboracin por la International Agency for Research on Cancer y la International Association of Cancer Registries que presentan resultados de incidencia por gnero y edad de los RCBP de carcter global de todo el mundo que han conseguido el nivel de calidad exigido para cada rea geogrfica. El proyecto EUROCARE (European Cancer Registry-based Study of Survival and Cancer Patients)5 es un estudio de colaboracin internacional que tiene como principal finalidad conocer la supervivencia poblacional de los pacientes con cncer en los pases europeos, analizar sus diferencias e intentar identificar las causas de estas diferencias.
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Tabla 3. Registros de cncer de base poblacional en Espaa con resultados publicados. Ao de creacin, tipo y dependencia administrativa
Registro Ao de creacin Tipo Dependencia administrativa
Albacete Asturias Canarias Cantabria Castelln (1) Cuenca Euskadi Extremadura Girona Granada Mallorca Murcia Navarra La Rioja Tarragona Valencia (2) Zaragoza RNTI (3)
1990 1978 1992 1997 1997 1993 1986 2001 1995 1985 1989 1981 1970 1993 1979 1985 1960 1980
General General General General Monogrfico General General General General General General General General General General Monogrfico General Monogrfico
Direccin Gral. Salud Pblica Direccin Gral. Salud Pblica Direccin Gral. Salud Pblica Direccin Gral. Salud Pblica Direccin Gral. Salud Pblica Direccin Gral. Salud Pblica Direccin Gral. Planificacin y Ordenacin Sanitaria Direccin Gral. Salud Pblica y Participacin Comunitaria Instituto Cataln de Oncologa Escuela Andaluza de Salud Pblica Grup dEstudi del Cncer Colo-rectal Direccin Gral. Salud Pblica Instituto de Salud Pblica de Navarra Direccin Gral. Salud y Desarrollo Sanitario Fundaci Lliga per a la Investigaci i Prevenci del Cncer Direccin Gral. Salud Pblica Direccin Gral. Salud Pblica Sociedad Espaola de Oncologa Peditrica
(1) De cncer de mama. (2) De cncer infantil. (3) Registro Nacional de Tumores Infantiles. Ver comentarios en el texto.
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Tabla 4. Registros de cncer de base poblacional en Espaa con resultados publicados. Poblacin cubierta, primer ao con datos poblacionales disponibles, periodos cubiertos en EUROCIM y en Cancer Incidence in Five Continents, y participacin en el proyecto EUROCARE-3
Registro Poblacin 2003 Primer ao con datos disponibles Perodo en EUROCIM 4.0
1
Perodo publicado en CIS2
Participante en proyecto EUROCARE-3
Albacete Asturias Canarias Cantabria Castelln Cuenca Euskadi Extremadura Girona Granada Mallorca Murcia Navarra La Rioja Tarragona Valencia Zaragoza
376.556 1.075.381 1.894.868 549.690 518.239 202.982 2.112.204 1.073.904 619.692 828.107 947.361 1.269.230 578.210 287.390 654.149 2.320.297 880.118
1991 1982 1993 1997 1995 1993 1986 1994 1985 1988 1982 1973 1993 1980 1983 1960
1991-1997 1987-1994 1993-1995 1997-1997 n.g. 1993-1997 1986-1994 1994-1997 1985-1997 1988-1996 1984-1995 1973-1997 1980-1997 n.g. 1983-1990
1991-1997 1988-1995 1993-1995 n.g. 1993-1997 1986-1991 1994-1997 1985-1997 1988-1996 1984-1996 1973-1997 1980-1997 n.g. 1968-1995
No No No No No No Si No No Si Si Si Si No Si No No
n.g.: Registro monogrfico (no global -n.g-), no elegible para EUROCIM4.0 ni para Cancer Incidence in Five Continents. (1) Recientemente, algunos registros han enviado actualizaciones de los datos para EUROCIM3 con perodos ms recientes. (2) Cancer Incidence in Five Continents.
Los registros que abarcan todo el territorio de una comunidad autnoma son Asturias, Canarias, Cantabria, Euskadi, La Rioja, Murcia y Navarra. Actualmente, el registro de Mallorca tambin est prximo a cubrir todas las Islas Baleares. La distribucin territorial de estos registros no es homognea ya que se concentran sobretodo en el norte, en el este y en los territorios insulares.
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Para el conjunto de todas las edades, la poblacin cubierta por los registros poblacionales generales (no monogrficos) que publicaron sus resultados en el ltimo volumen de la serie Cancer Incidence in Five Continents4 es de 9.326.000 habitantes segn los datos de poblacin de 2003. Esto representa una cobertura de un 21,8% de la poblacin total espaola. La cobertura se incrementa hasta un 28,1% si tenemos en cuenta todos los registros en pleno funcionamiento y con datos en EUROCIM3, y hasta un 28,7% si tenemos en cuenta todos los registros con al menos tres aos completos de datos, los tengan publicados o no. En cuanto a las edades peditricas, el Registro Nacional de Tumores Infantiles, creado con una voluntad de llegar a ser poblacional para el territorio espaol, tiene una cobertura global de un 80% aunque la cobertura ya es poblacional para las comunidades autnomas de Aragn, Baleares, Catalua, Euskadi y Navarra. En relacin a la supervivencia, la cobertura poblacional conseguida por los registros espaoles en el proyecto EUROCARE-3 oscila entre un 9,6% y un 14,4%, dependiendo de la localizacin tumoral estudiada6. La mayora de estos registros son miembros de la European Network of Cancer Registries (ENCR), una de cuyas funciones es la homogeneizacin de los criterios de trabajo de los registros europeos con la finalidad de hacer lo ms comparables posible sus resultados. La existencia de gran nmero de criterios, estndares y recomendaciones internacionales para el registro de casos en los RCBP hace que, a pesar de la gran multiplicidad de registros existentes y de su diferente antigedad, tengan un grado de homogeneidad y consistencia relativamente elevados y, una calidad, generalmente, buena. En este sentido, la ltima publicacin de la serie Cancer Incidence in Five Continents4 de la International Agency for Research on Cancer (IARC) y la International Association of Cancer Registries (IACR) incluye resultados de 11 registros (Albacete, Asturias, Canarias, Cuenca, Girona, Granada, Mallorca, Murcia, Navarra, Tarragona y Zaragoza). Cinco de ellos aportan datos de todo el periodo abarcado por este volumen (1993-1997). La participacin en los diferentes volmenes de la serie Cancer Incidence in Five Continents ha ido incrementndose de forma gradual desde el volumen III. La tabla 5 presenta los registros y los periodos cubiertos por los registros espaoles en los distintos volmenes de la serie Cancer Incidence in Five Continents.
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Tabla 5. Evolucin de los registros participantes en los distintos volmenes de la serie Cancer Incidence in Five Continents y periodos cubiertos
Volumen III 1968-72 Volumen IV 1973-77 Volumen V 1978-1982 Volumen VI 1983-1987 Volumen VII 1987-1992 Volumen VIII 1993-1997
Zaragoza 1968-72 Zaragoza 1973-77 Zaragoza 1978-82 Zaragoza 1983-85 Navarra 1973-77 Navarra 1978-82 Navarra 1983-86 Tarragona 1980-83 Tarragona 1984-87 Euskadi 1986-87 Granada 1985-87 Murcia 1984-87
Zaragoza 1986-90 Navarra 1987-91 Tarragona 1988-92 Euskadi 1988-91 Granada 1988-92 Murcia 1988-92
Zaragoza 1991-95 Navarra 1993-97 Tarragona 1993-97 Granada 1993-97 Murcia 1993-96 Albacete 1993-97 Asturias 1992-95 Mallorca 1993-96 Canarias 1993-95 Cuenca 1993-97 Girona 1994-97
En relacin con el cncer infantil, ocho registros poblacionales globales (Asturias, Euskadi, Granada, Murcia, Navarra, Tarragona, Valencia y Zaragoza) adems del registro monogrfico de cncer infantil de Valencia incluyeron resultados en el Volumen II de la serie International Incidence of Childhood Cancer7 tambin de la IARC y la IACR. El menor nmero de registros participantes en esta publicacin se debe a su momento anterior de publicacin (1998) y al periodo de tiempo cubierto por sta (alrededor de 1980-1989 en la mayora de los casos). Otro indicador del incremento de la calidad y de las posibilidades de los RCBP es su cada vez mayor intervencin en las diferentes publicaciones generales del proyecto EUROCARE. En el primero de los volmenes5 participaron tres registros (uno de ellos para todos los tipos de cncer Tarragona y dos para localizaciones especficas Granada y Mallorca). En el segundo8, que abarcaba los pacientes incidentes en el periodo 1985-1989, los registros colaboradores fueron seis (cuatro de ellos para todos los tipos tumorales Euskadi, Mallorca, Navarra y Tarragona y dos Girona y Granada para localizaciones especficas). Finalmente, en el tercero6 (periodo 1990-1994) el nmero se elev a ocho (cuatro de ellos
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para todos los tipos tumorales Euskadi, Mallorca, Navarra y Tarragona, dos para localizaciones seleccionadas Granada y Murcia y dos ms para edades seleccionadas Valencia y Registro Nacional de Tumores Infantiles). Los datos de los RCBP tambin han sido utilizados en mayor o menor medida para multiplicidad de publicaciones cientficas (monografas, libros, artculos...) en las que se analizan diversos indicadores (incidencia, mortalidad, aos potenciales de vida perdidos, supervivencia, prevalencia...) as como su evolucin (tendencias temporales) y sus proyecciones. En un trabajo de recapitulacin de los datos de distintos registros, una publicacin de la serie Informes Tcnicos de la International Agency for Research on Cancer recogi una sntesis de los patrones de la incidencia y la mortalidad del cncer en Espaa9. Algunas publicaciones han abarcado temas de epidemiologa y prevencin del cncer con un enfoque muy general. Un ejemplo de ello es el libro Epidemiologa y Prevencin del Cncer en Catalunya, 1975-199210. En relacin a la epidemiologa analtica, cinco de los registros participan en el proyecto EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition)11 el mayor y ms elaborado estudio de cohortes sobre dieta y cncer que se realiza en Europa. Estos registros (Asturias, Euskadi, Granada, Murcia y Navarra) aportan unas 45.000 personas al proyecto. Por otro lado diversos registros han participado en otros proyectos multicntricos como, por ejemplo, el Cancer of the Larynx/Hypopharynx: IARC International Case-control Study12, el IARC Multicentric Cervical Cancer Study13 o el IARC International Multicentre Case-control Study of Cancer of the Oral Cavity and Oropharynx and HPV14. Los RCBP espaoles tambin han sido tiles en la planificacin de los servicios asistenciales y de los programas de prevencin primaria y secundaria. Por otro lado, algunos de ellos ya son herramientas fundamentales para la evaluacin del impacto de algunos de estos programas preventivos. Un ejemplo de ello es el caso de los programas de deteccin precoz del cncer de mama de distintas comunidades autnomas. Toda esta actividad aadida a la pura creacin de las estadsticas propias de estos registros es una buena muestra de la actividad cientfica que se realiza en ellos y de la importancia de su trabajo. Sin embargo, los RCBP no estn exentos de problemas. Adems, la situacin de los diversos registros es variable. Entre ellos se dan, en diferentes grados, retrasos en la obtencin de resultados definitivos y la explotacin de sus datos tambin es variable. Finalmente, hay una falta de integracin entre los sistemas de informacin de los distintos
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centros asistenciales y esto implica una dificultad aadida a un anlisis ms rpido de la informacin por parte de los registros. Mejorar los sistemas de informacin asistenciales comportara un gran impulso a la mejora de los sistemas de informacin en cncer en Espaa. Las figuras 1 y 2 presentan las tasas de incidencia ajustadas por edad a la poblacin mundial estndar para el conjunto de tumores excepto los de piel no melanoma y los cnceres in situ de los RCBP espaoles segn la ltima edicin de Cancer Incidence in Five Continents4 que abarca el periodo 1993-1997. Estas figuras proporcionan una visin global de la incidencia de cncer y sus diferencias por reas geogrficas. Con la informacin disponible en esta publicacin, esta comparacin se puede realizar para cada tipo de tumor, por gnero y edad.
Figura 1. Tasas de incidencia ajustadas por edad a la poblacin mundial estndar para el conjunto de tumores excepto los de piel no melanoma y los cnceres in situ. Hombres
Mallorca Navarra Girona Asturias Islas Canarias Tarragona Murcia Zaragoza Granada Albacete Cuenca
319,9 316,4 308 300,1 284,3 278,3 276,6 273,9 261 239 226,8
0 50 100 150 200 250 300 350
Fuente: Cancer Incidence in Five Continents, vol. VIII 4.
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Figura 2. Tasas de incidencia ajustadas por edad a la poblacin mundial estndar para el conjunto de tumores excepto los de piel no melanoma y los cnceres in situ. Mujeres
Navarra Tarragona Girona Islas Canarias Mallorca Asturias Murcia Zaragoza Albacete Granada Cuenca
192,1 191 190,5 186,6 179,8 174,2 172,4 167,7 163,6 160 155,2
0 50 100 150 200 250
Fuente: Cancer Incidence in Five Continents, vol. VIII 4.
S I T U A C I N D E L O S R E G I S T R O S H O S P I TA L A R I O S
Una de las principales fuentes de informacin de los registros de cncer de base poblacional son los Registros Hospitalarios de Tumores (RHT). Los objetivos de un RHT difieren de los de un registro poblacional. Por lo general, el RHT debe servir para evaluar de forma objetiva las necesidades, los programas de cncer y la calidad asistencial de los pacientes oncolgicos de un centro sanitario15. Por ello, una de las funciones principales del RHT es la produccin de un informe anual de las actividades oncolgicas del centro. Una pregunta clave es qu pacientes oncolgicos han de incluirse en el RHT. Lo ideal sera incluir a todos los pacientes, siempre y cuando se diferencie el tipo de caso (tabla 6)16. La recogida de informacin de todos los casos y su posterior seguimiento aumenta de forma importante el trabajo y encarece el mantenimiento del RHT. La decisin de incluir a todos (o parte) de los enfermos oncolgicos depende de los objetivos planteados y los recursos econmicos y humanos que se dispongan.
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Tabla 6. Tipo de caso de un registro hospitalario de tumores
1 2 3 4 5 6
Diagnosticados en el hospital desde el inicio del RHT, incluso si son tratados posteriormente fuera del centro. Diagnosticado y tratado en el hospital (aunque solo se opte para tratamiento sintomtico). Diagnosticados fuera pero recibido todo o parte del tratamiento en el hospital. Diagnosticados y tratados totalmente fuera (incluye pacientes asistidos solo para tratamiento paliativo). Diagnosticados y tratados en el hospital antes de iniciar el RTH (casos prevalentes). Diagnosticados por necropsia.
Para asegurar la exhaustividad de un RHT, se deben seleccionar las fuentes de informacin que aseguren la mxima deteccin de casos. Las bases de datos de las altas hospitalarias de los servicios de Documentacin Clnica y las de los servicios de Anatoma Patolgica deberan ser las principales. Actualmente existen aplicaciones informticas que permiten, de forma ms o menos automatizada, la seleccin y la extraccin de datos de un RHT a partir de estas dos fuentes de informacin17,18. En la mayora de hospitales, la informatizacin de las consultas externas no incluye los diagnsticos lo que dificulta la captacin de los pacientes ambulatorios. Para solventar este problema se deben buscar fuentes de informacin y mecanismos de captacin adicionales. En algunos centros existen registros de cncer en que los casos incluidos son los originados por los pacientes asistidos en un servicio concreto (oncologa mdica, oncologa radioterpica y/o hematologa). Estos registros no reflejan la asistencia oncolgica del centro sanitario sino la del servicio. Por tanto, cuando se muestran las estadsticas de los registros de cncer debera acompaarse de forma clara de que tipo de registros se trata (registros de servicio versus RHT del centro) y que casos incluyen (tabla 6). La informacin sobre los RHT existentes en el territorio espaol es insuficiente, tanto desde el punto de vista de su nmero y situacin como de su tipologa. Tambin es insuficiente la informacin sobre su grado de normalizacin respecto a los criterios y normas de recogida de informacin de los mismos.
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Sin embargo si que es conocido que hay una gran heterogeneidad en el tipo de registro de cada centro y en los servicios responsables de los RHT y ello es debido a las caractersticas, a los recursos disponibles y a la capacidad de liderazgo propias de cada centro. Existe un conjunto de registros agrupados en la Red Nacional de Registros Hospitalarios de Tumores formada por 23 registros de 12 Comunidades Autnomas de hospitales tanto de titularidad pblica como privada pero esta red no abarca todos los registros existentes y, en algunas Comunidades Autnomas son poco exhaustivos. La tabla 7 muestra la relacin de los registros de esta red por Comunidades Autnomas19.
Tabla 7. Registros integrantes de la Red Nac. de Registros Hospitalarios de Tumores
Andaluca:
Aragn:
Asturias: Baleares: Canarias: Castilla y Len:
Castilla - La Mancha: Catalua: Comunidad Valenciana: Extremadura: Galicia: Madrid:
Hospital Clnico Universitario "Virgen de la Victoria" Hospital Universitario Puerta del Mar Hospital Universitario "Virgen Macarena" Hospital de Barbastro Hospital Lozano Bleza de Zaragoza Hospital Obispo Polanco Hospital Central de Asturias Hospital Comarcal de Jarrio Hospital Monte Toro Hospital Universitario de Canarias Hospital Virgen de la Candelaria Hospital de Len Virgen Blanca Hospital del Ro Hortega Hospital General de Soria "SACYL" Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles Hospital Virgen de la Salud Hospital del Mar de Barcelona Instituto Valenciano de Oncologa Hospital San Pedro de Alcntara Complejo Hospitalario Ourense Hospital General Universitario Gregorio Maraon Hospital Severo Ochoa Hospital Universitario 12 de Octubre Hospital Universitario Prncipe de Asturias
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La dispersidad de los RHT pone en evidencia la necesidad de promover grupos de trabajo interhospitalarios con el fin de homogeneizar las normas y criterios de implementacin y recogida de informacin de los registros segn los estndares de la European Network of Cancer Registries (ENCR)20. El consenso entre los RHT, segn las normativas de la ENCR en que se basan los registros poblacionales de cncer, favorecera no slo el desarrollo de RHT y la mejora de la calidad de sus datos, sino tambin la transferencia de informacin de los RHT a los registros poblacionales respectivos (si es el caso) y la creacin de otros nuevos.
BIBLIOGRAFA
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PAPEL DEL ONCLOGO MDICO EN LA PREVENCIN DEL CNCER

Constantino Herranz Fernndez Asesor de los Programas de Prevencin de Cncer de la Consellera de Sanitat de la Generalidad Valenciana.
INTRODUCCIN
El Instituto Nacional del Cncer (NCI) americano define la prevencin como la reduccin de la mortalidad por cncer a travs de la reduccin de su incidencia, lo que puede conseguirse evitando un agente carcingeno o alterando su metabolismo, desarrollando estilos de vida o prcticas dietticas que modifican los factores causales o la predisposicin gentica y tratando con xito las lesiones preneoplsicas1. La especialidad de Oncologa Mdica ha ido ampliando su dedicacin a temas de prevencin, lo que en estos momentos se dibuja como una de sus opciones de futuro. De ah la necesidad de estar al da en cuando a los conocimientos, posibilidades y recomendaciones en prevencin, as como de incluirla como objetivo importante del Plan Integral Nacional de Cncer y de los diferentes planes comunitarios2.
LAS CAUSAS DEL CNCER

La importancia creciente de los factores genticos no anula la de los factores exgenos, cuya primera cuantificacin se efectu por Doll y Peto en 1981, con algunos intentos posteriores de actualizacin y adaptacin a cada realidad nacional. Globalmente, se sigue admitiendo que en el 75-80 % de los tumores estn implicados factores exgenos, que seran susceptibles de prevencin primaria (tabla 1) 3,4.
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Tabla 1. Importancia de los factores carcingenos en la mortalidad por cncer (R.Doll y R.Hill, modificado)
Factores Importancia (%) Principales tumores implicados
TABACO ALIMENTACIN
30 % (25-40) Dieta................35 % (10-70) Aditivos..............1 % (1-2) Alcohol...............3 % (2-4) (+obesidad y sedentarismo) Profesin............5 % (2-10) Actos mdicos....1 % (0,5-3)
Pulmn, boca, faringe, laringe, esfago, estmago, pncreas, rin, vejiga...
T. digestivos, mama, endometrio, rin, prstata, rea ORL, esfago, pulmn... Pulmn, vejiga, mesotelioma, piel, linfomas, leucemias, hgado, ORL, hueso... Piel, melanoma, pulmn, estmago... Crvix, hgado, linfomas, leucemias, nasofaringe, Kaposi, genitales, ano... Prstata, mama, endometrio...
F. LABORALES
F. AMBIENTALES INFECCIONES
Contaminacin....2 % (1-5) F. geofsicos.........3 % (2-4) 10 % (1-?) (Virus, bacterias, parsitos) 7 % (1-13) Frmacos, otros
F. HORMONALES OTROS
El peso relativo de cada factor puede variar en funcin del sexo, raza, edad, profesin, lugar de vivienda, hbitos, nivel socioeconmico y otros factores.
PREVENCIN PRIMARIA DEL CNCER

La prevencin primaria incluye una serie de actuaciones comunes frente a los carcingenos, como son su investigacin, descripcin y eliminacin, unidas a medidas legislativas, de educacin sanitaria (formacin e informacin pblica, especialmente en grupos de riesgo) y medidas de intervencin. En nuestro medio, la iniciativa de estas actuaciones la lleva la Unin Europea, cuyas Directrices y Recomendaciones deben ser adaptadas a la Legislacin de los diferentes pases miembros. Comentaremos algunos de estos factores:
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TABACO
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que cada ao mueren por causa del tabaco 4 millones de personas en el mundo (el 20 % de todas las muertes), e indica que la incidencia e importancia del tabaquismo aumenta especialmente en pases en vas de desarrollo4. En la Unin Europea, segundo productor de tabaco (tras China y delante de EE.UU.) y primer exportador del mundo, se calcul en 1995 que fumaba el 34 % de los hombres y el 24 % de las mujeres y que moran por esa causa ms de 500.000 personas al ao. Gracias a las medidas legislativas, la tendencia reciente es a la mejora en los antiguos pases miembros, mientras que se encuentra un empeoramiento en los pases del Este europeo. En Espaa para 1998 se calculaban unas 56.000 muertes anuales por tabaco (de ellas 22.000 por cnceres) y segn las Encuestas de Salud, las tasas de tabaquismo vuelven a aumentar, especialmente entre jvenes (las mujeres espaolas entre 16 y 24 aos son las ms fumadoras de Europa)5,6. Tras los estudios de Doll y Hill (1950) en mdicos britnicos, que demostraron por vez primera la alta frecuencia de muertes por cncer de pulmn y su estrecha relacin con el grado de tabaquismo, numerosos estudios posteriores confirmaron la asociacin y su relacin con el nmero de cigarrillos, el tiempo de consumo de tabaco, la intensidad y frecuencia de las chupadas, la proporcin del cigarrillo consumido, el tipo de tabaco (cigarrillo, cigarro, pipa..), el uso de filtro y otros factores7. Ya en 1959 se demostr una reduccin de la esperanza de vida de los fumadores y en 1964 se public un primer informe oficial del Servicio de Salud de los EE.UU. sobre los riesgos del tabaco. Actualmente no existe ninguna duda sobre el efecto pernicioso del tabaco y su relacin con el cncer. En el humo primario del tabaco se han detectado un sinnmero de sustancias nocivas: el alquitrn contiene agentes cancergenos (especialmente hidrocarburos policclicos, naftilaminas, nitrosaminas, benzantracenos, benzopirenos, etc.), junto a agentes que facilitan dicho efecto o producen irritacin, que son responsables de las patologas respiratorias (enfermedad pulmonar crnica y enfisema) y tumorales, mientras que la nicotina y el monxido de carbono son responsables del riesgo cardiaco y circulatorio (insuficiencia vascular cerebral, perifrica y cardiaca). Actualmente se asocia el tabaco con un porcentaje importante de muertes por estas causas (tabla 2). Tabla 2. El tabaco como causa de muerte 20 % 80-90 % 30-45 % 25-35 % De De De De todas las muertes. enfermedad pulmonar obstructiva crnica. muertes por cardiopata isqumica (infarto). muertes por cncer.
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Adems del cncer de pulmn (implicado en 80-90 % de hombres y 55-80 % de mujeres), el tabaco se ha relacionado con otros muchos tumores, fundamentalmente de las vas areas y digestivas altas (75-90 % de boca, faringe, laringe, esfago), pero tambin, en menor porcentaje, de rganos donde se transforman o eliminan los componentes peligrosos (pncreas, hgado, rin, vejiga y pelvis renal), habiendo tambin sospecha de su papel en los cnceres de estmago, intestino, hgado, cuello uterino, mama, leucemias y otros. En la mayora de los casos y en cada rgano el efecto del tabaco se asocia, en mayor o menor grado, al de otros agentes carcingenos. El tabaquismo femenino, de introduccin ms tarda, ha ido aumentando hasta igualar e incluso superar al masculino en grupos de edad joven, lo que conllevar un aumento de la incidencia y mortalidad por cncer de pulmn en la mujer en las primeras dcadas del siglo XXI. En cuanto al tabaquismo pasivo, (afectando a personas no fumadoras que respiran el humo ambiental del tabaco), ha sido comprobado en numerosos estudios que es responsable del 20 % de los cnceres de pulmn en personas no fumadoras16. La OMS ya dictamin en 1986 que la inhalacin pasiva del humo, forzosa e involuntaria, viola los derechos a la salud de los no fumadores, que deben ser protegidos de esa forma nociva de contaminacin del medio. La lucha antitabaco fue iniciada principalmente en los EE.UU., con una serie de informes y una legislacin restrictiva, que ya est dando sus resultados. La Unin Europea, a travs de su Programa Europa contra el Cncer, aconsej una serie de medidas (tabla 3), que estn tropezando con numerosas dificultades e intereses, tanto econmicos como polticos. Es un contrasentido que se dedique ms dinero a subvencionar los cultivos de tabaco que a la lucha contra el cncer, que el tabaco sea un producto bajo control estatal (monopolio) y que algunos pases y comunidades autnomas (donde supone un alto porcentaje de la renta agraria) se encuentren con el serio problema de su eliminacin o sustitucin. Recordemos aqu que el dejar de fumar supone una disminucin progresiva del riesgo de cncer, hasta casi igualarse a los no fumadores en 10-15 aos. Desgraciadamente el dejar de fumar no es fcil con los mltiples mtodos existentes y el 15-20 % de los fumadores se resisten a todo intento de hacerlo.
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Tabla 3. Medidas antitabaco de la Unin Europea 1 2 3 4 5 6 7 Educacin sanitaria de la poblacin (especialmente en escuelas, embarazadas, profesores...). Reduccin de la produccin (cambios de cultivos). Reduccin del riesgo de los cigarrillos (limites en contenido de alquitrn, avisos sobre su riesgo...). Regulacin de la propaganda (sobre todo en espectculos deportivos y juveniles). Limitaciones en distribucin y venta (a jvenes, en locales oficiales). Legislacin. Limitaciones del tabaquismo pasivo (espacios reservados para fumadores, prohibicin en aviones...). Facilidades de deshabituacin.
En Espaa sigue vigente el Real Decreto 198/88, y estn pendientes de traslado y ratificacin algunas directivas europeas (Directiva 2003/33/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 26 de mayo de 2003 sobre publicidad) y convenios internacionales (Convenio Marco de Lucha contra el Tabaco WHO Framework Convention on Tobacco Control, de la OMS (2003) ya firmado por Espaa y por ms de 100 pases y entra en vigor, con efectos jurdicos, cuando lo hayan ratificado 40 de ellos)8. En ese sentido el Consejo Interterritorial de Salud aprob en enero de 2003 un Plan Nacional de Tabaco, que obliga a que todas las Comunidades Autnomas dispongan de un plan propio.
ALIMENTACIN
Existe una relacin clara de diversos tipos de cncer (20-50 % segn pases, raza, sexo, nivel socioeconmico, etc.) con los hbitos alimentarios de las diferentes poblaciones, que se modifican cuando emigran a otro pas y cambian de alimentacin. Sin embargo, existen pocos datos objetivos y persisten muchas controversias sobre la relacin dieta-cncer, aunque se est de acuerdo en que en la dieta existen mltiples factores cancergenos y factores protectores, que interactan a lo largo de toda la cadena alimentaria desde el cultivo o crianza de los alimentos (carcingenos naturales, contaminantes y polucin), pasando por su conservacin (aditivos, ahumados, salazones, etc.) y preparacin , hasta la ingesta y digestin (formacin de nitrosaminas, papel de la flora microbiana, etc.) 9. Por su parte, los diversos nutrientes o sus derivados pueden tener un efecto cancergeno directo, especialmente las grasas animales, las protenas quemadas (socarrados) y los hidratos de carbono refinados y calentados. En cuanto al alcohol se considera implicado en el 4-6 % de la mortalidad por cnceres, slo o asociado a otros factores, especialmente
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los de vas aero-digestivas altas (boca, faringe, laringe, esfago) en accin sinrgica con el tabaco, y los de hgado (especialmente cuando coexiste con hepatitis) y otros. La obesidad, por s sola, es culpable de una pequea proporcin de tumores (endometrio, mama, vescula y probablemente rin, intestino y prstata), aunque suele asociarse a una alimentacin inadecuada y escasa actividad fsica. La obesidad es cada vez ms frecuente en Espaa (se considera obesa al 13-15 % de toda la poblacin espaola, a lo que se debe aadir otro 35 % con sobrepeso) y es especialmente preocupante el aumento de la obesidad infantil. En cuanto a la actividad fsica, el sedentarismo afecta al 50 % de la poblacin espaola, aumentando con la edad. Pero tambin en los alimentos existen sustancias que se pueden comportar como protectoras, especialmente el contenido en fibra, vitaminas (sobre todo A, C, D y E), minerales (selenio, zinc, calcio y otros) y diversos nutrientes. La llamada dieta mediterrnea, rica en estas sustancias protectoras, justific en su da las tasas relativamente bajas de determinados cnceres en Espaa, pero las costumbres dietticas de los espaoles se alejan cada vez ms de esa dieta para adoptar la comida rpida (basura) americana y de otros pases industrializados. Existen recomendaciones de diversos organismos internacionales, como las de la UICC (tabla 4). Tabla 4. Recomendaciones alimentarias de la U.I.C.C. 1 Consumir dieta variada rica en vegetales (legumbres, hortalizas), cereales ricos en fibra (salvado, pan integral, frutos secos) y fruta (especialmente ctricos). 2 Reducir la toma de alimentos grasos. Es preferible el pescado y las carnes rojas y animales de corral (evitar las carnes grasas) y son preferibles los aceites vegetales a los animales. 3 Reducir la toma de alcohol y bebidas alcohlicas. 4 Son preferibles los alimentos frescos o poco hechos, reduciendo fritos, conservas, ahumados y salazones. 5 Reducir la sal de las comidas (sustituirla por hierbas y especias) y el azcar refinado. 6 Prestar atencin a la presencia en los alimentos de aditivos y contaminantes no controlados. 7 Evitar el sobrepeso de ms de 5 k, reduciendo las caloras. Si la actividad laboral es sedentaria, hacer ejercicio fsico (paseo de una hora diaria o ejercicio similar). 8 Evitar el tabaquismo. 9 Los suplementos de vitaminas y minerales no sustituyen una dieta inadecuada y solo son tiles en casos especiales (embarazo, enfermedades crnicas).
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En el tema de aditivos y contaminantes la legislacin europea es obligatoria en nuestro pas.
CARCINGENOS LABORALES
La relacin del cncer con el trabajo se conoce desde hace mucho tiempo y se ha ido describiendo diversas asociaciones a lo largo de los tres ltimos siglos (tabla 5): Tabla 5. Carcingenos 1759 1775 1879 1895 1918 1928 1935 1950 1974 Cncer de boca por esnifar tabaco. Cncer de escroto de los deshollinadores. Cncer de pulmn en mineros alemanes. Cncer de vejiga en tintoreros (anilina). Cncer de piel en trabajadores, alquitrn. Leucemia en trabajadores con benceno. Cncer de pulmn por uso de asbesto. Cncer de pulmn y tabaco. Cncer de hgado y cloruro de vinilo...etc.
En la actualidad se considera que la ocupacin est implicada en una buena proporcin (1030 %) de todas las muertes tumorales, variando segn pases, gnero, estado socioeconmico y muchos factores., pero existe el convencimiento de que la mayora de los cnceres laborales no se declaran, por descubrirse mucho despus de dejar el trabajo y no diferir de los provocados por otros agentes. Se calcula que casi el 25 % de los trabajadores de la industria estn expuestos en la Unin Europea a algunos de los agentes peligrosos, y que uno de cada tres cnceres en trabajadores de la industria tiene algo que ver con su trabajo (generalmente asociado a otros factores), por lo que se teme que el cncer laboral seguir aumentando. En Espaa carecemos de datos fidedignos de incidencia o mortalidad por cncer laboral pero, como ndice de riesgo latente, se manejan cifras de ms de 500.000 personas expuestas a carcingenos industriales11. Los agentes cancergenos, que entran por vas respiratorias, la piel o el aparato digestivo, sufren en el organismo (principalmente en el hgado) una transformacin metablica, que puede convertirlos en derivados menos o ms perjudiciales, depositarlos en diversos rganos y tejidos o/y, finalmente, eliminarlos (preferentemente por la orina y la bilis). En ese largo camino, pueden producir diversos trastornos, entre otros, tumores. Los cnceres de origen laboral presen-
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tan como caractersticas: largo periodo de latencia (entre pocos y 40 aos, diagnosticndose con el trabajador ya jubilado, motivo de infravaloracin), frecuente especificidad por uno o pocos rganos-diana (los ms relacionados con el trabajo son los de pulmn, pleura, vejiga, leucemias, linfomas, piel, hueso e hgado y vas biliares, aunque en realidad se han descrito casos en la mayora de rganos y no se puede decir que ninguno est del todo excluido) aunque la especificidad histolgica es rara, salvo los mesoteliomas (por asbesto), los angiosarcomas hepticos (por cloruro de vinilo), las leucemias (por benceno) y poco ms, aunque todos estos cnceres pueden ser tambin debidos a otras causas. Para evitar los riesgos, son necesarias medidas laborales y legislativas. Se calcula que anualmente se introducen ms de mil sustancias nuevas, de las cuales solo unas pocas han sido estudiadas adecuadamente en sus efectos secundarios. Los estudios son largos y costosos, retrasan la salida de los productos obligando a suprimir muchos de ellos, con posible riesgo para la continuidad de algunas empresas y de sus puestos de trabajo, por lo que es frecuente que no se efecten y salgan al mercado sustancias potencialmente peligrosas para la salud. El organismo internacional ms reconocido en el tema de carcingenos es la Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cncer (IARC) de Lyon12, que clasifica los diferentes productos en: Grupo 1. Carcingenos reconocidos para el hombre. Grupo 2. Carcingenos probables para el hombre. 2A. Con alta probabilidad (probablemente carcingenos). 2B. Con baja probabilidad (posiblemente carcingenos). Grupo 3. No pueden considerarse carcingenos para el hombre. Grupo 4. No son carcingenos para el hombre. En el Grupo 1 (cancergenos con seguridad) se incluyen, entre otros, asbesto (tambin conocido como amianto; usado en construccin, metalurgia y cermica), arsnico (agricultura y qumicas), benceno (piel, calzado y qumicas), bencidina (laboratorio), naftilaminas, compuestos de nquel y cromo (metalurgia, qumicas...), cloruro de vinilo (qumicas y plsticos) y diversos medicamentos de uso habitual (como antitumorales, inmunosupresores y hormonas con estrgenos). Recientemente se aadieron diversos factores biolgicos (virus de hepatitis B, virus del papiloma, humano, etc.). En el Grupo 2 (probablemente cancergenos) se incluyen entre otros benzantracenos, benzopirenos, compuestos de berilio y cadmio, formaldehido, fenacetina y
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otros medicamentos antitumorales, productos hormonales (anabolizantes y anovulatorios). Muchas de las sustancias de ambos grupos se encuentran tambin en el humo del tabaco (tanto activo como pasivo). La Unin Europea recomend una serie de medidas para su prevencin (tabla 6) y ha puesto en marcha el Programa REACH (registro, evaluacin y autorizacin de sustancias qumicas), para el estudio de las nuevas sustancias que van entrando continuamente en el mercado. Tabla 6. Recomendaciones de la Unin Europea en prevencin laboral 1 2 3 Estudio de las condiciones de trabajo e identificacin de los riesgos (agentes, concentraciones, exposicin, etc.). Evaluacin de los riesgos concretos en cada puesto de trabajo. Medidas correctoras, incluyendo prohibicin de sustancias cancergenas y sustitucin por otras sin riesgo, uso en circuito cerrado, ventilacin, proteccin, etc. Control peridico de la contaminacin ambiental. Normativa legal, sealizacin, informacin, advertencias, etc. Educacin sanitaria de patronos y trabajadores. Exmenes peridicos especficos.
4 5 6 7
CARCINGENOS AMBIENTALES
En el Medio Ambiente es donde se refleja la continua lucha entre el llamado progreso y la ecologa (salud ambiental). Aqu solo destacaremos los dos factores ms importantes relacionados con el cncer: las radiaciones electromagnticas y los contaminantes ambientales. Se atribuy hace dos dcadas a la contaminacin ambiental menos del 5 % de la mortalidad por tumores, pero actualmente es probable que su importancia sea mayor13. Radiaciones electromagnticas Dentro de ellas consideraremos: Radiaciones ionizantes (rayos gamma y rayos X) desgraciadamente sus efectos cancergenos son de sobra conocidos, por las consecuencias de los bombardeos atmicos y desastres nucleares. La irradiacin artificial del organismo (por exposicin externa accidental y/o por incorporacin de materiales radiactivos por la va digestiva,
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por la piel o por inhalacin) puede proceder de todo tipo de instalaciones que manejan o producen sustancias nucleares o radiactivas (incluyendo las aplicaciones mdicas en forma de Radioterapia o de Radiodiagnstico: RX, TAC, Medicina nuclear, etc. por lo que es obligacin del Onclogo Mdico conocer los posibles riesgos de las exploraciones y tratamientos que solicita.). Los efectos indeseables pueden ser agudos (en personas expuestas a altas dosis y que pueden ocasionar la muerte) y tardos (que se presentan al cabo de meses o aos, en forma de aplasia medular, cataratas, infertilidad y diversos tipos de cnceres, especialmente leucemias, mielomas y diversos tumores slidos). La presentacin de stos se ha estudiado muy bien en los supervivientes de las bombas atmicas. El riesgo crnico de los trabajadores en instalaciones radiactivas y nucleares es muy bajo si se guardan las medidas legales de proteccin radiolgica. Los niveles mximos de dosis permitidos por la Legislacin de la Unin Europea se han ido reduciendo en los ltimos aos y la normativa se vigila estrictamente por el Consejo de Energa Nuclear. Rayos ultravioleta (UV) La capa de ozono absorbe los UV de longitud de onda ms corta (todos los UV-C y los UV-B ms cortos), dejando pasar el resto de UV-B (que aunque slo son el 20 % del total son los ms energticos, causantes de la insolacin, las quemaduras y las alteraciones del ADN) y los UV-A (de los que algunos estudios, hacen sospechar que puedan tener sus riesgos). Los rayos UV-B estn claramente relacionados con el cncer de piel (90 % de ellos, generalmente por exposicin repetida) y los melanomas. La disminucin de la capa de ozono (agujero de ozono) permite el paso de ms radiacin UV-B, con sus consecuencias (aumento de la temperatura terrestre, quemaduras, ceguera, cataratas y envejecimiento cutneo y aumento de las alteraciones celulares con mayor riesgo de cnceres de la piel). Alteran la capa de ozono: experiencias nucleares, aviones supersnicos, evaporacin de abonos nitrogenados y acumulo de freones (los clorofluorcarbonados (CFC), usados como propelentes en diversos tipos de aerosoles, sprays y extintores, como refrigerantes en frigorficos y aires acondicionados y en algunos materiales de embalaje y aislamiento). Los expertos del programa Europa contra el Cncer aconsejan (tabla 7)
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Tabla 7. Recomendaciones de la Unin Europea sobre radiacin UV 1 2 Evitar el sol en las horas de medioda, de mayor intensidad de radiacin. Usar cremas protectoras adecuadas (factor 10-15 al menos para personas de alto riesgo por su piel clara, presencia de manchas o nevus o riesgo laboral sobreaadido). Deben proteger tanto para UV-B como UV-A. Tener cuidado con los bronceadores, que no protegen la piel. Tener tambin precaucin con el uso de rayo UVA (sobre todo personas jvenes o con factores de riesgo).
3 4
Otras radiaciones no ionizantes Este es un tema muy actual, pues incluye las radiaciones con mayor longitud de onda (rayos infrarrojos, microondas, ondas de la radio, radar y televisin, etc.), campos electromagnticos (sobre todo cerca de conducciones elctricas), uso de telfonos mviles y ordenadores, etc. Estas radiaciones tienen claros efectos biolgicos (fundamentalmente calor) y algunos estudios en investigacin animal muestran su posible efecto carcingeno, aunque en el hombre los resultados han sido contradictorios (alguno de ellos han mostrado una tendencia al aumento de tumores del sistema nervioso, linfomas y tumores digestivos) y se necesita ms estudios y mayor tiempo de seguimiento para sacar conclusiones. En espera de stas, algunos organismos internacionales y nacionales ya estn legislando, estableciendo lmites autorizados de radiaciones y distancias a los puntos emisores y recomendando cautela con el uso de nuevas tecnologas (uso limitado, proteccin, etc.) cuya inocuidad no est del todo bien aclarada. Contaminacin ambiental De los mltiples contaminantes ambientales, por el aire (industrial, urbano, domstico y por vertidos), las aguas residuales (urbanas, agrcolas y ganaderas), los residuos slidos y los contaminantes de la flora, los principales son de tipo qumico (asociados a la sociedad industrializada, calefaccin, trfico, etc.). Sus efectos sobre la salud pueden ser agudos (principalmente respiratorios, cutneos, alrgicos, cardiovasculares y toxicidades diversas) o crnicos (enfermedades bronquiales crnicas, asma, enfisema, cncer, etc.). Se ha demostrado la posibilidad de tumores por la presencia de diversos contaminantes (xidos de azufre, hidrocarburos aromticos, monxido de carbono, diversas partculas) y algunos estudios han encontrado relacin de la presencia de cnceres de pulmn y estmago con el nivel de polucin ambiental y nmero de partculas. Recordaremos aqu los numerosos intentos para reducir la contaminacin ambiental y emisin de gases txicos y los diversos acuerdos y protocolos (Ro, Montreal, Kyoto, etc.) que los pases ms industrializados estn incumpliendo.
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INFECCIONES
Doll y Peto atribuan a factores infecciosos un 10 % de la mortalidad tumoral en EE.UU. y la aumentaron al 10-20 % en la revisin de 199014. Se incluye aqu bacterias (Helicobacter pylori en el adenocarcinoma y el linfoma gstrico) y parsitos (Schistosoma haematobium en cncer de vejiga y Clonorchis sinensis, Eschistosoma mansonii y Fasciola heptica en cncer de vas biliares) especialmente en algunos pases de frica y Asia, pero son los virus el factor infeccioso ms importante. Estos incluyen tanto retrovirus como virus ADN y ARN: Entre los retrovirus, destacaremos el virus de la leucemia de clulas T del adulto y, sobre todo, el virus de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) causante de la presentacin de diversos linfomas (por ejemplo, inmunoblsticos relacionados con el VEB), sarcoma de Kaposi y tumores epiteliales (carcinomas anogenitales, de cuello uterino, de ano en el hombre, etc.) debido a la inmunosupresin crnica de la enfermedad y a otros factores asociados. Entre los virus ADN destacan en especial el virus del papiloma humano (HPV), (implicado en casi la totalidad de lesiones premalignas y cnceres de cuello uterino, as como en tumores de ano y vulva) y los herpes virus (especialmente el de Epstein-Barr, el citomegalovirus y el virus asociado al sarcoma de Kaposi). Finalmente, Entre los virus ARN se incluye los virus de las hepatitis B y C, implicados en la aparicin de carcinomas hepatocelulares en ms del 30 % de los portadores crnicos del virus, tanto con cirrosis previa como sin ella. El Cdigo Europeo contra el Cncer incluye una recomendacin de vacunacin contra la hepatitis B.
OTROS FACTORES
Slo recordar, el papel de los factores hormonales y reproductivos en los cnceres de prstata en el hombre (estmulo crnico repetitivo de los andrgenos) y los de mama (efecto estrognico) y endometrio (hiperestrogenismo, tamoxifeno...) en la mujer.
QUIMIOPREVENCIN
Tiene como finalidad la activacin o potenciacin de los mecanismos fisiolgicos de proteccin del organismo, suprimiendo o revirtiendo el posible proceso carcingeno y previniendo el desarrollo del cncer invasor. El grupo diana incluira a personas con alto riesgo, pacientes portadores de lesiones premalignas y sujetos curados de una neoplasia con riesgo de desarrollar segundos tumores primarios (especialmente de pulmn o del rea ORL)16. Los estudios de quimioprevencin necesitan una muestra poblacional amplia y un seguimiento prolongado. De los ms de 2.000 agentes que se han usado destacamos los retinoides, el tamoxifeno (en mujeres con riesgo de cncer de mama), algunos antiinflamatorios no esteroideos (en prevencin de cncer colorrectal) y una serie de vitaminas (A, C, D, E) y oligoelementos (selenio, zinc, calcio...).
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Entre los retinoides, derivados de vitamina A, los ms empleados son el retinol, los ismeros del cido retinico (13-cis-retinico y todo-trans-retinico), los retinoides aromticos (etretinato, tretinoina e isotretinoina) y el fenretinide. Son de destacar sus logros en la leucemia promieloctica aguda (ms del 80 % de respuestas completas) y en diversas lesiones (preneoplsicas y neoplsicas) dermatolgicas, urogenitales y de las vas aerodigestivas superiores, con un perfil de toxicidad aceptable. Los hallazgos en quimioprevencin avanzan de da en da y constituyen un captulo importante de la prevencin tumoral.
DIAGNSTICO PRECOZ
Dadas la dificultades de la prevencin primaria surge la necesidad de diagnosticar el cncer ya iniciado en un momento precoz de su desarrollo (fase subclnica), cuando es ms posible su curacin por medios sencillos. El diagnstico o deteccin precoz puede hacerse de dos formas muy diferentes: El cribado (en ingls Screening) de la poblacin general, asintomtica, citada a partir del censo o tarjeta sanitaria, y sometida a unas pruebas sistemticas concretas repetidas peridicamente, que la clasifican en posibles o no posibles enfermos. Las personas con pruebas anormales son objeto de estudios complementarios, para confirmar o excluir el tumor y, si procede, efectuar un tratamiento. Se trata generalmente de Programas de Salud institucionales, cuyo objetivo principal es el descenso de la mortalidad por el tumor. En el diagnstico a demanda o bsqueda de casos (el llamado chequeo), la poblacin acude voluntaria, en la bsqueda de un beneficio particular mediante un adelanto diagnstico de su tumor. La iniciativa es muy variada (privada, Asociaciones contra el Cncer, Mutuas, etc.) y la metodologa de estudio puede diferir de la de los Programas poblacionales y a veces incluir chequeos mltiples (como mama y genital para mujer o prstata e intestino para hombres...) sin que tampoco est siempre garantizada la repeticin sistemtica de los estudios ni la derivacin de los casos sospechosos. Desgraciadamente pocos son los tumores que actualmente se consideran candidatos de programas de cribado poblacional, ya que no basta que el tumor sea frecuente e importante, sino que se necesita disponer de pruebas adecuadas (sensibles, baratas, sencillas, inocuas) que lo detecten con la suficiente precocidad para que repercuta en disminuir la mortalidad. Adems, los programas de cribado de cncer tienen sus beneficios, que deben superar claramente a los riesgos (fsicos, psquicos y econmicos). El primer programa de diagnstico precoz que se demostr valido fue el de cncer de cuello uterino, mediante la citologa por el mtodo de Papaninolaou. Posteriormente (entre 1960-1990) lo hizo el cribado de cncer de mama, mediante la mamografa de alta calidad, y recientemente se es-
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t confirmando el de cncer intestinal, mediante el estudio de sangre oculta en las heces. En ese sentido, las primeras recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) proponan solo los estudios en cnceres de mama y cuello uterino, que en 1991 fueron adoptadas por el programa Europa contra el Cncer de la Unin Europea, se actualizaron en el ao 2000 (tabla 8) y se confirmaron en el 200318,19: La pertenencia de Espaa a la Unin Europea nos aconseja adoptarlas, con preferencia sobre otras muchas de diversos pases, organismos y sociedades. Tabla 8. Recomendaciones de cribado de la Unin Europea (2000)
Tumor Edad Intervalo Mtodo
Mama Cuello tero Intestino Queda por confirmar
50-69 30-60 50-74 la rentabilidad del
2-3 aos 3-5 aos 1-2 aos estudio de cncer de
Mamografa Citologa Sangre oculta heces prstata y otros tumores
CNCER DE MAMA
El cncer de mama rene las condiciones para el cribado, por su importancia (primera causa absoluta de muerte en mujeres espaolas entre 35 y 54 aos) su larga fase preclnica (aos) y la disponibilidad de una prueba adecuada (la mamografa). El cribado poblacional mediante mamografa, asociada o no a examen fsico, se inici en la dcada de los aos 1970 en EE.UU. y Canad pasando luego a diversos pases europeos (Suecia, Reino Unido y otros muchos). Los diversos estudios han demostrado que se puede adelantar 2-4 aos el momento del diagnstico, detectando tumores en estadios precoces (menores de 1 cm en mas de la mitad de los casos y sin afectacin axilar en mas del 75 %) reduciendo la mortalidad por cncer de mama en 20-40 % al cabo de unos aos, dependiendo de diversos factores (principalmente metodologa y aceptacin).
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Tabla 9. Programa de cribado de cncer de mama en Espaa (diciembre 2002)

Programa Ao inicio Grupo edad Poblacin-Diana N unidades
Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla - La Mancha Castilla - Len Catalua Ceuta C.Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Pas Vasco Rioja Total
1995 1997 1991 1997 1999 1997 1992 1992 1992 2001 1992 1998 1992 1999 1994 1990 1995 1993
50-65 50-64 50-64 50-64 50-65 50-64 45-64 45-65 50-64 50-64 45-69 50-64 50-64 50-64 50-69 45-69 50-64 45-65
548.216 101.908 95.640 69.141 136.253 45.079 190.850 292.630 554.465 3.622 504.596 79.819 244.956 417.762 113.106 78.791 199.828 30.984 3.590.444
37 6 8 7 7 2 8 11 54 1 23 3 10 6 5 2 9 1 200
Tras las primeras conclusiones de la OMS, la Unin Europea dio sus recomendaciones en 1991, public una serie de guas de calidad y estableci una red de Programas ( incluyendo los de la Comunidad Navarra, Galicia y Comunidad Valenciana)20. Posteriormente se pusieron en marcha programas similares en todas las Comunidades Autnomas espaolas (tabla 9)21. En estos hay pequeas diferencias en cuanto al grupo de edad (las ms antiguas comienzan a los 45 y algunas ya continan hasta los 69 aos) y en todas se efecta a las mujeres citadas (por padrn o tarjeta sanitaria) una mamografa bilateral, repetida cada 24 meses. A finales del 2002 haba un total de 200 Unidades, de ellas 34 mviles, y 26 en colaboracin con la AECC. Su nmero ha seguido amentando hasta la actualidad y en estos momentos, el cribado mamogrfico es una prctica generalizada en toda Espaa, con una calidad metodolgica y hallazgos muy aceptables, por lo que debemos aconsejar a las mujeres su aceptacin.
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En la ltima dcada, el desarrollo de los programas ha sufrido grandes controversias, primeramente con la discusin sobre los lmites de edad (utilidad antes de los 50 aos), posteriormente (publicaciones del Grupo Cochrane) se cuestion globalmente su validez por problemas metodolgicos en los estudios y solamente la presentacin de los resultados a largo plazo en algunos pases europeos (Suecia, Holanda, etc.) parece demostrar los logros de los programas, reduciendo casi a la mitad la mortalidad por cncer de mama22,23,24,25. El aumento de la incidencia y la evolucin de la mortalidad en pases con y sin cribado hace pensar en la existencia de un efecto combinado de este con una mejora del los tratamientos, difcil de diferenciar. Tambin en Espaa sigue aumentando la incidencia y, desde hace unos aos, se observa un descenso de la mortalidad que hace pensar en la asociacin de los factores citados. El papel del onclogo mdico es de consejo, colaboracin y apoyo a los programas de cribado, pues generalmente tras un diagnstico de cncer de mama las enfermas dejan los programas para seguir tratamiento y controles en los hospitales respectivos. Las recientes lneas de trabajo buscan mejorar los aspectos tcnicos (doble lectura, nueva tecnologa digital, periodicidad ajustada al riesgo, sistemas de informacin, etc.), minimizando los riesgos (menor radiacin, mejor relacin beneficio-coste, problemas psicolgicos, etc.).
CNCER DE CUELLO UTERINO

El diagnstico precoz de cncer de crvix, mediante citologa del frotis cervical (Papanicolaou, 1943), fue el primero en introducirse en la prctica mdica en la dcada de los aos 1960, demostrndose 15-20 aos despus un descenso de mortalidad del 7 % anual. Su desarrollo en nuestro medio ha tenido hasta ahora serias limitaciones, derivadas de la baja incidencia y mortalidad en Espaa (que aconsejaron su aplicacin a demanda) y de la escasez de expertos en la citologa27. Hasta hace poco se hacan estudios anuales desde el comienzo de la actividad sexual o la adolescencia, pero recientemente se concluy que basta hacer los estudios cada 3-5 aos entre los 25 y 65 aos, reducindose as mucho las necesidades de citlogos y de costes, siendo ms importante estudiar ms mujeres que hacerlo con ms frecuencia. En ese sentido la Unin Europea aconsej en 1991 hacer citologa cada 3-5 aos entre los 25 y 65 aos y en 2002 (Viena) estableci la edad entre 30 y 70 aos37. Un problema de los programas es el abordaje de las mujeres con mayor riesgo, menos concienciadas y que no suelen demandar estos estudios. Actualmente los hallazgos sobre el Virus del Papiloma Humano (al que ya se considera necesario aunque no suficiente para desarrollar el cncer) intentan definir mejor las mujeres con riesgo e incluso elaborar una vacuna (preventiva o teraputica). Est pendiente de definirse el papel del HPV en el cribado y posterior uso de vacunas preventivas y teraputicas.
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En Espaa se estn efectuando estudios oportunistas en diversas comunidades, en el marco de programas de Atencin Primaria (PAPPS), Planificacin Familiar o Atencin a la Mujer, con unas caractersticas algo diferentes. Por lo dems es habitual la prctica de citologas en el marco de la ginecologa (tanto pblica como privada). Los datos de que disponemos se incluyen en la tabla 10 28. Tabla 10. Prcticas de prevencin de cncer de crvix en Espaa
Comunidad Ao inicio Edad mujeres % poblacin cubierto Frecuencia controles seguimiento tras 2 estudios anuales negativos
Andaluca Canarias Castilla y Len Catalua C.Valenciana Extremadura Galicia Navarra Pas Vasco Resto (INSALUD)
1986 1995 1986 1995 1983 2000 1999 varios
15-49 aos 18-65 aos 25-65 aos 25-64 aos 35-65 aos < 65 aos 35-65 aos 25-65 aos 25-59 aos 35-64 aos
7,3 40,14 41,9 7
24
cada 3 aos (< 35 a), 5 aos (35-65 a) cada 3 aos cada 3 aos cada 3 aos cada 3 aos cada 5 aos cada 3-5 aos cada 3-5 aos cada 5 aos
* En todos los casos son programas no poblacionales (a demanda) generalmente en el marco de Atencin Primaria, Planificacin Familiar o Atencin a la Mujer, con importante participacin de medicina privada. Generalmente, tras dos estudios citolgicos iniciales (anuales) negativos se efecta un estudio cada 3-5 aos (segn comunidades). Se suele exceptuar grupo de alto riesgo, con estudios ms frecuentes.
CNCER INTESTINAL
Su importancia es grande (segundo en mortalidad despus del cncer de pulmn), se conoce su lento desarrollo (mucosa normal-adenoma-carcinoma) de modo que el cribado permite detectar plipos adenomatosos y cnceres precoces, curables por ciruga. Dejamos para el captulo de cncer hereditario el grupo de alto riesgo formado por los sndromes de poliposis adenomatosa familiar, cncer familiar sin poliposis (Lynch I/II) y otros, que deben estudiarse con programas intensivos y excluirse del cribado poblacional habitual.
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No se dispone de una prueba ideal, disponindose en orden creciente de complejidad, coste y especificidad, de la prueba de sangre oculta en heces (PSOH), la sigmoidoscopia, el enema opado de doble contraste y la colonoscopia. La ms sencilla y utilizada es la PSOH en sus diversas variantes (clsica, hidratada, inmunolgica..) pero la positividad de esta prueba (que tiene muchos falsos positivos y negativos con un valor predictivo de solo 5-15 %), obliga a poner en marcha los restantes estudios citados ms complicados (que requieren de un gran nmero de especialistas dedicados a esa funcin) o molestos, que retraen a los candidatos a las pruebas29. De todas formas se ha demostrado que el estudio es capaz de prevenir un 15-33 % de las muertes por cncer intestinal, mientras que con colonoscopia, la prueba diagnstica por excelencia, lo haran en un 75-90 %. De ah que, tras muchos aos de indefinicin, diversos organismos y sociedades hayan recomendado su prctica, incluyendo la Comisin de Expertos de la Unin Europea (Viena 2002) (estudio cada 1-2 aos con Hemoccult, seguida de colonoscopia en los casos positivos) entre los 50 y 74 aos. En Espaa solo se han puesto en marcha algunos estudios-piloto en pequeos grupos de poblacin y actualmente se empieza a desarrollar estudios comunitarios ms amplios.
OTROS CNCERES
A pesar de la importancia relativa de otros tumores, no existen recomendaciones consensuadas para su cribado, porque no se ha conseguido la rentabilidad adecuada (medida en un descenso de la mortalidad) o por dificultades tcnicas difciles de subsanar. Lo primero ocurre fundamentalmente en los cnceres de pulmn (con radiografas peridicas se suelen diagnosticar tarde) y de prstata (con PSA se diagnostican cnceres pero no repercute en la mortalidad). En el cncer de pulmn (primera causa de muerte por neoplasia) los estudios iniciados en la dcada de los aos 70, mediante radiografa de trax y/o citologa de esputo, llegaron a la conclusin de que, aunque se pueden detectar casos precoces (40-50 % en estadios I-II), aumentar las tasas de resecabilidad (50-70 %) y mejorar la supervivencia de los casos as diagnosticados (3555 % a los 5 aos), no se produca un descenso en la mortalidad global. Aunque no se recomienda su prctica actual la situacin podra cambiar con la seleccin del grupo de mayor riesgo y la introduccin de marcadores biolgicos y nuevas tecnologas, ya en marcha. El cncer de prstata es de frecuencia creciente, aunque de importancia biolgica discutida (sobrediagnstico de muchas lesiones subclnicas) tiene buena respuesta a los tratamientos hormonales, con una larga evolucin clnica (alargada por el diagnstico precoz, con largos tratamientos y seguimientos, morbilidad aadida, etc.). Las pruebas de deteccin han sido clsicamente el tacto rectal, el antgeno prosttico especfico (PSA) y la ecografa transrectal. El valor predictivo de las pruebas es bastante bajo y no se ha demostrado an una repercusin sobre la mortalidad por lo que la Unin Europea no lo incluye todava entre sus recomendaciones, aunque s lo hagan la American Cancer Society y diversas sociedades y organismos31.
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No hablaremos aqu de los estudios de deteccin precoz de otras neoplasias como los cnceres de boca y nasofaringe (mediante inspeccin en personas con alto riesgo), estmago (endoscopia o contraste baritado, que en Japn han demostrado cierta efectividad) testculo (palpacin), vejiga (estudio de la hematuria o citologa urinaria, de utilidad limitada al seguimiento de trabajadores con riesgo laboral), ovario (ecografa y determinacin de CA 125), hgado (seguimiento con alfa-fetoproteina y/o ecografa en hepatpatas crnicos), piel (inspeccin en poblaciones de alto riesgo) y neuroblastoma (en la infancia), de las que no existen recomendaciones actuales vlidas.
CONCLUSIONES
La prevencin del cncer, tanto primaria como secundaria, constituye uno de los medios ms importantes para la lucha contra la enfermedad. Dado que, en gran parte, el desarrollo de estas actividades est ligado en Espaa a las recomendaciones y legislacin de la Unin Europea (UE), adoptamos nosotros como recomendaciones finales la tercera versin del CDIGO EUROPEO CONTRA EL CNCER (tabla 11) 32. A ello hay que aadir las recomendaciones concretas a cada factor de riesgo en sus correspondientes apartados.
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Tabla 11. Cdigo Europeo contra el cncer (versin 2003) Se puede evitar muchos cnceres y mejorar otros aspectos de la salud, adoptando lo siguientes estilos de vida 1 No fume. Si fuma, djelo. Si no puede, no fume en presencia de no fumadores. 2 Evite la obesidad. 3 Efecte algn ejercicio fsico diariamente. 4 Aumente su toma diaria de verduras y frutas y limite la toma de alimentos ricos en grasa animal. 5 Modere la toma de alcohol. 6 Evite la exposicin excesiva al sol (especialmente nios y adolescentes). 7 Evite la exposicin a cualquier sustancia carcingena conocida. Siga las instrucciones de seguridad laboral. Se puede prevenir o mejorar el pronstico de algunos cnceres con diversos programas 8 Las mujeres mayores de 25 aos deben participar en los programas de cribado de cncer de crvix*. 9 Las mujeres mayores de 50 aos deben participar en los programas de cribado mamogrfico de cncer de mama*. 10 Mayores de 50 aos, tanto hombres como mujeres, deberan participar en las campaas de cribado de cncer de colon y recto*. 11 Participen en las campaas de vacunacin contra el virus de la hepatitis B.
* Estos programas deben seguir las recomendaciones de calidad de la Unin Europea.
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*Agradecemos la colaboracin de las Dras. Dolores Salas Trejo y Josefa Pont Martinez. Direccin General de Salud Pblica. Consellera de Sanitat. Generalidad Valenciana.
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PAPEL DEL ONCLOGO EN EL DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DEL CNCER

M Rosario Dueas Garca, Alfonso Snchez Muoz, Pedro Snchez Rovira. Servicio de Oncologa Mdica. Complejo Hospitalario. Jan.
INTRODUCCIN
Los procesos oncolgicos constituyen un problema sanitario de primer orden en el mundo occidental y segn datos de la OMS se diagnostican ms de diez millones de casos nuevos por ao en el mundo. El abordaje del paciente con cncer ha experimentado un importante cambio en los ltimos diez aos, llegando incluso a observarse descensos en los ndices de mortalidad de algunos tumores. Ello obedece a dos aspectos fundamentales: Mejoras en los procesos diagnsticos. La optimizacin de los tratamientos disponibles. La actitud del onclogo tambin ha cambiado en el sentido de preocuparse no solo por la supervivencia del paciente sino por la calidad de vida del enfermo, es decir, se intenta encontrar un equilibrio entre los beneficios del tratamiento y sus efectos secundarios que influyen en la calidad de vida de cada enfermo en particular. La atencin al enfermo oncolgico conlleva un grado de complejidad importante que deriva de dos conceptos clave: Uno el enfoque multidisciplinario de la enfermedad, es decir del trabajo en equipo del onclogo, del anatomopatlogo, del radioterapeuta y del cirujano oncolgico que aseguren los mejores resultados en tiempo y en intensidad. De otro la necesidad de una visin integral del problema en todas sus facetas mdica, familiares, psicolgicos, sociales, etc.
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Para hacer frente a esta complejidad surgieron distintos instrumentos de gestin clnica y asistencial como son: Comits de tumores: para coordinar esta actividad multidisciplinaria. Guas de Prctica Clnica: basadas en documentos activos que se componen de recomendaciones basadas en la evidencia, al mismo tiempo que precisan de continuas revisiones y actualizaciones sobre la base de los nuevos datos que van surgiendo. Protocolos consensuados de diagnstico, tratamiento y seguimiento. Unidades funcionales Oncolgicas: son grupos asistenciales con un proyecto comn que comporta la participacin de diversos especialistas de distintos servicios con unos objetivos comunes que orientan hacia una mejora en la atencin de un grupo de pacientes oncolgicos. Para ello se buscar: Diagnstico de certeza y extensin ms adecuado. Menor intervalo entre el diagnstico y tratamiento. Mejor tratamiento con la menor morbilidad. En este captulo abordaremos aspectos relacionados con el proceso diagnstico, como deben ser estudiados y evaluados los pacientes para que la decisin terapetica sea lo ms correcta posible, as como el seguimiento de la enfermedad.
METODOLOGA DEL PROCESO DIAGNSTICO

La Oncologa fundamenta la actitud terapetica en base a: el diagnstico anatomopatolgico del tumor, el estudio de extensin y los factores pronsticos, todo ello nos ayudara a predecir la evolucin del tumor y a aplicar un tratamiento determinado. La sistemtica del estudio debe realizarse con minuciosidad y precisin, de forma que los pacientes puedan ser estudiados y evaluados para que la decisin terapetica sea lo ms correcta posible.
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DIAGNSTICO CLNICO
Lo fundamental en la valoracin inicial de un paciente es la realizacin de una correcta historia clnica y exploracin fsica. En la historia clnica debe tenerse en cuenta los antecedentes familiares, lugar de trabajo y rea geogrfica de donde reside el paciente, sus hbitos diarios (tabaquismo, ingesta enlica) as como enfermedades previas prestando especial inters por tumores tanto benignos como malignos. Es importante recoger sntomas y signos que nos orientan hacia un determinado comportamiento ms o menos agresivo del tumor o bien datos que sugieran la presencia de lesiones a distancia que nos obliguen a utilizar otras tcnicas diagnsticas para confirmar o descartar su existencia. Adems nos da la oportunidad para establecer una buena relacin mdico-paciente, nos permite conocer la perspectiva del paciente, su visin de la enfermedad, sus deseos e inquietudes personales. La exploracin fsica ha de realizarse de una forma metdica y debe comprender: estado general, coloracin de piel y mucosas, adenopatias en cuello, axilas e ingles, examen del trax, palpacin de mamas, de abdomen y de testculos en el hombre, exploracin neurolgica y de extremidades. Esta exploracin se ampliar segn la anamnesis y se describirn de forma minuciosa las localizaciones tumorales y el tamao de las lesiones. El estado general o Performance status (PS), evala la situacin fsica del paciente, que es fundamental junto con el estado emocional y social, para establecer su calidad de vida. El PS es un factor pronstico de supervivencia y un factor predictivo, ya que a peor PS mayor riesgo de complicaciones al tratamiento y menor es la probabilidad de respuesta a dicho tratamiento. Para evaluar el PS existen escalas bien definidas como son la de Karnofsky y la de ECOG (tabla 1).
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Tabla 1. Escala de Karnofsky y Escala de la ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Escala de Karnofsky 100 El enfermo presenta una actividad normal. 90 Tienen una actividad normal, pero presenta algunos signos o sntomas. 80 Presentan una actividad normal pero con esfuerzo. 70 Se cuida por s solo, pero no puede llevar una actividad normal. 60 Necesita asistencia ocasional, pero en general se basta por s mismo. 50 Necesita asistencia mdica frecuente. 40 Necesita asistencia especial y se levanta de la cama ocasionalmente. 30 Incapacidad grave: necesita hospitalizacin. 20 Enfermedad muy grave: hospitalizacin con tratamiento de sostn. 10 Moribundo. 0 Muerte. Escala de la ECOG 1 Sintomtico; pero con capacidad para realizar su trabajo y ocupaciones diarias. 2 Necesidad de estar un tiempo encamado < 50% del da. 3 Necesidad de encamamiento > 50% del da. 4 Incapacidad grave. Encamamiento permanente.
DIAGNSTICO HISTOLGICO
El tratamiento de cualquier tumor maligno, suele ser agresivo, tanto desde el punto de vista mdico como quirrgico, por tanto es preciso llevar a cabo una confirmacin histolgica. El anlisis microscpico de una pequea muestra de la lesin (biopsia) es la tcnica ms utilizada en el diagnstico de la mayora de los tumores. El estudio histolgico debe comprender: microscopia ptica con hematoxilina-eosina, histoqumica, inmunohistoqumica, microscopia electrnica, determinaciones de receptores hormonales, etc. En los ltimos aos ha adquirido gran desarrollo la citologa por puncin-aspiracin con aguja fina, permite realizar el diagnstico en aquellas lesiones no accesibles por biopsia sin necesidad de tcnicas agresivas, como en tumores hepticos, neoplasias de pncreas, rin, tumores de pulmn perifrico o de otras localizaciones internas de acceso complicado. Adems nos permi-
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te hacer el diagnstico de la naturaleza de la lesin en estudio por ej. carcinoma frente a fibroadenoma, carcinoma frente aspergiloma en ndulo pulmonar. Sin duda el procedimiento que ofrece una mayor informacin es el estudio macro y microscpico de la pieza de reseccin quirrgica del tumor que ha de realizarse de una forma sistemtica y protocolizada. El estudio de los mrgenes de reseccin, del tamao del tumor, del nivel de infiltracin, del grado de diferenciacin o de lesiones in situ o preneoplasiacas asociadas, solo puede realizarse de forma fidedigna en la pieza quirrgica. El estudio histolgico de la neoplasia es uno de los factores pronsticos ms importante y va a condicionar el tratamiento de la enfermedad. Los criterios ms utilizados en la valoracin del pronstico son: Grado diferenciacin1: los tumores poco diferenciados tienen una mayor agresividad biolgica que aquellos que son bien diferenciados. (tabla 2). Tabla 2. Grado Histolgico Gx G1 G2 G3 G4 No se puede determinar Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Poco diferenciado Indiferenciado
Capacidad de invasin tumoral: aquellas neoplasias que presentan datos de invasin local como son la invasin linftica, venosa, o perineural suelen ser poco diferenciadas y tienen una mayor capacidad de metastatizar. El ndice mittico: estima el nmero de mitosis por campo. Los ndices elevados se relacionan con una elevada tasa de crecimiento tumoral y un tiempo de duplicacin ms corto. Tambin se puede realizar la determinacin del ndice de proliferacin mediante la deteccin de antgenos ligados al ciclo celular como el Ki67 que es considerado importante en el carcinoma de mama y en otros tumores.
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En este campo si es importante destacar que los avances en el campo de la biologa molecular y la aparicin de nuevos anticuerpos monoclonales determinarn el estudio de nuevos marcadores de pronsticos y predictores de respuesta. As por ejemplo la presencia del gen c-erbB2 en el carcinoma de mama constituye un factor pronstico y de decisin teraputica en este tumor. La expresin del EGFR y la sealizacin estn asociadas a un pronstico desfavorable en diversos tumores slidos (pulmn, colon).
ESTUDIO DE EXTENSIN
Tras el diagnstico histolgico de una determinada neoplasia es necesario determinar la extensin tumoral tanto su crecimiento local como su diseminacin regional y a distancia. Este proceso es lo que se define como estudio de extensin y debe de realizarse de una forma sistemtica y organizada que permita realizar las mnimas exploraciones necesarias para obtener toda la informacin de forma rpida y con el menor coste econmico. El conocer la extensin de la enfermedad, permite clasificar los tumores en estadios, que tienen gran importancia por sus implicaciones pronstica y teraputicas. Los sistemas de estadiaje se llevan a cabo mediante una clasificacin que nos permite estadificar a los pacientes de forma homognea, lo cual facilita la eleccin de tratamiento, la comparacin de factores pronsticos, y de resultados teraputicos entre grupos, as como, facilitar la evaluacin estadstica de datos clnicos. Pero tambin conlleva unas limitaciones como es la interpretacin subjetiva por la enorme variabilidad de las caractersticas tumorales que puede llevar a una sub o supraestadificacin, no conlleva una evolucin temporal del cncer y con el progresivo avance de las tcnicas diagnsticas se consigue una mejora en los resultados de supervivencia sin haberse producido cambios significativos en los tratamiento, debido a que previamente se consideraban como estadios precoces lo que con los nuevos mtodos diagnsticos se clasifican como avanzados y mejoran tanto el pronstico de su anterior grupo como el del actual es el llamado fenmeno de Will Rogers o migracin de estadios.
Sistemas de estadiaje
Existen numerosos sistemas de estadiaje, pero el ms extendido es el desarrollado por la UICC y la AJCC, la clasificacin TNM (tumor-ganglio-metstasis). Fue introducida por Denoix entre 1943 y 1952 siendo revisada y actualizada1 en 1992 y nuevamente modificada2 en el 2002.
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La clasificacin o sistema TNM se basa en tres variables: T: Extensin del tumor primario. Determina el tamao tumoral y su relacin con estructuras vecinas. N: Estado de los ganglios linfticos regionales. M: Presencia o ausencia de metstasis a distancia. EL sistema TNM presenta unas reglas generales para todas las localizaciones: 1. Todos los casos se deben confirmar histolgicamente. 2. Se describen dos clasificaciones: una clnica preterapetica cTNM basada en datos obtenidos mediante la exploracin clnica, pruebas de laboratorio, exploraciones radiolgicas o endoscpicas; y otra clasificacin histolgica postquirrgica pTNM. 3. El TNM una vez establecido debe permanecer invariable. 4. Los distintos TNM se agrupan en estadios, habitualmente cuatro. En la tabla 3 se establecen las distintas categoras TNM tanto desde el punto de vista clnico como histopatolgico.
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Tabla 3. Clasificacin TNM (Tumor-Ganglio-Metstasis) Tumor primario (T) Clnico TX T0 Tis T1, T2, T3, T4 Patolgico pTx pTis pT0 pT1, pT2, pT3, pT4
No se puede evaluar el tumor primario. No evidencia de lesin primaria. Carcinoma in situ. Segn el aumento de tamao y/o extensin local del tumor primario. La extensin de la lesin no puede ser evaluada. Carcinoma in situ. No hay evidencia de tumor. Hay evidencia postquirrgica e histopatolgica de crecientes grados de extensin del tumor primario.
Ganglios linfticos regionales (N) Clnico N0 No hay evidencia de enfermedad en los ganglios linfticos. N1, N2, N3 Segn la afectacin creciente de los ganglios linfticos regionales. Nx Ganglios linftico no accesibles a la evaluacin clnica. Patolgico pN0 No hay evidencia de invasin linftica. pN1, pN2, pN3 Hay evidencia de crecientes grados de extensin de invasin de los ganglios regionales. pNx La extensin no puede ser evaluada. Metstasis a distancia (M) Clnico M0 No evidencia de metstasis. M1 Metstasis a distancia. Mx No es posible evaluar las metstasis a distancia. Patolgico pM0 No hay evidencia de metstasis a distancia microscpicamente. pM1 Hay evidencia de metstasis a distancia al microscopio. pMx No puede ser evaluada microscpicamente la metstasis a distancia.
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Subdivisiones de la TNM Algunas de las categoras principales pueden subdividirse para una mayor especificidad, as puede subdividirse en T1a, 1b o N2a o 2b etc. Simbologa adicional En la Clasificacin TNM o pTNM se usan smbolos m, y, r a, para la identificacin de casos especiales, que aunque no afectan a la agrupacin por estadios indican los casos que necesitan un anlisis separado. Smbolo m: el sufijo m, entre parntesis, se usa para indicar la presencia de mltiples tumores primarios en una sola localizacin. Smbolo y: en aquellos casos en los que la clasificacin se realiza durante o despus de la terapia inicial multimodal. El prefijo ycTNM o ypTNM indica la extensin de tumor presente en el momento del examen. La categora y no es una estimacin de la extensin del tumor antes de la terapia multimodal. Smbolo r: los tumores recurrentes, cuando se estadian despus de un intervalo de enfermedad, se identifican con el prefijo r. Smbolo a: El prefijo a indica que la Clasificacin se determina por primera vez en la autopsia. La exactitud de la clasificacin puede verse afectada por los mtodos diagnsticos empleados, por lo que de forma opcional se puede utilizar el factor2C para expresar dicha veracidad: C1: Evidencia por medios diagnsticos convencionales (exploracin fsica, pruebas de laboratorio habituales y radiologa simple). C2: Evidencia obtenidas por medios diagnsticos especiales (ecografa, TAC, RNM, gammagrafa, endoscopia, etc.). C3 Evidencia aportada por exploracin quirrgica, incluyendo biopsia y citologa. C4 Evidencia tras ciruga definitiva y examen patolgico de la pieza operatoria resecada. C5 Evidencia por autopsia. La capacidad de aplicacin y la precisin diagnstica del TNM al aplicarse a pacientes individuales ha sido valorada en un estudio3 que mostraba unanimidad diagnstica entre distintos clnicos en el cTNM del 80% (intervalo de confianza del 95%: 77-82%) y del pTNM del 90% (in-
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tervalo de confianza del 95%: 87-92%). El tipo tumoral evaluado con ms precisin fue el cncer de mama y el que menos el cncer de pulmn. La discrepancia comn fue asignar una X a la categora T o N cuando haba suficiente informacin para asignar una categora definitiva. Es importante la aplicacin de la subclasificacin R (enfermedad residual). El desarrollo creciente de las tcnicas de inmunohistoqumica y moleculares han permitido la deteccin de microscpica del tumor. Las lesiones minuciosas que habran pasado inadvertidas hace aos ahora se estn considerando en las decisiones clnicas del tratamiento. As pues la diseccin del ganglio centinela4 se ha convertido prcticamente en un estndar en el tratamiento del cncer de mama en estadios precoces. Aunque la enfermedad micrometastasica 5 definida como islotes aislados de clulas tumorales que miden menos de 0,2 milmetros debe ser tenida en cuenta, en la clasificacin estos pacientes todava deben ser considerados como enfermedad ganglionar negativa. La Tcnica RT-PCR ha revolucionado el campo de la biologa molecular. Se han podido identificar marcadores neoplsicos en un nmero significativo de ganglios centinela que fueron negativos para la enfermedad por estudios histolgicos e inmunohistoqumicos. Es probable que tenga en el futuro un efecto significativo en la prctica clnica. En determinados tumores la clasificacin TNM tiene poca utilidad por lo que se han desarrollado otros sistemas de clasificacin como en la enfermedad de Hodking (sistema Ann Arbor), en el cncer de pulmn microctico cuya historia natural es ms proclive a la diseminacin precoz, y lo clasifican en enfermedad limitada a un hemitrax o enfermedad diseminada. En el melanoma se clasifica segn niveles de Clark e ndice de Breslow y que valoran la profundidad de la extensin tumoral. En los tumores ginecolgicos es ms utilizada la clasificacin de la FIGO y la de Dukes modificada por Astler y Coller en el cncer colorrectal. Por lo tanto y siguiendo los criterios establecidos por la UICC y diversos grupos de trabajo como la EORTC, ECOG, es fundamental considerar la localizacin del tumor, su histologa, grado histolgico, estado general del paciente segn las escalas definidas (tabla 1), la cronologa en la instauracin de los sntomas, la edad al diagnstico, el sexo como variables fundamentales que nos ayudan a dar una visin de la extensin de la enfermedad y nos permitir establecer un pronstico y un tratamiento adecuado.
Exploraciones complementarias
El siguiente paso viene determinado por la realizacin de pruebas complementarias que permitan establecer y confirmar los hallazgos expuestos por la historia clnica y la exploracin fsica. El estudio de extensin tumoral debe cumplir la siguientes condiciones:
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Debe adaptarse a la historia natural del tumor a estudio. Eleccin de pruebas de fcil manejo y no cruentas para el enfermo. Procurando que el proceso de estatificacin sea rpido y con el menor coste. Los mtodos diagnsticos ideales son aquellos que presentan alto nivel de sensibilidad (posibilidad de detectar la enfermedad) y de especificidad (posibilidad de predecir la ausencia de enfermedad). Sin embargo todas las pruebas diagnsticas tienen un nmero variable de falsos positivos y de falsos negativos. Las pruebas complementarias deben incluir: 1. Estudio hematolgico completo. 2. Bioqumica que debe incluir las transaminasas para valorar funcin heptica, la fosfatasa alcalina que es un indicador sensible tanto de metstasis hepticas como seas. La elevacin de lacticodeshidrogenasa (LDH) se produce tanto en presencia de metstasis hepticas como de tumores con una fraccin de crecimiento muy elevada. 3. Funcin renal debe valorarse mediante la urea y creatinina. 4. Proteinograma: Valora el estado nutricional del paciente y la presencia de paraproteinas monoclonales muy caractersticas del mieloma mltiple y amiloidosis entre otras enfermedades. 5. Marcadores tumorales: Son sustancias presentes en la sangre o en tejidos, producidas generalmente por las clulas tumorales. Tienen sobre todo un inters pronstico pues su concentracin se correlaciona con la masa tumoral. Su cuantificacin puede ayudar al diagnstico y al manejo clnico del paciente. 1. Determinados marcadores como la alfa-fetoproteina, la subunidad beta de la hormona gonadotropina corinica, o la calcitonina pueden emplearse de forma eficaz en el diagnstico precoz, otros marcadores como el antgeno prosttico especfico en el cncer de prstata son utilizados para la confirmacin de la sospecha diagnstica obtenida por otros mtodos. Su principal utilidad es el control evolutivo de la enfermedad. 6. Exploraciones Endoscpicas: Nos permiten una visualizacin directa del tumor adems de permitirnos la posibilidad de toma de muestra para estudio histolgico del tumor:
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Laparoscopia: Nos permite explorar la cavidad abdominal, detectar implantes peritoneales y obtener histologa de los tumores. Adems, es una tcnica fundamental en el estudio de extensin del cncer de ovario. Colonoscopia: es fundamental en el diagnstico histopatolgico y localizacin del cancer colorrectal. As mismo, es de utilidad en su seguimiento ya que es capaz de detectar y extirpar lesiones premalignas y vigilar la aparicin de recidivas locales. Esofagogastroscopia: Indicado para el diagnstico histolgico, control postquirrgico y seguimiento del cncer esofgico y gstrico. Ecoendoscopia: las ecografas endorrectal y endoluminal informan con exactitud del grado de invasin parietal y de la afectacin ganglionar de la neoplasia. Estn fundamentalmente indicadas en el estudio de extensin del cancer de esfago, recto y prstata. Broncoscopio: es una tcnica esencial para el diagnstico y estadificacin del cncer de pulmn, permite la toma de muestra histolgica, tanto de forma directa como a travs de la pared del rbol bronquial. Es til en la evaluacin prequirrgica del cncer esofgico. Mediastinoscopia: Permite la evaluacin de adenopatas pretraqueales, hiliares y mediastnicas, que pueden condicionar el tratamiento (la categora N2 en el cncer de pulmn no microctico, contraindica la intervencin quirrgica) y el diagnstico de masas mediastnicas. 7. Los procedimientos diagnsticos por imagen han experimentados grandes avances tecnolgicos, dando lugar a un mayor conocimiento de la anatoma y fisiologa de zonas que resultaban inaccesibles hace aos. Permiten valorar el tamao y localizacin de la lesin con gran precisin, por lo que son muy importantes en el estudio de extensin. Entre ellos, destacan las siguientes: Radiologa simple: Es til para el diagnstico de metstasis pulmonares y torcicas aunque es menos sensible que la tomografa axial computarizada (TAC), presenta una mayor especificidad. Es la primera exploracin en la mayora de las situaciones, salvo en los casos de tumores con una elevada tendencia inicial a metastatizar en los pulmones (cncer de testculo, sarcomas, corocarcinomas etc.) que deben ser evaluados por TAC. Es una buena tcnica para la deteccin de lesiones seas porque a pesar de ser menos sensible,
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permite realiza el diagnstico diferencial entre el carcter ltico, blstico o mixto de la lesin. En el caso del estudio de extensin del mieloma resulta imprescindible la realizacin de una serie sea radiolgica. Mamografa es la tcnica de eleccin tanto en el cribado como en el diagnstico, incluso para realizar biopsias intraoperatorias. Ecografa: Es importante para el estudio de vsceras abdominales. Por su sencillez, bajo coste y efectividad es un buen mtodo para confirmar metstasis hepticas. Es til en la valoracin de la afectacin ganglionar de ciertas neoplasias como el melanoma los tumores de cabeza y cuello, el cncer de mama, etc. En los ltimos aos se ha desarrollado la ecografa endoscpica, que aporta una mayor precisin prequirrgica en el cncer de recto, prstata, esofgico y gstrico principalmente. Sus limitaciones se presentan en casos de tumores estenosantes que impiden el paso del endoscopio y en las neoplasias alejadas ms de 5 cm de la luz visceral. Otra modalidad es la ecografa intraoperatoria que tiene mayor sensibilidad que el TAC preoperatorio para el diagnstico de metstasis hepticas, especialmente indicada en la reseccin de dichas metstasis. TAC: Es fundamental para realizar el estudio de extensin. Nos permite valorar los tres aspectos de la diseminacin tumoral: localiza el tumor primario (tamao y grado de invasin locorregional), la afectacin ganglionar y la existencia de metstasis. La TAC es la tcnica de eleccin para la evaluacin de lesiones hepticas. En la mayora de los casos puede clasificar una lesin heptica como benigna (quiste, hemangioma) o maligna (primaria o metastsica) La TAC tambin se utiliza en la deteccin y estadiaje del cncer de pncreas, renal, y masas suprarrenales. En pulmn y mediastino, la TAC constituye la tcnica de eleccin tanto para el estadiaje del tumor, como para la deteccin de posibles metstasis pulmonares procedentes de un tumor primario extratorcico, evaluacin de masas mediastnicas y valoracin de complicaciones del tratamiento como neumonitis por radioterapia, infecciones en pacientes inmunodeprimidos, entre otros. La TAC es bastante fiable en la evaluacin del cancer de esfago para detectar la invasin de la traquea o la va area, no valora tan bien la invasin mediastnica precoz y caracterizacin de los ganglios linfticos malignos.
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RMN: es ms sensible que la TAC para detectar masas intracraneales y la afectacin de estructuras adyacentes. Tiene por tanto gran utilidad en la planificacin del tratamiento quirrgico y radioterpico. Adems es la tcnica de eleccin para la valoracin de medula espinal con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 90% para la comprensin medular. Detecta la presencia y extensin de neoplasias intramedulares y tambin de lesiones seas, sobre todo vertbreles. Presenta una mayor resolucin para la valoracin de tejidos blandos y sarcomas. La RMN se ha convertido en la mejor modalidad de imagen para estudiar la pelvis femenina, es efectiva para el diagnstico del carcinoma endometrial, y para el estadiaje del carcinoma de crvix. En el cncer de pulmn, valora con mayor exactitud que la TAC el pex pulmonar, el surco diafragmtico, los grandes vasos y el mediastino, sobre todo, tumores del mediastino posterior. La utilidad de la RMN en el cncer de mama6 est an por definir, parece que la RMN de alta resolucin mejora la deteccin de las lesiones de mama y es til en la deteccin de la ruptura de los implantes protsicos de silicona. La RMN tiene una mayor sensibilidad y especificidad para el diagnstico diferencial entre lesiones metastsicas hepticas y hemangiomas. 8. Estudios de medicina nuclear: se basa en el uso de radioistopos para evaluar la fisiologa, ya sea normal o patolgica de los tejidos vivos. Las imgenes obtenidas representan funciones corporales ms que estructuras anatmicas. Las principales pruebas utilizadas en oncologa son: Gammagrafa sea: es una tcnica muy sensible para el diagnstico de lesiones seas ya sean metastsicas o tumores de hueso primarios. Presenta mayor utilidad en el cncer de mama, prstata, pulmn y rin. Gammagrafia con galio: mide la actividad tumoral y se emplea principalmente en la valoracin de la respuesta al tratamiento en linfomas y en el sarcoma de Ewing. Una negativizacin de la gammagrafia de Ga-67 tras el tratamiento indica un excelente respuesta terapetica (ausencia de tumor viable). Actualmente se valora su inclusin en el estudio de extensin inicial, pero todava no constituye una prctica habitual.
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Gammagrafia con octetrida: la octeotrida es un anlogo de la somatostatina que ha sido marcado con indio-111, es muy fiable para el diagnstico de tumores neuroendocrinos. Tambin sirve para valorar la respuesta al tratamiento. Gammagrafia tiroidea (con I131): til para el diagnstico de tumores y metstasis tiroideas y en el tratamiento del cncer tiroideo diferenciado. El radioinmunodiagnstico y radioinmunotratamiento: se basa en la utilizacin de anticuerpos radiomarcados dirigidos a antgenos especficos asociados a tumores. Son tcnicas actualmente en desarrollo. Tcnicas de imagen de ms reciente desarrollo son: Tomografa computerizada de emisin de fotones (SPECT): es sensible para el diagnstico de metstasis seas tempranas que no aparecen por otros estudios convencionales y para la diferenciacin tanto en sistema nervioso central como en hgado de lesiones benignas o residuales y lesiones malignas. La tomografa de emisin de Positrones (PET)6: visualiza la distribucin de un radiofrmaco emisor de positrones que ha sido administrado al paciente previamente. El principal radiofrmaco utilizado es la F-18 fluorodesoxiglucosa (FDG), que permite evaluar el metabolismo de la glucosa en los tumores. Es una tcnica en desarrollo y precisa de estudios para su validacin en las diversas patologas. Tiene diversas aplicaciones clnicas: Evaluacin de ndulos pulmonares solitarios de dudosa etiologa, con una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 89%. En tumores cerebrales permite diferenciar entre tumores de alto y bajo grado por su patrn de utilizacin de la glucosa. Estadiaje y planificacin del tratamiento: existen estudios en marcha para la evaluacin de la axila en el cncer de mama7 y del mediastino en el cncer de pulmn. Valoracin de respuesta al tratamiento: cuando la quimioterapia es efectiva la captacin disminuye rpidamente, incluso antes de que se detecten cambios en el tamao tumoral, si es ineficaz se observa una progresiva acumulacin de FDG. Estudios farmacocinticos: se han analizado diferentes citostticos como el 5-fluouracilo, la bleomicina, el cisplatino.
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SEGUIMIENTO
Introduccin
Los enfermos oncolgicos que se encuentran en seguimiento permanecen en l hasta que se produce el alta, o hasta que sufren una recada de la enfermedad y entran nuevamente en la fase de tratamiento o en cuidados paliativos. Los objetivos del seguimiento son: Deteccin precoz de recidiva local tumoral y/o metstasis. Vigilancia de la evolucin de posibles efectos secundarios del tratamiento. Dar al paciente la sensacin de continuar siendo atendido y acompaado en la enfermedad. Recoger informacin adecuada a cerca del tratamiento y evolucin de la enfermedad. Los estudios de seguimiento deben ser efectivos en la deteccin de recidivas y adems tener una buena relacin coste-beneficio.
Se pueden plantear cuestiones tales como: durante cuanto tiempo realizar el seguimiento?, con qu frecuencia?, qu tcnicas diagnsticas utilizar? pero quizs la pregunta clave es: el diagnstico precoz de la recada aumenta la potencial curacin posterior? En realidad no lo sabemos, debido a la dificultad para realizar estudios aleatorizados en este campo y por ello debemos confiar en los estudios obsevacionales, grupos de consenso y opiniones de expertos. Existen guas de prctica clnica recomendadas por La European Society of Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO), entre otros, para el seguimiento segn los distintos tipos de tumores. Se necesitan estudios, por tanto, para desarrollar programas de vigilancia peridica tanto en pacientes que reciben un tratamiento estndar como aquellos se someten a terapias de investigacin.
Cncer de mama
El seguimiento mdico tras el tratamiento del cncer primario de mama ha incluido histricamente anamnesis y examen fsico, hemograma, determinaciones bioqumicas, marcadores tumorales, mamografas, radiografa de trax, a veces, tomografa axial computerizada (TAC) y gammagrafa sea. El uso de tal seguimiento intensivo estaba basado en la presuncin de que la deteccin de la recurrencia lo antes posible podra ofrecer probabilidades de curacin, mejor supervivencia o, al menos, mejor calidad de vida. Sin embargo los dos grandes estudios clnicos aleatorizados8 uno de ellos llevado acabo por Italian Research Council Project Cancer Follw-Up compar la evolucin de 1243 pacientes con cancer de mama aleatorizadas a seguimiento intensivo frente a conservador. Aunque la tasa de supervivencia libre de enfermedad fue menor en el grupo de seguimiento intensivo (65% frente 72%) no hubo diferencias en la supervivencia global a los 5 aos (18,6% frente al 19,5%, respectivamente).
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Tampoco hubo diferencias en las tasas de supervivencia global a los 5 aos entre ambos grupos en un segundo estudio controlado aleatorizado por el GIVIO. El grupo Cochrane9 realiz un meta-anlisis de estos dos estudios y no encontr diferencias significativas en la supervivencia global (proporcin de riesgo de 0,96; intervalo de confianza (IC) del 95% de 0,84 a 1,15) o libre de enfermedad (proporcin de riesgo de 0,84; IC del 95% de 0,71 a 1,00). El anlisis de subgrupos por edad de las pacientes, tamao tumoral o estado ganglionar tampoco revel diferencias entre ambos grupos. Los datos disponibles no son suficientes para apoyar el seguimiento intensivo de las pacientes que han sufrido un cncer de mama, con objeto de detectar las recidivas. El impacto de un programa de seguimiento depender tanto de la sensibilidad y especificidad de las pruebas utilizadas durante el seguimiento, como de la eficacia de los tratamientos disponibles en la recidiva de la enfermedad. Una limitacin de estos dos estudios aleatorizados es no haber incorporado la determinacin de antgeno carcinoembrionario (CEA), CA15-3 o CA27-29, que tienen potencialidad para diagnosticar antes las recurrencias y tampoco incorporaban tcnicas de imagen ms sofisticadas, incluyendo TAC, RNM y PET. Es posible que la administracin de nuevos esquemas de tratamientos como los taxanos, trastuzumab o los inhibidores de aromatasa administrados de forma precoz tras la deteccin de la recada, puedan suponer algn beneficio en trminos de supervivencia libre de enfermedad o global. Existen estudios que intentan determinar el valor de las deteterminaciones seriadas de marcadores tumorales en la deteccin de la recurrencia en el cncer de mama. El CEA, CA15,3 y CA27-29 son marcadores bioqumicos del cncer de mama que se elevan conforme aumenta el estadio y reflejan la carga tumoral de todo el organismo. EL resultado varios estudios10-12 demostraron que estos marcadores pueden predecir la recurrencia del cancer de mama con una anticipacin de 5 a 6 meses. Sin embargo el grupo de expertos de ASCO13 no recomienda el uso rutinario de marcadores como indicadores de recurrencia asintomtica. Por tanto, el seguimiento intensivo no tiene una adecuada relacin coste-beneficio y no tiene impacto significativo en la supervivencia global ni en la calidad de vida en las mujeres diagnosticadas de cancer de mama en estadios precoces. Las recomendaciones actuales14 en el seguimiento del cncer de mama son: Anamnesis y exploracin fsica se recomiendan cada 3 a 6 meses durante tres aos, luego cada 6 a 12 meses durante 2 aos ms, y luego anualmente. Mamografa anual, y adicionalmente a los 6meses tras radioterapia en mujeres con tratamiento conservador. Exploracin ginecolgica anual.
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No se recomienda el uso sistemtico de hemogramas, perfiles bioqumicos, marcadores tumorales, radiografa de trax, gamma grafa sea, ecografa heptica, TAC, RMN y PET.
Cncer colorrectal
En pacientes con cncer colorrectal, sometidos a tratamiento radical curativo no existe consenso en lo referente a la mejor estrategia de seguimiento. El objetivo debe ser la deteccin de la enfermedad recurrente de forma precoz para permitir realizar un nuevo tratamiento curativo. Al igual que en el cncer de mama se han llevado a cabo estudios aleatorizados8 para intentar validar un seguimiento intensivo. Cuatro de cinco estudios aleatorizados que compararon la estrategia de seguimiento intensivo con otras de menor intensidad no fueron capaces de demostrar mejoras en la supervivencia global con la estrategia intensiva. Si bien es cierto que estos estudios no tienen un diseo ptimo y que en todos ellos se aprecian defectos metodolgicos que impiden sacar conclusiones firmes. Pietra y colaboradores15 publican un estudio en el que la supervivencia global en la rama ms intensiva fue significativamente mejor ( probabilidad de supervivencia a los 5 aos del 73% con seguimiento intensivo, frente al 58% en la rama control [p<0,02]).En la recurrencia local, esta evidencia fue mayor con una supervivencia a los 5 anos del 38% en la rama intensiva frente al 0% en la rama control (p<0,001). Un estudio realizado por Ian Chau16 y colaboradores analizan la utilizacin rutinaria del CEA y la TAC en el seguimiento del cncer colorrectal en pacientes con estadio II-III. Slo en un 3,1% de los pacientes sintomticos con cncer recurrente se ha podido realizar una ciruga curativa de las metstasis hepticas o pulmonares. En los pacientes asintomticos cuya enfermedad recurrente se ha detectado por CEA y/o TAC de trax y abdomen, se ha realizado metastasectomia heptica o pulmonar en el 23,8%. La TAC detect la mayora de los pacientes que fueron candidatos a reseccin de metstasis en los que el CEA fue normal. Por tanto indican que la TAC y el CEA son mtodos valorables en el seguimiento del cncer colorrectal estadio II-III. Aunque habra que disear nuevos estudios, podemos concluir que el seguimiento intensivo en el cncer de colon supone la realizacin de pruebas frecuentes, costosas y sin beneficio en la supervivencia global ni mejora en la calidad de vida. En la tabla 4 se recogen las diversas estrategias de seguimiento segn distintas organizaciones oncolgicas.
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Tabla 4. Recomendaciones de seguimiento en cancer colorrectal17

American Society of Oncology National Comprehensive Cancer Network European Society for Medical Oncology American Gastroenterological Association
Ao Anamnesis y exploracin fsica
1999
2002
2002 Cada 6 meses para cnceres distales x 2 aos; en el resto anual x 3 aos Contra uso rutinario Contra uso rutinario
1997
Cada 3-6 meses x 3 Cada 3 meses x 2 aos y despus aos y uego cada anualmente 6 meses hasta completar 5 aos Contra uso rutinario No recomendado Contra uso rutinario No recomendada
Hemograma Pruebas de funcin heptica CEA
Cada 2-3 meses en Cada 3 meses x 2 No recomendado pacientes estadios aos y luego cada II y III duranteal 6 meses hasta menos 2 aos* completar 5 aos (para lesiones T2 o mayores)* Contra su uso rutinario clnicas, si est indicado No recomendada Anualmente x 3 aos En determinadas situaciones Contra su uso rutinario En determinadas situaciones Contra su uso rutinario Dentro del ao siguiente a la reseccin; si normal, se repite dentro de los 3 aos siguientes; luego cada 5 aos
Ecografa abdominal No recomendada TAC abdominal
Radiografa de trax Contra su uso rutinario clnicas, si est indicada Colonoscopia
Documentacin pre Al ao de la operaCada 5 aos cin (o a los 3-6 o perioperatoria de que el colon es- meses en lesiones t libre de cncer y obstructivas y en de plipos, y luego intestino no preparado); repetir al cada 3-5 aos o ao si es anormal cada 3-5 aos si no se ven plipos Cada 6 meses para cnceres distales x 2 aos
Proctosigmoidoscopi Recomendada a in- No recomendada tervalos peridicos a flexible con pacientes que no reciben radioterapia
Nota. No recomendado: no especficamente recomendado en las guas; Contra su uso rutinario: se dan recomendaciones especficas contra el uso de esa prueba. *Si el paciente es candidato potencial para la reseccin quirrgica de metstasis aisladas.
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Cancer de Pulmn
En el cncer de pulmn, al igual que en los casos anteriores, para que una visita de seguimiento tenga valor debe mejorar la supervivencia, la supervivencia libre de enfermedad y la calidad de vida, o evitar la toxicidad y hacerlo con un coste razonable. En los distintos estudios realizados8 se concluye que los seguimientos intensivos son de cuestionable valor y no suponen un aumento de la supervivencia. Slo la anamnesis y la exploracin fsica son recomendadas peridicamente para detectar la recurrencia. Puede considerarse hacer radiografas de trax anualmente para detectar segundos primarios en pacientes con carcinoma de clulas pequeas y no pequeas. Es controvertido el uso rutinario de TAC, miembros de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) consideran realizar una TAC helicoidal de trax anual. No se recomienda la gammagrafa sea, estudios del SNC, fibrobroncoscopias ni determinacin de marcadores tumorales de forma habitual. Los pacientes, por lo general, son sometidos a seguimientos tremendamente caros y extensos tras el tratamiento, a pesar de la falta de opciones curativas para las recurrencias del cncer de pulmn y la ausencia de pruebas de que el tratamiento precoz de dichas recurrencias conlleve mejores resultados.
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Tabla 5. Recomendaciones de ASCO18 para el seguimiento cancer de pulmn

Prueba Directriz Frecuencia
Recomendadas Anmesis y exploracin fsica
En pacientes tratados con intencin curativa, en ausencia Cada 3-6 mesex x 3 de sntomas, debe hacerse anamnesis y exploracin fsi- aos; cada 6-12 ca cada 3 meses durante los 2 primeros aos; luego ca- meses x 2 aos; da 6 hasta completar 5 aos, y anualmente despus luego anualmente En pacientes tratados con intencin curativa no tienen un Puede ser razonable papel claro los estudios rutinarios si el paciente est la radiografa de asintomtico; tampoco en aquellos en los que no est trax anual planificada la intervencin. Puede ser razonable tener una radiografa de trax anual para diagnosticas posibles segundos cnceres primarios de pulmn Realizado slo segn aconsejen los sntomas del paciente
Radiografas de trax
No recomendadas Hemograma completo Perfiles bioqumicos automatizados Gammagrafa sea Broncoscopia TAC/RMN de cerebro TAC, PET
Por tanto, existe acuerdo en determinados tumores de qu pruebas mnimas realizar, pero an no est demostrado que un seguimiento ms exhaustivo tenga impacto en la supervivencia. Se precisan de grandes estudios aleatorizados de diferentes mtodos de seguimiento, en los distintos tipos de tumores, a fin de establecer las mnimas pruebas necesarias con un menor coste-beneficio, o bien para probar que un seguimiento ms intensivo conlleva mejores resultados.
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CONSEJO GENTICO
Pedro Prez Segura Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.
L A C A R G A H E R E D I TA R I A C O M O FA C T O R D E R I E S G O
No es necesario comentar la importancia que tiene el cncer en nuestros das como factor de morbimortalidad en nuestra sociedad; los avances producidos en los ltimos aos han conseguido eliminar ese miedo casi visceral que tenamos cada vez que oamos esa palabra. Estos avances se han centrado, mayoritariamente, en el desarrollo de nuevos frmacos que nos ayuden a combatir esta plaga as como el conocer mejor la biologa de estas clulas neoplsicas. Sin embargo el rea de la prevencin no ha recorrido el mismo camino o, al menos, no con la misma velocidad que sus compaeros de diagnstico y/o teraputica. Todava nos queda casi todo por saber en cuanto a las causas que desencadenan el ciclo de transformacin de una clula normal a tumoral. Dentro del campo de la prevencin y del diagnstico precoz ha habido un rea que s que se ha desarrollado con fuerza tanto desde el punto de vista de conocimiento molecular de la enfermedad como de diagnstico as como de prevencin; este es el campo del cncer hereditario. El cncer hereditario engloba un porcentaje pequeo del total de pacientes que normalmente son atendidos en las consultas de oncologa; se cree que entre un 5 y 10% de todos los tumores que se diagnostican van a poder transmitirse de manera hereditaria franca; sin embargo, las posibilidades de que exista cierto grado de agregacin familiar en algunos tumores pueden llegar hasta el 20% del total de los cnceres de esa estirpe concreta (p. ej., el cncer de mama). La importancia que tiene la deteccin de estos casos es enorme dado que el nmero de personas sanas que pueden estar en riesgo de padecer un determinado/s tipo/s de cncer/es, por el simple hecho de ser familiares ms o menos directos de una persona portadora de una mutacin germinal en algn gen que le haga ms susceptible a padecer cncer que otras personas
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CONSEJO GENTICO
de la poblacin general, puede multiplicar por 4-5 veces el de los pacientes afectos de cncer hereditario. Si a estas cifras le aadimos que los tumores ms prevalentes en cncer hereditario (mama, colon) lgicamente tambin van a ser los ms prevalentes dentro del rea oncolgica, podremos hacernos una idea de la magnitud del problema tanto a nivel mdico como social y psicolgico. Para hacernos una idea algo ms concreta sobre el tamao del problema les comentar que, slo en la Comunidad de Madrid, podra haber un total de 500 personas de alto riesgo de padecer cncer de mama-ovario por el hecho de ser portadores de una mutacin patognica en alguno de los genes BRCA1 y/o 2. Por lo tanto, el campo del cncer hereditario debe ser tomado en la actualidad como una actividad asistencial ms donde puedan ser referidas aquellas personas que, tanto por sus antecedentes personales como familiares de cncer, nos hagan sospechar que nos encontramos ante un sndrome hereditario. No todos los sndromes hereditarios oncolgicos van a poder beneficiarse de un asesoramiento gentico completo ya que, para algunos de ellos, no disponemos en la actualidad ni de tests genticos reproducibles ni de medidas clnicas de manejo tiles para las personas de riesgo. Por otro lado, el asesoramiento gentico es una prctica mdica que se sale de lo que habitualmente los onclogos, y otros especialistas, han aprendido en su periodo de formacin; requiere unos conocimientos en estadstica, gentica, biologa molecular, psicologa, etc. que no son los que habitualmente uno aprende durante su periodo de residencia y que obliga, lgicamente, a las personas que se quieren dedicar a trabajar en este campo, a realizar una preparacin especfica en el mismo. Hasta la fecha no existe esta preparacin en nuestro pas salvo algunas iniciativas que provienen, mayoritariamente, de la Seccin de Cncer Hereditario de la SEOM y de la que comentaremos con detalle ms adelante. Otro aspecto que merece la pena resear es el avance que se ha producido en los ltimos tiempos en cuanto a las opciones de manejo que los portadores de mutaciones tienen a la hora de disminuir su riesgo de padecer cncer o de intentar detectarlo lo ms precozmente posible. En casos seleccionados como pueden ser las portadoras de mutaciones en alguno de los genes BRCA 1/2 el hecho de recibir un asesoramiento gentico correcto puede reducir el riesgo de padecer cncer de mama en ms del 90%.
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Se han producido importantes avances en el campo del diagnstico precoz (con la incorporacin de nuevas tcnicas diagnsticas), en el campo de la ciruga profilctica y en el de la quimioprevencin; en este ltimo se estn desarrollando en la actualidad mltiples ensayos en distintos tumores para conocer el papel exacto de diferentes molculas en la reduccin del riesgo de padecer cncer en poblaciones con alta susceptibilidad.
S I T U A C I N D E L C O N S E J O G E N T I C O E N E S PA A
El asesoramiento gentico, de manera global, est instaurado en Espaa desde hace aos, sobretodo en el campo del diagnstico prenatal; sin embargo, la especial idiosincrasia del papel de los genetistas en los hospitales unido a la relativa reciente incorporacin de este tipo de actividad asistencial en el campo de la oncologa ha hecho que la oferta de asesoramiento gentico oncolgico sea muy heterognea y realmente escasa, hasta la fecha. La mayora de la actividad realizada en este campo en nuestro pas se est centrando en los servicios de oncologa mdica de hospitales que tienen larga trayectoria innovadora e investigadora en el campo del cncer; sin embargo no debemos olvidar que es esta una actividad, ante todo, multidisciplinar y, por lo tanto, deberamos describir de manera pormenorizada los tipos de centros que en la actualidad realizan en nuestro pas algn tipo de actividad relacionada con el cncer hereditario y el consejo gentico: 1. Centros (Unidades) Integrales de Asesoramiento Gentico: se tratara de Centros en los que se realizara asesoramiento gentico a las familias (incluyendo asesoramiento mdico y psicolgico as como el manejo posterior de las personas de riesgo con todo el arsenal que sea necesario), tambin se realizaran determinados tipos de tests genticos para detectar mutaciones en genes de susceptibilidad as como registro de cncer familiar y apoyo psicolgico. En la actualidad, en Espaa, existen pocos centros con estas caractersticas, pero se est empezando a incrementar el nmero de los mismos debido a la gran demanda social; hoy en da existen unidades de este tipo en comunidades autnomas como Madrid, Castilla-Len, Navarra, Catalua, etc. 2. Centros de Diagnstico Molecular: en este apartado disponemos, a nivel nacional, de un nmero importante de centros, tanto por la cantidad de estudios que realizan como por la calidad de los mismos. Se trata de lugares donde se reciben las muestras remitidas desde los
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CONSEJO GENTICO
clnicos que se las envan desde otros lugares donde se realiza consejo gentico pero que no disponen de laboratorios propios en la materia, as como de otros profesionales sanitarios. 3. Unidades de Asesoramiento Gentico Clnico: por ltimo debemos hablar de centros donde existen profesionales formados especficamente en el campo del consejo gentico, desde el punto de vista clnico, pero que por distintos motivos no disponen de un laboratorio propio donde realizar los tests genticos ms habituales. Este tipo de centros, que es la forma ms habitual con la que estn generndose nuevas unidades de asesoramiento, cubre las necesidades de la poblacin de manera suficiente ya que asesora de manera correcta a los usuarios de las mismas y soluciona la realizacin de los tests mediante convenios o conciertos con laboratorios de diagnstico molecular o, incluso, con unidades integrales de asesoramiento. No quisiera dejar pasar la oportunidad de comentar en este apartado del captulo el bagaje tan importante que los profesionales espaoles dedicados a distintas reas del cncer hereditario y del consejo gentico estn dejando tanto en la literatura cientfica como en el conocimiento global de este tipo de enfermedades; podemos encontrar presencia espaola en reuniones oncolgicas del ms alto nivel (ASCO, ESMO) as como trabajos publicados muy recientemente en revistas cientficas de mximo impacto (Lancet, JAMA, etc). De igual manera, algunos centros espaoles participan de manera activa en ensayos clnicos sobre quimioprevencin o en estudios internacionales en los que se intenta tener unos mejores conocimientos sobre este tipo de patologa. Todo esto no hace ms que confirmar la situacin ascendente en la que se encuentra este rea de la oncologa en nuestro pas, tanto desde el punto de vista asistencial como investigador.
PAPEL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ONCOLOGA MDICA (SEOM) EN EL CAMPO DEL CNCER HEREDITARIO Y DEL CONSEJO GENTICO
Probablemente sera injusto decir que el avance que el consejo gentico ha tenido en nuestro pas en los ltimos aos ha sido debido al azar; se puede afirmar, en estos momentos, que el papel que la SEOM ha jugado en este despegar del cncer hereditario en nuestro pas es indudable. Hasta el ao 2001, fecha de la creacin de la Seccin de Cncer Hereditario de la SEOM, existan en Espaa un grupo de excelentes profesionales que trabajaban en este rea en distintas
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comunidades. Un par de aos antes, un grupo de onclogos interesados en este tema coordinaron en la ciudad de Valencia el I Simposium Nacional sobre Cncer Hereditario; el xito de esta reunin fue tan importante que naci el germen de la idea de crear un grupo de trabajo dentro de nuestra sociedad que permitiese avanzar en el campo del cncer hereditario y todas las implicaciones que ello conllevaba. Pero esta iniciativa llevaba inherente el formar un grupo que incluyese a todos los profesionales que estuviesen interesados y quisiesen aportar algo en este campo, independientemente de su formacin bsica o el centro en el que trabajasen; esto oblig a la SEOM a realizar un esfuerzo enorme para acoger a todas estas personas sin que hubiese diferencias entre ellas por estar bajo la tutela de una sociedad cientfica especfica como es la SEOM. En aquella primera reunin realizada en marzo del 2001 en Reus (Tarragona) se crearon los cimientos de los que sera la actual Seccin de Cncer Hereditario de la SEOM. En la actualidad, la Seccin de Cncer Hereditario de la SEOM consta de 92 miembros, todos socios de la misma. La Seccin est formada por mdicos, enfermeras, psiclogos, genetistas, bilogos, bioqumicos, etc., de especialidades tan distintas como la oncologa, anatoma patolgica, gentica, psicologa, gastroenterologa, medicina interna, dermatologa, laboratorios, etc. Los integrantes de nuestra Seccin representan la actividad que en este campo se est desarrollando en todos los puntos de nuestra geografa y son un acicate para crear unidades donde an no existen y se necesitan. En cuanto al funcionamiento de nuestra Seccin es el mismo que el de otras secciones de la SEOM; dependemos organizativa, administrativa y ejecutivamente de la SEOM, por lo que todos los proyectos que se aprueban en la Junta Directiva de la Seccin deben ser aprobados posteriormente por la Junta Directiva de la SEOM. Dentro de las actividades que ha desarrollado la Seccin de Cncer Hereditario de la SEOM desde su creacin hasta la fecha estn: Asambleas ordinarias anuales. Creacin de bases de datos sobre distintos sndromes hereditarios oncolgicos. Creacin y redaccin de consentimientos informados para la realizacin de tests genticos.
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CONSEJO GENTICO
Edicin de manuales de manejo en distintos sndromes hereditarios, en 2 versiones (una para profesionales y otra para pblico en general). Edicin de los Documentos de Consenso en distintas patologas oncolgicas hereditarias. Cursos de formacin en el campo del cncer hereditario y el consejo gentico. Contactos informativos con los periodistas y poblacin general para explicar lo que significa esta actividad. Realizacin de proyectos de investigacin en distintas reas del cncer hereditario con la intencin de tener un mejor conocimiento de esta enfermedad. Presencia destacada en los Simposium SEOM, tanto en mesas educacionales como trabajos originales. Realizacin y edicin del 1er libro sobre Cncer Hereditario en lengua castellana. En estos momentos la Seccin de Cncer Hereditario de la SEOM tiene centrada su actividad en 3 grandes frentes: la formacin, la investigacin y la homogeneizacin de todas las entidades que trabajan en este campo en nuestro pas. Para conseguir esto ya se han iniciado una serie de lneas de trabajo que esperamos den sus frutos en corto plazo. Con esta intencin se ha realizado a finales del 2004 una encuesta entre los miembros de la SEOM sobre la actividad asistencial del consejo gentico en los servicios de Oncologa Mdica de nuestro pas; se presentan a continuacin, los resultados resumidos de esa encuesta.
REAS DE DESARROLLO NECESARIAS EN CONSEJO GENTICO EN ESPAA

Tras el anlisis realizado en las lneas anteriores sobre la situacin del Consejo Gentico en nuestro pas se pueden extraer las siguientes conclusiones: 1. La actividad en este campo se encuentra en un momento de expansin liderada, mayoritariamente, por la oncologa mdica.
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2. Sin embargo, existen an zonas donde no es posible acceder a un asesoramiento de calidad para aquellas personas con riesgo de padecer cncer. 3. De igual manera existen multitud de centros donde se realizan distintos niveles de atencin en este campo y que precisan clarificar su grado de actividad para no llevar a errores de evaluacin. 4. Adems la formacin de los especialistas en este campo es muy heterognea y no existe una titulacin especfica que permita conocer los profesionales que realmente estn capacitados para su desempeo. 5. El papel que la SEOM est jugando a travs de la Seccin de Cncer Hereditario est siendo fundamental para aglutinar a todos aquellos profesionales interesados en este campo as como proyectar iniciativas que repercutan en beneficio de las familias de cncer hereditario. Con todos estos datos, se podran plantear las lneas a desarrollar en los prximos aos en nuestro pas para conseguir un consejo gentico de calidad y para todos nuestros ciudadanos?. La respuesta a esta pregunta es que s y, desde el anlisis de situacin que hemos comentado previamente, deberan pasar por: 1. Anlisis de necesidades por comunidades autnomas que permitan cubrir las necesidades asistenciales de la poblacin, creando Unidades donde no las hay y reestructurando algunas que ya existen en la actualidad en algunos sitios; 2. Evaluacin y control de los laboratorios que se dedican a la realizacin de tests genticos que permita dar una tranquilidad a los usuarios de los mismos sobre las garantas de calidad de los tests que se les realizan; 3. Formacin: este mbito no trata slo de crear programas de formacin especficos para aquellos profesionales que piensan dedicar su actividad a este campo de la oncologa sino tambin a la formacin continuada, formacin de enfermera (esencial en el consejo gentico), formacin de la atencin primaria (una de las fuentes principales de deteccin de personas de riesgo), etc; 4. Creacin de registros, por comunidades autnomas y a nivel nacional, que nos permita saber la magnitud del problema en nuestro pas y servir como gua para el desarrollo de programas asistenciales y de investigacin;
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CONSEJO GENTICO
5. Promover, mediante la creacin de ayudas especficas, la investigacin tanto bsica como clnica y traslacional que permita incorporar de manera rpida y eficiente todos los avances que se vayan produciendo en este campo y que repercutirn, sin lugar a dudas, en un beneficio claro para nuestras familias; 6. Y, por ltimo, animar a la Administracin para que se desarrolle una ley sobre el manejo de informacin gentica que evite problemas posteriores y d tranquilidad a los profesionales que nos dedicamos a este campo de la medicina.
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ANLISIS DE LA ENCUESTA SITUACIN DEL CONSEJO GENTICO EN ESPAA

Pedro Prez Segura Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.
INTRODUCCIN
Una de las reas que ms rpidamente se han desarrollado en los ltimos aos en el mundo de la oncologa en Espaa ha sido el del cncer hereditario y el consejo gentico. Un reflejo de esta importancia fue la creacin, a principios del 2001, de la Seccin de Cncer Hereditario de la SEOM. El objetivo principal de la misma era aglutinar a todos aquellos profesionales del cncer hereditario, fuesen onclogos o no, de manera que se pudiese mejorar la atencin a las familias de riesgo as como iniciar aspectos formativos y de investigacin en el seno de la misma. Desde entonces han pasado 4 aos y la Seccin se ha consolidado como referente nacional en lo que respecta al campo del cncer hereditario; esto ha sido debido, por un lado, a la experiencia que muchos de los miembros de la misma poseen en este aspecto y, por otro, al trabajo intensivo que est desarrollando desde su creacin para mejorar la asistencia de las familias afectas mediante la formacin y asesoramiento de los profesionales que desarrollan su actividad en este campo, as como por las lneas de trabajo de investigacin que estn desarrollando en los ltimos tiempos. Dentro de estas lneas de investigacin surgi la idea de realizar una encuesta a travs de la SEOM para conocer cual era el grado de informacin que los miembros de la misma tenan en cuanto al cncer hereditario y el consejo gentico as como las necesidades que se deban cu-
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brir en este campo; es decir, se trataba de tener una herramienta de anlisis que nos permitiese plantear lneas de trabajo en la Seccin para los prximos aos. Esta encuesta se dise a mediados del ao 2004 y fue enviada a finales de dicho ao; se recogieron los datos durante el mes de febrero de 2005 y se procedi a su anlisis en marzo de 2005. Los resultados que aqu se presentan son los extrados de esta encuesta y esperamos volver a repetirla en un plazo de tiempo conveniente para conocer el impacto que puedan tener determinadas acciones que va a iniciar la Seccin en los prximos meses.
METODOLOGA
Periodo de envo de las encuestas: ltimo trimestre 2004. Periodo de recogida de las encuestas: febrero 2005. Periodo de anlisis de los resultados: marzo 2005. Poblacin diana: socios de la SEOM y miembros de la Seccin de Cncer Hereditario de la SEOM (algunos de ellos todava no eran miembros de la SEOM). Formas de envo de las encuestas: se utiliz el directorio de miembros de la SEOM y el de miembros de la Seccin de Cncer Hereditario de la misma. Se enviaron tanto por correo normal como por e-mail (se reenvo por 2 veces como recordatorio de las mismas). Trabajo de envo y recogida de las encuestas: Secretara de la SEOM. Coordinador del proyecto: Pedro Prez Segura. Onclogo Mdico del Hospital Clnico San Carlos de Madrid y Coordinador de la Seccin de Cncer Hereditario de la SEOM. Modelo de cuestionario: (en todas las preguntas exista la posibilidad de no contestar ninguna de las respuestas posibles).
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Datos de filiacin
Centro y Servicio / Dpto. Sexo. Edad. N de aos como onclogo. Tipo de patologa oncolgica que ve con ms frecuencia.
Pregunta 1. Sabe qu es el consejo gentico en oncologa? - Si - No Pregunta 2. Cuntos centros cree que trabajan en Espaa en este campo? -0 - 1-5 - 6-10 - >10 Pregunta 3. Ha detectado alguna familia de riesgo en este ltimo ao (2004)? - Si - No Pregunta 4. Si la contestacin a la pregunta anterior ha sido afirmativa, la ha enviado a un centro donde se haga asesoramiento gentico o la ha asesorado usted mismo? - La he enviado a otro centro - La he asesorado yo mismo Pregunta 5. En el caso de que en su centro no exista nadie dedicado a este campo, sabe donde remitir a las familias de riesgo? - Si - No Pregunta 6. Considera que la oferta actual de Unidades de Consejo Gentico es suficiente? - Si - No
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Pregunta 7. Cuando ve a un paciente por primera vez en su consulta, realiza un rbol familiar? - Siempre - Nunca - A veces Pregunta 8. En su consulta, recibe con frecuencia preguntas de sus pacientes o familiares sobre la posibilidad de que su enfermedad sea heredada? - Si - No - Escasamente Pregunta 9. Considera que el asesoramiento de familias es una actividad necesaria en oncologa en Espaa? - Si - No Pregunta 10. Cmo considera su formacin en el campo del cncer hereditario y/o consejo gentico? - Buena - Escasa - Nula Pregunta 11. Qu formacin especfica posee en este campo? (Describir brevemente)
Pregunta 12. Cree que sera til la realizacin de cursos peridicos para formar a los onclogos en este campo? - Si - No
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R E S U LTA D O S
Se enviaron encuestas a 760 personas, de las cuales contestaron 85 (11.18%). En las siguientes lneas se detallan los resultados de la encuesta en funcin de las cuestiones planteadas en la misma a los encuestados. 1. Distribucin de encuestas contestadas por CC.AA. Comunidad Catalua Andaluca Comunidad valenciana Madrid Galicia Aragn Canarias No Contestada Castilla-Len Extremadura Asturias Baleares Pas Vasco Cantabria La Rioja Castilla-La Mancha Murcia Navarra N encuestas contestadas 19 (22.35%) 12 (14.11%) 11 (12.94%) 9 (10.58%) 5 (5.88%) 4 (4.7%) 4 (4.7%) 4 (4.7%) 3 (3.52%) 3 (3.52%) 2 (2.35%) 2 (2.35%) 2 (2.35%) 1 (1.17%) 1 (1.17%) 1 (1.17%) 1 (1.17%) 1 (1.17%)
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2. Distribucin por especialidades Especialidad OM OR Med Familia Medicina Interna Anlisis Clnicos DUE Biologa Genetista 78 1 1 1 1 1 1 1 N (91.7%) (1.2%) (1.2%) (1.2%) (1.2%) (1.2%) (1.2%) (1.2%)
3. Distribucin por sexos Sexo Hombres Mujeres NC N 49 (57.7%) 35 (41.1%) 1 (1.2%)
4. Edad Mediana 41 (26-66) 5. Aos de profesin Mediana 11 (1-37) 6. Dentro de los clnicos, patologas a las que, con ms frecuencia, se dedica: Patologa Mama y/o digestivo Oncologa general Otros N 42 (52.5%) 31 (38.75%) 7 (8.75%)
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7. Pregunta 1. Sabe qu es el consejo gentico en oncologa? Si: 100% 8. Pregunta 2. Cuntos centros cree que trabajan en Espaa en este campo? Contestacin 0 1-5 6-10 >10 NC N 0 (30.6%) (43.5%) (24.7%) (1.2%)
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9. Pregunta 3. Ha detectado alguna familia de riesgo en este ltimo ao (2004)? Contestacin Si No N 75 (88.2%) 10 (11.8%)
10. Pregunta 4. Si la contestacin a la pregunta anterior ha sido afirmativa, la ha enviado a un centro donde se haga asesoramiento gentico o la ha asesorado usted mismo? Contestacin Mi centro Otro centro NC N 31 (36.5%) 42 (49.4%) 12 (14.1%)
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11. Pregunta 5. En el caso de que en su centro no exista nadie dedicado a este campo, sabe donde remitir a las familias de riesgo? Contestacin Si No NC N 68 (80%) 6 (7%) 10 (13%)
12. Pregunta 6. Considera que la oferta actual de Unidades de Consejo Gentico es suficiente? Contestacin Si No NC N 21 (24.7%) 61 (71.7%) 3 (3.6%)
13. Pregunta 7. Cuando ve a un paciente por primera vez en su consulta, realiza un rbol familiar? Contestacin Siempre Nunca A veces N 47 (55.3%) 5 (5.9%) 33 (38.8%)
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14. Pregunta 8. En su consulta, recibe con frecuencia preguntas de sus pacientes o familiares sobre la posibilidad de que su enfermedad sea heredada? Contestacin Si No Escasamente N 72 (84.7%) 0 13 (15.3%)
15. Pregunta 9. Considera que el asesoramiento de familias es una actividad necesaria en oncologa en Espaa? Si: 100% 16. Pregunta 10. Cmo considera su formacin en el campo del cncer hereditario y/o consejo gentico? Contestacin Buena Escasa Nula NC N 22 (25.9%) 57 (67%) 5 (5.9%) 1 (1.2%)
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17. Pregunta 11. Qu formacin especfica posee en este campo? (Describir brevemente) Contestacin Nada Literatura Rotacin nacional Rotacin extranjero Cursos especficos Bilogos NC N 6 (7.2%) 32 (37.6%) 9 (10.6%) 5 (5.8%) 16 (18.8%) 2 (2.4%) 15 (17.6%)
18. Pregunta 12. Cree que sera til la realizacin de cursos peridicos para formar a los onclogos en este campo? Si: 100%
A N L I S I S D E L O S R E S U LTA D O S
Se analizan aqu los resultados de la primera encuesta realizada en nuestro pas exclusivamente sobre consejo gentico en oncologa. Aunque la participacin no ha sido importante, est dentro de los rangos habituales de contestacin en encuestas realizadas con esta metodologa (enviadas por correo o e-mail). Antes de pasar a analizar de manera detallada las contestaciones de la misma es necesario resaltar que probablemente exista un sesgo entre los encuestados que han contestado a favor de un mejor conocimiento del rea; esto es debido a que la motivacin a contestar cuestionarios de un campo muy especfico es mayor entre los profesionales que con mayor frecuencia se dedican al mismo. Esto, lgicamente, repercutir en una sobrevaloracin de las respuestas favorables del cuestionario. Sobre los resultados de los datos de filiacin de los encuestados no se pueden extraer conclusiones de inters; podramos decir que el perfil de encuestado que ha contestado al cuestionario es de un onclogo mdico, hombre, de unos 40 aos y con ms de 10 aos de experiencia en su trabajo; su actividad asistencial se desarrolla dentro de la oncologa general o en los tumores ms prevalentes (mama, digestivo).
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En cuanto a la distribucin de las encuestas contestadas por comunidades autnomas, Catalua est a la cabeza seguida por Andaluca, comunidad valenciana y Madrid; esto estara en relacin con dos aspectos muy significativos: por un lado, comunidades con un nmero importante de onclogos en ejercicio y, por otro, lugares donde el consejo gentico est en pleno desarrollo o en vas de instaurarlo a la mayor brevedad posible. Vamos a analizar a continuacin los resultados extrados de las contestaciones concretas sobre cncer hereditario y consejo gentico: Pregunta 1. El 100% de los encuestados saben lo que es el consejo gentico en oncologa. Pregunta 2. En cuanto al nmero de centros que en Espaa trabajan en este campo, el 43.5% de los encuestados piensan que existen entre 6 y 10 centros, y el 30.6% entre 1 y 5. Aproximadamente, la cuarta parte piensa que existen ms de 10 centros. Pregunta 3. El 88.2% de los encuestados han encontrado alguna familia de riesgo en el ao 2004. Pregunta 4. De los que encontraron alguna familia de riesgo, casi la mitad de ellos lo envan a otro centro por carecer de personal especializado en este campo. Pregunta 5. La amplia mayora de los encuestados (80%) saban donde deban mandar las familias de riesgo, en caso de que no hubiese una unidad o consulta de consejo gentico en su propio centro. Resaltar en esta pregunta que un 13% no ha contestado a esta cuestin. Pregunta 6. El 71.7% de los encuestados consideran insuficiente la oferta actual de unidades de consejo gentico. Pregunta 7. Ms de la mitad de los encuestados (55.3%) realizan siempre un rbol genealgico cuando ven por primera vez a un paciente en su consulta; un 6% nunca lo realiza. Pregunta 8. En cuanto a la frecuencia con que los pacientes o sus familiares le plantean cuestiones sobre cncer y herencia, el 84.7% de los encuestados contestan afirmativamente. Pregunta 9. Est claro para todos los encuestados que el asesoramiento gentico es una actividad asistencial ms dentro del mundo de la oncologa.
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Pregunta 10. En esta cuestin nos adentramos en el rea formativa en cuanto a consejo gentico y cncer hereditario que tienen los encuestados. El 67% de los mismos contesta que su formacin es escasa, seguida de un 25.9% que considera que su formacin es buena (slo un 5.9% la consideran nula). Pregunta 11. Cuando se le pregunta a los encuestados sobre las fuentes ms importantes de su formacin, el grupo ms numeroso (37.6%) ha centrado su formacin en la lectura de trabajos; el 18.8% en cursos especficos y slo un 16.4% mediante estancias en unidades de consejo gentico, ya sean nacionales o extranjeras. Pregunta 12. Por ltimo, y como era de esperar, el 100% de los encuestados considera que la formacin mediante cursos peridicos redundara en una mejor formacin en este campo. Si intentamos sintetizar todos estos resultados, podramos extraer las siguientes conclusiones de la encuesta: 1. Todos los que han contestado a la encuesta conocan lo que era el consejo gentico en oncologa; 2. La idea que se tiene sobre el nmero de centros que trabajan de manera integral en este campo est bastante cercano a la realidad; 3. 9 de cada 10 ha encontrado alguna familia de riesgo en el ltimo ao, lo que implica que estamos ante una demanda asistencial rutinaria en nuestro quehacer diario; 4. El hecho de que la mitad de los encuestados tengan que mandar las familias de riesgo a otro centro significa una oferta, probablemente, escasa respecto a la demanda. Esto es as no tanto por el nmero absoluto de unidades sino porque existen comunidades autnomas que no disponen de ellas o comunidades en las que la oferta es escasa; por otro lado, si existe una correcta informacin de dnde se deben enviar las familias cuando en el propio centro no existe esta actividad; 5. En cuanto a la demanda por parte de los pacientes o sus familias sobre informacin al respecto del cncer hereditario a los onclogos mdicos, el 84.3% reciben consultas con relativa frecuencia, demostrando la preocupacin que este tema supone para la poblacin general; de ah se infiere que el 100% de los encuestados consideren el consejo gentico como una actividad necesaria en oncologa en nuestro pas;
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6. Por ltimo, el campo de la formacin s que es ms heterogneo, como es lgico en una actividad de reciente implantacin; slo el 26% considera su formacin buena y un 6% no tiene formacin alguna al respecto. En cuanto a los que s que tienen cierto grado de formacin, el 18% no ha sabido que contestar, y la proporcin ms importante lo ha hecho mediante la lectura de bibliografa al respecto; slo un 16.4% ha rotado una temporada por unidades especializadas. Todos estos datos implican que el consejo gentico en oncologa es un campo en plena expansin y que se precisa de ms inversin tanto en formacin como en la creacin de unidades en las comunidades autnomas donde no existen as como optimizar la funcin de aquellas que ya existen, proporcionando partidas presupuestarias y personal especfico en este campo. Esperamos que la SEOM, a travs de la Seccin de Cncer Hereditario, siga mejorando la formacin de los profesionales que integran (e integrarn) estas unidades y sirva como gua para una mejor atencin del cncer hereditario y todo lo que ello conlleva. Agradecimientos: este trabajo ha sido posible gracias a la colaboracin de todos los miembros de la Seccin de Cncer Hereditario de la SEOM que han aportado sus comentarios en el diseo de la encuesta as como el inestimable trabajo de todo el personal administrativo de la sede de la SEOM.
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LA INVESTIGACIN TRASLACIONAL EN ONCOLOGA MDICA

Jos Luis Soto Martnez1, Jos Baselga Torres2, Alfredo Carrato Mena3 1 Laboratorio de Biologa Molecular y Celular del Cncer. Servicio de Oncologa Mdica. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. 2 Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona. 3 Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
PA N O R M I C A D E L A I N V E S T I G A C I N E N E S PA A
El desarrollo cientfico suele ir asociado al desarrollo econmico y cultural de un pas. En los ltimos 25 aos la investigacin en Espaa ha experimentado un crecimiento considerable. La integracin en la Europa Comunitaria y la consolidacin de polticas cientficas a nivel nacional y europeo, han supuesto sin lugar a dudas, un impulso significativo en la actividad investigadora. Actualmente, uno de los ndices ms importantes para medir; no slo el desarrollo intelectual y cultural de un pas; sino tambin su competitividad a medio plazo, es la fraccin del Producto Interior Bruto (PIB) dedicado a Investigacin, Desarrollo e Innovacin (I+D+i). El porcentaje del PIB dedicado a investigacin en Espaa sigue siendo desalentador, muy por debajo de la media europea, an cuando se ha experimentado un pronunciado crecimiento en las ltimas dos dcadas. Actualmente, Espaa dedica el 0,89% del PIB a I+D+i, frente al 1,9% de la media de la Comunidad Europea (Europa de los 15), o al 2,58% de los EE.UU. (fuente EUROSTAT). En una resolucin aprobada por el Consejo Europeo (Lisboa, 2000) se apuesta por un impulso decidido a la investigacin, con el compromiso de alcanzar el 3% del PIB para I+D+i en todos los pases comunitarios para el ao 2010. El nmero relativo de investigadores ha sido duplicado en nuestro pas en la ltima dcada. Los actualmente 3,7 investigadores por cada 1000 habitantes de la poblacin activa siguen siendo muy escasos frente a los 5,1 de la Unin Europea o a los 7,4 de los EE.UU. (fuente EUROSTAT).
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Por otra parte, los indicadores bibliomtricos que determinan la calidad y cantidad de la produccin cientfica, sealan actualmente a Espaa como el contribuyente nmero once del global de las publicaciones cientficas, representando el 2,8 % de la produccin mundial. En Biomedicina, Espaa contribuye con el 2.4% de la produccin mundial. De modo interesante, el 24.8% de las publicaciones son fruto de la colaboracin internacional. Este digno puesto en el escalafn, ha sido conseguido tras un rpido ascenso de la produccin en la ltima dcada, como consecuencia de las polticas de impulso a la investigacin. La medicina clnica y la biomedicina son las reas que aportan un mayor nmero de publicaciones. La universidad es la gran productora de contribuciones cientficas (51% del total). Los hospitales generan el 23% y el CSIC el 13%. Es interesante destacar las diferencias geogrficas en este ltimo aspecto: En Catalua la mayora de su produccin ocurre en Hospitales, en Madrid en los centros del CSIC, y en las comunidades de Andalucia y Valencia el motor de la productividad cientfica es la Universidad. No obstante, la produccin de patentes, como indicador de la capacidad tecnolgica arroja datos muy pobres en nuestro entorno. El nmero de patentes generadas en Espaa en relacin a la poblacin es 7 veces inferior a la media europea. En este concepto, ocupamos el puesto undcimo en la Europa de los 15. Se pone en evidencia una gran brecha entre la produccin cientfica y la tecnolgica. Los datos esbozados hasta aqu indican que entramos en una fase de crecimiento exponencial que es real pero que, a su vez, es portadora de una serie de deficiencias y desequilibrios coyunturales que se vienen arrastrando desde antao y que pueden comprometer seriamente el objetivo de lograr un nivel ptimo de investigacin de alto rendimiento. Nos referimos por ejemplo a la casi total ausencia de investigacin en empresas, situacin precaria de becarios de investigacin, los niveles de endogamia en universidades, la parcelacin o minifundismo cientfico, etc... Es preciso abordar un plan estratgico integral que regule, coordine, potencie e incentive la investigacin. Un aspecto importante a considerar con respecto a la situacin de la investigacin en Espaa, es sin duda, la percepcin social de la ciencia y la tecnologa. La opinin de los ciudadanos trasciende inevitablemente a las polticas cientficas. En este sentido, es interesante destacar aqu algunos de los resultados obtenidos de la tercera encuesta nacional sobre la percepcin social de la ciencia y tecnologa (2006). El 94% de los ciudadanos encuestados atribuyen al progreso cientfico dos ventajas fundamentales: el desarrollo econmico y la posibilidad de hacer frente a enfermedades y epidemias. La contribucin de la ciencia a la mejora de la calidad de la vida es tambin muy valorada (un 87% de los encuestados). Las dos profesiones mejor valoradas
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por la poblacin espaola son los mdicos (4.3 sobre 5) y los cientficos (4.1 sobre 5), por encima de profesores, ingenieros, jueces, deportistas, periodistas, abogados, artistas, religiosos y polticos. Estos resultados indican de una forma muy evidente la sensibilizacin social y el apoyo de la poblacin en general a la investigacin mdica como una prioridad.
LEY DE INVESTIGACIN BIOMDICA (14/2007)

Con fecha 4 de Julio 2007 se publica en el BOE la Ley de investigacin biomdica, que responde a los retos que plantea la investigacin biomdica y trata de aprovechar sus resultados para la salud y el bienestar colectivo, impulsando y estimulando la accin coordinada de los poderes pblicos y privados dedicados a la investigacin, a los que se dota de mejores instrumentos para cumplir su tarea. Para conseguir estos objetivos la Ley fija normas en mbitos no regulados hasta la fecha o que lo han sido de forma fragmentaria o ajena a los cambios producidos en los ltimos aos, tales como los anlisis genticos, la investigacin con muestras biolgicas humanas, en particular las de naturaleza embrionaria, o los biobancos. La Ley consta de un total de 90 artculos estructurados en 8 ttulos: Ttulo I Ttulo II Ttulo III Disposiciones generales. Investigaciones que implican procedimientos invasivos en seres humanos. Sobre la donacin y uso de embriones y fetos humanos, de sus clulas, tejidos u rganos. Sobre la obtencin y uso de clulas y tejidos de origen embrionario humano y de otras clulas semejantes. Anlisis genticos, muestras biolgicas y biobancos. Infracciones, sanciones y compensaciones por daos. El Comit de Biotica de Espaa.
Ttulo IV
Ttulo V Ttulo VI Ttulo VII
Ttulo VIII Promocin y coordinacin de la investigacin biomdica en el Sistema Nacional de Salud.
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I N V E S T I G A C I N E N C N C E R . S I T U A C I N E N E S PA A
En Espaa, el desarrollo de la investigacin bsica y traslacional en oncologa viene experimentado profundos cambios estructurales en las ltimas dos dcadas. Esta actividad investigadora era llevada a cabo de forma aislada, por grupos concretos en determinados centros. Estos grupos inconexos fueron aumentando en nmero hasta generar una masa crtica relativamente importante. Los grupos de investigacin se localizaban por orden de importancia en cuanto a nmero, en hospitales, universidades y centros del CSIC. En el ao 1995 la Asociacin Espaola de Investigacin sobre Cncer (ASEICA) public su primer directorio de unidades de investigacin en Oncologa donde se registraron un total de 63 grupos de investigacin. La segunda entrega de este directorio, que contemplaba el periodo 1996-2001, recopilaba informacin sobre un total de 72 grupos activos, un 15% de aumento con respecto al primer directorio. El cambio ms caracterstico de este segundo periodo fue la creacin de centros dedicados de forma exclusiva a la investigacin en cncer, bien mediante la organizacin coordinada y pluridisciplinar de institutos multicntricos, bien como institutos universitarios que articulan y organizan el funcionamiento de grupos existentes, o bien con la construccin de novo de centros de referencia multidisciplinares de investigacin en cncer. Un total de 13 de estos centros especializados son recogidos en el citado directorio. En el Captulo 6 del Tercer Libro Blanco de la Oncologa se describen las caractersticas y las lneas de investigacin de algunos de los centros ms representativos. Al final de este mismo captulo y en el apartado Consideraciones para el futuro estable de la investigacin oncolgica en Espaa el autor comenta sobre la lnea maestra de actuacin para garantizar un futuro estable y productivo de la investigacin oncolgica con la creacin de una Red Nacional de Centros de Cncer. En el ao 2002, se publica la primera convocatoria auspiciada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, para la creacin de Redes de Centros y Redes de Grupos de investigacin Biomdica, con el propsito de luchar contra la atomizacin de trabajos, promover las sinergias entre grupos y centros, y avanzar en la descentralizacin de la investigacin poniendo a punto a la vez su propia coordinacin. Posteriormente, y tras una reestructuracin formal del concepto de investigacin en red se procede a una segunda convocatoria en el ao 2006, donde se incorpora el concepto de Centro de Investigacin Biomdica en Red (CIBER). stos, son organismos de investigacin, dotados de personalidad jurdica propia, que tienen como misin la investigacin monogrfica sobre una patologa o problema de salud concreto, definido de una forma amplia.
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As mismo, el mismo ao, se convocaron los proyectos CONSOLIDER que pretenden la consolidacin de grandes grupos de investigacin incluyendo un plan de instalaciones cientfico-tcnicas y la integracin de investigadores de acreditada trayectoria en centros pblicos. En el ao 2003 se publica la Ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, donde se contempla la promocin para la configuracin de Institutos de Investigacin Sanitaria mediante la asociacin de centros de investigacin, con el objetivo principal de aproximar la investigacin bsica y clnica, as como de potenciar el concepto de Hospital como Centro de Investigacin. En estos mismos trminos se pronuncia la Ley de Investigacin Biomdica (14/2007). La creacin de los Institutos de Investigacin Sanitaria estn actualmente en fase de constitucin y desarrollo en las diferentes Comunidades Autnomas. Los Programas Marco plurianuales son el principal instrumento de la Unin Europea para financiar investigacin. En el ao 2003 se publica la convocatoria del VI Programa Marco de la Comunidad Europea para el rea de conocimiento de Ciencias de la Vida, Genmica y Biotecnologa Aplicada a la Salud donde se contempla el tema de la investigacin en cncer como un epgrafe independiente. La filosofa de este programa es la de crear redes de excelencia y proyectos integrados con participacin multinacional y multidisciplinar para el abordaje de problemas de la salud. El Sptimo Programa Marco para el periodo 2007-2013, pretende contribuir de forma substancial a revitalizar la estrategia adoptada por el Consejo Europeo de Lisboa de 2000 con el objetivo de potenciar la economa europea basada en el conocimiento favoreciendo su competitividad y dinamismo. Abarca acciones en una amplia serie de mbitos; adems, continuar el camino emprendido con el Sexto Programa Marco en la construccin del Espacio Europeo de Investigacin (EEI), creando un mercado interior de la ciencia y la tecnologa, que fomente la calidad cientfica, la competitividad y la innovacin. Queda patente que la tendencia de estrategia organizativa de la investigacin tanto a nivel europeo como nacional deriva hacia la articulacin de redes temticas cooperativas y multidisciplinares con el objetivo de potenciar el rendimiento cientfico y acelerar el proceso de innovacin tecnolgica. Nos encontramos por tanto, en un punto de inflexin en el desarrollo de la ciencia tanto a nivel nacional como internacional. Los recursos pblicos y privados dedicados a la investigacin se decantarn prioritariamente hacia la financiacin de estas potentes redes. La supervivencia en trminos cientficos de grupos o unidades aisladas se va a ver comprometida con este nuevo esquema de funcionamiento que obliga a la asociacin. Los criterios de seleccin de los grupos o centros para formar parte de las redes, se convierten por tanto, en un punto crtico para decidir el futuro de lo que numricamente conforma el grueso de los grupos de investigacin oncolgica.
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El Fondo de Investigacin Sanitaria es la fuente principal de financiacin de la mayora de grupos, con la excepcin de aquellos ubicados en entorno universitario cuya fuente principal de financiacin la constituye el plan nacional de I+D. La incorporacin a la oferta financiadora de la investigacin por parte de las diferentes Comunidades Autnomas con un peso especfico muy variable dependiendo de la Comunidad que se trate, sumado a la creciente participacin de Fundaciones y entidades privadas tanto nacionales como internacionales, completan dicha oferta. A nivel pblico y de carcter internacional cabe mencionar los programas de la Comunidad Europea y del Nacional Cancer Institute (EE.UU.). La financiacin de los recursos humanos del personal investigador, tcnicos de apoyo a la investigacin y becarios pre y post-doctorales, tiene una procedencia tambin mayoritariamente de fondos pblicos: CSIC, Universidades, Hospitales, FIS y Ministerio de Ciencia y Tecnologa. Es de destacar los contratos de investigadores del FIS y del Programa Ramn y Cajal y ms recientemente del Juan de la Cierva. De nuevo, se observa un creciente protagonismo de las Comunidades Autnomas y Fundaciones benficas, as como entidades privadas interesadas en financiar personal investigador (ver figura 2). Un dato interesante a tener en cuenta es la edad media de los lderes de grupos de investigacin que se sita entre los 40 y 50 aos en un 42.3% de los casos, con un importante porcentaje de los menores de 40 aos (26%).
REDES NACIONALES DE INVESTIGACIN

Redes Temticas de Investigacin Cooperativa
En un intento de promover la descentralizacin de la investigacin y a la vez, incentivar las sinergias entre grupos y centros, estableciendo un marco de coordinacin, se plante la estrategia de creacin de redes de investigacin cooperativa. Constituye uno de los hechos ms relevantes en el contexto de la investigacin traslacional. Las Redes Temticas de Investigacin Cooperativa (RTICs) son estructuras organizativas formadas por la asociacin al Instituto de Salud Carlos III de un conjunto variable de centros y grupos de investigacin en biomedicina, de carcter pblico, o privado y pertenecientes como mnimo a cuatro comunidades autnomas diferentes, que tienen como objetivo la realizacin de investigacin cooperativa de inters general. Responden a las prioridades del Plan Nacional de Investigacin Cientfica y Desarrollo Tecnolgico en el mbito sanitario e integran los distintos tipos de investigacin y estrategia para acortar el intervalo entre la produccin de un nuevo conocimiento y su aplicabilidad real en la prctica mdica.
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Se financian a travs del Instituto de Salud Carlos III por el Fondo de Investigacin Sanitaria y en virtud a un acuerdo suscrito entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y FarmaIndustria. La primera convocatoria pblica de constitucin de las redes se realiz con fecha 22 de marzo del 2002. Dentro del rea temtica de la Oncologa se financiaron una red de centros y cuatro redes de grupos con un importe global cercano a los 30 millones de euros para tres aos (tabla 1); constituyendo el rea temtica ms favorecida, y seguida de Infecciosas, Salud Pblica, Gentica, Neurologa, Cardiovascular, Endocrino, Trasplante, Digestivo, Neumologa, Hematologa, Oftalmologa y otras (figura 3b). Tabla 1 Red de Centros: GENMICA DEL CNCER Financiacin global para tres aos:
20.290.819
Redes de Grupos PATOLOGA MOLECULAR DE LOS TUMORES SLIDOS INFANTILES. APORTACIN AL DIAGNSTICO Y A LA INDIVIDUALIZACIN DEL TRATAMIENTO. Financiacin global a tres aos: 1.200.000 MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATAS. DE LA GNESIS A LA TERAPUTICA Financiacin global a tres aos: 2.100.000 ESTUDIO MOLECULAR DEL CARCINOMA DUCTAL PANCRETICO Financiacin global a tres aos: 690.000 EPICUR-RED. UNA RED MULTIDISCIPLINAR PARA EL ESTUDIO DE LA ETIOLOGA, CLNICA Y GENTICA MOLECULAR DEL CNCER DE VEJIGA URINARIA. Financiacin global a tres aos: 1.200.000
En el ao 2006 se lleva a cabo una segunda convocatoria de Redes por parte del FIS. No se contempla la estructura de Red de Grupos como en la convocatoria anterior; y como novedad se establece la figura de Centro de Investigacin Biomdica en Red (CIBER). Respecto a la Redes Temticas de Investigacin Cooperativa, han sido un total de 14 las redes financiadas para el perodo 2007-2010. La Red de Cncer (RTICC) recibe un presupuesto aproximado de cinco millones y medio de euros al ao (2007-2010). El plan estratgico de actuacin tiene un esquema matricial de actividad investigadora en red que articula la investigacin de la RTICC alrededor de las siguientes lneas verticales y programas transversales:
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Lneas verticales: La investigacin de la red temtica de cncer se organiza alrededor de grandes lneas que encuadran la investigacin concreta de cada grupo de investigacin. Estas lneas de investigacin cooperativa son las siguientes: Lnea 1: Mecanismos moleculares en el desarrollo y progresin del cncer. Lnea 2: Epidemiologa molecular y prevencin del cncer espordico y familiar. Factores pronsticos, diagnsticos, y de seguimiento y evaluacin de la respuesta teraputica en oncologa/ Nuevas estrategias diagnsticas y teraputicas en: Lnea 3: Tumores hematolgicos. Lnea 4: Tumores slidos. Programas Horizontales: Para el desarrollo apropiado de estas grandes lneas de investigacin cooperativa es necesario disponer de infraestructura cientfica y tecnolgica compartida entre los diferentes nodos de la red, as como programas comunes de formacin y desarrollo de recursos humanos. En este contexto se proponen los siguientes programas de apoyo a la investigacin cooperativa: Programa 1: formacin y movilidad de personal investigador. Programa 2: bancos de tumores. Programa 3: genmica, protemica y bioinformtica. Programa 4: diagnstico molecular gentico, celular y no invasivo por imagen. Programa 5: mtodos en epidemiologa, prevencin, bioestadstica y registro de tumores. Programa 6: investigacin traslacional (mtodos de investigacin preclnica/clnica y modelos animales). Los integrantes de esta red son un total de 71 grupos de investigacin independientes adems de 13 grupos asociados asistenciales pertenecientes a 35 centros de 9 Comunidades Autnomas tal como se observa el la figura 1.
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Figura 1
FAC. MEDICINA IUOPA OVIEDO I. INVEST. BIO VALDECILLA
2007-2010
GIRONA CIMA NAVARRA HMS ZARAGOZA UB IDIBAPS ICO IMIM VALL DHEBRN SANTPAU HGTIP CIPF F. MEDICINA
HUS SALAMANCA CIC SALAMANCA IIB CIB CNIO ISCIII CIEMAT HCSC 12 Octubre H.P. Hierro H.V. ROCO SEVILLA C.B. DESARR. SEVILLA H.P. MAR CDIZ HVN GRANADA H.R. SOFA CRDOBA
H. CLNICO LA F H. LCHE ALICANTE
5.500.000 /ao 9 CC. AA.
35 Centros 71 Grupos 13 Grupos Asociados Asistenciales
Centro de Investigacin Biomdica en Red (CIBER)

Es una nueva variante de estructura de investigacin en Red definida en la convocatoria del 2006. Estos CIBER son estructuras de investigacin con entidad jurdica propia y que pretenden generar grandes Centros de Investigacin traslacional, de carcter multidisciplinar y multiinstitucional donde se integre la investigacin bsica, clnica y poblacional, con objeto de desarrollar un nico programa comn de investigacin, focalizado en ciertas patologas que son relevantes para el Sistema Nacional de Salud por su prevalencia o que, debido a la repercusin social de las mismas son consideradas estratgicas para el mismo.
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Los CIBER actualmente en funcionamiento son siete: enfermedades digestivas y hepticas; enfermedades respiratorias; enfermedades neurodegenerativas; fisiopatologa de la obesidad y la nutricin; enfermedades raras; epidemiologa y salud pblica, y bioenginera, biomateriales y nanomedicina. De stos, el de enfermedades digestivas y respiratorias, as como el de nanomedicina aglutinan asimismo, grupos de investigacin dedicados a la investigacin en cncer. El presupuesto previsto para el perodo 2006-2009 de todos los CIBER ronda los 400 millones de euros.
Programa Consolider
El Ministerio de Educacin y Ciencia, a travs de la Secretara General de Poltica Cientfica, ha puesto en marcha una serie de nuevas iniciativas de apoyo a la investigacin de alta calidad bajo la denominacin de Consolider. La convocatoria de los Programas Consolider supone una accin estratgica para la ciencia espaola orientada a posibilitar el desarrollo de iniciativas que, por su dimensin y relevancia, no quedan cubiertas suficientemente por las convocatorias del vigente Plan Nacional de I+D+i. El objetivo ltimo es propiciar un salto cualitativo en determinados mbitos de la Ciencia espaola que resultan de especial inters y en los que hay ya grupos de investigadores de primer nivel internacional. Los Programas Consolider ofrecen una financiacin estratgica durante 5 aos a equipos formados por grupos de investigadores de alto nivel, que presenten un Programa de actividad investigadora para desarrollar conjuntamente; equipos que sean competitivos a nivel internacional y capaces de liderar el anclaje de nuestro sistema de ciencia y tecnologa en el espacio europeo de investigacin. Actualmente, dos de los diecisiete proyectos Consolider aprobados abordan temticas relacionadas directamente con cncer e incluyen en su estructura grupos de excelencia de investigacin en cncer: El programa coordinado por Miguel Beato, bajo el ttulo Epigentica: Mecanismos y Enfermedad, est compuesto por 9 grupos de investigacin. El programa coordinado por Luis Serrano, titulado CENTROSOMA 3D: Hacia la comprensin estructural y funcional, est formado por 11 grupos de investigacin.
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PROGRAMAS MARCO DE LA COMUNIDAD EUROPEA

Sexto Programa Marco de la Comunidad Europea para el impulso de la investigacin y el desarrollo tecnolgico, destinado a contribuir a la creacin del Espacio Europeo de Investigacin e Innovacin. (2002-2006).
El programa marco se estructura en torno a tres ejes: 1. Concentracin e integracin de la investigacin comunitaria (13.345 millones de euros). 2. Estructuracin del espacio europeo de la investigacin (2.605 millones de euros). 3. Fortalecimiento de las bases del espacio europeo de la investigacin 320 millones de euros). 1. Dentro del apartado primero se articulan cuatro tipos de estructuras coordinadas de investigacin que se enumeran en orden decreciente de magnitud: Redes de excelencia: compuesta por centros de elevado prestigio en reas temticas determinadas. Vendra a ser equivalente europeo de las Redes de Centros de la convocatoria nacional del FIS. Proyectos integrados: proyectos cientficos concretos coordinados entre diferentes grupos. Es algo similar a las redes de grupos de la convocatoria nacional. Proyectos de Investigacin Especficos y Acciones Coordinadas La filosofa de la creacin de estas estructuras organizadas de investigacin es la coordinacin de esfuerzos, valorando planteamientos multidisciplinares e internacionales. Dentro de las prioridades temticas hay un apartado denominado Ciencias de la Vida, Genmica y Biotecnologa Aplicada a la Salud. La asignacin global para esta rea fue de 513 millones de euros. Una de las reas especficas dentro de esta prioridad es la del Cncer (Combatiendo el Cncer) cuyo objetivo es el desarrollo y mejora de estrategias de prevencin, as como de diagnsticos ms tempranos y efectivos y la mejora del tratamiento minimizando los efectos secundarios. La investigacin se centra por tanto, en los aspectos traslacionales orientados hacia una mejora de la prctica clnica y la salud pblica. En su primera convocatoria (finalizada el 25/3/2003) el presupuesto asignado fue de 92 millones de euros. La segunda convocatoria (finaliza el 16/11/2004) la cifra alcanza los 99 millones de euros.
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Un total de 38 Proyectos Integrados y 15 Redes de Excelencia dentro del rea Ciencias de la Vida, Genmica y Biotecnologa Aplicada a la Salud, de los cuales 7 Proyectos Integrados y 4 Redes de Excelencia estn dedicados a la investigacin en cncer. Si bien es cierto, que otras muchas acciones relacionadas con investigacin en cncer, aunque no de forma exclusiva, pueden estar englobados tambin en otros apartados de conocimiento como Genmica y Biotecnologa para la Salud. Un total de 14 solicitudes relacionadas con cncer fueron lideradas desde grupos espaoles en esta convocatoria ms otros muchos numerosos grupos que se integraban en solicitudes lideradas desde otros pases comunitarios. De los resultados parciales de esta convocatoria publicados en la pgina de web http://fp6.cordis.lu/fp6/home.cfm 2. En el apartado de Estructuracin del Espacio Europeo de la Investigacin se contemplan acciones encaminadas a fomentar la innovacin tecnolgica, la transferencia de resultados de investigacin a empresas, el desarrollo de recursos humanos y la movilidad transnacional del personal investigador con fines de formacin, as como proyectos de infraestructuras para la investigacin. 3. En el Fortalecimiento de las bases del Espacio Europeo de la Investigacin se trata de impulsar la coordinacin y el desarrollo de polticas y programas de investigacin en los pases comunitarios.
Sptimo Programa Marco para acciones de Investigacin, Desarrollo tecnolgico y Demostracin (2007-2013)
La Comisin Europea public el 6 de abril de 2005 su propuesta relativa al Sptimo Programa Marco para acciones de Investigacin, Desarrollo tecnolgico y Demostracin. El Programa constara de cuatro programas especficos: Cooperacin, Ideas, Personas y Capacidades. 1. Cooperacin El programa "Cooperacin" hace referencia a las actividades de investigacin de colaboracin transnacional. La propuesta establece nueve reas temticas de investigacin en colaboracin: - Salud. - Alimentacin. - Agricultura y biotecnologa.
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- Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones (TIC). - Nanociencias, nanotecnologas, materiales y nuevas tecnologas de produccin. - Energa. - Medio ambiente (incluido el cambio climtico). - Transportes (incluida la aeronutica). - Las ciencias socioeconmicas y las humanidades. - La seguridad y la investigacin espacial. 2. Ideas El programa "Ideas" se refiere a la investigacin fundamental, aplicada a travs de un Consejo Europeo de Investigacin (CEI). La misin del CEI ser la de promover la excelencia como base para el progreso social, cultural y tecnolgico en Europa, a travs de la financiacin de la investigacin de alta calidad en todos los campos de la ciencia, incluidas las ciencias humanas y las humanidades. 3. Personas El programa "Personas" comprende las acciones Marie Curie y otras iniciativas, destinadas a promover la formacin, la movilidad y el desarrollo de las carreras de los investigadores en Europa. 4. Capacidades El programa Capacidades abarcar las siguientes actividades: - Uso y desarrollo de las infraestructuras de investigacin. - Desarrollo y fortalecimiento de las capacidades de innovacin de las PYME. - Desarrollo de agrupaciones de investigacin regional (regiones del conocimiento). - Mejora del potencial de investigacin en las regiones de convergencia de la UE. - Mejora de la integracin de la ciencia en la sociedad. - Promocin de la cooperacin internacional. La Comisin Europea publicar, previsiblemente en septiembre de 2005, las propuestas legislativas acerca de cada uno de los cuatro programas especficos.
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Presupuesto El presupuesto total para investigacin acordado para el perodo 2007-2013 es de 50.521 millones de euros, que se distribuyen de la siguiente forma: Sptimo Programa Marco de la Comunidad Europea de Acciones de Investigacin, Desarrollo Tecnolgico y Demostracin (2007-2013) Millones de euros COOPERACIN Salud Alimentos, agricultura y biotecnologa Tecnologas de la informacin y la comunicacin Nanociencias, nanotecnologas, materiales y nuevas tecnologas de produccin 5. Energa 6. Medio ambiente (incluido el cambio climtico) 7. Transporte (incluida la aeronutica) 8. Ciencias socioeconmicas y humanidades 9. La seguridad y el espacio IDEAS Consejo Europeo de Investigacin (CEI) PERSONAS Acciones Marie Curie CAPACIDADES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infraestructuras de investigacin Medidas a favor de las PYME Regiones del conocimiento Potencial de investigacin Ciencia y sociedad Cooperacin internacional 4.291 2.008 1.266 126 350 359 182 48.770 1. 2. 3. 4. 32.292 5.984 1.935 9.110 3.467 2.265 1.886 4.180 607 2.858 7.460
4.727
TOTAL
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La Investigacin Traslacional en el Plan Integral de Cncer

En el documento preliminar del Plan Integral de Cncer (Diciembre 2003), se contempla la investigacin como una de las ocho reas de intervencin. En este apartado, se esboza la situacin de la investigacin del cncer en los contextos nacional e internacional, destacando como principales carencias, la escasez de financiacin y de masa crtica investigadora; as como, la falta de interrelacin entre los mbitos de la investigacin bsica, clnica y epidemiolgica. Se considera que por su carcter horizontal, el rea de Investigacin debe ejercer interacciones directas con todas y cada una de las otras reas de intervencin del Plan Integral de Cncer. Se plantea, la puesta en marcha de Unidades de Investigacin Integrada en los Hospitales, que permita una interaccin funcional y efectiva entre los investigadores y labores investigadoras a nivel clnico, bsico o asistencial. As mismo, se propone la implementacin de una carrera investigadora profesional. Se apuesta decididamente por el apoyo y potenciacin de la investigacin cooperativa en red; considerando la Red Temtica de Investigacin Cooperativa de Centros de Cncer (RTICCC) como elemento germinal esencial en la elaboracin de la estructura de la investigacin oncolgica en Espaa. Los objetivos planteados dentro del rea de intervencin de la investigacin son: Obtencin de un nivel de financiacin adecuado y estable. Obtener una masa crtica mnima de investigadores y tcnicos. Favorecer la creacin y consolidacin de grupos de investigacin estables. Crear un contexto en que la investigacin bsica, clnica y epidemiolgica estn conectadas. Promover un sistema evaluador objetivo y comn a nivel nacional. Realizar un esfuerzo de comunicacin por parte de las autoridades sanitarias y de la comunidad cientfica sobre la necesidad vital de la investigacin en cncer. Mantenimiento y actualizacin de bases de datos de investigadores a nivel nacional.
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La eficacia del funcionamiento de las redes temticas en su labor de dinamizacin y potenciacin de la investigacin oncolgica depender, entre otros factores, de la capacidad de crecimiento de estas estructuras. El favorecer la creacin y consolidacin de grupos de investigacin estables, ha de ser contemplado, tanto desde la vertiente de los grupos ya participantes -con la ampliacin en nmero y tamao de los grupos dentro de los centros que componen la red- como desde la vertiente de los centros todava no integrados, ofreciendo la posibilidad a nuevos centros y grupos de incorporarse para formar parte de esta red. Si bien, la estructura organizativa de la investigacin a travs de redes cooperativas supone un logro importante, es preciso minimizar el dao colateral que implica la situacin de marginacin por parte de los grupos de investigacin excluidos que ven comprometida su supervivencia al tener que competir por los recursos para llevar a cabo sus proyectos. El buen funcionamiento de estas estructuras supondra indudablemente un salto cualitativo y cuantitativo en la productividad cientfica en este campo con el consiguiente beneficio final para el paciente.
Encuesta a los Servicios de Oncologa Mdica de los centros hospitalarios espaoles sobre su actividad en investigacin Bsica y Traslacional en oncologa
Durante el segundo trimestre del ao 2004 fue remitida a travs de la SEOM, y con motivo de la edicin del Libro Blanco de la Oncologa Mdica, una breve encuesta a los servicios de Oncologa Mdica de la red hospitalaria espaola para calibrar la situacin de la Investigacin Bsica y Traslacional en el entorno hospitalario. En dicha encuesta se demanda informacin sobre la existencia de dicha actividad investigadora, disponibilidad de laboratorio, banco de tumores, tipo de tumores recogidos, personal investigador contratado o becarios pre y post-doctorales; fuentes de financiacin, desarrollo de proyectos de investigacin en los ltimos siete aos, pertenencia a redes temticas de investigacin cooperativa y existencia de estructuras de gestin independiente de la investigacin. La encuesta fue remitida a los centros hospitalarios de la geografa espaola tanto pblicos como privados con servicio de Oncologa Mdica. Los resultados de la encuesta que a continuacin se describen se elaboraron con la informacin de los 55 centros que respondieron.
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El 42% (23/55) de los servicios de Oncologa encuestados realizan actividades de investigacin en el mbito bsico y/o traslacional. El 47% (26/55) poseen un banco de tumores. Tumores de mama, colorrectales y pulmn son los tejidos que ms frecuentemente componen dichos bancos. Las colecciones de tumores de ovario, vejiga, prstata, estmago, tiroides, cabeza y cuello, as como gliomas, melanomas y linfomas son escasas. Con respecto al personal investigador, tan solo un 11% (6/55) de los hospitales poseen personal investigador contratado. Aproximadamente el 22% poseen becarios predoctorales y otro 22% becarios postdoctorales. El nmero global de los predoctorales es de 33 y de los postdoctorales de 28. Un total de 36 de los 55 hospitales encuestados (65%) no poseen ni personal investigador contratado ni becarios. El 40% (22/55) de los Servicios declaran haber llevado a cabo proyectos de investigacin traslacional en los ltimos siete aos sumando un total de 111 proyectos. La mediana es de 3 proyectos por cada Servicio con un rango entre 1 y 26. Tan solo un 29% (16/55) de los Servicios de Oncologa Mdica estn integrados en Redes Temticas de Investigacin Cooperativa. El 31% (17/55), dispone de una estructura de investigacin oficialmente constituida que permite una gestin independiente de la misma, ofreciendo el soporte econmico y administrativo necesario. Teniendo en cuenta que carecemos de datos de referencia previos, por ser la primera vez que se lleva a cabo este tipo de encuesta en los servicios de Oncologa Mdica de nuestra geografa, las conclusiones responden a la realidad actual del tema que nos ocupa. Con respecto a la actividad cientfica en el plano bsico-traslacional de los Servicios de Oncologa de los que tenemos datos, stos, pueden ser estructurados en tres grupos: Un grupo mayoritario en nmero, que representa el 58% del total, en los que hay una ausencia absoluta de tal actividad investigadora. Pertenecen a este grupo principalmente, los hospitales y centros de menor tamao. Tambin se incluyen aqu un total de siete centros en donde, a pesar de no llevar acabo actividad investigacional bsico-traslacional alguna, s poseen banco de tumores que evidentemente supone una posicin ventajosa para comenzar una actividad investigadora.
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Un segundo grupo, en los que se revela una actividad investigadora modesta evidenciando una limitacin de recursos humanos y materiales. Este grupo puede representar sobre el 27% del total, y se compone esencialmente de laboratorios jvenes, donde se ha iniciado recientemente la investigacin bsica-traslacional y se encuentran en fase de crecimiento. Un tercer grupo que supone alrededor del 15% del total y que corresponde a centros donde ya existe una notable trayectoria y experiencia con laboratorios consolidados. Se trata casi de forma exclusiva de grandes hospitales de las comunidades de Madrid y Catalua. Un aspecto esencial, que afecta a todos los centros, en mayor o menor medida, es el dficit de recursos humanos dedicados a investigacin. An cuando estos existen, su situacin por lo general suele ser precaria, con becas de corto recorrido que generan inestabilidad e inseguridad que inevitablemente se traduce en un funcionamiento subptimo.
Consideraciones
Tras analizar la situacin actual de la investigacin bsica y traslacional en nuestro pas; y teniendo en cuenta la rpida evolucin de los ltimos lustros, se transmite una sensacin inquietante. El avance conseguido es fruto inmediato del aumento de inversin en investigacin. Para consolidar de forma definitiva esa tendencia alcista es imprescindible continuar incrementando la inversin econmica. La financiacin de la investigacin en cncer debera de ocurrir en paralelo con una cierta diversificacin de sus fuentes, as como a partir del compromiso continuado por parte de las agencias gubernamentales (Instituto de Salud Carlos III, FIS, Plan Nacional I+D). Entre las fuentes de financiacin emergentes cabe destacar los gobiernos autonmicos, la industria y finalmente la sociedad civil. En este sentido las iniciativas como las inversiones en parques cientficos por parte de los gobiernos autonmicos parecen bien dirigidas. En cuanto a la sociedad civil, organizaciones benficas e iniciativas concretas pueden llegar a contribuir de manera significativa a la investigacin oncolgica. Es el caso, por ejemplo, de la Asociacin Espaola contra el Cncer y otras iniciativas como por ejemplo el tele maratn. Existen reas hurfanas en financiacin como es el caso de la investigacin clnica, de los ensayos clnicos promovidos por Grupos Cooperativos, que ante la ausencia de apoyo financiero por parte de agencias estatales depende casi exclusivamente de la industria farmacutica. Debido a la imposibilidad de separar a la investigacin clnica de la traslacional, hay que aceptar que la ausencia de una financiacin estable e independiente de la investigacin clnica en Espaa re-
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percute negativamente en la investigacin traslacional. En este sentido, el FIS consciente de esta gran deficiencia, ha lanzado en el 2007 una convocatoria para dar cobertura a ensayos clnicos que carezcan de inters econmico y comercial por parte de las compaas farmacuticas. El resultado puede considerarse ms un gesto de buena voluntad que una solucin a un problema an sin resolver. Tambin habr que disear estrategias para aumentar la competitividad de nuestras estructuras para captar los fondos de investigacin de la Unin Europea. En este sentido, el reciente ejemplo del aumento de la inversin en investigacin de cncer por Francia no puede ser ignorado. Finalmente, habra que considerar establecer acuerdos concretos con la industria farmacutica para crear programas conjuntos de investigacin con inversiones conjuntas. De manera paralela al aumento de la financiacin, es imprescindible tener establecida una estructura slida que involucre planes integrales estratgicos para dinamizar la actividad investigadora. Nos estamos refiriendo al desarrollo, financiacin y potenciacin de los Planes Oncolgicos, que tanto a nivel nacional como autonmico estn siendo diseados y que abordan esta patologa desde diferentes niveles y con el componente multidisciplinar y sinrgico que proporciona una mayor eficacia de la lucha contra la enfermedad. Asimismo, los Planes Oncolgicos englobaran no solamente la aspectos epidemiolgicos, de prevencin y asistenciales en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad a todos los niveles, sino que tambin deberan de contemplar aspectos de investigacin bsica, traslacional y clnica. La interaccin multidireccional entre las diferentes perspectivas que ofrece el cncer, es indudablemente, fuente de una mayor eficiencia. Asimismo, dentro del sistema de Hospitales del Sistema Nacional de Salud hay que promocionar la inversin en estructuras de investigacin punteras que permitan el crecimiento cientfico de los programas. Por ejemplo, hay que establecer estructuras organizativas que permitan la contratacin de personal investigador y la realizacin de inversiones en la construccin de instalacin y en la compra de equipamiento. Tambin seria importante crear la carrera del investigador en nuestros complejos hospitalarios, considerar la investigacin como un valor aadido que cualifica y prestigia a la Institucin donde se desarrolla, y permitir a los onclogos ser liberados parcialmente de su sobrecarga asistencial. Desde la perspectiva del onclogo, y atendiendo a los resultados de la encuesta anteriormente analizada, as como de la situacin actual de la investigacin bsica y traslacional del cncer en Espaa, se evidencia un protagonismo deficitario de los onclogos en estos mbitos. El exceso generalizado de carga asistencial en los servicios hospitalarios; una formacin a nivel molecular y celular de la enfermedad incompleta; una poltica errtica y discontinua de investigacin, as
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como la falta de reconocimiento profesional de la labor investigadora, son los factores coyunturales fundamentales que determinan tal situacin. Es preciso dotar a nuestros especialistas en oncologa de un mayor conocimiento en las dimensiones celular y molecular de la enfermedad a travs de los programas de formacin de la especialidad y de Formacin Continuada. Habra que mencionar la consideracin de que el periodo de residencia en Oncologa Mdica es de solo 4 aos, un periodo de tiempo insuficiente para adquirir los conocimientos clnicos y de investigacin necesarios. Seria interesante contemplar la posibilidad de periodos formativos ms largos y fomentar la realizacin de proyectos de investigacin de post-grado. De la misma forma, es necesario dotar al personal investigador no mdico de los conocimientos a nivel clnico de la enfermedad. Solamente de esta manera se podr alcanzar una mxima integracin que inevitablemente, ha de traducirse en una mayor efectividad cientfica con el consiguiente beneficio para el paciente. Esta posibilidad de integracin solo existe en nuestro entorno hospitalario donde se dan las condiciones para la interrelacin entre la investigacin bsica y clnica. Donde todo gira alrededor del paciente y su beneficio. Hay que potenciar asimismo las herramientas que permitan avanzar en la investigacin traslacional. Tal como ha quedado reflejado en los resultados de la encuesta, hay un nmero considerable de hospitales que tiene un banco de tumores (47%). Es este, un indicador muy interesante de la potencialidad en investigacin. La disponibilidad de un banco de tumores con un nmero de muestras elevado y debidamente organizado con la informacin clnica y anatomopatolgica asociada a cada caso, es una herramienta que confiere un salto cualitativo importante en cuanto a la capacidad de generar proyectos de investigacin traslacional que respondan a cuestiones importantes con una potencial aplicabilidad clnica directa. Se trata por lo tanto de una actividad que evidentemente ha de ser potenciada, si bien, es importante hacerlo de una forma ordenada y continuada. La Ley 14/2007 de Investigacin Biomdica regula todo lo concerniente a la organizacin y funcionamiento de los biobancos siendo competencia del Ministerio de Sanidad y Consumo la creacin de bancos nacionales de muestras biolgicas. Para la constitucin de otros biobancos ser precisa la autorizacin de la autoridad competente de la Comunidad Autnoma correspondiente. Una vez constituidos los biobancos, la autoridad competente proceder a su registro en el Registro Nacional de Biobancos para Investigacin Biomdica, bajo la dependencia del Instituto de Salud Carlos III. Previamente habrn de inscribirse en la Agencia Espaola de Proteccin de Datos, de conformidad con la legislacin vigente. Sera recomendable establecer protocolos estndar de funcionamiento de los bancos desde sociedades cientficas como la SEOM, proporcionando un soporte informtico para el registro de
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informacin y con protocolos definidos de recogida y almacenamiento de muestras. De esta manera se garantiza una uniformidad en las diferentes colecciones que evita los posibles sesgos que puedan surgir en los estudios multicntricos. Una frmula organizativa que comparte estos principios ha sido puesta en marcha por el CNIO mediante la creacin de una Red de Banco de Tumores que engloba actualmente un total de 16 centros hospitalarios (8 pertenecientes a la Comunidad de Madrid y 8 del resto de la geografa espaola). El diseo no corresponde a un Banco Central de Tumores, sino a una Red Cooperativa y Coordinada de Bancos Hospitalarios, basada en protocolos de tratamiento tisular simples, homogneos y ptimos. Esta Red est promocionada por el CNIO, que desarrolla tambin labores de coordinacin de la red, explotacin y mantenimiento de la base de datos, y realizacin de controles de calidad. No obstante, no parece que la iniciativa haya tenido una aceptacin generalizada, muy probablemente debido a varias razones: El sistema de obtencin de tejidos requiere de un proceso de evaluacin de viabilidad cientfica y tcnica. Los centros con tradicin en investigacin y colecciones importantes de tejidos pueden ser autosuficientes en cuanto a muestras o preferir las colaboraciones directas con otros Centros para ampliar las series. Por su parte los centros pequeos pueden ver un inconveniente al integrarse en prestigiosos y potentes grupos de investigacin donde su protagonismo puede quedar diluido si no se acuerda previamente un reparto equitativo de los resultados de la investigacin. Otras reas de investigacin a potenciar son el desarrollo de ensayos clnicos con un elevado componente traslacional y las unidades de Consejo Gentico en Cncer. Estas ltimas merecen una especial mencin por su elevado componente investigacional en el mbito puramente diagnstico y de prevencin. Existen en Espaa varias unidades de Consejo Gentico en Cncer de mbito hospitalario gestionadas desde las correspondientes comunidades autnomas y en algunos casos formando parte de Planes Oncolgicos que comienzan su andadura. Desde la SEOM se ha organizado una seccin de cncer hereditario que aglutina y coordina todos los esfuerzos en este sentido. Creacin de bases de datos de familias, edicin de guas de consenso, cursos formativos, workshops y simposios as como realizacin de proyectos de investigacin coordinados y ensayos de quimioprevencin son tareas que emergen de esta nueva seccin que sin duda va a tener un protagonismo importante en un futuro inmediato. Tambin hay que considerar que la investigacin oncolgica es altamente multidisciplinaria y que la oncologa puede servir de aglutinador de varias especialidades como la epidemiologa, especialidades mdicas y quirrgicas, la oncologa radioterpica, la radiologa y la anatoma patolgica entre otras. Involucrar a estas especialidades en proyectos de investigacin tambin debera ser una de nuestras prioridades.
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El compromiso del Consejo Europeo (Lisboa 2000) de alcanzar el 3% del PIB para I+D+i en todos los pases comunitarios para el ao 2010 ha desencadenado la creacin de una serie de programas para potenciar y consolidar slidas estructuras de investigacin. Las polticas cientficas no consensuadas entre las diferentes fuerzas ocasionan frecuentes vaivenes absurdos que limitan la eficacia de las iniciativas. Se ha creado una compleja red de estructuras de investigacin separadas, sin interaccin prevista entre ellas y que llegan a dividir el esfuerzo investigador en temas concretos. Es lgico que un grupo no pueda recibir financiacin de diferentes tipos de redes, (RTICC, CIBER y CONSOLIDER son incompatibles), pero no es lgico que no se haya previsto alguna frmula para aunar los esfuerzos entre los grupos de temtica relacionada entre estas estructuras. En el caso que nos concierne, la investigacin en cncer, gran parte de los grupos de investigacin bsica y traslacional en nuestro pas se han integrado fundamentalmente en la RTICC, pero tambin los hay en CIBERs y programas CONSOLIDER. Existe un considerable nmero de grupos que han quedado fuera del sistema de estructuras de red con la consiguiente dificultad aadida a la hora de competir por los recursos para investigar. Los grupos clnicos quedan fuera de estas estructuras, o bien tienen una presencia testimonial, amputando de forma ilgica y muy importante, la vertiente clnica de un problema clnico de abordaje multidisciplinar. La nueva Ley de Investigacin Biomdica establece el marco jurdico sobre diferentes aspectos importantes, proporcionando adems algunos instrumentos clave para una promocin y desarrollo ptimos de la investigacin en los prximos aos. Tal es el caso del reconocimiento de los hospitales como ncleos vertebradores de la investigacin en forma cooperativa y de red, la participacin de los centros de atencin primaria (artculo 83); el fomento y la coordinacin de la formacin investigadora del personal del Sistema Nacional de Salud (artculo 84); el reconocimiento de la carrera investigadora en los centros del Sistema Nacional de Salud (artculo 85); la movilidad del personal investigador (artculo 86); la creacin de Institutos de Investigacin Biomdica (artculo 88), y la cooperacin entre los sectores pblico y privado (artculo 89). Invertir en investigacin es rentable, no a corto plazo pero s a medio y largo plazo. Necesitamos una estrategia de investigacin que aproveche todos los recursos existentes, bsicos y clnicos, aumente su inversin en recursos humanos y materiales, sea estable y de proyeccin internacional. El entorno hospitalario es el lugar idneo y obligado para investigacin traslacional, donde se debe reconocer profesionalmente a la investigacin como un signo de excelencia diferenciador.
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BIBLIOGRAFA
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INVESTIGACIN CLNICA Y ENSAYOS CLNICOS

Miguel Martn Jimnez Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.
INTRODUCCIN
La investigacin clnica forma parte esencial de la Oncologa Mdica actual. Dado que el 50% de los pacientes con cncer continan falleciendo a causa de su enfermedad, y dada la frecuencia de los sntomas debidos al tumor o al propio tratamiento antitumoral, el proceso de investigacin clnica es una necesidad acuciante de nuestra especialidad. Tal y como se concibe la Oncologa Mdica en Espaa en nuestros das, podemos considerar que la investigacin clnica constituye una parte esencial de la labor rutinaria del especialista en Oncologa Mdica. La investigacin clnica incluye diversos tipos de estudios, entre los cuales se encuentran los estudios epidemiolgicos, los estudios observacionales, los estudios casos-controles y otros. Sin embargo, es el ensayo clnico (en adelante EC) el tipo de estudio que acapara ms protagonismo, por su capacidad especfica de confirmacin de hiptesis. El EC es el proceso por el cual los nuevos tratamientos (usualmente, medicamentos) son sometidos a pruebas prospectivas rigurosas de eficacia y toxicidad en pacientes con cncer. Dichas pruebas determinan el verdadero papel que dichos medicamentos pueden jugar en el tratamiento de los tumores malignos o de los sntomas asociados al cncer o su tratamiento. La investigacin de medicamentos en seres humanos es una actividad de enormes repercusiones ticas y morales, que slo puede plantearse en el contexto de una atencin exquisita a los derechos de los pacientes y a la metodologa del trabajo. Por ello, se han establecido una serie de normas regulatorias que tienen por fin garantizar que los EC que se aprueben y realicen sean ticos, necesarios y factibles, respeten los derechos de los pacientes e intenten contestar a preguntas relevantes para el progreso de la medicina. Aun en el caso de cumplir los requisitos anteriormente citados, el EC no es aceptable si no se ejecuta de acuerdo con unos criterios de calidad procesal (por ejemplo, las normas GCP-IHC) que garanticen que el desarrollo del ensayo se ajusta a su planteamiento teri-
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co y que los datos generados y analizados coinciden con lo que realmente ha acontecido en el estudio. Ello hace imprescindible la existencia de una organizacin externa a los investigadores que se encargue del registro y aleatorizacin (en su caso) de pacientes, del manejo de la comunicacin de efectos adversos, de la monitorizacin del ensayo y del manejo de datos. Esta labor puede ser realizada por el promotor del estudio (la Industria Farmacutica o un Grupo Cooperativo) o por las denominadas CROs (Clinical Research Organizations), que trabajan bajo contrato por servicio para realizar esta labor. Finalmente, la investigacin clnica en seres humanos, y en particular los EC, slo tienen justificacin si los resultados de todos los estudios sin excepcin (sea cual sea su inters y coincidan o no con las expectativas de los promotores), son dados a conocer, habitualmente en forma de publicacin en revistas cientficas acreditadas. La investigacin clnica est regulada por acuerdos internacionales (como la Declaracin de Helsinki) y legislada de forma especfica en cada pas. El desarrollo clnico de un nuevo producto antitumoral es un proceso econmicamente muy gravoso. El costo de producir un nuevo medicamento antitumoral, adems, se ha incrementado progresivamente en los ltimos 30 aos a medida que las Agencias de Medicamentos han demandado ms informacin toxicolgica y teraputica para autorizar su aprobacin (figura 1). Si se incluye el costo total de todos los medicamentos desarrollados (incluyendo los que nunca son aprobados), se calcula que el costo medio de desarrollo por cada frmaco antineoplsico desde la presentacin del IND (proyecto de nuevo frmaco en investigacin) hasta su aprobacin por la FDA oscila entre los 800 y los 900 millones de dlares USA del ao 2000. El costo real del desarrollo clnico de un frmaco que resulta aprobado por la FDA (sin considerar la repercusin de los costos de los frmacos no aprobados) es de aproximadamente 175 millones de dlares USA del ao 2000. Este enorme desembolso econmico, junto con las implicaciones ticas del ensayo de frmacos en seres humanos, hacen que el desarrollo clnico de frmacos antineoplsicos deba realizarse con extremado respeto a la calidad de los procedimientos. Es asimismo la causa de que el nmero de frmacos que pasa a la fase III resulte muy reducido (figura 2). Lamentablemente, la mayora de los criterios utilizados por el propietario de un frmaco para decidir la continuacin o suspensin de su desarrollo (recursos, requerimientos de las Agencias, beneficio mercantil esperado, frmacos competitivos) tienen poco que ver con la visin de los investigadores independientes. En las siguientes pginas revisaremos brevemente las caractersticas del proceso de EC con diversos medicamentos de uso habitual en Oncologa Mdica, como agentes quimioterpicos antineoplsicos, agentes biolgicos, agentes quimioprofilcticos, tratamientos de soporte y otros.
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Figura 1. Costo de produccin de un nuevo medicamento antitumoral a lo largo del tiempo (Fuentes: Hansen R., 1982; Wigglas S., 1990; Roberts T.G. Jr., 2003)
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1976 1982 1987 1990 2002 Millones de dlares USA
Figura 2. Nmero estimado de estudios activos en el ao 2002 con agentes antineoplsicos (Modificado de Roberts T.G. Jr. et al)
250 Nmero de estudios
200
150
100
50
0 Fase I Fase II Fase III
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QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA
Los agentes quimioterpicos antineoplsicos (AQA) clsicos (antimetabolitos, alquilantes, intercalantes, venenos del uso mittico, inhibidores de topoisomersa I y II y otros) ejercen su actividad antitumoral de forma relativamente inespecfica, por lo que daan en mayor o menor grado las clulas sanas de uno o varios rganos, generando efectos secundarios a menudo graves. Este hecho ha condicionado el planteamiento del desarrollo clnico de estos frmacos. En general, se admite que deben ser utilizados a una dosis prxima a la mxima dosis tolerable (MDT), aquella que genera una toxicidad moderada y reversible en la mayora de los pacientes sin producir toxicidad severa en ms de dos terceras partes de los mismos. El objetivo de la investigacin clnica con AQA clsicos es determinar si uno de estos frmacos (slo o en combinacin con otros) es capaz de modificar positivamente la historia natural de un tipo especfico de cncer. Cuando ya existe una terapia capaz de lograr este objetivo, el proceso de investigacin clnica de un nuevo frmaco tiene por objetivo primordial determinar si este medicamento es superior a la terapia anteriormente disponible. Esta superioridad puede manifestarse en trminos de mayor eficacia antitumoral o menor toxicidad (en igualdad de eficacia antitumoral). El parmetro idneo de superioridad para los tratamientos quimioterpicos antitumorales es el aumento del porcentaje de curaciones (generalmente coincidente con aumento de supervivencia global a largo plazo), aunque a menudo este objetivo no es alcanzable y deben fijarse como objetivos menos ambiciosos el aumento de la supervivencia global a medio plazo o el aumento del tiempo hasta la progresin de la enfermedad. Ocasionalmente, en tumores muy resistentes a la quimioterapia, la mejora sintomtica aun sin aumento del tiempo hasta la progresin o aumento de la supervivencia se considera un objetivo razonable. La fase inicial de desarrollo de AQA es la fase I, encaminada a determinar el mejor esquema y dosis del medicamento para su uso ulterior en EC en fase II y III. El promotor de un estudio en fase I con un nuevo frmaco debe cumplimentar y presentar una solicitud IND a la Agencia de Medicamentos responsAble. En dicha solicitud se incluye toda la experiencia preclnica con el frmaco, as como el protocolo propuesto para la fase I. Habitualmente, los pacientes incluidos en ensayos fase I de AQA son aquellos para los que no existe un tratamiento antitumoral eficaz, aunque en ocasiones resulta difcil precisar este concepto. Tradicionalmente, el beneficio teraputico para los pacientes incluido en ensayos en fase I de AQA suele ser escaso, lo que planteaba importantes reticencias de tipo tico. En los ltimos aos estamos asistiendo a una mejor seleccin preclnica de AQA que llegan a la fase I, por lo que la posibilidad de beneficio
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para los pacientes es algo mayor. En cualquier caso, el beneficio suele ser menor en los escalones iniciales de dosis. En la fase I de desarrollo, el nuevo AQA es administrado en escalones progresivos de dosis a cohortes de 3-6 pacientes, hasta que se alcanza el escaln de MDT. La dosis inicial suele seleccionarse de acuerdo con la experiencia previa en modelos animales. Habitualmente, se selecciona la dcima parte de la dosis letal 10 (DL-10) en el ratn, aquella que produce letalidad en el 10% de los animales. No obstante, si esta dosis es letal para animales grandes (en particular, perros o monos), se selecciona 1/30 la DL-10 del ratn como dosis inicial. La escalada sucesiva de dosis se realiza de acuerdo con una escala de Fibonacci modificada (tabla 1). La secuencia de Fibonacci permite ascensos ms rpidos en el inicio del estudio y ms lentos en el final, por lo que se considera apropiada para estudios fase I de AQA en seres humanos. Habitualmente se incluyen tres pacientes por escaln de dosis si no hay toxicidad y 6-8 pacientes en los escalones txicos. En los escalones superiores se realizan asimismo los estudios farmacocinticas del medicamento en seres humanos. Una vez alcanzado el escaln de MDT, habitualmente se selecciona el escaln inmediatamente anterior para los estudios en fase II. Habitualmente, en la fase I se exploran 3-4 diferentes esquemas de administracin del frmaco (por ejemplo, 1 da cada 3-4 semanas, 1 da cada semana, das 1 a 5 cada 3-4 semanas, infusiones continuas, etc). La pauta habitualmente seleccionada es aquella que permite administrar mayor intensidad de dosis a los pacientes. Los EC fase I usualmente incluyen un nmero de pacientes que oscila entre 30 y 40. Los pacientes de los primeros 5 o 6 escalones reciben dosis muy bajas del frmaco, por lo que casi nunca obtienen ningn beneficio teraputico del mismo. En los ltimos aos, se han intentado aproximaciones ms racionales y econmicas a la determinacin de la dosis ptima para fase II de nuevos AQA. La escalada de dosis guiada por la frmaco-cintica del medicamento, en particular, es una de las ms prometedoras. Este diseo se basa en la constatacin de que, en estudios retrospectivos, la exposicin plasmtica total al frmaco en el ratn sometido a la DL10 es similar a la exposicin total en humanos producida por la MDT. Se intenta, entonces, realizar una escalada rpida que lleve a alcanzar un rea bajo la curva del frmaco equivalente a la producida en el ratn por la DL10. Estos estudios, obviamente, estn limitados a aquellos AQA cuyo metabolismo y farmacocintica sean similares en el ratn y ser humano. Una vez determinados el mejor esquema de administracin del frmaco, la dosis recomendable para fase II y los efectos adversos usuales del nuevo medicamento en seres humanos, se procede al desarrollo en fase II del producto. El objetivo primordial de esta fase es testar la actividad antitumoral del medicamento en grupos homogneos de pacientes afectos de un tipo particular de cncer humano. Los estudios fase II, por tanto, son especficos de enfermedad; suelen realizarse al menos 2 estudios en fase II en cada tipo tumoral, para evitar la toma de de-
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cisiones basada en sesgos institucionales. La actividad antitumoral se define como el cociente entre el nmero de pacientes que presentan una respuesta objetiva al medicamento (respuestas parciales o completas) y el nmero total de enfermos incluidos en el experimento. Los pacientes incluidos en EC fase II, por tanto, deben tener enfermedad medible que permita categorizar la respuesta al tratamiento. Tabla 1. Esquema modificado de Fibonacci de escalada de dosis en estudios fase I de AQA
Escaln de dosis Dosis del AQA Incremento sobre escaln precedente (%)
1 (inicial) 2 3 4 5 6 7 8
n 2n 3.3n 5n 7n 9n 12n 16n
100 67 50 40 33 33 33
Slo aquellos AQA que demuestren suficiente actividad antitumoral en un cncer especfico pasarn a la fase III de desarrollo en dicho cncer. Se considera que dicha actividad es suficiente cuando se compara favorablemente con la de los frmacos anteriormente disponibles en la enfermedad o bien cuando, siendo dicha actividad similar, el nuevo producto presenta un mejor perfil toxicolgico. En el cncer de mama, por ejemplo, se exige una actividad del 15-20% como tercera lnea de tratamiento, del 20-30% como segunda lnea y superior al 30% como primera lnea para considerar que el nuevo frmaco merece ser llevado a la fase III de desarrollo. En tumores menos quimiosensibles, como el cncer de pulmn no microctico, se exigen tasas de respuesta significativamente menores (del rango del 15-20% como primera lnea de tratamiento) para continuar con el desarrollo del medicamento. La tabla 2 recoge las tasas mnimas de respuestas habitualmente exigidas en EC fase II para posterior evaluacin en fase III de medicamentos antitumorales en diferentes tumores. La fase II permite asimismo conocer en mayor profundidad la toxicidad del medicamento y descubrir efectos secundarios subagudos o crnicos que podran haber pasado desapercibidos en la fase I por la limitada duracin del
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tratamiento en esa fase. Cada EC fase II de AQA incluye un nmero de pacientes que oscila entre 35 y 70, dependiendo de la tasa mnima de actividad que se quiera demostrar. Tabla 2. Estudios Fase II en tumores slidos del adulto: tasa de respuesta mnima para que el frmaco sea considerado interesante para posterior evaluacin en fase III
Tumor Tasa de respuesta
Cncer colorrectal Cncer de pulmn no microctico Cncer de mama Cncer de pncreas Cncer de estmago Cncer microctico de pulmn Cncer epitelial de ovario Cncer de cerviz Cncer de testculo Melanoma Cncer epidermoide de cabeza y cuello Enfermedad de Hodgkin Linfomas no Hodgkin
* pacientes sin previa quimioterapia; ** pacientes con previa quimioterapia
15% * 15% * 20%* 30% ** 15% * 20%* 20%* 30%* 30%** 20%* 40%** 15%* 30%* 40%** 40%**
El EC en fase II es usualmente no comparativo, lo que a menudo dificulta la interpretacin de los resultados. En muchos tumores slidos, las caractersticas del paciente y de su enfermedad tienen un mayor peso en la prediccin de la respuesta que la actividad del frmaco en s. No es por ello de extraar que se hayan comunicado resultados sumamente discordantes con el mismo frmaco en un tipo tumoral. Por ejemplo, Moertel y cols., en una revisin de la literatura mdica, encontraron tasas de respuestas para el 5-fluorouracilo en cncer colorrectal oscilantes entre el 8% y el 85%. Para controlar el sesgo debido a la seleccin de pacientes, se ha propuesto con gran acierto que los EC fase II se realicen con un diseo comparativo aleatorizado. As, el nuevo frmaco sera comparado con el anteriormente ms activo, lo que dara una idea mucho ms precisa de la vala relativa de ambos.
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Los estudios fase II con AQA constituyen un filtro para la toma de decisiones de cara a la fase III. Aquellos frmacos que se muestren suficientemente activos en un tumor y presenten un adecuado perfil toxicolgico pasarn a la fase III, mientras que los restantes sern abandonados. Excepcionalmente, los estudios fase II (en ausencia de estudios en fase III) son considerados como suficientes para la aprobacin de un frmaco antineoplsico. Dos ejemplos son el paclitaxel en pacientes con cncer de ovario resistente a platino y la cladribina para el tratamiento de la leucemia de clulas peludas. En general, se requiere un estudio fase III positivo para la aprobacin de los nuevos frmacos. Los estudios en fase III constituyen el punto crtico de la evaluacin de nuevos tratamientos citotxicos, ya que definen el verdadero valor de los mismos. Son estudios comparativos, aleatorizados, que comparan el mejor tratamiento disponible hasta el momento (brazo estndar) con el tratamiento nuevo (brazo experimental). A diferencia del estudio en fase II, el objetivo primordial del estudio en fase III es demostrar diferencias en supervivencia (parmetro de mayor poder demostrativo) o, en su ausencia, supervivencia libre de enfermedad o tiempo hasta la progresin de la enfermedad. Para lograr que los pacientes de los dos brazos comparados estn bien equilibrados, habitualmente se recurre a la estratificacin por factores pronsticos conocidos y relevantes (por ejemplo, el estado menopusico, el estado de los receptores hormonales y el nmero de ganglios axilares invadidos en los estudios adyuvantes de cncer de mama). La aleatorizacin asegura el balance de los dos grupos de pacientes respecto a factores pronstico desconocidos, siempre que el tamao muestral sea suficiente. Los estudios fase III suelen requerir grandes tamaos muestrales, a menudo del orden de 1.000 a 3.000 pacientes a lo largo de 2-4 aos. Por ello, constituyen un esfuerzo de investigacin de primer orden, en el que necesariamente participan varias instituciones. El tamao muestral debe calcularse y establecerse antes de empezar el estudio y est condicionado tanto por las diferencias esperadas entre las ramas comparadas como por el error alfa y beta que se establezcan. Un aspecto metodolgico muy relevante en los estudios fase III es el marco temporal en el que se realizan. Tanto el periodo de reclutamiento de los pacientes como el momento de los anlisis a lo largo del seguimiento del estudio deben ser claramente especificados en el protocolo y seguidos en su ejecucin. El alargamiento excesivo del tiempo de reclutamiento de los pacientes constituye una causa de prdida de calidad y credibilidad de un estudio, ya que ciertas circunstancias paralelas no controladas (por ejemplo, mtodos diagnsticos o terapias de soporte) pueden variar mucho a lo largo del tiempo, introduciendo sesgos incontrolables en los resultados. La duracin media de los estudios fase III (incluyendo el periodo comprendido entre la inclusin del primer paciente y el fin del tratamiento del ltimo) es de 4-5 aos. Si se produ-
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ce un retraso en un estudio fase III de registro de un frmaco, ste tiene una negativa repercusin econmica, ya que no slo aumenta el costo directo del estudio, sino que reduce el tiempo de patente exclusiva para el propietario del frmaco. La interpretacin de los estudios fase III debe ser rigurosa y limitarse a los objetivos prefijados en el protocolo de estudio (por ejemplo, diferencias supervivencia global de toda la poblacin incluida en el estudio). El anlisis de subgrupos se asocia con un notable riesgo de error, especialmente si dicho anlisis se realiza en subgrupos retrospectivamente formados. La posibilidad de encontrar diferencias estadsticamente significativas (pero a menudo falsas) entre los dos tratamientos comparados en diferentes subgrupos de pacientes aumenta a medida que aumentamos el nmero de subgrupos estudiados. Se considera que este anlisis puede valer para generar hiptesis de trabajo para estudios futuros, pero carece de valor probatorio. Una excepcin lo constituira el anlisis de subgrupos prospectivamente formados y contemplados en el diseo inicial del estudio, siempre que se cumplan las condiciones previamente establecidas en el protocolo (por ejemplo, adecuado nmero de pacientes incluido en el subgrupo y adecuado nmero de eventos acaecidos en el mismo). Un tipo especial de diseo en estudios fase III es el diseo factorial (por ejemplo 2x2), que intenta contestar dos (o ms) preguntas dentro del mismo estudio. Un ejemplo podra ser la aleatorizacin de pacientes afectos de un tipo tumoral a ciruga radical versus conservadora primero y a tratamiento quimioterpico versus radioterpico adyuvantes despus. En estos estudios se asume que el efecto de las dos variables teraputicas incluidas (en este caso el tratamiento quirrgico y el tratamiento adyuvante) no estn relacionadas de ninguna manera entre s. Un aspecto muy controvertido de los estudios fase III lo constituyen los anlisis interinos (intermedios). Estos anlisis en ocasiones contemplan la terminacin prematura del estudio si se alcanzan ciertas diferencias en eficacia o toxicidad. Los anlisis interinos slo estn justificados cuando estn previstos, detallados y justificados en el protocolo y se realizan para proteccin de los pacientes. Existen dos causas de terminacin precoz de un estudio fase III debida a anlisis interino de datos que parecen justificables. La primera es la evidencia de toxicidad inaceptable en una (o varias) de las ramas comparadas. Un ejemplo reciente de este tipo es la cardiotoxicidad de la quimioterapia asociada a trastuzumab en estudios adyuvantes en cncer de mama. La segunda causa sera la demostracin de una superioridad teraputica aplastante de una de las ramas teraputicas. Para que la interrupcin precoz del estudio est justificada por esta causa se precisa que la diferencia sea realmente amplia (con una p inferior a 0,0001) y se
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refiera a un parmetro de eficacia incontestable (por ejemplo supervivencia global). Bioestadsticos de reconocido prestigio aaden a estas dos condiciones una tercera: que se haya alcanzado ya un tiempo mnimo de seguimiento de los pacientes. Si no se siguen estrictamente estas normas, y se confa en exceso en los resultados de los anlisis interinos, pueden cometerse errores de bulto en la interpretacin de los resultados de los estudios fase III. Con el fin de velar por el cumplimiento estricto de las condiciones previstas (y aun de las imprevistas) de un estudio fase III, en ocasiones se constituye un comit externo de expertos (en el que no est incluido el promotor del estudio ni los investigadores participantes) que se encarga de monitorizar el desarrollo del estudio y hacer recomendaciones al promotor e investigadores. Estos comits aaden un saludable componente de independencia y objetividad a las decisiones no programadas que se toman a lo largo del estudio. La fase III del desarrollo de un frmaco es la parte ms costosa del mismo. Se calcula que el costo de cada estudio fase III promovido por la industria farmacutica supera los 10-20 millones de dlares USA del ao 2.000. Este hecho es uno de los principales factores que condicionan la decisin de pasar de la fase II a la fase III de un nuevo producto. Los estudios en fase IV son aquellos que se realizan tras la comercializacin de un producto. En realidad, los estudios en fase IV pueden tener el diseo de estudios fase I, fase II o fase III, por lo que su diseo y desarrollo se rigen por las normas de dichos estudios.
AGENTES BIOLGICOS
Los agentes biolgicos se caracterizan por tener una diana molecular relativamente especfica, presente esencialmente en las clulas tumorales. Si se acepta esta clasificacin, el 89% de los estudios fase III actualmente en marcha incluyen un agente biolgico. Los grandes avances en el conocimiento de la biologa del cncer acaecidos durante los ltimos 20 aos han permitido identificar encrucijadas clave para los procesos de carcinognesis, crecimiento tumoral, invasin tumoral, metastatizacin y angiognesis. As, se han podido identificar numerosas dianas moleculares teraputicas especficas y disear medicamentos encaminados a alterar dichas dianas y, consecuentemente, impedir el proceso que rigen. Algunos ejemplos de agentes biolgicos recientemente comercializados son el imatinib, trastuzumab y rituximab. La existencia de una diana especfica condiciona el desarrollo clnico de estos agentes. La fase I del desarrollo del producto busca determinar no la MDT, como en el caso de los AQA, sino la dosis que consigue la mxima inhibicin de la diana molecular especfica. La mejor manera de determinar esta dosis sera dispo-
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ner de un correlato biolgico sensible (por ejemplo, saturacin de la diana o mxima inhibicin del proceso tumoral, como neoangiognesis). Desgraciadamente, esta opcin est aun lejos de ser una realidad en la clnica, por lo que el problema de la determinacin de la dosis ptima con diversos tipos de agentes biolgicos contina siendo un verdadero reto. La existencia de una curva dosis-respuesta previsible (incluso en el rango de dosis no txicas) para muchos agentes biolgicos se ha puesto en entredicho. Como ejemplo, en un estudio randomizado doble ciego en cncer colorrectal, se compararon dos dosis, de 5 y 10 mg/kg, de un agente antiangiognico, el anticuerpo monoclonal anti-VEGF en combinacin con dosis fijas de 5-fluorouracil y leucovorn. La dosis inferior (5 mg/kg) indujo una tasa de respuestas muy superior (42% vs 25%). Es posible que varios de los compuestos antiangiognicos cuyo desarrollo se ha interrumpido tras resultados negativos de estudios fase III hayan sido utilizados en esquemas y dosis inapropiados. Los agentes biolgicos a menudo inducen un enlentecimiento del crecimiento del tumor ms que una regresin rpida del mismo, por lo que pueden exhibir poca actividad antineoplsica (en trminos de respuestas objetivas) durante las fases I y II de desarrollo, un escollo enorme, como se ha visto, para su desarrollo clnico. Adems, estos productos a menudo se combinan con AQA. Actualmente, existe una clara tendencia al paso rpido a estudios fase III de agentes biolgicos aun en ausencia clara de actividad antitumoral durante la fase II de desarrollo. El principal problema de esta aproximacin contina siendo la seleccin del esquema y dosis de administracin ptimos. Esta es la verdadera asignatura pendiente con muchos de los agentes biolgicos, que deber ser resuelta de forma imaginativa para cada grupo teraputico si queremos evitar una gran prdida de esfuerzo y dinero en infructuosos estudios fase III que, adems, pueden descartar frmacos potencialmente tiles.
QUIMIOPREVENCIN
El desarrollo clnico de agentes quimiopreventivos plantea problemas particulares al realizarse en poblaciones de individuos sanos y precisar grandes tamaos muestrales y seguimientos prolongados. Los individuos incluidos en estos estudios son sujetos que presentan un riesgo ms alto de desarrollar un tipo de cncer que la poblacin general. Precisamente, la definicin y cuantificacin de este riesgo es crucial para obtener resultados reproducibles. Las aparentes discrepancias en los resultados de diversos estudios con tamoxifeno como quimioprevencin del cncer de mama se deben probablemente a las diferencias en las poblaciones incluidas (particularmente, las diferencias en el riesgo de desarrollar cncer de mama). Tradicionalmente, se ha exigido una
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reduccin de la incidencia de cncer y un aumento de la supervivencia para aceptar la capacidad quimiopreventiva de un medicamento. Este planteamiento hace que los estudios de quimioprevencin sean muy largos y precisen de grandes tamaos maestrales, por lo que su costo es excesivo para que los promotores o investigadores independientes se decidan a iniciarlos. Como alternativa, la American Association for Cancer Research Task Force on Treatment and Prevention of Intraepithelial Neoplasia ha propugnado el uso de end-points alternativos, como son la prevencin o regresin de lesiones preneoplsicas, en particular la neoplasia intraepitelial, un paso casi obligatorio para el desarrollo de muchos cnceres invasivos. Por ejemplo, en el caso del cncer colorrectal, se propugna el desarrollo de estudios de nuevos frmacos quimiopreventivos con control placebo en sujetos previamente sometidos a reseccin endoscpica de plipos, siendo la aparicin de nuevos plipos adenomatosos el end-point primario. En el caso del cncer de mama, se sabe que las mujeres con hiperpalsia sin atipia tienen un riesgo doble que la poblacin general de padecer cncer de mama, mientras que las mujeres con hiperplasia atpica con y sin historia familiar tienen unos riesgos respectivos de 4-5 veces y 10 veces. Se estn actualmente validando la puncin periareolar bilateral con aguja fina y el lavado ductal con aspiracin como mtodos para obtener muestras citolgicas representativas de la evolucin del proceso carcinogentico en la mama. Por su novedad, el desarrollo de la metodologa de investigacin clnica en el campo de la quimioprevencin se encuentra aun en sus albores, estando aun pendientes de definir muchos aspectos metodolgicos. Un problema particular de los estudios de quimioprevencin es la duracin del tratamiento. En el caso del cncer de mama, se ha establecido arbitrariamente una duracin de 5 aos para el tratamiento con tamoxifeno en base a los estudios adyuvantes, pero es posible que una quimioprevencin apropiada deba mantenerse de por vida.
T R ATA M I E N T O D E S O P O RT E
Tanto el cncer como el tratamiento antitumoral pueden producir sntomas que deterioran notablemente la calidad de vida de los pacientes. El desarrollo clnico de medicamentos que mitiguen o eliminen estos sntomas, como los antiemticos y analgsicos, forma tambin parte rutinaria de la investigacin clnica en oncologa. Los estudios con medicamentos sintomticos deben ser obligatoriamente controlados, dado el marcado efecto placebo que ejercen.
L A I N V E S T I G A C I N C L N I C A E N E S PA A
La Investigacin clnica en Espaa est regulada por el Real Decreto 223/2004, una transposicin de la Directiva Europea 2001/20/CE, que trata de homogeneizar la normativa de investigacin clnica en la Comunidad Europea.
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Algunos aspectos particulares de la investigacin clnica en Espaa, que afectan directamente a su eficiencia y competitividad respecto a otros pases europeos y, sobre todo, americanos, merecen ser comentados. En nuestro pas, existe un sistema de doble aprobacin de EC (Comits ticos institucionales o regionales y Agencia Espaola del Medicamento) que garantiza plenamente que el planteamiento de los EC rene los requisitos ticos necesarios, pero que retrasa innecesariamente la aprobacin de los ensayos clnicos. La demora actual de aprobacin, superior a los 3 meses, es un lastre que penaliza la eleccin de nuestro pas para el desarrollo clnico de nuevos frmacos y es un problema que debera ser resuelto prioritariamente. El Real Decreto 223/2004 establece por primera vez en Espaa el dictamen nico para la probacin de EC, un paso que podra ser crucial para la agilizacin del proceso aprobatorio. No obstante, el mecanismo preciso de este proceso aun no ha sido completamente aclarado en el momento en que se ha redactado este libro. Adems, existe la sospecha fundada de que la aprobacin rpida de los estudios multicntricos se ver comprometida por las competencias transferidas a las autonomas en materia de investigacin clnica, que las convierte en soberanas en la toma final de decisiones. Datos de marzo de 2005 indican que el tiempo medio de aprobacin de un ensayo clnico en Espaa se ha duplicado desde la implantacin del Real Decreto (120 das frente a 60 das). Un aspecto tambin muy relevante de la investigacin clnica en Espaa lo constituye la financiacin de los EC. El Real Decreto 223/2004 establece que todos los gastos asociados al EC debern ser sufragados por el promotor. Entre estos gastos se incluyen todos los frmacos implicados en el EC (incluyendo los de la rama control en el caso de EC comparativos), los seguros de los pacientes, la comunicacin de efectos adversos etc. En el caso de los estudios de registro, en los que el propietario de un nuevo frmaco (una compaa farmacutica) realiza el diseo del estudio, a menudo previa consulta sobre su idoneidad a las Agencias de Medicamentos, es obvio que la financiacin debe correr a cargo del promotor, puesto que su objetivo final es la aprobacin del medicamento por las Agencias y la comercializacin del mismo. Sin embargo, el Real Decreto pone en una situacin muy difcil a los promotores cuando stos son investigadores independientes o Grupos Cooperativos, ya que su actividad no tiene un fin lucrativo y carecen de recursos para abordar los costos del ensayo. Aunque el Decreto establece que, excepcionalmente, se podrn contemplar otras vas de suministro de frmacos cuando el ensayo sea no comercial, la decisin final se deja esencialmente en manos de los gerentes de los hospitales, que no tienen por qu estar necesariamente interesados en apoyar la investigacin clnica. Si creemos que la investigacin clnica independiente es necesaria, se precisan soluciones urgentes para permitir su continuidad dentro del marco legal actual. En nuestro pas, las soluciones a este problema pueden ser de dos tipos. El primero de ellos es la exen-
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cin de algunos de los requerimientos del promotor para los investigadores independientes, como la aportacin de los frmacos y de su etiquetado, as como del seguro de los pacientes, cuando los medicamentos en experimentacin estn comercializados. La segunda, que es la ms plausible desde el punto de vista legal, es la financiacin por parte de la administracin pblica de la investigacin clnica de calidad, a travs de fondos de ayudas y becas. Lamentablemente, la administracin espaola (y las administraciones de la mayora de los pases de la comunidad europea) no contempla actualmente este tipo de ayudas. Parece que en Europa, cuando se habla de investigacin, se piensa exclusivamente en la investigacin bsica, para la que s que existen fondos pblicos, pero nunca en la investigacin clnica, pese al importante papel que sta tiene para aclarar el impacto real de las intervenciones teraputicas. El seguimiento del desarrollo de los EC es una asignatura aun pendiente, como lo sugiere el hecho de que un porcentaje relevante de los EC realizados en nuestro pas nunca son publicados.
CONCLUSIONES
La investigacin clnica es una parte esencial de la Oncologa Mdica y ocupa una parte relevante del quehacer asistencial rutinario. El nmero de problemas clnicos pendientes de solucin en el cncer es tan elevado que se precisa de los esfuerzos aditivos de investigadores de todos los pases para lograr avances sustanciales en el manejo de los pacientes oncolgicos. La investigacin clnica debe ser entendida como la etapa final de prueba de las hiptesis generadas en el laboratorio, por lo que es imprescindible un estrecho nexo entre estos dos mbitos. La denominada investigacin traslacional es el modelo idneo de convergencia de la investigacin bsica y clnica. De la misma manera que la investigacin bsica, la investigacin clnica exige a sus ejecutores una profunda formacin metodolgica que permita evitar esfuerzos estriles y, sobre todo, someter a los pacientes a riesgos no justificados. Esta formacin debe ser parte integral del programa educativo de los mdicos residentes de Oncologa Mdica. La promocin del desarrollo clnico inicial de los nuevos frmacos es una labor propia de sus propietarios, las compaas farmacuticas, pero una vez que dichos frmacos son comercializados, la investigacin clnica independiente juega un papel crucial en la definicin del verdadero papel que pueden jugar en el tratamiento de los pacientes. Por ello, las autoridades sanitarias y la sociedad espaola deben entender que es necesario un apoyo incondicional a la investigacin clnica independiente si queremos obtener el mximo beneficio de las nuevas terapias. Lamentablemente, la actual normativa europea sobre ensayos clnicos con medicamen-
214
tes, traducida en Espaa por el Real Decreto 223/2004, pone trabas difciles de superar a la investigacin clnica independiente, que corre el peligro de desaparecer si no se encuentran soluciones para su financiacin por parte de la administracin pblica.
BIBLIOGRAFA
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215
LA INVESTIGACIN CLNICA EN ESPAA: GRUPOS COOPERATIVOS

Agust Barnadas i Molins Servicio de Oncologa Mdica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
INTRODUCCIN
La investigacin clnica en Espaa ha cambiado enormemente en los ltimos veinte aos. En la ltima edicin del Segundo Libro Blanco de la Oncologa editado en el ao 1985 se enunciaba la necesidad de fomentar y crear modelos de financiacin especficos para la investigacin en Oncologa. Una de las oportunidades que se apuntaron en el aquel momento fue estimular la creacin de grupos cooperativos con labores multidisciplinarias y redes de investigacin a nivel nacional e internacional 1. Transcurrido un periodo de tiempo notable, es un deber y, a la vez, una satisfaccin reconocer que buena parte de estos objetivos se han conseguido y se ha asumido un elevado nivel. Gracias al esfuerzo individual y colectivo de muchas personas, nuestro pas tiene una visibilidad en foros internacionales y nacionales, tanto relacionados con el mbito de nuestra sociedad cientfica, como fuera de la misma. Una de las principales razones de este cambio ha sido la puesta en marcha de diferentes grupos cooperativos que agruparon especialistas de diferentes hospitales distribuidos por todo el pas. Muchos de estos grupos se constituyeron de forma natural gracias al esfuerzo de un pequeo grupo de onclogos que haban efectuado previamente trabajos de colaboracin y, la dinmica generada en los mismos fue el crisol para proponer y explorar el inicio de una larga singladura que tena como misin el potenciar la investigacin clnica en una localizacin tumoral concreta. No cabe ninguna duda que los inicios fueron para todos realmente complejos y ste no hubiera sido una realidad sin la ayuda de la industria farmacutica que patrocin la realizacin de las primeras reuniones y financi los gastos generales de todos los grupos que se gestaban.
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Una importante proporcin de los grupos cooperativos se fund en la dcada de los noventa. En los aos siguientes a su constitucin, la ilusin de todos sus miembros y de las personas que asumieron la responsabilidad en la gestin de estos grupos permiti llegar a la madurez actual de la mayor parte de ellos. Para la elaboracin de este captulo se dise una encuesta especfica que se remiti a todos los presidentes de los grupos cooperativos de mbito nacional registrados en la sede de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM). En las prximas pginas se presenta la informacin recogida en la citada encuesta procedente de todos aquellos grupos que la contestaron. Dicho cuestionario se elabor en Marzo de 2004.
O B J E T I V O S D E L O S G R U P O S C O O P E R AT I V O S
El objetivo primordial que tienen todos los grupos es fomentar la investigacin en el campo de la Oncologa Mdica aplicada a un tipo tumoral concreto en aquellos grupos que estn polarizados por uno de ellos. A la vez, otro de sus objetivos es potenciar la investigacin traslacional en diferentes tumores y que sta tenga una aplicabilidad a los pacientes. Otro de los objetivos es fomentar la divulgacin de los conocimientos. Por ltimo, en aquellas enfermedades neoplsicas en las que existe un movimiento social originado en enfermos/as que han sufrido una determinada neoplasia, la interaccin con estos grupos asociativos es otro de los objetivos asumidos.
E S TA D O A C T U A L D E L O S G R U P O S C O O P E R AT I V O S
Constitucin y estructura
En el ao 2004, en Espaa existen catorce grupos de mbito nacional registrados en la SEOM que se enumeran en la tabla 1. La mayor parte de ellos se constituyeron en la primera parte de la dcada de los noventa, y por ello, buena parte de ellos tienen una experiencia consolidada de diez o ms aos. La mayora de grupos se estructuraron alrededor de una nica localizacin tumoral, si bien en el caso del cncer de ovario y de mama existen dos grupos simultneos. Finalmente, el grupo Oncopaz fundado en un momento previo al inicio del resto de grupos, se origin en el rea de influencia de instituciones que colaboraban con el servicio de Oncologa Mdica del hospital de La Paz de Madrid.
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Tabla 1. Caractersticas de los Grupos Cooperativos

Nombre Grupo Ao Constitucin N Hospitales representados N de onclogos afiliados
GECP GEICAM GEICO GEIS GENOM GON GOTEL GRUPO GERMINAL ONCOPAZ PSAMOMA SOGUG SOLTI TTCC TTD
GECP: GEICAM: GEICO: GEIS: GENOM: GON: GOTEL: GRUPO GERMINAL: ONCOPAZ: PSAMOMA: SOGUG: SOLTI: TTCC: TTD:
1995 1994 1998 1994 2002 1995 1999 1994 1988 1999 1985 1995 2001 1995
100 80 34 58 30 10 24 67 27 10 42 23 34 90
174 250 37 62 34 26 46 30 35 36 139
Grupo Espaol para la Investigacin del Cncer de Pulmn Grupo Espaol para la Investigacin del Cncer de Mama Grupo Espaol para la Investigacin del Cncer de Ovario Grupo Espaol de Investigacin en Sarcomas Grupo Espaol de Neuroncologa Mdica Grupo Oncolgico del Norte de Espaa Grupo Oncolgico para el Tratamiento y Estudio de los Linfomas Grupo para el Estudio de los Tumores Germinales Grupo Oncolgico del Hospital de La Paz Grupo Espaol de Investigacin en Cncer Ginecolgico Grupo Espaol para el Estudio de Cncer Urolgico Grupo Espaol de Estudio de Tratamiento y otras Estrategias Experimentales en Tumores Slidos Grupo Espaol para el Tratamiento de los Tumores de Cabeza y Cuello Grupo para el Tratamiento de los Tumores Digestivos
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El nmero de instituciones que forman parte de un determinado grupo cooperativo est en relacin directa con la frecuencia de aparicin de una localizacin tumoral determinada y el nmero de ensayos clnicos activados es proporcional al nmero de miembros activos en cada grupo. En la tabla 1 se refieren los datos de fecha de constitucin y nmero de afiliados de cada grupo. Se debe resear que hasta finales del ao 2003 existi el Grupo de Investigacin para el Melanoma y los Tumores de Rin que tuvo que ser disuelto por diferentes razones entre las que se deben mencionar la falta de estudios clnicos y de financiacin. El rgimen jurdico de la mayor parte de los grupos cooperativos es el de la asociacin, a excepcin del Grupo GEICAM, el Grupo Germinal y el Grupo SOGUG que son asociaciones reconocidas de inters pblico. Finalmente los grupos GON y Oncopaz se encuentran inscritos como Fundacin. Todos los grupos cooperativos disponen de una estructura directiva formada por un presidente, un secretario, un tesorero y un nmero diferente de vocales. Todos los miembros que componen la estructura directiva de todos los grupos tienen un cargo co carcter gratuito.
Actividad de los Grupos Cooperativos

Uno de los objetivos bsicos de todos los grupos es promover la investigacin clnica mediante el diseo e implementacin de diferentes ensayos clnicos en cada una de las localizaciones tumorales. Muchos de estos ensayos han sido diseados y promovidos por los propios investigadores pertenecientes al grupo. No obstante, una proporcin notable de los estudios clnicos ha sido diseado y propuesto por la industria farmacutica3. Con la aprobacin del real Decreto 223/2004 mediante el cual se regulan los ensayos clnicos, se ha limitado la iniciativa promovida desde los mimos grupos cooperativos4. El nmero de ensayos clnicos activos en cada grupo se encuentra en relacin directa con el tipo de patologa tumoral, el nmero de instituciones e investigadores que acepten participar en un determinado estudio y su capacidad de reclutamiento. Obviamente los grupos con mayor tiempo de constitucin y aquellos que cuentan con un mayor nmero de instituciones, posen una mayor solvencia en el momento de llevar a buen puerto un determinado ensayo clnico. En la tabla 2 se expone el nmero de ensayos clnicos efectuados en cada grupo cooperativo y su relacin con el nmero de investigadores.
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Tabla 2. Nmero de estudios clnicos activos en los diferentes grupos cooperativos

Denominacin del Grupo Nmero Hospitales Representados Estudios iniciados Estudios iniciados
desde su inicio hasta 2002 nicamente en 2003
GECP GEICAM GEICO GEIS GENOM GON GOTEL GRUPO GERMINAL ONCOPAZ PSAMOMA SOGUG SOLTI TTD TTCC
100 80 34 58 30 10 24 67 27 10 42 23 90 34
46 41 9 7 3 10 5 7 18 7 5 14 54 4
3 5 3 3 1 2 3 2 1 1 3 4 2
Otra de las funciones de todos los grupos cooperativos es proceder a la divulgacin de los resultados obtenidos en distintos foros nacionales e internacionales6-10. Para ello una alta proporcin de grupos celebra de forma peridica un evento con el formato de congreso o simposio para reunir a todos sus miembros, facilitar su interrelacin, presentar los resultados de los estudios concluidos y, a la vez, definir las estrategias de futuro para el grupo correspondiente. Otra forma de facilitar la divulgacin de los resultados es mediante la elaboracin y publicacin de artculos cientficos, tanto en revistas nacionales como internacionales. La publicacin es uno de los instrumentos ms valorados en la comunidad cientfica y que permite dar visibilidad a un determinado grupo. Al mismo tiempo, la presentacin de comunicaciones a congresos tanto de mbito nacional como internacional tambin es otro de los instrumentos que permiten dar cohesin y presencia de un grupo. La actividad cientfica ocupa un lugar notable en el quehacer diario de un grupo cooperativo porque significa la culminacin de un gran esfuerzo realizado por todos sus miembros. En los grupos con mayor tradicin y con un mayor nmero de miembros se elabora un boletn de comunicacin interna que permite la divulgacin de diversos contenidos de inters para sus
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miembros que pueden abarcar desde artculos de revisin u opinin, espacios de debate e informacin global sobre el funcionamiento del grupo, o bien su proyeccin social. En las tablas 3 y 4 se hace referencia a la actividad cientfica de los diferentes grupos cooperativos espaoles. Tabla 3. Produccin cientfica de los Grupos Cooperativos de mbito nacional: Comunicaciones a Congresos
Denominacin del grupo Comunicaciones a Comunicaciones a Comunicaciones a Comunicaciones a Congresos Nacionales desde su inicio hasta 2002 Congresos Internacionales desde su inicio hasta 2002 Congresos Nacionales durante 2003 Congresos Internacionales
26 10 1 6 8 2 5 20 15 2 2 21
115 15 1 12 10 12 3 20 6 4 7 2 56
15
1 2 1 4 1 2 4 1 3
28 6 2 3 3 3 3 4 1 3 1 4
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Tabla 4. Produccin cientfica de los Grupos Cooperativos de mbito nacional: Publicaciones

Denominacin del Grupo Publicaciones de desde el inicio hasta 2002 Publicaciones de desde el inicio hasta 2002 Publicaciones de durante 2003 Publicaciones de mbito internacional durante 2003
mbito nacional mbito internacional mbito nacional
5 4
33 8 1 6 6 3 17 1 1
12 5 2 1 2 1
1 2 1 3 1
1 2 1 1
23
223
Tabla 5 Actividad cientfica y divulgativa de los Grupos Cooperativos

Denominacin del Grupo Organizacin Congreso Organizacin Simposio Emisin de Publicacin Interna
bianual bianual anual
bianual bianual anual anual anual anual
trimestral trimestral trimestral
bianual bianual bianual
trimestral trimestral
anual anual
Anual semestral trimestral
La relacin con otras especialidades mdicas es de gran importancia para poder llevar a cabo proyectos coordinados con otros profesionales que participan en el proceso diagnstico y teraputico de una determinada neoplasia. Algunos grupos han invitado a los especialistas en Anatoma Patolgica, o bien a los Cirujanos y Onclogos Radioterapeutas a participar en su estructura y a generar proyectos de investigacin conjuntos. Este tipo de proceder tiene la enorme ventaja de conseguir una mayor presencia del grupo en diferentes mbitos, a la vez que ayuda a homogeneizar diferentes estrategias teraputicas, motivar el reclutamiento de pacientes en los ensayos clnicos y facilita los estudios de investigacin traslacional. Por ltimo, otro de los aspectos que algunos grupos cooperativos han empezado a trabajar es la relacin con asociaciones de pacientes afectos de una determinada enfermedad, o bien con sus familiares. Este tipo de labor es de gran importancia por tener beneficios mutuos. Por una parte, facilita la transmisin de informacin sobre la enfermedad y las diversas alternativas de tratamiento. Por otra parte, estimula la concienciacin para la partici-
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pacin en ensayos clnicos. Finalmente, es posible que la misin ms importante de todo grupo cooperativo sea ayudar y apoyar el trabajo de influencia y de presin que puedan ejercer estos colectivos sobre las autoridades sanitarias y polticas de nuestro pas y de la comunidad europea.
Infraestructura de los Grupos Cooperativos

Como se ha expuesto anteriormente, todo grupo cooperativo dispone de una Junta Directiva que ostenta la mxima responsabilidad de representacin y de toma de decisiones del grupo, si bien el rgano rector del grupo es su Asamblea General, quien elige a sus representantes en la Junta Directiva y refrenda la ejecucin de los acuerdos adoptados. Sin embargo, para que un grupo cooperativo pueda desarrollar toda su actividad precisa tener una dotacin de personas, cuyo nmero est en funcin del dimensionado del grupo y del nmero de proyectos que se estn llevando a cabo. Por una parte, algunos grupos han optado por disponer de todos los elementos necesarios para realizar los ensayos clnicos, como son los monitores de ensayo clnico, estadsticos y personal administrativo. Todo ello ha motivado que una parte de sus sedes se haya transformado en autnticas organizaciones de investigacin clnica (CRO). Por otra parte, todos los grupos cooperativos disponen de una estructura administrativa cuya complejidad tambin est en relacin directa con la existencia de una mayor o menor dotacin de personas. De este modo, aquellos grupos con un mayor dimensionado disponen de un gerente y personal administrativo para efectuar las funciones de soporte derivadas de su actividad como son: la gestin econmica, la elaboracin de contratos con los investigadores e instituciones que participan en los diferentes ensayos clnicos, la gnesis y mantenimiento de correspondencia con los diferentes centros e instituciones oficiales, la preparacin de reuniones y un sinfn de labores ms. Para la realizacin de sus actividades, la mayor parte de los grupos cooperativos dispone de una sede propia dotada de infraestructura informtica, de logstica de comunicacin, de espacio de archivo de gran nmero de documentos y espacio para mantener reuniones con un pequeo nmero de personas. En la tabla 6 se muestra el listado de los diferentes grupos cooperativos con la infraestructura y dotacin de personal de que disponen.
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Tabla 6. Infraestructura de los Grupos Cooperativos. Personal y sede

Denominacin Grupo Auxiliar Adtvo. Monitor Ensayo Clnico Estadstico Gerente Sede Propia
1 2
1 10 2
2 1
1 1
1 2 1 2 1 1 1 1
1 2
SI SI NO NO NO SI NO NO NO NO NO SI NO SI
226
Tabla 7. Interaccin de los Grupos Cooperativos con otras especialidades mdicas

Denominacin del Grupo Interaccin con otras especialidades mdicas Representacin en la Junta Directiva del Grupo
SI SI SI SI SI SI NO SI NO SI SI NO SI SI
NO SI NO SI NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO
Tabla 8. Financiacin de un Grupo Cooperativo

Tipo Financiacin N Grupos que lo utiliza N total de grupos
Patrocinio Donacin privada Prestacin de servicios Subvencin Pblica
13 2 8 0
14 14 14 0
Financiacin de los Grupos Cooperativos

La existencia de una infraestructura obliga a los Grupos a disponer de medios econmicos para poderla soportar. La mayor parte de grupos cooperativos recibe ayudas financieras procedentes de la industria farmacutica para llevar a cabo diferentes proyectos. En algunas ocasiones reciben donaciones altruistas de empresas o personas individuales que optan para ayudar al
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sostenimiento de un grupo determinado. Sin lugar a dudas estas donaciones adquieren un gran valor simblico de apoyo y reconocimiento hacia un grupo. Otra frmula que algunos grupos han elaborado es obtener su financiacin a travs de ofrecer un servicio a la investigacin clnica facilitando, a los promotores, el servicio de ejecutar un ensayo clnico de forma completa e integrada y facturar por dicho servicio. Una variante de esta frmula es gestionar los recursos econmicos presupuestados para un determinado estudio y aplicar una pequea retencin para financiar el grupo. Es obvio, que estas dos ltimas alternativas permiten una mayor independencia y sostenibilidad financiera de un grupo y se evita tener que solicitar ayuda de forma peridica a otras empresas6-10. Por ltimo la organizacin de congresos y simposio, a pesar de que significan un gran esfuerzo organizativo y de despliegue de medios, en muchas ocasiones ocasiona unos pequeos beneficios econmicos que ayudan a la financiacin de un grupo. Algunos grupos cooperativos se han beneficiado, en los ltimos aos de pequeas ayudas econmicas facilitadas a travs de becas de la propia sociedad espaola de Oncologa Mdica (SEOM) que financiaban proyectos concretos de investigacin11. A pesar de existir un amplio abanico de ayudas de organismos oficiales, esencialmente promovidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo y el Ministerio de Ciencia y Tecnologa u otros organismos de las comunidades autnomas, o bien por entidades bancarias u otras empresas, los grupos cooperativos no se han podido nunca beneficiar de este tipo de ayudas. De hecho, en la ltima convocatoria del Proyecto de Redes Temticas de Investigacin Cooperativa Sanitaria, a pesar de que muchos grupos cooperativos solicitaron poder adherirse a la Red de Grupos no fueron reconocidos como un nodo. En otras convocatorias de otras instituciones tampoco han obtenido ningn tipo de reconocimiento o soporte. En resumen, hasta este momento, el apoyo de la Administracin Pblica a los Grupos Cooperativos y por ello a la Investigacin Clnica es prcticamente inexistente.
M A N I F I E S T O D E L A S O C I E D A D E S PA O L A D E O N C O L O G A M D I C A ( S E O M ) Y L O S G R U P O S C O O P E R AT I V O S
En el mes de Mayo del ao 2004 tuvo lugar en Madrid la Primera Reunin Nacional de Grupos Cooperativos en los que se constat la gran preocupacin existente sobre el presente y el futuro de la investigacin cooperativa en nuestro pas. Fruto de ello se redact un manifiesto en el que se expresaba la decidida voluntad de la SEOM y de todos los Grupos Cooperativos existentes de aunar esfuerzos en la defensa de la investigacin independiente realizada por los Grupos Cooperativos espaoles de investigacin clnica en cncer. De este modo la SEOM confirmaba
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la confianza de todos los Grupos Cooperativos para que esta sociedad llevara a cabo todas las acciones necesarias para defender los intereses de los citados grupos y as preservar el desarrollo, la coordinacin de los medios teraputicos, la estimulacin de la equidad y la excelencia en el tratamiento del cncer.
CONCLUSIONES
La investigacin clnica en Espaa ha mejorado de forma muy notable en las ltimas dos dcadas gracias a dos aspectos: por una parte, al esfuerzo e ilusin de muchas personas que desde su lugar de trabajo han efectuado una labor constante y rigurosa; y por otra parte, merced a la constitucin de diferentes grupos cooperativos que se fundaron para aunar esfuerzos e intentar contestar preguntas importantes en el menor tiempo posible. En nuestro pas existen catorce grupos cooperativos de mbito nacional, si bien existen otros grupos de mbito regional que comparten los mismos objetivos. Sin embargo, la existencia de diferentes colectivos que abordan, en ocasiones el mismo tipo de problemas tambin diluye la capacidad de un pas en hacer aportaciones an ms relevantes. El estado actual y el dinamismo de los grupos cooperativos permite afrontar el futuro con optimismo, si bien el reto de unificar y cooperar con grupos de otros pases es una realidad en constante contestacin, es recomendable un mayor esfuerzo en este sentido. La financiacin actual de los grupos cooperativos no tiene un modelo totalmente definido, pero en muchas ocasiones depende de las ayudas y patrocinios de diferentes empresas farmacuticas que deben apoyar, a su vez, a distintos grupos de forma simultnea. La evidencia obliga a afirmar que las ayudas de los organismos oficiales no se dirigen hacia este tipo de colectivos y es obligado abordar esta cuestin de forma urgente para mejorar las obligaciones financieros que tienen todos los grupos, para que les permita afrontar, con garantas, los costes directos del mantenimiento de su infraestructura, sin la cual, es difcil que la mayor parte de los grupos existentes en el momento actual puedan subsistir en los prximos aos. Por tanto, es necesario avanzar en el estudio e implantacin de nuevas frmulas para garantizar la financiacin de los grupos cooperativos. La implementacin de las nuevas normativas de investigacin clnica dificulta el desarrollo de proyectos cientficos generados por los propios investigadores y por tanto la autonoma cientfica de todos los grupos cooperativos, los cuales pueden verse abocados a tener que realizar nicamente un perfil de estudio de mayor inters para la industria farmacutica.
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En el momento presente existe an poca tradicin de comunicacin y contacto entre los diferentes colectivos que dedican un enorme esfuerzo de tiempo, energa y econmico en la investigacin. Es necesario fomentar esta cooperacin para crear una plataforma comn que facilite solicitar un mayor apoyo por parte de las instituciones pblicas. De igual modo, es de gran importancia impulsar el contacto y la colaboracin con todos aquellos profesionales que participan en el proceso diagnstico y teraputico de un determinado tumor porque ello redundar en una mayor eficiencia asistencial, una mayor calidad de los estudios que se efecten y, a la vez, permitir realizar una labor de implicacin de los diferentes profesionales al poder efectuar una mayor traslacin de experiencia y conocimientos. Finalmente, es necesario alcanzar un compromiso formal con la sociedad y con los colectivos de pacientes y familiares de enfermos afectos de esta enfermedad con los siguientes objetivos: a) dinamizar una mayor implicacin y conocimiento de esta enfermedad; b) poder orientar y ayudar a ejercer presin en diferentes mbitos para conseguir una mayor sensibilizacin por parte de las autoridades sanitarias que, a su vez, redunde en una mayor participacin de los profesionales en la orientacin de soluciones polticas que no son fciles de formular y ejecutar; c) obtener una mayor sensibilizacin para obtener ms apoyo para desarrollar nuevos proyectos y mejorar la infraestructura de la investigacin clnica en nuestro pas. Todo ello redundar sin lugar a dudas en una mayor calidad asistencial y en un mayor peso especfico de nuestra comunidad cientfica. El futuro est lleno de oportunidades y es responsabilidad de todas las personas que forman parte de un grupo cooperativo o, que tienen el compromiso de fomentar y llevar a cabo una investigacin clnica rigurosa, llegar a identificarlas y generar nuevas hiptesis para continuar en el camino de ofrecer soluciones ptimas a los pacientes que padecen esta dura enfermedad que se denomina cncer.
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AGRADECIMIENTOS
No sera justo finalizar el redactado de este captulo sin agradecer el esfuerzo realizado por cada uno de los presidentes y de las personas que trabajan en cada unos de los grupos cooperativos que han ayudado a cumplimentar el cuestionario, el cual ha permitido poder disponer de una informacin real sobre el estado y funcionamiento de los grupos cooperativos en Espaa. Sin su soporte este captulo no se hubiera podido elaborar. Tambin se debe agradecer y reconocer el entusiasmo de cada uno de los miembros que componen cada uno de los grupos cooperativos, sin su apoyo no se podra finalizar ningn proyecto. De forma paralela, es necesario agradecer a la industria farmacutica todo el soporte facilitado en todos estos aos, sin su ayuda hubiera sido muy difcil hacer avanzar la investigacin clnica en nuestro pas. Por ltimo, es preciso agradecer la confianza y solidaridad de cada uno de los pacientes que acepta participar en un estudio de investigacin clnica porque sin su ayuda la investigacin clnica sera completamente inviable.
L I S TA D O D E G R U P O S C O O P E R AT I V O S
Grupo Espaol para el Tratamiento de Tumores Digestivos (T.T.D.) Grupo Espaol Neurooncolgico (G.E.N.O.M.) Grupo Espaol de Cncer de Ovario (G.E.I.C.O.) Grupo Espaol de Estudio y Tratamiento de Intensificacin y otras estrategias experimentales en tumores slidos (S.O.L.T.I.) Grupo Espaol para el Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (T.T.C.C.) Grupo Espaol de Tumores Germinales (G.G.) ONCOPAZ y ASTHENOS Grupo Espaol para el Estudio de Cncer Urolgico (S.O.G.U.G.) Grupo Espaol de Investigacin en Sarcomas (G.E.I.S.) Grupo Espaol de Investigacin de Cncer de Mama (G.E.I.C.A.M.) Grupo Espaol de Investigacin en Cncer Ginecolgico (PSAMOMA) Grupo Espaol de Cncer de Pulmn (G.E.C.P.) Grupo Oncolgico para el Tratamiento y Estudio de los Linfomas (G.O.T.E.L.) Grupo Espaol de Tumores Neuroendocrinos (G.E.T.N.E.)
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DOCENCIA DE PRE-GRADO EN ONCOLOGA MDICA

Vicente Alberola Candel Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
En nuestro modelo de sociedad que se corresponde con la de los pases desarrollados el cncer es la segunda causa de mortalidad (25% de defunciones) y no cabe duda que en estos momentos se ha convertido en un problema sanitario de primer orden. Factores tales como los hbitos de vida y envejecimiento demogrfico condicionan que tanto su incidencia como mortalidad aumenten en trminos absolutos. En la Comunidad Europea se registraron en el ao 2000 cerca de 2 millones de nuevos casos (excluyendo cncer de piel no melanoma) con ms de un milln de muertes1. Ante este problema de Salud Pblica es evidente la necesidad de desarrollar programas sanitarios cuyo mbito de actuacin debe abarcar la informacin y la formacin del pblico para la salud, la formacin del personal sanitario en materia de cncer, la deteccin precoz y el diagnstico sistemtico y medidas en materia de calidad de la asistencia e investigacin. En lo que respecta a la formacin del personal sanitario nos encontramos en nuestro pas con una situacin que ciertamente resulta paradjica: mientras que la Oncologa Mdica surge como especialidad dentro de la Medicina Interna desde hace ms de dos dcadas la enseanza de la misma en el pre-grado no ha seguido una evolucin paralela. Durante muchos aos en las Facultades de Medicina no se han impartido de forma integrada y coordinada conocimientos sobre la biologa y la clnica del cncer ni se ha planteado la capacitacin que debera tener un estudiante en torno a este grupo de enfermedades al terminar sus estudios. Podemos afirmar que an en estos momentos en algunas Facultades el cncer sigue estudindose de forma fragmentaria y repetitiva de acuerdo con el rgano afectado o el tipo de tratamiento administrado (mdico, quirrgico o radioterpico) Esto es especialmente grave si se tiene en cuenta que el mdico general o de familia es el que atiende en primera instancia al 90% de estos pacientes y el que se va a ver involucrado en la atencin continuada y paliacin del 50% de pacientes que no se curan.
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ENSEANZA DE LA ONCOLOGA EN EL PRE-GRADO: DIRECTRICES DE LA UNIN EUROPEA

La integracin de Espaa en la UE supone una exigencia para que nuestro pas siga un proceso educativo que garantice el cumplimiento de los objetivos y contenidos generales de los programas formativos de la UE y que obviamente incluyen los conocimientos sobre el cncer. Para afrontar el problema de Salud Pblica que ste representa se celebr en 1986 en Europa, bajo los auspicios del Advisors Committee on Medical Training, una mesa redonda sobre aprendizaje en cncer aportando informacin sobre la enseanza del pre-grado en oncologa. Se concluy que exista una falta de uniformidad en los programas de formacin y una clara insuficiencia en su contenido. Para mejorar la formacin del pre-grado en oncologa la comisin sugiri incidir en los siguientes aspectos: 1. Intensificar la educacin del pre-grado en Oncologa. Definir unos objetivos que fueran uniformes y un currculum que contenga un nmero mnimo de tpicos especficos. 2. Coordinacin por un profesor o grupo de profesores. 3. Centrar la enseanza oncolgica en la orientacin y solucin de problemas reduciendo con ello el currculum de informacin terica. 4. Incorporacin a la enseanza de la metodologa de la investigacin clnica (ensayos clnicos) 5. Colaboracin estrecha de los Institutos y Centros del Cncer en la formacin de los estudiantes. La forma ms adecuada de colaboracin pasa por la aceptacin de estudiantes en los Servicios de Oncologa y la participacin de los mdicos de plantilla en la enseanza prctica. 6. La evaluacin final de los estudiantes debera incluir un apartado de preguntas y otro de resolucin de problemas clnicos. Esta valoracin puede integrarse con otras disciplinas de la Medicina Interna, siendo aconsejable su ubicacin en el ltimo curso. De una forma ms precisa la Comisin Europea en su programa Europa contra el Cncer y la rama educativa de la EORTC2,3 definan un programa que inclua desde la epidemiologa, desarrollo del cncer y principios de prevencin y deteccin precoz al manejo y tratamiento del paciente con cncer incluidos cuidados paliativos y de soporte. Aconsejaban un mnimo de 30 ho-
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ras lectivas y la inclusin de las 10 formas principales de tumor. En 1996 se establece un nuevo plan de accin comunitaria contra el cncer que se prolonga hasta el 2002 y cuyos resultados se han revisado recientemente4. Uno de los mensajes ms relevantes que emanan de esta revisin es el que muchas muertes provocadas por cncer pueden prevenirse si se adoptan estilos de vida saludables y si se desarrollan campaas de deteccin precoz. En consecuencia los contenidos docentes sobre prevencin deben ocupar un lugar relevante en la formacin del mdico general. De la reunin de la UICC sobre la docencia en oncologa en los pases europeos celebrada en Praga en 1992 emanaron las siguientes recomendaciones que perfilan las exigencias en la formacin pre-grado en Oncologa: 1. Los licenciados en medicina deben tener conocimientos suficientes sobre la biologa tumoral, anatoma patolgica, epidemiologa y prevencin, mtodos de tratamiento, seguimiento y rehabilitacin del paciente con cncer. 2. Los objetivos educativos institucionales deben propiciar que los mdicos de Atencin Primaria sean capaces de resolver tareas y desarrollar destrezas, habilidades y actitudes con los pacientes con cncer. 3. Las Universidades y centros Hospitalarios que atienden a pacientes con cncer deben cooperar en la formacin de los estudiantes. 4. Debe definirse un curriculum especfico para la oncologa. Sera deseable ajustar el perfil de los profesores a la materia a impartir. 5. La enseanza coordinada en cncer debe impartirse en los ltimos aos del currculo
ENSEANZA DE LA ONCOLOGA EN EL PRE-GRADO: E V O L U C I N E N E S PA A

En Espaa se reconoce la Oncologa como especialidad a raz del Real Decreto del 15 de julio de 1978, que adecua y reestructura las especialidades mdicas. Tras el nombramiento en abril de 1979 de la Comisin Nacional de Oncologa pasa a denominarse Oncologa Mdica y se define como una especialidad mdica integrada en el campo de la Oncologa, dedicada a los aspectos diagnsticos, cuidados clnicos y teraputicos propios del enfermo oncolgico, con una
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formacin primordialmente encaminada a la realizacin y control del tratamiento mdico del cncer, as como a los conocimientos bsicos de los tratamientos alternativos y/o asociados. La Oncologa Mdica participa tambin de los programas de prevencin y diagnstico precoz del cncer y en la investigacin cancerolgica. Si la Oncologa Mdica emerge claramente como una especialidad dentro de la Medicina Interna pareca lgico que se produjera desde el primer momento un cambio en los curricula de las Facultades de Medicina con la aparicin de un currculum especfico de la Oncologa siguiendo las directrices de la Comunidad Europea5 o de otros pases como EE.UU. donde nace como una sub-especialidad de la Medicina Interna tras la aprobacin por el American Board of Medical Specialities en febrero de 1972. Sin embargo estos cambios se han ido produciendo de una forma muy lenta, dificultados por la inercia del sistema, por la falta de flexibilidad de los estamentos docentes y sobre todo por la ausencia de acciones concretas promovidas por las Universidades o Facultades de Medicina. Algunas opiniones y encuestas ponen de manifiesto la deficiente implantacin docente de la asignatura de Oncologa en la dcada de los 80, con la consecuencia natural de carencias importantes en los conocimientos del cncer como claramente reconocen los graduados en medicina6,7. Las deficiencias ms relevantes en la enseanza hacan referencia a: 1) duplicacin en ciertos contenidos y omisin en otros, 2) conflicto de opiniones segn la disciplina en que se impartan conocimientos sobre el cncer, 3) carencia de una enseanza integrada, 4) entrenamiento clnico limitado y 5) nfasis excesivo en la incurabilidad del cncer. En una reunin celebrada en Barcelona en septiembre de 1993 y auspiciada por la Escuela Europea de Oncologa se analizaron los resultados de una encuesta remitida a todas las Universidades Europeas. En Espaa el currculum especfico en Oncologa recomendado por la UE tena una escasa implantacin. La existencia de un profesor responsable de Oncologa era ms bien la excepcin y la enseanza coordinada estaba prcticamente sin desarrollar. En solo un tercio de los planes de estudio se contemplaba la realizacin de un examen especfico de Oncologa.
ENSEANZA DE LA ONCOLOGA EN EL PRE-GRADO: ANLISIS DE LA SITUACIN ACTUAL

El ttulo actual de Licenciado en Medicina se establece en virtud del Real Decreto 1417/1990 de 26 de octubre (BOE, 20 de noviembre) as como las directrices generales propias de los planes de estudios necesarios para dicha titulacin. Las directrices definen las materias troncales cuya implantacin es obligatoria en todas las Facultades, con una breve indicacin de su contenido,
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los crditos terico/prcticos y totales as como las reas de conocimiento implicadas, sin especificar la proporcin de cada una de ellas. Cada Facultad puede ofertar otras asignaturas optativas de libre eleccin con las cuales el estudiante completa su currculum. En lo que respecta a las materias troncales del 2 ciclo (tabla 1), el grupo 9 contempla la Medicina y Ciruga de Aparatos y Sistemas que incluye el estudio de las enfermedades mdico-quirrgicas clsicamente integradas en las asignaturas de Patologa Mdica (Medicina Interna) y Patologa Quirrgica. Dispone que, como en todas las asignaturas del segundo ciclo, la distribucin de crditos terico/prcticos (T/P) sea de 1/1,5, dejando a las Facultades de Medicina la opcin de impartir la enseanza prctica coincidente con la terica durante los cursos 4 a 6 o bien dedicar el 6 curso (Prcticum) a la enseanza prctica. De igual modo, el Real Decreto deja en libertad a las Facultades para definir los curricula del grupo 9 y de mantener la materia troncal en una sola disciplina (enseanza integrada) o de subdividirla en cuantas disciplinas considerase conveniente repartiendo los crditos y asignndoles una carga proporcional8. Tabla 1. Materias troncales del plan de estudios de la Licenciatura de Medicina. Decreto 1417/1990 (BOE 26 de octubre)
N Denominacin Crditos total (T/P) Cursos
2 Ciclo 10 Obstetricia y Ginecologa 9 Medicina y Ciruga de Aparatos y Sistemas Diagnstico, Pronstico y tratamiento de las Enfermedades 12 Psiquiatra 8 Medicina Preventiva y Salud Pblica y Comunitaria 11 Pediatra 7 Medicina Legal y Toxicologa. Deontologa y Legislacin Mdica
18 (7,2/10,8)
126 9 11 (4,4/6,6) 22 9 (3,6/5,4)
4,5 y 6 5 6 6 6
Al reconocer a la Oncologa Mdica como una especialidad de la Medicina Interna parece obvio que debera dotarse de un currculum especfico y exigirse su consideracin de materia troncal. Sin embargo, un anlisis de la situacin actual pone de manifiesto que este objetivo an est lejos de alcanzarse. Para este anlisis utilizamos los datos obtenidos a travs de una encuesta a los Decanos de las Facultades de Medicina, la informacin elaborada por el grupo de
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trabajo sobre docencia de la SEOM y la obtenida directamente a travs de la secretara de los departamentos o sus pginas web de docencia. Aunque posiblemente la informacin no sea lo completa y exhaustiva que hubiramos deseado creemos que define claramente cual es la situacin de la docencia de Oncologa en el pre-grado y cuales son a nuestro entender las actuaciones de futuro que permitan integrarnos al sistema europeo de crditos. A manera de resumen, la informacin obtenida nos permite concluir que: 1. En 20 de las 27 Facultades de Medicina que imparten los dos ciclos de la Licenciatura existe un currculum especfico de Oncologa teniendo en 13 la consideracin de materia troncal y ofertndose en 7 Facultades como asignatura optativa. 2. La enseanza se imparte indistintamente en cualquiera de los cursos del segundo ciclo con una mayor incidencia en el 4 curso (45%). El nmero de crditos es variable situndose la media entre 4-4,5 sin definir en la mayora de casos la relacin teora-prcticas. 3. En la mayora de Facultades con currculum de Oncologa existe un profesor responsable de la asignatura. En 11 Facultades la calificacin es independiente mientras que en el resto es integrada con otras asignaturas de la Medicina Interna. 4. El contenido de los programas a los que se ha tenido acceso (16 Facultades) muestra uniformidad en los temas que hacen referencia a la carcinognesis, epidemiologa y prevencin del cncer, diagnstico, estudio de extensin y principios generales del tratamiento. En cuanto al estudio especfico de los distintos tumores algunos programas los incluyen todos mientras que otros lo limitan a los tumores ms frecuentes o con mayor implicacin del tratamiento mdico. Es muy escasa la referencia especfica a temas de paliacin en oncologa. En muy pocos Centros la Oncologa se imparte integrada o coordinada con otros profesores (ciruga y radioterapia). Con respecto a la enseanza prctica es muy difcil hacer generalizaciones con la informacin que disponemos ya que existe una gran variabilidad de hospitales universitarios y profesores asociados en las distintas Universidades. Con todo se ha podido constatar que muchos estudiantes no realizan prcticas especficas de Oncologa ya que esta se comparte en un curso con otras especialidades de la Medicina Interna y no existe opcin para realizar una rotacin en tiempo suficiente por cada una de ellas. La implantacin de un ao prctico (Prcticum) intenta paliar esta carencia sin que se haya conseguido en todos Centros.
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El anlisis de la situacin actual pone de manifiesto la necesidad imperiosa de introducir cambios y mejoras en la enseanza del pre-grado aunque tambin merece reconocerse el esfuerzo realizado y los avances conseguidos en los ltimos aos. Aunque es cierto que la Universidad es la responsable de sentar las directrices e imponer las exigencias para una docencia adecuada del pre-grado no los es menos el que las Sociedades Cientficas (FESEO,SEOM) y las Administraciones Sanitarias tienen la obligacin de dejarse or, opinar y colaborar en la formacin mdica y, en lo que nos atae, en la formacin sobre conocimientos del cncer del Licenciado en Medicina.
ENSEANZA DE LA ONCOLOGA EN EL PRE-GRADO: PROYECCIN DE FUTURO

Reconocidas las carencias en la docencia del pre-grado es necesario proyectar acciones de futuro que debern incidir en cada uno de los puntos dbiles previamente analizados. En primer lugar debera de realizarse una accin concreta desde las Universidades o Facultades de Medicina para que en todas ellas la Oncologa se implantase como asignatura troncal y obligatoria, definiendo su contenido y equiparndola a otras asignaturas de la Medicina Interna. Esto exige: 1. Definir el contenido y nmero de crditos manteniendo la exigencia impuesta por las Directrices del nuevo Ttulo de Licenciatura de una relacin terico/prcticas de 1/1,5 y tratando de cumplimentar las recomendaciones del sistema europeo de crditos de aplicacin en un futuro prximo. 2. Establecer un sistema adecuado de prcticas obligatorias en los servicios de Oncologa. 3. Identificar el profesor o profesores responsables de la asignatura y promocionar para la docencia a profesores con perfil especfico de Oncologa. 4. Concretar el curso donde se imparte y definir su calificacin compartida o no con otras asignaturas del curso. En lo que respecta al primer punto, el currculum de Oncologa debe responder a unos objetivos docentes que en su aspecto terico pueden concretarse en: Conocer las causas relacionadas con la aparicin del cncer y los mecanismos (bases moleculares) de la carcinognesis.
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Conocer la incidencia, formas de presentacin y factores de riesgo de los distintos tumores, identificando las medidas de prevencin primaria y diagnstico precoz. Aplicar correctamente las tcnicas de diagnstico, estudios de extensin y definicin de los estadios TNM. Conocer la historia natural de los principales tumores y los controles de seguimiento de los pacientes. Describir los principios generales del tratamiento con la posibilidad de intervencin multidisciplinaria (ciruga, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, terapia de base molecular). Conocer la intencionalidad del tratamiento (curativo, prolongacin de supervivencia, paliativo,...). Conocimiento del manejo del paciente con cncer dentro de protocolos de actuacin y de los comits de tumores. Conocer las complicaciones ms frecuentes ligadas al tratamiento y sus posibilidades teraputicas (tratamiento de soporte). Adquirir conocimientos sobre cuidados paliativos y continuados en el paciente con cncer avanzado o situacin terminal. Adquirir conocimientos especficos sobre los tumores considerados ms importantes por su incidencia o posibilidades teraputicas curativas. Deben incluir: factores de riesgo y diagnstico precoz, historia natural, estudio de extensin, planteamiento teraputico y seguimiento. Consideramos que seran necesarios 2 a 2,5 crditos para desarrollar un programa terico que pudiera cumplimentar estos objetivos, y que este programa, respetando las variaciones que puedan introducirse en cada Centro, deber responder a unos requerimientos mnimos comunes a todos ellos. Con respecto a la enseanza prctica la primera exigencia sera el que todos los estudiantes realizaran un periodo de formacin en los Servicios de Oncologa para cumplimentar entre 2,5 a 3 crditos de acuerdo a la normativa vigente que establece la relacin teora/prcticas. En esta actividad el estudiante deber: Saber hacer una historia clnica oncolgica, seleccionar las tcnicas adecuadas para el estudio de extensin y estadificacin del tumor Aprender a informar de forma adecuada al paciente y a la familia
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Conocer las modalidades teraputicas de los principales tumores, el resultado esperado de cada una de ellas y hacer una estimacin pronstica. Aprender a analizar de una forma sistemtica la toxicidad ms importante de los tratamientos y evaluar la calidad de vida del paciente. Familiarizarse con los conceptos de respuesta al tratamiento y forma de evaluarla. Planificar y razonar el seguimiento de los pacientes de acuerdo con el tipo de tumor o tratamiento recibido. Para que este aprendizaje prctico sea eficaz es absolutamente necesaria la colaboracin de los servicios de oncologa de todos aquellos hospitales que renan unos requisitos mnimos (referidos a pacientes atendidos y a plantilla mdica) y que deben implicarse en la docencia con un compromiso de todo el servicio. El desarrollo de los convenios entre Universidad e Instituciones Sanitarias defini los hospitales asociados a la docencia (universitarios) y cre la figura del mdico asociado. Si bien es cierto que esto supuso un importante avance en la enseanza prctica no lo es menos que su implantacin ha sido muy heterognea en las distintas Comunidades y a nuestro modo de ver adolece de carencias importantes. En primer lugar hay muchos hospitales no adscritos a la docencia con servicios de ncologa que tienen capacidad suficientemente contrastada para comprometerse en ella. Por otro lado el nmero de asociados mdicos es limitado (muchas veces uno o dos por servicio) haciendo recaer sobre ellos, en la mayora de los casos, la responsabilidad de la docencia desaprovechndose muchas veces gran parte de la capacidad docente del servicio como tal. Una parte del programa de Oncologa aborda conocimientos especficos sobre determinados tumores con una visin global de su integracin diagnstica y teraputica. Estos tumores se explican dentro de los distintos aparatos y sistemas y por tanto, sera aconsejable ubicar la docencia de la asignatura al final del segundo ciclo. Nos parece preferible una calificacin especfica de la asignatura (papeleta) que acreditara los conocimientos adquiridos y de acuerdo con ellos dictaminar si el estudiante debe o no repetir la asignatura independientemente de los resultados obtenidos en otras asignaturas de aparatos y sistemas del mismo curso. Con respecto al profesorado permtasenos hacer algunas reflexiones sobre lo que creemos debera se una proyeccin de futuro. La responsabilidad de la enseanza de la Oncologa Mdica
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como especialidad de la Medicina Interna recae sobre el profesorado del Departamento de Medicina. Este profesorado ha demostrado su capacitacin para la enseanza de la Medicina Interna independientemente de cual sea su actividad clnica y servicio donde la desarrolla. En los ltimos aos se est accediendo a la docencia de Oncologa con perfiles, titulacin y dedicacin clnica en los servicios de oncologa situacin que nos parece deseable y debera universalizarse. La definicin dentro de los Convenios Universidad/Sanidad de plazas vinculadas que ofreca esta posibilidad se ha desaprovechado prcticamente por carencias presupuestarias unas veces y otras por confrontacin de intereses que en nada han beneficiado a la docencia. La Universidad debera hacer un esfuerzo para encontrar frmulas (profesores contratados u otras) que permitieran la incorporacin a la docencia de profesionales especialistas en los Servicios de Oncologa de reconocida vala. Solo as los hospitales asociados a la docencia sern en realidad hospitales universitarios y se aprovecharn todos los recursos para la enseanza de la Oncologa. Necesitamos titulados en medicina que sean reconocidos en el Espacio Europeo de Educacin Superior y ello requiere una adaptacin al sistema europeo de crditos (Real Decreto 1125/2003, 5 de septiembre; BOE 224). En esta unidad de medida se integran las enseanzas tericas y prcticas, as como otras actividades acadmicas dirigidas, con inclusin de las horas de estudio y trabajo que el estudiante debe realizar para alcanzar los objetivos formativos propios de cada una de las materias del correspondiente plan de estudios. Es necesario ir definiendo la enseanza de la Oncologa dentro de estos parmetros de modo que se cumplan los requisitos exigidos por la CE.
BIBLIOGRAFA
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ENSEANZA EN POSTGRADO
Juan Jess Cruz Hernndez Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario. Salamanca.
INTRODUCCIN1
El estudio elaborado por la Comisin de la Unin Europea, con el ttulo Crecimiento, Competitividad, Empleo.- Retos y Pistas para entrar en el Siglo XXI,conocido como Libro Blanco de Delors, analiz los caminos por donde debe discurrir la accin poltica y social para hacer frente a los retos que seala el ttulo del estudio. Insisti en la necesidad de incrementar el apoyo y el estmulo a la educacin y la formacin; pero no en el sentido de la obtencin del ttulo que abra las puertas del trabajo, sino como una formacin permanente y continua, bajo el lema saber y saber hacer durante toda la vida. En 1995, la Comisin de la Unin Europea, propuso a los Estados miembros un nuevo estudio de anlisis y compromisos para el futuro inmediato, referido a la formacin. Se trata del documento titulado Ensear y aprender para una sociedad del conocimiento. El estudio ha sido asumido por los Estados miembros y viene a desarrollar las ideas, los retos y los compromisos que el Libro Blanco de Delors estableca. Las ideas fundamentales de este nuevo estudio Libro Blanco de Cresson, asientan sobre los tres grandes conceptos actuales, como son la sociedad de la informacin, la globalizacin y la actual civilizacin cientfica y tecnolgica. El estudio plantea el reto de cambiar la formacin para orientarla decididamente hacia la aptitud para el trabajo en lugar de basarla en el certificado. Las declaraciones de la Sorbona en 1998 y Bolonia 1999, sientan las bases del espacio europeo de enseanza superior que tiene que estar en vigor antes del 2010. En este nuevo espacio europeo, el reto es la posibilidad de movilidad de los universitarios y de homologar ttulos. La conferencia de Berln, celebrada por los Ministros Europeos responsables de la Educacin Superior, en septiembre de 2003, ha venido a reafirmar la importancia del proceso. En este proceso destaca, el establecimiento en todos los pases europeos, de un nivel de estudios de postgrado en el que se integran coordinadamente, las enseanzas conducentes a la obtencin del titulo de Mster y del ttulo de doctor. Las primeras estn orientadas a posibilitar al alumno una formacin avanzada de carcter especializado, en un determinado mbito cient-
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fico, tcnico o artstico, o bien promover su formacin en tareas investigadoras. La plena capacidad como investigador se obtiene posteriormente, tras la elaboracin y defensa de la tesis doctoral. Aunque an no est desarrollada la normativa y la especializacin en medicina es diferente, no podemos perder de vista en este capitulo, el espacio europeo de enseanza superior y sobre todo, la idea de convergencia europea, que condicionar los prximos aos, nuestra formacin postgraduada. En medicina el postgrado consta fundamentalmente de 3 apartados, la especializacin, necesidad que es obvia desde hace mas de 150 aos, y que es ineludible en los ltimos 30 aos, en Espaa; el doctorado, que siempre ha sido uno de los grandes problemas de la enseanza en Espaa y que se debe englobar en el marco europeo, y por ltimo algo que en medicina se considera un derecho y una necesidad, la formacin continuada.
F O R M A C I N D E E S P E C I A L I S TA S
Principios generales y objetivos
En nuestro pas las especialidades mdicas se han ido reconociendo paulatinamente, a medida que la realidad socio-sanitaria las demandaba, lo que ha supuesto que su prctica real y concreta comenz antes de obtener el reconocimiento oficial. No es hasta la aparicin del decreto 2015/ 1978 de 15 de julio, cuando comienza una exigencia formativa de las Especialidades, hasta ese momento reconocidas, atendiendo a un programa especifico que debieran desarrollar todas las instituciones que fueran acreditadas para impartir la Docencia postgraduada. Gracias a ese decreto se forma el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, rgano consultivo y que depende de los Ministerios de Sanidad y Educacin y Ciencia. En este organismo se integran las distintas comisiones, correspondientes a las diferentes especialidades, formadas por miembros elegidos por el Ministerio de Educacin y Ciencia, las Sociedades cientficas, los Colegias profesiones, el propio Ministerio de Sanidad y representantes de los propios mdicos en formacin. En el momento actual la formacin de especialistas se efecta en su totalidad por el sistema de Mdicos Internos y Residentes (MIR).
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El sistema MIR, tiene una serie de principios entre los que destacara los siguientes: 1. Dedicacin exclusiva, 2. Integracin con responsabilidades en un Departamento con capacidad docente acreditada. 3. Remuneracin de este periodo de formacin.
Especialidad de Oncologa Mdica

La oncologa mdica se constituy como especialidad en nuestro pas en 1979, en el primer borrador de las especialidades, apareci junto con Radioterapia, con la denominacin de Oncologa, pero posteriormente se consider que constituan dos especialidades diferentes y as se refrend en el mencionado ao. Definicin La especialidad de oncologa mdica tiene en su programa vigente, una duracin de 4 aos, y se define: La Oncologa Mdica es una especialidad troncular de la Medicina, para la que se requiere una formacin bsica y fundamental en Medicina Interna, y que capacita al especialista en la evaluacin y manejo de los pacientes con cncer. El onclogo mdico se especializa en la atencin del enfermo con cncer como un todo. Su objetivo es el cuidado del enfermo desde el diagnstico, incluyendo el tratamiento y seguimiento, hasta la curacin o durante el periodo terminal del paciente. Atiende la patologa asociada a la enfermedad y las complicaciones derivadas del tratamiento. Colabora activamente en el apoyo emocional, social y psicolgico, que los pacientes y sus familiares necesitan. Es de su especial competencia el manejo de los frmacos antineoplsicos; y debe poseer un conocimiento amplio de su farmacocintica, interacciones con otras drogas y sistemas de monitorizacin de los niveles de los mismos. Su campo de actuacin: el onclogo mdico debe trabajar como miembro importante del equipo dedicado al cuidado de los enfermos con cncer, aportando su experiencia en el manejo mdico de la enfermedad. Debe tener enfermos propios y tambin hacer funciones de consultor. Debe colaborar en la atencin primaria de los enfermos con cncer, que necesiten tratamiento medicamentoso complicado. Deben colaborar en la enseanza de otros colegas, miembros del equipo de salud, enfermos y a la comunidad en general, fuera del hospital y en el mbito hospitalario. En los Hospitales Universitarios deber ensear a los estudiantes de Medicina, residentes y personal en entrenamiento en Oncologa.
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Objetivos generales de la especialidad El objetivo fundamental es el entrenamiento en Oncologa Mdica es adquirir la competencia profesional de la especialidad. Se define como competente el mdico residente en Oncologa que al finalizar el periodo de cuatro aos de entrenamiento es capaz de proporcionar asistencia mdica total y especializada a los enfermos oncolgicos. Debe ser capaz de hacer un anlisis clnico de la situacin del enfermo mediante los elementos extrados de una buena historia clnica y de un examen fsico. Debe elaborar un diagnstico y razonar los diferentes diagnsticos diferenciales. Conocer los mtodos de diagnstico y emplearlos de forma racional y eficiente y aplicar los tratamientos mas apropiados, despus de valorar los posibles beneficios y perjuicios para el enfermo. Debe ser capaz de relacionarse apropiadamente con los enfermos, familiares y compaeros de trabajo y aplicar los principios ticos a la prctica asistencial, docente e investigadora. En definitiva, los objetivos generales pretenden formar mdicos con una visin internstica del enfermo y que sepa manejar, tratar y cuidar al enfermo oncolgico en su integridad y en su entorno y a la vez conocer la problemtica de la Patologa Cancerosa, permitindole as integrarse en programas de investigacin del cncer, tanto de prevencin como de diagnstico precoz, como de investigacin bsica. La Comisin Nacional establece las lneas generales en cuanto a duracin y contenido del programa y sern los servicios con capacidad docente acreditada los encargados de su desarrollo. Contenidos de la especialidad Tericos Existe un programa vigente en el que se especifican, los contenidos tericos de la especialidad, que abarcan los siguientes campos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Epidemiologa. Etiologa. Biologa del cncer. Prevencin. Mtodos radiodiagnstico de los tumores. Tcnicas de obtencin de muestras. Historia natural, diagnstico y tratamiento de los diversos tumores. Estudio y tratamiento de otras situaciones. Valoracin del enfermo tumoral y de la respuesta al tratamiento.
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10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
Anlisis y tratamiento de las situaciones de urgencias. Dolor valoracin y tratamiento. Infecciones en el paciente con cncer. Otros tratamientos de apoyo. Conceptos bsicos de ciruga oncolgica. Conceptos bsicos de radioterapia. Quimioterpicos antineoplsicos. Hormonas y antihormonas como agentes teraputicos. Concepto de altas dosis de quimioterapia. Trasplante de medula sea. Moduladores de la respuesta biolgica. Nuevas dianas teraputicas. Otros tratamientos del cncer. Mtodo de administracin de citostticos. Resistencia tumoral a citostticos. Interacciones medicamentosas. Efectos secundarios de la quimioterapia. Tratamiento de las complicaciones de la radioterapia. Tratamiento combinado de los tumores. Quimioterapia coadyuvante. Cuidados del paciente terminal. Aspectos psicosociales de los enfermos con cncer. Rehabilitacin de los enfermos con cncer. Diseo y evaluacin de los nuevos ensayos clnicos en oncologa. Trabajo en equipo. Consejo gentico en cncer.
Esta formacin terica se debe conseguir a lo largo de la rotaciones que se especifican, a continuacin, tanto como con el trabajo propio. Rotaciones La Comisin Nacional propone para la formacin de residentes en Oncologa Mdica 4 aos distribuidos como sigue: Primer y segundo aos Rotacin por Medicina Interna y sus Especialidades. Duracin 22 meses.
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Se recomienda la rotacin por un servicio de Medicina Interna durante un periodo largo y el resto del tiempo rotar por los servicios de Cardiologa, Digestivo, Cuidados Intensivos, Infecciosas y un mnimo de tres meses por Hematologa. Deber hacer guardias de Urgencia en un Hospital General. Al trmino de los dos primeros aos, el medico residente debe conocer los aspectos mas importantes del diagnstico y tratamiento de aquellos procesos patolgicos mas comunes en nuestro medio. Tercer y cuarto aos Rotacin por Oncologa Medica y Radioterapia. Duracin de 19 meses en Oncologa y 3 en Radioterapia. Harn Guardias especficas de la especialidad si es posible y si no de Medicina Interna. Al trmino de este periodo el residente deber tener amplios conocimientos sobre la historia natural de los principales tumores. debiendo practicar una correcta historia clnica y conocer todos los protocolos de diagnstico de extensin de cada una de las localizaciones tumorales mas frecuentes. Al mismo tiempo deber dominar las tcnicas de exploracin digital de las reas ginecolgicas, proctolgicas y ORL. Por otra parte deber conocer los mtodos de valoracin de la respuesta de los tratamientos aplicados y dominar los mtodos de valoracin del estado general de los pacientes. En concreto los objetivos a alcanzar durante este periodo sern: a) Conocer el uso y manejo de los citostticos, as como sus complicaciones. b) Realizar un adecuado tratamiento de soporte y cuidados paliativos al enfermo terminal. c) Dominar las siguientes tcnicas. toma de biopsias, colocacin de catteres, practicas de toracocentesis, paracentesis y puncin lumbar. d) Conocer todas las indicaciones teraputicas de cada localizacin tumoral.
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e) Por otra parte el mdico residente deber ser capaz de llevar a cabo un protocolo de ensayo clnico y preparar una memoria de trabajo de investigacin. Los objetivos a alcanzar son tanto de conocimientos, como de habilidades o actitudes. Evaluacin Los Ministerios de Sanidad y Educacin propusieron un modelo de evaluacin continuada para los residentes que incluye una evaluacin anual y otra final, sntesis de las anteriores, basndose en las actividades reflejados en el libro del residente (asistencial, docente e investigadora). La calificacin es de suficiente, adecuado o excelente. El tribunal evaluador estar constituido por el jefe de estudios (nueva figura), el tutor, un mdico de la especialidad, un representante de la administracin y el secretario de la Comisin de Docencia. Requisitos para la acreditacin de las unidades docentes: Los requisitos para la acreditacin de las unidades docentes, se modificaron en el ao 2002. Estos requisitos se basan en: 1. Requisitos de la unidad 2. De la organizacin de la unidad 3. De la actividad asistencial, docente e investigadora 4. Del centro hospitalario 4.1. Acreditacin docente del centro 4.2. Acreditacin de otros servicios necesarios 5. Control del cumplimiento del programa de formacin 6. Capacidad docente de residentes. La idea fundamental de la acreditacin de las unidades, es que existan un nmero suficiente de onclogos mdicos, para que puedan ensear al residente (mnimo de 4), un volumen de pacientes suficientes, que englobe toda la patologa oncolgica (500 enfermos nuevos al ao, 500 ingresos/aos, 5.000 revisiones en consultas externas/ao) independencia organizativa y como unidad, un espacio fsico que permita un n de consultas suficientes, con un hospital de da digno y que est ubicada la unidad en un hospital que tengan todas las especialidades por las que deba rotar el residente de Oncologa, para as permitirle una formacin completa en la especialidad. Estos requisitos son para 1 residente por ao; para dos, se incrementan las exigencias. (800 enfermos nuevos al ao, 8.000 revisiones y 6 ms mdicos de plantilla. Solo excepcionalmente, una unidad podr acreditarse para 3 residentes/ao).
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Situacin actual y perspectivas de futuro: Las plazas que se ofertan en estos momentos son de 74 en la convocatoria del 2003, de un total de 78 plazas acreditadas (tabla 1).
Tabla 1. Plazas acreditadas (numero total 80) y plazas ofertadas (numero total 76) en Oncologa Mdica por hospitales en 2005 P. Acreditadas 13 1 2 1 1 1 1 1 3 2 3 1 2 2 2 1 1 9 2 2 2 2 1 2 1 1 P. Ofertadas 13 1 2 1 1 1 1 1 3 2 3 1 2 2 2 1 1 8 2 2 2 2 0 2 1 1
Andaluca Cdiz Crdoba Granada Granada Jan Mlaga Mlaga Sevilla Sevilla Aragn Zaragoza Zaragoza Asturias Oviedo Baleares Palma de Mallorca C. Valenciana Alicante Valencia Valencia Valencia Valencia Canarias S.C. Tenerife Tenerife
H. Jerez de la Frontera H.U. Reina Sofia H.U. Virgen de las Nieves H.U. San Cecilio H. Ciudad de Jan H. Carlos Haya H.U. Virgen de la Victoria H.U. Virgen del Roco H.U. Virgen Macarena H.U. Miguel Servet H.C.U. Lozano Blesa H. Central de Asturias H. Son Dureta H. Gral. U. de Alche H.U. La Fe H. Clnico U. de Valencia H. Gral U. de Valencia IVO H. Ntra. Sra. de la Candelaria La Laguna
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Tabla 1. Plazas acreditadas (numero total 80) y plazas ofertadas (numero total 76) en Oncologa Mdica por hospitales en 2005 (continuacin) P. Acreditadas 2 H.U. Marqus de Valdecilla 2 1 Complejo Hosp. de Toledo 1 3 H. Gral Yage 1 Complejo Hosp. U. de Salamanca 2 15 H. Vall DHebron 2 H. Clinic 2 H. del Mar - Esperanza 1 H. Santa Creu i San Pau 3 H.U. Germans Trias i Pujol 1 Ciudat Sanit. IU de Bellvitge 3 Consorci H. Parc Tauli 1 H.U. Dr. Josep Trueta 1 H.U. Sant Joan de Reus 1 0 4 C.H.U. Juan Canalejo 1 C.H.U. de Santiago de Compostela 1 C.H. de Pontevedra 1 C.H.U. de Vigo (H. Xral Cies) 1 0 16 H.U. La Paz 2 H.U. 12 de Octubre 3 H.U. Ramn y Cajal 2 H.U. Puerta de Hierro 1 H. Clnico San Carlo 3 H.U. La Princesa 1 P. Ofertadas 2 2 1 1 3 1 2 14 2 2 1 2 1 3 1 1 1 0 4 1 1 1 1 0 15 2 3 2 1 3 1
Cantabria Santander Castilla - La Mancha Toledo Castilla - Len Burgos Salamanca Catalua Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Gerona Gerona Extremadura Galicia La Corua La Corua Pontevedra Pontevedra La Rioja Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid
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Tabla 1. Plazas acreditadas (numero total 80) y plazas ofertadas (numero total 76) en Oncologa Mdica por hospitales en 2005 (continuacin) P. Acreditadas 3 1 2 1 1 2 2 5 1 1 2 1 80 P. Ofertadas 2 1 2 1 1 2 2 4 1 1 2 0 76
Madrid Madrid Murcia Murcia Murcia Navarra Navarra Pas Vasco lava Guipuzcoa Vizcaya Guipuzcoa TOTAL
H. Gral. U. Gregorio Maran Fundacin Jimnez Daz H.U. Virgen de la Arixaca H. Gral U. Morales Messeguer C.U. Navarra H. Txagoritxu H. Donostia H. de Cruces I. Oncolgico de la CAP
La evolucin de las plazas han sido de 7 en la convocatorio del 79-80, a 74 este ao. tabla 2. La formacin en Oncologa Mdica en su conjunto, es satisfactoria, y la demanda de la especialidad, es aceptable. Las plazas se cubren en los primeros 2.000 nmeros, aunque siempre hay variaciones (el ao 2002, la ltima plaza fue con el n 1.470 y este ao con el 3.000). Dos son los problemas inmediatos: a) La ampliacin de los campos de actuacin de la especialidad a reas hasta ahora, un poco abandonadas, o que no haban surgido, como son los cuidados paliativos y el consejo gentico, que deberemos tenerlo en cuenta en la formacin de residentes. b) La homologacin europea. La oncologa mdica como especialidad mdica independiente no esta incluida en las 52 especialidades citadas en la Europan Doctors Directive. Actualmente la Comisin Europea, ha completado una nueva propuesta, es la Directiva para el reconocimiento de la cualificacin profesional. (COM 2002), el objetivo es facilitar el libre movimiento de profesionales por el reconocimiento automtico y mutuo de diplomas.
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El problema es que de las 52 especialidades reconocidas, solo 17 estn en todos los pases miembros. En noviembre del 2003, se logro se planteara incluir la oncologa mdica en el documento. En 11 de febrero de 2004 el Consejo de Europa en Estrasburgo aprob, incluir a nuestra especialidad, por 408 votos de un total de 628. En mayo del presente ao lo tiene que aprobar el consejo de ministros europeos. De los antiguos pases miembros est reconocida la Oncologa Medica en Austria, Francia, Alemania, Grecia, Irlanda, Italia, Portugal, Espaa y Reino Unido aunque en alguno de ellos como subespecialidad junto a hematologa (Alemania y Austria), (tabla 3). Tabla 2. Nmero de plazas adjudicadas en la especialidad de Oncologa Mdica. Convocatorias 1979/80 a 2003/04
Convocatorias N plazas
1979-80 1980-81 1981-82 1982-83 1983-84 1984-85 1985-86 1986-87 1987-88 1988-89 1989-90 1990-91 1991-92 1992-93 1993-94 1994-95 1995-96 1996-97 1997-98 1998-99 1999-2000 2000-01 2001-02 2002-03 2003-04
7 13 17 10 10 11 11 17 22 26 35 35 35 41 48 53 52 57 60 54 50 50 50 69 74
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Tabla 3
Pases Mdicos onclogos Reconocimiento de oncologa mdica
Austria Bielorrusia Blgica Bosnia-Hercegovina Bulgaria Croacia Chipre Repblica Checa Dinamarca Estonia Estonia Finlandia Francia Georgia Alemania Grecia Hungria Islandia Irlanda Italia Letonia Lituania Luxemburgo Macedonia Malta Moldavia Moldavia
186 152
Subespecialista en hematologa-oncologa Especialista titulado en oncologa mdica Si No, solamente oncologa Si Si Si Se usa el trmino oncologa Se usa el trmino oncologa Onclogo Hematologa y oncologa y radioterapia reconocido como especialidad Si Si Hematologa y oncologa mdica Si Si, desde 1978 No, subespecialidad dentro de medicina interna Si Si Subespecialidad dependiendo de oncologa general No. La mayora de los mdicos onclogos son especialistas en medicina interna
6 30 10 33 120 467 900 136 500 5 17 2200 12
24
23 hematlogos 21 quimioterpicos
Hematologa y oncologa Subespecialistas: quimioterapia, radioterapia, ciruga oncolgica
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Tabla 3. (continuacin)
Pases Mdicos onclogos Reconocimiento de oncologa mdica
Holanda
204
Noruega Polonia Portugal Rumania Federacin Rusa Serbia y Montenegro Slovakia Slovenia Espaa Suecia Suiza Turquia Ucrania Reino Unido
141 249 181
No. Solamente esta reconocida la oncologa mdica por la sociedad alemana de internistas desde 1992, no est reconocida por el gobierno Se usa el trmino oncologa y radioterapia Se usa el trmino oncologa clnica Si Si No Si Si Si Se usa el trmino oncologa Si Subespecialidad de medicina interna Se usa el trmino oncologa Si
13 650 358 195 150 150
TERCER CICLO. DOCTORADO

Introduccin
Los cursos de doctorado tienen como finalidad la especializacin del estudiante de 3 ciclo y su formacin en las tcnicas de investigacin dentro de un rea de conocimiento. En el Art. 2.2 del Real Decreto 185/85, se seala: Los programas del doctorado se estructurarn en cursos o seminarios y tendrn como finalidad la especializacin del estudiante en un campo cientfico, tcnico o artstico determinado, as como su formacin en las tcnicas de investigacin. De acuerdo con la legislacin vigente, para poder acceder al ttulo de doctor, los Cursos de Doctorado debern tener una duracin de dos aos, a travs de 320 horas lectivas (32 crditos).
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La experiencia adquirida durante los aos de vigencia del citado real decreto y la necesidad de profundizar en determinados aspectos de la formacin, forzaron la introduccin de una nueva norma (real decreto 778/1998). Desarrollo de los programas de doctorado Los actuales programas de doctorado se dividen, en dos periodos, docente el primero y de investigacin tutelada el segundo. La responsabilidad de la propuesta y coordinacin de los programas se atribuye a los departamentos universitarios. El periodo docente, de un ao de duracin y de 20 crditos lectivos, incluye: 1.- Cursos o seminarios sobre contenido cientfico, tcnico o artstico del programa correspondiente. 2.- Cursos o seminarios relacionados con la metodologa y formacin en trabajos de investigacin. 3.- Cursos o seminarios relacionados con campos afines al programa. Finalizado este periodo los doctorandos recibirn un certificado, homologable en todas las universidades espaolas, acreditativo de la fase de docencia, en caso de evaluacin positiva. El periodo de investigacin tutelada, de igual duracin que el anterior, tiene atribuidos 12 crditos que los doctorandos habrn de acreditar mediante la participacin efectivas en tareas especficas de investigacin bajo la direccin del departamento correspondiente. Finalizado este periodo, se periodo se expedir a quienes superen la evaluacin prevista un certificado o diploma de estudios avanzados, que supone para quien lo obtenga el reconocimiento oficial de la labor realizada, con independencia de la realizacin ulterior o no de la tesis doctoral.
Oncologa Mdica y tercer ciclo:

La oncologa mdica en relacin al tercer ciclo tiene algunas caractersticas especiales que resumimos a continuacin: 1. El de todas las especialidades mdicas, compatibilizar el MIR con el doctorado. La dedicacin que exige el MIR, hace que los residentes se matriculen en programas de doctorado poco exigentes, y que la inmensa mayora no realice, ni siquiera, inicie la tesis doctoral. Pero quizs, lo mas difcil es la integracin en los escalas docentes correspondientes para posteriormente acceder a plazas de profesores. En estos momentos la carrera docente en las especialidades mdicas, suele partir de un especialista doctor que es profesor asociado segn el esquema de ciencias de la salud y que posteriormente debe habilitarse a nivel nacional.
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2. No hay un rea de conocimiento de Oncologa, con lo cual la mayora de los programas son de otras reas de conocimiento, como Bioqumica, Biologa Molecular, Medicina, etc. Este hecho crea dos situaciones, la no realizacin de programas de calidad en las materias que interesaran (hay algn programa completo de los Institutos Universitarios de Cncer) y que para acceder a la habilitacin de profesorado, se opta a una plaza del rea de conocimiento de medicina, que puede ser con actividad asistencial en otra especialidad.
Perspectivas futuras
La LOU, contempla distintas posibilidades para acceder a la carrera docente, pero estn aun por desarrollar y adems es necesario, adaptarlo al especio europeo. El proyecto de convergencia europea, para la enseanza superior, parte de un solo ttulo universitario que ser el grado, que capacita al alumno para el ejercicio profesional, requerir completar entre 180 y 260 crditos europeos (que se definen no por horas, si no por tareas a realizar), posteriormente el alumno podr optar a realizar el postgrado, que contempla dos formas, uno en relacin a la especializacin o master y otro mas de investigacin que seria el doctorado. Dependiendo de los crditos del Grado, el alumno podr pasar directamente a programas de doctorado o necesitaran obtener antes el titulo de master. En Espaa existe un borrador de real decreto para regular estos aspectos, pero se ha paralizad. Por otra parte, Medicina tiene normativa europea especifica, con lo cual la regulacin y homologacin al espacio europeo de enseanza superior es mas difcil.
EDUCACIN MDICA CONTINUADA

Introduccin
Tradicionalmente, el mdico, ha sido uno de los profesionales ms preocupados por su formacin permanente a travs de las revistas especializadas y congresos. La Formacin o Educacin Mdica Continuada es el conjunto de actividades encaminadas a mejorar y mantener la competencia en el ejercicio profesional. El desarrollo cientfico de estas ltimas dcadas, hace ms necesaria que nunca la actualizacin de los conocimientos. Sin embargo, en la mayora de los pases, ms que un autntico programa de educacin mdica continuada (EMC), adecuado en cuanto a objetivos y metodologa a
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los distintos colectivos receptores, lo que existen son actividades de instruccin peridica, la mayora de las veces sin estructuracin, ni coordinacin. La situacin en Espaa no es diferente, contribuyendo a esta dificultad la cesin de competencias a las comunidades autnomas y la falta de una carrera profesional comn y estructurada. En los ltimos aos, han habido varios intentos de coordinacin, que han culminado en el convenio de colaboracin en materia de formacin continuada de las profesiones sanitarias entre los ministerios de educacin cultura y deporte y sanidad y consumo y el consejo general de colegios de mdicos, segn el cual se encomendaba la gestin al consejo de determinadas funciones relativas a la acreditacin de formacin continuada en el mbito de la profesin mdica, la expedicin de certificados sobre las enseanzas impartidas y la emisin de informes que procedan, a los efectos de evaluacin y supervisin de las actividades realizadas al amparo de dicho convenio.(Real decreto de 8 de febrero del 2002, BOE 81, de 4 de abril del 2002). En el texto del mencionado convenio, en su apartado 4 de la exposicin, se especifica que por razones de mayor eficacia y no disponiendo de todos los medios tcnicos idneos para su ejercicio directo en el mbito estatal, es propsito de los ministerios mencionados solicitar la colaboracin del consejo general de colegios de mdicos, como corporacin de derecho publico, representativa de los intereses profesionales, para el desarrollo efectivo de la funcin de acreditacin de actividades de formacin continuando a nivel estatal, contando en su caso. En base a estos antecedentes, con objeto de ejecutar de la manera mas efectiva posible las responsabilidades contradas, el consejo general de colegios de mdicos, en fecha 29 de enero de 2003, firmaba con la federacin de asociaciones cientfico- mdico de Espaa (FACME), la conferencia de decanos de facultades de medicina y el consejo general de especialidades mdicas, el acuerdo de creacin del sistema Espaol de acreditacin de la formacin medica continuada (SEAFORMEC). Segn el actual sistema, existen una serie de requisitos, que deben cumplir cualquier programa de formacin continuada que se efecte, en todo el territorio nacional, tanto de estructura como de contenidos, profesorado, evaluacin etc. Se crea un comit de evaluacin, de la actividad, con cinco miembros permanentes y evaluadores externos por especialidad, y los crditos obtenidos, deben tener reconocimiento en todo el territorio nacional.
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Formacin continuada en Oncologa Mdica

Los programas de EMC continuada para Especialistas en Oncologa Mdica tendrn como objetivo capacitarles para un correcto ejercicio profesional, acorde con los progresos acaecidos en la prevencin, diagnstico precoz, patogenia, diagnstico y teraputica de las enfermedades oncolgicas, as como en los avances tecnolgicos e insistir en los cuidados del enfermos tanto de soporte como paliativos. La formacin continuada en nuestra especialidad se esta haciendo de una forma incoordinada hasta ahora, pero con una gran oferta. Se puede resumir en: 1. Cursos: De revisin y actualizacin general. Especficos de temas o tumores concretos. 2. Congresos en los que adems de las comunicaciones pertinentes o ponencias sobre grandes temas, hay sesiones educativas. 3. Estancias en otros centros. A parte de las individuales o de ciertos servicios, se suelen ofrecer estancias en centros extranjeros financiados por la industria. Existen tambin las becas tipo FISS. 4. Ensayos clnicos y grupos cooperativos, que son una fuente inestimable de formacin cintifica. 5. Acceso a revistas tanto en papel como on line. Existen revistas oncolgicas tanto de artculos originales o casos, como de revisin, lo cual permite una actualizacin y formacin continuada.
Situacin actual
La nueva normativa, permite que se acrediten una serie de actividades, la mayora tipo curso, que son evaluadas por personas externas y permite ser mas objetivos, en relacin a calidad y pertinencia de la actividad. En nuestro medio la mayora son cursos y destinados fundamentalmente a residentes (es un contrasentido, hacer cursos de formacin continuada a alguien en formacin). A parte de los cursos existen otras actividades, como son estancias en centros extranjeros de referencia. En mi opinin se debera fomentar mas este tipo de actividades. Es evidente, que existen nuevas perspectivas que permitirn adecuar mejor la formacin continuada. Posiblemente, el gran problema, es la falta de una carrera profesional, que permita no
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solo la satisfaccin personal de una buena y adecuada preparacin, si no que se exija y/o se prime a la persona que obtenga y mantenga una formacin adecuada a su especialidad y en concreto a la Oncologa Mdica. La formacin continuada en Oncologa esta fundamentalmente financiada por la industria, lo cual exige un exquisito control de estas actividades, para que no existan conflictos de intereses. El gran desafo es el espacio comn europeo para lo cual es necesario primero la homologacin del titulo, de onclogo medico a todo el territorio de la Unin Europea, y en segundo lugar el homologar, la carrera profesional y el tener una formacin continuada, que sea homologable al resto de Europa. Lo cual es francamente complejo.
CONCLUSIONES
De las tres vertientes de la docencia en el postgrado en Oncologa Medica, podemos decir, que la especializacin, est a un gran nivel y que las perspectivas son buenas, tiene el gran problema del reconocimiento europeo, que es clave y es posible se resuelva en breve. El tercer ciclo, sigue siendo una asignatura pendiente dentro de la Universidad espaola, pero mas en las especialidades clnicas, en las que hay que compatibilizar dos formaciones paralelas. Quizs, la solucin pase por integrar ambas formaciones, obviamente no para todos, si no para un grupo concreto, pero sin desvirtuar nunca la formacin de especialistas, que es uno de los grandes logros de la sanidad espaola. Es posible, que el nuevo espacio europeo de educacin superior, contribuya a facilitar esta integracin. Por ltimo la formacin continuada es una necesidad, que en nuestra especialidad es imprescindible, y que es de esperar que con la nueva normativa y el establecimiento de una carrera profesional se adecue mas a las necesidades reales de los profesionales.
BIBLIOGRAFA
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ASISTENCIA
Jos Andrs Moreno Nogueira Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
INTRODUCCIN
Situacin actual
Cuando en 1976 se funda la Sociedad Espaola de Quimioterapia Oncolgica (S.E.QUI.O.) se estaban sentando las bases de una nueva especialidad mdica, la Oncologa Mdica que es reconocida como tal en el Real Decreto 2015/78 con la denominacin solamente de Oncologa. La S.E.QUI.O se transforma posteriormente en S.E.O.M. (Sociedad Espaola de Oncologa Mdica.) y la especialidad en Oncologa Mdica con la primera promocin M.I.R. en el ao 1979. El punto de partida de la generalizacin de la actividad asistencial en Oncologa Mdica se remonta a los aos finales de la dcada de los sesenta, si bien ya existan algunos centros con mayor tradicin. Es en los Servicios de Medicina Interna, Radioterapia y Hematologa donde parte la inquietud por el tratamiento de determinadas neoplasias, especialmente linfomas, mielomas y cncer de mama. Ello es paralelo a la disponibilidad de frmacos con clara eficacia, incluso en algunas de ellas cambiando el pronstico, como ocurri en la enfermedad de Hodgkin con el rgimen MOPP, si bien en otros caso lo nico que se realizaba era un tratamiento paliativo que se podra considerar rudimentario en relacin a la situacin actual. El desarrollo de la asistencia en Oncologa Mdica en Espaa ha sido posible gracias al progresivo incremento de frmacos eficaces, que ha permitido tratar a la prctica totalidad de las diferentes neoplasias en sus diversos estadios de extensin y al nmero creciente de especialistas formados en Oncologa Mdica. Ello unido a factores tan importantes como la mayor disponibilidad de recursos econmicos, mayor conciencia social del problema del cncer y los beneficios clnicos de la propia asistencia, tanto a nivel del tratamiento especifico como de los tratamientos de soporte. En 1984 la SEOM realiz la primera encuesta para conocer la situacin de la Oncologa Mdica en los diferentes hospitales de Espaa y sus resultados fueron publicados en el Primer Libro Blanco de la Oncologa, editado en 1988 y sealaban:
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ASISTENCIA
a) Gran heterogeneidad en la organizacin y distribucin de las Unidades existentes ligadas ms a factores de ndole local y administrativo que a una planificacin. Existan seis Centros Monogrficos de cncer y 42 Unidades de Oncologa Mdica ubicadas en hospitales de alto nivel, concentrados preferentemente en grandes capitales, con grandes diferencias interregionales, existiendo varias Comunidades Autnomas desatendidas. b) Dficit de recursos materiales y humanos. Escaso nmero de camas propias (unas 1300 incluyendo las de Oncohematologa y Oncologa Peditrica) y de especialistas, unos 200, cifras muy por debajo de las recomendadas. c) Problemas de implantacin y delimitacin de competencias de la especialidad. De las 42 que se le reconoca la actividad oncolgica, solo 19 eran Unidades independientes, el resto dentro de los Servicios de Medicina Interna, Radioterapia o Hematologa. d) La actividad asistencial oncolgica de todas las Unidades citadas, atenda aproximadamente el 40% de los casos nuevos de cancer, pero existiendo dudas de la rigurosidad del dato por defectos en la recogida de los mismos. Probablemente la asistencia eran inferior a ese 40%. El Primer Libro Blanco conclua que el problema de la Oncologa Mdica en 1985 era, ms que una sobrecarga asistencial como consecuencia del dficit de recursos materiales y humanos, una falta de planificacin, organizacin y racionalizacin de la asistencia oncolgica global en nuestros hospitales. Sin embargo, visto desde una perspectiva a largo plazo, lo real era la presin asistencial que se ha ido incrementando a travs de los aos. Desgraciadamente, planificacin e incremento de recursos irn siempre por detrs de las necesidades reales. En 1990 la SEOM consider hacer una nueva valoracin de la situacin de la Oncologa Mdica, por lo que se realiz una segunda encuesta entre mayo de 1990 y enero de 1991 y cuyos datos figuran en el Segundo Libro Blanco de la Oncologa en Espaa (tabla 1). Los datos de esta segunda encuesta sealan una discreta mejora de la Oncologa Mdica en cuanto al nmero de especialistas y dotacin de camas, a pesar del amplio incremento de la asistencia. No se seala el nmero de consultas medio por Unidad ni las caractersticas de los Hospitales de Da donde la situacin de saturacin debera ser an mucho ms importante. De los 110 hospitales encuestados, informaron de la existencia de slo 89 Unidades con actividad de Oncologa Mdica., 4 en Centros monogrficos y 85 en hospitales generales, con una gran heterogeneidad de distribucin y muy probablemente de dotacin. Exista un buen nivel de desarrollo en Catalua, Baleares, Madrid, Valencia y Sevilla y un nivel de desarrollo bajo en Extremadura, las dos Castillas y Murcia. El resto de las provincias un desarrollo intermedio-bajo.
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Tabla 1. Datos de la encuesta a Oncologa Mdica 1990

CC.AA. Unidades N. Esp. O.M. Camas Casos 1989 Ingreso totales Cons. externas Hosp. de da
Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla - La Mancha Castilla - Len Catalua Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra La Rioja Pas Vasco Valencia Estado espaol
11 2 1 2 4 2 3 3 21 1 9 11 2 1 1 4 11 89
38 4 7 6 6 3 4 5 61 1 13 50 1 3 2 10 38 252
263+ 20+ 43 53 49 12 10+ ? 262+ ? 97+ 318+ 10+ 65 14 51+ 229 1.496+
5.825+ 5.669 68066 26.187+ 480+ 767+ 1.909+ 1.002+ 508 1.401 9.107 6.948 1.035 1.399 9.202 1.566 905 899+ 7.030+ 10.599+ 404 470 3.835 522 543 627+ 4.726 3.924 342+ 790+ 4.324+ 264+ 9.368+ 8.886+ 83.724+ 53.029+ ? ? ? ? 1.201+ 2.662+ 8.445+ 9.940+ 5.192+ 6.345+ 32.125+ 30.260+ 584+ 560 6.120 4.908 665 2.257 3.515 2.294 314 457 2.369 1.600 708+ 1.367+ 9.008+ ? 5.633+ 4.999+ 45.173 19.559+ 33.707+ 39.555+ 298.978+ 172.602+
+ En estos apartados se considera que las cifras son incompletas y por tanto, inferiores a la realidad.
El nmero de especialistas se haba incrementado muy poco, con unos datos segn la encuesta de 250-255, lo que significaba que exista un dficit de unos 130-140. En relacin a las camas de hospitalizacin el incremento es pequeo, pero como seala este Segundo Libro Blanco, no era un problema esencial dado el aprovechamiento de los Hospitales de Da y la entrada en funcionamiento de Unidades de Cuidados Paliativos. En realidad el dficit era esencialmente a nivel de recursos humanos y muy probablemente del rea disponible para la asistencia ambulatoria. (tablas 2 y 3). Aunque la rigurosidad de los datos de esta encuesta son cuestionables, si son orientativos, sealando que la media de enfermos nuevos al ao en Oncologa Mdica es del 30-35%, lo que est bastante por debajo del 56-65% de los pases ms avanzados de nuestro entorno. Comparando los datos de 1984 y 1989, las cifras de casos nuevos han pasado de 25.859 a 33.574, lo que representa un aumento relativo del 30% en cinco aos.
269
ASISTENCIA
Tabla 2. Dotacin de las unidades de Oncologa Mdica (Encuesta SEOM 1990)

1990 Real Terico % Terico
Nmero especialistas Nmero de camas

Poblacin estimada en 1990: 39.095.000
252 1.496
469* 2.150**
53% 70%
*Clculos a base de 12 esp. x 1.000.000 habitantes. **Calculadas a base de 55 camas x 1.000.000 habitantes
Tabla 3. Especialistas de Oncologa Mdica en Espaa (Encuesta SEOM 1990)

Comunidad Autnoma Real Nmero de especialistas Terico % ocupacin Situacin
Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla - La Mancha Castilla - Len Catalua Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Rioja Pas Vasco Valencia Total E. Espaol
38 14 13 9 6 3 4 5 61 1 13 50 1 3 2 10 38 252*
87 14 13 9 18 6 20 31 72 13 35 58 13 6 3 25 46 469
44 29 53 67 33 50 20 17 85 8 37 86 8 50 66 40 83 53*
Reg/mal Mala Reg/mal Regular Mala Reg/mal Muy mala Muy mala Buena Muy mala Mala Buena Muy mala Reg/mal Regular Mala Buena Reg/mal
*No se incluye algunos cirujanos y radioterapeutas titulados por la primera Comisin Nacional, as como algunos onclogos mdicos en funciones no asistenciales (gestin, planificacin, prevencin, investigacin...).
270
Otros datos interesantes de esta segunda encuesta es que el nmero de ingreso fue de 39.555 pacientes sin diferenciar primeras y sucesivas. En consultas externas se realizaron 298.978 consultas totales, igualmente sin diferenciar primeras de sucesivas, lo que representa un 14% ms en el periodo de cinco aos. Los datos de los Hospitales de Da son difciles de interpretar por las diferencias de contabilizacin por ciclos o pacientes o actos de enfermera, etc. La conclusin del Segundo Libro Blanco para la Oncologa es que la Oncologa Mdica ha mejorado globalmente desde 1985 a 1990 aunque de forma heterognea, mas acusada en aquellas Comunidades donde ya estaba bien representada y menos en el resto, lo que demostraba la falta de un plan estratgico a nivel nacional. Este segundo libro en relacin a la Oncologa Mdica destaca que como consecuencia del incremento de incidencia y de la mayor complejidad de la actividad oncolgica, se har necesario un aumento de las tasas de especialistas por milln de habitantes, que pasara de 12 en 1985 a 14 en 1995 y a 15 en el ao 2000, por lo que se consider serian necesarios unas 600 especialistas, relacionndose bien con el nmero de especialistas formados en esos aos (tabla 4). En el ao 2002 se public el Tercer Libro Blanco de la Oncologa y en su capitulo V los Drs. C. Herranz y V. Guillem, analizan la situacin de la asistencia en Oncologa Mdica en Espaa y con este fin, realiz la SEOM una nueva encuesta entre julio y agosto del 2001. La asistencia oncolgica estaba presente en 143 hospitales, 110 centros pblicos y 33 privados (tabla 5). Todas las Unidades tienen Hospital de Da con una media de puestos de tratamiento de 11 (8-15) y nmero de consultas de 3 (2-5), variando entre hospitales de menos de 300 camas y ms de 750. La media de pacientes/da en Hospital de Da era de 33 (18-54) y el ndice de rotacin de 3 (2,3-3,6); en Consultas Externas entre 25 a 57, estando el nmero de casos nuevos en relacin con el tamao del hospital y del rea asistencial. En cuanto a hospitalizacin el nmero de camas variaba entre 16 y 27, con una media de 19. La encuesta no pudo ser global para poder obtener valores absolutos asistenciales sobre el nmero de pacientes atendidos en los Hospitales de Da, nmero casos nuevos y consultas sucesivas, nmero de ingresos etc. Lo que si estaba claro es que el 76% de las Unidades solicitaban mayores recursos humanos, un 66% aumento de recursos materiales en relacin a los Hospitales de Da, nmero de consultas, informtica etc., y el 43% recursos econmicos (becas, apoyo a la investigacin, data manager etc.).
271
ASISTENCIA
Tabla 4. Especialistas de Oncologa Mdica en Espaa (Encuesta SEOM 1990)

Comunidad Autnoma Poblacin Censo 1991 Incremento 1981-1991 O.M. 1995 O.M. 2000
Andaluca 6.940.521 Aragn 1.188.818 Asturias 1.093.937 Baleares 709.137 Canarias 1.493.783 Cantabria 527.325 Castilla - La Mancha 1.658.444 Castilla - Len 2.545.924 Catalua 6.059.495 Extremadura 1.061.853 Galicia 2.731.671 Madrid 4.947.566 Murcia 1.045.603 Navarra 516.277 Rioja 263.434 Pas Vasco 2.104.041 Valencia 3.857.235 Total E. Espaol 38.872.279
+499.536 -8.134 -35.619 +53.228 +126.137 +14.210 +9.860 -37.213 +103.081 -3.115 -80.241 +260.671 +90.116 +10.275 +9.085 -37.768 +210.457 +1.189.924
101 16 14 11 22 7 23 34 87 14 37 72 16 7 4 29 56 550
105 18 16 12 24 8 25 36 93 16 39 77 18 8 5 31 59 590
1995: Poblacin estimada 39.262.029 / 14 OM por milln. 2000: Poblacin estimada 39.392.126 / 15 OM por milln.
En 2004 se ha realizado una nueva encuesta dirigida a los responsables de los diferentes Servicios/Unidades de Oncologa Mdica del pas (en total 127 servicios de los cuales 99 (78%) han contestado). Al mismo tiempo se solicit a los Gerentes de los Hospitales la memoria asistencial (de los cuales 65 (52%) han contestado). Los datos tanto de las encuestas como de las memorias ser ampliamente comentada en este Libro Blanco de la Oncologa Mdica.
272
Tabla 5. Hospitales espaoles con atencin Oncolgica Mdica*

CCAA Poblacin N hosp. N hosp. Provincia (rev. 2000) pblicos privados Ciudades con algn tipo de atencin oncolgica mdica*
Andaluca
7.340.052
16
Aragn
1.189.909
Asturias Baleares Canarias
1.076.567 845.630 1.716.276
2 3 4 1 7
0 2 0 0 0
Cantabria 531.159 Castilla - La Mancha 1.734.261
Castilla - Len
2.479.118
Almera Cdiz Crdoba Granada Huelva Jan Mlaga Sevilla Huesca Teruel Zaragoza Asturias Baleares S.C. Tenerife Las Palmas Cantabria Albacete Ciudad Real Cuenca Guadalajara Toledo vila Burgos Len Palencia Salamanca Segovia Soria Valladolid Zamora
Almera Cdiz, Jerez, Puerto Real, Algeciras Crdoba Granada, Baza Huelva, M. Riotinto Jan, beda Mlaga, Marbella, Ronda Sevilla, Dos Hermanas, Valme Huesca, Barbastro Teruel Zaragoza Asturias, Oviedo, Gijn, Cabuees, Latores Palma, Eivissa, Mahn, Manacor S.Cruz, La Laguna Las Palmas G.C. Santander Albacete Ciudad Real, Alczar, Manzanares Cuenca Guadalajara Toledo, Talavera vila Burgos Len, Fuentes Nuevas Palencia Salamanca Segovia Soria Valladolid Zamora
273
ASISTENCIA
Tabla 5. Hospitales espaoles con atencin Oncolgica Mdica (continuacin)

CCAA Poblacin N hosp. N hosp. Provincia (rev. 2000) pblicos privados Ciudades con algn tipo de atencin oncolgica mdica*
Catalua
6.261.999
19
12
Barcelona
C. Valenciana
4.120.729
13
Girona Lleida Tarragona Alicante Castelln Valencia Badajoz Cceres A Corua Lugo Ourense Pontevedra Madrid Murcia Navarra lava Guipzcoa Vizcaya Rioja Ceuta Melilla
Extremadura Galicia
1.069.420 2.731.900
3 8
0 3
Barcelona, Badalona, Calella, Hospitalet, Esplugues, Granollers, Igualada, Manresa, Matar, Sabadell, S. Cugat, S. Pere Ribes, S. Coloma, Tarrasa, Vic Girona, Blane, Palams Lleida Tarragona, Reus, Tortosa Alicante, Alcoy, Elche, Elda, Orihuela, Torrevieja, Denia Castelln Valencia, Sagunto, Xtiva, Ganda Badajoz, Mrida Cceres, Plasencia Corua, Ferrol
Madrid Murcia Navarra Pas Vasco
5.205.408 1.149.328 543.757 2.098.596
16 4 1 5
8 0 1 1
Rioja Ceuta Melilla E. Espaol
264.178 75.241 66.263 40.488.791
1 0 0 110
0 0 0 33
Pontevedra, Santiago, Vigo Madrid, Alcal H., Mstoles-Alcorcn, Getafe, Legans Murcia, Cartagena, Caravaca, El Palmar Pamplona Vitoria San Sebastin Bilbao, Baracaldo Logroo Ceuta Melilla
*Los datos proporcionados incluyen algunos hospitales en que la atencin oncolgica mdica se est efectuando por profesionales sin la titulacin de Oncologa Mdica.
274
En los ltimos aos el nmero de Servicios/Unidades de Oncologa Mdica ha aumentado considerablemente, tal como se aprecia en la tabla 6, hemos pasado de los 110 hospitales pblicos, en el 2002, en los que estaba presente la Oncologa Mdica a 159, de los que 17 slo tienen consultor, que acude desde el centro de referencia. El nmero total de onclogos que ejercen en los hospitales pblicos es de 689. Ya en el ao 2000 se consider necesarios 15 onclogos/1.000.000 habitantes, que representaban aproximadamente 600 onclogos en total. La media de onclogos por milln de habitantes en Espaa, en el momento actual es de 16, estando por debajo de esa media Andaluca (12,49), Asturias (13,97), Islas Canarias (12,53), Cantabria (12,62), Murcia (12,36), Navarra (13,68) y el Pas Vasco (14,18). El 67% de las Unidades o Servicios encuestados tienen cuidados paliativos, investigacin bsica un 45%, consejo gentico 33% y apoyo psicolgico el 74%. Es indudable el incremento de recursos humanos y materiales que ha experimentado la Oncologa Mdica a nivel asistencial. El esfuerzo por la investigacin bsica deber incrementarse en los prximos aos para que el progreso de la Oncologa sea armnico y alcance los niveles de los pases ms desarrollados. Figura 1. Recursos oncologa a nivel
100% 80% 60% 40%
32,99 61,86 67,01 54,64
25,77
NO S
67,01
20% 0% Cuidado Paliativo Laboratorio Consejo Gentico IBA
74,23 38,14 32,99 45,36
Apoyo Psicolgico Paciente
275
ASISTENCIA
BIBLIOGRAFA
1. Libro Blanco de la Oncologa en Espaa. Informe para la planificacin global. Julio Albert Sols, Ysmael lvarez Rodrguez, Ana Casas Fdez. de Tejerina, Hernn Corts Funes, Jordi Craven-Bartle Lamotte de Grignon, Alfredo Die Goyanes, Pilar Espaa, Saz, Jos Ramn Germ Lluch, Manuel Hernndez Prieto, Constantino Herranz Fernndez, Carmen Martnez Garca, Enrique Murillo Capitn, Ramn Prez Carrin, Enrique Rolln Snchez, Luis Tuca Barcel, Ysidro Valladares Snchez y Jess Vicente Fernndez. Editorial JIMS. Barcelona. 1988. 2. Segundo Libro Blanco de la Oncologa en Espaa. H. Corts Funes, E. Daz Rubio. A. Garca Vilanoba, C. Herranz Fernndez, C. Martn, A. Muoz Vila, I. Petschen Verdaguer, J. A. Santos Miranda, D. Soler, Y. Valladares Snchez. FESEO. 1995. 3. Tercer Libro Blanco de la Oncologa en Espaa. Comisin Nacional. Ed. Ergon. 2002. 4. Mortalidad por Cncer en Espaa. (1953-1982). V. Monge Jodra, G. Fernndez Quintana, J. M. Quintana Gutirrez. Ed. EPIHOS. 1992. 5. Plan de calidad. Sistema sanitario pblico de Andaluca. Consejera de Salud. 2000. 6. Plan integral de Oncologa de Andaluca. 2002-2006. Consejera de Salud. 2002.
276
SITUACIN DE LA ONCOLOGA MDICA EN ESPAA: HOSPITALIZACIN

David Vicente Baz, Alberto Rodrguez Jimnez, lvaro Montao Periaez Servicio de Oncologa Mdica. Hospital General Juan Ramn Jimnez. Huelva.
INTRODUCCIN
Hoy da, la Oncologa Mdica constituye una slida especialidad, contndose entre las ms importantes de los hospitales espaoles, en base al volumen de pacientes atendidos, gasto generado y repercusin social de sus actuaciones. Histricamente, las Unidades de Oncologa Mdica se iniciaron durante los aos setenta en el seno de Servicios de Medicina Interna, Radioterapia y Hematologa fundamentalmente. El importante papel que pueden asumir las reas de encamamiento en el seno de los Servicios y/o unidades de Oncologa Mdica, depende de varios factores. Uno de los ms relevantes es poder dar apoyo logstico al resto del Servicio, facilitando la disponibilidad de camas libres de forma continuada, que permita dar respuesta rpida a las demandas que provienen de otras reas del Servicio, como consultas externas, hospital de da y de los diferentes programas domiciliarios de asistencia al paciente en fase sintomtica y paliativa.
S I T U A C I N G L O B A L D E L A H O S P I TA L I Z A C I N E N ONCOLOGA MDICA
En lneas generales, el tipo de paciente oncolgico que suele estar ingresado en una planta de Oncologa Mdica, se puede clasificar dentro de los siguientes grupos: Pacientes en fase de estudio, cuyos procedimientos diagnsticos no pueden llevarse a cabo o no conviene realizarlos ambulatoriamente.
277
Pacientes recibiendo quimioterapia, cuya complejidad o duracin no permite su administracin en el hospital de da. Pacientes en tratamiento antineoplsico, que precisan ser ingresados para resolver episodios de toxicidad grave, inherentes al tratamiento farmacolgico, radioterpico, o como sucede ltimamente, que involucre a ambos tratamientos de forma simultnea. Pacientes con episodios intercurrentes, que precisen ser atendidos ingresados. Pacientes en situacin avanzada, con tratamiento de soporte, que estn descompensados y el ajuste teraputico no puede llevarse a cabo en su domicilio, o que por las caractersticas de la enfermedad y la situacin, requieran tratamiento hospitalario. El porcentaje de un tipo u otro de pacientes, existentes en una planta de Oncologa, depende de mltiples factores: zona geogrfica, existencia o no de una unidad de atencin domiciliaria, existencia o no de un hospital de cuidados paliativos de larga estancia, gestin ms o menos diligente de los ingresos/altas, complejidad de los pacientes tratados y horario de apertura de los hospitales de da. Los enfermos ingresados proceden habitualmente del hospital de da, de las consultas externas de Oncologa, a travs de las interconsultas que solicitan otros Servicios mdicos y quirrgicos y en el 50 % de los casos del Servicio de Urgencias. La presin de Urgencias, vara segn el tamao del hospital, oscilando entre el 33% en los hospitales de mayor tamao y el 60% en los ms pequeos. Al alta los pacientes ingresados se remitirn de nuevo al rea de consultas externas, incluyendo el hospital de da de oncologa, al programa de cuidados paliativos y/o al mdico de atencin primaria. Es evidente que se necesita hacer un esfuerzo para implementar el continuum asistencial, mejorando y potenciando la relacin y la coordinacin con Atencin Primaria, dado que adems de mejorar la atencin del paciente, disminuye la utilizacin de los recursos de la asistencia especializada. La correcta atencin del paciente con cncer, debe contar con un equipo de enfermeras y auxiliares de enfermera con conocimientos especficos sobre este tipo de pacientes, hablndose ya de la necesidad de enfermeras especialistas en oncologa. Este punto es de vital importancia para el buen funcionamiento de una unidad de encamamiento (planta) de Oncologa, sin embargo a menudo se incumple ocasionando numerosos problemas.
278
C A R A C T E R S T I C A S D E L O S H O S P I TA L E S Y S U S U N I D A D E S / S E RV I C I O S D E O N C O L O G A M D I C A
Analizaremos los datos agrupando a los hospitales segn el tamao de la poblacin atendida, distribuyndolos en tres categoras (tabla 1). Tabla 1. Tamao hospitales segn poblacin asistida Tamao de hospital Pequeo Mediano Grande Poblacin cubierta 0 a 250.000 250.000 a 500.000 ms de 500.000
El nmero de camas de estos centros hospitalarios, estn relacionados, lgicamente, con el tamao de la poblacin asignada para recibir asistencia (figura 1). Figura 1. N de camas / tamao poblacin asistida N medio de camas
1400 1200 1000 Valor Medio 800 600 400 200 0 Pequeos Medianos Poblacin a la que atiende Grandes
1163
629 361
U N I D A D E S D E H O S P I TA L E S P E Q U E O S
El 29% de los hospitales de la muestra pertenecen a la categora de pequeos segn el criterio establecido anteriormente. Estas Unidades, suelen dar cobertura a una poblacin media de
279
182.443 personas (100.000 - 250.000) y disponen de una media de 361 camas (150 - 700), de las que 14 camas (3,9% del total), estn destinadas a oncologa. Se producen una media de 501 ingresos anuales (figura 2), generando una estancia media de 8,3 das. El 56% de ellos proceden de los servicios de urgencia, repartindose el resto entre ingresos programados desde las consultas u otros servicios del hospital. Slo en uno de los hospitales existe guardia de Oncologa Mdica, siendo atendidos los enfermos ingresados en Oncologa por los mdicos de urgencias o por aquellos que se ocupan de la guardia de medicina interna. Figura 2. N de ingresos en oncologa / ao segn tamao hospitales N medio de ingresos
1400 1200 Nmero total 1000 800 600 400 200 0 Pequeos Medianos Poblacin a la que atiende Grandes
1144 717 501
U N I D A D E S D E H O S P I TA L E S D E TA M A O M E D I O
Estas Unidades dan cobertura a una poblacin media de 348.330 personas y constituyen el grupo ms numeroso con 48 hospitales, es decir el 48% de los encuestados. Las caractersticas medias de sus Unidades de Oncologa Mdica son: de las 628 camas del hospital, 18 son de OM (2,8% de las camas). Se producen una media de 614 ingresos anuales, generando una estancia media de 8,6 das. El 43,4% de ellos proceden de los servicios de urgencia, repartindose el resto entre ingresos programados desde las consultas u otros servicios del hospital. Solo en 12 de los 48 hospitales, 25% existe guardia de Oncologa Mdica, siendo atendidos en el resto, los enfermos ingresados en Oncologa por mdicos que se ocupan de la guardia de medicina interna y especialidades.
280
U N I D A D E S D E H O S P I TA L E S D E TA M A O G R A N D E
Como ya hemos comentado, estos hospitales dan cobertura a una poblacin media de 640.248 personas. Las caractersticas medias de sus Servicios / Secciones de Oncologa Mdica son: de las 1.163 camas del hospital, 23 son de OM (1,9% de las camas). Se produce una media de 936 ingresos anuales, generando una estancia media de 9,34 das. El 33,5% de los ingresos proceden de los servicios de urgencia, repartindose el resto de ellos entre programados desde las consultas u otros servicios del hospital y los que provienen del Hospital de Da. En 8 de los 22 hospitales, 36%, existe guardia de Oncologa Mdica. De los datos antes expuestos se deduce que conforme aumenta el nmero de camas totales del hospital, se reduce el porcentaje que corre a cargo de las Unidades o Servicios de Oncologa Mdica. Es evidente que los grandes hospitales sirven como centros de referencia en otras muchas patologas, cosa menos frecuente para los pacientes oncolgicos que con una buena infraestructura pueden ser perfectamente atendidos en hospitales ms pequeos. La estancia media presenta cifras bastante ajustadas, teniendo en cuenta el tipo de pacientes que se atienden y son muy similares en todos, aunque con tendencia a aumentar conforme aumenta el tamao del hospital (figura 3). Figura 3. Estancia media en das segn tamao hospitales
9,6 9,4 9,2 Das de media 9,0 8,8 8,6 8,4 8,2 8,0 7,8 Pequeos Medianos Poblacin a la que atiende Grandes
9,34
8,6 8,3
Se observa que son pocos los hospitales que cuentan con onclogo de guardia (figura 4). La falta de continuidad asistencial, sin duda dificulta la actividad, generando interferencias en la asistencia y pudiendo crear bolsas de ineficiencia, al provocar ingresos innecesarios, suspensin de tratamientos, etc.
281
Figura 4. Guardia especfica de Oncologa Mdica

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Pequeos Medianos Poblacin a la que atiende Grandes Onclogo de guardia
En muchas ocasiones, las camas del Servicio de Oncologa Mdica, dan cobertura a los programas de pacientes que precisan cuidados de soporte y paliacin. Este aspecto ser desarrollado ms adelante en este mismo captulo. Podemos concluir que una buena gestin de la atencin a los pacientes hospitalizados supone una opcin de mejora en la actividad de los Servicios y Unidades de Oncologa Mdica. La disponibilidad de camas, favorece la gestin del Servicio, al poder dar respuesta rpida a las necesidades de ingreso que se generen desde las distintas reas y secciones del mismo.
282
CONSULTAS EXTERNAS
Ramon Colomer Director, Centro Oncolgico MD Anderson Espaa. Madrid.
La actividad desarrollada en Consultas Externas ha ocupado tradicionalmente un papel secundario frente a la actividad de hospitalizacin. El mayor consumo de recursos y la atencin a casos ms complejos y paradigmticos que hasta ahora se asociaba a la hospitalizacin ha justificado el mayor inters por esta rea de gestores y profesionales sanitarios. En los ltimos aos, sin embargo, las Consultas Externas han cobrado un mayor protagonismo en Oncologa Mdica. Esto se debe a varios factores, entre los que se encuentra la tendencia a la creciente atencin ambulatoria de los procesos. El aumento de la actividad en consultas ha generado en ocasiones la existencia de demoras en consultas externas, con lo que ello supone de prdida de calidad de la asistencia; y deficiencias en la gestin de la actividad de consulta externa, que genera insatisfaccin en pacientes y profesionales.
ACTIVIDAD
Se considera en general una Consulta todo acto mdico realizado de forma ambulatoria, en un local de consultas externas, para el diagnstico, tratamiento o seguimiento de un paciente, con base en la anamnesis y exploracin fsica. Los elementos claves de esta definicin son: Acto mdico, es decir realizado por un Onclogo Mdico. Realizado de forma ambulatoria, es decir en un paciente ambulatorio. Con base en la anamnesis y exploracin fsica, es decir, la consulta puede acompaarse de pruebas exploratorias, pero la realizacin aislada de estas ltimas no es sinnimo de consulta.
283
CONSULTAS EXTERNAS
Por tanto, no se califican como consultas las realizadas por personal de enfermera, las realizadas a pacientes ingresados por peticiones entre Servicios de un mismo hospital, la realizacin o el informe de pruebas diagnsticas o teraputicas, la extraccin de muestras, ni los meros actos de cumplimentacin de impresos de peticiones. La actividad que habitualmente se realiza en las Consultas Externas de los Servicios de Oncologa Mdica son las primeras visitas y las visitas sucesivas.
Primera Visita
Se entiende por primera visita la primera ocasin en la que un paciente es visitado en un Servicio de Oncologa Mdica, por un proceso concreto. ste es el momento en el que se realiza la primera entrevista, la primera exploracin fsica, y la recopilacin de toda la informacin que se va a necesitar posteriormente. En la mayor parte de primeras visitas en un Servicio de Oncologa Mdica, el paciente ya est diagnosticado de cncer. Una actividad esencial en este momento es la correcta estadificacin de cada caso (con el sistema TNM siempre que se pueda), y la informacin molecular adicional (receptores hormonales en casos de cncer de mama, marcadores tumorales, y otros). En algunos Servicios de Oncologa Mdica se aceptan pacientes sin diagnstico de certeza de cncer. En estos casos, la primera visita servir para orientar el diagnstico del caso, y a menudo habr que concertar procedimientos de biopsia. No es infrecuente que las primeras visitas de pacientes sin un diagnstico de certeza de cncer vayan seguidas de un ingreso en la planta de hospitalizacin, para estudio. En unos hospitales, la primera visita va precedida de una visita en la Unidad Funcional o una presentacin del caso en un Comit de Tumores. En estos casos, la labor de la primera visita es ms sencilla, puesto que la informacin que podra faltar se ha solicitado ya con anterioridad. En la mayora de hospitales, la primera visita va seguida de una presentacin del caso en la sesin clnica del Servicio de Oncologa Mdica, en la que se termina de realizar la orientacin teraputica. En cualquier caso, la primera visita es un momento clave al ser el puente entre el diagnstico y el tratamiento. Una buena orientacin en la primera visita asegurar en muchas ocasiones un buen resultado final. La primera visita necesita por tanto tiempo, y en ese momento no se debe nunca tener prisa. El nmero medio de primeras visitas, depende del tamao del hospital y de la poblacin de referencia que debe ser atendida. Los centros que atienden una poblacin hasta 250.000 habi-
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tantes, tienen un nmero medio de 566 primeras visitas; los que atienden una poblacin entre 250.000 y 500.000 habitantes, llegan hasta las 755 primeras visitas y los hospitales cuya poblacin es mayor de 500.000 habitantes, promedian 1037 primeras visitas por ao (figura 1). Figura 1. N medio de primeras consultas/tamao del Hospital
1200 1000 800 600 400 200 0 Pequeos Medianos Poblacin a la que atiende Grandes
1037
755 566
Visita Sucesiva
Las visitas sucesivas son aquellas en las que se ven pacientes que estn en seguimiento oncolgico. En algunos centros, se denominan consulta de revisiones. En general, estas visitas se reservan para los pacientes con cncer que no estn recibiendo tratamiento. Por tanto, estas consultas deben distinguirse de las consultas de hospital de da (en las que los pacientes estn recibiendo tratamiento), y tambin de las consultas de cuidados paliativos (en las que los pacientes no reciben tratamiento oncolgico pero s otras formas de tratamiento). Aunque se tiende a evitar prestar asistencia oncolgica en los espacios de consultas externas a los pacientes que se hallan en tratamiento, este hecho no es universal y en el 60% de los Servicios, por falta de recursos materiales o impedimentos estructurales, en el rea de consultas de oncologa son vistos tanto los pacientes en tratamiento, como los pacientes en revisiones y las primeras visitas. En muchas ocasiones existe una separacin horaria, siendo citados los distintos tipos de pacientes en diferentes bandas horarias. El ritmo de las consultas externas es muy distinto del de las consultas de tratamiento. En las consultas externas se suelen solicitar las historias clnicas al archivo del centro varios das antes, de acuerdo con los ritmos habituales de las consultas externas de otras especialidades hospitalarias.
285
CONSULTAS EXTERNAS
Segn los datos de las encuestas realizadas el nmero medio de consultas sucesivas en oncologa es de 5.236 en los hospitales que cubren menos de 250.000 habitantes; 8.082 en los de tamao intermedio y 11.372 visitas sucesivas en los que atienden a ms de 500.000 habitantes (figura 2). Figura 2. N medio de consultas sucesivas/tamao del hospital
12000 10000
11372
8082
8000 Valor medio 6000 4000 2000 0 Pequeos Medianos Poblacin a la que atiende Grandes
5236
UBICACIN
No est completamente definido cul es el lugar ideal para ubicar las consultas externas en un hospital. En general, puede decirse que, a efectos de comodidad del personal mdico, es bueno que estn cerca de las dems instalaciones del Servicio de Oncologa Mdica, como la planta de hospitalizacin o el hospital de da. Es importante que la decoracin de las salas de espera de las consultas externas est orientada a disminuir la tensin y la ansiedad que tienen los pacientes que van a ser vistos en las primeras visitas (en relacin con la incertidumbre del proceso futuro) o las visitas sucesivas (en relacin con una posible recada).
PERSONAL
Es aconsejable que cada consulta mdica est asistida por un/una auxiliar de clnica. El trabajo que debe desarrollar consiste en preparar las historias clnicas de los pacientes, comprobando
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que las pruebas que se han solicitado en anteriores visitas estn disponibles. Adems, debe facilitar la cumplimentacin de los datos de filiacin, imprescindibles de las peticiones de anlisis, pruebas diagnsticas complementarias y recetas; explicar el funcionamiento de la consulta; orientar a los pacientes a desenvolverse por el hospital. Durante la exploracin fsica, acompaar al mdico, ayudndole a colocar al paciente. Dependiendo de la ubicacin y nmero de consultas, puede tambin ser necesaria la figura de un coordinador/a, a menudo un/a DUE. Ser funcin de sta realizar las curas necesarias y tomar las constantes cuando se le indique; realizar extracciones de sangre urgentes o tomas de muestras. En aquellos hospitales donde la gestin de la agenda de la consulta, se realice directamente en la propia consulta, la enfermera y la auxiliar se encargarn de la misma.
S O P O RT E D O C U M E N TA L
Existen diversos soportes documentales de la historia clnica que se maneja en las Consultas Externas. El ms frecuente sigue siendo el soporte en papel. Algunos hospitales creados en fechas muy recientes han incorporado la historia clnica informtica, cuyo uso ha generado controversias. El soporte informtico es fundamental para poder generar informes asistenciales en las visitas de Consulta Externa. Los informes asistenciales son una herramienta esencial para la comunicacin entre especialistas y entre los especialistas hospitalarios y los mdicos de atencin primaria.
R E S P O N S A B I L I D A D E S E N L A G E S T I N D E L A S C O N S U LTA S EXTERNAS
Servicio de Oncologa Mdica
Responsable de la planificacin y estabilidad de las agendas de consultas externas Gestiona operativamente la demanda de las consultas sucesivas. Protocoliza los criterios clnicos de derivacin entre niveles y de utilizacin de recursos tecnolgicos. Responsable de la elaboracin de los informes clnicos de seguimiento y alta de los pacientes atendidos en CCEE, y de la hoja de interconsulta.
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CONSULTAS EXTERNAS
Servicio de Admisin y Documentacin Clnica

Habilita la estructura de las agendas y mantiene la disposicin de las mismas. Responsable del registro centralizado de los pacientes en CCEE, y por ello entre otras actividades de: la gestin operativa de los movimientos en el registro, el cumplimiento de las normas para la inclusin de pacientes en el registro y gestin de la cita, as como la captura de la actividad. Proporciona informacin sobre la evolucin de la demanda y gestin de las citas para la planificacin, gestin y toma de decisiones. Suministra las citas de consultas primeras, as como las citas de consultas sucesivas, en el caso excepcional de que estas no sean proporcionadas en la propia consulta. Difunde los listados de trabajo de CCEE a los servicios clnicos. Suministra la historia clnica, all donde exista un archivo centralizado. Es, con carcter general, la referencia de los pacientes para todos los aspectos administrativos de acceso a CCEE. Gestiona la derivacin de pacientes a los Servicios de Referencia.
PLANIFICACIN DE AGENDAS
Se debe promover siempre la estabilidad de las agendas de Consultas Externas por lo que, en la medida de lo posible, la actividad de CCEE tender a mantenerse en la misma medida que las restantes actividades asistenciales. La planificacin de las agendas tendr como meta evitar las reprogramaciones y que no haya pacientes en espera de cita por estar la agenda cerrada. Por ello las modificaciones de la planificacin de agendas tendern a ajustarse a los siguientes criterios y plazos considerados ptimos desde el punto de vista institucional:
288
Tabla 1. Criterio marco o periodo temporal recomendado Planificacin de Agendas Solicitudes de ausencias programadas (Asistencia a Congresos, actividades docentes que supongan modificacin en la actividad de consultas externas) Planificacin de las guardias Operativas durante los 12 meses siguientes y adecuada a la demanda prevista 30 das de antelacin (para garantizar la estabilidad de las agendas y la provisin de las consultas comprometidas sin repercusin en la demora) Adaptada al marco temporal de definicin de la agenda o, en su defecto elaborada con 3 meses de anticipacin Al menos 2 meses antes del inicio de ese periodo. La agenda no debe estar sujeta a variaciones por cambios de periodos vacacionales de ltima hora
Periodos vacacionales (Suministrada al Servicio de Admisin con el VB de la Direccin del Centro)
La finalidad ltima de la estabilidad de la agenda es promover una asistencia accesible, gil y de calidad.
289
HOSPITALES DE DA: RECOMENDACIONES SEGN CONSENSO NACIONAL SEOM MADRID Marzo 2006
Ana M Casas Fernndez de Tejerina, Jos Andrs Moreno Nogueira Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. COORDINADOR DEL GRUPO DE EXPERTOS Hernn Corts-Funes Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid. GRUPO DE EXPERTOS Daniel Almenar, Antonio Antn, Enrique Aranda, Manuel Benavides, Carlos Camps, Ana M Casas Fernndez de Tejerina, Ramn Colomer, Manuel Constenla, Enriqueta Felip, Pilar Garrido, Pere Gascn, Vicente Guillen, Jos Andrs Moreno Nogueira, Josep Piera, Julio Rif.
INTRODUCCIN
Creacin y desarrollo de los hospitales de dia oncolgicos en el ambito de la oncologa mdica
En los ltimos aos se han producido cambios importantes en la estrategia de atencin a los pacientes con cncer que incluyen nuevos modelos de gestin asistencial. Ello es especialmente relevante en la asistencia ambulatoria dnde cobran un gran protagonismo los Hospitales de Da en Oncologa Mdica (HDOM). Este especial protagonismo de los HDOM ha sido propiciado por diferentes factores. Cabe destacar entre otros, la creciente disponibilidad de frmacos antineoplsicos, el mayor nivel de autonoma de los pacientes y su demanda de atencin personalizada, el envejecimiento de la poblacin que est determinando un aumento de la incidencia de diversos tipos de tumores con indicacin de tratamiento oncolgico, la necesidad de ponderar los beneficios (eficacia) y los
291
HOSPITALES DE DA: RECOMENDACIONES SEGN CONSENSO NACIONAL SEOM Marzo 2006
riesgos (toxicidad) de las alternativas disponibles as como el coste para los pacientes (trastornos personales y familiares, cargas adicionales, etc.,) y para la sociedad. A lo anterior, se une la necesidad de contencin del gasto sanitario con el desarrollo de frmulas organizativas que impliquen un menor consumo de recursos asistenciales. El Hospital de Da Oncolgico (HDOM) es un dispositivo asistencial hospitalario que ofrece en rgimen ambulatorio una amplia oferta de procedimientos diagnsticos y teraputicos. Permite al paciente recibir una atencin especializada y tcnicamente cualificada sin necesidad de quedar ingresado en el hospital. Los HDO constituyen hoy mucho ms que un entorno para la administracin de quimioterapia intravenosa. Sus actividades incluyen extracciones de sangre, mantenimiento de catteres, realizacin de curas, actos asistenciales tales como toracentesis, paracentesis, punciones lumbares etc., El HDOM ha demostrado sus beneficios asistenciales y su rentabilidad social, mejorando la calidad de vida del paciente con cncer y disminuyendo los costes propios de la estancia hospitalaria tradicional. El HDOM, al manejar de forma ambulatoria algunos procesos que clsicamente han requerido ingreso hospitalario, permite: Mejorar la calidad de vida en los pacientes con enfermedad avanzada Disminuir la presin asistencial en la hospitalizacin Disminuir el gasto sanitario Minimizar el aislamiento social y familiar asociado a la hospitalizacin Compatibilizar, en bastantes ocasiones, el estado de la enfermedad con la actividad laboral. El desarrollo de la Oncologa Mdica (OM) en las ltimas tres dcadas est vinculado a la historia de los Hospitales de Da. En la actualidad, no puede concebirse la OM sin la existencia de los HDOM, dispositivo dnde llegan a administrarse ms del 85% de los tratamientos oncolgicos. Sin embargo, y a pesar de su relevancia en la asistencia oncolgica, la situacin actual de los HDO es muy heterognea. Su desarrollo en mayor o menor grado y sus caractersticas han dependido de la demanda asistencial, de los recursos existentes en cada hospital y/ de las decisiones estratgicas de las direcciones y gerencias en cada hospital.
292
En los aos 70 y 80, las actividades del HDO eran realizadas directamente en las habitaciones del rea de hospitalizacin o en consultas adaptadas. En los aos 90, se remodelan zonas ms amplias y cercanas a las Consultas Externas. A partir del ao 2000, se inicia la construccin de reas especficamente dotadas para utilizar como HDOM y espacios diseados y adecuados a su funcin (figura 1). Figura 1. Evolucin histrica de la Oncologa Mdica y de los Hospitales de Da
HOSPITAL DE DA ONCOLGICO: EVOLUCIN HISTRICA EN ESPAA 1979 1987

1
1998
2006
Asistencia: < de 10 Unidades iniciales
+ 100 Unidades o Servicios de Oncologa Mdica + 110 Actuales (Encuesta SEOM)
Hospitales de Da: < 10..........................
(1) Generalmente ubicadas dentro de otros Servicios. Medicina interna, Radioterapia etc
El Hospital de Da naci como una necesidad de aumentar la calidad de vida del enfermo oncolgico y disminuir la presin asistencial*.
*M Daniels, M Domnech, J Estap. El Hospital de da oncolgico. En Oncologa Clnica: Fundamentos y Patologa General. Mc Graw Hill Interamericana de Espaa. Madrid. 1992.
La Oncologa Mdica es una de las Especialidades de la Medicina con mayores avances en la gestin del conocimiento explcito que estn revolucionando el rea del diagnstico del cncer (Biologa Molecular, Diagnstico por Imagen, etc.,) y que ya comienzan a tener repercusiones selectivas muy importantes en el tratamiento. Los contenidos de la Especialidad de Oncologa Mdica recogidos en la legislacin actual (Orden SCO/3370/2006 de Octubre, de 2006 y sus contenidos formativos capacitan al especialista para la evaluacin y el tratamiento mdico de los pacientes con cncer y especializan en la atencin del enfermo con cncer como un "todo". Su objetivo es la asistencia mdica del paciente desde el diagnstico, la eleccin del mejor tratamiento y su seguimiento. Todo ello exige una especial competencia en el manejo de los frmacos antineoplsicos con amplios conocimientos en farmacologa, interacciones de medicamentos y toxicidades. Cada vez se da una mayor atencin al pronstico (clnico, patolgico y
293
gentico-molecular) y se utilizan tratamientos ms complejos (Quimioterapia y Hormonoterapia, en monoterapia en combinacin, nuevas dianas moleculares, farmacogenmica, identificacin de respondedores, etc.,). El onclogo mdico atiende tambin la patologa asociada a la enfermedad y las complicaciones derivadas del tratamiento y establece una colaboracin activa en el apoyo emocional, social y psicolgico a los pacientes y familiares. Todo ello, lleva a un aumento del nmero de pacientes para ser atendidos por Oncologa Mdica, una mayor complejidad asistencial, mayor tiempo de consulta por paciente y necesidad de superespecializacin, no slo del onclogo, sino tambin de todos los profesionales que atienden al paciente oncolgico y un progresivo incremento de tratamientos oncolgicos.
PLANTEAMIENTO DEL TRABAJO: ESTUDIOS REALIZADOS, OBJETIVOS Y METODOLOGA DE TRABAJO

En los aos 2004 y 2005, con el propsito de obtener una visin lo ms completa posible y analizar la situacin en Espaa de los Hospitales de Da en Oncologa Mdica, la SEOM realiz un estudio de campo en los Hospitales del Sistema Sanitario Pblico. Se remitieron un total de 127 encuestas para obtener informacin sobre sus recursos, actividad, procedimientos y gestin. Otro Grupo de Trabajo, bajo el patrocinio de Novartis, realiz tambin un estudio en 110 hospitales espaoles, dirigida al staff mdico y de enfermera de los Hospitales de Da Oncolgicos. En el ao 2006, tras el anlisis conjunto de ambos estudios se decidi unificar los datos para los tems en que ambos estudios coincidan (tabla 1). Tabla 1. Cumplimentacin de cuestionarios en ambos estudios Material de estudio Encuestas remitidas Grupo de Trabajo de SEOM Grupo de Trabajo de NOVARTIS 127 110 Encuestas recibidas 76 72 ( Staff mdico) 1 (Staff enfermera)
294
El anlisis conjunto de ambos estudios permiti estudiar 107 Hospitales, con un nmero variable de tems en los hospitales coincidentes. Con el fin de valorar al mximo la actividad asistencial, organizacin y funciones del HDO, la muestra fue segmentada respecto a dos criterios: a) en funcin del nmero de administraciones de tratamiento al da, y b) en funcin del tamao del hospital. La distribucin en funcin del nmero de administraciones de tratamiento al da mostr 34 hospitales que realizaban menos de 20 administraciones diarias, 45 que realizaban entre 20 y 40 administraciones diarias, 15 que realizaban ms de 40 administraciones diarias y 13 con un numero no determinado de administraciones. La distribucin en funcin del tamao del hospital mostr 52 (48'6%) hospitales grandes, 37 (34'6%) hospitales medianos y 18 (16'8%) hospitales pequeos (tablas 2 y 3). Los resultados de los anlisis de ambos estudios se analizaron y discutieron por un Grupo de Expertos. Se consider necesario realizar una Reunin de Consenso para proponer unas Recomendaciones que permitieran mejorar el funcionamiento de los Hospitales de Da Oncolgicos y servir de referente futuro. Los das 9 y 10 de Marzo de 2006, la SEOM organiz en Madrid una amplia reunin de mbito nacional, Workshop-SEOM sobre Hospitales de Da Oncolgicos en la que participaron con 101 Onclogos mdicos, Coordinadores, Supervisores de Enfermera y Farmacuticos. Sus objetivos fueron: Presentar los resultados obtenidos en ambos estudios sobre la situacin actual de los HDO en Espaa. Consensuar unas recomendaciones para cada aspecto relevante del funcionamiento de un HDO. Todos los participantes fueron distribuidos, de forma homognea y representacin profesional equitativa, en ocho Grupos de Trabajo que realizaron Talleres sobre unas Guas de Discusin previamente elaboradas por el Grupo de Expertos que contenan todos los puntos relevantes. El objetivo de cada Grupo era llegar a unas recomendaciones consensuadas sobre cada uno de los puntos.
295
Para escribir este capitulo y establecer recomendaciones hemos aprovechado los datos del estudio conjunto y las recomendaciones del Consenso Workshop-SEOM. Tabla 2. Segmentacin de la muestra por n de administraciones N de ADMINISTRACIONES DIARIAS Menos de 20 administraciones/dia Entre 20 y 40 administraciones /dia Ms de 40 administraciones /da No determinado TOTAL N 34 45 15 13 107 % 31'8% 42'1% 14% 12'1% 100%
Tabla 3. Segmentacin de la muestra por tamao de hospital N HOSPITALES GRANDES (rea poblacin > 500.000hab.) HOSPITALES MEDIANOS (rea poblacin 250.000 - 500.000 hab.) HOSPITALES PEQUEOS (< 250.000 habitantes) TOTAL HOSPITALES %
52
48'6%
37
34'6%
18 107
16'8% 100%
296
S I T U A C I N D E L O S H O S P I TA L E S D E D A E N E S PA A
Organizacin general de los hospitales de da oncolgicos
El carcter monogrfico compartido del Hospital de Da se relaciona principalmente con el tamao del hospital. Ms del 37'% de todos los HDOM evaluados son monogrficos de Oncologa; el resto son compartidos por otros Servicios. La mayora se comparten con Hematologa (tabla 4). La mitad de los HDOM estn integrados fsicamente en el servicio de OM; el 50% restante es independiente (figura 2). Tabla 4. Carcter monogrfico/compartido del hospital de da HOSPITALES MONOGRFICO Compartido Pequeos 38,90% 61,10% Medianos 27% 73% Grandes 45,10% 54,90% Todos 37,7% 62,3%
Figura 2. Dependencia funcional del Hospital de Da. Integracin en el Servicio de Oncologa

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pequeos Medianos Grandes Independiente del servicio de OM
Integrado en el servicio de OM
297
Estructura de los hospitales de da La mayor proporcin de la superficie de los HDO se destina al rea de tratamientos (42% de la superficie total), seguida de la sala de espera y de las reas destinadas a los despachos para consulta con los pacientes. El nmero de salas/boxes disponibles para los tratamientos es similar para todos los HDOM (entre 3 y 4). Ms de la mitad de los encuestados opina que la capacidad de las salas de tratamiento y de las salas de espera es insuficiente. El nmero medio de sillones disponibles para tratamiento es de 12'55. La media es de 19'45 para los de mayor actividad y de 12'91 en los de menor actividad. En ms del 50% de los HDOM no hay separadores entre los sillones, principalmente en los de mayor actividad. (tablas 5 y 6; figura 3). Tabla 5. Descripcin de los recursos disponibles en Hospital de Da: Salas, sillones y camas (segn el n de administraciones)
<20 admin. 20-40 admin. >40 admin. No determ.
Total
N de salas disponibles
Media Mediana N vlido Media Mediana N vlido
3,41 2,00 29 13 11 33 10,24 9,00 33 2,73 2,00 33
3,78 2,00 45 16 14 45 12,53 12,00 45 2,99 2,00 45
3,54 2,00 13 20 19 15 16,53 13,00 15 3,73 4,00 15
3,40 2,00 5 19 17 13 14,15 13,00 13 5,31 3,00 13
3,61 2,00 92 16 14 106 12,58 12,00 106 3,30 2,00 106
Puestos disponibles (camas+sillones)
N de sillones disponibles Media Mediana N vlido N de camas disponibles Media Mediana N vlido
298
Tabla 6. Descripcin de los recursos disponibles en Hospital de Da: salas, sillones y camas (segn el tamao del hospital)
Pequeo N de salas disponibles Media Mediana N vlido Media Mediana N vlido Media Mediana N vlido Media Mediana N vlido 5,20 2,00 15 13 11 17 8,71 8,00 17 3,82 2,00 17
Mediano 2,21 2,00 33 14 14 37 11,35 10,00 37 2,81 2,00 37
Grande 4,11 3,00 44 18 17 52 14,73 13,50 52 3,47 3,00 52
Total 3,61 2,00 92 16 14 106 12,58 12,00 106 3,30 2,00 106
Puestos disponibles (camas+sillones)
N de sillones disponibles
N de camas disponibles
Figura 3. Representacin de los recursos disponibles en Hospital de Da: Puestos de tratamiento: sillones y camas (segn tamao del hospital)
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Pequeos Puestos disponibles Medianos Grandes Todos Nmero de camas
Nmero de sillones
299
La dimensin del Hospital de Da y el n de puestos de tratamiento se relaciona con el tamao del hospital. En los hospitales grandes la media de puestos de tratamiento es de 18. En los hospitales medianos de 14 y en los hospitales pequeos de 12. La proporcin entre sillones y camas es bastante constante, distribuyndose de forma general en un 80% aprox. para sillones y un 20% para camas (tablas 5 y 6). La media de pacientes al da tratados por silln es de 3; 5 en los de mayor actividad y 2 en los de menor. Ms de la mitad de los encuestados opina que hay ms tratamientos por silln de lo que sera ideal (tabla 7).
Tabla 7. Descripcin de la ratio normal e ideal de pacientes tratados al da por silln (segn el nmero de administraciones diarias del hospital)
<20 admin. 20-40 admin. >40 admin.
Total
Pacientes da por silln
Media Desviacin tpica Mediana N vlido
2,3 ,8 2,3 22 2,2 1,0 2,0 22
3,3 1,4 3,0 39 3,1 1,8 2,5 39
4,6 1,6 5,0 11 3,7 1,4 3,0 11
3,2 1,5 3,0 72 2,9 1,6 2,5 72
Ideal de pacientes da por silln Media Desviacin tpica Mediana N vlido
Recursos humanos (mdicos, no mdicos)

En el 42% de los HDO la presencia de personal mdico es permanente. En el 51%, est localizable en planta o en consulta externa. El 4% estn localizables en el hospital realizando guardias y el 1% los localizan a travs de buscas (tabla 8).
300
Tabla 8. Presencia y disonibilidad de personal mdico (segn tamao del hospital)

Pequeo n Presencia de personal Presencia permanente mdico cualificado Localizable permanentemente en planta 8 Guardias Posible localizacin/buscas Otros Total 80,0% 18 62,1% 11 33,3% 37 1 1 3,4% 3,4% 1 3,0% 2 6,1% 3 1 1 51,4% 4,2% 1,4% 1,4% 2 % 20,0% n 9 Mediano % n Grande % n Total % 41,7%
31,0% 19 57,6% 30
10 100,0% 29 100,0% 33 100,0% 72 100,0%
La dotacin de personal se relaciona con el tamao del Hospital y n de administraciones diarias. La media de enfermeras en los HDO es de 2'67. La dotacin de auxiliares de enfermera, guarda una proporcin general de 0'5 respecto a la dotacin de enfermera. Los auxiliares administrativos y celadores suelen ser compartidos (tabla 9).
301
Tabla 9. Descripcin del n de profesionales sanitarios que trabajan en el S de Oncologa Mdica y dedicacin al Hospital de Da (segn tamao del hospital)
<20 admin. 20-40 admin. >40 admin. Total
Onclogos Mdicos
Onclogos mdicos (HD) Media N vlido Onclogos mdicos (HD+no HD)
0,05 N=22
0,21 N=39
1,00 N=11
,28 N=72
Media N vlido Media N vlido Media N vlido Media N vlido Media N vlido Media N vlido
3,05 N=22 1,77 N=22 2,14 N=22 ,91 N=22 1,82 N=22 0,05 N=22
4,56 N=39 2,56 N=39 4,31 N=39 1,13 N=39 3,00 N=39 0,26 N=39
7,36 N=11 4,82 N=11 2,27 N=11 2,09 N=11 1,64 N=11 1,18 N=11
4,53 N=72 2,67 N=72 3,33 N=72 1,21 N=72 2,43 N=72 ,33 N=72
DUE
DUE (HD)
DUE (HD+no HD)
Auxiliares
Auxiliares (HD)
Auxiliares (HD+no HD)
Administrativos Administrativos (HD)
Administrativos (HD+no HD)
Media N vlido
0,73 N=22
0,90 N=39
0,82 N=11
0,83 N=72
302
Figura. 4. Distribucin del nmero de profesiones sanitarias que trabajan en el Servicio de Oncologa Mdica segn el tipo de dedicacin al Hospital de Da
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Onclogos Mdicos
0,3 0,3 2,7 1,2 0,3 0,8 0,7
4,5
0,8
Residentes 0,1 1,1 DUE Auxiliares Administrativos
3,3 2,4 2,7
3,3
HD HD + no HD no HD
Otros 0,1 0,7 0,5
La relacin paciente/enfermera (DUE) es de 8'3. En los HDO de mayor actividad, esta ratio es de 9'3. Ms del 70% de las supervisoras de los Hospitales de Da opinan que hay ms monitorizaciones de lo ideal, considerando la ratio ideal de pacientes por DUE de 6. Los onclogos, en su mayora, tambin consideran que hay ms monitorizaciones de lo ideal.
Tabla 10. Descripcin de la ratio normal e ideal de pacientes monitorizados por DUE/auxiliares (segn el nmero de administraciones diarias del hospital)
Ratio pacientes monitorizados DUE/auxiliares
Media Desviacin tp. Mediana N vlido Media Desviacin tp. Mediana N vlido
7,2 6,4 5,0 22 4,5 2,3 4,0 22
8,7 4,7 7,0 39 5,8 2,5 5,0 39
9,3 5,8 6,0 11 6,0 3,8 5,0 11
8,3 5,4 6,0 72 5,4 2,7 5,0 72
Ratio ideal monitarizados DUE/auxiliares
303
Figura 5. Descripcin de la ratio normal e ideal de pacientes monitorizados (segn el n de administraciones del hospital)
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 < de 20 admin 20 - 40 admin > de 40 admin Ratio ideal monitorizados DUE Total
Ratios pacientes monitorizados DUE
De forma bastante generalizada los HDO disponen de presencia permanente o acceso fcil a psiclogos y asistentes sociales. Ms de la mitad de los servicios de Oncologa Mdica (53%) cuentan con la presencia de voluntariado en HDO.
Recursos estructurales y farmacia

El 86% de los HDO no disponen de farmacia propia siendo compartida con otros servicios. El 90% no dispone de farmacutico con dedicacin plena. Ninguno de los hospitales de menor actividad (<20 administraciones diarias) tienen farmacutico propio.
Tabla 11. Disponibilidad de farmacia propia y farmacutico (segn el nmero de administraciones diarias del hospital)
El HD dispone de farmacia propia Total El HD dispone de farmacutico propio Total
S No, es compartida con otros servicios S No, es compartida con otros servicios
n % 3 13,6% 19 86,4%
n % 5 12,8% 34 87,2%
n 2 9
% n % 18,2% 10 13,9% 81,8% 62 86,1%
22 100,0% 39 100,0% 11 100,0% 72 100,0% 4 10,3% 3 27,3% 7 9,7% 22 100,0% 35 89,7% 8 72,7% 65 90,3% 22 100,0% 39 100,0% 11 100,0% 72 100,0%
304
La responsabilidad de la recepcin y preparacin de los medicamentos recae mayoritariamente sobre la Farmacia General del Hospital. Slo en un 3% dicha responsabilidad recae sobre la farmacia del HDO. Casi en un 20% la responsabilidad rece an sobre el personal de enfermera del HDO (tabla 12).
Tabla 12. Descripcin de las unidades responsables de la recepcin y preparacin de frmacos en Hospital de Da (segn nmero de administraciones diarias del hospital)
<20 admin. 20-40 admin. >40 admin. No determ. n Responsabilidad recepcin/ preparacin No 6 % n % n % n % n
Total %
18,2% 10 22,2%
3 20,0%
3 23,1% 22 20,8%
frmacos farmacia H general S Total Responsabilidad recepcin/ preparacin frmacos farmacia HD Total Responsabilidad recepcin/ preparacin frmacos DUE HD Total No No
27 81,8% 35 77,8% 12 80,0% 10 76,9% 84 79,2% 33 100,0% 45 100,0% 15 100,0% 13 100,0% 106 100,0% 33 100,0% 44 97,8% 13 86,7% 12 92,3% 102 96,2%
2,2%
2 13,3%
7,7%
3,8%
33 100,0% 45 100,0% 15 100,0% 13 100,0% 106 100,0% 23 69,7% 27 60,0% 10 66,7% 11 84,6% 71 67,0%
10 30,3% 18 40,0%
5 33,3%
2 15,4% 35 33,0%
33 100,0% 45 100,0% 15 100,0% 13 100,0% 106 100,0%
Equipamiento en HDO: 83% disponen de carro de parada propio, 79% disponen de campana de flujo laminar y el n medio de bombas de infusin es de 17.
305
Tabla 13. Descripcin de la distribucin del equipamiento ms importante (segn n de administraciones diarias del HDO) Carro de parada propio
El HD dispone de carro de parada propio Total
S No
n 15 7 22
% 68,2% 0% 100,0%
n 35 3 38
% 92,1% 7,9% 100,0%
n 9 2 11
% 81,8% 18,2%
n 59 12
% 83,1% 16,9% 100,0%
100,0% 71
N de bombas de infusin:
<20 admin. 20-40 admin. >40 admin. Total de grupo
Bombas de infusin disponible en HD
Media N de Hospitales
8,32 22
14,55 38
21,45 11
13,69 71
Instalaciones en HDO: El 19% disponen de aparato de TV en la salas de espera y un 78%, en las salas de tratamiento. En ms del 80% no hay fuentes de agua, mquinas de refrescos ni mquinas de caf. Ms de un 25% de los Servicios no tienen buena luz natural y en ms del 60% no hay msica ambiental.
Organizacin funcional
El n de pacientes en tratamiento al ao se relaciona con el tamao del hospital y el rea de poblacin que atiende y por tanto, con la incidencia de nuevos casos de cncer al ao. Para el conjunto de los hospitales la media de pacientes en tratamiento al ao es de 1.052. La media de pacientes nuevos es de 504. La media de tratamientos administrados/ao por hospital es de 7.550. A efectos prcticos de gestin, en muchos hospitales han convenido en clasificar los diferentes esquemas de tratamiento en tres grupos en funcin de su duracin: menor de 2 horas, entre 2 y 5 horas y mayor de 5 horas. La media de tratamientos administrados/ao segn su duracin es de 1.633 para los tratamientos largos, de 2.394 para los tratamientos medios y de 3.782 para los tratamientos cortos. La proporcin de tratamientos cortos es mayor en los hospitales grandes y en los de ms de 40 administraciones /da (figuras 5 y 6; tablas 14 y 15).
306
Tabla 14. Descripcin de los pacientes en tratamiento al ao en Hospital de Da (segn el tamao del hospital) Pequeo 414,56 262,00 9 316,81 196,00 16 20,62 16,86 15 Mediano 740,35 450,00 23 402,71 324,50 34 21,63 20,00 35 Grande 1548,46 1000,00 26 648,40 650,00 45 35,33 30,00 43 Total 1052,05 665,00 58 504,62 450,00 95 27,80 25,00 93
N de pacientes en tratamiento N de pacientes nuevos en tratamiento Promedio de administraciones diarias
Media Mediana N vlido Media Mediana N vlido Media Mediana N vlido
Figura 5. Distribucin de n total de pacientes, pacientes nuevos y administraciones diarias (segn tamao de hospital)
1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 < de 20 admin 20 - 40 admin > de 40 admin Total
40 35 30 25 20 15 10 5 0
N de pacientes en tratamiento
N de pacientes nuevos en tratamiento
Promedio de administraciones diarias
307
Tabla 15. Nmero de tratamientos que se ponen al ao: totales y tratamientos cortos, medios y largos segn el tamao del hospital Pequeo N de tratamientos que se ponen al ao Media Desviacin tip. Mediana N vlido Media Desviacin tip. Mediana N vlido Media Desviacin tip. Mediana N vlido Media Desviacin tip. Mediana N vlido 3812,73 3106,41 2594,00 N=11 1014,88 992,39 669,50 N=8 1573,50 1826,82 761,50 N=8 1474,63 2548,73 396,50 N=8 Mediano 5071,59 3536,65 4912,00 N=22 1771,00 1540,54 1804,50 N=14 1378,36 1125,95 1116,00 N=14 647,93 633,99 478,50 N=14 Grande 10017,87 11388,48 8258,00 N=39 5517,17 6667,24 4234,00 N=29 3110,76 3308,41 2402,00 N=29 2152,69 3454,93 1078,00 N=29 Total 7558,50 9049,13 6115,00 N=72 3782,57 5454,52 2500,00 N=51 2394,06 2760,59 1900,00 N=51 1633,25 2851,45 907,00 N=51
N de tratamientos cortos
N de tratamientos medios
N de tratamientos largos
Figura 6. Descripcin de la distribucin de los tratamientos segn su duracin (segn tamao de hospital)
6000
Tratamientos/ao segn duracin de perfusin
5000 N de tratamientos Largos 4000 N de tratamientos Medios N de tratamientos Cortos 3000 N de tratamientos Total/ao
2000
1000
0 Pequeos Medianos Grandes Todos
308
Se realizan asimismo otras actividades (figuras 7 y 8). Extracciones sanguineas. En el 72% de HDO se realizan todas o casi todas las extracciones sanguneas. El tiempo que se dedica a esta actividad se equipara con el que se dedica a los tratamientos. Colocaciones y/o matenimiento de catteres y reservorios. Se realizan un promedio de 23 al da. Transfusiones en un promedio semanal de 6. Figura 7. Actividad Hospital de Da para el conjunto de actividades
Actividad del HDO: Promedio semanal
N de administraciones diarias Menos de 20 Entre 20 y 44 Ms de 44 66,05 148 262,27 4,89 5,76 11,06 15,86 15,91 63,92 Total de grupo 138,89 6,3 23,23
Promedio semanal de tratamientos quimioterpia Promedio semanal de trasfusiones hemates Promedio semanal de mantenimientos de catteres y reservorios Promedio semanal curas (includa heparizacin catteres) Promedio semanal de extracciones sanguneas Otras actividades
100%
80% 60% 40%
44,76
11,11 20,12 75,82 26,05 13,15 100,36 260,33 105,88 Punciones (paracentesis/toracocentesis/pleurocentesis Infusores (quimioterapia/TTT subcutneos) Inmunoglobulinas Urgencias Biopsias Otras pruebas diagnsticas Tcnicas quimioterapia: Intravesical/Transversal Tratamientos no citostsicos (Aredia, Zometa, Bifosfonato, antifngicos, antivricos)
Quimioterpia perfusiones parenterales largas (>3h.)
23,07
26,07
42,44
43,2
24,4
33,88
31,73
20% 0%
30,84
Quimioterpia perfusiones parenterales medias (1-3h.) Quimioterpia perfusiones parenterales cortas (<3h.) *n de 71 hospitales
Menos de 20 Entre 20 y 40 Ms de 44
Figura 8. Descripcin de otras actividades en HDO: extracciones hematolgicas

Actividad del HDO: Realizacin de extracciones en el HD**: 4%
Todas las ???????? extracciones Algunas ?????????????????
24%
Los HDO realizan un promedio de 23 colocaciones y/o mantenimientos de catteres y reservorios. El promedio semanal de transfusiones es de 6.
72%
309
Otras actividades adicionales que se realizan en el 81% de los HDO son: - Controles de actividad/calidad - Consultoro especfico de Enfermera - Actividades relacionadas con la formacin y la informacin al paciente. - Asesora mediante correo electrnico. - Consultorio en Psicooncologa Respecto a la programacin de pacientes, en el 62% de HDO, los pacientes que llegan sin cita previa son igualmente atendidos. En un 22% de HDO, estos pacientes slo son atendidos en caso de urgencia. El nmero medio de urgencias que se reciben al cabo de un ao es de 4.500 consultas.
Organizacin administrativa
Gestin de la prescripcin teraputica: La prescripcin teraputica se realiza de forma manual, de forma electrnica de forma mixta (prescripcin manual seguida de mecanizacin electrnica). Actualmente, ms de un 60% de los HDO realizan la prescripcin en formato papel. La previsin es que en 2-3 aos pase a ser en formato electrnico en la mayora de hospitales. La prescripcin electrnica es un poco ms frecuente en los hospitales grandes y medianos. En una importante proporcin de Hospitales coexisten ambos sistemas. (figuras 9 y 10; tabla 16). Tabla 16. Modalidad de prescripcin actual y en 2 3 aos (segn el nmero de administraciones diarias del centro)
<20 admin.
20-40 admin.
>40 admin.
No determ.
Total % 63,8% 13,3% 22,9% 100,0%
n % n % n % n % n Modalidad de Formato papel 19 59,4% 30 66,7% 9 60,0% 9 69,2% 67 prescripcin actual Formato electrnico 6 18,8% 4 8,9% 1 6,7% 3 23,1% 14 Ambos formatos 7 21,9% 11 24,4% 5 33,3% 1 7,7% 24 Total 32 100,0% 45 100,0% 15 100,0% 13 100,0% 105 Modalidad de prescripcin en 2 3 aos Total Formato papel 3 13,6% 2 5,1% Formato electrnico 13 59,1% 24 61,5% 9 81,8% Ambos formatos 6 27,3% 13 33,3% 2 18,2% 22 100,0% 39 100,0% 11 100,0%
5 6,9% 46 63,9% 21 29,2% 72 100,0%
310
Figura 9. Descripcin de la modalidad de prescripcin actual (fomato papel, electrnica ambos segn tamao del hospital)
Modalidad de prescripcin actual segn n de administraciones en HDO
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < de 20 admin. 20-40 admin. > de 40 admin. Total Formato papel Formato electrnico Ambos formatos
Figura 10. Descripcin de la modalidad de prescripcin que se preve (formato papel, electrnica ambos (segn tamao del hospital)
Modalidad de prescripcin que se prevee en 2 3 aos segn n de administraciones
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < de 20 admin. 20-40 admin. > de 40 admin. Formato papel Formato electrnico Ambos formatos
311
La responsabilidad de recepcin y preparacin de frmacos en ms 79% de los hospitales de da oncolgicos recae en la farmacia del hospital general. Menos de un 5% lo es en la propia farmacia del hospital de da y en el 32,7%, esta tarea recae en los profesionales de enfermera del hospital de da (tabla 17). Tabla 17. Descripcin de las unidades responsables de la recepcin y preparacin de frmacos utilizados en los hospitales de da segn el tamao del hospital
Pequeo
Mediano
Grande
Total
Responsabilidad recepcin/preparacin frmacos farmacia H general Total Responsabilidad recepcin/preparacin frmacos farmacia HD Total Responsabilidad recepcin/preparacin frmacos DUE HD Total
No S No S No S
n % 4 23,5% 13 76,5% 17 100,0% 17 94,4% 1 5,6% 18 100,0% 12 66,7% 6 33,3% 18 100,0%
n % n % n % 5 13,5% 13 25,0% 22 20,8% 32 86,5% 39 75,0% 84 79,2% 37 100,0% 52 100,0% 106 100,0% 36 97,3% 49 94,2% 102 95,3% 1 2,7% 3 5,8% 5 4,7% 37 100,0% 52 100,0% 107 100,0% 26 70,3% 34 65,4% 72 67,3% 11 29,7% 18 34,6% 35 32,7% 37 100,0% 52 100,0% 107 100,0%
Respecto al sistema de citacin de los pacientes, un 39% de los pacientes utiliza un sistema de citacin manual, un 32% lo utiliza electrnico y un 29% utiliza ambos sistemas. No todos los hospitales, aunque s la mayora de HDO (84%) tienen en cuenta la duracin de los tratamientos para realizar la programacin de los pacientes. (tabla 18, figura 11).
312
Tabla 18. Descripcin del sistema de programacin de pacientes utilizado en el centro (segn el tamao del hospital)
Pequeo
Mediano
Grande
Total
Programacin del HD Un sistema de citacin manual Un sistema de citacin electrnico Se basa en ambos sistemas Total Duracin del tratamiento en la programacin diaria Total Posibilidad de atencin sin cita previa S No
n 5 8 4
% 29,4% 47,1% 23,5%
n 14 10 13
% 37,8% 27,0% 35,1%
n 21 15 13 49 24 8 32 30 12 8 50 7 15 10 32
% 42,9% 30,6% 26,5% 100,0% 75,0% 25,0% 100,0% 60,0% 24,0% 16,0% 100,0% 21,9% 46,9% 31,3% 100,0%
n 40 33 30 103 60 11 71 63 28 14 105 29 27 15 71
% 38,8% 32,0% 29,1% 100,0% 84,5% 15,5% 100,0% 60,0% 26,7% 13,3% 100,0% 40,8% 38,0% 21,1% 100,0%
17 100,0% 37 100,0% 10 100,0% 26 3 89,7% 10,3%
S siempre Slo en caso de una urgencia No, en ningn caso Menos de 3 De 3 a 5 Ms de 5
10 100,0% 29 100,0% 10 55,6% 23 62,2% 5 27,8% 11 29,7%
Total Pacientes atendidos sin cita previa al da Total
3 16,7% 3 8,1% 18 100,0% 37 100,0% 7 70,0% 15 51,7% 2 20,0% 10 34,5% 1 10,0% 4 13,8% 10 100,0% 29 100,0%
313
Figura 11. Descripcin del sistema de programacin de pacientes (segn tamao de hospital)
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Pequeos Medianos Grandes Todos Citacin manual Citacin electrnica Ambos sistemas
La duracin de la jornada laboral semanal es de 52 hrs. En los hospitales de mayor actividad llega hasta 65 hrs. La media de horas/semana se incrementa cuando el HD es slo oncolgico (HDOM =57) en relacin a los HD compartidos (45). (tabla 19). La mayora de HDO (88%) abren a las 8h de la maana pero la hora de cierre es variable. El horario de la mayora es de 8h a 15h, aunque un 16% de ellos abren de 8h a 22h. El 86% de los HDO no abren los fines de semana. Los hospitales grandes tienen un horario de apertura ms prolongado.
314
Tabla 19. Descripcin del horario de apertura en Hospital de Da. (segn n de administraciones)
Nmero de administraciones diarias Menos de 20 Entre 20 y 44 Ms de 44 Total
Horario
n Apertura del centro en fin de semana No S
n 31 8
% 79,5% 20,5%
n 9 2
% 81,8% 18,2%
n 62 10
% 86,1% 13,9%
22 100,0%
Nmero de administraciones diarias Menos de 20 Entre 20-40 Ms de 40
Total
Horas semanales
Media N hospitales
45,37 51
53,67 59
64,79 19
52,03 129
Horario (h.) 8.00 - 15.00 8.00 - 16.00 8.00 - 16.30 8.00 - 17.00 8.00 - 18.00 8.00 - 19.00 8.00 - 20.00 8.00 - 21.00 8.00 - 22.00
%Hospitales 18,50% 4,10% 1,40% 8,90% 11,00% 6,20% 11,20% 8,20% 15,80%
n 27 6 2 13 16 9 17 12 23
El 88,5% de los HDO abren a las 8.00 h. de la maana. Hay mucha variedad en cuanto a las horas de cierre.
Horas semanales laborables de apertura HD onclogo HD compartido con hematologa Compartido con otros servicios Total de hospitales 56,64 51,73 45,44 52,07
Respecto al cumplimiento del horario de citacin, un 66% de HDOM se demoran en un 10% de las administraciones. Slo un 1% se demoran sistemticamente. Las causas de dichos retrasos son por retraso en la visita al onclogo, falta de sillones o camas no disponer a tiempo de los resultados de las analticas. El tiempo medio de espera de un paciente es de 72'. Muchos Onclogos consideran que en un 10% de los casos con retraso se aumenta la velocidad de perfusin y/o se reduce el tiempo de hidratacin del paciente. tabla 20.
315
Tabla 20. Descripcin de los retrasos en la administracin de los tratamientos derivados de una falta de capacidad del HD, motivo del retraso e impacto en el da de tratamiento segn el nmero de administraciones diarias del hospital
<20 admin.
20-40 admin.
>40 admin.
Total
n Retraso en tratamientos por falta de capacidad de HD Total Retraso en la visita con el onclogo Total Falta de personal para preparacin ttos. Total Falta de personal administracion/preparacin Total Falta sillones/camas para la administracin Total No disponer resultados anlisis a tiempo Total Retraso preparacin/ validacin tto.farmacia Total Retraso llegada/disponer de ttos. en farmacia Total Problemticas paciente, alergia dolor precordial, otros Total El retraso implica un cambio de dia de tto. del paciente No S No S No S No S No S No S No S No S 22 Siempre/ casi siempre A veces Nunca/ casi nunca
22 13 9 22 10 12 22 18 4 22 11 11 22 15 7 22 21 1 22 22 22 22 100,0% 1 6 15 22
100,0% 59,1% 40,9% 100,0% 45,5% 54,5% 100,0% 81,8% 18,2% 100,0% 50,0% 50,0% 100,0% 68,2% 31,8% 100,0% 95,5% 4,5% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 39 4,5% 27,3% 68,2% 100,0%
38 21 18 39 26 13 39 34 5 39 17 22 39 21 18 39 36 3 39 37 2 39 39 100,0% 3 10 25 38
100,0% 53,8% 46,2% 100,0% 66,7% 33,3% 100,0% 87,2% 12,8% 100,0% 43,6% 56,4% 100,0% 53,8% 46,2% 100,0% 92,3% 7,7% 100,0% 94,9% 5,1% 100,0% 100,0% 11 7,9% 26,3% 65,8% 100,0%
11 3 8 11 6 5 11 6 5 11 3 8 11 5 6 11 10 1 11 11 11
100,0% 27,3% 72,7% 100,0% 54,5% 45,5% 100,0% 54,5% 45,5% 100,0% 27,3% 72,7% 100,0% 45,5% 54,5% 100,0% 90,9% 9,1% 100,0% 100,0% 100,0%
71 37 35 72 42 30 72 58 14 72 31 41 72 41 31 72 67 5 72 70 2 72
100,0% 51,4% 48,6% 100,0% 58,3% 41,7% 100,0% 80,6% 19,4% 100,0% 43,1% 56,9% 100,0% 56,9% 43,1% 100,0% 93,1% 6,9% 100,0% 97,2% 2,8% 100,0%
10 90,9% 71 98,6% 1 9,1% 1 1,4% 100,0% 72 100,0% 2 4 5 11 18,2% 36,4% 45,5% 100,0% 6 20 45 71 8,5% 28,2% 63,4% 100,0%
Total
316
Relaciones entre HDO y consultas externas

El 40,8% de los hospitales de da separan las consultas de revisiones de las consultas de tratamiento, sin observar diferencias entre hospitales con pocas y muchas administraciones diarias (p=0,442) (tabla 21).
Tabla 21. Separacin de las consultas de revisiones de las consultas de tratamiento segn el nmero de administraciones diarias del centro
Separacin de las consultas de revisiones de las consultas de tratamiento Total
No S
<20 admin. n % 13 61,9% 8 38,1% 21 100,0%
20-40 admin. n % 16 57,1% 12 42,9% 28 100,0%
>40 admin. n % 7 53,8% 6 46,2% 13 100,0%
No determ. n % 6 66,7% 3 33,3% 9 100,0%
Total n % 42 59,2% 29 40,8% 71 100,0%
Se realizaron un total de 6.887 (9.789) consultas/ao para tratamiento y 8.008 (6.410) consultas/ao para revisiones. Se observaron diferencias entre los grupos hospitales segn el nmero de administraciones de tratamiento diario (tabla 22).
Tabla 22. Nmero de consultas al ao realizadas para tratamiento y para revisiones segn el nmero de administraciones diarias del centro
<20 admin. Nmero de consultas/ao de tratamiento Media Desviacin tp. Mediana N vlido Media Desviacin tp. Mediana N vlido 2584,05 1508,12 2500,00 N=21 4480,85 4122,70 2664,00 N=20
20-40 admin. 6690,00 2693,64 6800,00 N=24 8616,35 5058,28 8000,00 N=23
>40 admin. 15380,92 18944,49 10311,50 N=12 12271,92 8265,71 8092,00 N=13
No determ. 60,00 . 60,00 N=1 8567,50 11945,15 8567,50 N=2
Total 6887,17 9789,29 4966,00 N=58 8007,98 6410,91 6504,00 N=58
Nmero de consultas/ao de revisiones
317
Investigacin y docencia
Se obtuvieron datos relativos a investigacin respecto al nmero de ensayos clnicos abiertos durante el ao 2003 y la media de pacientes incluidos. La media de ensayos clnicos fue de 14. Si este dato se analiza segn el nivel de actividad del HDO, la media es casi de 30 para los hospitales mayores. La media de pacientes en ensayos clnicos fue de 70, siendo de 170 para los hospitales de mayor actividad. La proporcin de pacientes en ensayos clnicos respecto al total de pacientes atendidos en el HDO es del 9% (tabla 23).
Tabla 23. Distribucin de la actividad de investigacin por hospitales (segn n de administraciones en HDO)
<20 admin. N de pacientes nuevos en OM Media Desviacin tp. Mediana N vlido Media Desviacin tp. Mediana N vlido Media Desviacin tp. Mediana N vlido 392,2 218,0 353,5 22 6,8 6,2 5,0 22 26,3 29,3 12,0 21
20-40 admin. 794,5 354,5 694,0 39 13,4 13,3 8,5 38 63,0 89,7 40,0 35
>40 admin. 1207,4 454,4 1000,0 11 28,0 15,0 25,0 11 173,3 86,8 200,0 11
No determ. 734,6 428,2 620,0 72 13,6 13,6 10,0 71 69,6 89,2 32,0 67
N de ensayos clnicos abiertos
N de pacientes en EECC
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RECOMENDACIONES
Situacin del HDO dentro del hospital
Situacin respecto al servicio de OM El HDO debe estar conectado fsicamente con las Consultas Externas del S de Oncologa Mdica aunque debe mantenerse la organizacin de ambas unidades de forma diferenciada (p. ej. salas de espera distintas, personal diferente, etc). El HDO debe ser preferentemente monogrfico. Si se comparte, debera ser con Hematologa, con objeto de adecuar perfil y tipo de cuidados. La direccin del HDO debe recaer en el S de Oncologa Mdica. Debe dotarse, tambin, de un Supervisor/a de Enfermera. Accesos Es preferible el acceso directo desde el exterior para pacientes y acompaantes. El acceso para el personal sanitario debe ser distinto del de los pacientes. Debe tener comunicacin rpida y accesible con el S de Urgencias y con la UCI. Se recomienda facilidad de acceso y preferencia al Laboratorio Central para poder tener los resultados de las analticas de forma inmediata. Farmacia El procedimiento de reconstitucin de frmacos debe ser siempre responsabilidad del Servicio de Farmacia. Se recomienda Farmacia Satlite, en Hospitales de volumen de actividad superior a 20-30 administraciones/da. Circuitos de pacientes El circuito ptimo el primer da de cada ciclo de QT y sucesivos, debe ser: Recepcin del paciente Extraccin sangunea Visita Mdica con confirmacin del tratamiento Confirmacin en Agenda del Hospital Da Administracin del Tratamiento Control final El seguimiento de este circuito debe estar informatizado.
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Estructura
Estructuras (reas) rea de tratamientos Area de citacin/recepcin rea administrativa rea de extraccin de muestras hematolgicas rea de procedimientos diagnsticos/teraputicos Despachos de usos mltiples (informes, valoracin, urgencias de pacientes, consulta de enfermera...) Sala de espera especfica para pacientes Cuarto de estar de personal rea de manejo de medicacin rea de Farmacia (> 20 tratamientos) rea de almacn Almacn de lencera Cuarto de sucio Cuarto de limpieza Baos Las reas que requieren ms espacio en un HDO son el rea de tratamientos, los despachos para la consulta de pacientes, la sala de espera, el rea de farmacia y/o preparacin de la medicacin y las reas para tareas administrativas. Distribucin de espacios El rea de consultas debe estar prxima al HDO. La sala de espera debe ser cmoda. Es preferible que este dividida en compartimentos para hacerla ms acogedora. Deber disponer de elementos decorativos, msica ambiental, etc. Es preferible luz natural. Su capacidad estar en relacin con el nmero de pacientes (pacientes + familiares) que se citan habitualmente y el tiempo de espera, (ver estndares).
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La capacidad de las salas de tratamiento ser proporcional al volumen asistencial del HDO, relacionado con el N e administraciones /da y el tamao del hospital, (ver estndares). El nmero de salas/boxes de tratamiento depender del nmero total de puestos de tratamiento del hospital de Dia. El espacio correspondiente a cada silln debe ser, al menos, de unos 4 m2. Deben existir tambin camas (1/8-10) y/o sillones (1/8-10) independientes para aquellos pacientes que por sus circunstancias lo requieran. En el caso de habitaciones individuales de dos personas debe disponer de bao individual. Los sillones deben ser confortables para el paciente y tambin aplicar conceptos de ergonoma. La separacin ms adecuada debe permitir la visin de enfermera para su control. Los espacios entre puestos de tratamiento deben estar individualizados con divisiones adaptables poder preservar la intimidad. El paciente debera poder escoger si prefiere privacidad o no. La estructura debe adecuarse (con separaciones semirrigidas con cortinas) y del mismo modo para las camas. Es recomendable disponer de sistema wifi o conexin a internet en los sillones. Debe haber aseos para el personal sanitario y para los pacientes. Debera existir facilidad de acesso en coche y de aparcamiento. A menudo el paciente tiene dificultades para el desplazamiento. En los HDO polivalentes, los pacientes oncolgicos deben estar separados de los otros pacientes. El mejor criterio de separacin es por patologa. No es necesario que las reas se diferencen en funcin de la duracin de los tratamientos. La ratio ptima de pacientes tratados por silln es 2-3 pacientes/silln/jornada, dependiendo del horario de funcionamiento. La ratio ptima de pacientes tratados por cama es 1-1,5 paciente/cama/jornada.
Personal
Coordinador HDO Debe haber un Onclogo Mdico como Coordinador del HDO cuyas funciones son las siguientes:
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Coordinacin del HDO. Gestin del funcionamiento del HDO. Control de la calidad. Debe haber un Supervisor de Enfermera de Oncologa en HDO que trabajar conjuntamente con el Onclogo Mdico Coordinador en las funciones de Coordinacin y Gestin del funcionamiento del HDO. Personal mdico Debe haber permanentemente presencia de personal mdico. La ratio ideal de onclogo/paciente para consultas de control de tratamiento sera de 1 por cada 14-16 visitas diarias. Los residentes de Oncologa Mdica deben de rotar por el HDO. Personal no mdico Considerando que el HDO es parte fundamental del servicio de OM, la estructura de personal debe ser comn y estable. Las recomendaciones especficas son: DUEs: 1/6 puestos de tratamiento con formacin especfica en Oncologa. Supervisor de Enfermera. Trabajando excluivamente en el HDO. Auxiliares de Enfermera: 1/3 enfermeras. Administrativos: 1/20-30 puestos de tratamientos, en horario completo. Celador: en horario completo del HDO. Psico-onclogos: 1 con dedicacin exclusiva para el Servicio de Oncologa. Asistentes sociales: 1 con dedicacin exclusiva para el Servicio de Oncologa. Farmacutico: 1 con dedicacin exclusiva para el Servicio de Oncologa. Dietista. Acceso presencia de familiares Se recomienda permitir la presencia de familiares para acompaar al paciente en todas las salas del HDO aconsejando solamente un familiar por paciente para mantener la privacidad.
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Farmacia y equipamiento
Farmacia Es necesaria Farmacia propia en los HDO de mayor tamao (a partir de 20 - 25 puestos de tratameinto; > 45-50 tratamientos diarios). La Farmacia General del Hospital deber tener siempre un rea especifica de tratamientos antineoplasicos. Se deber contar con un farmacutico especializado en Oncologa bien en la Farmacia Satlite en la Farmacia General del Hospital que garantice el control y la seguridad de las preparaciones. Preparacin de los tratamientos La preparacin de los tratamientos siempre se har bajo control del Farmacutico, nunca bajo la enfermera del HDO. Hay tres tipos de preparaciones: Estndar: medicacin de stock. Ensayo clnico: medicacin especfica. Nuevos Frmacos (uso compasivo): variable. Deber existir un programa especfico para gestionar el uso compasivo. La prescripcin siempre ha de ser mdica. Se aconseja el formato electrnico. Si se realiza en papel, nunca ha de ser manuscrita para evitar errores de comprensin. Una vez emitida slo puede ser modificada por el mdico. La preparacin debe ser realizada por parte del farmacutico. La administracin siempre por personal de Enfermera.
Equipamiento tcnico Habr una campana flujo laminar para una preparacin segura de los frmacos. Carro de parada bien equipado, con cardioscopio y con pulsioxmetro. Bombas de infusin: una por cada puesto (algunas de doble canal). Infusores porttiles elastmeros. Se duda de la utilidad del autoanalizador.
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Otros equipamientos Elementos que mejoran la comodidad de los pacientes y acompaantes: Televisin/msica ambiental variable. Opciones de lectura. Bebidas. Mquinas disponibles tanto de refrecos como de caf. Se dispondr de agua del tiempo para los pacientes tratados con oxaliplatino. Aire Acondicionado vigilando su intensidad. Luz natural deseable.
Organizacin funcional
Proceso informatizado de la prescripcin El proceso de prescripcin deber estar informatizado. El proceso slo debe permitir la prescripcin por parte del mdico y debe evitar los errores de preparacin por problemas de comprensin. Por tanto: El papel debe desaparecer. Temporalmente pueden utilizarse hojas preimpresas de cada esquema. La orden ha de ser electrnica integrada (una vez emitida la orden nadie puede modificarla, aunque si validarla). Debern estandarizarse los procedimientos asociados a la prescripcin/preparacin y aplicacin de tratamientos. Tratamientos La organizacin del funcionamiento del HDO debe adecuarse a los tiempos de administracin de cada esquema. Estos, a su vez, debern protocolizarse de forma consensuada a nivel interprofesional. A efectos de ocupacin de puestos de tratamiento, los tiempos deben ser reales. Se pueden establecer periodos de 1/2 hora para su programacin. El tiempo de hidratacin ptimo tambin debe protocolarizarse. Extracciones sanguneas Puede ofrecerse al paciente realizar las extracciones analticas en el HDO. No obstante, se recomienda utilizar los Centros de Salud siempre que la situacin del paciente lo permita. Se recomienda hacer Grupos de Trabajo con Enfermera de los Centros de Salud para su formacin en la tcnica adecuada (extraccin y mantenimiento de catteres).
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Mantenimiento de catteres Actualmente esta actividad se asume en el HDO. Se recomienda ir incluyendo paulatinamente esta actividad en Centros de Salud. Es recomendable evitar desplazamientos de los pacientes para esta actividad. Transfusiones Deben realizarse en HDO. Al ser en su mayora programadas pueden incorporarse en la agenda de tratamientos. Toracentesis y paracentesis Pueden y deben realizarse en el HDO. No se considera adecuado dirigir al enfermo a Urgencias. Es necesario ofrecer al paciente un tratamiento integral e integrado dentro del equipo profesionales de Oncologia que atienda todas sus necesidades. El Aspirado/Biopsia de mdula sea se debe gestionar igual. Consulta de Enfermera y otras Es conveniente que haya una Consulta de Enfermera en los HDO para: Realizar la acogida del paciente y que el paciente entienda el HDO como un lugar de futuros contactos ante sus problemas. Informacin sobre la estructura y funcionamiento del HDO. Reforzar informacin del onclogo sobre el diagnstico y tratamiento y los acontecimientos adversos. Es necesario exigir una capacitacin del personal de Enfermera del HDO, reconociendo la especialidad de Enfermeria Oncolgica y procurando la estabilidad de las plantillas. Otras actuaciones Debe existir un dispositivo para atender las urgencias de los pacientes oncolgicos al menos en sus aspectos de gestin. En las Urgencias Generales del Hospital deben crearse rutinas y protocolos de actuacin para atender las situaciones urgentes de estos pacientes y ofrecer siempre un punto de contacto al paciente. Debe existir una consulta de Psicooncologa en los HDO como lugar de contacto para formalizar posteriormente una consulta. Debe haber una unidad de cuidados paliativos en todos los HDO. Se considera ofrecer desde el inicio Cuidados Continuos al paciente que abarquen el apoyo y la paliacin.
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Toxicidades Los pacientes que vienen sin cita previa por toxicidades deben ponerse previamente en contacto con el HDO. Pacientes no programados Los pacientes que vienen sin cita previa de urgencias deben ser admitidos en las consultas de HDO.
Organizacin administrativa
Planificacin agendas El mejor sistema de citacin de pacientes es el electrnico. Debe estar bien diseado, ser flexible y modificable. Los pacientes deben programarse segn los tipos de administracin, individualizndola en funcin de las caractersticas y preferencias del paciente. La programacin de agendas debe ser universa. Se citarn de forma separada las agendas de consultas externas de revisiones, de control teraputico y de tratamientos. Es necesaria una rea de recepcin en la que se registre la llegada del paciente y que permita su llamada a consulta a tratamiento de manera personalizada. Horario La duracin de la jornada de HDO debe ser de maana y tarde. Es preferible una jornada continua para poder obtener los mejores resultados. Debera considerarse la apertura del HDO los festivos entre semana. El hecho de cerrar provoca problemas con los ciclos de quimioterapia que caen en el da festivo. Debe plantearse la apertura los sbados segn la carga asistencial del centro, con ello se evitara que los tratamientos de tres das acaben acumulndose entre el lunes y el mircoles. Retrasos en los tratamientos, causas y soluciones Retrasos imputables a la recepcin de los resultados de los anlisis: Circuitos preferentes para la recepcin de resultados. Retrasos imputables a la visita con el Onclogo: Adecuar la ratio: ratio onclogo/pacientes a 14-16 tratamientos/onclogo. Retrasos imputables a falta de sillones y camas: Adecuar los recursos segn las recomendaciones previas. Retrasos en la preparacin y transporte del tratamiento. La opcin de Farmacia Satlite es una buena solucin. Una buena comunicacin con la Farmacia General del Hospital y una prescripcin electrnica facilitara la llegada a tiempo del tratamiento.
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Informar siempre al paciente, de forma avanzada, sobre los posibles retrasos en un momento concreto. Se facilita la comprensin y aceptacin.
Relaciones HDO con consultas externas

Consultas externas y HDO Se recomienda la proximidad entre el HDO y las Consultas Externas, pero no la contiguidad aunque en hospitales pequeos y con pocos recursos, podra ser vlido. La relacin entre el HDO y las consultas externas ha de ser fluida y permanente. Sistema de comunicacin entre el HDO y el entorno El sistema de comunicacin entre el HDO y el entorno ha de estar adecuado a cada ubicacin fsica. El personal del HDO y el de Consultas Externas debera ser preferiblemente del Servicio y con entrenamiento especfico. Los tratamientos de los pacientes ingresados deben ser administrados en Oncologa (salvo excepciones) por el personal que tiene las habilidades y prepararse de acuerdo a las normas del Servicio de Farmacia. La historia deber ser nica por paciente y requiere una gestin eficiente. Es conveniente disponer de acceso a los datos (analtica, etc) de forma electrnica. La agenda del HDO debe ser organizada por Oncologa y debe existir interconexin con las Consultas externas.
Investigacin y docencia
Investigacin clnica Los enfermos oncolgicos tienen derecho a que se les ofrezca participar en ensayos clnicos. Es en los HDO donde se realiza la mayor parte de las actividades relativas a los ensayos clnicos de Oncologa Mdica. El tipo de estudios clnicos que se realizan es muy variable: Ensayos clnicos que requieren aprobacin del CEIC y de la AEMPS. Estudios promovidos por grupos cooperativos Estudios Farmacogenmicos Estudios de desarrollo asistencial promovidos por la Industria. La subvencin pblica es muy baja. Es necesario potenciar la investigacin independiente y para ello son necesarias las ayudas econmicas pblicas. En algunos centros no existe infraestructura de investigacin y debera apoyarse econmicamente.
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Es fundamental que el personal que el personal de enfermera sea estable en el HDO y as puede ser colaborador explcito de cada estudio. Esta profesionalizacin permite mayor capacidad para obtener muestras biolgicas o farmacocintica y procesar las muestras. La mejor forma de registrar la informacin en el HDO es mediante formularios especficos de Enfermera y a travs de la oficina de ensayos. Es necesario profesionalizar al personal de Manejo de Datos en los HDO, a cargo del Centro o la Fundacin de Investigacin. La oficina de ensayos debe estar cerca del HDO y de las consultas. Dotacin de espacio fisico y material en el HDO La investigacin es consustancial con la Oncologa y los ensayos clnicos son el modelo para el progreso cientfico. La profesionalizacin de la investigacin es esencial para su crecimiento sostenible, en todos los sectores implicados en la investigacion. Tambin son necesarios estudios sobre: Calidad asistencial Investigacin de Resultados en Salud (Outcomes) Coste sanitario Son necesarias ayudas institucionales para realizar dicha investigacin clnica en los HDO y a poder ser, independiente. Es necesario, no slo para realizar una buena investigacin, sino tambin para una mejor asistencia, considerar relevante la docencia. Se requiere formacin especfica de investigacion para Enfermera y rotaciones en HDO por MIR y FIR.
CONCLUSIONES
La administracin de tratamientos antineoplsicos es la actividad ms importante del Hospital de Da. En los modelos Polivalentes de Hospital de Da, los pacientes de Oncologa Mdica suponen ms del 80% del total. Un Hospital de Da en Oncologa Mdica (HDOM) bien equipado de recursos tcnicos y humanos y con un horario de apertura de doble jornada de trabajo administra ms del 90% de los tratamientos del Servicio de Oncologa Mdica. Los ingresos de algunos pacientes seran nicamente por causa relativa a su estado general por criterios de estudio clnico. El trabajo segn protocolos consensuados dentro de un equipo interdisciplinar garantiza la puesta en prctica de responsabilidades individualizadas para el onclogo, enfermera y Servicio de Farmacia.
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Es responsabilidad del onclogo mdico, como responsable ltimo de los resultados teraputicos, la coordinacin de las funciones de este equipo interdisciplinar, con el objetivo final de ofrecer un tratamiento integral, individualizado y de la mayor calidad al paciente con cncer. El Hospital de Da es un elemento facilitador de la continuidad de la atencin oncolgica, de la investigacin clnica y de la docencia de todo el equipo interdisciplinar. Los instrumentos actuales de funcionamiento, debidamente incorporados y utilizados, permiten ofrecer una asistencia de la mxima calidad cientfica y tcnica en un entorno que facilita la proximidad y el contacto entre pacientes y profesionales y por tanto la satisfaccin de las necesidades individuales de cada paciente.
BIBLIOGRAFA
1. "Workshop Seom Hospitales de Da Oncolgicos en Espaa". Madrid 9-10 de Marzo de
2006.
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RECOMENDACIONES DE RECURSOS EN EL BLOQUE ASISTENCIAL

Ana M Casas Fernndez de Tejerina Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
CONSIDERACIONES GENERALES
Los clculos y recomendaciones generales que a continuacin se establecen parten de considerar una incidencia anual de cncer por milln de habitantes de 4.500 nuevos casos al ao por 1.000.000 de poblacin/ao (cifra media tomada en consideracin de los diferentes registros poblacionales en Espaa)1. Siguiendo las recomendaciones del 1 Libro Blanco para la Planificacin Oncolgica en Espaa los pacientes candidatos tericos a la atencin de Oncologa Mdica son aproximadamente el 70% de los casos nuevos: 2.800-3.200 casos nuevos primeras visitas2. Siguiendo este clculo se establecen unas recomendaciones generales de recursos (tabla 1).
Tabla 1. Recomendaciones generales Consultas Externas (30.000 visitas/ao) Hospital de Dia (15.000 sesiones/ao) Ingresos (2500/altas ao) TOTAL 10 6 4 20 Onclogos Mdicos Onclogos Mdicos Onclogos Mdicos Especialistas por milln de habitantes
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C O N S U LTA S E X T E R N A S
La actividad que habitualmente se realiza en las Consultas Externas de los Servicios de Oncologa Mdica son las primeras visitas y las visitas sucesivas. El nmero de primeras visitas est directamente relacionado con el rea de poblacin del hospital que condiciona la incidencia y prevalencia de cncer. Se considera un volumen de 1.3001.500 primeras visitas al ao por cada 500.000 habitantes. El nmero de visitas sucesivas est relacionado con el nmero de primeras visitas y la antigedad del Servicio (a ms aos de funcionamiento mayor prevalencia de pacientes atendidos y mayor nmero de visitas sucesivas). En trminos generales se considera una media de 10 visitas sucesivas por cada primera visita, es decir, 13.000-15.000 visitas sucesivas al ao por cada 500.000 habitantes.
H O S P I TA L I Z A C I N
Los enfermos ingresados proceden del Hospital de Da, de las Consultas Externas de Oncologa, a travs de las interconsultas que solicitan otros Servicios mdicos y quirrgicos y del Servicio de Urgencias. La presin de Urgencias, vara segn el tamao del hospital, oscilando entre el 33% en los hospitales de mayor tamao y el 60% en los ms pequeos. El volumen de ingresos referido a poblacin es de 1.000-1.200 al ao por cada 500.000 habitantes. El nmero de camas necesarias para estos ingresos es de 20-22 camas por cada 500.000 habitantes, con una Estancia Media entre 7-11 das.
H O S P I TA L D E D A O N C O L G I C O
El Hospital de Da Oncolgico es un dispositivo asistencial que ofrece en rgimen ambulatorio una amplia oferta de procedimientos diagnsticos y teraputicos. Permite al paciente con cncer recibir una atencin especializada y tcnicamente cualificada sin necesidad de quedar ingresado en el hospital.
Recursos-personal
Deber existir la figura del Coordinador Onclogo Mdico. Deber haber un Supervisor de Enfermera trabajando excluivamente en el HDO.
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La proporcin de onclogo por pacientes debe ser de un onclogo por cada 14-16 consultas para tratamiento oncolgico. La proporcin de Diplomados Universitarios en Enfermera DUEs por puestos de tratamiento debe ser de un DUE por cada 6 puestos de tratamiento. La Enfermera que atiende Hospital de Da deber tener formacin especfica en Oncologa. La proporcin de Auxiliares de Enfermera ser de una por cada 3 enfermeras. La proporcin de Auxiliares Administrativas ser de una por cada 20 30 puestos de tratamientos, en horario completo. Deber haber un Celador trabajando en horario completo en el HDO. Deber haber una Psico-oncloga con dedicacin exclusiva. Deber haber una Asistente Social con dedicacin exclusiva para el Servicio de Oncologa cuando el rea de poblacin alcance 1.000.000 de habitantes. Deber haber un Farmacutico con dedicacin exclusiva para el Servicio de Oncologa Mdica con un volumen de trabajo superior a 40 administraciones/da. Deber contarse siempre con la colaboracin de un Dietista.
Recursos-estructura y equipamiento
CAPACIDAD DE LAS SALAS DE TRATAMIENTO SEGN POBLACIN: 30 puestos de tratamientos por 1.000.000 de poblacin, trabajando en doble turno de maana y tarde. Si el horario es solo de maana, debern existir 25 puestos por cada 500.000 habitantes. CAPACIDAD DE LAS SALAS DE TRATAMIENTO SEGN VOLUMEN DE TRATAMIENTOS: Referido al volumen de tratamientos carga de trabajo, el N de puestos de tratamiento disponibles en el HDO debe ser: 0'25-0'3*N de tratamientos/dia = N de puestos de tratamiento. La proporcin de camas ser de 1 por cada 8-10 puestos de tratamiento. El N de camas en HDO debe estar en funcin del n de pacientes atendidos: 0'15*N pacientes atendidos/dia = N de camas necesarias.
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ORGANIZACIN DE ESPACIOS: Separar la Sala de Tratamiento en boxes. Cada box tendr una capacidad de 6-8 puestos de tratamiento. El espacio por cada silln deber ser, al menos, de unos 4 m2. Habr sillones independientes (1 por cada 10) para pacientes con situacin especial. CAPACIDAD SALA DE ESPERA: 0'5*N puestos tto. *2'5 = N de asientos en Sala de Espera para HDO.
ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO
Sistemas de prescripcin electrnica
Se recomiendan por eficacia (calidad) y seguridad (evitar errores). Se recomienda seguir unos protocolos previamente consensuados en el equipo interdisciplinar. El Sistema de prescripcin electrnica integrado en sistema de informacin hospitalario (SIH).
Preparacin de las mezclas intravenosas

Debe ser responsabilidad del Servicio de Farmacia. Se recomienda que exista un farmacutico con dedicacin especfica a la Oncologa para Servicios que atiendan una poblacin de ms de 500.000 habitantes (> 40 administraciones/da). En los HDO con un volumen grande de actividad se recomienda la existencia de una Farmacia satlite en el propio Hospital de Da.
Gestin de la programacin
La gestin de la programacin de puestos se har considerando la duracin de los tratamientos. Se recomienda la utilizacin de sistemas de citacin electrnicos, flexibles, que permitan una programacin eficaz. La informatizacin de las agendas es una herramienta imprescindible para la gestin de la actividad que se realiza.
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Tabla 2. Recomendaciones de personal en hospital de da Ratio onclogo/pacientes: 14-16 consultas para tratamiento/onclogo. DUEs: 1/ puestos de tratamiento con formacin especfica en Oncologa. Supervisor de Enfermera. Trabajando excluivamente en el HDO. Auxiliares de Enfermera: 1/3 enfermeras. Administrativos: 1/20-30 puestos de tratamientos, en horario completo. Celador: en horario completo del HDO. Psico-onclogos: 1 con dedicacin exclusiva para el Servicio de Oncologa. Asistentes sociales: 1 con dedicacin exclusiva para el Servicio de Oncologa. Farmacutico: 1 con dedicacin exclusiva para el Servicio de Oncologa. Dietista.
Tabla 3. Recomendaciones de capacidad para salas de hospital de da CAPACIDAD DE LAS SALAS DE TRATAMIENTO POR POBLACIN ATENDIDA: 30 puestos de tratamiento/1.000.000 poblacin (doble turno de maana y tarde). 25 puestos de tratamiento/500.000 habitantes (un solo turno de trabajo). CAPACIDAD DE LAS SALAS DE TRATAMIENTO POR VOLUMEN DE TRATAMIENTOS: 0'25-0'3*N de tratamientos/da = N de puestos de tratamiento. Proporcin de camas: 1/8-10 puestos de tratamiento. 0'15*N pacientes atendidos/da = N de camas necesarias. ORGANIZACIN DE ESPACIOS: Separar Sala de Tratamiento en boxes. Box: 6-8 puestos de tratamiento. Espacio por cada silln: mnimo 4 m2. Sillones/camas independientes: 1/10 (para pacientes en situacin especial). SALA DE ESPERA: 0'5*N puestos tto. *2'5 = N de asientos en Sala de Espera para HDO.
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BIBLIOGRAFA
1. G. Lpez-Abente, M. Polln, N. Aragons, B. Prez Gmez, V. Hernndez Barrera, V. Lope,
B. Surez. Situacin del cncer en Espaa: incidencia. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2004; 27: 136 (http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/index27_2.htm). 2. C. Herrnz Fernndez; A. Casas Fdez. de Tejerina et al. "Sugerencias para la planificacin de la Oncologa Mdica en Espaa". Libro Blanco de la Oncologa en Espaa. Informe para la Planificacin Global. Ed. Jims. 245-257. CL. 1988.
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LOS CUIDADOS CONTINUOS (TERAPIA DE SOPORTE Y CUIDADOS PALIATIVOS)

Carlos Camps Herrero1, Joan Carulla Torrent2, Vicente Valentn Maganto3 Servicio de Oncologa Mdica. 1 Hospital General Universitario. Valencia. 2 Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. 3 Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
INTRODUCCIN
En este siglo la mortalidad por cncer est disminuyendo en Europa Occidental a un ritmo de 0.7% anual, mientras en Espaa, sigue aumentando. La incidencia de cncer en Espaa, (GLOBOCAN 2000) es 144.000 casos, con 93000 muertes, siendo la prevalencia a los 5 aos de 400.000 casos1. Segn la OMS, 20 millones de personas padecern cncer en 2020, de las cuales fallecern un 50 - 60%. Esto significa que 12 millones de personas se enfrentarn con la muerte, con el proceso que a la misma antecede y con la necesidad de un tratamiento paliativo terminal. A ello se aaden los cambios en el perfil socio-sanitario del paciente, aumentando sus exigencias de confortabilidad y una atencin centrada en el ser humano, de alta calidad que permita una vida y una muerte digna2. La atencin integral al paciente, desde el momento del diagnstico, y con especial nfasis en las fases avanzadas y finales, es un componente esencial en el tratamiento del cncer. El control de los sntomas no es slo una exigencia tica, sino tambin un factor pronstico. Se acompaa de tratamientos activos como quimioterapia, hormonoterapia radioterapia, ciruga y terapias biolgicas, con intencin sintomtica. En diferentes estudios se ha demostrado un beneficio del tratamiento activo en pacientes con enfermedad avanzada respecto al mejor tratamiento de soporte. Tenemos numerosos ejemplos que demuestran este beneficio en pacientes con cncer de pulmn, transicional de vejiga, colorrectal, etc. Diferentes metanlisis conclu-
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yen que mejora el control sintomtico con la quimioterapia frente al tratamiento de soporte (MTS) en pacientes con carcinoma de pulmn, con una mejora en supervivencia. Los tratamientos en el cncer avanzado de pulmn y mama, producen mejora de sntomas como tos, disnea, dolor, anorexia, y hemoptisis hasta en un 60% de los casos3-7. La Oncologa Mdica es una especialidad profunda y extensa, en la que se integran numerosos aspectos y que requiere una interaccin continua con el resto de especialidades. Es imprescindible, que el onclogo mdico sea capaz de realizar una atencin integral, teniendo en cuenta, que la mayora de los sntomas estn relacionados con el estadio de la enfermedad, de forma que stos aumentan conforme avanza sta, aunque la intensidad de los mismos es independiente del estadio; por ello conforme la enfermedad avanza toma relevancia el cuidado del enfermo y a la atencin a sus familiares. Han pasado ms de 10 aos desde el informe de la Organizacin Mundial de la Salud sobre el dolor en el paciente oncolgico y los cuidados paliativos8. En l se acentuaba la necesidad de atender de manera prioritaria la calidad de vida, durante todas las fases del tratamiento, teniendo en cuenta, que los factores que la disminuyen son mltiples, y presentes desde el diagnstico. Por ello recomendaban la intervencin de manera conjunta y precoz de los tratamientos oncolgicos con intencin curativa y los tratamientos sintomticos y de soporte, haciendo especial hincapi en el control del dolor, la astenia y el binomio ansiedad/depresin (figura 1). El objetivo final es mantener en lo posible la mejor calidad de vida, entendida como la situacin de bienestar fsico, mental y social. Teniendo en cuenta, que son aspectos individuales de cada paciente y por tanto extremadamente subjetivos, caracterizados por su temporalidad y mulltidimensionalidad. El control de la enfermedad y sus sntomas es una tarea con un alto coste para el sistema sanitario y que consume una gran parte del tiempo del onclogo. En Espaa, ms del 50% de los pacientes atendidos en los Servicios de Oncologa Mdica se encuentran en fases avanzadas, dedicando el onclogo mdico ms del 70% de su tiempo a la paliacin9,10. En 2001 se comunicaron los resultados de una encuesta realizada por SEOM sobre los cuidados en los servicios de Oncologa Mdica, segn la misma, el 56% de los servicios encuestados disponan de recursos para cuidados paliativos, un 42% disponan de camas especficas para cuidados sintomticos11. Tarea complementada por unidades especficas de cuidados paliativos formadas por personal no vinculado a la Oncologa Mdica12. En este punto es necesario destacar la labor que los Servicios de Oncologa Radioterpica realizan en el control sintomtico13.
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Figura 1. Modelo Integral de Cuidados Paliativos propuesto por la OMS
Tratamiento antitumoral Cuidados paliativos

Diagnstico Muerte
Tratamiento activo Soporte y paliacin

Cuidados continuos
El desarrollo de la atencin al paciente oncolgico en Espaa ha estado caracterizado durante muchos aos, por la dificultad de interaccionar entre los diferentes servicios intra / extrahospitalarios involucrados, lo que ha supuesto una rmora a la hora de su asistencia integral y multidisciplinar. La integracin y coordinacin de la red asistencial es el punto clave para controlar el proceso en la enfermedad avanzada, por ello deben involucrarse onclogos, radilogos, psiclogos, unidades del dolor, unidades de cuidados domiciliarios, psiclogos, mdicos de atencin primaria y personal de enfermera, incluso la propia familia del paciente14. Consideramos vital desterrar la denominacin de paciente terminal, y ofrecer al enfermo oncolgico cuidados continuos que mejoran no solo su calidad de vida, sino tambin su pronstico y supervivencia, aplicados desde el diagnstico. Los cuidados continuos engloban diferentes actuaciones a la hora de realizar un control sintomtico adecuado a las necesidades de cada paciente. Hablamos de tratamientos de soporte a los que se integran para la mejora de los sntomas y el apoyo social a los pacientes y sus cuidadores en cualquiera de las fases de la enfermedad (desde el diagnstico, enfermedades potencialmente curables), siendo aplicados de forma concomitante con las terapias especficas antineoplsicas, cuidados paliativos las actuaciones que mejoran la calidad de vida de los pacientes y familiares que se enfrentan a situaciones amenazantes para la vida, a travs de la prevencin y alivio del sufrimiento, la identificacin temprana con evaluacin y tratamiento de
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problemas fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales, cuando no se administran tratamientos oncolgicos especficos14-15. Por ltimo cuidados en la etapa final los que tienen lugar cuando la muerte es inminente, atendiendo a los sntomas fsicos, psquicos y necesidades espirituales de pacientes y familiares16,17. Entendiendo cada una de estas etapas como un viaje de ida y vuelta, ya que los pacientes pueden requerir en funcin de sus diferentes necesidades un tipo u otro de atencin.
C U L E S S O N L A S D E M A N D A S D E L PA C I E N T E ONCOLGICO?
En varios estudios18-20 se han evidenciado tres cuestiones bsicas sobre los que pivotan sus demandas y que deberan constituir los principios de actuacin: Buenos cuidados profesionales. Cuidado centrado en la persona, el tratamiento debe estar organizado en funcin de las necesidades y deseos del paciente. Cuidado holstico, dirigido a las necesidades y deseos del paciente. Estas demandas de los pacientes oncolgicos, deben ser trasladados como objetivos y principios a las guas de actuacin de los servicios. Por lo que es imprescindible implicar a las gerencias para conseguir asignaciones presupuestarias especificas. Debemos acomodar las estructuras asistenciales a las necesidades de los pacientes, y no al revs. El paciente es el actor principal de su enfermedad y la misma transcurre en diferentes escenarios, de forma que sus necesidades se van modificando. Por ello, en cada momento habr una estructura sanitaria que soportar una mayor responsabilidad de sus cuidados, pero sin que en ningn momento el onclogo pueda desvincularse de las obligaciones que adquiri cuando acept hacerse cargo de la asistencia del enfermo. La propia definicin de la Oncologa Mdica como especialidad, afirma la atencin del enfermo como un Todo. Esta actitud es beneficiosa para el onclogo, ya que elimina la presin excesiva por la curacin que conduce al burnout y recupera la satisfaccin personal en la consecucin de una buena relacin interpersonal mdico - paciente y de un trabajo bien hecho.
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U N A N U E VA C O N C E P C I N D E L A A S I S T E N C I A : L O S CUIDADOS CONTINUOS
La importancia de los cuidados sintomticos en Oncologa Mdica ha llevado a la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica a crear la Seccin de Cuidados Continuos, en consonancia con las directrices de las sociedades europea (ESMO) y americana (ASCO) y de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Entendiendo por Cuidados Continuos, la atencin integral de la persona enferma en su realidad total: biolgica, psicolgica, familiar, laboral y social. Realizando un manejo integral y atendiendo a todas las fases de la enfermedad oncolgica: tratamientos de soporte, control sintomtico, cuidados paliativos del enfermo en fase avanzada y atencin en la etapa final de la vida (figura 2). Figura 2. Corresponsabilidad e integracin en Cuidados Continuos
UHD Sntomas fsicos ONCLOGOS MDICOS ATENCIN INTEGRAL Aspectos sociales ATENCIN PRIMARIA Sntomas emocionales
Desde estas organizaciones se propugna que debe ser el Onclogo Mdico, el que coordine los cuidados, desde las fases iniciales de la enfermedad, exigiendo a los onclogos experiencia en el manejo de los sntomas fsicos y psicolgicos y haciendo nfasis en que los Servicios de Oncologa Mdica deben ofrecer cuidados de soporte/paliativos como una parte ms de su actividad. En 1999, se cre en la European Society of Medical Oncology (ESMO), el Palliative Care Working Group dirigido por el Dr. Catane, con el objeto de establecer unas directrices para me-
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jorar la calidad de los cuidados de soporte y paliativos, promoviendo una estrecha coordinacin entre los diferentes profesionales que trabajan para mejorar la calidad de vida de los pacientes21-23. Ha confeccionado una poltica de soporte y cuidados paliativos integral, cuyo objetivo es la atencin continua del paciente y su entorno, y se ha confeccionado un plan de calidad y acreditacin de centros que ofrecen una asistencia, docencia e investigacin de excelencia. Comprende trece criterios para obtener la acreditacin22-25. Estos criterios son: 1. El centro debe disponer de Servicio de Oncologa Mdica y servicios clnicos de cuidados paliativos, estrechamente relacionados, que permitan ofrecer una asistencia integral a los pacientes: Screening para identificar a los que precisan cuidados paliativos. Disponibilidad para intervenciones en la actividad asistencial. Disponibilidad de cuidados oncolgicos para todos los pacientes. 2. El centro se compromete a mantener la filosofa de los cuidados continuos y del no abandono de los pacientes. A travs de un programa continuado, de forma que los pacientes con cncer avanzado accedan a los cuidados. 3. El centro debe proporcionar atencin domiciliaria de calidad, con apoyo y coordinacin con los especialistas en Oncologa Mdica. 4. El centro debe ofrecer programas de apoyo a los familiares. 5. El centro debe realizar evaluaciones rutinarias de los sntomas fsicos y psquicos, as como de las necesidades sociales de los pacientes, disponiendo de una infraestructura que permita la realizacin de estas intervenciones de manera oportuna. Se deben evaluar los apoyos sociales. 6. El centro debe disponer de personal experto en la evaluacin y tratamiento del dolor en el paciente oncolgico as como del resto de sntomas fsicos. 7. El centro debe disponer de expertos en la evaluacin y el tratamiento de los problemas psicolgicos y del distrs, que pueden aparecer en los pacientes o sus familiares. Debe disponer de equipos de siclogos.
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8. El centro debe atender las situaciones urgentes de mal control sintomtico, en el propio centro o en el domicilio. 9. El centro mantiene los cuidados cuando los pacientes presentan estabilizacin de los sntomas. 10. El centro debe atender a los pacientes en los que no se puede realizar asistencia domiciliaria y en los casos de claudicacin familiar. 11. El centro mantiene los medios y los cuidados en la etapa final de la vida, comprometindose a proporcionar un alivio adecuado del sufrimiento en los pacientes agonizantes y sus familiares. 12. El centro debe participar en investigacin bsica o clnica relacionada con la calidad de vida de los pacientes con cncer. 13. El centro participa en programas de formacin clnica para mejorar la integracin de la Oncologa y los Cuidados Paliativos.
INDICADORES
Con la evaluacin de los resultados de un programa de atencin al paciente oncolgico20, conoceremos el nmero de enfermos atendidos, control sintomtico, caractersticas clnicas y diagnsticas, tiempo en programa y mortalidad domicilio-hospital. Estos datos nos ayudan a conocer un programa de estas caractersticas en cualquier Area asistencial.
Indicadores de estructura:
Nmero de EAP que realizan el servicio / total de EAP del Area. Nmero de EAP con responsable de programa/ total de EAP del Area. Nmero de ES / total EAP del Area. Nmero de camas destinadas a cuidados continuos. Presencia de la Unidad funcional hospitalaria.
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Indicadores de proceso:
1. Conocimiento de la cobertura Nmero de personas atendidas, respecto al nmero de casos esperados en la poblacin. 2. De seguimiento: Uso de morfina (mg) Nmero de infusores subcutneos, Escalas de valoracin validadas, Registro de problemas psicoafectivos y familiares, Valoracin de duelos patolgicos. Claudicacin familiar. Control sintomtico a todos los niveles.
3. De formacin: Nmero de sesiones, cursos, realizados en el rea. 4. De coordinacin: Nmero de reuniones de coordinacin. Nmero de informes de alta recibidos por los EAP.
Indicadores de resultado:
Pacientes atendidos por el programa diferenciando domicilio/hospital. Patologas predominantes con los sntomas prevalentes. Porcentaje y motivo de ingresos. Mortalidad domicilio / hospital. Pacientes muertos en domicilio/ nmero total de pacientes. Sntomas controlados / nmero total de sntomas. Grado de satisfaccin de familia y profesionales.
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Dimensionamiento de recursos en un plan estratgico:

1. Incidencia. 2. Prevalencia del rea. 3. Nmero de camas y estancias por episodio de ingreso por descompensacin de sntomas o soporte activo. 4. Estancia media. 5. Mortalidad global en Hospital. 6. Mortalidad global en domicilio. 7. Mortalidad en el Servicio de Oncologa. 8. Incidencia de reingresos por descompensacin sintomtica. 9. Comit Interdisciplinar de Cuidados Continuos.
CRITERIOS DE ORGANIZACIN DE LOS CUIDADOS C O N T I N U O S E N FA S E AVA N Z A D A : L A C O O R D I N A C I N D E NIVELES

La coordinacin y optimizacin de todos los recursos sanitarios y sociales es su premisa bsica, con un modelo de atencin orientado a introducir los cambios necesarios que favorezcan la integracin de niveles asistenciales y la coordinacin socio-sanitarias26. Por tanto, la puesta en marcha de un programa de Cuidados Continuos debe ser: Integral. Cubriendo todas las necesidades, incluyendo los aspectos psicolgicos, sociales y espirituales. Integrado en la red asistencial del sistema sanitario. Sectorizado por Areas Sanitarias.
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Coordinado entre los niveles de Atencin Especializada (Hospitales de Agudos y Hospitales de Apoyo) y Atencin Primaria (Equipos - Consultorios de A.P. y Unidades de Apoyo Domiciliario). Abierto a la coordinacin con los recursos sociales (servicios sociales, voluntariado y ONGs). Formado por equipos interdisciplinares y multiprofesionales. Los profesionales que trabajan en la atencin de los pacientes en fase avanzada en Espaa provienen de orgenes diversos. Cada vez son ms los profesionales que se interesan por la Medicina Paliativa, provienen de la Medicina Familiar y Comunitaria, Anestesia, Medicina Interna (etc.), y tambin de la Oncologa Mdica y Oncologa Radioterpica. Esta situacin debe ser modificada, ya que debemos primar la capacitacin y existen una serie de especialidades mdicas con formacin va MIR que contemplan los cuidados paliativos (Medicina familiar y comunitaria, oncologa mdica y oncologa radioterpica y medicina interna) lo que debe valorarse ante intrusismos o desarrollos al margen de las mismas. Los modelos organizativos que existen Espaa, son: Unidades de Cuidados Paliativos ubicadas en hospitales de segundo o tercer nivel, que ejercen los cuidados en rgimen de hospitalizacin, y en menor grado en atencin domiciliaria llevadas a cabo mediante Unidades dependientes del servicio hospitalario. Incorporacin de Cuidados Paliativos a los EAPs, coordinados con los servicios de Cuidados Paliativos. Unidades de Cuidados Paliativos ubicadas en hospitales que trabajan en un modelo de hospitalizacin sin atencin domiciliaria. Unidades de Atencin Domiciliaria independientes, aunque conectadas con algn servicio que permita la hospitalizacin, y subvencionadas por entidades no pertenecientes al Sistema Sanitario Pblico. Programas Coordinados de Atencin constituidos por Equipos de Soporte o Unidades de Apoyo, en Atencin Primaria (AP), con un sistema de comunicacin eficaz con la Atencin Especializada (AE), que realiza Atencin Domiciliaria, con un hospital con camas especficas para cuidados paliativos.
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En el ltimo directorio de SECPAL12 existan 203 programas, cifra no desdeable. Se observa un incremento de Unidades hospitalarias y el incremento de unidades mviles financiadas por la AECC, para la atencin domiciliaria de pacientes terminales. Sin embargo esta poltica selectiva, propicia desigualdades con pacientes con otras enfermedades. Existe un mapa paliativo espaol con zonas desrticas y con recursos poco homogneos para su prevalencia. En dicho anuario, aparecen ms 1700 profesionales, incluyendo especialistas, generalistas, enfermeras, psiclogos, trabajadores sociales, fisioterapeutas y encargados de la atencin pastoral, cifrando en menos de 30.000 los pacientes atendidos. Si anualmente fallecen 98.000 personas de cncer en Espaa, estos cuidados slo atienden un 25% de los pacientes en fase avanzada y adems en la mayora de las ocasiones solo en sus etapas finales. Qu sucede con el otro 75%? quin los atiende...? La Oncologa Mdica esta cubriendo esta enorme laguna, de enfermos sin aparente atencin, probablemente sin una estructura suficientemente organizada y sin aparente transcendencia en los medios de comunicacin y organizaciones administrativas, pero con personal altamente cualificado y una labor de alta importancia asistencial. Para conocer esta realidad desde la oncologa, se ha realizado una encuesta, en 2004, a todas las unidades de oncologa mdica, que figuran en el directorio SEOM. Se han enviado 104 encuestas y presentamos los resultados de los 58 centros que contestaron y que constituyen una muestra representativa29. Los resultados son muy similares a la realizada en 2001 y presentada en el congreso de la sociedad en Valencia en 20016. Los resultados son: 1. El 95% de las unidades no atienden oncologa peditrica y un 44% tampoco la oncohematologa, variando el resto de tumores no atendidos de forma mnima (melanoma, SNC, urolgicos...). 2. Numero de pacientes fallecidos y lugar del mismo: En el hospital, responden 42 centros con un total acumulado de 8.069 fallecidos en los servicios de O.M. En domicilio, responden 11 centros con un total de 1.891 pacientes. 3. Disponen de cuidados paliativos hospitalarios constituidos de forma diferenciada:
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No los tienen 32 centros (55%). Si tienen CP dependientes de O.M. un 19% ( 11 centros). Si tienen CP no dependientes de O.M. un 26% (15 centros). Sin embargo, hay que destacar que todas las unidades asumen los cuidados continuos como una practica habitual, con un seguimiento hasta la fase final en el 94% de los casos; realizando ingresos en las camas asignadas a oncologa de pacientes en situacin muy avanzada. 4. En relacin de la conexin Oncologa Mdica con Atencin Primaria: Un 29% la mantienen mediante informes y el resto (41 unidades) mantienen comunicacin utilizando el telfono, fax, e-mail y desarrollando sesiones, cursos, etc. 5. Programas de Atencin en Domicilio al paciente avanzado: No tienen el 19%. Si lo tienen el 81% de los centros. La provisin de este servicio es muy variada (figura 3). Figura 3. Tipo de Unidades Domiciliarias
Oncologa Esad AECC Hosp. domicilio Privado Esad + AECC Pades
De lo presentado, se puede concluir que existe, en la oncologa mdica, una constante y creciente atencin de las demandas integrales del paciente oncolgico, con un peso estructural y asistencial importante. Existen y se constatan, diferencias importantes en cuanto a recursos estructurales y humanos aplicados a la Oncologa. Como dato positivo, hay que destacar una relacin cada vez mayor con atencin primaria, lo que debe generar un desarrollo de los cuida-
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dos continuos a lo largo del proceso evolutivo tumoral, que surge desde la prevencin primaria y secundaria, y termina en la atencin en la fase final de la vida, siempre con un enfoque multidisciplinar uniendo en un objetivo comn los dos niveles asistenciales.
ORGANIZACIN GENERAL DE LOS RECURSOS EN EL M O D E L O D E A S I S T E N C I A C O M PA RT I D A E N L A FA S E AVA N Z A D A

La organizacin de un sistema de atencin basado en modelos asistenciales coordinados, debe originar un modelo de atencin compartida. En este caso, en relacin con la complejidad de sus problemas, los pacientes sern atendidos por un nivel de salud u otro, existiendo una ida y venida fluida y coordinada, del enfermo y de la informacin, de un nivel asistencial a otro. La intervencin de cada nivel se debe realizar bajo un marco de complementariedad de actividades. El primer nivel de atencin a los pacientes es la comunidad incluida la atencin domiciliaria. El segundo y tercer nivel de atencin actan en el contexto hospitalario y son responsables de los enfermos subsidiarios de hospitalizacin, y del apoyo cientfico - tcnico, de la atencin primaria y del resto de recursos generales para la resolucin de problemas especficos. El paciente tiene unas necesidades de asistencia sanitaria diferentes en funcin de los sntomas de su proceso. Se pueden definir diferentes etapas atendiendo a la complejidad de patologas que concurren en el paciente y los recursos requeridos27: Fase de baja complejidad y alto soporte, perfil de paciente que puede ser atendido en domicilio por atencin primaria o programas especficos domiciliarios. Fase de alta complejidad que debe ser atendido en recursos terciarios como cuidados agudos en camas vinculadas a los servicios de Oncologa. Fase de baja complejidad y bajo soporte que pueden ser atendidos en Unidades de Cuidados Continuos de centros socio-sanitarios. El modelo se organiza en relacin a una atencin compartida porque los niveles de salud no ceden completamente la responsabilidad del cuidado. Al contrario, la comparten mediante la planificacin consensuada de los objetivos y la realizacin de actividades complementarias. La organizacin de la asistencia sanitaria es:
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Un primer nivel constituido por la atencin primaria de salud. Es responsable del cuidado de los pacientes que por su situacin de sufrimiento controlado pueden estar y morir en el domicilio. Para esta actividad, atencin primaria recibe el asesoramiento del segundo y tercer nivel de cuidados continuos. Un segundo nivel de asistencia sanitaria, constituido por unidades especficas cuya actividad es ofertar apoyo a todos los recursos generales e intervenir en la resolucin de problemas complejos de sufrimiento. En este segundo nivel tendramos la asistencia sociosanitaria para aquellas personas que por sus condiciones sociofamiliares no pueden ser cuidadas en el domicilio. Este nivel esta representado por las instituciones de cuidados prolongados y en el mismo estarn ubicadas aquellas personas que carecen de un adecuado apoyo familiar y que no presentan un sufrimiento complejo. El tercer nivel asistencial est constituido por las unidades especializadas hospitalarias, preparadas para la resolucin de sntomas complejos y que actan de apoyo a las unidades de cuidados paliativos. Una vez resuelto el problema, si el paciente es susceptible de estar en el domicilio ser nuevamente controlado por los equipos de atencin primaria. El instrumento fundamental de coordinacin, es el Comit de Cuidados Paliativos, donde se integran todos los profesionales y que debe ser coordinado por el Onclogo. Los instrumentos para responder a las necesidades de los enfermos y sus familiares deben focalizarse en el control de sntomas, la informacin y la comunicacin. Para que esto pueda llevarse a cabo de forma coordinada, hace falta un equipo multidisciplinar con formacin adecuada y acreditada (tabla 1). Las Unidades de Cuidados en Oncologa deben tener unos objetivos claros que contemplen las diferentes fases de la enfermedad, basados en el concepto de Cuidados Continuos, sin desconexin entre los tipos de tratamientos ni de los equipos que los aplican. Dentro de la organizacin es prioritario definir el papel de cada miembro del equipo multidisciplinar, teniendo el onclogo una posicin destacada por su elevada responsabilidad, como consecuencia de su alta formacin especializada. Es indispensable recordar que nuestro eje asistencial es el hombre enfermo y a l debemos adecuar las estructuras asistenciales.
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Tabla 1. Actividades y componentes de una Unidad de Cuidados Paliativos, segn el enfoque los Cuidados Continuos
Actividades del equipo Componentes del equipo
Atencin hospitalaria Atencin domiciliaria Consulta externa Hospital de da Atencin del duelo de la familia Reuniones interdisciplinares Docencia Investigacin
Onclogos Mdicos Onclogos Radioterpicos Mdicos Atencin Primaria Diplomados de Enfermera Auxiliares de Clnica Psiclogos Fisioterapeutas Trabajador Social Voluntariado
Los cuidados continuos deben ser aplicados desde el diagnstico, y no como un concepto cerrado de cuidado paliativo al enfermo oncolgico terminal, realidad que est generando situaciones discriminatorias. Desde la Oncologa debemos asegurar al enfermo, que tanto si su enfermedad progresa como si no, le administraremos en todo momento el mejor tratamiento posible. El trmino no abandonar implica que adems de la administracin de la terapia antitumoral ms efectiva, debemos lograr el control de sntomas, junto con el apoyo psicosocial y la comunicacin ajustadas a las necesidades evolutivas del paciente, trabajando en un equipo multidisciplinar27-28. Dentro de un programa de atencin integral, es posible coordinar las estructuras asistenciales existentes, ya que nuestro eje asistencial es el hombre enfermo y a l debemos adecuar las estructuras asistenciales.
RESUMEN
Existe una alta demanda asistencial por parte de la sociedad. La mejora de la atencin de enfermos con cncer en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tiene planteados la Sanidad Espaola.
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La atencin de enfermos avanzados forma parte de la prctica cotidiana de las Unidades de Oncologa Mdica, pero existe un exceso de presin asistencial, un evidente dficit de recursos estructurales (camas especficas) y de recursos humanos, por ello es con frecuencia inadecuada (por descoordinacin y falta de recursos humanos) y con inequidades de acceso. El fallecimiento en el domicilio sigue siendo solo una hiptesis de trabajo. El enfermo padece un sufrimiento innecesario, su alivio es un derecho/deber que debe estar garantizado por el Sistema Nacional de Salud. Existe un gran respeto por todas las experiencias, reconocido el esfuerzo realizado por todos y constatado la voluntad explcita de desarrollar experiencias de adaptacin y mejora, formacin e investigacin. El onclogo mdico y el mdico de cabecera son los responsables de la asistencia. Mejorar los recursos existentes (atencin primaria, Hospitales Generales y Centros de larga estancia) asociado a formacin adecuada de los profesionales. Las Unidades de Oncologa Mdica, deben promover y desarrollar la cooperacin, integracin y convergencia. Un excelente instrumento son los Comits Interdisciplinares de Cuidados Paliativos, en los cuales el onclogo mdico tiene una responsabilidad como coordinador. Los instrumentos para responder a las necesidades de los enfermos y sus familiares deben focalizarse en el control de sntomas, desde las fases iniciales de la enfermedad, la informacin y comunicacin adecuada. Para ello, hace falta un equipo multidisciplinar con formacin adecuada y acreditada. La actuacin en Cuidados Continuos tiene muchos escenarios (domicilio, hospital agudos, hospital crnicos, etc...) en los que el papel de muchos colectivos es fundamental, por lo que nuestra responsabilidad es sumar e integrar todos los esfuerzos, por ello recomendamos integracin y convergencia sin exclusin de colectivos que estn adecuadamente capacitados. Las Unidades de Cuidados Continuos en Oncologa deben tener unos objetivos claros que contemplen las diferentes fases de la enfermedad: El tratamiento sintomtico tendr mayor protagonismo conforme avance la enfermedad.
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Los tratamientos curativos y paliativos no son excluyentes entre s sino que forman parte de un todo en el control de los pacientes con cncer. Dependiendo del tipo de neoplasia al que nos enfrentemos y la fase en la que se encuentre, la balanza se inclinar ms hacia uno u otro pero sin desconexin entre ambos. El tratamiento debe contemplar la atencin integral del paciente teniendo en cuenta los aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales de forma individualizada (figura 2) y el propio paciente debe consentir todas aquellas actuaciones que se vayan a realizar. La Administracin debe proveer los recursos y normativas necesarias.
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COMIT DE TUMORES
Carlos Jara Snchez, Juan Carlos Cmara Vicario Unidad de Oncologa Mdica. Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid.
INTRODUCCIN
La atencin oncolgica es un proceso multidisciplinario. La sentencia es magnfica y figura bien en cualquier presentacin en diapositivas que se refiera al manejo de un tumor dado; sin embargo, no es tan habitual el trabajo sistematizado, al lado de colegas de otras especialidades que se ocupan de la patologa tumoral concreta, en la definicin de procedimientos y protocolos y en la valoracin y toma concreta de decisiones del paciente real. No es posible realizar una labor asistencial verdaderamente multidisciplinaria sin Comits de Tumores. La necesidad del trabajo conjunto de varios especialistas deriva de la complejidad de muchas de las patologas oncolgicas. A menudo hay situaciones lmite en que la decisin de una intervencin o un tratamiento quimioterpico no es ntida y requiere el concurso de opiniones diferentes. Aspectos anatomo-patolgicos; quirrgicos o mdicos (el paciente presenta una hepatopata etlica o un estado general deficiente) aaden matices a la toma de decisiones, que se convierte as en un proceso complicado y plagado de incertidumbres. La discusin del caso desde todos sus puntos de vista, con las aportaciones de cada uno de los integrantes del grupo facilita la decisin asistencial y proporciona al mismo tiempo refuerzo a cada uno de los participantes. Desde un punto de vista de gestin de recursos sanitarios el trabajo oncolgico mediante Comit de Tumores proporciona un uso ms econmico y racional de aqullos. El trabajo simultneo de los diferentes especialistas permite compartir el mismo tiempo mdico para el conocimiento del caso y la toma de decisiones que conlleva. Con un ejemplo concreto de cncer de pulmn, el reparto clsico de papeles y tareas implicaba la valoracin por Neumologa de una masa pulmonar (Rx de trax patolgica remitida por Mdico de Atencin Primaria), la solicitud de estudios de imagen adicionales (TAC toraco-abdominal) seguidos de estudios de diagnstico histolgico (broncoscopia,
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COMIT DE TUMORES
PAAF), que llevarn a la toma de una decisin terapetica. Cuando los hallazgos radiolgicos no sean claramente definitorios (en nuestro ejemplo dudas acerca de la invasin de grandes vasos por la masa) ser precisa la revisin minuciosa de las imgenes del caso con el radilogo, primero, seguido de una Interconsulta al Cirujano Torcico para proponer la decisin de ciruga radical. Si pasados unos das/semanas finalmente ste desestima la intervencin quirrgica, devolviendo el caso al neumlogo solicitante, ste volver a solicitar nueva peticin de Interconsulta la valoracin de quimioterapia neoadyuvante a Oncologa. Como resulta que tras la evaluacin por este especialista la mejor terapia planteable es el tratamiento quimio-radioterpico concomitante, habr de solicitar una nueva Interconsulta, esta vez al radioterapeuta, para incluir el caso en dicho programa. Fcilmente puede comprenderse que esta cascada de sucesivas evaluaciones conlleva inconvenientes y deficiencias diversos: a) sobrecargan al paciente/familiares que, aparte de actuar como mensajeros acarreando diferentes volantes, han de citarse y acudir a mltiples consultas donde reciben valoracin; b) aumentan el intervalo de tiempo transcurrido desde la sospecha de neoplasia hasta el inicio del tratamiento oncolgico especfico; y especialmente c) al trabajar cada especialista por su cuenta, no accede a esa ganancia extra de informacin que slo el intercambio simultneo de opiniones proporciona, lo que puede traducirse en decisiones clnicas no completamente ajustadas al conjunto de caractersticas del caso. Un ejemplo claro de la ganancia obtenida es la mejora del acceso a informacin anatomo-patolgica. En lugar de esperar a citar en consulta para la recepcin y valoracin del resultado de una biopsia o puncin, o de una intervencin quirrgica oncolgica, el especialista simplemente solicita valoracin del caso en una Sesin del Comit de Tumores. En sta el patlogo aportar la informacin pertinente (a menudo estimulado precisamente por el compromiso de tener que comentar los datos). Como consecuencia de los hallazgos AP el caso pod ser citado al mismo tiempo en varios Servicios (por ej. Oncologa Mdica, Radioterapia) de forma directa a travs de la Secretara de Comit. La valoracin en Comit de Tumores no debiera en ningn caso comportar un retraso en la asistencia al paciente. De hecho sucede lo contrario: frente a la sistemtica tradicional en Interconsultas encadenadas sucesivamente ante procesos oncolgicos complejos, la evaluacin simultnea del caso en Comit y la tambin simultnea realizacin de citaciones en diferentes Servicios/Unidades permite acortar tiempos. El Comit de Tumores debe ahorrar pasos asistenciales (en vez de aumentarlos), simplificando la burocracia hospitalaria. Otra ventaja nada desdeable desde una perspectiva de gestin de recursos humanos es que, frente a actitudes de distanciamiento o incluso recelo, los profesionales que mantienen comunicacin no slo peridica sino sistemtica con los compaeros de otras especialidades tienden
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en un proceso gradual a aunar criterios clnicos y a establecer relaciones de equipo, ms all de las fronteras naturales del propio Servicio. El trabajo en Comit de Tumores permite tambin compensar con facilidad la frecuente ausencia de determinados Servicios sofisticados (especialmente quirrgicos) en Centros de tamao pequeo o mediano. As, la ausencia de un Servicio de Ciruga Torcica puede solventarse si de forma peridica se destaca un cirujano torcico, procedente del hospital de referencia, a las Sesiones de Comit de Pulmn donde podr conocer y valorar los casos, colaborando en la decisin de ciruga, y de gran importancia facilitando el proceso de transferencia y citacin de pacientes en su propio Centro. No parecen existir muchas dudas a este respecto: en la medida en que el manejo oncolgico se hace ms complicado e implica la interaccin de mltiples especialistas a lo largo del proceso asistencial, se hace ms necesario el establecimiento de foros de evaluacin, discusin y organizacin de casos. Eso justamente es el Comit de Tumores.
DESCRIPCIN DEL PROCESO: ORGANIZACIN DEL COMIT DE TUMORES

Funciones del Comit de Tumores
El Comit de Tumores tiene mltiples funciones: a) Asesoramiento clnico en el manejo del caso: decisin diagnstica y/o terapetica. Esta sin duda es la funcin principal. Cualquier mdico es auxiliado en la toma de decisiones por los compaeros especialistas del Centro con la simple solicitud de evaluacin de un caso. Ms an, en un mismo proceso se produce la transferencia del paciente entre especialidades con arreglo a la decisin del Comit. b) Organizacin de los flujos de pacientes. Idealmente el Comit debera tener una secretara se ocupara de organizar la atencin segn las decisiones tomadas: citar al paciente en una consulta o para la realizacin de un estudio de imagen. En cualquier caso evitar el recurso al paciente-que-solicita-cita haciendo cola en los Servicios de citaciones. c) Protocolizacin de patologas. De forma peridica los miembros de cada sesin de comit debieran efectuar un ejercicio de reflexin sistemtica de la patologa propia de ese comit a efectos de protocolizacin. Se repasarn los flujos de acceso, los procedimientos asis-
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tenciales y se revisarn en general todas las decisiones clnicas y actuaciones de acuerdo a las novedades de la literatura.
Sesiones y participantes
El Comit de Tumores del centro se organiza por sesiones diferentes para cada uno de los diversos tumores (mama, pulmn, tumores de cabeza y cuello, digestivos, etc). Cada una de las sesiones est asignada a un da y hora de la semana. Se reconocen diversos papeles en el funcionamiento cotidiano de una sesin de comit, variables en algunos casos entre sesiones. Miembro del Comit: mdicos que participan sistemticamente en la valoracin de casos de una patologa tumoral dada. Suele tratarse de 1-2 mdicos por servicio. Constituye el representante habitual de un Servicio en dicho comit, coincidente con el reparto de patologas en el seno de los Servicios. Solicitante: mdico que solicita la valoracin de un caso clnico en una determinada Sesin de Comit. Cualquier mdico del Centro, incluyendo los propios miembros permanentes puede solicitar valoraciones en una sesin. Responsable de Sesin: mdico miembro del Comit que resume cada uno de los casos y las deliberaciones. Toma notas sobre la Decisin y el Plan de actuacin. De alguna forma da fe de lo all comentado y firma el Acta de la Sesin. Secretario: administrativo/a que organiza y coordina las tareas relacionadas con la Sesin de Comit, la documentacin clnica (electrnica y de papel) y las actuaciones asistenciales. Ver ms adelante tareas administrativas.
Descripcin del funcionamiento habitual

El funcionamiento caracterstico para el evaluacin de un caso en comit incluye mltiples casos tanto de envo de informacin como de vuelta de la misma, a modo de feed-back. Solicitud de evaluacin Cualquier mdico del Hospital (ms an, del Area Asistencial asignada al Centro) puede solicitar valoracin de un caso en Comit de Tumores. Se dispondr de un formulario de papel que se cursa a Secretara de Comit, expresando en resumen las caractersticas del paciente. En
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Centros informatizados este formulario puede ser electrnico, quedando constancia de la solicitud en la historia clnica electrnica. Convocatoria de la Sesin La Secretara de Comit recoge todas las solicitudes recibidas, que se citan para una sesin determinada segn del tumor de que se trate. Efecta la convocatoria oficial de la Sesin, de forma anticipada a fin de que determinados especialistas como radilogos o patlogos puedan revisar los casos y procesar informacin pertinente para su presentacin en la Sesin. As, enviar al conjunto de miembros permanentes de la Sesin de Comit un documento de convocatoria (en formato de papel o como documento electrnico) con los casos a presentar, incluyendo resumen y mdico solicitante. Celebracin de la Sesin Durante la sesin se van valorando sucesivamente todos los casos presentados. La secretaria toma nota de los asistentes a la sesin y de quin dirige la misma en ese da. El responsable de la sesin toma notas acerca de los comentarios efectuados sobre cada caso por los diferentes miembros. Adems recoger de forma sistemtica la Decisin tomada y el Plan Asistencial. Decisin tomada: hace referencia a la decisin asistencial, por ej. quimioterapia. Existe un listado de posibles decisiones a tomar: Ciruga Radical/Diagnstica Quimioterapia Radioterapia Otros tratamientos Oncolgicos Seguimiento sin tratamiento activo Completar estudios Revaluacin Posterior en Comit
Es frecuente que tras las deliberaciones se concluya que es conveniente efectuar un estudio adicional antes de tomar una decisin definitiva. En ese caso las decisiones seran completar estudios y revaluacin posterior en Comit. Plan Asistencial: hace referencia en este caso a qu actuacin asistencial concreta se realizar sobre el paciente. Habitualmente se trata de citar el paciente en una consulta de un determinado Servicio o incluir el caso para programacin quirrgica. En otros casos el plan pue-
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de ser remitir a otro Servicio de otro Centro. Se admite la asociacin de varios planes asistenciales para una valoracin en Comit. Existe tambin un listado de posibles planes: Citacin en consulta de () Programacin Quirrgica Traslado a otro Centro Pasa a Cuidados Paliativos Ingreso hospitalario
Acta de la Reunin y Actuaciones asistenciales La Secretaria de Comit se ocupa habitualmente de las tareas subsiguientes a la reunin. La sesin de Comit de Tumores es una reunin oficial de la que debera quedar constancia documental. Con arreglo a las notas tomadas por el Director de la sesin, en primer lugar se colocar en la historia de cada paciente valorado un documento que refleje detalles de las deliberaciones del caso, que podr as auxiliar al mdico responsable en las actuaciones asistenciales subsiguientes. En segundo lugar se remitir a todos los asistentes a la Reunin un documento resumen del conjunto de casos evaluados, incluyendo a) resumen de deliberaciones, b) decisin tomada y c) plan asistencial previsto. Permite cerrar el circuito de informacin y dar la posibilidad de detectar errores o imprecisiones en relacin con algun comentario. Por ltimo la Secretara de Comit de Tumores se ocupar de las actuaciones asistenciales, previstas en el apartado Plan de cada caso. Se efectuarn citas en mltiples consultas, peticin de estudios complementarios, programacin quirrgica, etc. En la figura 1 se muestra un ejemplo (paciente figurado) de Hoja de Dictamen del Comit de Tumores.
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Figura 1 LISTA DE DICTMENES DE COMIT DE TUMORES DE PULMN (05/01/2005)

Director de Sesin: nombre doctor Asistentes: nombres asistentes Paciente: Nombre Paciente N Historia: 1111 Fecha de solicitud: 04-ene-05 Mdico Solicitante: Dr. DETERMINADO Sesin: Pulmon (05/01/2005) RESUMEN PREVIO: Varon de 76 aos ca de pulmon resecado 1991, (lobectoma inf izq en H. Ramon y Cajal), adenocarcinoma de colon estadio III resecado dic 2003 seguido de QTP adyuvante. Presenta dos nodulos de nueva aparicion en LII. Se presenta el caso para valorar PAAF pulmonar y posible resecabilidad. DECISIN: 1 COMPLETAR ESTUDIOS Y REVALUACION Se plantea realizacin de estudios adicionales. Se volver a valorar el caso en Comit de Tumores con posterioridad (tras nueva solicitud por su Mdico). PLAN: 1 CITA EN CONSULTA ONCOLOGIA MEDICA Se efecta citacin en consulta, que se solicita por Secretara de Comit mediante correo electrnico a la Auxiliar de consulta respectiva. COMENTARIOS: Se plantea hacer broncoscopia ( dado el antecedente). Se espera a resultados de PET y se revaluar posteriormente. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
TRABAJO HABITUAL DE LOS COMITS DE TUMORES

Para el caso del Comit de Tumores de Mama hay motivos frecuentes que llevan a la presentacin de un caso concreto. La lista abajo presentada no pretende ser exhaustiva.
Mama
Hallazgo de lesin sospechosa mamaria en estudios de imagen: presentacin del caso y programacin de estudios anatomo-patolgicos adicionales: PAAF, core-biopsia.
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Presentacin tras prueba diagnstica confirmatoria de malignidad (por ej. tras core-biopsia mamaria) a fin de plantear ciruga oncolgica. Tras ciruga oncolgica (mastectoma, ciruga conservadora) para conocimiento de resultado AP definitivo y planteamiento de tratamiento adyuvante por Oncologa. Presentacin de recidiva loco-regional para planteamiento de reseccin de tumor.
Pulmn
Hallazgo de imagen radiolgica sospechosa (tras TAC habitualmente) para la realizacin de procedimientos diagnsticos adicionales: PAAF, broncoscopia. Presentacin de caso con y estudios de imagen y diagnstico histolgico confirmado para decisin terapetica: ciruga vs quimioterapia neoadyuvante vs quimioterapia paliativa. Hallazgo durante el seguimiento de cualquier paciente oncolgico de imgenes sospechosas de tumor primario vs metstasis para realizar estudios adicionales o ciruga torcica. Presentacin tras ciruga torcica para conocimiento de AP definitiva y eventual planteamiento de quimioterapia adyuvante o seguimiento peridico.
Digestivo
Hallazgo de lesin endoscpica con confirmacin bipsica de malignidad para planteamiento de ciruga de intencin radical. Hallazgo de metstasis hepticas de origen no establecido para realizacin de prueba diagnstica que permita obtener confirmacin AP (habitualmente PAAF). Planteamiento de ciruga de enfermedad metastsica: hgado, carcinomatosis peritoneal, recidiva pre-sacra con planteamiento de ciruga de rescate de metstasis. Presentacin tras ciruga digestiva para conocimiento de AP definitiva y eventual planteamiento de quimioterapia adyuvante o seguimiento peridico (colon, gstrico).
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ORL
Hallazgo de lesin en exploracin ORL con confirmacin bipsica de malignidad para planteamiento de ciruga de intencin radical. Hallazgo de metstasis ganglionares laterocervical/supraclavicular por carcinoma epidermoide de origen desconocido para planteamiento de decisin terapetica: ciruga vs quimioterapia vs quimioterapia + radioterapia concomitante. Presentacin de recidiva laterocervical de tumor previamente sometido a ciruga.
INDICADORES DE FUNCIONAMIENTO
Como cualquier otra actuacin asistencial la actividad del Comit de Tumores debe quedar reflejada en un cuadro de mando a travs de un conjunto de indicadores especficos. Dichos indicadores permitirn como siempre cuantificar la actividad realizada, detectar cambios y tendencias en el tiempo y ayudarn en la planificacin sanitaria. Se hace sencillo en especial en su funcionamiento informatizado-monitorizar la calidad sanitaria del circuito asistencial como por ej. intervalo de tiempo que transcurre desde la sospecha diagnstica hasta la ciruga radical, o tiempo hasta el inicio de adyuvancia. Pueden reconocerse diversos Indicadores de funcionamiento de Comit de Tumores, que como es habitual se cuantifican por unidad de tiempo (por mes, por ao): Sesiones efectuadas: se desagregan por tipos de sesiones (mama, pulmn, etc.). Casos Valorados. Pacientes diferentes Valorados. Indice de rotacin (casos/pacientes valorados): refleja el nmero de veces que un mismo paciente es evaluado en Comit.
SITUACIN DE LOS COMITS DE TUMORES EN NUESTRO PAS

Durante los meses febrero a mayo de 2004 se ha cursado una encuesta por correo a travs de la Secretara de la SEOM acerca de la disponibilidad de Comit de Tumores en los diversos
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Centros. Han contestado a la encuesta un total de 72 unidades de Oncologa. Se dispone de Comit de Tumores en alguna de sus modalidades en 67 Centros. Por Comunidades Autnomas, Catalua es la que ha reflejado mayor presencia de esta institucin asistencial: nada menos que 16 de sus hospitales cuentan con Comit de Tumores, seguida de Madrid. En la tabla 1 se muestra la distribucin general de Comit de Tumores y recursos asignados (en funcin de las contestaciones proporcionadas a la encuesta efectuada). Sorprende la precariedad de medios: en la mayora de los Centros existe reflejo en la historia clnica de la decisin tomada en el Comit de Tumores, incluso a pesar de la ausencia de Administrativo que organice estas tareas. En 48 hospitales se levanta Acta de la Sesin y sus decisiones. Puede afirmarse que falta apoyo institucional en forma de recursos administrativos dedicados a esta importante labor asistencial: el 27% de los Centros cuentan con Secretara de Comite. Esto puede explicar que slo en el 68% de los casos exista un Acta de las deliberaciones de cada caso presentado y el consiguiente apunte en la historia clnica. En el resto es de suponer que de las conclusiones no queda constancia escrita. Es razonable reconocer que en esta cuestin es mucho lo que queda por mejorar y ello depende en gran medida de los gestores sanitarios que debern proporcionar soporte a la constitucin y funcionamiento de los Comits de Tumores.
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Tabla 1
N Centros Soporte Administrativo Acta en Historia Clnica
Andaluca Aragn Asturias Comunidad Valenciana Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla-Len Catalua Extremadura Galicia Comunidad Balear La Rioja Madrid Murcia Pas Vasco
6 2 2 9 2 1 2 3 16 1 6 2 1 10 0 4
2 0 0 1 0 1 1 0 8 1 1 0 0 4 0 0
2 2 1 9 2 1 1 0 14 1 5 2 0 6 0 3
En la tabla 2 aparece la disposicin de Comits de Tumores en los diversos Centros que han contestado a la encuesta remitida. De entre todos las Sesiones de Comit, los de Mama y Digestivos son los ms frecuentes, ambos presentes en 57 casos (79%), seguido del Pulmn 54 casos (74%), tumores ORL 41 (56%) y Ginecologa 38 casos (52%).
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Tabla 2
Mama (%) Pulmn (%) ORL (%) Ginecologa Digestivos (%)
Comit presente Reuniones con regularidad Participa Oncologa Revaluaciones: Por ciruga Tras cambio de Qt Protocolo disponible
79 94 98 85 25 95
74 98 100 96 31 85
57 93 95 77 36 64
52 86 97 100 47 58
79 93 100 89 21 82
CONCLUSIONES
El trabajo asistencial oncolgico para ser ciertamente multidisciplinario requerir del funcionamiento de Comits de Tumores, organizados por patologas en los que se integran todos los especialistas implicados en la atencin a una patologa oncolgica especfica, en formato de Reunin peridica, habitualmente semanal. En relacin con sus funcionamiento se considera til la convocatoria previa de cada Sesin comunicndose los casos a evaluar seguida tras la Sesin de la generacin de Dictmenes, presentes luego en la historia clnica del Centro. Por ltimo, parece claro que la protocolizacin por los Comits de los diversos tumores por un lado y la revisin de los circuitos de funcionamiento por otro son actividades convenientes para la autoevaluacin de la calidad asistencial prestada. Parece deseable que las Autoridades Sanitarias se impliquen en el desarrollo de los Comits de Tumores en el mbito de la Sanidad espaola, promoviendo el trabajo en equipo, la protocolizacin de las actuaciones oncolgicas y la evaluacin de la calidad de los procesos asistenciales.
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BIBLIOGRAFA
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RELACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ONCOLOGA MDICA CON OTRAS SOCIEDADES E INSTITUCIONES 2005-2007
Carmen Guilln Ponce1, Alfredo Carrato Mena2 1 Servicio de Oncologa Mdica. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. 2 Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
INTRODUCCIN
El cncer engloba un grupo heterogneo de enfermedades en cuanto a su etiologa, comportamiento y respuesta al tratamiento. La intervencin multidisciplinar de calidad permite actuar con eficacia en la lucha frente al cncer y sus diferentes manifestaciones, siendo imprescindible que adems se pongan en marcha programas de investigacin para seguir ganndole terreno a la enfermedad. La Oncologa investiga y utiliza los aspectos bsicos del cncer, es decir, la aplicacin de los conocimientos de la anatoma patolgica, la biologa molecular y la inmunologa para el diagnstico y el tratamiento de los pacientes oncolgicos, as como para la identificacin de factores pronsticos y predictivos de la eficacia y toxicidad del tratamiento. Durante los ltimos aos, se han realizado importantes avances en todas las reas de la Oncologa. La biologa molecular ha permitido un mejor conocimiento de los aspectos bsicos de la carcinognesis y el desarrollo de numerosos tratamientos antineoplsicos. El progreso de la ciruga oncolgica ha sido notabilsimo, con el empleo de procedimientos ms eficaces, menos cruentos y de la robtica; actualmente, la ciruga se sigue considerando la nica alternativa de curacin para muchos pacientes oncolgicos. Desde que por primera vez se emplearon las radiaciones ionizantes en teraputica, los avances en radioterapia han sido impresionantes, permitiendo en muchas ocasiones preservar el funcionamiento de los rganos afectados por el cncer. Las mejoras en las
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tcnicas de imagen y la informtica han facilitado la implantacin de aceleradores lineales con sus nuevas tcnicas e indicaciones. Actualmente, ms del 60% de los pacientes con cncer se benefician de la radioterapia, bien sea con intencin curativa o paliativa. Ms recientemente, la Oncologa Mdica, con la quimioterapia y los nuevos tratamientos del cncer dirigidos contra dianas especficas, ha incrementado las posibilidades de curacin de los pacientes oncolgicos hasta alcanzar los niveles actuales (un 55% de curaciones, en trminos globales, a los cinco aos). En Espaa, la Oncologa Mdica comenz a desarrollarse a partir de los aos 70 y existen en la actualidad diversas Sociedades Cientficas que agrupan a distintos profesionales. La Oncologa Mdica, la Ciruga Oncolgica y la Oncologa Radioterpica tienen en comn el tratamiento del paciente con cncer. En Espaa estn reconocidas como especialidades por Ley tanto la Oncologa Mdica como la Oncologa Radioteraputica, mientras que la Ciruga Oncolgica no es especialidad reconocida y se encuentra integrada en las especialidades quirrgicas. La Asociacin Espaola de Investigacin en Cncer (ASEICA) contribuye a la investigacin oncolgica en sus aspectos bsicos. Recientemente, dadas las particularidades de la atencin peditrica, se ha propuesto el reconocimiento de la Oncologa Peditrica dentro de la propia Pediatra. Se ha creado una sociedad multidisciplinaria para la integracin de todas las ramas de la Oncologa, que se denomina la Federacin de Sociedades Espaolas Oncolgicas (FESEO). La Ciruga Oncolgica comprende a cirujanos de distintas especialidades quirrgicas, siendo poco comn la dedicacin exclusiva al tratamiento de pacientes oncolgicos, hecho que slo suele ocurrir en algunos hospitales y en los escasos centros monogrficos de cncer que existen en nuestro pas. La Sociedad Espaola de Ciruga Oncolgica (SECO) representa a los especialistas quirrgicos con especial inters en el tratamiento de tumores. Dentro de la Ciruga Oncolgica, existen reas especficas como la Urologa Oncolgica. El Grupo de Urologa Oncolgica (GUO) de la Asociacin Espaola de Urologa (AEU) integra a los urlogos particularmente dedicados a la ciruga de tumores del aparato genitourinario. La Oncologa Radioterpica es una especialidad reconocida como tal por los Ministerios de Educacin y Ciencia (MEC) y Sanidad y Consumo (MSC). Se encarga primordialmente del empleo de radiaciones para el tratamiento del cncer. La Sociedad Espaola de Oncologa Radioterpica (SEOR) representa a los especialistas en Oncologa Radioterpica de nuestro pas. La Oncologa Mdica tambin es una especialidad reconocida oficialmente por los MEC y MSC, desde el ao 1978. Requiere una formacin bsica y fundamental en Medicina Interna,
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y capacita al especialista para la evaluacin y el tratamiento mdico, tanto global como especfico de los pacientes con cncer. El onclogo mdico se especializa en la atencin integral del enfermo oncolgico, y centra su atencin en tres reas principales: asistencia, docencia e investigacin. Su objetivo es el cuidado del enfermo desde el diagnstico, incluyendo el tratamiento y el seguimiento, hasta la curacin, o durante el periodo terminal del enfermo; colabora en el diseo y participa en la implantacin de los programas de prevencin primaria y secundaria del cncer, as como en los de consejo gentico; atiende la patologa asociada a la enfermedad y las complicaciones derivadas del tratamiento; colabora activamente en el apoyo emocional, social y psicolgico que los pacientes y sus familiares necesitan. Es de su especial competencia el manejo de los frmacos antineoplsicos, y debe poseer un amplio conocimiento de su farmacocintica, eficacia, toxicidad, interacciones con otras drogas y monitorizacin de los niveles de los mismos. En 1976 se fund la Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQUIO), que dio lugar en 1981 a la actual Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM). Entre sus objetivos figuran estimular el estudio y la investigacin del cncer, impulsar las mejoras en el tratamiento oncolgico, procurar la uniformidad de los criterios clnico-teraputicos y el acceso de todos los pacientes oncolgicos a los medicamentos eficaces para su enfermedad, as como informar y formar en Oncologa, y participar activamente en la prevencin del cncer mediante la promocin de iniciativas de divulgacin sanitaria y programas de deteccin precoz y consejo gentico. Por otra parte, la SEOM se encarga de potenciar la labor coordinadora e integradora del onclogo mdico en todo lo referente al cncer, es decir, facilita las relaciones entre los diferentes especialistas, las asociaciones de pacientes, las administraciones nacionales e internacionales, la industria farmacutica, las agencias reguladoras, las instituciones clnicas y acadmicas y los dems sectores implicados en el xito del progreso de la Oncologa y en trabajar por la sociedad y para el paciente.
ACUERDOS DE COLABORACIN ENTRE LA SEOM Y OTRAS SOCIEDADES CIENTFICAS

Con ste propsito y para reforzar lazos, se han firmado durante los ltimos aos acuerdos de colaboracin y formacin continuada con las principales sociedades cientficas implicadas en el estudio, diagnstico y tratamiento de los enfermos de cncer. El 13 de octubre de 2005, en la Universidad de Pamplona, se firm un convenio marco de colaboracin para apoyar y potenciar la investigacin oncolgica entre SEOM y ASEICA.
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En Espaa, la investigacin oncolgica se ha incrementado de manera espectacular y orienta sus intereses al conocimiento de los mecanismos moleculares del cncer, la elaboracin de estudios preclnicos de nuevos frmacos, la investigacin clnica y traslacional con el anlisis de factores pronsticos y predictivos de la eficacia y toxicidad de los tratamientos, as como el diseo de programas de prevencin primaria y secundaria. El acercamiento de los laboratorios de investigacin a los hospitales y la coordinacin con la investigacin bsica, clnica y traslacional son aspectos muy importantes para mejorar los resultados. La asistencia de un paciente oncolgico se optimiza si el equipo que lo trata participa en ensayos clnicos y tiene conocimientos suficientes para plantearse dudas razonables e investigar las posibles soluciones. La investigacin es innovacin, y como tal, se debera emplear como medida de calidad y prosperidad de los centros sanitarios. La SEOM apoya a los grupos de investigacin oncolgica de nuestro pas y promociona a los Grupos Cooperativos. Tanto la SEOM como la ASEICA concentran sus esfuerzos para aumentar las tasas de curacin del cncer y mejorar los protocolos de actuacin clnica. Mediante este convenio de colaboracin, ambas Sociedades se comprometen a favorecer actividades de investigacin oncolgica para la formacin, realizacin de proyectos especficos y actividades de beneficio social. Desde la firma del convenio de colaboracin se han realizado actividades conjuntas en los Simposios anuales sobre Tratamiento Multidisciplinar del Cncer en Febrero 2006 y 2007 en Elche, en el XI Congreso de ASEICA en mayo de 2007 en Las Palmas de Gran Canaria, en el XI Congreso Nacional SEOM en octubre de 2007 en Madrid. Estas mesas han contado con representantes destacados de ambas Sociedades y han servido para la actualizacin de los conocimientos sobre la investigacin oncolgica y el planteamiento de nuevos retos para el futuro. Por otro lado, el 20 de octubre de 2005, se firm el primer convenio marco entre SEOM y SEOR con el objeto de mejorar la prevencin, el diagnstico, y los resultados del tratamiento del cncer. La firma del acuerdo se acompa de una rueda de prensa en la que se destac la importancia del abordaje multidisciplinar del cncer, la necesidad de optimizar la asistencia al paciente oncolgico, el incremento en la curacin del cncer y la situacin de Espaa como pas de vanguardia en Oncologa. Consecuencia de este acuerdo de colaboracin se han realizado mesas conjuntas en los Congresos Nacionales de ambas Sociedades Cientficas y se prev la realizacin de cursos de formacin continuada para mdicos residentes de ambas especialidades en materias comunes como la nutricin.
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Durante el ao 2006, tambin se firm un acuerdo de colaboracin entre la SEOM y la SECO, que agrupa a los cirujanos especialmente dedicados a la ciruga oncolgica. Gracias a esta colaboracin se pretende mejorar la coordinacin entre los especialistas implicados en el tratamiento de los pacientes oncolgicos, mejorar los comits de tumores en los hospitales y favorecer el flujo de pacientes. Adems, ambas Sociedades han organizado cursos y congresos en conjunto para facilitar el acercamiento entre los onclogos mdicos y los cirujanos y avanzar conjuntamente. Con el desarrollo de los Hospitales de Da Oncolgicos, un pilar importante en la atencin del paciente con cncer es la enfermera. La SEOM ha querido fusionar sus esfuerzos con este sector clave. En este sentido, en mayo de 2007 se ha firmado un convenio de colaboracin entre la SEOM y la Sociedad Espaola de Enfermera Oncolgica (SEEO) para la elaboracin de protocolos conjuntos de actuacin que garanticen la aplicacin de cuidados de mxima calidad a los pacientes oncolgicos de nuestro pas y el desarrollo de la subespecialidad de enfermera oncolgica. Adems de promover nuevos pactos, la SEOM tambin ha velado por mantener los ya existentes. De este modo, se ha ratificado el acuerdo de colaboracin firmado en 2005 entre la SEOM y la AEU, con la intencin de aunar esfuerzos a favor de los pacientes con tumores urolgicos. En este sentido se realizan reuniones de trabajo conjuntas, al igual que se promueve la participacin de urlogos y onclogos mdicos de manera recproca en los Congresos Nacionales de ambas Sociedades.
Relaciones de la SEOM con otras sociedades cientficas espaolas

El 80% de los enfermos que precisan cuidados paliativos son oncolgicos. Los pacientes con cncer en fases avanzadas son atendidos en los Servicios de Oncologa Mdica que, en su prctica habitual ofrecen cuidados paliativos y de soporte. Los onclogos mdicos, en su programa de formacin, tienen una preparacin especfica en cuidados continuos y de soporte, que les capacita en la evaluacin y el manejo de los pacientes con cncer durante toda su enfermedad hasta su fallecimiento o curacin. Tanto la SEOM como la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) estn comprometidas en la bsqueda de puntos de encuentro comunes y en eliminar diferencias de formacin y organizativas para lograr una asistencia de mayor calidad centrada en los pacientes con cncer. Dentro del marco del 6 Congreso Nacional de la SECPAL en junio de 2006, se celebr el Primer Simposium SECPAL-SEOM-AERO de Cuidados Paliativos en Oncologa. El primer objetivo de esta reunin multidisciplinar fue promover la cooperacin entre las distintas sociedades para ex-
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poner, compartir y discutir sus experiencias. Se han realizado varias reuniones entre representantes de la SECPAL y la SEOM, sin un acuerdo de colaboracin explcito. Se pretende colaborar con la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) tanto en la elaboracin de cursos de manera conjunta, como en la puesta en marcha de una iniciativa de consultas por Internet a onclogos mdicos. Tambin se han establecido relaciones con la Sociedad Espaola de Atencin Primaria (SEMERGEN). El envejecimiento de la poblacin y la prolongacin de la supervivencia de los pacientes con cncer gracias a los avances tecnolgicos y teraputicos, hacen que cada vez la poblacin de ancianos con cncer sea mayor. La colaboracin entre la SEOM y la Sociedad Espaola de de Geriatra y Gerontologa (SEGG) es estrecha y se espera que aumente en el futuro. En los Congresos Nacionales de ambas Sociedades se tratan especficamente temas relacionados con el cncer y la vejez. Del mismo modo, las dos Sociedades colaboran con diferentes eventos cientficos relacionados con esta temtica, como el Simposio Internacional de Cncer en el Anciano que se celebra anualmente en Madrid. Junto con la Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG), la SEOM ha trabajado para iniciar un proyecto para la elaboracin de un plan preventivo del cncer colorrectal. Por otro lado, distintos representantes de la SEOM han participado en la elaboracin de guas de consenso para el manejo de pacientes con trombosis y cncer, como forma de colaboracin con la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia (SETH). Por ltimo, durante el ao 2006 se mantuvieron relaciones con el Consejo General de Colegios de Odontlogos y Estomatlogos, para la campaa de Prevencin del Cncer Oral, para la educacin y promocin de hbitos de vida saludables.
Sociedades cientficas internacionales

Miembros de la SEOM ocupan puestos destacados en la Sociedad Europea de Oncologa Mdica (ESMO). El profesor Jos Baselga es actual el presidente electo de la ESMO. Numerosos miembros de la SEOM son socios de la Sociedad Americana de Oncologa Mdica (ASCO) y las relaciones entre ambas sociedades cientficas son buenas. Fruto de estas relaciones ha sido el primer Simposio conjunto SEOM-ASCO sobre angiognesis, que se celebr el
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1 de octubre de 2007 en Madrid. Por otra parte, el profesor Daniel Harber, director del Massachussets General Hospital Cancer Center. Laurel Schwartz of Oncology, Harvard Medical School particip en el XI Congreso Nacional de la SEOM con la conferencia inagural titulada: Targeted therapy of cancer: lessons from EGFR mutations in lung cancer. Como muestra de la importante representacin de los onclogos espaoles en la Asociacin Internacional para el Estudio del Cncer de Pulmn (IASLC), del 3-6 de julio de 2005 se celebr en Barcelona el 11th World Conference on Lung Cancer. Este evento estuvo presidido y coordinado por el Dr. Rafael Rosell y la Dra. Enriqueta Felip. Participaron ms de 5.300 investigadores procedentes de 105 pases, entre ellos 450 espaoles. Las temticas fueron muy variadas, desde la epidemiologa y el tabaquismo, hasta la enfermedad avanzada, las nuevas terapias y la aplicacin de marcadores moleculares predictivos de respuesta. El Grupo cooperativo internacional Pan-European Trials in Adjuvant Colorectal Cancer (PETACC) tiene como Secretario al Prof. Alfredo Carrato, actual presidente de la SEOM, desde 2004. Otro dato a destacar es la participacin de representantes de la SEOM en la elaboracin de Guas de Consenso sobre la Ventilacin Mecnica No-invasiva en pacientes inmunodeprimidos, colaborando de este modo con el International Council of Respiratory Care (ICRC) y The European Respiratory Care Association (ERCA).
RELACIN ENTRE LA SEOM Y LAS ADMINISTRACIONES PBLICAS

Durante los ltimos dos aos se han mantenido relaciones muy fluidas con el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y con otras instituciones pblicas. La SEOM trata de ejercer de nexo de unin entre las autoridades sanitarias, los especialistas de Oncologa Mdica y la sociedad en general, sirviendo de portadora de las inquietudes y demandas de estos colectivos, en busca del progreso de la Oncologa. El MSC ha colaborado con la SEOM en las Reuniones Nacionales de Grupos Cooperativos-SEOM sobre la investigacin clnica en Oncologa, que se realizaron en Madrid durante los aos 2004 y 2006. Resultado de stas y otras reuniones con el MSC, a finales de 2006 se hizo la primera convocatoria pblica para financiar los grupos independientes de investigacin.
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Por otra parte, el MSC apoya la campaa +1. Frente al cncer, smate de la SEOM, que pretende: desmitificar la percepcin de que el cncer es una enfermedad terminal; potenciar el conocimiento de que Espaa se encuentra a la vanguardia a nivel mundial en el diagnstico y tratamiento del cncer; promover la importancia de la prevencin de la enfermedad y; destacar la figura del onclogo mdico profesional, que por su formacin y experiencia es esencial para coordinar esfuerzos entre los distintos especialistas, realizar el diagnstico y determinar la estrategia teraputica ms adecuada a seguir. A comienzos de 2007, varios proyectos de la SEOM se han presentado al MSC para examinar y mejorar la situacin de la Oncologa en Espaa; entre estos se encuentran los informes sobre: Las barreras de acceso al paciente de los frmacos oncolgicos y El estudio sociolgico sobre la percepcin del cncer en Espaa. Por otra parte, han tenido lugar varias reuniones y conversaciones para estrechar las relaciones entre la SEOM y la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Resultado de stas existe una colaboracin con la AEMPS con el objeto de conocer los procesos relativos a la tramitacin de los estudios de investigacin en Oncologa y la elaboracin de una base pblica de datos de ensayos clnicos.
RELACIONES ENTRE LA SEOM Y LAS INSTITUCIONES ACADMICAS

Diecisiete Facultades de Medicina de toda Espaa cuentan con la asignatura de Oncologa Mdica impartida por onclogos mdicos. El 24 de noviembre de 2006 se celebr la primera Reunin de Profesores de Oncologa Mdica y Paliativos de Facultades de Medicina de Espaa. Esta iniciativa estuvo coordinada por el profesor Juan Jess Cruz Hernndez, jefe de Servicio de Oncologa Mdica del Hospital Universitario de Salamanca y cont con los auspicios y el apoyo de la SEOM. Durante dos aos consecutivos se han realizado reuniones con gran xito sobre Cncer de Pulmn en el Aula Abierta de la Universidad Menndez Pelayo de Santander. En estas reuniones se han abordado bsicamente aspectos del tratamiento multidisciplinario del cncer de pulmn y se han comentado los ltimos avances sobre factores predictivos de respuesta a frmacos e investigacin traslacional referidos a este campo. De la misma manera, se han realizado Aulas Abiertas sobre Cncer de Mama, y ms recientemente, la primera Aula Abierta Multidisciplinar en Tumores Gastrointestinales.
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El 3 de octubre de 2007 se firmar un acuerdo de colaboracin entre la SEOM y la Universidad Europea de Madrid (UEM) para la acreditacin de cursos de formacin continuada y de postgrado para profesionales de la Oncologa Mdica y la realizacin de actividades conjuntas.
RELACIONES ENTRE LA SEOM Y LOS MEDIOS DE COMUNICACIN

Dentro de las iniciativas de la SEOM para divulgar el conocimiento de la Oncologa entre el pblico en general, se ha incrementado la presencia de nuestra Sociedad en Internet y en los medios de comunicacin. Algunos de los convenios y de las actividades que se han realizado con este objeto se detallan a continuacin: Becas SEOM de Periodismo: la SEOM organiza anualmente con la colaboracin de la Asociacin Nacional de Informadores Sanitarios (ANIS) un Premio de Periodismo, por el que se valoran los trabajos realizados por periodistas que contribuyen a la informar con un mensaje positivo y de manera veraz sobre el cncer, la labor de los onclogos espaoles y la utilidad de las medidas preventivas El Programa Nacional sobre el Cncer de Mama Sin Miedo a Saber de la SEOM recibi una nominacin para el Premio 2005 a la Mejor iniciativa de servicio al paciente dentro de la categora de Sociedades Cientficas y Profesionales promovido por la Fundacin Farmaindustria. Acuerdo de colaboracin con Diario Mdico: que se firm a finales del ao 2006 para difundir informacin cientfica de calidad sobre oncologa. Con esta finalidad, surgi la iniciativa de crear varios blogs de discusin entre onclogos mdicos y la poblacin general. Entre los blogs que ya se han realizado destacan uno sobre la SEOM como sociedad cientfica, firmado por el Prof. Alfredo Carrato, otro sobre Cncer Hereditario y otro del Grupo de Trabajo +MIR de residentes y adjuntos jvenes de la SEOM. Tambin se han realizado debates sobre aspectos destacados de la Oncologa Mdica, como el que se celebr el 28 de marzo de 2007, en la sede de Diario Mdico en Madrid, sobre la Especialidad de Oncologa Mdica, que cont con representantes de la SEOM, del Ministerio de Educacin y Ciencia y del de Sanidad y Consumo. Colaboracin con Punto Radio: el programa Salud y Calidad de Vida de Punto Radio emite desde finales de abril, los sbados por la tarde y de forma semanal, una seccin dedicada
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al cncer. Cada mdulo contiene una serie de aproximadamente diez entrevistas a onclogos mdicos sobre temas de su especialidad. Todas las entrevistas estn disponibles en la web de la SEOM dentro del apartado de prensa y medios de comunicacin. Tambin se ha abierto un blog que permite informar sobre cncer de manera fiable desde la SEOM. Entre otras actividades realizadas destacan los encuentros digitales, como el realizado el 18 de noviembre de 2005 en www.elmundo.es, en el que intervino el Prof. Alfredo Carrato, que contest a mltiples preguntas sobre la situacin de la Oncologa en Espaa y otros temas de inters general. En los ltimos dos aos, se han emitido numerosas notas y se han convocado ruedas de prensa sobre los temas oncolgicos de mayor actualidad o inters general. Adems de la difusin de los proyectos de la SEOM sobre la situacin de la Oncologa en Espaa, como los informes sobre Las barreras de acceso al paciente de los frmacos oncolgicos y El estudio sociolgico sobre la percepcin del cncer en Espaa.
RELACIONES ENTRE SEOM Y LA I N D U S T R IA FAR MA C U T IC A

La SEOM ha realizado mltiples actividades patrocinadas por la industria farmacutica, entre las que destacan: Publicaciones en libros: Gua Rpida para el Tratamiento del Dolor oncolgico, patrocinada por Mundipharma Pharmaceuticals, dentro del compromiso de la SEOM con los pacientes de cncer para garantizar la asistencia sanitaria en el sufrimiento; libro de Soporte nutricional en el paciente oncolgico, patrocinado por Bristol Myers; La Comunicacin en Oncologa, que forma parte de las publicaciones que edita la SEOM dentro del programa de formacin continuada dirigido a cualquier profesional relacionado con el cncer, y que est patrocinado por Amgen; Enfermedades oncolgicas. Consejos para pacientes, coordinado por el Prof. Eduardo Daz-Rubio y Jose ngel Garca Sanz, escrito por onclogos mdicos, que pretende, con un lenguaje sencillo, responder a las preguntas ms frecuentes de los pacientes con cncer y patrocinado por Schering-Plough; el manual Cncer de Pulmn, realizado por 57 onclogos espaoles, bajo los auspicios de la SEOM y con el patrocinio de Roche Farma, coordinado por el Dr. Jose Andrs Moreno Nogueira; Gua de Prctica Clnica en Cuidados Continuos, editado por la SEOM en colaboracin con Roche Farma, coordinado por el Dr. Vicente Valentn Maganto; Gua SEOM del uso de los frma-
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cos antiepilpticos en Oncologa, creada por la Seccin de Cuidados Continuos de la SEOM en colaboracin con Pfizer, bajo la coordinacin de la Dra. Ana Casas Fernndez de Tejerina y el Dr. Joan Carulla Torrent; Gua de Prctica Clnica sobre Antiemticos en Oncologa, proyecto del Grupo de Trabajo sobre Antiemticos de la SEOM; Gua Anorexia-Caquexia, coordinada por Dra. Ana Casas Fernndez de Tejerina y la seccin de Cuidados Continuos de la SEOM. Publicaciones en revistas: colaboracin en la realizacin de la Revista de Formacin continuada en Oncologa, que es uno de los proyectos ms atractivos para los miembros de la SEOM, cuya finalidad es garantizar la formacin continuada mediante la publicacin de actualizaciones sobre diferentes reas de Oncologa realizadas por expertos en cada una de ellas. Nuestra participacin en el desarrollo de la revista Clinical and Translational Oncology, de la FESEO, con su equiparacin a otras revistas internacionales, ya indexada y que pronto tendr su factor de impacto. Campaas de divulgacin sanitaria: la industria farmacutica ha colaborado con la campaa +1. Frente al cncer, smate de la SEOM y en las actividades derivadas de esta misma campaa, como la elaboracin de los folletos ONCOVIDA, unos cuadernillos dirigidos a los pacientes y la poblacin general, que tratan temas como el cncer hereditario, los cuidados continuos, y diferentes neoplasias. Tambin la SEOM ha participado en los dos ltimos aos en la Feria Internacional de la Salud (FISALUD), dentro de la campaa +1 Frente al Cncer, smate, que incluy charlas informativas por onclogos, aulas de formacin y una seccin de consultas para expertos El onclogo responde. Y, ms recientemente, la SEOM ha llevado a cabo La campaa nacional por la calidad de vida de la mujer con cncer de mama y la produccin del spot publicitario lo nico que hace diferente a una mujer con cncer de mama es tu actitud, que se ha difundido en numerosas salas de cine espaolas. Otras mltiples iniciativas en las que ha colaborado la industria farmacutica con SEOM para el beneficio de los pacientes han sido entre otras: la puesta en marcha de autobuses informativos sobre el cncer de mama y el cncer de colon, que recorrieron las principales ciudades espaolas; las Jornadas pluridisciplinares de pacientes, organizadas por FUNDAMED (Fundacin de Ciencias del Medicamento y Productos Sanitarios); la elaboracin de un cuento para madres con cncer de mama, organizado por SEOM y la Federacin de mujeres con Cncer de Mama (FECMA) y patrocinado por el laboratorio Sanofi-Aventis.
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Becas para onclogos miembros de la SEOM: el Consenso sobre el Manejo de Factores de Crecimiento y el I Concurso +MIR de Casos Clnicos para residentes de Oncologa Mdica, que es una iniciativa del Grupo +MIR, han sido posibles gracias a dos becas educaciones sin restricciones de Roche Pharma. Otras becas patrocinadas por Roche 2006 son: una ayuda de investigacin en el extranjero para estancias de 2-3 meses, con una dotacin mensual de 2.500 euros, y ayuda a proyectos de investigacin, con una dotacin econmica de 24.000 euros. Tambin ayudas de Bolsa de Viaje SEOM para estancias en otros centros, con una dotacin de 3.000 euros cada una, gracias a una beca educacional sin restricciones de Pfizer. Cursos y congresos: numerosos eventos cientficos referentes al campo de la Oncologa han contado con el auspicio de la SEOM y el patrocinio de diferentes laboratorios farmacuticos. Entre las reuniones organizadas anualmente por la SEOM destacan: Curso de Formacin SEOM en Cuidados Continuos, Curso de Formacin SEOM de Consejo Gentico y Cncer Hereditario, Workshop SEOM sobre el Manejo de Situaciones Especiales en Oncologa, Reunin Nacional de Cncer de Prstata y el Congreso Nacional de la SEOM, que es bienal. Tambin se han puesto en marcha varios cursos on-line para la formacin continuada: Curso E-oncologa sobre principios y prctica de los cuidados paliativos, curso E-oncologa de Cuidados de enfermera a pacientes onco-hematolgicos, curso E-oncologa de introduccin a la radioterapia y Curso on-line de consejo gentico y cncer hereditario, entre otros. Adems del proyecto del Grupo +MIR, Oncologa al da, que es un espacio que se actualiza permanentemente y est dirigido a socios residentes y adjuntos jvenes de la especialidad. Est patrocinado por Novartis Oncology. Creacin de la nueva pgina web SEOM (www.seom.org), en la que han colaborado varios laboratorios farmacuticos, para ofrecer informacin completa, veraz, prctica y sencilla sobre temas relacionados con la oncologa. Se dirige tanto a profesionales sanitarios como a pacientes y poblacin general.
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RELACIONES ENTRE LA SEOM Y LAS ASOCIACIONES DE PA C I E N T E S

Uno de los principales objetivos de la SEOM es proporcionar informacin cientficamente contrastada a la poblacin general, a los familiares y a los enfermos de cncer. Con esta finalidad la SEOM, en su pgina web (www.seom.org), en el apartado dirigido a Informacin al Pblico, ofrece informacin redactada por onclogos mdicos sobre el cncer, los diferentes tumores y sus tratamientos. En esta misma lnea, la SEOM apoya las iniciativas de asociaciones de pacientes o de otras instituciones que desean informar y ayudar a los pacientes oncolgicos y a sus familias. Algunas de las Asociaciones de pacientes con las que la SEOM ha colaborado en los ltimos aos son: Asociacin Espaola de Afectados por Linfomas (AEAL): con determinadas actividades cientficas y de divulgacin, entre ellas, la celebracin del Da Mundial del Linfoma. Esta Asociacin tambin colabora con +1. Frente al Cncer, smate. Asociacin Espaola de Afectados por la Poliposis Adenomatosa Familiar (AEAPAF). Asociacin de Cncer de Mama de Madrid (ASCAMMA): que ha utilizado la sede de la SEOM para la realizacin de reuniones propias y para el asesoramiento en la realizacin de folletos divulgativos para la poblacin, los familiares y los pacientes, adems de la realizacin de actividades conjuntas educacionales e informativas. Asociacin Espaola Contra el Cncer (AECC), que junto con la SEOM y otras seis sociedades cientficas firmaron el Documento de Consenso para la Prevencin del Cncer del Cuello de tero. Europacolon Espaa: que es una asociacin de pacientes afectados por cncer colorrectal, que incluye un comit asesor dirigido por onclogos mdicos y ha publicado una encuesta sobre el conocimiento del cncer de colon por la poblacin general. La SEOM ofreci una rueda de prensa en marzo de 2007 con motivo de dar a conocer esta Asociacin y los resultados de la encuesta realizada.
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RELACIONES CON OTRAS INSTITUCIONES

El 11 de abril de 2006, el presidente de la SEOM, Prof. Alfredo Carrato, y el director general del Instituto Roche, D. Jaime del Barrio, firmaron un acuerdo de colaboracin para desarrollar acciones conjuntas encaminadas a mejorar la formacin de los profesionales, as como fomentar la coordinacin y homologacin de criterios clnico-teraputicos en el diagnstico y tratamiento del cncer que mejoren e incrementen la supervivencia y calidad de vida de los enfermos. El Instituto Roche tiene como objetivo impulsar la Medicina Individualizada, con especial hincapi en acercar los avances de la Gentica, Genmica y Protemica a la sociedad y los pacientes. En este sentido se han desarrollado las primeras actividades conjuntas, entre ellas la edicin del primer libro en castellano sobre Cncer Familiar y Consejo Gentico. Esta obra se ha llevado a cabo de manera conjunta con miembros de la Seccin SEOM de Cncer Hereditario y se caracteriza por ser muy completa y vlida para la formacin en esta materia.
Fruto tambin de la colaboracin entre el Instituto Roche y la SEOM-Seccin SEOM de Cncer Hereditario, es el primer curso de formacin continuada online sobre Consejo Gentico y Cncer Hereditario, y las Reuniones de Unidades de Consejo Gentico, que se han celebrado anualmente para tratar temas complejos del manejo de personas con riesgo hereditario de cncer. Adems, el Instituto Roche junto con Roche Farma ha permitido la activacin dentro de la pgina web de SEOM (www.seom.org) del campus virtual. Se trata de un espacio especialmente dedicado a socios de la SEOM y profesionales sanitarios. Consta de una biblioteca multimedia, informacin cientfica y foros de discusin. La biblioteca multimedia consiste en un microsite, que se renueva peridicamente, y en el que se pueden consultar videos y diapositivas relacionados con la Oncologa. Dentro del apartado dedicado a la informacin cientfica, destaca el servicio de alertas bibliogrficas, que permite recibir informacin bibliogrfica personalizada en el correo electrnico del propio usuario sobre el tema que le interese. El socio deber rellenar un cuestionario sobre los temas de inters y har constar su correo electrnico. Las bases de datos (MedLine y Embase) realizarn la consulta que recibir en su buzn semanalmente, quincenal o mensual, segn elija el propio socio. Las revistas especializadas de las que pueden disponer los socios de SEOM se dividen en dos bloques: revistas de Oncologa y Hematologa, entre las que destacan Annals of Oncology, European Journal of Cancer, Journal of Clinical Oncology entre otras muchas; y de farmacogenmica o biologa molecular, entre las que se encuentran, por ejemplo, Nature. Del mismo modo, se puede acceder al apartado de revistas por un servicio de bsqueda bibliogrfica personalizado. Por ltimo, en el campus virtual hay foros de debate para que los socios puedan compartir y discutir de una manera gil sus dudas o conocimientos.
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CONCLUSIONES
La SEOM es una Sociedad Cientfica comprometida, dinmica y moderna, que se preocupa por los pacientes, los profesionales y los avances cientficos de la Oncologa Mdica en todas sus vertientes. Todos estos datos evidencian la gran labor que la SEOM continuadamente desarrolla para mejorar la atencin y la informacin de los pacientes con cncer, adems de contribuir a la actualizacin en el conocimiento de los onclogos mdicos espaoles y al progreso de la Oncologa en general.
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EL CNCER EN LOS MEDIOS DE COMUNICACIN

Mayte Brea Carrasco Departamento de Comunicacin de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM). Madrid.
LA SEOM Y LA COMUNICACIN
En el ao 1999 Dr. Vicente Guillem Porta, entonces presidente de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM), inici una nueva etapa en la que impuls un cambio profundo y definitivo en las estructuras administrativas de la Sociedad. La SEOM estaba creciendo y contina hacindolo cuantitativa y cualitativamente, y para su buen funcionamiento necesitaba una estructura que prestara el apoyo necesario para el desarrollo de nuevas actividades propias de la Sociedad. La modernizacin y transformacin de la organizacin comenz con la inauguracin de una nueva sede que contina siendo la actual de la SEOM en la calle Conde Aranda 20 de Madrid. La reestructuracin contempl la creacin de la figura del gerente, la secretara tcnica, la secretara cientfica y se contrataron los servicios de un gabinete de prensa externo. Dos aos ms tarde, en 2002, y con la estructura consolidada, el Dr. Javier Dorta continu la labor, siempre con el nimo de mejorar da a da el servicio a los socios y posicionar a la SEOM como un referente cientficamente cualificado en el mbito de la oncologa ante la administracin sanitaria central y autonmica, ante el resto de las sociedades cientficas, ante los medios de comunicacin y ante el pblico en general. As se cre un Departamento de Congresos y un Departamento de Comunicacin internos, con el fin de prestar un mejor servicio y atencin a los medios de comunicacin. Todo ello contribuy a estrechar la relacin de la SEOM con los medios de comunicacin hasta el punto de convertir a la Sociedad en fuente informativa de referencia constante ante la aparicin de determinadas noticias relacionadas con diferentes aspectos de la oncologa. Con el fin de fortalecer la posicin de la SEOM como referente informativo cientficamente cualificado en el mbito de la oncologa ante los diferentes medios de comunicacin, promover la
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aparicin de informaciones que se hagan eco de las actividades de nuestra Sociedad, acercar a la opinin pblica la oncologa y fomentar actitudes preventivas frente al cncer, el Departamento de Comunicacin de la Sociedad constituy Los desayunos de la SEOM. Bajo esta denominacin la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica ofrece a los medios de comunicacin un foro monogrfico de formacin y de debate sobre un tema de actualidad relacionado con el cncer. Los desayunos de la SEOM nacieron con el objetivo de facilitar a los periodistas especializados en temas de salud el desempeo de su labor informativa en materia oncolgica. Este foro permite analizar y debatir sobre aquellas cuestiones oncolgicas de mximo inters que la inmediatez de la actualidad unido a la proliferacin de noticias en torno a esta patologa no permite abordar en la prctica diaria y habitual de las ruedas de prensa convencionales. Estos desayunos estn teniendo muy buena acogida entre los profesionales que habitualmente escriben o emiten reportajes sobre temas de salud de los diferentes medios de comunicacin. Prueba de ello es la gran asistencia de periodistas de diarios, revistas, emisoras de radio y cadenas de televisin, tanto de medios de difusin nacional como de medios especializados en salud a estos foros monogrficos, con los que hemos tenido la oportunidad de analizar y debatir diversos aspectos relacionados con el cncer, como los denominados productos milagro, a raz del caso Bio-Bac; el cncer hereditario y el consejo gentico, los cuidados continuos en Oncologa Mdica, entre otros aspectos. Asimismo, la SEOM contina convocando anualmente su Premio de Periodismo, en colaboracin con la Asociacin Nacional de Informadores de la Salud (ANIS). En su IV edicin ha introducido una novedad estableciendo dos categoras, la primera para prensa escrita y la segunda para audiovisual, dotada cada una con 6.000 euros. Esta iniciativa cuenta con una gran acogida, prueba de ello es que la calidad y cantidad de los trabajos presentados se van superando de edicin en edicin. Adems de estas actividades peridicas, el Departamento de Comunicacin atiende diariamente las demandas informativas; identifica oportunidades de comunicacin; gestiona entrevistas; redacta, difunde y hace el seguimiento de todos los documentos de prensa, convoca y organiza ruedas de prensa y presta su apoyo de comunicacin a las actividades cientficas institucionales. Todo ello con la celeridad que los periodistas y la actualidad informativa requieren, hecho que en reiteradas ocasiones agradecen los profesionales de los medios de comunicacin y hacen que sigan acudiendo a la Sociedad Espaola de Oncologa como fuente informativa.
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Mencin especial merece la atencin y gestin de cualquier eventualidad informativa o alerta sanitaria relacionada con la oncologa. Como ejemplo cabe destacar la redaccin y difusin de un comunicado de prensa de la SEOM a raz de las noticias aparecidas sobre la sedacin de pacientes oncolgicos en fase avanzada y el llamado caso Bru.
E L I N T E R S I N F O R M AT I V O D E L C N C E R
El cncer es una de las enfermedades que ms inters informativo despierta en los medios y, por su prevalencia y caractersticas, es uno de los temas socio-sanitarios de mayor importancia para el ciudadano. Segn el Estudio La Salud en los Medios de Comunicacin Escritos de Informacin General, elaborado por el Instituto de Estudios Mdico Cientficos (INESME), el 26,5% de las noticias de salud en la prensa escrita de nuestro pas son de cncer. Este estudio, presentado en noviembre de 2007, est basado en la recopilacin de un total de 7.251 artculos publicados en una gran diversidad de peridicos a lo largo de ocho meses (de junio de 2006 a enero de 2007, ambos inclusive).
Contenidos sobre poltica sanitaria
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Temas Cnceres/Tumores Sistema Circulatorio/Corazn Nutricin/Obesidad/Infecciones alimenticias Motricidad/Musculares/seas Respiratorias Aparato Digestivo Piel Otros/Sin clasificar Infecciosas/Infecciones Neurolgicas Psquicas, mentales Hepticas/Sangre/Endocrinas Urinarias/Renales/Digitales Genticas/Cromosmicas Visin
26,5
15,7
11,4
8,6 8,4 4,8 4,4 4,4 3,7 3,1 5,0 2,1 0,6 0,6 0,6
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Tabla 1. Distribucin de contenidos relacionados con patologas

N % total %/con informacin Mancha total Mancha media
Cnceres/Tumores Infecciosas/Infecciones Sistema Circulatorio/Corazn Neurolgicas Nutricin/Obesidad/Aliment. Psquicas, mentales Motricidad/Musculares/seas Hepticas/Sangre/Endocrinas Respiratorias Urinarias/Renales/Genitales Aparato Digestivo Genticas/Cromosmicas Piel Visin Otros/Sin clasificar Sin contenidos relacionados con patologas
1.072 635 462 349 341 193 179 178 149 125 83 25 25 23 200 349
14,8 8,8 6,4 4,8 4,7 2,7 2,5 2,5 2,1 1,7 1,1 0,3 0,3 0,3 2,8 4,8
26,5 15,7 11,4 8,6 8,4 4,8 4,4 4,4 3,7 3,1 2,1 0,6 0,6 0,6 5,0 8,6
411,14 276,92 201,55 138,88 135,41 91,22 73,65 81,61 48,66 58,21 33,67 9,43 15,12 11,47 91,74 138,88
0,39 0,44 0,44 0,40 0,40 0,49 0,42 0,47 0,33 0,47 0,41 0,38 0,60 0,50 0,46 0,40
Esta necesidad se ha visto reflejada en los medios de comunicacin que han experimentado un crecimiento importante de las pginas y espacios dedicados a la enfermedad. En Espaa, en los ltimos 30 aos, se ha multiplicado por cuatro el volumen de noticias publicadas o emitidas sobre esta patologa1. El inters de los ciudadanos por los temas de salud es cada vez mayor y as se constata en los medios de comunicacin que cada vez dedican ms espacios a tratar estos temas. Su papel es clave para divulgar y concienciar a la sociedad sobre la prevencin y tratamiento del cncer. El trabajo desarrollado por la Oncologa Mdica en los ltimos aos ha permitido mejorar la expectativa de vida y las tasas de curacin de la mayora de cnceres. El trabajo en conjunto con
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las otras especialidades ha permitido un tratamiento coordinado de los pacientes con cncer gracias al papel integrador que desempea el onclogo mdico. La SEOM considera que es necesaria una informacin realista sobre el cncer. Uno de cada dos tumores diagnosticados en Espaa se va a curar, y el nivel de la oncologa en Espaa no tiene nada que envidiar a cualquier otro pas europeo o a Estados Unidos. La SEOM a travs de su pgina web: www.seom.org ofrece una informacin completa, prctica, contrastada y sencilla sobre los diferentes tipos de tumores. Esta informacin pretende complementar la recibida en los Servicios de Oncologa Mdica contribuyendo a facilitar la labor asistencial, la comunicacin onclogo mdico-paciente y ayundado a los pacientes y familiares en la toma de decisiones. Esta informacin est disponible en el apartado de Informacin al pblico en la seccin de patologas.
Los espaoles demandan que el cncer tenga prioridad en investigacin

La segunda Encuesta Nacional sobre la percepcin social de la Ciencia y la Tecnologa, presentada por la ministra de Educacin y Ciencia, Excma. Sra. D Mara Jess San Segundo, el pasado 4 de noviembre de 2004, puso de manifiesto que los espaoles consideran que las reas de investigacin prioritarias deben ser la bsqueda de soluciones al cncer (77%), al SIDA (47%) y a las enfermedades degenerativas (35%). El inters del ciudadano por los avances mdicos es un hecho evidente que ha quedado demostrado en numerosos estudios. En abril de 2001, segn un estudio del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas2, al 2 por ciento de los encuestados les interesaban mucho los avances mdico y bastante al 51,9%, poco al 15% y nada al 5,4%. Este dato se compara frente a otros temas como son la cultura (interesa mucho al 20,4% y bastante el 51,1%), la economa (al 16 % mucho y al 49.9% bastante) y los deportes (bastante el 33,1 y mucho el 14,2%). Adems, esta misma encuesta realizada por el Instituto de Comunicacin Biomdica de Novartis, en junio de 2002 aumentaba los resultados hasta llegar a la conclusin de que los avances mdicos interesaban mucho al 51,6%y al 40,8% bastante3. Este mismo estudio al analizar qu temas mdicos interesaban ms entre los siguientes valores: Cncer Depresin Enfermedades coronarias Salud infantil
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Tabaquismo Salud de los mayores Alzheimer Drogadiccin SIDA
El anlisis de los ltimos aos del Informe Quiral 2003, -dossier anual elaborado a partir de las informaciones de sanidad publicadas en los grandes medios de comunicacin escritos de Espaa, indica un aumento espectacular de textos relacionados con la medicina y la salud4. De los 5.984 registros del ao 1997 se ha pasado a 12.882 en el 2003. Un aumento que tambin se ha detectado en los textos de opinin, especialmente en las cartas al director y que constata el creciente inters de la sociedad por este tipo de informacin. Sin duda el cncer es la enfermedad que ms preocupa e interesa a los ciudadanos. Sin embargo, segn el Eurobarmetro 20015: La mayora de los periodistas que tratan temas biomdicos no tienen la base suficiente para hacerlo. Esta afirmacin puede parece un poco exagerada y confiamos en que haya cambiado desde entonces, pero, sin duda, merece una reflexin a tener en cuenta en las redacciones de los medios de comunicacin para que cada vez tengan ms profesionales especializados que irradien rigor informativo. La Sociedad Espaola de Oncologa Mdica consciente de la preocupacin de los ciudadanos por el cncer insiste en la importancia de analizar en profundidad la informacin sobre el desarrollo de nuevos frmacos o tratamientos antitumorales, incluidos los llamados productos milagro que se encuentran en fases muy iniciales, con el fin de no generar falsas expectativas, a corto plazo, en los pacientes oncolgicos. El tratamiento informativo del cncer por parte de los medios de comunicacin ofrece significativas carencias. Los estudios o informes que circulan por diferentes canales de comunicacin sobre el desarrollo de nuevos frmacos o tratamientos en general antitumorales en fases muy iniciales de investigacin requieren un anlisis pormenorizado que ayude a desvelar su trascendencia real. El desarrollo de nuevos frmacos es un proceso complejo que incluye la identificacin y caracterizacin preclnica de un nuevo compuesto, estudios de toxicologa animal y ensayos clnicos en pacientes que evalan la toxicidad y eficacia del frmaco antes de que sea aprobado por las Agencias reguladoras y pueda ser comercializado.
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Vuelvo a destacar los denominados productos milagro de los que no hay ninguna evidencia preclnica ni clnica de eficacia, como siempre han manifestado los portavoces de la SEOM y sin embargo, crean las informaciones al respecto crean alarma social y se juega con la desesperacin de los pacientes. El riesgo de estos productos radica en que, en ocasiones, impide que el paciente reciba la terapia adecuada y eficaz para su dolencia o abandone el tratamiento establecido por su onclogo. Por otra parte, la falta de novedad relega a algunos tipos de tumores a un segundo plano informativo, cuando precisamente son stos los que requieren una mayor divulgacin y un anlisis ms pormenorizado.
L O S PA C I E N T E S I N F O R M A D O S
Los pacientes cada vez estn ms informados. Para la SEOM, el hecho de atender a pacientes cada vez ms autnomos en sus decisiones y mejor informados ha revolucionado positivamente la relacin onclogo-paciente. La corresponsabilidad del paciente cada vez est cobrando ms protagonismo en las Consultas de Oncologa. El enfermo y el entorno familiar tienen a su alcance una amplia informacin sobre su enfermedad. Esto les lleva a demandar a su mdico aquellos avances en el tratamiento o las ltimas tcnicas que acaban de descubrir en algn medio informativo. Por ello es fundamental que los medios de comunicacin ofrezcan una informacin precisa, clara, sin alarmismos, ni falsas expectativas. Lo importante es que despus de procesar toda esta informacin, el paciente la intercambie con su mdico y decidan cul es el tratamiento ms adecuado. Despus viene una parte fundamental, el cumplimiento del tratamiento, vital para la obtencin de resultados. Los avances en el conocimiento de los mecanismos de la divisin celular parecen abrir nuevos caminos esperanzadores hacia la erradicacin de la enfermedad. Actualmente, se estn consiguiendo claros progresos en la prevencin, deteccin, tratamiento e investigacin del cncer. Algunos tumores se pueden prevenir, otros se pueden detectar en sus fases de crecimiento temprano, y muchos son curables. La SEOM va a seguir trabajando para conseguir el mejor nivel asistencial, investigador y docente de la Oncologa, dentro de las normas de mayor pureza tica.
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I N T E R N E T C O M O F U E N T E I N F O R M AT I VA
Desde la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica se han hecho varios llamamientos para alertar sobre el cuidado que hay poner a la hora de buscar informacin sobre cncer en internet. Los buscadores son de cantidad y no de calidad y no toda la informacin que circula por la red est contrastada cientficamente. En el seminario de periodistas que celebr la SEOM durante el IX Congreso Nacional en Tenerife los expertos congregados coincidieron en destacar que los medios de comunicacin deben trasladar al ciudadano que la consulta en internet nunca puede sustituir a la consulta del onclogo y debe entenderse como una fuente de informacin complementaria a poner en comn con el onclogo mdico.
Un ciudadano europeo de cada cuatro utiliza Internet para informarse sobre salud5
Casi un ciudadano de cada cuatro (23%) utiliza Internet para obtener informaciones sobre la salud, aunque la situacin vara mucho segn los pases, puesto que va desde el 40% en Dinamarca y Holanda, hasta cifras inferiores al 15% en Espaa, Grecia, Portugal y Francia. En cualquier caso, segn los resultados del Eurobarmetro hecho pblico en Bruselas, para la mayora de los europeos los profesionales de la salud siguen siendo las fuentes de informacin ms importantes. El informe seala que el 41% de los encuestados piensan que Internet constituye un buen medio de obtener informaciones respecto a la salud, lo que demuestra el potencial de esta forma de comunicacin. Este porcentaje se eleva en al 62% en Dinamarca y al 61% en Holanda. Los que creen que no es una buena fuente de informacin se limitan al 16%, la misma cantidad que considera que depende del tipo de informacin buscada. Sin embargo, los medios tradicionales se consultan ms que Internet. Un 38,5% dice informarse a travs de la televisin, el 24% mediante peridicos y revistas, y el 29% a travs de familiares y amigos. Los ciudadanos confan adems mucho en las organizaciones mdicas y sanitarias transnacionales, como Cruz Roja y Mdicos sin Fronteras, con un 84% de respuestas positivas. Les siguen las organizaciones de consumidores (67%), las universidades (65,5%) y las asociaciones de defensa del medioambiente (63%). La mejora de la informacin y de los conocimientos en materia de salud constituye precisamente una de las prioridades del programa de accin comunita-
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rio sobre salud pblica para el periodo 2003-2008, puesto en marcha por la Comisin Europea, que est dotado con un presupuesto de 312 millones de euros6,7.
Las mujeres utilizan Internet para informarse sobre salud

Segn public la agencia de noticias Reuters, los hombres usan Internet con ms frecuencia para enviar correos electrnicos e investigar productos, pero las mujeres son las que acuden ms a la Red en busca de informacin de salud para s mismas y sus familiares. Un nuevo sondeo, hecho por analistas de mercado de la firma Datamonitor, mostr que el 44% de las mujeres en Estados Unidos y Europa utiliza Internet para buscar informacin relacionada con la salud, en comparacin con el 32% de los hombres. Los consumidores se estn interesando ms por los temas y productos mdicos, as como por lo que hay que hacer para mantenerse saludable. Casi el 80 de los estadounidenses y el 62% de los europeos consideran que son ms conscientes que los dems en lo relacionado con la salud, segn el sondeo. Durante el sondeo se entrevistaron a 4.531 adultos en Alemania, Espaa, Francia, Italia y Estados Unidos. Segn los resultados, los consumidores consultan informacin del gobierno, de las universidades, las empresas farmacuticas y las pginas de salud.
Acceso a Internet desde el hogar 8

El 17,37% del total de hogares espaoles dispone de acceso a Internet en la vivienda. Este porcentaje representa el 63,17% con usuarios de Internet adultos (de16 y ms aos). En el 36,82% de hogares complementario, sus miembros acceden desde otros lugares como son el centro de trabajo, centro de estudios, casas de familiares o amigos, cibercafs, centros pblicos, etc.
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Disponibilidad de acceso a internet en el hogar (% hogares)

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TOTAL ESPAA Andaluca Aragn Asturias (Principado de) Balears (Illes) Canarias Cantabria Castilla y Len Castilla - La Mancha Catalua Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid (Comunidad de) Murcia (Regin de) Navarra (Comunidad Foral de) Pas Vasco Rioja (La)
100
200
300
187,8 140,3 191,5 99,9 245,1 166,3 145,9 139,6 102,7 135,3 204,5 178,0 271,1 235,6 331,3 97,4 210,4 158,8
Tasa de penetracin
La tasa de penetracin de Internet, entendida como el porcentaje de personas adultas que han usado Internet en los ltimos tres meses, vara ostensiblemente entre Comunidades Autnomas, y lgicamente guarda un paralelismo con la tasa de disponibilidad de acceso a Internet en el hogar. As, en la Comunidad de Madrid es del 29,06%, en Catalua del 23,16% y en el Pas Vasco del 22,71%, en contraste con las Comunidades Autnomas con menor porcentaje de usuarios, tales como Extremadura (10,84%), Castilla-La Mancha (10,84%) o Cantabria (12,06%).
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E L T R ATA M I E N T O I N F O R M AT I V O D E L C N C E R : LA CURACIN ES NOTICIA, NO LA ENFERMEDAD

En la mayor parte de pases desarrollados la forma de tratar, presentar y difundir, en los medios de comunicacin para el gran pblico, los temas relacionados con la medicina, la investigacin biomdica y, en general, la ciencia suscita un gran debate. La calidad de las informaciones ofrecidas en los medios generalistas no ha avanzado a la par del incremento de su cantidad. Las buenas noticias priman sobre las malas en las informaciones referidas al cncer, hasta el punto de que en ocasiones estas ltimas parecen haber sido relegadas del mbito de lo informativo. El nmero de informaciones que han circulado en torno al cncer durante los ltimos aos se inclina ms a dar la sensacin de que ste es un problema que tiende a remitir que una enfermedad cuya incidencia est aumentando con el envejecimiento de la poblacin y el cambio de hbitos experimentado especialmente a lo largo de la segunda mitad del pasado siglo. El hecho noticiable es la curacin y no la enfermedad.
Canales informativos
Analizada la informacin en la red, pasamos ahora a analizar los medios de comunicacin haciendo tres grandes divisiones: prensa escrita -sin adentrarnos en las revistas cientficas- radio y televisin. Las menciones al cncer aparecen generalmente en tres secciones de los peridicos o de las programaciones de radio y televisin: salud, ciencia y sociedad. La inmediatez de la radio, el poder de penetracin de la televisin y el tiempo de reflexin que permite la elaboracin de la prensa escrita posibilita a una cierta especializacin informativa. La radio cuenta con espacios ms adecuados para tratar muchas de las noticias relativas al cncer que sus espacios informativos horarios. Pero quiz sea en la televisin donde, dado su poder de penetracin e influencia, temas tan delicados como el del cncer encuentran ms dificultades de ubicacin, tanto en los propios informativos como en el resto de la programacin. En este sentido, la importancia de los espacios divulgativos o, en todo caso, de los magazines
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resulta especialmente relevante. A esto hay que aadir la dificultad de encontrar imgenes que ilustren el cncer El cncer no tiene imgenes y contar con testimonios de pacientes o familiares. En contadas ocasiones la informacin publicada sobre un hallazgo cientfico indica su aplicabilidad real en el tratamiento del cncer. Los medios de comunicacin, en general, abordan ms a menudo y con mayor relevancia nuevos descubrimientos cientficos fruto de la investigacin biomdica que resultados de la investigacin clnica y su repercusin en los pacientes. Sirva esta ltima reflexin como una llamada de atencin, si me lo permiten, a los medios de comunicacin. Muchos de los profesionales especializados en sanidad llaman a menudo para conocer la opinin de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica al respecto de este u otro hallazgo, desde aqu nuestro agradecimiento y para los que no lo han hecho todava les invitamos desde aqu a que descubran la agilidad de respuesta de la SEOM o al menos en el intento de conseguirla y de ir superando da a da.
BIBLIOGRAFA
1. Fundacin Universidad Rey Juan Carlos de Aranjuez. Curso de Verano Qu es el cncer? Junio 2004. 2. Consejo de Investigaciones Cientficas. Estudio 2412. Abril 2001. 3. Instituto de Comunicacin Biomdica Novartis / El Mundo Salud. Junio 2002. 4. Informe Quiral. Dossier anual elaborado a partir de las informaciones de sanidad publicadas en los grandes medios de comunicacin escritos de Espaa.Fundacin Privada Vila Casas y el Observatorio de la Comunicacin Cientfica de la Universitat Pompeu Fabra (Barcelona). 5. Eurobarmetro 2001. 6 y 7. Asociacin Nacional de Informadores de la Salud. Pgina web (21 / 4 / 2003). Uno de cada cuatro ciudadanos de la UE utiliza ya Internet para informarse sobre salud. 8. Instituto Nacional de Estadstica y Comisin del Mercado de Telecomunicaciones. Encuesta a hogares espaoles sobre equipamiento, uso y valoracin de servicios de telecomunicaciones, audiovisual e internet. Diciembre de 2000. ndice.
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EL PACIENTE CON CNCER

Albert J. Jovell Fernndez, 2Maria Dolors Navarro Rubio 1 President del Foro Espaol de Pacientes. 2 Subdirectora General. Fundacin Biblioteca Josep Laporte. Directora Observatorio de Salud y Mujer.
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La leccin de la enfermedad es que el dolor es transitorio, pero el desaliento dura toda la vida Lance Amstrong, 2003 El viejo adagio de la medicina dice que nuestro trabajo rara vez cura, a menudo alivia el sufrimiento y siempre puede confortar David Spiegel. 1999
CAMBIO SOCIAL EN SANIDAD

La sanidad est viviendo un cambio social sin precedentes en la historia de la humanidad. Estos cambios se traducen, entre otras cosas, en la aparicin de un nuevo modelo de paciente ms concienciado por su salud y que expresa una mayor preocupacin por el cuidado de la misma. Los elementos que definen este cambio social, denominados transiciones sanitarias, tambin afectan al proceso de diagnstico y tratamiento del cncer y se describen en la tabla 1. La transicin demogrfica supone un aumento de las expectativas de vida de la poblacin, lo que supone un aumento de la incidencia de cncer, a la vez que se produce una disminucin relativa de nacimientos, conduciendo a una disminucin de los recursos disponibles para la sanidad. La transicin epidemiolgica se caracteriza por un incremento de la enfermedad crnica, y ha supuesto la transformacin de diversos tipos de cncer en procesos crnicos, as como la coexistencia en un mismo paciente de varias enfermedades simultneas, entre ellas el cncer o varios cnceres. Esta transicin va asociada a la mayor supervivencia de los pacientes con cncer, atribuible a un diagnstico y un tratamiento ms precoces, as como a los avances del conocimiento cientfico tambin en diagnstico y tratamiento que, a su vez, determinan la transicin tecnolgica. Esta ltima transicin tambin determina los cambios en los sistemas de informacin asociados a Internet y a las tecnologas de la informacin y la comunicacin.
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Tabla 1. Transiciones sanitarias y cambio social 1. 2. 3. 4. 5. Demogrfica Epidemiolgica Tecnolgica Econmica Laboral 6. Educativa 7. Meditica 8. Judicial 9. Poltica 10. tica
La transicin econmica va a determinar nuevos modelos en la investigacin y la provisin de la asistencia sanitaria, favoreciendo economas de escala y una mayor eficiencia en la gestin. La transicin laboral ha supuesto la creacin de nuevas especialidades mdicas oncologa mdica, radioterapia, ciruga oncolgica y, dentro de ellas, el desarrollo de subespecializaciones en otras reas de la prctica clnica y sociosanitaria de los pacientes de cncer, como son la biologa, la psicologa o la enfermera. Adems, estos conocimientos permiten su agrupacin en torno a estructuras multidisciplinares de cuidados, como son los cuidados paliativos o los comits de tumores. Este modelo de cambio de orientacin profesional ha supuesto el salto de un modelo de especializacin basado en el rgano o el sistema cardiologa o neumologa, por ejemplo a otro centrado en una visin global de la enfermedad ontologa o del paciente cuidados paliativos. Una de las transiciones ms importantes que configuran este cambio social, y que es parte central del presente captulo, es la transicin educativa. Esta define un nuevo modelo de paciente, al que tambin se denomina enfermo, cliente, usuario, ciudadano o consumidor, entre otras denominaciones. Las principales caractersticas de esta nueva topologa de paciente aparecen descritas en la tabla 2. En el caso de la enfermedad Oncolgica, este tipo de pacientes est representado en ocasiones ms por sus familiares que por el propio enfermo. La transicin meditica es, a su vez, importante en cuanto a que los medios de comunicacin pueden condicionar las actitudes y crear falsas expectativas en los pacientes. Tabla 2. El nuevo modelo de paciente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cuenta con un mayor nivel educativo. Tiene acceso a mayor informacin sobre salud mediante Internet y los medios de comunicacin. Incorpora una cultura de derechos del consumidor. Presenta mayor tendencia a formar parte de asociaciones de pacientes. Busca estrategias de auto-cuidado. Contempla la salud como un bien individual, por lo que se manifiesta activo en su defensa. Es ms consciente de sus derechos como paciente. Participa en las decisiones sanitarias.
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La transicin poltica afronta el reto de disear polticas sanitarias que no promuevan desigualdades en el acceso y la utilizacin de los recursos de atencin oncolgica, a la vez que faciliten el diseo y, sobre todo, el cumplimiento de polticas globales de atencin al paciente oncolgico, como puede ser el Plan Integral del Cncer y los planes de las diferentes Comunidades Autnomas. A ello se debe asociar el fomento de una investigacin de calidad orientada a atender las necesidades de los pacientes y a la diseminacin de conocimiento cientfico de calidad elevada, entre el que cabe destacar las guas de prctica clnica basadas en la evidencia cientfica. Estas acciones precisan la colaboracin activa de las Sociedades Cientficas, al englobar de forma transversal a profesionales de las diferentes CC.AA. Por otro lado, las nuevas polticas de atencin integral al cncer deben ser integrales y, por lo tanto, comprender la perspectiva clnica y las perspectivas psicolgica, social y espiritual. Esta visin ms holstica debe incorporar la visin y los valores de los pacientes y sus familiares. Finalmente, la naturaleza particular de la enfermedad oncolgica requiere una aproximacin tica especfica, en la cual se tengan en cuenta, aparte de los principios bsicos de no maleficencia, beneficencia, autonoma y justicia social, los valores bsicos que definen la capacidad de ayuda y compasin hacia el enfermo que sufre, como son: solidaridad, subsidiariedad, igualdad, privacidad, confianza y respeto mutuo.
E X P E R I E N C I A Y D E M A N D A S D E L O S PA C I E N T E S E N E L SISTEMA NACIONAL DE SALUD

En los ltimos aos se han realizado diferentes encuestas de opinin pblica y servicios sanitarios en Espaa que ponen de manifiesto que la salud y la sanidad son los temas que ms preocupan a la poblacin espaola3. Asimismo, el estudio cualitativo El Paciente del Futuro, realizado en julio-septiembre de 2001, intent valorar la visin que tenan los ciudadanos y usuarios de los servicios de salud en Espaa, as como las tendencias de comportamiento futuras4. El mismo estudio se realiz en el contexto de una investigacin europea que incluy tambin a: Alemania, Italia, Gran Bretaa, Polonia, Eslovenia, Suiza y Suecia5. Los resultados, resumen de las demandas de los pacientes europeos identificadas en este estudio, se describen en la tabla 3. Tabla 3. Demandas encontradas en el estudio El Paciente del Futuro en Europa Acceso ms rpido y ms justo a los servicios sanitarios. Atencin sanitaria personalizada. Ms tiempo de duracin de la visita mdica. Mayor capacidad de eleccin de profesionales y centros sanitarios. Disponibilidad de ms informacin. Ms implicacin en la toma de decisiones compartidas.
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Los resultados del estudio espaol El Paciente del Futuro concuerdan con los resultados del estudio europeo, aunque aparecen ciertas diferencias4,5. Estos hechos diferenciales indicaron la preocupacin de los espaoles por la masificacin y la rapidez de las consultas mdicas, sobre todo en la atencin primaria, as como por el reemplazo del trato por la prescripcin y por una mejora de la relacin medico-paciente. En contraposicin a otros pases europeos, los espaoles al igual que los italianos no mostraban una visin pesimista con respecto a la viabilidad financiera futura de los sistemas sanitarios, lo que podra suponer una mayor resistencia a la inclusin del copago en determinados servicios de acceso universal y gratuito. Finalmente, el estudio indicaba la importancia selectiva que se le daba a Internet, que encontraba una valoracin positiva como medio para gestionar prescripciones farmacuticas y pruebas diagnosticas, citas con los mdicos e identificar el ranking de mdicos y hospitales. No se valoraba de forma positiva Internet como medio de visita mdica o teleconsulta. Con el objeto de ratificar con metodologa cuantitativa los resultados descritos, se realiz durante el verano de 2002 una encuesta en una muestra de 2.700 usuarios de consultas mdicas, que eran entrevistados al salir de la misma2. Los principales resultados de ese estudio se describen en la tabla 4. Entre estas tendencias destaca la exigencia de informacin de calidad contrastada, inteligible y proporcionada por mdicos. Asimismo, se confirma la existencia de una doble topologa de paciente, que se podra denominar paciente pasivo y paciente activo. El paciente pasivo, an mayoritario en Espaa, correspondera a la topologa de paciente tradicional, que prefiere un modelo de relacin medico-paciente paternalista, en la que el profesional toma las decisiones y el las acata de forma obediente. En contraposicin, el paciente activo prefiere un modelo de relacin medico-paciente ms deliberativo en la que las decisiones clnicas se toman de forma compartida. Este ltimo correspondera a un paciente joven y con mayor nivel de estudios, que podra definir una tendencia emergente de perfil de paciente del futuro. Una variante a este ltimo modelo la constituye el familiar activo, que ejerce un rol de intermediario ante los sistemas sanitarios y de responsable delegado por sus padres o hijos en la toma de decisiones compartidas. Tabla 4. Resultados de la encuesta a usuarios de la sanidad El mdico es la principal fuente de informacin de los pacientes. Un 30% de los entrevistados buscan medios alternativos de informacin. Un 50% de los entrevistados no plantean dudas, discrepancias o preguntas especficas a los mdicos durante el tiempo de consulta. Un 70% de los entrevistados no conocen sus derechos como pacientes. Menos de un 5% de los pacientes pertenecen a asociaciones de pacientes u organizaciones de usuarios.
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Un ejemplo de delegacin en la toma de decisiones lo constituye, segn el Estudio de Anlisis de Necesidades de Informacin, la mujer espaola, que ejerce el rol de agente de salud de la familia, preocupndose por la salud de sus hijos, cnyuge y padres6. Este estudio se realiz en el verano de 2001 sobre una muestra de 6.530 mujeres espaolas mayores de 16 aos. Curiosamente, este rol de agente hace que la mujer espaola priorice las necesidades de salud de la familia antes que las suyas propias. Ello podra explicar la poca frecuencia de cribados de cncer ginecolgicos que se identificaron en este estudio. Por otra parte, la mayor preocupacin de salud de las mujeres espaolas era el cncer, en un 70% de las mujeres entrevistadas, seguida a mucha distancia por la SIDA en un 15%. El estudio tambin pona en evidencia que 3 de cada 4 mujeres entrevistadas calificaba como escaso o insuficiente el acceso a informacin sanitaria y la mayor parte de ellas tenan problemas para entender el contenido de la informacin a la que accedan. Este estudio, al igual que los antes descritos, ponen de manifiesto el creciente inters de los pacientes y los ciudadanos espaoles por acceder a informacin de calidad contrastada e inteligible sobre temas de salud. Adems, en las encuestas realizadas, un 40% de los entrevistados manifestaban tener acceso directo e indirecto a travs de familiares a Internet. No cabe ninguna duda de que el rol de los pacientes est cambiando, hecho que plantea retos importantes en la informacin proporcionada por los profesionales, as como en la toma de decisiones compartidas7. Informar bien constituye una obligacin moral y una responsabilidad de los mdicos, lo que debera asociarse con un mayor cumplimiento teraputico y unos mejores resultados clnicos. Una buena informacin y comunicacin constituyen derechos bsicos de los pacientes y son un requisito imprescindible para el ejercicio de un proceso de toma de decisiones autnomo y compartido. Adems, la informacin proporcionada debe estar ajustada a la capacidad de comprensin y al nivel cultural de los pacientes. Sin embargo, un reciente estudio realizado en 152 pacientes de atencin primaria pone de manifiesto que la informacin que dan los mdicos es incompleta, que los pacientes se quedan con ganas de preguntar en el transcurso de la consulta, que no comprenden la informacin proporcionada y que participan poco en la toma de decisiones que afectan a su salud8. Asimismo, otro estudio especfico en pacientes con cncer indic que los pacientes quieren que se les de informacin veraz sobre su enfermedad9. Con el objeto de evaluar cules son las prioridades de las asociaciones de pacientes espaolas en relacin a la asistencia sanitaria, en mayo de 2003 se convoc a miembros de 50 organizaciones representativas del Estado Espaol. La Asociacin Espaola Contra el Cncer (AECC) particip activamente y avalo los resultados de esta reunin que dio lugar a la Declaracin de
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Barcelona de las Asociaciones de Pacientes y Usuarios de la Sanidad descrita en la tabla 5. Esta Declaracin se origin en torno a la informacin obtenida mediante 6 grupos focales que abordaron las siguientes reas de deliberacin identificadas en el proyecto El Paciente del Futuro: 1) informacin sanitaria, 2) toma de decisiones compartidas, 3) relacin y comunicacin entre mdicos-profesionales y pacientes, 4) acceso a los servicios sanitarios, 5) participacin de los pacientes en la determinacin de polticas pblicas y 6) derechos de los pacientes. El movimiento representado por la Declaracin de Barcelona dio lugar a la constitucin del Foro Espaol de Pacientes, del que la AECC es miembro fundador junto con otras organizaciones de mbito estatal, y que tiene como medio de expresin el sitio Web www.webpacientes.org y la revista electrnica e-pacientes. El objetivo del Foro es promover actividades de formacin, investigacin e informacin relacionadas con los aspectos identificados en la Declaracin de Barcelona y ejercer de portavoz de los derechos globales de los pacientes en colaboracin con las Administraciones Pblicas, iniciativas similares europeas, sociedades cientficas, universidades, colegios profesionales, defensores de los pacientes y organizaciones sanitarias. Tabla 5. Declaracin de Barcelona de las asociaciones de pacientes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Informacin de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes de informacin. Decisiones centradas en el paciente. Respeto a los valores y a la autonoma de paciente informado. Relacin mdico-paciente basada en el respeto y la confianza mutua. Formacin y entrenamiento especfico en habilidades de comunicacin para profesionales. Participacin de los pacientes en la determinacin de prioridades en la asistencia sanitaria. Democratizacin formal de las decisiones sanitarias. Reconocimiento de las organizaciones de pacientes como agentes de la poltica sanitaria. Mejora del conocimiento que tienen los pacientes sobre sus derechos bsicos. Garanta de cumplimiento de los derechos bsicos de los pacientes.
N E C E S I D A D E S D E L PA C I E N T E C O N C N C E R E N E S PA A
Con el objeto de comprobar si las necesidades y demandas identificadas a nivel global en los estudios antes mencionados tambin se producen en los pacientes con cncer, se realiz el estudio El Paciente Oncolgico, que se llev a cabo entre mayo 2002 y septiembre 2003. El diseo y resultado del mismo puede encontrarse en www.fbjoseplaporte.org y www.fundsis.org. El estudio situ al paciente oncolgico como objeto de estudio, analizado desde las perspecti-
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vas de los propios pacientes, los familiares y los profesionales sanitarios que los atienden. Para ello, se realizaron entrevistas semiestructuradas a 59 pacientes y a 11 profesionales de la gestin y la atencin oncolgica, 10 historias de vida en pacientes, 6 grupos focales en pacientes y familiares 2 grupos de pacientes, 2 grupos de familiares y 2 grupos de pacientes y familiares y 5 grupos focales en profesionales de la atencin oncolgica. El estudio se dividi en dos partes: estudio de pacientes, que se realiz en primer lugar, y estudio de profesionales. Las diferentes metodologas se aplicaron de forma consecutiva, consiguiendo as que las etapas y fases posteriores validaran los resultados de las fases previas. Las reas de anlisis del estudio aparecen descritas en la tabla 6. Tabla 6. reas de estudio de El Paciente Oncolgico 1. Significado y vivencias del cncer. 2. Experiencia en las diferentes fases del ciclo evolutivo: Pre-diagnstico Diagnstico Tratamiento Postratamiento o control 3. Experiencia y valoracin de la asistencia sanitaria recibida. 4. Necesidades de informacin y valoracin de la informacin recibida. 5. Impacto en los entornos familiar, social y laboral.
Los resultados del estudio permiten destacar la vivencia del cncer como un proceso de ruptura con la vida cotidiana, en la que el paciente sufre un proceso de despersonalizacin donde destaca la aparicin del yo cncer y aparece de forma recurrente la idea de la muerte. Esta despersonalizacin constituye el inicio de un ciclo de lucha-esperanza-resignacin que aparece condicionado por el tipo de cncer, la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad. Asimismo, destacan una mejor capacidad de confrontacin asociada a un mayor capital relacional o conservacin de las relaciones sociales. El proceso de diagnstico inicial, desde la aparicin de un sntoma hasta la confirmacin diagnstica, se vive como un proceso lento y poco informado, en el que aparecen demoras en el diagnstico y en el que se expresa una cierta insatisfaccin con el abordaje de la enfermedad desde la atencin primaria. Una vez se confirma el diagnstico y se inicia el tratamiento, emerge la figura del onclogo y los servicios de oncologa como el lugar en el que se puede hablar
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del cncer, dando lugar a un concepto peditrico de la asistencia oncolgica, en el que los pacientes buscan en la figura del onclogo algo ms de lo que buscan en sus mdicos cuando les atienden por otras enfermedades. Los pacientes tienen la percepcin de que se accede a los mejores tratamientos disponibles, aunque se identifica una cierta restriccin en el acceso a los servicios de cuidados paliativos y de apoyo social. Tambin valoran la necesidad de que haya ms onclogos y que el tiempo de visita con el onclogo sea mayor. Con el tratamiento, aparecen tambin las metforas del cncer descritas que ya pusiera de manifiesto Susan Sontag tras su experiencia como enferma de cncer de mama10. Los pacientes expresan una valoracin positiva del trato que reciben de los onclogos, a los que les une una gran dependencia emocional, mientras que los familiares se muestran ms crticos, teniendo la sensacin de que se les oculta informacin y de que sta es muy tcnica. Por otra parte, existe una gran crtica hacia la coordinacin deficiente, cuando no ausente, entre los diferentes servicios de atencin oncolgica y con los de atencin primaria. Los pacientes expresan una gran preocupacin con la mala gestin de los tiempos de espera o el denominado sndrome de Auschwitz, por el que los pacientes con cncer siempre estn en situacin de espera angustiosa, bien sea de los resultados de un primer diagnostico, de una visita mdica o de un control. Con respecto a la toma de decisiones compartidas, los resultados del estudio ponen de manifiesto las dificultades relacionadas con tener que decidir cundo existe una alteracin psicolgica subyacente, la informacin es muy tcnica y la incertidumbre elevada. En este sentido, la comunicacin medico-paciente es ms informacin que comunicacin y suele ser en la direccin de mdico a paciente y no al revs o bidireccional. La informacin es proporcionada de forma secuencial y progresiva basndose en modelos de relacin mdico-paciente paternalistas, que impone la decisin, o cientficos, que delegan la capacidad de decisin en los pacientes o familiares informados de los resultados de la evidencia cientfica, ms que en los deliberativos, que comportaran una mayor implicacin con el paciente. Es por ello que en el futuro se tendran que desarrollar modelos de relacin que fomentaran la concordancia teraputica y, quizs, se debera hablar de contratos teraputicos. Un aspecto interesante del estudio es la colisin de intereses que se detectaron entre pacientes y familiares. As, mientras los pacientes se centran en la enfermedad atribuyndola al azar y temen a la recidiva, los familiares temen la metstasis y las consecuencias de la enfermedad, entre ellas su posible origen gentico o familiar. El paciente ve el espacio de la quimioterapia ambulatoria como un espacio de ayuda mutua y de socializacin, mientras que los familiares
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prefieren que el tratamiento se aplique en rgimen de ingreso hospitalario y valoran el espacio ambulatorio como un asilo. Adems, los pacientes suelen tener ms fe en la curacin que los familiares y se muestran ms conformes con la informacin que reciben respecto a la evolucin del proceso por parte de los profesionales. Finalmente, el estudio pone de manifiesto la estigmatizacin y, a veces, auto estigmatizacin que sufren los pacientes con cncer en nuestra sociedad, en la que, a pesar de la importancia que se le reconoce al impacto psicolgico de la misma, existen pocas iniciativas del sistema sanitario pblico orientadas a atender estas necesidades cuya responsabilidad suele recaer en el voluntariado. Asimismo, el estudio pone de manifiesto el elevado abandono de la actividad laboral de los afectados, as como casos de discriminacin en el lugar de trabajo. En este sentido, los pacientes, familiares y profesionales coinciden en que el cncer es una enfermedad tab en nuestra sociedad y que debera haber un esfuerzo social que abordara la enfermedad con normalidad. La estigmatizacin social de los pacientes con cncer se resume con la frase siento que no saben como tratarme, ni qu decirme.
AT E N C I N O N C O L G I C A C E N T R A D A E N L O S PA C I E N T E S
El cncer se presenta como una triple enfermedad: orgnica, psicolgica y social. Una atencin oncolgica adecuada y centrada en el paciente debera tratar de forma apropiada y efectiva el componente psicolgico y social de la enfermedad aparte del orgnico. El impacto psicolgico del cncer en los pacientes se ha estudiado en mltiples publicaciones11,12. Existe evidencia cientfica de que los pacientes de cncer u otras enfermedades que cuentan con un mayor apoyo psicolgico y social presentan una mejor calidad de vida respecto a los que no la tienen13. Sin embargo, la evidencia cientfica respecto a la mejora de la supervivencia asociada a una menor sensacin de soledad y un mejor estado emocional es controvertida, existiendo estudios que demuestran un aumento de la esperanza de vida de los pacientes y otros que no aprecian diferencias significativas14,15. No obstante, diferentes estudios sealan los problemas de comunicacin que tienen los mdicos con los pacientes de cncer y sus familiares, especialmente las dificultades asociadas a la transmisin de malas noticias referidas al diagnstico o pronstico de la enfermedad16-18. Diferentes estudios han puesto de manifiesto la mayor efectividad y calidad de este proceso de comunicacin de malas noticias y de relacin con los pacientes en los mdicos con formacin previa en habilidades de comunicacin19. En el estudio El Paciente Oncolgico, los profesionales participantes solicitaron recibir formacin en dichas habilidades. Este tipo de formacin se debera complementar con otra en las reas de psicologa, sociologa, literatura, filosofa y arte dramtico, con la finalidad de poder atender mejor las necesida-
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des emocionales y espirituales de los enfermos. Esta formacin complementaria permitira ejercer la triple funcin de la medicina: curar, cuidar y confortar de la medicina y constituiran la base de la oncologa basada en la afectividad20,21. Existen tambin problemas asociados a una mala comunicacin entre el onclogo y el paciente y a la incertidumbre propia de la enfermedad, como la fuga de los pacientes hacia medicinas alternativas en busca del afecto y de la terapia milagrosa que no encuentran en la medicina convencional. Esta situacin es arriesgada si implica el abandono por parte del paciente de la terapia apropiada o la utilizacin de medicinas no acreditadas por el mtodo cientfico. En ocasiones, los pacientes o familiares acceden a este tipo de medicinas alternativas como complemento a la que ya estn recibiendo. Tambin se da la circunstancia de que, con la eclosin de Internet, los pacientes con cncer puedan acceder, fcilmente, a informacin por ese medio. As, diferentes estudios han puesto de manifiesto el creciente acceso a Internet por parte de los pacientes afectados por cncer22-23. Ello ha supuesto una sobrevaloracin de la calidad de la informacin a la que se ha accedido en comparacin con la valoracin que hacen los onclogos de la misma y la presencia de materiales e informaciones de calidad y veracidad desigual que incluyen sesgos a favor de la adopcin de intervenciones especficas24-29. Tambin se han diseado sitios Web para poder estimar la supervivencia esperada en cncer de mama30, para conocer qu ensayos controlados aleatorizados existen y, as poder solicitar la participacin en los mismos31, y para requerir una segunda opinin mdica o consulta por Internet. La aparicin de un nuevo modelo de paciente y la existencia de nuevas fuentes de informacin suponen, por un lado, el desarrollo de criterios para la evaluacin y acreditacin de los sitios Web y, por otro, la aparicin de un nuevo rol profesional orientado a la bsqueda e interpretacin de la informacin encontrada. El cambio social descrito en este captulo tambin debera afectar a los profesionales de la oncologa y a la organizacin de la asistencia oncolgica. En la tabla 7 se describen algunos de los elementos que definen este cambio y determinaran una asistencia oncolgica centrada en el paciente. El cambio en la profesin supone la superacin del modelo de abordaje orgnico de la enfermedad y su sustitucin por un modelo ms holstico e integral. En este modelo, el onclogo aparece como un mdico de cabecera del paciente con cncer y su funcin consiste en liderar y coordinar los aspectos relacionados con la atencin sanitaria del enfermo. Ello incluye el liderazgo del equipo asistencial, la coordinacin entre profesionales y niveles asistenciales, y la responsabilidad en la comunicacin de los resultados de las pruebas diagnsticas y tratamientos
406
al paciente y su familia. En este sentido, la evidencia cientfica y los deseos de los pacientes ponen de manifiesto la necesidad de superar un modelo de atencin oncolgica cientfico-orgnico y reemplazarlo por un sistema ms humano que atienda las necesidades globales de los enfermos. Con ello se debe aumentar la capacidad y la estabilidad psicolgica de los pacientes para confrontar la enfermedad. Tabla 7. Bases de una atencin oncolgica centrada en el paciente 1. Evitar demoras en el diagnstico y en el tratamiento de la enfermedad. 2. Entrenar a los mdicos y profesionales de la salud en habilidades de comunicacin y en humanidades. 3. Establecer modelos de contratos teraputicos entre profesionales y pacientes, en los que se designe a un profesional como tutor del enfermo. 4. Promover un modelo de atencin integral que incluya el apoyo psicolgico y los cuidados paliativos apropiados desde el inicio del proceso de enfermar. 5. Integrar al paciente y a los familiares en la organizacin de la asistencia oncolgica. 6. Favorecer una mejor coordinacin entre servicios y niveles asistenciales. 7. Promover la solidaridad social con los enfermos, evitando la discriminacin laboral y desmitificando la sensacin de tragedia asociada a la enfermedad. 8. Establecer servicios multidisciplinares de apoyo de 24 horas para situaciones de crisis y urgencias. 9. Incorporar los principios expresados en la Declaracin de Barcelona a la atencin oncolgica.
Finalmente, un caso especfico de pacientes con cncer que merece una consideracin especial es el de los mdicos enfermos de cncer. En este sentido, sorprende la ausencia de experiencias en grupos de ayuda mutua para mdicos enfermos de cncer. Las peculiaridades de esta enfermedad y la menor asimetra de conocimiento deberan hacer reflexionar sobre la necesidad de desarrollar estrategias especficas para el tratamiento de los mdicos enfermos de cncer. Estas estrategias deberan, por un lado, intentar aprovechar las experiencias de estos mdicos como enfermos en la mejora de la atencin al paciente con cncer y, por otro, formar mdicos especialistas para su tratamiento32. En todo caso, no cabe ninguna duda que una atencin oncolgica basada en el paciente solo puede cumplir su cometido si tiene en cuenta la experiencia de los pacientes e incorpora sus preferencias y valores en el proceso asistencial33.
407
BIBLIOGRAFA
1. Jovell AJ. El futuro de la profesin medica. Junio 2001 (www.fbjoseplaporte.org). 2. Encuesta Demoscopia. Septiembre 2002 (www.fbjoseplaporte.org). Pendiente de publicacin. 3. Fundacio Biblioteca Joseph Laporte. El paciente del futuro: Revisin de encuestas de opinin pblica. Julio 2001 (www.fbjoseplaporte.org y www.webpacientes.org). 4. Fundacio Biblioteca Joseph Laporte. El Paciente del futuro: Estudio cualitativo. Julio 2001. (www.fbjoseplaporte.org y www.webpacientes.org). 5. Coulter A, Magee H. The European patient of the future. Maidenhead, Philadelphia: Open University Press, 2003. 6. Fundacio Biblioteca Josep Laporte y Observatorio de Salud y Mujer. Estudio de analisis de necesidades de informacin sanitaria en las mujeres Espanola. Julio 2001 (www.obsym.org). 7. Ruiz Moral R. El reto de la informacin a los pacentes. Aten Primaria 2004; 33: 365-7. 8. Barca Fernandez I, Parejo Miguez R, Gutierrez Marin P, Fernandez Alarcn F, Alejandre Lazaro G, Lopez Castro F. La informacin al paciente y su participacin en la toma de decisiones. Atencin Primaria 2004; 33: 361-5. 9. Rubio Arribas V, Sanpedro Martines E, Zapirain Sarasola M, Gil Benito E, Ayechu Redin S, Tapiz Ibez V. Diagnostico cncer. Quieren conocer la verdad? Aten Primaria 2004; 33: 368-73. 10. Susan Sontag. La enfermedad y sus metforas. Barcelona: Empuries, 1997 (existen versiones en ingles y castellano). 11. Maguire P. ABC of breast disease:Psychological aspects. Br Med J 1994; 309: 1649. 12. Spiegel D. A 43-year-old woman coping with cancer. JAMA 1999; 282: 371-8. 13. Spiegel D. Healing words. Emotional expression and disease outcome. JAMA 1999; 281: 1328-9. 14. Watson M, Haviiand JS, Greer S, Davidson J, Bliss JM. Influence of psychological response on survival in breast camcer: A population-based cohort study. Lancet 1999; 354: 1331-7. 15. Spiegel D. Mind mattersgroup therapy and survival in breast cancer. N Engl J Med 2001; 345: 1787-8. 16. Buckman R.Talking to patients about cancer. Br Med J 1996; 313: 699-700. 17. Buckman R. Communications and emotions. Br Med J 2002; 325: 672. 18. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. Lancet 2004; 363: 312-9. 19. Fallowfield L, Jenkinks V, Farewll V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet 2002: 359: 650-6. 20. Jovell AJ. Medicina basada en la afectividad. Med Clin (Bar) 1999; 113: 173-5. 21. Jovell AJ. El silencio de los pacientes. Rev ROL Enf 1999: 22: 508-10. 22. Eysenbach G. The impacto f Internet in cancer outcomes. Cancer J Clin 2003; 53: 356-71. 23. Ziebland S, Chapple A, Dumelow C, Evans J, Prinjha S, Rozmovits L. How the Internet affects patients experience: a qualitative study. Br Med J 2004; 328: 564.
408
24. Peterson MW, Fretz PC. Patient use of the Internet for information in a lung cancer clinic. Chest 2003; 123: 452-7. 25. Matthews SC, Camacho A, Mills PJ, Dimsdale JE. The Internet for medical information about cancer: healp or hindrance? Psychomatics 2003: 44: 100-3. 26. Anonymous. Oncologists disagfree on impact of patient Internet use. Cancer J Clin 2003; 53: 135. 27. Fagerlin A, Rovner D, Stableford S, Jentoff C, Wei JT, Holmes-Rovner M. Patient education materials about the treatment of early stage prostate cancer: A critical review. Ann Intern Med 2004; 140: 721-8. 28. Slater MD, Zimmerman DE. Descriptions of web sites in search listings: A potential obstacle to informed choice of health information. Am J Pub Health 2003: 93 :1281-2. 29. Jorgensen KJ, Gotzsche. Presentation on websites of possible benefits and harms from screening for breast cancer: cross sectional study. Br Med J 2004; 328: 148. 30. Lundin J, Lundin M, Isola J, Joensuu H. Infopoints: A web-based system for individualised survival estimation in breast cancer. Br Med J 2003; 326: 29. 31. Till JE, Phillips RA, Jadad AR. Finding Canadian cancer clinical trials on the Internet: an explanatory evaluation of online resources. CMAJ 2003: 168: 1127-9. 32. Jovell AJ. Los medicos tambien lloran. JANO 2004; 66: 1132-4. 33. Jovell AJ. El paciente impaciente. gobernaran los ciudadanos los sistemas sanitarios? El Mdico 25 de marzo de 2003, 66-70.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a las empresas que llevaron a cabo los trabajos de campo de los estudios mencionados en este captulo: Anlisis de necesidades de informacin sobre salud en mujeres Pharmaconsult, el Paciente del Futuro Tcnicas de Grupo, Encuesta de usuarios Demoscopia y el Paciente Oncolgico Strategic. Tambin agradecen a las instituciones que promovieron y participaron en el diseo de El Paciente del Futuro the Picker Institute, Oxford y el Paciente Oncolgico Fundacin Salud, Innovacin y Sociedad y a las que lo financiaron: Laboratorios MSD Espaa y MSD Internacional El Paciente del Futuro, Encuesta de Usuarios y Encuesta de Necesidades de Informacin y Novartis Oncolgica El Paciente Oncolgico. Tambin agradecen a las organizaciones que apoyaron la Declaracin de Barcelona y a las Asociaciones que promueven el Foro Espaol de Pacientes. Finalmente, quisieran expresar su gran agradecimiento con las Instituciones que hicieron posible el estudio El Paciente
409
Oncolgico: Asociacin Espaola Contra el Cncer en Madrid y Granada, Institut Catal dOncologia y Hospital Virgen del Rocio de Sevilla. Los profesionales de la Fundaci Biblioteca Josep Laporte han estado detrs de todas estas iniciativas con empeo e ilusin. Detrs de todas las organizaciones e instituciones mencionadas hay personas que han sido muy relevantes para poder tener la informacin que se presenta en este captulo y que hemos preferido expresarles nuestro agradecimiento de forma institucional. Una mencin especial merecen David y Pol por el tiempo que nos han prestado para hacer este y otros trabajos, y el cario que nos proporcionan.
410
PLANIFICACIN ASISTENCIAL DE LA ONCOLOGA MDICA EN ESPAA 2008

Ramon Colomer Emilio Alba Conejo Antonio Llombart Cussac Miguel Martn Jimnez lvaro Rodrguez Lescure Javier Salvador Bofill Joan Albanell Mestre Antonio Gonzlez Martn Dolores Isla Casado Mara Lomas Garrido Csar A. Rodrguez Snchez Jos Manuel Trigo Prez
B A S E S PA R A E L C L C U L O D E L A D E M A N D A A S I S T E N C I A L EN ONCOLOGIA MDICA
Para hacer un clculo de la demanda de especialistas y poder planificar los recursos para Oncologa Mdica es imprescindible conocer los datos ms recientes de poblacin e incidencia de cncer. Para ello, la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM) ha usado las fuentes del Instituto Nacional de Estadstica (INE) (www.ine.es) y de los registros de cncer espaoles (publicados en el libro Cancer Incidence in the Five Continents, vol IX, 2007). En ambos casos se trata de los datos reales del ao 2002. El INE ha estimado la poblacin espaola en el ao 2008, y nosotros hemos realizado una proyeccin de los datos de incidencia del cncer en Espaa en 2008. La demanda asistencial de especialistas de Oncologa Mdica en Espaa se ha calculado partiendo de los siguientes datos, utilizando una metodologa similar a la que se emple en el Primer Libro Blanco de la Oncologa en Espaa, publicado por la Federacin Espaola de Sociedades Oncolgicas en 1988:
411
a) Una poblacin espaola, estimada por el INE en 2008 de 45.283.259 habitantes, y conocida en 2002 de 41.834.894 habitantes (incremento de un 8.2%). b) Una incidencia de casos nuevos de cncer en 2008 de 204.307 casos nuevos, de acuerdo con los datos ms recientes del International Agency for Research on Cancer (IARC), que corresponden a los datos del ao 2002 (188.749) ms el 8.2%. c) El nmero de pacientes nuevos de cncer que debe ser visto por especialistas de Oncologa Mdica en nuestro pas es de 163.445, que corresponde a un 80% del total de casos nuevos. ste promedio estimado vara desde el 95% de los cnceres de mama, pulmn y colon (los cnceres ms frecuentes), el 50% del cncer de rin o el melanoma, y el 30% de los cnceres de prstata o de tero. Incluye tambin los casos de todos los cnceres que presentan recadas y que son vistos en su mayora por especialistas de Oncologa Mdica. d) Existen adems actividades asistenciales que en la actualidad realiza un especialista de Oncologa Mdica, que no estaban contempladas en el primer libro blanco de la Oncologa en Espaa (1988). stas son la asistencia y coordinacin de los Comits Multidisciplinares de Cncer, la realizacin de Atencin Continuada (guardias mdicas, jornada prolongada, visita hospitalaria de fin de semana), o el consejo gentico en individuos con cncer familiar o hereditario, que se aaden a las actividades reflejadas en 1988 (tratamiento adyuvante, tratamiento de la enfermedad avanzada, tratamiento de recidivas, tratamiento de soporte, y enfermedad terminal).
Tabla 1. Datos de poblacin y de incidencia estimada de cncer en Espaa y de la carga asistencial de Oncologa Mdica
Poblacin estimada Casos Nuevos de Cncer Proporcin para Oncologa Mdica Casos Nuevos para Oncologa Mdica
Datos del Primer Libro Blanco Oncologa Mdica Estimacin Actual
40 m(1) 45 m(2)
105.000(1) 204.307(3)
63 % 80 %
66.150 163.445
(1) Estimacin en el Primer Libro Blanco de la Oncologa en Espaa, 1988. Se excluyen los carcinoma in situ y los cnceres de piel no melanoma. (2) INE, Poblacin Espaa 2008 (45.283.259) (3) Cancer Incidence in the Five Continents. Vol IX, 2007 (188.749: 113424 casos en varones y 75325 en mujeres), ms el 8.2% estimado de crecimiento en 2008.
412
Figura 1
Distribucin de los casos nuevos de cncer en Espaa 2008
Prstata Pulmn Colon-Recto Vejiga Estmago Laringe Linfoma no Hodgkin Total 122.773
17,4% 16,6% 12,6% 10,6% 4,8% 3,9% 3,0% 100%
Hombres Mujeres
Mama Colon-Recto Cuerpo utero Estmago Ovario Linfoma no Hodgkin Pulmn Total 81.534
28,0% 13,6% 6,2% 4,3% 4,2% 4,1% 3,1% 100%
Datos y proporciones de los registros de cncer espaoles, tomados de Cancer Incidence in the Five Continents.
C L C U L O D E L A S N E C E S I D A D E S D E E S P E C I A L I S TA S E N ONCOLOGA MDICA
Para establecer las necesidades de especialistas en Oncologa Mdica hemos analizado los datos de referencia que se utilizaron en los clculos del primer libro blanco de la oncologa en Espaa de 1988, aadiendo los tiempos especficos de actividades no contempladas entonces como las visitas de hospital de da, los comits clnicos y hospitalarios, o la atencin continuada. Para el clculo de las necesidades asistenciales de especialistas, hemos mantenido la misma base de dedicacin horaria que en el ao 1988, que corresponde a un 72% de actividad asistencial (por tanto, no actividad docente, investigadora, ni de gestin hospitalaria), que se cifr en 1260 horas anuales, y se han realizado los clculos por cada milln de habitantes.
413
Tabla 2. Estimacin horaria de las actividades realizadas anualmente por especialistas de Oncologa Mdica
Primera Segunda Hospitalizacin Interconsultas Hospital Visita Visita Atencin Comits disciplinares
de Da Continuada Multi-
Tiempo en minutos* Actividad por 106 habitantes
45
20
20
30
15
60
3.600
36.000 1.000 altas x 8 das estancia media = 8.000 12.000 2.666
1.000
18.000
16h x 30 das x 12 m
Total Horas 2.700 Ao por 106 Habitantes
500
4.500
5.760
1.500
*Tiempos medios en la especialidad de Oncologa Mdica, tomados del Primer Libro de la Oncologa en Espaa, a su vez tomado de Nuevo modelo de gestin hospitalaria, Ministerio de Sanidad y Consumo, INSALUD 1984
Este clculo supone un total de 29.626 horas al ao necesarias para desarrollar la actividad asistencial para una poblacin de 1 milln de casos. Teniendo en cuenta las horas de trabajo asistencial anual por mdico (1.260 horas), el clculo de especialistas es de 23,5 onclogos mdicos. La cifra de especialistas necesarios de Oncologa Mdica puede oscilar un 5% aproximadamente (es decir, entre 22 y 25 onclogos), dependiendo de las caractersticas locales como la dispersin de la asistencia, o la insularidad. Conclusin: Segn la estimacin realizada, el nmero de especialistas de Oncologa Mdica necesarios en Espaa es de 23,5 por cada milln de habitantes. Teniendo en cuenta la cifra de la poblacin espaola actual esto equivale a 1.064 mdicos especialistas(4).
(4) En Espaa hay en la actualidad aproximadamente 800 especialistas de Oncologa Mdica en activo, segn datos de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica y del Ministerio de Sanidad y Consumo. (B. Gonzlez Lpez-Valcarcel, P. Barber Prez. Oferta y Necesidad de Mdicos Especialistas en Espaa. Marzo 2007; 2006-30).
414
Tabla 3. Especialistas de Oncologa mdica por milln de habitantes. Diagrama del clculo de necesidades horarias N total de casos por milln de habitantes = 4.540 (204.307 casos/45 millones)
4.540 Casos atendidos por especialistas de Oncologa Mdica: 80 %: 3.600 pacientes nuevos Primeras visitas 2.700 h
Consultas Sucesivas 36.000: 12.000 h Hospital de Da 18.000 sesiones: 4.500 h Comits Multidisciplinarios y Hospitalarios, sesiones clnicas: 1.500 h
Ingresos Hospitalarios 8.000 das de estancia: 2.666 h Interconsultas: 500 h Atencin Continuada: 5.760 h
Total 29.626 horas/ 1.260 horas asistenciales anuales por especialista
23.5 Onclogos Mdicos por milln de habitantes
415
APNDICE
Apndice 1. Ejemplo de actividad de un especialista A modo de ejemplo de la actividad que puede llevar a cabo un especialista de Oncologa Mdica, mostramos la siguiente descripcin: puede atender a 145 pacientes nuevos al ao, 1740 consultas sucesivas, dos comits semanales, y realizar una guardia al mes. Adems, con las 1260 horas dedicadas a la asistencia, podra realizar una de las siguientes actividades: poner 20 tratamientos a la semana, llevar 4 pacientes ingresados, o realizar 10 interconsultas semanales. Tabla 4
Actividad Horas/ao
145 pacientes nuevos 1.740 consultas sucesivas 2 comits/semana 1 guardia/mes 20 tratamientos/semana 4 pacientes ingresados 10 interconsultas/ semana
109 h 580 h 98 h 213 h 250 h 250 h 250 h = 1.000 horas
Apndice 2. ltimos datos de incidencia del cncer en Espaa (casos nuevos) tomados del libro Cancer Incidence in the Five Continents IX (2007), y estimacin para el ao actual. Tabla 5
Casos Nuevos Estimacin 2008
Hombres Mujeres Total en Espaa Casos por milln de habitantes (1)
113.424 75.325 188.749 4.515
122.773 81.534 204.307 4.540
Poblacin en Espaa 2002 (INE): 41,8 millones habitantes; estimacin 2008 (INE): 45 millones. (1) Datos de 2002, de: Curado. M. P., Edwards, B., Shin. H.R., Storm. H., Ferlay. J., Heanue. M. and Boyle. P., eds (2007) Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX IARC Scientific Publications No. 160, Lyon, IARC.
416
NDICE DE AUTORES
NDICE DE AUTORES
411 Alba Conejo, Emilio

Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga.
337 Camps Herrero, Carlos

Hospital General Universitario. Valencia.
411 Albanell Mestre, Joan

Hospital del Mar. Barcelona.
177 Carrato Mena, Alfredo 369 Hospital Universitario Ramn y Cajal.

Madrid.
235 Alberola Candel, Vicente

Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
337 Carulla Torrent, Joan

Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.
15 Antn Torres, Antonio

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
291 Casas Fernndez de Tejerina, Ana M 331 Hospital Universitario Virgen del
Roco. Sevilla.
15 Aranda Aguilar, Enrique

Hospital Reina Sofa. Crdoba
217 Barnadas i Molins, Agust

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
13 Colomer, Ramon 283 Director, Centro Oncolgico MD 411 Anderson Espaa. Madrid. 247 Cruz Hernndez, Juan Jess
Hospital Clnico Universitario. Salamanca.
177 Baselga Torres, Jos

Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona.
133 Dueas Garca, M Rosario 95 Borrs Balada, Joan Llus

Hospital Universitario de Sant Joan. Tarragona. Complejo Hospitalario. Jan.
95 Galceran Padrs, Jaume

Fundaci Lliga per a la Investigaci i Prevenci del Cncer. Tarragona.
385 Brea Carrasco, Mayte

Departamento de Comunicacin de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM).
29 Germ Lluch, Jos Ramn

Hospital Duran i Reynals (ICO). Barcelona.
355 Cmara Vicario, Juan Carlos

Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid.
411 Gonzlez Martn, Antonio

Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
418
369 Guilln Ponce, Carmen

Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
201 411 53
Martn Jimnez, Miguel Hospital Universitario San Carlos. Madrid. Martnez Garca, Carmen Registro de Cncer de Granada. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada. Montao Periaez, lvaro Hospital General Juan Ramn Jimnez. Huelva. Moreno Nogueira, Jos Andrs Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Navarro Rubio, Maria Dolors Fundacin Biblioteca Josep Laporte. Observatorio de Salud y Mujer. Prez Manga, Gumersindo Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Prez Segura, Pedro Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Peris Bonet, Rafael Instituto Lpez Piero (CSICUniversidad de Valencia. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Ribes Puig, Josepa Institut Catal dOncologia. Rodrguez Jimnez, Alberto Hospital General Juan Ramn Jimnez. Huelva.
111 Herranz Fernndez, Constantino

Consellera de Sanitat de la Generalidad Valenciana. Programas de Prevencin de Cncer.
277
411 Isla Casado, Dolores

Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
95 Izquierdo Font, ngel

Hospital Universitario Dr. Josep Trueta (ICO). Girona.
41 267 291 397
355 Jara Snchez, Carlos

Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid.
41
397 Jovell Fernndez, Albert J.

Foro Espaol de Pacientes.
17 Lizn Giner, Jos

Hospital Universitario de San Juan. Alicante.
155 163 53
411 Lomas Garrido, Mara

Hospital Mdico Quirrgico Ciudad de Jan. Jan.
411 Llombart Cussac, Antonio

Hospital Arnau de Vilanova. Lrida.
95 277
95 Marcos Gragera, Rafael

Unitat dEpidemiologia i Registre de Cncer de Girona.
419
NDICE DE AUTORES
411 Rodrguez Lescure, lvaro

Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
133 Snchez Rovira, Pedro

Complejo Hospitalario. Jan.
177 Soto Martnez, Jos Luis 411 Rodrguez Snchez, Csar A.

Hospital Clnico Universitario. Salamanca. Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
411 Trigo Prez, Jos Manuel 411 Salvador Bofill, Javier

Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Valme. Sevilla. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga.
337 Valentn Maganto, Vicente 133 Snchez Muoz, Alfonso

Complejo Hospitalario. Jan. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
53 Snchez Prez, M Jos

Registro de Cncer de Granada. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada.
277 Vicente Baz, David

Hospital General Juan Ramn Jimnez. Huelva.
420

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ONCOLOGA MDICA EN ESPAA DOSSIER 2006

C o m i t C o o rd i n a d o r d e l P r i m e r L i b ro B l a n c o de la Oncologa Mdica en Espaa

Junta Directiva 2005-2007

Junta Directiva 2007-2009

PRIMER LIBRO BLANCO DE LA ONCOLOGA MDICA EN ESPAA

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PRLOGO DE LA EDICIN EN CD - ZARAGOZA 2005

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EVOLUCIN DE LA ONCOLOGA MDICA DESDE SUS INICIOS. MARCO ACTUAL

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LA ONCOLOGA MDICA. INICIO

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ONCOLOGA MDICA. NACIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD E N E S PA A

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EL DESARROLLO DE LA ONCOLOGA MDICA

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ONCOLOGA MDICA Y UNIVERSIDAD

LA ONCOLOGA MDICA EN EL SIGLO XXI

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EVOLUCIN DE LA ONCOLOGA MDICA DESDE SUS INICIOS. MARCO ACTUAL

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