Vous êtes sur la page 1sur 4

Fait clinique

Arch Pdiatr 2001 ; 8 : 62-5 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs S0929693X00001688/SCO

Anmie et boiterie chez un adolescent vgtalien*


R. Chiron, A. Dabadie**, V. Gandemer-Delignieres, M. Balenon, E. Legall, M. Roussey
Dpartement de mdecine de lenfant et de ladolescent, hpital Sud, CHU, 16, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes cedex, France (Reu le 20 juin 2000 ; accept le 17 septembre 2000)

Rsum Le vgtalisme peut engendrer chez ladolescent des lsions ostoarticulaires par rachitisme et ostomalacie et une anmie mgaloblastique par carence en vitamine B12. Observation. Un adolescent de 15 ans a t hospitalis pour une boiterie et une pleur intense. Il avait une piphysiolyse fmorale bilatrale avec une dminralisation diffuse par rachitisme et ostomalacie due une carence en vitamine D. Il existait une anmie mgaloblastique par carence en vitamine B12. Aprs une supplmentation prolonge en calcium, vitamines D et B12, associe un traitement orthopdique, lvolution des lsions osseuses a t stabilise et lanmie corrige. Ladolescent et son frre cadet ont t victimes dune carence dapport par rgime vgtalien. En raison dun refus de soins, des poursuites pnales ont abouti lincarcration des parents et au placement des enfants. Commentaires. Le vgtalisme expose des carences en calcium, vitamines D et B12. Lobservation rvle galement le problme social et juridique dun rgime inadapt impos par des parents adeptes dune glise intgriste. Au-del de la prise en charge des enfants des sectes, il revient aux professionnels de la sant de prvenir, dpister et supplmenter les rgimes carencs. 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS
rgime vgtalien / rachitisme / vitamine D (dcit en) / vitamine B12

Summary Anemia and lameness in a vegan adolescent. A vegan diet in the child and adolescent can induce severe bone sequelae by rickets and osteomalacia and megaloblastic anemia by cobalamin deciency. Case report. A 15-year-old adolescent was hospitalized because of lameness and pallor. The lameness was explained by femoral epiphysiolysis caused by rickets with severe hypocalcemia. The pallor, jaundice and splenomegalia were due to cobalamin-deciency megaloblastic anemia. A prolonged supplemental diet with calcium, vitamins D and B12 as well as orthopedic treatment stabilized the bone lesions. The megaloblastic anemia was cured by parenteral cobalamin. The adolescent and his brother were victims of a diet imposed by a cult and a lack of care due to their parents refusing that a vegan diet was the cause of the decient pathology. Penal proceedings led to the incarceration of the parents and to the placement of the children. Comments. Deciencies in calcium and vitamins D and B12 may be severe in a childs development with a vegan diet. This case report reveals the social and legal problems of an inappropriate diet in infancy imposed by parents who are followers of a fundamentalist church. Beyond the management

*Ce travail a fait lobjet dune communication la Socit franaise de pdiatrie. **Correspondance et tirs part.

Anmie et boiterie chez un adolescent vgtalien

63

of children in cults, health professionals have to prevent, screen and supplement the decient diet. 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS
vegetarianism / diet, macrobiotic / vitamin B12 deciency / vitamin D deciency

Le vgtalisme est un rgime dexclusion qui peut tre lorigine de carences nutritionnelles graves chez lenfant. OBSERVATION Un adolescent de 15 ans, pesant 55 kg et mesurant 1,70 m, a t hospitalis pour une asthnie et une boiterie. Lexamen rvlait une mobilisation douloureuse des hanches et une pleur intense avec un subictre conjonctival et une hpatosplnomgalie. Les radiographies montraient une dminralisation osseuse diffuse, un largissement des interlignes mtaphysaires, une piphysiolyse fmorale bilatrale (gure 1) et humrale, un paississement de la vote crnienne et des dformations costales. La densit minrale osseuse mesure par absorptiomtrie biphotonique tait 0,488 g/cm2, soit 4,57 DS. La calcmie tait 1,39 mmol/L, la calciurie 3 mmol/j, la phosphormie 0,96 mmol/L, le dihydroxycholcalcifrol plasmatique infrieur 5 ng/mL (N > 10), la parathormone plasmatique 370 pg/mL (N < 55) et les phosphatases alcalines 3 680 UI/L (N < 450). Lhmogramme rvlait une hmoglobine 3 g/dL, non rgnrative (rticulocytes : 25109/L), avec :

Figure 1. Radiographie du bassin de face : piphysiolyse fmorale bilatrale.

hmaties 0,841012/L, hmatocrite 7 %, volume globulaire moyen 80 fL, rythroblastes circulants 26 %, leucocytes 9,4109/L et plaquettes 69109/L. La bilirubine libre tait 25 mol/L (N < 17), les LDH sriques 12 800 U/L (N = 210420), la ferritinmie 600 ng/mL et lhaptoglobine 0,06 g/L (N = 13), ces rsultats voquant une hmolyse intramdullaire. Le mylogramme montrait une ligne rythrocytaire trs dysmorphique avec des lments mgaloblastiques, un asynchronisme de maturation nuclocytoplasmique, une dystrophie nuclaire, des anneaux de Cabot, des corps de Howell-Jolly, des polynuclaires hypersegments et de rares mgacaryocytes. La biopsie ostomdullaire rvlait une ostomalacie majeure, avec une forte raction dhyperparathyrodie secondaire. La vitamine B12 plasmatique tait 105 pmol/L (N = 220650). Il ny avait pas de dcit ou danomalie fonctionnelle du facteur intrinsque. Le fer et les folates sriques taient normaux. Nous navons appris que tardivement que ladolescent avait des troubles de la marche depuis deux ans et que le diagnostic dpiphysiolyse associe une hypocalcmie carentielle avait dj t port. Une indication opratoire et une supplmentation en calcium et vitamine D avaient t refuses par les parents. Sa famille, dorigine guadeloupenne, appartenait lglise des Adventistes du septime jour et suivait un rgime vgtalien strict. Le frre g de dix ans avait galement des troubles de la marche, un rachitisme modr et une hypocalcmie 1,07 mmol/L sans anmie ni carence en vitamine B12. La maladie carentielle des deux enfants tait cause par le rgime vgtalien impos par les directives de leur groupe religieux. Les parents, qui ont ni que ces carences soient imputables au rgime alimentaire, ont refus les soins. Les poursuites pnales ont abouti au placement des enfants et lincarcration des parents. Aprs un apport prolong de calcium et de vitamine D, lvolution a t satisfaisante sur le plan biologique. Malgr la consolidation des cols fmoraux par des broches intraosseuses, les troubles de la mar-

64

R. Chiron et al.

che ont persist. Lanmie mgaloblastique a ncessit une transfusion globulaire, puis des injections de vitamine B12. Elle na pas rcidiv grce un rgime carn. COMMENTAIRES Le rgime vgtalien exclut tout aliment dorigine animale (y compris ufs, produits laitiers et huiles de poissons). La dittique macrobiotique adopte par les Adventistes du septime jour consiste en un rgime base de riz brun, fruits et lgumes. Ltat nutritionnel des adeptes de ce rgime semble gnralement satisfaisant [1]. Les avantages du vgtalisme, allgus par ses dfenseurs, seraient lis au faible taux de graisses satures et limportant apport en bres [2]. Toutefois, des cas svres de malnutrition protinonergtique ou des carences en fer, vitamines D et B12 ont t rapports [3], leur gravit tant proportionnelle lautoritarisme du dogme [4]. La vitamine B12 est exclusivement contenue dans les produits animaux. La carence se manifeste progressivement par des signes gnraux, hmatologiques (anmie mgaloblastique), neurologiques (sclrose combine de la moelle, ccit) [5, 6], psychiques (troubles de la mmoire, syndrome dpressif, voire psychose) et cutanomuqueux (glossite). On peut lobserver dans les populations hindoues qui ont une alimentation traditionnellement vgtarienne, voire vgtalienne [7, 8]. Nanmoins, si la carence dapport y est frquente, les manifestations cliniques ou hmatologiques sont inconstantes du fait de limportance des rserves et du cycle entrohpatique [8]. En revanche, les enfants de mre vgtalienne nourris au sein peuvent avoir un retard de croissance, une anmie mgaloblastique, une acidose mtabolique, et des troubles et squelles neuropsychiatriques pouvant conduire au coma [5, 9]. Les vgtaliens bien informs utilisent souvent des supplmentations orales ou dautres moyens tels lapport massif dalgues pour prvenir la carence en vitamine B12 [7]. Dans notre observation, la famille trs marginalise ne recevait aucune supplmentation. Le rgime vgtalien est carenc en calcium et diminue de surcrot sa biodisponibilit par labsence de lactose et lapport lev de bres associes des phytates (pain et riz complets, son, soja), alginates (algues) ou uronates (fruits, lgumes) [10]. Les carences en vitamine D et en calcium peuvent induire chez ladolescent des lsions osseuses graves, voire

irrversibles avec un rachitisme associ une importante diminution de la masse osseuse majorant le risque fracturaire [11], tandis que, dans la petite enfance, le rachitisme est de type commun. Malgr le traitement curatif, les lsions osseuses ne rgressent quen quelques mois ou annes. An dviter de telles carences chez lenfant, il parat important dinformer les vgtaliens sur la ncessit de supplmenter leurs repas [1, 12, 13]. Les Adventistes du septime jour ne sont pas rpertoris en tant que secte en France par lObservatoire interministriel des mouvements sectaires. Cependant, des consquences physiques (carences alimentaires) et psychologiques (dscolarisation et dsocialisation) ont t induites par lappartenance un groupe aux comportements inadapts, avec une sectarisation des enfants par la seule volont des parents. En dehors de laspect condamnable de ces comportements extrmistes, le refus de soins nous a conduits des poursuites judiciaires et des mesures de protection des enfants. CONCLUSION Le rgime vgtalien est haut risque de carence en calcium, vitamine D et vitamine B12 avec des consquences graves en priode de croissance. Au-del de la prise en charge judiciaire des enfants des sectes, une information approprie sur les besoins nutritionnels spciques de lenfant permettrait de proposer une supplmentation dans le vgtalisme ou autres rgimes stricts dexclusion. FE RENCES RE
1 Sanders TAB. Vegetarian diets and children. Pediatr Clin North Am 1995 ; 42 : 955-65. 2 Resnicow K, Barone J, Engle A, Miller S, Haley NJ, Fleming D, et al. Diet and serum lipids in vegan vegetarians : a model for risk reduction. J Am Diet Assoc 1991 ; 91 : 447-53. 3 Campbell M, Lofters WS, Gibbs WN. Rastafarianism and the vegan syndrome. Br Med J 1982 ; 285 : 1617-8. 4 Hackett A, Nathan I, Burgess L. Is a vegetarian diet adequate for children. Nutr Health 1998 ; 12 : 189-95. 5 von Schenk U, Bender-Gotze C, Koletzko B. Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B12 deciency in infancy. Arch Dis Child 1997 ; 77 : 137-9. 6 Milea D, Cassoux N, Le Hoang P. Blindness in a strict vegan. N Engl J Med 2000 ; 342 : 897-8. 7 Rauma AL, Torronen R, Hanninen O, Mykkanen H. Vitamin B12 status of long-term adherents of a strict uncooked vegan diet (living food diet) is compromised. J Nutr 1995 ; 125 : 2511-5. 8 Chanarin I, Malkowska V, OHea AM, Rinsler MG, Price AB. Megaloblastic anaemia in a vegetarian Hindu community. Lancet 1985 ; ii : 1168-72.

Anmie et boiterie chez un adolescent vgtalien

65

9 Monagle PT, Tauro GP. Infantile megaloblastosis secondary to maternal vitamin B12 deciency. Clin Lab Haematol 1997 ; 19 : 23-5. 10 Allen LH. Calcium bioavailability and absorption : a review. Am J Clin Nutr 1982 ; 35 : 783-808. 11 Parsons TJ, Van Dusseldorp M, Van der Vliet M, Van de Werken K, Schaafsma G, Van Staveren WA. Reduced bone mass in

Dutch adolescents fed a macrobiotic diet in early life. J Bone Miner Res 1997 ; 12 : 1486-94. 12 Ball M. Vegetarian, vegan or meat eater. The pros and the cons. Aust Fam Physician 1997 ; 26 : 1269-74. 13 Janelle KC, Barr SI. Nutrient intakes and eating behavior scores of vegetarian and non vegetarian women. J Am Diet Assoc 1995 ; 95 : 180-6.

Nouvelles brves

s Vaccination contre lhpatite B chez ladolescent et sclrose en plaques


Depuis octobre 1998, la vaccination des adolescents contre lhpatite B dans le cadre de programme de vaccination scolaire a t suspendue en France, dans la crainte dune association avec de nouveaux cas ou dexacerbations daffections dmylinisantes comme la sclrose en plaques. Une tude ralise en Colombie-Britannique (Canada) a compar la frquence de la sclrose en plaques chez

des adolescents gs de 11 17 ans avant et aprs lintroduction du programme de vaccination des lves de 6e contre lhpatite B en 1992 [1]. Alors que la couverture vaccinale a atteint 92,3 % la frquence de la sclrose en plaques na pas vari entre les deux priodes : neuf cas sur 288 657 adolescents de 1986 1992 et cinq cas sur 289 651 de 1992 1998. De mme la frquence des autres affections dmylinisantes (encphalomylites postinfectieuses) na pas vari chez les 11 17 ans entre les deux priodes (quatre cas avant la vaccination et trois cas aprs). Cette tude vient conrmer

les donnes de la littrature soulignant labsence dassociation entre la vaccination contre lhpatite B et les affections dmylinisantes [2]. Esprons que cette tude rassurante contribuera la reprise de la vaccination contre lhpatite B chez le nourrisson et chez lenfant en France.
1 Sadovnick AD, Scheifele DW. School-based hepatitis B vaccination programme and adolescent multiple sclerosis. Lancet 2000 ; 355 : 54950. 2 Halsey NA, Duclos P, Van Damme P, Margolis H. Hepatitis B vaccine and central nervous system demyelinating diseases. Pediatr Infect Dis 1999 ; 16 : 23-4.

F. Gottrand, Lille