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Henri DORVIL

Travailleur social, professeur, cole de Travail social, UQM

(2007)

Les ingalits sociales en sant. Le cas spcifique de la sant mentale


Introduction 1. 2. 3. 4. 5. Lentit maladie mentale Les dterminants sociaux ou lenvironnement social comme facteur cl de sant Les grandes thses de sociologie sur les ingalits sociales en sant mentale Classes sociales et sant mentale Race, ethnicit, statut socioconomique et troubles psychiques

Bibliographie

Introduction
Dans la nuit du 14 au 15 avril 1912, lors de son premier voyage de Southampton New York, le paquebot transatlantique britannique Titanic coula aprs avoir heurt de plein fouet un iceberg au sud des ctes de Terre-Neuve. Cet accident, lun des pires dsastres maritimes de tous les temps, cota la vie plus de 1500 personnes, soit plus des deux tiers des 2 200 passagers bord. Alors que le navire coulait pic dans les eaux tumultueuses et glaces de locan, les femmes et les enfants eurent un accs privilgi aux vestes de flottaison. Pourtant, le taux de mortalit chez les femmes du Titanic est loin dtre alatoire, mais reli dune manire saisissante au statut social de ces femmes. Selon Carrol et Smith (1997), parmi les femmes bord du paquebot, seulement 3% des passagres de premire classe perdirent la vie, en comparaison des 16% de seconde classe et des 45% qui se trouvaient en troisime classe. Ce sont la qualit et le cot de location de la cabine, des marqueurs du rang social, qui ont sign, videmment, la probabilit de survie. Comme on peut sen douter, la relation entre lespace social habit et lesprance de vie ne constitue gure un cas unique au Titanic. On na qu penser aux carts de lesprance de vie en bonne sant Montral entre les habitants de Westmount et ceux du quartier Saint- Henri, situ de lautre ct du chemin de fer, soit 10 ans environ. Les choses ont peu chang depuis laccident maritime de 1912, puisque louragan Katrina la Nouvelle-Orlans, le 29 aot 2005, a inond et dtruit les shacks (cabanes trs modestes, faites de bois, de carton et de tle) tout en pargnant les rsidences huppes des quartiers chics de cette ville du sud des tats-Unis. Lassociation troite entre le statut socioconomique et la sant a t tablie au regard de plusieurs indicateurs dans toutes les socits o elle a t examine. La sant mentale ne fait pas exception cette rgle. Depuis le XIXe sicle en fait, un trs grand nombre dexperts de plusieurs disciplines ont soulign la solidit de limpact des ingalits socioconomiques sur la sant des individus et des populations. Cependant, du fait de sa spcificit bigarre, qui a des racines anthropologiques, culturelles, philosophiques, psychologiques, sociologiques et politiques, la maladie mentale nest pas une maladie comme les autres. Comme lobserve Jaccard (2004), lide dassimiler la folie une maladie, de vouloir cote que cote quelle soit semblable en son principe aux autres maladies, na jamais pu simposer absolument (p. 10). Aucune anomalie biochimique, ajoute-t-il, aucune lsion, aucune malformation gntique ne peuvent tre tenues responsables de la folie (p. 59). Comme lcrit un mdecin psychiatre (Bourguignon, 1971), les recherches biochimiques sont certes poursuivre, mais nous ne croyons pas quelles apporteront
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une solution totale et dfinitive un problme qui se pose en dautres termes. La folie est irrductible aux seules structures anatomiques ou physicochimiques. Aussi faut-il tenir compte de cette spcificit avant dtudier les ingalits socioconomiques. Dentre de jeu de ce chapitre, je vais baliser lentit maladie mentale ainsi que le stigma lui confrant une place part dans le catalogue des malheurs existentiels qui affectent le genre humain. Ensuite, je mattarderai un peu plus sur les ingalits socioconomiques, objet principal de ce chapitre.

1. Lentit maladie mentale


Il existe une profonde msentente entre la mdecine et la sociologie propos de lentit trouble psychique, trouble mental ou maladie mentale. Alors que la sociologie considre la maladie mentale comme une tiquette applique par la socit des sous-ensembles de comportements et de sentiments inhabituels, bizarres ou perturbateurs, la mdecine psychiatrique argue que ces comportements et ces sentiments constituent en soi les signes et les symptmes dune vritable maladie sous-jacente. Selon Bruce (1999), du dpartement de psychiatrie de lcole de mdecine de luniversit Cornell, la psychiatrie utilise le terme maladie mentale pour tout un spectre de syndromes classs partir dun ensemble de symptmes et de comportements cliniquement significatifs en matire dvolution, daboutissement et de rponse de traitement. Lapproche de la sociologie pour aborder les troubles physiques et psychiques diffre grandement. En gnral, les thories et les recherches en sociologie de la sant partent de la maladie diagnostique. Les scientifiques de ce champ nont pas se demander ce quest un bras cass, un infarctus du myocarde, le diabte, lhypertension artrielle ou la tuberculose. partir de ce fait tabli, considrant la maladie comme un phnomne social (Renaud, 1985) au moins autant que comme un phnomne biologique ou psychologique, ils apportent divers types dexplications. Par exemple, depuis toujours, lorganisation de la socit est cause de maladies, particulirement pour les classes les plus dfavorises. Une mauvaise qualit de lespace habit, un bas niveau de revenu et dducation, de mme quun travail puisant dans un environnement malsain, exercent une incidence ngative sur ltat de sant dune personne expose. Les choses se passent diffremment en sociologie de la sant mentale. Les sociologues se heurtent, ds le dpart, la notion mme de la maladie diagnostique, qui est conteste non seulement par les tenants des sciences sociales, mais par les psychiatres eux-mmes. Par exemple, lentre comme la sortie de lappareil des soins, on fait peu de cas des causes qui amnent
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quelquun en psychiatrie, soit la relation avec autrui. Henri Collomb (1980), un mdecin psychiatre, porte un clairage ce propos :
Il nest plus question dun individu avec son histoire, son milieu, ses problmes, son devenir et ses projets, mais dun objet maladie : puissance des mots qui font de la ralit, cest--dire de ltre sensible, existant dans des relations difficiles au monde et aux autres, un sujet mort transform en cette abstraction qui a nom schizophrnie, autre tiquette. Le rapport qui pourrait stablir avec les autres sera toujours entrav sinon rendu impossible par les mots qui dsignent la maladie, le lit dhpital anonyme, tiquette anonyme, assistance retranche derrire lanonymat du mdicament, interdisent toute volution vers ce qui serait la gurison, cest--dire lhomme achev, intgr dans son milieu et heureux de ltre (p. 82).

Toutefois, depuis un quart de sicle, il est indniable que la conceptualisation de la maladie mentale comme trouble de nature organique ou maladie a trouv un support accru dans les recherches du ct des gnes ou des facteurs de risque biologique et des mcanismes physiologiques rvls autant par les examens au scanner et les taux sanguins que par la raction la pharmacothrapie. Le modle mdical appliqu au trouble psychique exerce une trs grande influence sur la manire dont les autres peroivent lindividu tiquet malade mental. Les personnes atteintes de trouble psychique deviennent ainsi admissibles ce que les sociologues appellent traditionnellement le sick role , savoir quelles ne sont gure considres comme responsables de leur condition. Ce qui contraste avec les tiquettes pjoratives de dficience, de dgnrescence, de dshumanisation habituellement accoles aux patients psychiatriques. Cette diffrence de traitement a t bien comprise par les groupes de dfense des droits qui prfrent le terme maladie du cerveau pour dsigner le trouble psychique. Dune manire concomitante, on ne saurait nier totalement la responsabilit individuelle dans certains comportements comme le fait de fumer, les pratiques sexuelles risque, les mauvaises habitudes alimentaires et le manque dexercice physique dans lincidence de diffrents types de cancer, de troubles cardiovasculaires, de lhypertension artrielle, du VIH-sida et dautres maladies. Dans cette perspective, la dpendance lalcool et labus de drogues, au mme titre que les troubles psychiques, deviennent quelque chose de plus compatible avec le modle mdical dominant. Cela ncessite un remaniement du concept de sick role , une occurrence du substrat gntique et des forces sociales, une espce de tension entre ces deux ples, quand on considre ces nouveaux clairages dans la gense des maladies. Bref, on nest pas responsable du dclenchement de sa maladie, mais on doit tout faire pour le prvenir dans ce nouveau contexte, gurir au plus tt le cas chant et revenir la normale.

Il existe tout de mme une spcificit solide des troubles mentaux diffrente des pathologies physiques. douard Zarifian (1988), un doyen de la psychiatrie biologique franaise, apporte des prcisions :
En effet, en pathologie somatique, une anomalie peut tre strictement localise. On peut souffrir dun ulcre du duodnum et possder un appareil cardiovasculaire parfaitement sain. La pathologie de la pense est diffrente, elle se situe dans une dimension affective obligatoire et dans une interdpendance des oprations psychiques qui en font la spcificit. Une pathologie de lhumeur, une dpression par exemple, nest jamais isole du reste du comportement de celui qui en est atteint. Lappareil psychique fonctionne toujours dans sa globalit. On ne peut dire part ma mlancolie, tout va bien Une anomalie de fonctionnement de la pense envahit toujours celle-ci tout entire (p. 51).

Les tests diagnostiques sont encore dune utilit limite et ne permettent pas encore un diagnostic prcis dans la souffrance psychique. Henri Collomb (1980) crit sereinement : Dans la plupart des cas, le fou nest pas malade au sens mdical du terme. Les examens biologiques seront tous ngatifs Il ny a pas toujours de distinction claire et tranche entre ltat de maladie mentale et ltat de sant mentale.
Contrairement la maladie physique, o les signes cliniques sont en gnral vidents, il existe parfois une confusion totale entre ltat de maladie mentale et ltat de sant mentale. Cest le caractre erratique du discours et du comportement qui peut dpartager ltat anormal de ltat normal et non les examens cliniques habituels : auscultation stthoscopique, prise de sang, de tension, test durine, lectrocardiogramme, biopsie, radiographie des poumons, etc. La diffrence savre trs grande avec lorthopdie par exemple, o lon nhospitalise pas quelquun sil na pas un membre fl ou cass. La maladie mentale nest pas structure partir de symptmes clairs et objectifs de manire permettre un diagnostic univoque. De plus, alors quen mdecine physique le mdecin se base sur la foi des symptmes rapports par le patient pour btir son diagnostic, en psychiatrie, la parole du fou est suspecte et non avenue (Dorvil, 1988, p. 50).

Se basant sur les tapes de la carrire morale et psychiatrique du malade mental tablies par Erving Goffman, David L. Rosenham, un professeur de psychologie et de droit luniversit Standford en Californie, a voulu savoir ce qui se passe derrire les portes closes dun hpital psychiatrique. Il conduisit une exprience planifie dans les moindres dtails qui connut un retentissement dans le monde entier. Il fit admettre dans des institutions psychiatriques trs diverses huit personnes normales . Ces pseudo-patients se prsentaient lexamen dadmission en se plaignant dentendre des voix. Ces symptmes dits existentiels tmoignaient douloureusement de labsurdit de la vie. En authentifiant leur rcit de vie, ils
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renforaient les chances dun diagnostic de sant mentale . Sitt admis, ils cessrent de prtendre quils entendaient des voix. cause du caractre pnible de lhospitalisation, tous sauf un souhaitrent sortir le jour mme de leur admission. De plus, leur intrt consistait se comporter trs normalement et tre des modles de bonne conduite. Or, malgr cela, ces pseudo-patients ne furent pas reconnus comme tels. lexception dun seul, tous furent admis avec un diagnostic de schizophrnie en tat de rmission . Lhospitalisation a t dune semaine deux mois. Selon Rosenham, le diagnostic psychiatrique est fauss non seulement par la tendance dtecter des maladies l o il ny en a pas, mais aussi par ltiquette, celle de schizophrne en loccurrence, qui, une fois quelle a t accole un patient, influence profondment les interprtations psychiatriques de ses faits et gestes. Par exemple, comme les pseudo-patients avaient la manie de prendre des notes sans se cacher, pour les surveillants, le fait de prendre des notes faisait partie de leur comportement pathologique. Alors quils auraient pu demander au patient ce quil crivait et en discuter. Dans la littrature psychiatrique, le comportement dcriture fait partie des comportements obsessionnels allant de pair avec la schizophrnie. Dj au milieu du sicle dernier, Garfinkel (1956) observait : Once a person is seen to have lost their reason, then they will never be quite the same in the eyes of others (p. 422). Tous les pseudo-patients ressentirent des phnomnes de dpersonnalisation. En outre, une gamme extrmement varie de mdicaments psychotropes leur fut prescrite. En conclusion, crit le professeur Rosenham, nous savions dj que les diagnostics psychiatriques ntaient le plus souvent ni utiles, ni srs. Nous savons maintenant que nous sommes incapables de distinguer les fous de ceux qui ne le sont pas. Roland Jaccard (2004), qui rapporte cette exprience, se pose ds lors bien des questions inquitantes :
Combien y a-t-il dans les institutions psychiatriques de gens normaux , mais que nul ne sait reconnatre comme tels ? Combien de gens ont t dchus tort de leurs droits civiques et du droit de grer leurs affaires ? Combien ont simul la folie pour se soustraire la justice et, inversement, combien prfreraient tre jugs plutt que de croupir leur vie durant dans un hpital psychiatrique parce quon les a pris pour des fous ? Enfin, combien de patients qui seraient normaux dans la vie courante paraissent fous du seul fait quils se trouvent dans ce milieu bizarre, dpersonnalisant et frustrant quest un hpital psychiatrique (p. 48) ?

Il faut parler davantage de diagnostic. Le DSM-IV (pour Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) de lAssociation de psychiatrie amricaine ainsi que la Classification internationale des maladies (CIM-10) de lOrganisation mondiale de
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la sant (OMS) utilisent la phnomnologie comme leur outil principal de classification, contrairement aux thories tiologiques qui configuraient le classement des maladies mentales jusquaux annes 1980. Il sagit, selon Bruce (1999), de standardiser les critres diagnostiques, dassurer une fiabilit indispensable aussi bien aux cliniciens quaux chercheurs. Bien que la maladie constitue quelque chose dobjectif, nous savons que la manire dont les gens peroivent, exprimentent une maladie et sy adaptent est base en grande partie sur les comportements et les attentes dune culture donne. Ainsi que lcrit Franois Laplantine (1973) : On ne devient pas fou comme on le dsire ; la culture a tout prvu. Au coeur mme de llaboration de la nvrose et de la psychose par laquelle nous tentons de lui chapper, la culture vient encore nous rejoindre pour nous dire quelle personnalit de rechange nous devons adopter. tant donn le poids de la culture, les indicateurs objectifs de maladie ne peuvent tre quimparfaitement corrls aux vcus personnels de la maladie. Ce manque dobjectivit aura de trs larges implications sur le rsultat de recherche en sant mentale parce que lestimation se base sur la perception individuelle de symptmes. Ces apprciations personnelles contribuent directement ou indirectement aux mesures virtuelles de sant mentale utilises dans les tudes sur le risque, le comportement dans les demandes daide, le traitement, les impacts des conditions de sant. Le manque de correspondance entre les mesures objectives et subjectives a aussi des rpercussions sur la prcision des diagnostics tablis en clinique. Par exemple, la manire dexprimer les symptmes influe sur le processus diagnostique. Outre le langage, les diffrenciations selon la race, lethnicit, la classe sociale, lge, lattente de fournisseurs de service, les compagnies dassurance constituent des biais potentiels pouvant influencer le diagnostic. Dautres variables macroconomiques (part du budget, planification des services de sant), voire politiques (dlit dopinion, dissidence, terrorisme), peuvent interfrer dans le choix des diagnostics. Ainsi, tout en tenant compte des caractristiques neuropsychologiques dfinies dans le DSM et dans le CIM, le ministre de la Sant et des Services sociaux vhicule depuis dix ans environ (MSSS, 1989, 1997 ; Potvin et al., 1997 ; Dorvil et al., 1998) une dfinition plus oprationnelle, colle aux ralits vcues par ces personnes. Cette dfinition met laccent sur la vie quotidienne, de mme que sur le fonctionnement social de lindividu. Ainsi, le Ministre value la gravit de ces troubles laune de leur dure, de leur chronicit, de leur incidence dvastatrice ou non sur la conduite de ltre humain en interaction sociale. Bruce (1999) abonde dans le mme sens lorsquelle suggre dintroduire la notion de temps dans les analyses sociologiques et

dexaminer attentivement comment les facteurs sociaux interagissent avec le risque, lexpression, lvolution et les issues au regard du dbut de la maladie, de la dure de lpisode, de lanamnse, des rechutes passes, du temps de rtablissement ainsi que de lvolution de la gravit de la maladie. Ces troubles habituellement graves (schizophrnie, psychoses affectives, troubles de la personnalit, dpression majeure), hauteur de 80% des journes dhospitalisation au Qubec en 1995, ont des consquences importantes sur le budget de la sant en gnral et sur lorganisation des services en particulier : centres de crise, urgences, soins aigus, rinsertion sociale, savoir ngociation du retour la socit, apprentissage des normes et des habilets sociales, exercice la citoyennet active (voir lencadr). Ces troubles ont fait lobjet de recherches cliniques et fondamentales, qui en proposent une explication lie au jeu interactif des neurotransmetteurs dans le cerveau, la stratification complexe des sables bitumineux de lappareil psychique ou encore lpaisseur des rapports de classes et de pouvoir impliquant les facteurs dintgration sociale. Mais la maladie mentale est aussi une forme de perturbation discursive et comportementale qui se dfinit par lcart la norme et se trouve en contravention avec les rgles de lordre social tabli. De fait, le processus de catalogage et de diagnostic psychiatriques ne commence pas au bureau du psychiatre, mais au sein de la communaut dappartenance, affirme une anthropologue (ScheperHugues, 1987). En effet, ce sont la famille, les collgues de travail, les voisins qui procdent la premire valuation de la conduite du prsum malade mental, dclent chez lui des signes de folie et forcent lindividu en question consulter un mdecin psychiatre.

Schizophrnie : trouble caractris par une dtrioration de la pense (incohrence du discours), des dlires (ides fausses, logique errone), des hallucinations, surtout auditives (fausse perception des sens), un comportement manifestement dsorganis et un affect aplati. Cela se traduit par un dysfonctionnement social ou professionnel qui se caractrise par un certain retrait et par une pauvret du discours. Psychoses affectives : troubles graves de lhumeur habituellement priodiques constitus surtout par la dpression et

lanxit, mais qui se manifestent galement par leuphorie et lexcitation. La personne qui en est affecte ne se rend plus compte quelle dpasse les normes ou encore elle souffre tellement quelle en est paralyse et est hante par des ides suicidaires. Son jugement est perturb. Cet tat amne des problmes avec la famille, au travail, des difficults financires, parfois judiciaires (ex. : vol ltalage). Troubles de la personnalit : modes de comportement inadapts profondment enracins, habituellement reconnaissables au moment de ladolescence ou plus tt et persistant pendant la plus grande partie de la vie adulte. La personnalit est anormale soit dans lquilibre, la qualit ou lexpression de ses composantes, soit globalement. Cette altration est cause de souffrance pour la personne affecte ou pour son entourage et a des consquences nocives pour lindividu et la socit. Dpression majeure : se caractrise par une modification importante de lhumeur accompagne de sentiments profonds de tristesse, dimpuissance ou de dsespoir, une baisse destime de soi, un sentiment de culpabilit manifeste ou latent, une douleur morale intense, une perte dintrt pour les activits quotidiennes, un manque dentrain et la fatigabilit.

Comme le soutient Keating (1993), les mdecins asilaires ont simplement accept la distinction entre la folie et la normalit telle quelle est dfinie par la communaut. Autrement dit, en acceptant dintervenir sur tous ceux que la communaut excluait, soit par intolrance, soit par ncessit, les mdecins pousaient implicitement une dfinition non mdicale de lalination mentale. Les codes culturels utiliss pour valuer la normalit dune conduite constituent en fait la bible dune collectivit donne qui volue dans le temps, dans lespace et selon les groupes de personnes. Ainsi, dans les cas de dpression, les pourvoyeurs de soins croient souvent que les symptmes dpressifs sont des ractions normales au stress et aux nombreuses pertes affectives, vcus par les personnes ges et les individus de statut conomique infrieur (Bruce, 1999). Ces personnes courent le risque dtre sous-diagnostiques

(donc desservies) parce que leur symptomatologie nest pas considre comme problmatique. Jusquaux annes 1970, cause peut-tre de la prgnance de la religion, la culpabilit dominait le tableau clinique de la dpression du Canadien franais, alors que ce sentiment semble vanescent chez le Qubcois socialis selon les canons libertaires de la Rvolution tranquille. Alors que la frigidit tait perue comme une vertu lpoque victorienne, elle est vcue comme un trouble psychique au sicle de Madonna. Les diffrentes ditions revues, augmentes et corriges du DSM et du CIM peuvent tre considres comme un ajustement de la science au changement des normes culturelles, une adaptation la mouvance du regard social, une justification de postulats travers un dialogue avec la culture. Cest ce qui expliquerait la disparition de la mlancolie, de lhomosexualit (Thuillier, 1989), et non du syndrome prmenstruel, et lapparition du syndrome dpuisement professionnel (burnout) et des troubles de dficit de lattention (TDA) dans la nosographie psychiatrique rcente. Cest pourquoi aussi le vocable maladie mentale ne constitue pas un fait brut, pur, objectif, mais un fait institutionnel dat historiquement (Foucault, 1971), une tiquette, une catgorie culturelle, une construction sociale. Le diagnostic (comme le pronostic) varie en fonction de lcole psychiatrique, du bagage ethnique, de la gnration dge du psychiatre classificateur. Jaccard (2004) rapporte les rsultats dune tude comparative mene par Morton Kramer lorsque des consultations psychiatriques filmes ont t montres plusieurs cliniciens expriments qui lon demanda un diagnostic fond sur une chelle courante des symptmes. Dans une premire recherche, sur 35 psychiatres amricains expriments, 14 diagnostiqurent chez le malade une nvrose et 21 une psychose. Dans une seconde recherche laquelle participrent 42 psychiatres amricains, la malade dcrite comme une jeune femme sduisante denviron 25 ans fut classe comme schizophrne par un tiers des diagnostiqueurs, comme nvrose par un autre tiers et comme atteinte de troubles de la personnalit par le troisime tiers. Dans un but de comparaison, la mme malade a t soumise lexamen de psychiatres britanniques tous aussi chevronns sur le plan clinique. Pas un seul dentre eux ne la classa parmi les schizo phrnes et 75% lui trouvrent des troubles de la personnalit. Quelle serait donc la principale cause de cette contradiction o les Amricains ont dcel chez la malade des symptmes dapathie, alors que leurs collgues britanniques nen ont trouv aucune trace ? Se pourrait-il que les psychiatres plongs dans le tourbillon de la vie amricaine soient enclins voir de lapathie l o leurs collgues anglais ne distinguent que de la tranquillit ou du flegme britannique ?

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Jaccard poursuit son argumentation savoir que les Amricains ont dcouvert galement des projections paranodes et des dformations de la perception considrables chez la mme malade chez qui les Britanniques navaient trouv aucun de ces symptmes. Se pourrait-il, se demande Jaccard, que les psychiatres habitant un pays hautement conformiste dclent des traits paranodes l o les Britanniques ne voient que de lidiosyncrasie ou une lgre excentricit ? Il ny a aucun doute. Dans les autres spcialits de la mdecine, les critres de diagnostic rsistent mieux aux lignes de dmarcation de culture. Imaginons, nous dit encore Jaccard (2004), un homme, tout juste vtu dun pagne, maigre faire peur, le visage peinturlur de rouge et de bleu, grattant sa vermine, accroupi au coin dune mairie parisienne et qui reste l des heures, des jours, grignoter quelques grains de millet, parfois chantonnant, le plus souvent immobile et muet. Si encore il mendiait, son comportement serait intelligible, mais il ne tend mme pas la main Gageons quil franchira vite le porche dun hpital psychiatrique Cet homme, continuait Albert Bguin, je lai vu cent fois aux Indes : les dvots saccroupissaient autour de lui, le contemplaient longuement dans lespoir de recevoir quelque manation de sa sagesse. On est fou par rapport une socit donne (p. 25). Cette situation savre bien loin dun cancer de loesophage en Inde, qui rpond aux mmes critres objectifs que ceux qui sont retenus en Amrique du Nord. Cest le cas de le dire. On est fou par rapport une situation donne. Il existe des postulats sur lesquels lAssociation de psychiatrie amricaine (APA) se base pour tablir les diagnostics, autrement dit des ides centrales qui servent de fondement aux diagnostics. Quel est ltalon de normalit par rapport auquel les critres de maladie ont t construits ? Le fait quun trouble mental se trouve chez un individu implique imprativement quil sagit dune consquence dun dysfonctionnement essentiellement intrapsychique, ce qui exclut par le fait mme le contexte social et culturel travers lequel les expriences de vie se dveloppent et ignore le rle du discours dans la configuration de la subjectivit et des relations sociales. Une experte du Department of Psychological Medicine du Christchurch School of Medicine de Nouvelle-Zlande a men une analyse critique du systme de croyances dominantes(Crowe, 2000) dans le discours du DSMIV( 1994), la Bible (ou le Coran) des mdecins et des chercheurs. Cette tude dmontre que les critres de dfinition des troubles mentaux sont bass sur des postulats lis la productivit, lindividualisme, lquilibre, la rationalit.

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Premirement, la productivit (APA, 1994, p. 275, 349, 428, 417, 321, 646 et 182). Dans les socits industrialises, la norme dominante veut que chacun contribue dune manire active la production du PIB mme si assez souvent le travail pleinement rmunrateur et panouissant constitue en fait un privilge de classe aise. Or, lidologie dominante veut que des comportements sur le plan du sommeil, de lapptit, de la prise de dcision, de linteraction avec autrui, de la construction discursive, du dbit dnergie se conjuguent pour assurer la productivit, et ce, quel que soit le contexte social et environnemental : difficult de croissance personnelle, problme relationnel avec des figures signifiantes, milieu de vie non scuritaire ou instable et attentes leves de lentourage proche. Quand lindividu ne sinsre pas dans ce schma, sa conduite peut tre dclare symptomatique dun trouble mental, par exemple un dysfonctionnement dans la production de la pense ou du discours, une difficult se concentrer ou prendre des dcisions, une forte baisse dintrt participer des activits rputes significatives, des compulsions assez svres cause de leur dure (plus quune heure par jour) ou donner naissance de langoisse, une fatigue diffuse o le moindre travail exige un effort dmesur, une inhabilet adopter un comportement lui permettant datteindre le but vis, une conduite non responsable au travail, lcole et la maison. Deuximement, lindividualisme (APA, 1994, p. 273, 651, 650, 481, 484, 489 et 274). Le DSM-IV (1994) perptue cette construction typiquement occidentale de la normalit qui met laccent sur lindividualisme. Cette tendance saffirmer indpendamment des autres, cette comptition effrne pour tenir la vedette, cette forme exacerbe de personnalit narcissique savrent tout fait aux antipodes des autres cultures socialises au lien communautaire. ce chapitre, la psychiatrie transculturelle (Sato, 2001) enseigne que, dans les socits capitalistes o lindividualisme domine, lautonomie savre primordiale pour le maintien dune bonne sant mentale assortie dun niveau modr de proximit familiale. Dans les socits prindustrielles, par contre, cest linverse. La sant mentale se conjugue laune dune grande solidarit familiale et dune bien moins grande aspiration lautonomie. De plus, dans les socits capitalistes, la prdominance de lindividualisme finit par dvaloriser lempathie, le dvouement, la compassion envers les autres et, par ricochet, certains aspects traditionnels du travail fminin comme les soins aux enfants, laide naturelle, lentretien mnager. Si lindividu narrive pas rpondre aux desiderata de sa socit dappartenance dans ce domaine, son comportement peut tre considr comme un symptme de trouble mental, par exemple une perte des frontires du moi, une image de soi instable, lincapacit

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dentretenir des relations stables, la confusion sur son identit personnelle, un trouble dissociatif de lidentit, de la mmoire, de la conscience, sans oublier dautres manifestations de dpersonnalisation. Troisimement, la modration ou lquilibre (APA, p. 336, 335, 332, 325, 327, 658 et 643). Cest lidentit base sur le genre qui dtermine la position du sujet. Le DSM-IV (1994) tablit les paramtres dune conduite quilibre par des valuations du niveau dactivit de production du discours et de considration pour soi et pour autrui. Ces conduites sont interprtes en fonction du sexe du sujet. Cest par lintermdiaire de procdures disciplinaires que la socit parvient inculquer le contrle de soi aux individus sans recourir la force (Foucault, 1975). Habitu une surveillance constante de ses gestes dans un milieu concentrationnaire, lindividu finit par intrioriser les normes disciplinaires et devenir son propre cerbre. Quand les individus narrivent pas atteindre ce niveau dquilibre, leurs conduites peuvent tre interprtes comme relevant de la nosographie des troubles mentaux. Par exemple, des troubles de lhumeur se manifestant par un excs de confiance en soi, une euphorie dbordante dans les relations interpersonnelles et sociales, de lagitation psychomotrice ou un retard de raction au plan motionnel. Quatrimement, la rationalit (APA, p. 273, 645, 637, 433, 327 et 275). En Occident, la folie est considre comme la perte de la raison ; autrement dit, folie et irrationalit sont synonymes. La rationalit constitue lessence humaine, le caractre distinct de ltre humain, ce qui le distingue des autres animaux. Elle savre le dterminant par excellence de lorganisation de la conduite et de lexprience humaines. Cest le langage qui sert de mdium pour exprimer le rationnel du discours. En situation normale, certains sentiments ou ides, ou mme quelques aspects contradictoires de la vie sont filtrs ou demeurent cachs. Tel nest pas le cas en situation de vulnrabilit. La perception de la ralit doit sexprimer selon les para mtres de diverses formes de rationalit : instrumentale, juridique, cognitive. Quand des individus ne peroivent pas ou nexpriment pas la vision du rel partir des canons culturels ou quils ont des croyances, des expriences en dehors du cours normal des choses, ils peuvent tre considrs comme ayant des symptmes de trouble mental. Par exemple, des ides bizarres ou des penses magiques, hallucinations, sentiments de perscution sans base suffisante, angoisse journalire propos de son emploi, de sa sant, de sa famille, culpabilit excessive ou inapproprie.

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Tout cela est pour attester que la dfinition des troubles mentaux tablie par le DSM-IV est base sur un type particulier de normalit. Do la ncessit dexpliquer les ides de base qui servent de fondement aux diagnostics psychiatriques libells par le DSM-IV, tant donn lemprise tentaculaire de cette branche de la mdecine sur nos vies, nos liberts et la mdicalisation sans cesse croissante des problmes sociaux, sans oublier le stigma accol au profilage diagnostique qui refoule beaucoup de citoyens hors de lespace de la vie civile.

2. Les dterminants sociaux ou lenvironnement social comme facteur cl de sant


Parler de dterminants sociaux de la sant, cest vouloir dpasser le strict point de vue biomdical et se placer dans la perspective holiste, ouverte par Marcel Mauss, en considrant la sant comme un fait social total. En Occident, nous sommes habitus, pour ne pas dire socialiss, tablir une quation formelle entre mdecins, infirmires, hpitaux, investissements massifs dans les services de sant et une meilleure sant des individus et des populations. Or plusieurs recherches mettent en doute la validit de pareille relation. Loin de nous lide de minimiser lapport du personnel mdical et paramdical, la mdication, la vaccination ou de remettre en question lassurance maladie, les investissements de ltat dans lappareillage des soins. Cest que les trs fortes rductions de mortalit cause par les maladies infectieuses au cours du XVIIIe et du XIXe sicle en Grande- Bretagne et du XIXe sicle aux tats-Unis se sont produites avant le dveloppement de thrapies mdicales efficaces. Cela veut dire que lon doit imputer la chute spectaculaire de certaines maladies infectieuses au XIXe sicle quelque chose dautre que laction mdicale, soit, selon un chercheur (Renaud, 1998), lamlioration de la nutrition, lespacement des naissances, aux conditions dhygine (gouts, approvisionnement en eau potable, etc.). Ce sont les facteurs sociaux qui seraient les plus importants dterminants de la baisse des maladies infectieuses et peut-tre des maladies en gnral. De plus, on a longtemps cru que les mesures introduites par les rgimes universels dassurance maladie allaient rduire de faon draconienne les ingalits sociales en matire de sant. Comme les plus pauvres avaient accs aux mdecins ou aux hpitaux, ils rattraperaient le niveau de sant des couches plus aises de la population et, logiquement, prouver moins de besoins en services de sant, voire

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adopter un comportement prventif aprs un certain temps. Or tel nest pas le cas. Selon le mme chercheur (Renaud, 1998), dans certains pays lcart de mortalit entre les couches infrieures et suprieures sest mme accentu depuis la dernire guerre. En fait, dans tous les suivis longitudinaux de populations, on constate un gradient de sant : les mesures de mortalit comme de morbidit suivent en escalier le statut socioconomique de la population. Plus on est lev dans la hirarchie des revenus, moins grande est la mortalit, plus longue est lesprance de vie et plus longue est lesprance de vie en bonne sant. Donc si cest la position dans la hirarchie confrant un pouvoir ou un empowerment sur des conditions de vie qui prdispose un ensemble de maladies, voire une mort prmature, la mdecine savre impuissante. Ainsi, plusieurs sociologues passent de la sociology in medicine la sociology of medicine ou tout simplement la sociology of health and illness. Ces experts, dont Freund et McGuire (1995), prsentent dans leurs crits a critical, holistic interpretation of health, illness and human bodies that emphasise power as a key social-structural factor in health and in societal responses to illness (p. 134). Dans une tude effectue Salford, au nord-ouest de lAngleterre, Williams (2003) relate les perceptions et les explications apportes par les personnes interviewes. Parlant de chmage, de la pauvret et du crime, les rcits savrent loquents et raisonns. Un rpondant disait : I think the biggest health risk is mentallycause its a lot of pressure and theres nothing really for you to do Youre sort of segregated all the time (p. 147). Selon cet auteur, les rpondants de lenqute ont bien compris les facteurs de risque associs leur comportement qui les rendent malades et pour lesquels ils sont en partie responsables, mais ils sont aussi conscients que ces risques viennent de leurs conditions socioconomiques sur lesquelles ils ont peu de pouvoir de changement. Cela explique aussi pourquoi certaines personnes sont en sant et dautres non (Evans et al., 1994). For these working class salfordians, affirme lauteur, the way of life, in this case, unemployement, poor housing, low income, stressfull and sometimes violent lives, provided a context for making sense of smoking, drinking, drug-taking and all the other behaviours that risk-factor epidemiologists measure (p. 147). Le concept de dterminants sociaux de la sant occupe une place centrale dans la nouvelle politique de sant et accorde une attention spciale aux facteurs sociaux qui configurent la sant des gens (Graham, 2004), un ensemble de facteurs which help people stay healthy rather than the services that help people when they are ill (p. 105). Ces facteurs comprennent certes la position sociale (ducation, revenu, pouvoir,

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le fait de possder, donc dtre), mais aussi les conditions de vie et de travail, le rseau social de la famille, le soutien communautaire se situant bien au-dessus des facteurs comportementaux et physiologiques. Ultimement, les processus gntiques et physiologiques serviraient dintermdiaires des dterminants sociaux sur la sant. Le rang social signe en quelque sorte la vulnrabilit la maladie et aux lsions corporelles et psychiques. Pour amliorer la sant des individus et des populations, il faut aller au-del de la sant stricto sensu. L encore, la spcificit des troubles psychiques positionne diffremment cette maladie pas comme les autres sur lchiquier des forces sociales agissant sur la sant des individus et des populations. De toutes les pathologies, la maladie mentale constitue celle o la composante morale et normative savre la plus vidente. Comme je lai rappel plus haut, la maladie mentale est aussi une forme de perturbation discursive et comportementale qui se dfinit par lcart la norme et se trouve, par le fait mme, en contravention avec les rgles de lordre social tabli. Or, ces normes varient selon le temps, lespace et le regard dautrui. Les prjugs lgard des troubles psychiques constituent un stress environnemental qui handicape lourdement lestime de soi et la sant des personnes classes malades mentales. Sociologiquement, la maladie est une chose, lide que lon sen fait en est une autre. Au plan des reprsentations sociales, il y a confusion entre avoir une maladie mentale et tre un malade mental , contrairement aux maladies physiques, par exemple le diabte, o lon distingue moins difficilement la maladie de lindividu (Gervais, 2004). Il existe des maladies dbilitantes, dvalorisantes, et dautres qui sont enrobes dans une aura de bravoure, voire de prestige. En 2004, un ministre du gouvernement du Qubec, Sam Hamad 1, atteint dune forme de cancer du sang (tricholeucmie), trouvait que les membres de son cabinet le prenaient en piti, tant srieusement malade et irrmdiablement compromis par une maladie rpute mortelle. Quelque temps aprs sa gurison, il constatait un changement dans le regard des gens de son entourage. Il venait de retrouver sa dignit humaine. Dans les annes 1980, un ministre du gouvernement
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Le 30 mars 2004 un communiqu du gouvernement du Qubec annonce le cong de maladie de Sam Hamad. Ce dernier reprend toutefois ses fonctions de ministre des Ressources naturelles, de la Faune et des Parcs en juillet 2004. Dmis de ses fonctions de ministre en fvrier 2005 cause peut-tre dun manque de leadership, de la grogne du caucus des dputs libraux, de laction des groupes cologistes qui a fait paratre limpro visation du cabinet ministriel dans le dossier de la centrale thermique du Surot, il revient le 18 avril 2007 au cabinet ministriel restreint (9 femmes/9 hommes) du gouvernement minoritaire libral de Jean Charest titre de ministre de lEmploi et de la Solidarit sociale. Il est lun des deux libraux (avec Philippe Couillard) avoir rsist la vague adquiste qui a balay la Vieille Capitale le 26 mars 2007 (Salle des nouvelles du journal Le Soleil de Qubec, www.ledevoir.com/2004/02/07/46859.html, R. Dutrisac, et tous les journaux du Qubec, la une, 19 avril 2007).
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fdral, Benot Bouchard, aprs un triple pontage coronarien, tait ft en hros, comme un bourreau de travail non seulement par les membres de son cabinet, mais par lensemble de ses collgues ministres. Le sort de ces deux personnages publics serait tout autre sils taient aux prises avec des troubles psychiques. Que lon pense seulement aux militaires canadiens ayant servi en Bosnie, au Rwanda, en Afghanistan et qui cachent leur syndrome posttraumatique de peur dtre relgus sur la voie de service et ne pas pouvoir gravir les chelons de la hirarchie des forces armes. La culture militaire ne saurait tolrer cette faiblesse de brave homme. En dpit de lvolution des mentalits, les prjugs associs aux maladies mentales ont la vie dure et handicapent la rinsertion sociale des personnes qui en souffrent. Il en est de mme pour celles qui sont affectes par des troubles motionnels. Comme laffirme Star (1955) :
La maladie mentale est une chose trs menaante et terrifiante et une ide quon nentretient pas la lgre au sujet de quelquun. motivement, cela reprsente pour les gens la perte de la rationalit et de la volont, qualits quils considrent comme spcifiquement humaines, et il y a une sorte dhorreur, de dshumanisation. Comme lindiquent mes donnes ainsi que celles dautres tudes, la maladie mentale est une chose que les gens veulent garder la plus loigne possible deux-mmes (p. 3).

Selon Swadon (1971), la maladie mentale atteint la personne dans son moi et dans ce qui lui confre sa dignit dtre humain, et qui llve au-dessus des animaux : sa raison, sa conscience, sa matrise sur son environnement et sa relation particulire avec lautre. Elle latteint dans son psychisme, cest--dire dans lensemble des fonctions qui permettent lorganisme la fois de maintenir la constance du moi et dtablir avec le monde extrieur des changes significatifs (sur le plan motionnel et comportemental). Trs souvent, les schizophrnes sont dpeints comme des personnes imprvisibles, agressives et dangereuses. La presse semploie dailleurs confirmer cette ide errone chaque fois quun schizophrne dfraie la chronique. Et les sries tlvises ne manquent pas de prsenter le serial killer comme un dangereux schizophrne chapp de prison. Pourtant, cest statistiquement faux. Les schizophrnes ne remplissent pas les prisons. En France, le nombre de meurtres et de dlits violent est moins lev parmi la population schizophrne que parmi la population normale (Tobin, 1998). Au Qubec, lAgence de dveloppement des rseaux locaux des services de sant et des services sociaux de Montral (2005) vient de dresser le mme constat. Le fait
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davoir un diagnostic de trouble mental svre et persistant, par exemple la schizophrnie, ne constitue pas une indication dun plus grand risque de violence. Le portrait global demeure celui-ci : une minorit de ces personnes qui ont un diagnostic de trouble de sant mentale commettent des actes violents tels des homicides et des voies de fait graves, alors que la trs grande majorit des homicides et autres crimes graves sont commis par des personnes nayant aucun problme de sant mentale. Ces donnes ne semblent pourtant pas influencer les pratiques des juges dans les contextes de requte de garde en tablissement. Ainsi que le mentionne Michel Gervais (2004) : Malgr le nombre croissant de diagnostics de maladie mentale (dpression, trouble bipolaire, etc.) dans la population, ce mal demeure un sujet tabou et une honte pour les personnes touches (p. 42). Bien que les mentalits aient volu au cours des vingt dernires annes, il subsiste dans la socit des attitudes et des croyances ngatives envers les personnes prsentant une maladie mentale (PPMM), qui sont perues comme des gens vulnrables, dangereux, imprvisibles, non productifs, non attirants physiquement et peu dignes dintrt. De nombreuses tudes effectues sur la stigmatisation et la discrimination durant la dernire dcennie indiquent que les PPMM se sentent diminues par le regard des autres. Ces regards les tiquettent, les discriminent et les excluent de plusieurs sphres de nos socits, telles que les services de sant, le logement et lemploi (Knight et al., 2003 ; Alexander et Link, 2003 ; Green et al., 2003 ; Sieff, 2003). Wahl (2003) rapporte galement une perte de la dignit et un retrait de participation la socit, car sy ajoutent leurs propres regards. La discrimination vient des pairs et de tous les niveaux de la socit et elle atteint les individus ds le dbut de la maladie et pendant son dveloppement (Penn et Wykes, 2003). Ainsi, la marginalisation est double, car elle prend racine avec la maladie elle-mme et se poursuit avec le ressenti et les attitudes et comportements ngatifs de la communaut face eux. Des chercheurs du Qubec (Robichaud et al., 1994) pensent aussi que les prjugs sociaux ont un effet dvastateur sur la sant mentale des PPMM. Patricia Deegan (1993), qui a fait lexprience de ce type de maladie, tmoigne : It is important to understand that we are faced with recovering not just from mental illness, but also from the effects of being labeled mentally ill (p. 10). Aucune autre maladie, pas mme le VIH-sida, nexpose les patients un ostracisme aussi violent. Les mdias de masse ont bien saisi le caractre distinct de cette maladie chaque fois quils font la une avec des titres du genre : Un fou a tu sa femme. Dans cette mme logique, ils conoivent trs bien quils ne sauraient frapper limagination populaire avec Un diabtique a tu sa femme. Au plan des reprsentations sociales, cette diffrence de traitement des maladies cre une ingalit sociale de plus dans le domaine des troubles psychiques.

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3. Les grandes thses de sociologie sur les ingalits sociales en sant mentale
Dans la littrature scientifique, plusieurs thories circulent, apportant un clairage sur un aspect ou lautre des ingalits sociales dans le champ de la sant mentale. Dans la section prcdente, nous avons considr la thorie de ltiquetage, ou de la raction sociale (Pilgrim et Rogers, 1993), une des thories qui dominent ce champ. mon avis, ltiquette de malade mental, le stigma qui lui est associ, constitue une barrire interdisant une personne atteinte laccs aux biens matriels (emploi, statut relatif au march du travail) et symboliques (estime de soi, reconnaissance sociale). Il sagit l dune forme dingalit qui exerce une influence sur la sant dun individu. Trois autres thories apportent dautres clairages sur le lien existant entre le statut socioconomique et ltat de sant mentale : la thorie de la slection sociale, la thorie de la causalit sociale et la thorie de la drive sociale. Selon la slection sociale (social selection), le mauvais tat de sant des personnes des classes dfavorises reflte une tendance la mobilit descendante des gens avec une sant dficitaire, plutt que leffet dune ingalit de classe sociale (Daykin, 2001). Dans cette perspective, la prsence dune maladie mentale empcherait des individus dobtenir ou de garder un emploi qui pourrait maintenir leur statut socioconomique ou amliorer leur mobilit sociale. La maladie mentale pousserait certains individus vers les strates infrieures ou les empcherait de grimper dans les positions suprieures comparables au taux des individus jouissant dune bonne sant (Yu et Williams, 1999). Autrement dit, les personnes en bonne sant se maintiendraient au haut de la pyramide des classes, laissant loin derrire celles qui vivent avec un grand nombre de problmes de sant. Des tudes longitudinales suivant des cohortes de personnes sur une trs longue priode seraient ncessaires pour savoir ce qui merge en premier, la sant mdiocre ou la mobilit sociale descendante. La relation entre les deux variables savre complexe. Lexprience de tous les jours nous apprend quune sant mdiocre constitue un handicap dans le milieu de lemploi et dans dautres secteurs de la socit. Cependant, cette thorie nexplique pas toutes les dimensions, toutes les ingalits sociales en sant. Les personnes se situant dans des positions sociales avantageuses avec beaucoup de

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ressources et de soutien semblent tre plus mme de combattre les problmes de sant prcoces que les personnes vgtant dans des conditions de vie abjectes. La thorie de la causalit sociale ( social causation), de son ct, voit les choses diffremment. Les taux levs de troubles mentaux dans les groupes dfavoriss sont dus aux adversits socioconomiques lies leur position de classe infrieure. Ces environnements sont rputs contenir de trs hauts taux de conditions pathognes et peu de ressources disponibles pour les surmonter (Yu et Williams, 1999). Ces conditions de vie ainsi que la pauvret en soi auraient pour effet de rendre ces personnes plus vulnrables aux troubles mentaux aussi bien graves que transitoires (Dohrenwend et Dohrenwend, 1969 ; Wheaton, 1978). Le mcanisme le plus souvent mis en vidence est le niveau de stress lev, combin avec la pnurie de ressources de tout acabit (financires, manque de soutien social, etc.) pour faire face ce stress (Ulbrich, Warheit et Zimmerman, 1989). La thorie de la drive sociale (ou social drift) se situe linverse de la thorie prcdente tout en gardant une grande parent avec la thorie de la slection sociale. Selon cette thorie, cest la maladie mentale qui serait lorigine du taux plus lev de problmes de sant mentale comme tendent le prouver Faris et Dunham (1939), dont nous parlerons plus loin, et plusieurs autres aprs eux. Jumel aux facteurs dordre gntique, cela expliquerait le refoulement de la majorit des patients psychiatriques vers les couches sociales dfavorises et plus tolrantes lgard de la plupart des dviances. La reproduction de la pauvret lchelle sociale serait lie cette hypothse de la drive (drift). La maladie mentale handicape la comptence sociale sur deux aspects (Pilgrim et Rogers, 1993). Tout dabord, comme nous lavons mentionn plus haut, par un reflux des patients psychotiques dans les zones dsorganises des grandes villes et ensuite, par une chute de ces mmes patients jusquau bas de lchelle sociale. Cependant, toutes ces thories dominantes du champ ont donn naissance des tudes transversales comportant des biais divers gards. Les annes 1980, surtout aux tats-Unis, ont inaugur lre des tudes longitudinales, par exemple la Epidemiologic Catchment Area Study (ECA), portant sur des chantillons imposants (n = 18 572) de personnes reprsentatives de toute la communaut. En lieu et place des diagnostics formels de maladie (Yu et Williams, 1999), ces tudes ont utilis de prfrence des chelles de dtresse psychosociale, comme cest le cas au Qubec avec les enqutes sociales et de sant (Kiaroutz et Demers, 2003), qui

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oprationnalisent la maladie mentale sur une squence base sur la prsence, la gravit et la dure des symptmes. Ces tudes rvlent une association consistante entre le statut socioconomique et les troubles psychiques, quoique la force de cette relation varie selon le diagnostic considr. Par exemple, linstar dautres recherches, cette tude dmontre une troite relation entre le statut et le diagnostic de schizophrnie. Ce trouble psychique se retrouve presque huit fois plus frquemment parmi les personnes de condition modeste que chez les gens de la classe aise. Cependant, la relation savre moins prononce pour la dpression majeure, et reprsente tout de mme le double de pourcentage dune classe sociale lautre (voir le tableau 6.1).

Tableau 1
Taux (a) de troubles psychiatriques selon le statut socioconomique dans les derniers six mois de la Epidemiologic Catchment Area Study (N = 18 572) Statut socioconomique (quartiles) Troubles 1er (le plus bas) 2,86 1,79 3,59 7,85 2e 3e 4e (le plus lev) b 1,00 1,00 1,00 1,00

Tous les troubles c Dpression majeure Abus dalcool / Dpendance Schizophrnie a b c

2,04 1,92 2,19 3,84

1,55 1,51 1,59 2,72

Ajust selon lge et le sexe. Catgorie de rfrence Tous les troubles identifie par le DIS (Diagnostic Interview Schedule) excluant les phobies et les troubles dapprentissage. Source : Adapt de Holzer et al., 1986.

La National Comorbidity Study constitue une autre vaste tude des troubles psychiques ralise aux tats-Unis (Yu et Williams, 1993). Selon cette tude, les personnes nayant pas termin leur cours secondaire sont 1,8 fois plus susceptibles davoir un diagnostic de psychoses affectives que celles qui ont une ducation postsecondaire. Dune manire similaire, les gens qui ont un revenu trs modeste sont 1,7 fois plus susceptibles dtre diagnostiqus comme souffrant de dpression
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majeure que ceux qui se trouvent dans la catgorie de revenus les plus levs (voir le tableau 6.2). Ces tudes de longue porte ont permis des analyses plus fines sur des variables qui ne pouvaient pas donner leur plein potentiel dans les recherches transversales.

Tableau 2
Taux de troubles psychiatriques selon le nombre dannes dtudes et le revenu annuel dans les derniers douze mois de la National Comorbidity Study (N = 8 098) Troubles 0-11 Scolarit 12 13-15 16+a Revenus (K = milliers de dollars) 0-19K 20K34K 1,24 1,13 1,56 1,12 2,10 35K69K 1,20 1,01 1,50 1,11 1,66 70K+b

Tous les troubles Troubles affectifs Troubles danxit Troubles de toxicomanie ou de dpendance Trois troubles ou + c a b

2,33 1,79 2,82 2,10 3,76

1,79 1,38 2,10 1,80 2,54

1,58 1,37 1,60 1,70 2,06

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

1,92 1,73 2,12 1,92 3,36

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

Catgorie de rfrence Trois troubles de sant mentale ou plus identifis par la NCS (National Comorbidity Study). Source : Adapt de Kessler et al., 1994.

Cependant, en dpit des nouveaux clairages apports par ces tudes longitudinales, il importe de scruter les diffrentes dimensions du statut socioconomique, revenu, ducation, profession, et leur importance suivant dautres variables comme lge, voire le type de rseau social, lethnie, sans oublier la structure mme de socits capitalistes qui produit les ingalits en sant et qui renvoie aux thories marxistes des classes sociales (Lane, 1985). Le statut socioconomique opre plusieurs niveaux, individuel, familial, socital, et chacun reflte des facteurs de risque distincts et des ressources appropries (Yu et Williams, 1999) diffrents stades de la vie. Lvaluation du statut socioconomique peut amliorer notre comprhension des dynamiques sous-jacentes par lesquelles le rang
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social dans la structure sociale affecte la sant et le bien-tre. Un niveau minimal de ressources sociales et conomiques est ncessaire pour le maintien dune bonne sant mentale. Si cerner le statut socioconomique savre difficile, arriver dans une enqute mesurer la sant mentale laide de questionnaires standardiss ou dentrevues lest tout autant. Les questions revtent des significations diffrentes selon le degr dducation, lethnie, etc. Cette situation produit des rponses errones involontairement ou par souci de dsirabilit sociale. Assez souvent, ces niveaux de langage exprims ne permettent pas toujours au mdecin ou lintervieweur de saisir le stress des populations pauvres. Quand un rseau social dficient, un manque destime de soi, une perception de perte de contrle, des sentiments de dsespoir sagglutinent sur un manque de revenu ou sur des problmes chroniques au travail, au sein de la famille, la situation devient vite intenable et amplifie les risques de maladie physique et mentale. Une revue des recherches les plus marquantes sur les aspects sociaux de la sant mentale simpose, recherches qui, dans lensemble, sont associes aux thories dcrites plus haut.

4. Classes sociales et sant mentale


Ltude de Hollingshead et Redlich (1958) est ici un classique. Selon cette recherche mene aux tats-Unis, non seulement il existe un rapport entre la classe sociale et le type daffections mentales dont souffrent les gens, mais le traitement est aussi dtermin par lappartenance une classe. La prvalence et lincidence des maladies mentales vont croissant, de la classe suprieure la classe infrieure. Le type de morbidit change : plus de nvroses dans les classes suprieures, plus de psychoses dans les classes infrieures. Il est noter, par exemple, dans le cas de la prvalence de la schizophrnie et des psychoses en gnral, que cette prvalence savre de huit neuf fois plus leve pour la classe V (ouvriers non qualifis) que pour les classes I et II (familles riches et classes moyennes). De plus, le psychiatre ne porte pas le mme diagnostic selon la classe sociale laquelle appartient le malade ; par exemple, il pose des diagnostics plus svres pour les pauvres. Roger Bastide (1977) abonde dans le mme sens :
Le diagnostic semble tre en relation avec les caractristiques sociologiques du patient : un psychiatre nentretient pas la mme relation avec un patient de mme classe sociale qui se rfre aux mmes valeurs et mmes normes sociales et dont le langage est proche du sien, quavec un patient de classe populaire, avec lequel la communication est marque par toutes les diffrences qui sparent leur classe dappartenance. Le psychiatre porte, par exemple, information gale, des diagnostics plus svres pour des patients appartenant aux classes populaires, auxquels il applique plus facilement le diagnostic de psychose. linverse, les cliniques prives sont moins portes parler de schizophrnie, sachant les stigmates sociaux
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qui sattachent un tel diagnostic et tant sensibles la rsistance des familles. [] cest une chose de dire un patient dans le cadre dune psychanalyse, cest--dire dune relation contractuelle, quil manifeste des traits obsessionnels ou paranodes ; cen est une autre, dans le cadre de la psychiatrie institutionnelle, de dsigner un malade comme schizophrne ou hystrique. Dans le premier cas, le but recherch par le psychiatre comme par le patient est une meilleure comprhension de soi. Dans le second cas, le diagnostic psychiatrique est utilis comme un assommoir smantique, savoir : sparer les patients quil est ncessaire dinterner des autres ; ensuite, sparer ceux qui sont inoffensifs et susceptibles de cooprer avec le personnel soignant de ceux qui ne le sont pas (p. 43, cit dans Jaccard, 2004).

Les deux auteurs amricains soutiennent aussi que les personnes de classe aise viennent en traitement sur le conseil damis ou de proches parents, alors que les gens pauvres viennent souvent en traitement accompagns de la police ou envoys par les agences sociales. La position sociale affecte le contexte de traitement. Ltude de Hollingshead et Redlich (1958) mene New Haven dans le Connecticut dmontre que les personnes au statut conomique lev aux prises avec la schizophrnie commenaient leur traitement plus tt que les gens de condition modeste. De plus, alors que les personnes appartenant la classe aise taient envoyes en traitement selon les canaux habituels de la mdecine, celles de condition modeste y taient contraintes par les forces de lordre. Le type de traitement variait aussi selon le statut. Les personnes de la classe privilgie taient diriges vers la psychothrapie, tandis que les gens de la classe pauvre recevaient un traitement exclusivement centr sur des mdicaments et des lectrochocs ou, dans quelques cas, nen recevaient aucun. Les patients du premier groupe retournaient plus facilement dans leurs familles aprs traitement, alors que ceux du deuxime groupe taient gards en institution ferme plus longtemps. Selon ltude de Manhattan (Srole et al., 1962-1963), incluant les patients traits par les non-mdecins comme des psychologues, les gens des classes leves consultent davantage en cabinet priv, alors que les personnes des classes dfavorises sadressent aux tablissements publics, qui tiennent des statistiques plus rigoureuses. Toutefois, les membres des familles riches ont tendance venir cuver leur psychose parmi les personnes dmunies, ce qui peut faire grimper le taux de schizophrnie dans les classes infrieures. Il faut interprter le sens de ce dclassement social. Ces personnes sont-elles rejetes de leur classe dorigine qui veut tout prix prserver son image de prestige ou est-ce une stratgie du malade qui

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fuit les performances leves de sa condition sociale pour se rabattre sur des milieux dlabrs, certes, mais plus tolrants ? De plus, il faut se rappeler que depuis 1939 Faris et Dunham ont tabli que le taux dhospitalisation est plus lev chez les individus de la classe dfavorise que parmi les personnes de la classe moyenne ou aise. Pour ce qui est de la mobilit sociale qui gnre de lanxit, la recherche signe par Myers et Roberts (1959) prsente des diffrences significatives selon la classe sociale pour : 1) les relations intrafamiliales, 2) lacquisition du rle sexuel, 3) les pressions sociales subies, 4) les attitudes lgard de la maladie mentale, et 5) le cheminement thrapeutique et la symptomatologie. Les auteurs ont trouv une plus grande association de la maladie mentale la mobilit sociale pour la classe III (celle des petits propritaires, des ouvriers qualifis) que pour la classe V (celle des ouvriers non qualifis, des gagne-petit) et davantage pour la psychose (schizophrnie) que pour la psychonvrose. Lon comprendra aisment que la mobilit sociale prend tout son sens en tant que facteur pathogne au regard des pressions subies par certaines catgories sociales (la classe III surtout, mais aussi la V) et de leurs ractions devant ces pressions. Ce sont les conflits au plan du rle attendu (dcalage entre tat actuel et aspiration) et la dvalorisation qui intensifient le stress de la mobilit dans les socits forte comptition. Existe-t-il pour autant une quelconque relation entre la gurison de la schizophrnie et un abaissement de lambition sociale ? videmment non. Mais lhypothse maintes fois dmontre de lingalit sociale des femmes, des hommes face la maladie et la mort joue plein dans le domaine de la maladie mentale, avant le dclenchement de la maladie et aprs. Comme une fatalit, il existe encore une surreprsentation des membres de la classe dfavorise chez les malades mentaux. La rigidit du systme de classes, les obstacles croissants rencontrs par la volont dascension, en plus de la position sociale de dpart, seraient le vritable facteur dexplication du plus grand nombre de pathologies dans les strates infrieures. Mentionnons aussi ltude dune femme mdecin, Jeanne Philippe (1975), qui a vrifi nouveau lhypothse dHollingshead et Redlich. Cette tude a prouv une fois de plus que les nvroses sont plus frquentes dans les classes leves et les

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psychoses plus frquentes dans la classe pauvre et paysanne. La chercheuse souligne fort propos le mot de Devereux (1970) : Il y a des dfenses quon dnie systmatiquement aux classes dfavorises. Or, la nvrose est troitement associe des mcanismes de dfense trs complexes plus proches du style de vie, de lducation de la classe aise. Dailleurs, Bastide (1977), la suite de diffrentes tudes sur ce thme, na-t-il pas conclu que la nvrose est une maladie de luxe ? Une recherche effectue pour le compte du ministre des Affaires sociales par des chercheurs de lUniversit de Montral (Bozzini, 1980) rvle une surreprsentation des individus conomiquement inactifs parmi les bnficiaires de lurgence psychiatrique. La population inactive (assists sociaux, chmeurs) est nettement surreprsente (52,2%) comparativement au pourcentage des gens conomiquement actifs (44,0%) dans la population gnrale (p < 0,001) du Montral mtropolitain. En 1982, la Centrale de lenseignement du Qubec sest base sur des statistiques en provenance des tats-Unis pour souligner leffet ngatif du chmage sur la sant physique et mentale. Selon cette enqute mene par Harvey Brenner (1973) la demande du Congrs amricain, ces effets frappent particulirement les personnes qui perdent leur emploi ainsi que les membres de leur famille :
Lorsque le taux de chmage slve de 1%, les admissions dans les hpitaux psychiatriques augmentent de 4,3% chez les hommes et de 2,3% chez les femmes, les suicides montent de 4,1%, les meurtres de 5,8% et la population carcrale saccrot de 4%. Sur une priode de six ans, les maladies cardiaques ou relies au stress terrassent 1,9% de la population de plus quen temps normal. La hausse de 1,4% du chmage pendant la rcession de 1970 aux tats-Unis a ainsi caus, entre 1970 et 1975, cinquante et un mille cinq cent soixante-dix (51 570) pertes de vie.

Une autre recherche rcente de ce mme chercheur (Brenner, 1995) vient dtablir encore une fois une relation positive trs forte sur le plan socital entre les crises conomiques et laugmentation du nombre de suicides, des premires admissions/radmissions dans les hpitaux psychiatriques et labus dalcool. Dautres auteurs, cependant, contestent cette relation entre le chmage et la maladie mentale. Catalano et Dooley (1977) soutiennent que cette relation entre problme conomique et hospitalisation savre plus complexe quune simple explication de cause effet, les vnements traumatisants pouvant tre mdiatiss, par des biais individuels, un ego trs fort ou des variables comme lge, le milieu (urbain ou rural), etc. Contrairement ce quoi on pourrait sattendre, des priodes
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de croissance conomique et de plein emploi peuvent tre associes des augmentations dadmissions dans les hpitaux psychiatriques chez certains groupes. Par exemple, chez les travailleurs de niveau primaire et les travailleuses de niveau high school, il existe une nette relation entre les admissions psychiatriques et lindice demploi dans les manufactures. Quant au diagnostic de snilit dans cette catgorie demplois, le rapport taux dadmission et indice demploi savre fortement positif pour tous les chelons de scolarit, et ce, pour les deux sexes. Cela tend confirmer que de mauvaises conditions de travail comme celles qui prvalent dans le secteur manufacturier peuvent tre aussi nfastes pour la sant mentale que le chmage. Au Qubec, les cadres dentreprise stresss, llite en gnral, vont se reposer dans les Laurentides ou prennent lavion en direction du Sud, alors que louvrier souffrant de stress va toffer son ouvrage jusqu ce que tout lche. Comme le disait Laplantine (1973), les coussins amortisseurs des tensions anxiognes sont ingalement rpartis dans nos socits. Si la maladie est dclare, le trajet sera aussi diffrent. Le bourgeois canadien-franais ira se remettre de sa dpression lInstitut Albert-Prvost, le Canadien anglais au Allan Memorial Institute ou encore les deux iront cacher leur faiblesse psychologique dans les cliniques prives de Floride ou de Californie. Quant aux assists sociaux de ces deux ethnies, ils prendront le chemin de lasile, le centre hospitalier Louis-Hippolyte Lafontaine, drisoirement surnomm luniversit de lEst pour lun, le Centre hospitalier Douglas pour lautre, et ce, la rise du quartier et des collgues de travail. 2 Plus encore dans les annes 1960 et 1970, lHpital des Laurentides de LAnnonciation, rebaptis par la suite Centre hospitalier et de radaptation Antoine-Labelle, tait considr dans le monde comme la Mecque de la psychiatrie communautaire. Le dernier tage de cet hpital servait dhtel de luxe aux bonzes de la psychiatrie, formateurs, confrenciers, visiteurs venus dailleurs (Montral, New York, Paris, Rome, etc.). Par la suite, la moiti de
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Centre hospitalier Louis-H. Lafontaine (1983). Selon les chiffres (mai 1983) du Dpartement de la comptabilit du centre hospitalier Louis-H. Lafontaine, 59% parmi les hospitaliss de 90 jours et plus sont assists sociaux, et ce, en excluant celles et ceux qui reoivent leur pension de vieillesse. Par ailleurs, il existe au court terme un psychiatre pour 3,9 patients lInstitut Albert-Prvost, un psychiatre pour 12,3 patients au centre hospitalier Louis-H. Lafontaine. Du ct anglophone, 17 psychiatres pour 66 hospitaliss au court terme au Allan Memorial Institute, et 17 psychiatres pour 269 malades de mme catgorie au Douglas. Cest au long terme que la disproportion psychiatre/ hospitalis savre la plus criante, surtout au centre hospitalier Louis-H. Lafontaine (13 psychiatres pour 1 907 patients) et au Douglas (18 pour 561). Prvost, 15 psychiatres environ pour 44 patients, et au Allan, prs de 20 psychiatres pour 10 hospitaliss.
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ltage, le 7e Nord, a t amnage en un mini-dpartement de psychiatrie semi-priv pour les grandes familles dOutremont, de Notre- Dame-de-Grce, de Ville MontRoyal qui voulaient soustraire un fils psychotique au regard de la socit, pour les petites dpressions anonymes de Madame (femme de notaire, de ministre, etc.), un genre despace douillet pour abriter la folie bourgeoise (Dorvil, 1988). Par ailleurs, depuis les annes 1990, avec la dcennie du cerveau ( decade of brain ), sest accentue en psychiatrie une division du travail. Dun ct, la clinique des spcialits, la vraie psychiatrie biomdicale de notorit universitaire, les penseurs de la psychiatrie de demain qui reoivent des prix, conseillent les ministres, frquentent rgulirement les forums internationaux et surtout slectionnent les cas qui rentrent dans leurs hypothses de recherche, bref, la psychiatrie de laboratoire en sarrau blanc. De lautre ct, la clinique de secteur, la psychiatrie de rducation des comportements drangeants, celle qui rpare les dfectuosits individuelles pouvant gner la fonctionnalit du systme social, bref la psychiatrie de quartier en jeans qui pratique la mopologie (de langlais mop, balai franges) pour reprendre lexpression image de Raymond Francisque, mdecin psychiatre la clinique Mercier-Est de lhpital Louis-H. Lafontaine. Il existe bel et bien un rapport dominant/domin entre les deux modles sur le plan des structures comme sur celui des moyens financiers. La psychiatrie de secteur est largement sousfinance et na pas les moyens de refuser les patients de son secteur. Il arrive quen dpit de lhumanisme la base du modle la prescription de mdicaments la chane demeure le seul moyen de juguler le flot de patients, en majeure partie de la classe pauvre. Cette division du travail, cette psychiatrie deux niveaux nest pas exclusive au Qubec. Elle a exist en Grande-Bretagne sous lappellation de pakistanisation pour signifier le refoulement des mdecins psychiatres de lInde/Pakistan (ancienne colonie) dans la psychiatrie de premire ligne, soit la gestion quotidienne des troubles stabiliss et celle en gnral de populations dviantes et dpendantes, alors que la psychiatrie spcialise, la psychiatrie des molcules, tait rserve aux rejetons lgitimes de la Couronne britannique.

5. Race, ethnicit, statut socioconomique et troubles psychiques

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Au plan des maladies et celui plus particulier des troubles psychiques, la race, lethnicit savrent des facteurs de diffrenciation importants lorsquils sont associs un niveau socioconomique peu lev. Aux tats-Unis, la race est fortement associe au statut conomique, plus encore chez les Amrindiens, les Noirs et quelques sous-groupes asiatiques des les du Pacifique ayant un plus bas niveau dducation, de revenu, demploi que la population blanche. Dans plusieurs tudes, selon Yu et Williams (1999), la variable raciale tait utilise comme un indicateur, voire une procuration pour le statut socioconomique. Williams, Takeuchi et Adair (1992) ont analys la relation entre lducation, le revenu, la profession, une mesure composite du statut socioconomique et un trouble psychique sparment avec les sous-chantillons de Noirs et de Blancs de l Epidemiologic Catchment Area (ECA). Ils trouvrent que les patterns taient gnralement consistants travers les groupes raciaux, quelques exceptions prs. Par exemple, le taux courant de dpression ntait pas reli au statut socio conomique chez les Afro-Amricains, mais ltait pour les Blancs. Quant au revenu, il ntait reli aucun moment de la dure de vie. statut conomique semblable dans les couches sociales dfavorises, les AfroAmricains montraient des taux plus levs de dtresse psychologique que les Blancs. Cependant, la diffrence raciale seffaait mesure que le statut socioconomique augmentait (Kessler et Neighbors, 1986). Pourtant, des Noirs avec des revenus levs avaient des niveaux de dtresse plus bas que des Blancs de mme statut. Dans la mme tude pidmiologique, Williams et ses associs (1992) ont introduit la variable genre en examinant le rapport entre race et statut socioconomique. Les femmes noires des couches sociales dfavorises avaient des taux dabus dalcool et de drogue plus levs que les femmes blanches de mme condition. La mme tude rvlait que les Blancs de condition modeste prsentaient des taux de troubles psychiques plus levs que leurs homologues noirs. Plusieurs arguments pourraient expliquer ces rsultats sinon bizarres du moins inattendus. premire vue, un Blanc de statut social infrieur qui narrive pas tirer son pingle du jeu dans une socit que sa culture domine sexpose un stress drivant dune dissonance entre les attentes de son groupe dappartenance et sa non-russite. Ce qui peut avoir sur son psychisme des consquences psychologiques graves. Cependant, les rsultats peuvent cacher des biais dus la non-prsence des Afro-Amricains dans les chantillons de ces grandes tudes pidmiologiques. Sil faut noter la rticence habituelle des Noirs participer ces enqutes, on ne saurait sous-estimer la forte prsence des Noirs mles dans les tablissements pnitentiaires, dans la marginalit itinrante o les taux de troubles psychiques sont valus, en gnral, la hausse.

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cela il faut ajouter laccs diffrentiel de ces petites gens aux ressources psychosociales officielles qui auraient pu les mettre labri des effets ngatifs lis aux facteurs de risque. Se pourrait-il que des expriences traumatisantes affectent plus dramatiquement la sant mentale des Blancs en gnral, ceux de la classe suprieure, en particulier, que celle des Noirs et ceux de la frange proltarienne ? Selon Williams, Yu et associs (1997), les Afro-Amricains auraient peut-tre un plus grand accs que les Blancs aux ressources de soutien social comme les mouvements religieux, cest--dire quune foi aveugle dans la Rdemption par le Christ, le proslytisme des glises baptistes, le gospel les aideraient rduire certains effets ngatifs de quelques types de stress sur leur sant mentale. Comme si ces attitudes bondieuseristes pouvaient suffire vaincre le profilage racial, larme (et aussi lme) par excellence de la discrimination structurelle. mon avis, il faut aller au-del de ces hypothses de recherche souvent contradictoires et des explications qui tiennent parfois du folklore. Dune part, la race, le statut socioconomique au bas de lchelle et un trouble mental grave constituent un cumul de handicaps qui dfavorise largement la russite sociale. Dautre part, aux tats-Unis comme ailleurs dans le monde, la discrimination conomique saveur raciale est inscrite dans lADN mme des processus sociaux et des structures socitales capitalistes. Pour comprendre limpact du facteur racial sur la sant mentale, il faut ncessairement accorder une plus grande attention aux forces macroconomiques qui ont cr cette catgorie sociale, ainsi quaux conditions de vie des populations noires qui peuvent amliorer ou handicaper le fonctionnement de leur sant mentale. Des recherches (Karlsen et Nazroo, 2002) abondent dans le mme sens. Lethnicit en tant que structure, cest-- dire le fait dtre racialis et lexprience de classe, savre fortement relie la sant chez les minorits ethniques vivant en Grande-Bretagne. Cette recherche met aussi en vidence les limites des instruments de mesure habituellement utiliss pour valuer les effets structuraux des ingalits socioconomiques sur la sant des groupes ethniques minoritaires. Et ces auteurs concluent (p. 18) : Non seulement avons-nous besoin de mesures qui rendent compte adquatement des diffrentes formes de dsavantage social auxquelles font face les groupes ethniques, mais il existe un urgent besoin dexplorer les diffrentes voies utilises par le racisme pour exercer un impact sur la sant physique et mentale. La richesse ne se mesure pas seulement laune du revenu. un niveau dducation collgiale semblable, les Noirs sont quatre fois plus susceptibles dtre

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en chmage que leurs homologues blancs (Whilhem, 1981). Parmi les 171 plus grandes villes des tats-Unis, aucune nabrite une proportion de Noirs vivant dans un contexte de pauvret gal ou pire que celui des Blancs. Le mme constat a t tabli par ces chercheurs pour les familles noires monoparentales. En dernier lieu : lincarcration de masse des Afro-Amricains. Blanche 70% au sortir de la Seconde Guerre mondiale, la population ethnique des tablissements pnitentiaires sest inverse au cours du dernier demi-sicle 30%, selon Wacquant (2004). Le mme chercheur ajoute : Alors que la diffrence entre Blancs et Noirs demeure stable, oscillant entre 29% et 33% pour atteintes contre les biens et entre 44% et 47% pour les violences contre les personnes entre 1976 et 1992, lcart dincarcration entre Blancs et Noirs sest creus rapidement durant le dernier quart de sicle, sautant de 1 pour 4 en 1980 prs de 1 pour 8 aujourdhui (p. 227). The colour of justice in Canada is White (p. 1), affirme Tanovich (2006), juriste et professeur de droit lUniversit de Windsor en Ontario, aprs avoir tudi en profondeur les dcisions des cours de justice, les rsultats des commissions denqute, les documents des gouvernements et de divers corps policiers, les reportages des mdias de masse. De la surveillance policire cible non sur une conduite dviante, mais sur la couleur de la peau (noire, arabe, autochtone) dans les espaces publics comme les autoroutes, les rues, les frontires, les aroports, jusqu la brutalit, la dtention arbitraire et lemprisonnement abusif, le profilage racial demeure illgal et en flagrant dlit avec les sections 9 et 15 de la Charte canadienne des droits et liberts. peu prs le mme constat a t soulev par la Clinique transculturelle de psychiatrie de lhpital Jean-Talon Montral, le Center for addiction and mental health de Toronto et la Fondation canadienne des relations raciales. Cette thmatique de recherche est ne du constat de linadquation habituelle des services psychiatriques et psychosociaux prsentement offerts aux Canadiens dorigine africaine. Selon ces organismes (Sterlin, 2004), ces personnes sont gnralement sous-reprsentes dans les services accs volontaire, mais surreprsentes dans les services imposs (maison de dtention, centres jeunesse, garde en tablissement, etc.). Ainsi, les services publics sont considrs comme rpondant dune manire plus disciplinaire et punitive que pour dautres groupes de la socit. Les ressortissants des Carabes, par exemple, sont plus susceptibles dtre admis manu militari dans les hpitaux psychiatriques, particulirement la suite dune altercation avec les forces policires. Beaucoup de travailleurs en sant reoivent peu dentranement pour les conscientiser la race ou au genre.

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En guise de conclusion, il faut rappeler deux ides matresses qui ont jalonn ce chapitre. Tout dabord, la spcificit du trouble mental qui signe sa place dans le monde des dterminants sociaux de la sant. cela faut-il ajouter le fait que cette spcificit constitue en soi une autre forme dingalit sociale. mon avis, le stigma des troubles psychiques et lexclusion des PPMM des sphres de la socit civile constituent sinon la premire ingalit sociale, du moins la plus insidieuse. Ensuite, comme pour toutes les maladies, le statut socioconomique constitue un impact dcisif dans la prvention, le dclenchement, le vcu des troubles psychiques ainsi que le rtablissement. Les coussins amortisseurs de stress ne sont pas galement rpartis entre les diffrentes couches sociales. Comme le dit si bien Villedieu (2002, p. 127), les pauvres sont plus malades et meurent plus jeunes que les riches. Cet cart est encore vrai aujourdhui entre les riches et les pauvres, entre ceux qui ont eu accs lducation et les recals du grand jeu social et culturel, entre ceux qui ont du travail et ceux qui nen ont pas, entre ceux qui vivent dans les beaux quartiers et ceux qui demeurent dans des logements sans confort ou carrment insalubres, entre ceux qui sont en haut de lchelle et ceux qui restent colls ses barreaux les plus bas ; cest toujours sur lair de lingalit que se chante la complainte de la sant. Deux chercheurs (Berthelette, 2006 ; Pampalon, 2002) viennent dtablir onze ans lcart desprance de vie en bonne sant entre les riches et les pauvres. Nous ne sommes pas non plus tous gaux face la souffrance psychique de la folie. Hier comme aujourdhui, o se dploie une surmdicalisation de lexistence au profit des industries pharmaceu tiques (Gori et Del Volgo, 2005), le milieu environnant doit garder toute sa part dans la pathologie du sujet auquel on ne saurait imputer toute la charge de la dviance.

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