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CASO CLNICO DE LA EXPOSICIN DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Presentado por Esther Nay Blanco Toro Cod. 1800229

Presentado a Nancy Arias

Cuidado del Adulto II

Universidad Francisco de Paula


Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera Ccuta 2011

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera CASO CLNICO Proceso de atencin de enfermera a un paciente con una Insuficiencia Renal Crnica descompensada y con Patologa Psicosocial Asociada

INTRODUCCIN En mltiples ocasiones los usuarios que acuden al servicio de urgencias por una descompensacin de una Insuficiencia Renal Crnica (IRC), presentan otro tipo de sintomatologa asociada que dificulta el proceso de valoracin, anlisis y en definitiva, la realizacin del Plan de Cuidados con sus respectivos diagnsticos, intervenciones y actividades. Es entonces es cuando descubrimos patologas concomitantes que han permanecido latentes hasta ese momento, o bien sufren una reactivacin secundaria a todo el proceso. A continuacin, presentamos un caso clnico en el que podemos observar cmo tras el agravamiento de la insuficiencia renal, y dada la evolucin del usuario, es preciso planificar cuidados de enfermera por la existencia de otras patologas de base ya preexistentes, como son el alcoholismo y la diabetes. Resumen de la historia clnica El Sr. Pedro G. tiene 68 aos, est viudo desde hace cinco aos y tiene dos hijos. Uno de ellos es consumidor habitual de sustancias txicas y actualmente se desconoce su paradero. Su otra hija, vive con su marido e hija en una localidad cercana y, al parecer, mantiene un buen rol familiar. nicamente mantiene relaciones sociales con una vecina que es la encargada de realizarle la compra y visitarlo de vez en cuando. A las 20 h. se recibe en el servicio de urgencias del Hospital de Bellvitge al Sr. Pedro acompaado de su vecina, la cual refiere que hace dos das que no sale de casa por

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera presentar fiebre, nuseas y vmitos, no aportando en un principio mayores datos. En el momento de ir a consultar su historia clnica se observa que no est disponible dado que el Sr. Pedro no haba sido visitado en este centro (hasta el fallecimiento de su mujer viva en otra localidad), lo que hace necesario realizar una anamnesis exhaustiva. Exploracin fsica El paciente presenta la siguiente sintomatologa: est consciente aunque desorientado en tiempo y espacio, presentando disartria, confusin, inquietud y cierto grado de irritabilidad. Presenta un Glasgow de 12, respiracin de Kussmaul y disnea. La coloracin de la piel es amarilla plida y existen heridas producidas por rascado; caquexia, escalofros y dolor generalizado. Se realiza control TA: 197/106 mmHg, FC: 100 x, y T: 396C. Se le extrae una muestra de sangre arterial para gasometra obteniendo los siguientes resultados: PaCO2: 48 mmHg, pH 7.28 e hidrgeno carbonato 21.7 mmol/L; asimismo se realizan radiografas de trax, abdomen y un ECG detectando una arritmia. Evolucin Se le instaura una sonda vesical para obtener una muestra de orina con el fin de llevar a cabo un urocultivo y estudio de sedimento (resultado negativo). Tras insertarle una va venosa se le administran un suero fisiolgico de mantenimiento de va, antitrmicos (paracetamol), y pauta con amoxi-clavulnico 1 gr. EV. Se le realiza un hemocultivo (los resultados al cabo de quince das estaban dentro de la normalidad), y una analtica completa, la cual muestra un importante aumento de creatinina (294 umol/L) y del BUN (16.4 mmol/L), hiperpotasemia(5.03 mmol/L), glucosa en sangre (7.64 mmol/L) y disminucin del hematocrito (34%). Transcurridas 6 horas, en el control de diuresis se detecta oliguria. Se realiza toma de constantes, mantenindose ligeramente hipertenso (TA: 160/90 mmHg), FC: 88 x, y

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera con febrcula (T:376C). Se muestra ms coherente en su discurso, orientndose en tiempo, espacio y persona. Disminuye la inquietud e irritabilidad. Se decide su ingreso en planta para estudio y valoracin del caso, no siendo posible ubicarlo en su habitacin hasta pasadas dos horas ms. Al llegar a la unidad, el usuario aumenta paulatinamente su grado de inquietud, presentado nuevamente alteracin del lenguaje (disrtrico y con un discurso disgregado), se muestra desorientado, diafortico, presentando alucinaciones cinestsicas, agitacin psicomotriz, irritabilidad y convulsionando durante un breve espacio de tiempo. Tras lo cual se realiza nuevo control de constantes detectando taquicardia (FC:106 x), HTA (TA:200/102 mmHg) y los valores de glicemia capilar indican hipoglucemia 60 mg/dl. Ante esta situacin y puesto que el estado psicopatolgico del usuario impide recabar ms datos, el DUE de la planta de nefrologa decide contactar con la hija del Sr. Pedro, quien (pese a indicar que no tiene actualmente ningn tipo de relacin con su padre) facilita una informacin adicional que ayuda en gran medida a orientar el diagnstico y los planes de cuidados de enfermera. Al parecer se trata de una persona diagnosticada de insuficiencia renal crnica y desde hace 15 aos, de diabetes mellitus tipo II pero que siempre se ha negado a seguir las indicaciones y la educacin sanitaria que se le ha realizado al respecto (por tanto ha rechazado cualquier tipo de tratamiento). Asimismo, nos informa que es fumador de 2 paquetes diarios de tabaco y consumidor habitual y abusivo de alcohol, lo cual nos induce a pensar, en espera de pruebas diagnsticas complementarias que lo corroboren, que el cuadro actual es propio de un delirium por abstinencia alcohlica (y no por un empeoramiento de la patologa renal detectada). Manifestaciones que se ven agravadas por el hecho de que el usuario es diabtico y actualmente presenta sintomatologa asociada a una hipoglucemia secundaria a la abstinencia alcohlica. Tras realizar una interconsulta con el departamento de psiquiatra, se instaura tratamiento antipsictico (haloperidol) y ansioltico (diacepam), hidrocloruro de tiamina

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera y disulfiram como frmacos de eleccin para tratar la sintomatologa propia de la abstinencia alcohlica. Se diagnostica el caso como una IRC asociada a una nefropata diabtica, agravada su sintomatologa por presentar un episodio de delirium por abstinencia alcohlica. Para controlar la descompensacin diabtica se instaura la pauta prescrita de sueros (1000 ml de S. Fisiolgico y 1000 ml de S. Glucosado al 5%) e insulina de accin rpida. Asimismo se instaura tratamiento diurtico (furosemida) con la finalidad de disminuir la hiperpotasemia, la TA, y los edemas que presenta. Pasado un periodo de 72 h, el paciente permanece tranquilo y colaborador, consciente y orientado en las tres esferas, habindose normalizado el cuadro de agitacin e hipoglucmico. Por otro lado comienza a mejorar la excrecin urinaria, elevndose el volumen diurtico, normalizndose el balance hdrico, aunque la funcin renal permanece alterada (BUN y creatinina continan con valores anmalos) y el paciente se muestra reacio a seguir las recomendaciones dietticas propias para la IRC y diabetes. Valoracin segn las 14 necesidades bsicas. Realizada durante la ubicacin en planta. 1. Necesidad de oxigenacin Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios. Llega hiperventilando con patrn de Kussmaul. HTA en tratamiento con diurticos. Taquicrdico. Agitacin psicomotriz. 2. Necesidad de nutricin e hidratacin Peso de 63 kg, talla 180 cm. Signo del pliegue cutneo positivo, color amarillopajizo y heridas por rascado. Falta de piezas dentarias. No intolerancias alimentarias conocidas. Caquexia. No seguimiento de dieta diabtica. Consumidor habitual de alcohol (10-12 cervezas /diarias).

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3. Necesidad de eliminacin. Diafortico. Portador de sonda vesical para control de diuresis (oliguria). Refiere estreimiento. 4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura. Presenta convulsiones y agitacin psicomotriz. 5. Necesidad de descanso y sueo. Alteracin del ciclo vigilia-sueo, insomnio de conciliacin. 6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas. Ropa deteriorada, sucia, inadecuada para la estacin actual. 7. Necesidad de termorregulacin. Desde su ingreso en urgencias ha presentado hipertermia. 8. Necesidad de higiene y proteccin de la piel. Aspecto desaliado y sucio, mala hidratacin cutnea. Coloracin de piel amarillo plido y lesionada por rascado (prurito). Mal olor corporal. 9. Necesidad de evitar peligros. Consciente, desorientado. Convulsiones a su llegada a planta. No sigue ningn tipo de tratamiento. Consumo abusivo de alcohol. Agitacin psicomotriz. 10. Necesidad de comunicarse. Alteracin de la conciencia, de la percepcin y de las funciones cognoscitivas. Disminucin de la capacidad para mantener la atencin, dficit de memoria, disartria. Desorientacin tmporo-espacial. Irritabilidad. 11. Necesidad de vivir segn sus creencias y valores.

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera No valorable. 12. Necesidad de trabajar y realizarse. Jubilado desde los 65 aos, trabajaba en un almacn de ropa. Segn explica la hija, el paciente ha hecho mltiples faltas injustificadas al trabajo desde que ella recuerda. 13. Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas. No valorable. 14. Necesidad de aprendizaje. No manifiesta inters por lo que le ocurre, slo refiere querer salir. Anlisis y sntesis de los datos El Sr. Pedro G. es ingresado en la unidad de nefrologa, tras ser diagnosticado de una IRC asociada a una nefropata diabtica. Durante su estancia, present alteraciones conductuales y perceptivas que fueron compatibles con el diagnstico de delirium por abstinencia alcohlica. Asimismo, presenta una problemtica social asociada, la cual requerir intervencin de otros miembros del equipo interdisciplinar (trabajadora social).

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera Planes de Atencin de Enfermera Prioritarios Datos de Valoracin Dominio de Salud y Anlisis Oliguria. Dominio: Eliminacin e intercambio. Clase: Funcin urinaria. Anlisis: Disfuncin en la eliminacin urinaria. Diagnstico de Enfermera Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado con efectos de la enfermedad.

Resultado esperado El usuario mejorar su funcin renal trascurrida su estancia en el servicio, con ayuda del personal de enfermera evidenciado por la ingesta adecuada de lquidos, equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 h., nitrgeno ureico en sangre, creatinina serolgica, electrolitos de la orina y serolgicos y bicarbonato arterial (HCO3), en una escala de 1 a 5 donde 1 es gravemente comprometido y 5 es no comprometido, alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido y; por la hipertensin y nauseas en una escala de 1 a 5, donde 1 es grave y 5 es ninguno, alcanzando un nivel de 4: leve. Intervenciones de Enfermera Manejo de lquidos/electrolitos Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de lquidos y/o - Obtener muestras para el anlisis en el laboratorio de los niveles de lquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUM, protenas, sodio, Justificacin Actividades

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera electrolitos alterados. potasio, creatinina). - Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos (niveles de hematocrito, BUM, protenas, sodio, potasio, creatinina). - Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos (aumento de la gravedad especfica, aumento de BUM, disminucin de hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad en orina). - Proporcionar la dieta prescrita. apropiada para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos especifico. - Consultar con el medico si los signos y sntomas del desequilibrio electroltico persisten o empeora. - Administrar glucosa de accin rpida con hidratos de carbono de accin prolongada y protenas para el control de la hipoglucemia. - Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima, si se expresan inquietudes como resultado de la excesiva retencin de lquidos.

Monitorizacin de lquidos

Recogida y anlisis de los datos del paciente para regular el equilibrio

- Determinar la cantidad y el tipo de ingesta de lquidos y hbitos de eliminacin. - Vigilar presin sangunea, frecuencia

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera de lquidos. cardiaca y estado de la respiracin. - Pesar a diario y valorar la evolucin. - Monitorizar el estado hemodinmico. - Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones. - Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclertica y la piel por indicios de alteracin de lquidos y del equilibrio de los electrolitos (sequedad, ictericia, etc.). - Observar si las venas del cuello estn distendidas, si hay precipitacin pulmonar, edema perifrico y ganancia de peso. - Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vrtigo al levantarse. - Administrar agentes farmacolgicos para aumentar la diuresis. Evaluacin: Con ayuda del personal de enfermera el usuario mejor su funcin renal trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido evidenciado por su ingesta adecuada de lquidos, equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 h., nitrgeno ureico en sangre, creatinina serolgica, electrolitos de la orina y serolgicos y bicarbonato arterial (HCO3) y; por la hipertensin y nauseas alcanzando un nivel de 4: leve.

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera Datos de Valoracin Dominio de Salud y Anlisis Alteracin de la superficie de la piel. Dominio: Seguridad y proteccin. Clase: Lesin fsica. Anlisis: Alteracin de la epidermis. Diagnstico de Enfermera Deterioro de la integridad cutnea relacionado con alteracin del estado metablico.

Resultado esperado El usuario mejorar su equilibrio hdrico trascurrida su estancia en el servicio, con ayuda del personal de enfermera evidenciado por la presin arterial, entradas y salidas diarias equilibradas, peso corporal estable, hidratacin cutnea, humedad de membranas mucosas, electrolitos sricos y hematocrito, en una escala de 1 a 5 donde 1 es gravemente comprometido y 5 es no comprometido, alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido y; por el edema perifrico, confusin y sed en una escala de 1 a 5, donde 1 es grave y 5 es ninguno, alcanzando un nivel de 4: leve. Intervenciones de Enfermera Vigilancia de la piel Recogida y anlisis de los datos del paciente con el propsito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. - Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y membranas mucosas. - Observar su color, calor, pulsos, texturas y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las Justificacin Actividades

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera extremidades. - Observar si hay zonas de decoloracin y magalladuras en la piel y las membranas mucosas y prdida de la integridad. - Observar si hay erupciones o abrasiones en la piel. - Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. - Observar si hay zonas de presin y friccin. - Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. - Observar si la ropa queda ajustada. - Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

Proteccin contra las infecciones

Prevencin y deteccin precoz de la infeccin en el paciente de riesgo.

- Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. - Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. - Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glbulos blancos y los resultados diferenciales. - Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera edematosas. - Obtener muestras para realizar un cultivo. - Fomentar una ingesta nutricional suficiente. - Facilitar el descanso. - Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar. - Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de una infeccin y cuando debe informar de ellos. - Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.

Manejo de la nutricin

Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de slidos y lquidos.

- Preguntar al paciente si tiene alergia a algn medicamento. - Determinar las preferencias de comida del paciente. - Determinar en colaboracin con el dietista el nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentacin. - Proporcionar un sustituto del azcar. - Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreimiento. - Realizar una seleccin de comidas.

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera - Ensear al paciente a llevar un diario de comidas. - Pesar al paciente en intervalos adecuados. - Animar al paciente a que obtenga cuidados dentales. - Proporcionar informacin adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas. - Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales. - Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados.

Evaluacin: Con ayuda del personal de enfermera el usuario mejor su equilibrio hdrico trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4: levemente comprometido evidenciado por su la presin arterial, entradas y salidas diarias equilibradas, peso corporal estable, hidratacin cutnea, humedad de membranas mucosas, electrolitos sricos y hematocrito y; por el edema perifrico, confusin y sed alcanzando un nivel de 4: leve.

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera Datos de Valoracin Dominio de Salud y Anlisis Desequilibrio electroltico. Cambios en la presin arterial. Cambio en el estado mental. Cambio en el patrn respiratorio. Disnea. Edema. Oliguria. Agitacin. Anlisis: Aumento en la retencin de lquidos isotnicos. Clase: Hidratacin. Dominio: Nutricin. Diagnstico de Enfermera Exceso de volumen de lquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores.

Resultado esperado El usuario mejorar su equilibrio electroltico y cido-base trascurrida su estancia en el servicio, con ayuda del personal de enfermera evidenciado por la frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, potasio srico, pH srico, albmina srica, creatinina srica, bicarbonato srico, CO2 srico, osmolaridad srica, glucosa srica, nitrgeno ureico sanguneo, cociente nitrgeno ureico/creatinina en sangre, en una escala de 1 a 5 donde 1 es Desviacin grave del rango normal y 5 es Sin desviacin del rango normal, alcanzando un nivel de 4: Desviacin leve del rango normal. Intervenciones de Enfermera Manejo de Fomentar el - Obtener muestras para el anlisis en Justificacin Actividades

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera electrolitos: Hiperkalemia. equilibrio de potasio y prevencin de complicaciones derivadas de niveles de potasio en suero superiores a los deseados. laboratorio de los niveles de potasio y de desequilibrios electrolticos relacionados (p.ej., gases arteriales, niveles de orina y suero). - Evitar falsos resultados de hiperkalemia por mtodos de recogida inadecuados (p.ej. uso prolongado de torniquetes durante acceso venoso, ejercicio inhabitual de la extremidad antes del acceso venoso, ejercicio inhabitual de la extremidad antes del acceso venoso, ejercicio hiperhabitual, retraso de la entrega de la muestra al laboratorio). - Comprobar todas las elevaciones extremadamente altas de potasio. - Vigilar las causa de aumento de los niveles de potasio en suero. (IRC) - Controlar las manifestaciones gastrointestinales de hiperkalemia (p.ej., nauseas, clico intestinal). - Administrar medicamentos prescritos para cambiar el potasio en la clula (p.ej., 50% de dextrosa e insulina, bicarbonato sdico, cloruro clcico y gluconato clcico). - Mantener restricciones de potasio. - Mantener va IV. - Administrar diurticos prescritos. - Evitar medicamentos con potasio. - Observar si se produce el efecto teraputico del diurtico.

Universidad Francisco de Paula Santander Facultad Ciencias de la Salud Programa de Enfermera - Controlar la funcin renal (p.ej., niveles de nitrgeno ureico en sangre y creatinina). - Vigilar el estado de lquidos (p.ej., ingesta y eliminacin, peso, ruidos respiratorios accesorios, falta de aliento). - Sondaje vesical. - Animar a seguir regmenes dietticos (p.ej., evitar alimentos ricos en potasio, satisfacer las necesidades dietticas con sustitutos de la sal y alimentos pobres en potasio) - Explicar al paciente la justificacin del empleo de diurticos. - Instruir al paciente y a la familia sobre las medidas instituidas para tratar la hiperkalemia.

Evaluacin: Con ayuda del personal de enfermera el usuario mejor su equilibrio electroltico y cido-base trascurrida su estancia en el servicio, alcanzando un nivel de 4:Desviacin leve del rango normal, evidenciado por su la frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, potasio srico, pH srico, albmina srica, creatinina srica, bicarbonato srico, CO2 srico, osmolaridad srica, glucosa srica, nitrgeno ureico sanguneo, cociente nitrgeno ureico/creatinina en sangre.