Auditoria Operacional Relatrio preliminar sobre a Rede Hospitalar da SESAP-RN

Natal, maio de 2013

Natal, maio de 2013.

Relatrio Preliminar de Auditoria Operacional na Rede Hospitalar da Secretaria de Estado da Sade Pblica do Rio Grande do Norte Processo n: 000661/2012 - TC Modalidade: Auditoria Operacional Conselheiro Relator: Tarcsio Costa Equipe de Auditoria : Inspetores de Controle Externo Jos Monteiro Coelho Filho (Coordenador) Aleson Amaral de Arajo Silva Anne Emlia Costa Carvalho Maria Jos Matos de Souza Vilmar Crisanto do Nascimento Matrcula 9551-6 9906-6 9970-8 9880-9 9916-3

Unidade Jurisdicionada: Secretaria de Estado da Sade Pblica SESAP/RN Atos de designao: Portaria n 036/2012 GP/TCE, de 27 de janeiro de 2012; e Portaria n 178/2012 GP/TCE, de 25 de junho de 2012. Objetivo : Avaliar em que medida os gastos pblicos com os hospitais integrantes da rede da SESAP tem sido realizados com eficincia no atendimento a Ateno Sade, com nfase na Rede de Urgncia e Emergncia e na Regionalizao. Para tanto, foram propostas as seguintes questes: QUESTO 1 Os perfis de atendimento dos hospitais esto condizentes com as necessidades e demandas epidemiolgicas da regio, da rede de ateno sade e do plano diretor de regionalizao? QUESTO 2 Em que medida os hospitais esto estruturados para cumprir com suas finalidades, tm utilizado racionalmente os recursos que lhes so destinados e tm contribudo para a resolutividade dos problemas de sade da populao? QUESTO 3 Como o Sistema de Regulao funciona e em que medida contribui para que haja um equilbrio entre as demandas e ofertas dos servios de sade da rede hospitalar da SESAP, de forma racional, econmica e dentro de padres tcnicos normalmente aceitos? QUESTO 4 At que ponto as aes planejadas pela SESAP voltadas aos hospitais e, pelos prprios hospitais, esto sendo avaliadas, monitoradas e orientadas com base em indicadores e metas que possibilitem verificar o alcance dos objetivos propostos?

Perodo abrangido pela auditoria: 2009 a 2012

AGRADECIMENTOS (Este tpico ser inserido na verso final do Relatrio)

RESUMO (Este tpico ser inserido na verso final do Relatrio)

LISTA DE SIGLAS (Este tpico ser inserido na verso final do Relatrio)

LISTA DE TABELAS (Este tpico ser inserido na verso final do Relatrio)

LISTA DE FIGURAS (Este tpico ser inserido na verso final do Relatrio)

SUMRIO
1 INTRODUO............................................................................................................................. 9 1.1 Antecedentes ................................................................................................................................ 9 1.2 Identificao do objeto da auditoria .............................................................................................. 9 1.3 Objetivos e escopo da auditoria ...................................................................................................10 1.4 Mtodos utilizados ......................................................................................................................11 1.5 Organizao do Relatrio ............................................................................................................11 2 VISO GERAL............................................................................................................................12 2.1 A assistncia hospitalar a cargo da administrao estadual ...........................................................12 2.2 Aspectos oramentrios ...............................................................................................................16 3 ADEQUAO DO PERFIL DE ATENDIMENTO DOS HOSPITAIS S REDES DE ATENO SADE.................................................................................................................18 3.1 Ausncia de Planos de Sade, estudos e diagnsticos regionais atualizados sobre o perfil epidemiolgico considerando a rea geogrfica de atuao dos hospitais e sobre a distribuio racional dos hospitais por regio....................................................................................................19 3.2 Perfil de atendimento e papel dos hospitais carente de definio e no coerente com o atendimento e padres estabelecidos pelas normas ............................................................................................24 4 ESTRUTURA, RECURSOS E CAPACIDADE RESOLUTIVA DOS HOSPITAIS .................32 4.1 Fora de Trabalho .......................................................................................................................32 4.1.1 Deficincia no quadro de pessoal dos hospitais da rede da SESAP ............................................33 4.1.2 Existncia de servidores municipalizados, ou cedidos aos municpios, lotados na SESAP sem aproveitamento nos hospitais .........................................................................................................41 4.1.3 Existncia de servidores na rea de transferncia ...................................................................43 4.1.4 Elevado valor com uso indevido e indiscriminado em plantes eventuais na rede hospitalar da SESAP ..........................................................................................................................................44 4.1.5 Discrepncia entre as escalas de plantes divulgadas pela SESAP e efetivamente executadas nos hospitais........................................................................................................................................46 4.1.6 Deficincia no controle de frequncia dos servidores dos hospitais ...........................................47 4.1.7 Prtica antieconmica na contratao de servios com cooperativas mdicas ............................48 4.2 Instalaes e Equipamentos .........................................................................................................50 4.2.1 Instalaes fsicas e equipamentos dos hospitais inadequados ou precrios ...............................51 4.2.2 Baixa capacidade de investimento da SESAP e da execuo das obras necessrias aos hospitais .....................................................................................................................................................59 4.2.3 Instalaes fsicas com baixa capacidade instalada ou com pouco aproveitamento ....................61 4.2.4 Parque tecnolgico desatualizado e equipamentos sem controle de utilizao............................63 4.3 Medicamentos e materiais mdico-hospitalares............................................................................65 4.3.1 Fragilidades no abastecimento dos hospitais da rede da SESAP com medicamentos e matrias mdico-hospitalares ......................................................................................................................67 4.3.2 Fragilidades no processo de seleo de medicamentos ..............................................................70 4.3.3 Inadequao do controle de estoque dos medicamentos e materiais mdico-hospitalares ...........71 4.4 Recursos financeiros ...................................................................................................................74 4.4.1 Deficincia na fase de planejamento da proposta oramentria da SESAP.................................74 4.4.2 Alto nvel de despesas com pessoal ..........................................................................................77 4.4.3 Baixo aproveitamento de recursos de fontes externas ................................................................79 4.4.4 Repasse financeiro insuficiente para o cumprimento das obrigaes da SESAP com reflexo nos hospitais........................................................................................................................................81 4.5 Tecnologia da Informao ...........................................................................................................83 4.5.1 Localizao inadequada da rea de TI na estrutura organizacional da SESAP ...........................85 4.5.2 Ausncia de um Plano Estratgico para TI (PDTI Plano Diretor de Informtica) ....................86

4.5.3 Ausncia de Processos, Polticas e Relacionamentos na rea de TI para toda a rede SESAP ......88 4.5.4 Quantidade de recursos humanos especializados em TI insuficientes para o atendimento das demandas ......................................................................................................................................89 4.5.5 Infraestrutura Precria de TI nas unidades hospitalares .............................................................91 4.5.6 Deficincias no funcionamento do sistema de gesto hospitalar ................................................95 4.5.7 Solues de TI insuficientes para a implantao do complexo regulatrio ...............................103 4.6 Resolutividade ..........................................................................................................................105 4.6.1 ndices baixos e crticos de resolutividade hospitalar (internaes) em algumas regies de sade ...................................................................................................................................................106 4.6.2 Alguns hospitais apresentam produo ambulatorial na ateno primria e atendem a um alto ndice de Casos Sensveis a Ateno Bsica ................................................................................117 4.7 Anlise de eficincia .................................................................................................................120 4.7.1 ndices de ineficincia entre os hospitais.................................................................................120 4.7.2 Resultados insatisfatrios para indicadores de desempenho dos hospitais ................................133 5 SISTEMA DE REGULAO ...................................................................................................142 5.1 Fragilidades na Regulao do Acesso Assistncia ...................................................................142 6 PLANEJAMENTO INSTITUCIONAL ....................................................................................146 6.1 Carncia de processos, estruturas e documentos organizacionais adequados e atualizados ..........146 6.2 Ausncia ou precariedade de instrumentos de planejamento institucional ...................................148 6.3 Inexistncia de sistemtica de monitoramento e avaliao de metas e desempenho ....................151 7 COMENTRIOS DO GESTOR ...............................................................................................154 8 CONSIDERAES FINAIS .....................................................................................................155 9 PROPOSTA DE RECOMENDAES ....................................................................................156 REFERNCIAS............................................................................................................................167 APNDICE A ...............................................................................................................................168

1 INTRODUO

1.1 Antecedentes

1.

A Procuradoria Geral do Ministrio Pblico junto ao Tribunal de Contas

sensvel a problemtica instalada na assistncia prestada pelas unidades integrantes da rede hospitalar da Secretaria Estadual de Sade Pblica do Estado (SESAP), objeto de recorrentes denncias na mdia e de rgos de controle a exemplo do Ministrio Pblico Estadual, formulou pedido em plenrio de auditoria operacional nas unidades hospitalares pertencentes quela SESAP. 2. Embasou o pedido do Ministrio Pblico de Contas uma avaliao da situao

dos hospitais regionais do RN encaminhada quela esfera ministerial por Ofcio n 0024/2012 da 47 Promotoria de Justia de Natal (fls. 05), na qual sugere a existncia de uma grande disparidade entre os recursos gastos na manuteno e a efetividade de aes de sade realizadas, alm de uma distribuio geogrfica desigual e oferta de servios de baixa complexidade, que deveriam estar sendo prestadas no mbito da ateno bsica. 3. Nesse diapaso, ante um quadro catico de funcionamento do servio de sade

pblica prestado no mbito dos hospitais integrantes da rede da SESAP e do considervel volume de recursos dispendidos na sua manuteno, ponderou o parquet especial sobre a necessidade de verificao do respectivo custo-benefcio. 4. Acolhendo o pedido formulado pelo Ministrio Pblico que atua junto ao

Tribunal em Sesso Plenria, a Deciso N 638/2012-TC julgou pela realizao de uma auditoria operacional nas unidades hospitalares integrantes da rede estadual da sade pblica, para, por esta via, obter-se um diagnstico tcnico conclusivo acerca do grau de eficincia e utilidade dos gastos estatais atualmente direcionados ao seu custeio.

1.2 Identificao do objeto da auditoria

5.

A presente auditoria tem como objeto uma avaliao dos hospitais integrantes

da rede pblica sob a responsabilidade da SESAP, considerando o aspecto da eficincia e utilidade dos gastos estatais dispendidos no custeio dessas unidades.

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1.3 Objetivos e escopo da auditoria

6.

Os estudos realizados pelo Ministrio Pblico Estadual que antecederam os

trabalhos de auditoria apontavam indcios de ineficincia na atuao dos hospitais estaduais, que, por sua vez, indicaram necessidade de levantamentos e estudos mais detalhados na fase de planejamento da auditoria no sentido de identificar os principais problemas a serem investigados com a consequente formulao das questes a serem tratadas na presente auditoria. 7. De fato, a situao de funcionamento dos hospitais apontou problemas de

vrios tipos, coincidindo, durante a auditoria, com uma crise de abastecimento pela qual passavam, chegando a um ponto crtico de decretao, por parte do Chefe do Executivo, de estado de calamidade pblica no setor hospitalar e nas unidades do servio de sade do Estado do Rio Grande do Norte. 8. Tendo em vista o contexto da atuao de cada hospital e dos problemas

verificados no seu funcionamento de modo geral, chegou-se a formulao da questo que traduz a sntese do objetivo da presente auditoria:

QUESTO: Em que medida os gastos pblicos com os hospitais integrantes da rede da SESAP tem sido realizados com eficincia no atendimento a Ateno Sade, com nfase na Rede de Urgncia e Emergncia e na Regionalizao?

9.

Como objetivos especficos o trabalho pretende analisar a situao atual dos

hospitais, segundo os aspectos abordados nas seguintes questes:

QUESTO 1 : Os perfis de atendimento dos hospitais esto condizentes com as necessidades e demandas epidemiolgicas da regio, da rede de ateno sade e do plano diretor de regionalizao?

QUESTO 2 : Em que medida os hospitais esto estruturados para cumprir com suas finalidades, tm utilizado racionalmente os recursos que lhes so destinados e tm contribudo para a resolutividade dos problemas de sade da populao?

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QUESTO 3 : Como o Sistema de Regulao funciona e em que medida contribui para que haja um equilbrio entre as demandas e ofertas dos servios de sade da rede hospitalar da SESAP, de forma racional, econmica e dentro de padres tcnicos normalmente aceitos?

QUESTO 4 : At que ponto as aes planejadas pela SESAP voltadas aos hospitais e, pelos prprios hospitais, esto sendo avaliadas, monitoradas e orientadas com base em indicadores e metas que possibilitem verificar o alcance dos objetivos propostos?

1.4 Mtodos utilizados

10.

A auditoria utilizou na investigao, anlise, coleta e tratamento dos dados para

as avaliaes do problema da atuao dos hospitais da rede da SESAP, tcnicas de diagnstico e auditoria como Anlise SWOT (do ingls - Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats), Diagrama de Ishikawa, entrevistas, pesquisa documental, visitas, aplicao de questionrios, reviso analtica, Anlise de Benchmarking e Anlise Envoltria de Dados DEA (Data Envelopment Analysis). 11. Para validao dos achados foram realizadas reunies com Membros e

Assessores do Ministrio Pblico Junto ao Tribunal de Contas, Ministrio Pblico Estadual e do Gabinete do Conselheiro Relator. 12. As amostras quando aplicadas no sofreram tratamento estatstico, podendo ser

considerada uma limitao na anlise.

1.5 Organizao do Relatrio

13.

O presente relatrio composto de nove captulos, sendo o primeiro relativo

Introduo ao assunto, contendo: antecedentes, objeto, objetivos, escopo, mtodos e organizao do relatrio. No segundo captulo abordou-se a Viso Geral do objeto auditado, procurando situar a Assistncia Hospitalar a cargo da Administrao Estadual no contexto da Sade Pblica do Estado, inserindo conceitos e aspectos oramentrios. O terceiro captulo, que abre a sequncia de captulos que dizem respeito aos principais achados relativos a cada questo de auditoria, trata do Perfil de Atendimento dos Hospitais com investigao do papel dos hospitais e analise desse perfil ante a atual necessidade de sade, bem como a existncia de estudos e situao desses hospitais nas redes de ateno a sade, em especial Rede de

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Ateno s Urgncias (RAU). O quarto captulo faz uma anlise da condio estrutural dos Hospitais da Rede da SESAP, investigando aspectos dos principais recursos que neles so empregados: Fora de Trabalho, Instalaes e Equipamentos, Medicamentos e Materiais Mdico-Hospitalares, estrutura de Tecnologia da Informao (TI). Esse captulo tambm aborda estudo sobre a Resolutividade da rede hospitalar e Anlise de Eficincia dos hospitais da Rede SESAP aplicando a tcnica Data Envelopment Analisys (DEA) e a Anlise de Benchmarking. No quinto captulo feita breve abordagem sobre a situao atual do Sistema de Regulao dos servios de sade no mbito do SUS no Estado. O sexto captulo trata sobre aspectos de Planejamento Institucional visando avaliar funo gerencial no mbito dos hospitais da SESAP. O stimo captulo reservado aos Comentrios do Gestor, no caso, o titular da pasta da SESAP. O captulo oitavo apresenta as Consideraes Finais da auditoria. Finalmente, no captulo nono apresentada uma Proposta de Encaminhamento com a consolidao das recomendaes aos gestores envolvidos nas questes abordadas.

2 VISO GERAL

2.1 A assistncia hospitalar a cargo da administrao estadual

14.

Os hospitais so instituies complexas, com alta densidade tecnolgica, de

carter multiprofissional e interdisciplinar, vinculados a uma populao de referncia com base territorial, responsveis pela assistncia aos usurios de perfil agudo ou crnico, que apresentem potencial de instabilizao e de complicaes de seu estado de sade, exigindo assistncia contnua em regime de internao, por meio de aes que abrangem a promoo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao 1. 15. A lei Complementar n 31 de 24 de novembro de 1982 que institui o Cdigo

Estadual de Sade, estabelece que:

Art. 14. A assistncia mdica a cargo do Estado, em nveis de maior complexidade, ser prestada em Unidades Mistas, Hospitais Regionais, Especializados e Locais, de sua rede prpria, ou atravs de convnios e contratos com rgos do Governo Federal e Municipal, ou entidades privadas sem fins lucrativos.

Definio dada pelo documento de consulta pblica da portaria para que institui a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (PNHOSP).

13

16.

Vislumbra-se poca da lei uma formatao da assistncia mdica de maior

complexidade a cargo do Estado por intermdio de Unidades Mistas e Hospitais Regionais, Especializados e Locais. 17. Com o advento da Constituio Federal de 1988 consagrando a sade como

direito de todos e dever do Estado e a formulao de aes e servios pblicos de sade em um Sistema nico de Sade (SUS), foram estabelecidos os princpios da universalidade do acesso e da integralidade da ateno, alm da concepo de rede de ateno regionalizada e hierarquizada. 18. Para cumprir com as funes assistenciais em sade na esfera do SUS, o

Governo do Estado tem mantido e ampliado o quadro de hospitais da sua rede, contando atualmente com 22 (vinte e dois) hospitais sob sua administrao 2, conforme Tabela 1.

Tabela 1 Unidades hospitalares vinculadas SESAP

COMPLEXIDADE LEITOS TOTAIS

HOSPITAL

PERFIL

LOCAL

Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel Hospital Maria Alice Fernandes Hospital Giselda Trigueiro Hospital Dr. Jos Pedro Bezerra (Santa Catarina) Hospital Dr. Joo Machado Hospital Dr. Ruy Pereira dos Santos Hospital Nelson Incio dos Santos Hospital Dr. Tarcsio de Vasconcelos Maia Hospital Rafael Fernandes Hospital Dr. Odilon Guedes Hospital Regional de Angicos Hospital Cleodon Carlos de Andrade Hospital Monsenhor Antnio Barros Hospital Regional do Serid Hospital Deoclcio Marques de Lucena Hospital Alfredo Mesquita
2

Geral e Trauma Peditrico Geral e Infecto Geral e Obsttrico Psiquitrico Geral Geral Geral e Trauma Geral e Infecto Geral e Obstetrcia Geral e Obstetrcia Geral e Obstetrcia Geral Geral Psiquitrico Geral Geral e

329 94 125 195 168 101 64 108 40 32 28 61 40 88 76

Mdia e Alta Mdia e Alta Mdia e Alta Mdia e Alta Mdia Mdia Mdia e Alta Mdia Mdia Mdia Mdia e Alta Mdia Mdia e Alta Mdia e Alta Mdia

Natal Natal Natal Natal Natal Natal Ass Mossor Mossor Acari Angicos Pau dos Ferros So Jos do Mipib Caic Parnamirim Macaba

40

Existe ainda uma unidade de pronto socorro mantida pela SESAP (Hospital Dr. Mariano Coelho) que funciona em uma unidade hospitalar privada no municpio de Currais Novos (Hospital Padre Joo Maria e Maternidade Ananlia Regina). Por no ter administrao estadual deixou de ser considerado na auditoria.

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Hospital Lindolfo Gomes Vidal Hospital Getlio Oliveira Sales Hospital Hlio Morais Marinho Hospital Regional de So Paulo do Potengi Hospital Dr. Aguinaldo Pereira da Silva Hospital Regional de Joo Cmara Fonte: SESAP/SCNES/MS

Obstetrcia Geral Obstetrcia Geral Obstetrcia Geral Geral Obstetrcia Geral Obstetrcia Geral Obstetrcia

e e

51 60 61 40 30 40

Mdia Mdia Mdia Mdia Mdia Mdia

Sto. Antnio Canguaretama Apodi So P Potengi Carabas Joo Cmara

e e e

19.

Segundo a atual classificao dos estabelecimentos de sade pelo Ministrio da

Sade (MS) os hospitais so classificados em hospital geral e hospital especializado. O hospital geral aquele destinado prestao de atendimento nas especialidades bsicas, por especialistas e/ou outras especialidades mdicas. Pode dispor de servio de

Urgncia/Emergncia. Deve dispor tambm de Servio de Apoio Diagnose e Terapia (SADT) de mdia complexidade. Podendo ter ou no Servios Integrados de Patologia e Citologia (SIPAC). Hospital especializado aquele destinado prestao de assistncia sade em uma nica especialidade/rea. Pode dispor de servio de Urgncia/Emergncia e SADT. Podendo ter ou no SIPAC geralmente de referncia regional, macro regional ou estadual. 20. Por sua vez a atual regulamentao do MS que trata das urgncias e

emergncias adota como classificao para as unidades hospitalares em Unidades Gerais e Unidades de Referencia. 21. As Unidades Gerais so classificadas como Unidades Hospitalares Gerais de

Atendimento s Urgncias e Emergncias de Tipo I e Unidades Hospitalares Gerais de Atendimento s Urgncias e Emergncias de Tipo II. 22. As Unidades Hospitalares Gerais de Atendimento s Urgncias e Emergncias

de Tipo I so aquelas instaladas em hospitais gerais de pequeno porte aptos a prestarem assistncia de urgncia e emergncia correspondente ao primeiro nvel de assistncia da mdia complexidade (M1). 23. As Unidades Hospitalares Gerais de Atendimento s Urgncias e Emergncias

de Tipo II so aquelas instaladas em hospitais gerais de mdio porte aptos a prestarem assistncia de urgncia e emergncia correspondente ao segundo nvel de assistncia hospitalar da mdia complexidade (M2).

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24.

As Unidades de Referncia correspondem, respectivamente, aos Hospitais Tipo

I, II e III definidos segundo os critrios de classificao estabelecidos pela Portaria GM/MS n 479, de 15 de abril de 1999, que cria mecanismos para a implantao dos Sistemas Estaduais de referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias. 25. As Unidades de Referncia de Tipo I so aquelas instaladas em hospitais

especializados e que contam com recursos tecnolgicos e humanos adequados para o atendimento das urgncias/emergncias de natureza clnica e cirrgica, nas reas de pediatria ou traumato-ortopedia ou cardiologia. 26. As Unidades de Referncia de Tipo II so aquelas instaladas em hospitais

gerais e que contam com recursos tecnolgicos e humanos adequados para o atendimento das urgncias/emergncias de natureza clnica e cirrgica. 27. As Unidades de Referncia de Tipo III so aquelas instaladas em hospitais

gerais e que contam com recursos tecnolgicos e humanos adequados para o atendimento das urgncias/emergncias de natureza clnica, cirrgica e traumatolgica. Estes hospitais devem, ainda, desempenhar atribuies de capacitao, aprimoramento e atualizao dos recursos humanos envolvidos com as atividades meio e fim da ateno s urgncias/emergncias. 28. Por sua vez a Portaria 2.395, de 11 de outubro de 2011, que Organiza o

Componente Hospitalar da Rede de Ateno s Urgncias no mbito do Sistema nico de Sade, classifica as portas de entrada hospitalares em Hospital Especializado Tipo II, Hospital Especializado Tipo I e Hospital Geral. 29. Deve-se ressaltar que durante a auditoria encontrava-se em consulta pblica a

publicao da nova Poltica Nacional de Ateno Hospitalar, na qual adota como classificao para os hospitais, segundo o perfil assistencial:
I - Hospital Geral: destinado prestao de assistncia sade na modalidade de internao nas quatro clnicas bsicas (clnica mdica, pediatria, ginecologia/obstetrcia e cirurgia geral), obrigatoriamente nas reas de clnica mdica e clnica cirrgica, dispondo de Servio de Atendimento Diagnstico e Teraputico (SADT), podendo contar com servio de Urgncia/Emergncia, Unidade de Terapia Intensiva, hospital-dia, servio ambulatorial e outros; II Hospital Especializado: destinado prestao de assistncia sade na modalidade de internao em uma ou mais especialidades, excetuando-se clnica mdica e cirurgia geral, dispondo de Servio de Atendimento Diagnstico e Teraputico (SADT), podendo contar com servio de Urgncia/Emergncia, Unidade de Terapia Intensiva, hospital-dia, servio ambulatorial e outros; 1 Hospital-dia: estabelecimento autnomo ou um servio inserido em um hospital geral ou especializado, com limite mnimo de 05 (cinco) leitos, destinado ao atendimento de curta durao, de carter intermedirio entre a ateno ambulatorial e a internao, para realizao de procedimentos clnicos, cirrgicos, diagnsticos e teraputicos, que requeiram a permanncia do paciente na unidade por um perodo inferior a 24 horas. 2 O hospital especializado em psiquiatria pode ser acionado para o cuidado das pessoas com sofrimento mental nas regies de sade enquanto o processo de

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implantao e expanso da Rede de Ateno Psicossocial ainda no se apresente suficiente, devendo ser priorizada a expanso e qualificao dos demais pontos de ateno da RAPS para dar continuidade ao processo de substituio dos leitos em hospitais psiquitricos.

2.2 Aspectos oramentrios

30.

Os hospitais pblicos destinados ao atendimento de mdia e alta complexidade

dos servios de sade so grandes geradores de despesas que devem estar contempladas nas peas de planejamento e oramento de governo. 31. Dentre os recursos alocados atravs do Oramento Anual, destinados a Rede

Estadual de Sade, incluindo os Hospitais, destacam-se os recursos oriundos da fonte 100 (recursos ordinrios) e os da fonte 160 (blocos de financiamento), cuja evoluo dos valores nos ltimos trs anos e respectivos percentuais podem ser visualizados conforme Tabela 2.

Tabela 2 Valores anuais por fonte previstos em oramento inicial

ANO Previso Oramentria Fonte 100 % da Fonte 100 no oramento 2010 2011 2012 1.072.336.000,00 1.254.027.000,00 1.328.673.000,00 683.696.000,00 745.807.000,00 923.653.000,00 63,76% 59,47% 69,52% 279.600.000,00 320.000.000,00 280.000.000,00 Fonte 160 % da Fonte 160 no oramento 26,07% 25,52% 21,07%

Fonte: LOA 2010, 2011 e 2012.

32.

Portanto, essas duas fontes juntas representaram em 2012 89,59 % do total do

oramento da SESAP. 33. No Plano Plurianual (PPA) 2008/2011destaca-se como importante programa

que prev aes relacionadas aos hospitais estaduais o de n 2404 ORGANIZAO DA ASSISTNCIA E MELHORIA DA GESTO DE SADE no valor de R$ 161.554.000,00 (cento e sessenta e um milhes quinhentos e cinquenta e quatro mil reais). 34. O programa est inserido no macro objetivo 01 - MELHORAR A

QUALIDADE DE VIDA E PROMOVER A INCLUSO SOCIAL e apresentou como objetivo gerenciar e coordenar as atividades hospitalares e de referncia, objetivando uma melhor qualidade na assistncia oferecida populao, e como justificativa a necessidade de adequar, manter e reaparelhar as unidades hospitalares e de referncia, oferecendo uma

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melhor qualidade de vida populao. Como principais aes relacionadas com a atuao dos hospitais nesse programa, destacam-se as detalhadas na Tabela 3:

Tabela 3 Aes do Programa 2404 (PPA 2008/2011)

Aes 10179 10181 Abrangncia espacial Organizao das Redes Regionais de Sade Ambulatorial e Hospitalar Organizao e Implementao do Complexo Estadual de Regulao Implantao e Implementao de Poltica de Humanizao e Qualificao dos Hospitais e Unidades de Referncia Implantao e Implementao do Programa de Internao Domiciliar Produto Rede modernizada Unidade de regulao modernizada Municpio atendido Municpio atendido Unidade de medida Unidade Unidade Quantidade 52 9

10183

Municpio

167

10184

Municpio

Fonte: PPA 2008/2011.

35.

O PPA 2088/2011 traz ainda o programa 2406 Readequao da rede fsica e

tecnolgica da sade no valor total de R$ 83.895.000,00 (oitenta e trs milhes oitocentos e noventa e cinco mil reais), com o objetivo de melhorar o nvel de resolutividade dos servios de sade a partir de um investimento fsico e tecnolgico, contemplando, entre outras, aes que se relacionam com os hospitais (Tabela 4).

Tabela 4 Aes do Programa 2406 (PPA 2008/2011)

Aes 11020 Abrangncia espacial Ampliao e Modernizao das Unidades Hospitalares e Ambulatoriais de Referncia Modernizao e Adequao de Unidades de Urgncia e Emergncia Produto Unidade ampliada e modernizada Modernizao e Adequao de Unidades de Urgncia e Emergncia Unidade de medida Unidade Quantidade 54

14990

Unidade

48

Fonte: PPA 2008/2011.

36.

O referido programa teve continuidade no PPA 2012-2015, que apresentou um

valor de R$ 93.956.860,00 (noventa e trs milhes novecentos e cinquenta e seis mil oitocentos e sessenta reais), prevendo apenas duas aes, sendo uma delas a Ao 11020 Construo, Reforma, Ampliao e Aparelhamento de Unidades Hospitalares de Referncia, cujo produto Unidade construda, ampliada e modernizada, sendo prevista a interveno em 32 unidades.

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3 ADEQUAO DO PERFIL DE ATENDIMENTO DOS HOSPITAIS S REDES DE ATENO SADE

37.

O sistema de sade no Brasil vem passando nos ltimos tempos por reformas

estruturais, conforme polticas sociais e princpios adotados pelo Sistema nico de Sade SUS. 38. O SUS adotou como estratgia para a promoo da sade uma estruturao em

redes de assistncia sade, visando uma ao que promova a integralidade, universalidade, humanizao e regionalizao da ateno. 39. Os hospitais integram as redes de ateno sade seguindo aos preceitos do

SUS, de modo a cumprirem com sua misso segundo a organizao dessas redes. Basicamente os nveis de ateno nas redes so classificados em primrio, secundrio e tercirio, devendo os hospitais, a priori, atuar nos nveis secundrio e tercirio. 40. No nvel primrio estariam as aes de sade contempladas pela ateno

bsica, esta com grande maioria das aes de responsabilidade dos municpios, sobretudo apoiada na Estratgia de Sade da Famlia, preconizada como porta de entrada do SUS. 41. Em nveis secundrio e tercirio encontra-se a ateno aos agravos de mdia e

alta complexidade, onde devem atuar os hospitais, seja nos procedimentos referenciados ou eletivos, seja nos procedimentos de demanda espontnea em portas hospitalares. 42. Para uma melhor organizao dos servios de sade, as normas do Ministrio

da Sade orientam a elaborao dos planos e das redes de ateno. 43. Em mbito estadual, os planos contemplam o Plano Estadual de Sade (PES),

Plano Diretor de Regionalizao (PDR), Plano Diretor de Investimentos (PDI) e as Programaes Pactuadas Integradas (PPI), alm de outros destinados a programas especficos da rea da sade. 44. Com relao s redes de ateno, seguindo a poltica nacional, no mbito

estadual atualmente esto sendo implantada a Redes de Ateno as Urgncia e Emergncia (RAU), Rede Cegonha, Rede de Ateno Psicossocial, Rede de Ateno s Doenas Crnicas, Rede de Cuidados Pessoa com Deficincias. 45. Tendo em vista a forma de organizao das redes de assistncia do SUS trazer

mudanas relativamente recentes e estarem tais redes em fase de implantao, os hospitais integrantes dessas redes no mbito estadual ainda carecem de adequaes e definio sobre o perfil de atendimento dentro do novo modelo.

19

46.

De qualquer modo, apesar de um momento de transio e da ausncia dos

principais planos atualizados, os hospitais continuam a funcionar dentro de um perfil de atendimento respaldado na sua atuao tradicional e nos Termos de Cooperao entre Entes Pblicos (TCEP), instrumento de pactuao substitudo pelo Contrato Organizativo da Ao Pblica (COAP) com a edio do Decreto N 7.508, de 28 de junho de 2011. 47. Nesse contexto, buscou-se avaliar neste captulo o perfil de atendimento dos

hospitais da rede estadual, atravs da anlise de pontos crticos identificados na fase de planejamento da auditoria: identificao do perfil epidemiolgico populacional de cada regio de sade; se os servios prestados pelos HR esto alinhados sua atuao e ao perfil epidemiolgico de cada regio; se a distribuio espacial dos HR est de acordo com o PDR/Mapa de sade e os parmetros de atendimento do SUS.

3.1 Ausncia de Planos de Sade, estudos e diagnsticos regionais atualizados sobre o perfil epidemiolgico considerando a rea geogrfica de atuao dos hospitais e sobre a distribuio racional dos hospitais por regio

48.

O Decreto 7.508/2011, que regulamenta a Lei 8.080, estabelece que o

planejamento da sade em mbito estadual deve ser realizado de maneira regionalizada, de modo que o Plano Estadual de Sade expressar no seu contedo o desenho das regies de sade institudas, bem como as redes de ateno sade organizadas no territrio das regies e entre estas. Estabelece ainda a utilizao do Mapa de Sade na identificao das necessidades de sade locais e regionais, e estas, como uma das disposies essenciais do Contrato Organizativo da Ao de Sade pblica (COAP). Segundo a NOAS - SUS 01/02, o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) deve ser elaborado como instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definio de prioridades de interveno coerentes com as necessidades de sade da populao e garantia de acesso dos cidados a todos os nveis de ateno. 49. Uma vez que os servios de ateno hospitalar devero atender as necessidades

de tratamentos de sade de mdia e alta complexidade da populao conforme os planos de sade e regionalizao para as redes de ateno sade as quais esto ligados, torna-se essencial para o planejamento das suas aes e melhor definio do seu perfil de atendimento, assim como da elaborao do COAP, a identificao das necessidades de sade locais e regionais, segundo as orientaes constantes nos normativos do SUS, com a elaborao dos

20

instrumentos de planejamento, dentre os quais os planos de sade e de regionalizao, bem como o Mapa de Sade. 50. Alm disso, os hospitais se constituem em um dos requisitos para a

constituio de regio de sade, pois, segundo a lei, um dos servios necessrios para sua instituio a ateno especializada hospitalar, servindo tanto de porta de entrada aos servios de ateno de urgncia e emergncia, como tambm como referncia s demais portas de entrada das Redes de Ateno Sade. 51. No intuito de constatar a existncia de estudos e diagnsticos sobre as

necessidades de sade locais e regionais, de modo a conhecer se os hospitais esto adequados ao atendimento populao das regies onde esto situados, foram feitas requisies de informaes SESAP, contudo tais informaes no foram completamente atendidas, o que induz a considerar a necessidade da realizao de estudos e diagnsticos atualizados que possam oferecer dados das reais necessidades de sade locais e regionais. Essa constatao foi corroborada em entrevistas com gestores. 52. Com relao aos Planos e Mapa de Sade, verificou-se que o ltimo Plano

Estadual de Sade elaborado foi relativo ao binio 2010/2011 e o ltimo Plano Diretor de Regionalizao (PDR) elaborado foi o de 2004, enquanto que o Mapa de Sade Estadual ainda no foi elaborado. 53. Deve-se ressaltar que a Deliberao N 513/09-CIB/RN aprovou em 2009 a

readequao do desenho de regionalizao do estado com alteraes nas 3 e 8 regies de sade (os municpios de Lajes e Pedro Avelino passaram da 8 regio com sede em Ass para a 8 regio com sede em Joo Cmara), mantendo a configurao de 8 (oito) regies de sade existentes (Figura 1), fato que refora a necessidade de atualizao do PDR. 54. Importa ressaltar que a nova Poltica Nacional de Ateno Hospitalar em

aprovao assinala que as responsabilidades, a configurao da misso e do perfil assistencial dos hospitais sero definidos conforme as necessidades locais e regionais de sade estabelecidas nos planos de sade municipais e estaduais e nos Planos de Ao Regional PAR das Redes Temticas. 55. Alm disso, como ser tratado adiante na anlise de eficincia e de

resolutividade, sabido que os equipamentos de sade de densidades tecnolgicas mdias e altas so suscetveis ao princpio da escala para que operem com eficincia e que h evidncias robustas de relaes entre escala e qualidade. Por exemplo, hospitais que fazem grande nmero de procedimentos cirrgicos apresentam menores taxas de mortalidade em

21

relao aos que fazem pequeno nmero de cirurgias. Por outro lado, quando se manifesta um conflito entre escala e acesso, h de predominar, sempre, o princpio do acesso.

Figura 1 Regies de Sade do Rio Grande do Norte

As Regies de Sade do Rio Grande do Norte

Tibau
Grossos Areia Branca Porto do Mangue Serra do Mel Carnaubais

Barana

Mossor

Macau

Guamar

Caiara

Galinhos do
Norte

2 Regio
Gov. Dix. Sept. Rosado Felipe Guerra

So So Bento Pedra Grande Miguel de do Touros Norte

8 Regio
Ass
Esprito Santo do Oeste Triunfo Potiguar Jucurutu Itaj So Rafael

Pendncias Alto do Rodrigues Afonso Bezerra Pedro Avelino

Touros
Pureza Rio do Fogo Maxaranguape CearMirim Extremoz

Parazinho Jandara

3 Regio Joo
Poo CmaraBranco
de Angicos

Ipangua

Apodi
Rodolfo Fe rnande s Se ve riano Me lo

Upanema
Carabas

Pedra Preta Jardim

Angicos
Fernando Pedroza Lajes

Taip

Ita

Grande Olho So Fco do Viosa Umarizal Dgua dos Portale gre Oe ste B orge s Fco Rafael Dantas Dr. M artins Gode iro Se ve rianoEnc anto Lucrcia Pat Serrinha Almino So gua Fru tuoso dos Pinto s Rafae l Afons o Miguel Gomes Ce l. Nova Fe rnandes Antnio Joo Riacho de Martins Santana Joo Pe ssoa Jos da Marcelino Pile s Venha Vieira Dias Luis Ver Gome s Pe nha Alexandria Major

Riacho Tabuleiro da Cruz

Campo Grande
Jandus Messias Targino
Jardim de Piranhas

Santana do Matos

6 Regio
Pau dos Ferros

Flornia Te n.
Laur. So Vice nte Cruz

So Fernando

Caiara do Ielmo Santa So Gonalo do Rio dos RiachueloMaria Marinho Amarante Ventos Ruy So Paulo Barbosa So do Parnamirim Bod Cerro So Tom Barcelona Potengi Pedro Macaba Cor Lagoa Bom Nsia Ve ra de VelhosSen. Eli Jesus Floresta Cruz de Souza Monte Lagoa Stio Lajes Serra Boa Lagoa Ale gre Se n. Ge orgino Nova Novo Pintadas Caiada Sade Salgada La goa de Ave lino Ars P edra s Campo Currais Tangar Brejinho Goianinha Tibau Redondo do Sul Novos So Jos de Serrinha Passage m

Bento Fernandes

7 Regio

Natal

5 Regio
Santa Cruz

So Jos de Mipibu

1 Regio

Cruzeta

Acari Carnaba dos Dantas

Sales

Paran

Ten. Ananias

Serra Negra do Norte

Timbaba dos Batistas

4 Regio
Jardim do do Serid

Jaan do Trari

Cel. Ezequiel So Bento

Japi

Caic

Esprito Vila Campestre Santo Santo Flor Lagoa Vrze a Antnio Canguaretama Danta Monte Se rra Baa Pe dro das de So Passa Nova Cruz Formosa Ve lho e Game le iras Be nto Montanhas Fica

So Joo do Sabugi

Ouro Serid Branco Santana Parelhas

Ipueira

Equador

Fonte: SESAP

56. Ainda sobre a questo da eficincia e dos arranjos dos servios de sade Mendes (2007) enfatiza:
Os servios de sade, como outras formas de produo, podem ser implementados em configuraes mais concentradas ou mais dispersas, ou em arranjos hbridos que combinem elementos de concentrao e disperso. Os servios que devem ser dispersos so aqueles que no se beneficiam de economias de escala menores custos unitrios em unidades maiores -, como os servios de ateno primria sade. Os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias de escala e de economias de escopo menores custos unitrios quando se ofertam numa mesma unidade uma variedade de servios -, como os servios hospitalares. Esses servios so aqueles que ofertam intervenes que so altamente especializadas e custosas e que requerem equipes de profissionais com habilidades distintas e com menor oferta no mercado.

57.

Deve-se registrar a formulao por parte da SESAP do Plano de Estruturao

da Rede de Ateno s Urgncias do RN em 2012, que apresentou um estudo sobre o perfil epidemiolgico regionalizado e voltado para a estruturao dessa rede. O plano reconhece, com relao aos servios de urgncia, a existncia de vrios entraves operacionais que impediram a sua organizao sistmica e articulada no mbito estadual, refletindo um

22

desempenho insatisfatrio e a baixa capacidade de resposta dos demais servios do SUS aos problemas de sade da populao. Por outro lado considera que:

(...) a reformulao da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e a instituio da

Rede de Ateno s Urgncias no SUS, com previso expressa acerca do Componente Hospitalar, estabelecidas pela Portaria GM/MS n 1.600/2011, seguidas pelas publicaes das Portarias GM/MS n 2.026/2011, n 2.029/2011, n 2.301/2011, n 2.338/2011, n 2.395/2011 e n 2.648/2011, revitalizaram o delineamento de uma srie de propostas, diretrizes tcnicas, linhas de ao e de financiamento para o setor, possibilitando a elaborao de Planos Municipais e Regionais de Ateno s Urgncias no estado.

58.

Apesar dos estudos e diagnsticos constantes no Plano de Estruturao da

RAU no RN, outros ainda so necessrios para a estruturao das outras redes, definio do perfil de atendimento e atuao dos hospitais, ou at da viabilidade do funcionamento de unidades hospitalares, considerando entre outros o aspecto de distribuio geogrfica. 59. Importa observar a existncia de um processo para licitao na modalidade de

Parceria Pblico-Privada (PPP) para construo de um novo hospital de trauma em Natal com proposta em atendimento em traumatologia adulta e infantil, ortopedia, neurologia clnica e neurocirurgia intervencionista e as doenas cardiovasculares, com exceo das patologias crnicas. 60. A previso que esse hospital venha a compor a Rede de Ateno s Urgncias

na Regio Metropolitana de Natal, reduzindo a sobrecarga atual do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, com uma previso, ao final de sua construo, de contar com 282 leitos. 61. Contudo, esta previso no consta do Plano de Estruturao das Redes de

Ateno s Urgncias do Rio Grande do Norte, ao tempo em que na elaborao do referido plano ainda no havia essa definio. 62. Com a realizao da licitao e a possibilidade da construo desse novo

hospital de referncia, necessria se torna a reviso do plano para a definio da montagem da Rede de Ateno s Urgncias no Estado, inclusive, de modo abrangente no territrio estadual, no apenas na regio metropolitana de Natal. 63. Quando se avalia a disposio geogrfica dos hospitais da rede da SESAP,

verifica-se uma maior concentrao na regio metropolitana de Natal, o que estaria favorvel ao atendimento de um maior contingente populacional e aos aspectos de economia de escala. 64. Contudo, em algumas regies, verificam-se hospitais de pequeno e mdio porte

relativamente prximos que podem no trazer ganhos em economia de escala ou de

23

resolutividade considerando a regio de sade no qual esto inseridos e facilidade de acesso, conforme ilustra a Tabela 5.

Tabela 5 Distncia entre municpios onde se localizam HR de uma mesma Regio de Sade
Hospitais Odilon Guedes e Padre Joo Maria Hlio Morais Marinho e Dr. Aguinaldo Pereira da Silva Hospital Regional de Angicos e Hospital e Hospital Nelson Incio dos Santos Monsenhor Antnio Barros e Getlio Oliveira Sales
Fonte: Google Maps.

Municpios Acari e Currais Novos Apodi e Carabas Angicos e Ass So Jos de Mipibu e Canguaretama

Distncia (Km) 27 32 40 37

Regio de sade 4 2 8 1

65.

Dessa forma, h que se realizarem estudos considerando na montagem das

redes de ateno a disposio geogrfica dos estabelecimentos de sade, sobretudo os hospitais, de modo que possam contemplar a questo do acesso e da economia de escala da melhor forma possvel. 66. Atribui-se como uma das causas para a ausncia de estudos e diagnsticos

sobre o perfil epidemiolgico das regies, da no atualizao do Plano Estadual de Sade e do Plano Diretor de Regionalizao e no elaborao do Mapa de Sade do Estado, o fato da SESAP no estar devidamente estruturada para a elaborao sistemtica dos planos com a realizao dos levantamentos e diagnsticos que lhes so necessrios. Nas entrevistas e visitas foi verificado que as Coordenadorias daquela SESAP apresentam deficincia de recursos humanos para desenvolver todas as atividades de sua responsabilidade. 67. Alm disso, percebeu-se que, a administrao daquela pasta a nvel central tem

assumido indevidamente atividades assistenciais que se confundem com o papel dos municpios, da regulao e dos hospitais, causando, alm do desvirtuamento das suas funes, utilizao inadequada com sobrecarga da mo-de-obra comprometendo as atividades de sua competncia. 68. A falta ou deficincia de estudos e diagnsticos e a consequente elaborao de

planos e planejamento das atividades considerando o perfil epidemiolgico da regio traz prejuzo elaborao do COAP e das redes de ateno sade e, tudo isso dificulta uma melhor definio do perfil de atendimento dos hospitais.

24

69.

Dessa forma, verifica-se de grande importncia a elaborao dos estudos,

diagnsticos do perfil epidemiolgico das regies, Mapa de Sade do Estado e atualizao dos planos de sade (Estado e Municpios) e de regionalizao com a aplicao dos princpios de economia de escala, qualidade e acesso, assim como a montagem das redes de ateno a sade e a formalizao do COAP, instrumentos previstos nos normativos do MS, condio essencial para a definio do perfil de atendimento e planejamento das atividades dos hospitais. 70. Como medida a ser adotada, recomenda-se SESAP estruturar a rea de

planejamento e priorizar a realizao dos estudos e diagnsticos com a atualizao dos planos de sade e de regionalizao e elaborao do Mapa de Sade do Estado, mantendo-os atualizados de modo a identificar as necessidades de sade da populao e orientar a atuao dos hospitais, bem como acompanhar e incentivar os municpios na elaborao dos Planos Municipais de Sade. 71. Recomenda-se ainda SESAP desenvolver aes junto aos municpios de

modo a que assumam as funes assistenciais, sobretudo na ateno bsica e seu papel na regulao dos servios de sade afetos sua populao, evitando que a SESAP desempenhe essas funes. 72. Espera-se com a elaborao desses estudos, diagnsticos e instrumentos de

planejamento uma melhor definio da atuao dos hospitais e com isso possam planejar os recursos necessrios com vistas eficincia na sua utilizao e eficcia no alcance das mettas estabelecidas.

3.2 Perfil de atendimento e papel dos hospitais carente de definio e no coerente com o atendimento e padres estabelecidos pelas normas

73.

A Secretaria de Sade Pblica do Estado (SESAP) disponibiliza em seu site

informaes sobre os hospitais de sua gesto nas quais podemos extrair a misso e os principais servios oferecidos nesses nosocmios. Alm disso, os hospitais so cadastrados no Sistema de Cadastro de Estabelecimento de Sade (CNES), constando nesse cadastro a sua classificao, conforme nomenclatura adotada pelo MS. 74. A maioria dos hospitais regionais da rede da SESAP est classificada no CNES

como hospital geral, conforme Quadro I, devendo para isso, prestar assistncia sade na modalidade de internao nas quatro clnicas bsicas (clnica mdica, pediatria, ginecologia/obstetrcia e cirurgia geral), obrigatoriamente nas reas de clnica mdica e

25

clnica cirrgica, dispondo de Servio de Atendimento Diagnstico e Teraputico (SADT), podendo contar com servio de Urgncia/Emergncia. 75. Com o intuito de verificar se os servios prestados pelos hospitais esto

alinhados ao seu perfil de atuao e ao perfil Epidemiolgico de cada regio, e se atendem as polticas de Urgncia e Emergncia e s Redes de Ateno Sade foram aplicados questionrios e solicitadas informaes SESAP, alm de entrevistas e visitas efetuadas a esses estabelecimentos. 76. Em Ofcio n 1781/2012/GS-SESAP em ateno s solicitaes de informaes

requisitadas pela equipe de auditoria, aquele rgo alegou como principais problemas apresentados nas unidades hospitalares da SESAP: problemas na continuidade nos abastecimentos (gneros e medicamentos); manuteno e/ou aquisio e equipamentos; dficit nos recursos humanos na assistncia direta aos usurios, infraestrutura com necessidades de manuteno, reformas/reparos, assim como adaptaes para ampliaes dos servios e, necessidade de capacitaes para atualizao quanto aos perfis hospitalares. 77. Segundo questionrio aplicado aos diretores dos 22 (vinte e dois) hospitais da

rede da SESAP, dos 20 (vinte) respondidos, 57,14% optou pela resposta que considera que o hospital no tem o papel definido em documento especfico, atuando no atendimento dentro das suas especialidades (Figura 2).

Figura 2 Percepo do papel do hospital pelos diretores

Fonte: Equipe de auditoria. Tabulao do questionrio aplicado aos diretores.

78.

Com relao atuao do hospital em relao ao perfil de atendimento e ao

perfil epidemiolgico da regio, 75% considerou o perfil pouco adequado ao atendimento, conforme Figura 3.

26

Figura 3 Percepo do perfil de atendimento dos hospitais pelos diretores

Fonte: Equipe de auditoria. Tabulao do questionrio aplicado aos diretores.

79.

Dentre as possveis causas apontadas pelos diretores dos hospitais como

dificuldades para que o hospital no atuasse dentro do perfil desejado a carncia de instalaes e equipamentos, alm de medicamentos e materiais hospitalares foram as principais, seguidas pela carncia e baixa capacitao de profissionais, conforme ilustra a Figura 4.

Figura 4 Percepo das principais dificuldades dos hospitais pelos diretores

Fonte: Equipe de auditoria. Tabulao do questionrio aplicado aos diretores.

80.

A maioria das causas apontadas que prejudicam o atendimento hospitalar

dentro do seu perfil relativa aos insumos necessrios ao seu funcionamento regular.

27

81.

Tendo em vista da importncia desses insumos para o funcionamento das

unidades hospitalares e que, na fase de planejamento da auditoria foram verificadas deficincias nesses insumos que comprometem o desempenho dos hospitais, o problema foi tratado como itens especficos de auditoria constante no presente relatrio. 82. Alm dos problemas de insumos, outra grande dificuldade verificada com o

perfil da atuao dos hospitais a relativa ao tipo de atendimento prestado, sobretudo nos hospitais menores e localizados em municpios de menor porte, onde verificado um atendimento voltado a ambulatrio e procedimentos da ateno bsica, deixando o hospital de exercer exclusivamente seu papel principal de urgncia e emergncia em procedimentos de mdia e alta complexidade, conforme tratado no item 4.7 deste relatrio. 83. O levantamento realizado pela SESAP e constante do plano de Estruturao da

Rede de Ateno s Urgncias demonstra o dficit de Equipes de Sade da Famlia na Regio Metropolitana conforme o Tabela 6.

Tabela 6 Equipes das ESF da Regio Metropolitana

POPULAO RESIDENTE MASC
NATAL EXTREMOZ MACABA PARNAMIRIM S. GONALO DO AMARANTE REGIO METROPOLITANA (PDR)

FEM

TOT

ESF NECESSRIAS

ESF EXISTENTES (CADASTRADAS)

DFICIT DE ESF

POP COBERTA PELAS ESF (%)

377.947 12.195 34.434 96.995 43.179

425.792 12.374 35.033 105.461 44.489

803.739 24.569 69.467 202.456 87.668

201 6 17 51 22 297

34,34 142,53* 115,16* 82,98 100,00 54,55

132 3 (+)* 3 (+)* 9 0 135

34,34 142,53* 115,16* 82,98 100,00 54,55

564.750 623.149 1.187.899

Fonte: SESAP.

84.

Como as portas hospitalares da rede da SESAP atendem normalmente de forma

aberta (demanda espontnea), terminam por receber muitos casos de pacientes que poderiam (e deveriam) ser atendidos pela ateno bsica nas unidades de sade do municpio. 85. Quando ocorre deficincia no atendimento da ateno bsica, a populao

procura o atendimento nas unidades hospitalares, fazendo com que os hospitais, muitas vezes, tenham que atender a pacientes fora de sua real finalidade ou perfil de atendimento. 86. Uma das formas de reduzir esse desvirtuamento da finalidade e buscar atuar

dentro do perfil planejado, das redes de ateno e dos servios pactuados, o de fazer com que o municpio assuma o dever de prestar de forma efetiva a ateno da sade bsica de sua incumbncia, ao que se recomenda SESAP desenvolver, por intermdio de Coordenadoria

28

de Promoo Sade (CPS) as aes voltadas ao acompanhamento e coordenao da ateno bsica promovendo as aes necessrias de apoio de incentivo ao desenvolvimento da ateno bsica por parte dos municpios. 87. Alm disso, a implantao da regulao tambm poder contribuir para evitar

encaminhamentos indevidos de pacientes aos hospitais, a exemplo das transferncias irregulares informadas pelo Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel em relao relativa a dezembro/2001 que constavam 55 (cinquenta e cinco) pacientes nessa condio (fls. 708/710). 88. Com o fortalecimento da ateno bsica nos municpios e a efetiva implantao

da regulao o atendimento dos hospitais certamente estar mais voltado s suas finalidades e poder conseguir melhores resultados no seu desempenho, alm de evitar custos desnecessrios, como o de encaminhamentos indevidos de pacientes e realizao servios da ateno bsica, ou seja, servios no realizados pela ateno bsica, provocando ociosidade ou baixa produtividade nas unidades de sade com essa competncia e sobrecarga nos hospitais com servios fora de sua competncia (ateno bsica). 89. Como foi mencionado antes, tendo em vista as definies das Redes de

Ateno Sade em andamento e o enquadramento nessas redes, os hospitais esto passando por adequaes em seu perfil de atendimento. 90. Contudo algumas alteraes feitas em alguns hospitais j promoveram

alterao no seu perfil que ensejam definies no seu funcionamento, de modo a no comprometer o atendimento que atualmente esto realizando. 91. As principais alteraes nos perfis de atendimento dos hospitais da rede da

SESAP foram decorrentes da Ao Civil Pblica N 001.99.002514-5 no ponto que determinou a retirada definitiva dos pacientes internados nos corredores do Hospital Walfredo Gurgel, que resultou no acordo para o Estado fechar os prontos-atendimentos existentes nos hospitais regionais de Pau dos Ferros, Ass, Parnamirim, Macaba, Natal, Caic e Currais Novos de modo a criar leitos de retaguarda nesses hospitais para acomodar esses pacientes. 92. Contudo, observou-se na prtica, que alguns hospitais permanecem com o

pronto-socorro funcionando e em outros apenas houve uma transferncia dos prontoatendimentos do Estado para o municpio e continuado funcionando nas instalaes do prprio hospital com utilizao da estrutura e Servios de Apoio e Diagnstico Teraputico (SADT) sem que a medida de utilizao de leitos de retaguarda tenha sido efetiva, permanecendo o problema de superlotao no Hospital Walfredo Gurgel com pacientes nos seus corredores.

29

93.

Deve-se salientar que foram previstas construo de Unidades de Pronto-

Atendimento (UPA) nos municpios citados, e quando colocadas em funcionamento devero absorver o atendimento existentes nesses hospitais. Essa assistncia seria a cargo do municpio e se constitui em um componente pr-hospitalar da Rede de Ateno s Urgncias. 94. No caso do Hospital Deoclcio Marques de Lucena (Parnamirim), outra

alterao observada no perfil de atendimento foi em funo do fechamento do antigo Instituto de Traumatologia e Ortopedia (ITORN) e a consequente desabilitao dos leitos de traumatoortopedia daquele hospital com a habilitao do Hospital Deoclcio Marques de Lucena (Parnamirim) como Unidade de Assistncia da Alta Complexidade em Traumato-Ortopedia, junto ao Sistema nico de Sade SUS. 95. Ainda com relao ao Hospital Deoclcio Marques de Lucena, verificou-se a

retirada dos leitos de Clnica Peditrica do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade CNES, embora, o hospital ainda continue com os profissionais dessa especialidade e oferecendo esse atendimento de forma precria. Isso tem causado problemas no funcionamento do hospital ao tempo em que a pediatria ainda ocupa espao que poderia ser disponibilizado para a ortopedia, causando dificuldades em acomodao de pacientes nesse setor (Figura 5).

Figura 5 Macas em sala de observao ortopdica e leitos de observao de pediatria

Fonte: Equipe de auditoria.

96.

Conforme pode ser observado, alguns hospitais modificaram o perfil de

atendimento em virtude de mudanas decorrentes de acordos para supresso de servios ento prestados pelos mesmos ou acrscimo de servio pela demanda ou por excluso de prestador anterior, sem ainda ter uma definio clara sobre a permanncia desse atendimento ou sobre a definio exata do novo perfil de atendimento do hospital.

30

97.

Outro aspecto do perfil de atendimento dos hospitais diz respeito ao

funcionamento regular de um hospital segundo as normas vigentes e critrios de dimensionamento de pessoal e equipamentos segundo os parmetros definidos nas portarias do MS, dentre os quais o nmero de leitos. 98. Inicialmente deve-se considerar a possibilidade da aprovao da portaria que

trata da Poltica Nacional da Ateno Hospitalar, j submetida consulta pblica, na qual fica estabelecido o porte mnimo de 50 (cinquenta) leitos, excetos os hospitais especializados em pediatria, cuidados prolongados (HCP) e maternidades, que poder contar com um mnimo de 40 (quarenta) leitos. 99. Conforme pode ser visualizado na Tabela 1, oito dos hospitais da rede da

SESAP no estariam de acordo com a referida norma: Hospital Rafael Fernandes, Hospital Dr. Odilon Guedes, Hospital Regional de Angicos, Hospital Monsenhor Antnio Barros, Hospital Alfredo Mesquita, Hospital Regional de So Paulo do Potengi, Hospital Dr. Aguinaldo Pereira da Silva e Hospital Regional de Joo Cmara. 100. Por essa nova norma os hospitais, aps sua publicao, tero um prazo de trs

anos para se adequar ou mudar seu perfil assistencial, podendo se transformar em uma UPA, Centro de Especialidades ou Hospital-dia, de acordo com a necessidade de cada territrio. 101. Alm disso, a Portaria N 2.395/2011, que organiza o componente hospitalar da

Rede de Ateno s Urgncias no mbito do SUS preconiza que so Portas de Entrada Hospitalares de Urgncia os servios em uma unidade hospitalar para prestar atendimento ininterrupto ao conjunto de demandas espontneas e referenciadas de urgncia clnicas, peditricas, cirrgicas e/ ou traumatolgicas. 102. O Plano de Estruturao da Rede de Ateno s Urgncias (RAU) prev as

portas de entrada hospitalar do Estado conforme o Tabela 7. 103. Segundo a Portaria GM/MS N 2.395/2001, dentre os requisitos para o

enquadramento das unidades hospitalares estratgicas para a Rede de Ateno s Urgncias, est o de ter no mnimo 100 leitos cadastrados no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos (SCNES). Conforme pode ser visualizado na Tabela 7, observa-se que 7 (sete) dos 10 (dez) hospitais da rede da SESAP destinados a porta de entrada hospitalar da RAU (que devem ser considerados como unidades hospitalares estratgicas) atualmente no atendem a esse requisito, sendo eles: Hospital Maria Alice Fernandes (Pediatria), Hospital do Serid Caic (ortopedia/trauma), Hospital Regional de Pau dos Ferros (ortopedia/trauma), Hospital Regional de Joo Cmara, Hosp. Lindolfo Gomes Vidal Santo Antnio, Hospital Nelson Incio dos Santos Ass, todos com quantidade de leitos inferior a 100 (cem).

31

Tabela 7 - Portas de entrada hospitalar do RN segundo especialidade e tipo

Portas de entrada para traumato-ortopedia, cardiologia, pediatria e neuro no RN
TIPOLOGIA HOSPITAL ESPECIALIZADO TIPO II HOSPITAL ESPECIALIZ. TIPO I HOSPITAL GERAL

Hospitais Porta de Entrada de Ateno s Urgncias do Rio Grande do Norte

Fonte: SESAP.

Mons. Walfredo Gurgel (neuro/orto/trauma) Hospital Tarcsio Maia Mossor (neuro/trauma) Hospital Universitrio Onofre Lopes (neuro e cardiologia)3

Hospital Maria Alice Fernandes (Pediatria) Hospital do Serid Caic (ortopedia/trauma) Hospital Regional de Pau dos Ferros (ortopedia/trauma) Hospital Deoclcio Marques Parnamirim (ortopedia)

Hospital Regional de Joo Cmara Hosp. Lindolfo Gomes Vidal Santo Antnio Hospital Nelson Incio dos Santos Au Hospital Jos Pedro Bezerra - Santa Catarina

104.

No Plano de Estruturao das Redes de Ateno s Urgncias do Rio Grande

do Norte, esto previstas ampliaes em alguns hospitais com acrscimo no nmero de leitos nesses hospitais, contudo, pelo que se pode observar na Tabela 8, mesmo com esses acrscimos seis hospitais ainda no alcanaro o nmero mnimo de 100 (cem) leitos estipulados pela referida portaria. Tabela 8 Quantidade de leitos dos hospitais integrantes da RAU
Hospital Quantidade de leitos cadastrados no SUS 329 108 94 88 61 76 40 51 64 195 20 53 42 Novos leitos previstos no plano da RAU 95 20 Total de leitos previstos para 2014 424 106 114 88 61 96 93 93 64 Leitos ainda necessrios para atender os requisitos da portaria

Hospital Walfredo Gurgel Hospital Tarcsio Maia Hospital Maria Alice Hospital do Serid Hospital Regional de Pau dos Ferros. Hospital Deoclcio Marques Hospital Regional de Joo Cmara Hospital Regional de Santo Antnio Hospital Regional de Assu Hospital Jos Pedro Bezerra Fonte: SESAP.

12 39 4 6 7 36

105.

Alm disso, deve ser considerada a condio de atendimento ininterrupto ao

conjunto de demandas espontneas e referenciadas de urgncia clnicas, peditricas, cirrgicas e/ ou traumatolgicas, como um dos requisitos para o hospital compor a RAU.
3

O Hospital Universitrio Onofre Lopes pertence Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

32

106.

Tendo em vista as atuais exigncias contidas nas normas e as definies das

redes de ateno, restam dvidas sobre o perfil de atendimento a ser definido para os pequenos hospitais que ainda no esto contemplados no Plano de Estruturao das Redes de Ateno s Urgncias do Rio Grande do Norte. 107. Atribui-se como causas para as deficincias apontadas no perfil de atendimento

dos hospitais, alm da falta de definio das redes e dos estudos anteriormente referidos, as alteraes ocorridas com a retirada dos prontos-socorros, retirada ou acrscimos de novos servios em alguns hospitais, aumento da demanda de atendimento, inadequao dos hospitais frente ao perfil desejado e novas exigncias das normas de sade para os hospitais. 108. Essa situao se traduz em hospitais com estruturas inadequadas ao perfil de

atendimento desejado e consequentemente realizando um atendimento precrio aos usurios, provocando ainda condies insatisfatria, sobrecarga ou subaproveitamento no trabalho dos profissionais que desenvolvem suas funes nesses hospitais, e desse modo a insatisfao desses profissionais. 109. Como medida para que todos os hospitais atendam os requisitos estabelecidos

na Portaria 2.395/2011, recomenda-se SESAP, alm da necessidade do nmero de leitos mnimo e das condies necessrias ao funcionamento ininterrupto para as Portas Hospitalares de Urgncia instaladas em estabelecimentos hospitalares estratgicos, efetuar estudos e levantamentos no sentido de adequar o perfil do hospital s exigncias dos normativos aplicveis assim como s necessidades de sade. 110. A definio do perfil de atendimento segundo os estudos e levantamentos

atendendo aos critrios tcnicos e condies necessrias ao funcionamento, possibilitar os hospitais atingirem melhor desempenho e resolutividade na sua atuao.

4 ESTRUTURA, RECURSOS E CAPACIDADE RESOLUTIVA DOS HOSPITAIS

4.1 Fora de Trabalho

111.

A fora de Trabalho utilizada nas unidades hospitalares da rede da SESAP

um tema importante que envolve questes estratgicas daquela secretaria. Nesse sentido, uma anlise mais adequada desse assunto deve considerar o perfil da fora de trabalho, a atual quantificao dessa fora nas unidades de sade, alguns indicadores de desempenho na rea de pessoal, bem como outros pontos relevantes.

33

112.

Na investigao das principais fragilidades observadas na etapa de

planejamento da auditoria com relao fora de trabalho buscou-se responder a questo: A fora de trabalho destinada aos HR atende as suas necessidades dos HRS e tem sido empregada satisfatoriamente? Para essa anlise foram verificados os seguintes aspectos: a) se o quadro de pessoal est adequado ao perfil de atendimento dos hospitais e se h carncia ou excesso de pessoal na lotao dos HR; b) anlise da relevncia, necessidade e economicidade da prestao de servios mdicos contratados para os HRS, e; c) como se d o controle sobre a contratao e o risco operacional que esses contratos apresentam.

4.1.1 Deficincia no quadro de pessoal dos hospitais da rede da SESAP

113.

A falta de servidores na sade pblica do RN uma das principais alegaes

para o mau desempenho nessa rea, sendo um dos motivos frequentes no noticirio sobre as interrupes dos servios prestados pelas unidades hospitalares da rede pblica no Estado. H de se convir, porm, que o gerenciamento da fora de trabalho dos hospitais da SESAP um dos grandes desafios, se no o maior de todos, que a gesto dessa secretaria enfrenta, de modo que, do correto gerenciamento do capital humano depende grande parte do sucesso das unidades hospitalares da rede estadual. 114. A SESAP como um todo apresentava em junho de 2012 um quadro do perfil da

fora de trabalho por idade segundo a Figura 6, na qual nota-se que cerca de 12% dos 16.082 servidores apresentam potencial condies de aposentadoria.

Figura 6 Perfil da Fora de Trabalho da SESAP por Idade

Fonte: Sistema ERGON/SESAP.

34

115.

A fora de trabalho necessria ao funcionamento dos hospitais deve seguir

critrios tcnicos de modo a se ter um quadro de profissionais adequado ao seu perfil e funcionamento. Um dos requisitos a ser considerado para o correto dimensionamento da fora de trabalho dos hospitais a Portaria n 1101/2002 GM-MS, a qual define os parmetros de dimensionamento de pessoal na rea de sade. 116. Em trabalho tido como referencia nacional desenvolvido por servidores da

SESAP, que inclusive, obteve destaque com premio no INOVASUS, foram utilizados parmetros e indicadores qualitativos e quantitativos de recursos humanos no setor sade, fornecidos pelos Conselhos Profissionais, Normas Tcnicas, Portarias Ministerial, trabalhos desenvolvidos pela Secretaria Estadual do Cear, Fundao de Desenvolvimento Administrativo, Fundao Getlio Vargas, Regime Jurdico nico, dentre outros, que subsidiaram a definio do quadro funcional de acordo com o perfil de cada unidade existente. 117. Atualmente o dimensionamento do pessoal dos hospitais da rede da SESAP trabalho anteriormente mencionado, por intermdio da

realizado, com base no

Subcoordenadoria de Gesto das Relaes do Trabalho ligada Coordenadoria de Recursos Humanos daquela secretaria. 118. No entanto, apesar do esforo dos servidores daquele setor, observado durante

visitas in loco, verificou-se que o levantamento e tratamento dos dados de pessoal que servem para realizao do dimensionamento so realizados de forma precria, pois as informaes fornecidas por esse setor carecem de incrementos tecnolgicos que possibilite maior confiabilidade e tempestividade no fornecimento de dados alm do setor no dispor de uma estrutura adequada tanto de pessoal quanto de equipamentos dificultando o acesso s informaes teis tomada de decises, no que concerne ao gerenciamento da fora de trabalho da SESAP, em especial ao seu dimensionamento. 119. Apesar das dificuldades na elaborao do dimensionamento, esse trabalho tem

sido realizado e demonstrado que existe dficit de profissionais em todos os hospitais da rede da SESAP, havendo em alguns casos excessos em algumas especialidades mdicas ou outros profissionais, conforme quadro resumido constante da Tabela 9. Essa tabela apresenta de forma resumida as necessidades de pessoal dessas unidades de sade, em especial para Mdicos, Tcnicos de Enfermagem e Enfermeiros, tendo em vista que as maiores necessidades de pessoal se concentram nessas especialidades. 120. No obstante, a necessidade de pessoal em todas as categorias de profissionais

de sade, pode-se observar na categoria de Tcnico de Enfermagem algumas particularidades

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que devem ser consideradas no sentido de buscar solues para o problema do dficit de pessoal: a) O custo dos Tcnicos de Enfermagem corresponde a cerca de 20% do maior salrio inicial pago a um Mdico 40 h, e a 45% do salrio inicial de um Enfermeiro de 30 h, e; b) Corresponde a cerca de 50% da necessidade total de servidores.

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Tabela 9 Quadro resumo do dimensionamento de profissionais dos hospitais da Rede da SESAP MDICOS ENFERMEIROS TC.ENFERM TCNICOS ADMINISTRAO UN. HOSPITALAR DEFICIT EXCESSO SALDO DEFICIT EXCESSO SALDO DEFICIT EXCESSO SALDO DEFICIT EXCESSO SALDO DEFICIT EXCESSO SALDO HR. DR ODILON G. DA SILVA 6,5 X -6,5 3 X -3 13 X -13 31 X -31 28 X -28 HR. DE ANGICOS 24,8 X -24,8 1,7 X -1,7 33,7 X -33,7 34,6 X -34,6 4,5 X -4,5 HR. HELIO M. MARINHO 23,1 X -23,1 0,4 X -0,4 23,5 X -23,5 33 X -33 31 X -31 HR. NELSON INACIO 41,2 x -41,2 3,6 x -3,6 34 x -34 25,5 x -25,5 9,7 x -9,7 HR. DO SERIDO HR. PROF DR GETULIO O SALES 10,15 X -10,15 3 X -3 42 X -42 12,8 X -12,8 41 X -41 HR. DR AGUINALDO PEREIRA 22,9 X -22,9 2 x -2 10,45 x -10,45 14,9 x -14,9 x 26,4 26,4 HR. JOSEFA ALVES GODEIRO JOAO CAMARA RN 48 X -48 8,4 X -8,4 25,6 X -25,6 0,8 X -0,8 X 2,9 2,9 HR. ALFREDO MESQUITA HR. DR TARCISIO DE V. MAIA 51,7 X -51,7 14,2 X -14,2 85 X -85 39,6 X -39,6 X 83 83 HR. RAFAEL FERNANDES 26,5 X -26 X 1,8 1,8 17,8 X -17,8 X 1,92 1,92 X 60,4 60,4 HR. GISELDA TRIGUEIRO 53,8 23,3 -30,5 35 X -35 138 33 -105 125 X -125 12 X -12 HOSP. COL. DR JOAO MACHADO 10,8 9,8 -1 26 X -26 47 X -47 80 X -80 37 37 HOSP. MARIA ALICE FERNANDES 27,5 6,2 -21,3 25,6 X -25,6 51 X -51 7,5 17,75 10,25 X 65,3 65,3 HOSP. ESTADUAL DR RUY PEREIRA DOS SANTOS 39 X -39 16,6 X -16 153 X -153 67 X -67 48 X -48 HOSP. DR JOSE PEDRO BEZERRA 62,7 32,7 -30 52 X -52 139 X -139 79 X -79 16 X -16 HOSP. MONSENHOR WALFREDO GURGEL 107,8 33,8 -74 92,6 19 -73,6 220 X -220 X 126 126 X 10 10 HR. DEOCLECIO MARQUES DE LUCENA 9 27,5 18,5 25 X -25 162 X -162 40 X -40 X 11 11 HR. DR CLEODON CARLOS DE ANDRADE 33,1 11,8 -21,3 5,6 1,8 -3,8 X 35,65 35,65 X 32,3 32,3 1,4 X -1,4 HR. LINDOLFO GOMES VIDAL 23,7 X -23,7 2,6 X -2,6 33 X -33 22,2 X -22,2 14 X -14 HR. MONSENHOR ANTONIO BARROS 14,3 16,6 2,3 2 X -2 33 X -33 24 X -24 49 X -49 UNIDADE MAT INFANTIL INTEGRADA DE S.P.P 23,3 5,9 -17,4 8,8 X -8,8 32,45 X -32,45 25,4 X -25,4 X 3,2 -3,2 -491,75 -304,9 -1224,9 -331,73 123,1
Fonte: SESAP

37

121.

Esse quadro de carncia de profissionais foi confirmado quando das visitas e

em entrevistas com diretores e funcionrios dessas unidades hospitalares. Ademais, verificouse que a SESAP com o objetivo de suprir necessidades em algumas especialidades, a exemplo de neurologistas e anestesistas, vem contratando h algum tempo cooperativas mdicas. 122. Observou-se ainda, a utilizao por parte da SESAP, de plantes eventuais de

forma permanente de modo a cobrir a necessidade de pessoal, bem como a utilizao de profissionais cedidos pelos municpios em alguns acordos informais. 123. Deve-se ressaltar que o dimensionamento pressupe o funcionamento regular

de todos os setores de todas as unidades hospitalares, considerando, entre outros, os servios prestados de forma ininterrupta, no havendo paralisaes de nenhuma hiptese. Nesse caso, os hospitais estariam com todos os leitos e equipamentos disponveis ao uso, situao que no retrata a realidade atual dessas unidades, sobretudo nos hospitais de menor porte. 124. Ainda nesse sentido, importa salientar que o dficit apontado diz respeito

rede hospitalar da SESAP na atual formatao, no levando em conta um futuro cenrio no qual possa haver alteraes nesse arranjo hospitalar, com a definio das redes de ateno as quais se encontram em processo de montagem e dependente de estudos e planos em elaborao ou a serem elaborados, conforme comentado no item 3.1. 125. Com a definio do novo cenrio baseado em estudos e planos consistentes

visualizam-se alteraes na rede hospitalar, podendo haver um novo arranjo da rede com possibilidade de remanejamento de profissionais de unidades que possam a vir a ser desativadas com aproveitamento em unidades que passem a ser mais estruturadas e fortalecidas no sentido de promover uma melhor resolutividade da sade, conforme preconiza o conceito da regionalizao, sem prejuzo do acesso. 126. Outra anlise com relao ao quantitativo de servidores das unidades de sade

deve ser feita levando em conta a mdia aceitvel pela literatura especializada, de modo a verificar em que nvel a quantidade de servidores alocados na SESAP est condizente com os padres recomendados. 127. Dentre os indicadores mais usados para mensurar se a quantidade de servidores

de sade est adequada, ou pelo menos aceitvel, encontra-se a quantidade de servidores por leitos, pois segundo La Forgia e Counttolenc (2009) esse indicador uma medida que reflete

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a eficincia alocativa4 e registra a utilizao de um recurso essencial na produo do atendimento hospitalar. 128. O volume de recursos humanos depende do tamanho do hospital e da

complexidade dos casos, no h nas normas internacionais um consenso sobre padres ideais da quantidade de servidores. No entanto, comparaes entre hospitais similares podem ajudar a diagnosticar possveis fontes de ineficincia. Nessa feita, com base em dados fornecidos pela SESAP verificaram-se relaes de profissionais por leito nos Hospitais em anlise conforme o Tabela 10.

Tabela 10 Relao de profissionais por leito

SERV MDICO ENFERM. TEC.ENF /LEIT /LEITO /LEITO /LEITO HR. DR ODILON GUEDES DA SILVA 3,66 0,56 0,13 0,09 HR. DE ANGICOS 3 0,43 0,25 0,25 HR. HELIO MORAIS MARINHO 3,54 0,32 0,25 0,07 HR. NELSON INACIO DOS SANTOS 3,69 0,53 0,27 0,13 HR. REGIONAL DO SERIDO 2,68 0,46 0,2 0,2 HR. PROF DR GETULIO O SALES 2,75 0,48 0,27 0,1 HR. DR AGUINALDO PEREIRA 7,19 0,63 0,41 0,04 HR. JOSEFA ALVES GODEIRO JOAO CAMARA 5,92 0,51 0,13 0,13 HR. ALFREDO MESQUITA 4,6 0,33 0,25 0,2 HR. DR TARCISIO DE VASCONCELOS MAIA 7,43 0,16 0,25 0,01 HR. RAFAEL FERNANDES 5,85 3,1 1,58 0,55 HR. GISELDA TRIGUEIRO 6,11 0,98 0,44 0,62 HOSP. COLONIA DR JOAO MACHADO 2,47 0,19 0,1 0,08 HOSP. MARIA ALICE FERNANDES 5,44 0,69 0,42 1,51 HOSP. ESTADUAL DR RUY PEREIRA DOS SANTOS 2,12 0,3 0,14 0,78 HOSP. DR JOSE PEDRO BEZERRA 7,45 1,48 0,46 0,83 HOSP. MONSENHOR WALFREDO GURGEL 6,72 1,61 0,41 0,75 HR. DEOCLECIO MARQUES DE LUCENA 8,48 1,46 0,66 1,73 HR. DR CLEODON CARLOS DE ANDRADE 8,8 1,02 0,53 0,12 HR. LINDOLFO GOMES VIDAL 4,48 0,82 0,26 0,06 HR. MONSENHOR ANTONIO BARROS 5,18 0,8 0,38 0 UNIDADE MAT INFANTIL INTEGRADA DE S.P.P 4,28 0,75 0,2 0,2 MDIA ADOTADA 4,5 *** 0,4 1,8 Fonte: Estudo sobre Indicadores de Desempenho das Unidades Hospitalares com dados da SESAP. Nota: Esta anlise difere da Anlise de Benchmarking, pois os dados utilizados nessa ltima foram obtidos no CNES.
UNIDADE HOSPITALAR

129.

Segundo La Forgia e Couttolenc (2009), estudos realizados em hospitais

brasileiros, entre eles pblicos e privados, hospitais eficientes e ineficientes, demonstraram que o ndice mdio da amostra de 3,0 servidores/leito. Os hospitais pblicos dessa amostra apresentaram os valores mais altos, especialmente os Estaduais e Federais, os quais
4

Eficincia alocativa a capacidade da organizao de combinar os recursos em propores ideal para um determinado nvel de preos e tecnologia.

39

apresentaram razes acima de 4,5 servidores por leito. Ainda no mesmo estudo, relata-se que hospitais que fazem parte do CQH5 utilizam em mdia 4,5 servidores/leito, ou seja, acima da mdia nacional que de 3 servidores/leito. Porm, nesse mesma pesquisa, ressalta-se que os hospitais brasileiros utilizam em mdia 50% a mais de pessoal que os pases da OCDE (Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico), pases de 1 mundo. 130. A presente anlise se pautou pelos hospitais brasileiros que fazem parte do

CQH, em virtude de ser um parmetro mais adequado nossa anlise. 131. Com relao aos ndices apresentados pelos hospitais integrantes da rede da

SESAP, verificou-se que, conforme tabela acima, 10 dos 21 hospitais analisados apresentam uma relao servidor/leito abaixo da mdia adotada pelos hospitais que fazem parte do CQH, e que, dentre aqueles que se encontram abaixo da mdia, apenas 2 (dois) localizam-se na regio metropolitana de Natal. Atribui-se a essa distribuio dois fatores: preferncia dos servidores em trabalhar prximo aos grandes centros urbanos, como Natal e Mossor, e falta por parte da SESAP de uma alocao mais racional da fora de trabalho. 132. Quanto distribuio de servidores nas categorias de Enfermeiros e Tcnicos

de Enfermagem, os nmeros foram preocupantes, segundo consta na tabela acima, para a primeira categoria em apenas 01 unidade hospitalar a mdia de enfermeiros foi alcanada, enquanto que para servidores Tcnicos de Enfermagem em nenhuma unidade a mdia foi alcanada. 133. Um ponto que merece reflexo o fato de que apesar de algumas unidades

apresentarem uma mdia de servidores/leito acima do padro definido pela CQH, existe em quase todos os hospitais selecionados necessidade de mdicos, enfermeiros e tcnicos em enfermagem. Essa anlise indica que tambm h problemas na composio qualitativa da Fora de Trabalho dessas unidades, comprometendo em certa medida a qualidade dos servios prestados por elas. 134. Portanto, a composio e distribuio do quadro de servidores da SESAP,

sobretudo aqueles que atuam na atividade fim da sade, apresenta em parte uma relao desfavorvel quanto ao nmero de servidor por leito, em especial nos hospitais que se localizam no interior do estado. J quanto relao Enfermeiro/Leitos, apesar de haver necessidade de enfermeiro em 13 dos 21 hospitais da amostra, essa necessidade mais fcil de ser suprida, tendo em vista o pequeno percentual necessrio.

O CQH (Compromisso com a Qualidade Hospitalar) um programa de adeso voluntria, cujo objetivo contribuir para a melhoria contnua da qualidade hospitalar.

40

135.

Por outro lado, a necessidade de Tcnicos de Enfermagem enorme, indicando

que a SESAP deve alocar grande parte de seu esforo em suprir essa lacuna de mo de obra que ora se apresenta pelos Tcnicos de Enfermagem. 136. Dessa forma, com base em parmetros tcnicos, benchmarking e estudos

apresentados por especialistas no tema, entende-se que os quadros de servidores das unidades hospitalares da rede da SESAP apresenta deficincias relevantes de pessoal, em especial para o cargo de tcnicos de enfermagem, e que essa deficincia pode est contribuindo para que essas unidades sejam pouco eficientes, tenham baixa produtividade e pouca resolutividade. 137. Some-se a esses fatores o perfil da fora de trabalho por idade que o atual

quadro da SESAP apresenta, mostrando-se necessria a reposio de um significativo quantitativo de servidores que esto em vias de aposentadoria, sendo este um fator imprescindvel a ser considerado na gesto de recursos humanos. 138. Nesse sentido, pode-se atribuir como principais causas para esse cenrio: a)

ausncia de poltica continuada de manuteno da fora de trabalho; b) ineficincia na reteno de novos servidores; c) no provimento dos cargos vagos; d) plano de Cargos, Carreira e Remunerao pouco atrativo, principalmente para algumas especialidades (neurologistas e anestesistas); e) a localizao afastada de algumas unidades, principalmente no interior do Estado, causando desinteresse em alguns profissionais; f) deficincia da estrutura de dimensionamento, g) inexistncia de sistema informatizado de dimensionamento, e; h) deficincia no gerenciamento da fora de trabalho. 139. Esse quadro de carncia de profissionais nos hospitais da rede da SESAP traz

diversas consequncias, tais como: a) deficincia ou interrupo na prestao dos servios de sade aos usurios; b) reduo na qualidade dos servios prestados; c) sobrecarga de servios para servidores em atividade; d) dependncia de profissionais contratados pelo municpio para atuar nos hospitais, atravs de acordos precrios; e) dificuldade para compor equipes de gesto e administrativa; f) dependncia de contrataes de cooperativas mdicas, e: g) gastos adicionais com plantes eventuais. 140. Nesse cenrio, a crescente necessidade de pessoal aliada a outros fatores, em

contrapartida a escassez de recursos financeiros, pressiona a SESAP a criar alternativas para resolver esse problema de pessoal. 141. Dessa forma, so recomendadas SESAP algumas medidas que visam a

melhorar o quadro de deficincia acima constatado, tais como: 1) Dotar o Setor de Dimensionamento da SESAP de maior autonomia funcional, como tambm de maior apoio de pessoal especializado e equipamentos.

41

2) Priorizar a implantao de um sistema informatizado de dimensionamento que possibilite informaes, tais como: a) Mapa da fora de trabalho das unidades hospitalares da rede; b) Diagnstico tempestivo da necessidade de mo de obra por especialidade e localidade; d) Visualizao das unidades de sade que se encontra com excesso ou dficit de servidores; e) Quantificao da real necessidade de Plantes Eventuais e/ou de Cooperativas mdicas para determinada unidade hospitalar, e; f) Controle de custos atinentes a despesas geradas em virtude de produo, jornada especial de trabalho ou outras vantagens dessa natureza; 3) Realocar sua fora de trabalho visando equalizar as unidades que apresentam excessos ou dficits de pessoal, ajudando na melhoria da eficincia do sistema como um todo. 4) Adotar poltica de gerenciamento dos recursos humanos que considere, entre outros aspectos, a reposio da mo-de-obra em vias da aposentadoria, e; 5) Substituio gradual de gastos com Plantes Eventuais por contrataes de novos servidores, em especial de Tc.de Enfermagem. 142. Com a adoo dessas recomendaes espera-se que o setor de

dimensionamento possa cumprir com suas atribuies dando condies de um melhor gerenciamento da fora de trabalho; que alm dos benefcios e informaes gerenciais acima elencados, o sistema de dimensionamento poder ser ajustado a realizar cruzamento de informaes com o sistema de pessoal ERGON, possibilitando a preveno de gastos antieconmicos com a contratao de mo-de-obra em excesso; que uma alocao de servidores baseada na necessidade do servio proporcionar uma melhor utilizao da fora de trabalho, com consequente melhores resultados na sade, e; que a adoo de um gerenciamento mais eficaz da fora de trabalho considerando o aspecto da aposentadoria evitar soluo de continuidade na prestao da ateno hospitalar por falta de profissionais.

4.1.2 Existncia de servidores municipalizados, ou cedidos aos municpios, lotados na SESAP sem aproveitamento nos hospitais

143.

Tendo em vista que os profissionais das unidades hospitalares da SESAP so

servidores lotados naquela Secretaria, procurou-se conhecer a totalidade de servidores que compe o quadro da SESAP. 144. Conforme denominao usada pela SESAP, servidores municipalizados so os

servidores que pertencem ao quadro efetivo da SESAP, mas que foram cedidos aos

42

municpios em razo da municipalizao de alguns servios de sade aps a criao do SUS, sendo o nus desses servidores arcados totalmente pelo Estado. 145. Segundo dados informados pela SESAP relativos a abril de 2013, verificou-se

a existncia de um total de 2178 (dois mil cento e setenta e oito) servidores prestando servios a municpios (municipalizados ou cedidos) representando despesas da ordem de R$ 3.312.891,64 (trs milhes trezentos e doze mil oitocentos e noventa e um reais e sessenta e quatro centavos) (Figura 7). Figura 7 - Quadro de servidores municipalizados

Fonte: Sistema ERGON/SESAP.

146.

Como causas ainda da existncia desses servidores, alm do processo de

municipalizao da Ateno Sade do SUS, pode-se atribuir tambm a existncia de acordos precrios entre Estado e Municpios para funcionamento de unidades de sade ou adequao de servios de sade e a deficincia na gesto de RH no priorizando o interesse pblico ao invs do interesse privado. 147. Como efeitos indesejveis da permanncia dessa situao, alm da sobrecarga

financeira das despesas de pessoal do Estado, existe o prejuzo ao atendimento da rede hospitalar da SESAP pelo no aproveitamento dos servidores cedidos aos municpios e gesto dos recursos humanos dos servidores que esto nessa situao. 148. Como medidas a serem tomadas no sentido de sanar essa deficincia

recomendam-se SESAP:

43

a) Discutir junto aos municpios que possuem servidores cedidos pelo Estado, com vista a avaliar a situao dos servidores cedidos priorizando o retorno desses servidores SESAP; b) Alocar com critrios tcnicos os servidores que retornarem SESAP s unidades mais carentes e necessrias populao; c) Avaliar os casos dos servidores de outros rgos cedidos SESAP se persiste a necessidade desses profissionais, priorizando a devoluo ao rgo de origem. 149. Com essas medidas espera-se um melhor aproveitamento dos profissionais que

se encontram nessa situao, podendo favorecer o suprimento das necessidades dos hospitais da rede da SESAP, alm de possibilitar um melhor gerenciamento dos recursos humanos sob sua responsabilidade.

4.1.3 Existncia de servidores na rea de transferncia

150.

A SESAP, anualmente atravs da Coordenadoria de Recursos Humanos,

realiza a avaliao de desempenho dos servidores daquela secretaria estadual com diversas finalidades dentre elas a de preencher os requisitos legais para fins de promoo do seu quadro de pessoal. 151. Essa avaliao realizada por intermdio de um sistema de informaes

denominado ADISS (Sistema de Avaliao de Desempenho dos Servidores da Sade). Essa ferramenta tecnolgica capaz de emitir vrios relatrios e informaes que auxiliam a gesto na tomada de decises em relao Poltica de Recursos Humanos da SESAP. 152. Dentre as funcionalidades que esse sistema dispe, possvel identificar

servidores que se encontram no que a SESAP denominou de rea de Transferncia. Nessa rea foram classificados todos os servidores, que no decorrer da avaliao no foram localizados, ou seja, no se sabe ao certo onde o servidor se encontra trabalhando, se de fato est comparecendo ao servio, bem como qualquer controle sobre esses servidores. 153. Segundo dados extrados do relatrio de 2011 desse sistema, encontravam-se

nessa rea na poca 687(seiscentos e oitenta e sete) servidores, ressaltando-se que esse dado dinmico, podendo sofrer alteraes ao longo do tempo, em funo de cada perodo de avaliao realizada. 154. Como principal causa que contribui para a ocorrncia dessa situao pode-se

atribuir deficincia dos controles na gesto dos recursos humanos, possibilitando a

44

ocorrncia de transferncia, remanejamentos, afastamentos ou cesses sem o devido registro ou informao necessria ao controle. 155. A falta de controle e a permanncia de servidores no localizados na rea de

transferncia contribuem para que haja desperdcio de recursos pblicos pelo no aproveitamento de mo-de-obra com a consequente deficincia no atendimento ou prestao do servio nos hospitais, ou at mesmo a pagamentos indevidos a servidores que estejam em situao irregular. 156. SESAP: a) Realizar levantamento de modo a conhecer a situao dos servidores no localizados; b) Adotar procedimento de controle da lotao do pessoal da SESAP, com utilizao de sistema informatizado; c) Verificar a possibilidade de aproveitamento dos servidores no localizados, aps a localizao desses servidores, nas unidades da SESAP mais carentes e necessrias, com utilizao de critrios tcnicos; d) Somente constar na folha de pagamento dos servidores da SESAP aqueles que estejam sendo avaliados ou, caso haja motivo para no estarem sendo avaliados, possam estar com sua lotao identificada e sejam localizados. 157. Essas medidas iro contribuir com o correto gerenciamento com o controle da Como medidas a serem tomadas visando sanar essa situao recomendam-se

fora de trabalho e para melhor aproveitamento desses recursos evitando ainda pagamentos indevidos e o consequente dano ao errio. 4.1.4 Elevado valor com uso indevido e indiscriminado em plantes eventuais na rede hospitalar da SESAP 158. O planto eventual foi institudo pela Lei Complementar N 333/2006, art. 25,

que estabelece ser remunerado como servio extraordinrio com acrscimo de cinquenta por cento (50%) em relao hora normal de trabalho, para atender a situaes excepcionais e temporrias em decorrncia de imperiosa e comprovada necessidade do servio, declarada por ato do Secretrio de Estado da Sade Pblica, para os servidores que desenvolvam suas atividades funcionais em unidades de sade que funcionam em regime de vinte e quatro horas ininterruptas de trabalho.

45

159.

Contudo, a prtica da SESAP na sua rede hospitalar tem sido a utilizao dessa

vantagem remuneratria de forma indevida e indiscriminada, mostrando-se uma situao recorrente nos demais meses do ano pesquisado. Conforme informao extrada do sistema ERGON, o valor gasto no ms de maio de 2012 pela SESAP com Plantes Eventuais foi de R$ 4.256.745,40 (quatro milhes duzentos e cinquenta e seis mil setecentos e quarenta e cinco reais e quarenta centavos), quantia suficiente para realizar as seguintes contrataes: a) 749 (setecentos e quarenta e nove) Mdicos / Clnico Geral 40h, ou; b) 1.786 (um mil setecentos e oitenta e seis) Enfermeiros 30h, ou; c) 642 (seiscentos e quarenta e dois) Mdicos/Infectologistas 40h, ou; d) 3.913 (trs mil novecentos e treze) Tcnicos em Enfermagem 30h, ou; e) 2.460 (dois mil quatrocentos e sessenta) Tcnicos de Nvel Superior 30h. 160. Nas visitas e entrevistas realizadas durante a auditoria pode-se observar o uso

indevido e indiscriminado de plantes eventuais, servindo entre outras prticas como forma de recompensar servidores pelo exerccio de funes de chefias ou coordenadorias sem gratificaes ou com gratificaes inexpressivas ante a importncia e as responsabilidades assumidas pelo titular das mesmas. 161. Atribui-se como principais causas para a ocorrncia dessa situao

deficincia de pessoal para suprir a necessidade dos hospitais, ausncia de funes gratificadas para o exerccio de chefias e coordenadorias (ou com gratificaes incoerentes, quando existem) e falta de regulao do nmero mximo de plantes eventuais por parte do executivo. 162. A utilizao indevida de plantes eventuais nessas situaes causa o

pagamento por servios fictcios, no prestados efetivamente, despesas que produzem poucos resultados e mau aproveitamento dos recursos pblicos, no solucionando a real necessidade do servio pblico. 163. Dentre as medidas possveis de serem empregadas no intuito de solucionar essa

situao recomenda-se SESAP: a) utilizao do sistema de dimensionamento em todas as unidades hospitalares, do modo a verificar a real necessidade de plantes eventuais; b) prever na estrutura organizacional das unidades hospitalares gratificaes coerentes com o exerccio das funes de chefia e coordenadorias; c) substituio gradual dos plantes eventuais por servidores contratados, dentro da possibilidade, em especial os tcnicos de enfermagem por ser a maior necessidade levantada atualmente.

46

164.

Com a adoo dessas medidas esperada uma economia com essa despesa,

revertendo os valores em fora de trabalho necessria aos hospitais que podero prestar um melhor atendimento aos pacientes e usurios.

4.1.5 Discrepncia entre as escalas de plantes divulgadas pela SESAP e efetivamente executadas nos hospitais

165.

As escalas de plantes se inserem dentro dos princpios que devem nortear a

administrao pblica, tais como: publicidade, transparncia, democratizao da informao, fiscalizao e controle social. 166. As escalas oficiais dos plantes prestados nos hospitais da sua rede so

divulgadas no site da SESAP. Contudo verificou-se nas visitas e entrevistas em grande parte dos hospitais o no cumprimento dessas escalas, bem como a existncia de escalas paralelas elaboradas a posteriori nos hospitais e discrepantes das escalas oficiais. 167. distinguem-se: a) O dficit de profissionais em algumas especialidades que leva, por vezes, a administrao e estabelecer acordos informais que geram alteraes nas escalas, com reduo de carga horria. b) A falta de estruturao de carreiras, principalmente as de coordenao, que faz com que sejam utilizados plantes eventuais virtuais como forma compensatria para que alguns profissionais assumam responsabilidades de coordenao. 168. As alteraes na escala de planto proporcionam: a) A que a sociedade tenha acesso a uma informao que no confivel, dificultando o controle social e comprometendo a boa utilizao dos servios ofertados; b) Ao comprometimento das atividades de controle e dimensionamento de pessoal realizadas no nvel central, e; c) Reduo na qualidade dos servios prestados. 169. A fim de evitar as discrepncias na escala de planto oficial e as efetivamente Como causas identificadas que contriburam para a existncia dessa situao

prestadas recomenda-se SESAP as seguintes medidas: a) Elaborar as escalas dentro dos critrios de dimensionamento priorizando os servios essenciais;

47

b) Unidades hospitalares e SESAP adotar e publicar as escalas reais; c) Adotar meio de comunicao tempestivo, que possibilite as unidades hospitalares informar a SESAP em tempo hbil as eventuais alteraes nas escalas de plantes, evitando divergncias entre as escalas publicadas pela SESAP e as existentes nos hospitais, e; d) Reestruturar a carreira dos profissionais da SESAP prevendo os cargos necessrios chefia e coordenao com gratificaes compatveis com a funo. 170. Espera-se com a adoo das medidas propostas seja proporcionada uma

informao confivel populao assistida e um melhor desempenho dos profissionais que prestam o planto por conhecer com antecedncia os componentes da equipe e igualmente poderem se programar com antecedncia, alm de evitar pagamentos de plantes de forma irregular.

4.1.6 Deficincia no controle de frequncia dos servidores dos hospitais

171.

A frequncia dos servidores deveria ser controlada com o uso de ponto

eletrnico (leitura biomtrica) conforme estabelecido na Portaria N 094/2012 SESAP. 172. No entanto, verificou-se nas visitas aos hospitais que o sistema de ponto

eletrnico ainda no est funcionado plenamente e que a maioria dos hospitais est com algum entrave na fase de implantao do ponto. Ainda nas visitas foi verificada a existncia de controles manuais como listas de presena, relatrios de chefias e livros de ocorrncias, mas que funcionam de forma precria. 173. Dentre as causas que contriburam para o controle de frequncia com o uso do

ponto eletrnico ainda no estar implantado pode-se atribuir a falta de capacitao, falta de conscientizao e esclarecimento, mquinas com problemas tcnicos, problemas de software na emisso de relatrios. 174. Outro aspecto diz respeito grande resistncia por parte dos servidores, em

especial a classe mdica, em cumprir com essa obrigao e ainda a insuficincia de servidores que implantam, treinam e realizam a manuteno do sistema de ponto eletrnico. 175. A falta de controle de frequncia ou um controle ineficiente prejudica ao

atendimento nos hospitais por favorecer o absentesmo dos profissionais; reflete na eficincia, bem como na economicidade, face o desperdcio com mo-de-obra que est se pagando e no utilizando; impossibilita uma verificao por parte da SESAP do efetivo cumprimento da

48

jornada de trabalho, pois o controle de ponto fica inteiramente sob a tutela das unidades, e; compromete as atividades de planejamento da fora de trabalho, principalmente, do dimensionamento. 176. Visando o efetivo controle de frequncia com a implantao do ponto

eletrnico nos hospitais recomenda-se SESAP: a) Corrigir defeitos existentes no sistema e equipamentos; b) Verificar necessidade de alteraes ou adaptaes Portaria n 094/2012; c) Aps fase experimental em cada unidade e ajustes necessrios fazer cumprir a portaria em vigor; d) Programar medidas, no sentido de que o pagamento dos plantes e vencimentos tenha coerncia com a frequncia constatada nos sistema informatizado. 177. Espera-se com as medidas recomendadas adotas pela SESAP uma melhor

utilizao da fora de trabalho e consequente funcionamento dos hospitais com a melhor prestao do servio da ateno a sade da populao usuria.

4.1.7 Prtica antieconmica na contratao de servios com cooperativas mdicas 178. Os contratos firmados com as Cooperativas Mdicas tm sido usados como

fonte de mo-de-obra especializada que a SESAP no consegue captar nas quantidades necessrias atravs de concurso pblico. Tais cooperativas mdicas geralmente so compostas por grupos de especialistas (ortopedista, neurocirurgies, intensivistas e anestesistas) que possuem significativo poder de mercado ou monoplio, legalmente constitudas com a finalidade de vender servios para instituies pblicas ou privadas. 179. A operacionalizao dessas contrataes no mbito da SESAP tem incio nos

Hospitais que encaminham suas necessidades a Coordenadoria Hospitalar COHUR- a qual praticamente d o aval e em ato contnuo a SESAP, por meio da autorizao do Secretrio Estadual de Sade, realiza procedimento licitatrio a fim de contratar tais cooperativas. 180. Atualmente a SESAP mantm contrato de prestao de servios mdicos com

03 (trs) Cooperativas atendendo aos hospitais Monsenhor Walfredo Gurgel (HMWG), Deoclcio Marques de Lucena (HDML) e Tarcsio de Vasconcelos Maia (HTVM). 181. Dessa maneira, com o objetivo de verificar se a quantidade de plantes

contratados corresponde s necessidades das unidades hospitalares contempladas, foi solicitado ao Setor de Dimensionamento da SESAP o quantitativo das especialidades mdicas

49

(Anestesista, Ortopedistas, Mdicos Intensivistas e Neurocirurgies) necessrias em cada unidade hospitalar contemplada com a prestao dos servios por aquelas cooperativas. 182. Nesse sentido, a Tabela 11 demonstra o resultado do cruzamento entre os

dados fornecidos pela Comisso Tcnica de Dimensionamento de Recursos Humanos da SESAP e a quantidade de Plantes efetivamente contratada pela SESAP, bem como a estimativa do montante pago desnecessariamente somente no ms de maio de 2012.

Tabela 11 Valores pagos alm do necessrio com cooperativas mdicas

VALOR MENSAL PAGO ALM DO NECESSRIO (R$) ESPECIALIDADE QUANTIDADE A MAIOR NECESSIDADE PLANTES 12H CONTRATADO UNIDADE DE SADE VALOR DO PLANTO (R$)

HDML HDML HMWG HTVM HMWG

Anestesista Ortopedistas Neurocirurgies Neurocirurgies Intensivistas

42 216 114 60 6

62 236 186 124 124

20 20 72 64 118

1.637,00 996,00 1.325,16 1.325,16 918,00

32.740,00 19.920,00 92.411,52 84.810,24 108.324,00 R$ 338.205,76

Total mensal pago de forma desnecessria

Fonte: SESAP. Nota: No clculo foi considerado o menor valor do planto pago.

183.

Dessa forma, apenas nesse pequeno universo de trs contratos que a SESAP

gerencia com as cooperativas mdicas h um desperdcio mensal da ordem de R$ 338.205,76 (trezentos e trinta e oito mil duzentos e cinco reais e setenta e seis centavos). 184. Importante destacar que no h por parte da SESAP o devido cuidado em

verificar qual a quantidade necessria que deve ser contratada. Geralmente, as contrataes so efetivadas considerando apenas as quantidades previstas nos contratos, sem levar em conta o dimensionamento especfico dos profissionais existentes na unidade hospitalar. 185. Essas cooperativas so pagas por hora de trabalho, o que no est vinculado a

custos, produtividade ou qualidade dos servios prestados. 186. Outro ponto preocupante na prestao desses servios so os constantes relatos

da no prestao dos servios contratados ou a prestao em desconformidade com o estabelecido nos contratos. Vrios relatrios da Auditoria interna e do Controle Interno da SESAP apontam problemas na prestao desses servios.

50

187.

O risco operacional que essas cooperativas apresentam a SESAP est

relacionado transferncia de servidores dessa secretaria para essas entidades, geralmente mdicos altamente especializados, em virtude de salrios mais altos que os pagos pelo governo do estado. 188. Pode-se atribuir como causas para a ocorrncia dessa prtica antieconmica a

falta de utilizao de critrios tcnicos de dimensionamento, acordos entre mdicos e direo dos hospitais com vistas ao no cumprimento integral da carga horria, e ausncia de gerenciamento das quantidades mensais de plantes necessrias em cada unidade hospitalar. 189. A falta de controle e dimensionamento com critrios tcnicos na contratao de

cooperativas mdicas, como foi verificado, traz prejuzo ao errio pela despesa desnecessria no caso de pagamentos dessas despesas. 190. De modo a evitar essa prtica antieconmica recomenda-se SESAP rever os

contratos vigentes com as cooperativas mdicas definindo a real necessidade de profissionais considerando o dimensionamento baseado em critrios tcnicos, bem como adotar procedimentos para que as futuras contrataes de cooperativas tenha suporte no dimensionamento realizado pelo setor competente na SESAP. 191. Alm disso, recomenda-se a adoo de avaliao da prestao desse servio de

modo a conhecer se os profissionais atendem ao previsto em contrato e qual o resultado do seu trabalho em termos de quantidade e qualidade do atendimento por eles prestado. 192. A adoo dos procedimentos recomendados ir contribuir para a boa gesto

dos recursos humanos empregados nas unidades hospitalares da SESAP, evitando despesas desnecessrias e possibilitar um melhor controle e avaliao da contratao de prestao de servios.

4.2 Instalaes e Equipamentos

193.

As instalaes e equipamentos adequados so fatores indispensveis e

importantes para o funcionamento dos hospitais, deles dependendo fortemente o atendimento satisfatrio e resolutivo dos servios hospitalares. Contudo, como diariamente noticiado, verifica-se que em todos os hospitais pblicos do estado, incluindo os da rede da SESAP, existem carncias nesses aspectos estruturais, prejudicando sensivelmente o tratamento dos seus pacientes. 194. O ambiente hospitalar passvel de alteraes frequentes, seja devido

necessidade de ampliaes em virtude do incremento de servios ou da populao atendida,

51

seja por adequaes aos novos equipamentos ou normas tcnicas, porm, h de se considerar alm das possveis alteraes que sejam necessrias s adequaes, o atendimento das instalaes e equipamentos as normas em vigor, como requisito bsico a ser atendido. 195. A auditoria buscou avaliar nessa questo: a) se as instalaes/fsicas e

equipamentos apresentam boas condies de uso e se atendem aos critrios tcnicos; b) se h um plano de manuteno preventiva ou corretiva para as instalaes fsicas dos hospitais; c) qual a capacidade de investimento do estado para instalaes e equipamentos dos hospitais; e d) se as instalaes so suficientes ao atendimento das demandas populacionais da regio de atuao de cada hospital e o nvel de utilizao da capacidade instalada dos hospitais.

4.2.1 Instalaes fsicas e equipamentos dos hospitais inadequados ou precrios

196.

Segundo La Forgia e Couttolenc (2009) a qualidade da infraestrutura, dos

equipamentos e materiais as ferramentas de trabalho dos hospitais um fator determinante da ateno hospitalar, sendo que o critrio mais comumente usado para a medio da qualidade estrutural diz respeito ao estado das edificaes e infraestrutura dentro de um complexo hospitalar. Os autores questionam o grau de cumprimento com as normas nacionais e estaduais de licenciamento para unidades de sade, citando resultados de levantamentos que apontam que muitas unidades simplesmente no esto cumprindo com os regulamentos para licenciamento. Ressaltam que o Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS) lanado pelo MS em 2005 com dados coletados em 6030 unidades ambulatoriais e hospitalares financiadas pelo SUS trouxe como resultado que 39% das unidades foram avaliadas com superiores ou boas e que 37% foram consideradas como no cumprindo com a regulamentao, sendo avaliado abaixo do padro mnimo aceitvel. 197. Essa situao que retrata a realidade brasileira, tambm ocorre nos hospitais do

Estado do Rio Grande do Norte, incluindo os da rede da SESAP, conforme identificado no diagnstico realizado na fase de planejamento da auditoria, em entrevistas, painis, pesquisa documental e visitas a alguns hospitais auditados. 198. Os estabelecimentos assistenciais de sade (EAS) devem atender ao previsto na

Resoluo RDC N 50/2002 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. 199. Verificaram-se problemas nas instalaes fsicas e equipamentos dos hospitais

da rede da SESAP de diversos tipos: Instalaes deterioradas e fora dos padres;

52

equipamentos quebrados, sem uso ou obsoletos; falta ou precariedade de manuteno; necessidade de melhorias e adequaes; obras paralisadas; instalaes subdimensionadas para atendimento da demanda existente ou subutilizada. 200. Considerveis so as evidncias encontradas com relao precariedade das

instalaes fsicas e equipamentos e do no atendimento s normas tcnicas, em especial a Resoluo RDC N 50/2002 da ANVISA, nos hospitais da rede da SESAP, podendo ser relacionadas alm das constataes nas visitas realizadas pela equipe de auditoria: diversos termos de inspees sanitrias autuados por rgos de vigilncia sanitria, relatrios de inspees realizados pela prpria SESAP e pelo Conselho Regional de Medicina CREMERN, relatrios de visitas de rgos de controle a exemplo do Ministrio Pblico Estadual MPE entre outros. 201. Nas entrevistas com as direes dos hospitais, foram citadas diversas

instalaes e equipamentos em funcionamento, mas avaliadas como fora dos padres normalmente aceitos. Foram identificadas instalaes interditadas em alguns hospitais. 202. De modo a identificar as providencias por parte da SESAP relativas s

necessidades existentes nas instalaes fsicas dos hospitais, foi solicitado quela secretaria as obras programadas para os hospitais sob sua gesto, tendo sido fornecido as informaes constantes da Figura 8. 203. Durante as visitas foram constatados diversos problemas com as instalaes

fsicas e equipamentos dos hospitais da rede da SESAP. Os casos que mais se destacaram esto relatados nos tpicos seguintes.

Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel

204.

O maior hospital de urgncia e emergncia do Estado apresenta problemas

desde o seu nascedouro, pois no foi construdo com essa finalidade, tendo sido adaptado a partir das instalaes de um hospital de retaguarda para funcionar como hospital de urgncia e emergncia e passado por vrias reformas e ampliaes no correr do tempo. Uma delas, a maior, foi a construo do pronto-socorro Clvis Sarinho com aproveitamento do espao existente na frente do terreno, sacrificando quase todo o espao destinado a estacionamento e a circulao tendo em vista o j reduzido terreno ante o tamanho e necessidade de reas do hospital.

53

205.

Alm dos problemas com as instalaes a populao sofre com a dificuldade de

acesso ao hospital em virtude de estar localizado em uma via de entrada da cidade de Natal sujeita a engarrafamentos e problemas de trnsito no seu entorno.

Figura 8 Quadro de obras programadas para os hospitais da Rede da SESAP

QUADRO DE OBRAS DOS HOSPITAIS DA REDE DA SESAP HOSPITAL OBRA VALOR VL EXEC. % realiz. Nelson Incio dos Santos-Assu Const. Leitos psiquia. 454.850,68 0,0 Nelson Incio dos Santos-Assu Reforma 449.342,45 0,0 sub-total 904.193,13 0,0 Tarcsio Maia- Mossor Reforma e ampliao 1.216.097,71 0,0 Tarcsio Maia- Mossor Const. Leitos psiquia. 472.673,79 0,0 sub-total 1.688.771,50 0,0 Rafael Fernandes-Mossor Reforma e ampliao 850.000,00 0,0 Giselda Trigueiro-Natal Reforma (gripe viral) 331.015,11 0,0 Walfredo Gurgel-Natal Reforma (nutrio) 283.179,84 0,0 Hlio Morais Marinho-Apodi Reforma e ampliao 1.026.542,16 922.526,93 90,0 Hlio Morais Marinho-Apodi Const. Enferm. Psiq. 425.585,23 0,0 sub-total 1.452.127,39 922.526,93 63,5 Hosp. Regional Serid-Caic Const. Enferm. Psiq. 196.636,21 0,0 Hosp. Regional Serid-Caic Reforma do hospital 872.403,99 0,0 sub-total 1.069.040,20 0,0 Mariano Coelho-Currais Novos Const. Enferm. Psiq. 445.357,35 0,0 Alfredo Mesquita-Macaba Const. Enferm. Psiq. 445.357,00 0,0 Alfredo Mesquita-Macaba Reforma do hospital 662.792,62 0,0 sub-total 1.108.149,62 0,0 Antnio Barros-So Jos Mipib Const. Enferm. Psiq. 372.956,22 0,0 Antnio Barros-So Jos Mipib Recuperao geral 480.425,27 0,0 Antnio Barros-So Jos Mipib Subst. Piso e porta C.C. 13.199,59 0,0 sub-total 866.581,08 0,0 Jos Pedro Bezerra(Sta. Cat)-Natal Ref. Pronto Soc- C. Obs. 1.351.035,82 1.121.789,92 83,0 Jos Pedro Bezerra(Sta. Cat)-Natal Const. Ala Psiquiat. 272.897,14 0,0 Jos Pedro Bezerra(Sta. Cat)-Natal Const. Est. Trat. Esg. 391.130,25 0,0 Jos Pedro Bezerra(Sta. Cat)-Natal Ref. Amp. UTI e rea ap. 780.036,90 0,0 Jos Pedro Bezerra(Sta. Cat)-Natal Ref. Amp. Lavanderia 14.778,29 0,0 Jos Pedro Bezerra(Sta. Cat)-Natal Manuteno Inst. Nut. 82.460,71 0,0 sub-total 2.892.339,11 1.121.789,92 38,8 Maria Alice Fernandes-Natal Const. Ala Psiquiat. 526.398,24 0,0 Maria Alice Fernandes-Natal Ampliao estacio. Int. 14.643,63 14.643,63 100,0 sub-total 541.041,87 14.643,63 2,7 Getlio de O. Sales-Canguaretama Recuperao geral 195.669,10 0,0 Joo Machado-Natal Adequao de pav. Fem. 48.048,63 48.048,63 100,0 Joo Machado-Natal Recuperao de reas 910.247,44 0,0 Joo Machado-Natal Recuperao de ala masc 328.887,87 0,0 sub-total 1.287.183,94 48.048,63 3,7 Lindolfo G. Vidal-Sto. Antnio Ref. Raio X e Mam. 60.311,44 45.351,33 75,0 TOTAL 13.914.649,24 2.107.009,11 15,1

Fonte: SESAP.

206.

Reforando o que foi verificado na visita, com relao ao aspecto da

localizao e a situao do terreno onde est encravado o hospital, bem como do partido arquitetnico, Souza (2008) apresentou as seguintes consideraes sobre aquele hospital:

54

O terreno em que est inserido no oferece condies satisfatrias de acessos e fluxo externo: primeiro pela sua reduzida dimenso, dificultando a organizao das circulaes externas, segundo, por ter uma nica via de acesso a ele, j que est situado no meio da quadra. A existncia de um nico sentido de fluxo impede o automvel de retornar, sendo necessrio este contornar toda a quadra para acessar novamente o lote do estabelecimento. Outro problema identificado em relao ao partido arquitetnico, o qual por ser em bloco (parte mais antiga) e suas ligaes abertas, permitem a formao de circulaes entre eles, o que contribui para a desorganizao do sistema virio, onde as pessoas e insumos dividem espao com os automveis.

207.

De fato o hospital no apresenta uma arquitetura funcional e sua implantao

em um lote relativamente pequeno de terreno no meio de quadra dificulta o acesso de veculos e equipamentos necessrios logstica de um hospital. A Figura 9 ilustra as condies de acesso interno aos prdios do complexo hospitalar, na qual se pode observar um caminho na ocasio da entrega de medicamentos tendo que descarregar ao lado do depsito de lixo. 208. Verifica-se ainda na imagem, que por no ter espao interno de manobra, o

veculo precisa entrar no acesso de r, o que dificulta o deslocamento e causa interrupo no trfego interno nesse momento.

Figura 9 Acesso interno utilizado por utilitrios e caminhes para logstica do hospital e coleta de lixo

Fonte: Equipe de auditoria.

209.

A falta de espao e a necessidade de adequaes e ampliaes com o hospital

em funcionamento resultam em obras paliativas, gerando desconforto aos usurios e dificuldades na sua execuo, alm dos transtornos se agravarem quando da interrupo ou

55

paralisao das mesmas. Por ocasio da visita foi constatado que a obra da construo do setor de nutrio localizada nos fundos do hospital encontrava-se embargada sem previso de sua retomada (Figura 10).

Figura 10 Obra embargada (setor de nutrio)

Fonte: Equipe de auditoria.

210.

Alm disso, os relatrios do CREMERN relativos ao hospital apontam entre

outros problemas, espaos reduzidos em reas destinadas a assistir doentes graves, inadequados para prestao de uma urgncia, bem como um nmero de equipamentos correspondentes ao nmero de leitos sem haver nenhuma reserva. 211. Outra grande fragilidade do hospital verificadas nas inspees dos rgos de

fiscalizao a reduzida quantidade de leitos de UTI ante a demanda, fazendo com que pacientes grave, em ventilao mecnica que deveriam est internado em unidade de terapia intensiva, permaneam em locais como o Centro de Recuperao Operatrio CRO ocupando leitos dos pacientes ps-operatrio. Isso causa o funcionamento inadequado do CRO, com excesso de leitos deixando o espao subdimensionado nesse setor, sem condies de uma assistncia adequada, expondo os pacientes a infeces hospitalares e funcionrios a riscos ocupacionais. 212. Com relao aos equipamentos, verificou-se segundo levantamento efetuado

pela Central de Equipamentos daquele hospital em 28 de agosto de 2012, a existncia de 10 (dez) contratos de manuteno preventiva e corretiva e de 7 (sete) processos para contratao de manuteno em tramitao. Contudo nesse levantamento, foi verificada a existncia de 19 (dezenove) tipos de equipamentos sem nenhuma cobertura contratual para manuteno, alm de 4 (quatro) equipamentos fora de uso.

56

213.

Como se observa, uma grande quantidade de equipamentos do hospital se

encontra sem cobertura contratual para manuteno, havendo acentuado risco de interrupo de funcionamento desses equipamentos e prejuzo ao atendimento do hospital a perdurar essa situao.

Hospital Jos Pedro Bezerra (Santa Catarina)

214.

Observa-se no hospital grande necessidade de reformas e adaptaes, sendo o

hospital da SESAP que apresenta maior quantidade de previso de servios (Figura 8). 215. O hospital sofre, entre outros, com um grave problema estrutural no que diz

respeito precariedade do sistema de tratamento de esgotos, atualmente utilizando fossas spticas situadas em terreno sujeito a alagamentos e no comportando a quantidade dos efluentes do hospital.

Hospital Alfredo Mesquita (Macaba)

216.

O hospital teve o centro cirrgico e o setor de processamento de roupas em

servios de sade interditado em 18 de maro de 2011 pela SUVISA pelo Termo de Interdio N 1062 daquela vigilncia sanitria. Em visita ao hospital verificou-se a existncia de obras de reforma, estas com o intuito de adequar setores interditados e sem funcionamento (Figura 11).

Figura 11 Vista da reforma e ampliao do HAM

Fonte: Equipe de auditoria.

57

217.

O hospital est para completar 25 (vinte e cinco) anos de inaugurao, e suas

instalaes se encontram deterioradas e inadequadas aos padres atuais das normas pertinentes. 218. Pelo que foi observado, a reforma desse hospital leva em considerao muito

aproveitamento das instalaes antigas com algumas reas a serem acrescidas. Contudo, algumas situaes existentes no se apresentam muito funcionais, a exemplo da localizao do necrotrio vizinho ao almoxarifado e em prdio separado do hospital e da localizao dos cilindros de gs de cozinha em ptio interno, obrigando seu transporte por reas de circulao interna do hospital (Figura 12). 219. Nesse como em outros hospitais, necessrio se faz uma avaliao criteriosa de

modo a definir se a melhor soluo uma reforma com aproveitamento das instalaes existentes ou uma reforma maior com novas instalaes em substituio as antigas.

Figura 12 Vista do prdio do necrotrio e do abrigo dos cilindros de gs do HAM

Fonte: Equipe de auditoria.

220.

No Hospital Alfredo Mesquita, para reposio de materiais e pequenos reparos

o hospital dispe de pessoal terceirizado (eletricista e encanador) fazendo utilizao de requisies de materiais ao Almoxarifado Central, para esse tipo de servio. Contudo, o atendimento dos materiais nem sempre atende nas quantidades e itens solicitados. 221. Com relao aos equipamentos, o gerador encontra-se quebrado, tendo a

direo do hospital alegado dificuldades em conseguir uma empresa para consert-lo. Saliente-se que o hospital no dispe de autonomia financeira nenhuma e depende totalmente da SESAP para realizar despesas com manuteno. 222. Com relao manuteno das instalaes, embora em 13 dos 22 (vinte e dois)

hospitais visitados tenha sido verificada a existncia de setor de manuteno, apenas em um hospital foi informada da existncia de um plano de manuteno das instalaes, ressaltando

58

que apenas 9 hospitais recebem recursos da SESAP para arcar com despesas prprias de custeio, havendo nesse caso autonomia relativa na gesto dessa despesa. 223. Importante destacar nesse aspecto a grande ausncia de planos de manuteno

da rede hospitalar, o que leva a comprometer a alocao de recursos especficos para cada unidade hospitalar, terminando por depender de recursos da SESAP quando disponveis para reforma das unidades hospitalares. 224. Em resumo, pode-se apontar dentre as causas que contribuem para a

permanncia da situao deficiente das instalaes fsicas e equipamentos nos hospitais da rede da SESAP as seguintes: a) Precariedade no planejamento da manuteno das instalaes por parte da SESAP e dos hospitais; b) Alocao insuficiente de recursos destinados a manuteno das unidades, atrelada falta de autonomia dos hospitais; c) Prdios antigos e com acumulada deficincia de manuteno; d) Instalaes em desacordo com as normas atuais, e; e) Morosidade na tramitao dos processos na SESAP, fazendo com que alguns projetos fiquem desatualizados. 225. A permanncia desse quadro acarreta srias consequncias aos hospitais,

podendo citar entre outras as seguintes: a) Reduo na produtividade dos profissionais por atuarem sem as condies de trabalho adequadas; b) Possibilidade constante de suspenso de atividades por interdio das instalaes ou mesmo falta de condio mnima para atendimento; c) Aumento dos riscos de infeco hospitalar; d) Impactos negativos sobre a motivao e auto-estima dos profissionais e dos prprios pacientes; e) Impossibilidade de captao de recursos por motivo dos hospitais no atender a padres do SUS; f) Acondicionamento inadequado de materiais mdico-hospitalares,

medicamentos e gneros, e; g) Desconforto e insatisfao dos pacientes. 226. Essa situao necessita ser alterada, uma vez que os hospitais so

estabelecimentos de sade que necessitam primar pelas condies das instalaes fsicas e dos equipamentos, ao que se recomenda SESAP:

59

a) Reavaliar as necessidades de obras e servios de engenharia necessrias s unidades hospitalares, considerando as normas tcnicas atuais e os novos perfis de atendimento que venham a ser definidos para essas unidades; b) Realizar as obras necessrias s unidades hospitalares; c) Rever a necessidade de equipamentos hospitalares em cada hospital da sua rede, considerando critrios tcnicos e condies de funcionamento, suprindo a necessidade identificada; d) Estruturar o setor de manuteno das unidades hospitalares; e) Estabelecer e acompanhar metas e indicadores relacionados com a execuo das obras e servios de engenharia, aquisio e instalao de equipamentos e manuteno das instalaes e equipamentos hospitalares. 227. As medidas recomendadas so consideradas como essenciais para o normal

funcionamento dos hospitais, esperando com a adoo dessas medidas que os hospitais venham a ter um funcionamento regular dando condies normais de trabalho aos profissionais que labutam nesses estabelecimentos e, consequentemente, com melhores resultados na resolutividade dos problemas de sade dos seus pacientes.

4.2.2 Baixa capacidade de investimento da SESAP e da execuo das obras necessrias aos hospitais

228.

Com relao capacidade de investimento do estado para instalaes e

equipamentos dos hospitais observou-se que o nvel de recursos previstos para despesas de capital (obras/instalaes e aquisio de equipamentos) na SESAP variou de 6% a 9% do total do oramento entre 2009 e 2012 daquela secretaria. Contudo, analisando a execuo oramentria, verifica-se um nvel muito baixo entre o previsto e o realizado, havendo um incremento na execuo em 2012 aps um declnio entre os anos de 2009 a 2011, porm, ainda permanecendo muito baixo do previsto em oramento nesse ano (Figura 13). 229. Com relao s obras urgentes e necessrias aos hospitais (Figura 8), tem

havido por parte da SESAP grande dificuldade em seu atendimento, havendo processos de trabalhos iniciados em 2007 (pronto socorro e clnica obsttrica do hospital Jos Pedro Bezerra, ampliao e reforma do Hospital Rafael Fernandes, ala da gripe viral do Hospital Giselda Trigueiro, 2008 (reforma do setor de nutrio do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, reforma da sala do raio-x e mamgrafo do Hospital Monsenhor Antnio), 2009 (construo dos leitos psiquitricos dos hospitais Tarcsio Maia, Nelson Incio dos Santos).

60

Figura 13 Previso x realizao de despesas de capital SESAP

Fonte: SIAF.

230.

Atribui-se como fatores que contribuem para as deficincias encontradas na

estrutura fsica dos hospitais: a precariedade no planejamento da manuteno das instalaes por parte da SESAP, alocao insuficiente de recursos destinados manuteno das unidades atrelada falta de autonomia dos hospitais, prdios antigos e com acumulada deficincia na manuteno, instalaes em desacordo com as normas atuais, morosidade na tramitao dos processos na SESAP fazendo com que alguns projetos fiquem desatualizados, entre outros. 231. Uma estrutura fsica e equipamentos hospitalares deficientes provocam reduo

na produtividade dos profissionais por atuarem sem as condies de trabalho adequadas, favorecem a possibilidade constante de suspenso de atividades por interdio das instalaes ou mesmo falta de condio mnima para atendimento, aumento dos riscos de infeco hospitalar, impactos negativos sobre a motivao e autoestima dos profissionais e dos prprios pacientes, impossibilidade de adequao a padres do SUS para captao de recursos, acondicionamento inadequado de materiais mdico-hospitalares, medicamentos e gneros, entre outras consequncias negativas. 232. Com base no exposto, recomenda-se SESAP: a) Adequar a capacidade da Secretaria para execuo das necessidades das instalaes hospitalares. b) Dispor dos recursos alocados em oramento para o atendimento das obras previstas.

61

4.2.3 Instalaes fsicas com baixa capacidade instalada ou com pouco aproveitamento

233.

Outra importante questo afeta s instalaes diz respeito demanda

hospitalar, tendo sido verificados problemas de superlotao em alguns hospitais e subutilizao em outros. 234. Quando se analisa a situao dos leitos no Estado verifica-se a necessidade de

leitos hospitalares havendo grande deficincia em algumas reas. 235. No estudo efetuado pela SESAP para a elaborao da Rede de Ateno s

Urgncias RAU verificou-se uma deficincia de leitos conforme a Tabela 12.

Tabela 12 Dficit de leitos RN e Regio Metropolitana Leste 1/SAMU

Fonte: SESAP.

236.

O estudo considera uma invaso de 60% das outras regies na regio

metropolitana, o que ocasiona uma sobrecarga nessa regio, havendo um acrscimo na necessidade de nmero de leitos. 237. Apesar de o estudo apontar dficit de leitos no Estado como um todo e

principalmente na regio metropolitana Leste 1/SAMU, verificou-se na auditoria a existncia de leitos vagos e baixas taxas de ocupao em vrios hospitais da rede da SESAP. 238. Uma forma de medir o grau de utilizao dos leitos hospitalares verificar a

taxa de ocupao do hospital, definida como indicador obtido pela razo do somatrio de pacientesdia (dirias hospitalares) e nmero de leitos-dia (capacidade instalada dos hospitais x nmero de dias no perodo), multiplicando-se o valor resultante por 100. Por sua vez a Portaria n 2.395 GM/MS que organiza o componente hospitalar na Rede de Ateno s Urgncias (RAU), em seu artigo 14, estabelece como um dos critrios para que as enfermarias clnicas de retaguarda sejam consideradas qualificadas o de manter uma taxa de ocupao mnima de 85%. 239. Com o intuito de apurar o nvel de utilizao da capacidade instalada e saber

como est o atendimento dos hospitais taxa de ocupao mnima para qualificao das portas hospitalares conforme estabelece a portaria que trata da RAU, essa taxa foi calculada

62

para cada hospital da rede da SESAP com dados disponveis no CNES e sistema TABWIN (SIH/SUS) relativos ao ano de 2011. Os resultados obtidos so mostrados na Figura 14.

Figura 14 Taxa de ocupao dos hospitais da Rede da SESAP 2011

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados do CNES, SIH/SUS. Nota: Para esta anlise no foram considerados leitos de UTI no clculo de leitos-dia.

240.

Da anlise dos resultados observa-se que a grande maioria dos hospitais no

atendem a taxa de ocupao mnima exigida para qualificao como componente hospitalar da RAU, estando essa taxa bem abaixo de 85%, apenas 5 (cinco) dos 22 (vinte e dois) hospitais esto atendendo essa indicador. 241. Conforme mostra a Figura 14, tem ocorrido superlotao (acima de 100%) nos

hospitais de referncia a exemplo do HDM, HJPB, HMWG, sendo comum a existncia de pacientes nos corredores do hospital por falta de leitos. Apesar de no ocorrer presena de pacientes nos corredores em todos os hospitais, tambm foi verificada a deficincia de leitos de UTI, sendo estes casos mais especficos que ocorrem nos hospitais HTM (UTI Adulto), HJPB (UTI Adulto), HMWG (UTI Adulto e UTI Infantil) e HMAF (UTI Neonatal). 242. Dentre as causas atribudas a essa deficincia aponta-se: a) Hospitais no

planejados para o incremento populacional; b) Equipamentos subdimensionados para o atendimento da demanda; c) Instalaes precrias no permitindo sua utilizao, e; Falta de insumos ou recursos para o funcionamento ou utilizao das instalaes.

63

243.

A situao atual das instalaes com capacidade instalada no condizente com

a demanda ou subutilizada contribui para unidades hospitalares com baixo desempenho de indicadores e com baixa resolutividade, desperdcios de recursos com instalaes subutilizadas, populao usuria mal atendida, profissionais desmotivados, entre outros fatores negativos. 244. Tendo em vista os efeitos negativos com a subutilizao ou a deficincia das

instalaes ante a demanda dos servios de sade nos hospitais da rede da SESAP, recomenda-se quela Secretaria: a) Readequar as instalaes fsicas s demandas de sade e perfil de atendimento; b) Prover os insumos e recursos necessrios ao regular funcionamento das unidades hospitalares evitando a falta de uso das instalaes por no dispor desses insumos ou recursos; c) Adotar prticas gerenciais de acompanhamento de metas e indicadores quanto ao funcionamento e ao aproveitamento (uso) das instalaes hospitalares. 245. Com essas medidas os hospitais podero prestar um melhor atendimento aos

usurios e proporcionar economia ao promover maior utilizao da sua capacidade instalada.

4.2.4 Parque tecnolgico desatualizado e equipamentos sem controle de utilizao

246.

So premissas utilizadas nos modernos hospitais a aquisio de equipamentos

hospitalares que permitem melhor e mais rpida resposta no auxilio ao diagnstico aos pacientes enfermos. A rpida evoluo tecnolgica faz com que os equipamentos hospitalares passem por constantes mudanas incorporando novas tecnologias a cada dia. 247. Alm disso, sistemas informatizados acoplados a equipamentos hospitalares

modernos vm fazendo com que a prtica mdica possa, com menos recursos humanos, produzir melhores resultados no diagnstico e tratamento das enfermidades dos pacientes que acessam as unidades hospitalares. 248. O parque tecnolgico hospitalar moderno incorpora os sistemas HIS (do ingls

Hospital Information Systems Sistemas de Informao hospitalar, nele podendo estar inserido o PEP Pronturio Eletrnico do Paciente), RIS (do ingls Radiology Information System Sistema de radiologia digital), PACS (do ingls Picture Archiving and Communication System Sistema de Comunicao e Arquivamento de Imagens).

64

249. que:

Sobre as vantagens da utilizao de PACS Silva e Gambarato (2012) assinalam

O PACS (Picture Archiving and Communication System - Sistema de Comunicao e Arquivamento de Imagens) foi um grande passo tecnolgico para a rea hospitalar, economizando tempo e dinheiro, e garantindo a segurana dos dados, fatores que so muito importantes para qualquer organizao. um sistema de arquivamento e comunicao utilizado para o diagnstico por imagem em formato digital que permite acesso imediato s imagens mdicas em qualquer rea de um hospital. O PACS tambm uma soluo verde, pois ao eliminar os filmes radiogrficos acaba protegendo o meio ambiente e, alm disso, favorece a expanso das possibilidades de atendimento e a ampliao dos mtodos de diagnstico, permitindo a participao de outros profissionais no processo decisrio, bem como a ampliao dos mtodos de diagnstico.

250.

Outro importante aspecto sobre a utilizao dos equipamentos nos hospitais diz

respeito sua disponibilidade para uso, uma vez que a existncia do equipamento no hospital no significa necessariamente que esteja disponvel todo o tempo. Nesse sentido um dos indicadores a ser observado nos hospitais o up time, ou seja, tempo em atividade, do seu parque de equipamentos mdicos. 251. Tomando como base as premissas adotadas para o novo hospital de trauma de

Natal a ser licitado, se deveria ter como referncia a incorporao dos sistemas HIS/SIS/PACS e a atualizao do parque de equipamentos mdicos com up time de 99%. 252. Pelo que foi observado nas visitas e entrevistas, a realidade da maioria dos

hospitais da SESAP ainda no atende s novas tecnologias, existindo inclusive, nmero razovel de equipamentos ociosos ou fora de uso por estarem obsoletos, como tambm no se tem gesto do up time dos equipamentos. 253. A falta de atualizao e modernizao dos equipamentos hospitalares pode ser

atribuda escassez de recursos de fonte estadual ou subaproveitamento de recursos federais em programas existentes com essa finalidade aliada deficincia no planejamento e gesto articulada entre a SESAP e hospitais; enquanto que, a falta de controle de disponibilidade do equipamento est relacionada deficincia de gesto no havendo acompanhamento de indicador ou parmetro que torne possvel a determinao do up time dos equipamentos dos hospitais da rede da SESAP. 254. Um parque tecnolgico desatualizado e equipamentos obsoletos ou sem

utilizao prejudica o funcionamento dos hospitais, refletindo nos resultados pouco satisfatrios na soluo dos problemas de sade da populao assistida, fatores que causam desmotivao para os profissionais que trabalham nesses estabelecimentos de sade.

65

255.

Para que os hospitais possam contar com um parque tecnolgico atualizado e

equipamentos com nveis de up time aceitveis, recomenda-se SESAP: a) Efetuar levantamento do parque de equipamentos existentes nos hospitais de modo a verificar e conhecer as caractersticas dos principais equipamentos, sobretudo aquelas que demonstrem a viabilidade de uso ou sua substituio e identifique a existncia de equipamentos sem uso ou obsoletos; b) Planejar juntamente com os hospitais, com base nas necessidades levantadas e incluindo em oramento, a aquisio de novos equipamentos para substituio, complementao dos equipamentos existentes ou suprir novas necessidades de equipamentos; c) Planejar juntamente com os hospitais, com base nas necessidades levantadas e incluindo em oramento, a aquisio de sistemas HIS/SIS/PACS a serem incorporados ao parque tecnolgico dos hospitais. d) Instruir e determinar a adoo por parte das unidades hospitalares de indicadores que verifiquem a eficincia da utilizao dos equipamentos, dentre estes o percentual de up time. 256. Vislumbra-se com a adoo dessas medidas uma forma mais eficaz de

modernizar o parque tecnolgico dos hospitais, promovendo um melhor atendimento populao atendida e economia com maior utilizao dos equipamentos e gerenciamento mais eficaz desses recursos.

4.3 Medicamentos e materiais mdico-hospitalares

257.

Outro ponto que mereceu uma ateno da auditoria foi a questo de como est

o abastecimento e armazenamento de medicamentos e materiais mdico-hospitalares na rede hospitalar da SESAP. Nesse sentido a auditoria procurou: a) entender as principais etapas do processo de fornecimento de insumos e medicamentos procurando verificar a sistemtica de compra de medicamentos e insumos, identificando as principais dificuldades nessa fase; b) verificar a economicidade do processo de compras, observando as decises judiciais de compra de medicamentos, os mtodos e locais de armazenagem em conformidade com normas tcnicas e se as requisies de medicamentos e insumos so realizadas de forma racional e transparente; c) se os medicamentos e demais insumos esto sendo fornecidos

66

tempestivamente e em quantidades suficientes, e; d) verificar o nvel de informatizao nos processos de aquisio, armazenagem e fornecimento de insumos e medicamentos. 258. Conforme dados do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS),

no Brasil o medicamento ainda considerado um bem de consumo e no um insumo bsico de sade, o que favorece a desarticulao dos servios farmacuticos. A organizao da Assistncia Farmacutica, fundamentada no enfoque sistmico, caracteriza-se por aes articuladas e sincronizadas entre as diversas partes que compem o sistema, que influenciam e so influenciadas umas pelas outras. 259. As atividades do ciclo da Assistncia Farmacutica devem ocorrer numa

sequncia ordenada. A execuo de uma atividade de forma imprpria prejudica todas as outras, comprometendo seus objetivos e resultados. Como consequncia, os servios no sero prestados adequadamente, acarretando insatisfao dos usurios e, apesar dos esforos despendidos, evidenciam uma m gesto. 260. No Estado do Rio Grande do Norte a SESAP tem a responsabilidade de

coordenar as atividades relacionadas ao ciclo da Assistncia Farmacutica das Unidades Hospitalares, que abrange a seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio e dispensao de medicamentos, alm do acompanhamento, da avaliao e da superviso das aes. 261. Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar e Servio

de Sade, conceitua-se Farmcia Hospitalar como uma unidade clnica, administrativa e econmica, dirigida por farmacutico, ligada hierarquicamente direo do hospital e integrada funcionalmente com as demais unidades administrativas e de assistncia ao paciente, cujo principal objetivo contribuir no processo de cuidado sade, visando melhorar a qualidade da assistncia prestada ao paciente, promovendo o uso seguro e racional de medicamentos e produtos para a Sade. 262. A equipe de auditoria procurou averiguar os seguintes aspectos necessrios

atuao eficiente do Farmacutico na Farmcia Hospitalar e ao cumprimento de sua misso: A disponibilidade de equipamentos e instalaes adequadas ao gerenciamento (logstica de suprimentos) de medicamentos, saneantes e produtos para sade; A implantao de um sistema de gesto informatizado; A disponibilidade de servios de manuteno, para assegurar o pleno funcionamento das tecnologias disponveis e instalaes fsicas; A implantao e manuteno de sistemas de arquivo.

67

4.3.1 Fragilidades no abastecimento dos hospitais da rede da SESAP com medicamentos e matrias mdico-hospitalares 263. Segundo conceito do CONASS a programao de medicamentos a atividade

que tem como objetivo garantir a disponibilidade dos insumos previamente selecionados, nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender as necessidades da populao. Assim, programar consiste em estimar as quantidades a serem adquiridas para atender a necessidade dos servios, por um perodo definido de tempo. A programao deve ser ascendente, levando em conta as necessidades locais de cada servio de sade, evitando compras desnecessrias, falta ou perda de medicamentos na rede de sade. Deve considerar os recursos financeiros disponveis e as prioridades estabelecidas para a rea de sade. imprescindvel a implantao de um sistema de informaes e gesto de estoque eficiente, para que a programao possa ser realizada com base em dados confiveis e que possibilitem a utilizao concomitante de mtodos de programao, tais como perfil epidemiolgico da populao, consumo histrico, consumo ajustado, oferta de servios, entre outros. 264. A equipe de auditoria verificou que as unidades solicitam os medicamentos a

SESAP atravs do sistema informatizado SALUX. Neste sistema fica registrado o pedido de medicamentos que o Hospital fez e o que foi efetivamente fornecido pela unidade central. 265. Aos solicitarmos cpias dos relatrios informativos dos pedidos, verificamos

um baixo nvel de atendimento. H itens que no so atendidos e outros que so enviados em um nmero insuficiente para abastecer a farmcia hospitalar de acordo com sua demanda (ver Figura 15).

Figura 15 Comprovante de entrega de Material/Medicamento

Fonte: Equipe de auditoria.

68

266.

Por no possurem autonomia financeira para recompor o estoque, os Hospitais

Regionais chegam a recorrer a outras unidades hospitalares, trocando medicamentos que possuem em estoque por outros que esto complemente desabastecidos (ver Figura 16).

Figura 16 Formulrio de troca de Material/Medicamento

Fonte: Equipe de auditoria.

267.

Houve relatos de casos graves como cirurgias que deixaram de ser realizados

pela ausncia de anestsico, obrigando o paciente a ser encaminhado a outra unidade hospitalar. 268. Em recente episdio foi divulgado na mdia o caso do mdico que no teve

como concluir uma cirurgia em face da falta de fio de ao. Casos como este, demonstram o quanto a grave o no abastecimento de forma satisfatria da Farmcia Hospitalar. 269. Conforme j exposto, grande parte dos Hospitais da rede da SESAP no possui

autonomia oramentria e financeira. A solicitao de medicamentos feita diretamente a SESAP com periodicidade semanal ou mensal (dependendo do porte da unidade hospitalar) atravs de mdulo especfico no sistema SALUX. Desta forma, a compra de Medicamentos e similares realizada de forma centralizada pela prpria SESAP, ficando a distribuio a cargo da UNICAT. Vale salientar, que mesmo as unidades hospitalares que possuem alguma

autonomia financeira realizam apenas compra de medicamentos que eventualmente no tenham sido atendidos pela unidade central.

69

270.

Desse modo, percebe-se que a UNICAT a responsvel por avaliar e solicitar

o quantitativo mnimo necessrio para abastecer os hospitais da rede da SESAP. No entanto, a licitao e contratao so feitas pela Coordenadoria Administrativa da SESAP, ou seja, ocorre uma centralizao administrativa, j que este setor responsvel por todas as compras e contratos realizados no mbito da Secretaria. 271. Neste diapaso ocorrem diversos problemas operacionais. Em entrevista com a

direo da UNICAT foi citado como exemplo desse problema a demora no processo licitatrio, como em casos de processos administrativos que so devolvidos a UNICAT para responder questionamentos tcnicos acerca das especificaes medicamentosas, em virtude da ausncia de farmacuticos junto a quadro de pessoal da Coordenadoria Administrativa COAD. 272. Desse modo pode-se apontar como causas para o baixo nvel de atendimento e

falta de medicamentos nos hospitais da rede da SESAP os seguintes: a) As unidades hospitalares e a prpria UNICAT trabalham com uma programao inadequada das compras e pedidos de medicamentos; b) Indefinio do que deve ser fornecido pela UNICAT e o que deve ser adquirido pelos hospitais; c) A Unicat no atende integralmente os pedidos dos hospitais, fazendo com que tais unidades faam compras complementares; d) Existncias de falhas nos processos de registro de preo, e; e) Centralizao administrativa na COAD (SESAP) dos processos de licitao e contratao. 273. A programao inadequada, a indefinio sobre a responsabilidade do

fornecimento, o no atendimentos integral dos pedidos pela UNICAT, as falhas no registro de preos e demora na compra dos medicamentos e insumos acabam gerando desabastecimento nos Hospitais, comprometendo qualidade na prestao dos servios e provocando a insatisfao dos usurios com reflexo na resolutividade dos hospitais. 274. De modo a tratar os problemas relacionados com as fragilidades apontadas no

abastecimento de medicamentos e insumos recomenda-se SESAP: a) Desenvolver planejamento efetivo (programao sistematizada) para aquisio de medicamentos e materiais mdico-hospitalares, definindo de forma clara a periodicidade do ciclo de aquisio e distribuio, alm de quais itens devem ser adquiridos pela UNICAT e quais devem ser adquiridos diretamente pelos hospitais que tem autonomia para tanto.

70

b) Rever processo de contratao por registro de preos para que sejam evitadas as ocorrncias de falhas. c) Rever estrutura de licitao na SESAP analisando a possibilidade da UNICAT vir a efetuar as licitaes para aquisio de medicamentos. d) Conferir relativa autonomia s unidades hospitalares para aquisio de medicamentos e materiais mdico-hospitalares para suprir necessidades imprevistas ou urgncias.

275.

O planejamento efetivo para aquisio de medicamentos e insumos, a definio

sobre as responsabilidades de fornecimento, uma melhor licitao com registro de preos e uma estrutura de licitao na UNICAT aliadas relativa autonomia dos hospitais para suprir necessidades imprevistas so medidas que podem proporcionar um melhor atendimento, conferir maior dinamismo e qualidade nas compras, evitando problemas de fornecimento, consequentemente, de desabastecimento.

4.3.2 Fragilidades no processo de seleo de medicamentos

276.

Como j foi colocado, o ciclo da Assistncia Farmacutica das Unidades

Hospitalares tem como etapa inicial a seleo de medicamentos, trata-se de um momento de grande importncia, pois na seleo que se estabelece a relao de medicamentos que ser disponibilizada na rede. Sobre essa etapa o Livro 7 do CONASS destaca:
A seleo tem por objetivo proporcionar ganhos teraputicos e econmicos e deve ser feita criteriosamente, no sendo tarefa a ser assumida por quem no domina a rea. A disponibilidade de medicamentos no mercado, a constante introduo de novos produtos, a influncia da propaganda sobre a prescrio mdica tornam fundamental uma seleo racional de medicamentos, de maneira a proporcionar maior eficincia administrativa e uma adequada resolubilidade teraputica, alm de contribuir para a racionalidade na prescrio e na utilizao de frmacos.

277.

Nas visitas realizadas na Rede da SESAP constatou-se que os hospitais no

possuem comisses de padronizao para definio do elenco de medicamentos, apesar de alguns representantes participarem de Comisso de Assistncia Farmacutica na SESAP. Relatos dos profissionais das farmcias dos hospitais apontam para a falta de consenso sobre a utilizao de alguns medicamentos.

71

278.

Como causas dessa fragilidade dos hospitais na etapa de seleo dos

medicamentos pode-se apontar a atuao incipiente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH de muitos hospitais e a falta de comisses de padronizao para definio do elenco de medicamentos nos hospitais. Tal situao compromete a racionalizao do uso de medicamentos, favorece a ocorrncia de infeces hospitalares e reduz a capacidade resolutiva do hospital. 279. SESAP: a) Fortalecer a atuao das CCIHs nos hospitais da rede. b) Criar comisses de padronizao do elenco de medicamentos nos hospitais, definindo responsabilidades, produtos esperados, normas, critrios e Nesse sentido, com o intuito de corrigir as falhas citadas, recomenda-se

metodologia para o desenvolvimento das atividades, alm de periodicidade da reviso dos trabalhos.

4.3.3 Inadequao do controle de estoque dos medicamentos e materiais mdicohospitalares

280.

Conforme estabelece a Poltica Nacional de Medicamentos compete ao gestor

estadual receber, armazenar e distribuir adequadamente os medicamentos sob sua guarda. 281. orientao:
O armazenamento caracterizado por um conjunto de procedimentos tcnicos e administrativos que envolvem as atividades de recebimento, estocagem, segurana e conservao, controle de estoque e entrega dos produtos, garantindo a segurana e a qualidade dos medicamentos at sua dispensao ao usurio. O gerenciamento adequado dessa etapa do ciclo garante a preservao das caractersticas fsico-qumicas e microbiolgicas dos produtos, para que possam produzir os efeitos desejados e evitando perdas que podem causar prejuzos financeiros ao Estado. Para que este objetivo seja alcanado, devem ser desenvolvidas algumas aes e procedimentos, entre os quais se destacam: a) Cumprimento das Boas Prticas de Armazenagem, incluindo limpeza e higienizao; delimitao dos espaos destinados a estocagem, recebimento e expedio de medicamentos, minimizando o risco de trocas; controle de temperatura e umidade; monitoramento da rede de frio; entre outros. b) Qualificao do recebimento de medicamentos, melhorando os processos de conferncia dos quantitativos, lotes e prazos de validade quando da separao dos produtos. c) Elaborao de Procedimentos Operacionais Padro (POP), que descrevam todas as atividades executadas. d) Existncia de um sistema de controle de estoque de medicamentos que disponibilize informaes gerenciais como balancetes, relatrios e grficos.

Em complementao a essa atribuio o Livro 7 do CONASS traz a seguinte

72

e) Melhoria da capacidade administrativa e da qualificao de pessoas para garantir que todas as atividades sejam desenvolvidas de forma adequada. A distribuio dos medicamentos, de acordo com as necessidades.

282.

Alm disso, o setor de Servios de Sade precisa seguir as Resolues da

Diretoria Colegiada (RDC) da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). A RDC n33 dispe que os servios de sade so responsveis pelo correto gerenciamento de todos os Resduos de Servios de Sade (RSS) por eles gerados, atendendo s normas e exigncias legais, desde o momento de sua gerao at a sua destinao final. Em outras palavras, responsabilidade dos hospitais a correta destinao dos medicamentos vencidos. 283. A equipe de auditoria observou como fragilidade o fato de muitas farmcias

hospitalares no possurem um adequado sistema de controle de estoque ou de prazo de validade da medicao. Alguns servidores ainda utilizam o sistema de fichas e requisio manual numa arcaica tentativa de manter certo grau de controle sobre estoque (ver Figura 17).

Figura 17 Controle de estoque por fichas e planilhas de Excel (sistema precrio)

Fonte: Equipe de auditoria.

284.

A falta de sistema informatizado dificulta tambm um levantamento estatstico

sobre a necessidade de manter um estoque mnimo de determinado medicamento, bem como no possvel precisar a periodicidade de utilizao do mesmo. 285. Alm da aquisio de um sistema gerencial no mbito da farmcia hospitalar,

tambm necessria a compra de equipamentos bsicos como computadores e impressoras, bem como de suma importncia a realizao de treinamentos entre os profissionais que atuariam nessa rea gerencial. 286. Atribui-se a inexistncia de software de gesto hospitalar com funcionalidades

para controle de estoques e a escassez de recursos como causas que contriburam para essa situao. Porm, no se pode deixar de considerar certa inrcia gerencial dos gestores

73

envolvidos nessa questo. H de se ressaltar o trabalho de alguns hospitais, como o caso do Hospital Infantil Maria Alice, que vem desenvolvendo esforos no sentido de organizar sua farmcia dentro das recomendaes das normas. 287. A ausncia de um sistema informatizado e um efetivo controle de estoque dos

medicamentos contribui para a ocorrncia das seguintes situaes indesejveis: a) No so geradas importantes informaes gerenciais para conhecimento do perfil e acompanhamento do uso de medicamentos e materiais mdicohospitalares, bem como nvel de atendimento da demanda; b) Compromete a elaborao da programao de pedidos / compras de medicamentos e materiais por no apresentar histrico quantitativo de uso. c) Dificulta o controle de validades e, portanto, contribui para o aumento das perdas; d) Aumenta o risco de desvios, e; e) Possibilita o grave risco de causar problemas em pacientes que venham a receber medicamentos fora da validade, podendo por em risco a prpria vida. 288. SESAP: a) Implantar software de gesto hospitalar (SALUX ou alguma das solues disponveis no Ministrio da Sade) com funcionalidades para controle de estoques em toda a rede. b) Promover capacitao e conscientizao dos servidores dos hospitais para correta utilizao e alimentao do software. c) Recomenda-se, tambm, por uma questo de adequao ambiental, que o descarte de medicamentos vencidos esteja previsto na poltica de destinao de resduos slidos do Municpio. Assim, torna-se necessrio que o Gestor responsvel pela gesto hospitalar firme com o Prefeito Municipal parcerias no sentido de garantir um adequado tratamento ao descarte de medicamentos e outros expurgos hospitalares, que garanta a no poluio do meio ambiente e no coloque em risco a sade da populao. Como medidas para combater o problema em questo recomendam-se

74

4.4 Recursos financeiros

289.

Um dos aspectos abordados neste trabalho relativo aos recursos financeiros

tendo em vista a importncia e os problemas identificados na fase de planejamento da auditoria. Nesse sentido procurou-se investigar se os recursos financeiros alocados aos hospitais da rede da SESAP so suficientes ao seu pleno funcionamento, e sua aplicao est se dando de forma racional. Para tanto foram realizadas anlises e correlaes entre os recursos disponibilizados rede estadual de sade, a produtividade das unidades analisadas, os custos dessas unidades e o nvel de eficincia das mesmas, como tambm o que diz a literatura mais atual sobre o assunto.

4.4.1 Deficincia na fase de planejamento da proposta oramentria da SESAP

290.

Na Administrao Pblica o processo de planejamento fundamental para que

os recursos pblicos sejam aplicados de forma eficiente, eficaz e que produzam os resultados esperados pela sociedade. A elaborao do oramento deve atender aos princpios e diretrizes estabelecidos na CF, Lei 4.320, LRF, bem como tcnicas de custos consideradas nas prticas contbeis e gerenciais. 291. No mbito pblico sempre que falamos em planejamento devemos

correlacionar trs instrumentos bsicos, a saber: Plano Plurianual (PPA), Lei de Diretrizes Oramentria (LDO) e a Lei de Oramento Anual (LOA). Esse ltimo instrumento, constituise em uma lei em sentido formal que traz instrumentos de planejamento (Programas e aes) cujo objetivo operacionalizar o que foi definido no PPA e na LDO e contribuir para a soluo de problemas, proporcionando benefcios para toda a coletividade. Na LOA de 2012 as principais aes que impactaram diretamente os HRS foram as descritas na Tabela 13.

Tabela 13 Principais aes relacionadas com os hospitais na LOA 2012

AO OBJETIVO 20950 Manuteno das Operar e manter os servios de referncia Unidades Administrativos de estadual, buscando a manuteno das unidades Sade da rede prpria da SESAP 25840 Manunteno e Assegurar os meios necessrios cobertura das funcionamento despesas de pessoal, administrativas e operacionais
Fonte: LOA 2012.

VALOR (R$) 128.985.000,00

749.830.000,00

75

292.

Para sabermos se os recursos financeiros destinados SESAP e as unidades de

sade so suficientes ao atendimento das necessidades, inicialmente precisamos entender como produzido o oramento da SESAP, e como os HRs planejam as suas necessidades que constaro no oramento consolidado da Secretaria Estadual. 293. Nesse sentido, foi solicitado Subcoordenadoria de Oramento da SESAP a

sistemtica de elaborao do oramento anual daquela Secretaria de Sade do RN, bem como a utilizao de informaes oriundas dos Hospitais Regionais para a composio da pea oramentria, em especial a previso das necessidades dessas unidades hospitalares. 294. Em resumo, sobre a forma de planejamento e composio do oramento anual,

a Subcoordenadoria de Oramento da SESAP atravs do Ofcio n 110/2012-COF, informou o descrito a seguir. 295. Quanto previso das receitas - aps efetuados no mbito da SESAP os

levantamentos necessrios, em especial dos recursos oriundo de convnios e blocos de financiamento fonte 160/181- essas informaes so encaminhadas SEPLAN a qual as consolidada e junto com outras fontes de recursos, principalmente fonte 100 (recursos ordinrios) gera a previso oramentria da SESAP, na forma a seguir discriminada: a) Dos recursos do tesouro estadual (fonte 100) advindos das receitas de impostos e demais transferncias constitucionais e legais conforme previso na EC 29/2000, aproximadamente 12% desses recursos so destinados a compor o oramento da SESAP. Cabe lembrar que por fora de dispositivo constitucional o estado obrigado a aplicar no mnimo 12% das receias previstas nos arts. 155, 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso II, CF/1988, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municpios. Geralmente o estado do RN cumpre esse limite, ficando acima desse percentual (em 2011 o governo Estadual aplicou 15,57% das receitas de impostos e transferncias constitucionais e legais, ficando acima dos 12% estabelecidos pela EC 29/2000). b) Recursos oriundos de Convnios/Contratos de Repasse fonte 181: a tendncia que esse tipo de recurso diminua ao longo do tempo, em virtude da mudana de poltica que o Ministrio da Sade vem adotando; Essa fonte de recurso corresponde a menos de 1% da composio do oramento da SESAP. c) Recursos originrios do Ministrio da Sade fonte 160, recursos vinculados, ou seja, s podem ser utilizados em aes especficas. Corresponde aos recursos conhecidos por Blocos de Financiamentos, atualmente so composto por cinco blocos, a saber: Assistncia Farmacutica, Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar,

76

Gesto do SUS, Vigilncia em Sade e Investimento. Esses recursos so utilizados em aes especificas, tais como: aquisio de medicamentos, Consultas mdicas, Vacinao, Estratgia para organizao da ateno bsica nos municpios, aes estratgicas ou emergenciais, transplantes e outros procedimentos; e d) Como outras fontes de recursos identificadas tem-se a 121 e 122, ambas provenientes da cota parte de royalties. 296. Quanto ao planejamento para a composio das despesas que sero fixadas na

pea oramentria, em especial a previso das necessidades dos Hospitais Regionais, a Subcoordenadoria de Oramento da SESAP informou que as unidades e Hospitais Regionais enviam pouqussimas informaes sobre suas necessidades SESAP. 297. Informou ainda que a Coordenadoria dos Hospitais e Unidades de Referncia-

COHUR- no dispe de um centro de custos que auxilie na elaborao da proposta oramentria, tampouco possibilita as referidas Unidades e Hospitais a elaborarem uma previso da real necessidade das mesmas. 298. Dessa forma, segundo a Subcoordenadoria de Oramento da SESAP, quanto

fixao das despesas na pea oramentria adotado o critrio das despesas empenhadas no exerccio anterior, bem como os valores transferidos atravs de Nota de Proviso para os Hospitais que dispem de autonomia administrativa e financeira. 299. Essa ausncia de planejamento do que ser necessrio no ano seguinte resulta

em diversos problemas tais como: desabastecimento de itens bsicos, falta de medicamentos, material de escritrio e outros insumos elementares ao bom funcionamento de uma unidade de sade, aquisio de bens e servios sem prvio empenho. 300. Ocorre que na elaborao do oramento da SESAP no h, nem por parte da

SESAP nem pela maioria dos HRS, um planejamento das reais necessidades, acarretando no momento da execuo oramentria um abismo entre a quantidade de recursos disponveis e as reais necessidades dos HRS, em especial as de manuteno e investimento. 301. Nesse sentido observou-se que no ano de 2012 a SESAP solicitou SEPLAN a

suplementao oramentria no montante de R$ 100.649.492,15 (cem milhes quatrocentos e noventa e dois mil e quinze centavos), no entanto somente foi autorizada a suplementao de 63.440.150,09 (sessenta e trs milhes quatrocentos e quarenta mil cento e cinquenta reais e nove centavos). O fato demonstra que a falta de integrao no planejamento para elaborao do oramento resultou em uma pea oramentria subestimada conforme ficou evidenciado pelas posteriores suplementaes.

77

302.

Essa forma de construo e posterior operacionalizao dos recursos da SESAP

provavelmente no a mais adequada, pois em anos de grande limitao de recursos, como foi o ano de 2010, a base de valor (empenhos emitidos) que servir para a composio do oramento do ano seguinte no corresponder as reais necessidades. No entanto, sabe-se que na prtica essa forma de elaborar as peas oramentrias utilizada pela maioria dos entes. 303. Pode-se atribuir como causas para a deficincia no planejamento na fase da

elaborao da proposta oramentria a baixa articulao entre as unidades hospitalares e a SESAP e entre esta e a SEPLAN. Contribui ainda para essa deficincia a ausncia de um sistema de custos que possibilite mensurar com razovel segurana o montante de recursos necessrios ao cumprimento da misso desses hospitais. 304. Assim, recomenda-se SESAP: a) Promover uma maior articulao entre a Subcoordenadoria de Oramento da SESAP e os hospitais da sua rede na fase de elaborao da proposta oramentria, como tambm busque junto SEPLAN uma maior integrao na construo de seu oramento anual; b) Adotar sistema de custos que possibilite mensurar com razovel segurana o montante de recursos necessrios ao cumprimento da misso dos hospitais, em especial a previso para custeio e investimento. 305. Dessa forma, espera-se que adotando as medidas recomendadas com um

planejamento detalhados de suas reais necessidades, quantificando-as de forma adequada por meio de um sistema de custos, em especial as de manuteno, ser possvel construir uma pea oramentria que se aproximar da real necessidade das unidades hospitalares.

4.4.2 Alto nvel de despesas com pessoal

306.

Estudos de LA FORGIA (2009, p.41), para o Banco Mundial, indicam que o

gasto mdio de unidades hospitalares, inclusive em pases de 1 mundo, se distribui geralmente da seguinte forma: cerca de 52% com pessoal, e ao se incluir os gastos com pessoal terceirizado, tais como: limpeza, segurana, lavanderia e outros servios, o custo total com mo de obra alcana 64%. J os gastos com suprimentos mdicos e medicamentos atingem em mdia de 24%; ficando o restante 12% direcionado (gua, luz, transporte e outros gastos correntes e investimentos). 307. Considerando o ano de 2011 como referncia, os gastos da SESAP tiveram o

comportamento abaixo descrito:

78

a) Pessoal SESAP 62%; b) Terceirizao e Servios SESAP 20%; c) Suprimentos mdicos e medicamentos SESAP 11%, e; d) Outras despesas correntes e investimento 7%. 308. A qualidade do gasto da SESAP apresenta distores significativas em relao

aos apresentados no estudo do Banco Mundial (Figura 18). Nesse sentido, destaca-se a alta concentrao de gastos na rea de pessoal com uma forte tendncia a elevao, ademais merece ateno dois pontos: primeiro, o gasto com servios de terceirizao e outros servios como o de pessoas fsicas e jurdicas que chegam a consumir cerca de 21 % do oramento da SESAP, enquanto a mdia ideal seria de 12%. No menos preocupante a mdia de gasto com medicamentos e suprimentos medicamentosos, nesse ponto a SESAP gastou no ano de 2011 apenas 11% dos seus recursos, enquanto que a mdia do estudo seria prximo de 24%.

Figura 18 - Comparativo entre grupo de despesas SESAP x Mdia dos hospitais

Fonte: SESAP e La Forgia; Couttolenc (2009).

309.

Essa composio de gastos da SESAP em que se privilegiam as despesas com

pessoal e servios, os quais juntos chegam a consumir 80% do oramento, comprometem em certa medida o fornecimento de medicamento, insumos bsicos e ainda irradiam negativamente na manuteno e no nvel de investimento na sade estadual. 310. Por outro lado verificou-se que a despesa com pessoal sofreu um incremento

significativo no ano de 2011, em decorrncia de reajustes concedidos conforme Figura 19.

79

Figura 19 Evoluo da despesa com pessoal na SESAP

Fonte: SIAFI.

311.

Aponta-se como causas que contriburam para esse quadro de despesas o

crescimento vegetativo da folha de pessoal bem como reajustes concedidos nesses anos. 312. Os altos percentuais relativos dessas despesas provocam o comprometimento

da capacidade de investimento e manuteno, bem como dificuldade de convocar servidores concursados para preenchimento dos cargos vagos. 313. O elevado percentual dessas despesas deve ser objeto de anlise por parte da

SESAP para o que se recomenda quela Secretaria de Estado: a) Rever a necessidade dos contratos de prestao de servios em execuo, com vistas a redimensionar a real necessidade da SESAP, inclusive para futuras contrataes, e; b) Realizar auditoria na folha de pessoal de modo a evitar despesas indevidas. 314. Espera-se com essas medidas possveis economias nessas despesas que

deveriam estar situadas em percentuais prximos s mdias dos hospitais apontadas na literatura tcnica que trata desse assunto.

4.4.3 Baixo aproveitamento de recursos de fontes externas

315.

Uma parte considervel do oramento da SESAP, cerca de 20 %, advm de

transferncias da Unio para o Estado por meio da fonte 160, esses recursos federais destinam-se a aes e servios de sade organizados e transferidos na forma de Blocos de Financiamento. So seis os Blocos de Financiamento: Ateno Bsica, Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica, Gesto do SUS, Investimentos na Rede de Servios de Sade, e Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.

80

316.

Por se tratar de quantias relevantes para a SESAP que causam impacto nos

hospitais a auditoria buscou avaliar em que medida esses recursos esto sendo utilizados pela Secretaria Estadual de Sade do RN. Nesse sentido, com base nos valores repassados a SESAP no ano de 2012, atravs desses blocos de financiamentos (fonte 160), foi verificada a situao da execuo oramentria e financeira desses recursos em 2012 de forma resumida conforme Figura 20.

Figura 20 Recursos oriundos da fonte 160 (2012)

Fonte: FNS e SIAF.

317.

Conforme visualizado acima, no ano de 2012 a SESAP deixou de utilizar no

mnimo R$ 76.264.702,11 em aes de sade, tais como: pequenas cirurgias, consultas mdicas, sade bucal, transplantes, aes estratgicas ou emergenciais e outros. 318. Com vistas a um melhor embasamento sobre a utilizao desses recursos, bem

como a de Convnios e outros instrumentos de captao de recursos de fonte externa a SESAP, foi solicitado Coordenadoria de Planejamento e Controle do Sistema de Sade (CPCS) o histrico da movimentao financeira e aplicao de todos esses recursos at o ano de 2012. Solicitou-se ainda, a identificao dos responsveis por cada projeto/ao a qual est vinculado cada um desses recursos, com o intuito de verificar quais os fatores que esto impedindo a plena execuo dos projetos e aes operacionalizados atravs de recursos externos (entenda-se recursos da unio fonte 160 e 181). 319. Tendo em vista a fragilidade nos controles por parte da SESAP, a anlise

desses recursos de forma mais detalhada ficou prejudicada. Apesar disso, verificou-se a existncia de saldos em valores relativamente expressivos em vrios blocos de financiamento. 320. Atribui-se deficincia na capacidade tcnica da SESAP para executar os

projetos e controles das aes referentes a esses recursos como sendo a principal causa do seu subaproveitamento. 321. A deficincia apontada tem como consequncia, entre outras, a perda de

recursos por parte da SESAP e prejuzo no desenvolvimento de aes de sade como:

81

pequenas cirurgias, consultas mdicas, sade bucal, transplantes, aes estratgicas ou emergenciais e outros. 322. Como medidas aplicadas a sanar essa deficincia recomenda-se SESAP

adotar as seguintes providncias: a) Adotar controle e gerenciamento mais efetivo dos recursos da fonte 160; b) Promover a delimitao de responsabilidade dos gestores dos projetos e aes relacionados a esses recursos; c) Adotar monitoramento dos resultados alcanados, com a utilizao desses recursos.

4.4.4 Repasse financeiro insuficiente para o cumprimento das obrigaes da SESAP com reflexo nos hospitais

323.

Com base no artigo 8 da LC 101/2000 (LRF) o poder executivo at 30 dias

aps a publicao da LOA estabelecer a programao financeira e o cronograma de execuo mensal de desembolso. 324. Nesse sentido, para fins de programao financeira no ano de 2012 foi editado

o Decreto Estadual N 22.561 de 10 dez de fevereiro de 2012, o qual estabeleceu a programao de desembolso dos recursos financeiros a serem repassados. Para fins de custeio (anexo II) esse decreto previu para o Fundo de Sade do RN um montante inicial da ordem de R$ 160.057.000,00 (cento e sessenta milhes e cinquenta e sete mil reais). 325. Com o propsito de avaliar se o cumprimento do cronograma de desembolso

financeiro ocorreu conforme previsto foi verificado por meio do SIAFI o fluxo de repasse financeiro entre a SEPLAN e a SESAP no ano de 2012 para fins de custeio. 326. A anlise do fluxo financeiro demonstrou que a SESAP recebeu do governo do

estado para fins de custeio o montante de R$ 201.483.043,30 (duzentos e um milhes quatrocentos e oitenta e trs mil quarenta e trs reais e trinta centavos). Porm, os demonstrativos de despesas mensais fornecidos pela SESAP indicam uma necessidade de recursos da ordem de R$ 23.052.433,48, que perfaz ao ano um total de R$ 276.629.201,76. 327. Desse modo, algumas observaes devem ser feitas quanto aos repasses

realizados a SESAP pela SEPLAN, quais sejam: a) Dos R$ 201.483.043,30 repassados, R$ 48.788.625,89 foram destinados ao pagamento de Restos a Pagar do ano de 2011, ou seja, restou apenas R$ 152.694.417,41para que a SESAP cumprisse suas obrigaes de manuteno ;

82

b) Considerando ainda que foi autorizado a suplementao no oramento da SESAP para custeio de mais R$ 43.731.550,09, passando o montante previsto para despesas com custeio da SESAP ao valor total de R$ 203.788.550,09; observa-se que houve um desequilbrio financeiro de R$ 51.094.132,68; c) Mesmo com a suplementao verificou-se que a necessidade real para custeio da SESAP ainda foi insuficiente, com base na previso de despesas levantadas pela prpria SESAP; d) Outra observao diz respeito ao montante inscrito em restos a pagar, podendo-se perceber que durante o exerccio grande parte dos repasses foram consumidos em cada ms para pagamento dessas despesas; e) Some-se as observaes anteriores, no houve nenhum repasse efetuado nos meses de janeiro e fevereiro para as despesas de custeio. 328. As causas que podem ser atribudas aos problemas com o repasse para custeio

da SESAP esto relacionadas, sobretudo com a fragilidade no planejamento oramentrio, gerenciamento financeiro por parte da SEPLAN e SESAP e a prtica de inscrio de elevado valor em restos a pagar.

Figura 21 Recebimento de recursos financeiros (fonte 100/121/122/190) para custeio da SESAP (2012)
Anexo Custeio 2 janeiro fevereiro maro Restos a Pagar 4.287.365,58 10.443.811,94 7.377.516,56 Despesas do Ms 7.130.363,71 Desp. de Meses Anteriores 4.106.866,13 Desp.Exerc. Anteriores 2.973.161,59 Total Geral 4.287.365,58 10.443.811,94 21.587.907,99
Fonte: SIAFI

abril 7.850.000,00 8.276.703,05 3.367.460,50 19.494.163,55

maio 8.484.862,59 12.218.056,25 11.147.941,80 31.850.860,64

junho 3.200.000,00 5.832.039,09 3.310.458,98 12.342.498,07

julho agosto 7.055.230,79 5.541.394,15 5.654.617,01 12.867.568,37 5.564.081,27 1.822.429,66 27.286.622,97 11.218.698,28

setembro 2.882.274,70 13.632.937,13 16.515.211,83

outubro novembro dezembro TOTAL 68.398,43 21.440,00 - 48.788.625,89 5.021.638,67 3.281.461,93 4.347.423,67 60.185.972,23 10.611.993,56 9.739.185,08 13.364.361,11 87.712.853,93 4.795.591,25 15.702.030,66 13.042.087,01 17.711.784,78 201.483.043,30

329.

A falta dos repasses financeiros conforme o previsto ocasiona atraso no

pagamento de fornecedores, comprometimento dos recursos do exerccio com o pagamento de restos a pagar com suas consequncias na prestao de servio e fornecimento de insumos necessrios ao funcionamento dos hospitais. 330. Como forma de buscar solucionar essa problemtica, recomenda-se SESAP: a) Efetuar rigoroso levantamento dos valores mensais necessrios ao atendimento do funcionamento das unidades daquela secretaria,

demonstrando detalhadamente essas informaes SEPLAN, levando em conta o planejamento do oramento e observando a rede hospitalar;

83

b) Estabelecer prticas gerenciais no controle financeiro de fluxo de repasses recebidos e contas a pagar, com base no cronograma de desembolso financeiro e nas previses de despesas mensais, observando a rede hospitalar; 331. Igualmente, recomenda-se SEPLAN: a) Na fase de elaborao da proposta oramentria anual solicitar a SESAP a previso detalhada de todos os custos necessrios ao funcionamento da sua rede hospitalar; b) Buscar cumprir o cronograma de desembolso financeiro de modo a evitar desequilbrios financeiros na pasta da sade; c) Buscar reduzir o montante inscrito em restos a pagar; d) Criar e implementar um cronograma de desembolso financeiro para pagamentos de restos a pagar; e) Transferir nos meses de janeiro e fevereiro recursos paga pagamento de despesas do exerccio relativas custeio.

4.5 Tecnologia da Informao

332.

A utilizao da Tecnologia da Informao (TI) para aprimorar a efetividade das

polticas pblicas e da prestao de servios pblicos est sendo cada vez mais aplicada. Uma boa gesto de TI pode contribuir de maneira determinante no aprimoramento, agilidade e controle de processos, na reduo de custos, na coleta e tratamento de informaes, na transparncia dos programas e aes, etc. 333. No contexto da rede hospitalar, cabe considerar, dois aspectos, desde a gesto

de pacientes (pronturio eletrnico) at aspectos administrativos (controle de estoque, farmcia, controle de leitos, etc). A informatizao de ambos contribui para o gerenciamento global, reduo de custos, rapidez na obteno de informaes, racionalizao de servios e recursos humanos, segurana e preciso das informaes, aumento na qualidade dos servios, levantamento de dados para pesquisa, melhor avaliao dos servios.6, ou seja, contribui significativamente para o aperfeioamento dos servios hospitalares.

GALVO, C. M.; SAWADA, N. O. O uso da informtica na rede bsica e hospitalar da cidade de Ribeiro Preto (S.P.). Rev.latino-am.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 4, n especial, p. 51-60, abril 1996.

84

334.

Especificamente em relao ao setor pblico, os meios tecnolgicos tm uma

contribuio imensurvel a dar para a eficincia da prestao do servio de sade. O acesso s consultas e s internaes poder ser mais bem fiscalizado pelo cidado por intermdio de meios eletrnicos...7, colaborando para a transparncia do setor pblico e para o controle da produtividade. 335. Desta maneira, torna-se imprescindvel, que uma auditoria operacional, que se

concentra na anlise da eficcia, eficincia e economicidade, considere questes relacionadas gesto dos recursos de TI e da sua utilizao para garantir o alcance dos objetivos estratgicos da organizao. 336. No que diz respeito, especificamente, auditoria em questo, faz-se necessrio

analisar se a SESAP e as Unidades Hospitalares possuem uma capacidade informacional mnima para o cumprimento de sua misso institucional e se tem ocorrido uma utilizao racional destes recursos. Por capacidade informacional mnima entendem-se os recursos de TI: aplicativos, informaes, infraestrutura e pessoas. 8 337. Neste contexto, foram analisadas questes concernentes estrutura, ao

planejamento e a governana de TI, de maneira a verificar a sua adequao s necessidades organizacionais. Ademais, avaliaes a respeito dos objetivos, das metas e da capacidade operacional, bem como, aspectos relativos ao atendimento das demandas e qualidade dos servios prestados pela rea de TI SESAP e s Unidades Hospitalares foram realizadas. 338. Para anlise foram solicitados documentos, aplicados questionrios, realizadas

visitas in loco e entrevistas com os servidores. Foi realizada, ainda, uma breve entrevista e solicitado documentos a Gerente de Projetos, da empresa SALUX, responsvel pelo sistema de gesto hospitalar, Cristina Emerenciano. 339. Foram utilizadas como referncias normas internacionalmente aceitas como

COBIT (Control Objectives for Information and related Technology) 4.1, NBR ISO/IEC 27001, NBR ISO/IEC 27002, ITIL (Information Technology Infrastructure Library) V3, PMBOK (Project Management Body of Knowledge), Norma TIA/EIA-568-A. Dentre estas normas, o COBIT 4.1, mantido pelo ISACA (Information Systems Audit and Control Association), foi amplamente utilizado. Este framework fornece um guia de boas prticas em governana de TI, independente das plataformas adotadas e do tipo de negcio e adotado pelo TCU nas suas auditorias de gesto.

7 8

Processo n 03682/TCERO-2011, pag. 16. COBIT 4.1.

85

340.

Adicionalmente foram utilizadas as legislaes vigentes, acrdos, instrues e

manuais expedidos pelo TCU (Tribunal de Contas da Unio). O uso das normas expedidas a nvel federal visa suprir a ausncia de legislao estadual concernentes a TI no estado do Rio Grande do Norte.

4.5.1 Localizao inadequada da rea de TI na estrutura organizacional da SESAP

341.

No que diz respeito estrutura organizacional, verifica-se que o atual

posicionamento da TI, como uma subcoordenadoria (Subcoordenadoria de Informao e Informtica - SUININ) da Coordenadoria de Planejamento e Controle de Servio de Sade, dificulta a execuo de suas atividades, no permitindo uma atuao independente e nem proporcionando a autoridade necessria execuo das suas atribuies. 342. Os documentos (organograma disponvel no site da SESAP) apresentados e as

entrevistas realizadas evidenciaram claramente que a SUININ possui, ainda, uma posio operacional dentro da SESAP, desalinhada com a alta direo. Suas aes so apenas reativas, no possuindo atuaes significativas a nvel estratgico. 343. Adicionalmente, verificou-se que algumas aes diretamente relacionadas

tecnologia, como aquisio de material ou decises relativas ao uso de sistemas, no so discutidas com a SUININ. Desta maneira, o planejamento e a gesto de recursos ficam comprometidos. 344. A ausncia de centralizao acarreta aes pulverizadas e ineficazes que no

atingem seus objetivos devido falta de viso sistmica da TI. Assim, grandes esforos so despendidos para que se atinjam benefcios pontuais, implicando na ineficincia de todo o processo. 345. Acarreta, ainda, o comprometimento do apoio da TI aos processos gerenciais

aos processos operacionais. Desta forma, os servios de TI no contribuem de forma significativa nem a nvel estratgico e nem a nvel operacional, acarretando falhas no apoio desta aos processos gerenciais, como a gerao de indicadores, e falhas nos processos operacionais, como os processos de gesto hospitalar. 346. Esta situao resultado da viso limitada dos gestores em relao a TI e do

desconhecimento desta rea como estratgico para a instituio. 347. Conforme prope o Cobit 4.1, em seu processo Definir os Processos,

Organizao e Relacionamentos de TI, para que a TI atue de forma eficiente com foco nos objetivos do negcio, preciso que seu posicionamento na estrutura geral organizacional

86

considere a sua importncia para a estratgia de negcio. Para isso, o departamento de TI deve estar localizado prximo alta direo, possibilitando uma comunicao efetiva entre a TI e a Direo e uma atuao em um patamar estratgico. 348. A adequao organizacional proporcionar uma maior integrao, centralizar

as decises e aes gerenciais da TI, facilitando o seu planejamento. Alm disso, fornecer a TI a autoridade e independncia necessrias realizao das suas atividades. 349. A TI melhorar, tambm, os seus processos operacionais, principalmente no

que diz respeito aos processos destinados a apoiar as unidades hospitalares. Isto porque atuando de maneira estratgica, a TI dever atuar de forma planejada, contribuindo para os objetivos organizacionais. 350. Diante disso, recomenda-se que a SESAP realize um estudo de forma que

estrutura organizacional seja revista, adicionando a TI um papel estratgico, focado no negcio e alinhado com metas organizacionais.

4.5.2 Ausncia de um Plano Estratgico para TI (PDTI Plano Diretor de Informtica)

351.

Quanto ao plano estratgico de TI (PDTI Plano Diretor de Informtica), foi

encaminhado, pelo subcoordenador da SUININ, um documento com esse ttulo. No entanto, a anlise do documento evidenciou que esse no possui caractersticas de um plano estratgico de TI. Entre as principais falhas do plano apresentado esto: 352. No existncia de um plano estratgico institucional ao qual o PDTI deve estar alinhado. No indicao do instrumento de planejamento que foi utilizado para a elaborao do PDTI (j que no existe um plano estratgico institucional). A ausncia de um estudo acerca dos recursos e das necessidades de tecnologia e informao da instituio. Ausncia de definio de estratgias, aes, prazos, recursos financeiros, recursos humanos e materiais para um determinado perodo. A ausncia de conhecimento e de aprovao da alta direo. Esta ausncia de planos estratgicos vai de encontro ao princpio da eficincia,

enunciado no Art. 37, CF/88, ocasionando aes descoordenadas e pouco produtivas. Especificamente, em relao a TI no existe qualquer documento que enuncie quais as atividades a serem executadas a longo, mdio e curto prazo que tenham sido acordadas e aprovadas pela alta direo e pelos responsveis pela rea.

87

353.

Desta forma, no se pode conciliar aes da rea de TI com a estratgia da

instituio, acarretando um alto risco de que essa no consiga atuar de forma eficiente no atingimento dos seus objetivos finalsticos. 354. Esta situao influencia significativamente o processo de informatizao

hospitalar, visto que aes com este fim no so planejadas, sendo executadas de forma ineficiente. Isto pde ser observado nas diversas visitas in loco aos hospitais, nas quais foram verificadas falhas no planejamento: hospitais sem infraestrutura adequada para implantao de sistemas j adquiridos, implantao de sistemas sem o suporte adequado, entre outras. 355. Conforme prope o COBIT 4.1, em seu processo Planejamento Estratgico de

TI, o plano estratgico de TI tem como objetivo definir os requisitos de negcio que sero traduzidos em ofertas de servios de TI e fornecero transparncia e entendimento dos custos, benefcios, estratgias, polticas e nveis de servio. Este plano garantir o completo alinhamento entre as estratgias institucionais e as aes desenvolvidas pela TI. 356. Espera-se que com a criao do plano estratgico de TI (PDTI), os requisitos

de negcio sejam traduzidos em servios de TI, que ocorra a transparncia e entendimento dos custos de TI, que as aes da TI estejam alinhadas com o negcio e que sejam planejadas, possibilitando a efetiva informatizao das unidades hospitalares. 357. Recomenda-se, desta maneira, que sejam desenvolvidas aes para o

desenvolvimento de um plano estratgico institucional e, aps a criao deste plano, aes para o desenvolvimento de um plano estratgico de TI. Para isto sugere-se a utilizao do COBIT 4.1( processo PO1 - Planejamento Estratgico de TI), acrdos n 758/2011 do Tribunal de Contas da Unio (TCU) e o guia de elaborao de PDTI do SISP (Sistema de Administrao de Recursos de Tecnologia da Informao). 358. O acrdo n 758/2011 do Tribunal de Contas da Unio recomendou inmeras

mudanas no Ministrio das Relaes Exteriores, especificamente em relao ao desenvolvimento do plano estratgico, o item 9.1.5 recomendou o aperfeioamento do processo de planejamento estratgico de TI, com observncia do Cobit 4.1, processo PO1 Planejamento Estratgico de TI. J o Guia de Elaborao do PDTI do SISP prov informaes que ajudam as organizaes a planejarem melhor as aes relacionadas Tecnologia da Informao, auxiliando na soluo de alguns dos grandes desafios enfrentados pela administrao pblica atualmente: o de possibilitar a maior efetividade no emprego dos recursos de TI, colaborar para uma gesto integrada, com publicidade das realizaes,

88

resultando em maior benefcio para a sociedade e maior transparncia no uso de recursos pblicos.9

4.5.3 Ausncia de Processos, Polticas e Relacionamentos na rea de TI para toda a rede SESAP 359. Foram solicitados a SUININ os processos, as polticas, os procedimentos e os

papis da TI, atravs de questionrio dirigido ao subcoordenador da SUININ. At o encerramento deste relatrio no foram encaminhados qualquer espcie de processos, procedimentos, polticas e definio de papis na rea de TI, formalmente aprovados e conhecidos por toda organizao, a esta equipe de auditoria. 360. Conforme preconiza o COBIT 4.1, Os processos, as polticas administrativas

e os procedimentos precisam estar estabelecidos para todas as funes, com especial ateno s de controle, garantia da qualidade, gesto de risco, segurana da informao, propriedade de sistemas e dados e segregao de funes. A falta destas definies compromete a agilidade em responder estratgia de negcio e atender aos requisitos. 361. Ademais, como no existem polticas e procedimentos definidos, a gesto dos

contratos, tambm se torna ineficiente. Especialmente no que diz respeito ao contrato firmado para implantao e manuteno do sistema de gesto hospitalar. 362. Os hospitais no possuem qualquer controle das atividades dos contratados,

apenas informam, atravs de contato telefnico, a ocorrncia de alguma falha no sistema. No existe, nem mesmo, registro das solicitaes realizadas pelos hospitais e o acesso dos contratados s informaes total, no existindo superviso ou restries. Desta forma, os ativos de informao da organizao e o cumprimento das exigncias contratuais firmadas no so assegurados. 363. Foi constatada tambm a ausncia de polticas de segurana, gesto de riscos,

gesto de contratos, entre outros, tanto na SESAP quanto nos hospitais. Nenhum plano, poltica ou procedimento est definido formalmente e foi enviado a esta equipe de auditoria at o encerramento desse relatrio. 364. Algumas causas para esta ausncia de processos, procedimentos e papis est

no mau posicionamento da TI dentro da organizao, na falta de um planejamento da TI e na carncia de recursos humanos especializados. Sem um posicionamento, um planejamento e especialistas na rea, as atividades da TI acabam tornando-se reativas e inconsistentes, j que

Guia de elaborao de PDTI do SISP V1.0, pg. 09.

89

esta s se envolve nos estgios finais dos projetos de negcio no possuindo uma participao efetiva na elaborao dos mesmos. 365. Esta situao catica impossibilita a modernizao da rede de sade do estado

ocorra de forma eficiente. Esta modernizao no deve ser vista apenas como compra de equipamentos, deve envolver, principalmente, mudanas estratgicas e tticas. A TI precisa estar minimamente organizada para poder atender as demandas de negcio. 366. necessrio, desta forma, que os papis e funes sejam definidos claramente

e que os processos operacionais da TI estejam formalizados e relacionados com as reas operacionais de negcio. Ademais, a TI, por possuir um papel estratgico, deveria estar presente no planejamento das diretrizes da organizao e desta forma, participar das etapas iniciais dos projetos de negcio a fim de se estruturar para atend-los. 367. Espera-se que com definies dos papis, funes, processos e procedimento,

que a TI tenha melhor agilidade no cumprimento das demandas, maior controle das atividades de TI e, principalmente, mais eficincia nos processos de TI relacionados rede hospitalar. 368. Diante deste contexto, recomenda-se o estabelecimento de papis e funes,

definio de planos, polticas e procedimentos tcnicos na rea de TI e, que estes sejam formalmente aprovados e comunicados a toda organizao. altamente recomendado, ainda, que estas polticas sigam as normas e as boas prticas internacionais, especialmente a NBR ISO/IEC 27001, NBR ISO/IEC 27002, NBR ISO/IEC 15999, COBIT 4.1, ITIL V3, PMBOK e que sigam as orientaes constantes nos diversos acrdos do TCU, tal como o Acrdo 111/2011, TCU-Plenrio, item 3.7, item 3.8, item 3.9, item 3.10, item 3.11, item 3.14, item 3.15, item 3.16, item 3.17.

4.5.4 Quantidade de recursos humanos especializados em TI insuficientes para o atendimento das demandas

369.

Foram solicitados que a SESAP e os hospitais indicassem os recursos humanos

relacionados a TI. A SUININ informou a existncia de quatro analistas de sistemas, cinco programadores e um tcnico de rede. Sendo que, apenas um analista de sistemas, dois programadores e um tcnico de rede esto alocados na prpria SUININ. O restante encontrase realizando trabalhos em outros setores ou esto alocados na COTIC. 370. Dos dezoito hospitais que responderam ao questionrio, apenas dois

informaram que possuem tcnicos de TI trabalhando no hospital: Hospital Giselda Trigueiro e Hospital Deoclcio Marques, ambos com vnculo efetivo e formao em engenharia da

90

computao. Em vista in loco, no entanto, verificou-se que o Hospital Walfredo Gurgel/Pronto Socorro Clvis Sarinho possui uma diviso de informtica formada por pessoas que so responsveis pela TI no hospital. 371. Diante desta realidade, verifica-se a carncia total de recursos humanos

especializados e de competncias apropriadas na rea, considerando, principalmente, que a SUININ deve dar suporte a vinte e dois hospitais regionais. Ademais, importante relatar que todos os hospitais que responderam ao questionrio informaram que possuem infraestrutura de rede e acesso a internet. Ou seja, todos, de alguma forma, j utilizam os recursos que a TI disponibiliza, porm apenas 13% possuem pessoal especializado lotado no hospital. 372. Adicionalmente, foi constatado, atravs de questionrios e entrevistas, que boa

parte do suporte ao sistema de gesto hospitalar utilizado e, at mesmo, problemas relativos infraestrutura, fornecido por uma empresa terceirizada, atravs de um contrato de prestao de servio. Esta situao demonstra a carncia de recursos humanos especializados para atender as demandas dos hospitais. 373. Esta realidade compromete, de forma significativa, a modernizao dos

hospitais e contribui para a dependncia total de empresas terceirizadas para o funcionamento dos sistemas informatizados. Tanto os diretores dos hospitais, quanto o subcoordenador da SUININ, atravs de entrevistas, indicam esta dependncia. 374. Conforme indica o Cobit 4.1, em seu processo PO4 - Definir os Processos,

Organizao e Relacionamentos de TI, em seu objetivo de controle PO4.12 Recrutamento de Pessoal de TI, preciso Avaliar os requisitos de recrutamento regularmente ou com base em grandes mudanas nos ambientes de TI, operacional ou de negcio para garantir que a rea de TI tenha quantidade suficiente de pessoal para suportar de forma adequada os objetivos e metas de negcios. 375. Adicionalmente, vrios acrdos do TCU apontam para a importncia da

avaliao da adequao do quadro de TI nas instituies. Nomeadamente, o Acrdo 758/2011, item 9.1.11, Tribunal de Contas da Unio, Plenrio, traz este tpico, evidenciando a sua relevncia em uma administrao pblica informatizada. 376. Esta situao demonstra, novamente, o desconhecimento dos gestores da

importncia da TI, inviabilizando a informatizao de toda a rede hospitalar, inviabilizando, inclusive, a criao de uma central de regulao informatizada. Desta forma, ocorre o comprometimento da informatizao das unidades hospitalares, deficincias no atendimento das demandas e na oferta de servios e, principalmente, contribui para a completa dependncia de empresas terceirizadas.

91

377.

adequao

dos

recursos

humanos

em

TI

(quantitativamente

qualitativamente) proporcionar o melhor atendimento das demandas, o aumento da oferta de servios, contribuir para o desenvolvimento de aes planejadas em detrimento das reativas e permitir a diminuio da dependncia de empresas terceirizadas. Esses ganhos iro colaborar de maneira significativa para a melhora na informatizao dos hospitais e no atendimento hospitalar como um todo. 378. Recomenda-se, portanto, que a SESAP realize um estudo que fundamente a

adequabilidade da estrutura de recursos humanos da rea de TI (quantitativo e qualificao dos servidores), com o objetivo de atender s necessidades da instituio e reduzir a dependncia de empresas terceirizadas. Ressalta-se que esta avaliao deve considerar, tambm, a possibilidade de criao de uma diviso de informtica, com recursos humanos especializados em TI, em cada hospital, para o atendimento de demandas locais e acompanhamento do sistema de gesto hospitalar. 379. Sugere-se, ainda, que o estudo considere que parte destes recursos humanos

seja formada por servidores efetivos, com especialidade na rea, a fim de que estes executem atividades de gesto de TI10.

4.5.5 Infraestrutura Precria de TI nas unidades hospitalares

380.

Visitas in loco foram realizadas e, todos os hospitais visitados, apresentavam

problemas quanto a sua infraestrutura. Como pode ser visto nas fotos (Figuras 22-25) abaixo, a infraestrutura de rede completamente precria e no segue normas e padres de qualidade.

Figura 22 Sala de Informtica do Hospital Ruy Pereira / Hospital de Carabas

Fonte: Equipe de auditoria.

10

Instruo Normativa n 04/2008 SLTI/MPOG, art. 5, inciso II.

92

Figura 23 Cabos de rede no Hospital Giselda Trigueiro

Fonte: Equipe de auditoria.

Figura 24 Sala do Servidor - Hospitais Tarcsio Maia e Rafael Fernandes

Fonte: Equipe de auditoria.

93

Figura 25 Estruturas dos Hospitais de Pau dos Ferros, Caic e Acari

Fonte: Equipe de auditoria.

381.

A passagem de cabos no feita utilizando uma estrutura adequada, caminhos

adicionais para os cabos so improvisados, no possui uma documentao adequada dos pontos de rede existentes, afetando de forma significativa a disponibilidade, integridade e o desempenho de toda a rede. Alm disso, problemas nas instalaes eltricas tambm foram evidenciados. 382. Foram solicitados os projetos de rede dos hospitais, mas at o fechamento deste

relatrio, nem os hospitais e nem a SUININ apresentaram tais projetos. Verificou-se, atravs dos questionrios, que grande parte da infraestrutura de rede no foi montada por tcnicos especializados e que 100% dos hospitais no esto satisfeitos com a sua infraestrutura de rede, sendo necessrios pontos adicionais, cabeamento, roteadores, etc. 383. Esta situao impacta principalmente na implantao do sistema de gesto

hospitalar e, por consequncia, na informatizao dos hospitais. De acordo com o prprio relatrio da SALUX (empresa responsvel pela implantao do sistema de gesto hospitalar) alguns mdulos no foram implantados por falta de infraestrutura. 384. O relatrio encaminhado a esta equipe de auditoria, pela Salux, datado de

Outubro de 2011, possui vrias passagens que ratificam os problemas relacionados infraestrutura: No decorrer do projeto foram doados e instalados por conta da equipe contratada pela Salux, 482 pontos de rede, 13 swicthes e seus respectivos racks 2 computadores,

94

impressora de etiquetas Zebra, 4 leitores de cdigo de barras e insumos de etiquetas., pg 03. O Hospital Dr. Joo Machado teve servidor configurado e instalado e Faturamento de BPA implantado, mas foi substitudo pelo HMAF, por no possuir a infraestrutura mnima necessria para a continuidade da implantao;, pag 05. 385. Apesar do relatrio da Salux ser datado de outubro de 2011, a situao persiste

e pde ser comprovada pelas visitas in loco . Alm de se observar que a informatizao das unidades hospitalares est comprometida, o relatrio comprova tambm a grande dependncia que existe da SESAP em relao SALUX (at em nvel de infraestrutura) e ainda demonstram a ausncia de planejamento de TI da SESAP. 386. importante ressaltar, que algumas atividades so altamente prejudicadas pela

falta de pontos de acesso a rede, computadores e impressoras, como, por exemplo, o controle de leitos e o pronturio eletrnico. Ambas, atividades chave em uma rede hospitalar informatizada. 387. Adicionalmente, verificou-se que nem os hospitais e nem a SUININ possuem

um inventrio de seus ativos de informao atualizado e documentado. Tambm no existem planos de aquisio tecnolgica, planejamento de manuteno e proteo da infraestrutura. 388. Desta forma, possvel inferir que a prpria SESAP no tem conhecimento

acerca da sua infraestrutura. Os recursos no so usados de forma racional, j que no existe um planejamento sistmico. Especificamente em relao infraestrutura, pode-se perceber que esta causa um impacto direto na implantao do sistema de gesto hospitalar que, por sua vez, ir impactar em diversas reas como, por exemplo, na implantao de um sistema de regulao eficiente. 389. Problemas relativos segurana tambm foram observados. Como no existe

uma diviso de informtica e nem responsveis pela TI dentro das unidades hospitalares, no existe uma segurana mnima para os servidores de rede e de dados. Muitos hospitais no possuem sequer um local apropriado para esses equipamentos. 390. Em relao ao acesso a dados, verifica-se que a empresa terceirizada (SALUX)

possui acesso irrestrito aos dados e ao sistema, sem qualquer espcie de controle por parte da SESAP. Mesmo nas unidades que possuem diviso de informtica, os profissionais relataram, em entrevista, que no se envolvem na manuteno do sistema de gesto hospitalar, sendo que apenas servem de contato do hospital com a empresa. Foi informado, inclusive, que a diviso de informtica no possui acesso ao servidor de dados do sistema de gesto hospitalar.

95

391.

Esta realidade compromete a segurana da informao e a continuidade dos

servios. Alm disso, demonstra a ausncia de controle da SESAP em relao ao sistema de gesto hospitalar utilizado e, sobretudo, a ausncia de controle sobre as informaes geradas a partir deste sistema. 392. Ademais, o subcoordenador da SUININ informou, em entrevista, que, apesar

de estarem sendo implementadas medidas, nem todas as unidades hospitalares so dotadas de servidores de rede, firewall e antivrus, comprometendo novamente a segurana e a integridade da informao. 393. As causas gerais para esta situao so: a ausncia de planejamento estratgico

de TI, deficincia de recursos humanos especializados, ausncia de polticas, procedimentos e planos de TI. Especificamente, podemos citar a ausncia de inventrio de ativos, de projetos de implantao e manuteno da infraestrutura, de controles implementados. 394. Recomenda-se, portanto, que a SESAP, atravs da SUININ: Realize um trabalho de reviso da infraestrutura dos hospitais e, consequentemente, projetos de manuteno, considerando a implementao de controles de acesso fsico e lgico. Tais aes devem ser realizadas por tcnicos especializados e devem seguir as normas tcnicas utilizadas no mercado. Realize o inventrio de todos os seus ativos de TI, conforme NBR ISO/IEC 27002, item 7.1.1 inventrio de ativos e o Acrdo 111/2011,TCU-Plenrio. Realize planos de modernizao da infraestrutura dos hospitais, considerando a sua importncia na implantao do sistema de gesto hospitalar e do sistema de regulao do estado.

4.5.6 Deficincias no funcionamento do sistema de gesto hospitalar

395.

Em relao aos sistemas aplicativos, foi dada ateno especial ao sistema de

gesto hospitalar devido o seu papel relevante para toda a rede SESAP. Desta forma, foi verificado que o sistema de gesto hospitalar utilizado foi doado pela SALUX atravs do contrato n 72/2010. Este contrato realiza no apenas a doao do software, mas tambm engloba a prestao de servio quanto implantao, instalao, treinamento, suporte tcnico e manuteno.

96

Aspectos Contratuais 396. Como foi evidenciado e descrito nos tpicos anteriores, existe uma grande

dependncia da SESAP em relao empresa contratada. O contrato de doao se mostra pouco eficiente j que: No contempla todas as unidades hospitalares; No possibilita o efetivo controle da SESAP sobre o sistema e sobre os dados gerados pelas unidades; Induz a utilizao de inexigibilidades de licitao, j que apenas a SALUX pode efetuar a implantao, instalao, manuteno, treinamento e suporte; Fomenta a dependncia da SESAP em relao empresa contratada, visto que a SESAP no possui acesso como administrador do sistema e nem possui permisso para a implantao, instalao, treinamento, suporte e manuteno do mesmo. 397. Verificou-se atravs das entrevistas e visitas in loco: Ausncia de Controle da SESAP (SUININ e Unidades hospitalares) em relao criao de usurios e atualizao de senhas: apenas a SALUX tem permisso para cadastrar novos usurios e atualizar senhas no sistema, dificultando a utilizao do mesmo, j que as senhas expiram periodicamente. Informaes inconsistentes: algumas unidades relataram que os dados relativos localizao do paciente no so confiveis. Isto porque, muitas vezes, no possvel dar alta ao paciente ou transferi-lo atravs do sistema. Desta forma, dados sobre a ocupao dos leitos, imprescindvel para a regulao, no so consistentes. Pronturio Eletrnico Unificado: o pronturio eletrnico no compartilhado entre as unidades. Funo, esta, que foi enumerada no contrato como um benefcio da utilizao do sistema. Mdulos sem utilizao: muitos mdulos disponveis no sistema no esto implantados e outros deixaram de ser utilizados, evidenciando a falta de planejamento, a falta de controle do contrato e a falta de gesto do sistema. Desconhecimento: desconhecimento dos gestores e usurios acerca das funes do sistema e das clusulas contratuais.

97

Dados no acessveis: a SESAP no tem acesso ao dicionrio de dados e ao banco de dados que armazena as informaes. Desta forma, qualquer relatrio extra dever ser desenvolvido pela SALUX.

Ausncia de controle: falta de controle da SESAP sobre a administrao do sistema como um todo, bem como a ausncia de controle da implantao, instalao, treinamento, suporte e manuteno.

Outras dificuldades acerca da utilizao do sistema foram relatadas como busca pelo CID, alta de paciente, controle da farmcia, etc.

398.

Ademais, verificou-se que: No h qualquer controle acerca das atividades da empresa contratada: o Nenhuma unidade hospitalar possui um registro das ocorrncias. o No existe qualquer controle no acesso da SALUX ao sistema. o O contato com a SALUX feito diretamente da unidade hospitalar, no sendo acompanhado por nenhum tcnico da SUININ. No h um acompanhamento para verificao do cumprimento das clusulas contratuais. No h evidncia que a implantao do software doado seja a alternativa mais vantajosa, j que a SESAP se v obrigada a contratar, atravs de inexigibilidades, a empresa que o doou para a realizao da implantao, instalao, treinamento, suporte tcnico e manuteno. H evidncias de que a doao esteja restringindo o processo licitatrio, na qual deve ser escolhida a proposta mais vantajosa para a administrao e deve ser assegurada a ampla competitividade. Contratao por hora tcnica: conforme clusula sexta, do referido contrato, tanto a customizao, quanto a presena fsica de profissionais da SALUX nas instalaes da SESAP sero pagas por horas tcnicas. Esse tipo de contratao mostra-se anti-econmica, pois no vincula o pagamento ao produto ou resultado e ainda possibilita a ocorrncia do paradoxo do lucroincompetncia.11

399.

Essa realidade decorre, principalmente, da ausncia de planejamento de TI. O

processo que viabiliza a utilizao do sistema de gesto hospitalar, no considerou as

11

Paradoxo do lucro-incompetncia: quanto menor a qualificao dos profissionais alocados na prestao de servio, maior o nmero de horas necessrio para execut-lo, maior a margem de lucro da empresa contratada e maior o custo para a Administrao.

98

deficincias de infraestrutura das unidades hospitalares e nem a deficincia de recursos humanos especializados para sua efetiva implantao e controle. 400. Adicionalmente, a ausncia de um modelo de contrataes de servios de TI

acarretou em um estudo de viabilidade deficiente, na ausncia de controles especficos para a avaliao da execuo do contrato e em um modelo de contratao pouco vantajoso para a administrao, modelo, este, que induz a contratao atravs da inexigibilidade de licitao. 401. Tal situao acarreta inmeras desvantagens para a administrao, tais como: Monopolizao do conhecimento da gesto hospitalar por uma empresa terceirizada; Fragilizao do controle da SESAP sobre dados, aplicaes e sistemas; Alta dependncia SESAP em relao empresa contratada; Risco na descontinuidade do servio: na eventual impossibilidade de a empresa continuar a executar o contrato (falncia, extino, dificuldades financeiras, etc.), a SESAP ficaria impossibilitada de executar os servios disponibilizados pelo sistema de gesto hospitalar. Comprometimento da informatizao das unidades hospitalares. Risco, considervel, de no estar seguindo os princpios da eficincia e da seleo da proposta mais vantajosa para a administrao pblica. Impedimentos para a utilizao do sistema para a implantao de um pronturio eletrnico unificado, como descrito no contrato, j que o software foi doado apenas para dez unidades hospitalares e implantado em apenas oito unidades. Ressalta-se, ainda, que nenhuma destas possui o pronturio unificado. Impedimentos para a utilizao do software nos complexos regulatrios. Isto porque o controle de leitos no est implantado de forma consistente nas unidades. Ademais, o sistema no se comunica com o SISREG III, sistema que ser utilizado na regulao. 402. Recomenda-se, ainda, que o processo de contratao, realizado pela SESAP,

seja revisto e que siga as orientaes contidas no Guia de Boas Prticas em Contratao de Solues de Tecnologia da Informao, TCU/2012, e na Instruo Normativa n 04/2008 SLTI/MPOG. Esses dois documentos visam tornar mais eficiente as contrataes realizadas pela administrao pblica, com o objetivo de que essa entregue os resultados almejados pela sociedade em termos de efetividade, eficcia, eficincia, transparncia e lisura.

99

403.

Adicionalmente, recomenda-se, que este modelo de contratao siga o acrdo

N 786/2006 - TCU Plenrio, o qual estabelece em seu item 9.4 contedo mnimo para o modelo de licitao e contratao de servios de informtica. Ademais, em seu item 9.1, estabelece que o edital deve conter a metodologia de mensurao de servios e resultados. 404. Sugere-se, ainda, que a SESAP considere outras formas de aquisio de

sistemas, como a utilizao de softwares gratuitos, convnios com outros estados, desenvolvimento de sistema prprio e, at mesmo, a compra do sistema. Estas opes devem ser consideradas, visto que apesar do software ser doado, existe o custo de implantao, instalao, treinamento, suporte e manuteno e que estas atividades s podem ser desenvolvidas por uma nica empresa, reduzindo, assim, a competitividade, aumentando a dependncia da empresa contratada e aumentando o risco de descontinuidade do servio. 405. Espera-se que com um novo processo de contratao, a SESAP possa

efetivamente gerir o contrato, atravs de controles rgidos e que realmente seja contratada a opo mais vantajosa para a administrao. Alm disso, espera-se que ocorra a diminuio da dependncia da empresa contratada, a diminuio do risco de interrupo e que a SESAP comece a gerir os dados e o sistema, ao invs de terceirizar essa atividade.

Utilizao do Sistema

406.

Os questionrios enviados aos gestores dos hospitais indicaram que apenas oito

hospitais, dos dezoito hospitais que responderem12, utilizam um sistema de gesto hospitalar. Mesmo quando o sistema utilizado, foram constatados muitos problemas na sua operao e muitas funcionalidades no esto implantadas. 407. importante ressaltar que o contrato se iniciou em 2010, ou seja, h dois anos

a SESAP procura informatizar os hospitais, sem sucesso. As Figuras 22 e 23, baseadas nas respostas dos gestores dos hospitais, detalham a situao encontrada. 408. preciso destacar, no entanto, que alguns dados encontrados foram

contraditrios e que muitos gestores foram auxiliados pelo representante da empresa SALUX para responder ao questionrio. Esta realidade demonstra que os gestores no possuem conhecimento sobre o andamento da implantao do sistema e das melhorias proporcionadas
12

Foram encaminhados questionrios relacionados TI aos vinte e dois hospitais da rede estadual, sendo que apenas dezoito destes responderam: H. Regional Alfredo Mesquita, H. Dr. Cleodon Carlos de Andrade, H. Rafael Fernandes, H. Regional de So Paulo do Potengi, H. Regional Hlio Morais, H. Giselda Trigueiro, H. Regional Nelson Incio dos Santos, H.Regional Prof. Dr. Getlio de Oliveira Sales, H. Regional Dr. Odilon Guedes, H. Regional Dr. Aguinaldo Pereira, Complexo Hospitalar Monsenhor Walfredo Gurgel/Pronto Socorro Clvis Sarinho, H. Dr. Deoclcio Marques de Lucena, H. Peditrico Maria Alice Fernandes, H. Regional do Serid, H. Colnia Joo Machado, Hospital Lindolfo Gomes Vidal, H. Regional de Joo Cmara, H. Regional de Angicos.

100

por este e, ratifica, a constatao de dependncia, das unidades hospitalares em relao Salux.

Figura 22 Funes implantadas nas unidades hospitalares

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado com dados da tabulao do questionrio de TI.

Figura 23 Melhorias alcanadas no atendimento

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado com dados da tabulao do questionrio de TI.

409.

Demonstra, tambm, a necessidade, j citada, de especialistas em TI atuando

dentro dos hospitais. Visto que, os gestores no possuem conhecimento tcnico para

101

responder questes simples relativas infraestrutura e aos sistemas aplicativos de TI utilizados. 410. Visitas e entrevistas in loco, indicaram que, apesar de reconhecerem a

importncia da TI no hospital, muitos gestores no conhecem as potencialidades que esta pode oferecer. Em todos os hospitais visitados e os que responderam ao questionrio, os gestores desconhecem a realidade da TI em seus hospitais. 411. Especificamente em relao ao sistema de gesto hospitalar, a nica fonte de

informao sobre o andamento da prestao de servio um relatrio encaminhado pela empresa terceirizada detalhando os seus servios. No entanto, nem a SUININ, nem os hospitais realizam a verificao de tais informaes. Desta forma, no possvel avaliar a prestao do servio, a qualidade do sistema e se as obrigaes contratuais esto sendo cumpridas. 412. At o fechamento deste relatrio, no foi encaminhado qualquer documento

que indique a existncia de controle dos chamados realizados empresa contratada. Tambm no foi encaminhada qualquer evidncia de que a implantao, a instalao, a manuteno e o treinamento estejam sendo acompanhados e avaliados pela SESAP, seja atravs da SUININ ou atravs dos hospitais. 413. Esta equipe de auditoria encaminhou, ainda, questionrios aos usurios do

sistema para que estes pudessem indicar sua percepo acerca do funcionamento do mesmo (ver Figura 24). Ao todo cento e dezenove funcionrios responderam ao questionrio.

Figura 24 Avaliao do Sistema Salux pelos usurios

Voc considera que o Sistema de Gesto Hospitalar (SALUX) atende s necessidades do seu trabalho?

Como voc avaliaria o Sistema de Gesto Hospitalar (SALUX)?

No Respondeu Muito Bom 2% 8%

No 28%

No Respondeu 2%

Muito Ruim Ruim 4% 4%

Sim 70%

Regular 40%

Bom 42%

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado com dados da tabulao do questionrio aos servidores.

414.

Atravs destes dados pode-se perceber que apesar do sistema atender grande

parte das necessidades dos usurios, estes no esto plenamente satisfeitos. Algumas causas para esta insatisfao foram informadas e podem ser vistas na Figura 25.

102

Figura 25 Problemas do Sistema Salux segundo avaliao dos usurios

150 140 130

Principais Problemas do Sistema de Gesto Hospitalar

Q uantidade de respostas

120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Inexistncia de treinamento Demora no suporte Bloqueio Inesperado de Senhas Funcionalidades que no se adequam ao fluxo de trabalho do profissional No Responderam Demora no Problemas de Dbido da SESAP cadastro de infraestrutura em com a Empresa novos usurios. geral

Tipos de problemas apresentados

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado com dados da tabulao do questionrio aos servidores.

415.

Nota-se, que os dois principais problemas reportados so: inexistncia de

treinamento e demora no suporte. Ressalta-se que essas duas funes, treinamento e suporte, so de responsabilidade da empresa contratada. 416. Vrios outros aspectos, discutidos na seo anterior, possuem impacto na

utilizao do sistema, como o bloqueio inesperado de senhas, mdulos e dados inacessveis SESAP, dados inconsistentes, entre outros. 417. A ausncia de gesto do sistema tambm agrava a situao. Muitos

profissionais das unidades hospitalares decidem, por conta prpria, se vo ou no utilizar o sistema. Muitos mdulos so simplesmente abandonados pelos profissionais e param de ser utilizados, logo aps a sua implantao. 418. Esta realidade impacta fortemente na informatizao dos hospitais. O sistema

de gesto hospitalar, que deveria controlar toda a parte administrativa e assistencial do hospital, no possui qualquer interferncia da SESAP e se encontra sobre gerencia de uma empresa contratada. 419. No existe qualquer gerncia do sistema dentro das unidades, que acompanhe a

utilizao do sistema, permitindo, desta forma, que dados inconsistentes sejam inseridos, mdulos sejam abandonados e funes sejam subutilizadas. Assim, os dados obtidos pelo sistema tornam-se pouco confiveis, comprometendo a emisso de relatrios e estatsticas automatizadas.

103

420.

Novamente, a falta de recursos humanos especializados, de planejamento da TI

e de processos definidos ocasiona essa situao catica. A simples aquisio de softwares no informatiza, por si s, uma organizao. preciso um planejamento adequado, considerando a infraestrutura, os recursos humanos e um processo de implantao e suporte eficientes. 421. Desta forma, recomenda-se que todo o processo de implantao, instalao,

treinamento e suporte sejam revistos. Recomenda-se que, sejam utilizadas tcnicas de gerenciamento de projetos de forma a reduzir os riscos de insucesso na implantao e manuteno. 422. Ademais, sugere-se que seja institudo, em cada hospital que utiliza o sistema,

uma diviso de informtica, com o objetivo de acompanhar todas as atividades realizadas pela contratada, acompanhar toda a utilizao e efetivamente gerenciar o sistema. 423. Essas recomendaes visam melhorar a implantao do sistema, diminuindo os

dados inconsistentes e aumentando a utilizao deste nas unidades hospitalares. Desta maneira, espera-se uma melhora considervel na informatizao dos hospitais e, consequentemente, um melhor atendimento populao. Adicionalmente, pretende-se, com essas medidas, reduzir a dependncia de empresas terceirizadas, diminuindo assim o risco de descontinuidade do servio.

4.5.7 Solues de TI insuficientes para a implantao do complexo regulatrio

424.

Foi encaminhada a esta auditoria a proposta de implantao e implementao

de complexos reguladores e informatizao das unidades de sade do RN. Entre os objetivos especficos constam nessa proposta: Dotar Centrais Regionais de Regulao e unidades de sade de equipamentos de informtica, sistema informatizado de regulao e recursos humanos capacitados. Criar suportes logsticos utilizando pronturios eletrnicos para a otimizao e agilizao do atendimento, reduzindo paralelismos na solicitao de procedimentos. 425. Em relao ao primeiro objetivo, a proposta contempla equipamentos como

computadores, impressoras, switches, no-breaks, entre outros. No entanto, no considera a situao precria da TI nos hospitais. Ademais, deve-se considerar que grande parte das unidades hospitalares no possuem servidores de rede instalados, anti-virus e firewall e que nenhum destes itens foi contemplado na proposta. 426. Tambm no foi encaminhado a esta equipe de auditoria, nenhum relatrio

preliminar que informasse a atual situao da infraestrutura das unidades hospitalares e suas

104

necessidades. Desta maneira, acredita-se que a proposta, de implantao e implementao de complexos reguladores e informatizao das unidades de sade do RN, encaminhada no realizou este estudo inicial, efetuando uma previso de equipamentos sem estudos tcnicos aprofundados. 427. Em relao ao segundo objetivo enumerado acima, e considerando a anlise j

realizada acerca do sistema de gesto hospitalar, percebe-se que a meta de utilizao do pronturio eletrnico encontra-se bastante distante da realidade da maioria dos hospitais. Ademais, como j mencionado, o sistema de gesto hospitalar implantado nas unidades (sistema da empresa SALUX) no contempla a regulao e nem a comunicao com o SISREG III (sistema de regulao do DATASUS). 428. Desta forma, tem-se a seguinte situao: 1. O sistema de gesto hospitalar, que realiza o controle de leitos e o pronturio eletrnico nos hospitais, essenciais para a implantao do complexo regulador, est implantado em apenas oito hospitais e nenhum deles possui as duas funcionalidades completamente implantadas; 2. O sistema de gesto hospitalar implantado nas unidades no se comunica com o sistema que ser implantado no complexo regulatrio. 429. Diante de tal realidade, verifica-se que dados acerca do controle de leitos e do

pronturio eletrnico devero ser adicionados em dois sistemas diferentes, acarretando o retrabalho. 430. Ademais, no foi constatado, na proposta, o fluxo de trabalho dentro das

unidades hospitalares, de forma que o controle de leitos e o pronturio eletrnico sejam informatizados. Alm disso, apesar da previso de equipamentos que o projeto traz, verificase que o projeto no considerou a realidade da unidade hospitalar como um todo. 431. A proposta, por exemplo, prev dois computadores para o hospital Monsenhor

Walfredo Gurgel. Sabe-se, no entanto, que para que o controle de leitos e o pronturio eletrnico seja uma realidade preciso computadores nas mais diversas unidades do hospital, desde a recepo at a UTI. 432. Ressalta-se ainda, que apesar do relatrio da SALUX de 08 de agosto de 2011,

informar que a alta e movimentao de leitos estarem implantadas, em visita e entrevistas in loco, esta equipe de auditoria, constatou dados inconsistentes no sistema acerca dos pacientes que se encontram internados no hospital. Tambm foi constatado que a prescrio eletrnica nas UTIs cardiolgicas e Peditricas no est funcionando adequadamente.

105

433.

Situaes como esta esto presentes em todas as unidades hospitalares

informatizadas e iro comprometer todo o processo de regulao. O controle da entrada, movimentao e sada do paciente essencial para que o sistema de regulao funcione de forma eficiente. 434. Apesar de estes dois objetivos especficos possurem um estreito

relacionamento com a TI, a proposta entregue a esta equipe possui apenas a previso de computadores, no contemplando outros aspectos relativos infraestrutura, solues em termos de sistemas e recursos humanos especializados em TI. A proposta no considerou a realidade e as necessidades das unidades hospitalares, no realizando um estudo acerca da situao das mesmas. 435. Importante ressaltar, que esse projeto envolve, no apenas hospitais da capital,

mas tambm hospitais do interior do estado, nos quais a situao ainda mais precria, em termos de informatizao. 436. Diante desta realidade, possvel perceber que o planejamento da TI para

regulao das unidades de sade foi superficial, acarretando em um alto risco de insucesso na implantao da mesma. 437. Recomenda-se, portanto, uma reestruturao da proposta, reavaliando os

aspectos relacionados a TI e considerando o atual estgio de imaturidade da TI nos hospitais. Recomenda-se, ainda, que sejam utilizadas tcnicas de gerenciamento de projetos de forma a atingir os objetivos propostos dentro de parmetros de qualidade determinados, obedecendo a um planejamento prvio de prazos e custos. 438. Desta maneira, espera-se diminuir os riscos relacionados implantao do

complexo regulatrio, melhorando o atendimento hospitalar e utilizando os recursos de forma mais eficiente. 4.6 Resolutividade

439. como:

No Glossrio do Ministrio da Sade (2004), o termo resolutividade definido

Eficincia na capacidade de resoluo das aes e servios de sade, atravs da assistncia integral resolutiva, contnua e de boa qualidade a populao adscrita, no domicilio e na unidade de sade, buscando identificar e intervir sobre as causas e fatores de risco aos quais essa populao est exposta.

440.

Ao tratar das diretrizes e princpios do SUS em manual tcnico sobre

Regulao Mdica das Urgncias, o Ministrio da Sade aponta a resolutividade como um

106

dos princpios organizacionais do SUS juntamente com regionalizao e hierarquizao, descentralizao, participao dos cidados e complementaridade do setor privado. Nesse contexto, importante destacar que nveis adequados de resolutividade constituem fator crtico de sucesso de outros princpios do SUS como a regionalizao, a hierarquizao e a descentralizao. Com isso, fica evidenciada a importncia da resolutividade para a efetividade do SUS. 441. Para promover uma anlise da resolutividade na sade, preciso compreender

a estratgia de regionalizao adotada pela Secretaria Estadual de Sade. Essa estratgia tem como instrumento de ordenamento o Plano Diretor de Regionalizao PDR, institucionalizado pela Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS 01/02), tendo suas diretrizes revisadas pelo Pacto pela Sade (Portaria n 399/2006-GM) e mais recentemente pelo Decreto n 7.508/2011, que regulamenta a Lei n 8.080/1990. 442. Como j foi abordado no tpico 3.1 deste relatrio, a SESAP trabalha com uma

estrutura de 8 regies de sade, no entanto, no dispe de um PDR que detalhe essa estratgia de regionalizao, inclusive instituindo o elenco de servios de cada regio, seu nvel de agregao tecnolgica, considerando economias de escala e de escopo, entre outros aspectos. Nesse sentido, fica comprometida a realizao de um estudo de resolutividade mais detalhado, porm, foi possvel adaptar uma metodologia utilizada pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais para a conduo da referida anlise.

4.6.1 ndices baixos e crticos de resolutividade hospitalar (internaes) em algumas regies de sade

443.

A Resoluo n 1 da CIT, de 29 de setembro de 2011, que estabelece diretrizes

gerais para a instituio de regies de sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), nos termos do Decreto N 7.508/2011, enfatiza a importncia da resolutividade na estratgia de regionalizao. No seu Art. 3 so estabelecidos os objetivos para organizao das regies de sade, sendo o primeiro deles:
I - garantir o acesso resolutivo da populao, em tempo oportuno e com qualidade, a aes e servios de promoo, proteo e recuperao, organizados em redes de ateno sade, assegurando-se um padro de integralidade;

444.

Com base no exposto, fica clara a necessidade de serem constitudas regies de

sade resolutivas. Tendo como base esse critrio, e diante da inexistncia de estudos de resolutividade promovidos pela prpria SESAP, a equipe de auditoria adaptou a metodologia

107

utilizada na publicao A Resolubilidade e os Vazios da Assistncia Hospitalar Micro e Macrorregional do SUS/MG 2003/2010 para calcular as taxas de resolutividade hospitalar (apenas internaes) por regio de sade e por municpio com hospital da Rede SESAP. As frmulas utilizadas foram as seguintes:

445.

A resolutividade foi analisada com base nas clnicas de internao disponveis

em cada hospital de acordo com seu cadastro no CNES e os dados de AIHs (Autorizao de Internao Hospitalar) foram extrados do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS), a partir dos arquivos RD*.DBC referentes ao ano de 2011 do Estado do Rio Grande do Norte, utilizando-se como extrator de dados o programa TAB para Windows (TabWin/DataSUS). Os resultados encontrados para cada Regio de Sade esto expostos na Figura 26. 446. Ao observar o Painel da Resolutividade Hospitalar do RN 2011 possvel

identificar duas regies com resolutividade no nvel crtico: a I Regio, que conta com trs hospitais da Rede SESAP (Canguaretama, Santo Antonio e So Jos de Mipibu) responsveis por 56,13% do total de internaes da Regio; e a III Regio, que conta com um hospital da Rede SESAP (Joo Cmara) responsvel por 24,71% das internaes da Regio. 447. No caso da I Regio, a taxa de resolutividade geral de 39,70%, com as

especialidades obsttrica, clnica e peditrica alcanando nveis baixos de resolutividade e a especialidade cirrgica com o nvel crtico de apenas 27,63%. Isso significa que somente 39,70% das pessoas que residem nos municpios da I Regio e demandaram internaes puderam ser internadas nessa mesma regio, as demais pessoas, quase 60% da populao que demandou internaes, tiveram que se deslocar para outras regies de sade para terem acesso aos servios que necessitavam. A III Regio apresenta um desempenho regular apenas na especialidade clnica com 50,10%, na especialidade obsttrica alcana uma taxa baixa de 42,86% e as especialidades de clnica cirrgica e peditrica apresentam nveis crticos de, respectivamente, 19,18% e 21,79%. So Regies de Sade que acumulam verdadeiros vazios assistenciais, no garantindo acesso resolutivo s aes e aos servios de sade conforme previsto nos normativos do SUS.

108

Figura 26 Painel da Resolutividade Hospitalar do RN - 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

448.

A V Regio conta com um hospital da Rede SESAP (So Paulo do Potengi),

responsvel por 18,92% das internaes daquela regio de sade e a VIII Regio dispe de dois hospitais da Rede SESAP (Angicos e Assu), responsveis por 62,90% das internaes da Regio. Nos dois casos as taxas gerais de resolutividade so consideradas baixas, sendo 55,11% na V Regio e 57,93% na VIII Regio. No caso da V Regio possvel identificar que a clnica cirrgica apresenta um nvel crtico de resolutividade, com 31,46%, o que compromete o resultado geral da Regio. O mesmo ocorre na VIII Regio, a clnica cirrgica apresenta uma taxa de resolutividade de 43,73%, considerada baixa. 449. Partindo para a anlise por municpio, tambm possvel detectar vazios

assistenciais e baixos nveis de resolutividade hospitalar. Na Figura 27 podem ser observadas as taxas de resolutividade dos municpios da I Regio, na qual o pior desempenho verificado no municpio de Canguaretama, com uma taxa geral de resolutividade de 39,28%, tendo como reas mais crticas a clnica cirrgica com 15,57% e a clnica obsttrica com 29,58%. Vale ressaltar que o hospital de Canguaretama responsvel por 100% das internaes que foram realizadas nesse municpio, logo, a populao no conta com outro estabelecimento de sade para internao dentro do municpio. O segundo pior desempenho fica com o municpio de

109

So Jos de Mipibu, com 44,81% de resolutividade, apresentando um ndice crtico de 38,36% para a especialidade clnica e um baixo ndice de 40,19% na especialidade cirrgica. Por fim, Santo Antonio apresenta um desempenho regular, mas com uma taxa crtica de resolutividade na clnica cirrgica, apenas 37,55%.

Figura 27 Painel da Resolutividade Hospitalar da I Regio de Sade - 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

450.

No caso da II Regio, merece ateno a taxa crtica de resolutividade da clnica

cirrgica no municpio de Carabas, somente 34,59%, e tambm na clnica cirrgica o baixo ndice de 42,72% no municpio de Apodi, conforme demonstrado na Figura 28. Ressalta-se ainda que o hospital da Rede SESAP de Carabas responde pela totalidade das internaes realizadas naquela cidade.

Figura 28 Painel da Resolutividade Hospitalar da II Regio de Sade - 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

110

451.

No que diz respeito III Regio, apenas Joo Cmara conta com hospital da

SESAP, portanto, o nico municpio analisado. Como pode ser observado na Figura 29, o hospital da SESAP corresponde a 100% das internaes realizadas em Joo Cmara e apresenta um nvel baixo de resolutividade na clnica peditrica, 43,06%, e um nvel crtico de resolutividade na clnica cirrgica com apenas 9,84%.

Figura 29 Painel da Resolutividade Hospitalar da III Regio de Sade - 2011

Fonte: Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

452.

Na IV Regio (Figura 30) chama ateno o caso atpico da psiquiatria, mas

constatou-se que a clnica psiquitrica no Hospital de Caic ainda no teve sua implantao devidamente concluda. Na visita verificou-se que foram improvisados leitos em uma ala isolada para atender aos pacientes psiquitricos, alm de representar uma parcela pouco representativa dos servios prestados por esse estabelecimento de sade. Tambm importante destacar a baixa taxa de resolutividade do municpio de Acari na clnica cirrgica, apenas 44,62%. Vale ressaltar, ainda, que a IV Regio a que os hospitais da Rede SESAP tm a menor contribuio no nmero total de internaes.

Figura 30 Painel da Resolutividade Hospitalar da IV Regio de Sade - 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

111

453.

O municpio de So Paulo do Potengi na V Regio apresenta nvel crtico de

resolutividade, 38,46%, na clnica cirrgica conforme demonstrado na Figura 31. Mais uma vez importante destacar que nesse municpio o hospital da Rede SESAP responsvel por 100% das internaes realizadas. Figura 31 Painel da Resolutividade Hospitalar da V Regio de Sade - 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

454.

Na Figura 32 pode-se verificar que o municpio de Pau dos Ferros, VI Regio,

apresenta um ndice de resolutividade regular, 56,71%, na clnica cirrgica e conta com bons resultados nas demais clnicas. A clnica cirrgica a que tem apresentando os resultados mais baixos, mesmo em regies com resolutividade geral satisfatria como o caso da VI Regio.

Figura 32 Painel da Resolutividade Hospitalar da VI Regio de Sade - 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

455.

Como era de se esperar, a VII Regio apresenta uma taxa geral

de resolutividade bastante elevada, no entanto, como pode ser observado na Figura 33, o municpio de Parnamirim apresentou uma baixa resolutividade na clnica cirrgica, com apenas 46,18%, e o municpio de Macaba teve ndices crticos em todas as especialidades,

112

com destaque para a clnica cirrgica com apenas 0,68%. Sobre Macaba, importante destacar que no ano de 2011, o hospital da SESAP passou por interdies em sua estrutura e como o nico responsvel por internaes em Macaba, o municpio acabou caracterizando vazios assistenciais nas clnicas atendidas por esse estabelecimento de sade (cirrgico, obsttrico e clnico).

Figura 33 Painel da Resolutividade Hospitalar da VII Regio de Sade - 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

456.

Ainda na VII Regio, mesmo com alto nvel de resolutividade, importante

discutir outros pontos que podem contribuir para a melhoria contnua do sistema. Uma dessas questes importantes diz respeito ao fluxo de pacientes. Naturalmente o grande fluxo ocorre das demais regies para a VII, como pode ser observado na Tabela 14, mas o contrrio tambm ocorre.

Tabela 14 Municpios de Internamento fora da Regio de Residncia - 2011

REGIO DE SADE DE RESIDNCIA I REGIO
Canguaretama / Santo Antonio / So Jos de Mipibu

PRINCIPAIS MUNICPIOS DE INTERNAMENTO FORA DA REGIO DE RESIDNCIA Natal - VII Regio Parnamirim - VII Regio Natal - VII Regio Almino Afonso - VI Regio Natal - VII Regio Currais Novos - IV Regio Natal - VII Regio Alexandria - VI Regio 72,17% 25,94% 64,65% 19,21% 87,76% 3,56% 84,38% 7,45%

II REGIO
Apodi / Carabas / Mossor

III REGIO
Joo Cmara

IV REGIO
Acari / Caic

113

V REGIO
So Paulo do Potengi

Natal - VII Regio Parnamirim - VII Regio Natal - VII Regio Mossor - II Regio Alexandria - VI Regio Currais Novos - IV Regio Mossor - II Regio Natal - VII Regio

77,33% 10,72% 53,65% 37,31% 52,79% 11,17% 44,32% 42,45%

VI REGIO
Pau dos Ferros

VII REGIO
Macaba / Natal / Parnimirim

VIII REGIO
Angicos / Assu Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

457.

Observando esse fluxo, foi possvel verificar que o municpio que mais recebeu

pessoas da VII Regio para internaes foi Alexandria, a quase 370 km de Natal. O fluxo absorvido por dois estabelecimentos de sade, sendo que cerca de 75% dessas internaes ocorre em uma APAMI (2407574 HOSPITAL MATERNIDADE GUIOMAR FERNANDES) para realizao principalmente de tratamento cirrgico de varizes (ver Tabela 15). Uma das questes que se coloca se todo esse deslocamento do paciente a melhor opo disponvel. Para responder tal questo preciso esclarecer a estratgia de regionalizao adotada no Estado.

Tabela 15 Procedimentos Realizados no Hospital Maternidade Guiomar Fernandes 2011

Procedimentos Realizados no Hospital Maternidade Guiomar Fernandes Tratamento Cirrgico de Varizes (Bilateral) Colecistectomia Histerectomia c/ Anexectomia (Uni / Bilateral) Histerectomia Total Parto Cesariano Total Municpio de Residncia do Paciente (VII Regio) So Gonalo do Extremoz Macaba Natal Parnamirim Total Amarante 1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 2 119 2 2 1 2 126 7 0 0 1 1 9 4 0 0 0 0 4 133 2 2 2 3 142

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

458.

Por ltimo temos a VIII Regio (Figura 34), que apresenta ndices crticos de

resolutividade nas clnicas cirrgica e obsttrica no municpio de Angicos. As taxas foram respectivamente 18,31% e 10,13%. Trata-se de um resultado ainda mais preocupante porque, como ocorreu em outros casos, o hospital da Rede SESAP responsvel por 100% das internaes realizadas em Angicos.

114

Figura 34 Painel da Resolutividade Hospitalar da VIII Regio de Sade - 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

459.

interessante observar que a distribuio das internaes pelo Estado acaba

refletindo os dados da resolutividade, concentrando o maior nmero de internaes naquelas regies mais resolutivas (II Regio Mossor e VII Regio Natal) conforme pode ser observado na Figura 35.

Figura 35 Mapa de Internaes do RN - 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

460.

Na anlise dos baixos ndices de resolutividade encontrados foi possvel

identificar como principais causas o fluxo assistencial desorganizado, regulao inadequada, fragmentao e desarticulao das redes, alm do baixo aproveitamento da capacidade instalada dos hospitais de pequeno porte devido principalmente a:

115

deficincia de instalaes fsicas e equipamentos; baixa capacidade de incorporao tecnolgica; desabastecimento; problemas de pessoal (quantitativo, qualificao e capacitao). 461. O baixo aproveitamento da capacidade instalada est refletido nos baixos

nveis de execuo das metas de produo hospitalar (quantidade de AIHs previstas para cada hospital) estabelecidas pela SESAP exatamente nos hospitais localizados em regies de sade com nvel crtico de resolutividade. 462. Ao observar a Figura 36, verifica-se que na I Regio de Sade o hospital de

Canguaretama realizou apenas 38,2% das internaes que foram previstas pela SESAP no ano de 2011, no entanto, como j foi abordado, uma parcela significativa dos residentes da I Regio tiveram que buscar internaes em outras regies de sade. Essa contradio se repete em So Jos de Mipibu, Joo Cmara, Acari e Angicos.

Figura 36 Resolutividade hospitalar versus aproveitamento da capacidade instalada dos hospitais da Rede SESAP- 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS e Planos Operativos de 2011/CPCS/SESAP

116

463.

Entre os principais efeitos da baixa resolutividade encontrada na Rede

Hospitalar da SESAP pode-se destacar o descumprimento de princpios do SUS, como regionalizao, hierarquizao e integralidade, a existncias de vazios assistenciais, a superlotao em alguns hospitais (concentrao do fluxo para a Regio Metropolitana) e o notrio desperdcio de recursos pblicos. Sobre esse ltimo efeito, a Figura 37 ilustra o montante significativo que a SESAP gasta mensalmente com os hospitais da rede. Segundo estimativas feitas pela equipe de auditoria, hospitais em regies com nveis insatisfatrios de resolutividade e/ou com baixo aproveitamento da capacidade instalada como o caso de Canguaretama, So Jos de Mipibu, Joo Cmara, Acari, So Paulo do Potengi e Angicos totalizam um custo mensal de R$ 4,5 milhes.

Figura 37 Resolutividade hospitalar versus custo mensal de manuteno dos hospitais da Rede SESAP- 2011

Fonte: COF, COAD, CRH, CPCS/SESAP.

117

464.

Diante do exposto, recomenda-se SESAP:

Revisar a estratgia de regionalizao, atravs da elaborao do PDR, considerando a necessidade de constituir regies de sade resolutivas. Nesse sentido, dever ser considerada a possibilidade de reduzir a quantidade de regies de sade com vistas a ganhos de eficincia de escala e de escopo, alm da garantia de resolutividade. Rever a quantidade e o perfil dos hospitais da rede, com base em uma estratgia clara de regionalizao e j em sintonia com a nova Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (Consulta Pblica n 19, de 1/11/2012), dando nfase anlise dos hospitais com menos de 50 leitos, avaliando a possibilidade de convert-los em UPA, Unidade Bsica de Sade, Sala de Estabilizao ou outro formato que seja adequado a sua capacidade resolutiva. o Devero ser avaliados especialmente os seguintes estabelecimentos: Hospital Regional Prof. Getlio de Oliveira Sales Canguaretama; Hospital Monsenhor Antonio Barros So Jos de Mipibu; Hospital Regional de Carabas; Hospital Regional Josefa Alves Godeiro Joo Cmara; Hospital Dr. Odilon Guedes da Silva Acari; Hospital Regional de So Paulo do Potengi; Hospital Regional Alfredo Mesquita Filho Macaba; Hospital Regional de Angicos. A partir da redefinio da rede hospitalar, direcionar recursos de forma racional para a estruturao dos hospitais, com incorporao de tecnologia, qualificao dos processos de trabalho e das pessoas, e manuteno de abastecimento adequado. Monitorar e avaliar a resolutividade dos hospitais atravs de acompanhamento peridico das taxas propostas neste relatrio, retroalimentando o sistema para o estabelecimento de metas e ajustes de gesto. Implantar efetivamente o Complexo Regulador do RN.

4.6.2 Alguns hospitais apresentam produo ambulatorial na ateno primria e atendem a um alto ndice de Casos Sensveis a Ateno Bsica

465.

De acordo com a Poltica Nacional da Ateno Bsica, os municpios, como

gestores dos sistemas locais de sade, so responsveis pelo cumprimento dos princpios, bem como pela organizao e execuo de aes da Ateno Bsica no seu territrio. No contexto

118

mais amplo do SUS, a responsabilidade dos estados est em oferecer atravs de seus hospitais, por exemplo, os servios de Mdia e Alta Complexidade. No entanto, verificou-se na auditoria que alguns hospitais esto executando procedimentos ambulatoriais prprios da Ateno Bsica e atendendo a uma quantidade importante de casos sensveis a Ateno Bsica. 466. Sobre o primeiro aspecto, ao consultar os dados do Sistema de Informaes

Ambulatoriais (SIA-SUS), foram identificados trs hospitais da Rede SESAP que realizaram em 2011 uma quantidade relevante de procedimentos ambulatoriais de Ateno Bsica. O Hospital Regional Prof. Getlio de Oliveira Sales de Canguaretama teve 43% de sua produo ambulatorial classificada como Ateno Bsica; em seguida est o Hospital Dr. Odilon Guedes da Silva de Acari, com 42,3% da produo ambulatorial em Ateno Bsica; e, por ltimo, o Hospital Alfredo Mesquita em Macaba com 28,2% de sua produo ambulatorial classificada na Ateno Bsica. Vale ressaltar que os hospitais no recebem recursos do SUS para prestar servios de Ateno Bsica, uma vez que esta uma responsabilidade dos municpios. Fica evidenciado que hospitais, que no esto conseguindo sequer cumprir sua misso, acabam direcionando recursos escassos para desenvolver atividades que no so de sua responsabilidade. 467. Sobre as Internaes por Condies Sensveis Ateno Bsica, ou seja,

internaes que poderiam ser evitadas se a rede de ateno primria fosse resolutiva, os nmeros da Rede Hospitalar da SESAP so preocupantes. Os dados apresentados na Figura 38 mostram que todos os hospitais da Rede SESAP esto internando um percentual de Casos Sensveis Ateno Bsica acima do valor de referncia proposto para esse indicador que varia de 5% a 10%. Muitos so os casos que esto acima da j elevada mdia nacional, de 30%. de fato uma demonstrao clara que a realidade enfrentada nos hospitais da Rede SESAP os afasta cada vez mais da sua misso. 468. Uma causa para essa situao a baixa efetividade da Ateno Bsica e a

pouca responsabilizao dos municpios. Como efeito tem-se a distoro da misso dos hospitais, o impacto negativo sobre a resolutividade hospitalar e uma certa inrcia dos municpios que acabam no envidando esforos para promover uma Ateno Bsica resolutiva.

119

Figura 38 Resolutividade hospitalar versus Internaes por Condies Sensveis Ateno Bsica nos hospitais da Rede SESAP- 2011

Fonte: DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

469.

Ao fazer uma anlise nacional da situao do que eles denominam CSAA

(Condies Sensveis a Ateno Ambulatorial), La Forgia e Couttolenc (2009, p. 95) chegam a seguinte concluso:
(...) o Brasil, mais do que muitos outros pases, depende do atendimento hospitalar para enfermidades tratveis ambulatorialmente. Um montante considervel de recursos gastos no atendimento de internaes por CSAA poderia ser economizado caso a resolutividade da rede de ateno bsica fosse aumentada. Fechar os hospitais pequenos e de baixa complexidade, ou convert-los em centros de atendimento ambulatorial, aumentando assim a capacidade de atendimento a doenas que no demandem hospitalizao, geraria economias significativas que poderiam ser usadas para ampliar os servios de ateno bsica.

470.

Tendo em vista o exposto, recomenda-se SESAP: Realizar as aes necessrias junto aos municpios que contam com hospitais da Rede SESAP para pactuao de cronograma, que dever ser apresentado ao Tribunal junto com o Plano de Ao em at 60 dias, para que os municpios assumam, em no mximo 6 meses, os servios de sade que lhes competem e que hoje esto sendo realizados indevidamente pelos hospitais da rede estadual.

120

Identificar e pactuar, atravs da CIB, existncia de hospitais de pequeno porte que podem ser convertidos em centros de atendimento ambulatorial, sob a gesto consorciada de municpios interessados, para fortalecimento da Ateno Bsica no Estado.

471.

Recomenda-se tambm aos municpios de Acari, Angicos, Apodi, Assu, Caic,

Canguaretama, Carabas, Joo Cmara, Macaba, Mossor, Natal, Santo Antonio, So Jos de Mipibu, So Paulo do Potengi, Parnamirim e Pau dos Ferros: Colaborar efetivamente com a SESAP na elaborao do cronograma e garantir a estrutura necessria para que assumam em definitivo os servios de sade que esto sendo realizados indevidamente pelos hospitais da rede estadual.

4.7 Anlise de eficincia

472.

Os resultados alcanados pela Administrao Pblica na rea da sade esto

ainda distantes do que seria o ideal para atender as demandas da sociedade. Tal constatao se aplica no s ao Estado do Rio Grande do Norte como a todo o pas. Segundo La Forgia e Couttolenc (2009), ao avaliar o montante investido em sade no Brasil, identificam-se resultados abaixo do esperado e indcios de que os recursos no esto sendo bem aplicados. Com isso, surgem dois caminhos: aumentar o montante de recursos ou aumentar a eficincia do sistema. 473. sabido que a Administrao Pblica trabalha com recursos escassos para

atender a demandas diversas, portanto, prefervel que se aumente a eficincia do sistema para alcanar melhores resultados sem necessariamente depender de mais recursos. Nesse contexto, mesmo diante da baixa sistematizao de informaes do setor, esta avaliao da Rede Hospitalar da SESAP contempla uma anlise de eficincia que objetiva apontar caminhos para a otimizao dos resultados do Rio Grande do Norte.

4.7.1 ndices de ineficincia entre os hospitais

474.

A Constituio Federal, em seu Art. 37, traz a eficincia como um dos

princpios da Administrao Pblica. Com isso, preciso que toda estrutura da Administrao, independentemente de Esfera ou Poder, busque desempenhar suas atividades de maneira eficiente. Para verificar os nveis de eficincia da Rede Hospitalar da SESAP utilizou-se a Anlise Envoltria de Dados DEA.

121

475.

Atravs da DEA possvel obter uma viso global da eficincia relativa dos

hospitais, resumida em apenas uma medida simples (0 a 1), trabalhando com mltiplas variveis de insumos e produtos. Vale ressaltar que trata-se de eficincia relativa, ou seja, a anlise permite a comparao dos hospitais para apontar os mais e menos eficientes dentro do grupo estudado, baseando-se na ideia de que os hospitais buscam maximizar seus produtos por unidade de insumo utilizada (anlise orientada ao produto) ou minimizar a quantidade de insumos gastos por unidade de produto (anlise orientada aos insumos). 476. Outro aspecto importante diz respeito ao tipo de eficincia medido, pois uma

firma possui dois componentes de eficincia econmica total: a eficincia tcnica, que reflete a habilidade em obter mximo produto, dado um conjunto de insumos; e a eficincia alocativa, que reflete a habilidade da firma em utilizar os insumos em propores timas, dados seus preos relativos (FARREL apud OLIVEIRA; GOMES). Neste estudo ser analisada a eficincia tcnica dos hospitais, desagregada em eficincia tcnica pura e eficincia de escala. A eficincia pura se refere a aspectos internos da organizao, como estrutura organizacional e prticas administrativas, e equivale medida de eficincia tcnica obtida no modelo com retornos variveis de escala. J a eficincia de escala mede o grau em que uma firma consegue otimizar o tamanho de suas operaes e est mais relacionada com fatores externos a organizao, tais como polticas setoriais e caractersticas da demanda que influenciam na determinao do tamanho do estabelecimento. A eficincia tcnica total obtida no modelo com retornos constantes de escala o produto da eficincia interna e de escala. Com isso, para que fosse possvel desenvolver essa anlise desagregada do efeito da escala e dos aspectos internos sobre a eficincia tcnica total dos hospitais foram estimados os modelos com retornos constantes e com retornos variveis de escala. 477. O desenvolvimento da DEA passou por trs etapas: a escolha das Unidades

Tomadoras de Deciso (DMU - Decision Making Unit), a seleo das variveis (insumos e produtos) e a execuo do modelo DEA em software adequado. 478. A escolha das DMUs, ou seja, dos hospitais que participaram da anlise, foi

norteada pela preocupao de agrupar estabelecimentos mais homogneos, evitando distores nos resultados. Com isso, os hospitais foram agrupados em 3 modelos: Modelo 1 : inclui hospitais gerais da rede SESAP com UTI. 1. PAR_DEO - Hospital Regional Deoclcio Marques de Lucena Parnamirim/RN. 2. NAT_WAL Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel - HMWG Natal/RN.

122

3. MOS_TAR Hospital Regional Dr. Tarcsio de Vasconcelos Maia HTM Mossor/RN. 4. CAI_SER Unidade Hospitalar Regional do Serid Caic/RN. 5. NAT_RUY Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos Natal/RN. NAT_SAN Hospital Dr. Jos Pedro Bezerra (Santa Catarina) - HSC Natal/RN. Modelo 2 : inclui hospitais gerais da rede SESAP sem UTI. 1. MAC_ALF Hospital Regional Alfredo Mesquita Macaba/RN. 2. SJM_ANT Hospital Regional Monsenhor Antonio Barros So Jos de Mipibu/RN. 3. CAN_GET Hospital Regional Prof. Dr. Getlio O. Sales Canguaretama/RN. 4. SAN_LIN Hospital Regional Lindolfo Gomes Vidal Santo Antonio/RN. 5. SPP_REG Unidade Mat. Infantil Integrada So Paulo do Potengi/RN. 6. JOA_REG Hospital Regional Josefa Alves Godeiro Joo Cmara/RN. 7. ANG_REG Hospital Regional Angicos /RN. 8. ASS_NEL Hospital Regional Nelson Incio dos Santos Assu/RN. 9. CAR_AGU Hospital Regional Dr. Aguinaldo Pereira Carabas/RN. 10. APO_HEL Hospital Regional Hlio Morais Marinho Apodi/RN. 11. PDF_CLE Hospital Regional Dr. Cleodon Carlos de Andrade Pau dos Ferros/RN. 12. ACA_ODI Hospital Dr. Odilon Guedes da Silva Acari/RN. Modelo 3 : inclui o Hospital Walfredo Gurgel e outros similares no Nordeste. 1. NAT_WAL Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel (HMWG) Natal/RN. 2. JOA_HUM Hospital de Emergncia e Trauma Senador Humberto Lucena Joo Pessoa/PB. 3. REC_RES Hospital da Restaurao Recife/PE. 4. FOR_HOS Hospital Geral Fortaleza/CE. 5. SAL_HOS Hospital Geral do Estado Salvador/BA. 6. TER_GET Hospital Getlio Vargas Teresina/PI. 7. SAO_TAR Hospital de Referncia Estadual de A C Tarquino Lopes Filho So Lus/MA.

123

479.

Os hospitais abaixo no foram agrupados em modelos DEA por suas

caractersticas de especializao: 480. Hospital Especializado Rafael Fernandes Mossor/RN. Hospital Infantil Maria Alice Fernandes Natal/RN. Hospital Psiquitrico Dr. Joo Machado Natal/RN. Hospital Especializado Giselda Trigueiro Natal/RN. Para todos os modelos foram utilizadas as mesmas variveis de insumo e

produto. A escolha das variveis foi feita com base em reviso bibliogrfica de outros estudos na rea, na disponibilidade de dados e considerando o pequeno nmero de DMUs dos modelos. Aps estas consideraes foram escolhidas as seguintes variveis: Insumos: 1. LEITOS quantidade total de leitos existentes em cada hospital de acordo com o CNES. 2. MED quantidade de profissionais mdicos atuantes nos hospitais de acordo com o CNES. 3. NMED quantidade de outros profissionais (exceto mdicos) atuantes nos hospitais de acordo com o CNES. Produto: 1. AIH quantidade de internaes realizadas pelos hospitais de acordo com dados extrados do Tabwin/SIH/SUS. 481. Os dados de insumo foram coletados no CNES de dezembro de 2012 de cada

hospital e os dados de produto foram extrados, atravs do TabWin/DataSUS, do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS), a partir dos arquivos RD*.DBC referentes ao ano de 2012. Na Tabela 16 esto apresentados os dados de cada varivel dos hospitais selecionados.

Tabela 16 Dados de Variveis de Insumo e Produto por Hospital DEA 2012

Hospital PAR_DEO NAT_WAL MOS_TAR CAI_SER NAT_RUY NAT_SAN MAC_ALF SJM_ANT CAN_GET LEITOS 76 329 108 88 101 195 39 40 60 Variveis de Insumo MED 151 476 113 17 41 237 31 31 31 NMED 229 1.400 533 85 77 935 46 90 63 Varivel de Produto AIH 3.193 9.109 4.629 3.096 1.179 7.775 575 876 696

Modelo 1

Modelo 2

124

Modelo 3

SAN_LIN SPP_REG JOA_REG ANG_REG ASS_NEL CAR_AGU APO_HEL PDF_CLE ACA_ODI NAT_WAL JOA_HUM REC_RES FOR_HOS SAL_HOS TER_GET SAO_TAR

51 40 41 28 64 30 60 61 32 329 148 674 523 297 405 123

36 37 24 10 27 12 18 66 18 476 361 556 526 669 337 127

215 121 68 76 168 138 87 147 95 1.400 721 1.696 597 1.175 643 308

2.251 1.219 1.149 517 2.660 1.858 939 2.114 511 9.109 7.580 28.016 18.054 9.248 7.972 3.248

Fonte: CNES e DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS

482.

Por ltimo, na terceira etapa, foi escolhido o software livre DEAP (Dea

Program Verso 2.1), o mesmo utilizado por La Forgia e Couttolenc (2009), para execuo da anlise DEA para os trs modelos. Na execuo, os modelos contemplaram Retornos Constantes de Escala, Retornos Variveis de Escala, multi-estgios e orientao a insumos. importante esclarecer que a equipe de auditoria reconhece a necessidade de buscar ampliar os servios ofertados pelos hospitais (orientao a produtos), mas optou-se pela orientao a insumos por duas razes: a orientao mais utilizada na literatura, inclusive no estudo de La Forgia e Couttolenc; est alinhada com recomendao de Coelli (1996), que sugere a escolha da orientao com base em quais variveis (insumos ou produtos) os agentes tm mais controle. Acredita-se que no caso dos hospitais, possvel ter mais controle sobre os insumos do que sobre a demanda. 483. Os resultados obtidos para cada modelo esto descritos nos tpicos a seguir.

Resultados da Anlise DEA para o Modelo 1

484.

No modelo 1 foram includos os hospitais gerais da Rede da SESAP que

contam com UTI. Esta separao foi proposta com o intuito de reunir hospitais de maior complexidade uma vez que no foi possvel estabelecer uma medida de case mix (perfil de pacientes) para ajustar as variveis utilizadas na DEA como proposto no estudo de La Forgia

125

e Couttolenc. Os resultados da DEA para o referido grupo de hospitais esto apresentados na Tabela 17 e na Figura 39.

Tabela 17 Resumo dos resultados da DEA no Modelo 1 orientado a insumo 2012

Ranking Hospital Eficincia Tcnica Total 1,000 1,000 1,000 0,932 0,651 0,420 0,834 Eficincia Tcnica Interna 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 Eficincia de Escala 1,000 1,000 1,000 0,932 0,651 0,420 0,834 Retornos de Escala Constante Constante Constante Decrescente Decrescente Crescente -

1 2 3 4 5 6 -

PAR_DEO MOS_TAR CAI_SER NAT_SAN NAT_WAL NAT_RUY Mdia

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

Figura 39 Resultados da DEA no Modelo 1 orientado a insumo 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

485.

Analisando os resultados acima pode-se verificar que no contexto dos seis

hospitais avaliados, trs no se apresentaram eficientes: Hospital Pedro Bezerra (Santa Catarina), o Hospital Walfredo Gurgel e o Hospital Ruy Pereira, todos em Natal. Em todos os casos os hospitais foram considerados eficientes do ponto de vista da eficincia tcnica interna, no entanto, apresentaram ineficincias de escala. No caso do Hospital Santa Catarina, a medida de ineficincia foi baixa (0,068) e a condio de retornos decrescentes de escala aponta para a possibilidade de reduzir o tamanho do hospital para torna-lo eficiente. Nos demais casos os nveis de ineficincia foram bastante significativos. 486. O Hospital Walfredo Gurgel alcanou um nvel de eficincia de 0,651, ou seja,

a medida de ineficincia foi de quase 35% e o hospital apresenta retornos decrescentes de

126

escala, chamando ateno para o fato de que o aumento do tamanho do hospital pode torn-lo ainda mais ineficiente. J o Hospital Ruy Pereira teve um resultado de eficincia de 0,420, resultando em uma elevada ineficincia de 58% e diferindo dos demais casos porque obteve retornos crescentes de escala, o que quer dizer que seria preciso aumentar o tamanho do hospital para que ele pudesse alcanar melhores nveis de eficincia. 487. Para compreender melhor a ineficincia dos hospitais foi realizada anlise dos

alvos (sob retornos constantes de escala), metas de nveis ideais de insumos e produtos para que estes pudessem alcanar o nvel dos hospitais eficientes.

Tabela 18 Alvos com orientao a insumos Modelo 1 2012

LEITOS HOSPITAL Real NAT_SAN NAT_WAL NAT_RUY MDIA 195 329 101 Alvo 181,7 214,0 33,5 % 6,8% 34,9% 66,8% 36,2% Real 237 476 41 Alvo 202,5 295,1 6,5 % 14,5% 38,0% 84,2% 45,6% Real 935 1400 77 Alvo 871,0 910,7 32,4 % 6,8% 34,9% 58,0% 33,3% Real 7.775 9.109 1.179 Alvo 3.096,0 9.109,0 1.179,0 % MED NMED AIH

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

488.

Como pode ser observado na Tabela 18, mantendo a mesma quantidade de

internaes (produto), os hospitais da amostra poderiam reduzir em mdia 36,2% dos leitos, 45,6% dos profissionais mdicos e 33,3% dos profissionais no mdicos. A indicao de reduo de leitos em hospitais como o Santa Catarina e o Walfredo Gurgel pode causar estranheza, principalmente diante das situaes de superlotao encontradas, no entanto, indica problemas de escala do hospital. preciso ressaltar que o modelo uma simplificao da realidade, logo, as metas de reduo de insumos so consideradas aqui indcios de problemas a serem resolvidos, mas preciso desenvolver uma anlise qualitativa da realidade do hospital antes de aplica-las. 489. Na Tabela 19, esto apresentados os alvos com orientao a produto e nesse

caso, o modelo indica a necessidade de reduzir alguns nveis de insumos (7% dos leitos e 25,1% dos mdicos), mas o foco principal est no aumento de produtos que deveria chegar em mdia a 66,3% de incremento no nmero de AIHs para que os hospitais fossem eficientes.

127

Tabela 19 Alvos com orientao a produtos Modelo 1 2012

LEITOS HOSPITAL Real NAT_SAN NAT_WAL NAT_RUY MDIA 195 329 101 Alvo 195,0 329,0 79,7 % 0,0% 0,0% 21,1% 7,0% Real 237 476 41 Alvo 217,4 453,7 15,4 % 8,3% 4,7% 62,4% 25,1% Real 935 1400 77 Alvo 935,0 1400,0 77,0 % 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Real 7.775 9.109 1.179 Alvo 8.345,8 14.002,6 2.804,6 % 7,3% 53,7% 137,9% 66,3% MED NMED AIH

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

Resultados da Anlise DEA para o Modelo 2

490.

Com a mesma inteno descrita anteriormente de buscar a homogeneidade das

DMUs, no modelo 2 foram includos os hospitais gerais da Rede da SESAP que no contam com UTI. Os resultados da DEA para o referido grupo de hospitais esto apresentados na Tabela 20 e na Figura 40.

Tabela 20 Resumo dos resultados da DEA no Modelo 2 orientado a insumo 2012

Ranking Hospital Eficincia Tcnica Total 1,000 0,889 0,748 0,695 0,683 0,635 0,471 0,471 0,425 0,383 0,374 0,274 0,587 Eficincia Tcnica Interna 1,000 1,000 0,994 1,000 0,996 0,785 0,490 1,000 1,000 0,713 0,792 0,909 0,890 Eficincia de Escala 1,000 0,889 0,752 0,695 0,686 0,809 0,962 0,471 0,425 0,538 0,472 0,301 0,667 Retornos de Escala Constante Decrescente Crescente Crescente Decrescente Crescente Crescente Crescente Crescente Crescente Crescente Crescente -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -

CAR_AGU ASS_NEL APO_HEL JOA_REG SAN_LIN SPP_REG PDF_CLE ANG_REG MAC_ALF CAN_GET SJM_ANT ACA_ODI Mdia

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

491.

Diferentemente do que ocorreu no modelo 1, a maioria dos hospitais do

modelo 2 foi avaliada como ineficiente. Apenas o Hospital de Carabas foi considerado eficiente para o contexto da referida amostra. No caso dos hospitais de Assu, Joo Cmara, Angicos e Macaba a ineficincia se concentrou na questo da escala, pois os hospitais foram considerados eficientes do ponto de vista da eficincia tcnica interna. Com exceo de Assu, esses hospitais apresentaram retornos crescentes de escala, apontando para a necessidade de aumentar seu tamanho para alcanar nveis de eficincia tcnica total. Os demais hospitais

128

foram considerados ineficientes tanto do ponto de vista da escala como do ponto de vista da eficincia tcnica interna.

Figura 40 Resultados da DEA no Modelo 2 orientado a insumo 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

492.

No que se refere eficincia de escala, o hospital mais ineficiente foi o de

Acari com um ndice de 0,301. Os nicos hospitais que apresentaram retornos decrescentes de escala foram os de Assu e Santo Antonio, os demais apresentaram retornos crescentes de escala. A mdia de 0,667 para a eficincia de escala dos hospitais estudados demonstra que trata-se de um ponto que merece total ateno da SESAP: o redimensionamento dos hospitais e da rede como um todo urgente. 493. Quanto eficincia tcnica interna, o ndice mais baixo ficou com o hospital de

Pau dos Ferros, 0,490. Vale ressaltar que, um dos motivos para hospitais pequenos que tiveram ndices baixos de eficincia tcnica total, como o caso de Acari e Angicos, alcanarem ndices mais elevados de eficincia tcnica interna, o fato apontado por La Forgia e Couttolenc (2009) de que os hospitais de menor porte apresentam melhores pontuaes de eficincia tcnica interna devido, principalmente, ao fato de atenderem a um perfil de pacientes com severidade menor e concentrarem-se em servios simples de emergncia, empregando menos pessoal e tecnologia. 494. Do ponto de vista da eficincia tcnica total, a mdia da amostra foi de 0,587 o

que pode ser interpretado como se, em mdia, os hospitais da amostra pudessem produzir cerca de 40% a mais do que produzem hoje utilizando os mesmos insumos. Seis hospitais ainda ficaram abaixo dessa mdia (Pau dos Ferros, Angicos, Macaba, Canguaretama, So

129

Jos de Mipibu e Acari), sendo que foram detectados ndices crticos como os de Canguaretama, 0,383; So Jos de Mipibu, 0,374; e Acari, 0,274. 495. Como no primeiro modelo, com o intuito de compreender melhor a ineficincia

dos hospitais foi realizada anlise dos alvos (sob retornos constantes de escala), metas de nveis ideais de insumos e produtos para que estes pudessem alcanar o nvel dos hospitais eficientes.

Tabela 21 Alvos com orientao a insumos Modelo 2 2012

LEITOS HOSPITAL Real ASS_NEL APO_HEL JOA_REG SAN_LIN SPP_REG PDF_CLE ANG_REG MAC_ALF CAN_GET SJM_ANT ACA_ODI MDIA 64 61 40 51 40 61 28 40 60 40 32 Alvo 33,611 14,139 10,125 32,208 18,5 28,75 9,111 4,625 8,583 7,972 5,597 % 47,5% 76,8% 74,7% 36,8% 53,8% 52,9% 67,5% 88,4% 85,7% 80,1% 82,5% 67,9% Real 26 21 28 37 35 64 11 30 29 33 18 Alvo 13,444 5,656 4,05 12,883 7,4 11,5 3,644 1,85 3,433 3,189 2,239 % 48,3% 73,1% 85,5% 65,2% 78,9% 82,0% 66,9% 93,8% 88,2% 90,3% 87,6% 78,2% Real 174 87 67 217 134 334 89 50 103 98 94 Alvo 154,611 65,039 46,575 148,158 85,1 132,25 41,911 21,275 39,483 36,672 25,747 % 11,1% 25,2% 30,5% 31,7% 36,5% 60,4% 52,9% 57,5% 61,7% 62,6% 72,6% 45,7% Real 2.420 1.018 729 2.319 1.332 2.070 656 333 618 574 403 Alvo 2.420 1.018 729 2.319 1.332 2.070 656 333 618 574 403 % MED NMED AIH

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

496.

De acordo com o exposto na Tabela 21, o hospital mdio para alcanar o nvel

dos estabelecimentos eficientes, com a produo constante, deve reduzir consideravelmente seus insumos, sendo 67,9% do nmero de leitos, 78,2% dos mdicos e 45,7% dos profissionais no mdicos. Vale ressaltar que as metas devem ser avaliadas de acordo com a realidade de cada hospital e que outros fatores devero ser agregados a esta anlise para que os gestores possam tomar suas decises. 497. Na Tabela 22, esto apresentados os alvos com orientao a produto que

aponta para que o hospital mdio aumente em 104,3% o nmero de internaes para ser eficiente em conjunto com alguns ajustes de insumos (reduo de 41,6% dos leitos, 61,4% dos mdicos e 1,5% dos profissionais no mdicos).

130

Tabela 22 Alvos com orientao a produtos Modelo 2 2012

LEITOS HOSPITAL Real ASS_NEL APO_HEL JOA_REG SAN_LIN SPP_REG PDF_CLE ANG_REG MAC_ALF CAN_GET SJM_ANT ACA_ODI MDIA 64 61 40 51 40 61 28 40 60 40 32 Alvo 37,8 18,9 14,6 47,2 29,1 61,0 19,3 10,9 22,4 21,3 20,4 % 40,9% 69,0% 63,6% 7,5% 27,2% 0,0% 30,9% 72,8% 62,7% 46,7% 36,1% 41,6% Real 26 21 28 37 35 64 11 30 29 33 18 Alvo 15,1 7,6 5,8 18,9 11,7 24,4 7,7 4,3 9,0 8,5 8,2 % 41,8% 64,0% 79,2% 49,0% 66,7% 61,9% 29,6% 85,5% 69,1% 74,2% 54,6% 61,4% Real 174 87 67 217 134 334 89 50 103 98 94 Alvo 174,0 87,0 67,0 217,0 134,0 280,6 89,0 50,0 103,0 98,0 94,0 % 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 16,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1,5% Real 2.420 1.018 729 2.319 1.332 2.070 656 333 618 574 403 Alvo 2.723,5 1.361,7 1.048,7 3.396,5 2.097,4 4.392,0 1.393,0 782,6 1.612,2 1.533,9 1.471,3 % 12,5% 33,8% 43,9% 46,5% 57,5% 112,2% 112,4% 135,0% 160,9% 167,2% 265,1% 104,3% MED NMED AIH

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

498.

fundamental compreender que os alvos so traados pelo software atravs de

uma anlise puramente quantitativa, mas sabido que no possvel ou muito difcil, por exemplo, reduzir para 2 mdicos a equipe de um hospital como est colocado no caso do hospital de Macaba, ou ainda mais que triplicar o nmero de internaes de outro hospital, como no caso de Acari, no entanto, fica evidente que ajustes precisam ser feitos para o equilbrio dos insumos, para o aumento da produo ou at mesmo para a concluso de que determinado estabelecimento invivel do ponto de vista da eficincia.

Resultados da Anlise DEA para o Modelo 3

499.

O modelo 3 traz um grupo de hospitais do Nordeste considerados similares ao

Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel - HMWG. Essa anlise foi desenvolvida devido importncia do referido hospital para a rede estadual e ao resultado de ineficincia que ele apresentou no modelo 1. A partir desse resultado a equipe decidiu promover a anlise de eficincia relativa do HMWG com outros hospitais do Nordeste para verificar se persistiria a condio de ineficincia. Os resultados da DEA para o referido grupo de hospitais esto apresentados na Tabela 23 e na Figura 41.

131

Tabela 23 Resumo dos resultados da DEA no Modelo 3 orientado a insumo 2012

Ranking Hospital Eficincia Tcnica Total 1,000 1,000 1,000 0,656 0,636 0,611 0,580 0,783 Eficincia Tcnica Interna 1,000 1,000 1,000 0,658 1,000 0,656 0,710 0,861 Eficincia de Escala 1,000 1,000 1,000 0,997 0,636 0,932 0,816 0,912 Retornos de Escala Constante Constante Constante Crescente Crescente Crescente Crescente -

1 2 3 4 5 6 7 -

JOA_HUM REC_RES FOR_HOS SAL_HOS SAO_TAR NAT_WAL TER_GET Mdia

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

Figura 41 Resultados da DEA no Modelo 3 orientado a insumo 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

500.

Como pode ser observado na Tabela 23, o HMWG persistiu na situao de

ineficincia, inclusive com um indicador muito prximo ao encontrado no modelo 1 (0,611), no entanto, preciso destacar algumas alteraes. No modelo 1, a ineficincia do HMWG se concentrou na escala e os retornos de escala foram decrescentes. J no modelo 3, ficou evidenciada a ineficincia tcnica interna e os retornos de escala foram crescentes. Esses aspectos devem ser considerados e avaliados de acordo com as caractersticas das DMUs que compem os modelos, mas o fato que existe ineficincia no HMWG e preciso promover aes para combat-la. 501. A seguir so apresentados os resultados da anlise dos alvos (sob retornos

constantes de escala) de insumos e produtos para o alcance da eficincia dos hospitais.

132

Tabela 24 Alvos com orientao a insumos Modelo 3 2012

LEITOS HOSPITAL Real SAL_HOS SAO_TAR NAT_WAL TER_GET MDIA 297 123 329 405 Alvo 194,8 78,3 201,2 211,4 % 34,4% 36,4% 38,9% 47,8% 39,4% Real 669 127 476 337 Alvo 353,0 64,7 291,0 195,4 % 47,2% 49,1% 38,9% 42,0% 44,3% Real 1.175 308 1.400 643 Alvo 770,8 196,0 688,7 372,7 % 34,4% 36,4% 50,8% 42,0% 40,9% Real 9.248 3.248 9.109 7.972 Alvo 9.248,0 3.248,0 9.109,0 7.972,0 % MED NMED AIH

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

502.

Enquanto no modelo 1 a maior reduo proposta para o HMWG foi no nmero

de mdicos, na amostra do modelo 2, conforme se depreende da Tabela 24, o insumo que deve ser mais reduzido o nmero de profissionais no mdicos (50,8%), estando acima da mdia de reduo dos demais hospitais. Vale ressaltar que a reduo proposta para leitos e mdicos tambm foi alta (38,9%), embora fique abaixo da mdia indicada. J Tabela 25, o aumento previsto para o nmero de internaes, 61,4%, parecido com o que ocorreu no modelo 1, no entanto, os ajustes de insumos foram mais suaves (reduo de 2,5% nos leitos, 9,9% nos mdicos e 4,9% nos profissionais no mdicos).

Tabela 25 Alvos com orientao a produtos Modelo 3 2012

LEITOS HOSPITAL Real SAL_HOS SAO_TAR NAT_WAL TER_GET MDIA 297 123 329 405 Alvo 297 123 329 364,7 % 0,0% 0,0% 0,0% 9,9% 2,5% Real 669 127 476 337 Alvo 538,1 101,7 476 337 % 19,6% 19,9% 0,0% 0,0% 9,9% Real 1.175 308 1.400,0 643 Alvo 1.175 308,00 1.126,4 643 % 0,0% 0,0% 19,5% 0,0% 4,9% Real 9.248 3.248 9.109 7.972 Alvo 14.097,4 5.105,0 14.898,5 13.752,0 % 52,4% 57,2% 63,6% 72,5% 61,4% MED NMED AIH

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados da anlise DEA extrados do DEAProgram.

503.

Em suma, os resultados da DEA apontam para ineficincias em diversos

hospitais e define possveis caminhos para atuao dos gestores. Entre as causas para esses nveis de ineficincia pode-se apontar o excesso de hospitais de pequeno porte e as fragilidades de gesto da Rede Hospitalar da SESAP, tendo como principal efeito o desperdcio de recursos pblicos, alm dos impactos negativos sobre os nveis de resolutividade da rede. Nesse sentido, recomenda-se SESAP: Reestruturar a COHUR para que possa exercer sua atividade de gerenciamento da Rede Hospitalar e das unidades de referncia, com capacidade tcnica de promover as anlises peridicas de eficincia.

133

Construir um banco de dados mais robusto e atualizado que o CNES, com informaes de possveis insumos e produtos, para subsidiar anlises peridicas de eficincia da Rede Hospitalar.

Desenvolver outros estudos analticos sobre eficincia hospitalar para contribuir com o redesenho da estratgia de regionalizao e para a melhoria sistemtica dos nveis de eficincia dos hospitais da rede.

4.7.2 Resultados insatisfatrios para indicadores de desempenho dos hospitais

504.

O alcance do princpio da eficincia, pela Rede Hospitalar da SESAP, est

diretamente relacionado ao desempenho de suas unidades hospitalares. Nesse sentido, para complementar as concluses da DEA, apresentadas anteriormente, foram analisados indicadores de desempenho dos hospitais da Rede SESAP, consolidando uma Anlise de Benchmarking que toma como critrio o estudo sobre o desempenho hospitalar no Brasil promovido pelo Banco Mundial e conduzido pelos pesquisadores La Forgia e Couttolenc (2009). 505. Sero analisados nos prximos tpicos cinco indicadores de desempenho

calculados com base nos dados disponveis para o ano de 2012: 1. Giro de Leitos: nmero de sadas hospitalares no ano de 2012 (SIH/SUS) dividido por nmero de leitos do hospital (CNES Dez/2012). 2. Taxa de Ocupao : pacientes-dia no ano de 2012 (total de dias de permanncia extrado do SIH/SUS) dividido por leitos-dia (total de leitos extrados do CNES Dez/2012 multiplicado por 365 dias). 3. Tempo Mdio de Permanncia : pacientes-dia no ano de 2012 divido por sadas hospitalares no ano de 2012. 4. Pessoal por Leito: nmero total de pessoal (CNES Dez/2012), incluindo mdicos e no mdicos, dividido pelo nmero de leitos. 5. Produtividade Cirrgica : nmero de internaes cirrgicas no ano de 2012 (SIH/SUS) dividido pelo nmero de salas de cirurgia (CNES Dez/2012). Este indicador tambm foi calculado dividindo o seu resultado pelo nmero total de dias teis do ano de 2012 (251 dias) para obter a produtividade cirrgica por sala de cirurgia por dia til.

134

506.

No Apndice A deste relatrio esto as tabelas com todos os indicadores

calculados pela equipe de auditoria para os hospitais da Rede SESAP nos anos de 2011 e 2012.

Giro de Leitos

507.

O ndice de giro de leitos mede a taxa de sadas hospitalares por leito e se trata

de uma medida da eficincia no uso de recursos fsicos do hospital. No estudo de La Forgia e Couttolenc (2009) o giro de leitos apresentou o maior coeficiente de correlao com a pontuao de eficincia entre todas as variveis includas na anlise. A Figura 42 traz os resultados desse indicador para os hospitais da Rede SESAP e outros dados que servem como referenciais para o benchmarking.

Figura 42 ndice de Giro de Leitos Rede SESAP 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados do CNES, SIH/SUS e La Forgia; Couttolenc.

508.

Observando o grfico possvel notar que o ndice da Rede SESAP para o giro

de leitos inferior aos dados referenciais e que existem casos com indicadores crticos. Desconsiderando alguns hospitais especializados e com caractersticas especiais, pode-se destacar os resultados negativos dos hospitais que esto abaixo da mdia da prpria rede: Macaba (8,3), Canguaretama (10,3), Acari (12,6), So Jos de Mipibu (14,4), Apodi (16,7), Joo Cmara (18,2) e Angicos (23,4). De uma maneira geral o resultado ruim, com exceo

135

do indicador do hospital de Carabas, no entanto, esse indicador elevado pode tambm ser atribudo ao fato desse hospital receber pacientes de baixa gravidade por curta permanncia.

Taxa de Ocupao

509.

A taxa de ocupao, assim como o giro de leitos, tambm est relacionada com

a utilizao dos recursos fsicos disponveis nas unidades hospitalares. De acordo com a Portaria n. 1101/GM, de 12 de junho de 2002, que estabelece os parmetros de cobertura assistencial no mbito do SUS, a taxa de ocupao desejvel est entre 80% e 85%. Na Figura 43 esto as taxas calculadas para os hospitais da Rede SESAP e os referenciais de La Forgia.

Figura 43 Taxa de Ocupao Rede SESAP 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados do CNES, SIH/SUS e La Forgia; Couttolenc.

510.

A taxa de ocupao da Rede SESAP (57%) est bem abaixo do nvel esperado

pelos parmetros do SUS, mas est acima da mdia nacional para todos os hospitais do SUS (45%) apresentada por La Forgia. De qualquer maneira a mdia nacional considerada muito baixa e, assim como no caso especfico da Rede SESAP, est distante de referncias como os hospitais da CQH (65%) e dos pases da OCDE (71%).

136

511.

Em seu estudo, La Forgia e Couttolenc (2009) destacam a existncia de muitos

casos de taxas de ocupao abaixo de 30%, o que tambm ocorre no Rio Grande do Norte. A Rede SESAP apresentou nove hospitais abaixo dos 30% de ocupao em 2012, inclusive com taxas bem crticas: Canguaretama (8%), Acari (12%), Apodi (14%), Joo Cmara (17%), So Jos de Mipibu e Angicos (19%), Macaba (22%), So Paulo do Potengi e Rafael Fernandes de Mossor (28%). 512. Outro ponto que chama ateno a questo da taxa de ocupao de 80% do

Hospital Walfredo Gurgel, quando poderia se esperar algo superior a 100%, como no caso do Deoclcio Marques, caracterizando superlotao. Embora a taxa total tenha sido de 80%, quando se separa por especialidade, percebe-se que a rea clnica crtica e teve 98% de ocupao, isto , praticamente no limite, conforme demonstrado na Figura 44. No entanto, preciso considerar a possibilidade de algum problema de alimentao dos sistemas por parte do pessoal do hospital e tambm verificar como esto sendo tratados, do ponto de vista da informao aos sistemas, os casos de pacientes em macas.

Figura 44 Taxa de Ocupao por Especialidade Hospital Walfredo Gurgel 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados do CNES e DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS.

513.

Outro aspecto interessante sobre a taxa de ocupao diz respeito clnica

peditrica: enquanto a taxa de ocupao da rede como um todo baixa (28%), o Hospital Santa Catarina apresenta sinais de superlotao com uma taxa de ocupao de 117% na clnica peditrica, conforme demonstrado na Tabela 26. Isso demonstra a concentrao que ocorre em alguns estabelecimentos de sade como resultado, em grande parte, da baixa resolutividade dos demais.

137

Tabela 26 Taxa de Ocupao da Clnica Peditrica Rede SESAP 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados do CNES e DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS.

514.

Ainda sobre a taxa de ocupao, foram verificados nveis acima do desejvel

para UTI, tanto adulto, como infantil e neonatal, conforme demonstrado na Tabela 27.

Tabela 27 Taxa de Ocupao da UTI Rede SESAP 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados do CNES e DataSUS/Tabwin/Dados/SIH/SUS.

Tempo Mdio de Permanncia

515.

O tempo mdio de permanncia um indicador fundamental da eficincia do

uso dos recursos fsicos de um hospital, pois permanncias mais longas do que o necessrio geram desperdcio de recursos e podem dificultar o acesso a leitos por pacientes com condies mais graves (La Forgia; Couttolenc, 2009). A Figura 45 apresenta os resultados da Rede SESAP e os referenciais de La Forgia para esse importante indicador.

138

Figura 45 Tempo Mdio de Permanncia Rede SESAP 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados do SIH/SUS e La Forgia; Couttolenc.

516.

No geral o tempo mdio de permanncia dos hospitais da Rede SESAP baixo,

mas chama ateno o resultado do Hospital Alfredo Mesquita de Macaba que est com uma mdia de permanncia acima do indicador da Rede SESAP e o maior resultado entre os hospitais de menor complexidade (9,8), o que demonstra algum ineficincia na utilizao de seus recursos fsicos. importante ressaltar que os indicadores baixos de mdia de permanncia tambm devem ser avaliados do ponto de vista da qualidade, pois se pacientes recebem altas prematuramente o indicador cai, no entanto, tambm cai a qualidade da ateno.

Pessoal por Leito

517.

O ndice de pessoal por leito estratgico e reflete a eficincia alocativa, uma

vez que registra a utilizao de um recurso essencial na produo do atendimento hospitalar (La Forgia; Couttolenc, 2009). A Figura 46 traz os resultados desse indicador para a Rede SESAP e para a amostra nacional do estudo de La Forgia.

139

Figura 46 Pessoal por leito Rede SESAP 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados do CNES e La Forgia; Couttolenc.

518.

Ao analisar o grfico acima possvel observar que existe uma disperso

considervel dos resultados para esse indicador, o que pode ser justificado porque o volume dos trabalhadores depende muito do tamanho do hospital e da complexidade dos casos. Apenas sete hospitais da Rede SESAP ficaram abaixo da mdia da amostra nacional (3,0) calculada no estudo do Banco Mundial. 519. Chama ateno o fato do indicador mais alto ser o do Hospital Dr. Cleodon

Carlos de Andrade de Pau dos Ferros (6,5), mais que o dobro da mdia da amostra nacional. Existe ainda o caso de hospitais com menor complexidade e tamanho do que outros, mas apresentando o mesmo ndice de pessoal por leito, como o caso do Hospital de Carabas (5,0) e do Hospital Deoclcio Marques em Parnamirim (5,0).

Produtividade Cirrgica

520.

O indicador de produtividade cirrgica reflete o nvel de utilizao das salas de

cirurgia, permitindo a identificao de estruturas subutilizadas. A possvel subutilizao de salas de cirurgia tem um impacto importante nos hospitais, pois trata-se de uma atividade de alto custo. Os resultados obtidos nesse indicador para a Rede SESAP esto dispostos nas Figuras 47 e 48. 521. A observao dos grficos mostra que a Rede SESAP tem nove hospitais

(Macaba, Joo Cmara, Carabas, Angicos, Canguaretama, Santa Catarina em Natal, Acari,

140

Ruy Pereira em Natal e So Paulo do Potengi) com resultados de produtividade cirrgica mais baixos que o calculado na amostra nacional de La Forgia e Couttolenc (2009), ou seja, trata-se de indicadores crticos. 522. De fato a produtividade cirrgica da rede de uma maneira geral baixa o que

refora tambm outras concluses como as da resolutividade, que teve os ndices mais crticos na especialidade cirrgica.

Figura 47 Nmero de Pacientes Cirrgicos por Sala de Cirurgia (Produtividade Cirrgica) Rede SESAP 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados do CNES, SIH/SUS e La Forgia; Couttolenc.

141

Figura 48 Nmero de Pacientes Cirrgicos por Sala de Cirurgia por Dia til (Produtividade Cirrgica) Rede SESAP 2012

Fonte: Equipe de auditoria. Elaborado a partir dos dados do CNES, SIH/SUS e La Forgia; Couttolenc.

523.

Atravs da Anlise de Benchmarking foi possvel identificar diversos

problemas de desempenho nas unidades hospitalares da Rede SESAP, reforando aspectos de ineficincias verificados na Anlise Envoltria de Dados (DEA). Entre as causas para esse desempenho insatisfatrio esto a deficincia de instalaes fsicas e equipamentos, fragilidades no dimensionamento e lotao de pessoal, fluxo desorganizado com problemas de regulao e as fragilidades de gesto da Rede Hospitalar da SESAP, tendo como principais efeitos o desperdcio de recursos pblicos, o enfraquecimento da rede, alm dos impactos negativos sobre os nveis de resolutividade. Nesse sentido, recomenda-se Sesap: Reestruturar a COHUR para que possa exercer sua atividade de gerenciamento da Rede Hospitalar e das unidades de referncia, com capacidade tcnica de promover o acompanhamento e a avaliao de indicadores de desempenho. Definir indicadores que sero acompanhados periodicamente, incluindo minimamente os indicadores apresentados neste relatrio, e traar metas de desempenho para os hospitais da Rede para cada indicador escolhido. A partir da redefinio da rede hospitalar, direcionar recursos de forma racional para a estruturao dos hospitais, com incorporao de tecnologia, qualificao dos processos de trabalho e das pessoas, e manuteno de abastecimento adequado. Implantar Complexo Regulador do RN.

142

5 SISTEMA DE REGULAO

524.

De acordo com a Portaria GM n 1.559, de 1 de agosto de 2008, que instituiu a

Poltica Nacional de Regulao do SUS, as aes da referida poltica esto organizadas em trs dimenses: a Regulao de Sistemas de Sade, a Regulao da Ateno Sade e a Regulao do Acesso Assistncia, sendo esta ltima o ponto de interesse para este estudo. Segundo a Portaria j mencionada, Art. 2, Inciso III, pode-se entender a terceira dimenso da Regulao do SUS da seguinte maneira:
III - Regulao do Acesso Assistncia: tambm denominada regulao do acesso ou regulao assistencial, tem como objetos a organizao, o controle, o gerenciamento e a priorizao do acesso e dos fluxos assistenciais no mbito do SUS, e como sujeitos seus respectivos gestores pblicos, sendo estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais e esta dimenso abrange a regulao mdica, exercendo autoridade sanitria para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificao de risco e demais critrios de priorizao.

5.1 Fragilidades na Regulao do Acesso Assistncia

525.

Ao solicitar informaes sobre a situao da Regulao do Acesso

Assistncia no RN, a equipe de auditoria teve acesso Proposta de implantao e/ou implementao de complexos reguladores e informatizao das unidades de sade do Estado do Rio Grande do Norte. O referido documento apresenta um breve histrico do processo de regulao no RN, informando que tal atividade teve incio em 1991, com a instalao da Central de Exames, Consultas e Internao CECI, que utilizava um sistema informatizado em plataforma COBOL, desenvolvido no prprio Estado. 526. O sistema de regulao funcionava atravs de subcentrais regionais,

coordenadas pela gesto estadual, at que em 2006, com o processo de descentralizao da regulao assistencial, foram criadas quatro Centrais Municipais de Regulao (Natal, Mossor, Caic e Pau dos Ferros) com abrangncia regional, utilizando a ferramenta eletrnica disponibilizada pelo Ministrio da Sade SISREG II. 527. Na esfera nacional, surge em 2008 a Poltica Nacional de Regulao que tem

como um de seus pilares o aprimoramento e a integrao dos processos de trabalho da regulao. Nesse contexto ficou definido que cabe aos Estados (Art. 10, 2): I - cooperar tecnicamente com os Municpios e regies para a qualificao das atividades de regulao, controle e avaliao; II - compor e avaliar o desempenho das redes regionais de ateno sade; III - realizar e manter atualizado o Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de

143

Sade; IV - coordenar a elaborao de protocolos clnicos e de regulao, em conformidade com os protocolos nacionais; V - operacionalizar o Complexo Regulador em mbito estadual e/ou regional; VI - operacionalizar a Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade CERAC; VII - estabelecer de forma pactuada e regulada as referncias entre Estados; VIII coordenar a elaborao e reviso peridica da programao pactuada e integrada intermunicipal e interestadual; IX - avaliar as aes e os estabelecimentos de sade, por meio de indicadores e padres de conformidade, institudos pelo Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade - PNASS; X - processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios, contratados e conveniados; XI - contratualizar os prestadores de servios de sade; e XII - elaborar normas tcnicas complementares s da esfera federal. Da surge a necessidade da SESAP reestruturar seu sistema de regulao, com a conformao do Complexo Regulador Estadual, integrando as Centrais de Consultas, Exames e Internaes, bem como, as urgncias/emergncias e outras modalidades de ateno com vistas regulao dos procedimentos. 528. Ainda segundo a Poltica Nacional, o Complexo Regulador estabelece a rea

tcnica da regulao e tem como atribuies (Art. 8, 2): I - fazer a gesto da ocupao de leitos e agendas das unidades de sade; II - absorver ou atuar de forma integrada aos processos autorizativos; III - efetivar o controle dos limites fsicos e financeiros; IV estabelecer e executar critrios de classificao de risco; e V - executar a regulao mdica do processo assistencial. 529. Com o intuito de fazer frente a tais responsabilidades, a SESAP estruturou uma

proposta de Complexo Regulador conforme descrito na Figura 49. A Secretaria estabeleceu ainda o fluxo da regulao de internaes a partir das urgncias (ver Figura 50). Pelos cronogramas divulgados, o Complexo Regulador do RN j deveria estar funcionando, no entanto, isso no ocorreu em todas as suas dimenses e a questo da integrao ainda no foi alcanada. 530. As fragilidades da atual estratgia de regulao do RN puderam ser verificadas

nas visitas aos hospitais da Rede SESAP, quando foi constatado que alguns hospitais possuem Unidade de Gerenciamento de Vagas UGV para controle dos leitos e em outros hospitais tal atividade executada pelo setor de Servio Social. Alm disso, a consulta de disponibilidade de vagas entre unidades feita por telefone na maioria dos casos e apenas algumas atividades de internamento so realizadas via SISREG.

144

Figura 49 Estrutura do Complexo Regulador do RN

Fonte: Plano de estruturao da Rede de Ateno s Urgncias do RN / CPCS/SESAP.

Figura 50 Estrutura do Complexo Regulador do RN

Fonte: Plano de estruturao da Rede de Ateno s Urgncias do RN / CPCS/SESAP.

531.

Outro ponto constatado nas visitas foi a precariedade do controle dos leitos e

das transferncias, tais registros so feitos de forma manual em livros e fichas ou atravs de documentos de Word e Excel, conforme est ilustrado na Figura 51.

145

Figura 51 Formulrios da UGV do Hospital Tarcsio Maia (Mossor) e Arquivo da UGV do Hospital Deoclcio Marques (Parnamirim)

Fonte: Equipe de auditoria.

532.

Tambm ficou constatada a insatisfao de alguns gestores de hospitais quanto

ao sistema de regulao, conforme apontado nos questionrios discutidos no tpico 3.2 deste relatrio, alm da insuficincia de recursos de tecnologia da informao nos hospitais para efetiva implantao de um sistema de regulao integrado, conforme demonstrado no tpico 4.5.7 deste relatrio. 533. As principais causas identificadas para as fragilidades do Sistema de Regulao

do Estado so a no informatizao adequada dos hospitais e a no implantao do Complexo Regulador do RN. Essa inadequao do sistema de regulao tem ainda efeitos perversos como: ameaas garantia do acesso equnime, oportuno e adequado aos servios de sade a populao; compromete o fornecimento de informaes vitais em tempo real sobre os vazios assistenciais, que possibilitem o ordenamento do planejamento na alocao dos investimentos, buscando a transformao e qualificao da assistncia; fragmentao e a desarticulao das redes de ateno sade; fluxo assistencial desorganizado; contribui para a existncia de listas de espera e superlotao; grandes vazios assistenciais; falha no processo assistencial ambulatorial e hospitalar pela falta da garantia do acesso; e desarticulao das informaes necessrias efetivao da regulao. 534. Com base no exposto recomenda-se Sesap: Informatizar os hospitais da Rede SESAP, garantindo as condies mnimas para o funcionamento de um sistema de regulao integrado.

146

Implantar Complexo Regulador do RN, com a definio de processos e procedimentos, atualizao de cadastros e levantamento de dados, estruturao fsica, garantia de estrutura de tecnologia da informao, capacitao de pessoas e demais aspectos necessrios para a atuao efetiva do Complexo.

6 PLANEJAMENTO INSTITUCIONAL

535.

Apesar da cultura de planejamento ser algo recente e ainda em

desenvolvimento no Brasil, a Administrao Pblica j reconhece sua importncia. Isso fica evidenciado na anlise de dispositivos como: Decreto Lei n 200/1967, Art. 6, Inciso I; e Art. 7. Constituio Federal, Art. 37, caput. Norma Tcnica Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto Gespblica Critrio de Avaliao n 2. 536. Esses dispositivos alinhados com as boas prticas de gesto serviro como

critrios para anlise dos aspectos relacionados ao planejamento institucional na SESAP. Vale ressaltar que tambm foram abordados neste captulo alguns aspectos organizacionais, uma vez que a maturidade organizacional contribui para a efetividade do planejamento institucional.

6.1 Carncia de processos, estruturas e documentos organizacionais adequados e atualizados

537.

Para que os hospitais possam realizar sua misso e desenvolver suas atividades

de forma eficiente e com efetividade muito importante que estejam definidas de maneira adequada a sua estrutura organizacional e as atribuies de cada integrante da organizao. No entanto, entre os hospitais da Rede SESAP, foram detectados casos de estabelecimentos que sequer contam com organograma ou regimento interno. A Figura 52 apresenta a situao encontrada entre os 19 hospitais da rede que responderam ao questionrio, no que se refere a regimento interno e estrutura organizacional.

147

Figura 52 Situao dos hospitais da Rede SESAP quanto a regimento interno e estrutura organizacional

Fonte: Equipe de auditoria. Tabulao do questionrio enviado aos diretores dos hospitais.

538.

Sem uma estrutura organizacional e atribuies bem definidas, os hospitais

tambm no conseguem instituir comisses, grupos e ncleos que so importantes para a gesto hospitalar conforme apresentado na Figura 53. importante destacar que nenhum hospital da Rede possui Ncleo de Acesso e Qualidade Hospitalar, embora a existncia desse ncleo j seja uma exigncia da nova Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (Consulta Pblica n 19, de 1/11/2012) para os estabelecimentos hospitalares que contarem com Porta de Entrada Hospitalar de Urgncia e Emergncia.

Figura 53 Situao dos hospitais da Rede SESAP quanto a existncia de comisses, ncleos e grupos de trabalho

Fonte: Equipe de auditoria. Tabulao do questionrio enviado aos diretores dos hospitais.

148

539.

Outro ponto relevante que foi identificado nas visitas foi a fragilidade na

definio de processos e de procedimentos. Alguns setores possuem padronizao de procedimentos, mas no uma realidade de todos os hospitais e tambm no existe um padro para a Rede SESAP. 540. Atribui-se como causas para essas fragilidades a baixa capacidade de

organizao administrativa dos hospitais e da prpria SESAP, bem como o desconhecimento da situao organizacional dos hospitais. Essa carncia compromete o desenvolvimento dos controles internos, gera dificuldades para os gestores que precisam administrar uma instituio sem uma organizao interna definida e impossibilita a distribuio adequada dos cargos de coordenao e controle. 541. Diante do aqui exposto, recomenda-se SESAP: Estruturar a COHUR para que possa normatizar e acompanhar a gesto organizacional dos hospitais. Realizar diagnstico da situao organizativa e institucional (existncia de documentos formais como regimento interno, existncia de organograma,

formalizao de comisses, existncia de cargos, titularidade de terrenos, existncia de manuais de procedimentos, entre outros) das unidades da Rede. Fazer mapeamento dos processos dos hospitais da Rede SESAP. Com base no diagnstico e no mapa de processos, desenvolver aes para regularizao progressiva das unidades.

6.2 Ausncia ou precariedade de instrumentos de planejamento institucional

542.

A estrutura da SESAP (ver Figura 54) conta com uma Coordenadoria de

Planejamento e Controle de Servios de Sade (CPCS), que est mais voltada para o planejamento dos sistemas de sade com que se relacionam a rede de sade de todo o RN, e conta tambm com uma Subsecretaria de Planejamento e Gesto, que no tem suas atribuies definidas de forma clara, mas que na lgica organizacional deveria desenvolver aes voltadas para o planejamento institucional. Tambm foi identificada a ausncia de planejamento estratgico e de planos de ao coordenados na Secretaria. Nesse sentido, a SESAP est desestruturada do ponto de vista do planejamento institucional.

149

Figura 54 Organograma da SESAP

Fonte: Site SESAP.

543.

A inexistncia de um planejamento no nvel central acaba impactando os

hospitais da Rede SESAP. Tais estabelecimentos tambm no contam com planos de ao ou outros mecanismos de desdobramento do planejamento institucional. Em alguns casos foram identificadas apenas listas de intenes, sem definies relativas s estratgias para alcance das metas. 544. Um caso que difere dessa realidade e que pode ser considerado uma boa prtica

o do Hospital Giselda Trigueiro, em Natal, que instituiu um novo modelo de gesto, baseado na gesto participativa para a definio de estratgicas de alcance dos objetivos traados e que tem a preocupao de desenvolver aes para a promoo do alinhamento organizacional. O modelo de gesto do Hospital Giselda Trigueiro vem buscando melhorias contnuas e j foi reconhecido pelo Prmio InovaSUS 2011 (Ver Figura 55).

150

Figura 55 Reconhecimento do Prmio InovaSUS 2011 ao Hospital Giselda Trigueiro

Fonte: Equipe de auditoria.

545.

So apontadas como causas da deficincia de planejamento institucional da

SESAP: a inexistncia de uma rea responsvel pela conduo das aes de planejamento institucional e articulao interna para promover o alinhamento estratgico, voltando tais responsabilidades para algumas poucas pessoas que concentram informao e conhecimento; descontinuidade de gesto; cultura organizacional que ainda privilegia modelo de gesto voltado para a resoluo de problemas urgentes e pontuais, sem capacidade administrativa para pensar o futuro da organizao; cargos de gesto ocupados por pessoas sem o perfil e a formao adequados. 546. Dessa precariedade de planejamento institucional surgem efeitos como: a

intensificao dos problemas urgentes e pontuais, uma vez que as questes estruturais no so trabalhadas atravs de planos focados no alcance de melhorias efetivas; dificuldade de conduo da organizao pelos gestores, que atuam sem rumo definido; desconhecimento por parte da sociedade dos objetivos das unidades de sade e da Secretaria como um todo, fazendo com que o cidado no tenha como avaliar o desempenho e a adequao dos hospitais s duas demandas reais, comprometendo o processo de accountability. 547. Com o intuito de combater as fragilidades apontadas, recomenda-se SESAP: Revisar a estrutura organizacional da Secretaria, contemplando uma rea responsvel pela conduo do processo de planejamento institucional. Implementar planejamento estratgico no mbito da Secretaria com o consequente desdobramento para os hospitais.

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Definir critrios tcnicos mnimos para a ocupao de cargos de gesto, principalmente, os de direo nos hospitais. Firmar contratos de gesto entre a SESAP e as unidades da Rede, definindo metas de desempenho e prevendo condies mnimas de estrutura, pessoal, recursos financeiros e autonomia, para que a gesto das unidades possa ser responsabilizada pelos resultados alcanados.

6.3 Inexistncia de sistemtica de monitoramento e avaliao de metas e desempenho

548.

Na busca por planos relativos rede hospitalar que fossem monitorados pela

SESAP foram identificados os Planos Operativos Anuais, integrantes dos Termos de Cooperao entre Entes Pblicos (TCEP), que contam com metas quantitativas e qualitativas para os hospitais da Rede SESAP no ano de 2011. Apesar da lgica de planejamento na sade ter sofrido alteraes com a edio do Decreto N 7.508, de 28 de junho de 2011, e a chegada do Contrato Organizativo da Ao Pblica (COAP), importante fazer a avaliao da conduo dos Planos Operativos e dos TCEPs, pois a SESAP precisa corrigir as fragilidades encontradas para ter melhor desempenho no monitoramento e avaliao do COAP. 549. Avaliando os resultados das metas estabelecidas pelos hospitais foi possvel

constatar que a SESAP no monitora e no avalia de forma sistemtica tais metas. Da mesma forma, a maioria dos hospitais tambm no faz esse monitoramento, e em alguns casos, os gestores entrevistados no tinham conhecimento da existncia de tais planos e metas. 550. Os resultados alcanados com as metas quantitativas de produo ambulatorial

e hospitalar apresentam uma grande disperso, variando de casos nos quais o produzido no ano alcanou apenas 30% do planejado e outros casos em que o realizado alcanou 400% do planejado. Essa alta discrepncia entre o previsto e o realizado aponta para falhas no processo de planejamento que pode ter subestimado ou superestimado determinadas metas, uma vez que se baseia principalmente em dados histricos e no na capacidade instalada dos hospitais. A identificao dessa discrepncia nos resultados finais do ano uma evidncia de que os planos no foram monitorados e avaliados de forma sistematizada, pois caso isso tivesse ocorrido, as falhas de planejamento poderiam ser sido corrigidas. 551. No que se refere s metas qualitativas, como no existe acompanhamento dos

resultados alcanados, foi aplicado um questionrio com os itens dos planos operativos para que os gestores apontassem a situao das metas. A equipe de auditoria teve retorno de 16 hospitais e os resultados obtidos esto apresentados na Figura 56. Mesmo sem o devido

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monitoramento ainda foi possvel alcanar um nvel de 31% de concluso das metas, revelando certo potencial para se trabalhar com esse tipo de estratgia.

Figura 56 Situao das Metas Qualitativas dos Planos Operativos Rede SESAP 2011

Fonte: Equipe de auditoria. Tabulao do questionrio sobre situao dos Planos Planos Operativos Anuais.

552.

Tambm no foi identificado junto SESAP uma sistemtica de

acompanhamento de indicadores de desempenho como j foi tratado no tpico 4.7.2. No caso especfico dos planos operativos, uma das causas para a ausncia de monitoramento e avaliao das metas foi a no criao de comisses de acompanhamento conforme havia sido previsto inicialmente. De uma maneira geral pode-se apontar como causas para os problemas de monitoramento e avaliao das metas e do desempenho dos hospitais: a baixa articulao da SESAP, o fato do desempenho dos hospitais no ser avaliado com base no alcance das metas e a inexistncia de relatrios sistemticos com dados estatsticos e indicadores de desempenho para apoio gesto hospitalar. 553. Entre os principais efeitos decorrentes dessa situao pode-se destacar o

comprometimento do alinhamento das aes dos hospitais com o proposto pela SESAP para a sade do Estado, o enfraquecimento do processo de contratualizao e dos possveis mecanismos de aferio do desempenho dos hospitais e o baixo alcance das metas propostas. 554. Dessa forma, recomenda-se SESAP: Firmar Contratos Organizativos da Ao Pblica de Sade (COAP) e estruturar unidades centrais da SESAP para acompanhamento das metas.

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Firmar contratos de gesto entre a SESAP e as unidades da Rede, definindo metas de desempenho e prevendo condies mnimas de estrutura, pessoal, recursos financeiros e autonomia, para que a gesto das unidades possa ser responsabilizada pelos resultados alcanados.

Definir modelo de relatrio gerencial a ser adotado pela rede, com ciclo peridico e hierarquizado de envio e anlise.

154

7 COMENTRIOS DO GESTOR

(Este tpico ser inserido na verso final do Relatrio)

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8 CONSIDERAES FINAIS

(Este tpico ser inserido na verso final do Relatrio)

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9 PROPOSTA DE RECOMENDAES

555.

Diante do exposto e visando a contribuir para o aperfeioamento da Rede

Hospitalar da Secretaria de Estado da Sade Pblica do Rio Grande do Norte SESAP/RN, propem-se as recomendaes que seguem:

I.

Recomendar Secretaria de Estado da Sade Pblica do Rio Grande do Norte SESAP/RN: 1) estruturar a rea de planejamento e priorizar a realizao dos estudos e diagnsticos com a atualizao dos planos de sade e de regionalizao e elaborao do Mapa de Sade do Estado, mantendo-os atualizados de modo a identificar as necessidades de sade da populao e orientar a atuao dos hospitais, bem como acompanhar e incentivar os municpios na elaborao dos Planos Municipais de Sade. (70 ver Recomendao 73) 2) desenvolver aes junto aos municpios de modo a que assumam as funes assistenciais, sobretudo na ateno bsica e seu papel na regulao dos servios de sade afetos sua populao, evitando que a SESAP desempenhe essas funes. (71 ver Recomendao 78) 3) alm da necessidade do nmero de leitos mnimo e das condies necessrias ao funcionamento ininterrupto para as Portas Hospitalares de Urgncia instaladas em estabelecimentos hospitalares estratgicos, efetuar estudos e levantamentos no sentido de adequar o perfil do hospital s exigncias dos normativos aplicveis assim como s necessidades de sade. ( 109) 4) dotar o Setor de Dimensionamento da SESAP de maior autonomia funcional, como tambm de maior apoio de pessoal especializado e equipamentos. ( 141) 5) priorizar a implantao de um sistema informatizado de dimensionamento que possibilite informaes, tais como: a) Mapa da fora de trabalho das unidades hospitalares da rede; b) Diagnstico tempestivo da necessidade de mo de obra por especialidade e localidade; d) Visualizao das unidades de sade que se encontra com excesso ou dficit de servidores; e) Quantificao da real necessidade de Plantes Eventuais e/ou de Cooperativas mdicas para determinada unidade hospitalar, e; f) Controle de custos atinentes a despesas

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geradas em virtude de produo, jornada especial de trabalho ou outras vantagens dessa natureza. ( 141) 6) realocar sua fora de trabalho visando equalizar as unidades que apresentam excessos ou dficits de pessoal, ajudando na melhoria da eficincia do sistema como um todo. ( 141) 7) adotar poltica de gerenciamento dos recursos humanos que considere, entre outros aspectos, a reposio da mo-de-obra em vias da aposentadoria. ( 141) 8) substituir gradualmente gastos com Plantes Eventuais por contrataes de novos servidores, em especial de Tcnicos de Enfermagem. (141 ver Recomendao 18) 9) discutir junto aos municpios que possuem servidores cedidos pelo Estado, com vista a avaliar a situao dos servidores cedidos priorizando o retorno desses servidores SESAP. ( 148) 10) alocar com critrios tcnicos os servidores que retornarem SESAP s unidades mais carentes e necessrias populao. ( 148) 11) avaliar os casos dos servidores de outros rgos cedidos SESAP se persiste a necessidade desses profissionais, priorizando a devoluo ao rgo de origem. ( 148) 12) realizar levantamento de modo a conhecer a situao dos servidores no localizados. ( 156) 13) adotar procedimento de controle da lotao do pessoal da SESAP, com utilizao de sistema informatizado. ( 156) 14) verificar a possibilidade de aproveitamento dos servidores no localizados, aps a localizao desses servidores, nas unidades da SESAP mais carentes e necessrias, com utilizao de critrios tcnicos. ( 156) 15) somente constar na folha de pagamento dos servidores da SESAP aqueles que estejam sendo avaliados ou, caso haja motivo para no estarem sendo avaliados, possam estar com sua lotao identificada e sejam localizados. ( 156) 16) utilizao do sistema de dimensionamento em todas as unidades hospitalares, do modo a verificar a real necessidade de plantes eventuais; (163) 17) prever na estrutura organizacional das unidades hospitalares gratificaes coerentes com o exerccio das funes de chefia e coordenadorias. (163)

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18) substituio gradual dos plantes eventuais por servidores contratados, dentro da possibilidade, em especial os tcnicos de enfermagem por ser a maior necessidade levantada atualmente. (163 ver Recomendao 8) 19) elaborar as escalas dentro dos critrios de dimensionamento priorizando os servios essenciais. (169) 20) unidades hospitalares e SESAP adotar e publicar as escalas reais. (169) 21) adotar meio de comunicao tempestivo, que possibilite as unidades hospitalares informar a SESAP em tempo hbil as eventuais alteraes nas escalas de plantes, evitando divergncias entre as escalas publicadas pela SESAP e as existentes nos hospitais. (169) 22) reestruturar a carreira dos profissionais da SESAP prevendo os cargos necessrios chefia e coordenao com gratificaes compatveis com a funo. (169) 23) corrigir defeitos existentes no sistema de ponto e equipamentos. ( 176) 24) verificar necessidade de alteraes ou adaptaes Portaria n 094/2012. ( 176) 25) aps fase experimental em cada unidade e ajustes necessrios fazer cumprir a portaria em vigor. ( 176) 26) programar medidas, no sentido de que o pagamento dos plantes e vencimentos tenha coerncia com a frequncia constatada nos sistema informatizado. ( 176) 27) rever os contratos vigentes com as cooperativas mdicas definindo a real necessidade de profissionais considerando o dimensionamento baseado em critrios tcnicos, bem como adotar procedimentos para que as futuras contrataes de cooperativas tenha suporte no dimensionamento realizado pelo setor competente na SESAP. ( 190) 28) adotar avaliao da prestao do servio das cooperativas mdicas de modo a conhecer se os profissionais atendem ao previsto em contrato e qual o resultado do seu trabalho em termos de quantidade e qualidade do atendimento por eles prestado. ( 191) 29) reavaliar as necessidades de obras e servios de engenharia necessrias s unidades hospitalares, considerando as normas tcnicas atuais e os novos perfis de atendimento que venham a ser definidos para essas unidades. ( 226) 30) realizar as obras necessrias s unidades hospitalares. ( 226)

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31) rever a necessidade de equipamentos hospitalares em cada hospital da sua rede, considerando critrios tcnicos e condies de funcionamento, suprindo a necessidade identificada. ( 226) 32) estruturar o setor de manuteno das unidades hospitalares. ( 226) 33) estabelecer e acompanhar metas e indicadores relacionados com a execuo das obras e servios de engenharia, aquisio e instalao de equipamentos e manuteno das instalaes e equipamentos hospitalares. ( 226) 34) adequar a capacidade da Secretaria para execuo das necessidades das instalaes hospitalares. ( 232) 35) dispor dos recursos alocados em oramento para o atendimento das obras previstas. ( 232) 36) readequar as instalaes fsicas s demandas de sade e perfil de atendimento. ( 244) 37) prover os insumos e recursos necessrios ao regular funcionamento das unidades hospitalares evitando a falta de uso das instalaes por no dispor desses insumos ou recursos. ( 244) 38) adotar prticas gerenciais de acompanhamento de metas e indicadores quanto ao funcionamento e ao aproveitamento (uso) das instalaes hospitalares. ( 244) 39) efetuar levantamento do parque de equipamentos existentes nos hospitais de modo a verificar e conhecer as caractersticas dos principais equipamentos, sobretudo aquelas que demonstrem a viabilidade de uso ou sua substituio e identifique a existncia de equipamentos sem uso ou obsoletos. ( 255) 40) planejar juntamente com os hospitais, com base nas necessidades levantadas e incluindo em oramento, a aquisio de novos equipamentos para substituio, complementao dos equipamentos existentes ou suprir novas necessidades de equipamentos. ( 255) 41) planejar juntamente com os hospitais, com base nas necessidades levantadas e incluindo em oramento, a aquisio de sistemas HIS/SIS/PACS a serem incorporados ao parque tecnolgico dos hospitais. ( 255) 42) instruir e determinar a adoo por parte das unidades hospitalares de indicadores que verifiquem a eficincia da utilizao dos equipamentos, dentre estes o percentual de up time. ( 255)

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43) desenvolver planejamento efetivo (programao sistematizada) para aquisio de medicamentos e materiais mdico-hospitalares, definindo de forma clara a periodicidade do ciclo de aquisio e distribuio, alm de quais itens devem ser adquiridos pela UNICAT e quais devem ser adquiridos diretamente pelos hospitais que tem autonomia para tanto. ( 274) 44) rever processo de contratao por registro de preos para que sejam evitadas as ocorrncias de falhas. ( 274) 45) rever estrutura de licitao na SESAP analisando a possibilidade da UNICAT vir a efetuar as licitaes para aquisio de medicamentos. ( 274) 46) conferir relativa autonomia s unidades hospitalares para aquisio de medicamentos e materiais mdico-hospitalares para suprir necessidades imprevistas ou urgncias. ( 274) 47) fortalecer a atuao das CCIHs nos hospitais da rede. ( 279) 48) criar comisses de padronizao do elenco de medicamentos nos hospitais, definindo responsabilidades, produtos esperados, normas, critrios e

metodologia para o desenvolvimento das atividades, alm de periodicidade da reviso dos trabalhos. ( 279) 49) implantar software de gesto hospitalar (SALUX ou alguma das solues disponveis no Ministrio da Sade) com funcionalidades para controle de estoques em toda a rede. ( 288) 50) promover capacitao e conscientizao dos servidores dos hospitais para correta utilizao e alimentao do software. ( 288) 51) por uma questo de adequao ambiental, firmar com o Prefeito Municipal parcerias no sentido de garantir um adequado tratamento ao descarte de medicamentos e outros expurgos hospitalares, que garanta a no poluio do meio ambiente e no coloque em risco a sade da populao. ( 288) 52) promover uma maior articulao entre a Subcoordenadoria de Oramento da SESAP e os hospitais da sua rede na fase de elaborao da proposta oramentria, como tambm busque junto SEPLAN uma maior integrao na construo de seu oramento anual. ( 304) 53) adotar sistema de custos que possibilite mensurar com razovel segurana o montante de recursos necessrios ao cumprimento da misso dos hospitais, em especial a previso para custeio e investimento. ( 304)

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54) rever a necessidade dos contratos de prestao de servios em execuo, com vistas a redimensionar a real necessidade da SESAP, inclusive para futuras contrataes. ( 313) 55) realizar auditoria na folha de pessoal de modo a evitar despesas indevidas. ( 313) 56) adotar controle e gerenciamento mais efetivo dos recursos da fonte 160. ( 322) 57) promover a delimitao de responsabilidade dos gestores dos projetos e aes relacionados a esses recursos. ( 322) 58) adotar monitoramento dos resultados alcanados, com a utilizao desses recursos. ( 322) 59) efetuar rigoroso levantamento dos valores mensais necessrios ao atendimento do funcionamento das unidades daquela secretaria, demonstrando

detalhadamente essas informaes SEPLAN, levando em conta o planejamento do oramento e observando a rede hospitalar. ( 330) 60) estabelecer prticas gerenciais no controle financeiro de fluxo de repasses recebidos e contas a pagar, com base no cronograma de desembolso financeiro e nas previses de despesas mensais, observando a rede hospitalar. ( 330) 61) realizar um estudo de forma que sua estrutura organizacional seja revista, adicionando TI um papel estratgico, focado no negcio e alinhado com metas organizacionais. 62) promover aes para o desenvolvimento de um plano estratgico institucional e, aps a criao deste plano, aes para o desenvolvimento de um plano estratgico de TI. Para isto sugere-se a utilizao do COBIT 4.1( processo PO1 - Planejamento Estratgico de TI), acrdos n 758/2011 do Tribunal de Contas da Unio (TCU) e o guia de elaborao de PDTI do SISP (Sistema de Administrao de Recursos de Tecnologia da Informao). (357 ver Recomendao 94) 63) estabelecer papis e funes, definio de planos, polticas e procedimentos tcnicos na rea de TI e, que estes sejam formalmente aprovados e comunicados a toda organizao. altamente recomendado, ainda, que estas polticas sigam as normas e as boas prticas internacionais, especialmente a NBR ISO/IEC 27001, NBR ISO/IEC 27002, NBR ISO/IEC 15999, COBIT 4.1, ITIL V3, PMBOK e que sigam as orientaes constantes nos diversos

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acrdos do TCU, tal como o Acrdo 111/2011, TCU-Plenrio, item 3.7, item 3.8, item 3.9, item 3.10, item 3.11, item 3.14, item 3.15, item 3.16, item 3.17. ( 368) 64) realizar estudo que fundamente a adequabilidade da estrutura de recursos humanos da rea de TI (quantitativo e qualificao dos servidores), com o objetivo de atender s necessidades da instituio e reduzir a dependncia de empresas terceirizadas. Ressalta-se que esta avaliao deve considerar, tambm, a possibilidade de criao de uma diviso de informtica, com recursos humanos especializados em TI, em cada hospital, para o atendimento de demandas locais e acompanhamento do sistema de gesto hospitalar. Sugere-se, ainda, que o estudo considere que parte destes recursos humanos seja formada por servidores efetivos, com especialidade na rea, a fim de que estes executem atividades de gesto de TI. ( 378 e 379) 65) realizar trabalho de reviso da infraestrutura dos hospitais e,

consequentemente, projetos de manuteno, considerando a implementao de controles de acesso fsico e lgico. Tais aes devem ser realizadas por tcnicos especializados e devem seguir as normas tcnicas utilizadas no mercado. ( 394) 66) realizar o inventrio de todos os seus ativos de TI, conforme NBR ISO/IEC 27002, item 7.1.1 inventrio de ativos e o Acrdo 111/2011,TCU-Plenrio. ( 394) 67) realizar planos de modernizao da infraestrutura dos hospitais, considerando a sua importncia na implantao do sistema de gesto hospitalar e do sistema de regulao do estado. ( 394) 68) rever processo de contratao, observando as orientaes contidas no Guia de Boas Prticas em Contratao de Solues de Tecnologia da Informao, TCU/2012, e na Instruo Normativa n 04/2008 SLTI/MPOG. Adicionalmente, recomenda-se, que este modelo de contratao siga o acrdo N 786/2006 - TCU Plenrio, o qual estabelece em seu item 9.4 contedo mnimo para o modelo de licitao e contratao de servios de informtica. Ademais, em seu item 9.1, estabelece que o edital deve conter a metodologia de mensurao de servios e resultados. ( 402 e 403)

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69) considerar outras formas de aquisio de sistemas, como a utilizao de softwares gratuitos, convnios com outros estados, desenvolvimento de sistema prprio e, at mesmo, a compra do sistema. ( 404) 70) rever o processo de implantao, instalao, treinamento e suporte do sistema de gesto hospitalar (SALUX), utilizando tcnicas de gerenciamento de projetos de forma a reduzir os riscos de insucesso na implantao e manuteno. ( 421) 71) instituir em cada hospital que utiliza o sistema de gesto hospitalar (SALUX), uma diviso de informtica, com o objetivo de acompanhar todas as atividades realizadas pela contratada, acompanhar toda a utilizao e efetivamente gerenciar o sistema. ( 422) 72) reestruturar proposta de implantao do complexo regulador, reavaliando os aspectos relacionados a TI e considerando o atual estgio de imaturidade da TI nos hospitais. Recomenda-se, ainda, que sejam utilizadas tcnicas de gerenciamento de projetos de forma a atingir os objetivos propostos dentro de parmetros de qualidade determinados, obedecendo a um planejamento prvio de prazos e custos. (437 ver Recomendaes 77, 86, 87, 88) 73) revisar a estratgia de regionalizao, atravs da elaborao do PDR, considerando a necessidade de constituir regies de sade resolutivas. Nesse sentido, dever ser considerada a possibilidade de reduzir a quantidade de regies de sade com vistas a ganhos de eficincia de escala e de escopo, alm da garantia de resolutividade. (464 ver Recomendao 1) 74) rever a quantidade e o perfil dos hospitais da rede, com base em uma estratgia clara de regionalizao e j em sintonia com a nova Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (Consulta Pblica n 19, de 1/11/2012), dando nfase anlise dos hospitais com menos de 50 leitos, avaliando a possibilidade de convert-los em UPA, Unidade Bsica de Sade, Sala de Estabilizao ou outro formato que seja adequado a sua capacidade resolutiva. Devero ser avaliados especialmente os seguintes estabelecimentos: i. Hospital Regional Prof. Getlio de Oliveira Sales Canguaretama; ii. Hospital Monsenhor Antonio Barros So Jos de Mipibu; iii. Hospital Regional de Carabas; iv. Hospital Regional Josefa Alves Godeiro Joo Cmara; v. Hospital Dr. Odilon Guedes da Silva Acari;

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vi. Hospital Regional de So Paulo do Potengi; vii. Hospital Regional Alfredo Mesquita Filho Macaba; viii. Hospital Regional de Angicos. ( 464) 75) a partir da redefinio da rede hospitalar, direcionar recursos de forma racional para a estruturao dos hospitais, com incorporao de tecnologia, qualificao dos processos de trabalho e das pessoas, e manuteno de abastecimento adequado. (464 ver Recomendao 85) 76) monitorar e avaliar a resolutividade dos hospitais atravs de acompanhamento peridico das taxas propostas neste relatrio, retroalimentando o sistema para o estabelecimento de metas e ajustes de gesto. ( 464) 77) implantar efetivamente o Complexo Regulador do RN. ( 464) (464 ver Recomendaes 72, 86, 88) 78) realizar as aes necessrias junto aos municpios que contam com hospitais da Rede SESAP para pactuao de cronograma, que dever ser apresentado ao Tribunal junto com o Plano de Ao em at 60 dias, para que os municpios assumam, em no mximo 6 meses, os servios de sade que lhes competem e que hoje esto sendo realizados indevidamente pelos hospitais da rede estadual. (470 ver Recomendao 2) 79) identificar e pactuar, atravs da CIB, existncia de hospitais de pequeno porte que podem ser convertidos em centros de atendimento ambulatorial, sob a gesto consorciada de municpios interessados, para fortalecimento da Ateno Bsica no Estado. ( 470) 80) reestruturar a COHUR para que possa exercer sua atividade de gerenciamento da Rede Hospitalar e das unidades de referncia, com capacidade tcnica de promover as anlises peridicas de eficincia. (503 ver Recomendaes 83, 89) 81) construir um banco de dados mais robusto e atualizado que o CNES, com informaes de possveis insumos e produtos, para subsidiar anlises peridicas de eficincia da Rede Hospitalar. ( 503) 82) desenvolver outros estudos analticos sobre eficincia hospitalar para contribuir com o redesenho da estratgia de regionalizao e para a melhoria sistemtica dos nveis de eficincia dos hospitais da rede. ( 503) 83) reestruturar a COHUR para que possa exercer sua atividade de gerenciamento da Rede Hospitalar e das unidades de referncia, com capacidade tcnica de

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promover o acompanhamento e a avaliao de indicadores de desempenho. (523 ver Recomendaes 80, 89) 84) definir indicadores que sero acompanhados periodicamente, incluindo minimamente os indicadores apresentados neste relatrio, e traar metas de desempenho para os hospitais da Rede para cada indicador escolhido. ( 523) 85) a partir da redefinio da rede hospitalar, direcionar recursos de forma racional para a estruturao dos hospitais, com incorporao de tecnologia, qualificao dos processos de trabalho e das pessoas, e manuteno de abastecimento adequado. (523 ver Recomendao 75) 86) implantar Complexo Regulador do RN. (523 ver Recomendaes 72, 77, 88) 87) informatizar os hospitais da Rede SESAP, garantindo as condies mnimas para o funcionamento de um sistema de regulao integrado. ( 534, ver Recomendao 72) 88) implantar Complexo Regulador do RN, com a definio de processos e procedimentos, atualizao de cadastros e levantamento de dados, estruturao fsica, garantia de estrutura de tecnologia da informao, capacitao de pessoas e demais aspectos necessrios para a atuao efetiva do Complexo. ( 534) (534 ver Recomendaes 72, 77, 86) 89) estruturar a COHUR para que possa normatizar e acompanhar a gesto organizacional dos hospitais ( 541, ver Recomendaes 80, 83) 90) realizar diagnstico da situao organizativa e institucional (existncia de documentos formais como regimento interno, existncia de organograma, formalizao de comisses, existncia de cargos, titularidade de terrenos, existncia de manuais de procedimentos, entre outros) das unidades da Rede. ( 541) 91) fazer mapeamento dos processos dos hospitais da Rede SESAP. ( 541) 92) com base no diagnstico e no mapa de processos, desenvolver aes para regularizao progressiva das unidades. ( 541) 93) revisar a estrutura organizacional da Secretaria, contemplando uma rea responsvel pela conduo do processo de planejamento institucional. ( 547) 94) implementar planejamento estratgico no mbito da Secretaria com o consequente desdobramento para os hospitais. ( 547, ver Recomendao 62)

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95) definir critrios tcnicos mnimos para a ocupao de cargos de gesto, principalmente, os de direo nos hospitais. ( 547) 96) firmar contratos de gesto entre a SESAP e as unidades da Rede, definindo metas de desempenho e prevendo condies mnimas de estrutura, pessoal, recursos financeiros e autonomia, para que a gesto das unidades possa ser responsabilizada pelos resultados alcanados. ( 547, ver Recomendao 98) 97) firmar Contratos Organizativos da Ao Pblica de Sade (COAP) e estruturar unidades centrais da SESAP para acompanhamento das metas. ( 554) 98) firmar contratos de gesto entre a SESAP e as unidades da Rede, definindo metas de desempenho e prevendo condies mnimas de estrutura, pessoal, recursos financeiros e autonomia, para que a gesto das unidades possa ser responsabilizada pelos resultados alcanados. ( 554, ver Recomendao 96) 99) definir modelo de relatrio gerencial a ser adotado pela rede, com ciclo peridico e hierarquizado de envio e anlise. ( 554) II. Recomendar Secretaria de Estado do Planejamento e das Finanas do Rio Grande do Norte SEPLAN/RN: 1) na fase de elaborao da proposta oramentria anual solicitar a SESAP a previso detalhada de todos os custos necessrios ao funcionamento da sua rede hospitalar. ( 331) 2) buscar cumprir o cronograma de desembolso financeiro de modo a evitar desequilbrios financeiros na pasta da sade. ( 331) 3) buscar reduzir o montante inscrito em restos a pagar. ( 331) 4) criar e implementar um cronograma de desembolso financeiro para pagamentos de restos a pagar. ( 331) 5) transferir nos meses de janeiro e fevereiro recursos paga pagamento de despesas do exerccio relativas a custeio. ( 331) III. Recomendar aos municpios de Acari, Angicos, Apodi, Assu, Caic, Canguaretama, Carabas, Joo Cmara, Macaba, Mossor, Natal, Santo Antonio, So Jos de Mipibu, So Paulo do Potengi, Parnamirim e Pau dos Ferros: 1) colaborar efetivamente com a SESAP na elaborao do cronograma e garantir a estrutura necessria para que assumam em definitivo os servios de sade que esto sendo realizados indevidamente pelos hospitais da rede estadual. ( 471)

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REFERNCIAS

(Este tpico ser inserido na verso final do Relatrio)

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APNDICE A